A seb. A sebek fajtái. Sebgyógyulás.

Seb = a bőr vagy a nyálkahártya folytonosságának megszakadása külső behatásra

Véletlen esemény, baleset → alkalmi seb

Gyógyítás céljából tervezett

műtéti seb

Seb = vulnus

Zárt vagy fedett seb ?

Bőr ép, mélyebb rétegek sérültek: vulnus ? Nem !

Zúzódás = contusio pl. Contusio parietis thoracis

Contusio cerebri

Fedett hasi sérülés

A seb a sebszélek és a sebalap állapotával jellemezhető.

alkalmi műtéti

sebszél egyenes -/+ +

egyenetlen, roncsolt + -

sebalap szélesen nyitott (tátong) + +/- sima felszínű -/+

+ roncsolt, necroticus + - idegentest +/-

- kórokozók (fertőzött) +

-/+

Az alkalmi sebek felosztása

mechanikus thermikus

metszett, vágottzúzottszúrtlőttszakítottharapott

Hőhatás égés

fagyás

Kémiai sav lúg

Sugárzás

Metszett = vulnus scissum

Vágott = vulnus caesum

Zúzott = vulnus contusum

Tompa erő behatásCsontos alapEgyenetlen sebszélekSebüreg szabálytalan, relative nagyVérzés, fájdalom nem mindig jelentős

Szúrt = vulnus punctum

Éles, hegyes eszközA bőr seb jelentéktelennek látszik, a

mélyben súlyos sérülésAnaerob veszély

Lőtt = vulnus sclopetarium

Bemeneti nyilás, körülötte égési nyomok

Lőcsatorna, változatos sérülések, idegentestek

Kimeneti nyilás: zegzugos, repesztett szélű

Szakított = vulnus lacerum

Nagy nyíró, tépő erő

Változatos lágyrész sérülések

Végtag amputációk

harapott = vulnus morsum

Legváltozatosabb sebek

Sok necrotikus szövet

Igen fertőzött

Sebellátás

Ideiglenes Végleges

az elsősegély része (ideiglenes

vérzéscsillapítás)

cél: további fertőződés megelőzése

Végleges vérzéscsillapítás

A műtéti sebhez hasonló állapot elérése

SEBELLÁTÁS ALAPELVEISEBELLÁTÁS ALAPELVEI

Minden alkalmi sebzést fertőzöttnek kell tekinteni!

el kell távolítani a kórokozókat és a devitalizált szöveteket

az alkalmi sebzést műtéti sebzéssé kell átalakítani

Minden alkalmi sebzést fertőzöttnek kell tekinteni!

el kell távolítani a kórokozókat és a devitalizált szöveteket

az alkalmi sebzést műtéti sebzéssé kell átalakítani

Végleges sebellátás

Elsődleges sebellátásElsődleges sebkimetszés + elsődleges varrat < 8 - 12 óra Halasztott elsődleges sebellátásElsődleges sebkimetszés + halasztott varrat > 12 óra és egyes sebtípusok

esetén***Másodlagos sebellátásSebkimetszés nincs + másodlagos varrat > 12 óra és gyulladt seb

Végleges sebellátás

Elsődleges sebellátás nem javasolt:HarapottLőttSzúrtSzakított sebeknél, továbbá

Zúzott sebek egyes eseteiben

Testüregbe hatoló sérülés esetén a testüreget zárni kell.

Drain alkalmazása !

Égési seb ellátása

Első fokú: hidegvizes hűtés Másod fokú : fertőtlenítés (chlórhexidin,

neomag- nol, H2O2), bulla

eltávolítás mercurochrom, ezüstnitrátHarmad fokú: bőrbemetszés, necrectomiaNegyed fokú: necrectomia

Égés betegség I.

Az égés súlyosságát az égési seb mélysége és sz égés kiterjedése határozza meg.

Kis égési sérülés < 15 %Közepes 15 – 50 %Nagy kiterjedésű 50 – 70 %Súlyos > 70 %

> 20 % → kialakulása valószínű

2 x 9%has2 x 9%has

2 x 9%hát2 x 9%hát

2 x 9%2 x 9%

9%9%9%9%

1%1%

BAUX-SÉMA

Kor +% Prognózis

< 75 jó75-100 ?100 < rossz

BAUX-SÉMA

Kor +% Prognózis

< 75 jó75-100 ?100 < rossz

WALLACE-FÉLE 9-ES SZABÁLYWALLACE-FÉLE 9-ES SZABÁLY

Égés betegség II.

