การสองกลองตรวจลำไสใหญและทวารหนัก (Colonoscopy)พญ.วรากานต ตั้งจตุพร (ผูจัดทำ)

ผศ.ธีรนุช บุญพิพัฒนาพงศ (อาจารยท่ีปรึกษา)J Colonoscopy หรือ Flexible colonoscopy เปนการใชกลองที่มีลักษณะเปนทอขนาดเล็ก สามารถโคงงอได สวนปลายของกลองมีเลนสขยายภาพ ปลายอีกดานหนึ่งตอเขากับเครื่องกำเนิดแสง จากนั้นภาพจะถูกสงมายังจอรับภาพ ใชสอดผานทางทวารหนักเพ่ือตรวจภายในลำไสใหญ (rectum and colon) และลำไสเล็กสวนปลาย (terminal ileum) Q Colonoscopy เปนไดทั้งการตรวจวินิจฉัยและการรักษาโรค การสองกลองที่มีคุณภาพจึงจำเปนตองเขาใจสวนประกอบกลองและฝกฝนทักษะในการใชกลองจนชำนาญ ในที่นี้จะกลาวถึงหัวขอตางๆที่แพทยผูทำการตรวจสองกลองควรทราบดังนี้1.สวนประกอบของกลอง (Colonoscopic feature)2.ขอบงชี้ (Indication) และ ขอหาม (Contraindication)3.การเตรียมลำไสใหญ (Bowel preparation)4.ขอจำกัด (Limitation)5.การระงับความรูสึกและความเจ็บปวด (Sedation and analgesics)6.เทคนิคการสองกลองตรวจ (Technique)7.Magnifying chromoendoscopy with Narrow band imaging (MENBI)8.หลักการทำ Polypectomy/mucosectomy9.Complication and management

สวนประกอบของกลอง (Colonoscopic feature) [1]

รูปที่ 1 สวนประกอบของกลองตรวจทางสำไสใหญและทวารหนัก

Q กลองที่ใชตรวจทางลำไสใหญและทวารหนัก แบงเปน 3 สวน ไดแก 1.insertion tube (สวน C ดังรูปที่ 1) มีความยาว 130 ซม. ประกอบดวย optical fiber, digital wire, air และ water nozzles, instrument channel และ Bowden cables ซึ่ง lens และ video chip จะอยูที่ปลายสุดของกลอง

1

(ดังรูปที่ 2) สวนที่สามารถบังคับทิศทางและมีความออนตัวมากที่สุดจะมีความยาว 15 ซม.นับจากปลายสุด สามารถโคงงอไดสี่ทิศทาง และโคงงอไดมากสุดถึง 180 องศาในทิศขึ้น/ลง และ 160 องศาในทิศขวา/ซาย (ดังรูปที่ 3)Q ในสวน Instrument channel มีเสนผาศูนยกลาง 2.8 mm และ 3.7 mm ใชสำหรับอุปกรณสำหรับทำหัตถการ เชน biopsy forceps, polypectomy snares เปนตน

รูปที่ 2 สวนปลายสุดของกลอง

รูปที่ 3 ระดับการโคงงอสูงสุด

2. Instrument control head (สวน B ดังรูปที่ 1) เปนสวนที่มีควบคุมการทำงานของกลองในสวนปลาย ไดแก การดูด การปลอยน้ำเพ่ือชะลาง หรือปลอยลมเพ่ือขยายลำไส และยังสามารถควบคุมการทำงานของภาพถาย การบันทึกภาพทั้งชนิดหยุดนิ่งและเคลื่อนไหว การพิมพภาพ รวมไปถึงการปรับความคมชัดของภาพและความสวาง (ดังรูปที่ 4)

2

รูปที่ 4 Control head of a video colonoscope1 Function buttons, e.g., video recorder remote control2 Freeze button3 Suction button4 Air/water button5 Instrument channel6 Locking device7 Angling wheel (right/left)8 Angling wheel (up/down)

รูปที่ 5 การใชปุมกดเพ่ือปลอยลมและน้ำชะลาง

3.Universal cord (สวน C ดังรูปที่ 1) เปนสวนของกลองสองที่ใชตอกับเครื่องกำเนิดแสง เครื่องเปาลม เครื่องดูด น้ำชะลาง และสวนบันทึกภาพ ซึ่งจะฉายภาพไปที่จอภาพ

3

ขอบงชี้ (Indication) และขอหาม (Contraindication)[2-4]

J ขอบงชี้ (Indication)1.Signs/symptoms- Abnormal imaging เชน barium enema, abdominal computed tomography (CT), magnetic resonance

imaging (MRI) เปนตน การตรวจ colonoscopy มีความจำเปนเนื่องจากตองประเมินลักษณะผิดปกติ ไดแก ความหนาของผนังลำไส ลักษณะของกอน ลักษณะของลำไสตีบตัน เปนตน

- Lower gastrointestinal bleeding and unexplained iron deficiency anemia การทำ colonoscopy เปนการยืนยันการวินิจฉัยและหากพบจุดเลือดออกในลำไสใหญสามารถทำการรักษาไดโดยทันที

- Lower gastrointestinal symptoms (e.g., chronic diarrhea) สามารถวินิจฉัยหรือแยกโรคบางชนิดออกไปได เชน ทำ colonoscopy เพ่ือใหไดชิ้นเนื้อในกรณีสงสัย colitis

2.Screening/Surveillance- Colon cancer ในคนที่มีความเสี่ยงปกติ (average risk) ไดแก อายุตั้งแต 50 ปขึ้นไป ไมมีประวัติเนื้องอกหรือมะเร็งลำไส ไมมีประวัติเคยเปน Inflammatory bowel disease และไมมีประวัติมะเร็งในครอบครัว แนะนำใหตรวจคัดกรองทุก 10 ป และมีอาจตรวจเร็วขึ้นหากมีความเสี่ยง ในผูปวยที่เปนโรคมะเร็งลำไสใหญ การตรวจติดตามจะขึ้นอยูกับระยะและการดำเนินของโรคตาม NCCN Guidelines สำหรับ Colorectal Cancer Screening version 2.2012[5] และ Colon cancer version 3.2013[6] ดังตารางที่ 1[7]

4

ตารางที่ 1 ACS guidelines on Colorectal Screening and Surveillance

- Colonic polyp ใชเกณฑในการตรวจคัดกรองเชนเดียวกับมะเร็งสำไสใหญตามตารางที่ 1- Inflammatory bowel disease ในผูปวยที่มีประวัติสงสัย Ulcerative colitis หรือ Crohn’s disease โดยเฉพาะหากเปน pancolitis แนะนำใหทำ colonoscopy หลังมีเริ่มอาการ 8-10 ป และหากมีอาการ left-sided colitis ใหทำหลังเริ่มมีอาการ 12 ป หลังจากนั้นใหตรวจ colonoscopy ทุก 1 ป ดังตารางที่ 3

