การเปรียบเทียบต ุนทนและผลล ัพธ ......กล...

การเปรยบเทยบตนทนและผลลพธระหวางการใชปากกาและเขมฉดยา ในผปวยโรคเบาหวานทไดรบอนซลน ณ โรงพยาบาลนครชยศร

โดย นางสาวอญชล สนเจรญมณ

วทยานพนธนเปนสวนหนงของการศกษาตามหลกสตรปรญญาเภสชศาสตรมหาบณฑต

สาขาวชาเภสชกรรมคลนก บณฑตวทยาลย มหาวทยาลยศลปากร

ปการศกษา 2548 ISBN 974-464-980-1

ลขสทธของบณฑตวทยาลย มหาวทยาลยศลปากร

COMPARISON OF COST AND OUTCOMES BETWEEN REUSABLE PEN AND SYRINGE/VIAL FOR

DIABETICS WITH INSULIN THERAPY AT NAKHONCHAISI HOSPITAL

By Anchalee Sincharoenmanee

A Thesis Submitted in Partial Fulfillment of the Requirements for the Degree MASTER OF PHARMACY

Program of Clinical Pharmacy Graduate School

SILPAKORN UNIVERSITY 2005

ISBN 974-464-980-1

บณฑตวทยาลย มหาวทยาลยศลปากร อนมตใหวทยานพนธเรอง “การเปรยบเทยบตนทนและผลลพธระหวางการใชปากกาและเขมฉดยา ในผปวยโรคเบาหวานทไดรบอนซลน ณ โรงพยาบาลนครชยศร” เสนอโดย นางสาวอญชล สนเจรญมณ เปนสวนหนงของการศกษาตามหลกสตรปรญญาเภสชศาสตรมหาบณฑต สาขาวชาเภสชกรรมคลนก ...................................................................... (รองศาสตราจารย ดร.วสาข จตวตร) รองอธการบดฝายวชาการ รกษาราชการแทน คณบดบณฑตวทยาลย วนท........... เดอน.................... พ.ศ............. ผควบคมวทยานพนธ 1. ผชวยศาสตราจารย ดร.วชร เลอมานกล 2. รองศาสตราจารย ดร.เพชรรตน พงษเจรญสข 3. ผชวยศาสตราจารย ดร.รงเพชร สกลบารงศลป คณะกรรมการตรวจสอบวทยานพนธ ..................................................................ประธานกรรมการ (รองศาสตราจารยศรสมบต นวนพรตนสกล) ............./...................../.............. .......................................................กรรมการ .....................................................กรรมการ (ผชวยศาสตราจารย ดร.วชร เลอมานกล) (รองศาสตราจารย ดร.เพชรรตน พงษเจรญสข) ............./...................../.............. ............./....................../............... .......................................................กรรมการ .....................................................กรรมการ (ผชวยศาสตราจารย ดร.รงเพชร สกลบารงศลป) (อาจารย ดร.อษา ฉายเกลดแกว) ............./...................../.............. .........../......................./..............