I: shock időszak 2 napII: toxaemiás fázis 2 – 7 napIII: szepszis időszaka > 7 napIV: reparáció időszaka > 4 hét

Égési shock

Jellemzők Kezelés

FájdalomHypovolaemiaMáj és vesekárosodásToxinok

i.v. folyadék bevitel0,5 ml x % x ttkg glukóz inf.óránként, majd fenntartó diuresis: 0,5 ml x % x ttkg> 4 óra kolloid inf., FFP. fájdalocsillapítóOxygénantibiokum tetanus prophylaxissebellátásparenteralis, enteralis

táplálás

Toxaemia

Jellemzők Kezelés

FájdalomSzövet necrosis:

toxinok Vese károsodás

sebkezelésvesepótló kezelésparenteralis, enteralis

táplálásegyéb supportiv terápia

Szepszis

Jellemzők Kezelés

sebfertőzés szepszis tünetei

sebkezeléscélzott antibiotikus

terápiaegyéb supportiv terápia

Reparáció

Jellemzők Kezelés

sebgyógyulás torzító hegekkontrakturák

plasztikai és rekonstrukciós műtétek

A hideg hatás következményei

Fagyási sérülés Kihülés

I. szederjes vörös, oedemás

bőr, fájdalommalII. bulla képződés,

pörkösö- dés, fájdalomIII. fekete, száraz pörk,

majd fekély, fájdalomIV. fekete, száraz,

mumifi- kált szövetek

maghőmérséklet < 35 C*

zavartsághallucinációhypoventillációszívmegállás

Kezelés

Fagyási sérülés Kihülés

Lokalis és/vagy egész test

melegítés

Tetanus prophylaxisAntibiotikumHeparinNovocain + Papaverin Epidural, axillaris

blokádAmputáció > 3-4 hét

Egész test melegítése kádban

víz hőmérséklete: 28-30 C* → 40-42 C*/20

min EKG, P, RR ellenőrzés volumen pótlás O2 thrombosis prophylaxis antibiotikum

Sebgyógyulás

Cél: a sérült szövetek pótlása

Hám, kötőszövet és csont esetén az eredeti szövet képződik, a többi helyett kötőszövet.

A sebgyógyulás eredménye:Elsődleges → sanatio per primam

intentionemMásodlagos → sanatio per secundam

intentionemPörk alatti gyógyulás

Sebgyógyulás

1. gyulladásos szak 2-3 nap macrophagok, granulocyták : takarítás thrombocytaaggregáció, véralvadék, lefedés fibrinváz, capillarizáció

2. proliferációs szak 4 – 7 nap kialakul a seb rugalmas váza (arteriolák körül fibroblastok, azok között collagen és elasticus rostok)

hámosodás

3. reparációs vagy regenerációs szak 7-21 nap csökken az erezettség, a kollagénrostok elrendeződése, a

heg kisebbedik, a szilárdság és a terhelhetőség fokozódik

A sebgyógyulást befolyásolja

Általános állapot: tápláltság, vitamin és nyomelemek hiánya

hypalbuminaemia

Betegségek: diabetes mellitus anaemia uraemia icterus, cirrhosis

sebfertőzés

Sebgyógyulás

Feltételei Zavarai

Jó vérellátásJó macrophag

funkcióTiszta seb

SzeromaHaematomaSebszétválás

subcutan

teljes

Túlburjánzás hypertrophia

keloid

Vírusfertőzés és sebészet

Egészségügyi ellátással összefüggő fertőzés Mindazon fertőzések, melyek az egészségügyi ellátás

(szolgáltatás) során, azzal összefüggésben alakulnak ki az ellátott/kezelt személynél, vagy a szolgáltatónál (egészségügyi dolgozó).

Definíciók

• Rizikópáciens – a) Az az ellátandó beteg, aki fertőző betegség

kórokozóját üríti, emiatt ellátása során a kórokozók átadásának kockázata, a fertőzés kialakulásának veszélye nagyobb

– b) Olyan kezelendő beteg, aki egészségi állapota, alapbetegségei (immunállapota) miatt különösen fogékony fertőzések iránt.

A sebészet a kritikus ellátási területek közé tartozik

Valamennyi pácienst potenciálisan fertőzőnek kell tekinteni

A rizikópáciensek körébe tartozó ismert fertőző ill. immunhiányos beteg kezelését megtagadni nem lehet, az ilyen beteg ellátásáról gondoskodni kell.

Személyzet vérrel és testváladékokkal közvetített vírusfertőzésének (HBV, HCV, HIV) kockázata jelentős

EPINFO:2003.jún.23.