5

ตารางที่ 3 การตรวจสองกลองลำไสใหญและทวารหนักในผูปวย Inflammatory bowel disease

3.Therapeutic- Polypectomy จะกลาวในรายละเอียดตอไป- Localization of lesion เชน ในขณะผาตัดไมพบตำแหนงของพยาธิสภาพ การทำ colonoscopy อาจชวยหาตำแหนงที่เกิดพยาธิสภาพนั้นได เชน polypectomy site, location of a bleeding site

- Foreign body removal- Decompression of sigmoid volvulus- Decompression of colonic pseudo-obstruction- Balloon dilation of strictures เชน anastomotic strictures- Palliative treatment of bleeding of stenosed neoplasms เชน laser, electrocoagulation, stenting เปนตน- Placement of percutaneous endoscopic cecostomy tubeJ ขอหาม (Contraindication)1.Perforated intestine2.Acute diverticulitis3.Deep ulcerations4.Severe ischemic necroses5.Fulminant colitis6.Cardiopulmonary decompensation

6

อุปกรณในการทำหัตถการสองกลองทางลำไสใหญและทวารหนัก

รูปที่ 6 อุปกรณในการทำหัตถการ (เรียงลำดับซายไปขวา) biopsy forceps, clip applicator, injection needle และ polypectomy snare

การเตรียมลำไสใหญ (Bowel preparation)Q การเตรียมลำไสเปนกระบวนการที่สำคัญกอนการตรวจสองกลองทางลำไสใหญและทวารหนัก จุดมุงหมายเพ่ือทำใหลำไสปราศจากอุจจาระ เพ่ิมทัศนวิสัยในการตรวจผนังลำไสและตรวจหาพยาธิสภาพในลำไส หลักการของการเตรียมลำไสที่ดีคือ งาย สะดวก เกิดผลขางเคียงนอย ในขณะที่การเตรียมลำไสไมดีจะทำใหเสียเวลา นำกลองเขาไปถึงจุดที่ตองการไดลำบาก และอาจจะเพ่ิมความเสี่ยงในการเกิดภาวะแทรกซอนไดQ ปจจุบันมีการศึกษาเก่ียวกับยาที่ใชเตรียมลำไสใหญออกมาเปนจำนวนมากโดยเฉพาะชนิดรับประทาน ผลิตภัณฑสำเร็จรูปเหลานี้มีขอบงชี้และขอหาม ดังนั้นแพทยควรมีความรูความเขาใจหลักการในการเลือกใชยาแตละชนิดใหเหมาะสมกับผูปวยแตละราย แบงการเตรียมลำไสใหญไดเปน 3 วิธี ไดแก การควบคุมอาหาร การรับประทานยาเตรียมลำไส และการสวนลางลำไส Q การควบคุมอาหาร หรือ Diet control วิธีนี้มีจุดมุงหมายเพ่ือลดปริมาณอุจจาระในลำไสใหญโดยใหผูปวยดื่ม Clear liquid ไดแก น้ำ น้ำซุปใส กาแฟหรือชาที่ปราศจากนม น้ำแข็ง และน้ำผลไม ควรหลีกเลี่ยงน้ำที่มีสีแดงเพราะอาจสับสนกับเลือดในลำไสใหญได หรืออาหารที่มีกากนอย (Low-residue diet or Low-fiber diet) โดยหลีกเลี่ยงอาหารประเภทธัญพืช (whole grains) ผลไม และผัก กอนหนาจะทำการตรวจสองกลองทางลำไสใหญอยางนอย 1 วัน มักใชรวมกับยาระบาย และงดดื่มน้ำหรืออาหารกอนทำการตรวจ 4 ถึง 8 ชั่วโมงQ การรับประทานยาเตรียมลำไส หรือ Oral preparation เปนวิธีที่ใชกันอยางแพรหลาย แบงไดเปน 3 กลุมไดแก1.Osmotic agents (sodium phosphate(NaP), magnesium citrate, sodium sulphate and manitol) ออกฤทธ์ิโดยการเพ่ิมปริมาณน้ำในลำไสใหญโดยดึงน้ำจาก extracellular fluid ผานผนังลำไส และคงปริมาณน้ำดื่มเขาไปใหอยูในชองวางในลำไส (lumen)2.Polyethylene glycol (PEG)-based solution มีกลไกการออกฤทธ์ิคลายกับ osmotic agents มีความแตกตางเล็กนอย PEG เปน high-molecular-weight non-absorbable macrogol polymer ในสารละลายเจือจางของเกลือแร(dilute electrolyte solution) มีผลใหเกิด osmotic effect ดึงน้ำจากผนังลำไสเขาสูชองวางของลำไส และตัว polymer จะทำหนาที่คงน้ำไวในชองวางของลำไส โดยจำกัดการแลกเปลี่ยนของน้ำและเกลือแรผานผนังลำไส

7

Q PEG ที่มีสวนประกอบของ macrogols นี้มีความแตกตางกันในเรื่องน้ำหนักของโมเลกุล (ตั้งแต 3550 และ 4000 Da) และสวนประกอบของเกลือแร โดยมีการศึกษาถึงประสิทธิภาพที่แตกตางกันออกไปในแตละสวนประกอบ3.Stimulants (castor oil, senna, sodium picosulfate, and bisacodyl) ออกฤทธ์ิโดยการเพ่ิมการทำงานของกลามเนื้อเรียบที่ผนังลำไส เพ่ิมการขับถายของเสีย และยังมีผลเพ่ิมปริมาณน้ำในลำไสอีกดวย สำหรับ Bisacodyl จะมีออกฤทธ์ิทั้งกระตุนการหลั่งน้ำในลำไสเล็กและกระตุนกลามเนื้อในลำไสใหญQ การสวนลางลำไส หรือ Enemas and clysmas มักใชในคนไขที่มีลำไสอุดตัน ไมสามารถกินยาเตรียมลำไสได หรือใชในกรณีทำการตรวจสองกลองทางลำไสใหญแบบฉุกเฉิน

8

ตารางที่ 2 ผลิตภัณฑสำเร็จรูปที่ใชสำหรับสวนลางลำไส[7]

