1

คาแนะนาการดแลการใหอาหารทางหลอดเลอดดาในผปวยผใหญทนอนโรงพยาบาล พ.ศ. 2562

Clinical Practice Recommendation for the parenteral nutrition management in adult hospitalized patients 2019

2

คานา

3

คณะทางานจดทาคาแนะนาการดแลการใหอาหารทางหลอดเลอดดาในผปวยผใหญทนอนโรงพยาบาล

1. ผชวยศาสตราจารยแพทยหญงดรณวลย วโรดมวจตร ประธาน 2. ศาสตราจารยเภสชกรหญงจงจตร องคทะวานช 3. ศาสตราจารยนายแพทยกวศกด จตตวฒนรตน 4. รองศาสตราจารยแพทยหญงปรยานช แยมวงษ

กรรมการ กรรมการ กรรมการ

5. รองศาสตราจารยแพทยหญงประณธ หงสประภาส กรรมการ 6. รองศาสตราจารยนายแพทยวระเดช พศประเสรฐ กรรมการ 7. รองศาสตราจารยแพทยหญงประพมพพร ฉตรานกลชย (ฉนทวศนกล) กรรมการ 8. ผชวยศาสตราจารยแพทยหญงศานต วชานศวกล กรรมการ 9. ผชวยศาสตราจารยนายแพทยพรพจน เปยมโยธน กรรมการ 10. ผชวยศาสตราจารยนายแพทยกลพงษ ชยนาม กรรมการ 11. พนโทหญงแพทยหญงสรกานต เตชะวณช กรรมการ 12. นายแพทยสรวเชษฐ รตนชยวงศ กรรมการ 13. นายแพทยวนย องพนจพงศ กรรมการ 14. นายแพทยปรย พรรณเชษฐ กรรมการ 15. แพทยหญงศรนทร จวากานนท กรรมการ 16. แพทยหญงณชา สมหลอ กรรมการ 17. เภสชกรหญง ดาราพร รงพราย กรรมการ 18. เภสชกรหญงนลน อมเอบสน กรรมการ 19. นางสาวสงศร แกวถนอม กรรมการ 20. นาวาอากาศเอกหญงบชชา พราหมณสทธ กรรมการ 21. นางสาวอรวรรณ พชตไชยพทกษ กรรมการ

4

สารบญ

หนา หลกการของคาแนะนาการดแลการใหอาหารทางหลอดเลอดดาในผปวยผใหญ 6 คณภาพหลกฐาน 7 นาหนกคาแนะนา 8 ความหมายของคายอทปรากฏในคาแนะนา 9 คาแนะนาท 1 การคดกรองและการประเมนภาวะโภชนาการ 11 คาแนะนาท 2 ขอบงชและเวลาในการใหอาหารทางหลอดเลอดดา 14 คาแนะนาท 3 การคานวณความตองการสารอาหาร 17 คาแนะนาท 4 ชองทางในการใหอาหารทางหลอดเลอดดา 35 คาแนะนาท 5 การดแลสายสวนหลอดเลอด 38 คาแนะนาท 6 การเลอกชนดของอาหารทางหลอดเลอดดา 43 คาแนะนาท 7 ความไมเขากนระหวางยากบสารอาหารในการใหอาหารทางหลอดเลอดดา 58 คาแนะนาท 8 ภาวะแทรกซอนรวมทงแนวทางการปองกนและแกไข 60 คาแนะนาท 9 การประเมนและตดตามหลงการใหอาหารทางหลอดเลอดดา 66 คาแนะนาท 10 ประเดนจรยธรรมในการใหสารอาหารทางหลอดเลอดดา 69 เอกสารอางอง 70 ภาคผนวก ภาคผนวก 1 แบบคดกรองภาวะโภชนาการ สมาคมผใหอาหารทางหลอดเลอดดาและทางเดนอาหารแหงประเทศไทย (SPENT Nutrition Screening Tool)

79

ภาคผนวก 2 แบบประเมนภาวะโภชนาการ Nutrition Triage 2013 (NT 2013) 80 ภาคผนวก 3 แบบประเมนภาวะโภชนาการ Nutrition Alert Form (NAF) 81 ภาคผนวก 4 flushing and locking technique ภาคผนวก 5 ตารางแสดงความเขากนไดของยากบอาหารทางหลอดเลอดดา

82 84

5

สารบญตารางและรป

หนา ตาราง ตารางท 1 ขอเสนอการลงรหสการวนจฉยโรคภาวะทพโภชนาการตาม ICD-code และเกณฑการวนจฉย 13 ตารางท 2 ตวอยางภาวะ/โรคทเปนขอบงชในการใหอาหารทางหลอดเลอดดา 16 ตารางท 3 ขอหามในการใสสายใหอาหารเขาทางเดนอาหาร 17 ตารางท 4 แสดงตวอยางสมการในการคานวณความตองการพลงงานของผปวยในขณะพก 20 ตารางท 5 การแปลผลปรมาณยเรยไนโตรเจนในปสสาวะ 24 ชวโมง 25 ตารางท 6 ขอมลผลตภณฑ Intravenous lipid emulsions ทวางขายตามทองตลาดในประเทศไทย 29 ตารางท 7 ปรมาณของเกลอแรทรางกายควรไดรบตอวนทางหลอดเลอดดา ตารางท 8 ปรมาณปรมาณสารคดหลงและเกลอแรจากทางเดนอาหารสวนตาง ๆ ตารางท 9 ปรมาณของวตามนและแรธาตปรมาณนอยทรางกายควรไดรบตอวนทางหลอดเลอดดา

31 32 34

ตารางท 10 ปจจยทางคลนกเพอประกอบการพจารณาการเลอกใชอปกรณเขาถงหลอดเลอดดา ตารางท 11 การ flushing และ locking อปกรณเขาถงหลอดเลอดาสวนกลางกรณทไมไดใชงาน ตารางท 12 ชนดของสารละลายเกลอแรทใชในการเตรยมอาหารทางหลอดเลอดดาและปรมาณเกลอแรในสารละลาย ตารางท 13 ตวอยางใบสงผสมสารอาหารทางหลอดเลอดดาผสมในโรงพยาบาล ตารางท 14 ขอมลผลตภณฑอาหารทางหลอดเลอดดาสตรสาเรจ (3-in-1 PN) ทเหมาะสมกบหลอดเลอดดาสวนปลายทวางขายตามทองตลาดในประเทศไทย ตารางท 15 ขอมลผลตภณฑอาหารทางหลอดเลอดดาสตรสาเรจ (3-in-1 PN) ทเหมาะสมกบหลอดเลอดดาสวนกลางทวางขายตามทองตลาดในประเทศไทย ตารางท 16 ตวอยางการคานวณคาออสโมลารต ตารางท 17 คาแนะนาในการปองกนและรกษาโรคตบทสมพนธกบการใหอาหารทางหลอดเลอดดา ตารางท 18 การประเมนความเสยงของ Refeeding syndrome รวมทงแนวทางการใหโภชนบาบด ตารางท 19 การตดตามทางคลนกระหวางการใหอาหารทางหลอดเลอดดาในโรงพยาบาล ตารางท 20 การตรวจตดตามทางหองปฏบตการระหวางการใหอาหารทางหลอดเลอดดา

37 42 45

48 50

52

55 63 65 67 68

รป

รปท 1 แนวทางการใหโภชนบาบดและขอบงชการใหอาหารทางหลอดเลอดดา 18 รปท 2 สายสวนหลอดเลอดดาสวนกลางชนดหลายชองทาง (multi lumen central venous catheter) 41

6

หลกการของคาแนะนาการดแลการใหอาหารทางหลอดเลอดดาในผปวยผใหญ พ.ศ. 2562

คาแนะนาการดแลการใหอาหารทางหลอดเลอดดาในผปวยผใหญเปนเครองมอสงเสรมคณภาพการบรการดานโภชนาการสาหรบผปวยผใหญทตองไดรบอาหารทางหลอดเลอดดา ซงมการปรบเปลยนบรบทตางๆใหเหมาะสมกบทรพยากรดานสาธารณสขและเงอนไขของสงคมไทยโดยมงหวงเพอการสงเสรมและพฒนาการดแลผปวยทางโภชนาการใหมประสทธภาพ คมคา และเกดประโยชนสงสด คาแนะนาตางๆในเอกสารฉบบนไมใชขอบงคบของการปฏบต ผใชสามารถปฏบตแตกตางจากคาแนะนานไดในกรณทสถานการณแตกตางออกไปหรอมขอจากดของสถานบรการและทรพยากร หรอเหตผลอนสมควรอนๆโดยใชวจารณญาณซงเปนทยอมรบอยในพนฐานหลกวชาการและจรรยาบรรณ

7

คณภาพหลกฐาน (Quality of evidence) คณภาพหลกฐาน หลกฐานทไดจาก

1 1. การทบทวนแบบมระบบ (systematic review) หรอการวเคราะหแปรฐาน (meta-analysis) ของการศกษาแบบกลมสมตวอยาง-ควบคม (randomize-controlled clinical trials) หรอ

2. การศกษาแบบกลมสมตวอยาง-ควบคมทมคณภาพดเยยม อยางนอย 1 ฉบบ (a well-designed, randomize-controlled, clinical trial)

2 1. การทบทวนแบบมระบบของการศกษาควบคม แตไมไดสมตวอยาง (systematic review of non-randomized, controlled, clinical trials) หรอ

2. การศกษาควบคม แตไมสมตวอยาง ทมคณภาพดเยยม (well-designed, non-randomized, controlled clinical trial) หรอ

3. หลกฐานจากรายงานการศกษาตามแผนตดตามเหตไปหาผล (cohort) หรอการศกษาวเคราะหควบคมกรณยอนหลง (case control analytic studies) ทไดรบการออกแบบวจยเปนอยางด มาจากสถาบน หรอกลมวจยมากกวาหนงแหง/กลม หรอ

4. หลกฐานจากพหกาลานกรม (multiple time series) ซงมหรอไมมมาตรการดาเนนการ หรอหลกฐานทไดจากการวจยทางคลนกรปแบบอน หรอทดลองแบบไมมการควบคม ซงมผลประจกษถงประโยชนหรอโทษจากการปฏบตมาตรการทเดนชดมาก

3 การศกษาพรรณนา (descriptive studies) หรอ การศกษาควบคมทมคณภาพพอใช (fair-designed, controlled clinical trial)

4 1. รายงานของคณะกรรมการผเชยวชาญ ประกอบกบความเหนพองหรอฉนทามต (consensus) ของคณะผเชยวชาญ บนพนฐานประสบการณทางคลนก หรอ

2. รายงานอนกรมผปวยจากการศกษาในประชากรตางกลม และคณะผศกษาตางคณะ อยางนอย 2 ฉบบ

8

นาหนกคาแนะนา (Strength of recommendation) นาหนกคาแนะนา คาอธบาย

++ ความมนใจของคาแนะนาใหทาอยในระดบสง เพราะมาตรการดงกลาวมประโยชนอยางยงตอผปวยและคมคา (cost effective) “ควรทา” (strongly recommend)

+ ความมนใจของคาแนะนาใหทาอยในระดบปานกลาง เนองจากมาตรการดงกลาวอาจมประโยชนตอผปวยและอาจคมคาในภาวะจาเพาะ (อาจไมทากไดขนอยกบสถานการณและความเหมาะสม) “นาทา”(recommend)

+/- ความมนใจยงไมเพยงพอในการใหคาแนะนา เนองจากมาตรการดงกลาวยงมหลกฐานไมเพยงพอในการสนบสนนหรอคดคานวา อาจมหรออาจไมมประโยชนตอผปวย และอาจไมคมคา แตไมกอใหเกดอนตรายตอผปวยเพมขน ดงนนการตดสนใจกระทา ขนอยกบปจจยอนๆ “อาจทาหรออาจไมทากได” (neither recommend nor against)

- ความมนใจของคาแนะนาหามทาอยในระดบปานกลาง เนองจากมาตรการดงกลาวไมมประโยชนตอผปวยและไมคมคา หากไมจาเปน (อาจทากไดกรณมความจาเปน) “ไมนาทา” (against)

- - ความมนใจของคาแนะนาไมใหทาอยในระดบสง เพราะมาตรการดงกลาวอาจเกดโทษ หรอกอใหเกดอนตรายตอผปวย “ไมแนะนาใหทา” (strongly against)

9

ความหมายของคายอทปรากฏในคาแนะนา ALA: alpha-linolenic acid ANTT: Aseptic non-touch technique CHG: Chlorhexidine gluconate CKD: Chronic Kidney Disease โรคไตเรอรง CLABSI: Central line-associated bloodstream infection

การตดเชอในกระแสเลอดทสมพนธกบสายสวนหลอดเลอดดาสวนกลาง

CVAD: Central Venous Access Device อปกรณเขาถงหลอดเลอดดาสวนกลาง CVC: Central Venous Catheter สายสวนหลอดเลอดดาสวนกลาง DHA: Docosahexaenoic acid DRG: Diagnosis-related group EFA: Essential fatty acid กรดไขมนจาเปน EFAD: Essential fatty acid deficiency ภาวะการขาดกรดไขมนจาเปน EN: Enteral Nutrition การใหอาหารเขาทางเดนอาหาร EPA: Eicosapentaenoic acid ESPEN: The European Society for Clinical Nutrition and Metabolism

ESRD: End stage renal disease โรคไตระยะสดทาย HPN: Home Parenteral Nutrition การใหอาหารทางหลอดเลอดดาทบาน ICD-10: The International Classification of Diseases, Tenth Edition

รหสบญชจาแนกทางสถตระหวางประเทศของโรคและปญหาสขภาพทเกยวของฉบบทบทวนครงท 10

IVLE: Intravenous Lipid Emulsion อมลชนของไขมนสาหรบการหยดเขาหลอดเลอดดา LA: Linoleic acid LCT: Long Chain Triglyceride กรดไขมนสายยาว MCT หรอ MCFA: Medium Chain Triglyceride กรดไขมนสายปานกลาง MUFA: Monounsaturated Fatty acid กรดไขมนไมอมตวเชงเดยว NAF: Nutrition Alert Form NT 2013: Nutrition Triage 2013 PCR: Protein Catabolic Rate อตราการสลายโปรตนของรางกาย

PICC: Peripheral Inserted Central Catheter สายสวนทางหลอดเลอดดาสวนกลางทเขาทางหลอดเลอดดาสวนปลาย

PN: Parenteral Nutrition การใหอาหารทางหลอดเลอดดา PNALD: Parenteral Nutrition associated liver disease โรคตบทสมพนธกบการใหอาหารทางหลอดเลอดดา PUFA: Polyunsaturated Fatty acid กรดไขมนไมอมตวเชงซอน PVC: Peripheral Venous Catheter สายสวนหลอดเลอดดาสวนปลาย REE: Resting Energy Expenditure การใชพลงงานในขณะพก RRT: Renal Replacement Therapy การบาบดทดแทนไต SCFA: Short Chain Fatty acid กรดไขมนสายสน SFA: Saturated Fatty acid กรดไขมนอมตว SGA: Subjective Global Assessment SPENT: Society of Parenteral and Enteral Nutrition of Thailand

สมาคมผใหอาหารทางหลอดเลอดดาและทางเดนอาหารแหงประเทศไทย

SPN: Supplement Parenteral Nutrition การใหอาหารทางหลอดเลอดดาเสรม

10

UUN: Urine Urea Nitrogen ปรมาณยเรยไนโตรเจนในปสสาวะ

11

คาแนะนาท 1 การคดกรองและการประเมนภาวะโภชนาการ

คาแนะนาท 1.1 ผปวยทกรายควรไดรบการคดกรองความเสยงดานโภชนาการภายใน 24-48 ชวโมงหลงรบเขาไวในโรงพยาบาล สมาคมผใหอาหารทางหลอดเลอดดาและทางเดนอาหารแหงประเทศไทย (Society of Parenteral and Enteral Nutrition of Thailand: SPENT) แนะนาใหใชคาถาม 4 ขอ (SPENT nutrition screening tool) ไดแก

ผปวยมนาหนกตวลดลงโดยไมไดตงใจในชวง 6 เดอนทผานมาหรอไม ผปวยไดรบอาหารนอยกวาทเคยไดเกนกวา 7 วนหรอไม ดชนมวลกาย (Body mass index: BMI) <18.5 หรอ >25 กก./ตร.ม. หรอไม ผปวยมภาวะวกฤตหรอกงวกฤตรวมดวยหรอไม กรณทพบวามภาวะหรอประวตดงกลาวตงแต 2 ขอขนไป ควรทาการประเมนความเสยงดานโภชนาการตอไป

คณภาพหลกฐาน 2 นาหนกคาแนะนา ++ คาอธบาย ความเจบปวยสงผลกระทบตอการเปลยนแปลงเมแทบอลซมของสารอาหาร ทาใหรางกายตองใชพลงงานมากขน และความอยากอาหารลดลง ทาใหเกดความเสยงตอภาวะทพโภชนาการและสงผลกระทบตอผลการรกษาในทกดาน ความชกของภาวะทพโภชนาการในผปวยในโรงพยาบาลอยระหวางรอยละ 10-50 (1-4) ดงนนการคดกรองผปวยถอไดวาเปนจดเรมตนของกระบวนการดแลดานโภชนาการ คาถามทง 4 ขอดงกลาวเกดขนจากความเหนพองของผเชยวชาญในประเทศไทย (5) และคาถามดงกลาวเปนสวนหนงของแบบฟอรม 11 แบบแผนของฝายการพยาบาลทใชในโรงพยาบาลในประเทศไทย การคดกรองดวยคาถามดงกลาวจงไมทาใหเพมภาระงานแกพยาบาล อยางไรกตามควรมการจดแยกคาถามดงกลาวเพอใหเกดความชดเจนในแบบประเมนขณะแรกรบ (5) สาหรบดชนมวลกายแมวาจะเปนตวแปรทตองคานวณ ในกลมผเชยวชาญเหนวาความกาวหนาดานเทคโนโลยสารสนเทศในปจจบนทาใหมการบนทกคาดงกลาวตงแตผปวยเขารบการตรวจในโรงพยาบาลจงสามารถนา BMI มาใชสาหรบการคดกรองผปวยได ตวอยาง SPENT Nutrition Screening Tool แสดงในภาคผนวก 1

คาแนะนาท 1.2 เมอผปวยทไดรบการคดกรองวามความเสยงดานโภชนาการ ใหทาการประเมนภาวะโภชนาการดวยเครองมอมาตรฐาน เครองมอทแนะนาโดย SPENT สาหรบการประเมนภาวะโภชนาการ 2 เครองมอไดแก Nutrition triage 2013 (NT 2013) หรอ Nutrition Alert Form (NAF) คณภาพหลกฐาน 2 นาหนกคาแนะนา + คาอธบาย

แมวาจะมเครองมอทมความหลากหลายในปจจบน แตเครองมอทนยมใชในประเทศไทยใน 3 อนดบแรก ไดแก NT 2013 (ซงเดมเรยกวา BNT), NAF และ Subjective Global Assessment (SGA) (3, 6) มรายงานวาเครองมอทงสองคอ NT 2013 และ NAF สามารถทาไดงาย และจาแนกผปวยทมความเสยงตอภาวะทพโภชนาการสอดคลองกบ SGA (2, 7, 8) กลมผเชยวชาญจงแนะนาใหใชเครองมอทงสองเพอใชในการประเมนภาวะโภชนาการในประเทศไทย (5) (รายละเอยดของ NT 2013 และ NAF ดงในภาคผนวก 2 และ 3)

12

คาแนะนาท 1.3 โรงพยาบาลควรจดใหมทมสหสาขาโภชนบาบดในโรงพยาบาล ทมดงกลาวควรประกอบดวย แพทย พยาบาล นกกาหนดอาหาร/นกโภชนาการ (ตามบคลากรทมในโรงพยาบาล) และเภสชกร เพอชวยในการประสานงานและรวมกนดแลผปวยทมภาวะทพโภชนาการในโรงพยาบาล คณภาพหลกฐาน 3 นาหนกคาแนะนา + คาอธบาย

การคดกรองและประเมนภาวะโภชนาการอยางเปนระบบในโรงพยาบาลจะเปนการสงเสรมใหมการจดตงทมสหสาขาวชาชพเพอดแลเกยวกบโภชนบาบดในโรงพยาบาลอยางมนยสาคญเมอเทยบกบโรงพยาบาลทไมมการคดกรองและประเมนอยางเปนระบบ (6) ผบรหารโรงพยาบาลควรใหความสาคญและจดตงทมสหสาขาโภชนบาบดในโรงพยาบาล คาแนะนาท 1.4 เมอคดกรองผปวยแลวพบวาผปวยไมมความเสยงตอภาวะทพโภชนาการ ใหทาการคดกรองซาทก 5-7 วน ในกรณทผปวยยงคงรกษาในโรงพยาบาล เมอพบวาผปวยมความเสยงตอภาวะทพโภชนาการใหทาการประเมนภาวะโภชนการตามคาแนะนาท 1.2 คณภาพหลกฐาน 3 นาหนกคาแนะนา + คาอธบาย

แมวาผปวยจะไมมความเสยงตอภาวะทพโภชนาการ ตงแตแรกรบเขาในโรงพยาบาล อยางไรกตามอาจจะเกดภาวะทพโภชนาการในระหวางทอยในโรงพยาบาล ผเชยวชาญแนะนาวาระยะเวลาการคดกรองซาทก 5-7 วนเปนระยะเวลาทเหมาะสมและไมเพมภาระงานมากเกนไป (5) คาแนะนาท 1.5 การวนจฉยความเสยงตอภาวะทพโภชนาการ ควรมการระบเปนเอกสารแนบในแฟมผปวยหรอระบบสารสนเทศของโรงพยาบาลเพอใชในการตดตามหลงจากจาหนายหรอเพอใชในการตรวจสอบและการเบกจายตามระดบ Diagnosis-related group (DRG) คณภาพหลกฐาน 2 นาหนกคาแนะนา + คาอธบาย

เกณฑการวนจฉยทไดรบการทบทวนและนาเสนอตอคณะกรรมการพจาณา ICD-code แพทยหรอบคลากรทางการแพทยและทมโภชนบาบดควรตองระบหลกฐานดงกลาวในเวชระเบยน ขอเสนอการลงรหสการวนจฉยในแตละรหสโรคทเกยวของกบภาวะทพโภชนาการรวมถงเกณฑการวนจฉยดงแสดงในตารางท 1 (5)

13

ตารางท 1 ขอเสนอการลงรหสการวนจฉยโรคภาวะทพโภชนาการตาม ICD-code และเกณฑการวนจฉย Code การวนจฉย เกณฑการวนจฉย E40 Kwashiorkor หรอ Protein malnutrition ผมหลดรวงงาย ทองปอง บวม สผวเปลยนแปลง แผล

หายชา หรอแผลกดทบ ตรวจทางหองปฏบตการพบ ระดบแอลบมนในเลอด <2.8 ก./ดล. Transferrin <150 มก./ดล. Total iron-binding capacity <200 มคก./ดล. เมดเลอดขาว <1500 เซลล/มม.3

E41 Marasmus หรอ Energy malnutrition

ลกษณะผอมแหง สญเสยกลามเนอและไขมนทวไป ยนยนโดยการตรวจพบสงตอไปนอยางนอย 2 ขอ BMI <16 กก./ตร.ม. ระดบแอลบมนในเลอดตาแตไมตากวา 2.8 ก./ดล. Triceps skinfold <3 มม. Mid-arm muscle circumference <15 ซม. Creatinine: Height index <รอยละ 60

E42 Marasmic-Kwashiorkor เกณฑ Marasmus รวมกบ Kwashiorkor

E44.1 Mild malnutrition (Mild protein–calorie malnutrition)

นาหนกตากวาคาเฉลยประชากรนาหนกอางอง 1-1.9 เทาของคาเบยงเบนมาตรฐาน หรอ BMI 17.00-18.49 กก./ตร.ม. หรอ NT: 2

E44.0 Moderate malnutrition (Moderate protein–calorie malnutrition)

นาหนกตากวาคาเฉลยประชากรนาหนกอางอง 2-2.9 เทาของคาเบยงเบนมาตรฐาน หรอ BMI 16.00-16.99 กก./ตร.ม. หรอ NAF: B หรอ NT: 3

E43 Severe malnutrition (Unspecified severe protein–calorie malnutrition)

นาหนกตากวาคาเฉลยประชากรนาหนกอางองมากกวาหรอเทากบ 3 เทาของคาเบยงเบนมาตรฐาน หรอ BMI <16 กก./ตร.ม. หรอ NAF: C หรอ NT: 4

14

คาแนะนาท 2 ขอบงชและเวลาในการใหอาหารทางหลอดเลอดดา

คาแนะนาท 2.1 ขอบงชในการใหอาหารทางหลอดเลอดดาคอผปวยทมขอบงชในการไดรบโภชนบาบด รวมกบ มขอหามในการใหอาหารเขาทางเดนอาหารหรอผปวยทไดรบอาหารเขาทางเดนอาหารไมเพยงพอหรอมภาวะลาไสลมเหลว 2.1.1 ขอบงชในการใหโภชนบาบดจะตองมเกณฑตอไปน

มภาวะทพโภชนาการหรอมความเสยงตอการเกดภาวะทพโภชนาการตงแตระดบปานกลางขนไป ซงอาจไดจากการประเมนตงแตแรกรบไวในโรงพยาบาลหรอระหวางนอนโรงพยาบาล และ

ไดรบอาหารไดไมเพยงพอหรอคาดวาจะไมเพยงพอ (นอยกวารอยละ 60 ของความตองการ) เกน 7 วน และ มสญญาณชพคงท และ ผปวยทไมอยในระยะสดทายของชวต

1.1.2 ขอหามในการใหอาหารเขาทางเดนอาหาร หรอภาวะลาไสลมเหลว ภาวะลาไสอดตนเชงกล (mechanical obstruction) การดดซมสารอาหารบกพรอง (impaired absorption of nutrients) ความผดปกตของการเคลอนไหวของลาไส (motility disorders) ตองการใหลาไสไดพก (need for bowel rest) ไมสามารถใสสายใหอาหารเขาทางเดนอาหารได

คณภาพหลกฐาน 2 นาหนกคาแนะนา ++ คาแนะนาท 2.2 เมอมขอบงชในการใหอาหารทางหลอดเลอดดา การเรมใหอาหารทางหลอดเลอดดาขนกบภาวะโภชนาการของผปวยรวมกบความรนแรงของโรค/ความเจบปวย 2.2.1 ในผปวยทไมสามารถใหอาหารเขาทางเดนอาหารรวมกบมภาวะทพโภชนาการปานกลางหรอรนแรง เรมใหอาหาร

ทางหลอดเลอดดาทนททสามารถใหได 2.2.2 ในผปวยทไดรบอาหารไมเพยงพอรวมกบมความรนแรงของโรค/การบาดเจบปานกลางหรอรนแรงหรอรวมกบม

ภาวะทพโภชนาการปานกลางหรอรนแรง เรมใหอาหารทางหลอดเลอดดาภายใน 3-5 วน 2.2.3 ในผปวยทไดรบอาหารไมเพยงพอรวมกบมความรนแรงของโรค/การบาดเจบนอยหรอรวมกบมภาวะทพโภชนาการ

นอยหรอภาวะโภชนาการปกต เรมใหอาหารทางหลอดเลอดดาหลงวนท 7 2.2.4 ชะลอการใหอาหารทางหลอดเลอดดาในผปวยทมความผดปกตทางเมแทบอลกอยางรนแรงจนกวาจะไดรบการแกไข

ใหดขน คณภาพหลกฐาน 3 นาหนกคาแนะนา + คาอธบาย

ภาวะทพโภชนาการในผปวยสงผลเสยทางคลนกเชน ระยะเวลาการนอนโรงพยาบาลทนานขน อตราการตดเชอสงขน อตราการกลบมานอนโรงพยาบาลสงขน และอตราการตายสงขน (9) นอกเหนอจากการไดรบสารอาหารไมเพยงพอ ภาวะโภชนาการกอนเจบปวยและความรนแรงของโรค/ความเจบปวย กเปนปจจยทสงผลตอภาวะโภชนาการของผปวย ระยะเวลาทผปวยสามารถจะทนกบการขาดอาหารไดโดยไมเกดผลเสยตอสขภาพไมทราบแนชด การใหโภชนบาบดไมมความจาเปนในผปวยทมภาวะโภชนาการปกตและสามารถกลบมารบประทานอาหารไดเพยงพอภายใน 7 วน (10) ดงนนควรเรมใหโภชนบาบดในผปวยทมภาวะโภชนาการปกตรวมกบไดรบอาหารไมเพยงพอหรอคาดวาจะไมเพยงพอหลง 7 วน

การศกษาผลของการให การใหอาหารทางหลอดเลอดดา (Parenteral nutrition: PN) 7-15 วนในผปวยกอนผาตดพบวา PN ชวยลดภาวะแทรกซอนหลงผาตดในผทมภาวะทพโภชนาการกอนผาตด (11, 12) ในทางกลบกนการให PN ในกลมทภาวะโภชนาการปกตไมมผลดตอและอาจจะเกดภาวะแทรกซอน (12) สนบสนนประโยชนของ PN เฉพาะในผปวยทมภาวะทพโภชนาการ แตการให PN ในผทมภาวะโภชนาการปกตอาจจะทาใหเกดขอเสยได

การรวบรวมขอมลงานวจยแบบ meta-analysis ในผปวยหลายกลมแสดงใหเหนวา การใหอาหารเขาทางเดนอาหาร (Enteral nutrition: EN) โดยเฉพาะการใหเ รวภายใน 24-48 ชวโมง เ มอเปรยบเทยบกบ PN ลดการตดเชอ ลด

15

ภาวะแทรกซอน ลดระยะเวลาการนอนโรงพยาบาล (13-17) ลดอตราตาย (18) ดงนนหากมขอบงชในการใหโภชนบาบดควรเลอกใช EN เปนอนดบแรก อยางไรกตามหากมขอหามของ EN หรอภาวะลาไสลมเหลว (ตารางท 2) หรอไมสามารถใสสายใหอาหารเขาทางเดนอาหารได (ตารางท 3) (19) สงผลใหผปวยไมสามารถไดรบอาหารอยางเพยงพอควรพจารณาให PN กบผปวยกลมดงกลาว ดงนน PN ซงใชเปนทางเลอกในการใหอาหารในกรณท EN ทาไมได หรอทาไดไมเพยงพอ

ในชวงเวลา 24 ถง 48 ชวโมงแรกของผปวยวกฤตหรอผปวยทเจบปวยรนแรง (Ebb phase) ภาวะความไมเสถยรทางเมแทบอลกอยางรนแรง (severe metabolic instability) และภาวะสญญาณชพไมคงทเปนปญหาทพบบอย ซงจะมการกาซาบไปยงเนอเยอ (tissue perfusion) การใชกาซออกซเจน และอตราการเมแทบอลซมลดลงทาใหความตองการพลงงานในชวงนลดลง นอกจากนการเปลยนแปลงของฮอรโมนและ cytokine ทาใหมการสลายกลามเนอและไขมน การสรางกลโคสโดยตบ (hepatic gluconeogenesis) เพมขนรวมกบภาวะดออนสลนทาใหเกดนาตาลในเลอดสง ดงนนการให PN ในระยะนอาจจะเพมความเสยงตอความผดปกตทางเมตาบอลก เชนนาตาลในเลอดสง เกลอแรผดปกต refeeding syndrome ดงนนควรมการตรวจทางหองปฏบตการกอนเรมให PN และหากพบความผดปกตของผลตรวจทางหองปฏบตการซงเพมควรไดรบการแกไขใหดขนกอนทจะเรม PN หรอปรบสดสวนของสารอาหารในการเรม PN เพอชวยลดภาวะแทรกซอน เชนไมควรให PN มากเกนไป (overfeeding) ลดสดสวนของ dextrose ในรายทมนาตาลในเลอดสง และควรมการตดตามผลตรวจทางหองปฏบตการเปนระยะหลงให PN

