a dohanyzas leszokas tamogatasanak szakmai iranyelve

A dohnyzs leszoks tmogatsnak szakmai irnyelve

rvnyessgi ideje: a vonatkoz jogszablynak megfelelen 3 v Bizonytkok rtkelse s meghatrozsa: Az albb kvetkez megllaptsok s ajnlsok klnbz erej bizonytkokon alapulnak, amelyeket a megllapts, illetve ajnls vgn zrjelben A, B, C, D betkkel jellnk. A bizonytkok meghatrozsai (UK NHS alapjn) A magas esetszm randomizlt s ellenrztt vizsglatok B az elbbinl kisebb esetszmon alapul randomizlt s ellenrztt vizsglatok (az adatok alcsoport elemzsen, vagy metaanalziseken alapul) eredmnyei C Szakrti testlet egyeztetett vlemnye Clkitzs: A dohnyzs leszoks tmogats szakmai irnyelvnek a clja, hogy az elrhet legmagasabb szint bizonytkokkal altmasztott, szisztematikusan kifejlesztett klinikai dntsi ajnlsok sorozatval segtse a szakembereket a legmegfelelbb ellts kivlasztsban, javtsa a gygyt-megelz munka minsgt, hatkonysgt s kltsg-hatkonysgt.

A szakmai irnyelv rvnyessgi terlete: A dohnyzs leszoks tmogats szakmai irnyelve mindazokhoz a szakemberekhez szl, akik ezt a tevkenysget kvnjk folytatni. Ugyanakkor tmpontot jelent az akkreditl hatsg rszre a megfelel szakmai munka megtlsben. Ajnlott, hogy a leszoks tmogatst vgezze minden hziorvos, szakorvos, a tevkenysgre jellemz keretek kztt. Amennyiben a nikotin fggsg fennllsa esetn ltalban szksges idignyesebb programszer leszoks tmogatst nem kpes vllalni, akkor irnytsa pcienst megfelel szakrendelsre. Tartalom:

1. Bevezets 2. Httr, epidemiolgia, morbidits s mortalits. Dohnyzs okozta egszsg

krosodsok. A leszoks kedvez hatsai. 3. A nikotinfggsg. Pszichitriai betegsgek s a dohnyzs sszefggsei. 4. A leszoks 4.1. miniml intervenci

4.2. programszer leszoks tmogats: gygyszermentes mdszerek 4.3. programszer leszoks tmogats: farmakoterpis mdszerek 4.4. programszer leszoks: magatarts orvoslsi terpival

5. A leszoks mellkhatsai, a megvonsi tnetek menedzselse

Forrs: http://www.doksi.hu

6. Leszoks specilis esetekben (fiatalok, terhes nk, krhzban fekv betegek) 1. Bevezets: Az egszsggyi Vilgszervezet (WHO) felmrse szerint Fldnkn napjainkban mintegy msfl millird ember dohnyzik rendszeresen. vente legalbb t millian vesztik letket dohnyzs kvetkeztben, tven szzalkuk 40-69 ves koruk kztt hal meg, tlagosan tz vvel megrvidtve az letket. 2025-ben prognosztizlhatan tz millian halnak meg majd a dohnyzsukkal sszefgg betegsgek miatt [1], ppen ezrt a dohnyzs elleni kzdelem a WHO egyik legfontosabb feladata lett az utbbi vtizedben. Clul tzte ki a dohnyzs visszaszortst vilgszerte: a felntt lakossg krben 20 szzalk al kvnja szortani a dohnyzk arnyt. Ennek elrse rdekben megalkotta a Dohnyzs-ellenrzsi Keret Egyezmnyt (FWTC), amelyet az orszgok dnt tbbsge elfogadott s jogrendjbe illesztett. Az Eurpai Uni tagllamai az eurpai egszsggyi biztos ajnlsra a legszigorbb intzkedseket hozzk a dohnyzs visszaszortsa rdekben. Magyarorszgon a felntt lakossg harmada dohnyzik rendszeresen. Ez mintegy kt s fl milli embert jelent. vente kzel harmincezer honfitrsunkat vesztjk el a dohnyzssal sszefgg megbetegeds miatt. A dohnyosok magas arnya s a hinyos jogszablyi vdelem kvetkeztben sokan szenvednek a hasonlan rtalmas passzv dohnyzs kvetkeztben is. Az elmlt vtized valamennyi Npegszsggyi Programja kiemelt clknt kezelte a dohnyzs visszaszortsnak a feladatt. Ennek rdekben be kell pteni az alaptantervbe minden korosztlyban a dohnyzs rtalmassgrl szl ismeretek oktatst, hogy kevesebben szokjanak r. A dohnyosoknl pedig el kell rni azt, hogy minl nagyobb arnyban akarjanak leszokni. Ennek rdekben szigor r s adpolitika szksges, a mdia segtsgvel fokozni kell a leszoks elnyeinek a npszerstst s az eurpai ajnlsnak megfelelen meg kell tiltani a zrt kztri dohnyzs minden formjt. A leszokni vgy dohnyosok szmra megfelel, evidencikon alapul leszoksi programmal s szakemberekkel rendelkez akkreditlt intzmnyi htteret s a leszokst tmogat ksztmnyekhez megfelel hozzfrst kell biztostani. Biztostani kell a leszoks tmogats minsg ellenrzst oly mdon, hogy a nemzetkzi ajnlsoknak megfelel mdszerrel, szervezetten, akkreditlt leszoks tmogat rendelseken trtnjk a tevkenysg. A dohnyzs trsadalmi mretekben trtn visszaszortshoz szmos intervencis mdszer egyidej (komprehenzv) alkalmazsra van szksg (adpolitika, reklm szablyozs, a nemdohnyzk vdelme, kpes figyelmeztetsek s a nikotin, illetve ktrnytartalom feltntetse a cigaretts dobozokon, tjkoztats, prevencis s leszokst segt programok, intenzv magatartsorvoslsi tancsads). A cigaretta elhagyshoz nyjtott segtsg, a leszoks tmogatsa egy jl meghatrozhat clcsoport fel a leszokni akar dohnyosok fel irnyul. A leszoks tmogats orvosi, tgabb rtelemben vve egszsggyi kompetenciba tartozik, mivel: a dohnyzs-nemdohnyzs krdst az emberek az egszsg-betegsg problmakrbe soroljk; a dohnyzs okozta panaszok, betegsgek miatt a dohnyosok tbbsge orvosi elltst ignyel; a dohnyzs kvetkeztben kialakult idlt egszsg krosodsok az egszsggyi ellt hlzatot terhelik; a dohnyosok tbbsge nikotin fggsgben, vagyis egyfajta szenvedlybetegsgben szenved. A bizonytkokon alapul orvosls kritriumait kielgt s a tartsan leszokottak arnyt jelentsen (25-30%) nvelni kpes terpis programok alapjn megllapthat, hogy:

- a kzvlemnyt tjkoztatni kell a dohnyzs kvetkezmnyeirl s arrl, hogy a cigaretta elhagyshoz hatsos segtsget kaphatnak


- az orvosok, gygyszerszek s egszsggyi szakdolgozk gradulis s posztgradulis kpzse keretben ismertetni kell a dohnyzssal sszefgg egszsg krosodsokat s oktatni kell a dohnyzsrl leszokst segt mdszereket.

- minden orvosnak a rutin betegellts keretben foglalkoznia kell a pciensek dohnyzsval. A dohnyzs leszoks tmogats miniml intervencijnak mdszervel tmogatnia kell a leszokst.

- ltre kell hozni s fenn kell tartani olyan, a dohnyzsrl leszokst segt szakelltst, amely mindenki ltal hozzfrhet.

- biztostani kell a leszoks tmogatsi tevkenysg finanszrozottsgt, az ehhez szksges ksztmnyek rszleges tmogatst a hatkonysg nvelse rdekben.