Q European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) 2013[8] ไดทำการรวบรวมการศึกษาเก่ียวกับการเตรียมลำไสและนำมารวบรวมจัดทำเปนแนวทางปฏิบัติ โดยแบงแยกระดับความนาเชื่อถือตาม The Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation (GRADE) และคุณภาพของหลักฐาน ดังนี้- ใหรับประทานอาหารกากใยนอยในวันกอนหนาที่จะทำการตรวจสองกลอง (weak recommendation,

moderate quality evidence) แตไมไดแนะนำใหควบคุมอาหารนานเกินกวา 24 ชั่วโมง กอนหนาที่จะทำการตรวจสองกลอง (insufficient evidence to make a recommendation) เนื่องจากยังไมมีการศึกษาเปรียบเทียบระหวางการคุมอาหาร 1 วัน และ 3 วันกอนหนาที่จะทำการตรวจสองกลอง

- เมื่อเตรียมลำไสดวยวิธีรับประทานยาเตรียมลำไสแลว ไมแนะนำใหสวนลางลำไส (enemas) เพ่ิมเติม ในผูปวยทุกราย (strong recommendation, moderate quality evidence) เนื่องจากไมมีความแตกตางกันของผลในการเตรียมลำไสใหญ

- หลีกเลี่ยงการใช prokinetic agent (ไดแก metoclopramide, domperidone, cisapride, tegaserod, mosapride และ itopride) เนื่องจากไมชวยลดอาการขางเคียงจากยาที่ใชเตรียมลำไสใหญ มีเพียงการศึกษาเดียวที่พบวา mosapride และ itopride อาจชวยลดอาการ คลื่นไส อาเจียน ทองอืด และปวดทองอันเกิดจากยาเตรียมลำไสใหญ[9] ่ (weak recommendation, moderate quality evidence)

9

- แนะนำวาสามารถใช Simethicone เพ่ือลดแรงตึงผิว (surface tension) ของฟองอากาศ จะทำใหมีฟองในขณะทำการตรวจสองกลองทางลำไสใหญได นอกจากนี้ Simethicone เปนยาที่หาไดงาย ราคาไมแพง ไมดูดซึมเขาหลอดเลือดและปลอดภัย ขนาดที่ใชนิยม 120-240 mg หรือ 45 มล.ของ 30% solution ใหรับประทานตอนเย็นและเชากอนทำการตรวจสองกลอง (weak recommendation, high quality evidence)

- ESGE แนะนำใหใช - split regimen of 4 L PEG solution (หรืออาจใหรับประทานในวันเดียวกันหากเปนกรณีที่ทำการตรวจสองกลองในชวงบายของวัน) ในผูปวยทุกรายที่ตองการเตรียมลำไสใหญ

- หรืออาจเลือกใช split regimen of 2 L PEG (หรืออาจใหรับประทานในวันเดียวกันหากเปนกรณีที่ทำการตรวจสองกลองในชวงบายของวัน) รวมกับ ascorbate

- หรือ sodium picosulphate รวมกับ magnesium citrate ในผูปวยที่ทำการตรวจสองกลองลำไสใหญแบบผูปวยนอก (strong recommendation, high quality evidence)

- ในผูปวยที่มีภาวะไตเสื่อม สามารถเลือกใช PEG ในการเตรียมลำไสใหญได- สำหรับการรับประทานยาเตรียมลำไสใหญมื้อสุดทายกอนทำการตรวจ ไมควรรับประทานกอนการตรวจนานเกิน 4 ชั่วโมง (strong recommendation, moderate quality evidence)

- ไมควรรับประทาน sodium phosphate เพ่ือเตรียมลำไสใหญในผูปวยทุกราย เนื่องจากมีผลทำใหเกิดภาวะไตวายเฉียบพลันได นอกจากนี้ยังทำใหมีระดับเกลือแรในรางกายผิดปกติไดแก hyperphosphatemia, hypocalcemia, hypokalemia และ hyper-/hyponatremia (strong recommendation, low quality evidence) โดยอาจเลือกใชในบางกรณีที่ไมสามารถใชยาเตรียมลำไสใหญอื่นๆได (เชน ไมสามารถทนตอผลขางเคียงได) หรือในผูปวยที่พิจารณาแลววามีความเสี่ยงต่ำ และประเมินคาการทำงานของไตอยูในเกณฑปกติ (weak recommendation, low quality evidence) โดยหลี่กเลี่ยงการใหสารน้ำทดแทน

- ขนาดที่นิยมไดแก รับประทาน Sodium phosphate 90 มล. (solution) หรือ 32 เม็ด (ประกอบดวย sodium phosphate 1.5 g/เม็ด รวม 48 g/ครั้ง) โดยแบงรับประทาน 2 มื้อ หางกันอยางนอย 12 ชั่วโมง (strong recommendation, high quality evidence)

- สำหรับผูปวยที่เตรียมลำไสไมเพียงพอ ESGE แนะนำใหใช endoscopic irrigation pumps หรือทำการตรวจสองกลองลำไสใหญซ้ำหลังจากทำการเตรียมลำไสใหญเพ่ิมเติมแลว (weak recommendation, low quality evidence) ในผูปวยที่ทำการตรวจสองกลองทางลำไสใหญครั้งแรกและพบวามีการเตรียมลำไสมาไมเพียงพอ ไมแนะนำใหปรับขนาดของยาเตรียมลำไสใหญ (insufficient evidence to determine net benefits or risks)

- การศึกษาเรื่องการเตรียมลำไสใหญในหญิงตั้งครรภหรือหญิงใหนมบุตรยังมีปริมาณนอย ESGE ยังไมสามารถประมวลเปนขอแนะนำได หากวาไมสามารถหลีกเลี่ยงไดอาจพิจารณาใช PEG regimen รวมกับการสวนลางลำไสใหญดวยน้ำ (tapwater enemas) ในผูปวยที่จะทำ sigmoidoscopy (insufficient evidence to determine net benefits or risks)

- ในผูปวยที่มีความเสี่ยง หรือสงสัยภาวะ Inflammatory bowel disease แนะนำใหใช PEG regimen ในการเตรียมลำไสใหญ เนื่องจากยาอื่นๆมักมีผลทำใหเกิดความผิดปกติของ mucosa ทำใหผนังลำไสมีลักษณะเหมือน Inflammatory bowel disease มีผลตอการตรวจวินิจฉัยได (weak recommendation, moderate quality evidence)

- ผูปวยที่มีภาวะเลือดออกในทางเดินอาหารสวนลาง (lower gastrointestinal bleeding) และจำเปนตองทำการตรวจสองกลองลำไสใหญ (urgent) สามารถใช PEG regimen เพ่ือเตรียมลำไสใหญได (strong recommendation, moderate quality evidence)