ผปวยทมภาวะทพโภชนาการรวมกบมขอหามในการให EN ควรเรมให PN ทนททสามารถใหได ในผปวยซงสามารถรบ EN ไดบางสวนแตยงไมเพยงพอ (นอยกวารอยละ 60 ของความตองการ) อาจจะพจารณาให PN เสรม (supplemental PN: SPN) ซงความเรงดวนของให SPN ขนกบความรนแรงของโรค/การบาดเจบ ถาผปวยไดรบ EN ไมเพยงพอรวมกบมภาวะทพโภชนการปานกลางหรอรนแรงหรอการเจบปวยรนแรงควรไดรบ PN ภายใน 3-5 วน และควรเรม PN หลง 7 วนในผปวยทมภาวะโภชนาการปกตหรอการเจบปวยไมรนแรง (10, 19)

อยางไรกตามไมควรให PN ในผปวยระยะสดทายของชวต ในกรณทผปวยซงมภาวะลาไสลมเหลวทาใหไดรบอาหารไมเพยงพอรวมกบโรคในระยะลกลามหรอระยะทายทยงไมสามารถระบไดวาผปวยอยในระยะสดทายของชวตหรอจะมอายยนยาวไปอกนานเทาไร การพจารณาให PN ทบาน (home PN: HPN) จาเปนตองมการพดคยทาความเขาใจกบผปวยและผดแลถงประโยชนทคาดวาจะไดรบ ผลขางเคยงทอาจจะเกดขน คาใชจาย รวมถงความรวมมอและความพรอมจากผปวยและผดแลในการรวมดแลการให HPN เพอประกอบการตดสนใจ

16

ตารางท 2 ตวอยางภาวะ/โรคทเปนขอบงชในการใหอาหารทางหลอดเลอดดา (19) ภาวะ/โรค ตวอยาง ภาวะลาไสอดตนแบบสมบรณ มะเรงลาไส

ตอมนาเหลองหรอกอนกดทบลาไส ผงผดรดลาไสอยางรนแรง

การดดซมสารอาหารบกพรอง ลาไสสน ภาวะแทรกซอนจากการผาตด แผลทะลของลาไส (intestinal fistula) ความผดปกตของเยอบลาไสเลกซงมผลตอการดดซม

ความผดปกตของการเคลอนไหวของลาไส ลาไสอดเปนเวลานาน (prolonged ileus) ลาไสอดตนเทยม (intestinal pseudo-obstruction) การบบตวของลาไสผดปกตจากโรคหนงแขง

ตองการใหลาไสไดพก ลาไสขาดเลอด ลาไสอกเสบอยางรนแรง เยอบชองทองอกเสบทควบคมไมได ตบออนอกเสบรนแรงทมภาวะแทรกซอน รรวในทอนาเหลอง (chylous fistula) ทไมสามารถควบคมได

ดวยอาหารไขมนตา มเลอดออกในทางเดนอาหารในเวลาไมนานและมความเสยงสง

ทจะมเลอดออกซาอก

17

ตารางท 3 ขอหามในการใสสายใหอาหารเขาทางเดนอาหาร (19) สายใหอาหารทางจมก ฐานกระโหลกแตก

การผาตดผานกระดกสฟนอยด ในระยะเวลาไมนาน การบาดเจบบรเวณใบหนา จมก และโพรงจมก พยาธสภาพทหลอดอาหารทสาคญ เชน หลอดอาหารตบ มะเรงหลอดอาหาร

และหลอดอาหารอกเสบรนแรง เสนเลอดขอดทหลอดอาหารทเพงรกษาดวยการรดภายในเวลา 72 ชวโมง การแขงตวของเลอดผดปกตหรอภาวะเกลดเลอดตาทควบคมไมได

สายใหอาหารทางหนาทอง ความดนโลหตหลอดเลอดดาพอรทอลสง มนาในชองทองปรมาณมาก ภาวะสญญาณชพไมคงท โรคอวนรนแรงทมเนอเยอไขมนใตผวหนงปรมาณมาก ทางออกกระเพาะหรอลาไสเลกสวนดโอดนมอดตน (กรณปลายสายอยใน

กระเพาะอาหาร) การแขงตวของเลอดผดปกตหรอภาวะเกลดเลอดตาทควบคมไมได มระยะเวลาทคาดวาจาเปนตองใชสายในอาหารนอยกวา 4 สปดาห

18

รปท 1 แนวทางการใหโภชนบาบดและขอบงชการใหอาหารทางหลอดเลอดดา

อาหารเขาทางเดนอาหารหรออาหารเสรมทางการแพทย

อาหารเขาทางเดนอาหาร (Enteral nutrition)

เสนเลอดดาสวนกลาง(Central vein)

ขอหามการใหอาหาร ทางเดนอาหาร

ไมใช

ไมใช

ไมเพยงพอ

ใช

ผปวยนอนโรงพยาบาล

คดกรองภาวะโภชนาการ

เสยงตอภาวะทพโภชนาการ

ไมเสยงตอภาวะทพโภชนาการ

ประเมนซาใน 5-7 วน

ประเมนภาวะโภชนาการ

ภาวะทพโภชนาการ

ไดรบอาหารเพยงพอ

เพยงพอ

เสนเลอดดาสวนปลาย(Peripheral vein)

ระยะเวลาทคาดวาจะใหอาหาร <14 วน ความเขมขนของสารละลาย <900 mOsm/L

ใช

ใช ไมใช

เรมใน 3-5 วน

ภาวะทพโภชนาการรนแรง ความเจบปวยรนแรง

เรมหลง 7 วน

ไมใชใช

อาหารทางหลอดเลอดดา (Parenteral nutrition)

อาหารทางหลอดเลอดดาเสรม (Supplement parenteral

n trition)

19

คาแนะนาท 3 การคานวณความตองการสารอาหาร คาแนะนาท 3.1 การกาหนดเปาหมายของพลงงานในแตละวนสาหรบผปวยทวไปทนอนโรงพยาบาลและมอาการคงท สามารถใชวธใดวธหนงตอไปน 3.1.1 Indirect calorimetry

(คณภาพหลกฐาน 1 นาหนกคาแนะนา +) 3.1.2 คานวณอยางงายจากนาหนก

ดชนมวลกาย (กก./ตร.ม.) คานวณเปาหมายพลงงานอยางงายจากนาหนก <30 30-35 กโลแคลอร/กก. นาหนกปจจบนขณะทไมบวม/วน

30 - 50 11-14 กโลแคลอร/กก. นาหนกปจจบนขณะทไมบวม/วน >50 22-25 กโลแคลอร/กก. นาหนกอดมคต/วน

(คณภาพหลกฐาน 2 นาหนกคาแนะนา +) 3.1.3 ใชสมการอนๆทมการตพมพแพรหลายจากการศกษาในผปวยทนอนในโรงพยาบาล

(คณภาพหลกฐาน 3 นาหนกคาแนะนา +/-)

คาอธบาย องคประกอบของอาหารทางหลอดเลอดดาทเปนแหลงใหพลงงานทสาคญคอ คารโบไฮเดรต ในรปของสารละลาย

เดกซโตรส (dextrose monohydrate) โปรตนในรปของสารละลายกรดอะมโน และอมลชนของไขมนสาหรบการหยดเขาหลอดเลอดดา (intravenous lipid emulsion: IVLE) การกาหนดเปาหมายของพลงงานไมวาดวยวธใด เปนการกาหนดในเบองตนเทานน จาเปนตองประเมนและตดตามการเปลยนแปลงทางคลนกและผลตรวจทางหองปฏบตการเพอกาหนดคาพลงงานทใหผปวยเปนระยะๆตามการเปลยนแปลงของผปวย

Indirect calorimetry เปนวธตรวจมาตรฐาน (gold standard) ในการประเมนการใชพลงงานในขณะพก (resting energy expenditure; REE) เครองมอทมความซบซอน ตองใชบคลากรทไดรบการฝกฝนเฉพาะและมประสบการณ ราคาแพง และไมไดมใชในโรงพยาบาลทวไป มใชในเพยงโรงพยาบาลขนาดใหญบางแหง สวนใหญใชในงานวจย จงแนะนาใหทาเฉพาะผปวยบางรายทมปญหาในการกาหนดเปาหมายพลงงาน เชน ผปวยทไมทราบนาหนกหรอนาหนกนอยมากหรออวนมาก อายมาก ผปวยวกฤต ผปวยทไมสามารถหยาเครองชวยหายใจได เปนตน (20-23)

การคานวณเปาหมายของพลงงานอยางงายจากนาหนก (24-26) ซงเปนวธทงายทสด สมการอนๆทมการตพมพแพรหลายจากการศกษาในผปวยทนอนในโรงพยาบาล (ตารางท 4) มการพฒนาสมการ

มากมายขนใชในการประเมนพลงงานในผปวย อยางไรกตามไมมสมการใดทแมนยาหรอเชอถอไดมากทสด โดยเฉพาะในกลมคนไขอวนมาก ผอมมาก หรอผปวยวกฤต

20

ตารางท 4 แสดงตวอยางสมการในการคานวณความตองการพลงงานของผปวยในขณะพก (27) ตวอยางสมการ ความตองการพลงงานในขณะพก (กโลแคลอร/วน) กลมผปวยทแนะนาใหใช Harris-Benedict ชาย: 66.47+13.75(Wa)+5.00(Hb)– 6.76(Ac)

ผปวยในทวไป

หญง: 655.10+9.56(Wa)+1.85(Hb)–4.68(Ac) Mifflin-St. Joer ชาย: 5+10(Wa)+6.25(Hb)-5(Ac)

หญง: -161+10(Wa)+6.25(Hb)-5(Ac) American College of Chest Physicians

25 x BWa

Ireton-Jones 1992 1,925+5(Wa)-10(Ac)+281(Gd)+292(Tre)+851(Bf) Ireton-Jones for obese individuals

1,444+606(Gd)+9(Wa)-12(Ac)+400(Vg) ผปวยอวน

Swinamer -4,349+945(BSAi)-6.4(Ac)+108(Tempj)+24.2(RRk)+81.7(TVl) ผปวยวกฤตท ใชเครองชวยหายใจ Penn State -6,433+0.85(Harris-Benedict)+33(VE

m)+175(Tmn)

aW นาหนกตวเปน กก.; bHสวนสงเปน ซม.; cAอายเปนป; dเพศ (1=ผชาย, 0=ผหญง); eTrauma (1=ม, 0=ไมม); fBurns (1=ม, 0= ไมม); gVentilated (1=ม, 0=ไมม); hBody mass index; iBody surface area (ตร.ม.); jTemperature (องศาเซลเซยส); kRespiratory rate (ครง/นาท); lTidal volume (ลตร); mMinute ventilation (ลตร/นาท); nMaximum temperature (องศาเซลเซยส).

ตวอยางการคานวณความตองการพลงงาน ผปวยชายอาย 60 ป นาหนก 45 กก. สวนสง 165 ซม. BMI 16.5 กก./ตร.ม.

การคานวณอยางงายจากนาหนก ความตองการพลงงานอยในชวง = 45 x (30 ถง 35) กโลแคลอร/วน

= 1,350 ถง 1,575 กโลแคลอร/วน หรอ ประมาณ 1,300 ถง 1,600 กโลแคลอร/วน

การคานวณจากสมการ ยกตวอยางการใช สมการของ Harris-Benedict ความตองการพลงงานของผปวยในขณะพกสาหรบผชาย x (1.1 ถง 1.4) กโลแคลอร/วน = (66.47 + 13.75W + 5.00H – 6.76A) x (1.1 ถง 1.4) กโลแคลอร/วน

= [66.46 + 13.75(45) + 5(165) - 6.76(60)] x (1.1 ถง 1.4) กโลแคลอร/วน = [66.45+618.75+825-405.6] x (1.1 ถง 1.4) กโลแคลอร/วน = 1104.6 x (1.1 ถง 1.4) กโลแคลอร/วน

= 1215.06 ถง 1545.6 กโลแคลอร/วน ดงนน ความตองการพลงงานของผปวยรายนประมาณ 1,200 ถง 1,500 กโลแคลอร/วน ซงใกลเคยงกบการคานวณอยางงายจากนาหนก

21

คาแนะนาท 3.2 การกาหนดเปาหมายของพลงงานในแตละวนสาหรบผปวยวกฤตทเขารบการรกษาตวในหอผปวยวกฤต สามารถใชวธใดวธหนงตอไปน 3.2.1 ใช indirect calorimetry

(คณภาพหลกฐาน 1 นาหนกคาแนะนา +) 3.2.2 กาหนดพลงงานขณะพกจากอตราการผลตคารบอนไดออกไซดของผปวย (carbon dioxide production: VCO2) ท

วดไดจากเครองชวยหายใจ REE= VCO2 (มล./นาท) x 8.19 กโลแคลอร (คณภาพหลกฐาน 2 นาหนกคาแนะนา +/-)

3.2.3 คานวณอยางงายจากนาหนก

(คณภาพหลกฐาน 2 นาหนกคาแนะนา +) 3.2.4 ใชสมการอนๆ เชน สมการของ Penn State 3.2.5 การกาหนดเปาหมายของพลงงานในผปวยวกฤต

ควรไดรบพลงงานเทากบทวดไดจาก indirect calorimetry โดยในชวง 3 วนแรกควรเรมใหพลงงานไมเกนรอยละ 70 ของพลงงานทวดไดและคอยๆเพมพลงงานใหถงเปาหมายหลงจากนน

หากใชการคานวณความตองการพลงงานอยางงายหรอจากสมการตางๆ ควรเรมใหพลงงานรอยละ 70 ของพลงงานทคานวณไดในสปดาหแรกและคอยๆเพมพลงงานใหถงเปาหมายเมอผปวยมอาการคงท (คณภาพหลกฐาน 2 นาหนกคาแนะนา +)

คาอธบาย การกาหนดเปาหมายของพลงงานในแตละวนสาหรบผปวยวกฤตเปนเรองทซบซอนและตองคานงถงปจจยหลาย

อยาง เชน สภาวะทางโภชนาการ นาหนกและดชนมวลกายของผปวยกอนเขาโรงพยาบาลและชวงทนอนโรงพยาบาล นาหนกทลดลงระหวางเจบปวย ความเสยงในการเกด refeeding syndrome ผปวยวกฤตทยงอยในสภาวะทไมคงท Indirect calorimetry เปนวธตรวจมาตรฐาน (gold standard) ในการประเมนการใชพลงงานในขณะพก เครองมอทมความซบซอน ตองใชบคลากรทไดรบการฝกฝนเฉพาะและมประสบการณ ราคาแพง และไมไดมใชในโรงพยาบาลทวไป มใชในเพยงโรงพยาบาลขนาดใหญบางแหง สวนใหญใชในงานวจย จงแนะนาใหทาเฉพาะผปวยบางรายทมปญหาในการกาหนดเปาหมายพลงงาน เชน ผปวยวกฤต ผปวยทไมทราบนาหนก หรอนาหนกนอยมากหรออวนมาก ผปวยทไมสามารถหยาเครองชวยหายใจได เปนตน (20-23) หากไมสามารถใช indirect calorimetry พบวาการใช VCO2 ในการคานวณ REE มความแมนยามากกวาการใชสมการอนๆ (28, 29) กาหนดพลงงานในขณะพกเทากบ REE (กโลแคลอร) = VCO2 (มล./นาท) x 8.19 (29, 30) การกาหนดเปาหมายของพลงงานในผปวยวกฤตโดยการใชการคานวณอยางงายจากนาหนกสามารถทาไดโดยใหปรมาณพลงงาน 20-25 กโลแคลอร/กก. (30) ในผปวยทม BMI ตากวา 30 กก./ตร.ม. และหากผปวยทมภาวะทพโภชนาการอยางรนแรงหรอมความเสยงทจะเกด refeeding syndrome แนะนาใหเรมใหพลงงานไมเกน 20 กโลแคลอร/กก. เพอลดภาวะแทกซอนจากการใหพลงงานเกนความตองการ (overfeeding) (31) สาหรบผปวยโรคอวนทม BMI มากวา 30 กก./ตร.ม. แนะใหใชวธการวดความตองการพลงงานพนฐานจากการวดโดย indirect calorimetry แตหากไมสามารถวดไดสามารถใชการคานวณอยางงายจากนาหนกโดยถาผปวยม BMI ระหวาง 30-50 กก./ตร.ม.แนะนาใหพลงงาน 11-14 กโลแคลอร/กก. นาหนกปจจบนขณะทไมบวม/วน (31) และหากผปวยม BMI มากกวา 50 กก./ตร.ม.แนะนาใหพลงงาน 22-25 กโลแคลอร/กก. นาหนกอดมคต/วน(31) โดยหลกการในการใหอาหารในผปวยโรคอวนคอใหพลงงานตากวารอยละ 70 ของพลงงานเปาหมายและใหโปรตนสงเพอลดการสญเสยกลามเนอ นอกจากนยงมการใชสมการตางๆในการประเมน REE (ตารางท 4) อยางไรกตามสมการทมไมแมนยานกเมอนามาเปรยบเทยบกบการใช indirect calorimetry ทาใหผปวยอาจไดรบพลงงานมากกวา หรอนอยกวาความตองการทแทจรง (32) ดงนนถาสามารถใช indirect calorimetry ควรไดรบพลงงานเทากบทวดไดจาก indirect calorimetry อยางไรกตาม ในระยะแรกของการเจบปวยวกฤต มการเปลยนแปลงของระบบตางๆในรางกายม endogenous energy production (33) การใหพลงงานมากเกนความตองการ เพมความเสยงตอการเกด refeeding

ดชนมวลกาย (กก./ตร.ม.) คานวณเปาหมายพลงงานอยางงายจากนาหนก <30 20-25 กโลแคลอร/กก. นาหนกปจจบนขณะทไมบวม/วน

30 - 50 11-14 กโลแคลอร/กก. นาหนกปจจบนขณะทไมบวม/วน >50 22-25 กโลแคลอร/กก. นาหนกอดมคต/วน

22

syndrome และสงผลใหระยะเวลานอนโรงพยาบาลนานขน การใชเครองชวยหายใจนานขน และการตดเชอเพมขน และเมอผปวยมอาการคงทควรเพมพลงงานใหถงคาพลงงานเปาหมายเพอปองกนการสลายกลามเนอของผปวยและสงผลใหการรกษาไมไดผลดเทาทควร ดงนนในชวงแรก (ชวง 3 วนแรก) ควรเรมใหพลงงานไมเกนรอยละ 70 ของพลงงานทวดไดและคอยๆเพมพลงงานใหถงเปาหมายหลงจากนน หรอหากใชการคานวณความตองการพลงงานอยางงายหรอจากสมการตางๆ ควรเรมใหพลงงานรอยละ 70 ของพลงงานทคานวณไดในสปดาหแรกและคอยๆเพมพลงงานใหถงเปาหมายเมอผปวยมอาการคงทซงจะสงผลดในแงของการลดอตราการตดเชอ (34, 35) การลดผลขางเคยงทางเดนอาหาร (36) และปองกนการเกดภาวะ refeeding syndrome ในผปวยกลมน อยางไรกดเมอผปวยมอาการคงทหรอหลงจากผานพนสปดาหแรกควรเพมพลงงานใหถงคาพลงงานเปาหมายทวดไดเพอปองกนการเกดสมดลไนโตรเจนเปนลบซงจะทาใหเกดการสลายกลามเนอของผปวย คาแนะนาท 3.3 การกาหนดเปาหมายของคารโบไฮเดรตทางหลอดเลอดดาในรปของสารละลายเดกซโตรส 3.3.1 ในผปวยทวไปทมอาการคงทแนะนาใหไดรบสารละลายเดกซโตรสไมเกน 4-7 มก./กก./นาท

(คณภาพหลกฐาน 2 นาหนกคาแนะนา +) 3.3.2 ในผปวยวกฤตแนะนาใหไดรบสารละลายเดกซโตรสไมเกน 4-5 มก./กก./นาท

(คณภาพหลกฐาน 2 นาหนกคาแนะนา +) คาอธบาย

แหลงของคารโบไฮเดรตใน PN คอ สารละลายเดกซโตรส (dextrose monohydrate) ซงใหพลงงาน 3.4 กโลแคลอร/กรม หรอสารละลายกลโคส (glucose anhydrous) ซงใหพลงงาน 4 กโลแคลอร/กรม สวนใหญทใชในโรงพยาบาลเปนสารละลายเดกซโตรส โดยสารละลายเดกซโตรสมความเขมขนตงแตรอยละ 5 ถง รอยละ 50 สารละลายเดกซโตรสจะมความเปนกรดโดยจะม pH อยในชวง 3.5 ถง 6.5 และมออสโมลารตแตกตางกนขนอยกบความเขนขนของสารละลาย

รางกายตองการคารโบไฮเดรตเพอใชเปนแหลงพลงงานหลกของรางกาย โดยปรมาณคารโบไฮเดรตอยางนอยทสดทรางกายควรไดรบคอ 100 กรมตอวน (37) ขอพจารณาถงปรมาณและอตราการใหสารละลายเดกซโตรสทางหลอดเลอดดาคอ อตราการสรางและการเผาผลาญกลโคส (rate of glucose production and oxidation) ซงขนกบอายและสภาวะทางคลนกของผปวย โดยในผปวยทวไปทมอาการคงทแนะนาใหไดรบสารละลายเดกซโตรสไมเกน 4-7 มก./กก./นาท (6-10 กรม/กก./วน) สวนในผปวยวกฤตแนะนาใหไดรบสารละลายเดกซโตรสไมเกน 4-5 มก./กก./นาท (6-7 กรม/กก./วน) (30, 38) เนองจากผปวยวกฤตจะมระดบ stress hormones สงขนไดแก glucocorticoid, adrenaline, glucagon, growth hormone ทาใหมการสรางกลโคสจากตบ (hepatic gluconeogenesis) ในปรมาณสงขนและมภาวะดออนสลน สงเสรมใหเกดภาวะนาตาลในเลอดสงได การใหสารละลายเดกซโตรสในปรมาณทมากเกนไปอาจทาใหเกดภาวะนาตาลในเลอดสง ภาวะ osmotic diuresis เกลอแรผดปกต เกดภาวะดออนสลนและในระยะยาวอาจเกดโรคตบทสมพนธกบการใหอาหารทางหลอดเลอดดา (PN associated liver disease: PNALD) ได

23

คาแนะนาท 3.4 การกาหนดเปาหมายของโปรตนทางหลอดเลอดดาในรปสารละลายกรดอะมโน 3.4.1 คานวณอยางงายจากนาหนก

3.4.2 คานวณจากสมดลโปรตนหรอสมดลไนโตรเจน (คณภาพหลกฐาน 3 นาหนกคาแนะนา +/-)

3.4.3 ผปวยทมภาวะไตบาดเจบเฉยบพลนอาจตองการปรมาณโปรตนตามระดบของการทางานของไต (glomerular filtration rate) หรอภาวะของคนไขขณะนนโดย ภาวะไตบาดเจบเฉยบพลนทยงไมจาเปนตองไดรบการบาบดทดแทนไตและไมมภาวะ hypercatabolic state

ควรไดรบโปรตน 0.8 ถง 1.0 กรม/กก.นาหนกอดมคต/วน ภาวะไตบาดเจบเฉยบพลนทไดรบการรกษาดวยการฟอกเลอดดวยเครองไตเทยม ควรไดรบโปรตน 1 ถง 1.5

กรม/กก.นาหนกอดมคต/วน ภาวะไตบาดเจบเฉยบพลนทไดรบการรกษาดวยการบาบดทดแทนไตอยางตอเนอง (CRRT) หรอมภาวะ

hypercatabolic state ควรไดรบโปรตน 1.5 ถง 2.5 กรม/กก.นาหนกอดมคต/วน ไมแนะนาใหจากดปรมาณโปรตนเพอชะลอเวลาการบาบดทดแทนไต (คณภาพหลกฐาน 2 นาหนกคาแนะนา ++)

3.4.4 ผปวยโรคไตเรอรง (chronic kidney disease: CKD) กอนไดรบการบาบดทดแทนไต (renal replacement therapy: RRT) ควรไดรบโปรตนดงน ผปวย CKD ระยะท 3b ถง 5 ทยงไมไดรบ RRT ควรไดรบโปรตนประมาณ 0.6 ถง 0.8 กรม/กก.นาหนกอดม

คต/วน เพอหวงผลลดการดาเนนโรคไปสโรคไตเรอรงระยะสดทาย (คณภาพหลกฐาน 1 นาหนกคาแนะนา ++) ผปวย CKD ระยะท 3b ถง 5 ทยงไมไดรบ RRT ควรเพมปรมาณการไดรบโปรตนเปน 1.0 ถง 1.2 กรม/กก.

นาหนกอดมคต/วน ในกรณทมการเจบปวยฉบพลนและตดตามคาการทางานของไตรวมดวย (คณภาพหลกฐาน 3 นาหนกคาแนะนา +/-)

3.4.5 ไมแนะนาใหใชสารละลายกลตามนทางหลอดเลอดดา (parenteral glutamine dipeptide) ในผปวยวกฤตโดยเฉพาะผปวยทมอาการไมคงท มภาวะตบวาย หรอ ไตวาย (คณภาพหลกฐาน 2 นาหนกคาแนะนา +/-)

คาอธบาย แหลงของโปรตนใน PN คอ สารละลายกรดอะมโนทอยในรปของ crystalline amino acid ซงโดยทวไป

ประกอบดวยกรดอะมโนจาเปนและกรดอะมโนทไมจาเปน (essential and non-essential amino acid) รางกายตองการทงกรดอะมโนจาเปนและกรดอะมโนไมจาเปน โดยรางกายจะใชกรดอะมโนไดประโยชนสงสดเมอไดรบพลงงานอยางเพยงพอ โดยโปรตน 1 กรมจะใหพลงงาน 4 กโลแคลอร ในโปรตนจะมไนโตรเจนเปนองคประกอบประมาณรอยละ 16 หรอ โปรตน 6.25 กรมจะมไนโตรเจน 1 กรม

ในคนปกตตองการโปรตนประมาณ 0.8-1 กรม/กก./วน สวนผปวยทรางกายมความเจบปวยและผปวยทตองนอนโรงพยาบาล เชน มการตดเชอ มการบาดเจบ หลงผาตดรางกายจะตองการโปรตนสงขน ควรใหสารละลายกรดอะมโน 1.2-1.5 กรม/กก./วน อยางไรกดควรพจารณาปรมาณโปรตนทเหมาะสมตามความตองการของผปวยในแตละราย เชน ในผปวยทมการบาดเจบหลายตาแหนง (multiple trauma) บาดเจบจากบาดแผลไฟไหมนารอนลวก (burn) อาจจาเปนตองไดรบโปรตนสงถง 2 กรม/กก./วน

แนะนาใหปรมาณโปรตนในอาหารแกผปวยทมภาวะไตบาดเจบเฉยบพลนอยางเพยงพอเพอลดอตราการเสยชวต มการศกษาวา การทมสมดลไนโตรเจนเปนบวกจะสมพนธกบอตราการรอดชวต (39, 40) ซงปรมาณโปรตนทควรไดรบในแตละ

ดชนมวลกาย (กก./ตร.ม.) คานวณเปาหมายโปรตนตอวนอยางงายจากนาหนก <30 1.2-1.5 กรม/กก.นาหนกปจจบน/วน

30 - 39.9 2 กรม/กก.นาหนกอดมคต/วน >40 2-2.5 กรม/กก.นาหนกอดมคต/วน

24

วนขนอยกบสภาวะของผปวย ไดแก กระบวนการสลาย การทางานของไต และโปรตนทสญเสยออกไปจากการทา RRT การบาบดทดแทนไตอยางตอเนอง (continuous renal replacement therapy: CRRT) ทาใหเกดภาวะทพโภชนาการ ซงเปนสาเหตหนงของการเพมอตราการเสยชวต เนองจากมการสลายโปรตนจากกระบวนการการอกเสบ ภาวะเครยด เลอดเปนกรด และมการสญเสยโปรตนจากการทา CRRT มากกวาการฟอกเลอดดวยเครองไตเทยมเปนครงคราว (intermittent hemodialysis HD) (41-43) ดงนนจงไมควรจากดปรมาณโปรตนเพอชะลอหรอเพอยดระยะเวลาการเรม RRT โดยพบวาผปวยวกฤตทได RRT จะเสยกรดอะมโนประมาณ 10 ถง15 กรม/วน (43) หรอ ตองการโปรตนเพมขนอยางนอย 0.2 กรม/กก.นาหนกอดมคต/วน (44) และโปรตนสงสดทสามารถใหไดคอ 2.5 กรม/กก.นาหนกอดมคต/วน(42, 45) เนองจากการใหปรมาณโปรตนทมากกวานอาจสงผลตอการเพมการสรางยเรย (urea production) ซงทาใหเกดผลเสยทมากกวา

การบรโภคโปรตนตาในผปวย CKD ระยะกอน RRT นนมขอดหลายประการ เชน ลดความดนในหนวยกรองของไตจากการทาให afferent arteriole หดตว ลดระดบของโปรตนทรวในปสสาวะ รวมถง ลดการสะสมของยเรยในเลอด การศกษาแบบ systematic review และ meta-analysis โดยรวบรวมขอมลของการศกษาแบบสมพบวาการบรโภคอาหารโปรตนตาใน CKD ชวยลดความเสยงของการดาเนนโรคไปสโรคไตระยะสดทาย (End stage renal disease: ESRD) ไดรอยละ 36 (OR 0.64, 95%CI: 0.43, 0.96) แตไมมผลกบอตราตาย (46, 47) ทงนแนะนาใหไดรบโปรตนทมคณภาพสงมากกวารอยละ 50 ขนไปเพอทรางกายจะไดรบกรดอะมโนจาเปนเพยงพอ

สาหรบผปวยโรคอวนทม BMI มากกวา 30 กก./ตร.ม. แนะใหใชวธการคานวณสมดลโปรตนจากการเกบคาไนโตรเจนในปสสาวะ (urinary nitrogen losses) แตหากไมสามารถวดไดสามารถใชการคานวณอยางงายจากนาหนกโดยถาผปวยม BMI อยระหวาง 30-39.9 กก./ตร.ม.แนะนาใหโปรตน 2 กรม/กก.นาหนกอดมคต/วน (31) และหากผปวยม BMI มากกวา 40 กก./ตร.ม.แนะนาใหโปรตน 2-2.5 กรม/กก.นาหนกอดมคต/วน (31) โดยหลกการในการใหอาหารในผปวยโรคอวน คอ ใหพลงงานโดยใหพลงงานตากวารอยละ 70 ของพลงงานเปาหมายและใหโปรตนสงเพอลดการสญเสยกลามเนอ (hypocaloric high protein nutrition therapy) ตวอยางการคานวณความตองการโปรตนในผปวยชายอาย 60 ป นาหนก 45 กก. สวนสง 165 ซม. BMI 16.5 กก./ตร.ม.