K 44351202 : สาขาวชาเภสชกรรมคลนก คาสาคญ : ตนทน / ผลลพธ / ปากกา / เขมฉดยา / อนซลน อญชล สนเจรญมณ : การเปรยบเทยบตนทนและผลลพธระหวางการใชปากกาและเขมฉดยา ในผปวยโรคเบาหวานทไดรบอนซลน ณ โรงพยาบาลนครชยศร (COMPARISON OF COST AND OUTCOMES BETWEEN REUSABLE PEN AND SYRINGE/VIAL FOR DIABETICS WITH INSULIN THERAPY AT NAKHONCHAISI HOSPITAL) อาจารยผควบคมวทยานพนธ : ผศ. ดร.วชร เลอมานกล, รศ. ดร.เพชรรตน พงษเจรญสข และ ผศ. ดร.รงเพชร สกลบารงศลป. 119 หนา. ISBN 974-464-980-1 การศกษานมวตถประสงคเพอเปรยบเทยบตนทนการฉดอนซลน ผลลพธทางคลนก และทศนคตตอการฉดอนซลนระหวางการใชปากกาและเขมฉดยา กลมตวอยางคอผปวยโรคเบาหวานทไดรบอนซลน ทมารบการรกษาทโรงพยาบาลนครชยศรจานวน 32 คน แบงกลมตวอยางออกเปน 2 กลมเปนกลมผปวยทใชเขมฉดยาจานวน 17 คน และกลมผปวยทใชปากกาจานวน 15 คน คณลกษณะทวไปของกลมตวอยางทงสองกลมไมมความแตกตางกนอยางมนยสาคญทางสถต ผปวยมอายโดยเฉลย 54 ป อตราสวนเพศหญงตอชายคอ 3.25 : 1 (กลมเขมฉดยา) และ 6.50 : 1 (กลมปากกา) ผลการศกษาพบวา ตนทนการฉดอนซลน (บาทตอยนต) ของกลมเขมฉดยาคอ 0.51 และกลมปากกาคอ 0.56 (p=0.040) ตนทนของยาชนดขวดคอ 0.33 บาทตอยนต ในขณะทตนทนของยาชนดหลอดคอ 0.46 บาทตอยนต ตนทนของเขมของกลมเขมฉดยาและกลมปากกาคอ 1.18 และ 0.38 บาทตอครง ตามลาดบ ระดบนาตาลในเลอดหลงอดอาหาร (mg/dL) ของกลมเขมฉดยาเทากบ 192.35+49.81 และกลมปากกาเทากบ 164.53+40.67 (p=0.117) ฮโมโกลบนเอวนซ (%) ของกลมเขมฉดยาเทากบ 9.55+1.84 และกลมปากกาเทากบ 9.33+1.29 (p=0.706) อยางไรกตามหลงสนสดการศกษา ผปวยกลมปากกามระดบนาตาลในเลอดหลงอดอาหารลดลงจากเมอเรมตนการศกษา (189.13) เปน 164.53 (p=0.334) และฮโมโกลบนเอวนซลดลง 1.02% จากเมอเรมตนการศกษา (10.35) (p=0.003) กลมเขมฉดยามระดบนาตาลในเลอดหลงอดอาหารเพมขนจาก 169.12 เปน 192.35 (p=0.210) และฮโมโกลบนเอวนซเพมขน 0.22% จากเมอเรมตนการศกษา (9.33) (p=0.245) จานวนครงของการเกดภาวะนาตาลในเลอดตาของกลมเขมฉดยาและกลมปากกาคอ 1.71+3.72 และ 1.27+2.49 ครง ตามลาดบ (p=0.757) คะแนนเฉลยทศนคตตอการฉดอนซลนของกลมปากกาดกวากลมเขมฉดยา (p=0.044) คะแนนดานความสะดวกในการพกพาของกลมปากกาดกวากลมเขมฉดยา (p=0.020) จานวนครงทขาดการฉดยาของกลมปากกานอยกวากลมเขมฉดยา (19 ครง เปรยบเทยบกบ 70 ครง) การศกษานแสดงใหเหนวาถงแมตนทนการฉดโดยใชปากกาจะมากกวาเขมฉดยา แตผปวยมทศนคตทดตอการใชปากกามากกวาเขมฉดยา ซงจะชวยใหการใชยาตามแพทยสงของผปวยดขน สงผลใหการควบคมระดบนาตาลในเลอดดขน สาขาวชาเภสชกรรมคลนก บณฑตวทยาลย มหาวทยาลยศลปากร ปการศกษา 2548 ลายมอชอนกศกษา ......................................................................... ลายมอชออาจารยผควบคมวทยานพนธ1.....................................2.……………….…….3….…………………

