a lÉzer hatÁsa a retinÁra kÍsÉrletes És patolÓgiÁs...

A LÉZER HATÁSA A RETINÁRA KÍSÉRLETES

ÉS PATOLÓGIÁS KÖRÜLMÉNYEK KÖZÖTT

Doktori értekezés

Dr. Szabó Antal

Semmelweis Egyetem Klinikai Orvostudományok Doktori Iskola

Szemészet program

Témavezető: Dr. Süveges Ildikó egyetemi tanár, az orvostudományok doktora

Hivatalos bírálók: Dr. Hatvani István, egyetemi tanár, kandidátus Dr. Facskó Andrea, egyetemi docens, kandidátus

Szigorlati bizottság elnöke: Dr. Salacz György egyetemi tanár, kandidátus Szigorlati bizottság tagjai: Dr. Füst Ágnes egyetemi adjunktus, Ph.D. Dr. Vámosi Péter főorvos, Ph.D.

Doktori értekezés Dr. Szabó Antal

2

TARTALOM

1. RÖVIDÍTÉSEK JEGYZÉKE 4

2. BEVEZETÉS 5

3. CÉLKITŰZÉSEK 9

4. IRODALMI ÁTTEKINTÉS 10

4.1 A lézer fizikai alapjai és biológiai hatásai 10

4.1.1. A lézer teória 10

4.1.2. Lézerkezelés hatásmechanizmusa 11

4.1.3. Lézerkezelés a szemfenéken 13

4.1.4. A retinalis pigment epithelium (RPE) 14

4.1.5. Lézer interakciója a retinával és a retinalis pigment epithelium réteggel 15

4.1.6. Lézerfotokoaguláció szövettani hatása 17

4.1.7. Glutamát és GABA 18

4.2 Retinalis capillaris hemangioma, Fotodinámiás kezelés, Retinal vessel analyser 21

4.2.1. Fotodinámiás terápia (PDT) 21

4.2.2. Retinalis capillaris hemangioma (RCH) 22

4.2.3. Retinal Vessel Analyser (RVA) 24

5. MÓDSZEREK 26

5.1 RPE – lézerkezelés – biokémiai változások monitorizása 26

5.1.1. RPE sejtkultúra 26

5.1.2. Lézer fotokoaguláció 27

5.1.3. Hőmérsékleti mérések 28

5.1.3. WST-1 cell proliferáció reagens teszt 30

5.1.4. Glutamát és GABA felvétel 30

5.1.5. Protein meghatározás 31

5.1.6. Statisztika 31

5.2 Retinalis capillaris hemangioma, Fotodinámiás terápia, Retinal vessel analyser 31

5.2.1. Fotodinámiás terápia (PDT) 31


3

5.2.2. A retinális erek átmérőjének meghatározása Retinal Vessel Analyser (RVA)

segítségével 33

6. EREDMÉNYEK 35

6.1. A direkt lézerkezelés hatása a porcin primer retinalis pigment epithel monolayer

sejtkultúrában (in vitro vizsgálat) 35

6.1.1 RPE sejtkultúra 35

6.1.2. Hőmérsékletemelkedés 37

6.1.3. WST-1 cell proliferáció reagens teszt 40

6.1.4. Glutamát és GABA felvétel 40

6.2. A retinalis capillaris hemangioma (RCH) tápláló és elvezető ereinek a vizsgálata,

nyomon követése Retinal Vessel Analyser (RVA) segítségével fotodinámiás kezelést

(PDT) követően (Klinikai vizsgálat humán anyagon) 41

7. MEGBESZÉLÉS 47


sejtkultúrában 47



(PDT) követően 52

8. ÚJ EREDMÉNYEK ÉS KLINIKAI JELENTŐSÉGÜK 59

9. KÖSZÖNET NYILVÁNÍTÁS 60

10. ÖSSZEFOGLALÓ 61

11. SUMMARY 62

12. PUBLIKÁCIÓK JEGYZÉKE 63

13. IRODALOM 69

14. ÉRTEKEZÉS TÉMÁJÁHOZ KAPCSOLÓDÓ KÖZLEMÉNYEK MÁSOLATAI 85


4

1. RÖVIDÍTÉSEK JEGYZÉKE

AMD – age-related macular degeneration (időskori macula degeneráció)

CNV - choroidal neovascularisation (chorioideális érújdonképződés)

CT - computer tomográfia

DMEM - Dulbecco modified Eagle's minimal essential medium (Dulbecco által módosított

Eagle féle minimális médium)

EAAC - excitatory amino acid transporter (excitatórikus aminosav transzporter)

EM – elektronmikroszkóp

Epo – erythropoetin

ETDRS - Early Treatment Diabetic Retinopathy Study

FLAG - fluorescein angiográfia

GLAST – glutamate-aspartate transporter (glutamát-aszpartát transzporter)

GLT – glutamate transporter (glutamát transzporter)

HIF - hypoxia-inducible factor (hypoxia kiváltó faktor)

ICG - Indocyanin zöld angiográfia

IPM - interfotoreceptor mátrix

KRH - Krebs-Ringer-Hepes-glükóz médium

MR – mágneses rezonancia

Nd:YAG - neodymium yttrium aluminium garnet

NTC - negative temperature coefficient (negatív hőmérséklet koefficiens)

OCT – optical coherence tomography (optikai koherencia tomográfia)

PDT – photodynamic therapy (fotodinámiás terápia)

RCH - retinalis capillaris haemangioma

RPE - retinalis pigment epithelium

RVA- retinal vessel analyser (retinalis éranalizáló készülék)

SD – standard deviáció

TCA - triamcinolon acetát

VEGF - vascular endothelial growth factor (vascularis endotelialis növekedési faktor)

VHL - von Hippel-Lindau


5

2. BEVEZETÉS

A lézert a szemészeteben alkalmazták először gyógyításra. Kezdetben csak olyan

lézerek voltak, amelyek hőhatását használták fel. Később, különböző lézerek felfedezésével

más szövettani hatásokat is elérhettünk. Így alakult ki napjainkra az a lézersebészet, amely

a lézerek hármas szövettani hatását használja fel a szemészetben: a koagulációt, a

diszrupciót és az ablációt. A koaguláció elsősorban hőhatáson alapul és a retina patológiás

folyamataiban alkalmazzuk. A diszrupció a szövetek folytonosságának megszakítását

jelenti zárt szemgolyóban. Ezt az effektust pl. a glaukoma sebészetében, iridotomia

végzésére alkmazzuk. Az abláció a refraktív sebészet alapja, a lézer effektusa szöveti

elpárologtatást eredményez a szaruhártya felszínén.

A szemészeti lézerkészülékek a gyakorló szemész mindennapos életében

elengedhetetlenek.

Leggyakrabban azon lézerek kerülnek alkalmazásra, amelyek hatása hőn alapul. Ezek a

kezelések koagulációt hoznak létre. Mivel a hőt a pigment tartalmú szövetek, sejtek nyelik

el, a koagulációval kiváltott hegesedés gyógyító effektusa kiválóan alkalmazható a retina

betegségeiben a retinalis pigment epithelium (RPE) magas pigment tartalma miatt. Jelen

munkánkban ezen lézerek hatáásval foglalkoztunk.

Szemfenéki lézerkezeléseket leggyakrabban a következő betegségekben

alkalmazunk: időskori macula degenerációban (AMD), diabéteszes proliferatív

vitreoretinopátiában, diabéteszes makula ödémában, vénás ág-, és törzselzáródások esetén,

perifériás retina szakadás esetén és még számtalan egyéb szemfenéki elváltozásban

(Macular Photocoagulation Study Group 1982; Branch Vein Occlusion Study Group 1986;

Macular Photocoagulation Study Group 1986; Macular Photocoagulation Study Group

1986; Blodi, Russell et al. 1990; Berger and D'Amico 1997; Bressler 2002; Ells, Uphill et

al. 2002; la Cour, Kiilgaard et al. 2002; Costa, Meirelles et al. 2003).

Az előbbiekben felsorolt betegségekben az alkalmazott lézerkezelés egyik hatása a direkt

fotokoaguláció. A kezelés során a retinalis pigment epithelium (RPE) az a réteg, mely a

lézer-közvetített energia legnagyobb részét elnyeli (Del Priore, Glaser et al. 1989), s a


6

lézerkezelést követő változásokban is igen jelentős feladatot játszik. A RPE réteg ezen

kívül kulcsfontosságú szerepet játszik a neuroretina és a chorioidea összeköttetésében is, a

külső vér-retina gátat alkotván. Szerepe nem csak egyszerűen egy mechanikus horgonyzó

szerepben nyilvánul meg, hanem a retina és chorioidea köztött zajló anyagcsere

folyamatokban is fontos feladatot lát el (Del Priore, Glaser et al. 1989; Semkova, Kreppel

et al. 2002).

A retina lézerkezelése során a lézersugár a kezelt területen, fotokoaguláció

következtében direkt sejtroncsoló hatással bír. Ezen felül –a kezelés során- egy másodlagos

hatással is számolnunk kell: a lézersugár környezetében a nagyfokú hőmérséklet növekedés

hatásával. Ez a hatás arányos a keletkezett hő mennyiségével, vagyis az alkalmazott

lézerkezelés energiájával. A kezelést követő sejtválasz és/vagy sejtkárosodás direkt

hisztológiai és biokémiai módszerekkel vizsgálható (Tsang, Yew et al. 1986; Del Priore,

Glaser et al. 1989; Roider, Michaud et al. 1992; Schmidt-Erfurth, Laqua et al. 2002).

A szemészeti gyakorlatban a jelenleg alkalmazott lézerkezelések gyakori eredménye a

szövetek fotokoagulációt követően keletkező színváltozása, pl. a retina elfehéredése. A

retina elfehéredése azt mutatja, hogy lézerkezelést követően maga a látóhártya is károsodást

szenved. A kezelés után jelentkező nem kívánt mellékhatások is erre a tényre vezethetőek

vissza. Nemrégiben napvilágot látott publikációk alapján azt feltételezik, hogy a retina

teljes vastagságára gyakorolt hatás nem szükséges a lézerkezelés terápiás hatásának az

eléréséhez (Lanzetta, Dorin et al. 2001; Desmettre, Mordon et al. 2006). Állatkísérletek azt

bizonyítják, hogy terápiás hatás létrehozható a retinalis pigment epithelium sejtjei körül,

anélkül, hogy a felette elhelyezkedő retina komolyabb károsodást szenvedne. Ezek a

publikációk vezettek és vezetnek a „Non Ophthalmoscopically Visible Endpoint

Photocoagulation”, azaz a „biomikroszkóposan nem látható fotokoaguláció” fogalmának a

létrehozásához (Lanzetta, Dorin et al. 2001; Brinkmann, Roider et al. 2006). Ez utóbbi

tényt támasztja alá az is, hogy a RPE és a fotoreceptorok részleges destrukciója elegendő

ahhoz, hogy csökkenjen a retina külső rétegének az oxigén felhasználása és, hogy

növekedjen az oxigén koncentrációja a retinában (Yu, Cringle et al. 2005).


7

A lézerkezelés speciális formája az a 689 nm hullámhosszú „nem termális” dióda

lézer, amely vetreporfin aktiválásával érújdonképződéseket roncsol el a környező szövetek

károsítása nélkül. Az effektust fotodinámiás kezelésnek (PDT) nevezzük.

A vetreporfinnal történő (Visudyne®) kezelés felfedezéséig egyedül a lézer fotokoaguláció

rendelkezett bizonyított hatással időskori makula degeneráció (AMD) szövődményeként

kialakult subretinalis chorioideális érújdonképződés kezelésében (CNV). A fotokoaguláció

a juxta-, ill. extrafoveálisan elhelyezkedő CNV-k esetén végezhető, s e kezelés

végeredményeként kisebb retinális terület károsodik, mint kezelés nélkül, a természetes

lefolyás végeredményeként. A fokális lézerkezelésnek azonban hátránya is létezik: a

lézerkezelés helyén azonnali retinakárosodás és/vagy pusztulás jön létre, az ennek a

területnek megfelelő irreverzibilis látótérkieséssel (Macular Photocoagulation Study Group

1982; Macular Photocoagulation Study Group 1986; Macular Photocoagulation Study

Group 1986; Macular Photocoagulation Study Group 1991; Macular Photocoagulation

Study Group 1991; Macular Photocoagulation Study Group 1991; Macular

Photocoagulation Study Group 1993; The Canadian Ophthalmology Study Group 1993;

Macular Photocoagulation Study (MPS) Group 1994; Macular Photocoagulation Study

Group 1994; Macular Photocoagulation Study Group 1994; Macular Photocoagulation

Study Group 1994; Macular Photocoagulation Study Group 1995; Macular

Photocoagulation Study Group 1996; Macular Photocoagulation Study Group 1996;

Macular Photocoagulation Study Group 1997).

A fotodinámiás kezelés során az előbb említett irreverzibilis retinakárosodás kiküszöbölése

a cél. A Visudyne® kezelés primer mechanizmusa a CNV szelektív károsítása, a felette

elhelyezkedő retina károsodása nélkül. A lézerkezelés szelektív hatását egy exogén anyag,

a verteporfin segítségével érjük el, s a kezelés végeredménye az ún. szelektív vasookklúzió

(Elsner and Schmidt-Erfurth 2002; Gierek-Lapinska, Wykrota et al. 2002; Haddad, Coscas

et al. 2002; Michels, Barbazetto et al. 2002; Schlotzer-Schrehardt, Viestenz et al. 2002;

Schmidt-Erfurth, Michels et al. 2002). A kezelést nemcsak AMD esetén megfigyelt

subretinalis, subfoveális érújdonképződések esetén használhatjuk, de alkalmazhatjuk egyéb

subfoveális, subretinalis érújdonképződéssel járó betegségekben, pl. patológiás myopiában,

angioid streaks eseteiben, feltételezett okuláris hisztoplazmózisban, és kifejezett kapilláris


8

hálózattal rendelkező vaszkuláris tumorok kezelésében is (Atebara 2002; Schmidt-Erfurth,

Kusserow et al. 2002; Schmidt-Erfurth, Michels et al. 2002; Jurklies, Anastassiou et al.

2003; Montero and Ruiz-Moreno 2003; Rogers, Duker et al. 2003; Torron Fernandez-

Blanco, Perez Olivan et al. 2003; Krebs, Binder et al. 2004).

Jelen dolgozat első részében a lézerkezelés során felszabaduló hőhatás által okozott

biokémiai változásokat vizsgáltuk. A második felében beszámolunk egy retinális

vaszkuláris tumor PDT kezelése során szerzett tapasztalatainkról is.


9

3. CÉLKITŰZÉSEK

A bevezetőben említettek alapján nyilvánvaló, hogy a hőhatáson alapuló

koagulációs effektus által okozott hegesedés –és így a terápiás effektus- függ a közölt hő

mértékétől, ill. annak szövetfelmelegítő hatásától. A koaguláció helyén és környezetében

olyan celluláris károsodások keletkeznek, amely végső eredménye a heg kialakulása. A

kívánatos terápiás hatás és a roncsoló, nem kívánatos effektus között humán alkalmazás

esetében nagyon kevés az átmenet. Mivel az előbbiekben említett hatásokat és azok

összefüggését in vivo vizsgálni nehéz, in vitro kísérleteket végeztünk sejtkultúrában. Célul

tűztük ki:

1. a hőmérsékletváltozások mérését lézerkezelés után sejtkultúrában,

2. a sejtek károsodásának vizsgálatát GABA-, ill. glutamát felvétel monitorozásával.

Speciális lézer fotodinámiás hatását in vivo vizsgáltuk retina angiomatózisában:

1. vizsgáltuk az angioma hegesedését,

2. az angioma vérellátásának csökkenését az oda-, ill. elvezető erek átmérőjénk a

mérésével,

3. megfigyelhető-e az erek elzáródása, átmérőjének csökkenése,

4. milyen mértékben érintett a folyamatban az angioma tápláló, ill. elvezető ere,

5. változik-e az ereken bekövetkezett átmérőváltozás az idő elteltével?


10

4. IRODALMI ÁTTEKINTÉS

4.1 A lézer fizikai alapjai és biológiai hatásai

4.1.1. A lézer teória

Albert Einstein 1917-ben írta le a spontán emisszió, abszorpció, stimulált emisszió

fogalmakat. Spontán emisszió akkor történik, amikor egy magasabb energia állapotban lévő

atom alacsonyabb energiájú szintre esik, s a két energiaszint közti különbséget

elektromágnes sugárzás formájában, fotonként emittálja. Abszorpció akkor jön létre,

amikor a beeső energia következtében, az energiát felvevő atom excitációs szintre kerül.

Amikor az excitációs szinten lévő atomnak egy olyan foton csapódik, amely ugyanakkora

energiával rendelkezik, mint az atom két energiaszintjének a különbsége, akkor az atom

alapszintjére kerül ismét, és egy fotont kibocsát magából. A kibocsátott foton energiája és

iránya megegyezik a becsapódó fotonéval. A stimulált emisszió az a folyamat, amikor a

bejövő foton egy másik foton emisszióját stimulálja és két azonos hullámhosszú, irányú és

fázisban lévő foton emisszióját eredményezi (Damjanovich S 2006).

A lézer (laser) szó ACRONYM szó, a „Light Amplification by Stimulated Emission of

Radiation” kifejezésből származik.

Három összetevő szükséges a lézer létrehozásához: aktív médium, melynek stimulált

emissziója történik, energia bevitele a rendszerbe, ami a pumpálás néven ismeretes, ill.

rezonáló üreg, ami oszcillációt, erősítést és a fotonok szelektív felszabadulását engedélyezi.

A lézer tulajdonságai: a monokrómság, az irányíthatóság, az időbeli és térbeli koherencia, a

polarizáció és az intenzitás.

A monokromotivitás a lézer fény emittált hullámhosszára utal. Ennek köszönhető, hogy a

megfelelő hullámhosszúságú fény csak a kívánt célszövetet károsítja.

Az irányíthatóság azt jelenti, hogy a lézer fény divergenciája kicsi, ezért viszonylag nagy

távolságot képes megtenni, anélkül, hogy a lézersugár jelentősen szélesedne.


11

A koherencia jelenti a keletkezett fotonok időbeli és térbeli szinkronját. A polarizáció

következtében valósul meg a lézerfény maximális energia transzmissziója, a visszaverődés

energiacsökkentő hatása nélkül.