โดยการคานวณอยางงาย (25, 26) ความตองการโปรตนอยในชวง = 45 x (1.2 ถง 1.5) กรม/วน

= 54 ถง 67.5 กรม/วน หรอ ประมาณ 55 ถง 70 กรม/วน

ความตองการพลงงานจากการคานวณอยางงายอยในชวง = 45 x (30 ถง 35) กโลแคลอร/วน = 1,350 ถง 1,575 กโลแคลอร/วน หรอประมาณ 1,300 ถง 1,600 กโลแคลอร/วน

จะเหนไดวาความตองการโปรตนอยทประมาณรอยละ 15-20 ของพลงงานรวมทควรไดรบ การคานวณสมดลโปรตน (protein balance)

สมดลโปรตน (กรม/วน) เทากบโปรตนทไดรบ (protein intake) (กรม/วน) ลบดวยอตราการสลายโปรตนของรางกาย (protein catabolic rate; PCR) (กรม/วน) โดย

ปรมาณโปรตนทผปวยไดรบ สามารถคานวณจากบนทกอาหารหรอสตรอาหารทไดรบ PCR สามารถคานวณไดจากปรมาณยเรยไนโตรเจนทเกบไดจากปสสาวะ 24 ชวโมง (24-hour urinary urea

nitrogen, 24-hr UUN) โดยใชสตรตอไปน PCR = (24-hr UUN + 4) x 6.25 คาคงท “4” แทนปรมาณไนโตรเจนทรางกายสญเสยไปในรปทไมสามารถวดไดในปสสาวะ (เชน

creatinine และกรดยรค) เหงอ ผม ผวหนง และอจจาระซงมคาคงทประมาณ 2-4 กรม/วน ตวเลข 6.25 เปนตวคณ เนองจากโปรตนมองคประกอบทเปนไนโตรเจนรอยละ 16

คาทคานวณสามารถนามาชวยกาหนดหรอปรบโปรตนในอาหาร โดยใหปรบโปรตนในอาหารเทากบ PCR + 10 กรมตอวน

25

ขอจากดในผปวยทไตเสอม (eGRF นอยกวา 50 มล./นาท/1.73 ตร.ม.) ผทมการเปลยนแปลงของคา blood urea nitrogen (BUN) หรอสญเสยนาอยางรวดเรว ทองเสย สญเสยสารคดหลงออกจาก stoma หรอ fistula มากเกนปกต มผวหนงลอกอกเสบ (exfoliative dermatitis เปนตน) ในชวงทเกบปสสาวะ 24 ชม. ตวอยางผปวยทไดอาหารทางสายใหอาหารกาหนดพลงงาน 1,600 กโลแคลอร โปรตน 45 กรม สงตรวจ 24-hr UUN เพอประเมนสมดลโปรตนและปรมาณโปรตนทควรไดรบตอวน พบวาผล 24-hr UUN เทากบ 8 กรมตอวน

ดงนน PCR = (8+4) x 6.25 = 75 กรมตอวน แสดงวาสมดลโปรตนของผปวย = 45 – 75 = (-) 30 คอ เปนลบอย 30 กรมตอวน ดงนน ควรปรบเพมโปรตนในอาหารเปน 75 + 10 = 85 กรมตอวน

การคานวณสมดลไนโตรเจน (nitrogen balance) = ไนโตรเจนทไดรบ – ไนโตรเจนทขบออกมา ตวอยางเชน ผปวยทได EN กาหนดพลงงาน 1,600 กโลแคลอร โปรตน 45 กรม แพทยไดเกบ 24-hr UUN เพอประเมนสมดลไนโตรเจนและปรมาณโปรตนทควรไดรบตอวนพบวาผล 24-hr UUN เทากบ 8 กรมตอวน

สมดลไนโตรเจน = ไนโตรเจนทไดรบ – ไนโตรเจนทขบออกมา = (45/6.25) – (8+4) = 7.2 – 12 = -4.8 ดงนน สมดลไนโตรเจนในผปวยรายนเปนลบ 4.8 กรม/วน การแปลผลทางคลนกมกใชสมดลไนโตรเจนเปนตวประเมนวาผปวยตองการใหโภชนบาบดมากนอยตามระดบความ

รนแรงของการเกดแคแทบอลซมของรางกาย (ตารางท 5) ทงนการแปลผลจะแมนยามากขนถาผปวยไดรบโปรตนขณะททาการเกบปสสาวะไมเกน 20 กรมตอวน ตารางท 5 การแปลผลปรมาณยเรยไนโตรเจนในปสสาวะ 24 ชวโมง (48)

ปรมาณยเรยไนโตรเจนในปสสาวะ 24 ชวโมง (กรม/วน) ระดบความรนแรงของการเกดแคแทบอลซมของรางกาย 5-10 แคแทบอลซมนอยหรอ ภาวะไดรบอาหารตามปกต 10-15 แคแทบอลซมปานกลาง >15 แคแทบอลซมรนแรง

กลตามนเปนกรดอะมโนทรางกายสรางไดเอง แตในผปวยวกฤตรางกายมกจะสรางกลตามนไดไมเพยงพอกบความ

ตองการ (conditionally essential amino acid) เนองจากกลตามนเปนแหลงพลงงานทสาคญของเซลลทแบงตวเรว เชน เซลลเยอบลาไส ในคนปกตเราสามารถไดรบกลตามนจากอาหารประเภทโปรตนทรบประทานและรางกายสามารถสรางไดเองจากกลามเนอและตบ (49) แตในคนไขวกฤตมกมระดบกลตามนในเลอดตาซงมความสมพนธกบผลลพธในการรกษาทไมด (50) ผลการศกษาของการใหกลตามนทางหลอดเลอดดาทขนาด 0.2-0.3 กรม/กก./วน รวมกบการใหสารอาหารอนทางทางเดนอาหารหรอทางหลอดเลอดดาพบวาสามารถชวยลดการตดเชอและอาจลดอตราการตาย (51) อยางไรกดผลการศกษาทแสดงถงประโยชนของกลตามนมกเปนการศกษาททาในสถาบนเดยว (single center study) และกลบไมพบประโยชนของการใชกลตามนในการศกษาททารวมกนหลายสถาบน (multicenter study) (52, 53) และในกลมคนไขวกฤตทมอาการหนก มภาวะตบวาย หรอไตวายกลบพบวาการใชกลตามนทางหลอดเลอดดามผลเพมอตราการตาย(53) การศกษาแบบ meta-analysis พบวาการใหกลตามนทางหลอดเลอดดาในผปวยทมอาการคงทอาจไดประโยชน (54) อยางไรกดการศกษาสวนใหญมกใชกลตามนทางหลอดเลอดดาเสรมในระยะสน และไมมขอมลของการใชกลตามนทางหลอดเลอดดาในระยะยาว คาแนะนาท 3.5 การกาหนดเปาหมายของอมลชนของไขมนสาหรบการหยดเขาหลอดเลอดดา (intravenous lipid emulsion: IVLE) 3.5.1 แนะนาให IVLE ปรมาณ 1-1.5 กรม/กก./วน 3.5.2 อตราในการให IVLE ไมเกน 0.11 กรม/กก./ชวโมง หรอให IVLE 0.7-1 กรม/กก. ในเวลา 12-24 ชวโมง เพอ

ปองกนการเกดผลแทรกซอนจากการให IVLE เรวเกนไป (fat overload syndrome) 3.5.3 แนะนาให IVLE ความเขมขนรอยละ 20 เนองจากมอตราสวนของ Phospholipid ตอ Triglyceride ตากวา IVLE

ความเขมขนรอยละ 10 ซงทาใหเกดภาวะไตรกลเซอไรดและคอเลสเตอรอลในเลอดสงไดนอยกวา

26

3.5.4 สามารถเลอกใช IVLE ทไดจากนามนถวเหลอง นามน MCT/LCT นามนมะกอก นามนปลาตามความเหมาะสมของผปวย

3.5.5 ในผปวยวกฤตควรหลกเลยงการใช IVLE ชนดทไดจากนามนถวเหลองโดยเฉพาะในสปดาหแรกของการให PN หากจาเปนตองใช IVLE ทไดจากนามนถวเหลอง แนะนาใหใช IVLE ชนดทไดจากนามนถวเหลอง 100 กรม/สปดาหโดยแบงใหประมาณ 2 ครง/สปดาห เพอปองกนการขาดกรดไขมนจาเปน

3.5.6 พจารณาให IVLE ทไดจากนามนปลาในผปวยทมภาวะตบอกเสบจากการไดอาหารทางหลอดเลอดดา 3.5.7 ควรตรวจระดบไตรกลเซอไรดในเลอดกอนเรมใหอาหารทางหลอดเลอดดาและควรมการตดตามระดบไตรกลเซอไรด

ในเลอดใหเปนปกตภายหลงได IVLE หากระดบไตรกลเซอไรดในเลอดสงกวา 400 มก./ดล. พจารณาปรบลดปรมาณของ LCT ใน IVLE หากระดบไตรกลเซอไรดในเลอดสงกวา 500 มก./ดล. พจารณาหยดให IVLE

คณภาพหลกฐาน 2 นาหนกคาแนะนา + คาอธบาย

แหลงของไขมนใน PN คอ IVLE ประกอบดวย triglyceride-rich particle (ซงมลกษณะคลายกบ endogenous chylomicron) และ phospholipid-rich particle (คลาย liposomes) ซงใหพลงงานสง มวตามนอ วตามนเค คอเลสเตอรอลและ phytosterol เปนองคประกอบ ปจจบน IVLE มสวนประกอบของกรดไขมนจากแหลงนามนทแตกตางกน โดย IVLE ทใชในประเทศไทยจะผลตจากนามนถวเหลอง นามนมะพราว นามนมะกอก หรอ นามนปลา ดงแสดงรายละเอยดในตารางท 6 โดยนามนจากธรรมชาตชนดหนงจะประกอบดวยกรดไขมน หลากหลายชนดปะปนกน กรดไขมนในธรรมชาตสามารถแบงออกเปนไดหลายประเภทตามลกษณะทางเคม ดงน 1. แบงชนดของกรดไขมนตามความยาวของจานวนคารบอน

1.1. กรดไขมนสายสน (short chain fatty acid: SCFA มจานวนคารบอน 2-4 อะตอม) 1.2. กรดไขมนสายปานกลาง (medium chain fatty acid: MCFA หรอ medium chain triglyceride; MCT ม

จานวนคารบอน 6-12 อะตอม) 1.3. กรดไขมนสายยาว (long chain fatty acid: LCFA หรอ LCT มจานวนคารบอน 12-18 อะตอม) และกรดไขมน

สายยาวมาก (very long chain fatty acid: VLCFA มจานวนคารบอน 20 อะตอมขนไป) ซงนามนในธรรมชาตมกประกอบดวย LCT ยกเวนนามนมะพราวทม MCT เปนองคประกอบหลก

2. แบงชนดของกรดไขมนตวตามความอมตว ซงจะแปรตามจานวนของพนธะค คอ 2.1 ไมมพนธะคเลยหรอเรยกอกชอวากรดไขมนอมตว (saturated fatty acid: SFA) 2.2 กรดไขมนไมอมตวเชงเดยว (monounsaturated fatty acid: MUFA) มพนธะคตาแหนงเดยวทพบบอยคอ oleic

acid (omega-9 fatty acid) โดย IVLE ทประกอบดวย MUFA ผลตจากนามนมะกอก 2.3 กรดไขมนไมอมตวเชงซอน (polyunsaturated fatty acid: PUFA) มพนธะคหลายตาแหนง แบงเปนกรดไขมน

ชนดโอเมกา 3 (omega-3 fatty acid) เชน IVLE ทไดจากนามนปลา และกรดไขมนชนดโอเมกา 6 (omega-6 fatty acid) เชน IVLE ทไดจากนามนถวเหลอง

รางกายจาเปนตองไดรบ IVLE เปนสวนหนงของการไดรบ PN เนองจากจาเปนตองไดรบกรดไขมนจาเปน (essential fatty acid: EFA) ซงรางกายไมสามารถสงเคราะหขนไดเอง และการให PN โดยใหเฉพาะสารละลายเดกซโตรสและโปรตนโดยไมให IVLE นานเกนกวา 2-4 สปดาหอาจทาใหผปวยเกดภาวะการขาดกรดไขมนจาเปน (essential fatty acid deficiency: EFAD) (55) ซง EFA มสองชนดไดแก กรดไขมนไลโนเลอก (linoleic acid: LA) และกรดไขมนอลฟาไลโนเลนก (alpha-linolenic acid: ALA) เปนกรดไขมนทรางกายไมสามารถสงเคราะหเองได ตองไดรบจากอาหาร หรอ IVLE เทานน ในคนปกตรางกายตองการ LA และ ALA ประมาณรอยละ 1-3 และรอยละ 0.5-1 ของพลงงานทไดรบทงวนตามลาดบ (คดเปน 2-7 กรม ของ LA และ 1-3 กรมของ ALA ในผทตองการพลงงาน 2,000 กโลแคลอรตอวน) สาหรบผปวยวกฤตจะมความตองการกรดไขมนจาเปนเพมขนโดยจาเปนตองไดรบ LA 9-12 กรมตอวนและ ALA 1-3 กรมตอวน (56) กรดไขมนชนดโอเมกา 6 เชน LA, Arachidonic acid: AA ซงเปนสารตงตนของสารอกเสบกลม proinflammatory eicosanoids ในขณะกรดไขมนชนดโอเมกา 3 เชน ALA, Eicosapentaenoic acid: EPA, Docosahexaenoic acid: DHA จะเปนสารตงตนของ less inflammatory eicosanoids ในผปวยวกฤตจงแนะนาใหหลกเลยงการใช IVLE ชนดทไดจากนามนถวเหลองซงม LA

27

เปนกรดไขมนสวนใหญ และ ALA นอยเพอลดการสรางสารอกเสบ (56) หรอ หากจาเปนตองใช IVLE ชนดทไดจากนามนถวเหลอง เพอปองกน EFAD แนะนาใหผปวยไดรบ IVLE ชนดทไดจากนามนถวเหลอง 100 กรมตอสปดาหโดยมกแบงใหประมาณ 2 ครงตอสปดาห (26) ปรมาณของกรดไขมนจาเปนใน IVLE แสดงดงตารางท 6 นอกจากนการใช IVLE เปนหนงในองคประกอบของ PN ยงมประโยชนในแงของการชวยจากดปรมาณสารนาเนองจาก IVLE ใหพลงงานสงถง 9 กโลแคลอรตอกรม และทาใหผปวยไมตองไดรบพลงงานจากนาตาลมากเกนไปทาใหควบคมระดบนาตาลในเลอดไดงายขนและลดความเสยงจากการเกด PNALD

ปรมาณ IVLE ทแนะนาใน PN คอ 1-1.5 กรมของกรดไขมน/กก./วน โดยอตราในการให IVLE ไมเกน 0.11 กรม/กก./ชม. (57) หรอให IVLE 0.7-1 กรม/กก. ในเวลา 12-24 ชวโมง เพอปองกนการเกดภาวะแทรกซอนจากการให IVLE เรวเกนไป (fat overload syndrome) (55) ซงผปวยอาจเกดอาการไข ตาเหลอง ตวเหลอง ตบมามโต ภาวะหายใจลมเหลว และความดนโลหตตาลง ภาวะ fat overload syndrome เปนภาวะทพบไดนอยมากในกรณทได IVLE ปรมาณและอตราการใหทเหมาะสม ความเขมขนของ IVLE ในประเทศไทยม 2 ชนดขนกบความเขมขนของกรดไขมนใน IVLE คอชนดรอยละ 10 และรอยละ 20 แนะนาใหใช IVLE ชนดรอยละ 20 เนองจากมอตราสวนของ phospholipid ตอ triglyceride ตากวา ซงทาใหเกดภาวะไตรกลเซอไรดและคอเลสเตอรอลในเลอดสงไดนอยกวา IVLE ชนดความเขมขนรอยละ 10 (57) การคานวณพลงงานทไดจาก IVLE คดเปน 2 กโลแคลอร/มล.และ 1.1 กโลแคลอร/มล. ใน IVLE ชนดรอยละ 20 และรอยละ 10 ตามลาดบ

ในผปวยวกฤตซงอาจไดรบยาระงบความรสกเชน propofol จาเปนตองนามาพจารณารวมดวย เนองจาก propofolม IVLE ชนดรอยละ 10 เปนสวนประกอบของยาจะใหพลงงาน 1.1 กโลแคลอร/มล. ดงนนในผปวยทไดรบ PN ทม IVLE รวมกบ propofol ควรคดพลงงานและปรมาณกรดไขมนทไดรบจาก propofol รวมดวยมฉะนนอาจจะไดรบพลงงานและกรดไขมนมากเกนไป นอกจากนควรตรวจระดบไตรกลเซอไรดในเลอดกอนเรมให PN (โดยเฉพาะทม IVLE) ควรมการตดตามระดบไตรกลเซอไรดในเลอดใหเปนปกตภายหลงได IVLE พจารณาหยด IVLE หากผปวยระดบไตรกลเซอไรดในเลอดสงกวา 500-1,000 มก./ดล. (58, 59)

28

ตารางท 6 ขอมลผลตภณฑ Intravenous lipid emulsions ทวางขายตามทองตลาดในประเทศไทย Intralipid Clinoleic Lipofundin MCT/LCT Lipidem Smoflipid

Concentration(% by weight) 20% 20% 20% 20% 20%

Pack sizes 100 ml, 250 ml 100 ml, 250 ml 100 ml, 250 ml 250 ml 100 ml, 250 ml

Total energy (kcal/l) 2000 2000 1908 1910 2000

Osmolarity (mOsm/l) 260 270 380 410 270

pH 8 6 - 8 6.5-8.5 8

Max infusion rate 1 - 2 ml/min 0.15 g (0.75 ml) /kg BW/hour

Up to 0.15 g (0.75 ml)/kg BW/hourThe drop rate should not exceed 0.25 drops/kg BW/min

0.15 g (0.75 ml)/kg BW/hour

Max infusion dosage 2 g/kg BW/day 1 – 2.5 g/kg BW/day Adult: 1 - 2 g/kg BW/dayNeonate: 2 - 3 g/kg BW/day (max 4 g)Infants: 1 - 3 g/kg BW/day

1 - 2 g/kg BW/day

Oil source (% by weight)

Soy bean oil 100 20 50 40 30

Coconut oil - - 50 50 30

Olive oil - 80 - - 25

Fish oil - - - 10 15 Fat composition (g per 100 mL) Saturated fatty acid caprylic acid (C8:0) - ไมมขอมล 27 24.8 3.26 capric acid (C10:0) - ไมมขอมล 21 16.13 2.28 Palmitic acid (C16:0) 2.2 ไมมขอมล 5 6.56 1.84 Stearic (C18:0) 0.8 ไมมขอมล 2 1.29 0.54

Monounsaturated fatty acid

Oleic acid (C18:1) 4.8 59.5 12 13.44 5.56

29

Polyunsaturated fatty acid

Linoleic acid; LA (C18:2 ω-6) 53 18.5 27 25.72 18.7

α-linolenic acid; ALA (C18:3 ω-3) 8 2 4 3.41 2.4

Eicosapentaenoic acid; EPA (C20:5 ω-3) - ≤0.02 - 3.69 2.2

Docosahexaenoic acid; DHA (C22:6 ω-3) - 0.12 - 2.53 2.4

Arachidonic acid; AA (C20:4 ω-6) - 0.2 0.2 0.22 0.50

Phytosterol, mg/100mL ไมมขอมล ไมมขอมล 18.79 14 ไมมขอมล

α-Tocopherol, mg/100mL 3.8 ไมมขอมล 20 20 20

ω-6: ω-3 ratio 7:1 ไมมขอมล 7;1 2.7:1 2.5:1 ปรมาณ 20% IVLE ตองการและความถของการใหตอสปดาห เพอปองกนการเกด EFAD**

100 กรม (500 มล.) แบงให 2 ครงตอสปดาห

350 กรม (1750 มล) แบงให 7 ครงตอสปดาห

200 กรม (1000 มล.) แบงให 4 ครงตอสปดาห

350 กรม (1750 มล.)แบงให 7 ครงตอสปดาห

350 กรม (1750 มล.) แบงให 7 ครงตอสปดาห

Fatty composition (% by weight) Linoleic acid; LA 44-62 14-22 24-29 24-29 14-25α-linolenic acid; ALA 4-11 0.5-4.2 2.5-5.5 2.5-5.5 1.5-3.5Oleic acid 19-30 44-80 11 8 23-35Arachidonic acid; AA 0 0 0 0 0Docosahexaenoic acid; DHA 0 0 0 4.3-8.6 1-3.5

Eicosapentaenoic acid; EPA 0 0 0 1-3.5

%LA (Linoleic acid) 53 19 29 ไมมขอมล 20

kcal from LA (kcal/mL) 1.06 0.38 0.55 ไมมขอมล 0.40 Volume required to obtain 80 kcal from LA (mL) 75.5 210.5 144.6 ไมมขอมล 200

** สาหรบผปวยนาหนก 50 กก . , EFAD, essential fatty acid deficiency; SMOF: data from FK

30

คาแนะนาท 3.6 ความตองการของเกลอแร (Electrolytes) 3.6.1 การใหเกลอแรในอาหารทางหลอดเลอดดาในผใหญควรคานงถงความตองการตามปกตรวมกบสภาวะทางคลนกของ

ผปวย 3.6.2 กอนและหลงจากทเรมใหอาหารทางหลอดเลอดดาควรมการตดตามระดบเกลอแรในเลอดใหเปนปกตและปรบ

ปรมาณเกลอแรในสารละลายใหเหมาะสมกบสภาวะทางคลนกของผปวย คณภาพหลกฐาน 2 นาหนกคาแนะนา + คาอธบาย

เกลอแรเปนสารทมความสาคญเพอทาใหการทางานของรางกายเปนปกต ดงนนกอนและหลงจากทเรมให PN ควรมการตดตามระดบเกลอแรในเลอดใหเปนปกตและปรบปรมาณเกลอแรใน PN ใหเหมาะสมกบสภาวะทางคลนกของผปวย โดยรปแบบของเกลอแรงและปรมาณเกลอแรทางหลอดเลอดดาทผปวยควรไดรบในแตละวนแสดงในตารางท 7 (60) ในกรณทผปวยมการสญเสยเกลอแรทางทางเดนอาหารอาจจาเปนตองปรบเพมหรอลดเกลอแร ตามความเหมาะสมของผปวยเปนรายๆไป ขนกบตาแหนงของการสญเสยเกลอแร โดยปรมาณของเกลอแรในสารคดหลงของทางเดนอาหาร (gastrointestinal secretions) แตละสวน (61) ดงแสดงในตารางท 8 ตารางท 7 ปรมาณของเกลอแรทรางกายควรไดรบตอวนทางหลอดเลอดดา ดดแปลงจาก (60)

เกลอแร ปรมาณทควรไดรบตอวน เกลอแรทไดอยในรปของ โซเดยม (sodium) 80-100 มลลโมล

(1-2 มลลอคววาเลนท/กก.) โซเดยมคลอไรด (Na chloride) โซเดยมอะซเตท (Na acetate)

โพแทสเซยม (potassium)

60-150 มลลโมล (1-2 มลลอคววาเลนท/กก.)

โพแทสเซยมคลอไรด (K chloride) โพแทสเซยมอะซเตท (K acetate) โพแทสเซยมฟอสเฟต (K phosphate)

คลอไรด (chloride) ปรบตามระดบความเปนกรดและดางในรางกาย โซเดยมคลอไรด (Na chloride) โพแทสเซยมคลอไรด (K chloride)

อะซเตท (acetate) ปรบตามระดบความเปนกรดและดางในรางกาย โซเดยมอะซเตท (Na acetate) โพแทสเซยมอะซเตท (K acetate)

แคลเซยม (calcium) 2.5-5 มลลโมล (10-15 มลลอคววาเลนท)

แคลเซยมกลโคเนท (Calcium gluconate)

แมกนเซยม 8-12 มลลโมล (8-20 มลลอคววาเลนท) แมกนเซยมซลเฟต (Mg sulphate) ฟอสฟอรส 15-30 มลลโมล โซเดยมฟอสเฟต(Na phosphate)

โพแทสเซยมฟอสเฟต (K phosphate) 1 gram MgSO4 = 98 mg elemental Mg, 1 gram Mg = 8.12 mEq Mg 1 mEq Mg = 0.5 mmol Mg = 12.3 mg Mg, 1 mEq/dL Mg = 1.2 mg/dL

31

ตารางท 8 ปรมาณสารคดหลงและเกลอแรจากทางเดนอาหารสวนตางๆ (61) สารคดหลงจากทางเดน

อาหาร ปรมาตร

(ลตรตอวน) ปรมาณเกลอแร (มลลอคววาเลนทตอลตร)

โซเดยม โพแทสเซยม คลอไรด ไบคารบอเนท นาลาย 1.5 (0.5-2) 10 26 20 30 กระเพาะอาหาร 1.5 (1-4) 60 10 130 0 ลาไสเลกสวนดโอดนม (duodenum)

Variable (0.1-2)

140 5 80 0

ลาไสเลกสวนไอเลยม (ileum)

3 (1-9) 140 5 104 30

ลาไสใหญ Variable 60 30 40 0 ตบออน Variable

(0.1-0.8) 140 5 75 115

นาด (bile) Variable (0.05-0.8)

145 5 100 35

ขอควรระวงในการปรบปรมาณเกลอแรในสารละลายทใหทางหลอดเลอดดาจะตองคานงถงเรองความเขากนไดของ

เกลอแรในสารละลาย (compatibility) นอกจากนการเตมเกลอแรในอาหารทางหลอดเลอดดาชนดสตรสาเรจ (commercial PN formula) จะตองไมเกนปรมาณทกาหนดซงปรมาณทกาหนดจะแตกตางกนตามชนดของผลตภณฑ (ดงแสดงในตารางท 14 และ 15) หรอพจารณาแยกใหเกลอแรทางหลอดเลอดดาตางหากจากการให PN ในปรมาณเหมาะสมเนองจากเกลอแรทเตมลงไปเพมสงผลตอออสโมลารตในสารละลาย (รายละเอยดเรองการคานวณออสโมลารตในคาแนะนาท 6) คาแนะนาท 3.7 ความตองการของวตามนและแรธาตปรมาณนอย (vitamins and trace elements) 3.7.1 พจารณาใหวตามนและแรธาตปรมาณนอยเปนสวนหนงของ PN อยางนอยเทากบความตองการในแตละวนรวมกบ

การให PN ทกวนหรอตามสภาวะทางคลนกของผปวย 3.7.2 ในผปวยทมปจจยเสยงของ refeeding syndrome และผปวยทมปจจยเสยงตอเกดอาการขาดวตามนบ 1 ควรให

วตามนบ 1 ปรมาณ 100-300 มลลกรมตอวน กอนเรมใหอาหารทางหลอดเลอดดา คณภาพหลกฐาน 3 นาหนกคาแนะนา +/- คาอธบาย

วตามนและแรธาตปรมาณนอยเปนสารอาหารทรางกายตองการปรมาณนอยแตมความสาคญตอการทางานของรางกายจงควรใหวตามนและแรธาตปรมาณนอยเปนสวนหนงของ PN ในผปวยทจาเปนตองไดรบ PN ทกราย โดยเฉพาะผปวยทมภาวะทพโภชนาการ ผปวยวกฤต (30) ผปวยทมการบาดเจบจากบาดแผลไฟไหมนารอนลวก ผปวยหลงผาตด (62) ผปวยโรคมะเรง (63) ควรไดรบวตามนและแรธาตปรมาณนอยรวมทางหลอดเลอดดาอยางนอยเทากบความตองการตอวนรวมกบการให PN ทกวน ความตองการวตามนและแรธาตปรมาณนอยทางหลอดเลอดดาในแตละวน รวมทงวตามนและแรธาตปรมาณนอยทใชทางหลอดเลอดดาทมในทองตลาด แสดงในตารางท 9

ความตองการของวตามนทละลายในไขมน (fat soluble vitamin) ในผปวยทไดรบ PN ใกลเคยงกบความตองการในผทไดรบ EN (64) ในขณะทความตองการของวตามนทละลายในนา (water soluble vitamin) ในผปวยทไดรบ PN จะสงกวากบความตองการในผทไดรบ EN ประมาณ 2-2.5 เทา เนองจากผปวยทจาเปนตองไดรบ มกมความเจบปวยททาใหตองการวตามนเพมขนนอกจากนการไดรบวตามนทละลายนาไดทางหลอดเลอดดาจะมการสญเสยวตามนทางปสสาวะเพมขนดวย (64)

โดยทวไป PN ไมวาจะเปนชนดผสมในโรงพยาบาล (hospital-based compound PN) หรอ ชนดสตรสาเรจ ทงชนด 2-in-1 หรอ 3-in-1 ไมมการผสมวตามนและแรธาตปรมาณนอย (อาจจะมบางชนดผสมวตามนบ 1 บางซงถอวาไมครบถวน) จงจาเปนตองเตมวตามนและแรธาตปรมาณนอยลงใน PN เพอใหรางกายไดรบวตามนและแรธาตปรมาณนอยอยาง

32

เพยงพอ ชวยใหการทางานในระบบตางๆของรางกายเปนปกตและปองกนการขาดวตามนและแรธาตปรมาณนอย การผสมวตามนทละลายในไขมนตองผสมใน PN ทม IVLE เทานน หามผสมในสารละลายทไมม IVLE

33

ตารางท 9 ปรมาณของวตามนและแรธาตปรมาณนอยทรางกายควรไดรบตอวนทางหลอดเลอดดา ดดแปลงจากเอกสารอางองท (64, 65) วตามน (Vitamin) ความตองการทาง

หลอดเลอดดาOMVI (4ml)

Soluvit(10ml)

Cernevit(5mL)

Vitalipid N Adult (10ml)

แรธาต (Trace Elements)

ความตองการทางหลอดเลอดดา

Addamel 10 ml

วตามนชนดทละลายในไขมน ทองแดง (Copper) 0.3–0.5 มลลกรม Copper Chloride 3.4 mg Copper 1.3 mg

วตามนเอ 990 ไมโครกรม or 3300 หนวยสากล (IU)

3300 IU 3500 IU 3300 IU โครเมยม (Chromium) 10 – 15 ไมโครกรม Chromic Chloride 53.3 mcg Chromium 10 mcg

วตามนด 5 ไมโครกรม or 200 หนวยสากล (IU)

200 IU 220 IU 200 IU ฟลออไรด (Fluoride) Not routinely added* Sodium Fluoride 2.1 mg Fluoride 0.95 mg

วตามนอ 10 มลลกรม หรอ 10 หนวยสากล (IU)

10 mg 11.2 IU 10 IU ไอโอดน (Iodine) Not routinely added in U.S.

Potassium iodide 166 mcg Iodide 0.13 mg

วตามนเค 150 ไมโครกรม 2 mg 150 mcg เหลก (Iron) Not routinely added in U.S. (given 25–50 mg/monthly as separate IV infusion when indicated)

Ferric Chloride 5.4 mg Ferric 1.1 mg

วตามนชนดทละลายในนา แมงกานส (Manganese) 0.06–0.1 มลลกรม Manganese Chloride 990 mcg Manganese 270mcg

วตามนบ 1 (thiamine) 6 มลลกรม 3.9 mg 3.1 mg 3.51 mg โมลบดนม (Molybdenum) Not routinely added in U.S.

