แนว(

ในโ

วพฒันา(โรคเบารงพยาบ

สํานกั

การดําเนหวานแบาลสงเ

กโรคไมติ

นินงานและโรคคสริมสุข

2558

ติดตอ ก

คลนิิก Nความดนัขภาพตาํ

8

กรมควบ

NCD คุนโลหิตสาบล (รพ

บคุมโรค

ณภาพ สงู) พ.สต.)

ค

1

2

คํานํา

กระทรวงสาธารณสุข เห็นถึงความสําคัญในการจัดการกับปญหาโรคไมติดตอเ ร้ือรัง (Non-communicable diseases : NCD) ที่นับวันจะทวีความรุนแรงเนื่องจากเปนสาเหตุสําคัญของความพิการและการเสียชีวิตกอนวัยอันควร สงผลกระทบตอผูปวย ครอบครัว ทั้งดานรางกาย จิตใจ อารมณ และยังกอใหเกิดความสูญเสียทางดานเศรษฐกิจ องคการอนามัยโลกและกระทรวงสาธารณสุข ไดเห็นถึงปญหาของโรคไมติดตอเร้ือรัง ที่นับวันจะทวีความรุนแรงมากขึ้นและความสําคัญในการจัดการกับปญหานี้อยางจริงจัง

การจัดการปญหาโรคไมติดตอเร้ือรังจําเปนตองอาศัยมาตรการที่เหมาะสม ตั้งแตมาตรการดานกฎหมาย ควบคุมปจจัยกําหนด หลีกเลี่ยงปจจัยเสี่ยง ปรับเปลี่ยนพฤติกรรมเพื่อลดเสี่ยง ปรับสภาพแวดลอมที่ลดเสี่ยงและเอื้อตอสุขภาพ และการเขาถึงระบบบริการที่มีคุณภาพของกลุมเสี่ยง และกลุมปวย เพื่อใหผูที่เสี่ยงตอโรคสามารถควบคุม ปองกันปจจัยเสี่ยงรวม/โอกาสเสี่ยงไดหรือดีขึ้น ลดอัตราปวย กลุมปวยสามารถควบคุมสภาวะของโรคได ลดโอกาสเกิดภาวะแทรกซอนเฉียบพลันและภาวะแทรกซอนเรื้อรัง ผูปวยที่มีความพิการหรือซับซอนมีคุณภาพชีวิตที่ดี

คลินิก NCD คุณภาพ เปนแนวทางการดําเนินงานที่ใหความสําคัญกับการจัดการโรคเรื้อรังโดยใชกระบวนการเชิงคุณภาพ 6 กระบวนการ ไดแกทิศทางและนโยบาย ระบบสารสนเทศ การปรับระบบและกระบวนการบริการ ระบบสนับสนุนการจัดการตนเอง ระบบสนับสนุนการตัดสินใจ และการมีสวนรวมของชุมชน ทั้งนี้เพื่อใหเกิดความเชื่อมโยงการดูแลทั้งในระดับชุมชน และสถานพยาบาล

กรมควบคุมโรค โดยสํานักโรคไมติดตอไดจัดทําแนวพัฒนาการดําเนินงานคลินิก NCD คุณภาพ (โรคเบาหวานและโรคความดันโลหิตสูง)ในโรงพยาบาลสงเสริมสุขภาพตําบล (รพ.สต.)ป 2558เพื่อเสนอ แนะนํา รพ.สต.ประยุกตใชดําเนินงานพัฒนาคุณภาพของคลินิก NCD และปรับใหเหมาะสมตามบริบทที่แตกตางกันของแตละพื้นที่ หวังเปนอยางยิ่งวาแนวพัฒนาฯ เลมนี้จะเปนประโยชนในการสรางโอกาสพัฒนาคุณภาพระบบบริการของคลินิก NCD ในรพ.สต.ตอไป

ดร.นายแพทยภานุวัฒน ปานเกต ุ ผูอํานวยการสํานักโรคไมติดตอ กรมควบคุมโรค

3

แนวพัฒนาการดําเนินงานคลินิก NCD คุณภาพ (โรคเบาหวานและโรคความดนัโลหิตสูง) ในโรงพยาบาลสงเสริมสุขภาพตําบล (รพ.สต.)ปงบประมาณ 2558

ท่ีปรึกษา

แพทยหญิงสุพัตรา ศรีวณิชชากร นายแพทยเชีย่วชาญ กรมควบคุมโรค กระทรวงสาธารณสุข ดร.นายแพทยภานวุัฒน ปานเกตุ ผูอํานวยการสํานักโรคไมติดตอ

กรมควบคุมโรค กระทรวงสาธารณสุข

บรรณาธิการ

แพทยหญิงจุรีพร คงประเสริฐ รองผูอํานวยการสํานักโรคไมติดตอ

กรมควบคุมโรค กระทรวงสาธารณสุข

คณะผูจัดทํา

ผศ.ศุภวรรณ มโนสุนทร

นางสาวนพวรรณ อัศวรัตน

นายชาญยุทธ วิหกโต

นางสาวสุภาพร พรมจีน

รวบรวมและจดัทําโดย

สํานักโรคไมติดตอ กรมควบคุมโรค กระทรวงสาธารณสุข

ถนนติวานนท อําเภอเมือง จงัหวัดนนทบุรี 11000 โทรศัพท : 0-2590-3963 โทรสาร : 0-2590-3964

4

กิตติกรรมประกาศ

คณะผูจัดทํา ขอขอบคุณ แพทยหญิงสุพัตรา ศรีวณิชชากร นายแพทยเชี่ยวชาญ กรมควบคุมโรค กระทรวงสาธารณสุข ที่ไดใหคําปรึกษา และอนุญาตใหอางอิงเนื้อหาในหนังสือหลายชุดที่ทานเปนบรรณาธิการอยู (ดังปรากฏในเอกสารอางอิงของเลมนี้) และเจาหนาที่จากโรงพยาบาลสงเสริมสุขภาพตําบล(รพ.สต.) ไดแก น.ส.ประภาพร พุดชา พยาบาลวิชาชีพชํานาญการ รพ.สต.เฉลิมพระเกียรติ ๖๐ พรรษา นวมินทราชินี ต.ลําพญากลาง อ.มวกเหล็ก จ.สระบุรี , นางอาภัสรา เอี่ยมสําอาง พยาบาลวิชาชีพชํานาญการ รพ.สต.วังไกเถ่ือน อ.หันคา จ.ชัยนาท, น.ส.ออมใจ ชาลี และ น.ส.น้ําผ้ึง ดวงทอง นักวิชาการสาธารณสุข รพ.สต.เทพารักษ อ.เมือง จ.สมุทรปราการ ทั้ง 4 ทานไดสละเวลา เขารวมประชุมเชิงปฏิบัติการเพื่อทดสอบและใหขอเสนอแนะในการจัดทําแนวทางการดําเนินงานคลินิกNCD คุณภาพ (โรคเบาหวานและโรคความดันโลหิตสูง)ในโรงพยาบาลสงเสริมสุขภาพตําบล (รพ.สต.)ป2558 คณะผูจัดทาํ สิงหาคม 2557

5

สารบัญ ☯ ความสําคัญของโรงพยาบาลสงเสริมสุขภาพตําบลตอการจัดการโรคเรื้อรัง ☯ เปาประสงคของการจัดการโรคเรื้อรัง (โรคเบาหวานและโรคความดันโลหิตสูง) ☯ กรอบแนวคิดการจัดการโรคเรื้อรังเพื่อพัฒนาสูคลินิก NCD คุณภาพในรพ.สต. ☯ องคประกอบหลักของคลินิก NCD คุณภาพ(โรคเบาหวานและความดันโลหิตสูง)ในรพ.สต. ☯ แนวทางการดําเนินงานคลินิก NCD คุณภาพในรพ.สต. ☯ เกณฑผลลัพธการดําเนินงานคลินิก NCD คุณภาพ ☯ เอกสารอางอิง ☯ ภาคผนวก :

การจัดการและใชประโยชนขอมูลเพื่อประเมินผลกิจกรรมและผลลัพธบริการ ตัวอยางแนวทางการประเมินผูปวยเบาหวานรายบุคคลแบบองครวม กิจกรรมเฝาระวังภาวะแทรกซอนในผูปวยโรคเบาหวานและความดันโลหิตสูงตาม

แผนพัฒนาระบบบริการ(service plan )สาขาโรคไมติดตอเรื้อรัง ป 2558 การประเมินโอกาสเสี่ยงตอโรคหัวใจและหลอดเลือดในกลุมปวยโรคเบาหวานและโรค