Az elektromágneses sugárzás leírására különböző paraméterek használhatóak. A sugárzó

energiát joule-ban mérjük (J, 1 joule = 1 watt x 1 secundum), a sugárzó teljesítményt watt-

ban (W, 1 watt = 1 joule/1 secundum). A lézersugárzás az egységnyi felszínre eső

teljesítmény (W/cm2), míg a sugárzó energia sűrűsége az egységnyi felszínre eső energia

(J/cm2) (Damjanovich S 2006).

4.1.2. Lézerkezelés hatásmechanizmusa

A lézerkezelés szövetekre gyakorolt hatása a következő hatásokra oszthatók: fotokémiai,

ionizáló és termális. Ezen hatások mértékét a lézersugárzás, a hullámhossz és az expozíciós

idő határozzák meg (Tasman W 2001).

A fotokémiai hatás a koagulációs küszöbhatás alatti sugárzás alatt következik be, akkor, ha

alacsony hullámhossz mellett az expozíciós idő több mint 1 microsecundum. A foton

abszorpciója kémiai hatást vált ki. A folyamat jó példája a fotoabláció, ill. a fotodinámiás

kezelés (Novartis 2001).

Az ionizáló hatás elérésére magas energia és rövid expozíciós idő (nanosecundum, vagy

picosecundum) szükséges. Ez az energia kiszakítja az elektronokat az atomokból és a

molekulákból, ami a célszövet dezintegrációját és ionokra ill. elektronokra való hullását

eredményezi. Az ionizáló hatás legismertebb példája a Nd:YAG lézer fotodiszrupciót

okozó hatása (Gabel, Neubauer et al. 1985; Hiemer, Hutter et al. 1985; Hutter, Hiemer et al.

1985; Neubauer, Gabel et al. 1985; Steinert and Puliafito 1987; Lilledahl, Nicolaissen et al.

1988; Berger and D'Amico 1997).

A termális hatás alatt értjük a fotokoagulációt és a fotovaporizációt. E két hatás akkor jön

létre, ha a sugárzás moderált, a behatási idő hosszabb, mint 1 microsecundum és a

fotokémiai hatás eléréséhez szükséges hullámhossznál nagyobb hullámhossz alkalmazása


12

esetén (Mellerio 1966; Birngruber, Hillenkamp et al. 1985; Hutter, Hiemer et al. 1985;

Krauss, Puliafito et al. 1987; Berger 1997).

Fotovaporizáció akkor következik be, ha a lézer energia nagyfokú felvétele esetén a

szövethőmérséklet a víz forráspontjának hőfokát meghaladja, ami szövetszétesést

eredményez. A CO2 lézerek említhetőek meg példaként (Mellerio 1966; Mellerio 1966;

Birngruber, Hillenkamp et al. 1985; Puliafito, Deutsch et al. 1987).

A lézerkezelések során kialakuló leggyakoribb hatás a fotokoaguláció (Mellerio 1966;

Wieder, Pomerantzeff et al. 1981; Pomerantzeff, Timberlake et al. 1984; Stratas, Weipert et

al. 1986; Roider, Michaud et al. 1992). A folyamat során a retina és a chorioidea fokális

felmelegedése következik be. Fotokoaguláció során a foton abszorpciója és/vagy

molekuláris vibráció olyan mértékű hőmérsékletemelkedéshez vezet, ami elég a szövetek

denaturációjához, és a célszövet strukturális változásához. A retina hőmérsékletének 10-20

°C-os növekedése enzim inaktiváláshoz, protein denaturációhoz, szöveti nekrózishoz,

hemosztázishoz és koagulációhoz vezet (Mellerio 1966; Marshall and Mellerio 1967; Del

Priore, Glaser et al. 1989; Roider, Michaud et al. 1992). Fotokoaguláció okozta léziók a

lézerkezelést követően rögtön láthatóak, a lézerkezelés következtében kialakult

sejtnekrózisnak köszönhetően (Puliafito, Deutsch et al. 1987; Del Priore, Glaser et al. 1989;

Roider, Michaud et al. 1992). A lézerkezelés elhúzódó hatása a gyulladásnak, a repair

folyamatoknak, a sejtproliferációnak, a migrációnak és a hegképződésnek köszönhető. A

fotokoaguláció hatását befolyásoló tényezők közé tartozik a leadott energia nagysága, az

expozíciós idő, a lézerfény szóródása a törőközegeken való áthaladás során, ill. a szövet

abszorpciós tulajdonságai (May, Klein et al. 1976; May, Klein et al. 1979; Branch Vein

Occlusion Study Group 1986; Hiroshiba, Ogura et al. 1998).

A lézer-okozta termális károsodás nagysága egyenesen arányos a szövetek hőmérsékleti

növekedésének nagyságával és időtartamával.

Szemészeti lézerek esetén a lézergóc nagysága a fókuszált lézersugár átmérőjével azonos,

területének kiszámításához a πr2 képlet használható. A nagyobb góc középpontjának a

lehűlése lassabb, mivel a közvetlen környezete is magas hőmérsékletű. Ezzel szemben

kisebb gócok esetén a hő környező szövetekbe való diffundálása jelentősebb. Ezért van az,

hogy kisebb gócátmérő esetén nagyobb energiát kell alkalmazni az azonos centrális hatás


13

eléréséhez. A gócátmérő kétszeres növekedése esetén (ami a területet négyszeresére

növeli), kevesebb, mint négyszeres energianövelésre van szüksége azonos

hőmérsékletelemelkedéshez (Tasman W 2001).

Emellett nem szabad elfeledkeznünk arról sem, hogy a keletkezett hő passzív diffúzió és a

szöveti keringés következtében a közvetlen célszövet területéről elvezetődhet. A jelenleg

fotokoagulációkor használatos expozíciós idők esetén a neuroszenzoros retina is sérülhet a

keletezett hő hatására. Ez az említett hőhatás következményesen befolyásolhatja a végső

látóélességet is (Birngruber, Hillenkamp et al. 1985; Hutter, Hiemer et al. 1985; Krauss,

Puliafito et al. 1987).

Összefoglalva elmondhatjuk, hogy a retinában elnyelődő fényenergia hőenergiává alakul át,

így növelve a szövetek hőmérsékletét. A megnövekedett hőmérséklet a sejtekben kémiai

folyamatokat indít el, majd azok szétesését okozhatja. A lézerkezelést modelláló

matematikai modellek szerint a szöveti hőmérsékletemelkedés mintegy 10-65˚C-os

(Birngruber, Hillenkamp et al. 1985). A lézerfotokoaguláció során történő retinális

hőmérséklet megmérése nehéz feladat. A mérőműszernek megfelelően kicsinek kell lennie,

mivel a lézerkezelés során a gócátmérő mikrométeres nagyságrendű. Emellett a

mérőműszer nem lehet hatással a környező szövetekre sem. Korábbi vizsgálatok során

bebizonyosodott, hogy a fókuszált lézergócot határoló területen a lérezkezelés után a

hőmérséklet eléri a 60˚C-ot (Mellerio 1966; Krauss, Puliafito et al. 1987). Ezen a magas

hőmérsékleten a protein denaturálódik. A lézerkezelés következtében bekövetkező

hőmérsékletemelkedés a retina csak egy meghatározott részében figyelhető meg. Pl. 0.5

mm-re a lézergóc közepétől a hőmérsékletemelkedés már csak kb. 2˚C-os (Birngruber,

Hillenkamp et al. 1985; Hutter, Hiemer et al. 1985; Krauss, Puliafito et al. 1987).

4.1.3. Lézerkezelés a szemfenéken

A sugárzó energia szemre gyakorolt hatását már Socrates leírta, aki egy napfogyatkozás

védőeszköz nélküli megfigyelése után kialakult szoláris retinopátiáról számolt be. 1945-ben

Meyer-Schwickkerath hasonlóságot vélt felfedezni a napfogyatkozás okozta szemfenék


14

léziók, és a diatermiával okozott szemfenéki elváltozások között (Meyer-Schwickerath

1959). Terápiás célból ezt követően többféle energiaforrást vizsgált, amelyek sugárzó

energiát képesek a szemfenékre juttatni. 1956-ben xenon kisülést alkalmaztak retinalis

fotokoaguláció során. A szemészeti első kereskedelmi lézer 1963-ban jelent meg, rubint

lézerként. A technológia rohamszerű fejlődése hamar lecserélte az imént említett xenon, ill.

rubint lézert argon-, krypton-, festék-, és dióda lézerre. A lézer, hatásos és precíz energia

átvitelt eredményez, mely kezelés során a környező szövetek károsodása minimalizálható.

A szem optikai jellemzői, a retina lézer fény általi megközelíthetősége, ill. a retinában

megtalálható kromofórok teszik a lézerkezelést oly praktikussá.

4.1.4. A retinalis pigment epithelium (RPE)

A retinalis pigment epithelium sejtrétege egyedülálló a szemben. Embriológialag

ugyanazokból a sejtekből fejlődik, mint a neuroszenzórikus retina, azonban szekretórikus

epitheliummá differencionálódik a fejlődés során (Soubrane 1995; Marmor MF 1998).

Habár fotoreceptív, ill. idegi funkciókkal nem rendelkezik, elengedhetetlen szerepe van a

fotoreceptorok életben tartásában, azok táplálásában (Tsang, Yew et al. 1986; Roider,

Michaud et al. 1992). Szerepe van még ezen kívül a megfelelő környezet fenntartásában,

növekedési faktorok szintetizálásában. Anatómiailag több mint egy évszázaddal ezelőtt

felfedezték, élettani tulajdonságai azonban csak az utóbbi évtizedekben kerültek

felismerésre (Marmor MF 1998).

Nevét a benne szintetizálódó melanin pigmentről kapta, ami citoplazmatikus szemcsék

formájában van jelen. Ezeket melanoszómának nevezzük. A szervezetben az első szövet a

RPE, ami pigmentálttá válik, s a pigmenttermelés az egész élet során folytatódik (Whittaker

1963). Az életkor előrehaladtával ezek a szemcsék lizoszómákkal egyesülnek,

feltöredeznek. Ezért van az, hogy idősebb korban a szemfenék pigmenttartalma látszólag

csökken. A pigment szerepe mind a mai napig spekulatív: feltehetően a szórt fény

abszorpciója révén, a szórt fény zavaró hatását csökkenti, ami optikai előnyökhöz vezethet

(Soubrane 1995).


15

Egy másik RPE pigment a lipofuscin, ami az élet előrehaladtával akkumulálódok az RPE

sejtrétegben. A lipofuscin az idegrendszer „öregedési” pigmentje, amely már fiatal korban

is nyomokban kimutatható a szervezetben. Szerepet játszik időskori makula

degenerációban, Stargardt betegségben, ill. Best vitelliform disztrófiában is (Marmor MF

1998).

A RPE szerepet játszik a retinalis adhézió fenntartásában, mely a neuroretina és a

chorioidea közötti kapcsolat fenntartásában játszik fontos szerepet. Feladata

elengedhetetlen az interfotoreceptor mátrix (IPM) fenntartásában és a külső retina-vér gát

alkotásában. Az IPM magas struktúráltsággal rendelkező anyag, amely a pálcikákat és a

csapokat veszi körbe (Soubrane 1995).

Egy másik fotoreceptor-RPE interakció része a fotoreceptor külső segmentum megújulása.

Amint a bőrünk, a fotoreceptorok is állandó fényhatásnak, és oxigénnek vannak kitéve.

Ezek a folyamatok szabadgyökök képződését elősegítik, ami idővel a sejtmembránok

károsodását idézik elő. Emiatt a fotoreceptorok külső segmentuma egy életen keresztül nem

működhet. Ez az oka annak, hogy a RPE sejtek fagocitálják a fotoreceptorok disztális

lemezének végét, amik időről időre megújulnak. A RPE réteg szerepe a termosztatikus

regulációban is megmutatkozik. Végül, de nem utolsó sorban, fontos szerepet játszik a

felszabaduló neurotranszmitterek felvételében is (Derouiche and Rauen 1995; Lehre,

Davanger et al. 1997; Maenpaa, Mannerstrom et al. 2002; Mannerstrom, Zorn-Kruppa et al.

2002).

4.1.5. Lézer interakciója a retinával és a retinalis pigment epithelium réteggel

A lézerkezelés hatása az alkalmazott lézer fajtáján kívül a célszövet tulajdonságaitól is

nagyban függ. A kezelt szövet a lézer energiáját elnyelheti, átengedheti, szórhatja és

visszaverheti. A szem törőközegei a 380-1400 nm hullámhosszúságú lézerfényt engedik át,

transzpupilláris alkalmazás esetén. 380 nm-nál rövidebb –ultraibolya- hullámhosszúságú

fény a corneában és a szemlencsében nyelődik el, míg a 1400 nm-nál nagyobb

hullámhosszúságú fény esetén az abszorpció a vízre korlátozódik (Mellerio 1966; Marshall


16

and Mellerio 1967; Wieder, Pomerantzeff et al. 1981; Branch Vein Occlusion Study Group

1986; Puliafito, Deutsch et al. 1987; Blodi, Russell et al. 1990; Hiroshiba, Ogura et al.

1998).

A szemfenéken a beérkező fényt potenciálisan öt különböző pigment nyelheti el (1. ábra): a

retinális és chorioideális keringésben lévő hemoglobin, az RPE és a chorioidea területén

lévő melanin, az RPE-ben megtalálható lipufuscin, a külső- és belső plexiform rétegben

lévő xantophyll, ill. a fotoreceptorok rodopszin és csap fotopigmentje. A fotokoagulációban

fő szerephez a melanin, a hemoglobin és a xantophyll jut. Idősebb korban a lupofuscin kap

potenciálisan szerepet a fény elnyelésében (King and Geeraets 1968; Tsang, Yew et al.

1986; Del Priore, Glaser et al. 1989; Roider, Michaud et al. 1992).

1. ábra. Szemfenéki pigmenek abszorpciós koefficiense a hullámhosszhoz

függvényében (Hittela 2001)

Lézer fotokoaguláció során az energiaabszorpció nagyrészt a melaninban történik. A

melanin abszorpciós maximuma 400-700 nm között van, a kék, a zöld, a sárga és a vörös

hullámhosszúságú fényt csökkenő mértékben nyeli el. A belső retinális keringésben és a

chorioidea keringésében jelenlévő hemoglobin a célpontja azoknak a lézerkezeléseknek,

amikor a cél az eresztő erek károsítása, ill. elzárása. A vörösnél alacsonyabb hullámhosszú

fényeknek ez elnyelődése jelentős a hemoglobinban.


17

A perifoveális régióban található sárga xantophyll pigment az 500 nm-nél alacsonyabb

hullámhosszú fényt erősen abszorbeálja.

4.1.6. Lézerfotokoaguláció szövettani hatása

A lézerfotokoaguláció hatásának vizsgálatára számos állat-, ill. humánkísérlet

született különböző hullámhosszúságú lézerek alkalmazásával (King and Geeraets 1968;

Pomerantzeff, Kaneko et al. 1976; Wieder, Pomerantzeff et al. 1981; Tsang, Yew et al.

1986; Del Priore, Glaser et al. 1989; Roider, Michaud et al. 1992; Berger and D'Amico

1997; Bridges, El-Sherbeny et al. 2001; Schlotzer-Schrehardt, Viestenz et al. 2002;

Semkova, Kreppel et al. 2002).

Lézerkezelést leggyakrabban egy meglévő patológiás elváltozással rendelkező

szemen végzünk, és megállapíthatjuk, hogy maga az elváltozás, ill. az alkalmazott lézer

fajtája a kezelés hatását befolyásolhatja. Ezzel szemben kevés olyan klinikai tanulmány

létezik, melyek a különböző hullámhosszúságú lézerkezelések terápiás hatását hasonlítja

össze. Ezek a tanulmányok nem találtak lényeges különbséget az eltérő lézerkezelések

klinikai hatásossága között (Marshall and Mellerio 1967; Pomerantzeff, Kaneko et al. 1976;

Birngruber, Hillenkamp et al. 1985; Marshall 1989).

In vivo tanulmányok eredményei szerint alacsonyabb lézerenergia használata esetén

a lézerkezelés következtében bekövetkező hatások a retina külső rétegeit érintik elsősorban.

Létezik egy centrális terület, ahol a lézer pusztító hatása irraverzibilis. Ezt gyűrű

formájában veszi körül egy reverzibilisen károsodott zóna. Ezen a területen kijjebb haladva

károsodás már nem volt megfigyelhető. Nagyobb energia használata esetén a retina egész

vastagságában változások következnek be. Ezen változások következményeként

vitreoretinalis adhéziók alakulhatnak ki. A folyamat végeredménye hegszövet kialakulása.

Amennyiben porcin RPE és Bruch membrán szövetkultúrát kezeltek lézerrel in vitro

körülmények között, a lézerkezelés következtében a RPE réteg sérülése, majd a Bruch

membránról való felszakadása volt megfigyelhető. A kezelt területet egy héttel a kezelés


18

után szövettörmelék borította be legalább egy hónapon keresztül. (Del Priore, Glaser et al.

1989).

A lézerkezelést elszenvedett RPE sejtréteg regenerációja a periféria felől, a kezelést túlélő

sejtek felül indul meg. A Bruch membránnal párhuzamosan, egy a RPE sejtekkel

morfológiailag heterogén epiteliális sejtréteg jön létre. Kis gócátmérő esetén ez a folyamat

a lézerkezelés után 2-3 héttel kialakul, helyreállítván a külső vér-retina gátat. A

regenerálódott területen ugyan fénymikroszkóppal morfológiailag ép sejteket látunk, EM-

pal irregulárisak az apikális mikrovillusaik és melanoszómáik elrendezése (Tsang, Yew et

al. 1986; Del Priore, Glaser et al. 1989; Roider, Michaud et al. 1992).

In vivo kísérlet szerint, amennyiben ismételt microsecond lézerkezelést

alkalmazunk csincsilla szürke nyulakban, s oftalmoszkóppal nem látható a lézergóc, a post

mortem szövettani vizsgálat során a neuroretina csökkent károsodása figyelhető meg

(Roider, Michaud et al. 1992). Morfológiai vizsgálatok alapján a szerzők az alkalmazott

energiák alapján két hétre becsülték a RPE funkciójának normalizálódását a kezelést

követően.