Sodium molybdate 48.5 mcg Molybdenum 19 mcg

วตามนบ 2 (riboflavin) 3.6 มลลกรม 4.6 mg 4.9 mg 4.14 mg ซลเนยม (Selenium) 20–60 ไมโครกรม Sodium selenite 69 mcg Selenium 32 mcg

วตามนบ 3 (niacin) 40 มลลกรม 40 mg 40 mg 46 mg สงกะส (Zinc) 2.5–5 มลลกรม Zinc Chloride 13.6 mg Zinc 6.5 mg

วตามนบ 5 (pantothenic acid) 15 มลลกรม 14 mg 16.5 mg 17.25 mg วตามนบ 6 (pyridoxine) 6 มลลกรม 4.9 mg 4.9 mg 4.53 mgวตามนบ 12 (cyanocobalamin) 5 ไมโครกรม 5 mcg 5 mcg 6 mcgวตามนซ (ascorbic acid) 200 มลลกรม 100 mg 113 mg 125 mgโฟเลท (Folate) 600 ไมโครกรม 400 mcg 400 mcg 414 mcgไบโอตน (Biotin) 60 ไมโครกรม 60 mcg 60 mcg 69mcgโคลน (Choline) Not available for PN

use

34

คาแนะนาท 4 ชองทางในการใหอาหารทางหลอดเลอดดา คาแนะนาท 4.1 ชองทางการใหอาหารทางหลอดเลอดดา 4.1.1 การให PN โดยสวนใหญควรใหผานทางสายสวนหลอดเลอดดาสวนกลาง โดยพจารณาตามความจาเปนในการใช

ระยะเวลาทคาดวาจะใช ความเขมขนของสารละลายทจะให สภาวะทางคลนกของผปวย ความเหมาะสมของหลอดเลอดดาสวนปลาย ขอดขอเสยของอปกรณ ความเสยงตอภาวะแทรกซอน และบรบทจากจตสงคมโดยตดสนใจรวมกนของผปวย ญาต และแพทยผทาการรกษา

4.1.2 สามารถเลอกให PN ผานทางสายสวนหลอดเลอดดาสวนปลาย ไดในกรณตอไปน ใชในระยะสน (ไมเกน 14 วน) หรอในกรณทใหเสรมหรอชวงเปลยนผานระหวางการให PN ไปเปน EN สารละลายทใหมคาออสโมลารต (osmolarity) ไมเกน 900 มลลออสโมลตอลตร ไมมขอจากดในการใหสารนาปรมาณมากและเสนเลอดดาสวนปลายของผปวยเหมาะสม

คณภาพหลกฐาน 2 นาหนกคาแนะนา + คาอธบาย

ชองทางในการใสสายสวนหลอดเลอดแบงออกเปน 2 ชองทางคอ 1. การใสสายสวนผานหลอดเลอดดาสวนปลาย (peripheral vein) ไดแกหลอดเลอดดาทอยใกลผวหนง ตาแหนงทใชบอย

คอ หลอดเลอดดาสวนปลายบรเวณแขนรวมถงหลอดเลอดดาบรเวณหลงมอ (metacarpal veins) หลอดเลอดดาบรเวณแนวแขนดานใน (cephalic veins) หลอดเลอดดาบรเวณแขนดานนอก (basilic veins) และหลอดเลอดดาบรเวณทองแขน (median veins) การเลอกใชสายสวนหลอดเลอดดาสวนปลาย (peripheral venous catheter: PVC) มขอดคอ ทาไดงาย ราคาถก สามารถสงเกตเหนภาวะแทรกซอนทหลอดเลอดไดชดเจน แตมขอเสยคอตองเปลยนสายสวนบอย เนองจากเกดภาวะแทรกซอนเชน เกดการรวของสารนาออกนอกหลอดเลอดสวนปลาย (extravasation) เกดการอกเสบของหลอดเลอดดาสวนปลาย (phlebitis) โอกาสเกดภาวะแทรกซอนขางตนขนกบความเหมาะสมของเสนเลอดดาสวนปลาย ความเขมขนของสารละลาย ระยะเวลาในการใช ดงนนจงนยมใช PVC ในระยสน ซงมกจะตองเปลยนตาแหนง PVC ทก 3-4 วน (66)

2. การใสสายสวนผานหลอดเลอดดาสวนกลาง (central vein) ปลายของสวนหลอดเลอดจะอยตรงรอยตอของเสนเลอดดาซพเรยเวนาคาวา (superior vena cava) กบหวใจหองบนขวา หรออยในหลอดเลอดดาอนฟเรยเวนาคาวา (inferior vena cava) ซงเปนหตถการทตองการความเชยวชาญในการใสสายสวน และยงตองการดแลสายสวนเปนพเศษ สายสวนหลอดเลอดดาสวนกลาง (central venous catheter: CVC) มหลายชนดเชน สายสวนหลอดเลอดดาสวนกลางทเขาทางหลอดเลอดดาสวนปลาย (peripherally inserted central venous catheters: PICC), สายสวนทางหลอดเลอดดาสวนกลางทไมมอโมงค (Non-tunneled central venous catheter: non-tunneled CVC), สายสวนทางหลอดเลอดดาสวนกลางทมอโมงค (Tunneled central venous catheter: Tunneled CVC) ซงอาจจะม single or multiple lumen และ สายสวนทางหลอดเลอดดาสวนกลางชนดฝงใตผวหนง (Totally Implantable Venous Access Device: TIVAD) หรอเรยกวา implanted port เปนตน

การเลอกชองทางในการให PN ควรพจารณาตามความจาเปนในการใช ระยะเวลาทคาดวาจะใช ความเหมาะสมของหลอดเลอดดาสวนปลาย ความเขมขนของสารละลาย ยงความเขมขนมากเพมโอกาสในการเกด phlebitis สงขน โดยสารละลายทมออสโมลารตมากกวา 900 มลลออสโมลตอลตร ไมเหมาะจะใหทางหลอดเลอดดาสวนปลาย (67, 68) สภาวะทางคลนกของผปวยเชนในผปวยทมภาวะบวมนาหรอจาเปนตองจากดสารนาไมเหมาะทจะให PN ทาง PVC เพราะ PN ทตองใหทาง PVC จะมความเขมขนตาไมสามารถใหสารอาหารครบถวนได และอาจจะเพมความเสยงตอภาวะแทรกซอนอกดวย คาแนะนาท 4.2 การเลอกใชอปกรณเขาถงหลอดเลอดดาสวนกลาง (central venous access device: CVAD) 4.2.1 การใชระยะสน ควรเลอกใช non-tunneled CVC หรอ PICC สวนใหญใชในผปวยในทได PN ขณะอยใน

โรงพยาบาล 4.2.2 การใชในระยะกลาง (1-3 เดอน) อาจจะเลอกใช PICC หรอ Tunneled CVC 4.2.3 การใชระยะยาว (มากกวา 3 เดอน) หรอ HPN ควรเลอกใช Tunneled CVC หรอ implanted port ในรายทตอง

ใช CVAD ทกวนแนะนาใหใช tunneled CVC

35

4.2.4 แนะนาใหเลอก CVC ทม lumen เดยว (single lumen CVC) หรอนอยทสดเทาทจาเปนเพอลดภาวะแทรกซอน คณภาพหลกฐาน 3 นาหนกคาแนะนา +/- คาอธบาย

การพจารณาเลอกชองทางรวมทงชนดของ CVAD ในการให PN ตามความจาเปนในการใช ระยะเวลาทคาดวาจะใช ความเขมขนของสารละลายทจะให สภาวะทางคลนกของผปวย ความเหมาะสมของหลอดเลอดดาสวนปลาย ความปลอดภยและไดประสทธผลในการบาบดสงสด ขอดขอเสยของอปกรณ ความเสยงตอภาวะแทรกซอนปองกนภาวะแทรกซอน และบรบทจากจตสงคมของผปวยแตละคน การเลอกใช CVC ขณะทนอนในโรงพยาบาลมกจะเลอกใช non-tunneled CVC หรอ PICC หากผปวยทมจาเปนตองใช HPN ควรเลอก Tunneled CVC โดยเฉพาะในผทมการใชงาน CVC บอย หรออาจจะเลอก implanted port ในรายทไมไดใชงานบอย เนองจาก CVAD ฝงอยใตผวหนงจงไมรบกวนการใชชวตประจาวน ไมตองลางสายสวนบอย และลดความเสยงตอการตดเชอ อยางไรกตามการ implanted port มราคาแพง ตองการแพทยทมความเชยวชาญ มความยงยากในการวาง (หรอเอาออก) นอกจากนการใชงาน implanted port จาเปนตองใชเขมชนดพเศษคอ non-coring needle และการแทงเขมหรอเปลยนเขมกตองใชพยาบาลทมความเชยวชาญ ปจจยทางคลนกเพอประกอบการพจารณาการเลอกใช CVAD เพอให PN ตามตาราง 10 คาแนะนาท 4.3 ควรเลอกใสสายสวนเขาทางเสนเลอดดาซพเรยวนาคาวา หลกเลยงการใชหลอดเลอดดาฟมอรลเนองจากการดแลยากและมโอกาสตดเชอสงกวา คณภาพหลกฐาน 3 นาหนกคาแนะนา +/- คาอธบาย การเลอกตาแหนงทเหมาะสมของ CVC ขนกบปจจยตาง ๆ ดงน ความชานาญรวมถงวธการในการใส CVC เพอลดโอกาสทเกดภาวะแทรกซอนขณะใสสายสวน ความยากงายในการดแล CVC และความเสยงในการเกดเสนเลอดอดตนและการตดเชอทตาแหนงทใส CVC ดงนนควรหลกเลยงการใชเสนเลอดดาฟมอรลบรเวณขาหนบเนองจากเพมความเสยงในเกดการตดเชอและเสนเลอดดาอดตน ในผทตองใสเครองชวยหายใจหรออวนมากการเลอกใชเสนเลอดดาอนฟเรยจกลารอาจจะไมเหมาะในการใชระยะยาวเนองจากความยากลาบากสาหรบพยาบาลในการดแล CVC นอกจากนยงมโอกาสปนเปอนนาลาย เสมหะหรอสารคดหลง (68) และมผลตอรปลกษณภายนอกเนองจากตาแหนงสายอยนอกรมผา (แตสามารถใชในระยะสนได) ดงนนตาแหนงของ CVC ทแนะนาในการการเลอกใชระยะยาวคอใสสายสวนเขาทางเสนเลอดดาซพเรยวนาคาวา

36

ตารางท 10 ปจจยทางคลนกเพอประกอบการพจารณาการเลอกใชอปกรณเขาถงหลอดเลอดดา ชนดอปกรณ ระยะเวลา ขอพจารณา

สายสวนหลอดเลอดดาสวนปลาย (Peripheral venous catheter)

72-96 ชวโมง ขอจากดในเรองความเขมขนของสารละลายทให ขอจากดในผปวยทตองจากดปรมาณสารนา ความเหมาะสมของหลอดเลอดดาสวนปลาย ใชไดเฉพาะระยะเวลาสน ไมเหมาะสมในการใชงานนอกโรงพยาบาล

สายสวนทางหลอดเลอดดาสวนกลางทไมมอโมงค (Non-Tunnelled central venous catheter)

2-3 สปดาห สามารถใหสารละลายทมความเขมขนสงได เหมาะกบการใชในการดแลระยะเฉยบพลน แตไมเหมาะสมในการใหอาหารทางหลอดเลอดดาทบานเนองจากตาแหนงสายเลอนไดงายและควรมการตรวจสอบตาแหนงภายในระยะเวลา 14 วน

สายสวนทางหลอดเลอดดาสวนกลางทเขาทางหลอดเลอดดาสวนปลาย (Peripheral inserted central catheter)

สปดาหถงเดอน ไมมขอมลระยะเวลานานทสดทใชได

สามารถใหสารละลายทมความเขมขนสงได เหมาะสมกบการใชในการดแลระยะเฉยบพลนระยะสน และระยะกลาง เพมความเสยงในการเกดลมเลอดอดตนในหลอดเลอดดา อาจสงผลตอรปลกษณภายนอกเพราะปลายสายออกมานอกเสอผา ถอดออกงายเมอมการตดเชอหรอเลกใชงาน

สายสวนทางหลอดเลอดดาสวนกลางทมอโมงค (Tunnelled central venous catheter)

3 เดอนขนไป สามารถใหสารละลายทมความเขมขนสงได เหมาะสมกบการใชในการดแลระยะยาว ปองกนความเสยงจากการเลอนและยบยงการยายตาแหนงของเชอโรคเขาไป ไมสงผลตอรปลกษณภายนอก ผปวยสามารถดแลไดเอง ผปวยสามารถทากจกรรมทใชแขนไดโดยไมมขอจากด

สายสวนทางหลอดเลอดดาสวนกลางชนดฝงใตผวหนง (Implanted port)

6 เดอนขนไป สามารถใหสารละลายทมความเขมขนสงได ลดความเสยงตอการตดเชอ ยกเวนกรณทแทงเขมไวตอเนองหรอบอยๆ ไมตองการการดแล กรณทไมไดแทงเขมไว ไมสงผลตอรปลกษณภายนอก การใหอาหารทางหลอดเลอดดาอาจเพมความเสยงตอการตดเชอและอดตนได

คาแนะนาท 5 การดแลสายสวนสาหรบใหอาหารทางหลอดเลอดดา คาแนะนาท 5.1 มาตรฐานการดแลสายสวนทางหลอดเลอดดา 5.1.1 ใหความรกบบคลากรเรองขอบงชในการใชสายสวนหลอดเลอดดา การใสและการดแลอยางถกตอง 5.1.2 ควรมการจดทาคมอหรอแนวทางปฏบตการดแลสายสวนหลอดเลอดดา 5.1.3 บคลากรทใสและดแลสายสวนหลอดเลอดดาตองผานการฝกอบรม คณภาพหลกฐาน 2 นาหนกคาแนะนา +

37

คาอธบาย การบรการสขภาพปจจบนมงเนนคณภาพมาตรฐานและความปลอดภยของผปวยเปนสาคญ ดงนนควรใหความรกบ

บคลากรเรองขอบงชในการใช CVC การใสและการดแลอยางถกตอง รวมทงมาตรการในการปองกนการตดเชอในกระแสเลอดทสมพนธกบสายสวนหลอดเลอดดาสวนกลาง (central line-associated bloodstream infection: CLABSI) ทถกตองเหมาะสม มการประเมนความรและปฏบตตามแนวทางปฏบต บคลากรทใสและดแลสายสวนหลอดเลอดดา ตองผานการฝกอบรม และอตราสวนพยาบาลตอผปวยมความเหมาะสม (68-73)

คาแนะนาท 5.2 ขอปฏบตเกยวกบการดแลสายสวนและตาแหนงทใสสายสวนหลอดเลอดดาสวนปลาย (peripheral venous catheter: PVC) 5.2.1 ตาแหนงทเหมาะสมสาหรบการคา PVC คอบรเวณแขน หลงมอ โดยเลอกหลอดเลอดดาสวนปลายทอยไกลตวทสด

กอนแลวคอยขยบขนมา หลกเลยงการใชหลอดเลอดดาทขา 5.2.2 ควรแทงหลอดเลอดใหหางจากบรเวณขอ เนองจากเปนบรเวณทมการเคลอนไหวบอย 5.2.3 ควรหลกเลยงตาแหนงทมพยาธสภาพทผวหนง เชน ผวหนงอกเสบ แผลไฟไหม เปนตน 5.2.4 หามแทง PVC บรเวณแขนขางทมประวตการผาตดเตานมและมการเลาะตอมนาเหลอง (lymph node dissection)

ขางทไดรบการฉายแสงหรอรวมกบภาวะบวมนาเหลอง (lymphedema) 5.2.5 ลางมอกอนและหลงทาความสะอาดผวหนงบรเวณทจะแทงเขม หรอทกครงทตองสมผสสายสวน และชดให

สารอาหารของผปวย 5.2.6 ทาความสะอาดผวหนงดวยนายาฆาเชอ 2% chlorhexidine gluconate (CHG) in 70% alcohol (หรอความ

เขมขนมากกวา 0.5%) เชดทาความสะอาดและปลอยใหแหง กรณไมสามารถใช 2% CHG in 70% alcohol เนองจากอาจมความระคายเคองผวหนงหรอแพ chlorhexidine พจารณาใช 70% alcohol หรอ 10% povidone-iodine

5.2.7 รอใหนายาฆาเชอแหงกอนแทงสายสวนหลอดเลอดดา หามเปา พด หรอโบกบรเวณผวหนงททาความสะอาดแลว 5.2.8 ใชแผนฟลมใสปลอดเชอ (sterile transparent dressing) ปดตาแหนงทแทง PVC ดวยเทคนคปลอดเชอโดยปด

แผลหรอตาแหนงทแทงเขมใหอยในลกษณะทสงเกตงาย เพอใหสามารถสงเกตภาวะแทรกซอนทเกดขนไดชดเจน ระบวนททาแผล และวนทครบกาหนดเปลยน บนแถบบนทก

5.2.9 ประเมนตาแหนงทแทง PVC ทกวน เมอพบวาเรมมการอกเสบ ปวด บวม แดง รอน ของหลอดเลอดดาสวนปลาย สายสวนหลอดเลอดดาอดตน หรอมการรวซมของสารละลายออกนอกหลอดเลอด ใหเปลยนตาแหนง PVC ทนท

5.2.10 ประเมนความจาเปนในการใช PVC ทกวน ถาไมมความจาเปนใหเอา PVC ออกเพอลดภาวะเสยงตอการตดเชอ 5.2.11 กอนและหลงปลดขอตอ เชดถ (scrub) บรเวณสวนตาง ๆ ของขอตอดวย 70% alcohol หรอ chlorhexidine in

alcohol ความเขมขนมากกวา 0.5% ทกครง คณภาพหลกฐาน 3 นาหนกคาแนะนา +

คาแนะนาท 5.3 ขอปฏบตเกยวกบการดแลอปกรณเขาถงหลอดเลอดดาสวนกลาง (central venous access device: CVAD) 5.3.1 หลงใส CVC หากไมมเลอดออกใหปดแผลดวยแผนฟลมใสปลอดเชอทมหรอไมม CHG หากมเลอดออกแนะนาใหปด

แผลดวย sterile gauze pressure 5.3.2 ประเมนความจาเปนในการทาความสะอาดแผลทกวน

ถาปดแผลดวยแผนฟลมใสปลอดเชอทมหรอไมม CHG ควรทาแผลทก 7 วน ถาปดแผลดวย sterile gauze เปลยนแผลทก 2 วน ถาวสดปดแผลเปยกชน สกปรก หรอชารด เปลยนแผลทนท

5.3.3 เมอจะทาแผลใหใชหลก aseptic non-touch technique (ANTT) 5.3.4 ใชนายาฆาเชอ 2% CHG in 70% alcohol (หรอความเขมขนมากกวา 0.5%) เชดทาความสะอาดและปลอยให

แหง กรณไมสามารถใช 2% CHG in 70% alcohol เนองจากอาจมความระคายเคองผวหนงหรอแพ

38

chlorhexidine พจารณาใช 70% alcohol เชดทาความสะอาดและปลอยใหแหง หรอ 10% povidone-iodine ทาความสะอาดแผล

5.3.5 หามใช antibiotic ointment ทาบรเวณตาแหนงใส CVC เพราะอาจเปนการสงเสรมการตดเชอราหรอกระตนการเกดเชอดอยาได

5.3.6 แนะนาใหทาความสะอาดรางกายดวยสบทมสวนผสมของ CHG เพอลดเชอโรคบรเวณผวหนงของผปวยและลดอตราการเกด CLABSI

5.3.7 หามเจาะเลอดบรเวณทเหนอตาแหนงทแทง PICC เพราะจะแทงทะลเขาบรเวณสายสวนได 5.3.8 หลกเลยงการวดความดนโลหตบรเวณแขนทแทง PICC โดยเฉพาะการวดความดนโลหตแบบตอเนอง เพราะจะทาให

สายสวนตนหรอฉกขาดได 5.3.9 ควรเลอกใชกระบอกฉดยาขนาด 10 มลลลตรขนไปในการดดเลอดหรอฉดยาเพอปองกนสายแตกหรอรวจากแรงดน

ถาดดเลอดยากหรอดดไมได สงสยวามการหกพบของสายควรทาการขยบแขนเพอจดทาทาง หากทาตามขางตนแลวไมดขน ควรรายงานแพทย

5.3.10 กรณจาเปนตองใชงาน implanted port ทนทหลงฝง port ควรแทงเขม non-coring needle มาจากหองผาตดเลย โดยทวไปจะใชงาน port ไดหลง 1 สปดาหหรอเมอผวหนงบรเวณ port ไมมอาการบวมแดงแลว

5.3.11 การเปลยนหรอถอดเขมแทง implanted port ตองทาโดยพยาบาลทผานการฝกอบรมการดแลสายสวนแลวเทานน และควรเปลยน non-coring needle ทก 7 วนในกรณทใช implanted port ตอเนอง (continuous infusion)

5.3.12 ประเมนความจาเปนของการใช CVAD ทกวน ควรหยดใช CVAD เมอไมมขอบงช คณภาพหลกฐาน 3 นาหนกคาแนะนา + คาแนะนาท 5.4 แนวทางปฏบตสาหรบการเตรยมใหสารนา สารอาหารหรอยา 5.4.1 ผเตรยมตองทาความสะอาดมอดวยนาและสบฆาเชอหรอ alcohol-based hand rub solution และสวมหนากาก

อนามยทกครง กอนทจะผสมยาหรอเตรยมสารอาหารทจะใหทางหลอดเลอดดาโดยยดหลก aseptic technique 5.4.2 ภาชนะทบรรจสารอาหารควรตรวจสอบวนผลตและวนหมดอาย รวมทงตรวจสอบการรวซม รอยแตก สง

แปลกปลอมภายใน กอนนาไปใชกบผปวย 5.4.3 ควรใชยาหรอสารนา ซงบรรจในขวดหรอหลอดทใชเพยงครงเดยว (single dose) หากสามารถทาได 5.4.4 ยาทจาเปนตองใชหลายครง (multi-dose) ควรปฏบตดงน

ตดฉลากวน เดอน ปทเปดใชและวนหมดอาย เกบขวดบรรจยาหลงจากเปดใชแลวตามคาแนะนาของบรษทผผลต ทาความสะอาดบรเวณจกขวดยาดวย 70% alcohol กอนเตรยมยาหรอสารอาหารทกครง ตรวจสอบเขมหรอกระบอกฉดยาใหอยในลกษณะปราศจากเชอทกครงกอนเตรยมสารอาหาร ตาม aseptic

technique 5.4.5 การเตมวตามนและแรธาตปรมาณนอยในอาหารทางหลอดเลอดดาสตรสาเรจควรเตมกอนผสมสารอาหารใหเขากน

โดยวตามนทละลายนาควรเตมในสารละลายกลโคส หรอสารละลายกลโคสอะมโน และวตามนทละลายในไขมนตองเตมในสวนของ IVLE เทานน โดยควรบรหาร PN ภายใน 24 ชวโมง ทงนใหเปนไปตามคาแนะนาของบรษทผผลต

5.4.6 หากจาเปนตองใหยาผาน CVAD เดยวกบ PN ตองตรวจสอบความเขากนไดของยาและ PN กอนเสมอ สามารถบรหารยา เลอด และสวนประกอบของเลอดผานสายใหอาหารชนด multiple lumen ได โดยใชคนละ lumen กบ PN

5.4.7 หลกเลยงการบรหารยา เลอด และสวนประกอบของเลอดผาน CVAD ชนด single lumen ขณะให PN 5.4.8 หากจาเปนตองบรหารยา เลอด และสวนประกอบของเลอด ในชองทางเดยวกบการให PN ตองหยดการให PN

ชวคราว ให 0.9% NaCl กอนและหลงใหยาและระหวางยาแตละชนด 5.4.9 ควรเลอกใช Y-site IV infusion set และบรหารยาผานจกยางของปลาย Y-site ซงเปนสวนหนงของชดใหสารนา

หรอสารอาหาร หลกเลยงการบรหารยาผาน 3-way stopcock หรอการปลดขอตอ เพอลดการปนเปอน คณภาพหลกฐาน 3 นาหนกคาแนะนา +

39

คาอธบาย ผเตรยมสารอาหาร ยา สารนา ตองทาความสะอาดมอดวยนาและสบฆาเชอหรอ แอลกอฮอลเจลลางมอ และสวมผา

ปดปากและจมกกอนทกครง กอนทจะผสมยาหรอเตรยมสารอาหารทจะใหทางหลอดเลอดดาโดยยดหลก aseptic technique และสถานทควรเปนบรเวณทแหง อยหางจากอางลางมออยางนอย 1 เมตร หรอมทกนระหวางอางลางมอกบทเตรยมยา เพอลดการปนเปอนจากการกระเดนของนาลางมอ และทาความสะอาดพนผวทจดยา สารอาหาร กอนเตรยมทกครงเชน ทาความสะอาดถาดสาหรบจดยา สารอาหารดวยนายาฆาเชอ 70% alcohol ทกครงกอนเตรยมยาและสารอาหาร (1-6) การเลอกใช CVC ควรเลอกจานวน lumen นอยทสดเทาทจาเปน (68, 69) ถาตองการให PN อยางเดยวควรเลอก CVC ชนดทเปน single lumen การใช multi lumen CVC สามารถใหยาหรอสวนประกอบของเลอดไดในคนละชองทาง (lumen) กบ PN เนองจากแตละ lumen มชองทางออกของสารนาแยกออกจากกนตามรปท 2 อยางไรกตามควรมชองทางสาหรบให PN เพยงอยางเดยวทไมรวมกบการใหยาหรอสวนประกอบของเลอด (1) ถามความจาเปนตองใช multi lumen CVC มขอแนะนาดงน A ตาแหนงสวนตนของสาย (proximal) ใชสาหรบดดเลอดสงตรวจ ใหยา สารนา เลอด B ตาแหนงสวนกลาง (middle) ให PN ยา สารนา เลอด Colloid C ตาแหนงปลายสดของสาย (distal) ใหยา เลอด Colloid Fluid สารละลายปรมาณมากหรอมความหนด และประเมน CVP

รปท 2 สายสวนหลอดเลอดดาสวนกลางชนดหลายชองทาง (multi lumen central venous catheter) คาแนะนาท 5.5 การดแลบรเวณขอตอ การเปลยนอปกรณหรอชดใหสารนา/สารอาหาร 5.5.1 การให PN ควรใชขอตอ (connector) ในชดใหสารนา/สารอาหาร (IV set) ใหนอยทสด 5.5.2 เมอหยดใชขอตอตางๆใหปลดออกและตองปดใหแนนดวยวสดทเปนจกเกลยว เพอปองกนการเลอนหลดและการ

ปนเปอน 5.5.3 ใชหลกการปลอดเชอโดยใชเทคนคการไมสมผสในการเปลยนขอตอตางๆ 5.5.4 ควรเชดถขอตอ (scrub the hub) ดวย 70% alcohol ทกครงอยางนอย 15 วนาทกอนและหลงปลดขอตอ 5.5.5 ควรเปลยนขอตอตาง ๆ พรอมชดใหสารอาหาร 5.5.6 การเปลยนชดใหสารนา/สารอาหาร

สารอาหารทกชนดควรเปลยนทก 24 ชวโมงหรอเมอใหอาหารหมดถง สารนา ยา ทใหแบบเปนระยะ ควรเปลยนทก 24 ชวโมง สารนา ยา ทใหแบบตอเนอง ควรเปลยนทก 96 ชวโมง เปลยนทนทเมอสงสยวามการปนเปอนของเชอหรอมการตกตะกอนของสารนา/สารอาหาร เปลยนเมอเลอดไหลยอนกลบและคางในสายชดใหสารนา

คณภาพหลกฐาน 3 นาหนกคาแนะนา + คาอธบาย

การเปลยน IV set ในกรณทเปนสารนา ยาทใหแบบตอเนอง (continuous administration) ควรเปลยนทก 96 ชวโมง สวนสายนาเกลอทใหสารนา ยาทใหแบบเปนระยะ (intermittent administration) ควรเปลยนทก 24 ชวโมง เนองจากมโอกาสเสยงตอการตดเชอจากการปลดสายนาเกลอบรเวณขอตอตาง ๆ สงขน สายนาเกลอทใชสาหรบใหสารอาหารทกชนด ควรเปลยนทกวน

A BC

40

และสายนาเกลอทใชสาหรบให IVLE ชนดแยกขวด ควรเปลยนทก 12-24 ชวโมงหรอทกครงทมการเปลยนขวดใหม (70, 71, 74) โดยทกขนตอนในการเตรยมสารอาหารใหใช non touch technique เมอมการเปลยนขวดหรอถงสารอาหารแตละชนดแนะนาให flush ดวย 0.9%NaCl ประมาณ 10-20 ml โดยใช push pause technique and maintaining positive pressure คอขณะฉดนาเกลอใหใชนวหวแมมอดนแกน syringe อยตลอดลกษณะกดหยด ๆ เพอใหเกดเปนนาวนภายในและเมอนาเกลอใกลหมดใหใชมออกขางปด lock ไปพรอมกนเพอไมใหเลอดไหลยอนกลบเขามาในสาย เพอปองกนการเกด catheter obstruction ทกครง อปกรณเสรม (add on devices) เชน extension tube, three way ควรใชเมอมขอบงชในทางคลนกเทานน และตองเปนชนดทมปลายของขอตอเปนเกลยว (luer lock) เพอใหเกดความแนนหนาและปองกนการเลอนหลดของขอตอ หลกเลยงการใชชดขอตอหลายทาง เนองจากเพมความเสยงในการตดเชอ (74) คาแนะนาท 5.6 แนวทางปฏบตในดแลรกษาสภาพของอปกรณเขาถงหลอดเลอดดาสวนกลาง 5.6.1 การลางสายสวนโดยใช push-pause technique ดวย 0.9% NaCl 10 มล.ความถในการลางสายสวนแตกตางกนตามชนด

ของ CVAD 5.6.2 การปดกน CVAD โดยใช positive pressure technique ดวย heparinized saline 100 ยนต/มล. ปรมาณ 3-5 มล.

ความถในการปดกนสายสวนแตกตางกนตามชนดของ CVAD คณภาพหลกฐาน 3 นาหนกคาแนะนา + คาอธบาย การลางสายสวน (flushing) และการปดกน (locking) เปนหตถการทสาคญในการดแลใหสามารถใช CVAD ไดนานและปลอดภย เพอปองกนไมใหเกด CVAD อดตน (occlusion) (75) flushing และ locking ทไมมประสทธภาพจะสงผลทาใหมการไหลยอนของเลอด เกดการตกคางของลมเลอดภายใน CVAD หรอมการไมเขากน (incompatibility) ของยาและสารนาตาง ๆ จนทาใหเกดการอดตนจากตะกอนยาและสารนา (76, 77) (รายละเอยดในภาคผนวก 4) ในปจจบนแตละสถาบนมแนวปฏบตในการดแล CVAD ทแตกตางกน แตมแนวโนมทจะ lock ดวย heparinied saline ทมความเขมขนนอยลง เพอปองกนการเกด heparin-induced thrombocytopenia (HIT) และเสยงตอการเกด CLABSI (78) ดงนนการปรบเปลยนความเขมขนของ heparinized saline ขนอยกบความถของการ flush และความถของการเกด CVAD occlusion รายละเอยดตามตารางท 11 ตารางท 11 การ flushing และ locking อปกรณเขาถงหลอดเลอดาสวนกลางกรณทไมไดใชงาน (69)

CVAD

Flushing Locking

Technique Solution Frequency Technique Solution FrequencyPICC push-pause 0.9% NaCl

10 ml 24 hr. positive

pressure Heparinized saline

(100 unit/ml) 2.5 ml 24 hr.

Non- tunneled CVC

push-pause 0.9% NaCl 10 ml

24 hr. positive pressure

Heparinized saline (100 unit/ml) 2.5 ml

24 hr.