ง

K 44351202 : MAJOR : CLINICAL PHARMACY KEY WORD : COST / OUTCOME / PEN / SYRINGE / INSULIN ANCHALEE SINCHAROENMANEE : COMPARISON OF COST AND OUTCOMES BETWEEN REUSABLE PEN AND SYRINGE/VIAL FOR DIABETICS WITH INSULIN THERAPY AT NAKHONCHAISI HOSPITAL. THESIS ADVISORS : ASST. PROF. WATCHAREE LERMANKUL, Ph.D., ASSOC. PROF. PETCHARAT PONGCHAROENSUK, Ph.D., AND ASST. PROF. RUNGPETCH SAKULBUMRUNGSIL, Ph.D. 119 pp. ISBN 974-464-980-1 The purposes of this study were to compare of cost, clinical outcomes and attitude towards insulin injection between pen and syringe. Thirty-two insulin-requiring patients were recruited at Nakhonchaisi Hospital. These patients were divided into syringe (n=17) and pen (n=15) groups. The baseline characteristics of both groups were not significantly different. The average age of patients was 54 years. The ratio between female and male was 3.25 : 1 (syringe) and 6.50 : 1 (pen). It was found that cost of injection (bath per unit) was 0.51 (syringe) and 0.56 (pen) (p=0.040). The cost of insulin in vial was 0.33 bath per unit, whereas insulin in cartridge was 0.46 bath per unit. The cost of needle was 1.18 (syringe) and 0.38 (pen) bath per one injection. Fasting blood sugar (mg/dL) was 192.35+49.81 (syringe) and 164.53+40.67 (pen) (p=0.117). HbA1C (%) was 9.55+1.84 (syringe) and 9.33+1.29 (pen) (p=0.706). However, the FBS at the end of the study of the pen group (164.53) was reduced from baseline (189.13) (p=0.334) and HbA1C reduced 1.02% from baseline (10.35) (p=0.003). The FBS of the syringe group was increased from 169.12 to 192.35 (p=0.210) and HbA1C was increased 0.22% from baseline (9.33) (p=0.245). The number of hypoglycemic episodes was 1.71+3.72 (syringe) and 1.27+2.49 (pen) times (p=0.757). The average scores of the attitude towards using pen was better than syringe (p=0.044). The scores of convenience domain was better in pen group than syringe group (p=0.020). The frequency of not injecting insulin using pen was less than using syringe (19 vs 70 times). This study showed that, although the daily cost of insulin administration using pen was higher than the traditional insulin vial and syringe method but patients had a better attitude towards using pen. This could result in improving compliance and long-term control of blood sugar among patients. Program of Clinical Pharmacy Graduate School, Silpakorn University Academic Year 2005 Student’ s signature ………………………….................................... Thesis Advisors’ signature 1.......................................2.…………………………3..…………...……………

จ

กตตกรรมประกาศ วทยานพนธนสาเรจลลวงดวยความกรณาจากผชวยศาสตราจารย ดร.วชร เลอมานกล รองศาสตราจารย ดร.เพชรรตน พงษเจรญสข และผชวยศาสตราจารย ดร.รงเพชร สกลบารงศลป ทไดอนเคราะหความร คาแนะนา ขอคดเหน ตลอดจนชวยตรวจสอบแกไขมาตงแตตนจนวทยานพนธฉบบนเสรจสมบรณ จงขอกราบขอบพระคณเปนอยางสงไว ณ โอกาสน ขอกราบขอบพระคณ รองศาสตราจารยศรสมบต นวนพรตนสกล ประธานกรรมการตรวจสอบวทยานพนธ และอาจารย ดร.อษา ฉายเกลดแกว กรรมการตรวจสอบวทยานพนธ ทไดใหคาแนะนา และชวยตรวจสอบแกไขจนวทยานพนธฉบบนเสรจสมบรณ ขอกราบขอบพระคณ นายแพทยชาญวทย ศภประสทธ ผอานวยการโรงพยาบาล นครชยศร ทไดใหคาแนะนาในการเลอกหวขอวทยานพนธ และกรณาใหผวจยทาการวจยในโรงพยาบาล ขอขอบคณเจาหนาทโรงพยาบาลนครชยศรทใหความชวยเหลอในการทาวจย และพๆ นองๆ ในฝายเภสชกรรมทกทานทชวยแบงเบาภาระงาน ทายสดขอขอบคณครอบครวสนเจรญมณ และพๆ นองๆ ในภาควชาเภสชกรรมคลนก ทเปนกาลงใจ และชวยเหลอในการศกษาและจดทาวทยานพนธฉบบนจนสาเรจได