4.1.7. Glutamát és GABA

A γ-aminovajsav (GABA) az emlősök idegrendszerében a legfontosabb szereppel

rendelkező gátló neurotranszmitter (Mosinger, Yazulla et al. 1986; Yazulla 1986; Yazulla,

Studholme et al. 1986; Yazulla 1986.; Hertz 1988.; Sivakami, Ganapathy et al. 1992;

Johnson, Chen et al. 1996). 1950-ben Roberts és Awapara munkássága során került

felfedezésre a molekula. 1950 és 1965 között végzett elektrofiziológiai vizsgálatok

feltételezték az emlősök központi idegrendszerében betöltött szerepét. Ezt követően derült

fény arra, hogy a vegyület a neurotranszmitterekre jellemző öt kritériumnak megfelel. Ezek

a következőek: a vegyület jelen van az idegvégződésben, felszabadul az elektromosan

stimulált neuronokból, létezik olyan mechanizmus, amely a vegyület hatását gátolni tudja,

hatása megegyezik azzal a hatással, amelyet a gátló neuronok gyakorolnak a cél-

neuronokra, és létezik specifikus receptora. A GABA központi idegrendszerben játszott


19

szerepe szerteágazó. Többek között szerepe van epilepsziában, alkoholizmusban,

skizofréniában, alvási zavarokban, Parkinson betegségben, ill. mentális retardációban is

(Yazulla 1986; Yazulla 1986.; Hertz 1988.; Jorgensen, Brooksbank et al. 1990; Hertz, Peng

et al. 1998; O'Brien, Esguerra et al. 2004).

A vegyület L-glutamátból szintetizálódik, dekarboxiláció során. A folyamatot -a főleg az

agy szürke állományában megtalálható- pyridoxál foszfát-függő L-glutamát dekarboxiláz

enzim végzi (Yazulla 1986; Yazulla, Studholme et al. 1986; Hertz 1988.; Balazs and Hack

1990; Massey 1990.

; Amato, Ballerini et al. 1994; Amato, Barbour et al. 1994; Miyamoto and Del Monte 1994;

Derouiche and Rauen 1995; Furness and Lehre 1997; Lehre, Davanger et al. 1997;

Ullensvang, Lehre et al. 1997; Hertz, Swanson et al. 1998; Bridges, Kekuda et al. 2001;

Maenpaa, Mannerstrom et al. 2002).

A GABA hatás kutatása során derült fény arra, a GABAerg molekulák vizsgálata során,

hogy különböző GABA receptorok léteznek. A GABA hatása a retinában, főleg a

horizontális és amakrin sejtek szintjében történő ingerületvezetés gátlásában nyilvánul meg.

A glutamát szerepe szintén a központi idegrendszerben végbemenő

neurotranszmisszióban van. A GABA-tól eltérően szerepe nem a folyamatok gátlásában,

hanem az ingerülettovábbítás serkentésében van. A GABA receptorokhoz hasonlóan

különböző receptorai ismeretesek. Alacsony koncentrációban a molekula a központi

idegrendszer szinte mindegyik neuronját ingerli (Nistico, De Sarro et al. 1983; Yazulla

1986; Yazulla, Studholme et al. 1986; Hertz 1988.; Amato, Barbour et al. 1994; Hertz,

Swanson et al. 1998; O'Brien, Esguerra et al. 2004).

A retinában, a bipoláris sejtekben és a fotoreceptorokban a glutamát a primer serkentő

neurotranszmitter. L-glutamát (glu), L-aszpartát és néhány egyéb neurotraszmitter a

fotoreceptorok külső szegmentumának a fagocitózisát serkentik. A RPE sejtek és a

fotoreceptorok külső segmentuma közötti információközvetítésben is szerepet játszanak.

Ezen kívül Na+ dependens és oubain érzékeny glutamát áramlás figyelhető meg a retina

felől a chorioidea felé.

1994-ben három különböző glutamát transzporter került leírásra. Majd ezt követően még

kettő glutamát transzporter került felfedezésre. A fehérje molekulák működése


20

szempontjából fontos aminosav-szekvencia 50%-os azonosságot mutat a különböző

glutamát transzporterek tekintetében. Jelenleg, a glutamátra öt magas affinitású aminosav

transzporter ismeretes: az EAAT1 /excitatory amino acid transporter/ (GLAST, glutamát-

aszpartát transzporter), EAAT2 (GLT-1 - glutamát transzporter-1), EAAT3 (EACC1),

EATT4 és EACC5 (Pulido, Pulido et al. 2007). Az asztrocitákba történő felvételét a

GLAST (a Müller sejtekben is megtalálható) és a GLT-1 (vagy EAAT1 és 2) segíti, míg a

neuronokba való felvételét a EAAC1 (vagy EAAT3), EAAT4 és EAAT5 receptorok segítik

elő. Az EAAT5 a retinális fotoreceptorokban találhatóak.

Kétféle glutamát receptor létezik: ionotropikus és metabotropikus. Az ionotropikus

receptorok ioncsatornával működnek, a metabotropikusak G-proteinnel. Az ionotropikus

receptorok három fajtája ismert: N-methyl-D-aszpartát (NMDA), amino-3-hydroxy-5-

methyl-isoxazolepropionate (AMPA) és kainate típusú. Leginkább az NMDA

receptorokhoz kötődik a sejtek belsejébe történő kalciumáramlás és excitatórikus

neurotoxicitás (Pulido, Pulido et al. 2007). Jelenleg legalább nyolcféle metabotropikus

glutamát receptor ismert (mGluR). Ezeket még további három alcsoportra oszthatjuk. Az I

típusú receptorokhoz intracelluláris phosphotidyl inositol metabolizmus kapcsolódik. A II

és III típusokhoz gátló cAMP kaszkádok és más posztszinaptikus kaszkádokon keresztül az

intracelluláris kalciumraktárak kiürülését eredményezik. Léteznek olyan adatok, melyek

szerint bizonyos II típusú mGluR-ok neuroprotektív hatással bírnak.

A glutamát transzporterek feladata az extracelluláris alacsony glu koncentráció megőrzése,

ugyanis a glu felhalmozódása excitatórikus hatásokat válthat ki. Az RPE sejtek glutamát

transzportereinek a szerepe a subretinalis tér alacsony glutamát koncentrációjának a

fenntartásában jeletkezik (Miyamoto and Del Monte 1994; Rauen and Kanner 1994;

Derouiche and Rauen 1995; Madl and Allen 1995; Furness and Lehre 1997; Lehre,

Davanger et al. 1997; Ullensvang, Lehre et al. 1997; Bridges, Kekuda et al. 2001; Maenpaa,

Mannerstrom et al. 2002).

Az extracelluláris glutamát koncentrációjának növekedése esetén a glutamát receptorok

aktiválódnak, a glutamát sejtekbe történő felvétele növekszik. Így fokozódik egyúttal a

szabad Ca2+ sejtekbe történő áramlása is, mely során szabad gyökök keletkeznek és végső

soron a sejtk apoptózisa jön létre (Yazulla, Studholme et al. 1986; Amato, Ballerini et al.


21

1994; Amato, Barbour et al. 1994; Kovalchuk, Miller et al. 1994; Miyamoto and Del Monte

1994; Szatkowski and Attwell 1994; Derouiche and Rauen 1995; Madl and Allen 1995;

Furness and Lehre 1997; Ullensvang, Lehre et al. 1997; Hertz, Swanson et al. 1998;

Bridges, Kekuda et al. 2001; Maenpaa, Mannerstrom et al. 2002).

A glutamát, a glutamin és a GABA metabolizmusa jelentős összefonódást mutat. A

retinában a glu felszabadulása a fotoreceptorokból és a bipoláris sejtekből (külső és belső

plexiform réteg) történik. A RPE kívül a szinaptikus résből a gliasejtek csökkentik a glu

extracelluláris koncentrációját. Az emlős retinában lévő ezen gliasejtek, a Müller sejtek

(Kovalchuk, Miller et al. 1994; Miyamoto and Del Monte 1994; Szatkowski and Attwell

1994; Madl and Allen 1995; Furness and Lehre 1997; Ullensvang, Lehre et al. 1997;

Bridges, Kekuda et al. 2001).

Amennyiben a glutamát koncentrációja subretinalisan nő, akkor a neuroretinába való

áramlásuk fokozódik. Ez a szabad diffúzió végső soron excitatórikus folyamatot

eredményez, mely végeredményeként a sejtek károsodnak.

4.2 Retinalis capillaris hemangioma – Fotodinámiás kezelés – Retinal vessel analyser

4.2.1. Fotodinámiás terápia (PDT)

Fotodinámiás terápia során 689 nm-es hullámhosszúságú, azonban alacsony fényintenzitású

fényt alkalmazunk, ami a szervezetbe -egy exogén módon- bejuttatott fotoszenzitilizáló

anyagot aktivál (Elsner and Schmidt-Erfurth 2002; Gierek-Lapinska, Wykrota et al. 2002;

Haddad, Coscas et al. 2002; Schlotzer-Schrehardt, Viestenz et al. 2002; Schmidt-Erfurth,

Michels et al. 2002; Jurklies, Anastassiou et al. 2003). A fényérzékeny anyag és a fény

interakciójának az eredményeként naszcens oxigén, szuperoxid ionok keletkeznek in situ,

melyek a lipid membránokkal, a proteinekkel és a nukleinsavakkal léphetnek reakcióba. Ez

intracellulárisan károsodást, sejthalált okoz, mely a célszövet vaszkuláris okklúzióját, ill.

trombózisát okozza.


22

A folyamat előnye ez, hogy az alacsony intenzitású fény alkalmazása esetén minimalizálni

lehet a környező retina termális károsodását (Michels, Barbazetto et al. 2002; Schlotzer-

Schrehardt, Viestenz et al. 2002; Schmidt-Erfurth, Michels et al. 2002).

A verteporfin, egy benzoporfirin derivátum (Visudyne®, Novartis Ophthalmics AG,

Hettlingen, Svájc) volt az első ilyen fényaktivációval ható molekula, amely kezelést

időskori macula degenerációban (AMD: age related macular degeneration) kialakult

subfoveális, subretinális chorioidealis érújdonképződésben (CNV: choroidal

neovascularisation), ill. patológiás myopia talaján kialakult subfoveális

érújdonképződésben alkalmaztak (Elsner and Schmidt-Erfurth 2002; Gierek-Lapinska,

Wykrota et al. 2002; Schlotzer-Schrehardt, Viestenz et al. 2002; Schmidt-Erfurth, Michels

et al. 2002; Schmidt-Erfurth, Michels et al. 2002). A kezelés előnye a fokális lézer

fotokoagulációval szemben az, hogy PDT kezelés következtében nem károsodik a lézió

fölött elhelyezkedő neuroszenzórikus retina, és így a kezelést követőn nincs azonnali

látáskárosodás a kezelt területen, mint az extrafoveális érújdonképződések kezelése során

megfigyelhető (Bressler 2002; Donati 2002; Flaxel 2002; Flower 2002; Haddad, Coscas et

al. 2002; la Cour, Kiilgaard et al. 2002).

4.2.2. Retinalis capillaris hemangioma (RCH)

1878-ban került először leírásra a retina hemangioblasztómája Panas és Remy által, majd

ezt követően 1882-ben Fuchs publikálta első klinikai leírását az elváltozásnak (Panas F

1879; Fuchs 1882). Keletkezésének jelenleg elfogadott teóriája Knudson-tól származik,

mely szerint az elváltozásnak létezik öröklődő és sporadikus előfordulási formája is (Singh

A 2001). Az öröklődő esetekben az egyik inaktivált allél a germinális vonallal öröklődik,

míg a másik a szövetekben inaktiválódik. Sporadikus esetekben mindkét allél

inaktiválódása a szövetekben megy végbe. Ezt követően alakul ki vagy az izolált retinalis

capillaris hemangioma, vagy -von Hippel-Lindau betegség esetén- generalizált, többszörös

hemangiómák (Parmar, Mireskandari et al. 2000; Atebara 2002; Schmidt-Erfurth,


23

Kusserow et al. 2002; Schmidt-Erfurth, Michels et al. 2002; Singh, Nouri et al. 2002;

Zografos 2002; Costa, Meirelles et al. 2003).

Az elváltozást leggyakrabban 10 és 30 éves életkor között diagnosztizálják. A diagnózis

idején a beteg lehet aszimptomatikus, vagy már mutathat különböző mértékű

látáscsökkenést. A vaszkuláris tumorok progresszív növekedése során noduláris formát

vesznek fel, s megtágul a hozzájuk vezető tápláló és elvezető ér. Az elváltozás

leggyakrabban temporálisan, a középperiférián helyezkedik el. A szemfenéken azonban

szinte bárhol leírtak már capillaris hemangiomát, még a makuláris régióban is.

Szövettani vizsgálat során a látott kép a cerebrális hemangioblasztómához hasonló:

irreguláris kapilláris hálózat figyelhető meg a metszeten, melyben számos, lipid tartalmú

poligonális strómasejt és gliasejt figyelhető még meg. Elektonmikroszkóppal (EM) a benne

található kapillárisok fenesztráltak. Ez magyarázza a FLAG vizsgálat során tapasztalt

jelentős exudációt (Zografos 2002).

Az elváltozás kezelési stratégiája a következő tényezőktől függ: a tumor nagysága,

elhelyezkedése, a társuló szerózus retinaleválás mértéke, a kísérő lipid exudátumok

jelenléte és nagysága, a törőközegek átlátszósága. Terápiás döntésünket az ellenoldali szem

állapota is befolyásolhatja. Használhatunk xenon-, argon-, Nd:YAG lézer photocoagulációt,

krioterápiát, diatermiát, sugárkezelést, 106Ru/106Rh applikátoros brachyterápiát és a tumor

rezekcióját is több szerző megemlítette már az irodalomban (Blodi, Russell et al. 1990;

Parmar, Mireskandari et al. 2000; Atebara 2002; Schmidt-Erfurth, Kusserow et al. 2002;

Schmidt-Erfurth, Michels et al. 2002; Singh, Nouri et al. 2002; Costa, Meirelles et al. 2003;

Jurklies, Anastassiou et al. 2003).

A daganat szövettani vizsgálatának eredménye alapján merült fel RCH esetén a

fotodinámiás kezelés alkalmazása. A PDT kezelés során noninvazív módon érjük el a

szelektív vaszkuláris okklúziót, a környező szövetek károsítása nélkül. A PDT daganatokra

való alkalmazását leírták kísérleti körülmények között pigmentszegény chorioidea tumor

kezelésére. A kezelés során a neovaszkuláris rész trombózisa volt a cél (Schmidt Erfurth

2000). Ezt követően, az elmúlt években több szerző jelentetett meg olyan cikket, melyben

RCH esetében alkalmazott PDT kezelésről számolnak be néhány betegen (Atebara 2002;


24

Schmidt-Erfurth, Kusserow et al. 2002; Schmidt-Erfurth, Michels et al. 2002; Singh, Nouri

et al. 2002; Jurklies, Anastassiou et al. 2003).

4.2.3. Retinal Vessel Analyser (RVA)

A szemgolyó vérellátása, ennek zavaraival összefüggő elváltozások a szemészet fontos

részévé vált az elmúlt évtizedekben. A viszonylag régóta alkalmazott angiográfiás

vizsgálatok (FLAG, ill. Indocyanin zöld angiográfia (ICG)) mellett újabb

vizsgálómódszerek jelentek meg. A legtöbb alkalmazott készülék a keringés sebességének

a mérésére specializálódott. A keringési paraméterek között azonban az ér keresztmetszete

is fontos szerepet játszik. Az RVA egy olyan újabb műszer, mely optikai elven működik és

a szemfenéki erek átmérőjének a meghatározására alkalmas (Polak, Dorner et al. 2000;

Seifert 2002; Barcsay, Seres et al. 2003).

A vizsgálat során két optikai útvonal különböztethető meg: a megvilágítási útvonal és az

obszervációs útvonal. A képet a számítógép és a S-VHS videomagnó felé egy CCD kamera

továbbítja. Másodpercenként 25 kép készül a vizsgálat során, melyeken akár a vizsgálat

során, akár később, a videofelvétel segítségével lehet méréseket végezni. A vizsgáló által

kijelölt területen, a számítógép felismeri az erek széleit, és méri az ér átmérőjét. A mérési

paraméterek a következők: felbontás <1µm, helyi felbontás 180 µm/ér szegmens, mérési

idő 1 secundum-10 perc. Értékeléshez használhatjuk az egész mérési időre vonatkozó

eredményeket, illetve kiválaszthatunk egy tetszőleges intervallumra vonatkozó mérési

eredményt is. Az erekre vonatkozó mérések a „Time course analysis”, a „Local course

analysis”, a „Vasomotoric analysis”, a „Functional analysis” és a „Functional imaging”.

A Time course analysis a különböző vizsgálatok során nyert érátmérőket hasonlítja össze,

úgy, hogy az eredményekből korhoz kötött, patológiás, vagy gyógyszerindukált hatásokat

lehessen vizsgálni. A Local course analysis az érszakasz megfelelő szakaszán képes helyi

szűkületek, tágulatok vizsgálatára. A Vasomotoric analysis az érszakasz érmérőjének

hullámszerű ingadozásait vizsgálja. A Functional analysis a Functional imaging pedig egy

mesterséges ingerre bekövetkező időszakos érátmérő változás monitorizálása és


25

képalkotására alkalmazható. Mindezek alapján az RVA egy bizonyos beteg, meghatározott

szemfenéki erének egy tetszőlegesen kiválasztott szakaszán képes felismerni és elemezni az

autóregulációs hatásokra bekövetkező változásokat.


26

5. MÓDSZEREK

5.1 RPE – lézerkezelés – biokémiai változások monitorizása

5.1.1. RPE sejtkultúra

(A kísérletet Finnországban, a tamperei egyetem, a Cell Research Center-ében

végeztük)

Khatami leírása szerint készítettük el a primer RPE sejtkultúráinkat (Khatami 1988;

Khatami and Rockey 1988; Khatami 1988.). Helyi vágóhídról szereztük be a friss

disznószemeket, amelyeket aszeptikus körülmények között dolgoztunk fel mikroszkóp

alatt. A disznószem felvágása után az üvegtestet és a neuroretinát eltávolítottuk. A

neuroretina alatt elhelyezkedő RPE réteget Ca2+-, és Mg2+-mentes foszfát oldattal mostuk

át. Az RPE sejtréteget 0.25% tripszin oldattal inkubáltuk, a RPE sejtek felszabadítása

végett. A szabadon mozgó RPE sejteket „Dulbecco modified Eagle's minimal essential

medium” (DMEM) táptalajban reszuszpendáltuk (a táptalaj fötális bovin szérumot,

penicillin G-t (100 IU/ml), streptomycint (100 g/ml) és amphotericin B-t (0.25 g/ml)

tartalmazott). Trypan kék festés után megszámoltuk az életképes sejteket a pontos sejtszám

kalkulálása végzett. A RPE sejt szuszpenziót hígítás után 4-6x104/cm2 sejtsűrűséggel

helyeztük 2.0 ml-es sejttenyésztő edényekbe (Nunclon Dishes, Cat. No. 153066; átmérő:

3.35 cm, felszín: 8.8 cm2) (2. ábra). A sejteket 37°C-on levegő/CO2 95:5% koncentrációjú

inkubátorba helyeztük. A sejttenyésztő folyadék felét cseréltük az első két napon naponta,

majd kétszer hetente. Az összefüggő monolayer szintet a kultúrák a 7-10 nap között érték

el. A konfluáló egyrétegű RPE kultúrákon végeztük a lézerkezelést.