ความดันโลหิตสูงโดยใชตารางสี (ColorChart)

รายชื่อคูมือ แนวทาง เอกสาร สนับสนุน

6

ความสําคัญของโรงพยาบาลสงเสริมสุขภาพตําบลตอการจัดการโรคเรื้อรัง

โรงพยาบาลสงเสริมสุขภาพตําบล(รพ.สต.) เปนหนวยบริการปฐมภูมิที่สําคัญ ตามความหมายของระบบบริการปฐมภูมิ1 หมายถึง สวนที่เปน“บริการ” อันเปนการจัดการใหเกิดกระบวนการบริการปฐมภูมิ ซ่ึงมีคุณลักษณะของระบบบริการ 3 กลุมหลัก ไดแก บริการองครวม การสงเสริมสุขภาพและปองกันโรค และสนับสนุนการพึ่งตนเองของประชาชน มีขอบเขตการดําเนินการบริการสาธารณสุขทั้งดานการสรางเสริมสุขภาพ การควบคุมและปองกันโรค การรักษาพยาบาลและการฟนฟูสภาพรวมทั้งการคุมครองผูบริโภคเพื่อลดปจจัยเสี่ยงของปญหาทั้งในระดับบุคคลครอบครัว ชุมชนและสังคมในพื้นที่ที่รับผิดชอบโดยมีจุดเนนดังนี้2

• ดําเนินการเชิงรุกโดยมุงเขาหาประชาชนและชุมชนเพื่อการสรางสุขภาพเปนหลักรวมทั้งสามารถวิเคราะหเพื่อจัดการกับปจจัยเสี่ยงที่เปนตนเหตุของปญหาสุขภาพได สําหรับการบริการเชิงรุกสิ่งที่ควรคํานึงถึง1

คือ การดูแลแบบองครวม การมีทีมสหวิชาชีพ และเครือขายสุขภาพ การมีสวนรวมของชุมชน ตลอดจนการนํามาตรฐานวิชาชีพมาสูการปฏิบัติการพิทักษสิทธิ์และศักดิ์ศรีของผูใหและผูรับบริการ

• บริการอยางตอเนื่องสามารถใหคําปรึกษาและสงตอผูปวยไดตลอดเวลาโดยสามารถปรึกษาแพทยในโรงพยาบาลแมขายและหากมีกรณีฉุกเฉินก็มีระบบบริการสงตอที่มีประสิทธิภาพ

• มีความเชื่อมโยงและมีสวนรวมโดยเชื่อมโยงกับสถานบริการสุขภาพในระดับอื่นในการดูแลผูมีปญหาสุขภาพหรือผูปวยอยางมีประสิทธิภาพ มีสวนรวมอยางเขมแข็งในการดําเนินงานของประชาชนชุมชนและองคกรปกครองทองถ่ิน ตลอดจนเชื่อมตอกับหนวยงานอื่นที่เกี่ยวของ การจัดการโรคเรื้อรัง โดยเฉพาะอยางยิ่งโรคเบาหวานและโรคความดันโลหิตสูงตองดําเนินการทุกชวงระยะของชีวิต ตั้งแตระยะที่ไมเจ็บปวย ไมมีอาการ มีอาการเจ็บปวยเฉียบพลัน /เร้ือรัง มีภาวะแทรกซอนมีความพิการ ตองใชการบูรณาการและความรวมมือของทีม ชุมชน หลายภาคสวน ตองมีการดูแลอยางตอเนื่องแบบองครวมและผสมผสาน รพ.สต.เปนหนวยบริการที่ใกลชิดและเขาใจบริบทของผูปวย ครอบครัว และชุมชนมากที่สุด การพัฒนาระบบการจัดการโรคเรื้อรังในรพ.สต.ใหมีคุณภาพยอมสงผลตอคุณภาพชีวิตและผลลัพธบริการของผูมารับบริการ

7

เปาประสงคของการจัดการโรคเรื้อรัง (โรคเบาหวานและโรคความดันโลหิตสูง)

กรอบแนวคดิการจัดการโรคเรื้อรังเพื่อพัฒนาสูคลินิก NCD คุณภาพในรพ.สต.

1. ผูรับบริการ ไดแก กลุมที่มีปจจัยเสี่ยงตอโรคเบาหวานและโรคความดันโลหิตสูง กลุม pre DM pre HT

กลุมผูปวยสามารถควบคุมปองกันปจจัยเสี่ยงลดพฤติกรรมเสี่ยงและโอกาสเสี่ยงตอโรคเบาหวานและโรคความดันโลหิตสูง

2. ผูปวยโรคเบาหวานและโรคความดันโลหิตสูงสามารถควบคุมสภาวะของโรคไดตามคาเปาหมาย ลดโอกาสเกิดภาวะแทรกซอนเฉียบพลันและภาวะแทรกซอนเรื้อรัง (ตา ไต เทา หลอดเลือดสมอง และหลอดเลือดหัวใจ)

3. ผูปวยโรคเบาหวานและโรคความดันโลหิตสูงที่มีความพิการหรือซับซอนมีคุณภาพชีวิตที่ดี

คุณภาพของระบบบริการสุขภาพเปนปจจัยกําหนดหนึ่งที่มีบทบาทสําคัญในการปองกัน ควบคุม จัดการกับปจจัยเสี่ยงและโรคไมติดตอเร้ือรัง เพื่อลดภาวะแทรกซอน ลดความพิการและการตายกอนวัยอันควร ทั่วโลกไดมีการพัฒนาแนวคิดสําคัญเพื่อเพิ่มคุณภาพระบบบริการสุขภาพในการจัดการกับปจจัยเสี่ยงและโรคเร้ือรัง

1. รูปแบบการจัดการโรคเรื้อรังของ Wagner ( Wagner’s Chronic care Model3) ในปค.ศ.2002 Edward Wagnerและคณะ ไดเสนอรูปแบบการดูแลกลุมเสี่ยง/กลุมปวยโรคเร้ือรัง ซ่ึงปรับจากการดูแลแบบระดับบุคคลมาเปนการดูแลแบบบูรณาการเขาถึงประชากรและการปองกันมากขึ้น เปาหมายเพื่อเพิ่มคุณภาพชีวิตและผลลัพธทางคลินิก โดยมีการปรับกระบวนทัศนใหมของการจัดการภาวะเร้ือรังที่มากกวาการรักษาทางการแพทย แตรวมถึงการมีปฏิสัมพันธที่ดีระหวางกลุมเสี่ยง/กลุมปวยและบุคลากรทางการแพทย บทบาทของกลุมเสี่ยง/กลุมปวยมิใชเพียงผูรับการดูแลรักษาแตเปนสวนหนึ่งของทีมการดูแลรักษา พื้นที่การดูแลกลุมโรคไมติดตอเร้ือรังจะเกิดขึ้นใน 3 สวนที่ซอนทับกัน ดังภาพที่ 1 คือ สวนที่ครอบคลุมทั้งหมด ไดแก ชุมชน สวนวงในที่ซอนทับอยูคือ ระบบสุขภาพ และหนวยงานบริการสุขภาพ ซ่ึง 3 สวนนี้ มีองคประกอบที่จําเปน 6 องคประกอบคือ

• ทรัพยากรและนโยบายของชุมชนที่มีการเชื่อมโยงกับหนวยงานบริการสุขภาพ

• หนวยงานบริการสุขภาพ ที่มีโครงสราง เปาหมาย และคานิยมประกอบเปนรากฐานใหองคประกอบอื่นๆ

• การสนับสนุนการดูแลตนเอง

• การออกแบบระบบบริการ โดยทีมสหวิชาชีพทั้งทางการแพทยและทางสาธารณสุขที่ประสานดําเนินการอยางครอบคลุมเพื่อการดูแลกลุมเสี่ยง/กลุมปวยในระยะยาว

• การสนับสนุนการตัดสินใจ

• ระบบขอมูลทางคลินิก

8

ภาพที่ 1 รูปแบบการจัดการโรคเรื้อรังของ Wagner ( Wagner’s Chronic care Model)

ชุมชน•ทรัพยากรและนโยบาย ของชุมชน

ระบบสุขภาพหนวยงานบริการสุขภาพ

•การสนับสนุนการดูแลตนเอง

•การสนับสนุนการตัดสินใจ

•การออกแบบระบบบริการ

•ระบบข้อมูลทางคลินิก

ท่ีมา ดัดแปลงจากWagner’s Chronic care Model พัฒนาโดย The MacColl Institute ปค.ศ.2002