Tunneled CVC push-pause 0.9% NaCl 10 ml

1-2 /week positive pressure

Heparinized saline (100 unit/ml) 2.5 ml

1-2 /week

Implanted port

push-pause 0.9% NaCl 10 ml

4-8 week positive pressure

Heparinized saline (100 unit/ml) 3-5 ml

4-8 week

41

คาแนะนาท 6 แนวทางในการเลอกและการสงอาหารทางหลอดเลอดดา คาแนะนาท 6.1 การเลอกชนดของอาหารทางหลอดเลอดดาตามความตองการสารอาหารและความเหมาะสมตอผปวย ความพรอมและศกยภาพของสถานพยาบาลในการเตรยมอาหารทางหลอดเลอดดา 6.1.1 อาหารทางหลอดเลอดดาชนดผสมในโรงพยาบาลเหมาะกบผปวยทจาเปนตองปรบองคประกอบสารอาหารและสาร

นาโดยเฉพาะ 6.1.2 อาหารทางหลอดเลอดดาชนดสตรสาเรจ อาจมประโยชนในแงของความสะดวกในการใช ลดภาระในการเตรยม และ

การคงตวของสารละลาย คณภาพหลกฐาน 2 นาหนกคาแนะนา +/- คาอธบาย ในปจจบน PN ทมใชในประเทศไทยแบงตามแหลงผลดได 2 ชนดคอ อาหารทางหลอดเลอดดาชนดผสมในโรงพยาบาล (hospital-based compound PN) และอาหารทางหลอดเลอดดาชนดสตรสาเรจ (commercial PN formula) ชนด 2-in-1 PN และ 3-in-1 PN ทงสองชนดมทงขอดและขอจากดในการใช จงตองพจารณาอยางรอบคอบถงความตองการและความเหมาะสมตอผปวย ความพรอมและศกยภาพของสถานพยาบาล ดงน 1. อาหารทางหลอดเลอดดาชนดผสมในโรงพยาบาลมขอดคอ สะดวกตอการปรบปรมาณของสารนา นาตาลกลโคส กรดอะมโน และเกลอแรไดตามความเหมาะสมกบผปวยโดยไมจากด แตกมความเสยงทจะเกดความไมเขากนของสารอาหาร 2. อาหารทางหลอดเลอดดาชนดสตรสาเรจ มขอมลจากการศกษาในตางประเทศพบวา การใหอาหารทางหลอดเลอดดาชนดสตรสาเรจ มขอด เชน สะดวกในการใช ลดตนทนในการเตรยม การจดเกบ การขนสง และอปกรณในการจดเตรยม รวมถงลดภาระงานของบคคลากร การเกดภาวะแทรกซอนจากการตดเชอของการให PN ทงสองชนดไมแตกตางกน (79) อยางไรกตามขอมลขางตนเปนการศกษาในตางประเทศทงสน สาหรบประเทศไทยยงไมมการศกษาเพยงพอในเรองน คาแนะนาท 6.2 การเลอกและการคานวนพลงงานของสตรอาหารทางหลอดเลอดดา มแนวทางดงตอไปน 6.2.1 การเลอกสตรอาหารทางหลอดเลอดดาชนดผสมในโรงพยาบาล ใหกาหนด และผสมสตรอาหารตามความตองการ

พลงงานสารอาหาร เกลอแร และสารนาของผปวยตอวน กรณทผปวยไดรบพลงงาน สารอาหาร หรอสารนาจากแหลงอนรวมดวยตองนาไปลบจากความความตองการทคานวณได

6.2.2 การเลอกอาหารทางหลอดเลอดดาชนดสตรสาเรจ ใหพจารณาตามลาดบดงน ชนดของ CVAD สตรอาหารนนสาหรบใหทางหลอดเลอดดาสวนกลาง หรอใหทางหลอดเลอดดาสวนปลาย จานวนพลงงานและปรมาณโปรตนมคาเทากนหรอใกลเคยงกบปรมาณความตองการพลงงานและโปรตนของ

ผปวยทกาหนดไวตอวน ปรมาตรมคาเทากนหรอใกลเคยงกบปรมาตรทกาหนดไวตอวน ชนดของ IVLE พจารณาตามขอบงช และขอควรระวง ตามคาแนะนาท 3.5 รวมกบการนาปจจยดานความ

คมคา และความพรอมใชของผลตภณฑในสถานพยาบาลมาพจารณาประกอบกนดวย คณภาพหลกฐาน 2 นาหนกคาแนะนา + คาอธบาย การสงหรอเลอกใช PN นน ผสงตองทราบความตองการพลงงาน สารอาหาร และสารนาในแตละวนของผปวยกอนสงทกครง หากผปวยไดรบพลงงานหรอสารอาหารจากแหลงอนรวมดวยเชน ไดรบ EN ยาหรอสารนาทมสารอาหาร การลางไตทางชองทอง จาเปนตองนาพลงงานหรอสารอาหารทไดมาหกออกจากความตองการพลงงานทคานวณไดเพอปองกนการไดรบอาหารมากเกนไป รายละเอยดความตองการสารอาหารดในคาแนะนาท 3

ผปวยอาย 50 ป นาหนกตว 50 กก. สง 150 ซม. ดชนมวลกาย 22.22 กก./ตร.ม. ผลตรวจเลอด เกลอแร (อเลกโตรไลท แคลเซยม แมกนเซยม และฟอสฟอรส) การทางานของไต การทางานของตบ ระดบนาตาล และไตรกลเซอไรด ปกต

42

ตวอยางแสดงขนตอนการคานวณ การสงอาหารทางหลอดเลอดดาชนดผสมในโรงพยาบาล การเลอกสตรและผสมอาหารทางหลอดเลอดดาชนดผสมในโรงพยาบาล มหลกการดงตอไปน 1. คานวณพลงงาน โปรตน ไขมน เกลอแร และปรมาตรสารนาทงหมดทผปวยตองการในแตละวน

1.1. ตองการพลงงาน 30-35 กโลแคลอร/กก./วน 1,500-1750 กโลแคลอร 1.2. โปรตน 1.2-1.5 กรม/กก./วน 60-75 กรม 1.3. ไขมน 1 กรม/กก./วน 50 กรม 1.4. คารโบไฮเดรทคดจากพลงงานทตองการ ลบดวยพลงงานจากโปรตนและไขมน 1.5. สารนา 35 มลลลตร/กก./วน 1,750 มลลลตร 1.6. โซเดยม 100 มลลอคววาเลนซ 1.7. โพแทสเซยม 60 มลลอคววาเลนซ 1.8. ฟอสฟอรส 15 มลลโมล 1.9. แคลเซยม 10 มลลอคววาเลนซ 1.10. แมกนเซยม 16 มลลอคววาเลนซ 1.11. คลอไรดและอะซเตท ปรบตามกรดดาง

2. การเลอกสารอาหารทมาผสม และการคานวณพลงงาน ใหทาตามลาดบดงน 2.1. กรดอะมโน 60 กรม จะไดพลงงาน 240 กโลแคลอร อาจจะเลอกจากสารละลายกรดอะมโนความเขมขนรอยละ

10 ปรมาตร 600 มลลลตร ในกรณทตองการจากดปรมาตรสามารถเลอกใช สารละลายกรดอะมโนความเขมขนรอยละ 15 ปรมาตร 400 มลลลตรแทนได

2.2. ไขมน 50 กรม ไดจาก IVLE ความเขมขนรอยละ 20 ปรมาตร 250 มลลลตร จะไดพลงงาน 500 กโลแคลอร 2.3. คารโบไฮเดรท 1500 – (240+500 ) = 760 กโลแคลอร ไดจากสารละลายเดกซโตรส (1 กรม = 3.4 กโลแคลอร)

760/3.4 =223.5 กรม เราอาจจะปดขนเปน 250 กรม เพอใหสะดวกกบการเตรยมซงจะใชสารละลายเดกซโตรสความเขมขนรอยละ 50 ปรมาตร 500 มลลลตรจะไดพลงงาน 850 กโลแคลอร

2.4. สารละลายเกลอแร ชนดของสารละลายเกลอแรทใชในการเตรยมและปรมาณเกลอแรในสารละลายในตารางท 12 3% NaCl ปรมาตร 200 มลลลตร จะมโซเดยม 100 มลลอคววาเลนซ และคลอไรด 100 มลลอคววาเลนซ 8.71% K2HPO4 ปรมาตร 30 มลลลตร จะมฟอสฟอรส 15 มลลโมล และโพแทสเซยม 30 มลลอคววาเลนซ

ยงขาดโพแทสเซยมอก 60-30 = 30 มลลอคววาเลนซ ซงเลอกจาก 15% KCl 15 มลลลตร หรอ 29.4% KAc 10 มลลลตร (ถาผปวยมภาวะเลอดเปนกรดควรเลอกสารละลายเกลอแรทอยในรปเกลออะซเตท)

10% Calcium gluconate ปรมาตร 20 มลลลตร จะมแคลเซยม 10 มลลอคววาเลนซ 50% MgSO4 ปรมาตร 4 มลลลตร จะมแมกนเซยม 16 มลลอคววาเลนซ

2.5. ปรมาตรรวมของ PN ทเตรยมไดเปนผลรวมจากปรมาตรของสารทงหมดทเรานามาใช สวนใหญอาหารทางหลอดเลอดดาชนดผสมในโรงพยาบาล จะไมนา IVLE มาผสมในสารละลายทงหมด ดงนนปรมาตรทไดจะเปนปรมาตรของ สารละลายเดกซโตรส (500 มลลลตร) + สารละลายกรดอะมโน (600 มลลลตร) + สารละลายเกลอแร (200+30+10+20+4) คดเปน 1364 มลลลตร รวมกบ IVLE 250 มล. จะไดปรมาตรทงวน 1614 มลลลตร ความตองการสารนาทงวน 1750 มลลลตร ดงนนจะมการเตมนากลนลงใน PN อก 136 มลลลตร (ในกรณทมการจากดปรมาตรนาควรเลอกสารละลายกรดอะมโนความเขมขนรอยละ 15 และไมตองเตมนากลนเพม ซงจะได PN รวมกบ IVLE 1419 มลลลตร) พลงงานทงหมด 240+500+850 = 1590 กโลแคลอร

3. นาสารอาหารทคานวณไดทงหมดใสในใบสงผสมอาหารทางหลอดเลอดดาผสมในโรงพยาบาลแสดงในตารางท 13 ซงแสดงเหนการสง 2 แบบ แบบท 1 เขยนคาสงโดยเลอกและกาหนดปรมาตรสารละลายเกลอแรลงในใบคาสง และแบบท 2 กาหนดวาตองการเกลอแรในแตละขวดเทาไหร เภสชกรจะเปนคนเลอกชนดและปรมาตรของสารละลายเกลอแรใหไดตามคาสงแพทย

ตารางท 12 ชนดของสารละลายเกลอแรทใชในการเตรยมอาหารทางหลอดเลอดดาและปรมาณเกลอแรในสารละลาย

ผลตภณฑ ขนาด ความเขมขนของเกลอแรในสารละลาย

43

3% NaCl 500 มล. โซเดยม 0.5 มลลอคววาเลนซ/มล. คลอไรด 0.5 มลลอคววาเลนซ/มล. 24.6% NaAc 50 มล. โซเดยม 3 มลลอคววาเลนซ/มล. อะซเตท 6.0 มลลอคววาเลนซ/มล. 8.71% K2HPO4 20 มล. โพแทสเซยม 1.0 มลลอคววาเลนซ/มล. ฟอสฟอรส 0.5 มลลโมล/มล. 15% KCl 10 มล. โพแทสเซยม 2.0 มลลอคววาเลนซ/มล. คลอไรด 2.0 มลลอคววาเลนซ/มล. 29.4% KAc 50 มล. โพแทสเซยม 3.0 มลลอคววาเลนซ/มล. อะซเตท 6.0 มลลอคววาเลนซ/มล. 10% CaGluconate 10 มล. แคลเซยม 0.5 มลลอคววาเลนซ/มล. แคลเซยม 0.25 มลลโมล/มล. 50% MgSO4 2 มล. แมกนเซยม 4 มลลอคววาเลนซ/มล. Glycophos 20 มล. โซเดยม 2 มลลอคววาเลนซ/มล. ฟอสฟอรส 1 มลลโมล/มล. Esafosfina 5 กรม โซเดยม 31.5 มลลอคววาเลนซ/5กรม ฟอสฟอรส 22.6 มลลโมล/5กรม

ผปวยอาย 50 ป นาหนกตว 50 กก. สง 150 ซม. ดชนมวลกาย 22.22 กก./ตร.ม. ผลตรวจเลอด เกลอแร (อเลกโตรไลท แคลเซยม แมกนเซยม และฟอสฟอรส) การทางานของไต การทางานของตบ ระดบนาตาล และไตรกลเซอไรด ปกต

ตองการพลงงาน 30-35 กโลแคลอร/กก./วน 1,500-1750 กโลแคลอร โปรตน 1.2-1.5 กรม/กก./วน 60-75 กรม สารนา 35 มลลลตร/กก./วน 1,750 มลลลตร ไขมน 1 กรม/กก./วน 50 กรม

การเลอกอาหารทางหลอดเลอดดาชนดสตรสาเรจตองพจารณาวาผปวยม CVAD หรอ PVC เพอจะเลอกอาหารทางหลอดเลอดดาสตรสาเรจทเหมาะสมกบ VAD ทม จากนนกาหนดพลงงาน โปรตน และปรมาตรทเหมาะสมกบผปวยตามคาแนะนาท 3 แลวเลอกอาหารทางหลอดเลอดดาสตรสาเรจทมความใกลเคยงกน จากนนพจารณาชนดของ IVLE ทมในอาหารทางการแพทยสตรสาเรจ ปรมาณเกลอแรในอาหารทางหลอดเลอดดาสตรสาเรจมกจะกาหนดไวในปรมาณทตากวาความตองการในแตละวน รายละเอยดของอาหารทางหลอดเลอดดาสตรสาเรจทเหมาะสมกบหลอดเลอดดาสวนปลาย และเหมาะสมกบหลอดเลอดดาสวนกลางรวบรวมในตารางท 14 และตารางท 15 ตามลาดบ

44

Peripheral formula Nutriflex Peri Oli-clinomel N4 Kabiven PI SmofKabiven Peripheral

Volume (ml) 1250 1875 1500 2000 1440 1920 1448 1904 Energy (kcal) 955 1435 910 1215 1000 1400 1000 1300 Amino acid (g) 40 60 33 44 34 45 46 60 CHO (g) 80 120 120 160 97 130 103 135 Fat (g) 50 75 30 40 51 68 41 54

MCT:LCT Olive:Soy Soy Soy:MCT:Olive:Fish Kcal/ml 0.765 kcal/ml 0.608 kcal/ml 0.694 kcal/ml 0.691 kcal/ml g Prot/ml 0.032 g/ml 0.022 g/ml 0.024 g/ml 0.032 g/ml Osmolarity, mOsm/L 840 750 750 840 ตองการ 1500 kcal 1960 ml 2467 ml 2161 ml 2161 ml ตองการ 60 กรม 1875 ml 2727 ml 2500 ml 1875 ml

ถาไมมขอจากดเรองของปรมาณสารนา ในผปวยรายนตองการ 1500 กโลแคลอร โปรตน 60 กรม ดงนนถาใช Nutriflex Peri 1960 มล (1500/0.765 = 1960 มล.) จะใหพลงงาน 1500 กโลแคลอร และโปรตน 62.7 กรม หรอ อาจจะเลอกคราว ๆ โดยดจากปรมาณพลงงานและโปรตนในขนาดทใกลเคยงกบความตองการคอ Nutriflex Peri ขนาด 1875 มล. (1435 กโลแคลอร และโปรตน 60 กรม) หรอ SmofKabiven Peripheral ขนาด 1904 มล. (1300 กโลแคลอร และโปรตน 60 กรม)

Central formula Nutriflex VR Oli-clinomel N7 Kabiven SmofKabiven

Volume (ml) 1250 1500 2000 1026 2053 1477 1970 Energy (kcal) 1475 1800 2400 900 1900 1600 2200 Amino acid (g) 72 60 80 34 68 75 100 CHO (g) 180 240 320 100 200 187 250 Fat (g) 50 60 80 40 80 56 75

MCT:LCT Olive:Soy Soy Soy:MCT:Olive:Fish oil Kcal/ml 1.184 kcal/ml 1.2 kcal/ml 0.877 kcal/ml 1.117 kcal/ml g Prot/ml 0.0576 g/ml 0.04 g/ml 0.033 g/ml 0.0508 g/ml Osmolarity, mOsm/L 1545 1450 1060 1500

ตองการ 1500 kcal 1267 ml 1250 ml 1710 ml 1343 ml

ตองการ 60 กรม 1042 ml 1500 ml 1818 ml 1181 ml

ถามขอจากดเรองของปรมาณสารนา ถาใช Ntritiflex VR 1500/1.184 = 1267 มล. มโปรตน 73 กรม ซงยงอยในชวงทเรากาหนดไว หรอเลอก SmofKabiven 1343 มล. มโปรตน 68 กรม หรอสามารถเลอกใช Nutriflex VR ขนาด 1250 มล. (1475 กโลแคลอร และโปรตน 72 กรม) หรอ SmofKabiven ขนาด 1477 มล. (1600 กโลแคลอร และโปรตน 75 กรม)

คาแนะนาท 6.3 การสงอาหารทางหลอดเลอดดา 6.3.1 การสงอาหารทางหลอดเลอดดาชนดผสมในโรงพยาบาล ใหกระทาดงตอไปน

45

ควรใชใบสงผสมหรอสงผานระบบคอมพวเตอร ทมการระบชองทางการให ชนด ปรมาณสารอาหาร และปรมาตรสายนาทชดเจน เพอลดการเกดขอผดพลาด

ควรระบชนด ปรมาตรของอาหารทางหลอดเลอดดา การบรหารอาหารทางหลอดเลอดดา และ ชองทางและตาแหนงเสนเลอดดาการให

หากจาเปนตองเตมสารนา สารอาหาร ยา สารละลาย หรอสงอนใด ในอาหารทางหลอดเลอดดาชนดผสมในโรงพยาบาลหลงออกจากหองผสมอาหารทางหลอดเลอดดา ใหเตมไดเฉพาะวตามน แรธาต หรอยา ทระบไววาใหเตมไดในคาแนะนาการดแลการใหอาหารทางหลอดเลอดดาในผปวยผใหญทนอนโรงพยาบาลฉบบน และระบปรมาณสารนา สารอาหาร ยา สารละลาย หรอสงอนใด ทตองการเตมนน ใหชดเจน

คาสงการรกษาดวยอาหารทางหลอดเลอดดาทกชนด ใหระบปรมาตรสทธทตองการใหของอาหารทางหลอดเลอดดาแตละขวดหรอบรรจภณฑ (มลลลตร) ระบอตราการใหทางหลอดเลอดดา (มลลลตรตอชวโมง) และระบจานวนขวดหรอบรรจภณฑทใชตอวน

6.3.2 การสงอาหารทางหลอดเลอดดาชนดสตรสาเรจ ใหกระทาดงตอไปน คาสงใหระบชอผลตภณฑ ปรมาตรสทธ และปรมาตรของอาหารทางหลอดเลอดดาทตองการให อตราการให

ทางหลอดเลอดดา (มลลลตร/ชวโมง) ชองการและตาแหนงเสนเลอดดาทตองการให และระบจานวนขวดหรอบรรจภณฑทใชตอวนของสารอาหารของสารอาหารนน

หากจาเปนตองเตมสารนา สารอาหาร ยา สารละลาย หรอสงอนใด ในอาหารทางหลอดเลอดดาชนดสตรสาเรจ ใหเตมไดเฉพาะฉลากกากบของอาหารทางหลอดเลอดดาชนดสตรสาเรจชนดนนระบไวเทานน และระบปรมาณสารนา สารอาหาร ยา สารละลาย หรอสงอนใด ทตองการเตมนน ใหชดเจน

6.3.3 ควรเตมวตามนและแรธาตในสตรอาหารทางหลอดเลอดดาทง 2 ชนดทกครงและทนทกอนใหแกผปวย เวนแตมเหตอนไมสามารถเตมหรอมขอหามในการให

คณภาพหลกฐาน 2 นาหนกคาแนะนา + คาอธบาย เพอความแมนยาและลดขอผดพลาดในการสงอาหารทางหลอดเลอดดาผสมในโรงพยาบาล จงควรใชใบสงผสมหรอสงผานระบบคอมพวเตอร ทมการระบชองทางการให ชนด ปรมาณสารอาหาร และปรมาตรสายนาทชดเจน และคาสงการการรกษาของ PN ทงสองชนด ใหระบ ชนด ปรมาตรสทธทตองการใหของ PN แตละขวดหรอบรรจภณฑ (มลลลตร) ระบอตราการใหทางหลอดเลอดดา (มลลลตรตอชวโมง) และระบจานวนขวดหรอบรรจภณฑทใชตอวน ใหชดเจน การสงเตมสารละลายเกลอแรลงในอาหารทางหลอดเลอดดา ตองทาดวยความระมดระวง เพราะวาเกลอแรบางชนดรวมกน เชน สารละลายแคลเซยม สารละลายฟอสเฟต สารละลายแมกนเซยมเมอเตมรวมกนในอตราสวนทไมเหมาะสม หรอมสภาวะกรดดางของ PN ทเปลยนไป กมความเสยงทจะตกตะกอน นอกจากนการเตมยาหรอสารอนลงใน PN ควรกระทาเฉพาะเมอมขอมลทางยาเกยวกบความเขากนไดและความเสถยรสนบสนนภายใตเงอนไขในการใชเฉพาะ และขอมลทางคลนกทยนยนผลการรกษาของยาเทานน จงควรสงดวยความระมดระวงอยางยงและดแลโดยเภสชกรทเชยวชาญ

46

ตารางท 13 ตวอยางใบสงผสมอาหารทางหลอดเลอดดาผสมในโรงพยาบาล Adult Parenteral Nutrition Order Form I

Date: ………………………… Ht .......... cm ABW ………. Kg BMI ………. kg/m2 IBW ………. kg

Ward: ………………………… Bed: …………………………HN: .………………………….. Age: ………………………… First name: …………………………………………………… Last name: ……………………………………………………

Energy 30-35 kcal/kg.IBW/day = ……………………… kcal/day Protein 1.2-2.0 g/kg.IBW/day = ………………………… g/day

Date Bottle NO. Volume per bottle (mL) Infusion time/bottle (hr) Start time at

I II III I II III I II III I II III750 750 250 12 12

Venous access: CVC vs PVC CVC CVC Amino acid (g/bottle)

10% amino acid soln

30 30 Dextrose (g/bottle) 125 125 Electrolytes (ml/bottle) 3% NaCl (Na 0.5 mEq/mL) 100 100 24.6% NaAc (Na 3mEq/mL) 8.71% K2HPO4 (K 1mEq/ml, P0.5 mM/ml)

15 15

15% KCl (K 2 mEq/ml) 29.4% KAc (K 3 mEq/ml) 5 5 10% Ca Gluconate (Ca 0.5 mEq/ml)

10 10

50% MgSO4 (Mg 4 mEq/ml) 2 2 Glycophos Esafosfina Vitamins (mL) ……………………………………...

Trace Elemets (mL) ………………………………………

IVLE (mL) 20% Intralipid 20% Lipofundin MCT/LCT 20% ClinOleic 20% SMOF Lipid

250

Other ………………………………… ………………………………..

Energy/bottle Total energy/day

545 545 500 1590

Doctor signature Nurse signature Lab results: Date Na K Cl HCO3 Alb/ Ca/ PO/ Mg FPG/ BUN/ Cr/ Uric acid TC/ TG/ HDL/ LDL ALP/ AST/ ALT/ GGT TB/ DB Hct/ MCV

Adult Parenteral Nutrition Order Form II Date: ………………………… Ht .......... cm ABW ………. Kg BMI ………. kg/m2 IBW ………. kg

Ward: ………………………… Bed: …………………………HN: .………………………….. Age: ………………………… First name: …………………………………………………… Last name: ……………………………………………………

Energy 30-35 kcal/kg.IBW/day = ……………………… kcal/day Protein 1.2-2.0 g/kg.IBW/day = ………………………… g/day

Date Bottle NO. I II III I II III I II III I II III

47

Volume per bottle (mL) Infusion time/bottle (hr) Start time at

750 750 250 12 12

Venous access: CVC vs PVC CVC CVC Amino acid (g/bottle)

10% amino acid soln

30 30 Dextrose (g/bottle) 125 125 Electrolytes Sodium (mEq/bottle) Potassium (mEq/bottle) Phosphate (mM/bottle) Calcium (mEq/bottle) Magnesium (mEq/bottle)

50 50 30 30 7.5 7.5 5 5 8 8

Vitamins (mL) OMVI Soluvit N Vitalipid N Vitamin B complex Vitamin C .…………………………

Trace Elemets (mL) Addamel-N ZnSO4 …………………………

IVLE (mL) 20% Intralipid 20% Lipofundin MCT/LCT 20% ClinOleic 20% SMOF Lipid

250

Other ……………………………… ………………………………

Energy/bottle Total energy/day

545 545 500 1505

Doctor signature Nurse signature Lab results: Date Na K Cl HCO3 Alb/ Ca/ PO/ Mg FPG/ BUN/ Cr/ Uric acid TC/ TG/ HDL/ LDL ALP/ AST/ ALT/ GGT TB/ DB Hct/ MCV

48

ตารางท 14 ขอมลผลตภณฑอาหารทางหลอดเลอดดาสตรสาเรจ 3-in-1 PN ทเหมาะสมกบหลอดเลอดดาสวนปลายทวางขายตามทองตลาดในประเทศไทย

Compositions Nutriflex Peri Oli-clinomel N4-550 Kabiven PI SmofKabiven Peripheral

Administration route Peripheral vein

Total volume 1250 mL 1875 mL 1500 mL 2000 mL 1440 mL 1920 mL 1448 mL 1904 mL

Total Energy (Kcal) 955 1435 910 1215 1000 1400 1000 1300

Osmolarity (mosm/L) 840 840 750 750 750 750 850 850

pH 5.0-6.0 5.0-6.0 6.0 6.0 5.6 5.6 5.6 5.6

Max. infusion rate (mL/kgBW/h) 2.5 2.5 3 3 3.7 3.7 3 3

Physical shelf-life; after mixed Refrigerated 2-8oC (d) Room temperature 25-30oC (d)

4 2

4 2

7 2

7 2

6 1

6 1

6 1

6 1

Macronutrient in the bag

Glucose (g) 80 120 120 160 97 130 103 135 Amino acid (g) 40 60 33 44 34 45 46 60

Nitrogen (g) 5.7 8.6 5.4 7.2 5.4 7.2 7.4 9.8

Lipid (g)

50 75 30 40 51 68 41 54

Soybean oil: MCT (50:50) Soybean oil: Olive oil (20:80) Soybean oil Soybean oil: MCT: Olive oil: Fish oil

(30:30:25:15)

25:25 37.5:37.5 6:24 8:32 51 68 12.3:12.3:10.25:6.15 16.2:16.2:13.5:8.1

Maximum Additional electrolytes per bag (mmol; mEq)

Sodium (Na+) 50 75 32 42 32 43 36 48

Potassium (K+) 30 45 24 32 24 32 28 36

Calcium (Ca2+) 3 4.5 3 4 2 2.7 2.3 3 Magnesium (Mg2+) 3 4.5 3.3 4.4 4 5.3 4.6 6

Phosphate (HPO4 2-) 7.5 11.25 13 17 11 14 11.9 15.6

Chloride (Cl-) 48 72 50 66 47 62 32 42

Acetate (Ac-) 40 60 46 61 39 52 96 125

Zinc (Zn2+) 0.03 0.045 ไมมขอมล ไมมขอมล ไมมขอมล ไมมขอมล 0.03 0.05

49

Maximum Additional of Micronutrient and Other per bag

Dipeptiven (mL) ไมมขอมล ไมมขอมล 112.5 150 200 300 250 300

20%Alanyl-Glutamine solution(g) 30 45 ไมมขอมล ไมมขอมล ไมมขอมล ไมมขอมล ไมมขอมล ไมมขอมล Cernevit (vial) 1

1 1 1

1.5 2 ไมมขอมล ไมมขอมล ไมมขอมล ไมมขอมล

Soluvit N (vial) 1.5 2 1 1 1 1

Vitalipid N Adult or Infant (vial) 1 1 1.5 2 1 1 1 1 Addamel N (mL) 1 1 1.5 2 1 1 1 1

50

ตารางท 15 ขอมลผลตภณฑอาหารทางหลอดเลอดดาสตรสาเรจ 3-in-1 PN ทเหมาะสมกบหลอดเลอดดาสวนกลางทวางขายตามทองตลาดในประเทศไทย

Compositions Nutriflex VR Oli-clinomel N7-1000 Kabiven SmofKabiven

Administration Route Central line

Total volume 625mL 1250mL 1000mL 1500mL 2000mL 1026mL 2053mL 986mL 1477mL 1970mL

Total Energy (Kcal) 740 1475 1200 1800 2400 900 1900 1100 1600 2200

Osmolarity (mosm/L) 1545 1450 1060 1500

pH 5.0-6.0 6 5.6 5.6

Maximun infusion rate (mL/kg BW/h)

1.7 1.5 2.6 2

Physical shelf-life; after mixed Refrigerated 2-8oC (วน) Room temperature 25-30oC (วน)

4 2

7 2

6 1

6 1

Macronutrient in the bag

Glucose (g) 90 180 160 240 320 100 200 125 187 250

Amino acid (g) 36 72 40 60 80 34 68 50 75 100

Nitrogen (g) 5 10 6.6 9.9 13.2 5.4 10.8 8 12 16

Lipid (g) 25 50 40 60 80 40 80 38 56 75

Soybean oil: MCT (50:50) Soybean oil: Olive oil (20:80) Soybean oil Soybean oil: MCT: Olive oil: Fish oil (30:30:25:15)

12.5:12.5 25:25 8:32 12:48 16:64 40 80 11.4:11.4:9.5:5.7 16.8:16.8:14:8.4 22.5:22.5:18.75:11.25

Electrolytes in the bag (mmol)

Sodium (Na+) 33.5 67 32 48 64 32 64 40 60 80 Potassium (K+) 23.5 47 24 36 48 24 48 30 45 60

Calcium (Ca2+) 2.65 5.3 2 3 4 2 4 2.5 3.8 5

Magnesium (Mg2+) 2.65 5.3 2.2 3.3 4.4 4 8 5 7.5 10

Phosphate (HPO4 2-) 10 20 10 15 20 10 20 12 19 25

Chloride (Cl-) 30 60 48 72 96 46 93 35 52 70

Acetate (Ac-) 30 60 57 86 114 39 78 104 157 209

Zinc (Zn2+) 0.02 0.04 ไมมขอมล ไมมขอมล ไมมขอมล ไมมขอมล ไมมขอมล 0.04 0.06 0.08

51

Maximum Additional electrolytes per bag (mmol; mEq)

Sodium (Na+) 68 136 244 366 488

122 244 110 165 220

Potassium (K+) 130 260 120 180 240 Calcium (Ca2+) 1.4 2.7 3 4.5 6 3 6 2.5 3.7 5

Magnesium (Mg2+) 3.4 6.7 3.4 5.1 6.8 1 2 0 0 0

Phosphate (HPO4 2-) 12.5 5 ไมมขอมล ไมมขอมล ไมมขอมล ไมมขอมล ไมมขอมล ไมมขอมล ไมมขอมล ไมมขอมล

Inorganic organic; Glycophos 18.8 37.5 15 22.5 30 5 11 3 3.5 5

Zinc (Zn2+) ไมมขอมล ไมมขอมล ไมมขอมล ไมมขอมล ไมมขอมล ไมมขอมล ไมมขอมล ไมมขอมล ไมมขอมล ไมมขอมล

Maximum Additional of Micronutrient and Other per bag

Dipeptiven (mL) ไมมขอมล ไมมขอมล 75 112.5 150 200 300 150 250 300 20% Alanyl-Glutamine solution (g) 15 30 ไมมขอมล ไมมขอมล ไมมขอมล ไมมขอมล ไมมขอมล ไมมขอมล ไมมขอมล ไมมขอมล

Cernevit (vial) 1 1

1 1

1 1.5 2 ไมมขอมล ไมมขอมล ไมมขอมล ไมมขอมล ไมมขอมล

Soluvit N (vial) 1 1.5 2 1 2 1 1 1 Vitalipid N Adult or Infant (vial) 1 1 1 1.5 2 1 2 1 1 1

Addamel N (mL) 1 1 1 1.5 2 1 2 1 1 1

52

คาแนะนาท 6.4 การคานวณคาออสโมลารตของอาหารทางหลอดเลอดดา 6.4.1 คาออสโมลารตของสตรอาหารทางหลอดเลอดดาชนดสตรสาเรจ ใหดจากฉลากกากบของอาหารทางหลอดเลอดดา

ชนดสตรสาเรจชนดนน การเตมสารนา สารอาหาร ยา สารละลาย หรอสงอนใด ในอาหารทางหลอดเลอดดาชนดสตรสาเรจ อาจสงผลใหคาออสโมลารตของสตรอาหารทางหลอดเลอดดานนเปลยนแปลงไปจากทระบในฉลากกากบ

6.4.2 คาออสโมลารตของสตรอาหารทางหลอดเลอดดา สามารถคานวณได จากผลรวมของคาออสโมลารตของสารละลายทเปนสวนผสม ดงตอไปน

สวนประกอบ วธคานวณ คาออสโมลารต 1. สารละลายกรดอะมโน (มลลออสโมลตอลตร) ปรมาณของกรดอะมโน (กรม) คณดวย 10 A 2. สารละลายเดกซโตรส (มลลออสโมลตอลตร) ปรมาณของนาตาลเดกซโตรส (กรม) คณดวย 5 B 3. สารละลายโซเดยม (มลลออสโมลตอลตร) 3.1 กรณสารละลายโซเดยมเตรยมจากสารละลายโซเดยมอะซเตตหรอสารละลายโซเดยมคลอไรด 3.2 กรณสารละลายโซเดยมเตรยมจากสารละลายโซเดยมฟอสเฟต