27

2. ábra. A sejttenyésztéshez Nunclon 153066 edényeket használtunk (Nunclon, Roskilde,

Dánia) (Nunclon).

5.1.2. Lézer fotokoaguláció

A lézerkezelés előtt a tenyésztő médiumot Krebs-Ringer-Hepes-glükóz médiumra (KRH),

cseréltük. Ennek összetétele: 126 mM NaCl, 5.1 mM KCl, 0.81 mM Ca2Cl, 1.3 mM

MgSO4, 1.3 mM NaH2PO4, 10 mM D-glükóz és 15 mM Hepes, majd NaOH-dal állítottuk

be 7.4 pH-t. Félvezető dióda lézert (678 nm) (Tampere University of Technology, Tampere,

Finnország) alkalmaztunk a kezeléshez. A lézersugarat egy endolézer fej segítségével

jutattuk a sejtkultúrára száloptikán keresztül. Az endolézer fejen a kultúráktól való

távolságot 1 mm-re állítottuk be. Az alkalmazott energia 800, 1000, 1250 és 1600 mW volt,

az expozíciós idő 0.186 másodperc, a gócátmérő pedig 1000 µm volt. Mindegyik

vizsgálathoz volt kontroll csoport is és egy-egy csoporthoz 3-3 tenyészet tartozott. Minden

sejttenyészeten 100 gócot alkalmaztunk a következő ábrán látható mintázat szerint (10 sor,

10 oszlop, a gócok 2 mm-re vannak egymástól):


28

Teoretikusan a sejtek 8.9%-át károsítja a lézerkezelés direkt hatása. A számítást a

tenyésztőedény aljának a területéből és az alkalmazott lézergócok átmérőjének

összterületéből számítottuk ki. A többi sejt (91.1 %) csak a lézergócok körül megfigyelhető

hőmérsékletemelkedés hatásának van kitéve. 1600 mW alkalmazása esetén 407 W/cm2 a

maximális energiasűrűség a lézergóc középpontjában.

5.1.3. Hőmérsékleti mérések

A lézergóc melletti hőmérsékletváltozások monitorozására egy NTC-termisztort (Negative

Temperature Coefficient) alkalmaztunk. A félvezető elektróda ellenállásának változása

alapján digitális oszcilloszkóp segítségével kalkuláltuk a hőmérsékleti változásokat (3.

ábra). Az termisztor mechanikai-, termális- és elektromos jellemzőit láthatjuk a következő

táblázatban (1. táblázat):


29

1. táblázat. NTC-termisztor jellemzői (http://www.sensorsci.com/sbt.htm)

Méret

Névleges átmérő 0.36 mm

Névleges hossz 0.5 mm

Termális jellemzők

Időkonstans, álló levegőnél 1 s

Szóródási konstans, álló levegőnél 0.1 mW/°C

Elektromos jellemzők

Ellenállás 25°C-on 1000 Ω

Beta25-125 koefficiens 3000 K

R25/R125 ráció 12.5

3. ábra. Modellkísérletünk sematikus képe


30

5.1.3. WST-1 cell proliferáció reagens teszt

A WST-1 (4-[3-(4-iodophenyl)-2-(4-nitrophenyl)-2H-5-tetrazolio]-1,3-benzol diszulfonát)

teszt színelváltozáson alapul. A vizsgálat az élő és proliferáló sejteket vizsgálja. A

mitokondriális dehidrogenáz enzimek azon a reakcióján alapul, amikor tetrazólium só

színezett formazánná alakul át. WST-1 vizsgálatot alkalmaztunk a lézerkezelés után a

sejtek életképességének a vizsgálatára. A reakció csak az életképes sejtekben zajlik, így a

kezelés után a mintában mért értékkel az élő sejtek mennyisége korrelál.

5.1.4. Glutamát és GABA felvétel

Lézerkezelés után a sejttenyésztő folyadékot friss, oxigenizált KRH pufferre cseréltük (pH

7.4). Ezt követően a sejteket levegő/CO2 95:5% keverékén inkubáltuk 37°C-on 30 percig,

hogy a sejtek regenerálódjanak. Ezt követően, háromszoros átmosás után új, oxigenizált

KRH pufferrel pótoltuk a puffert, majd 37°C-on 10 percig inkubáltuk a sejtkultúrákat.

GABA felvétel vizsgálata esetén a GABA transzamináz gátlására 10 M aminooxaloacetátot

is hozzáadtunk az elegyhez. Ezt követően a sejttenyészeteket 37ºC 10 percig inkubáltuk

radioaktív 3H-mal jelölt L-[3H]-glutamáttal, ill. [3H]-GABA-val. A glutamát, ill. GABA

végső koncentrációja 10 µM a végső 2.0 ml-es inkubációs térfogatban. A felvétel

megállítására, a médiumot leszívtuk, a sejteket háromszor jéghideg KRH médiummal

átmostuk, majd szobahőmérsékleten beszáradni hagytunk. A sejteket 0.4 M NaOH oldattal

oldottuk, a reakciót 2 M HCl oldattal állítottuk le. A felülúszót használtuk folyadék

szcintillációs vizsgálathoz, mely során a radioaktivitást LKB Wallace 1219 Rackbeta

folyadék szcintilláció számlálóval (Turku, Finnország) határoztuk meg.


31

5.1.5. Protein meghatározás

Protein meghatározásra a “Pierce BCA Protein Assay”-t alkalmaztuk. A vizsgálat Lowry

metódusát használja (Lowry 1951.). A vizsgálat a protein koncentrációt egy magas

szenzitivitású spektrofotometrias módszerrel határozza meg. Az egyedülálló reagens

rendszer két metódust kombinál. A biuret reakció során a fehérjék Cu2+-mal, lúgos

környezetben Cu1+-ot hoznak létre. A vizsgálat második részben a keletkezett réz ion

bicinchominic savval lép reakcióba, s jön létre a lilá színű végtermék, amely vízoldékony

és 562 nm-en erős abszorpcióval rendelkezik. Ez az alapja a fehérjék vizes oldatban történő

spektrofotometriás meghatározásának.

5.1.6. Statisztika

Minden számítást három azonos sejtkultúra eredményei alapján végeztünk. Statisztikai

számításokhoz a független páros Student tesztet alkalmaztuk. A különbségeket

szignifikánsnak tekintettük, ha p<0,05 (konfidencia intervallum 95%).

5.2 Retinalis capillaris hemangioma - Fotodinámiás terápia – Retinal vessel analyser

(A vizsgálatot, a Semmelweis Egyetem, Budapest, Szemészeti klinikáján végeztük)

5.2.1. Fotodinámiás terápia (PDT)

PDT során benzoporphyrin-MA (Visudyne®, Novartis Ophthalmics AG, Hettlingen, Svájc)

molekulát alkalmaztunk fotoszenzitivizáló anyagként. A molekulát feloldás után i.v.

juttattuk be a szervezetbe 6 mg/m2 testfelszín felületnek megfelelően. A fotoaktívációhoz

Zeiss lézerkészüléket (Visulas II, Zeiss, Oberkochen, Németország) alkalmaztunk (4. ábra).

A kezelést 692 nm-es emittáló fénnyel és 600 mW/cm2 energiasűrűséggel végeztük 5


32

perccel az infúzió vége után. A fénykezelés egy darab egyedülálló lézergócot jelentett a

kezelés során. A lézergócot pontosan a daganatra irányítottuk. A gócnagyságot úgy

állítottuk be, hogy a célzófény beállításával először megállapítottuk az elváltozás

nagyságát, majd 1000 µm-mel növeltük a gócnagyságot a kezelés alatti mozgás hatásának a

kiküszöbölése végett. A kezelés során kontaktlencsét (Quadraspheric lens, Volk, USA)

alkalmaztunk a terület vizualizálásához. A 83 másodperc alatt leadott összenergia 50 J/cm2

volt.

Egy retinalis capillaris hemangiómával diagnosztizált beteg PDT kezelését végzetük el.

Betegünket megvizsgálatuk a kezelés előtt, 1, 5, 12 nappal, ill. 6 hónappal a kezelés után.

4. ábra. A fotodinámiás kezeléshez használt Zeiss lézerkészülék (Visulas II, Zeiss,

Oberkochen, Németország).


33

5.2.2. A retinális erek átmérőjének meghatározása Retinal Vessel Analyser (RVA)

segítségével

Az RVA (Imedos, GmbH, Weimar, Németország) felépítése a következő: papilla közeli

nagyobb ereket -pupillatágítás után- egy funduskamera (FF450 Zeiss, Jéna, Németország)

segítségével vizsgáljuk.

5. ábra. Retinal Vessel Analyser (Imedos, GmbH, Weimar, Németország)

/http://www.imedos.de/_deutsch/index_d.htm?/_deutsch/produkte/produkte.htm/

Betegünknél a „Time course analysis” protokoll szerint végeztük a vizsgálatot. A vizsgálat

során a nyert érátmérőket hasonlítottuk össze.


34

A vizsgálathoz a papillához közeli területen, ill. az RCH közelében választottunk ki

érszakaszokat. Az érszakaszokat úgy választottuk ki, hogy kereszteződés ne essen a

vizsgált érszakaszba és az érszakasz hossza kb. ½ papilla-átmérőnek megfeleljen.

Regisztrátomot készítettünk a PDT kezelés előtt, 5, 12 nappal, ill. 6 hónappal a PDT

kezelést követően.


35

6. EREDMÉNYEK


sejtkultúrában (in vitro vizsgálat)

6.1.1 RPE sejtkultúra

Trypan kék festés után, Bürker kamra segítségével határoztuk meg az életképes sejtek

számát (6. ábra, A kép).

A sejtek szabadon úsztak a tenyésztő edény alján a tenyészetek elkészítés után (6. ábra, B

kép).

A sejttenyésztő edényekbe helyezett sejtszuszpenziók 1 napos korukban nyúlványokat

kezdtek növeszteni (6. ábra, C kép).

A nyúlványok további növekedése volt megfigyelhető az ezt követő napokban (6. ábra, D

kép).

Egy hetes korukban a sejtek kezdtek fokozatosan összeolvadni (6. ábra, E kép).

A porcin pigment epithel sejtkultúrák az összefüggő monolayer szintet 7-10 nap között

érték el (6. ábra, F kép).

Primer sejtkultúrák lévén pigmentet tartalmaztak a sejtek (Whittaker 1963). Ezt

használtunk ki a lézerkezelés során.


36

6. ábra. Primer RPE sejtkultúra. A: Trypan kék festés Bürker kamrában, B: 0 napos

kultúra, C: 1 napos, D: 3 napos, E: 1 hetes, F: konfluens sejtkultúra.

A B

C D

E F

E F


37

6.1.2. Hőmérsékletemelkedés

Az észlelt hőmérsékletemelkedéseket tüntettük fel a 7., 8. és 9. ábrán. A legkisebb

hőmérsékletemelkedést 800 mW alkalmazása esetén figyelhető meg. 1000 mW esetén ez

fokozódik, és 1600 mW esetén észleltük vizsgálatunkban a legnagyobb

hőmérsékletemelkedést. A mért hőmérsékletemelkedések tendenciájukban hasonló

eredményeket mutattk, ha mérésünket a lézergóc közepén, ill., ha attól távolabb (0.5 mm-

re) végeztük.


38

7. ábra. Hőmérsékletemelkedés a lézergóc közepén.

800mW (piros), 1000mW (zöld) és 1600mW (kék).

8. ábra. Hőmérsékletemelkedés a lézergóc közepétől 0,5 mm-re.

800mW (piros), 1000mW (zöld) és 1600mW (kék).


39

9. ábra. Lézer-indukált hőmérsékletemelkedés RPE sejkultúrán.

Lézerkezelés közben a lézergóc közeli terület a 9. ábrán látható módon szenved

hőmérsékletemelkedést. Lézerkezelés után a lézergócban, a RPE sejtek szintjében akut

nekrózist figyelhettünk meg. Néhol sejtek szakadtak fel a sejttenyésztő edény aljáról. A

lézergócok szomszédságában a Trypan kék festés sejtkárosodást mutatott (10. ábra).


40

10. ábra. Sejtpusztulás a lézerkezelés után, a lézergócnak megfelelően (A). Jobbra tőle a

kontroll sejtkultúra látható (B). (Hematoxilin-eosin festés.)

6.1.3. WST-1 cell proliferáció reagens teszt

Lézerkezelést követően a WST-1 teszt során a keletkezett formazan mennyisége

szignifikánsan csökkent. 800 mW energia alkalmazásakor a kontrollhoz képest 79,1%

formazan keletkezett. 1600 mW esetén az érték 80,1% volt (***P< 0,001, 3. táblázat).

6.1.4. Glutamát és GABA felvétel

Az RPE sejtek lézerkezelése után a glutamát felvétel a kontrollhoz képest 86,9 %-ra

csökkent 800 mW energia használatakor. A felvétel jelentősebb csökkenését (59,4%)

tapasztaltuk 1600 mW energia esetén. GABA felvétel esetén a változások ellenkezők

voltak: a GABA felvétel 800 mW esetén a kontroll 127%-ra, 1800 mW esetén 280,8 %-ra

növekedett lézerkezelést követően (3. táblázat).

A B


41

3. táblázat. Lézerkezelés hatása az RPE sejtre (WST-1 teszt, GABA és glutamát felvétel).

A sejtkultúrákat különböző energiával kezeltük. A felvételek vizsgálatához, 30 perces

várakozási idő után L-[3H]-glutamátot vagy [3H]-GABA-t (10 µM) adtunk a sejtekhez

37ºC-on 10 percig. A kontroll sejtkultúrákon előzetes lézerkezelést nem végeztünk. A

kontroll WST-1 érték 1,08 volt, glutamát felvétel esetén: 24 nmol/s/kg protein, ill. GABA

felvétel esetén: 0,16 nmol/s/kg protein (3 különálló kísérlet, 3 párhuzamos minta). Az

eredményeket a kontroll értékének megfelelően %-ban adtuk meg. A kontrollértéktől való

statisztikailag szignifikáns különbségről beszélünk, ha: **P<0,01; ***P< 0,001.

WST-1 ± SD Glutamát felvétel ± SD GABA felvétel ± SD

Kontroll 100% ± 12,4 100% ± 1,6 100% ± 43,6

800 mW 79,1% ± 12,1*** 86,9% ± 6,8 127% ± 30,3

1600 mW 80,1% ± 9,3*** 59,4% ± 2,8*** 280,8% ± 36,4**



(PDT) követően (Klinikai vizsgálat humán anyagon)

Klinikánkra egy 26 éves fiatal hölgybeteget utaltak, bal szemén kialakult 4 hetes homályos

látás miatt. A beutalt hölgy anamnézise és családi anamnézise sem utalt von Hippel-Lindau

(VHL) betegségre. A látóélesség meghatározását ETDRS (Early Treatment Diabetic

Retinopathy Study) táblával végeztük. A vizsgálat során a legjobb korrigálható látóélessége

20/20 volt jobb szemén és 20/25 bal szemén. Biomikroszkópos vizsgálat során ép jobb

szemfenék mellett bal oldalon, a papilla felett, XII h-nál, a középperiférián, egy 3-4 mm


42

átmérőjű, piros, kerek elváltozást találtunk. A látott kép alapján állítottuk fel a retinalis

capillaris hemangioma (RCH) diagnózist. Kísérőjelenségként finom epiretinális membránt

és a foveolának megfelelően subretinalis folyadékot találtunk. Az elvégzett fluorescein

angiográfia (FLAG) jelentős festékszivárgást mutatott a RCH területéből (11. ábra).

Általános vizsgálata során végeztünk neurológiai-, hasi-, és koponya képalkotó vizsgálatot,

vizeletvizsgálatot, ám VHL betegségre jellemző elváltozásokat nem találtunk.

11. ábra. A RCH kezdeti biomikroszkópos és FLAG képe.

A leírt elváltozásra fotodinámiás kezelést (PDT) alkalmaztunk. A kezelést az irodalomban

leírt ajánlások alapján végeztük (Atebara 2002; Gierek-Lapinska, Wykrota et al. 2002;

Jurklies, Anastassiou et al. 2003). Egy lézergócot alkalmaztunk, a 83 másodpercig tartó

kezelés során. A PDT kezelést követően a látóélesség jelentős romlását tapasztaltuk.

20/200-os legjobb korrigált látóélesség mellett a maculáris terület komplett szerózus

elemelkedését tapasztaltuk biomikroszkópos vizsgálat során (12. ábra). UH-os vizsgálattal

a maculáris terület 2.0 mm-es magasságú szerózus leválását találtuk (13. ábra).


43

12. ábra. A PDT kezelést követő napon biomikroszkóppal megfigyelt szerózus

neuroretinalis elemelkedés (Sztereó felvétel).

13. ábra. A PDT kezelést követő napon készült UH vizsgálat felvétele.

A kezelést követő 12 nap alatt a subretinalis folyadék teljesen felszívódott. A hátsó pólus

területén minimális exudátum volt maradványtünetként megfigyelhető, és ekkorra a legjobb

korrigálható látóélesség 20/20-ra javult. Hat hónappal a PDT kezelést követően teljes


44

látóélesség mellett már csak minimális foveoláris pigment epithel egyenetlenség volt

megfigyelhető (14. ábra).

14. ábra. A RCH biomikroszkópos képe a követési idő végén, 6 hónappal a PDT kezelést

követően.