ฉ

สารบญ หนา บทคดยอภาษาไทย.......................................................................................................... ง บทคดยอภาษาองกฤษ..................................................................................................... จ กตตกรรมประกาศ........................................................................................................... ฉ สารบญตาราง................................................................................................................. ญ บทท

1 บทนา................................................................................................................... 1 ความเปนมาและความสาคญของปญหา.................................................. 1

วตถประสงคของการวจย......................................................................... 7 สมมตฐานของการวจย............................................................................ 7 นยามศพท.............................................................................................. 7 ขอบเขตของการวจย............................................................................... 8

2 วรรณกรรมทเกยวของ............................................................................................. 9 ขอแตกตางของเขมฉดยาอนซลน.............................................................. 10 ขอดของปากกาฉดอนซลน....................................................................... 12 การศกษาดานประสทธภาพ..................................................................... 15 การศกษาดานความปลอดภย.................................................................. 18 การศกษาดานทศนคต............................................................................. 19

3 วธดาเนนการวจย................................................................................................... 22 รปแบบการวจย....................................................................................... 22 ประชากรและกลมตวอยาง....................................................................... 22 เกณฑการคดเลอกกลมตวอยางในการวจย................................................ 22 ขนตอนการวจย....................................................................................... 23 เครองมอทใชในการวจย........................................................................... 24 การเกบรวบรวมขอมล.............................................................................. 27 การวเคราะหขอมล.................................................................................. 28

ช

บทท หนา 4 ผลการวจย........................................................................................................... 30

ขอมลทวไป............................................................................................ 31 ขอมลเกยวกบโรคและการใชยา............................................................... 31 ตนทนการฉดอนซลน.............................................................................. 36 ผลลพธทางคลนก................................................................................... 41

ผลของระดบนาตาลในเลอด........................................................ 41 อาการอนไมพงประสงคจากการใชยา........................................... 44 ผลทางคลนกของกลมเขมฉดยา................................................... 45 ผลทางคลนกของกลมปากกา...................................................... 46 ผลลพธทางดานทศนคตตอการฉดอนซลน............................................... 47

5 สรป อภปรายผล และขอเสนอแนะ.......................................................................... 61 อภปรายผล............................................................................................ 61 ตนทนการฉดอนซลน.............................................................................. 61 ผลลพธทางคลนก................................................................................... 66 ผลของระดบนาตาลในเลอด........................................................ 66 อาการอนไมพงประสงคจากการใชยา........................................... 68 ผลลพธทางดานทศนคตตอการฉดอนซลน................................................ 69

สรปผลการวจย...................................................................................... 72 ขอจากดในการวจย................................................................................ 73 ขอเสนอแนะในการทาวจยครงตอไป........................................................ 73

เอกสารอางอง................................................................................................................. 74 ภาคผนวก....................................................................................................................... 78

ภาคผนวก ก แบบเกบขอมลทวไป................................................................... 79 ภาคผนวก ข แบบบนทกการฉดอนซลนดวยเขมฉดยา...................................... 83 ภาคผนวก ค แบบบนทกการฉดอนซลนดวยปากกา......................................... 85

ซ

ภาคผนวก หนา ภาคผนวก ง แบบบนทกการเกดภาวะนาตาลในเลอดตา

และอาการอนไมพงประสงคอนๆ.................................................. 88 ภาคผนวก จ แบบประเมน Naranjo’s Algorithym........................................... 91 ภาคผนวก ฉ แบบประเมนทศนคตตอการฉดอนซลนดวยเขมฉดยา.................... 93 ภาคผนวก ช แบบประเมนทศนคตตอการฉดอนซลนดวยปากกา....................... 98 ภาคผนวก ซ ขอมลการบนทกการฉดยาของผปวย............................................ 105

ประวตผวจย................................................................................................................... 119

ฌ

สารบญตาราง ตารางท หนา

1 สาเหตการเสยชวตของชาวไทย ป พ.ศ.2540.......................................................... 2 2 ปรมาณการใชยาลดระดบนาตาลในเลอดของโรงพยาบาลนครชยศร

พ.ศ. 2544-2546................................................................................................ 3 3 ขอมลทวไปของกลมเขมฉดยา (จานวน 17 คน) และกลมปากกา (จานวน 15 คน).... 32 4 ขอมลเกยวกบโรคและการใชยาของกลมเขมฉดยา (จานวน 17 คน)