10

ขอจำกัด (Limitation)Q ในปจจุบันการตรวจสองกลองทางลำไสใหญและทวารหนักถือเปนมาตรฐานในการตรวจคัดกรองมะเร็งลำไสใหญและยังสามารถตรวจหาและกำจัด polyps ไดเกือบทั้งหมด แตอยางไรก็ตามมีขอจำกัดในผูที่เตรียมลำไสมาไมดีนักทำใหการตรวจมีการผิดพลาดไดสูง นอกจากนั้นในผูปวยบางรายอาจมี polyp ซอนอยูดานหลังของรอยพับของลำไส (folds) ทำใหตรวจพบไดยากขึ้น

การระงับความรูสึกและความเจ็บปวด (Sedation and analgesics )Q การตรวจสองกลองลำไสใหญสามารถกระทำไดโดยไมจำเปนตองใชยาออกฤทธ์ิกลอมประสาทหรือยาแกปวดใดๆ แตการใหยาเหลานี้จะเพ่ิมประสิทธิภาพในการตรวจ ลดอาการเจ็บปวด ลดความกังวล เพ่ิมความทนทาน ทำใหการตรวจงายขึ้น เปนประโยชนกับทั้งผูปวยและแพทยผูตรวจ โดยสามารถแบงยาเปนกลุมใหญๆไดดังนี้Q Benzodiazepines เปนยากลุมที่ใชบอย ออกฤทธ์ิในการกลอมประสาทและมีผลทำใหเกิดอาการหลงลืมไปชั่วขณะโดยเฉพาะขณะทำการตรวจสองกลอง โดยทั่วไปมักใชในรูปของยาฉีดเขาทางหลอดเลือดดำ ยากลุมนี้ที่ใชบอยไดแก Midazolam และ Diazepam[10] นิยมใช Midazolam มากกวาเนื่องจากออกฤทธ์ิเร็ว ระยะเวลาออกฤทธ์ิสั้นและมีผลใหเกิดอาการหลงลืมไดมาก ขนาดของ Midazolam (Dormicum) เริ่มที่ขนาด 0.05 mg/kg (max 2 mg if >70 years or significant comorbidity) และสามารถเพ่ิมไดทีละ 1 mg โดยจะมีผลของการหลงลืมที่ 1.5-3 ชม.[11, 12]

Q Opiates เปนยาที่ออกฤทธ์ิระงับอาการปวด มักใชเสริมกับยากลุม Benzodiazepines โดยใหในรูปของยาฉีดทางหลอดเลือดดำ ยาที่ใชบอยในกลุมนี้ไดแก Fentanyl และ meperidine[10] ในตางประเทศนิยมใชยาทั้งสองชนิด Fentanyl จะมีขอดีกวาที่ออกฤทธ์ิและหมดฤทธ์ิเร็วกวา มีผลใหเกิดอาการคลื่นไสอาเจียนไดนอยกวา โดยเริ่มที่ขนาด Fentanyl 1 mcg/kg (to nearest 25 mcg, max 100 mcg) สามารถเพ่ิมไดเทาขนาดเริ่มตน เมื่อใชรวมกับกลุมของ Benzodiazepine แลวจะพบวาสามารถฟนตัวจากยากลอมประสาทไดเร็วกวาใชแต Opiates อยางเดียว[12]

Q Propofol เปนที่ออกฤทธ์ิระงับประสาท (hypnotic agent) ออกฤทธ์ิเร็วและมีครึ่งชีวิตสั้นเพียง 2-5 นาที แตมีขอควรระวังในการปรับระดับยาเนื่องจากมีคาดรรชนีในการรักษา(therapeutic index) แคบ มีผลขางเคียงทำใหเกิดความดันโลหิตลดลงและไมมียาที่ใชแกฤทธ์ิโดยตรง ทั่วไปมักจะเริ่มออกฤทธ์ิ 30-60 นาทีหลังฉีดยา อยูนาน 4-8 นาที นอกจากนี้อาจมีผลทำใหเกิดการหลงลืมชั่วคราวและแกปวดไดจึงมีการนำมาใชในการตรวจสองกลอง American Society for Gastrointestinal Endoscopy (ASGE) แนะนำใหมีการเฝาระวังอาการแทรกซอนอยางใกลชิด[10]

เทคนิคการสองกลองตรวจ (Technique)[13]

Q การจัดทา (positioning the patient)[11] ในขณะเริ่มการตรวจสองกลองลำไสใหญ ผูปวยควรอยูในทานอนตะแคง ลำตัวฝงซายของผูปวยลงติดเตียงตรวจ(left lateral decubitus position) กมตัวงอเขาและดึงเขาชิดหนาอก ในทานี้จะสามารถตรวจบริเวณรอบๆทวารหนัก (perianal) ตรวจในทวารหนักดวยนิ้ว (digital rectal examination) ดังตารางที่ 4 ในผูปวยบางรายอาจตองปรับเปลี่ยนทาขณะตรวจเปนทานอนหงาย (supine) เพ่ือชวยใหผูปวยอยูในทาผอนคลายมากขึ้น และทำการตรวจไดงายขึ้น ทานอนหงายนี้ยังมีขอดีในแงของการสอดกลองผาน rectosigmoid junction หรือ hepatic flexure ไดงายขึ้นเนื่องจากมีแรงกดจากภายนอกทำหนาที่เสมือนเฝอก ในบางรายอาจตองปรับเปลี่ยนทาเปนนอนตะแคงลำตัวฝงขวาลงติดเตียงตรวจ (right lateral

11

decubitus position) เพ่ือใหงายตอการสอดกลองผานลำไสใหญบางตำแหนง สวนทาทางขณะถอยกลองตรวจนั้นขึ้นกับความถนัดของผูตรวจ

รูปที่ 7 a แสดงทานอนตะแคงลำตัวฝงซายลงติดเตียง และ b แสดงทานอนหงาย

ตารางที่ 4 การตรวจดูลักษณะภายนอกทวารหนักและตรวจในทวารหนักดวยน้ิว

Q การสอดกลอง (Endoscope insertion) การสอดปลายกลองตรวจเขาไปในทวารหนักควรใชนิ้วชี้เปนแกนพยุงปลายกลอง (ใชมือซายพยุง instrument control head และมือขวาพยุงดานปลายกลอง ดังภาพที่ 8) รวมกับใชสารหลอลื่นที่มีสวนประกอบของยาชา เชน Lidocain gel เปนตน หลังจากปลายกลองผานเขาไปในทวารหนัก 4-5 ซม.แลวใหปลอยลมจนกระทั่งเห็นภายในลำไส (lumen of the distal rectum) ปรับใหเห็น lumen อยูบริเวณกลางตลอดการตรวจ จนกระทั่งถึง Terminal ileum หรือ Ileocecal valveQ สำหรับผูปวยที่เคยเขารับการผาตัดและทำทวารเทียมที่หนาทอง (Colostomy/Ileostomy) ผูตรวจควรที่จะทราบถึงชนิดของการผาตัดวามีการตัดลำไสสวนใด ความยาวเทาไร ตำแหนงและชนิดของทวารเทียม เชน end ileostomy, end colostomy หรือ double-barreled colostomy เปนตน กอนสอดกลองควรตรวจรอยตอของลำไส