A WHO Eurpai Regionlis Irodja ltal kiadott llsfoglals szerint a dohnyzsrl leszokst segt rendels mkdsnek alapkvetelmnye, hogy a tevkenysget vgz szakember a feladatnak megfelel kikpzsben rszesljn, ezrt a tevkenysgrt djazst kapjon s ez a tevkenysg az intzmny egyb tevkenysgeitl idben elklntve trtnjk. A dohnyzsrl val leszokst segt mdszerek s az ezt biztost intzmny rendszer ktszint. Az els szint az un. miniml intervenci, vagyis a dohnyosok motivlsa s a tancsads a leszoks elhatrozsra. A msodik szint a szakellts szintje, vagyis a programszer leszoks tmogats, amikor specilisan kpzett szakember segtsgvel hosszabb idn keresztl magatartsorvoslsi terpival kombinltan trtnik a leszoks. 2. Httr, epidemiolgia, morbidits, mortalits. Dohnyzs okozta egszsg krosodsok. A leszoks kedvez hatsai. Magyarorszgon a 14 vesnl idsebb lakossg 34 szzalka dohnyzik rendszeresen. (a nk 28 s a frfiak 40 szzalka). Ez az EU orszgai kzl az tdik legrosszabb arny. Klnsen sok a dohnyos a fiatalabb korosztlyban, hiszen a hsz vesnl fiatalabbak tbb, mint 40 szzalka dohnyzik rendszeresen. A dohnyosok arnya sszessgben nem cskken, st a nk s a fiatalok krben folyamatosan nvekszik. A mai 16 ves korosztly 72 szzalka mr kiprblta a cigarettt, 16 szzalkuk mr fggnek mondhat. A dolgoz felnttek 53 szzalka s a fiatalok nyolcvan szzalka passzv dohnyosknt knytelen elviselni a krnyezeti dohnyfstt. A dohnyzssal sszefgg betegsgek kvetkeztben vente mintegy tmilli ember hal meg vilgszerte, s ebbl harmincezer Magyarorszgon, ami minden tdik hazai hallesetet jelenti. A dohnyzs egszsgkrost hatsai szertegazak. A dohnyzs hatsra jelentsen fokozdik a kardiovaszkulris megbetegedsek (hipertnia, relmeszeseds, trombzis, angina, szvinfarktus, agyvrzs, agyi relzrds), egyes daganatok (tdrk, szjregi daganatok, ggerk, nyelcsrk s hlyagrk) s az idlt hrghurut-tdtguls (COPD) kockzata. Szerepet jtszik a dohnyzs a csontritkuls, a szrkehlyog, a macula degenerci megjelensben is. Jelents szvdmnye a dohnyzsnak a fertilits cskkense s az impotencia. A terhes anyk dohnyzsa nem csak az anya, de a magzat egszsgt, letkiltsait is rontja. A dohnyzs okozta betegsgek megoszlsa: kardiovaszkulris megbetegedsek (41%); tdrk (21%); COPD (13%); egyb daganatok (13%); egyb lgzszervi betegsgek (6%); egyb betegsgek (7%). A tdrk hallozst tekintve Magyarorszg vilgels, s ennek a betegsgnek a 90 szzalka a dohnyzs szmljra rand. Az idlt hrghurut s a tdtguls (COPD) elfordulsnak 80 szzalka fgg ssze a dohnyzssal. A szv s rrendszeri betegsgek miatti hallesetek egynegyede is a dohnyzs kvetkezmnynek tekinthet. A dohnyzs nem csak szmos betegsg gyakorisgt nveli meg, de a lefolysukat is slyosbtja. Annak a valsznsge,


hogy egy dohnyos szvinfarktusban meghaljon kt-hromszoros a nemdohnyzk kockzathoz kpest. A rendszeresen napi 20 szl cigarettt elszvk krben 15-szr gyakoribb a tdrk s 12-szer gyakoribb a COPD, mint a nemdohnyzknl. A kockzat rtelemszeren nvekszik a dohnyzssal tlttt vek s a naponta elszvott cigarettk szmval. A leszokst kveten vltoz mrtkben s id elteltvel, de egyrtelmen cskken az egyes egszsgkrosodsok kockzata. A dohnyzs abbahagyst kveten mr 24 ra elteltvel megkezddik a hrgk regenercija, 72 ra elteltvel rezheten knnyebb vlik a lgzs, flv elteltvel mrskldik a khgs s a nehzlgzs. A szvinfarktus kockzata mr egy v elteltvel felezdik s t v elteltvel kzelti a nemdohnyzk kockzatt. A tdrk esetben a felezds ideje t v s tz-tizent v alatt kzelti meg a soha nem dohnyzk kockzatt. 3. A nikotinfggsg. Pszichitriai betegsgek s a dohnyzs.

3.1. A nikotinfggsg

A dohnyzs komoly fggsget (addikcit) alakt ki. Amg a dohnyosoknak csak 5-7 %-a szmt knny, azaz nem fgg dohnyosnak (pl. maximum 5 szl cigarettt szv el egy nap), addig a dohnyosok tlnyom tbbsgre komoly fggsg jellemz [2]. Az egyszeri hasznlatbl a fgg sttuszba val tmenet a dohnyzs esetben a legmagasabb arny a heroin, kokain s alkohol hasznlathoz viszonytva [3]. A nikotinfggsg kialakulsnak htterben elssorban a nikotin megerst hatsa ll, amelynek alapja a nikotin stimull hatsra a mezolimbikus jutalmaz agyi terleteken (klnsen a nucleus accumbensben) kiraml dopamin [4]. Az addikci kialakulsban fontos szerepet tlt be az, hogy a dohnyos a nikotinszint cskkensvel (a nikotin tlagos felezsi ideje 2 ra) fellp megvonsi tneteket az jabb nikotin bevitellel gyorsan meg tudja szntetni. A nikotinfggst rdemes krnikus betegsgknt kezelni, mivel jellegzetesek a relapszust s a remisszit tartalmaz ciklusok. A nikotinfggsg kezelse ppen ezrt folyamatos gondozst ignyel [5]. A nikotin fggsg kialakulsra utalhat a Fagerstrm fle Nikotin Dependencia Teszt is [33]. A nikotinfggs nagyon hasonlatos ms pszichoaktv szerekkel kapcsolatos fggsekhez, ezek kritriumait a DSM-IV-R alapjn [6] az 1. tblzatban foglaltuk ssze. 1. tblzat: A nikotinfggs jellemzi

A nikotinfggs DSM IV-R kritriumai A dohnyzssal kapcsolatos specifikumok

A szer hasznlatnak maladaptiv mdja, amely klinikailag jelents krosodshoz vagy zavarhoz vezet, ami legalbb hrom tnetben manifesztldik az albbiakbl ugyanabban a 12 hnapos peridusban.

l. Tolerancia, amelyet az albbiak valamelyike jellemez:

A nikotinbevitel okozta kellemetlen toxikus tnetekkel szemben gyorsan kialakul a tolerancia a rendszeres dohnyzs sorn.


A nikotinnal kapcsolatos intoxikci a szoksos hasznlat esetben enyhe s rvid idtartam, rendszerint a dohnyzssal kapcsolatos ksrletezs idszakra korltozdik.

(a) A szer jelentsen fokozott mennyisgnek az ignye az intoxikci vagy kvnt effektus elrse rdekben.

A legtbb dohnyos elri a maximlis adagjt pr hnap vagy v alatt.

(b) A szer azonos adagjnak folyamatos hasznlata esetn jelentsen cskken a hats.

A rendszeres dohnyos napi adagja kellemetlen tneteket okozna a kezd hasznlnak. A reggeli els cigarettk a legjobb megerstk.

A dleltti cigarettk nagyobb megerst ervel brnak, mint a nap msodik felben elszvottak.

2. Megvons, amit az albbiak egyike jellemez: A nikotin bevitelnek megszaktsakor, vagy a bevitt mennyisgnek cskkentsekor fellpnek a megvonsi tnetek.

(a) a szerrel kapcsolatban jellegzetes megvonsi szindrma (ld. megvons A. s B. kritriumait3.tblzat)

A dohnyzs abbahagysa vagy cskkentse nagyon hamar, akr 2 rn bell kivlthat megvonsi tneteket.

b) ugyanolyan (vagy kzel hasonl) szer bevitele a megvonsos tnetek cskkentsre vagy elkerlsre.

A rgyjtst kveten mintegy 10 msodperc alatt cskkennek a megvonsi tnetek.

3. A szert gyakran nagyobb adagokban vagy hosszabb ideig hasznljk, mint eredetileg szndkoztk.

4. lland szer-kvnalom vagy sikertelen ksrletek a szerhasznlat abbahagysra vagy kontrolllsra.

Haznkban a dohnyosoknak kb. 45-50 % le akar szokni, akiknek 80 %-a mr meg is prblt leszokni. Jellemz a dohnyosok letben a leszoks

tbbszri sikertelen ksrlete. Mindssze a dohnyosok 4 %-a ri el az

egyves absztinencit sajt maga kezdemnyezsre segtsg nlkl.

5. Jelents id s aktivits irnyul a szer megszerzsre, hasznlatra (pl. lnc-dohnyzs) vagy a hatsaitl val megszabadulsra.

6. Fontos szocilis, foglalkozsi vagy rekrecis tevkenysgek feladsa vagy cskkense a szerhasznlat miatt.

7. A szerhasznlat folytatsa olyan llandan meglv vagy visszatr fizikai vagy pszicholgiai problmk meglte ellenre, amirl tudja, hogy valsznleg a szerhasznlat okozza vagy slyosbtja.

Egszsgi llapot rosszabbodsa vagy slyos kvetkezmnyek ellenre is sokszor megtartott a dohnyzs.