2. กรอบแนวคิดขององคการอนามัยโลก (WHO) องคการอนามัยโลกไดพัฒนา WHO’s Innovative Care for Chronic Conditions Framework4 ดังภาพที่ 2 ในป ค.ศ.2002 เสนอใหมีการดําเนินงานรูปแบบการดูแลโรคเรื้อรัง ที่สอดคลองและเหมาะสมกับบริบทของประเทศที่แตกตางกัน โดยไดใหความสําคัญตอเปาหมายการจัดการโรคที่ 3 ระดับ ของการดูแลสุขภาพ ไดแก ระดับนโยบาย ระดับระบบบริการสุขภาพและชุมชน ระดับของผูปวยและครอบครัว เพื่อใหเกิดการดําเนินงานของภาคีหุนสวนอยางผสมผสานตอเนื่องและมีการปฏิบัติใหเกิดการเปลี่ยนแปลงในระยะยาวเพื่อผลลัพธสุขภาพของประชาชนดีขึ้น

9

ภาพที ่2 กรอบแนวคิดหุนสวนและองคประกอบในการพัฒนาระบบการดูแลผูมีปญหาสุขภาพเรื้อรัง2

หลัก 6 ประการที่ควรมีในระบบบริการสุขภาพของโรคไมติดตอ4 1. มีขอมูลหรือหลักฐานอางอิงที่เชื่อถือไดเพื่อประกอบการตัดสินใจเชิงนโยบาย วิเคราะหและวาง

แผนการดําเนินงานใหบริการ เชน มีขอมูลสถานการณโรคและสถานการณปจจัยเส่ียงโรคไมติดตอในพื้นที่รับผิดชอบ มีเอกสารเพื่อยึดเปนแนวทางปฏิบัติงานเพื่อการดูแลผูปวย

2. พุงเปาไปที่กลุมประชากรมากกวาการดูแลผูปวยรายบุคคลในแตละหนวยบริการ โดยมีกลยุทธแบบเชิงรุกและมีการบูรณาการจัดการทรัพยากรเพื่อเพิ่มผลลัพธสุขภาพของประชากรโดยรวมสงผลชวยลดคาใชจายการรักษาในระยะยาว

3. มุงเนนที่การปองกันโรคเพราะโรคไมติดตอสวนใหญปองกันไดและสามารถลดภาระจากการเจ็บปวยเรื้อรัง

4. มุงเนนที่ควบคุมคุณภาพการบริการ มีการใชทรัพยากรอยางเหมาะสมและในขณะเดียวกัน ผูใหบริการตองมีความนาเชื่อถือและมีความรับผิดชอบ

10

5. มีการบูรณาการ(Integration) มีการประสานงาน(Coordination) รวมกันทั้งองคกรสุขภาพชุมชน ผูปวยและระดับนโยบาย มีความตอเนื่อง(Continuity) ในการดูแลตลอดชวงชีวิตตั้งแตการปองกันโรคในคนปกติจนถึงการดูแลเฉพาะเมื่อปวยแลว

6. มีความยืดหยุนเตรียมพรอมที่จะปรับปรุง เปลี่ยนแปลงตามสถานการณที่เปลี่ยนไปหรือมีขอมูลใหม กุญแจสําคัญสําหรับการปรับปรุงตามบริบทของระบบ คือ การเฝาระวังอยางสม่ําเสมอ การกํากับติดตามประเมินผลอยางตอเนื่อง

บทบาทของรพ.สต.กับการทํางานรวมกับชุมชนในการจดัการโรคเรื้อรัง รพ.สต. เปนหนวยบริการดานสุขภาพที่สําคัญและใกลชิดในชุมชนมากที่สุด จึงเปรียบเสมือนจุดเชื่อม

ตอระหวางหนวยงานบริการสุขภาพทุกระดับกับชุมชน เนื่องจากกลุมเสี่ยงและกลุมปวยโรคไมติดตอเร้ือรังใชเวลาสวนใหญของชีวิตอยูในชุมชนมากกวาอยูกับคลินิกรักษา การใหชุมชนไดรับขาวสารและมีการเตรียมความพรอมจะชวยปดชองวางที่เกิดขึ้นจากการที่สถานบริการระดับโรงพยาบาลไมสามารถใหบริการแกประชาชนได ขณะเดียวกันทรัพยากรของชุมชนมีความสําคัญตอการจัดการปญหาโรคไมติดตอเร้ือรัง เพื่อใหผลลัพธที่ออกมามีผลตอการลดการเจ็บปวย ดังนั้น รพ.สต.สามารถชวยสรางเสริมบทบาทของชุมชนได ดังนี้

1. การเพิ่มความตระหนักของชุมชน โดยเฉพาะอยางยิ่งผูนําทองถ่ิน กลุมสนับสนุนตางๆในชุมชน นักการเมืองทองถ่ิน จะชวยเพิ่มการสนับสนุนการดูแลปองกันโรคเรื้อรังไดเนื่องจากผูนําเหลานี้มีอิทธิพลตอการวางนโยบายในประเด็นเกี่ยวของกับการดูแลโรคเรื้อรังได

2. การสนับสนุนใหเกิดผลลัพธดานสุขภาพที่ดีโดยผูนําชุมชน ผูนําชุมชนมีทั้งแบบที่ไดรับรองเปนทางการ ตัวอยางเชน คณะกรรมการพัฒนาชุมชน คณะกรรมการหมูบาน เปนตน มีบทบาทสนับสนุนการดูแลสุขภาพโรคเรื้อรังเนื่องจากเปนผูขับเคลื่อนการดําเนินงานในชุมชนในกรณีที่ไมมีผูนําชุมชนแบบเปนทางการ ผูนําแบบอื่นๆก็สามารถเขามาตัดสินใจหรือมีอิทธิพลตอการดูแลโรคเรื้อรังในชุมชนได เชน ผูนําดานศาสนา โรงเรียน นายจางในภาคอุตสาหกรรม ฯลฯ โดยสงเสริมผูนําเหลานี้ใหไดรับความรูและความเขาใจเกี่ยวกับภาระของการเปนโรคเรื้อรัง และกลยุทธในการปองกันโรค

3. การระดมทรัพยากรและการประสานงาน ผูนําชุมชนในระดับทองถ่ินและกลุมตางๆจะสนับสนุนการระดมทุน และทรัพยากรที่จําเปน เพื่อสนับสนุนกิจกรรมตางๆที่เกี่ยวของกับการจัดการปองกันโรคไมติดตอในระดับชุมชน เชน

- การคัดกรองโรค การประเมินปจจัยเสี่ยงของโรคไมติดตอ - การสงเสริมสุขภาพและรณรงคปองกันโรคไมติดตอ - การฝกอบรมใหแกเจาหนาที่ดานสาธารณสุขชุมชน

- เครื่องมือ อุปกรณของหนวยบริการเพื่อใชทํากิจกรรมตางๆ เปนตน 4. การจัดใหบริการท่ีสมบรูณแบบ โดยเฉพาะอยางยิ่งกิจกรรมการปองกันและจัดการโรคเรื้อรังตอง

อาศัยการมีสวนรวมของสมาชิกในชุมชน เครือขาย อสม. ซ่ึง อสม.มีบทบาทในการสรางความสัมพันธกับชุมชน ไดรับการฝกอบรมดานการใหบริการขั้นพื้นฐานแกผูปวยโรคเรื้อรัง รวมทั้งการจัดการตนเองและปจจัยเสี่ยง สนับสนุนใหความรูแกชุมชนในระดับกวางเกี่ยวกับการปองกันโรคไมติดตอ

11

องคประกอบหลักของคลินิก NCD คุณภาพ (โรคเบาหวานและความดันโลหิตสูง)ในรพ.สต. คลินิก NCD คุณภาพ พัฒนาจากกรอบแนวคิดรูปแบบการดูแลโรคเรื้อรัง มี 6 องคประกอบ ดังภาพที่ 3

ภาพที่ 3 กรอบแนวคิดคลินกิ NCD คุณภาพ

ทิศทางและนโยบาย

ระบบสารสนเทศ

การปรับระบบและกระบวนการบริการ

ระบบสนับสนุนการจัดการตนเอง

ระบบสนับสนุนการตัดสินใจ

การมีสวนรวมของชุมชน

P

D

C

A CQI

ผลผลติ/ผลลพัธ

1.ประชาชนในพืน้ท่ีรับผิดชอบมีพฤติกรรมสุขภาพท่ีดี2.กลุมปัจจัยเส่ียง DM/HT มีพฤติกรรมเส่ียงลดลง3.อัตราผูป วยรายใหม DM/HT เปรียบเทียบจากปีท่ีผานมาไมเพิ่มขึน้4.%ผูป วย DM/HTควบคุมระดับน้ําตาลและBPไดดีตามเกณฑ5.%ผูป วย DM/HTไดรับการคัดกรองภาวะแทรกซอน6. %ผูป วย DM/HT ไดรับการประเมิน CVD risk 7.แผนงานโครงการของชุมชนท่ีสอดคลองกับการลดปัจจัยเส่ียงในชุมชน เพื่อป องกันควบคุม DM/HT