12

และตรวจผนังลำไสดวยนิ้ว การสอดกลองใชนิ้วชี้ประคองปลายกลองและสอดผานรูทวารเทียมพรอมกับปลอยลมเพ่ือใหเห็นลักษณะภายในลำไสไดชัดเจน

a. b.รูปที่ 8 a แสดงลักษณะการจับกลอง b การปรับทิศทางของปลายกลอง

a. b.รูปที่ 9 การจับ instrument control head (a การดูด (suction) b การปลอยลมหรือน้ำ)

การผานกลองบริเวณ sigmoid colon (Advancing the Endoscope in the Sigmoid Colon)Q หลังจากสอดกลองผานถึง rectosigmoid junction แลวมักจะพบลักษณะลำไสที่โคงงอมาก และมีลักษณะเปน circular folds ผูปวยบางรายการเปลี่ยนทาเปนทานอนหงาย หรือในผูปวยที่ผอมมาก อาจตองใหนอนตะแคงลำตัวซีกขวาติดเตียงตรวจ เพ่ือให sigmoid colon เคลื่อนมาอยูแนวกลางลำตัวมากขึ้น และโคงงอนอยลงทำใหผานกลองไดงาย ในบางกรณีที่มองไมเห็น lumen เนื่องจากลำไสมีการพับหรือโคงงอมากใหคอยๆผานกลองไปในทิศที่เห็นเงา (ดังรูปที่ 10) และควรหยุดและถอยกลองเมื่อสังเกตพบวาผนังลำไสมีสีซีด (blanching, bloodlessness of mucosal vessels) หรือมีแรงตานทำใหไมสามารถผานกลองเขาไปได เนื่องจากลักษณะดังกลาวเปนอาการแสดงที่เสี่ยงตอลำไสทะลุ หลังจากผานสวนของ sigmoid colon ก็จะเขาสู

13

descending colon ลำไสสวนนี้คอนขางตรงเมื่อเทียบกับ sigmoid colon มีลักษณะของ lumen เปนวงรี รวมกับมี haustrations ดังรูปที่ 11

รูปที่ 10 Acute angling of the lumen แสดงทิศทางที่มองไมเห็นจากกลองในทิศ 7 นากา (a) และทิศ 12 นากา (b) แตสามารถสังเกตไดจากเงา (arrow)

รูปที่ 11 View into the descending colon. Relatively straight path, oval lumen, and evenly spaced haustrations.Q Bowing and looping คือการที่กลองเขาไปขดเปนวง เปนอีกปญหาหนึ่งที่พบไดขณะผานกลองตรวจผานชวงตอระหวาง sigmoid colon และ Descending colon สังเกตไดจากการสอดลำกลองตรวจผานทวารหนักเปนระยะหนึ่งแลวแตปลายของกลองไมขยับ หรือภาพจากจอภาพไมเปลี่ยนแปลง หรือปลายกลองมีการขยับไมสัมพันธกับระยะที่สอดกลองเขาไป (paradoxically in direction of anus) ผูปวยจะรูสึกแนนอึดอัดไมสบายทอง และเพ่ิมความเสี่ยงตอลำไสทะลุได สามารถแกไขไดดวยใชวิธี counteract looping โดยการถอย insertion tube กลับออกมาอยูในระยะที่กอนจะเกิด loop รวมกับดูดอาการกลับเพ่ือยืดใหลำไสกลับสูแนวตรง แลวจึงผานกลองกลับเขาไปอีกครั้ง หากวายังมีภาวะนี้อยูอาจใชแรงกดจากภายนอก (external hand pressure) ชวยโดยการประคอง sigmoid colon ทำหนาที่คลายเฝอก ทราบตำแหนงโดยการคลำบริเวณหนาทอง ดังรูปที่ 12 และ 13

14

รูปที่ 12 a ใชแรงกดเหนือตอ sigmoid colon ในทานอนหงาย, b การใชแรงประสานเหนือตอ sigmoid colon ในทานอนหงาย

รูปที่ 13 a แสดงการถอยกลองพรอมดูดอากาศกลับ b ลักษณะลำไสเมื่อถูกแรงกดจากภายนอก

15

Q อีกวิธีหนึ่งเพิ่ือชวยให sigmoid colon อยูในแนวตรงมากขึ้น เรียกวา alpha-loop maneuver โดยการหมุนกลอง 180 องศา ในทิศตามเข็มนากา ทำใหเกิด loop ในทิศตรงขาม และลำไสจะอยูในแนวตรงหลังจากผานกลองตอไปที่ descending colon หรือ splenic flexure ดังรูปที่ 14

รูปที่ 14 a Alpha loop, b-d Straightening the loop by pulling the endoscope back and rotating the shaft clockwise

การผานกลองไปยัง Hepatic Flexure (Advancing Further to the Hepatic Flexure)J กอนจะถึงบริเวณของ Hepatic flexure จะตองผาน Splenic flexure (รูปที่ 15) ตำแหนงความสูงจะแตกตางกันทำใหเกิดมุมกับ Transverse colon ซึ่งอยูในตำแหนง intraperitoneal ตำแหนงนี้ลำไสจะจัดเรียงทำมุมที่แตกตางกันในแตละบุคคลทำใหยากตอการผานกลองตรวจ ดังรูปที่ 16

รูปที่ 15 Splenic flexure with luminal impression, shimmering of spleen

16

รูปที่ 16 variation of the splenic flexure with different angles between the descending colon and transverse colon (a. A “high” flexure, ca. 180 degree, b. “Drooping flexure”)Q Transverse colon จะมีลักษณะ lumen เปนสามเหลี่ยม (ดังรูปที่16) สวนกลางของลำไสสวนนี้สามารถเคลื่อนไหวไดจึงมักจะเกิด droops ทำใหยากตอการผานกลองบริเวณ splenic flexure ไปจนถึง hepatic flexure ดังนั้นการใชแรงกดจากภายนอกยก midtransverse colon บริเวณที่เกิด droops ใหเปนแนวตรงจะชวยใหผานกลองไดงายขึ้น และอาจชวยผานกลองไดจนถึง Hepatic flexure ดังรูปที่ 17-18