3.2. Pszichitriai betegsgek s a dohnyzs sszefggsei

Rgta ismert tny, hogy a pszichitriai betegek krben szignifiknsan magasabb klnbz vizsglatok szerint tlagosan ktszeres a dohnyzk arnya az egszsges populcihoz kpest [7]. A krnikus skizofrn betegek legalbb 60 %-a [8], a bipolris affektv betegek kzl a mnisok 71%-a, a major depresszisok 49%-a dohnyzott egy nagy amerikai epidemiolgiai vizsglat adatai szerint [7]. Az egyb kmiai szerfggsgben szenvedk (drog s alkoholbetegek), valamint a nem-kmiai szerhez ktd, n. viselkeds-addikciban szenved (pl. kros jtkszenvedly) betegek tbb, mint 80%-a dohnyzik. A


klnbz addikcik egymssal gyakran kombinldnak s ez a fggsgre vonatkoz kzs genetikai hajlammal magyarzhat. A skizofrniban szenved betegek jelents hnyada dohnyzik, amelynek arnya a tartsan hospitalizlt betegeknl tovbb emelkedik (88%-ig). Ennek htterben biolgiai s pszicholgiai/krnyezeti (pl. szorongs cskkents, unalomzs) tnyezk llhatnak. A hangulatzavarok (affektv krkpek) esetben az eddigi vizsglatok szerint oki sszefggst nem lehet kimutatni a dohnyzs s a mnis s/ vagy depresszis llapot kztt (azaz nem a dohnyzs okozza az affektv zavart, s nem az affektv zavar hatsra kezdenek el a betegek dohnyozni), inkbb kzs rszben genetikai, rszben krnyezeti rizikfaktorok vezethetnek a magasabb koincidencihoz [9]. A legjabb epidemiolgiai vizsglatok a dohnyzs s az ngyilkossggal kapcsolatos fantzik, tervek, ksrletek kztt is szignifikns sszefggst talltak [10]. Ennek elemzse s magyarzata tovbbi vizsglatokat tesz szksgess (pl. az ngyilkossgot megksrlk, elkvetk jelents rsze pszichitriai beteg (depresszis, alkoholfgg, skizofrn). Annak ellenre, hogy a nikotin fggsg jelents problma a pszichitriai betegek krben, a dohnyzsrl trtn leszoksnl vatossg, szoros pszichitriai kontroll szksges, mivel:

1. nmagban a nikotin elvons is jelents pszichs tnetekkel jrhat (szorongs, inszomnia, stb..).

2. A dohnyzs abbahagysa brmilyen mdszerrel, a pszichitriai betegeknl a betegsg kijulst, rosszabbodst idzheti el.

3. A leszokst tmogat szakembernek krltekintnek kell lennie a leszokni kvn pciens anamnzis felvtelekor s leszoksi vizitjein a ltens pszichitriai krkpek kiszrse rdekben.

sszefoglalva a pszichitriai betegek dohnyzsrl trtn leszoksa csak stabil pszichs llapotban kezdhet meg pszichiter szakorvos bevonsval. Az egszsgesekhez kpest a mentlis betegeknl a leszoks folyamata hosszadalmasabb s nehezebben kivitelezhet [11]. 4. A leszoks A dohnyzs slyos egszsgkrost hatsainak az ismeretben a dohnyz pcienseknek ajnlani kell a leszokst. Ennek mdjt a leszokni kvn dohnyos kzeli s tvoli anamnzise alapjn a pcienssel kzsen szakembernek tancsos meghatroznia. A dohnyzs mrtke s idtartama, a nikotinfggsg foka, az ismert, vagy felttelezett trsbetegsgek, klns tekintettel a pszichitriai betegsgekre, a pciens kora, llapota, esetleges terhessge mind megannyi tnyez, amelyek befolysolhatjk a megfelel leszoksi mdszer megvlasztst, ajnlst. A leszoks tmogats folyamatt nemzetkzileg az 5A mdszerrel hatrozhatjuk meg. Ezt illusztrlja a folyamatbra (1.bra). Ask=krdezzk; Advise=tancsoljuk; Assess=Erstsk; Assist=tmogassuk; Arrange follow up=kvessk magyarul. Az brn a leszoks tmogats folyamata lthat, magyartva az egyes lpseket [12]


LAKOSSG

KRDEZZKmeg, hogy a

pciensdohnyzik-e?

ELZZK meg a

visszaesst

TANCSOLJUK

a leszokst

ERSTSK

a leszoks irntimotivcit

FOKOZZUK a motivcit

TMOGASSUK a leszokst

KVESSK

a dohnyzs-mentessget

(absztinencit)

A LESZOKS TMOGATS FOLYAMATA

Megszletett azelhatrozs ?

SOHA

MRLESZOKOTT

IGEN

VISSZAESS IGEN

NEM

.

A fent meghatrozott krlmnyek figyelembe vtelvel, klns tekintettel a nikotin fggsg fokra a leszoks tmogatsnak klnbz mdszerek lehetsgesek. Ezek a miniml intervenci, illetve a programszer leszoks tmogatson bell a gygyszermentes s a farmakoterpis mdszerek.


4.1. Miniml intervenci

4.1.1. A miniml intervenci meghatrozsa Valemennyi orvosnak ktelessge, hogy a pciensekkel trtn tallkozskor rkrdezzen azok dohnyzsi szoksaira, ha dohnyoznak, akkor tancsolja a dohnyzs abbahagyst (A tpus bizonytk) [13]. Erstse meg a leszoksi szndkot, a motivcit. Ez a hrom tevkenysg hatrozza meg alapveten a miniml intervencit. Ez jelenti a leszoks tmogats els szintjt, kevsb idignyes, mint a programszer leszoks tmogats, az esetek egy rsznl azonban megfelel lehet, illetve bevezetheti a ksbbi msodik szint programszer leszoks tmogatst. Az alapelltsban dolgoz orvosok, szakdolgozk, gygyszerszek tallkoznak leggyakrabban a betegekkel, egszsges pciensekkel. Nekik van leginkbb lehetsgk arra, hogy feldertsk dohnyzsi szoksaikat, kezdemnyezzk s elsegtsk a dohnyzs abbahagyst. Bizonytk van r, hogy a miniml intervenci alkalmval rkrdezve a dohnyzsi szoksokra, ajnlva a leszokst, az ersti a leszoks motivcijt s ezen keresztl a leszoks sikeressgt (A tpus bizonytk) [14,15]. 4.1.2. A miniml intervenci struktrja Ez a minimlis vagy rvid intervenci meghatrozott elemekbl ll, amelyek alkalmazsa idkml s maximalizlja az intervenci hatsossgt. A rvid tancsads magban foglalja az eseti tancsadst, a dohnyzsrl trtn beszlgetst, a leszokssal kapcsolatos motivci erstst. A pciens-orvos tallkoz, az intervenci idtartama (minimlisan 3 perc) hossza egyenesen arnyos annak hatsossgval (A tpus bizonytk) [13]. A miniml intervenci egynre szabott kell, hogy legyen, gy az adott helyzetben az adott dohnyos rszre nyjtott tancsadst szmtalan tnyez befolysolhatja: az egyn leszoks melletti elktelezettsge, milyen mrtkben fogadja el a tancsadst, korbbi leszoksi ksrletek sorn szerzett tapasztalatok. A rvid tancsads tartalmazza:

a dohnyzs abbahagysra trtn tancsot a dohnyos leszoks melletti elktelezettsgnek felmrst nyomtatott anyagok tadst a gygyszeres terpia s/vagy pszichs tmogats felajnlst szksg esetn leszoksi centrumba trtn irnytst

Minden dohnyosnak javasolni kell a leszokst (specilis lethelyzetekben lehetnek kivtelek), dohnyzsi szoksait rgzteni kell az egszsggyi dokumentciban. Azon dohnyosokat, akik mg nem kszek a dohnyzs abbahagysra, bztatni kell a leszoks megfontolsra. A dohnyzssal sszefggsbe hozhat betegsgben szenved, jelenleg is dohnyz betegek esetben a tancsads trjen ki a betegsg s a dohnyzs kapcsolatra [16]. A miniml intervenci clja az, hogy feldertsk a rendelsen megjelen valamennyi pciens dohnyzsi helyzett, azonostsk a dohnyzkat s kzlk azokat, akik hajlandk a kzeljvben (pl. egy hnapon bell) abbahagyni a dohnyzst. Az els lpsben ezekre a pciensekre rdemes figyelni. A nemdohnyzk kztt clszer azonostani azokat, akik korbban dohnyoztak, de mr leszoktak (relapszus-prevenci). Az aktulisan dohnyz, de jelenleg leszokni nem szndkoz pcienseknek is javasolni kell a dohnyzs abbahagyst jelezve szmukra, hogy az orvosnak szndkban van ksbb visszatrni a krdsre. Ennek a visszatrsnek azaz a pciens dohnyzsi helyzetvel trtn foglalkozsnak a lehet leggyakrabban, de vente legalbb egy alkalommal meg kell trtnnie.