และกลมปากกา (จานวน 15 คน)......................................................................... 34 5 ตนทนการฉดอนซลนเปรยบเทยบระหวางกลมเขมฉดยา (จานวน 17 คน)

และกลมปากกา (จานวน 15 คน) ในระยะเวลา 3 เดอน.......................................... 38 6 ผลของระดบนาตาลในเลอดหลงอดอาหาร ฮโมโกลบนเอวนซ และขนาดยา

เปรยบเทยบระหวางกลมเขมฉดยา (จานวน 17 คน) และกลมปากกา (จานวน 15 คน) ในระยะเวลา 3 เดอน......................................... 42

7 อาการอนไมพงประสงคจากการใชยาเปรยบเทยบระหวางกลมเขมฉดยา (จานวน 17 คน) และกลมปากกา (จานวน 15 คน) ในระยะเวลา 3 เดอน................. 45

8 คะแนนทศนคตตอการฉดอนซลน เปรยบเทยบระหวางกลมเขมฉดยา (จานวน 17 คน) และกลมปากกาฉดอนซลน (จานวน 15 คน)................................. 48

9 ทศนคตตอการฉดอนซลนของกลมเขมฉดยา (จานวน 17 คน) และกลมปากกา (จานวน 15 คน).......................................................................... 50

10 ขอมลเปรยบเทยบเหตผลทไมนายามาฉดระหวางกลมเขมฉดยาและกลมปากกา....... 56 11 ขอมลเปรยบเทยบทศนคตตอการฉดอนซลนระหวางการใชปากกาและเขมฉดยา

ในผปวยกลมปากกา (จานวน 15 คน)................................................................... 58

ญ

1

บทท 1

บทนา ความเปนมาและความสาคญของปญหา โรคเบาหวานเปนปญหาสาคญทางสาธารณสขทวโลก พบวามอบตการณและอตราความชกของโรคเบาหวานสงขนอยางมาก มรายงานในสหรฐอเมรกาพบวา ในป พ.ศ. 2500 มผปวยโรคเบาหวาน 1.5 ลานคน ตอมาในป พ.ศ. 2541 มผปวยโรคเบาหวาน 10.5 ลานคน และคาดวาในป พ.ศ. 2553 จะมผปวยโรคเบาหวานทวโลกอยางนอย 215 ลานคน (1) จากการสารวจประชากร 191 ประเทศ ทเปนสมาชกขององคการอนามยโลกในป พ.ศ. 2543 พบวา อตราความชกของโรคเบาหวานเทากบรอยละ 2.8 หรอพบวามประชากรปวยเปนโรคเบาหวาน 171 ลานคน และคาดวาป พ.ศ. 2573 อตราความชกของโรคเบาหวานเพมขนเปนรอยละ 4.4 หรอเพมขนเปน 366 ลานคน ซงอตราความชกของโรคเบาหวานจะพบในเพศชายมากกวาเพศหญง แตจานวนผปวยทเปนโรคเบาหวานในเพศหญงมากกวาเพศชาย และพบวาเปนประชากรทอาศยอยในเขตเมอง (2) สาหรบในประเทศไทย ผลจากการสารวจป พ.ศ. 2543 พบวา ประชากรทมอายตงแต 35 ปขนไปปวยดวยโรคเบาหวานรอยละ 9.6 หรอเปนจานวน 2.4 ลานคน ในจานวนนเปนเพศชาย 1.1 ลานคน และเพศหญง 1.3 ลานคน ผปวยโรคเบาหวาน 1.4 ลานคน อาศยอยในเขตชนบท และผปวยโรคเบาหวาน 1 ลานคน อาศยอยในเขตเมอง ผปวย 1.2 ลานคน (รอยละ 4.8) เปนผปวยโรคเบาหวานอยแลว และผปวยอก 1.2 ลานคน (รอยละ 4.8) เพงไดรบการวนจฉยวาเปนโรคเบาหวาน ผปวยทเปนโรคเบาหวานอยกอนแลวมระยะเวลาทเปนโรคเบาหวานโดยเฉลย 6.4 ป ผปวยทเปนโรคเบาหวานอยกอนแลวโดยสวนมากไดรบคาแนะนาในการปรบเปลยนพฤตกรรมการบรโภคและการออกกาลงกาย ผปวยรอยละ 81.9 ไดรบยาเมดลดระดบนาตาลในเลอด ผปวยรอยละ 2.8 ไดรบยาฉดอนซลน และผปวยรอยละ 66.5 ไดรบยาลดความดนโลหต นอกจากนยงพบวามประชากรอก 1.4 ลานคน (รอยละ 5.4) ทมความเสยงตอการเปนโรคเบาหวาน (impaired fasting glucose) (3) โรคเบาหวานในประเทศไทยเปนปญหาสาธารณสขทมความสาคญ จากขอมลอตราการเสยชวตของประชากรไทย ดงแสดงในตารางท 1