รูปที่ 17 a. “Drooping” transverse colon, b.Nearly horizontal transverse colon

17

รูปที่ 18 การใชแรงกดจากภายนอกเพ่ือยก droop บริเวณ midtransverse colon

J เมื่อผานกลองจนถึง Hepatic flexure จะสังเกตพบวามีรอยพับเฉพาะฝงตรงขามกับ Hepatic flexure สวนอีกฝงหนึ่งนั้นเห็นเปนเงาเขมสีทึบที่เรียกวา “bluish coloration” ดังรูปที่ 19 บริเวณนี้ลำไสจะมีการพับโคงเปนมุมแคบอีกครั้ง สามารถใชวิธีเดียวกับการผานกลองบริเวณ sigmoid colon คือ ถอยกลองกลับและคอยๆสอดกลองกลับเขาไปอีกครั้ง หรือรวมกับใชแรงกดจากภายนอก

รูปที่ 19 แสดงตำแหนง Hepatic flexure

Magnifying chromoendoscopy with Narrow band imaging (MENBI)Q การวินิจฉัยแยกระหวาง Benign และ Malignant lesion ที่เย่ือบุผนังลำไส สามารถทำไดโดยตรวจสองกลองทางลำไสใหญและทวารหนัก มีความแมนยำถึง 80% นอกจากนี้ยังสามารถเพ่ิมความแมนยำในการวินิจฉัยดวยวิธี Magnifying chromoendoscopy[14] รวมกับ Narrow band imaging (MENBI) ซึ่ง magnifying chromoendoscopy เปนการยอมสีเย่ือบุลำไสและใชกลองที่ปรับกำลังขยายไดถึง 150x-200x และ narrow band imaging(NBI) เปนเทคนิคที่จะทำใหเห็น microvascular structure ของเย่ือบุผนังลำไสชัดเจนมากขึ้น ใชแสงสีแดง เขียว และน้ำเงิน ผานตัวกรองแสงชนิดแคบสองไปที่เย่ือบุผนังลำไสที่สงสัย โดยเย่ือบุผนังลำไสมีคุณสมบัติสองสวาง (illumination) มีการดูดซับแสงโดย hemoglobin ที่แตกตางกันในแตละคลื่นแสง

18

Q สียอมอาจแบงไดเปน 3 กลุม ดังนี้Q 1. Absorbtive (vital) stains สียอมกลุมนี้จะสามารถดูดซึมผานผนังลำไสบางชนิดได (specific epithelial cell membraines) ไดแก Lugol’s solution gentian violet และ methylene blueQ 2. Constrast stains จะมีเคลือบผิวหนาของผนังลำไสที่ไมสม่ำเสมอ ไดแก Indigo carmine ซึ่งเปนที่นิยมใชกันในปจจุบันQ 3. Reactive stains สียอมชนิดนี้จะเกิดปฏิกริยาทางเคมีตอเซลลเฉพาะทำใหเกิดการเปลี่ยนสีของเย่ือบุผนังลำไส ไดแก Congo red และ phenol redQ จากการยอมติดสีและลักษณะเย่ือบุผนังลำไสที่มีพยาธิสภาพแตกตางกันทำใหเราสามารถแบง Classification เรียกวา Pit patterns[15, 16] รายงานโดย Kudo et al. มีทั้งหมด 5 types ความเสี่ยงในการเปนมะเร็งสูงขึ้นตามลำดับ

Pit pattern type Characteristics

III

III S

III L

IVV

roundish pits which designate a normal mucosastellar or papillary pitssmall roundish or tubular pits, which are smaller than the pits of type Iroundish or tubular pits, which are larger than the pits of type Ibranch-like or gyrus-like pitsnon-structured pits

ตารางที่ 5 การแบงชนิดของ polyp ตามลักษณะเย่ือบุผนังลำไสตาม Pit patterns classificationQ Type I และ II ถือเปน benign lesion จะพบลักษณะของ normal mucosa หรือ hyperplastic tissue และ Type III ถึง V ในสารยอมสี ถือเปน malignant lesion ลักษณะที่พบไดทางคลินิคมีความสัมพันธโดยตรงที่พบไดทางพยาธิวิทยา

รูปที่ 20 ภาพวาดแสดงลักษณะเย่ือบุผนังลำไส แบงตาม Pit pattern classification19

รูปที่ 21 ภาพวาดสามมิติแสดงลักษณะเย่ือบุผนังลำไส แบงตาม Pit pattern classification

รูปที่ 22 ภาพถายแสดงลักษณะเย่ือบุผนังลำไส แบงตาม Pit pattern classification

หลักการทำ PolypectomyJ Polyp เปนพยาธิสภาพที่เกิดขึ้นในชั้นเย่ือบุผนังลำไส สามารถแบงตามลักษณะที่พบไดเปน pedunculate (stalked), sessile, flat หรือ depressed พยาธิสภาพนี้อาจแบงเปน neoplastic และ non-neoplastic polyp ไดดังตารางที่ 6 ดังนั้นหากทำการตรวจพบวามี polyp แนะนำใหกำจัดทิ้งจะทั้งหมดชวยลดความเสี่ยงในการเกิดมะเร็งลำไสได[17] ในกลุม neoplastic polyp มักถูกเรียกวา Adenomatous polyps มีโอกาสกลายเปนมะเร็งได โดยเฉพาะเมื่อมีลักษณะ villous pattern และมีขนาดใหญกวา 2 เซนติเมตร

20

Non-neoplastic polyps Neoplastic polyps

HamartomasJevenilePeutz-JeghersLipomaHyperplastic (metaplastic)PostinflammatoryLymphoidOther (e.g. hemangiomas, neurofibromas, leiomyomas)

AdenomatousTubular adenomaTubulovillous adenomaVillous adenomaFlat adenomaMixed polyps (e.g.serrated adenomas)