Vírusok általános jellemzése

Obligát intracellularis mikróbák

DNS vagy RNS

A replikáció enzimatikus és strukturális elemei

hiányoznak → a gazdasejtét használja

A genetikai jellemzőket a saját nukleinsava határozza meg és nem a gazdasejté

A vírus kutatás eredményei (< 30 év)

Új vírusok: HIV HCV → jelentős betegségek

Ismert vírusok megváltozott helyzetben CMV → transzplantáció, AIDS

Új vírusellenes gyógyszerek: interferon lamivudin proteáz

inhibitorok

A vírus okozta megbetegedések jellemzői

Acut infekció → bárányhimlő, rubeola, kanyaró teljes gyógyulásMaradandó károsodás vagy halál → poliomyelitis, lyssa

Produktiv infekció : komplett virion képződik a gazda- sejt elhal (acut betegség)

Non-produktiv infekció: a vírus genome csak részlege- sen képződik , a gazdasejt nem hal el →

perzisztáló fertőzés (krónikus betegség)

Az immunrendszer leküzdi a vírus fertőzést, de vírusok maradnak vissza specializált sejtekben (perzisztálnak) → a fertőzés reaktiválódhat

Sebészeti szempontból legjelentősebb vírusok

Normál immunrendszer

Immunszupprimált állapot

HBVHCVLyssaHPV

HIV

CMVEBV

HIV

A vírus fertőzések sebészeti jelentősége

Sebészi kezelést igénylő betegségek (ok-okozati

összefüggést nehéz bizonyítani)

Appendicitis acutaLymphadenitis mesenterialisPancreatitis acutaGastroduodenalis fekélyColitis ulcerosaPericarditis constrictiva

A vírus fertőzések sebészeti jelentősége

Sebészi kezelést igénylő betegségek (ok-okozati

összefüggést bizonyított)

HBV, HCV cirrhosis → máj tx

HBV, HCV cirrhosis + HCC → resectio, máj tx

HPV okozta cervix cc. → műtét

CMV okozta gastroduodenalis perforatio → sürgős műtét

A vírus fertőzések sebészeti jelentősége

A vírus okozta betegség differenciál diagnosztikai problé-

mát jelenthet → appendicitis ac. ↔ lymphadenitis mesenterialis

Diagnosztikus műtétre van szükség → EBV - lymphoma

Acut szakban halasztani kell a műtétet → hepatitis ac.

Veleszületett fejlődési rendellenesség → műtét

Egy részük testnedvekkel átvihető: HSV, HBV, HCV, HPV, HIV

Személyzet fertőződhet a betegtől, beteg a személyzettől.

A sérüléssel való terjedés kockázata

HBV esetében jelentősHCV esetében egy nagyságrenddelHIV-fertőzés esetében pedig két nagyságrenddel

alacsonyabb

A fertőződés esélye csekélyáltalánosságban véve 0,3% tűsérülés esetén, ép nyálkahártyán keresztül 0,09%

Vérkészítmények szűréseHIV: 1986HCV: 1993

HCV/HBV/HIV fertőzőképes egészségügyi dolgozó nagykockázatú (ún. exposure prone) beavatkozásokat nem végezhet (a 9/2002. EüM rendelettel módosított 18/1998. NM rendelet 2. sz. melléklete).

EPINFO:2003.jún.23.

Sebfertőzés folyamat

1. kórokozó jut a sebbe (contaminatio)

2. megtelepszik 3. szaporodik 4. védekező reakciót indít be 5. károsít

A kórokozó eredete szerint a sebfertőzés exogen

alkalmi seb műtéti seb

beható eszközruházatbőrkörnyezet: levegő föld

beteg bőresebész kezeműszerekműtő levegőjeüreges szerv

megnyílása

megnyitásatályog megnyitása

Sebfertőzés kialakulását befolyásolja I.

kórokozók beteg részéről

száma virulenciája összetétele

életkor obesitas kisérő betegségek

(ASA) műtét előtti bent

fekvés egyéb fertőzés

jelenléte diabetes mellitus malignus tumorok immunszuppressziós

th. beteg indolenciája

Sebfertőzés kialakulását befolyásolja II.

műtéttel összefüggő műtéti sebek osztályozása

műtét típusa műtét hossza műtét alatti kontamináció szöveti trauma, vérzés sebészi tapasztalat többszöri beavatkozás idegen test vérellátási zavar

tiszta tiszta-kontaminált kontaminált szennyezett,

fertőzött

Sebfertőzés - leggyakoribb kórokozók

Felső testfél, mellkasi műtétek: (tiszta) Staphylococcus

aureus

epidermidis

Hasi műtétek: E. Coli (kontaminált) Pseudomonas Enterobacter Klebsiella Proteus Bacteroides

Sebfertőzés terjedése

Közvetlen

Haematogen

Lymphogen

Sebfertőzés klinikai formái

Phlegmone diffus Streptococcus bélbakteriumok anaerob

Abscessus körülírt Staphylococcus

Felületes bőr, subcutanMély fascia, izomSzerveket érintő,

testüregi hasüregi tályog