Összehasonlítottuk az elváltozás kezelés előtti, és 6 hónappal a kezelés utáni

biomikroszkópos képét. A két kép összehasonlításánál megállapíthatjuk, hogy a -tápláló és

elvezető ér szemmel látható vékonyodása mellett- a kezelés utáni képen az elváltozás

felszínét borító fibrózis növekedett, a daganat mérete viszont jelentősen csökkent (15.

ábra).


45

15. ábra. A RCH összehasonlító képe. A: kezelés előtt, B: 6 hónappal a PDT után.

A PDT kezelés előtt, majd 5, 12 nappal és 6 hónappal később végeztünk RVA-val

vizsgálatot. A vizsgálat során a hemangiómát tápláló és elvezető erének az átmérőjét

mértük, a papilla mellett és a daganat közvetlen közelében. PDT kezelés után 5 nappal

később, mind az artéria, mind a véna átmérőjének a csökkenése volt megfigyelhető. A

tápláló ér átmérőjének a csökkenése a papilla közelében nagyobb mértékű volt. A 6

hónapos követési idő végére is stabilnak találtuk az érátmérőket (4. táblázat).


46

4. táblázat. Retinális érátmérők PDT előtt és után (µm).

PDT előtt PDT után 5

nappal

PDT után 12

nappal

PDT után 6

hónappal

Tápláló ér (papilla

mellett) 243,8 188,9 183,7 199,1

Tápláló ér (RCH mellett) 350,4 322,7 293,9 298,3

Elvezető ér 231,0 145,9 153,1 167,8


47

7. MEGBESZÉLÉS


sejtkultúrában

Fokális lézerkezelés során elengedhetetlen az optimális hullámhossz kiválasztása, a

neuroretina másodlagos sérülésének az elkerülése céljából. Az infravörös hullámhosszban

működő félvezető dióda lézerkészülékek viszonylag olcsó berendezések (Puliafito, Deutsch

et al. 1987; McHugh, Marshall et al. 1989; Berger 1997; Parmar, Mireskandari et al. 2000).

Az áruk mellett több más előnyük is van: fényük kevésbé szóródik, viszonylag jobban

hatolnak át a neuroretina rétegén és csökkent transzparenciájú rétegeken, ami pl. fokozott

lencsehomály, vagy subretinalis vérzés esetén fordulhat elő. Az előbb leírt előnyüknek

megfelelően széleskörű használatuk terjedt el, chorioideális neovaszkularizáció, proliferatív

diabéteszes retinopátia, a koraszülöttek retinopátiája és chorioidea menaloma kezelésében

(Puliafito, Deutsch et al. 1987; McHugh, Marshall et al. 1989; Berger 1997; Parmar,

Mireskandari et al. 2000).

A retina lézerezése során a fényenergia a szem szöveteiben jelenlévő három pigmentben

nyelődik el legfőképpen. Ezek a következőek: hemoglobin, a xanthophyllin és melanin. A

szemfenék szövetei közül a legnagyobb abszorpcióval a melanin tartalmú retinalis pigment

epithelium réteg rendelkezik (Soubrane 1995; Haddad, Coscas et al. 2002). A melanin

pigment abszorpciós hullámszélessége elég széles, abszorpciós koefficiense csökken a

beeső fény hullámhosszának a növekedésével.

Az általunk végzett in vitro kísérlet során használt lézerkezelés 678 nm-es

hullámhossza, teoretikusan 35-65˚C-os hőmérsékletemelkedést hoztat létre a szövetekben

in situ, és ehhez a hőmérsékletemelkedéshez a RPE kb. 70-80%-ban járul hozzá (Mellerio

1966; Birngruber, Hillenkamp et al. 1985; Hutter, Hiemer et al. 1985; Krauss, Puliafito et

al. 1987; Berger 1997). In vivo mérések a lézergóc közepén az előbb említett

hőmérsékletnél magasabbat igazoltak (Mellerio 1966; Vogel 1992).


48

Az általunk használt modell esetén ugyanazon dióda lézer használatakor, azonos gócátmérő

esetén az energia növelésével fokozódó hőmérsékletemelkedést tapasztaltunk. Méréseinket

a gócok közepén, ill. a gócok szélén is elvégeztük. A lézergóc közepén észlelt

hőmérsékletemelkedés meghaladta a lézergóc szélén mért értékeket. A két különböző

helyen mért eredmények tendenciájukban hasonlóak voltak. Az általunk mért

hőmérsékletemelkedések megegyeztek az irodalomban előttünk leírt eredményekkel

(Mellerio 1966; Birngruber, Hillenkamp et al. 1985; Krauss, Puliafito et al. 1987; Berger

1997).

Több faktor létezik in vivo és in vitro is, mely befolyásolhatja a kapott

hőmérsékletemelkedést. In vivo elengedhetetlen a környező szövetek hővezetésének a

figyelembe vétele (pl. chorioidea keringése). In vitro pedig a sejttenyésztő edény falával,

ill. a sejttenyésztő médiummal kell, mint hővezető közeggel számolnunk. Léteznek olyan

publikált vizsgálatok is, amelyekben a sejtetnyészet alá fekete papírt helyeztek lézerezés

alatt az elnyelődés elősegítésére. Arról sem szabad elfeledkeznünk, hogy a hőmérséklet

mérésére alkalmas mérőműszer sem szabad, hogy befolyásolja a mérési eredményt.

Kísérletünkben, a lézerkezelést követően a sejtkultúrák mikroszkópos vizsgálatakor a

gócnak megfelelő sejtek teljes pusztulását, a tenyésztő edény aljáról való felszakadását és

feltöredezését tapasztaltuk. A gócnak megfelelő területeken sejthiányos területek alakultak

ki, amiket -Trypan kék festés tanúsága szerint – károsodott sejtek vették körbe.

A fundusra vetülő lézersugár elsősorban a RPE melanin pigmentjében és a chorioideában

nyelődik el. Az abszorpció során az energia hővé alakul át, mely hő a pigmentált szövet

hőmérsékletét növeli. Ez a hő terjed ezt követően a pigmentált szövetek felől a pigmenttel

nem rendelkező, s kezelésen át nem esett területek felé.

A standard, jól látható lézerkezelés 40-60°C-os hőmérsékletemelkedést okoz a

szövetekben. Ez a hőmérsékletemelkedés jóval meghaladja az alig látható lézerkezelés

során keletkező hőmérsékletemelkedést. A lézergócok akkor válnak láthatóvá, amikor a

hővezetés következtében a neuroretina is károsodást szenved és elveszti transzparenciáját

(Desmettre, Mordon et al. 2006).

Ezzel ellentétesen a rövid ideig tartó, mikropulzus kezelés a lézersugár hatását a pigmentált

szövetekre korlátozza. A subthersold, vagy lefordítva „határ alatti” lézerkezelés során olyan


49

energiát használunk, mely esetén a retinára gyakorolt lézerhatás kialakulásának a

valószínűsége 50%-os. Ez a fajta lézerkezelés a chorioretinalis termális károsodás

valószínűségét csökkenti. A láthatósági határ alatti lézerkezelésnél használt energia sokszor

töredéke a perifériás lézerkezelés során használt energiának. Irodalmi adatok alapján –

állatkísérletekben- a láthatósági határnál 25%-kal kevesebb energia használatakor a

lézerkezelés hatása a RPE sejtjeire korlátozódik. 50%-kal kevesebb energia alkalmazásakor

pedig már sem biomikroszkóposan, sem FLAG vizsgálatkor nem marad nyom a

lézerkezelés helyén (Desmettre, Mordon et al. 2006).

A határ alatti lézerkezeléssel kapcsolatban írták le a következő eredményt. Pilot

tanulmányban, száraz típusú makula degenerációs betegeknél végzett lézerkezelés, akár

határérték alatti energiával, akár e feletti energiával végzik, 50%-kal, vagy annál nagyobb

mértékben képes a drusenek által elfoglalt terület nagyságát csökkenteni (Friberg, Musch et

al. 2006). Határ alatti lézerkezelés esetén a drusenekre gyakorolt hatás hosszabb idő alatt

következett be, igaz, de egyúttal kevesebb iatrogén komplikációt tapasztaltak. A drusenek

felszívódását az epiteliális sejtek makrofágokká való differenciálódásával, és/vagy

humorális tényezőkkel magyarázták (Friberg, Musch et al. 2006).

Mind a „Prophylactic Treatment of Age-Related Macular Degeneration”, mind a „Drusen

Laser Study Group” vizsgálatai alapján azt a következtetést vonhatjuk le, hogy, ha

druseneket találunk betegünk második, makula degenerációs szemén –akiknél az első

szemen subfoveális, subretinalis chorioideális neovaszkularizáció miatt romlott meg a

látása- a preventíven végzett lézerkezelés ugyan csökkenti a drusenek mennyiségét, viszont

növeli a chorioideális neovaszkularisáció előfordulását. Emiatt az ilyen jellegű megelőző

lézerkezelések jelenleg nem javasoltak (Friberg, Musch et al. 2006).

A WST-1 teszt színelváltozáson alapuló reakció. Az életképes, proliferáló sejtek

kimutatására alkalmas vizsgálómódszer. Közvetve a kialakult sejtkárosodásra lehet

eredménye alapján következtetni.

A kísérletünk során elvégzett WST-1 teszt az életképes sejtek számának a csökkenését

mutatta. Eredményeink szerint a lézerkezelés a sejtkultúrában lévő sejtek kb. 20%-ra volt

káros hatással. A kapott eredmény érdekességét az adja, hogy mind 800, mind 1600 mW-os

energia alkalmazásakor azonos WST-1 teszt eredmény csökkenést kaptunk.


50

Munkacsoportunk a vizsgálat előtt azt feltételezte, hogy magasabb energia alkalmazásákor,

tehát magasabb hőmérsékletnövekedés esetén a környező sejtek nagyobb mérkékben

károsodhatnak.

Az eltérés hiányát magyarázhatja az, hogy a WST-1 vizsgálatot közvetlenül a lézerkezelés

után végeztük. Lehetséges, hogy ez a teszt csak a lézersugár által direkt károsodott sejtek

mennyiségét tudja kimutatni, s a hőhatás oly mértékben nem károsította a környező

sejteket, hogy azt ezzel a módszerrel kimutathassuk. Elképzelhető az is, hogy a néhány

órával, ill. néhány nappal később végzett vizsgálat már kimutatta volna a különböző

energiaszinteknek megfelelő különböző mértékű károsodást.

A RPE sejtek glutamát és GABA Na+ függő transzportját már többen leírták az

irodalomban (Sivakami, Ganapathy et al. 1992; Amato, Ballerini et al. 1994; Johnson, Chen

et al. 1996; O'Brien, Esguerra et al. 2004). Nemrégiben GABA-transzporter 2 (GAT-2),

glumatát/aszpartát transzporter (EAAT1) és cisztin/glutamát transzporter expressziója

került kimutatásra a RPE sejtrétegben (Johnson, Chen et al. 1996). Ezek a felfedezések

mindkét transzporter RPE-ben játszott fontos szerepéről tesz tanulságot.

A RPE sejtek a glutamát nem toxikus raktározásában játszhatnak fontos szerepet, de a teljes

patomechanizmus még nem teljesen ismeretes.

Azt már korábban kimutatták, hogy a hipertermia csökkenti a serkentő aminosavak

felvételét a hippocampus területében (Madl and Allen 1995). A glutamát RPE sejtekben

történő transzportja ATP függő folyamat. Ezen túlmenően a glutamátnak kettős hatása van

az RPE-ben: ingerlő aminosavként normális viszonyok között, azonban magasabb

koncentrációban toxikus anyagként viselkedhet (Kleinschmidt, Zucker et al. 1986; Yazulla

1986; Hertz 1988.; Amato, Ballerini et al. 1994; Amato, Barbour et al. 1994; Kovalchuk,

Miller et al. 1994; Miyamoto and Del Monte 1994; Derouiche and Rauen 1995; Lehre,

Davanger et al. 1997; Ullensvang, Lehre et al. 1997; Hertz, Peng et al. 1998; Bridges,

Kekuda et al. 2001).

Lézerkezelést követően a RPE sejtek glutamát felvétele csökkent. Nagyobb energia

alkalmazása esetén a glutamátfelvétel nagyobb mértékű csökkenést mutatott.

Ezzel szemben, sejtjeink lézerezés után több GABA-t vettek fel a kontrollokhoz képest.

Vizsgálatunk alapján úgy tűnik, hogy a RPE sejtek glutamát transzportere lézerkezelést


51

követően sokkal kevéssé aktív, mint a GABA transzportere. A pontos mechanizmus nem

igazán tisztázott, de a két transzporter lézerkezelés utáni ellenkező módon való viselkedése,

és ennek következtében a két neurotranszmitter ellentétes felvétele könnyen magyarázható

a kezelés után megfigyelhető diszfunkcióval.

Létezik eredményinket alátámasztó olyan publikáció, amely lézerkezelés követően

bizonyos transzport folyamatok ellentétes változásairól számol be. Csirke RPE sejtekben,

lézer után megnövekedett thymidin felvételt, viszont csökkent leucin felvételt találtak. A

változás függött a használt energiától és a szövettípustól is (Tsang, Yew et al. 1986). A

vizsgálatunkban tapasztalt ellentétes hatást is hasonló folyamatnak gondoljuk.

Léteznek a glutamát és egyéb szemészeti betegségek, pl. glaukoma kapcsolatát

vizsgáló publikációk is. Dreyer glaukomában végzett azon tanulmányát, ami a glutamát

emelkedett szintjének a jelentőségét tárgyalta sokan megkérdőjelezték (Dreyer, Zhang et al.

1995). Az ezt követően megjelent tanulmányok igazoltán, hogy a glutamát koncentrációja

az üvegtesti térben emeldik glaukomában, ill. retinaleválásban. A glutamát ugyanolyan

fontos szereppel rendelkezik ezekben a betegségekben, mint ischémiás agykárosodásban, a

központi idegrendszerben. Az, hogy az üvegtesti térben megemelkedett glutamát szintje a

betegség markere-e, vagy a betegség következménye, az nem teljesen tisztázott. Központi

idegrendszeri tanulmányokból arra következtethetünk, hogy a feleslegben lévő glutamát

megkötése a neurotoxicitás csökkenését eredményezheti (Pulido, Pulido et al. 2007).

Nemrég érdekes tanulmány jelent meg a glutamát receptorok normál tenziós glaucomában

játszott szerepéről (Harada, Harada et al. 2007). Glaukoma esetén a betegség

kialakulásában többszörös genetikai és környezeti tényezők szerepe állapítható meg. A

betegség során jelentkező lassú, progresszív retinális ganglion sejtek pusztulása

következtében jön létre az irreverzibilis látáskárosodás. Különböző - a betegség

kialakulásában szereppel rendelkezhető- faktorokat vizsgáltak már eddig: az okuláris

vérkeringést, az okuláris vaszkuláris diszregulációt, a szisztémás vérnyomás változását.

Ezen felül a glutamát-rendszer, ezen belül a NMDA alcsoportok excesszív stimulációját

feltételezték a ganglionpusztulás okaként. A retina extracelluláris folyadékából egyedül a

glutamát transzporterek képesek a feleslegben lévő glutamát eltávolítására. Ebből

következik az a hipotézis, hogy a megnövekedett glutamát koncentráció a glutamát


52

receptorok alulműködésének a következménye. Irodalmi eredmények alapján glaukomára

jellemző ganglionkárosodás mutatható ki olyan knock out egerekben, akiknél a glutamát

receptorok működését gátolták (Harada, Harada et al. 2007).

Munkacsoportunk vizsgált preperimetrikus primer nyitott zugú glaukomás betegeket

is. Betegeink szemnyomása gyógyszeresen kompenzált volt. 12 hónap eltelte után

statisztikailag szignifikáns eltéréseket nem talált standard Humphrey Field Analyzer II,

model 750 (Zeiss-Humphrey Instruments, Inc. San Leandro, CA, USA) 24-2 küszöb

vizsgálat-, és a Frekvencia Kettőzött Perimetria (Zeiss-Humphrey Inc, San Leandro, CA,

USA) fontosabb paraméterei (MS, MD, PSD) között. Ezzel szemben, a papilla GDx Nerve

Fiber Analyzerrel (Laser Diagnostic technologies, Inc., San Diego, CA, USA) történő

idegvastagság mérése során statisztikailag szignifikáns idegrostréteg csökkentést

tapasztaltunk 1 év elteltével a felső és az alsó szektorokban. E két szektor tartalmazza

legnagyobb mennyiségben a ganglionsejt axonokat, amelyek károsodása korai glaukomás

elváltozásra jellemző. Ezért úgy gondoljuk, hogy korai, enyhe glaukomás eltérések

detektálására az idegrostréteg-vastagság vizsgálata alkalmasabb, mint a hagyományos

látótérvizsgálat.

A tenyésztett RPE sejtkultúra viselkedése és regenerációja különbözik ugyan az in situ RPE

sejtekétől, és a felszabaduló citokinek és növekedési faktorok mennyiségileg és

minőségileg is mutathatnak eltéréseket. Ez az eltérést a normális in situ milieu és a

környező szövetek, mint pl. Bruch membrán, chorioidea, neuroretina hiányának

köszönhető. Ennek ellenére az általunk bemutatott RPE sejtkultúrát a valóságban

végbemenő biokémiai folyamatok jól használható modelljének tartjuk.



(PDT) követően

1878-ban Panas és Remy nevéhez fűződik az elváltozás hisztopatológiai leírása, és

Fuchstól származik, 1882-ból az első esetismertetés (Panas F 1879; Fuchs 1882). A


53

betegség oka ekkor még nem volt ismeretes és Fuchs az általa leírt, piros színű, kerek

elváltozást arterio-venozus kommunikációként értelmezte. 1904-ben Von Hippeltől

származik az első komplett klinikai leírás. Ő az elváltozás hosszútávú lefolyásáról is

említést tett (v Hippel 1904). Hét évvel később egy általa követett beteg enukleációját

követően született publikációja már tartalmazza az elváltozás hisztopatológiai leírását is.

Ebben a közleményben a retina leírt vaszkuláris daganatát hemangioblasztómaként említi, s

a többszörös elváltozás következtében nevezi a kórképet „angiomatosis retinae”-nak.

1926-ban, egy svéd patológus, Lindau szedte össze és írta le az elváltozásban

megfigyelhető szisztémás elváltozásokat, és alkotta meg a meghatározott klinikai

jellemzőkkel rendelkező, független betegségcsoportot, amit „von Hippel-Lindau betegség”-

nek nevezünk (Lindau 1926).