A fenti kategrikat a dokumentciban jl felismerhet mdon jellni kell s a pciensek dohnyzst a ksbbiekben figyelemmel kell ksrni. 4.1.3. A miniml intervenci lpsei

1. A dohnyzsi helyzet s a nikotinfggsg mrtknek meghatrozsa 2. Ha aktulisan dohnyzik a beteg, javaslat a dohnyzs abbahagysra 3. A leszoksi motivltsg felmrse - mennyire akarja abbahagyni a cigarettzst? Trsbetegsgek, klns tekintettel a pszichitriai betegsgekre, feltrkpezse s a pciens kvetse valamennyi leszoksi tevkenysg szerves rsze, gy miniml intervenci esetben is indokoltak. Ennek sorn sor kerlhet a tarts absztinencia esetn a siker mltatsra, kudarc esetn btortsra, jabb leszoksi ksrlet kezdemnyezsre, az esetleges felmerl krdsek megbeszlsre

4.1.4. A klnbz szakemberek szerepe 4.1.4.1. Az orvos szerepe Minden orvosnak, aki rszt vesz a klinikai betegelltsban (alap-ellts, jr- s fekvbeteg szakellts) alapfeladata, hogy foglalkozzon minden beteg dohnyzsi helyzetvel s nyjtson segtsget szmra a dohnyzs abbahagyshoz.. A jrbeteg szakellts orvosa s a krhzi orvos rendszerint csak egy rvid idszakban van kapcsolatban a beteggel. Az ltaluk vgzett intervenci sikeressge szempontjbl elnys egy esetleges slyos akut trtns (pl. koronria betegsg), mert a legtbb beteg ilyenkor fogkonyabb az letmd vltoztatsra s ezt a helyzetet ki kell hasznlni a dohnyzs abbahagysnak elrsre. A szakellts orvosainak azonban kevsb van lehetsgk a beteg tarts kvetsre. Ez all kivtel krnikus betegsg esetn (COPD, diabetes) a beteg tnyleges gondozst vgz szakorvos. A dohnyzsrl leszokst segt intervenci szempontjbl kitntetett helyzetben vannak az alapellts szerepli (hziorvos, fogorvos, vdn, iskola egszsggyi szolglat). k vannak folyamatos kapcsolatban a pcienssel, ismerik letkrlmnyeit, krelzmnyt, csaldi anamnzist. Egy 25 orszgra kiterjed EU tanulmny (PESCE)[47] megllaptsa szerint a hziorvos ltal a dohnyz beteg szmra nyjtott segtsg a cigaretta elhagyshoz a legjobb kltsg-hatkonysg prevencis tevkenysg, jelents egszsgbeli s gazdasgi elnyt eredmnyez ssztrsadalmi szinten. 4.1.4.2. A vdn szerepe Bizonyos lethelyzetekben (vrandssg, kisgyermekes anyk) a vdn kerl legkzelebb a csaldokhoz s a gyermek rdekre hivatkozs nagyon hatsos motivcis tnyez lehet a dohnyzs abbahagysban elssorban az anya, de a tbbi csaldtag esetben is. Clszer ezrt ha is kpes a leszokst segt rvid intervenci vgrehajtsra. 4.1.4.3. A szakdolgoz szerepe a rvid intervenci vgrehajtsban A mindennapos betegellts krlmnyei kztt az orvosnak kevs ideje s lehetsge van arra, hogy a beteg dohnyzsval, annak rszleteivel hosszasan foglalkozzon. Br bizonytkok vannak arra, hogy az intervenci sikeressge egyenesen arnyos annak idtartamval, de struktrlt program alkalmazsval s munkamegosztssal mr rvid id (3-5 perc) alatt is eredmnyes intervenci vgezhet. .Az orvos s a nvr kztti munkamegosztssal jelents mrtkben nvelhet a tevkenysg s hatkonysga [17]. A nvr feladata lehet


A dohnyosok kiszrse a dohnyzsi helyzet meghatrozsa, a pciensek csoportostsa, a pciens esetleges krdseinek megvlaszolsa, leszokst segt ksztmnyek alkalmazsnak rszletes ismertetse, a dokumentci kezelse.

Rendkvl fontos, hogy az intervencit vgz maga ne dohnyozzon. Felmrsek szerint a dohnyz orvos, vagy nvr nem fektet elg hangslyt a dohnyzs okozta egszsgkrosods hangslyozsra s a beteg dohnyzs leszokst segt intervencira. 4.2. Programszer leszoks tmogats: gygyszermentes mdszerek

A pciens motivcija: A leszoks tmogatsnak gygyszermentes mdszerei alkalmazsa sorn alapvet fontossg a pciens motivcijnak ismerete, mivel eltr stratgik alkalmazandk a leszoksra motivlt s nem motivlt dohnyosoknl. Ugyanakkor az orvosi tancsa s a miniml intervenci minden dohnyosnl alkalmazand. 4.2.1. A nem gygyszeres tmogatsi formk a leszoksra motivltak esetben Az egszsggyben is alkalmazhat nem gygyszeres tmogats szmos formja ismeretes, ezek csoportosthatk a hatkonysguk tekintetben rendelkezsnkre ll bizonytkok mentn:

A bizonytk mrtke Mdszer[18]

Bizonytottan hatkony mdszerek A szint evidencia

Orvosi tancs s miniml intervenci OR=1,3 [1,0-1,6](19)

nsegt anyagok (OR=1,24 [1,07-1,45](19,20), testre szabott nsegt anyagok esetben OR=1,42 [1,26-1,61](20))

Intenzv egyni tancsads (OR=1,7 [1,4-2,0](19) illetve OR=1.62 [1,35 1,94](21))

Intenzv csoportos tancsads (OR=1,3 [1,1 1,6](19) illetve OR=2,17 [1,37 3,45](22))

Proaktv telefonos tancsads (OR= 1,2 [1,1-1,4](19) illetve OR=1,41 [1,27-1,57](23))

Nincs elgsges bizonytk a hatkonysgukrl, tovbbi vizsglatok szksgesek. Mindaddig azonban, amg nem llnak rendelkezsre bizonytkok gy kell llst foglalni, hogy hatstalanok.

Hipnoterpia(24) Akupunktra s hozz kapcsold jabb

eljrsok(25) Averzv kondicionls (26) Biofeedback (a dohnyzs negatv

kvetkezmnyeinek mszeres visszajelzse, pl. CO mrs, spirometria)(27)

Kiegszt testedzsprogramok (28) Nicobrevin (29)

A bizonytottan hatkony gygyszermentes intenzv mdszerek egyarnt hatkonyak az addikci enyhbb s slyosabb formiban szenvedknl, ppen ezrt alkalmazsukat nem


szabad kizrlag a slyos esetekre korltozni. A nem gygyszeres mdszerek kombincijval a leszoks sikeressge nvelhet, br a kutatsok erre vonatkozan csak elvtve tallhatk. ppen ezrt ajnlott az intenzv kezelseket kombinciban alkalmazni. Az egyes kombincik relatv hatsossgnak vizsglataira nincs kln-kln adat. A nem gygyszeres tmogats jellemzi a leszoksra motivltak esetben Egyni, csoportos s telefonos tancsads egyarnt bizonythatan nveli a leszoks eslyt, ugyanakkor a kezels hatkonysga szorosan sszefgg a kezels tartalmval s intenzitsval. A kezels intenzitsnak indiktorai a tallkozsok szma, idtartama s tartalma:

A tallkozsok szma: A kezels sorn trtn tallkozsok szma minimlisan 4 alkalom, optimlisan 8 alkalom, amit hossz tv kvets egszthet ki. A 8 alkalomnl tbb tallkoz nem nveli meg szignifiknsan a leszoks eslyt a 4-8 alkalomhoz kpest.

A tallkozsok idtartamnak nvelsvel a leszoks eslye is nvekszik. Az intenzv kezelsek minimlisan 10 perc tancsadsi idt tteleznek fel.

A tancsads sorn hatkonynak tartott komponensek a praktikus problmamegoldsi kszsgek fejlesztse s a trsas tmogats nyjtsa a kezels sorn. Ugyanakkor a viselkedsterpia/magatartsorvosls ms elemei (relaxci, ingerkontroll) rszt kpezhetik a problmamegolds fejlesztsnek. A problmamegolds fejlesztse sorn ki kell trni a kvetkezkre:

o A kihvst jelent helyzetek felismerse o A dohnyzsra val ksztetssel val megkzds kszsgeinek fejlesztse o A stressz kezelsnek fejlesztse o A visszaess megelzse

4.2.2. Tancsads mdja a leszoksra nem motivlt dohnyosoknl: A leszoksra motivlt s a leszoksra nem motivlt dohnyosok eltr kezelsi megkzeltst ignyelnek. A miniml intervenci mellett a tancsads sorn a leszoksra nem motivlt pcienseknl a pciensre orientlt motivcis interj mdszereivel a leszoks motivcijnak erstsre van szksg. A motivcis interj alapelemei [30,31]

o Az emptia kifejezse o Az ellentmondsossg (diszkrepancia) felismertetse o A vita kerlse o Az ellenlls feldolgozsa o Az nbizalom tmogatsa s erstse

A motivcis interj ugyanakkor csak elkszti, motivlja a pcienst a leszoksra, nem helyettesti a leszoks intenzv tmogatst. A leszoksra nem motivlt dohnyosok esetben teht els lps a motivci kialaktsa, majd a motivlt dohnyosok esetben hasznlt kezelsi/tmogatsi eljrsok alkalmazsa. Amennyiben a tancsad nem kpzett a motivcis interj alkalmazsban, a leszoksra nem motivlt dohnyosokkal val foglalkozs sorn segteni kell azonostani s felismerni a kvetkezket:

o a leszoks szemlyes fontossga a pciens szmra. o a dohnyzs potencilis akut s hossz tv veszlyei, valamint a dohnyzs

veszlyei a krnyezetben lkre. o a dohnyzsrl val leszoks potencilis nyeresgei a pciens szmra o a leszokst akadlyoz tnyezk azonostsa s megoldsi lehetsge.