กระบวนการหลกักิจกรรมหลัก4C:Comprehensive careCoordination of careContinuity of careCommunity participation

1. ทิศทางนโยบาย เปาหมาย การจัดการโรคเบาหวานและความดันโลหิตสูง ในภาพเครือขายบริการ

(CUP) และบูรณาการในระบบสุขภาพอําเภอ (DHS) 2. ระบบสารสนเทศ ที่เชื่อมโยงกับ data center ของจังหวัดมีขอมูลที่จําเปน ไดแก การจัดกลุมทะเบียน

กลุมเสี่ยง / กลุมปวยโรคไมติดตอเร้ือรัง ชุดขอมูลที่แสดงใหเห็นถึงประสิทธิภาพการดูแลผูปวยโรคเบาหวานและความดันโลหิตสูง

3. การปรับระบบและกระบวนการบริการในการดูแลกลุมเสี่ยง / กลุมปวย โดยเพิ่มการดูแลแบบผสมผสาน(comprehensive care) บูรณาการกับเครือขาย มีทีมสหวิชาชีพในการปองกัน ควบคุม และจัดการโรคเร้ือรังรวมทั้งประสานการดําเนินงานรวมกันในการดูแล(coordination of care) เพื่อใหเกิดความตอเนื่อง(continuity)ของการดูแลตลอดชวงอายุ

4. การสนับสนุนการดูแลตนเอง การปองกัน ควบคุม และจัดการโรคไมติดตอเร้ือรัง ตองการการดูแลที่ตอเนื่องและใชระยะเวลาที่ยาวนาน กลุมเสี่ยง / กลุมปวย จึงตองมีความสามารถและทักษะในการจัดการดูแลตนเองอยางมีประสิทธิภาพ ภายใตการสนับสนุนจากบุคลากรสาธารณสุขที่มีความรูและเชี่ยวชาญ

5. การสนับสนุนการตัดสินใจ เพื่อสนับสนุนความมั่นใจใหกับบุคลากรสาธารณสุข ในการปฏิบัติงานที่เปนมาตรฐานเดียวกันทั้งจังหวัด ภายใตขอมูลหรือหลักฐานอางอิงที่เชื่อถือได

6. การมีสวนรวมของชุมชน(community participation) เชน การบูรณาการทรัพยากรและ/หรือแผนระหวางสถานบริการสาธารณสุขและชุมชน เพื่อใหเกิดการปองกัน ควบคุมและจัดการโรคไมติดตอเร้ือรัง

โดยนําวงจร PDCA (P = Plan = วางแผน, D = Do = การลงมือปฏิบัติ, C = Check = การติดตาม ทบทวน หรือตรวจสอบการดําเนินงาน, A = Action to improve = การปรับปรุงแกไขเพื่อพัฒนาใหดีขึ้น)

12

มาประยุกตใชในกระบวนการดําเนินงานเพื่อเพิ่มคุณภาพ สงผลใหเกิดการพัฒนาอยางตอเนื่อง นํามาซึ่งผลสัมฤทธิ์และผลลัพธที่คาดหวังในการดูแลกลุมปกติ/กลุมเสี่ยง/กลุมปวยโรคเบาหวานและความดันโลหิตสูง (ดังภาพที่ 3)

แนวทางการดําเนินงานคลินิก NCD คุณภาพในรพ.สต. องคประกอบท่ี 1 ทิศทางและนโยบาย

1.1 คปสอ. หรือคณะกรรมการ NCD board ระดับอําเภอ มกีารประชุมวางแผนรวมกนัอยางมีสวนรวม ในการกําหนดทศิทางนโยบาย เปาหมาย ผลลัพธที่เกิดขึ้นของการใหบริการเพื่อปองกันและควบคุมความเสี่ยงลดโรคเบาหวานและความดันโลหิตสูงในประชากร ผูปวยไดรับการดูแลรักษาทีม่ีคุณภาพ

1.2 มีแผนปองกันและจัดการดูแลรักษาโรคเบาหวานและความดันโลหิตสูง และอาจบูรณาการในระบบสุขภาพอําเภอ (DHS)

1.3 มีการสื่อสารทิศทาง นโยบาย แผนและเปาหมายผลลพัธแก รพ.สต. 1.4 มีกลไก/ระบบติดตามความกาวหนาการดําเนินงานตามแผนของอําเภอ

องคประกอบท่ี 2 ระบบสารสนเทศ

2.1 มีระบบขอมูลสารสนเทศ ที่เชื่อมโยงกับ data center ของจังหวัด 2.2 มีระบบทะเบียนขอมูลการใหบริการการปองกันควบคุมโรคเบาหวาน ความดันโลหิตสูงของรพ.สต. ที่

แสดงใหเห็นขอมูลจําเปนรายบุคคลและรายกลุม เพื่อการพัฒนาคุณภาพ เชน ผลการคัดกรอง พฤติกรรมเสี่ยง ผลลัพธทางคลินิก ภาวะแทรกซอน โรครวมอื่นๆ ที่มีความถูกตอง ครบถวน เปนปจจุบัน อาจเก็บไวในรูปแบบของสมุดบันทึก OPD CARD สมุดนัดผูปวย สมุดบันทึกเยี่ยมบาน หรือจัดเก็บในระบบคอมพิวเตอร ที่เหมาะกับการนําไปใช

2.3 มีการนําขอมูลมาใชวิเคราะห เพื่อพัฒนาคุณภาพและวางแผนงาน เชน การปองกัน ลดปจจัยเสี่ยงรายบุคคลและกลุมประชากร การดูแลรักษาโรคเบาหวานและความดันโลหิตสูง(การจัดการและใชประโยชนขอมูลเพื่อประเมินผลกิจกรรมและผลลัพธบริการ: ผูปวยเบาหวานดังภาคผนวก) การใหบริการติดตามเยี่ยมบานรายบุคคล

องคประกอบที่ 3 การปรับระบบและกระบวนการบริการ

13

3.1 ใหการบริการคัดกรอง วินิจฉัยและลงทะเบียนผูปวยรายใหมโรคเบาหวานและความดันโลหิตสูงในประชากร อายุ 15 ป ขึ้นไป*

- คัดกรอง DM HT ทั้งเชิงรุกในชุมชน และเชิงรับที่ ศสม./รพ.สต. - สงตอกลุมสงสัยวาปวยใหมเขาสูกระบวนการยืนยันวนิิจฉัยและติดตามผลการวินจิฉัยที่สงกลับของรพช. - แบงกลุมประชากรตามสภาวะสุขภาพ เชนกลุมปกติ กลุมเสี่ยง กลุมปวยรายใหม กลุมปวย

3.2 บริการสนับสนุนการปรับพฤติกรรมเสี่ยงตอการเปนDM HT ในกลุมปกติกลุมเสี่ยงและกลุมpreDM preHTไดแก ภาวะน้ําหนกัเกนิ อวน ทานอาหารหวาน /มนั/เค็มเกนิ ทานผักผลไมนอย สูบบุหร่ี ดื่มสุรา เคลื่อนไหวรางกายนอย เครยีด

- กิจกรรมรูปแบบตางๆ ตามความเหมาะสม เชน การจัดคาย จัดclass group และรายบุคคล - สงเสรมิพฤติกรรม 3อ 2ส ในชุมชน

3.3 ใหการบริการปองกัน ควบคุมโรค และดูแลรักษาผูปวยโรคเบาหวาน โรคความดันโลหิตสูง ที่ไมมี ภาวะแทรกซอน เพื่อใหผูปวยควบคุมผลลัพธการรักษาDM HTไดตามคาเปาหมาย 3.3.1 มีการประเมินและบันทึกขอมูล ระยะของโรคและความเสี่ยงของผูปวยแบบองครวม (รายละเอียดตัวอยางแนวทางการประเมินผูปวยเบาหวานรายบุคคลแบบองครวม ในภาคผนวก)