A retinális capilláris hemangioma (RCH) a von Hippel-Lindau (VHL) betegség

leggyakoribb és leghamarabb manifesztálódó tünete (Atebara 2002; Schmidt-Erfurth,

Kusserow et al. 2002; Singh, Nouri et al. 2002; Zografos 2002; Costa, Meirelles et al.

2003).

A retinalis és papilláris capillaris hemangiomák lehetnek szoliterek, vagy

multifokálisak, s klinikailag sokféle előfordulást mutathatnak. Ezeket a különféle

előfordulásokat nevezzük retinalis angiomatózisnak. Az elváltozás természetes lefolyása

szerint Vail négyféle stádiumot különböztetett meg (Vail 1957):

-I stádium: angiómák kialakulása és retinalis arteriovenosus dilatáció;

-II stádium: az elváltozás körül vérzések és csillag formájú lipid exudátumok megjelenése;

-III stádium: masszív exudáció és retinaleválás;

-IV stádium: szekunder glaucoma, uveitis és a látás elvesztése.

A betegség progresszióját, illetve a stádiumok közti átmenetek gyorsaságát eddig még nem

írták le prospektív módon.

A betegséget általában 10 és 30 éves kor között diagnosztizálják (átlagéletkor: 25-27 év)

(Zografos 2002). A diagnózis idején a betegek panaszai változóak. Egészen

aszimptomatikusak is lehetnek, de betegeink jelezhetnek különböző fokú látáscsökkenést

is. A von Hippel-Lindau szindróma részjelenségeként jelentkező retinalis elváltozásokat


54

általában hamarabb diagnosztizálják, mint a szoliter módon jelentkező capillaris

hemangiomákat.

Fejlődésük legkorábbi stádiumában a retinalis capillaris hemangiomák jól körülírt, vörös

foltként jelentkeznek. Néha finom fibrotikus membrán fedi az elváltozást. A tápláló és

elvezető erek tágulatot ebben a stádiumban még nem mutatnak. Az elváltozások ebben az

állapotban teljesen aszimptomatikusak lehetnek, s csak alapos szemfenékvizsgálat során

kerülnek felfedezésre. Ezt követően az elváltozás növekedni kezd, s hamarosan az afferens

és efferens erek fokozatos tágulata figyelhető meg. Ebben a stádiumban az elvégzett FLAG

vizsgálat a keringés fokozódását, és a -tumor közelében- fluorescein festék üvegtesti térbe

való diffundálását mutatja. Az ezután bekövetkező exsudáció, lipid exudátumok

megjelenése, szerózus neuroretina leválások komplex képet hozhatnak létre. Az elváltozás

általában temporálisan, a középperiférián helyezkedik el. Azonban a funduson már számos

helyen leírtak capillaris hemangiomát, beleértve ritkán a makuláris régiót is. Differenciál

diagnózisként a Coats betegségtől, a perifériás pigment epithel leválástól, a szerzett,

felnőttkori vaszkuláris tumoroktól, a cavernosus hemangiomától, és ritkábban

melanomától, ill. retinoblasztómától kell elkülönítenünk.

RCH diagnózisa esetén -VHL betegség kizárása céljából- a beteg szisztémás vizsgálata

elengedhetetlen. Ennek többek közt tartalmaznia kell a következő vizsgálatokat: a központi

idegrendszer MR vizsgálata, vizelet katekolamin szint vizsgálata, hasi CT vizsgálat. VHL

betegség esetén a betegek 49–85%-nál figyelhető meg capillaris hemangioma (Chan 2007).

Minden okuláris hemangiománál magas az VEGF, HIF, uboquitin, Epe és EpoR

expressziója. Magasabb VEGF szintet detektáltak a fibrovaszkuláris epiretinális

membránok érújdonképződéseiben, viszont nem találták magasabbnak koncentrációját az

üvegtesti térben. A VEGF, HIF, ubiquitin és Epo szerepet játszanak a

hipervaszkularizációban, és/vagy angiogenezisben is (Chan 2007). Az Epo szerepét leírták

különböző humán daganatokban. Szerepe a tumor növekedésében, életképességének

fenntartásában és az angiogenezisben van. Az EpoR szerepét központi idegrendszeri-,

uterus-, és ovarium daganatok esetén állapították meg és VHL betegségben leírt ocularis

hemangiómák esetén expressziója fokozottabb, mint az Epo expressziója (Chan 2007).


55

A RCH egyes eseteiben a kezelés igen nehéz feladat lehet. Ez vonatkozik például kétoldali

többszöri tumorok kezelésére, amikor bármikor megjelenhet újabb elváltozás.

A retinalis capillaris hemangiomát leggyakrabban obszerváljuk. Amennyiben panaszt okoz

a következő terápiák közül választhatunk: lézer photocoaguláció, kryoterápia, radioterápia,

hipertermia, transzpupilláris termoterápia, vitrectomia, fototrombózis, és ritkán (fájdalmas,

vak szem esetén) enukleáció (Balazs, Berta et al. 1990; Blodi, Russell et al. 1990; Parmar,

Mireskandari et al. 2000; Atebara 2002; Schmidt-Erfurth, Kusserow et al. 2002; Schmidt-

Erfurth, Michels et al. 2002; Singh, Nouri et al. 2002; Costa, Meirelles et al. 2003).

A daganat sugárkezelését követő hemodinamikai változásokról már korábban beszámoltak.

Transzkraniális doppler ultrahanggal követhető az ipszilaterális a. ophthalmica-ban

bekövetkezett patológiás áramlás csökkenése és a vaszkuláris rezisztencia növekedése a

kezelést követően (Balazs, Berta et al. 1990).

A verteporfinnal végzett fotodinámiás kezelés hasznos beavatkozás az időskori macula

degenerációban és patológiás myopiában komplikációként jelentkező subfoveális,

subretinalis neovaszkularizáció kezelésében (Elsner and Schmidt-Erfurth 2002; Gierek-

Lapinska, Wykrota et al. 2002; Haddad, Coscas et al. 2002; Michels, Barbazetto et al. 2002;

Schlotzer-Schrehardt, Viestenz et al. 2002). PDT során az erek szelektív okklúziója

következik be, s a kezelés alatt a közeli neuroretina károsodásától nem kell tartanunk

(Michels, Barbazetto et al. 2002; Schmidt-Erfurth, Michels et al. 2002). Ezért merült fel a

PDT kezelés a retinában lévő egyéb vaszkularizált elváltozások kezelésére is. Az irodalmi

beszámolások alapján, a PDT kezelés a choroidea területében lévő hemangiómák

kezelésében alkalmas kezelési mód (Schmidt-Erfurth, Michels et al. 2002; Jurklies,

Anastassiou et al. 2003). In vivo kísérletek azt demonstrálták, hogy RCH jól válaszol a PDT

kezelésre: a kezelést követően a tumorméret csökkenése és a kísérő jelenségként megfigyelt

exudáció felszívódása figyelhető meg (Atebara 2002). Sajnos a kezelést követően a

vaszkuláris komplikációk (pl. retinalis egyéb érelzáródás) nem ritkák (Schmidt-Erfurth,

Michels et al. 2002; Schmidt-Erfurth, Kusserow et al. 2002), és leírtak már csupán átmeneti

sikert, átmeneti vasculáris elzáródást is (Bakri, Sears et al. 2005).

Nemrégiben PDT kezelés és intravitreálisan adott triamcinolon acetát (TCA, Kenalog®,

Bristol-Myers Squibb, Uxbridge, UK) kezelés kombinációjáról számoltak be egy 15 éves


56

betegnél diagnosztizált RCH esetében (Suh SC 2007). A PDT kezelést követő harmadik

posztoperatív napon jelentős szerózus neuroretinális leválást követően alkalmaztak

intravitreálisan 4 mg TCA-ot, s az öt hónapos követési idő végén a visus és a

biomikroszkópos tünetek jelentős javulásáról számoltak be. A cikkben a kortikoszteroidok

anti-angiosztatikus hatásáról tesznek említést. A TCA sejtkultúrákban fokozza a humán

chorioidea sejtek permeabilitását és adhézióját. A kombinált kezelés előnye: a PDT kezelés

vaszkuláris okklúziót okozó hatásának a TCA injekció angiosztatikus tulajdonságaival való

kombinációjában rejlik.

A kombinált kezelésnek azonban nincs mindig az előbbiekben leírt kedvező hatása. Egy

2006-ban, Németországból publikált esetismertetés szerint az először kombinációban

alkalmazott kezelés, majd azt követően monoterápiakánt alkalmazott TCA kezelés nem

hozott kedvező eredményt RCH-s betegük kezelésében (von Buelow, Pape et al. 2007).

Újabban, farmakológiai ismetereink növekedése következtében kerültek az anti-VEGF

molekulák az érdeklődés középpontjába. Habár néhány esetben a makulaödéma mértéke és

a kemény exudátumok száma csökkent anti-VEGF kezelés következtében, az alkalmazott

monoterápia nem befolyásolta lényegesen az okuláris hemangiomákat. Ez egyik

tanulmányban, ahol a SU5416 molekulát adtak iv hét hónapon keresztül, az alkalmazott

VEGF receptor inhibitor kezelés következtében nem változott a retinalis

hemangioblasztóma mérete (Chan 2007). Egy másik vizsgálat során intravitreális

pegaptanib (Macugen®, Pfizer Inc, New York, USA) kezelést alkalmaztak 6 hetenként. A

tanulmányba bevont öt esetből kettőnél írtak le az exudátumok és makulaödéma

csökkenését. A tumorok klinikai megjelenése nem változott a követési idő alatt (Dahr,

Cusick et al. 2007).

Bevacizumab (Avastin®, F. Hoffmann-La Roche Ltd, Basel, Svájc) használatáról is

rendelkezünk bizonyos tapasztalatokkal RCH kezelésében (von Buelow, Pape et al. 2007).

A bevacizumab rekombináns technikával előállított monoklonális IgG1 antitest, ami a

humán VEGF molekulához kötődve gátolja annak endoteliális sejteken lévő receptorához

való kötődését. A német szerzőktől származó cikkben a metasztatikus kolorektális rákok

kezelésére alkalmazott protokoll szerint, szisztémásan adták a bevacizumab kezelést (6 mg⁄

testsúly kg). A kezelést követően moderált eredményeket értek el – igaz, ezeken a


57

szemeken előzetesen PDT és TCA kombinált kezelést végeztek, így a bevacizumab kezelés

eredményessége csak fenntartásokkal értékelhető.

VHL sejtek felelősek azokért a termelt faktorokért és citokinekért, amelyeknek jelentős

szereppel rendelkeznek az angiogenezis folyamatában. A jövőben olyan kezelésekre lesz

szükség, amelyek direkt ezeket a sejteket veszik célba, azonban valószínűleg ezek a

kezelések egyedül nem lesznek elégségesek a VHL-ben megfigyelt okuláris

hemangioblasztómák kezelésében.

A hemodinamikai változások monitorozására kiválóan alkalmas noninvazív

vizsgálómódszer az RVA, mely készülék a retinában található erek átmérőjének a mérésére

alkalmas. A Zeiss, RVA készülék hatékony érzékenységgel rendelkezik és jól alkalmazható

farmakológiai vizsgálatokban is (Polak, Dorner et al. 2000; Barcsay, Seres et al. 2003).

A mai napig viszonylag kevés információval rendelkezünk RCH PDT kezelésével

kapcsolatban. Az irodalomban e témával kapcsolatban eddig csupán néhány esetimertetés,

illetve egy-két beteget magába foglaló tanulmány került leírásra. A követési idők is igen

rövidek. Emiatt úgy gondoljuk, hogy minden újabb kezelés leírása plusz információt adhat

betegségről, illetve segítséget nyújthat a megfelelő kezelés kiválasztásában. Ezért

gondoljuk vizsgálatunkat érdekesnek.

Bemutatott esetünkben a fiatal nőbetegnél diagnosztizált RCH esetében sikeresen

alkalmaztuk a PDT kezelést. Intraoperatív komplikáció nem történt. A korai posztoperatív

szakban jelentkezett komplikáció következtében átmenetileg romlott betegünk látóélessége.

A fotodinámiás kezelést követően hátsó pólusra lokalizálódó szerózus neuroretina-leválás

alakult ki. A jelenség fokozott exsudációval magyarázható, mely folyadék ezt követően

fokozatosan csökkent.

A PDT-t követő 12. napon a folyadék teljesen felszívódott, s betegünk látóélessége ismét

teljes volt. Hat hónappal a PDT kezelést követően már csak enyhe fibrotikus elváltozásokat

találtunk a RCH felszínén, stabil, teljes látóélesség mellett. Emellett, az összehasonlító

színes felvételeken a PDT méretének a csökkenését észleltük.

A kezelést követő ötödik napon biomikroszkóposan megfigyelhettük és RVA-val

számszerűen ki tudtuk mutatni az elváltozást tápláló-, és elvezető ereinek az

átmérőcsökkenését. Ez a változás a PDT kezelést követő hatodik hónapban is


58

megfigyelhető volt, azaz a követési idő alatt progresszió nem alakult ki a RCH ereinek

átmérője tekintetében.

Összefoglalva a kezelést követően kialakult komplikáció nem bizonyult tartósnak, a

látóélesség javult, az erek átmérője és a daganat mérete csökkent. Ezek a tünetek, ill. az a

tény, hogy a beteg szubjektív panaszai eltűntek, a kezelés hatékonyságát bizonyítja.


59

8. ÚJ EREDMÉNYEK ÉS KLINIKAI JELENTŐSÉGÜK

1. Primer retinalis pigment epithel (RPE) monolayer sejtkultúrák lézerkezelésekor a

keletkezett hőmérséklet emelkedését mértük. A mért hőmérsékletemelkedés a lézergóc

közepén, ill. a szélén tendenciájukban hasonlónak bizonyultak.

2. RPE biokémiai reakciói lézerkezelést követően megváltoznak. 1600 mW-os energia

alkalmazása esetén a sejtek glutamát felvétele csökken, a 800mW-os kezeléshez képest,

ami pedig a kontroll értékekhez képest mutatott csökkenést. A sejtek a GABA felvételre

ellenkezően reagáltak: amikor nagyobb az alkalmazott energia, nő a sejtek GABA felvétele.

3. Nemzetközileg elsőként vizsgáltuk retinalis capillaris hemangioma (RCH) fotodinámiás

kezelése (PDT) után a daganatot tápláló és elvezető erek átmérőjének a vastagságát.

4. Kimutattuk, hogy a RCH PDT kezelése után, mind a tápláló, mind az elvezető ér

átmérőjének a csökkenése figyelhető meg. Az átmérőcsökkenés öt nappal a kezelés után

kimutatható és mértéke nem változik 6 hónappal a kezelést követően sem.


60

9. KÖSZÖNETNYÍLVÁNÍTÁS

Legelőször feleségemnek és gyermekeimnek köszönöm, hogy segítettek, hogy e dolgozat

elkészülhessen.

Köszönettel tartozom szüleimnek, akik felneveltek és segítettek abban, hogy erre a pályára

kerüljek.

Köszönöm Süveges Ildikó és Lotta Salminen Professzor Asszonyoknak, akik segítségemre

voltak az első ötletek létrehozásában, ill. ezek megvalósításában. Köszönettel tartozom

Varga Vince Professzor Úrnak, aki az élettani kísérletek megvalósításában nyújtott

pótolhatatlan segítséget. Köszönöm Németh János Professzor Úr támogatását, aki klinika

igazgatóként folyamatosan tudományos munkára ösztönzött és annak lehetőségét

biztosította.

A klinika minden dolgozójának köszönöm a megértését és támogatását kiemelve: Seres

Andrást, akinek ötletei és diszkussziói nélkül ez az anyag most nem lehetne itt ilyen

formában. Köszönettel tartozom a Retina szakambulancián jelenleg ill. korábban dolgozó

kollégáimnak is: Czumbel Norbertnek, Kálmán Zsuzsannának, Papp Andrásnak és Pregun

Tamásnak.

Köszönöm továbbá a Retina ambulancián dolgozó asszisztensnőknek is segítségüket:

főként Gáspár Editnek, de Pinczehelyi Krisztinának, Csabai Tímeának és Csorba

Angélának, akik a mindennapi klinikai életben nyújtottak számomra nélkülözhetetlen

segítséget. Deutsch Róbert és Somfalvi Dániel a számítógépes munkákban segítettek.

A Semmelweis Egyetem Doktori Iskolája minden munkatárásának köszönettel tartozom

segítőkészségükért.

Ösztöndíjak

• Centre for International Mobility; 1999.

• International Postgraduate Programme, Neuroscience, Tampere, Finnország, 2000.


61

11. ÖSSZEFOGLALÓ

Szemfenéki lézerkezelések végzésekor, a retinalis pigment epithel (RPE)

sejtrétegben elnyelődő lézersugár különböző hatásokat okoz.

A direkt lézerhatás mellett másodlagosan kialakuló hőmérsékletemelkedést mértük RPE

monolayer sejtkultúrák lézerkezelésekor. A mért hőmérsékletemelkedés a lézergóc

közepén, ill. a szélén tendenciájukban hasonlónak bizonyultak.

Vizsgálatunkban a RPE biokémiai reakciói a lézerkezelést követően megváltoznak.

1600 mW-os energia alkalmazása esetén a sejtek glutamát felvétele csökken, a 800 mW-os

kezeléshez képest. A sejtek a GABA felvételre ellenkezően reagáltak: amikor nagyobb volt

az alkalmazott energia, nőtt a sejtek GABA felvétele.

Klinikai körülmények között retinalis capillaris hemangioma (RCH) fotodinámiás

kezelését (PDT) követően vizsgáltuk és monitorizáltuk a daganatot tápláló és elvezető erek

átmérőjének a vastagságát.

Kimutattuk, hogy a RCH PDT kezelése során, mind a tápláló, mind az elvezető ér

átmérőjének a csökkenése figyelhető meg. Az átmérőcsökkenés öt nappal a kezelés után

kimutatható és mértéke nem változik 6 hónappal a kezelést követően sem.


62

12. SUMMARY

When performing retinal laser photocoagulation the laser beam causes different

effects at the level of the retinal pigment epithelial (RPE) layer, where it is mostly

absorbed.

Besides the direct effects of the laser beam there is a secondary effect, a temperature

elevation, that we could measure at the level of the RPE layer after laser treatment. The

temperature increase measured in the center and at the border of the laser spot had the same

tendency.