4.2.3. A nem gygyszeres s a gygyszeres tmogats kombincija


Az egyni, csoportos s telefonos tancsads hatkonysgt nveli a gygyszeres kezelssel val kombincija (A-tpus evidencia OR=1,7 [1,3-2,1](19) a csak tancsadsi helyzethez viszonytva) s viszont a gygyszeres kezels hatkonysgt nveli a tancsads (A-tpus evidencia

(19) OR=1,4 [1,2-1,6](19) a csak gygyszeres kezelshez viszonytva). ppen ezrt a tancsadsban rsztvevknek minden esetben ha azt kizr orvosi indokok nincsenek fel kell ajnlani a gygyszeres tmogatst is. Amennyiben a tancsadst nem orvos vgzi, akkor a kliens belegyezsvel a tancsadnak konzultlnia kell a kliens kezelorvosval. Ezzel prhuzamosan a gygyszeres kezels sorn, fel kell ajnlani az intenzv egyni, csoportos s telefonos tancsads lehetsgt ott, ahol erre megfelelen kpzett szakember valamint szakrendels rendelkezsre ll. Gygyszeres kezels s az intenzv tancsads hatkonysga egyenes arnyban n a tancsadsi alkalmak szmval(19), ppen ezrt amikor csak lehet a gygyszeres kezelst tbb intenzv tancsadsi alkalommal is ki kell egszteni. 4.2.4. Kik vgezzenek leszokst tmogat tancsadst A dohnyzsrl val leszoks nem gygyszeres tmogatst egyarnt hatkonyan vgezhetik orvosok, pszicholgusok, nvrek [19,32]. A hatkonysgot nveli, ha tbb szakma kpviselje vesz rszt a leszoks tmogatsban egymst kiegszt kezelseket nyjtva [19].

Az egyni, csoportos s telefonos tancsadst vgz szakembereknek (orvosok, nvrek, pszicholgusok, ms magatartsorvoslsi szakembereknek) rendszeres kpzsben ajnlott kitrni a kvetkezkre:

o dohnyzsrl leszokst tmogat bizonytkon alapul mdszerek o az egyni, csoportos s telefonos tancsads alapelvei o a nikotinfggs, a leszoksra val motivltsg s a leszoks szempontjbl

lnyeges kofaktorok (pl. depresszi) szrsre hasznlhat eszkzk, mdszerek

o a dohnyzsrl val sikeres leszoksban szerepet jtsz tnyezk o a dohnyzssal s leszokssal esetenknt egyttjr llapotok (pl. depresszi,

negatv rzelmek) pszicholgiai s gygyszeres kezelsnek mdszerei 4.3. Programszer leszoks tmogats: farmakoterpis mdszerek

A dohnyzs abbahagyst a nikotin fggsg, a dohnyzs abbahagyst kveten bekvetkez nikotin megvonsi tnetek neheztik meg. Azoknl a dohnyosoknl, akiknl kzepes, vagy ers nikotin fggsg llapthat meg nagy valsznsggel ki is alakulnak ezek a tnetek. Emiatt ezekben az esetekben nem elg pusztn akaraterejkre, vagy a gygyszermentes mdszerekre tmaszkodni a leszoks sorn. Ilyenkor indokoltak a klnbz farmakoterpis mdszerek. A farmakoterpis mdszereknek kt tpusa ismert: a nikotinptl terpia s a nikotin mentes ksztmnyek hasznlata. A szakembernek s a pciensnek kzsen kell meghatroznia, tbb krlmny figyelembe vtelvel a megfelel mdszert. 4.3.1. Nikotinptl terpia Nikotin fggsg esetn alkalmazand ksztmnyek. ltalban 8-12 hten keresztl fokozatosan cskken dzisban juttathatunk tbbfle mdon nikotint a szervezetbe. Ennek hatsra cskkennek a nikotin megvonsi tnetek (A tpus bizonytk)[13,33,34]. Nikotinptlsra hasznlt ksztmnyek a transzdermlis tapasz (A tpus bizonytk), a rggumi (A tpus bizonytk), a szopogat tabletta, az orrspray, az inhall (A tpus bizonytk) s a nyelv al helyezhet tabletta. Magyarorszgon jelenleg a tapasz, a rggumi s a szopogat tabletta van forgalomban, amely vny nlkl megvsrolhat (OTC


ksztmny). Vannak 16 s 24 rs tapaszok, de ezek effektusa kztt nincs szignifikns klnbsg. A nikotinptl terpik hatsossga placebo kontrollal szemben: Nikotinptl terpik sszessgben: OR:1,73 (1,60-1,82). Nikotinos rggumi OR: 1,63 (1,49-1,79) Nikotin tapasz OR: 1,73 (1,56-1,93) Nikotinos orrspray OR: 2,27 (1,61-3,20) Nikotinos inhall OR: 2,08 (1,43-3,04) Nyelv al helyezhet tabletta OR: 1,73 (1,07-2,80) Nikotinos szopogat tabletta OR: 2,10 (1,59-2,79) A nikotin ptl terpia kombinlhat bupropionnal (A tpus bizonytk) [35] Nikotin ptl tapasz+bupropion OR: 2,65 (1,58-4,40) 4.3.2. Nikotinmentes ksztmnyek 4.3.2.1. Bupropion A bupropiont eredetileg anti-depresszns szerknt alkalmaztk, ksbb figyeltk meg azokat a hatsait, amelyek alapjn effektvnek bizonyult a dohnyzs leszoks tmogats tern (A tpus bizonytk) [13]. A bupropion SR ketts hatsmechanizmusval emeli a dopamin s a noradrenalin szintjt, valamint lasstja ezek visszavtelt a szinaptikus rsekbl. gy enyhti a rgyjtsra ksztetst, a svrgst. Cskkenti a megvonsi tneteket. Bupropion hatsfoka placebo kontrollhoz kpest: Bupropion OR: 1,94 (1,72-2,19) A bupropion jelenleg Magyarorszgon nincs trzsknyvezve dohnyzs leszoks tmogatsra. 4.3.2.2. Vareniklin A vareniklin parcilis agonista s antagonista hatsa rvn cskkenti a nikotin hsget, cskkenti a megvonsi tneteket. Jelenleg ez a leghatkonyabbnak tekinthet leszoks tmogat ksztmny (A tpus bizonytk)[36]. Hatsfoka meghaladja a placebot s a bupropiont egyarnt. Parcilis agonista hatsa rszleges dopamin felszaporodst eredmnyez, ami cskkenti a megvonsi tneteket, antagonista hatsval pedig kompetitive gtolja a nikotin receprorokat. A dohnyos hiba szvja el a cigarettt, a nikotin nem kpes ktdni a receptorhoz. Ez azt eredmnyezi, hogy a jutalmazsi rzs kevsb lesz intenzv, vagy el is maradhat. 12 hetes terpia javasolt, de ez meghosszabbthat, ami javtja az effektivitst. Biztonsgos s effektv mdszer. Vareniklin hatsfoka a placebo kontrollhoz kpest: Vareniklin OR: 3,22 (2,43-4,27) A 2.tblzatban [37] az egyes farmakoterpis ksztmnyek jellemzi lthatk.


Monoterpia

effektivitsa

(becslt

absztinencia az

elhagyst

kveten)

Farmakoterpis

ksztmny

Kontraindikci Mellkhats Dzis Kezels

idtartama

Elrhetsg

6 hnap 12

hnap

Kombincis

lehetsg

Nikotin tapasz 14 v alatt loklis br irritci insomnia

21 mg/24 ra 14 mg/24 ra 7 mg/24 ra 15 mg/16 ra 10 mg/16 ra 5 mg/16 ra

4 ht 2-4 ht 2-4 ht (dzisok szerint) teljes kezels: 8-12 ht

OTC (recept nlkl)

23.4-26.5

20.3 nikotin rggumi bupropion

Nikotin rggumi 14 v alatt dyspepsia szjnylkahrtya irritci

1-24 cigaretta/nap esetn: 2 mg (max 24 db/die) 25 cigaretta/nap esetn: 4 mg (max 24 db/die)

8-12 ht OTC (recept nlkl)

19.0-26.1

8.2-11.2 nikotin tapasz

Bupropion SR (Magyarorszgon jelenleg nem trzsknyvezett dohnyzs leszoks indikciban)

epilepszia tpllkozsi rendellenessg

insomnia szjszrazsg grcs

3 napig 150 mg reggel, majd 2x150 mg (kezelst 1-2 httel a cigaretta lettel eltt rdemes kezdeni)

8-12 ht mely 6 hnapig kiterjeszthet

vnykteles 24.2 16.1 nikotin tapasz

Vareniklin veseelgtelensg dialzis

nausea alvsi rendellenessg (vivid/furcsa lmok)