- ระยะของโรค หมายถึงการดําเนินของโรค จากผูที่ไมเปนโรค ผูที่มีความเสี่ยง ผูปวย ผูปวยที่มีภาวะแทรกซอน ผูพิการ - ความเสี่ยง ในที่นี้หมายถึง ปจจัยเสี่ยงที่สัมพันธกับโรคไมติดตอ ปจจัยเสี่ยงที่หลีกเลี่ยงไมไดเชน เพศ อายุ กรรมพันธุ ปจจัยเสี่ยงที่หลีกเลี่ยงได เชน พฤติกรรมเสี่ยง การทานอาหารเสี่ยงตอสุขภาพ ออกกําลังกาย/เคลื่อนไหวรางกายนอย การสูบบุหร่ี ดื่มเหลา ความเครียด ภาวะน้ําหนักเกินและอวน ไขมันในเลือดสูง เปนตน

3.3.2 ใหบริการรักษา โดยการใชยาและสนับสนุนการจัดการตนเอง ตามแนวปฏิบัติ และสงตอเมื่อมีขอบงชี้ตามเกณฑของจังหวัด

*หมายเหตุ การดําเนินการในปงบประมาณ 2558 1. กลุมอายุ 15-34 ปใหเปนไปตามความพรอมของทรัพยากรในแตละพื้นที่ และหากจะดําเนินการควรเร่ิมดวยการคัดกรองดวยวาจากอน หลังจากนั้นจึงตามดวยการดําเนินการตามขอ 2.1

2. กลุมอายุ 35 ปขึ้นไป 2.1 ในกรณีที่ทรัพยากรของพื้นที่ไมเพียงพอ ควรเริ่มดวยการคัดกรองดวยวาจากอน หลังจากนั้นจึงตามดวยการเจาะเลือดปลายนิ้ว(FCG)ในกลุมเสี่ยงและยืนยันดวย FPG ในกลุมปวย 2.2 ในกรณีที่ทรัพยากรของพื้นที่พรอม ใหทําการเจาะเลือดปลายนิ้ว(FCG) ทุกรายและยืนยันดวย FPG ในกลุมปวย

14

3.3.3 เฝาระวังภาวะแทรกซอน ในผูปวยเบาหวาน (ตา ไต เทา) ผูปวยโรคความดันโลหิตสูง (ไต) ภาวะซึมเศรา รวมทั้งประเมินโอกาสเสี่ยงตอโรคหัวใจและหลอดเลือดในผูปวยโรคเบาหวานและความดันโลหิตสูง (รายละเอียดกิจกรรมเฝาระวังภาวะแทรกซอนในผูปวยโรคเบาหวานและความดันโลหิตสูงตามแผนพัฒนาระบบบริการ(service plan )สาขาโรคไมติดตอเร้ือรัง ป 2558ในภาคผนวก)

3.4 จัดระบบเตือนหรือการติดตามเยี่ยมบาน โดยอสม. เจาหนาที่สธ. หรือทีมสหวิชาชีพ 3.5 มีเครือขายการดูแลรักษาโรคเรื้อรังระหวางหนวยบริการในสังกัดกระทรวงสาธารณสุขและเชื่อมโยง

กับชุมชน 3.6 มีระบบสงตอ-รับกลับ ที่ทําใหผูรับบริการเขาถึงบริการไดงาย และไดรับการดูแลที่ตอเนื่อง

องคประกอบท่ี 4 ระบบสนับสนุนการจัดการตนเอง 4.1 คืนและแลกเปลี่ยนขอมูลแกผูรับบริการ/ บุคคลในครอบครัว เพื่อการตัดสินใจในการสรางเสริม

พฤติกรรมสุขภาพ การปองกันและลดพฤติกรรมเสี่ยง/โอกาสเสี่ยง และเทคนิคการดูแลตนเองในชีวิตประจําวัน ประกอบการตั้งเปาหมาย เพื่อการวางแนวทาง/แผนปรับตัว การเปลี่ยนแปลง และการดํารงพฤติกรรมเพื่อการปองกัน รักษาและฟนฟู

4.2 มีเครื่องมือสนับสนุนผูปวยและครอบครัวในการจัดการตนเอง เพื่อการวางแผนดูแลกํากับ เชน คูมือ สมุดบันทึกสุขภาพ/พฤติกรรม เอกสารประกอบ เครื่องวัดความดันโลหิต (หมุนเวียน เพื่อ self monitoring) เครื่อง blood glucose meter (ในรายที่จําเปน)

4.3 มีกิจกรรมเสริมทักษะเพื่อสนับสนุนในการจัดการตนเองรายกลุม เชน การจัดคาย จัดclass กิจกรรมเพื่อนชวยเพื่อน ฐานเรียนรู สนับสนุนการรวมกลุม การแลกเปลี่ยนเรียนรู ของกลุมปกติ กลุมเสี่ยงสูง และกลุมผูปวย

4.4 จัดระบบเตือนหรือติดตามผลการจัดการตนเองของผูรับบริการและผูปวย เพื่อการวางแผนตอเนื่อง โดยอสม. เจาหนาที่สาธารณสุข หรือทีมสหวิชาชีพ

องคประกอบท่ี 5 ระบบสนับสนุนการตดัสินใจ 5.1 มีแนวทางปฏิบัติที่คณะกรรมการดานโรคเรื้อรังจังหวัดหรือเครือขายบริการจัดทําขึ้นเพื่อเปนแนวทาง

สนับสนุนการตัดสินใจใหบริการ เชน แนวทางเวชปฏิบตัิการดูแลรักษาโรคเบาหวานและความดันโลหิตสูง แนวปฏิบัติการสงตอระหวางผูปวย รูปแบบแนวทางการคัดกรองโรคและภาวะแทรกซอน

5.2 มีการสื่อสารแนวทางปฏิบตัสูิ รพ.สต.เชน การฝกอบรม การเผยแพรเอกสาร โดยวิธีชองทางตางๆ 5.3 เขารวมกิจกรรมแลกเปลี่ยนเรียนรู การดแูลและจัดการโรคเบาหวานและความดันโลหิตสูง ในเครอืขาย

บริการ 5.4 มีระบบใหคําปรึกษาภายในและระหวางเครือขายสุขภาพที่ชัดเจน

องคประกอบที่ 6 การมีสวนรวมของชุมชน 6.1 รพ.สต. มีการคืนขอมูล ส่ือสาร เพิ่มความตระหนักแก อปท. ผูนําชุมชน กลุมสนับสนุนตางๆในชุมชน

เพื่อผลักดันใหเกิดการจัดทําแผนสุขภาพชุมชน

15

6.2 ผลักดันใหชุมชนมีแผนงานของชุมชน ที่สนับสนุนการลดปจจัยเสี่ยง เชน การปรับสภาพแวดลอมของชุมชนที่เอื้อตอสุขภาพ นโยบายสาธารณะที่เอื้อตอสุขภาพ ชมรมเพื่อสุขภาพ จัดกิจกรรมเพื่อสุขภาพ และสนับสนุนการจัดการตนเองของผูเปนโรค/ปวย และกลุมเสี่ยงสูง

6.3 ชุมชนมีสวนรวมสนับสนุนการดําเนินงานปองกันควบคุมโรคเบาหวานและความดันโลหิตสูงของ รพ.สต.เชน การคนหาผูปวยรายใหม การดูแลผูปวย การคัดกรองภาวะแทรกซอน มีกลุม/ชมรมผูปวยโรคเร้ือรังในชุมชน งบประมาณหรือการจัดซื้อเครื่องมืออุปกรณที่จําเปน

16

เกณฑผลลัพธการดําเนินงานคลินิก NCD คุณภาพ

เกณฑผลลัพธ กลุมปกติ กลุมเสีย่ง* กลุมปวย ชุมชน

1.ผลลัพธการใหบริการ

• การเฝาระวังพฤติกรรมเสี่ยงในประชากร / /

• การคัดกรองโรคเบาหวานและความดันโลหิต /

• การจัดบริการปรับเปลี่ยนพฤติกรรมรายบุคคล รายกลุม / / /

• การคัดกรองภาวะแทรกซอนและประเมินโอกาสเสี่ยง ตอโรคหัวใจและหลอดเลอืด

/

• การคัดกรองการสูบบุหรี่ /

• การคัดกรองภาวะซึมเศรา ประเมินภาวะเครียดและการติดสุรา /

2. ผลลัพธการปรับพฤติกรรมเสี่ยง/การจัดการตนเอง

• ไมใหมีภาวะน้ําหนักเกิน อวน(มีดัชนีมวลกาย18.5-23 กก/ม2) / / /

• ลดอาหารหวาน /มัน/เค็มเกิน / / /

• ทานผักผลไมมากกวา 5 หนวยมาตรฐานตอวัน / / /

• ลดหรอืเลิกสูบบุหรี่ / / /

• ลดหรอืเลิกการดื่มแอลกอฮอล / / /

• จัดการความเครียดไดอยางเหมาะสม / / /

• ออกกําลังกายแบบแอโรบิก มีความหนักปานกลาง นานอยางนอย 30-45 นาที อยางนอย 3 ครัง้/สัปดาห