2

พบวา โรคในระบบเมตาบอลซมซงรวมโรคเบาหวาน เปนสาเหตการเสยชวตของประชากรไทยระดบตนๆ (4) และจากการศกษาของภานพนธ พฒสข ในผปวยโรคเบาหวาน 250 คน ในโรงพยาบาลของรฐจานวน 7 แหง ระหวางเดอนพฤษภาคม – ตลาคม พ.ศ. 2541 พบวาผปวยโรคเบาหวานเสยคารกษาโดยเฉลยคนละ 6,017.50 บาทตอป ในขณะทกลมอางองเสยคาใชจายคนละ 47.20 บาทตอป (p<0.001) ซงสงกวาคารกษาของผปวยทวไปถง 127 เทา (5) ตารางท 1 สาเหตการเสยชวตของชาวไทย ป พ.ศ. 2540

สาเหต อตราการเสยชวต ตอประชากร 1 แสนคน

- โรคระบบไหลเวยนโลหต 98.6 - สาเหตภายนอกของการปวยและตาย 62.3 - โรคเนองอก 43.8 - โรคระบบหายใจ 33.8 - โรคตดเชอปรสตบางชนด 27.9 - โรคเลอดและอวยวะทสรางเลอด และความผดปกต เกยวกบภมคมกน

14.6

- โรคระบบยอยอาหาร 14.3 - โรคระบบประสาท 13.9 - โรคของระบบสบพนธรวมปสสาวะ 8.7 - โรคตอมไรทอ โภชนาการและเมตาบอลซม 8.2 ทมา : กระทรวงสาธารณสข, ทาเนยบโรงพยาบาลและสถตสาธารณสข 2543-2544 (กรงเทพมหานคร: อลฟา รเสรช, 2543), 28.

จากทะเบยนของโรงพยาบาลนครชยศรพบวา ผปวยทเปนโรคเบาหวานมารบ การรกษาในแผนกผปวยนอกในป พ.ศ. 2544 มจานวน 544 คน จากจานวนผปวยทงหมด 20,335 คน คดเปนรอยละ 2.68 ป พ.ศ. 2545 มจานวน 636 คน จากจานวนผปวยทงหมด 25,935 คน คดเปนรอยละ 2.45 และป พ.ศ. 2546 มจานวน 1,054 คน จากจานวนผปวยทงหมด 29,274 คนคดเปนรอยละ 3.60 จากขอมลขางตนผปวยโรคเบาหวานมแนวโนมเพมขน และจากจานวน

3

ผปวยทเพมขนนสอดคลองกบปรมาณการบรโภคยาเมดลดระดบนาตาลในเลอด และยาฉดอนซลนทเพมขนดวยเชนกน (ตารางท 2) โดยในป พ.ศ. 2544 ปรมาณการใชยาฉดอนซลน 564 ขวด และป พ.ศ. 2546 ปรมาณการใชเพมขนเปน 851 ขวด เมอเปรยบเทยบกบป พ.ศ.2544 เพมขนรอยละ 50.89 และจากทะเบยนผปวยโรคเบาหวานป พ.ศ. 2546 พบวา มผปวยโรคเบาหวาน 88 คน หรอรอยละ 8.35 ทไดรบการรกษาดวยยาฉดอนซลน ตารางท 2 ปรมาณการใชยาลดระดบนาตาลในเลอดของโรงพยาบาลนครชยศร พ.ศ. 2544 – 2546