0.5 mg 3 napig, 2x0.5 mg 4 napig, majd 2x1 mg ( kezelst a 1 httel a cigaretta lettel eltt rdemes kezdeni)

12 ht mely 6 hnapig kiterjeszthet

vnykteles 33.2 26.1 -


4.4. Programszer leszoks tmogats, magatartsorvoslsi terpival

A leghatkonyabb az, ha a hatkony ksztmnyeket programszer leszoks tmogats keretben magatartsorvoslsi terpival kombinltan alkalmazzuk. A program ltalban hrom hnapig tart. Ennek keretben tbb alkalommal tallkozik a pciens a leszokst vezet szakemberrel. Leszoksi vizitekre s kvetsi vizitekre kerl sor. A killegzett leveg sznmonoxid szintjnek a mrse kontrolllja a nikotin absztinencit. 4.4.1. Dohnyzsi anamnzis felvtele Az els tallkozskor kerl sor a dohnyzsi anamnzis felvtelre, a nikotin fggsg meghatrozsra, a trsbetegsgek feltrkpezsre. Klns gondossggal kell eljrni az esetleges neurolgiai s pszichitriai betegsgek megllaptsnak a tern. A pszichitriai megbetegedsek fennllsnak mg a gyanja esetn is pszichiter szakvlemnyt kell krni a cigaretta letevse, a nikotin megvonsa eltt. Elvgzendek a fiziklis vizsglatok, testslymrs, amihez majd viszonytani lehet a jvben a tnyleges testslygyarapodst. EKG-t kell kszteni, vrnyomst kell mrni. Ezen a megbeszlsen a pcienssel kzsen kell meghatrozni a szmra vlheten leghatkonyabb leszoksi mdszert s az un. stop napot, vagyis azt a napot, amikor leteszi a cigarettt. 4.4.2. Leszoksi vizitek A rendelsek egysges mdszereket (nikotin dependencia teszt, egyni foglalkozs, csoportos foglalkozs, gyakorlati tancsads, nikotin fggsg s megvonsi tnetek kezelse) s dokumentcit alkalmaznak. A program idtartama ltalban hrom hnap, de ers fggsg esetben klnsen a vareniklin esetben ez hat hnapra meghosszabbthat. Ez id alatt rendszeresen kerl sor kvetsi vizitekre (szakember-pciens tallkozsok 1-3 hetente). Ezek idtartama minimlisan t-tz perc. A teend a dohnyzs/nem dohnyzs tnynek megllaptsa, testslymrs, killegzett leveg sznmonoxid mrse, az idkzben felmerlt nehzsgek megbeszlse, a meghatrozott ksztmny felrsa. A program szoros kvetssel trtnik. Ha nem jelenik meg a pciens, akkor az orvos, vagy az asszisztense telefonon kapcsolatba lp vele. 4.4.3. Kvets A program megkezdstl szmtott 4, 6 s 12 hnap elteltvel interjra hvjk a pcienst. A kvetsi viziteken a dohnyzs/nem dohnyzs tisztzsa mellett a killegzett leveg sznmonoxid mrsre, testslymrsre kerl sor. A program kirtkelsre 12 hnap elteltvel kerl sor. Leszokott dohnyosnak azt tekinthetjk, aki 12 hnap elteltvel sem gyjt r. Ha visszaesett idkzben a pciens ismt felajnljuk neki a segtsgnket, a programba trtn bekapcsoldst [49]. 5. A leszoks mellkhatsai, a megvonsi tnetek menedzselse 5.1. A nikotin megvonsi tnetek A dohnyzsrl val leszokst ksr megvonsi tnetek komoly akadlyai lehetnek a sikeres leszoksnak s f okozi a relapszusnak, a visszaessnek. Kiemelt figyelmet rdemelnek, mivel sokszor az ezektl val aggodalom tartja vissza a dohnyost a leszokstl. A dohnyzs abbahagyst kveten 24-48 ra kztt a legersebbek s nhny naptl akr tbb hetes idtartamig is eltarthatnak. A megvonsi tnetek diagnosztikus kritriumait a DSM-IV-R alapjn a 2. tblzat mutatja be [6]. Tovbbi megvonsi tnetek lehetnek mg az ers svrgs a cigaretta utn, gasztrointesztinlis diszkomfort rzs, obstipci. A tnetek elfordulsi gyakorisgt s fennllsnak vrhat idtartamt a 3. tblzat mutatja be.


3. tblzat: Pszichoaktv szer (nikotin) megvons DSM-IV kritriumai A. A szer-specifikus szindrma kialakulsa valamely szer prolonglt vagy nagyfok hasznlatnak a megszakadsa vagy reduklsa kvetkeztben jtt ltre. B. A szer-specifikus szindrma klinikailag jelents zavart vagy krosodst okoz a szocilis, foglalkozsi vagy egyb fontos mkdsekben. C. A tnetek nem felelnek meg valamely ltalnos betegsgi llapot kritriumainak s nem magyarzhatk meg jobban ms mentlis zavarral. A nikotinmegvonsos tnetei, tnetegyttese a DSM-IV rendszerben

1. diszfris vagy depresszis hangulat 2. inszomnia 3. irratibilits, frusztrci, dh 4. szorongs 5. koncentrcis nehzsgek 6. nyugtalansg 7. szvritmus cskkense 8. fokozott tvgy vagy slygyarapods


5.1.1. A nikotinmegvons tnetei, s elfordulsi gyakorisga [46] Tnet Idtartam Gyakorisg

Irritbilits, ingerlkenysg < 4 ht 50 % Deprimlt, lehangolt hangulat < 4 ht 60 % Pszichomotoros nyugtalansg < 4 ht 60 % A koncentrci zavara < 2 ht 60 % Az tvgy fokozdsa > 10 ht 70 % Alvszavar < 1 ht 25 % Svrgs > 2ht 70 % Bradikardia > 10 ht > 80 % Obstipci > 4 ht 17 % 5.1.2. A nikotin megvons tneteinek kezelse A megvonsi tnetek kezelse sorn elssorban a tmogat jelleg pszichoterpis instrukcik mellett kszsgfejlesztst alkalmazhat. A nikotinmegvons tneteinek trtelmezst rdemes javasolni a pcienseknek, miszerint a megvonsi tnetek viszonylag rvid ideig tartanak, tmenetiek s elssorban azt tkrzik, hogy a szervezet s az idegrendszer gygyulsi folyamatt kpezik. Amennyiben a tnetek intenzitsa szksgess teszi, akkor szorongs, irritbilits, deprimlt hangulat s/vagy alvszavar esetn nagypotencil benzodiazepin (alprazolam, clonazepam) bellts indokolt, de orvosi kontroll mellett s limitlt idtartamban (max. 6 htig, s utna pszichiter szakorvossal trtn konzultci alapjn folytathat - szksg esetn). Az alvszavar (jszakai felbredsek) kezelsre korszer elaltat s/vagy taltat hipnotikumok alkalmazhatk szintn limitlt idhatrokon bell.

5.2. A testsly nvekedse

A megvonsi tnetek kztt a testslygyarapodsra kiemelt figyelmet kell fordtani, mivel a pciensek tbbsgben a testsly nvekedse vagy az attl val flelem a leszokssal szemben lnyeges visszatart er s a relapszushoz vezet egyik legfontosabb tnyez a frfiaknl s nknl egyarnt [38]. Egyves folyamatos absztinencia esetn a dohnyzsrl val leszokssal magyarzhat slygyarapods 4,8-5,9 kg [39] kztt van. A testslygyarapods a leszokst kvet 2 ven bell ri el a maximumt, majd ezt kveten visszatr az alapszintre, azaz nem klnbzik a nemdohnyozk slygyarapodshoz viszonytva [40], tovbb hossz tvon a testtmeg index nvekedse elhanyagolhat [41]. A testslygyarapods egszsgi veszlyei messze elhanyagolhatk a leszokssal nyerhet egszsgi elnykhz viszonytva. A testslygyarapods htterben szmos mechanizmus ttelezhet fel, klnsen az alapanyagcsere szint cskkensnek s az tvgy nvekedsnek lehet kzponti szerepe. Br ltalnos az egyetrts abban, hogy a testslygyarapods mrskelhet, nincs A-tpus bizonytk a testslygyarapods megelzsre. B tpus bizonytkok vannak arra, hogy nikotinptl terpia s a bupropion csupn kslelteti a testslygyarapodst [5]. ltalnosan az energia egyensllyal kapcsolatos tancsads a tpllkozs megvltoztatsra, az alkoholfogyaszts mrsklsre s a fizikai aktivits nvelsre kell irnyulnia.