3.1 ปรมาณโซเดยม (มลลอคววาเลนท) คณดวย 2 3.2 ปรมาณโซเดยม (มลลอคววาเลนท) คณดวย 3

C

4. สารละลายโพแทสเซยม (มลลออสโมลตอลตร) ปรมาณโพแทสเซยม (มลลอคววาเลนท) คณดวย 2 D 5. สารละลายแมกนเซยม (มลลออสโมลตอลตร) ปรมาณแมกนเซยม (มลลอคววาเลนท) คณดวย 1 E 6. สารละลายแคลเซยม (มลลออสโมลตอลตร) ปรมาณแคลเซยม (มลลอคววาเลนท) คณดวย 1.4 F 7. IVLE (มลลออสโมลตอลตร) ปรมาณของไขมน (กรม) คณดวย 1.3 G คาออสโมลารตของสตรอาหารทางหลอดเลอดดา (มลลออสโมลตอลตร)

= A+B+C+D+E+ F (ปรมาตรสทธเทากบ 1,000 มลลลตร)

X

คาออสโมลารตของสตรอาหารทางหลอดเลอดดา กรณทปรมาตรสทธหลงการผสมสตรสารอาหารทางหลอดเลอดดาเปนอยางอน (Y)

= ([X*1000]/Y)

Z

คณภาพหลกฐาน 3 นาหนกคาแนะนา + คาอธบาย ออสโมลารต คอความเขมขนของจานวนออสโมลของอนภาคทละลายตอปรมาตรของสารละลาย 1 ลตร มหนวยเปน มลลออสโมลตอลตร แพทยผสงการรกษาควรทราบคาออสโมลารตของสตร PN โดยเฉพาะการสงใหผานทาง PVC เนองจาก PN ทมคาออสโมลารตสงเกน 900 มลลออสโมลตอลตร สามารถทาใหเกดเสนเลอดดาอกเสบได และไมควรบรหารผานทาง PVC สารละลายกรดอะมโนและเดกซโตรสเปนตวหลกทกาหนดคาออสโมลารตของสตรอาหาร โดยทวไปสารอาหารทางหลอดเลอดดาชนดสตรสาเรจ จะระบคาออสโมลารตไวทฉลากกากบของสตรสารอาหาร อยางไรกตามสามารถคานวณคาออสโมลารตไดจากผลรวมของคามลลออสโมลของสารอาหารแตละชนด (80) โดยตวอยางการคานวณออสโมลารตจากใบสงผสม PN จากตารางท 13 แสดงในตารางท 16 การคดออสโมลารตนไมรวมเอา IVLE มาคด เนองจากการเตรยมอาหารทางหลอดเลอดดาในโรงพยาบาล สวนใหญจะเตรยมโดยมสารละลายกรดอะมโน เดกซโตรสและเกลอแร ผสมเขาดวยกนและบรหาร IVLE แยกจากกน

53

ตารางท 16 ตวอยางการคานวณคาออสโมลารต

Bottle NO. Volume per bottle (mL) Infusion time/bottle (hr) Start time at

I คานวณ 875 875 ml 12

Venous access: CVC vs PVC CVC Amino acid (g/bottle) 10% amino acid soln

30 30 g Amino acid (g) x10 30x10 = 300

Dextrose (g/bottle) 125 125 g Dextrose (g) x5 125x5 = 625 Electrolytes (ml/bottle) 3% NaCl (Na 0.5 mEq/mL) 100 50

mEq Na (mEq) x2 50x2 = 100

24.6% NaAc (Na 3mEq/mL) Na (mEq) x2 8.71% K2HPO4 (K 1mEq/ml, P0.5 mM/ml)

15 15 mEq

K (mEq) x2 15x2 = 30

15% KCl (K 2 mEq/ml) K (mEq) x2 29.4% KAc (K 3 mEq/ml) 5 15

mEq K (mEq) x2 15x2 = 30

10% Ca Gluconate (Ca 0.5 mEq/ml)

10 5 mEq Ca (mEq) x1.4 5x1.4 = 7

50% MgSO4 (Mg 4 mEq/ml) 2 8 mEq Mg (mEq) x1 8x1 = 8 คาออสโมลารตของสตรนในปรมาตร 1000 มลลลตร =300+625+100+30+30+7+8

=1100 คาออสโมลารตของ PN ขวดน (ปรมาตรอาหาร 750 มลลลตร) = (1100x1000)/750

= 1467 mOsm/L คาแนะนาท 6.5 การเตรยมอาหารทางหลอดเลอดดาชนดผสมในโรงพยาบาล (hospital based compound PN) 6.5.1 เตรยมอาหารทางหลอดเลอดดาในหองแยกเฉพาะทสะอาด (Clean room) ภายใต Laminar Air Flow Hood ดวย

เทคนคการเตรยมยาปราศจากเชอ (Aseptic technique) โดยเภสชกรทผานการอบรมเฉพาะดานวชาชพเภสชกรรม หรอเจาหนาททผานการอบรมและอยภายใตการกากบดแลของเภสชกรทผานการอบรมเฉพาะดานวชาชพเภสชกรรม

6.5.2 มการควบคมกระบวนการเตรยมอาหารทางหลอดเลอดดาดงตอไปน ทวนสอบคาสงแพทย ทวนสอบความถกตองของใบสงผสม (Worksheet) และฉลาก (Label) การผสมดวยเทคนคการเตรยมยาปราศจากเชอ (Aseptic technique) ทวนสอบความถกตองและคณภาพของอาหารทางหลอดเลอดดาทเตรยมเสรจแลว เพอใหเกดความปลอดภยแกผเตรยมและผปวยตอง รวมถงเปนแนวทางการปฏบตงานทมประสทธภาพ สามารถปฏบตงานรวมกนระหวางสหสาขาวชาชพไดอยางเหมาะสม

คณภาพหลกฐาน 4 นาหนกคาแนะนา + คาอธบาย

54

การเตรยมอาหารทางหลอดเลอดดาชนดผสมในโรงพยาบาล ตองเตรยมโดยเภสชกรทผานการอบรมเฉพาะดานวชาชพเภสชกรรม หรอเจาหนาททผานการอบรมและอยภายใตการกากบดแลของเภสชกรทผานการอบรมเฉพาะดานวชาชพเภสชกรรม เพอประกนคณภาพในดานความปราศจากเชอ ความเขากนได และความคงตวของผลตภณฑทเตรยมใหแกผปวย โดยวธการเตรยมอาหารทางหลอดเลอดดาชนดผสมในโรงพยาบาล แบงออกเปน 4 ขนตอนหลกๆ ดงน (81) 1. ทวนสอบคาสงแพทย

1.1. พจารณาความสมพนธระหวางชองทางการบรหาร (administration route) กบคาออสโมลารตของ PN ทสามารถใหทางหลอดเลอดดาสวนปลาย ควรมคาไมเกน 900 mOsm/L ซงสามารถคานวนคาออสโมลารตของสารอาหารและเกลอแรทเตมในการเตรยม PN ตามคาแนะนาท 6.4

1.2. พจารณาความสมพนธระหวางปรมาตรของ PN กบ ปรมาณสารอาหารทแพทยสงเตรยม โดยคานวณและเลอกสารอาหารทใชเตรยม PN ใหมปรมาตรใกลเคยงกบปรมาตรทแพทยตองการมากทสด

1.3. พจารณาความไมเขากนระหวางสารอาหารดวยกนเองใน PN (Nutrient-nutrient incompatibility of PN in clinical practice) โดย ปจจยทมผลตอความคงตวและเขากนไดของ PN formulation (Nutrient-nutrient incompatibility) ไดแก ชนดและปรมาณขององคประกอบตางๆของ PN, ลาดบขนตอนการผสม ความเปนกรดดางของสารทผสมได และอณหภมของสภาพแวดลอมในการเตรยมและเกบรกษา โดยหลกฐานเชงประจกษเกยวกบความเขากนไดและความคงตวของสารอาหารมรายละเอยดดงน สวนผสมททาใหเกดความไมเขากนและ/หรอไมคงตวของ PN ไดสง คอ เกลอแรทเปน di- และ tri-valent electrolyte โดยเฉพาะแคลเซยมและฟอสเฟต การไมคงตวของวตามน ปจจยทมผลทาใหเกดการตกตะกอนของแคลเซยมกบฟอสเฟตไดแก ชนดของสารละลายกรดอะมโน

สารละลายกรดอะมโนแตละชนดจะมความแตกตางของคา pH ตงแต 5.0-7.4 ดงนนคา pH ของสารละลายกรดอะมโนทสง จะมผลทาใหโอกาสการเกดการตกตะกอนเพมสงขน

ความเขมขนของสารละลายกรดอะมโน ความเขมขนของสารละลายกรดอะมโนสงขนมผลใหการละลายของเกลอแร แคลเซยมและฟอสเฟตดขน เนองจากกรดอะมโนจะจบกบแคลเซยมและฟอสเฟตไดเปน soluble ion complex ทาใหม free ion ของ แคลเซยมและฟอสเฟตลดลง

ความเปนกรดดางของสารละลาย คา pH ของสารละลายเพมสงขน มผลทาใหโอกาสการเกดการตกตะกอนเพมสงขน

ความเขมขนของสารละลายเดกซโตรส สารละลายกลโคสมคา pH คอนไปทางกรดซงทาใหสามารถลดโอกาสการเกดตะกอนแคลเซยมฟอสเฟตได

ลาดบการผสม ขนแรกผสมสารละลาย dextrose และกรดอะมโน ตามดวยสารอาหารอนๆโดยควรเตม phosphate ในสารละลายอนๆใน PN กอน และ หางจาก calcium มากทสด เนองจาก มการศกษาพบวา การผสม Phosphate ในสารละลายกรดอะมโน และ ผสม calcium ในสารละลายกลโคส จากนนคอยนาสวนผสมทง 2 มาผสมกนชาๆ จะสามารถลดโอกาสการเกดตะกอนของ calcium phosphate ได โดยทกขนตอนการเตมสาร ควรมการเขยาขวดเบาๆ รวมดวย เพอใหสารแตละชนดผสมเปนเนอเดยวกน

อณหภมของสภาพแวดลอมในการเตรยมและเกบรกษา อณหภมทเพมขน มผลทาให เกลอของ calcium แตกตวเกด free ion ไดมากขน ทาใหโอกาสการเกดตะกอนของ calcium phosphate เพมสงขน

ความไมคงตวของ PN จากวตามน เนองจากวตามนเปนสวนประกอบใน PN ทมความคงตวตาทสด ดงนนจงควรเตมทนทกอนใชกบผปวยและควรใชใหหมดภายใน 24 ชม.หลงจากเตม

2. ทวนสอบความถกตองของใบสงผสม (Worksheet) และ ฉลาก (Label) 2.1. ใบสงผสม (Worksheet) เปนใบสรปปรมาณสารอาหารตางทใชในการผสม PN ใหผปวยเฉพาะราย 2.2. ฉลาก (Label) รายละเอยดของฉลากบนผลตภณฑ ประกอบดวย

55

2.2.1. ขอมลพนฐานของผปวย เชน ชอนามสกล เลขประจาตวผปวย วนเดอนปเกด หอผปวย เปนตน และอาจจะเพมขอมลอนเพอความปลอดภย ไดแก ขอบงชสาหรบ PN วน/เดอน/ป เวลาทเรมบรหารและเวลาทบรหารหมด อตราการให PN (มลลลตร/ชม)

2.2.2. ขอมลผลตภณฑ ประกอบดวย สตรสารอาหาร (Macronutrient, Micronutrient และ Other additives) ชองทางการบรหาร (CVC หรอ PVC) ปรมาตรโดยรวม วน/เดอน/ปทผลต และรายชอเภสชกรผเตรยมรวมถงชองทางการตดตอ

3. การผสมดวยเทคนคการเตรยมยาปราศจากเชอ (Aseptic technique) PN จดเปนผลตภณฑปราศจากเชอระดบ medium risk level จงจาเปนตองเตรยมภายใต Laminar air flow hood ความสะอาดอยทระดบ Class 100 ทตงในหองเตรยมแยกเฉพาะทสะอาดและมการควบคมความดนอากาศเปนบวกเสมอ (ระบบ Clean room) และเตรยมดวยเทคนคการเตรยมยาปราศจากเชอ (Aseptic technique) รวมถงตองมการทาความสะอาดหองเตรยมดวยนายาฆาเชอ การวางจานอาหารเลยงเชอ และมระบบตรวจสอบระบบClean room อยางสมาเสมอ 4. ทวนสอบความถกตองและคณภาพของอาหารทางหลอดเลอดดาทเตรยมเสรจแลว โดยตรวจสอบปรมาตรวาตรงตามใบสงผสม ตรวจสงแปลกปลอมหรอเศษตะกอนหรออนภาคจากวสดทใชในการเตรยม โดยใชฉากหลงสขาวและสดา ความถกตองของฉลาก/วนหมดอาย และความเรยบรอยของบรรจภณฑ

56

คาแนะนาท 7 อนตรกรยาระหวางยาและสารอาหารในการใหอาหารทางหลอดเลอดดา คาแนะนาท 7.1 การบรหารยารวมกบ PN มแนวทางปฏบต เพอหลกเลยงอนตรกรยาระหวางยาและอาหารทอาจสงผลตอความเขากนและความคงตวของยาและสารอาหาร ดงน 7.1.1 ไมแนะนาใหผสมยาลงใน PN หรอใหยาผานทาง Y-site รวมกนกบ PN 7.1.2 กรณทมความจาเปนทตองใหยารวมกนกบ PN เชน ในกรณผปวยทตองจากดปรมาตรสารนา หรอ มขอจากดในการ

ใหยาทางหลอดเลอดดา หรอใชอาหารทางหลอดเลอดดาชวยเพมระยะเวลาการออกฤทธ/ลดผลขางเคยงของยา เปนตน สามารถบรหารได 2 แบบ คอ

บรหารโดยผสมยาลงใน PN เมอมหลกฐานทนาเชอถอหรอขอมลจากผผลต ยนยนชดเจนวาไมมกระทบผลตอความเขากน และความคงตวของยาและสารอาหาร รวมถงไมมผลกระทบตอประสทธภาพและความปลอดภยในการรกษาผปวย หากไมทราบขอมลการเกดอนตรกรยาระหวางยาและอาหาร ควรปรกษาเภสชกร

แยกสายใหยากบสายทใหอาหารทางหลอดเลอดดา (multi-lumen CVC) หรอ บรหาร PN แบบ cyclic PN และบรหารยาในชวงทหยดการให PN

7.1.3 หลงจากทบรหารยาและ PN แลว ตองมระบบการตดตามดานความคงตวของยาและสารอาหาร รวมถงการเกดอนตรกรยาระหวางยาและอาหาร เพอประสทธภาพและความปลอดภยในการรกษาผปวย

คณภาพหลกฐาน 4 นาหนกคาแนะนา + คาอธบาย PN เปนสารอาหารทใหทางหลอดเลอดดาทประกอบดวยสารอาหารหลายชนด (Macronutrient and Micronutrient) และมความหลากหลายแตกตางกนไปในดานชนดและปรมาณของสารอาหารแตละตวตามความตองการของผปวยในแตละราย อกทงยงมสภาพแวดลอม และปจจยอนๆทมผลทาให PN เกดความไมเขากนและไมคงตวไดสง บคลากรสาธารณสขในทมสหสาขาวชาชพ จงควรตระหนกถงขอควรปฏบตในการดแลผปวยทไดรบ PN ดงน 1. ปจจยทมผลตอความคงตวและเขากนไดของยากบ PN formulation ไดแก ชนดและปรมาณขององคประกอบตางๆ ของ PN, ชนดและความเขมขนของยา, ระยะเวลาทสมผสกบสายใหยาหรอสายใหอาหารฯ (time of exposure in the access catheter) แลtแสงและอณหภมของสภาพแวดลอม ซงในกรณทมความจาเปนตองผสมยาลงใน PN เนองจากผปวยมขอจากดในการใหยาทางหลอดเลอดดา (Fluid restriction) หรอ ตองใช PN เพอการนาสงยา หรอใหยาผานทาง Y-site รวมกนกบ PN มหลกเกณฑการพจารณา ดงนคอ

หลงจากผสมยาลงใน PN แลว ตวยาทผสมตองมความคงตวและเขากนไดกบ PN formulation นานประมาณ 24 ถง 36 ชวโมง โดยนบตงแตการเตรยมจนถงการบรหารใหแกผปวย รวมถงยงคงมประสทธภาพทางคลนก โดยขนาดยาทใชยงคงเทาเดม เมอเทยบกบการใหยาเดยวๆ.

ยาตวเดยวกน อาจมคณสมบตตางๆหรอคาความเปนกรดดางตางกน เนองจากผผลตมกรรมวธการผลตทแตกตางกน ซงอาจมผลทาใหเกดผลดานความคงตวและเขากนไดกบ PN formulation เดยวกน แตกตางกน

หลงจากผสมยาลงใน PN แลว PN ตองมความคงตวและเขากนไดกบยาทผสม รวมถง PN infusion rate ไมเปลยนแปลง

ตองมการระบขอมลการเตมยาลงในฉลากของ PN ตองมการทบทวนการไดรบยาและPN ของผปวย เพอลดความคลาดเคลอนจากการไดรบยาทมขอบงชเดยวกน

ซาซอนหรอไมไดรบยาเนองจากมการหยดให PN. 2. ขอมลความไมเขากนระหวางยากบสารอาหารทสาคญในการใหอาหารทางหลอดเลอดดา นอกจาก PN ไมวาจะเปน hospital-based compound PN หรอ commercial PN formula (2-in-1 หรอ 3-in-1) ผปวยทไดรบ PN มกมความจาเปนตองไดรบยาอนทางหลอดเลอดดาดวย การเตมยาหรอสารอนลงใน PN ควรกระทาเฉพาะเมอมขอมลทางยาเกยวกบความเขากนไดและความเสถยรสนบสนนภายใตเงอนไขในการใชเฉพาะ และขอมลทางคลนกทยนยนผลการรกษาของยาเทานน เนองจากการสงเกตการเขากนไดทางกายภาพและทางเคมเพยงอยางเดยวอาจไมเพยงพอ ควรตองมการทดสอบผลลพททางเภสชวทยาของยาและอาการไมพงประสงคจากการไดรบยาและสารอาหารทผสมกนอกดวย (ตารางท 1 และ 2 ภาคผนวก 5) (79, 82-84)

57

คาแนะนาท 8 ภาวะแทรกซอนรวมทงแนวทางการปองกนและแกไข

คาแนะนาท 8.1 แนวทางการลดความเสยงของภาวะแทรกซอนทางคลนกทเกยวของกบการใหอาหารทางหลอดเลอดดา 8.1.1 มกระบวนการมาตรฐานสาหรบการจดการการใหอาหารทางหลอดเลอดดา 8.1.2 มการกาหนดมาตรการเพอลดความเสยงของภาวะแทรกซอนเปนนโยบายองคกรและขนตอนการบรหารอาหารทาง

หลอดเลอดดา 8.1.3 มทมงานสหสาขาวชาชพทมความเชยวชาญดานโภชนาการ มาบรหารจดการเรองการใหอาหารทางหลอดเลอดดา คณภาพหลกฐาน 4 นาหนกคาแนะนา +/- คาอธบาย เมอเกดภาวะไมพงประสงคทเกยวของกบการให PN ควรจะตองแยกวาเปนจากความผดพลาดในกระบวนการสง การเตรยม การบรหาร PN หรอเปนภาวะแทรกซอนทเกยวของกบการใช PN ซงอาจจะแบงไดเปน 3 กลมคอภาวะแทรกซอนเชงกล (mechanical complications) ซงมกจะเกยวของกบสายสวนหลอดเลอดดา ภาวะแทรกซอนทางเมตาบอลก (metabolic complications) เกยวของกบความไมสมดลของเกลอแรและสารอาหาร และภาวะแทรกซอนทางการตดเชอ (infectious complicatipns) เชน CLABSI เพอเปนการปองกนภาวะแทรกซอนทอาจจะเกดขน จงควรจดตงทมสหสาขาวชาชพทมความเชยวชาญ มกระบวนการทเปนมาตรฐานในการบรหารจดการ PN โดยควรผลกดนใหเปนนโยบายในระดบองคกรและมตวชวดทชดเจน (19) การศกษาพบวาการมทมงานทดแลการให PN รวมถงการม Protocol ตาง ๆ จะชวยลดภาวะแทรกซอนจากการให PN (85, 86) การสงการรกษาของ PN โดยทมงานสหสาขาวชาชพทมความเชยวชาญดานโภชนาการเทยบกบแพทยสงให เกดภาวะแทรกซอนนอยกวารอยละ 34 และ 66 ตอจานวนวนทให PN ตามลาดบ (87) คาแนะนาท 8.2 ภาวะแทรกซอนทเกยวของกบสายสวนหลอดเลอดดา 8.2.1 แนะนาใหใชอลตราซาวนนาทางในขณะใสสายสวนเขาทางหลอดเลอดดาสวนกลางเพอชวยเพมความสาเรจและลด

ภาวะแทรกซอนระหวางการทาหตการใช คณภาพหลกฐาน 1 นาหนกคาแนะนา ++ คาอธบาย

ขอมลทางการแพทยมากมายสนบสนนประโยชนของการใชอลตราซาวนนาทางในขณะใส CVC เพมความสาเรจ ความปลอดภยและลดภาวะแทรกซอนทอาจจะเกดขนในระหวางการทาหตถการ (88-91) ชวยนอกจากนประหยดคาใชจาย มความคมคา (92) ดงนนในหลายสมาคมวชาชพแนะนาอยางยงใหใชอลตราซาวนนาทางในขณะใส CVC (68, 93, 94)

8.2.2 สงตรวจภาพรงสทรวงอกทกครงหลงแทงสาย CVC เพอตรวจสอบตาแหนงสาย และเพอวนจฉยภาวะแทรกซอน

เชน ภาวะลมรวหรอเลอดออกในชองปอด เปนตน 8.2.3 ควรตรวจสอบความเหมาะสมของตาแหนงสายทกครงกอนการใช CVAD คณภาพหลกฐาน 3 นาหนกคาแนะนา + คาอธบาย การให PN ซงมความเขมขนสงผานทาง CVAD ดงนนตาแหนงปลายสายของ CVAD จงมความสาคญ ตาแหนงทเหมาะสมของปลายสายสวนคอตรงรอยตอของเสนเลอดดาซพเรยเวนาคาวากบหวใจหองบนขวา (atrio-caval junction) หรอดานบนของหวใจหองบนขวา (upper portion of right atrium) ตาแหนงของปลายสายควรไดรบการตรวจสอบในระหวางการใส CVC ในกรณทใชอลตราซาวนนาทาง หากยงไมไดรบการตรวจสอบตาแหนงในระหวาการทาหตถการหรอการทาหตการโดยไมมกาiใชอลตราซาวนนาทางตองมการถายภาพรงสเอกซหลงทาหตการเสมอ เพอเปนการยนยนตาแหนงปลายสายและตรวจสอบภาวะแทรกซอนทอาจจะเกดขนระหวาทาหตการ (68) 8.2.4 ใชเทคนค Flushing and Locking อยางเครงครดทกครง เมอใชสายสวน เพอปองกนการอดตน (ภาคผนวก 4) คณภาพหลกฐาน 3 นาหนกคาแนะนา +

58

คาแนะนาท 8.3 ภาวะแทรกซอนทางการตดเชอ 8.3.1 หลกเลยงการใสสายสวนหลอดเลอดดาทขาหนบ เนองจากเพมความเสยงของการตดเชอมากใช 8.3.2 เลอกใชสายสวนหลอดเลอดดาทม lumen นอยทสดเทาทจาเปน และกาหนดใหม lumen สาหรบใชกบ PN

โดยเฉพาะ 8.3.3 ใช ANTT อยางเครงครดทกครง เมอใชสายสวนหลอดเลอดดา เพอปองกนการตดเชอ 8.3.4 การดแลสายสวนหลอดเลอดดาใหเปนไปตามมาตรฐานปองกนควบคมการตดเชอ (infectious control) ของแตละ

สถาบน คณภาพหลกฐาน 2 นาหนกคาแนะนา ++ คาแนะนาท 8.4 ภาวะแทรกซอนทางเมตาบอลก

8.4.1 เลอก/ปรบสตรอาหารทางหลอดเลอดดาทเหมาะสม รวมทงมการประเมน ตดตามอยางสมาเสมอเชน นาตาลในเลอดสง ตา ไขมนในเลอดสง (โดยเฉพาะระดบไตรกลเซอไรดในเลอดในกรณทไดรบ IVLE) สารนาผดปกต เกลอแรผดปกต การขาดวตามนและแรธาตปรมาณนอย และแกไขถาเกดความผดปกต 8.4.1.1 รกษาระดบนาตาลใหอยในชวง 140-180 มก./ดล. 8.4.1.2 รกษาระดบไตรกลเซอไรดไมใหเกน 500 มก./ดล. 8.4.1.3 ตรวจระดบ BUN, creatinine, electrolytes, แคลเซยม แมกนเซยม ฟอสฟอรส ทกวน 3 วนตดตอกน หรอจนผลเลอดปกต หลงจากนนตรวจ 1-2 ครงตอสปดาห หรอเมอมขอบงชทางคลนก 8.4.1.4 หากพบวามการทางานของตบผดปกต ควรตรวจหาสาเหตอน ๆ กอนเชน การตดเชอ ยา เปนตน หากเขาไดกบ PNALD ควรพจารณาแนวทางแกไขดงน

พจารณาเรมการใหอาหารเขาทางเดนอาหาร หากไมมขอหาม ปรบอาหารทางหลอดเลอดดา โดยพลงงานไมเกน 25 กโลแคลอร/กก./วน เดกซโตรส ไมเกน 6-7

กรม/กก./วน (หรอ 4-5 มลลกรม/กก./วน) ลด IVLE โดยเฉพาะชนดทไดจากนามนถวเหลองเปนหลกไมเกน 1 กรม/กก./วน อาจจะพจารณาใช

IVLE ทมนามนปลาเปนหลก พจารณาบรหารอาหารทางหลอดเลอดดาเปนรอบ (cyclic)

8.4.1.5 ตรวจระดบวตามนและแรธาตปรมาณนอย เมอมขอบงชทางคลนก 8.4.2 ในกลมทมความเสยงตอกลมอาการ refeeding ควรไดรบการประเมนความเสยงกอนเรมใหโภชนบาบด กาหนด

แนวทางการใหโภชนบาบดอยางเหมาะสม โดยใหวตามนบ 1 เรมใหอาหารและสารนาในปรมาณนอยและปรบเพมชาๆ จนไดตามความตองการพลงงานภายใน 4-10 วน รวมถงการเฝาตดตาม ระวง/แกไขภาวะเกลอแรผดปกต และภาวะการใหสารนาเกนอยางใกลชด

คณภาพหลกฐาน 3 นาหนกคาแนะนา +/- คาอธบาย การปองกนภาวะแทรกซอนทางเมตาบอลกเรมตนตงแตการเลอกสตร PN รวมทงมการประเมน ตดตามอยางสมาเสมอเชน นาตาลในเลอดสง ตา ไขมนในเลอดสง (โดยเฉพาะระดบไตรกลเซอไรดในเลอดในกรณทไดรบ IVLE) สารนาผดปกต เกลอแรผดปกต การขาดวตามนและแรธาตปรมาณนอย และแกไขถาเกดความผดปกต 1. ระดบนาตาลในเลอด

1.1. ภาวะนาตาลในเลอดสง ผปวยวกฤตควรควบคมระดบนาตาลอยในเกณฑ 144-180 มก./ดล.(95) สวนผปวยทวไปสามารถควบคมนาตาลใหใกลเคยงปกต โดยตองไมใหเกดภาวะนาตาลตา หรอโพแทสเซยมในเลอดตา การปองกนระดบนาตาลในเลอดสงสามารถลดลงไดถาใหสารละลายเดกซโตรสนอยกวา 4 มก./กก./นาท (38) (นอยกวา 6 กรม/กก./วน) ในผปวยวกฤต หรอ นอยกวา 7 มก./กก./นาท (นอยกวา 10 กรม/กก./วน) ในผปวยทวไป (96) โดย

59

แนะนาใหเรมจาก 2 มก./กก./นาท (150 ก./วน) เมอควบคมนาตาลได ใหเพมอตราการใหจนไดพลงงานทตองการ(97, 98)

1.2. ภาวะนาตาลในเลอดตา อาจจะเกดจากการหยดใหสารละลายเดกซโตรสเขมขนกะทนหน แกไขโดยการใหสารละลายเดกซโตรส

เทากบทหยดไป การหยดให PN แตไมไดหยดอนสลน หรอการใหอนสลนเขาไปโดยไมไดตงใจ แกไขโดยการหยดอนสลน ภาวะความเครยดของรางกายลดลงทาใหความตองการอนสลนลดลง ลดขนาดการให corticosteroids

หรอ vasopressors (99) การปองกนภาวะนาตาลในเลอดตาโดยการคอย ๆ หยดการใหอาหารทางหลอดเลอดดาใน 1-2 ชวโมง และใหเรม

รบประทานกอนการหยดการใหอาหารทางหลอดเลอดดา(100) 2. ระดบ Blood Urea Nitrogen (BUN) และ creatinine ปกต ถามการเพมขนของ BUN และ creatinine ตองประเมน

hydration status, ยาบางชนดทอาจจะทาให BUN เพมขนหรอมผลตอการทางานของไต, มเลอดออกทางเดนอาหารหรอเมดเลอดแดงแตก, หรอไดรบโปรตนมากเกนไป และแกไขปญหาตามสาเหต

3. เกลอแร (electrolyte) 3.1. ภาวะโซเดยมสงสวนใหญเกดจากสมดลสารนาในรางกาย มากกวาการไดรบโซเดยมมากเกนไป โซเดยมตาสวนใหญ

เกดจากสมดลสารนาในรางกาย และการสญเสยจากรางกาย (101) 3.2. ภาวะโพแทสเซยมสงสวนใหญเกดจากการทางานของไตลดลง โอกาสทจะเกดจากการไดรบโพแทสซยมจาก PN

สตรสาเรจเกดนอยกวา (มกจะเกดขนเมอมไตเสอมรวมดวย) ในขณะทภาวะโพแทสเซยมตา มกจะเกดจากปรมาณโพแทสเซยมใน PN ตา มการสญเสยโพแทสเซยมจากทางเดนอาหารหรอทางเดนปสสาวะ หรอมการแลกเปลยน (shift) จากนอกเซลเขาสในเซล ถาเปนเพราะโพแทสเซยมใน PN ตา หรอมการสญเสยโพแทสเซยม การเพมโพแทสเซยมทางหลอดเลอด ทาไดทงผสมลงใน PN หรอแกไขแยกจาก PN ในกรณทสญเสยโพแทสเซยมจากทางเดนอาหาร ไมแนะนาใหแกไขโดยการใหโพแทสเซยมทางเดนอาหาร นอกเหนอจากการเพมโพแทสเซยมตองแกไขภาวะขาดนารวมดวย (101, 102)

3.3. ภาวะแคลเซยมในเลอดสงสวนใหญเกดจากมะเรง การไมเคลอนไหว หรอภาวะฮอรโมนพาราไทรอยดสง สวนภาวะแคลเซยมตาควรเชครวมกบระดบอลบมน ภาวะแมกนเซยมตา การผาตดบรเวณคอ หรอวตามนดตา รวมดวยหรอไม และแกไขตามสาเหตรวมกบการเสรมแคลเซยม (101)

3.4. ภาวะแมกนเซยมสงสวนใหญเกดจากการทางานของไตลดลง สวนภาวะแมกนเซยมตาควรเชครวมกบระดบอลบมน อาจจะเกดจากการสญเสยจากรางกายทางเดนอาหาร เชน ทองเสย ดดซมไมด หรอสญเสยทางไต เชน ยาขบปสสาวะ ยาเคมบาบด ยารกษาเชอรา หรอประวตดมสราจด (101, 102)