รายการยา ป พ.ศ. 2544 ป พ.ศ. 2545 ป พ.ศ. 2546 Glibenclamide 5 mg 339,000 เมด 430,500 เมด 513,000 เมด Glipizide 5 mg 12,400 เมด 14,100 เมด 15,450 เมด Metformin 500 mg 274,500 เมด 386,000 เมด 415,500 เมด Insulin ทกชนด 564 ขวด 565 ขวด 851 ขวด ทมา : โรงพยาบาลนครชยศร, งานคลงเวชภณฑ, รายงานคลงเวชภณฑ พ.ศ. 2544-2546 โรคเบาหวานเปนโรคเรอรงทมการดาเนนของโรคแบบคอยเปนคอยไป ผปวยจาเปนตองไดรบการดแลรกษาอยางตอเนองตลอดชวต โดยการรบประทานยา และ/หรอฉดยา รวมกบการควบคมอาหาร ออกกาลงกาย เพอควบคมระดบนาตาลในเลอดใหอยในระดบปกต หรอใกลเคยงระดบปกตมากทสด การควบคมระดบนาตาลในเลอดมความสาคญอยางยงตอการลดความเสยงของการเกดภาวะแทรกซอน ภาวะแทรกซอนทสาคญไดแก ภาวะแทรกซอนทางระบบหวใจและหลอดเลอด ไต ตา ระบบประสาท และระบบภมคมกนของรางกาย ซงผลการศกษาของ The Diabetes Control and Complication Trials (DCCT) และ The United Kingdom Prospective Diabetes Study (UKPDS) สนบสนนคากลาวขางตนเปนอยางด DCCT เปนการศกษาในผปวยโรคเบาหวานชนดท 1 ซงเปรยบเทยบผลของการควบคมระดบนาตาลในเลอดระหวางการควบคมอยางจรงจง (Intensive therapy) โดยผปวยไดรบการรกษาดวยอนซลนชนด external insulin pump หรอดวยการฉดอนซลนวนละ 3 ครง หรอมากกวา และการควบคมแบบวธปกตธรรมดา (Conventional therapy) โดยผปวยไดรบการรกษาดวยการฉดอนซลนวนละ 1 หรอ 2 ครง ผลการศกษาเปนระยะเวลากวา 5 ป พบวา การควบคมระดบ