6. Leszoks specilis esetekben (Specilis, magas rizikj paciens csoportok dohnyzsa s leszoksa) A dohnyzs abbahagysa minden dohnyos rdeke. Vannak azonban olyan csoportok, akiknl egyrszt koruknl (pl. a serdlk, vagy fiatal felnttek), vagy llapotuknl (pl. a terhes nk) a dohnyzs leszoks tmogats, a megfelel mdszer kivlasztsa a szoksosnl is fokozottabb krltekintst kvn. Kln szakaszban (3.2.) foglalkozunk a pszichitriai betegek, illetve a fel nem ismert un. ltens pszichitriai betegek leszoksnak a krdsvel. 6.1. Nk

Ugyanaz a dohnyzs leszoks tmogatsi stratgia hatkony nk s frfiak esetben egyarnt. Ezrt, a terhes nk kivtelvel nkben ugyanazon eljrs kvetend, mint frfiakban (B szint evidencia). Fiatal korban tbb n dohnyzik, mint frfi, felnttkorban pedig gyakran az elhzstl val flelem miatt a nk sokszor kevsb hajlandak leszokni mint a frfiak gy a serdl korukban mr cigarettz lnyokbl dohnyos nk vlnak. A dohnyzs megvltoztatja az sztrogn metabolizmust praemenopauzban s menopauzban is. A cskkent sztrogn szint kvetkeztben megnvekszik a szv s rrendszeri megbetegeds kockzata. A kzpkor dohnyos asszonyoknl atherogen lipid profilt s gyakoribb koszorr megbetegedst s annak klinikai megjelensi formit lehet kimutatni. Az ers dohnyos nk kardiovaszkulris veszlyeztetettsge tbbszrse a nemdohnyzknak (A tpus evidencia)[42]. A menopauza kor nk szvpanaszai klnbznek a frfiaktl s sokszor kevsb jellegzetesek , emiatt mind a konzervatv mind az invazv kezelsi mdokban kevsb rszeslnek mint a hasonl kor frfiak. Mikor a betegsg felfedezsre kerl az llapot mr gyakran elrehaladott, a szvdmnyek slyosabbak. Az egybknt egszsges nkben az aorta meszesedse korrell az elszvott cigarettk szmval. A dohnyzs abbahagysval az aorta kalcifikci cskken. Az adatok szerint a nk gyakrabban krnek s fogadnak el segtsget a leszoksban kinyilvntott kzdelemhez mint a frfiak. Mivel a nk hajlamosabbak az elhzsra, a depresszira s a hormonlis ciklus is jobban meghatrozza a kedlyllapotukat fontos figyelembe venni ezeket a tulajdonsgokat is a leszoksi metodika kivlasztsnl. A nk szmra termszetesen ugyanolyan fontos a dohnyzs abbahagysa, mint a frfiaknak s letkiltsaik ugyangy javulni fognak. (A tipus evidencia) 6.2. Terhes s szoptat nk

A dohnyzsnak a terhes nkre s magzatra gyakorolt kros hatsa miatt, a terhes nknek a leszoks tmogatssal kapcsolatos minimlis intervencit meghalad mrtkben kell pszichoszocilis leszoks tmogatst nyjtani (A szint evidencia). Br a dohnyzs abbahagysnak legnagyobb haszna akkor van, ha ez mg a terhessg eltt, de legalbb is a legelejn trtnik meg , a cigaretta lettele brmely idpontban fontos s hasznos mind az anya, mind a magzat szempontjbl, gy a terhessg eltt s alatta vgig a leszoksi segtsget folyamatosan biztostani kell szemlyes tancsads s konzultci formjban (B szint evidencia). Ha a terhes, vagy szoptat n kptelen farmakoterpia nlkl leszokni, azt lehet kezdemnyezni, ha a dohnyzs abbahagysnak valsznsge s az gy elrhet egszsgnyeresg nagyobb a farmakoterpia s az anlkl valsznleg tovbbra is fennll dohnyzs kros hatsainl (C szint evidencia).


A terhessg alatti dohnyzs krostja a magzatot. A lepnyi kerings krosodsa kvetkeztben gyakrabban kell spontn vetlssel, magzati hallozssal szmolni. A dohnyz terhesek jszlttei kis slyak, gyakran 2500 gramm alattiak s ehhez gyakrabban trsulnak a legklnbzbb krllapotok. A fejldsbeli lemaradst nehezen hozzk be ezek az jszlttek. A terhessgk alatt dohnyz anyk gyermekein mg tzves korukban is mutatkozhat rtelmi, rzelmi fejlettsgbeli lemarads s ezekbl ered viselkedsbeli problma (A tipus evidencia). A terhessg alatti dohnyzs nmely rosszindulat daganat elfordulsnak a kockzatt is megnveli. Sok n visszaszokik a szls utn. rdemes ennek megelzsre ismtelni a leszoks tmogatst szls utn. Az jszlttbe az anyatejjel nikotin jut, ha a szoptat anya dohnyzik. A tjkoztat fzetek, az ismtelt leszoksi prblkozs hasznosnak bizonyultak ebben a csoportban. 6.3. Dohnyz gyermekek, serdlk

Az orvosoknak meg kell krdeznik gyermekkor (14 v alatti) s serdl kor (14-16 ves) pcienseiket s a szlket a dohnyzssal kapcsolatban s hatrozottan llst kell foglalni a teljes dohnyfst mentessg mellett (C szint evidencia). A felntteknl hasznlt tancsads s magatarts alap kezels ajnlott ebben a csoportban. A beavatkozs tartalmt, az esetleges leszoksi mdszert azonban az letkori sajtossgok figyelembevtelvel mdostani kell (C szint evidencia). Serdlk kezelsekor, nikotinfggsg esetn farmakoterpia is alkalmazhat (C szint evidencia). Gyermekorvosoknak tancsolniuk kell a dohnyzs abbahagyst, hogy a gyermekek dohnyfst expozcijt cskkenteni/megszntetni lehessen (B szint evidencia) [44,45]. A dohnyosok kb. 90%-a 21 ves kora eltt kezd dohnyozni. A dohnyz tindzserek szma Magyarorszgon is gyorsan nvekszik. A szli, testvri s kortrs minta, valamint a sajt tapasztalatszerzs kpezi a legfontosabb riziktnyezket. A legfontosabb npegszsggyi trekvsnek a dohnyzs primer prevencijnak kell lenni, az iskolai tantervbe trtn beptssel. Eddigi nhny tapasztalat szerint az iskolkban mkd multimodlis megkzelts programok mellett cskkenthet a dohnyz fiatalok arnya. Fiatalok esetben a dohny dependencia kezelse nehz, ltalban a felntteknl hatkonynak tallt pszicho-szocilis intervencit alkalmaztak, melynek eredmnyessge nem bizonytott ebben a korcsoportban s a tartalmt az letkornak megfelelen adaptlni szksges. Mindssze kt vizsglatban alkalmaztak farmakoterpit (nikotinptl kezels s bupropion), gy ennek eredmnyessge nem tlhet meg. Mindezek miatt a prevencinak kulcsszerepe van (idertve az ismtelt pozitv megerstst az absztinencival kapcsolatban). A dohnyzs kros egszsggyi hatsait ismer gyermekek fontos szerepet jtszanak a dohnyz szlk leszoksnak motivlsban. Tjkoztatni kell ezt a csoportot a dohnyfst expozci (passzv dohnyzs) kros hatsairl is [48].

6.4. Krhzi betegek

Krhzba kerl betegek esetben a megbetegeds, a dohnyzs korltozsa j lehetsget teremt a dohnyzs elhagysra. Fekvbeteg intzmny betegei esetben is fel kell mrni a beteg dohnyzsi szoksait, motivltsgt a leszoksra, tjkoztatni a dohnyzs okozta kockzatokrl, valamint a dohnyzs elhagysval jr elnykrl. A kezelorvosnak fel kell kszlnie az esetleg jelentkez megvonsi tnetek elltsra. Krhzi krlmnyek kztt szervezett tjkoztat program, melybe a szakdolgozk s a klinikai pszicholgus is bekapcsoldik, adhat alapot a kezelorvosak a nikotin dependencia kezels elindtshoz. Legalbb ngy alkalommal 10-10 perces lsek javasoltak, lehetleg erre specilisan kikpzett szakemberrel. Individulis s csoportterpia is alkalmas forma, melynek f rszt gyakorlati tancsok, s ezek alkalmazsa alkotja. Csak azon programok esetben igazoltak