/

• ออกกําลังกายแบบแอโรบิก มีความหนักปานกลาง นานอยางนอย 30-45 นาที อยางนอย 5 ครั้ง/สัปดาห

/ /**

• การดูแลเทาในผูปวยโรคเบาหวาน /

3. ผลลัพธทางคลินิก

• ผูปวย DM ควบคุมระดับน้ําตาลไดดีตามเกณฑ > 40% /

• ผูปวย DM ไดรับการคัดกรองภาวะแทรกซอน(ตา ไต เทา)>60% /

• ผูปวย HT ควบคุมระดับ BPไดดีตามเกณฑ > 50% /

• ผูปวย HTไดรับการคัดกรองภาวะแทรกซอน(ไต)>60% /

• ผูปวย DM/HT ไดรับการประเมิน CVD risk >60% /

4.การมีสวนรวมของชุมชน

• แผนงานโครงการของชุมชนที่สนับสนุนลดปจจัยเสี่ยงตอโรคเบาหวานและความดันโลหิตสูงในประชากร

/

เอกสารอางอิง

*กลุมปจจัยเสี่ยง ,pre DM, pre HT **ตองไมมีขอหาม

17

เอกสารอางอิง

1 ชูชัย ศุภวงศ,สมศักดิ์ ชุณหรัศมิ์,ลัดดา ดําริการเลิศ,สุพัตรา ศรีวณิชชากร,เกษม เวชสุทรานนท. คูมือการใหบริการของโรงพยาบาลสงเสริมสุขภาพตําบล.กรุงเทพฯ: ที คิว พ;ี 2552.

2 สุพัตรา ศรีวณิชชากร และสุรเกียรติ อาชานานุภาพ, บรรณาธิการ. การจัดการระบบการดูแลผูปวยโรคเร้ือรัง กรณีเบาหวานและความดันโลหิตสูง. นนทบุรี:สหมิตรพร้ินติ้งแอนดพบัลิชช่ิง; 2553.

3 จุรีพร คงประเสริฐ, อารตีกอร สัจจเดว. คูมือประเมินการดําเนินงานคลินิก NCD คุณภาพ. กรุงเทพฯ: บอรน ทู บี พับลิชช่ิง; 2556.

4 World Health organization. Innovative care for chronic condition: building block foraction. Geneva:World Health organization; 2002. 5 สุรเกียรติ อาชานานุภาพ, วัลลา ตันตโยทัย, สุพัตรา ศรีวณิชชากร, ณภากุล โรจนสภุัค, ทัศนีย ญาณะ. คูมือหนวยบริการปฐมภูม:ิ การจดัการเบาหวานแบบบูรณาการ. กรุงเทพฯ: โฮลิสติก พับลิชช่ิง; 2552.

18

ภาคผนวก

การจัดการและใชประโยชนขอมูลเพื่อประเมินผลกิจกรรมและผลลัพธบริการ2 ควรมีทะเบียนและขอมูลที่จําเปนในการวิเคราะหสภาพปญหาของผูปวยโรคเบาหวานในความดูแลทั้งหมดในเขตรับผิดชอบ ประเภทชุดขอมูล วิธีการจัดเก็บ/แหลงขอมูล การใชประโยชนขอมูล

1. ขอมูลพื้นฐาน : เพศ, อาย,ุน้ําหนัก สวนสูง รอบเอว คาความดันโลหติ เวลาที่เร่ิมเปนเบาหวานระยะเวลาที่เปนโรค/หลังวินจิฉัยประเภทผูปวยเกา/ใหมในป

• การสัมภาษณและบนัทึกขอมูลในแฟมครอบครัว • บัตรบันทึกสขุภาพรายบุคคลหรือใน โปรแกรมคอมพิวเตอร

• ทราบลักษณะพื้นฐานของผูปวยในความรับผิดชอบ เชน จําแนกตามกลุมอาย ุจําแนกตามระยะเวลาที่เปน จําแนกตามพื้นที่ หมูบานที่อยูอาศัย • คํานวณอัตราการเกิดโรคใหมในแตละป •ความชุกของโรค

2. ขอมูลพฤตกิรรม สุขภาพ : พฤติกรรมในการควบคุมอาหาร การออกกําลังกาย การจัดการความเครียดไดอยางเหมาะสม มีภาวะซึมเศรา การดื่มเหลา การสูบบุหร่ี

• การสัมภาษณและบนัทึกขอมูลในบัตรบันทึกสุขภาพรายบุคคลหรือใน โปรแกรมคอมพิวเตอร บันทึกเปนรายเดือนหรือรายป

• วิเคราะหภาพรวมของพฤติกรรมสุขภาพของผูปวยเบาหวาน/ความดันโลหิตสูงเพื่อใชวางแผนงานโครงการ • วัดประสิทธิภาพของกิจกรรมสงเสริมสุขภาพและปรับพฤติกรรมสุขภาพ

3. ขอมูลทางหองปฏิบตัิการคลินิก : DTX -ขอมูลLab ที่สงตอจากเครือขาย เชน HbA1C ระดับไขมันในเลือด BUN Cr eGFR microalbumin

• บันทึกผลการตรวจในแฟมผูปวยหรือโปรแกรมคอมพิวเตอรอยางสม่ําเสมอ

• ทราบประสิทธิภาพในการใหการรักษาผูปวยทั้งดานการรักษา การลดภาวะเสี่ยงและภาวะแทรกซอน • ใชเปนผลลัพธระยะสั้นของการดูแลรักษาผูปวยเบาหวาน

4. ขอมูลเก่ียวกับ ภาวะแทรกซอน : ผลการตรวจตา การตรวจเทา การวินจิฉัยภาวะแทรกซอนโดยแพทยเชนโรคหัวใจขาดเลือด โรคหลอดเลือดสมอง โรคจอประสาทตาเสื่อม stage CKD การตัดเทา

• บันทึกผลการตรวจในแฟมผูปวยหรือโปรแกรมคอมพิวเตอรอยางสม่ําเสมอ

• ทราบอัตราการเกิดภาวะแทรกซอนในผูปวยเบาหวาน/ความดันโลหติสูง • ใชเปนผลลัพธระยะยาวของการดูแลรักษาผูปวยเบาหวาน

5. ขอมูลการทํากิจกรรมสงเสริมทักษะการจัดการตนเอง:

• บันทึกผลการตรวจในแฟมผูปวย แบบบนัทึกกจิกรรม

• ขอมูลเชิงปริมาณในการดําเนินกิจกรรมสงเสริมทักษะการจดัการ

19

ประเภทชุดขอมูล วิธีการจัดเก็บ/แหลงขอมูล การใชประโยชนขอมูล การใหคําปรึกษา การสอนเสริมทักษะ การทํากลุมเพือ่นชวยเพื่อน การเยี่ยมบาน

กลุมหรือโปรแกรมคอมพิวเตอรอยางสม่ําเสมอหรือทุกครั้งที่ทํากิจกรรมกับผูปวย

ตนเอง • เปนผลงานเชิงกระบวนการหรือผลผลิตในการดําเนินการคลินิกเบาหวาน

6. ขอมูลศึกษารายกรณี(case study) : เร่ืองราวการดาํเนินโรควิธีการรักษา การดูแลตนเอง บริบทสภาพแวดลอมครอบครัว สังคม วัฒนธรรมที่มีผลตอการดูแลตนเองของผูปวยเบาหวานทัง้ผูที่ดูแลตนเองไดดีและผูที่มีปญหา

• จัดทําแบบบนัทึกเรื่องราวของผูปวยเปนรายกรณีศกึษาในรูปแบบที่เหมาะสมเขาใจงายนําไปถายทอดได

• สามารถนํามาสรุปเปนขอมูลเชิงคุณภาพทีแ่สดงคุณคาและความละเอียดออนของการดูแลผูปวยเบาหวานซึ่งเปนเอกลกัษณของ รพ.สต. • นําไปใชแลกเปลี่ยนเรียนรูเพื่อแกไขปญหาการดูแลผูปวยในรายที่ซับซอน

20

ตัวอยางแนวทางการประเมินผูปวยเบาหวานรายบุคคลแบบองครวม5

หัวขอประเมินและนิยาม รหัสการประเมิน

1. การควบคุมระดับน้ําตาล FBS

ทําเครื่องหมาย √ ในชวงระดับน้ําตาลของผูปวย

ดีมาก DTX ≤ 140 มก./ดล.