ตารางที่ 6 การแบง polyp เปน classification ทางพยาธิวิทยา

J Polypectomy เปนการตัด Polyp ที่เกิดขึ้นภายในเย่ือบุลำไสใหญและทวารหนัก สามารถกระทำผานกลองตรวจลำไสใหญและทวารหนักได โดยมี morbidity mortality และคาใชจายในการทำหัตถการนอยกวาการผาตัด จุดประสงคเพ่ือกำจัดและนำมาวินิจฉัยดวยวิธีทางพยาธิวิทยา สวนใหญกวารอยละ 90 สามารถทำ polypectomy ไดงายโดยการตรวจสองกลองทางลำไสใหญและทวารหนัก มีเพียงสวนนอยที่กำจัดไดยากเชน sessile polyps ที่มีขนาดใหญกวา 2 เซนติเมตร หรือ pedunculated polyps ที่มีขนาดใหญกวา 3 เซนติเมตร เปนตน จำเปนตองอาศัยทักษะและประสบการณ มีขอบงชี้และขอหามในการทำ polypectomy ดังนี้[18]

Q สำหรับหลักเกณฑในการตรวจสองกลองทางลำไสใหญและทวารหนักเพ่ือติดตามอาการของ polyp ไดกลาวไวแลวในขางตน ในที่นี้จะขอกลาวในเรื่องของการทำหัตถการ polypectomy หลักการในการทำ polypectomy คือ สังเกตลักษณะ ขนาด ระยะหางจากผนังลำไสและจำนวนของ polyp ในลำไสทั้งหมด จากนั้นทำการกำจัด polyp เริ่มจากสวนตน (proximal) ไปยังสวนปลาย (distal) นำชิ้นสวนที่ตัดออกมาไดสงตรวจทางพยาธิวิทยา โดยกลองตรวจลำไสใหญและทวารหนักสามารถใสอุปกรณเสริมสำหรับการทำ polypectomy เขาทางดานลางตอ instrument control head ดังรูปที่ 23

21

รูปที่ 23 แสดงการใสอุปกรณเสริมสำหรับทำ polypectomy ขณะทำการตรวจสองกลองลำไสใหญและทวารหนัก

Q ในปจจุบันมีอุปกรณเสริมสำหรับทำ polypectomy หลายชนิด จุดประสงคเพ่ือใหกำจัด polyps ออกไดอยางสมบูรณและเกิดผลแทรกซอนนอยที่สุด สามารถเลือกใชไดตามความเหมาะสมกับลักษณะ polyps ดังนี้[19]

Q Cold biopsy ใชกำจัด polyps ขนาดเล็กกวาขนาดของปาก biopsy forceps ที่ตองการหลีกเลี่ยงการกำจัดดวยความรอน มีขอเสีย 3 ประการไดแก มีโอกาสเหลือพยาธิสภาพไวได ตองใชความพยายามกำจัดหลายครั้ง และมีโอกาสเลือดออกหลังกำจัด polypsQ Cold snare เปนการใช snare คลองตัดโดยไมใชกระแสไฟฟา เปนเทคนิคที่ปลอดภัยและมีประสิทธิภาพในการกำจัด polyps ที่มีขนาดไมเกิน 7 มิลลิเมตร เปนวิธีที่มีประสิทธิภาพมากกวา biopsy สามารถกำจัดไดทั้ง sessile polyps และ pedunculated polyps ดูดลมเพ่ือลดความตึงผนังลำไสและคลอง snare ไปบน polyp เวนระยะหางจากเนื้อเย่ือปกติ 1-2 มิลลิเมตร และใหผูชวยทำการปดปากของ snare แตวิธีนี้อาจทำใหเกิดเลือดออกหลังการตัดได โดยเฉพาะ pedunculated polyps ที่มีขนาดใหญขึ้นQ Hot biopsy เปนอีกวิธีที่ใชกำจัด polyps ขนาดเล็ก ใช biopsy forceps รวมกับความรอนทำใหเกิด pseudo stalk และจุดนี้จะเปนจุดที่แคบที่สุดทำใหกำจัด polyps ได วิธีนี้มีความเสี่ยงจะเกิดการบาดเจ็บจากความรอนในบริเวณเย่ือบุผนังลำไส โดยเฉพาะลำไสใหญดานขวาซึ่งมีผนังลำไสบางQ Hot snare เทคนิคนี้คลายกับ Cold snare โดยใช snare คลองตัดรวมกับการใช electrical cautery ทำใหปลอดภัยมากขึ้นเพราะเปนการตัดและหามเลือดดวยกระแสไฟฟาแตไมควรใชตัด polyps ที่มีขนาดใหญกวา 5 มิลลิเมตรเนื่องจากแนวตัดที่มีขนาดใหญอาจทำใหเกิดผนังลำไสทะลุได Q Endoscopic mucosal resection (EMR) คือการฉีด lifting solution โดยใช 0.9%Nss ฉีดเขาไปในชั้น submucosa ของผนังลำไสและทำการคลองตัดดวย snare รวมกับการใช electrical cautrery mode เชน Endocut หรือ Pulsecut-slow เทคนิคนี้จะทำใหมีความปลอดภัยมากขึ้นเนื่องจากมีการฉีดสารน้ำเขาไปแยกชั้น mucosa ออกมาทำใหโอกาสผนังลำไสทะลุมีนอยลง สามารถตัด polyp ที่มีขนาดใหญขึ้นไดถึง 2 เซนติเมตร

22

รูปที่ 24 แสดงอุปกรณเสริมที่ชวยในการทำ polypectomy

Complication and managementQ ภาวะแทรกซอนที่เกิดจากการตรวจสองกลองทางลำไสใหญและทวารหนักแมวาพบไดนอยแตรุนแรงถึงขั้นเสียชีวิตได จากรายงานกอนหนานี[้20] พบวาเกิดภาวะแทรกซอนในผูที่ทำการตรวจสองกลองทางลำไสใหญและทวารหนักไดรอยละ 0.35 และพบอัตราการเกิดภาวะแทรกซอนเพ่ิมขึ้นหากทำ polypectomy พบไดรอยละ 2.3% ความเสี่ยงในการเกิดภาวะแทรกซอนจะเพ่ิมขึ้นในผูที่มีปญหาเรื่องการแข็งตัวของเลือด ทั้งจากการกินยาละลายลิ่มเลือดและภาวะหรือโรคที่ทำใหเกิดการแข็งตัวของเลือดผิดปกติ สำหรับผูปวยที่ทำ polypectomy การเลือกใชเครื่องมือที่เหมาะสมจะชวยลดอัตราการเกิดภาวะแทรกซอนได ภาวะแทรกซอนที่อาจพบไดมีดังนี้Q ภาวะแทรกซอนท่ีสัมพันธกับการเตรียมลำไสใหญ (Preparation-related complication) มักเกิดในผูปวยสูงอายุที่มีปญหาเรื่องการทำงานของไตผิดปกติ (renal impairment) หรือ congestive heart failure จะทำใหเกิดปญหาเกลือแรผิดปกติหรือสมดุลสารน้ำในรางกายผิดปกติอยางรุนแรงได ทั้งการใช PEG และ non-PEG ภาวะแทรกซอนที่พบไดนอยไดแก vomiting-induced Mallory-Weiss tears, esophageal perforation และ