magasabb absztinencia rtt, ahol a betegek legalbb 1 hnapos utnkvetsben rszesltek. Megfontoland a kezels farmakoterpival trtn kombinlsa, br ennek hatkonysga mg nem kellkppen bizonytott [43]. Irodalomjegyzk [1] Mackay J., Eriksen M. et Shafey O.: The Tobacco Atlas (2nd ed.) Ed: American Cancer Society by Myriad Ed. Ltd. 2006 [2] Jarvik, M.E. (1995). The scientific case that nicotine is addictive. Psychopharmacology, 117, 18-20. [3]. Perkins, K.A. (1999). Nicotine self-administration. Nicotine and Tobacco Research, 1 (Suppl. 2), S133-S138. [4] Watkins, S. S., Koob, G. F.; Markou, A. (2000). Neural mechanisms underlying nicotine addiction: acute positive reinforcement and withdrawal. Nicotine and Tobacco Research, 2 (1), 1, 19-37. [5] Fiore MC, Jan CR, Baker TB, et al. (2008). Treating Tobacco Use and Dependence: 2008 Update. Clinical Practice Guideline. Rockville, MD: U.S. Department of Health and Human Services. Public Health Service. [6] American Psychiatric Association (2000) Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, (4th ed., text revision). Washington DC: American Psychiatric Association. [7] Hughes JR, Hatsukami DK, Mitchell JE et al.: Prevalence of smoking among psychiatric outpatients. Am J Psychiatry 1986;143:993-7 [Abstract/Free Full Text] [8] De Leon J, Abraham G, Nair C. et al.: Nicotine addiction in chronic schizophrenic inpatients. Biol Psychiatry 1995;37:593-683 [Medline] [9] Rihmer Z.: Dohnyzs s depresszi. In: Addikcik (szerk:: Nmeth A., Gerevich J.) Medicina, Budapest, 2000.158-166. [10] Kessler RC, Borges G, Sampson N. et al.: The association between smoking and subsequent suicide-related outcomes int he National Comorbidity Survey panel simple. Mol Psychiatry. 2008 Jul 22. [Epub ahead of print] [11] William JM, Foulds J.: Successful tobacco dependence treatment in schizophrenia. Am J Psychiatry 2007;164:222-227 [12] Kovcs G, Manchin R. (szerk): Dohnyzs, vagy egszsg? Medicina, Budapest. 2006. [13] Treating Tobacco Use and Dependence, U.S. Departement of Health and Human Services, Public Health Service, June 2000 [14] West R, et al. Smoking cessation guidelines. Thorax 2000; 53: 140-4. (4/3)


[15] A Clinical Practice Guideline for Treating Tobacco Use and Dependence, JAMA, 283:2000, No.24.3244-54. (4/4) [16] Brief interventions and referral for smoking cessation in primary care and other settings, Quick reference guide, 2006. National Institute for Health and Clinical Excellence (4/7) [17] Rice VH, Stead LF. Nursing interventions for smoking cessation. Cochrane Database of Systematic Reviews 2008, Issue 1. Art.No.: CD001188. DOI: 10.1002/14651858. CD001188.pub3.) (4/6) [18] Stead LF. Bergson G. Lancaster T. Physician advice for smoking cessation.[update of Cochrane Database Syst Rev. 2004;(4):CD000165; PMID: 15494989]. Cochrane Database of Systematic Reviews. (2):CD000165, 2008. [19] Fiore MC, Jan CR, Baker TB, et al. Treating Tobacco Use and Dependence: 2008 Update. Clinical Practice Guideline. Rockville, MD: U.S. Department of Health and Human Services. Public Health Service. May 2008. [20] Lancaster T. Stead LF. Self-help interventions for smoking cessation.[see comment][update of Cochrane Database Syst Rev. 2002;(3):CD001118; PMID: 12137618]. Cochrane Database of Systematic Reviews. (3):CD001118, 2005. [21] Lancaster T. Stead LF. Individual behavioural counselling for smoking cessation.[update in Cochrane Database Syst Rev. 2005;(2):CD001292; PMID: 15846616][update of Cochrane Database Syst Rev. 2000;(2):CD001292; PMID: 10796638]. Cochrane Database of Systematic Reviews. (3):CD001292, 2002. [22] Stead LF. Lancaster T. Group behaviour therapy programmes for smoking cessation.[update of Cochrane Database Syst Rev. 2002;(3):CD001007; PMID: 12137615]. Cochrane Database of Systematic Reviews. (2):CD001007, 2005. [23] Stead LF. Perera R. Lancaster T. Telephone counselling for smoking cessation.[update of Cochrane Database Syst Rev. 2003;(1):CD002850; PMID: 12535442 Cochrane Database of Systematic Reviews. 3:CD002850, 2006. [24] Abbot NC. Stead LF. White AR. Barnes J. Ernst E. Hypnotherapy for smoking cessation. Cochrane Database of Systematic Reviews. (2):CD001008, 2000. [25] White AR. Rampes H. Campbell JL. Acupuncture and related interventions for smoking cessation.[update of Cochrane Database Syst Rev. 2002;(2):CD000009; PMID: 12076375]. Cochrane Database of Systematic Reviews. (1):CD000009, 2006. [26] Hajek P. Stead LF. Aversive smoking for smoking cessation.[update of Cochrane Database Syst Rev. 2000;(2):CD000546; PMID: 10796558]. Cochrane Database of Systematic Reviews. (3):CD000546, 2004. [27] Bize R. Burnand B. Mueller Y. Cornuz J. Effectiveness of biomedical risk assessment as an aid for smoking cessation: a systematic review. Tobacco Control. 16(3):151-6, 2007 Jun.


[28] Ussher MH. West R. Taylor AH. McEwen A. Exercise interventions for smoking cessation.[update in Cochrane Database Syst Rev. 2005;(1):CD002295; PMID: 15674895]. Cochrane Database of Systematic Reviews. (3):CD002295, 2000. [29] Stead LF. Lancaster T. Nicobrevin for smoking cessation. Cochrane Database of Systematic Reviews. (2):CD005990, 2006. [30] Miller, W.R. and Rollnick, S. (1991). Motivational interviewing: Preparing people to change addictive behavior. New York: The Guilford Press. [31] Rollnick, S., Miller, WR. And Butler, C.C. (2008). Motivational interviewing in health care, Helping patients change behavior. London: The Guilford Press. [32] Mojica, W. A., Suttorp, M. J., Sherman, S. E., Morton, S. C., Roth, E. A., Maglione, M. A., Rhodes, S. L., & Shekelle, P. G. (2004): Smoking-cessation interventions by type of provider: a meta-analysis. American Journal of Preventive Medicine, 26(5), 391401.0 [33] Fagerstrm, K.O.: Clinical Treatment of Tobacco Dependence: The Endurance of Pharmacologic Efficacy. J Clin Psychiatry Monograph 2003;18(1):35-40 [34] Haustein K.O.: Tobacco or Health. Springer (ed) 2001 [35] Lancaster T, Stead L et al for the Tobacco Addiction rewiev Group. Effectiveness of interventions to help people stop smoking: findings from the Cochrane Library; BMJ,5 August 2000, Vol 321,355-8. [36] Gonzales D, Rennard SI, Nides M, et al. 2006. Varenicline, an 42 nicotinic acethylcoline receptor partial agonist, vs sustained-release bupropion and placebo for smoking cessation. A randomized controlled trial. JAMA, 296:47-55 [37] A Clinical Practice Guideline for Treating Tobacco Use and Dependence: 2008 Update, A U.S. Public Health Service Report. Am J Prev Med 2008;35(2):158-176 [38] Borrelli B. Spring B. Niaura R. Hitsman B. Papandonatos G. (2001). Influences of gender and weight gain on short-term relapse to smoking in a cessation trial. Journal of Consulting & Clinical Psychology. 69(3):511-5. [39] Klesges RC, Winders SE, Meyers AW, et al. (1997). How much weight gain occurs following smoking cessation? A comparison of weight gain using both continuous and point prevalence abstinence. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 65:286-91. [40] Froom P, Melamed S, Benbassat J (1998). Smoking cessation and weight gain. Journal of Family Practice 46: 460464. [41] John U. Meyer C. Rumpf HJ. Schumann A. Dilling H. Hapke U. (2005). No considerable long-term weight gain after smoking cessation: evidence from a prospective study. European Journal of Cancer Prevention. 14(3):289-95. [42] Evidence-based guidelines for cardiovascular disease prevention in women. 2007 /AHA guidelines/ Circulation 2007 :115


[43] Rigotti NA, Munafo MR, Stead LF. Interventions for smoking cessation in hospitalised patients. Cochrane Database Syst Rev. 2007 Jul 8;(3):CD001837. [44] Thomas R, Perera R. School-based programmes for preventing smoking. Cochrane Database Syst Rev. 2006 Jul 19;3:CD001293. [45] Grimshaw GM, Stanton A. Tobacco cessation interventions for young people. Cochrane Database Syst Rev. 2006 Oct 18;(4):CD003289. [46] McRobbie, H (2005). Current insights and new opportunities for smoking cessation, British Journal of Cardiology, 12, 37-44. [47] www.tabac-liberte.com (PESCE) [48] Mller V, Tamsi L. A dohnyzs megelzse s a dependencia kezelse. Magyar csaldorvosok lapja 2008;2:2-6. [49] Vadsz I, Beke M, Huzin I s mtsai. Dohnyzsrl leszokst segt orszgos program t v tapasztalatai. Medicina Thoracalis 2000;53:140-144. Az irnyelv multidiszciplinris szakmai irnyelv, elksztsben az albbi szakmai szervezetek vettek rszt: Tdgygyszati Szakmai Kollgium Kardiolgiai Szakmai Kollgium Pszichitriai Szakmai Kollgium Klinikai Pszicholgiai Szakmai Kollgium Megelz Orvostani s Npegszsggyi Szakmai Kollgium Semmelweis Egyetem Csaldorvosi Tanszke Orszgos Alapelltsi Intzet


a dohanyzas leszokas tamogatasanak szakmai iranyelve

Documents