3.5. ภาวะฟอสฟอรสสงสวนใหญเกดจากการทางานของไตลดลง และ/หรอรวมกบยาทมสวนผสมของฟอสฟอรส สวนภาวะฟอสฟอรสตาเกดจากการเคลอนทเขาเซลล หรอเสยไปทางเดนอาหารหรอทางเดนปสสาวะ (101, 102)

4. ภาวะไตรกลเซอไรดสงมาก (มากกวา 500 มก/ดล.) อาจจะเกดจากให IVLE เรวเกนไป มากกวา 0.11 กรม/กก./ชม.(103, 104) แกไขโดยการลด IVLE ใหนอยกวา 0.03-0.05 กรม/กก./ชม. (105) หรอ นอยกวา 1 กรม/กก./วน (56) หรอเปลยนชนดของ IVLE เปน IVLE ทม MCT หรอ MCT/Fish oil ในสดสวนทมากขน อาจจะเกดจากใหอาหารมากเกนไป ระดบนาตาลในเลอดสง และการอกเสบ (19) แนะนาใหลดพลงงานและควบคมระดบนาตาลใหอยในเกณฑ

5. การทดสอบการทางานของตบ คาการทางานของตบผดปกตอาจเกดจากการตดเชอ จากยา และ PNALD ซงมกจะเกดภายใน 1-2 สปดาหหลงการให PN (106, 107) สามารถลดหรอปองกนการเกดไดดงตามตารางท 17

6. ภาวะแขงตวของเลอด ครงแรกกอนเรมแทง CVC หลงจากนนเมอมขอบงช

ตารางท 17 คาแนะนาในการปองกนและรกษาโรคตบทสมพนธกบการใหอาหารทางหลอดเลอดดา การใหอาหารเขาทางเดนอาหาร (108) ใหอาหารเขาทางเดนอาหารเรวทสดเทาทเปนไปได

ใหอาหารเขาทางเดนอาหารมากทสดเทาททนได ใหอาหารเขาทางเดนอาหารถงแมจะไดปรมาณนอยกยงมประโยชน

60

การใหอาหารมากเกนไป ใหพลงงานไมเกน 25 กโลแคลอร/กก./วน การใหนาตาลใหเหมาะสม จากดการใหนาตาลไมเกน 6-7 g/kg/day or 4-5 มก./กก./นาท (109,

110) เพอปองกนไมให RQ มากกวา 1 การใหกรดอะมโนใหเหมาะสม ปองกนการขาดกรดอะมโน

จากดการใหกรดอะมโนเกนความจาเปน การใหไขมนอมลชนใหเหมาะสม ปองกนการขาดกรดไขมนจาเปน

จากดการใหไขมนโดยเฉพาะลด Soy bean-based IVLE ไมเกนรอยละ 30 ของพลงงานรวมตอวน หรอไมเกน 1 กรม/กก./วน (111)

พจารณาลดการให IVLE โดยไมทาใหเกด EFAD เชน ให IVLE 5 วน/สปดาห

พจารณาใหไขมนอมลชนทม Fish oil (108, 112-114) การใหอาหารทางหลอดเลอดดาเปนรอบ(108)

ให 10-16 ชวโมง/วน ถาคดวาตองใหอาหารทางหลอดเลอดดาเปนระยะเวลานาน ใหเรมการ

ใหสารอาหารทางหลอดเลอดดาเปนรอบเรวทสดเทาทเปนไปได หยดใหอาหารทางหลอดเลอดดา 1 วน/สปดาห

61

ผปวยทอยในภาวะขาดสารอาหารมาเปนเวลานาน กนอาหารลดลง มการดดซมสารอาหารลดลง หรอมการสญเสยสารอาหาร กลมทมความเสยงตอ refeeding syndrome ซงเปนภาวะผดปกตของเกลอแรในรางกายซงเกดตามหลงการใหสารอาหารในปรมาณทไมเหมาะสมหลงจากทอดอาหารเปนระยะเวลานาน รางกายจะมการปรบตวทาใหระดบเกลอแรตางๆในเซลลดลง หลงจากทมการใหอาหาร พลงงานจากสารอาหารโดยเฉพาะคารโบไฮเดรตทเขาสรางกายจะไปกระตนกระบวนการเผาผลาญพลงงานใหเพมขนอยางรวดเรว มการกระตนการหลงอนซลน ทาใหเกลอแรในเลอดเกดการเคลอนทเขาสเซลล และมการใชเกลอแรและวตามนบางตวทมหนาทเกยวของกบกระบวนการเผาผลาญพลงงานอยางรวดเรว จนอาจเกดอาการและอาการแสดงของภาวะเกลอแรทตาลง หรอภาวะขาดวตามน กลมอาการดงกลาวสามารถเกดตามหลงการใหสารอาหารไดทง EN และ PN แพทยควรตระหนกถงกลมอาการดงกลาวและเฝาระวงรวมทงแกไขความผดปกตทเกดขนอยางทนทวงทคาแนะนาในการประเมนความเสยงและแนวทางการปฏบตกอนการใหโภชนบาบดตามระดบความเสยง (115, 116)แสดงในตารางท 18

62

ตารางท 18 การประเมนความเสยงของ Refeeding syndrome รวมทงแนวทางการใหโภชนบาบด (115)

1. การประเมนความเสยงของกลมอาการ Refeeding เบองตน

ความเสยงรอง (minor risk)

BMI <18.5 กก./ตร.ม นาหนกลดลงโดยไมไดตงใจ >รอยละ10 ใน 3-6

เดอน กนไดนอยมากหรอไมไดกนอาหาร >5 วน มประวตดมสราเรอรงหรอไดรบยาตอไปน อนซลน

ยาเคมบาบด ยาลดกรด หรอยาขบปสสาวะ

ความเสยงหลก (major risk)

BMI<16 กก./ตร.ม. นาหนกลดโดยไมไดตงใจ>รอยละ 15 ในชวง 3-

6 เดอน กนไดนอยมากหรอไมไดกนอาหาร >10 วน ระดบโพแทสเซยม ฟอสฟอรส หรอแมกนเซยม

ในเลอดตากอนไดรบอาหาร

กลมเสยง

อดอาหารประทวงอดอาหารรนแรง

ผาตดกระเพาะลดนาหนก ลาไสสน

ผปวยมะเรง ผสงอายทมโรครวมเรอรง

2. การปองกนกลมอาการ Refeeding ระหวางการใหโภชนบาบด

ประเมนความเสยง

ไมมความเสยง ความเสยงปานกลาง ความเสยงรอง 1 ขอ

ความเสยงสง ความเสยงหลก 1 ขอ หรอ ความเสยงรอง 2 ขอ

ความเสยงสงมาก

BMI<14 กก./ตร.ม. นาหนกลดโดยไมไดตงใจ>รอยละ 20 ไมไดกนอาหารหรอกนนอยมาก >15 วน

การประเมนกอนใหโภชนบาบด

แกไขภาวะขาดนาและใหสารนาอยางระมดระวงเพอปองกนภาวะการใหสารนามากเกน (fluid overload) ไมม แกไขภาวะเกลอแรทผดปกตในผปวยทมระดบโพแทสเซยม <3.5 มลลอคววาเลนซ/ลตร, ฟอสฟอรส <0.8

มลลโมล/ลตร, แมกนเซยม<0.7-0.75 มลลโมล/ลตร ใหวตามนบ 1 200-300 มก./วนและวตามนรวมในวนท 1-10, ทดแทน/แกไขการขาดแรธาตปรมาณนอย,

จากดโซเดยม 1 (มลลอคววาเลนซ/กก./วน) ในวนท 1-7 วนท พลงงานจากทกชองทางการใหอาหาร (กโลแคลอร/กก./วน)

รอยละของคารโบไฮเดรทโปรตน และไขมนคอ 40-60, 15-20 และ 30-40 ตามลาดบ สารนา (มล./กก./วน) ขนกบสมดลสารนาเปนศนย การเปลยนแปลงของนาหนก

1-3 ตามความตองการพลงงาน 30-35 สารนา 30-35 (ไมจากด)

พลงงาน 15-25 สารนา 30-35

พลงงาน 10-15 สารนา 20-25

พลงงาน 5-10 สารนา 20-25

4 พลงงาน 30 สารนา 30-35

พลงงาน 15-25 สารนา 30-35

พลงงาน 10-20 สารนา 20-25

5 ตามความตองการพลงงาน สารนา 30-35 6 พลงงาน 30

สารนา 30-35 7-9 ตามความตองการพลงงาน

สารนา 30-35 พลงงาน 20-30 สารนา 25-35

10 ขนไป ตามความตองการพลงงาน สารนา 30-35

โซเดยม ไมจากด ไมจากด จากด 1 มลลอคววาเลนซ/กก./วนวนท 1-7

จากด 1 มลลอคววาเลนซ/กก./วน วนท 1-10

การตดตาม ตดตามระดบเกลอแรทกวนในสามวนแรก และทก 2-3 วนหลงจากนน ตดตามอาการทางคลนกของกลมอาการ refeeding (ชพจรเตนเรว หายใจเรว บวม) รวมถงสมดลสารนา ทกวน ตดตามการตรวจคลนไฟฟาหวใจโดยเฉพาะในรายทมความเสยงสงมาก

คาแนะนาท 9 การประเมนและตดตามหลงการใหอาหารทางหลอดเลอดดา คาแนะนาท 9.1 การตดตามหลงการใหอาหารทางหลอดเลอดดา (ตารางท 19 และ 20) 9.1.1 ผปวยทกคนควรไดรบการประเมน การตรวจตดตามภาวะโภชนาการ การตอบสนองตอการใหอาหารทางหลอด

เลอดดา การทางานของทางเดนอาหาร รวมถงภาวะแทรกซอนจากการใหอาหารทางหลอดเลอดดา และควรมเอกสารบนทกโดยทมสหสาขาวชาชพ

9.1.2 ควรปรบเปลยนคาสงการใหอาหารทางหลอดเลอดดาตามการประเมน การตรวจและตดตามสถานะทางคลนก(19)

63

9.1.3 ควรเรมปรบลดการใหอาหารทางหลอดเลอดดา เมอผปวยสามารถรบประทานอาหารทางปากหรอไดรบอาหารทางสายอาหารเพมขน

9.1.4 ควรหยดการใหอาหารทางหลอดเลอดดาเมอผปวยสามารถรบประทานอาหารทางปากหรอไดรบอาหารทางสายอาหารไดเกนรอยละ 60 ของความตองการพลงงานและสารอาหารรวมตอวน ยกเวนการทางานของทางเดนอาหารในการยอยและดดซมไมสมบรณ

คณภาพหลกฐาน 3 นาหนกคาแนะนา +/-

64

ตารางท 19 การตดตามทางคลนกระหวางการใหอาหารทางหลอดเลอดดาในโรงพยาบาล (ผใหญ) (19)

ตวแปร การตรวจคน ความถ การตรวจรางกาย เนนการตรวจคนทางดานโภชนาการ

-ปรมาณกลามเนอและไขมน -การสะสมของสารนา - ความผดปกตของการขาดสารอาหารรอง (micronutrient) -สถานภาพหนาท (functional status)

ตรวจครงแรก

ประเมนสวนสงและนาหนก -ใชเครองวดสวนสง หรอคานวณจากสวนสงเขา หรอการวดชวงแขน -ใชเครองชงนาหนกทมาตรฐาน ผปวยไมสวมรองเทาหรอเครองแตงกายทมนาหนกมาก

ประเมนครงแรก หลงจากนนตรวจทกวนจนกระทงอาการคงท ประเมน 2-3 ครงตอสปดาหในผปวยทมอาการคงท

กาหนดความตองการพลงงานและสารอาหารหลก

- ใช indirect calorimetry หรอสมการทานายทเหมาะสมในการประเมนความตองการพลงงาน - ใชสมดลไนโตรเจนหรอสมการทานายในการประเมนความตองการโปรตน

กาหนดครงแรก หลงจากนนเมอมการเปลยนแปลงสถานะทางคลนกหรอมการเปลยนแปลงของระดบกจกรรมทางกาย

ประเมนสมดลของอาหารและสารนา

อาหารทรบประทานทางปาก หรออาหารเขาทางเดนอาหารทางสาย สารนาทางหลอดเลอดดา ผลตภณฑเลอด ปสสาวะ อจจาระ ปรมาณ ostomy/fistula/wound/drain

ประเมนครงแรก หลงจากนนทกวนจนกระทงอาการคงท

ทบทวนสญญาณชพ ความดนโลหต อตราการหายใจ อตราการเตนของหวใจ และอณหภม

ตามแบบแผนการพยาบาล

ประเมน micronutrients ระดบเกลอแร วตามน และแรธาตปรมาณนอย เมอประวต ตรวจรางกาย และ/หรอมอาการทางคลนกทบงถงความผดปกต

ตรวจประเมนสายสวนหลอดเลอดดา

-ดและคลาเพอประเมนวามผน มแดง มเจบบรเวณผวหนงและตลอดใตผวหนงทสายสวนผาน หรอไม -ดวามแขนบวมหรอไม -ดตาแหนงสายจากภาพถายรงสทรวงอก

ประเมนทกวนตามแบบแผนการพยาบาล

ทบทวนถงความจาเปนในการใหอาหารทางหลอดเลอดดา

-ทบทวนขอบงชของการใหอาหารทางหลอดเลอดดา -ประเมนการทางานของทางเดนอาหาร

ประเมนทกวน

การตอบสนองทวไปจากการใหอาหารทางหลอดเลอดดา

ภาวะโภชนาการ functional capacity สถานะทางคลนก ประเมนตลอดการรกษา

65

ตารางท 20 การตรวจตดตามทางหองปฏบตการระหวางการใหอาหารทางหลอดเลอดดา (ผใหญ)

ตวแปร การดแลเฉยบพลนในการใหอาหารทางหลอดเลอดดา การดแลระยะยาวในการใหสารอาหารทางหลอดเลอดดา

พนฐาน วนท 1-7 ดแลตอเนอง, อาการเสถยร

ระยะเรมแรก, หลงจาหนายผปวย

สปดาหท 1-4 หรอจนเสถยร

เดอนท 3 ดแลตอเนอง, อาการเสถยร

Glucose, BUN, creatinine, electrolytes, calcium, magnesium, phosphorus

ตรวจ ทกวน 3 วนตดตอกน หรอจนผลเลอดปกต

1-2 ครงตอสปดาห หรอเมอมขอบงชทางคลนก

ตรวจ ตรวจ ทก 1 เดอน

CBC with differential ตรวจ 1-2 ครงตอสปดาห หรอเมอมขอบงชทางคลนก

1-2 ครงตอสปดาห หรอเมอมขอบงชทางคลนก

ตรวจ ตรวจ ทก 1 เดอน

LFT ตรวจ ทก 1 สปดาหหรอเมอมขอบงชทางคลนก

ตรวจ ทก 1 เดอน

PTT, PT, INR ตรวจ เมอมขอบงชทางคลนก ตรวจ ทก 1 เดอน Triglyceride ตรวจ ทกวน 3 วนตดตอกน หรอ

จนเสถยร ทก 1 สปดาห ตรวจ ตรวจ ทก 1 เดอน

Albumin และ/หรอprealbumin ตรวจ ทก 1 สปดาห ตรวจ ตรวจ ทก 1 เดอน ดชนธาตเหลก (Iron indices)

เมอมขอบงชทางคลนก ตรวจ ทก 3-6 เดอน

Zinc, selenium, manganese, copper, chromium

เมอมขอบงชทางคลนก ตรวจ ทก 3-6 เดอน

Vitamin A, 25-OH vitamin D, vitamin E

เมอมขอบงชทางคลนก ทก 6 เดอน

Vitamin B12 and folate เมอมขอบงชทางคลนก ตรวจ ทก 6-12 เดอน

66

คาแนะนาท10 ประเดนจรยธรรมในการใหอาหารทางหลอดเลอดดา (117-124) 1. การให PN ตองใหตามขอบงชทางการแพทย มการกาหนดเปาหมายของการใหทชดเจน และตองคานงถงหลกการทวไป

ของจรยธรรมทางการแพทยคอความเคารพสทธและการตดสนใจของผปวย (Respect for autonomy), ไมกอใหเกดอนตรายตอผปวย (non-maleficence), หรอโอกาสเกดอนตรายนอยกวาประโยชนทคาดวาจะไดรบ (beneficence), มความสมดลและเปนธรรมระหวางประโยชนและผลเสยทอาจมตอผปวยและสงคมโดยรวม (justice)

2. ประเดนดานจรยธรรมในการให PN ทตองการการพจารณาเปนพเศษ คอในกรณทประโยชนของการใหอาจกากง เชนในการรกษาแบบประคบประคอง (Palliative care) สาหรบผปวยระยะทาย (มะเรง โรคทางระบบประสาทบางชนด ฯลฯ) หรอผสงอายทมโรคสมองเสอมรนแรงไมสามารถชวยตวเองหรอตดสนใจได ผปวยสมองตาย หรออยใน permanent vegetative state

3. การตดสนใจให หรอไมใหสารอาหารและสารนาทางหลอดเลอดดา (Artificial nutrition and hydration) ตองพจารณาสภาพของผปวยเปนหลก โดยวเคราะห benefit-risk-burden analysis ซงมพนฐานจากหลกฐานเชงประจกษ (Evidence based medicine) และใชผลการวเคราะหดงกลาวในการปรกษาหารออยางใกลชดระหวางทมรกษา ผปวย และ/หรอครอบครว โดยเคารพตอความเชอ ศาสนา วฒนธรรม และเชอชาตของผปวยและครอบครวในการตดสนใจ

4. การตดสนใจไมใหการรกษา (Withholding treatment) กบการยตการรกษา (Withdrawing treatment) ตามแนวปฏบต ใหใชหลกการทางจรยธรรมและกฏหมายทเหมอนกน อยางไรกตามการยตการรกษา จะมผลกระทบตอจตใจและความรสกของทงทมรกษา ผปวยและครอบครวมากกวา และในบางประเทศยงไมยอมรบ นอกจากจะมการตดสนใจของผปวยลวงหนา (Advanced directives/living will) หรอคาสงศาล จงควรพจารณาอยางรอบคอบกอนตดสนใจเรมการรกษา การใหอาหารทางหลอดเลอดดา มประโยชนและสามารถรกษาชวตของผปวยได แตมกตองม invasive procedure

เชนการใสสายเขาสหลอดเลอดดาใหญ มความเสยงตอผลขางเคยงและภาวะแทรกซอน มราคาแพง และบางครงทาใหตองมการผกมด (Restrain) ผปวย ซงมผลกระทบตอคณภาพชวตและศกดศรความเปนมนษย (Dignity)

ขนตอนทเสนอในกรณทมขอขดแยงทางจรยธรรม ขนตอนท 1: วเคราะหขอเทจจรงทางการแพทยและทาความเขาใจกบปญหาทางจรยธรรมทเกยวของ ขนตอนท 2: วเคราะหประเดน Socio-familial Context ของผปวย และผมสวนไดสวนเสยทเกยวของกบสถานการณ ขนตอนท 3 และ 4: วเคราะหบทบาทความรบผดชอบของผมสวนไดสวนเสยในการดแลผปวย คณคาในมมมองของแตละคนในดานจรยธรรม ขนตอนท 5: วเคราะหขอขดแยงทางจรยธรรมของผมสวนไดสวนเสยทงหมด ขนตอนท 6: ระบทางออกหลายๆ ดาน เพอแกขอขดแยงทางจรยธรรม ขนตอนท 7: กาหนดทางเลอกทดทสดซงบรณาการคณคาจากมมมองของผปวย ผมสวนไดสวนเสย และทมงานทดแล ขนตอนท 8: การหาเหตผลประกอบทางดานศลธรรม Evidence: Cancer ผปวยทมมะเรงและลาไสอดตน จะมอตราการเสยชวตคอนขางสงในระยะสน การศกษาพบวาการ

ให PN จะชวยใหภาวะโภชนาการดขนและคณภาพชวตดขน เฉพาะในกลมทมชวตนานกวา 3 เดอนขนไป และ Karnofsky performance status >50 แตอตราการเสยชวตไมตางกนและสมพนธกบคาใชจายทสง

Evidence: Severe dementia การ approach ปญหาจรยธรรมในผสงอายทสมองเสอมจนชวยตวเองไมได ใชหลกการเดยวกนกบผปวยมะเรง แตการพยากรณโรคอาจทาไดยาก มกไมคอยม Advanced directives/living will และตองคานงถงทงการควบคมอาการ ปญหาทางสขภาพจต และจตวญญานตามความเชอของแตละคน รวมทงความคดของครอบครวผใหการดแล สวนใหญปญหามกอยทการให EN มากกวา PN เพราะการใช PN ระยะยาวในผปวยกลมนไมคอยมขอบงชมากนก ยกเวนมปญหาเฉพาะหนาชวงสน เอกสารอางอง 1. Barker LA, Gout BS, Crowe TC. Hospital malnutrition: prevalence, identification and impact on patients and the healthcare system. Int J Environ Res Public Health. 2011;8(2):514-27.

67

2. Chittawatanarat K, Chaiwat O, Morakul S, Kongsayreepong S. Outcomes of nutrition status assessment by Bhumibol Nutrition Triage/Nutrition Triage (BNT/NT) in multicenter THAI-SICU study J Med Assoc Thai. 2016;99(Suppl. 6):S184-92. 3. กวศกด จตตวฒนรตน, คคนางค โตสงวน, อษา ฉายเกลดแกว. การศกษาชองวางของการวนจฉยและการรกษาภาวะความเสยงดานโภชนาการในโรงพยาบาล กรมอนามย กระทรวงสาธารณสข นนทบร: โครงการประเมนเทคโนโลยและนโยบายดานสขภาพ (Health interventiona and technology assessment program); 2556 [1-85]. Available from: http://www.hitap.net/documents/18954. 4. Allard JP, Keller H, Jeejeebhoy KN, Laporte M, Duerksen DR, Gramlich L, et al. Malnutrition at Hospital Admission—Contributors and Effect on Length of Stay: A Prospective Cohort Study From the Canadian Malnutrition Task Force. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2015. 5. กวศกด จตตวฒนรตน, สรกานต เตชะวณช, พรพจน เปรมโยธน, สรตน โคมนทร, วบลย ตระกลฮน, สรนต ศลธรรม, et al. การพฒนาเครองมอการคดกรองและประเมนภาวะความเสยงดานโภชนาการในโรงพยาบาลทเหมาะสมกบคนไทย กรงเทพมหานคร: โครงการประเมนเทคโนโลยและนโยบายดฎานสขภาพ; 2559 [Available from: http://www.hitap.net/research/165294. 6. Chittawatanarat K, Tosanguan K, Chaikledkaew U, Tejavanija S, Teerawattananon Y. Nationwide survey of nutritional management in an Asian upper-middle income developing country government hospitals: Combination of quantitative survey and focus group discussion. Clinical nutrition ESPEN. 2016;14:24-30. 7. Komindr S, Tangsermwong T, Janepanish P. Simplified malnutrition tool for Thai patients. Asia Pacific journal of clinical nutrition. 2013;22(4):516-21. 8. Pibul K, Techapongsatorn S, Thiengthiantham R, Manomaipiboon A, Trakulhoon V. Nutritional Assessment for Surgical Patients by Bhumibol Nutrition Triage (BNT) and Subjective Global Assessment (SGA). Thai J Surg. 2011;32(2):45-8. 9. Lim SL, Ong KC, Chan YH, Loke WC, Ferguson M, Daniels L. Malnutrition and its impact on cost of hospitalization, length of stay, readmission and 3-year mortality. Clin Nutr. 2012;31(3):345-50. 10. McClave SA, DiBaise JK, Mullin GE, Martindale RG. ACG Clinical Guideline: Nutrition Therapy in the Adult Hospitalized Patient. Am J Gastroenterol. 2016;111(3):315-34; quiz 35. 11. Bozzetti F, Gavazzi C, Miceli R, Rossi N, Mariani L, Cozzaglio L, et al. Perioperative total parenteral nutrition in malnourished, gastrointestinal cancer patients: a randomized, clinical trial. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2000;24(1):7-14. 12. Group. VATPNCS. Perioperative total parenteral nutrition in surgical patients. N Engl J Med. 1991;325(8):525-32. 13. Elke G, van Zanten AR, Lemieux M, McCall M, Jeejeebhoy KN, Kott M, et al. Enteral versus parenteral nutrition in critically ill patients: an updated systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Crit Care. 2016;20(1):117. 14. Zhang G, Zhang K, Cui W, Hong Y, Zhang Z. The effect of enteral versus parenteral nutrition for critically ill patients: A systematic review and meta-analysis. Journal of clinical anesthesia. 2018;51:62-92.

68

15. Shi J, Wei L, Huang R, Liao L. Effect of combined parenteral and enteral nutrition versus enteral nutrition alone for critically ill patients: A systematic review and meta-analysis. Medicine. 2018;97(41):e11874. 16. Peter JV, Moran JL, Phillips-Hughes J. A metaanalysis of treatment outcomes of early enteral versus early parenteral nutrition in hospitalized patients. Crit Care Med. 2005;33(1):213-20; discussion 60-1. 17. Herbert G, Perry R, Andersen HK, Atkinson C, Penfold C, Lewis SJ, et al. Early enteral nutrition within 24 hours of lower gastrointestinal surgery versus later commencement for length of hospital stay and postoperative complications. The Cochrane database of systematic reviews. 2018;10:Cd004080. 18. Yao H, He C, Deng L, Liao G. Enteral versus parenteral nutrition in critically ill patients with severe pancreatitis: a meta-analysis. European journal of clinical nutrition. 2018;72(1):66-8. 19. Worthington P, Balint J, Bechtold M, Bingham A, Chan LN, Durfee S, et al. When Is Parenteral Nutrition Appropriate? JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2017;41(3):324-77. 20. Compher C, Frankenfield D, Keim N, Roth-Yousey L. Best practice methods to apply to measurement of resting metabolic rate in adults: a systematic review. Journal of the American Dietetic Association. 2006;106(6):881-903. 21. Haugen HA, Chan LN, Li F. Indirect calorimetry: a practical guide for clinicians. Nutr Clin Pract. 2007;22(4):377-88. 22. Kee AL, Isenring E, Hickman I, Vivanti A. Resting energy expenditure of morbidly obese patients using indirect calorimetry: a systematic review. Obesity reviews : an official journal of the International Association for the Study of Obesity. 2012;13(9):753-65. 23. Schlein KM, Coulter SP. Best practices for determining resting energy expenditure in critically ill adults. Nutr Clin Pract. 2014;29(1):44-55. 24. Dickerson RN. Specialized nutrition support in the hospitalized obese patient. Nutr Clin Pract. 2004;19(3):245-54. 25. Hurt RT, McClave SA, Martindale RG, Ochoa Gautier JB, Coss-Bu JA, Dickerson RN, et al. Summary Points and Consensus Recommendations From the International Protein Summit. Nutr Clin Pract. 2017;32(1_suppl):142s-51s. 26. McClave SA, Taylor BE, Martindale RG, Warren MM, Johnson DR, Braunschweig C, et al. Guidelines for the Provision and Assessment of Nutrition Support Therapy in the Adult Critically Ill Patient: Society of Critical Care Medicine (SCCM) and American Society for Parenteral and Enteral Nutrition (A.S.P.E.N.). JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2016;40(2):159-211. 27. Boullata J, Williams J, Cottrell F, Hudson L, Compher C. Accurate determination of energy needs in hospitalized patients. Journal of the American Dietetic Association. 2007;107(3):393-401. 28. Rousing ML, Hahn-Pedersen MH, Andreassen S, Pielmeier U, Preiser JC. Energy expenditure in critically ill patients estimated by population-based equations, indirect calorimetry and CO2-based indirect calorimetry. Annals of intensive care. 2016;6(1):16.

69

29. Stapel SN, de Grooth HJ, Alimohamad H, Elbers PW, Girbes AR, Weijs PJ, et al. Ventilator-derived carbon dioxide production to assess energy expenditure in critically ill patients: proof of concept. Crit Care. 2015;19:370. 30. Singer P, Blaser AR, Berger MM, Alhazzani W, Calder PC, Casaer MP, et al. ESPEN guideline on clinical nutrition in the intensive care unit. Clin Nutr. 2019;38(1):48-79. 31. Taylor BE, McClave SA, Martindale RG, Warren MM, Johnson DR, Braunschweig C, et al. Guidelines for the Provision and Assessment of Nutrition Support Therapy in the Adult Critically Ill Patient: Society of Critical Care Medicine (SCCM) and American Society for Parenteral and Enteral Nutrition (A.S.P.E.N.). Crit Care Med. 2016;44(2):390-438. 32. Tatucu-Babet OA, Ridley EJ, Tierney AC. Prevalence of Underprescription or Overprescription of Energy Needs in Critically Ill Mechanically Ventilated Adults as Determined by Indirect Calorimetry: A Systematic Literature Review. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2016;40(2):212-25. 33. Iapichino G, Radrizzani D, Giacomini M, Pezzi A, Zaniboni M, Mistraletti G. Metabolic treatment of critically ill patients: energy expenditure and energy supply. Minerva anestesiologica. 2006;72(6):559-65. 34. Casaer MP, Mesotten D, Hermans G, Wouters PJ, Schetz M, Meyfroidt G, et al. Early versus late parenteral nutrition in critically ill adults. N Engl J Med. 2011;365(6):506-17. 35. Al-Dorzi HM, Albarrak A, Ferwana M, Murad MH, Arabi YM. Lower versus higher dose of enteral caloric intake in adult critically ill patients: a systematic review and meta-analysis. Crit Care. 2016;20(1):358. 36. Rice TW, Mogan S, Hays MA, Bernard GR, Jensen GL, Wheeler AP. Randomized trial of initial trophic versus full-energy enteral nutrition in mechanically ventilated patients with acute respiratory failure. Crit Care Med. 2011;39(5):967-74. 37. Bier DM, Brosnan JT, Flatt JP, Hanson RW, Heird W, Hellerstein MK, et al. Report of the IDECG Working Group on lower and upper limits of carbohydrate and fat intake. International Dietary Energy Consultative Group. European journal of clinical nutrition. 1999;53 Suppl 1:S177-8. 38. Rosmarin DK, Wardlaw GM, Mirtallo J. Hyperglycemia associated with high, continuous infusion rates of total parenteral nutrition dextrose. Nutr Clin Pract. 1996;11(4):151-6. 39. Berbel MN, Goes CR, Balbi AL, Ponce D. Nutritional parameters are associated with mortality in acute kidney injury. Clinics (Sao Paulo, Brazil). 2014;69(7):476-82. 40. Bufarah MNB, Costa NA, Losilla M, Reis NSC, Silva MZC, Balbi AL, et al. Low caloric and protein intake is associated with mortality in patients with acute kidney injury. Clinical nutrition ESPEN. 2018;24:66-70. 41. Maursetter L, Kight CE, Mennig J, Hofmann RM. Review of the mechanism and nutrition recommendations for patients undergoing continuous renal replacement therapy. Nutr Clin Pract. 2011;26(4):382-90.