23

pulmonary aspiration สวนผูที่ใช sodium phosphate ยังสามารถทำใหเกิดการเปลี่ยนแปลงของผนังลำไสคลายกับ inflammatory bowel disease ไดQ ลำไสทะลุ (Colonic perforation) สวนใหญเกิดจากแรงตานของผนังลำไส หรืออาจเกิดจากการทำหัตถการโดยตรง เมื่อเกิดลำไสทะลุ จะมีอาการเริ่มแรกคือปวดทองตลอดและหนาทองตึงแนน หลังจากนั้นจะมีอาการเย่ือบุชองทองอักเสบ (peritonitis) ไดแก ไข และเม็ดเลือดขาวสูงขึ้น ภายถายทางรังสีวิทยาอาจพบลมอยูใตกระบังลม (free air)Q เลือดออกในทางเดินอาหารสวนลาง (Hemorrhage) สามารถพบไดหลังจากตรวจทันทีหรือหลังตรวจระยะหนึ่งก็ได เมื่อพบวามีเลือดออกในทางเดินอาหารสวนลางจำเปนตองประเมินเรื่องการใหเลือดและสวนประกอบของเลือด และพิจารณาหาสาเหตุ ไดแก การตรวจสองกลองลำไสใหญและทวารหนักซ้ำหรือการผาตัด การหาตำแหนงเลือดออกอาจใช red blood cell nuclear scintigraphy หรือ arteriography Q Postpolypectomy Coagulation Syndrome เกิดจากมีการบาดเจ็บจากกระแสไฟฟาที่ใชในการหยุดเลือด ทำใหเกิดการบาดเจ็บที่ผนังลำไสในทุกๆชั้น มักจะเกิด 1-5 วันหลังทำการตรวจสองกลองลำไสใหญและทวารหนัก โดยมีอาการไข ปวดทองในบางตำแหนง มีเม็ดเลือดขาวเพ่ิมขึ้น และ peritoneal sign แพทยที่ดูแลควรทราบอาการเหลานี้เนื่องจากการรักษาภาวะนี้ไมจำเปนตองผาตัด

24

Bibliography1.Q Jechart G. Basic Examination Technique and Colonoscopy Workstation. In: H. M, editor. Atlas

of Colonoscopy, Techniques Diagnosis Interventional Procedures. 333 Seventh Anenue, New York, USA: Thieme New York; 2006.

2.Q Jechart G. General Information Regarding Examination. H. M, editor. 333 Seventh Avenue, New York, USA: Thieme New York; 2006.

3.Q L. L. Overview of colonoscopy in adults. Waltham, Massachusetts: UpToDate, Inc.; Apr 15, 2013. Available from: http://www.uptodate.com/online.

4.Q INDICATORS SQ. Quality indicators for colonoscopy. Am J Gastroenterol. 2006;101:873-85.5.Q Colorectal Cancer Screening [database on the Internet]. National Comprehensive Cancer

Network, Inc. 2012 [cited 5/8/2012]. Available from: http://www.nccn.org/professionals/physician_gls/pdf/colorectal_screening.pdf.

6.Q Colon cancer [database on the Internet]. National Comprehensive Cancer Network. 2012 [cited 5/8/13]. Available from: http://www.nccn.org/professionals/physician_gls/pdf/colon.pdf.

7.Q Steinberg M. Colorectal Cancer Screening Guidelines Update. US Pharm. 2012;37:22-6.8.Q Hassan C, Bretthauer M, Kaminski MF, Polkowski M, Rembacken B, Saunders B, et al. Bowel

preparation for colonoscopy: European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) guideline. Endoscopy. 2013;45:142-50. Epub 2013/01/22.

9.Q Mishima Y, Amano Y, Okita K, Takahashi Y, Moriyama N, Ishimura N, et al. Efficacy of prokinetic agents in improving bowel preparation for colonoscopy. Digestion. 2008;77:166-72. Epub 2008/06/26.

10.Q Lichtenstein DR, Jagannath S, Baron TH, Anderson MA, Banerjee S, Dominitz JA, et al. Sedation and anesthesia in GI endoscopy. Gastrointestinal endoscopy. 2008;68:815-26. Epub 2008/11/06.

11.Q Probst A. Before the examination. In: H. M, editor. Atlas of Colonoscopy. Germany: Thieme 2006.

12.Q Hayee B, Dunn J, Loganayagam A, Wong M, Saxena V, Rowbotham D, et al. Midazolam with meperidine or fentanyl for colonoscopy: results of a randomized trial. Gastrointestinal endoscopy. 2009;69:681-7. Epub 2009/03/11.

13.Q Probst A. Inserting the Endoscope and Advancing It in the Colon. In: H. M, editor. Atlas of Colonoscopy. 333 Seventh Avenue, New York, NY 10001 USA: Thieme New York; 2006.

14.Q Chromoendoscopy [database on the Internet]. 2013 [cited 19 may 2013]. Available from: http://www.uptodate.com/contents/chromoendoscopy.

15.Q Kudo S, Hirota S, Nakajima T, Hosobe S, Kusaka H, Kobayashi T, et al. Colorectal tumours and pit pattern. Journal of clinical pathology. 1994;47:880-5. Epub 1994/10/01.

16.Q Kudo S-E, Tamura S, Nakajima T, Yamano H-o, Kusaka H, Watanabe H. Diagnosis of colorectal tumorous lesions by magnifying endoscopy. Gastrointestinal endoscopy. 1996;44:8-14.

25

17.Q Bond JH. Follow-up after polypectomy: consensus? Eur J Cancer. 1995;31A:1141-4. Epub 1995/07/01.

18.Q Eberi T. Polypectomy and Mucosectomy. In: H. M, editor. Atlas of Colonoscopy. 333 Seventh Anevue, New York, NY 10001 USA: Thieme New York; 2006.

19.Q Bourke M. Endoscopic mucosal resection in the colon: A practical guide. Techniques in Gastrointestinal Endoscopy. 2011;13:35-49.

20.Q Silvis SE, Nebel O, Rogers G, Sugawa C, Mandelstam P. Endoscopic complications. Results of the 1974 American Society for Gastrointestinal Endoscopy Survey. JAMA : the journal of the American Medical Association. 1976;235:928-30. Epub 1976/03/01.

26