ดี DTX 141 – 160 มก./ดล.

ดีปานกลาง DTX 161 – 200 มก./ดล.

ไมดี DTX > 200 มก./ดล.

2. พฤติกรรมสุขภาพ

การออกกําลังกาย คือ ออกกาํลังกายที่หนักปานกลาง นานอยางนอย

30-45 นาที อยางนอย 3 คร้ัง/สัปดาห หรือ มีกิจวัตรประจาํวันที่ใช

กําลังกายเปนสวนมากใน 1 วัน

√ - ออกกําลังกายประจํา

O - ออกกําลังกายบางหรือไมออกกําลังกาย

การควบคุมอาหาร คือ กินอาหารพอเหมาะกับพลังงานทีต่องการใน

แตละวนั คารโบไฮเดรต 50-55% โปรตีน 20-25% ไขมัน 30-35% ลด

หรืองดอาหารที่หวานจัด เคม็จัด หรือมันจดั เนนอาหารโปรตีนจาก

เนื้อปลา ไก เนื้อสัตวไมติดมัน

√ - ควบคุมอาหารประจํา สม่ําเสมอ มากกวา

5 วัน ใน 1 สัปดาห

O – ควบคุมอาหารบางครั้งหรือไมไดควบคุม

อาหาร

ปญหาทางจิตสังคม ความเครียด (มีความวติกกังวลจากปญหาตางๆ

เชน ปญหาเรื่องเศรษฐกิจ ปญหาในครอบครัว) และอาการซึมเศรา

(มีความเบื่อหนาย ทอแท หมดหวังในชวีติ) ซ่ึงทําใหเกดิปญหาใน

การดูแลสุขภาพของตนเอง

√ - ไมมีเร่ืองเครียดและซึมเศรา

O – มีเร่ืองเครียดหรือซึมเศรา

3. ภาวะแทรกซอน

ประสาทสวนปลาย/เทา มีอาการมือเทาชา หรือรูสึกเหมือนเข็มแทง

หรือ ผลการตรวจ diabetic foot screening เปน moderate หรือ high

risk หรือ มีแผลเรื้อรังที่เทา (รักษานานกวา 3 สัปดาหหรือถูกตัด

นิ้วเทา)

√ - มี O – ไมมี

จอประสาทตา ตรวจจอประสาทตาโดยแพทย พบความผดิปกติ เปน

เบาหวานขึ้นจอประสาทตา(diabetic retinopathy)

√ - มี O – ไมมี

ภาวะแทรกซอนทางไต ตรวจ urine protein ≥1+ หรือคา creatinine

ผิดปกติ (>2.0)

√ - มี O – ไมมี

ภาวะแทรกซอนทางหัวใจและหลอดเลือด (เคยเปนโรคหลอดเลือด √ - มี O – ไมมี

21

หัวขอประเมินและนิยาม รหัสการประเมิน

สมอง และ/หรือหัวใจ หรือเคยตรวจคลื่นหัวใจพบความผิดปกติ)

4. ภาวะเสี่ยงท่ีพบรวมไดบอย

โรคความดันโลหิตสูง (ความดันเลือด ≥ 130/80 มม.ปรอท)

ทําเครื่องหมายที่ชอง BP > 130/80 หรือ BP < 130/80 มม.ปรอท

√ - มี O – ไมมี

ภาวะไขมันในเลือดสูง (ตรวจไขมันในเลือดสูงกวาเกณฑปกติ

Cholesterol>200, TG >150, HDL-C <40, LDL-C >100)

√ - มี O – ไมมี

โรคอวน (มีน้าํหนักเกิน BMI > 25 ขึ้นไป) √ - มี O – ไมมี

การสูบบุหร่ี (การสูบบุหร่ีในปจจุบัน) √ - สูบ O – ไมสูบ

การดื่มแอลกอฮอล (ปริมาณการดื่มที่สงผลเสียตอสุขภาพ คือ ดื่มสุรา

เกิน 60 มล. หรือ ¼ แกว เบยีรเกิน 720 มล. หรือ 1 ขวด ไวนเกิน 240

มล. หรือ 1 แกว)

√ - ดื่มเกินมาตรฐาน

O –ดื่มไมเกนิมาตรฐาน

หมายเหต ุถาไมมีขอมูลหรือไมทราบใหเวนวางไว ไมตองลงรหัส

สรุปคะแนนการประเมินและกลุมผูปวย

1) การควบคุมเบาหวาน (ดีมาก = 3 คะแนน ดี = 2 คะแนน ดีปานกลาง = 1 คะแนน ไมดี = 0 คะแนน) 2) พฤติกรรมสุขภาพ (การออกกําลังกาย ควบคุมอาหาร สุขภาพจิต) (มีพฤติกรรมดีขอละ 1 คะแนน) 3) มีภาวะแทรกซอน (ไมมี = 2 คะแนน มี 1 อยาง = 1 คะแนน มี 2 อยางขึ้นไป = 0 คะแนน) 4) มีภาวะเสี่ยง(ไมมี = 2 คะแนน มี 1 อยาง = 1 คะแนน มี 2 อยางขึ้นไป = 0 คะแนน)

• 7-10 คะแนน จัดเปนกลุมท่ี 1 กลุมไมเรงดวน ไมมีความจําเปนเรงดวน ดแูลตามปกติตามปญหาที่มี ไดแก นัดติดตาม รับยาตอเนื่อง ประเมินดแูลผูปวยในวันที่ผูปวยมารับการตรวจรกัษา

• 4-6 คะแนน จัดเปนกลุมท่ี 2 กลุมเรงดวนปานกลาง นอกจากการดูแลรับยาตอเนื่องตามปกติในวันที่ผูปวยมาตรวจรักษา ควรเนนติดตามดูแลปญหาอยางเปนองครวม และเยี่ยมบานเมื่อมีโอกาสอํานวย

• 0-3 คะแนน จัดเปนกลุมท่ี 3 กลุมเรงดวน ควรติดตามดูแลปญหาอยางเปนองครวม อยางเรงดวนโดยวางแผนเยี่ยมบานและติดตามดูแลอยางตอเนื่องจนผูปวยสามารถปรับเปลี่ยนพฤติกรรมและสามารถควบคุมระดับน้ําตาล

22

กิจกรรมเฝาระวังภาวะแทรกซอนในผูปวยโรคเบาหวานและความดนัโลหิตสูงตามแผนพฒันาระบบบริการ(service plan )สาขาโรคไมตดิตอเร้ือรัง ป 2558 ระดับ รพ.สต. 1.เฝาระวังภาวะแทรกซอน -ตา ในผูปวยDM (Diabetic retinopathy: DR)

1.1 เพิ่มการประชาสัมพันธใหประชาชนมีความรูและตระหนักในการสงเสริมสุขภาพตา 1.2 ลงทะเบียนกลุมปวยDMเพื่อรับการคัดกรอง DR ปละครั้ง 1.3 ส่ือสารเตือนภัยและใหคําแนะนําดแูลรักษา ผูปวยDM เพือ่ลดโอกาสเสี่ยงเบาหวานเขาจอประสาทตา 1.4 สนับสนุนทีมคัดกรองภาวะDMเขาจอประสาทตา 1.5 สงตอผูปวยทีค่ัดกรองพบความผิดปกต ิ1.6 รับกลับเพื่อติดตามสนับสนนุการดูแลตนเอง

2.เฝาระวังภาวะแทรกซอน –เทา ในผูปวยDM:ศูนยเฝาระวังสุขภาพเทาเบาหวาน

2.1 ใหความรูผูปวย DM ใหสามารถตรวจและดูแลเทาดวยตนเอง 2.2 ประเมินและตดิตามพฤติกรรมการดูแลเทาของผูปวย 2.3 นัดตรวจเทาอยางละเอียดตามความเหมาะสม เชนปละครั้งในกลุมเสี่ยงตอการเกิดแผลต่ํา ทุก6 , 3 เดือน

ในกลุมเสี่ยงปานกลางและสงู 2.4 รักษารอยโรคของเทาที่ไมใชแผล 2.5 รักษาหรือสงตอแผลระดับนอย 2.6 สงตอตามเกณฑ ไดแก แผลระดับปานกลาง แผลระดับรุนแรง ส่ังอุปกรณเสริมรองเทา/รองเทาพิเศษ