70

42. Bellomo R, Tan HK, Bhonagiri S, Gopal I, Seacombe J, Daskalakis M, et al. High protein intake during continuous hemodiafiltration: impact on amino acids and nitrogen balance. The International journal of artificial organs. 2002;25(4):261-8. 43. Frankenfield DC, Badellino MM, Reynolds HN, Wiles CE, 3rd, Siegel JH, Goodarzi S. Amino acid loss and plasma concentration during continuous hemodiafiltration. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 1993;17(6):551-61. 44. Scheinkestel CD, Adams F, Mahony L, Bailey M, Davies AR, Nyulasi I, et al. Impact of increasing parenteral protein loads on amino acid levels and balance in critically ill anuric patients on continuous renal replacement therapy. Nutrition. 2003;19(9):733-40. 45. Scheinkestel CD, Kar L, Marshall K, Bailey M, Davies A, Nyulasi I, et al. Prospective randomized trial to assess caloric and protein needs of critically Ill, anuric, ventilated patients requiring continuous renal replacement therapy. Nutrition. 2003;19(11-12):909-16. 46. Yan B, Su X, Xu B, Qiao X, Wang L. Effect of diet protein restriction on progression of chronic kidney disease: A systematic review and meta-analysis. PloS one. 2018;13(11):e0206134. 47. Hahn D, Hodson EM, Fouque D. Low protein diets for non-diabetic adults with chronic kidney disease. The Cochrane database of systematic reviews. 2018;10:Cd001892. 48. Heimburger DC. Malnutrition and nutritional assessment In: Kasper DL, Fauci AS, Hauser SL, Longo DL, Jameson JL, Loscalzo J, editors. Harrison's principles of internal medicine. 19th ed. New York: McGraw Hill Education; 2015. p. 459-64. 49. Furst P, Albers S, Stehle P. Evidence for a nutritional need for glutamine in catabolic patients. Kidney Int Suppl. 1989;27:S287-92. 50. Wernerman J. Glutamine supplementation to critically ill patients? Crit Care. 2014;18(2):214. 51. Griffiths RD. Outcome of critically ill patients after supplementation with glutamine. Nutrition. 1997;13(7):752-4. 52. Pasin L, Landoni G, Zangrillo A. Glutamine and antioxidants in critically ill patients. N Engl J Med. 2013;369(5):482-4. 53. Heyland D, Muscedere J, Wischmeyer PE, Cook D, Jones G, Albert M, et al. A Randomized Trial of Glutamine and Antioxidants in Critically Ill Patients. N Engl J Med. 2013;368(16):1489-97. 54. Stehle P, Ellger B, Kojic D, Feuersenger A, Schneid C, Stover J, et al. Glutamine dipeptide-supplemented parenteral nutrition improves the clinical outcomes of critically ill patients: A systematic evaluation of randomised controlled trials. Clinical nutrition ESPEN. 2017;17:75-85. 55. Wanten GJ. Parenteral Lipid Tolerance and Adverse Effects: Fat Chance for Trouble? JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2015;39(1 Suppl):33s-8s. 56. Singer P, Berger MM, Van den Berghe G, Biolo G, Calder P, Forbes A, et al. ESPEN Guidelines on Parenteral Nutrition: intensive care. Clin Nutr. 2009;28(4):387-400. 57. Wanten GJ, Calder PC. Immune modulation by parenteral lipid emulsions. Am J Clin Nutr. 2007;85(5):1171-84.

71

58. Gianotti L, Meier R, Lobo DN, Bassi C, Dejong CH, Ockenga J, et al. ESPEN Guidelines on Parenteral Nutrition: Pancreas. Clin Nutr. 2009. 59. Meier RF, Sobotka L. Basics in Clinical Nutrition: Nutritional support in acute and chronic pancreatitis. Clinical nutrition ESPEN. 2010;5(1):e58-e62. 60. Mirtallo J, Canada T, Johnson D, Kumpf V, Petersen C, Sacks G, et al. Safe practices for parenteral nutrition. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2004;28(6):S39-70. 61. Langley G, Tajchman S, Canada T. Fluids, Electrolytes, and Acid-Base Disorders. In: Mueller CM, editor. The ASPEN Adult Nutrition Support Core Curriculum. Silver Spring, MD: American Society for Parenteral and Enteral Nutrition; 2017. p. 118. 62. Braga M, Ljungqvist O, Soeters P, Fearon K, Weimann A, Bozzetti F, et al. ESPEN Guidelines on Parenteral Nutrition: surgery. Clin Nutr. 2009;28(4):378-86. 63. Arends J, Bachmann P, Baracos V, Barthelemy N, Bertz H, Bozzetti F, et al. ESPEN guidelines on nutrition in cancer patients. Clin Nutr. 2017;36(1):11-48. 64. Vanek VW, Borum P, Buchman A, Fessler TA, Howard L, Jeejeebhoy K, et al. A.S.P.E.N. position paper: recommendations for changes in commercially available parenteral multivitamin and multi-trace element products. Nutr Clin Pract. 2012;27(4):440-91. 65. Fessler TA. Trace Elements in Parenteral Nutrition: A Practical Guide for Dosage and Monitoring for Adult Patients. Nutrition in Clinical Practice. 2013;28(6):722-9. 66. Cheung E, Baerlocher MO, Asch M, Myers A. Venous access: a practical review for 2009. Can Fam Physician. 2009;55(5):494-6. 67. Lappas BM, Patel D, Kumpf V, Adams DW, Seidner DL. Parenteral Nutrition: Indications, Access, and Complications. Gastroenterology clinics of North America. 2018;47(1):39-59. 68. Pittiruti M, Hamilton H, Biffi R, MacFie J, Pertkiewicz M. ESPEN Guidelines on Parenteral Nutrition: central venous catheters (access, care, diagnosis and therapy of complications). Clin Nutr. 2009;28(4):365-77. 69. Gorski L, Hadaway L, Hagle ME, McGoldrick M, Orr M, Doellman D. Infusion Therapy Standards of Practice : Implanted Vascular Access Ports. Infusion Nursing. 2016;39. 70. Marschall J, Mermel LA, Fakih M, Hadaway L, Kallen A, O'Grady NP, et al. Strategies to prevent central line-associated bloodstream infections in acute care hospitals: 2014 update. Infect Control Hosp Epidemiol. 2014;35(7):753-71. 71. O'Grady NP, Alexander M, Burns LA, Dellinger EP, Garland J, Heard SO, et al. Guidelines for the prevention of intravascular catheter-related infections. American journal of infection control. 2011;39(4 Suppl 1):S1-34. 72. Safdar N, Abad C. Educational interventions for prevention of healthcare-associated infection: a systematic review. Crit Care Med. 2008;36(3):933-40. 73. WHO Guidelines on Hand Hygiene in Health Care. Geneva: World Health Organization; 2009.

72

74. Gorski L, Hadaway L, Hagle ME, McGoldrick M, Orr M, D. D. Infusion therapy standards of practice. Journal of infusion nursing : the official publication of the Infusion Nurses Society. 2016;39(Suppl 1):S1-S159. 75. Goossens GA. Flushing and Locking of Venous Catheters: Available Evidence and Evidence Deficit. Nurs Res Pract. 2015;2015:985686. 76. Baskin JL, Pui CH, Reiss U, Wilimas JA, Metzger ML, Ribeiro RC, et al. Management of occlusion and thrombosis associated with long-term indwelling central venous catheters. Lancet. 2009;374(9684):159-69. 77. Ast D, Ast T. Nonthrombotic complications related to central vascular access devices. Journal of infusion nursing : the official publication of the Infusion Nurses Society. 2014;37(5):349-58; quiz 96-8. 78. Ferroni A, Gaudin F, Guiffant G, Flaud P, Durussel JJ, Descamps P, et al. Pulsative flushing as a strategy to prevent bacterial colonization of vascular access devices. Medical devices (Auckland, NZ). 2014;7:379-83. 79. Boullata JI, Gilbert K, Sacks G, Labossiere RJ, Crill C, Goday P, et al. A.S.P.E.N. Clinical guidelines: parenteral nutrition ordering, order review, compounding, labeling, and dispensing. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2014;38(3):334-77. 80. Mattox TW, CM. C. Parenteral Nutrition. In: DiPiro JT, Talbert RL, Yee GC, Matzke GR, Wells BG, LM P, editors. Pharmacotherapy: A Pathophysiologic Approach. 9th ed. New York, NY: McGraw-Hill; 2014. 81. Ayers P, Adams S, Boullata J, Gervasio J, Holcombe B, Kraft MD, et al. A.S.P.E.N. parenteral nutrition safety consensus recommendations. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2014;38(3):296-333. 82. Robinson CA, Sawyer JE. Y-site compatibility of medications with parenteral nutrition. The journal of pediatric pharmacology and therapeutics : JPPT : the official journal of PPAG. 2009;14(1):48-56. 83. Allwood MC, Kearney MC. Compatibility and stability of additives in parenteral nutrition admixtures. Nutrition. 1998;14(9):697-706. 84. Trissel LA, Gilbert DL, Martinez JF, Baker MB, Walter WV, Mirtallo JM. Compatibility of medications with 3-in-1 parenteral nutrition admixtures. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 1999;23(2):67-74. 85. Brass P, Hellmich M, Kolodziej L, Schick G, Smith AF. Ultrasound guidance versus anatomical landmarks for subclavian or femoral vein catheterization. The Cochrane database of systematic reviews. 2015;1:Cd011447. 86. Gurien LA, Blakely ML, Crandall MC, Schlegel C, Rettiganti MR, Saylors ME, et al. Meta-analysis of surgeon-performed central line placement: Real-time ultrasound versus landmark technique. The journal of trauma and acute care surgery. 2018;84(4):655-63. 87. Li Z, Chen L. Comparison of ultrasound-guided modified Seldinger technique versus blind puncture for peripherally inserted central catheter: a meta-analysis of randomized controlled trials. Crit Care. 2015;19:64. 88. Randolph AG, Cook DJ, Gonzales CA, Pribble CG. Ultrasound guidance for placement of central venous catheters: a meta-analysis of the literature. Crit Care Med. 1996;24(12):2053-8.

73

89. Calvert N, Hind D, McWilliams R, Davidson A, Beverley CA, Thomas SM. Ultrasound for central venous cannulation: economic evaluation of cost-effectiveness. Anaesthesia. 2004;59(11):1116-20. 90. Franco-Sadud R, Schnobrich D, Mathews BK, Candotti C, Abdel-Ghani S, Perez MG, et al. Recommendations on the Use of Ultrasound Guidance for Central and Peripheral Vascular Access in Adults: A Position Statement of the Society of Hospital Medicine. Journal of hospital medicine. 2019;14:E1-e22. 91. Leibowitz A, Oren-Grinberg A, Matyal R. Ultrasound Guidance for Central Venous Access: Current Evidence and Clinical Recommendations. Journal of intensive care medicine. 2019:885066619868164. 92. Ayes P, Holcombe B, Plogsted S. Parenteral nutrition administration and monitoring. In: Guenter P, editor. ASPEN Parenteral Nutrition Handbook. 2nd ed: Sliver Spring; 2014. p. 165-96. 93. Mirtallo J, Patel M. Overview of parenteral nutrition. In: Mueller C, editor. The ASPEN Adult Nutrition Support Core Curriculum. 2nd ed: Silver Spring; 2012. p. 284-91. 94. Skoutaskis VA, Martinez DR, Miller WA, Dobbie RP. Team approach to total parenteral nutrition. Am J Hosp Pharm. 1975;32(7):693-7. 95. Kaminski MV, Jr., Stolar MH. Parenteral hyperalimentation--a quality of care survey and review. Am J Hosp Pharm. 1974;31(3):228-35. 96. Trujillo EB, Young LS, Chertow GM, Randall S, Clemons T, Jacobs DO, et al. Metabolic and monetary costs of avoidable parenteral nutrition use. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 1999;23(2):109-13. 97. Investigators N-SS, Finfer S, Chittock DR, Su SY, Blair D, Foster D, et al. Intensive versus conventional glucose control in critically ill patients. N Engl J Med. 2009;360(13):1283-97. 98. Guidelines for the use of parenteral and enteral nutrition in adult and pediatric patients. J Parentr Enteral Nutri. 2002:1SA-128SA. 99. McMahon MM. Management of parenteral nutrition in acutely ill patients with hyperglycemia. Nutr Clin Pract. 2004;19(2):120-8. 100. Cheung NW, Napier B, Zaccaria C, Fletcher JP. Hyperglycemia is associated with adverse outcomes in patients receiving total parenteral nutrition. Diabetes Care. 2005;28(10):2367-71. 101. Wagman LD, Newsome HH, Miller KB, Thomas RB, Weir GC. The effect of acute discontinuation of total parenteral nutrition. Annals of surgery. 1986;204(5):524-9. 102. Nirula R, Yamada K, Waxman K. The effect of abrupt cessation of total parenteral nutrition on serum glucose: a randomized trial. The American surgeon. 2000;66(9):866-9. 103. Mundi MS, Nystrom EM, Hurley DL, McMahon MM. Management of Parenteral Nutrition in Hospitalized Adult Patients [Formula: see text]. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2017;41(4):535-49. 104. Dodds E, Murray J, Trexler K, Grant J. Metabolic Occurrences in Total Parenteral Nutrition Patients Managed by a Nutrition Support Team. Nutr Clin Pract. 2001;16:78-84. 105. Grant JP, Cox CE, Kleinman LM, Maher MM, Pittman MA, Tangrea JA, et al. Serum hepatic enzyme and bilirubin elevations during parenteral nutrition. Surg Gynecol Obstet. 1977;145(4):573-80.

74

106. Quigley EM, Marsh MN, Shaffer JL, Markin RS. Hepatobiliary complications of total parenteral nutrition. Gastroenterology. 1993;104(1):286-301. 107. Mateu-de Antonio J, Florit-Sureda M. New Strategy to Reduce Hypertriglyceridemia During Parenteral Nutrition While Maintaining Energy Intake. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2016;40(5):705-12. 108. Mirtallo JM, Dasta JF, Kleinschmidt KC, Varon J. State of the art review: Intravenous fat emulsions: Current applications, safety profile, and clinical implications. The Annals of pharmacotherapy. 2010;44(4):688-700. 109. Alpers D, Stenson W, Taylor B, Bier D. Manual of Nutritional Therapeutics. 5th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2008. 110. Bistrian BR. Clinical aspects of essential fatty acid metabolism: Jonathan Rhoads Lecture. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2003;27(3):168-75. 111. Szeszycki E, Cruse W, Beitzel M. Evaluation and monitoring of pediatric patients receiving specialized nutrition support. In: Corkins M, editor. The ASPEN Pediatric Nutrition Support Core Curriculum. 2nd ed: Silver Spring; 2015. p. 615-39. 112. DiBaise JK, Matarese LE, Messing B, Steiger E. Strategies for parenteral nutrition weaning in adult patients with short bowel syndrome. J Clin Gastroenterol. 2006;40 Suppl 2:S94-8. 113. Tillman EM. Review and clinical update on parenteral nutrition-associated liver disease. Nutr Clin Pract. 2013;28(1):30-9. 114. Guglielmi FW, Boggio-Bertinet D, Federico A, Forte GB, Guglielmi A, Loguercio C, et al. Total parenteral nutrition-related gastroenterological complications. Dig Liver Dis. 2006;38(9):623-42. 115. Kumpf VJ. Parenteral nutrition-associated liver disease in adult and pediatric patients. Nutr Clin Pract. 2006;21(3):279-90. 116. Cavicchi M, Beau P, Crenn P, Degott C, Messing B. Prevalence of liver disease and contributing factors in patients receiving home parenteral nutrition for permanent intestinal failure. Ann Intern Med. 2000;132(7):525-32. 117. Gottschlich MM. Selection of optimal lipid sources in enteral and parenteral nutrition. Nutr Clin Pract. 1992;7(4):152-65. 118. Vlaardingerbroek H, Ng K, Stoll B, Benight N, Chacko S, Kluijtmans LA, et al. New generation lipid emulsions prevent PNALD in chronic parenterally fed preterm pigs. J Lipid Res. 2014;55(3):466-77. 119. Waitzberg DL, Torrinhas RS, Jacintho TM. New parenteral lipid emulsions for clinical use. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2006;30(4):351-67. 120. Barrocas A, Geppert C, Durfee SM, Maillet JO, Monturo C, Mueller C, et al. A.S.P.E.N. ethics position paper. Nutr Clin Pract. 2010;25(6):672-9. 121. Cozzaglio L, Balzola F, Cosentino F, DeCicco M, Fellagara P, Gaggiotti G, et al. Outcome of cancer patients receiving home parenteral nutrition. Italian Society of Parenteral and Enteral Nutrition (S.I.N.P.E.). JPEN J Parenter Enteral Nutr. 1997;21(6):339-42.

75

122. Culine S, Chambrier C, Tadmouri A, Senesse P, Seys P, Radji A, et al. Home parenteral nutrition improves quality of life and nutritional status in patients with cancer: a French observational multicentre study. Supportive care in cancer : official journal of the Multinational Association of Supportive Care in Cancer. 2014;22(7):1867-74. 123. Druml C, Ballmer PE, Druml W, Oehmichen F, Shenkin A, Singer P, et al. ESPEN guideline on ethical aspects of artificial nutrition and hydration. Clin Nutr. 2016;35(3):545-56. 124. Geppert CM, Andrews MR, Druyan ME. Ethical issues in artificial nutrition and hydration: a review. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2010;34(1):79-88. 125. Monod S, Chiolero R, Bula C, Benaroyo L. Ethical issues in nutrition support of severely disabled elderly persons: a guide for health professionals. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2011;35(3):295-302. 126. Naghibi M, Smith TR, Elia M. A systematic review with meta-analysis of survival, quality of life and cost-effectiveness of home parenteral nutrition in patients with inoperable malignant bowel obstruction. Clin Nutr. 2015;34(5):825-37. 127. Somers E, Grey C, Satkoske V. Withholding versus withdrawing treatment: artificial nutrition and hydration as a model. Current opinion in supportive and palliative care. 2016;10(3):208-13. 128. Macklin D. What's Physics Got To Do With It? A Review of the Physical Principles of Fluid Administration. Journal of Vascular Access Devices. 1999;4(2):7-11. 129. Guiffant G, Durussel JJ, Merckx J, Flaud P, Vigier JP, Mousset P. Flushing of intravascular access devices (IVADs) - efficacy of pulsed and continuous infusions. The journal of vascular access. 2012;13(1):75-8. 130. Tingey KG. A review of silicone and polyurethane materials in IV catheters. Journal of Vascular Access Devices. 2000;5(3):14-6.

76

ภาคผนวก 1 แบบคดกรองภาวะโภชนาการ สมาคมผใหอาหารทางหลอดเลอดดาและทางเดนอาหารแหงประเทศไทย

(SPENT Nutrition Screening Tool)

77

ภาคผนวก 2 แบบประเมนภาวะโภชนาการ Nutrition Triage 2013 (NT 2013)

78

ภาคผนวก 3 แบบประเมนภาวะโภชนาการ Nutrition Alert Form (NAF)

ภาคผนวก 4 flushing locking

79

คาจากดความ Flushing หมายถง การลางสายสวนหลอดเลอดดวยการฉด 0.9% NaCl เขาไปเพอชะลางไมใหมเลอดตกคางหรอม

ตะกอนเกาะภายในสายสวนหลอดเลอด (internal lumen) Locking หมายถง การฉดสารกนเลอดแขงตวคางไวภายในสายสวนหลอดเลอดดวยปรมาณและความเขมขนท

เหมาะสมกบขนาดของ CVAD เพอไมใหมเลอดไหลยอนเมอหยดใชงาน ใช turbulent flow flush โดยการฉด 0.9% NaCl 10 ml ครงละ 1 ml/ 4 วนาท ลกษณะ ดน-หยด-ดน-หยด

จนกวาไมม fibrin หรอสารละลายคางภายในสายสวนหลอดเลอดดาสวนกลาง หรออาจจะเรยกวา pulsatile, turbulent และ push-pause technique เนองจากทาใหเกดแรงชะลางลมเลอดและสารตกคาง มประสทธภาพมากกวาการไหลแบบราบเรยบหรอการไหลแบบสมาเสมอ (laminar flow flush) ซงการไหลแบบราบเรยบหรอการไหลแบบสมาเสมอนนทาใหอนภาคของเหลวมความหนด สงผลทาใหเกดการตกคางของลมเลอดภายในสายสวนหลอดเลอดดาสวนกลางจนทาใหเกดการอดตนไดงายกวา (74, 78, 125-127) ตารางท 1 แสดงคาแนะนาในการ flush CVADs (75)

คาแนะนาในการ flush CVADs เทคนค

การลางสายสวน (flushing) ดวยวธทเรยกวา pulsatile, turbulent และ push-pause technique ในลกษณะ ดน-หยด-ดน-หยด

ใชหลก Saline Flush-Administer-Saline Flush (SAS) และ Saline Flush-Blood-Saline Flush (SBS) method ในการบรหารยา สารอาหารและสวนประกอบของเลอด

ปรมาณ

ใชนาเกลอ 0.9% NaCl 10 ml สาหรบสารนาทกชนด ใชนาเกลอ 0.9% NaCl 20 ml ลางหลงจากใหผลตภณฑทมความหนดเชน สารอาหาร เลอดและสวนประกอบ

ของเลอด กฎเกณฑ

ลางสายดวย 0.9% sodium chloride กอนและหลงยาหรอสารนา สารอาหาร (SAS) ลางสายดวย 0.9% sodium chloride กอนและหลงใหเลอดและสวนประกอบของเลอด (SBS)

80

Locking

เปาหมายทสาคญของการlock คอการปองกน clot formation, microorganism adhesion และ biofilm formation การ lock ตองตระหนกถง priming volume ของ CVADs เนองจากปรมาตร heparin salineทใชlock สวนทเกนจะเขาสกระแสเลอด สรปวาการ locking ทมประสทธภาพขนอยกบเทคนค ชนด และความเขมขนของสารกนเลอดแขงตวทเหมาะสม

ในป ค.ศ. 1987 Shearer เรมใช positive pressure technique เพอปองกนเลอดไหลยอนภายในสายสวนหลอดเลอดโดยการ lock ดวย heparinized saline การทา positive pressure technique ใหขณะฉด heparinized saline ตอเนองดวยแรงดนคงทใหไดปรมาตรตามตองการ แลวให clamp catheter ขณะทยงฉด โดยใหเหลอ heparinized saline 0.5 ml เพอปองกนไมใหเกด air emboli เพอปองกนภาวะเสยงตอการได heparinized saline เกนเขาสกระแสเลอด ดงนนปรมาตรทใชควรเทากบ priming volumeของcatheter และเพม extra lock volume อก 0.2 ml ตารางท 2 คาแนะนาในการ lock CVADs (75)

คาแนะนาในการlock เทคนค

ใช positive pressure technique เมอปลด syringe คอเมอนาเกลอใกลหมดใหใชมออกขางปด lock ไปพรอมกนเพอไมใหเลอดไหลยอนกลบเขามาในสาย

ปด clamps เมอไมไดใชงานสายสวนนน ปรมาณ

1.5 mL สาหรบ midlines, PICCs, nontunnelled CVCs, และ small bore 80uber80ed catheters (≤1 mm ID)

2.5 mL สาหรบ large bore 80uber80ed catheters (>1 mm ID) และ TIVADs (reservoir volume up to 0.6 mL, 80uber needle volume not included)

กฎเกณฑ

ทก 8 – 24 ชวโมง สาหรบ short-term catheters long-term catheters ใหทาทกสปดาห ทก 6 week – 8 week สาหรบ TIVADs

81

ภาคผนวก 5ตารางท 1 Y-Site Injection Compatibility: ผลการศกษาความเขากนไดในสตรอาหารทางหลอดเลอดดาเกบทอณหภม 23 องศาเซลเซยส นาน 4 ชวโมง หลงจากเตมยาดวยสดสวน 1:1(84)

2 in 1

PN(9)

3 in 1

PN (10)

2 in 1

PN(9)

3 in 1

PN (10)

Acyclovir I I Cytarabine I C

Amikacin sulfate C C Dexamethasone sodium phosphate C C

Aminophylline C C Digoxin C C

Amoxicillin sodium C C Diphenhydramine HCl C C

Amphotericin B I I Dobutamine HCl C C

Ampicillin C C Dopamine HCl C I

Ampicillin/ sulbactam C C Doxorubicin I I

Atracurium besylate C ไมมขอมล Doxycycline C I

Aztreonam C C Droperidol C I

Bumetanide C C Enalaprilat C C

Buprenorphine HCl C C Epinephrine HCl C ไมมขอมล

Butorphanol tartrate C C Erythromycin lactobionate C C

Calcium gluconate C C Famotidine HCl C C

Carboplatin C C Fentanyl citrate C C

Cefazolin sodium C C Fluconazole C C

Cefazolin sodium I ไมมขอมล Fluorouracil I I

Cefepime C ไมมขอมล Folic acid C C

Cefotaxime C C Furosemide I C

Cefoxitin C C Ganciclovir sodium I I

Ceftazidime C C Gentamicin sulfate C C

Ceftizoxime C C Granisetron HCl C C

Ceftriaxone sodium C C Haloperidol C I

Cefuroxime C C Heparin C I

Chlorpramazine HCl C C Hydrochloric acid ไมมขอมล I

Chlramphenicol sodium succinate C ไมมขอมล Hydrocortisone sodium phosphate C C

Cimetidine HCl C C Hydrocortisone sodium succinate C C

Cisplatin I C Hydromorphone C I

Clindamycin phosphate C C Hydroxyzine HCl C C

Clonazepam C ไมมขอมล Idarubicin HCl C ไมมขอมล

Cyclophosphamide C C Ifosfamide IL-2 C C

Cyclosporine I I Imipenem– cilastatin sodium C C

Medication Medication

Admixture typesAdmixture types

2 in 1

PN(9)

3 in 1

PN (10)

2 in 1

PN(9)

3 in 1

PN (10)

Immunoglobulin I ไมมขอมล Ofloxacin C C

Insulin, regular C C Ondansetron HCl C I

Iron dextran C I Oxacillin sodium C C

Isoproterenol HCl C C Paclitaxel C C

Kanamycin sulfate C C Penicillin G C ไมมขอมล

Leucovorin calcium C C Penicillin G potassium C C

Levorphanol tartrate C I/C Pentobarbital sodium C I

Lidocaine HCl C C Phenobarbital sodium C I

Linezolid C ไมมขอมล Phenytoin sodium I I

Lorazepam C I Piperacillin sodium C C

Magnesium sulfate C C Piperacillin sodium– tazobactam C C

Mannitol C C Potassium chloride C C

Meperidine HCl C C Potassium phosphate I I

Meropenem ไมมขอมล C Prochlorperazine edisylate C C

Mesna C C Promethazine HCl I C

Methotrexate sodium I C Propofol C ไมมขอมล

Methyldopate HCl C I Ranitidine HCl C C

Methylprednisolone sodium succinate C C Sargramostim C ไมมขอมล

Metoclopramide HCl I ไมมขอมล Sodium bicarbonate I C

Metronidazole C C Sodium nitroprusside C C

Midazolam HCl I I Sodium phosphate I I

Milrinone lactate C ไมมขอมล Tacrolimus C C

Minocycline HCl I I Ticarcillin disodium C C

Mitoxantrone HCl I ไมมขอมลTicarcillin disodium– clavulanate

potassium C C

Morphine sulfate C I/C* Tobramycin sulfate C C

Multivitamins C ไมมขอมล Trimethoprim– sulfamethoxazole C C

Nafcillin sodium C C Urokinase C ไมมขอมล

Netilmicin sulfate C C Vancomycin HCl C C

Nitroglycerin C C Vecuronium bromide C ไมมขอมล

Norepinephrine bitartrate C ไมมขอมล Zidovudine C C

Octreotide acetate C C

Morphine sulphate * incompatible at concentrations of 15 mg/mL but compatible at a concentration of 1 mg/mL

Medication Medication

Admixture types Admixture types

หมายเหต C: Compatibility for 4 hour I : Incompatibility

82

ภาคผนวก 5 ตารางท 2 Y-Site Injection Compatibility (82)

2-in-1 lipids 3-in-1 2-in-1 lipids 3-in-1 2-in-1 lipids 3-in-1

Acetazolamide I — — Cefotaxime sodium C C C Doxorubicin HCl I I I

Acyclovir sodium I I I Cefotetan disodium C C C Doxycycline hyclate C I I

Albumin C I I Cefoxitin sodium C C C Droperidol C I I

Aldesleukin C C — Ceftazidime sodium C C C Enalaprilat C C C

Alprostadil C — — Ceftizoxime sodium C C C Epinephrine HCl C — —

Amikacin sulfate C C/I C/I Ceftriaxone sodium C/I C C/I Epoetin alfa C — —

Aminophylline C/I C C Cefuroxime sodium C C C Erythromycin lactobionate C C C

Amphotericin B I I I Cephalothin sodium C — — Famotidine C C C

Ampicillin sodium C/I C C Chloramphenicol sodium succinate C C — Fentanyl citrate C C C

Ampicillin sodium -Sulbactam sodium C C C Chlorpromazine HCl C C C Fluconazole C C C

Argatroban C — — Cimetidine HCl C C C Fluorouracil I C/I C/I

Ascorbic acid C — — Ciprofloxacin lactate I C C Folic acid C — —

Atracurium besylate C — — Cisplatin I C C Foscarnet C — —

Aztreonam C C C Clindamycin phosphate C C C Furosemide C/I C C

Bumetanide C C C Cyclophosphamide C C C Gallium nitrate C C C

Buprenorphine HCl C C C Cyclosporine C/I C/I C/I Ganciclovir sodium I/C I I

Butorphanol tartrate C C C Cytarabine I C C Gentamicin sulfate C C C

Caffeine citrate C — — Dexamethasone sodium phosphate C C C Granisetron HCl C C C

Carboplatin C C C Diazepam C — — Haloperidol lactate C I I

Cefamandole nafate C C C Digoxin C C C Heparin sodium C I I

Cefazolin sodium C/I C C Diphenhydramine HCl C C C Hydrochloric acid C — —

Cefepime HCl C — — Dobutamine HCl C C C Hydrocortisone sodium / phosphate / succinate C C C

Cefoperazone sodium C C C Dopamine HCl C C/I C/I Hydromorphone HCl C I/C I/C

Admixture TypeMedication

Admixture TypeMedicationMedication

Admixture Type

83

หมายเหต

C: Compatibility has been demonstrated. When Y-site compatibility was not available, medications compatible in solution for 24 hours were assumed to be Y-site compatible. Medications compatible with 3-in-1 admixtures were assumed to be compatible with lipids alone.

I: Incompatibility has been demonstrated

—: Compatibility data not available

C/I: Conflicting compatibility has been demonstrated and strength of the evidence supports compatible

I/C: Conflicting compatibility has been demonstrated and strength of the evidence supports incompatible

2-in-1 lipids 3-in-1 2-in-1 lipids 3-in-1 2-in-1 lipids 3-in-1

Hydroxyzine HCl C C C Methylprednisolone sodium succinate C C C Piperacillin sodium C C C

Ibuprofen lysine I — — Metoclopramide HCl I/C C C Piperacillin sodium / Tazobactam sodium C C C

Idarubicin HCl C — — Metronidazole C C C Potassium chloride C C C

Ifosfamide C C C Mezlocillin sodium C C C Potassium phosphate I I I

Imipenem-Cilastatin sodium C C C Miconazole C C C Prochlorperazine edisylate C C C

Immune Globulin —/C — — Midazolam HCl I/C I I Promethazine HCl C/I C C

Indomethacin sodium trihydrate I — — Milrinone lactate C — — Propofol C — —

Insulin, regular human C C C Minocycline HCl I I I Ranitidine HCl C C C

Iron dextran C/I — I/C Mitoxantrone HCl I C C Sargramostim C — —

Isoproterenol HCl C C C Morphine sulfate C C/I C/I Sodium bicarbonate I/C C C

Kanamycin sulfate C C C Nafcillin sodium C C C Sodium nitroprusside C C C

Leucovorin calcium C C C Nalbuphine HCl C I I Sodium phosphate I I I

Levorphanol tartrate C I I Netilmicin sulfate C C C Tacrolimus C C C

Lidocaine HCl C C C Nitroglycerin C C C Ticarcillin disodium C C C

Linezolid C — — Norepinephrine bitartrate C C C Ticarcillin disodium-Clavulanate potassium C C C

Lorazepam C I I Octreotide acetate C C C Tobramycin sulfate C C C

Magnesium sulfate C C C Ondansetron HCl C I I Trimethoprim-Sulfamethoxazole C C C

Mannitol C C C Oxacillin sodium C C C Urokinase C — —

Meperidine HCl C C C Paclitaxel C C C Vancomycin HCl C C C

Meropenem — C C Penicillin G potassium C C C Vecuronium bromide C — —

Mesna C C C Penicillin G sodium C — — vitamin K1 - phytonadione C C —

Methotrexate sodium I C C Pentobarbitol sodium C I I Zidovudine C C C

Methyldopate HCl C C/I C/I Phenytoin sodium I I —

MedicationAdmixture Type

MedicationAdmixture Type

MedicationAdmixture Type

84