In our experiment the biochemical reactions of the RPE monolayer changed after laser

photocoagulations. Using 1600 mW energy the glutamate uptake of our cells decreased as

compared to 800 mW. An opposite effect was observed when examining the GABA

uptake: the higher the energy for the treatment the higher the GABA uptake was.

We have perfomed a photodynamic treatment (PDT) for a retinal capillary

haemangioma (RCH). We looked upon and monitorized the diameter of the feeder and

draining vessel of the RCH under clinical conditions.

We have shown that a decrease of the diameter of both feeder and draining vessel was

observed. This decrease was present five days after the treatment and did not change six

months after the treatment.


63

13. PUBLIKÁCIÓK JEGYZÉKE

13.1. Értekezés témájához kapcsolódó közlemények

1. Szabó A, Varga V, Toimela T, Hiitelä K, Tähti H, Oja SS, Süveges I, Salminen L.

Laser Treatment of Cultured Retinal Pigment Epithelial Cells-Evaluation of the Cellular

Damage In Vitro. J Ocul Pharmacol Ther. 2004; 20: 246-255. IF: 1,228

2. Szabó A, Géhl Zs, Seres A: Photodynamic (Verteporfin) therapy for retinal capillary

haemangioma, with monitoring of feeder and draining blood-vessel diameters. Acta

Ophthalmol. Scand. 2005; 83: 512-513. IF: 1,581

3. Holló G, Szabó A, Vargha P: Scanning laser polarimetry versus frequency-doubling

perimetry and conventional threshold perimetry: Changes during a 12-month follow-up

in preperimetric glaucoma. A pilot study; Acta Ophthalmol. Scand. 2001; 79: 403-407.

IF: 0,561

13.2. Egyéb közlemények

1. Szabó A, Holló G, Follmann P, Vargha P: Fehér és kék-sárga perimetria primer nyitott

zugú glaucomában: hogyan befolyásolja a vizsgálatot a szemlecse autofluoreszcenciája,

Szemészet. 1998; 135: 117-120.

2. Follmann P, Szabó A, Holló G: Latanoprost (Xalatan) a nyitott zugú glaucoma

kezelésében, Szemészet. 1999; 136: 123-126.


64

3. Nagy Z Zs, Füst Á, Németh J, Szabó A, Süveges I: Az excimer lézeres fotorefraktív

keratectomia tapasztalatai 2053 szem kezelése kapcsán, Orvosi Hetilap. 1999; 140: 747-

754.

4. Nagy Z Zs, Szabó A, Krueger R R, Süveges I: Treatment of intraocular pressure

elevation after photorefractive keratectomy. J Cataract Refract Surg. 2001; 27:1018-24.

IF: 2,130

5. Szabó A, Seres A, Németh J: Papillagödör ellenoldali microphthalmusszal és látóideg-

cisztákkal szövődött esete, Szemészet. 2003; 140: 43-47.

13.3. Az értekezés témájában elhangzott előadások, poszterek

1. Szabó A: Biochemical effects of laser in posterior segment of the eye. Suomen

Silmälääkäriyhdistys Ry, 2000.03.24-25., Tampere, Finnország.

2. Szabó A: Histological changes in the posterior segment of the eye. Suomen

Silmälääkäriyhdistys Ry, 2000.03.24-25., Tampere, Finnország.

3. Seres A, Papp A, Szabó A: Tapasztalataink időskori macula degeneratio transpupilláris

thermotherápiájával: első benyomások egy kettős vak, randomizált vizsgálat alapján;

Tihany, 2001-es Retina Kongresszus.

4. Seres A, Papp A, Szabó A: Photodynamiás therápia: Indikációk és technikai kivitelezés;

Továbbképző tanfolyam, Tihany, 2001-es Retina Kongresszus.

5. Szabó A: Tapasztalatok primer retinális sejtkultúrával, Magyar Szemorvostársaság

Kongresszusa, Miskolc, 2002.08.29-31.


65

6. Papp A, Seres A, Pregun T, Szabó A, Süveges I: Az első két év tapasztalatai

photodynamiás kezeléssel: időskori maculadegeneratió eredetű érújdonképződések,

Magyar Szemorvostársaság Kongresszusa, Miskolc, 2002.08.29-31.

7. Pregun T, Seres A, Papp A, Szabó A, Süveges I: Az első két év tapasztalatai

photodynamiás kezeléssel: myopia és más, nem AMD eredetű érújdonképződések,

Magyar Szemorvostársaság Kongresszusa, Miskolc, 2002.08.29-31.

8. Seres A, Szabó A, Papp A, Süveges I: Photothérapie dynamique dans la dégénérescence

maculaire liée à l’âge. Résultats après 3 ans. Francia Szemésztársaság 110.

Kongresszusa. 2004.05.8.-12., Párizs.

9. Szabó A, Géhl Zs, Seres A: PDT treatment for capillary haemangioma of the retina,

Case report. Alpe Adria Community. 2004.10.9.10., München.

10. Szabó A, Papp A, Tóth J: Szövettani elváltozások transpupilláris thermoterápia-val

kezelt chorioidea melanomá-ban Magyar Szemorvostársaság 2005. évi Kongresszusa.

Szeged. 2005.06.09-11.

11. Szabó A, Varga V, Toimela T, Tähti H, Oja SS, Salminen L, Süveges I: Laser

photocoagulatio hatása glutamat és gamma-aminovajsav transzportfolyamataira primer

pigment epithel sejtkultúrán (XXII. Membrán-Transzport Konferencia, Sümeg,

2002.05.21-24.)

12. Szabó A, Varga V, Tähti H, Oja SS, Salminen L, Süveges I: Diode laser

photocoagulation and its affects in cultured retinal pigment epithelial cells. XV

International congress of Eye Research. Genf. 2002.10.06-10.


66

13. Szabó A, Varga V, Salminen L, Süveges I: Lézer photocoagulation hatása glutamát és

γ-aminovajsav traszportfolyamataira primer pigment epithelial sejtkultúrán, Magyar

Szemorvostársaság Kongresszusa, Miskolc, 2002.08.29-31.

14. Szabó A, Géhl Zs, Seres A: PDT treatment for capillary haemangioma of the retina,

case report. 2003, SOE, 2003.06.07-12.

15. Szabó A, Géhl Zs, Seres A: Photothérapie dynamique d’une hémangiome capillaire de

la rétine, Cas clinique. Francia Szemésztársaság 110. Kongressusa. 2004.05.8.-12.,

Párizs.

16. Seres A, Papp A, Borbándy Á Pregun T, Szabó A, Czumbel N, Süveges I:

Photodynamic therapy in pathologic, myopia: importance of age and baseline visual

acuity. 4th Euretina Congress, 2004.05.13.-15

17. Szabó A, Papp A, Tóth J : Résultats histopathologies après la thermothérapie

transpupillaire (TTT) pour mélanomes de la choroïde. Francia Szemésztársaság 111.

Kongresszusa. 2005.05.7.-11., Párizs.

18. Szabó A, Seres A: Un cas de maladie Von Hippel Lindau traité avec le PDT. Francia

Szemésztársaság 112. Kongresszusa. 2006.05.6.-10., Párizs.

13.4. Tudományos munkásságot mutató egyéb előadások, poszterek

1. Follmann P, Szabó A: CTN: 9600PG054 Xalatan (latanoprost) III. fázisú klinikai

vizsgálata a Semmelweis OTE I sz. Szemészeti klinkáján, Xalatan meeting, Hotel

Mariotte


67

2. Szabó A, Nagy Z Zs, Füst Á, Süveges I: Intraoculáris szemnyomás emelkedés

fotorefraktív lézerkezelés után, SHIOL, Keszthely, 1998 március 26-28.

3. Nagy Z Zs, Németh J, Szabó A, Füst Á, Süveges I: A fotorefraktív keratectomiák utáni

szekunder szemnyomásemelkedés kezelése Timolol és Dorzolamid kombinációjával;

Magyar Szemorvotársaság Nagygyűlés, Kaposvár, 1998 augusztus 27-29.

4. Szabó A: Rövidhullámú automa küszöbperimetria: működési elv, paraméterek,

indikáció, értékelés, hibalehetőségek. Gyakorlati perimetria glaucomában (továbbképző

kurzus), Kaposvár, 1998.

5. Szabó A: A retinális idegrostréteg és a látásfunkciók 1 éves összehasonlító vizsgálata

korai glaucomában. Modern, praktikus kérdések és válaszok a gyakorló szemorvos

számára, 2000. Szeptember 9., Semmelweis Egyetem, I. sz. Szemészeti Klinika.

6. Holló G, Szabó A: Scanning laser polarimetry versus frequency-doubling perimetry and

conventional threshold perimetry: detection of the progression during one year in early

glaucoma; 3rd International Glaucoma Symposium – I.G.S., Prága, Cseh Köztársaság,

2001 március 21-25.

7. Nagymihály A, Seres A, Szabó A, Papp A: Első tapasztalatok a Retinal Thickness

Analyserrel; Tihany, 2001-es Retina Kongresszus.

8. Szabó A, Molnár B, Seres A: Helicobacter pylori fertőzés szerepe a chorioretinopathia

centralis serosában. Magyar Szemorvostársaság kongresszusa. 2003. Augusztus 28-30,

Budapest.


68

9. Papp A, Szabó A, Pregun T, Schneider M, Seres A, Németh J: Első eredményeink

intravitreális triamcinolone acetonide injekció adásával diabeteses macula ödéma esetén

VII. Fiatal Diabetológusok Találkozója, Siófok, 2005. április 21-25.

10. Szabó A: Intravitreális injekciók adásának javasolt protokollja. A Magyar

Szemorvostársaság és a Retina Szekció tudományos ülése, 2006.04.28.

11. Szabó A: VEGF gátló gyógyszerek lehetséges adásmódjai, Magyar Szemorvostársaság

2006. évi Kongresszusa. Sopron. 2006.06.15-17.

12. Szabó A, Holló G, Follmann P, Vargha P: Perimetry and it’s relation to lens

autofluorescence in primary open-angle glaucoma, Jermov 97, Montpellier,

Franciaország.

13. Szabó A, Nagy ZZs, Füst A, Süveges I: Congress of the Societé Française

d'Ophthalmologie (SFO): Results of photorefractive excimer keratectomy in eyes with

mixed astigmatism·(1998), Párizs, Franciaország.

14. Szabó A, Molnár B, Seres A: The role of Helicobacter Pylori infection in central serous

chorioretinopaty. 4th EURETINA Congress, 2004.05.13.-15.

15. Szabó A, Seres A: Szénmonoxid mérgezés és retinopathia; esetismertetés, Magyar

Szemorvostársaság 2006. évi Kongresszusa. Sopron. 2006.06.15-17.


69

IRODALOM

Amato, A., L. Ballerini, et al. (1994). "Intracellular pH changes produced by glutamate

uptake in rat hippocampal slices." J Neurophysiol 72(4): 1686-96.

Amato, A., B. Barbour, et al. (1994). "Counter-transport of potassium by the glutamate

uptake carrier in glial cells isolated from the tiger salamander retina." J Physiol 479

( Pt 3): 371-80.

Atebara, N. H. (2002). "Retinal capillary hemangioma treated with verteporfin

photodynamic therapy." Am J Ophthalmol 134(5): 788-90.

Bakri, S. J., J. E. Sears, et al. (2005). "Transient closure of a retinal capillary hemangioma

with verteporfin photodynamic therapy." Retina 25(8): 1103-4.

Balazs, E., A. Berta, et al. (1990). "Hemodynamic changes after ruthenium irradiation of

Hippel's angiomatosis." Ophthalmologica 200(3): 128-32.

Balazs, R. and N. Hack (1990). "Trophic effects of excitatory amino acids in the

developing nervous system." Adv Exp Med Biol 268: 221-8.

Barcsay, G., A. Seres, et al. (2003). "The diameters of the human retinal branch vessels do

not change in darkness." Invest Ophthalmol Vis Sci 44(7): 3115-8.

Berger, J. W. (1997). "Thermal modelling of micropulsed diode laser retinal

photocoagulation." Lasers Surg Med 20(4): 409-15.

Berger, J. W. and D. J. D'Amico (1997). "Modeling of erbium: YAG laser-mediated

explosive photovaporization: implications for vitreoretinal surgery." Ophthalmic

Surg Lasers 28(2): 133-9.


70

Birngruber, R., F. Hillenkamp, et al. (1985). "Theoretical investigations of laser thermal

retinal injury." Health Phys 48(6): 781-96.

Blodi, C. F., S. R. Russell, et al. (1990). "Direct and feeder vessel photocoagulation of

retinal angiomas with dye yellow laser." Ophthalmology 97(6): 791-5; discussion

796-7.

Branch Vein Occlusion Study Group (1986). "Argon laser scatter photocoagulation for

prevention of neovascularization and vitreous hemorrhage in branch vein occlusion.

A randomized clinical trial." Arch Ophthalmol 104(1): 34-41.

Bressler, N. M. (2002). "Early detection and treatment of neovascular age-related macular

degeneration." J Am Board Fam Pract 15(2): 142-52.

Bridges, C. C., A. El-Sherbeny, et al. (2001). "A comparison of caveolae and caveolin-1 to

folate receptor alpha in retina and retinal pigment epithelium." Histochem J 33(3):

149-58.

Bridges, C. C., R. Kekuda, et al. (2001). "Structure, function, and regulation of human

cystine/glutamate transporter in retinal pigment epithelial cells." Invest Ophthalmol

Vis Sci 42(1): 47-54.

Brinkmann, R., J. Roider, et al. (2006). "Selective retina therapy (SRT): a review on

methods, techniques, preclinical and first clinical results." Bull Soc Belge

Ophtalmol(302): 51-69.

Chan, C., Collins, ABD, Chew , EYC (2007). "Molecural pathology of eyes with von

Hippe-Lindau (VHL) disease A Review." Retina. 1: 1–7.

Costa, R. A., R. L. Meirelles, et al. (2003). "Retinal capillary hemangioma treatment by

indocyanine green-mediated photothrombosis." Am J Ophthalmol 135(3): 395-8.


71

Dahr, S. S., M. Cusick, et al. (2007). "Intravitreal anti-vascular endothelial growth factor

therapy with pegaptanib for advanced von Hippel-Lindau disease of the retina."

Retina 27(2): 150-8.

Damjanovich S, Fidy J, Szöllősi J, (2006). "Orvosi biofizika (2. kiadás)." Medicina.

Del Priore, L. V., B. M. Glaser, et al. (1989). "Response of pig retinal pigment epithelium

to laser photocoagulation in organ culture." Arch Ophthalmol 107(1): 119-22.

Derouiche, A. and T. Rauen (1995). "Coincidence of L-glutamate/L-aspartate transporter

(GLAST) and glutamine synthetase (GS) immunoreactions in retinal glia: evidence

for coupling of GLAST and GS in transmitter clearance." J Neurosci Res 42(1):

131-43.

Desmettre, T. J., S. R. Mordon, et al. (2006). "Micropulse and continuous wave diode

retinal photocoagulation: visible and subvisible lesion parameters." Br J Ophthalmol

90(6): 709-12.

Donati, G. (2002). "[Current treatment of choroidal neovascularization in age-related

macular degeneration]." J Fr Ophtalmol 25(7): 740-6.

Dreyer, E. B., D. Zhang, et al. (1995). "Transcriptional or translational inhibition blocks

low dose NMDA-mediated cell death." Neuroreport 6(6): 942-4.

Ells, A. L., J. B. Uphill, et al. (2002). "Regression of severe retinopathy of prematurity after

laser treatment." Arch Ophthalmol 120(10): 1404-5.

Elsner, H. and U. Schmidt-Erfurth (2002). "[Photodynamic therapy of subfoveal choroid

neovascularization. Analysis of fixation behavior]." Ophthalmologe 99(8): 620-4.

Flaxel, C. J. (2002). "Use of radiation in the treatment of age-related macular

degeneration." Ophthalmol Clin North Am 15(4): 437-44, v.


72

Flower, R. W. (2002). "Optimizing treatment of choroidal neovascularization feeder vessels

associated with age-related macular degeneration." Am J Ophthalmol 134(2): 228-

39.

Friberg, T. R., D. C. Musch, et al. (2006). "Prophylactic treatment of age-related macular

degeneration report number 1: 810-nanometer laser to eyes with drusen.

Unilaterally eligible patients." Ophthalmology 113(4): 622 e1.

Fuchs, E. (1882). "Aneurysma arterio-nevosum retinae. ." Arch Augenheilkd(11): 440-445.

Furness, D. N. and K. P. Lehre (1997). "Immunocytochemical localization of a high-

affinity glutamate-aspartate transporter, GLAST, in the rat and guinea-pig cochlea."

Eur J Neurosci 9(9): 1961-9.

Gabel, V. P., L. Neubauer, et al. (1985). "Ocular side effects following neodymium:YAG

laser irradiation." Int Ophthalmol Clin 25(3): 137-49.

Gierek-Lapinska, A., H. Wykrota, et al. (2002). "[New methods of treatment of age-related

macular degeneration. Photodynamic therapy. Part I]." Klin Oczna 104(3-4): 276-

82.

Haddad, W. M., G. Coscas, et al. (2002). "Eligibility for treatment and angiographic

features at the early stage of exudative age related macular degeneration." Br J

Ophthalmol 86(6): 663-9.

Harada, T., C. Harada, et al. (2007). "The potential role of glutamate transporters in the

pathogenesis of normal tension glaucoma." J Clin Invest 117(7): 1763-70.

Hertz, L., Drejer, J., Schousboe, A. (1988.). "Energy metabolism in glutamatergic neurons,

GABAergic neurons and astrocytes in primary cultures." Neurochem Res. 13: 605-

610.


73

Hertz, L., L. Peng, et al. (1998). "Functional studies in cultured astrocytes." Methods 16(3):

293-310.

Hertz, L., R. A. Swanson, et al. (1998). "Can experimental conditions explain the

discrepancy over glutamate stimulation of aerobic glycolysis?" Dev Neurosci 20(4-

5): 339-47.

Hiemer, H., H. Hutter, et al. (1985). "[Retinal damage in neodymium:YAG laser surgery in

the area of the vitreous body]." Fortschr Ophthalmol 82(5): 447-9.

Hiroshiba, N., Y. Ogura, et al. (1998). "Alterations of retinal microcirculation in response

to scatter photocoagulation." Invest Ophthalmol Vis Sci 39(5): 769-76.