ผาตัดรักษาเทาผิดรูป ผาตัดรักษาโรคหลอดเลือดสวนปลายตีบ 3.เฝาระวังภาวะแทรกซอน -ไต ในผูปวยDMHT

3.1 การคัดกรองประเมิน microalbuminuria ,eGFRในผูปวย DMHTปละครั้งโดยเครือขายบริการ 3.2 วินิจฉยั รักษา ฟนฟู ปองกนั ปรับเปลี่ยนพฤติกรรม ตามแนวทางเวชปฏิบัติและแผนการจัดการโรค 3.3 การดูแลผูปวยโรคไตเรื้อรังระยะ 1-2 หรือ 3 เพื่อชะลอการเสื่อมของไตและใหการดแูลรักษาได

เหมาะสมถูกตองตามระยะของโรค 4.เฝาระวังภาวะแทรกซอน -หัวใจและหลอดเลือด ในผูปวยDMHT

4.1 ประเมินโอกาสเสี่ยงโรคหัวใจและหลอดเลือดในผูปวยDMHT ปละครั้ง 4.2 แจงโอกาสเสี่ยงและปรบัเปลีย่นพฤตกิรรมตามความเสี่ยงเพือ่ปองกนัการเกดิโรคหวัใจขาดเลือดและหลอด

เลือดสมอง(primary prevention)ในรปูแบบตาง ๆตามความเหมาะสมเชน class group และรายบุคคล 4.3 ลงทะเบียนผูทีม่ี CVD Risk>30 % ใน 10ปขางหนา และติดตามผลการปรับเปลี่ยนพฤติกรรม 4.4 สงตอ ผูที่มีอาการโรคหัวใจขาดเลือด หรือหลอดเลือดสมอง เพื่อการวนิิจฉัย 4.5 รณรงคส่ือสารสัญญาณเตือนของโรคหัวใจขาดเลือดและหลอดเลือดสมอง 4.6 รณรงคสงเสริมการปรับเปลี่ยนพฤติกรรมระดับบุคคลและชมุชน

23

การประเมินโอกาสเสี่ยงตอโรคหัวใจและหลอดเลือดในกลุมปวยโรคเบาหวานและโรคความดนัโลหิตสูงโดยใช

ตารางสี (ColorChart)

24

25

รายชื่อคูมือ แนวทาง เอกสาร สนับสนุน

คูมือ แนวทาง/เอกสาร วัตถุประสงค กลุมเปาหมาย (target group)

ผูใช (user)

แนวทางการประเมินโอกาสเสี่ยงตอการเกิดโรคหัวใจและหลอดเลือด (Guidelines for Assessment of Cardiovascular Risk)ป 2557

เพื่อใหบุคคลากรทางการแพทยใชประเมินโอกาสเสี่ยงตอการเกิดโรคหัวใจและหลอดเลือด และปรับพฤติกรรมสุขภาพเพื่อปองกนัการเกิดโรคหวัใจและหลอดเลือดหลังการประเมินฯ

เปาหมายหลัก -กลุมผูปวยโรคเบาหวานและความดันโลหติสูง เปาหมายรอง -กลุมปกต ิ

บุคลากรทางการแพทย

คูมือการออกกาํลังกายสําหรับผูปวยโรคเบาหวานและความดันโลหิตสูง ป 2557

เพื่อแนะนําการออกกําลังกายที่เหมาะสมกับผูปวยโรคเบาหวานและความดันโลหิตสูง

กลุมผูปวยโรคเบาหวานและความดันโลหติสูง

ผูปวยโรคเบาหวานและความดันโลหิตสูง

คูมือประเมินการดําเนินงานคลินิก NCD คุณภาพ ป 2556

เพื่อใหสถานพยาบาลระดับรพช. รพท. และรพศ.ทราบถึงสถานะของตนเอง จุดออน จุดแข็ง และพัฒนาคุณภาพกระบวนการจัดการโรคเร้ือรังในคลินิก NCD

บุคลากรทางการแพทย ในรพช. รพท. และรพศ.

บุคลากรทางการแพทยในรพช. รพท. และรพศ.

แนวทางเวชปฏิบัติการปองกันและการดแูลรักษาผูปวยเบาหวานที่มีภาวะแทรกซอนที่เทา(Prevention and Management of Diabetic Foot Complications Clinical Practice Guideline) ป 2556

เพื่อใชเปนแนวทางในการคดักรอง คนหาปจจยัเสีย่งของการเกดิภาวะแทรกซอนที่เทาจากเบาหวาน สามารถวินิจฉัย รักษา พรอมทั้งแนะนําผูปวยที่มีภาวะแทรกซอนที่เทาจากเบาหวานได

กลุมผูปวยโรคเบาหวาน

บุคลากรทางการแพทย

แนวทางเวชปฏิบัติการออกกําลังกายในผูปวยเบาหวานและความดันโลหิตสูง ( Exercise in Patients with Diabetes and Hypertension) ป 2555

เพื่อใชเปนแนวทางในการแนะนําผูปวยโรคเบาหวานและความดันโลหิตสูงใหออกกําลังกายอยางเหมาะสม

กลุมผูปวยโรคเบาหวานและความดันโลหติสูง

บุคลากรทางการแพทย

แนวทางการตรวจคัดกรองและดูแลรักษาภาวะแทรกซอนทาง

เพื่อใชเปนแนวทางการตรวจคัดกรองภาวะแทรกซอนทางไต การ

กลุมผูปวยโรคเบาหวานและ

บุคลากรทางการแพทย

26

คูมือ แนวทาง/เอกสาร วัตถุประสงค กลุมเปาหมาย (target group)

ผูใช (user)

ไตในผูปวยเบาหวานและความดันโลหิตสูง ป 2555

ดูแลรักษา สงตอผูปวยโรคไตวายเร้ือรัง

ความดันโลหติสูง

การตรวจตดิตามภาวะความดันโลหิตดวยตนเอง หรือโดยอาสาสมัครสาธารณสุข ป 2555

เพื่อใชประเมนิภาวะความดนัโลหิตสูงเฉพาะที่สถานพยาบาล ทีบ่าน หรือตรวจติดตามภาวะความดันโลหิต

กลุมผูปวยโรคความดันโลหติสูง

ผูปวยโรคความดันโลหติและครอบครัวผูปวย, อสม.

แนวทางการตรวจคัดกรองและดูแลรักษาภาวะแทรกซอนที่เทาในผูเปนเบาหวาน ป 2555

เพื่อใชเปนแนวทางในการคดักรองและดแูลรักษาภาวะแทรกซอนที่เทาในผูปวยเบาหวาน

กลุมผูปวยโรคเบาหวาน

บุคลากรทางการแพทย

แนวทางการตรวจคัดกรองและดูแลรักษาโรคเบาหวานเขาจอประสาทตา ป 2555

เพื่อใชเปนแนวทางในการตรวจคัดกรองและดแูลรักษาโรคเบาหวานเขาจอประสาทตาในผูปวยเบาหวาน

กลุมผูปวยโรคเบาหวาน

บุคลากรทางการแพทย

แนวทางเวชปฏิบัติสําหรับโรคเบาหวาน (Diabetes Clinical Practice Guideline)ป 2554

เพื่อใชเปนแนวทางประกอบการใหบริการ ควบคุม ดูแลรักษาโรคเบาหวาน

กลุมผูปวยโรคเบาหวาน

บุคลากรทางการแพทย

การใหความรูเพื่อจัดการโรคเบาหวานดวยตนเอง (Diabetes Education for Self-Management) ป 2553

เพื่อใชเปนแนวทางในการจดักิจกรรมเกีย่วกับการสอนผูปวยเบาหวานและครอบครัวหรือผูดูแลใหมีความรู ความเขาใจโรคเบาหวานที่ถูกตอง

กลุมผูปวยโรคเบาหวาน

บุคลากรทางการแพทย

แนวทางเวชปฏิบัติการปองกันดูแลรักษาภาวะแทรกซอนจากโรคเบาหวาน(ตา ไต เทา) ป 2553

เพื่อใชเปนแนวทางในการดแูลผูปวยเบาหวาน

กลุมผูปวยโรคเบาหวาน

บุคลากรทางการแพทย

แนวทางการรกัษาโรคความดันโลหิตสูงในเวชปฏิบัติทั่วไป ป 2551

เพื่อใชเปนแนวทางการรักษาโรคความดันโลหติสูง

กลุมผุปวยโรคความดันโลหติสูง

บุคลากรทางการแพทย