Hittela, K. (2001). "Diploma work."

http://www.sensorsci.com/sbt.htm "Termosztát jellemzői ezen a weblapon találhatóak."

Hutter, H., H. Hiemer, et al. (1985). "[Thermal neodymium:YAG laser effects on the

retina]." Fortschr Ophthalmol 82(5): 443-6.

Johnson, J., T. K. Chen, et al. (1996). "Multiple gamma-Aminobutyric acid plasma

membrane transporters (GAT-1, GAT-2, GAT-3) in the rat retina." J Comp Neurol

375(2): 212-24.

Jorgensen, O. S., B. W. Brooksbank, et al. (1990). "Neuronal plasticity and astrocytic

reaction in Down syndrome and Alzheimer disease." J Neurol Sci 98(1): 63-79.

Jurklies, B., G. Anastassiou, et al. (2003). "Photodynamic therapy using verteporfin in

circumscribed choroidal haemangioma." Br J Ophthalmol 87(1): 84-9.

Khatami, M. (1988). "Carrier-dependent and carrier-independent uptake of myo-inositol in

cultured retinal pigment epithelial cells: activation by heat and concentration."

Biochem Cell Biol 66(9): 942-50.


74

Khatami, M. (1988.). " Na+-linked active transport of ascorbate into cultured bovine retinal

pigment epithelial cells: heterologous inhibition by glucose." Membr Biochem 7:

115-130.

Khatami, M. and J. H. Rockey (1988). "Regulation of uptake of inositol by glucose in

cultured retinal pigment epithelial cells." Biochem Cell Biol 66(9): 951-7.

King, R. G., Jr. and W. J. Geeraets (1968). "The effect of Q-switched ruby laser on retinal

pigment epithelium in vitro." Acta Ophthalmol (Copenh) 46(4): 617-32.

Kleinschmidt, J., C. L. Zucker, et al. (1986). "Neurotoxic action of kainic acid in the

isolated toad and goldfish retina: II. Mechanism of action." J Comp Neurol 254(2):

196-208.

Kovalchuk, Y., B. Miller, et al. (1994). "Arachidonic acid depresses non-NMDA receptor

currents." Brain Res 643(1-2): 287-95.

Krauss, J. M., C. A. Puliafito, et al. (1987). "Interferometric technique for investigation of

laser thermal retinal damage." Invest Ophthalmol Vis Sci 28(8): 1290-7.

Krebs, I., S. Binder, et al. (2004). "[Photodynamic therapy for severe myopia]."

Ophthalmologe 101(1): 25-32.

la Cour, M., J. F. Kiilgaard, et al. (2002). "Age-related macular degeneration: epidemiology

and optimal treatment." Drugs Aging 19(2): 101-33.

Lanzetta, P., G. Dorin, et al. (2001). "Theoretical bases of non-ophthalmoscopically visible

endpoint photocoagulation." Semin Ophthalmol 16(1): 8-11.

Lehre, K. P., S. Davanger, et al. (1997). "Localization of the glutamate transporter protein

GLAST in rat retina." Brain Res 744(1): 129-37.


75

Lilledahl, N. P., B. Nicolaissen, Jr., et al. (1988). "The effect of a pulsed neodymium-YAG

laser on chorioretinal monolayered cell cultures." Acta Ophthalmol (Copenh) 66(5):

528-32.

Lindau, A. (1926). "Zur Frage der Angiomatosis retinae und Ihrer Hirnkomplikationen."

Acta Ophthalmol 4: 193-226.

Lowry, O. H., Rosenbough, N.J., Farr, A.L., Randall, R.J. (1951.). "Protein measurement

with the Folin phenol reagent." J Biol Chem. 193: 265-275.

Macular Photocoagulation Study (MPS) Group (1994). "Evaluation of argon green vs

krypton red laser for photocoagulation of subfoveal choroidal neovascularization in

the macular photocoagulation study." Arch Ophthalmol 112(9): 1176-84.

Macular Photocoagulation Study Group (1982). "Argon laser photocoagulation for senile

macular degeneration. Results of a randomized clinical trial." Arch Ophthalmol

100(6): 912-8.

Macular Photocoagulation Study Group (1986). "Argon laser photocoagulation for

neovascular maculopathy. Three-year results from randomized clinical trials." Arch

Ophthalmol 104(5): 694-701.

Macular Photocoagulation Study Group (1986). "Recurrent choroidal neovascularization

after argon laser photocoagulation for neovascular maculopathy." Arch Ophthalmol

104(4): 503-12.

Macular Photocoagulation Study Group (1991). "Laser photocoagulation of subfoveal

neovascular lesions in age-related macular degeneration. Results of a randomized

clinical trial." Arch Ophthalmol 109(9): 1220-31.


76


recurrent neovascular lesions in age-related macular degeneration. Results of a

randomized clinical trial." Arch Ophthalmol 109(9): 1232-41.

Macular Photocoagulation Study Group (1991). "Subfoveal neovascular lesions in age-

related macular degeneration. Guidelines for evaluation and treatment in the

macular photocoagulation study." Arch Ophthalmol 109(9): 1242-57.


neovascular lesions of age-related macular degeneration. Updated findings from two

clinical trials." Arch Ophthalmol 111(9): 1200-9.

Macular Photocoagulation Study Group (1994). "Laser photocoagulation for juxtafoveal

choroidal neovascularization. Five-year results from randomized clinical trials."

Arch Ophthalmol 112(4): 500-9.

Macular Photocoagulation Study Group (1994). "Persistent and recurrent

neovascularization after laser photocoagulation for subfoveal choroidal

neovascularization of age-related macular degeneration. ." Arch Ophthalmol 112(4):

489-99.

Macular Photocoagulation Study Group (1994). "Visual outcome after laser

photocoagulation for subfoveal choroidal neovascularization secondary to age-

related macular degeneration. The influence of initial lesion size and initial visual

acuity." Arch Ophthalmol 112(4): 480-8.

Macular Photocoagulation Study Group (1995). "Laser photocoagulation for neovascular

lesions nasal to the fovea. Results from clinical trials for lesions secondary to ocular

histoplasmosis or idiopathic causes." Arch Ophthalmol 113(1): 56-61.


77

Macular Photocoagulation Study Group (1996). "Five-year follow-up of fellow eyes of

individuals with ocular histoplasmosis and unilateral extrafoveal or juxtafoveal

choroidal neovascularization." Arch Ophthalmol 114(6): 677-88.

Macular Photocoagulation Study Group (1996). "Occult choroidal neovascularization.

Influence on visual outcome in patients with age-related macular degeneration."

Arch Ophthalmol 114(4): 400-12.

Macular Photocoagulation Study Group (1997). "Risk factors for choroidal

neovascularization in the second eye of patients with juxtafoveal or subfoveal

choroidal neovascularization secondary to age-related macular degeneration." Arch

Ophthalmol 115(6): 741-7.

Madl, J. E. and D. L. Allen (1995). "Hyperthermia depletes adenosine triphosphate and

decreases glutamate uptake in rat hippocampal slices." Neuroscience 69(2): 395-

405.

Maenpaa, H., M. Mannerstrom, et al. (2002). "Glutamate uptake is inhibited by tamoxifen

and toremifene in cultured retinal pigment epithelial cells." Pharmacol Toxicol

91(3): 116-22.

Mannerstrom, M., M. Zorn-Kruppa, et al. (2002). "Evaluation of the cytotoxicity of

selected systemic and intravitreally dosed drugs in the cultures of human retinal

pigment epithelial cell line and of pig primary retinal pigment epithelial cells."

Toxicol In Vitro 16(2): 193-200.

Marmor MF, W. T. (1998). "The Retinal Pigment Epithelium." Oxford University Press.

Marshall, J. (1989). "Structural aspects of laser-induced damage and their functional

implications." Health Phys 56(5): 617-24.


78

Marshall, J. and J. Mellerio (1967). "Pathological development of retinal laser

photocoagulations." Exp Eye Res 6(4): 303-8.

Massey, S. C. (1990.). "Cell types using glutamate as a neurotransmitter in the vertebrate

retina." Prog Retinal Res 9: 399-425.

May, D. R., M. L. Klein, et al. (1976). "A prospective study of xenon arc photocoagulation

for central retinal vein occlusion." Br J Ophthalmol 60(12): 816-8.

May, D. R., M. L. Klein, et al. (1979). "Xenon arc panretinal photocoagulation for central

retinal vein occlusion: a randomised prospective study." Br J Ophthalmol 63(11):

725-34.

McHugh, J. D., J. Marshall, et al. (1989). "Initial clinical experience using a diode laser in

the treatment of retinal vascular disease." Eye 3 ( Pt 5): 516-27.

Mellerio, J. (1966). "Is there a hazard in laser photocoagulation?" Br Med J 1(5489): 719.

Mellerio, J. (1966). "The thermal nature of retinal laser photocoagulation." Exp Eye Res

5(4): 242-8.

Meyer-Schwickerath, G. (1959). "Indications ad limitations of light coagulation of the

retina." Trans Am Acad Ophthalmol Otolaryngol 63: 725-738.

Michels, S., I. Barbazetto, et al. (2002). "[Changes in neovascular membranes and normal

choroid blood vessels after multiple photodynamic therapy treatments]."

Ophthalmologe 99(2): 96-100.

Miyamoto, Y. and M. A. Del Monte (1994). "Na(+)-dependent glutamate transporter in

human retinal pigment epithelial cells." Invest Ophthalmol Vis Sci 35(10): 3589-98.


79

Montero, J. A. and J. M. Ruiz-Moreno (2003). "Verteporfin photodynamic therapy in

highly myopic subfoveal choroidal neovascularisation." Br J Ophthalmol 87(2):

173-6.

Mosinger, J. L., S. Yazulla, et al. (1986). "GABA-like immunoreactivity in the vertebrate

retina: a species comparison." Exp Eye Res 42(6): 631-44.

Neubauer, L., V. P. Gabel, et al. (1985). "[Corneal endothelial changes in anterior

capsulotomy and postcataract membranotomy with the neodymium:YAG laser]."

Fortschr Ophthalmol 82(1): 80-2.

Nistico, G., A. De Sarro, et al. (1983). "Lack of relation between dopaminergic and

gabaergic mechanisms in chick retina." Res Commun Chem Pathol Pharmacol

40(1): 29-39.

Novartis (2001). "Visudyne, Verteporin. Product Monograph. Second edition." Novartis

Ophthalmics AG

Nunclon "www.biokom.com.pl/nunc/gifs/prod_fot/deltadish.jpg."

O'Brien, K. B., M. Esguerra, et al. (2004). "Monitoring neurotransmitter release from

isolated retinas using online microdialysis-capillary electrophoresis." Anal Chem

76(17): 5069-74.

Panas F, R. A. (1879). "Décollement kystique de la rétine." Anatomie pathologique de la

l’œil. Adrien Delahaye, Paris: 88-93 .

Parmar, D. N., K. Mireskandari, et al. (2000). "Transpupillary thermotherapy for retinal

capillary hemangioma in von Hippel-Lindau disease." Ophthalmic Surg Lasers

31(4): 334-6.


80

Polak, K., G. Dorner, et al. (2000). "Evaluation of the Zeiss retinal vessel analyser." Br J

Ophthalmol 84(11): 1285-90.

Pomerantzeff, O., H. Kaneko, et al. (1976). "Effect of the ocular media on the main

wavelengths of argon laser emission." Invest Ophthalmol 15(1): 70-7.

Pomerantzeff, O., G. Timberlake, et al. (1984). "Automation in krypton laser

photocoagulation." Invest Ophthalmol Vis Sci 25(6): 711-9.

Puliafito, C. A., T. F. Deutsch, et al. (1987). "Semiconductor laser endophotocoagulation of

the retina." Arch Ophthalmol 105(3): 424-7.

Pulido, J. E., J. S. Pulido, et al. (2007). "A role for excitatory amino acids in diabetic eye

disease." Exp Diabetes Res: 36150.

Rauen, T. and B. I. Kanner (1994). "Localization of the glutamate transporter GLT-1 in rat

and macaque monkey retinae." Neurosci Lett 169(1-2): 137-40.

Rogers, A. H., J. S. Duker, et al. (2003). "Photodynamic therapy of idiopathic and

inflammatory choroidal neovascularization in young adults." Ophthalmology

110(7): 1315-20.

Roider, J., N. A. Michaud, et al. (1992). "Response of the retinal pigment epithelium to

selective photocoagulation." Arch Ophthalmol 110(12): 1786-92.

Schlotzer-Schrehardt, U., A. Viestenz, et al. (2002). "Dose-related structural effects of

photodynamic therapy on choroidal and retinal structures of human eyes." Graefes

Arch Clin Exp Ophthalmol 240(9): 748-57.

Schmidt-Erfurth, U., H. Laqua, et al. (2002). "Histopathological changes following

photodynamic therapy in human eyes." Arch Ophthalmol 120(6): 835-44.


81

Schmidt-Erfurth, U., S. Michels, et al. (2002). "Photodynamic effects on choroidal

neovascularization and physiological choroid." Invest Ophthalmol Vis Sci 43(3):

830-41.

Schmidt-Erfurth, U. M., C. Kusserow, et al. (2002). "Benefits and complications of

photodynamic therapy of papillary capillary hemangiomas." Ophthalmology 109(7):

1256-66.

Schmidt-Erfurth, U. M., S. Michels, et al. (2002). "Photodynamic therapy for symptomatic

choroidal hemangioma: visual and anatomic results." Ophthalmology 109(12):

2284-94.

Seifert, U., Vilser, W. (2002). "Retinal Vessel Analyzer (RVA) -Design and Function."

Biomed Tech(47, Suppl. 1).

Semkova, I., F. Kreppel, et al. (2002). "Autologous transplantation of genetically modified

iris pigment epithelial cells: a promising concept for the treatment of age-related

macular degeneration and other disorders of the eye." Proc Natl Acad Sci U S A

99(20): 13090-5.

Singh A, S. J., Shield C (2001). "Solitary retinal capillary hemangioma: hereditary (von

Hippel-Lindau disease or nonhereditary? ." Arch Opthlalmol 119: 232-34.

Singh, A. D., M. Nouri, et al. (2002). "Treatment of retinal capillary hemangioma."

Ophthalmology 109(10): 1799-806.

Sivakami, S., V. Ganapathy, et al. (1992). "The gamma-aminobutyric acid transporter and

its interaction with taurine in the apical membrane of the bovine retinal pigment

epithelium." Biochem J 283 ( Pt 2): 391-7.


82

Soubrane, G. (1995). "Affection aquises de l'épithelium pigmentaire rétinien." Bulletin des

Societés d'Ophthalmologie de France, Rapport Annuel.

Steinert, R. F. and C. A. Puliafito (1987). "YAG lasers in cataract surgery." Int Ophthalmol

Clin 27(3): 181-94.

Stratas, B. A., J. D. Weipert, et al. (1986). "Observations on the microvascular repair

process after confluent argon laser photocoagulation." Arch Ophthalmol 104(1):

126-9.

Suh SC, J. S., Bae SH, Kim CG, Kim JW. (2007). "Retinal capillary hemangioma treated

with verteporfin photodynamic therapy and intravitreal triamcinolone acetonide."

Korean J Ophthalmol. 3 178-84.

Szatkowski, M. and D. Attwell (1994). "Triggering and execution of neuronal death in

brain ischaemia: two phases of glutamate release by different mechanisms." Trends

Neurosci 17(9): 359-65.

Tasman W, J. E. (2001). "Duane's Ophthalmology, CD Rom."

The Canadian Ophthalmology Study Group (1993). "Argon green vs krypton red laser

photocoagulation of extrafoveal choroidal neovascular lesions. One-year results in

age-related macular degeneration." Arch Ophthalmol 111(2): 181-5.

Torron Fernandez-Blanco, C., S. Perez Olivan, et al. (2003). "[Photodynamic therapy for

choroidal neovascularization not caused by age related macular degeneration or

pathologic myopia]." Arch Soc Esp Oftalmol 78(9): 471-6.

Tsang, D., D. T. Yew, et al. (1986). "Further studies on the effect of low-dose laser

irradiation on cultured retinal pigment cells of the chick." Acta Anat (Basel) 125(1):

10-3.


83

Ullensvang, K., K. P. Lehre, et al. (1997). "Differential developmental expression of the

two rat brain glutamate transporter proteins GLAST and GLT." Eur J Neurosci 9(8):

1646-55.

v Hippel, E. (1904). "Über eine sehr seltene Erkrankunk der Netzhaut: klinische

Beobachtungen. ." Albrecht v Graefes Arch Ophthalmol(59): 84-106.

Vail, D. (1957). "Angiomatisus retinae, eleven years after diathermy coagulation." Trans

Am Ophthalmol Soc(55): 217-238.

Vogel, A., Birngruber, R. (1992). "Temperature profiles in human retina and choroid

during laser coagulation with different wavelengths raging from 514 to 810 nm."

Lasers Light Ophthalmol. 5: 9-19.

von Buelow, M., S. Pape, et al. (2007). "Systemic bevacizumab treatment of a

juxtapapillary retinal haemangioma." Acta Ophthalmol Scand 85(1): 114-6.

Whittaker, J. R. (1963). "Changes in Melanogenesis durng the Dedifferentation of Chick

Retinal Pigment Cells in Cell Culture." Developmental Biology 8: 99-127.

Wieder, M., O. Pomerantzeff, et al. (1981). "Retinal vessel photocoagulation: a quantitative

comparison of argon and krypton laser." Invest Ophthalmol Vis Sci 20(3): 418-24.

Yazulla, S. (1986). "Neurochemistry. Is GABA the neurotransmitter for some

photoreceptors?" Nature 320(6064): 685-6.

Yazulla, S. (1986.). "GABAergic mechanisms in the retina." Prog Retinal Res 5: 1-52.

Yazulla, S., K. Studholme, et al. (1986). "Comparative distribution of 3H-GABA uptake

and GAD immunoreactivity in goldfish retinal amacrine cells: a double-label

analysis." J Comp Neurol 244(2): 149-62.


84

Yu, D. Y., S. J. Cringle, et al. (2005). "Laser-induced changes in intraretinal oxygen

distribution in pigmented rabbits." Invest Ophthalmol Vis Sci 46(3): 988-99.

Zografos, L. (2002). "Tumeurs intraoculaires." Rapport de la Société Française

d'ophtalmologie

a lÉzer hatÁsa a retinÁra kÍsÉrletes És patolÓgiÁs...

Documents