4

นาตาลในเลอดอยางจรงจง สามารถลดการเกดภาวะแทรกซอนตอตาทเรยกวา retinopathy ในกลมผปวยทไมม retinopathy มากอน โดยลดลงไดรอยละ 76 (95%CI : 62%-85%) ในขณะเดยวกนสามารถชะลอการลกลามของโรคในกลมผปวยทม retinopathy มากอน โดยลดลงไดรอยละ 54 (95%CI : 39%-66%) ลดภาวะแทรกซอนตอไตทเรยกวา microalbuminuria ในกลมทไมเคยเปนมากอน โดยลดลงไดรอยละ 34 (p=0.04) ในกลมทเคยม microalbuminuria มากอน ลดลงไดรอยละ 43 (p=0.001) และลดการเกดภาวะแทรกซอนทางระบบประสาทสวนปลายทเรยกวา neuropathy ในกลมทไมเคยมอาการมากอน โดยลดลงไดรอยละ 69 (p=0.006) และในกลมทเคยมอาการมากอนลดลงไดรอยละ 57 (p<0.001) (6) สาหรบ UKPDS เปนศกษาในผปวยโรคเบาหวานชนดท 2 ซงเปรยบเทยบผลของการควบคมระดบนาตาลในเลอดระหวางการควบคมอยางจรงจง โดยใชยาในกลมซลโฟนลยเรยหรออนซลน ซงมเปาหมายของระดบนาตาลในเลอดนอยกวา 6 mmol/L และการควบคมแบบวธปกตธรรมดา โดยควบคมอาหาร ซงมเปาหมายของระดบนาตาลในเลอดนอยกวา 15 mmol/L ผลการศกษาพบวา การควบคมระดบนาตาลในเลอดอยางจรงจงสงผลใหผปวยมคาฮโมโกลบนเอวนซ (hemoglobin A1C, HbA1C) ตากวาการควบคมระดบนาตาลในเลอดแบบวธปกตธรรมดา (7%, 7.9% ตามลาดบ) และสามารถลดอตราการเกดภาวะแทรกซอนของหลอดเลอดขนาดเลกไดรอยละ 25 (p=0.0099) ซงลดลงไดดกวาอยางมนยสาคญทางสถต (7) อนซลนเปนยาทใชในการรกษาผปวยโรคเบาหวานชนดท 1 ทกราย สาหรบการรกษาผปวยโรคเบาหวานชนดท 2 มกเรมตนดวยการใหยาลดระดบนาตาลในเลอดชนดรบประทานเพยงตวเดยวกอน หากไมสามารถควบคมระดบนาตาลในเลอดไดมกพจารณาเพมยารบประทานอกชนดหนง และเมอใหยาลดระดบนาตาลในเลอดชนดรบประทาน 2 ชนดรวมกนแลวยงไมไดผล จงใชอนซลนรวมดวย (8) จากขอมลพบวา จานวนของผปวยโรคเบาหวานทใชอนซลนเพมขน ทงนเพอทจะควบคมระดบนาตาลในเลอดอยางจรงจง โดยคาดหวงวาจะลดความเสยงตอการเกดภาวะแทรกซอนของโรคเบาหวาน (9) ในระยะแรกเครองมอทใชสาหรบฉดอนซลนเขารางกายคอเขมฉดยา ตอมาไดมการพฒนาคดคนเครองมอทใชสาหรบฉดอนซลนเขาสรางกาย ทงนเพอหลกเลยงการใชเขมฉดยา หรอเพอความงายกวาการใชเขมฉดยา เครองมอเหลานไดแก jet injections, insulin pens, access ports และดวยความทเครองมอเหลานมวธการใชทสะดวกกวาเขมฉดยา จงเปนทางหนงทจะชวยใหความรวมมอในการใชยา (adherence) ของผปวยดขน ทาใหสามารถควบคมระดบนาตาลในเลอดไดดขนโดยทางออม (10)

5

จากการศกษาพบวา การควบคมระดบนาตาลในเลอดใหอยในเกณฑปกต สามารถลดความเสยงตอการเกดภาวะแทรกซอนไดอยางมนยสาคญ (6-7) อยางไรกตามการควบคมอยางเขมงวดนไมใขเรองงายทผปวยจะทาไดสาเรจ ดงนนเพอทจะชวยแกปญหาน จงไดมการคดคนพฒนามาเปนปากกาฉดอนซลน เพอทจะชวยใหผปวยไดรบยาอนซลนในปรมาณยาทถกตองมากขน และเพอใหผปวยมความสะดวกในการฉดยามากขน (11) ดงนนจงชวยใหคณภาพชวตของผปวยโรคเบาหวานดขน และชวยสงเสรมใหผปวยใหความรวมมอในการรกษาดขน (12) และดวยความทปากกาฉดอนซลนสามารถพกพาไดงาย จงชวยใหผปวยสามารถปรบเปลยนชวตประจาวนไดงายขน นอกจากนยงสามารถใชไดกบผปวยสงอาย เนองจากมวธใชทงาย ไมยงยากซบซอน ดงนนจงชวยใหผปวยสงอายสามารถดแลตนเองได ในชวงหลายปทผานมาพบวา ปรมาณการใชปากกาฉดอนซลนเพมขนและเปนทนยม (9,13) จากการศกษาของ Sucic และคณะ พบวา ผปวยชอบและยอมรบทจะใชปากกาฉดอนซลนมากกวาการใชเขมฉดอนซลน (13) จากการศกษาดานประสทธภาพของปากกาฉดอนซลนพบวา ระดบนาตาลในเลอดกอนมออาหารกลางวนของผปวยทใชปากกา มคาตากวาผปวยทใชเขมฉดยาอยางมนยสาคญทางสถต (14) หรอพบวาผปวยทเคยฉดยาดวยเขมฉดยาวนละ 1 หรอ 2 ครงกอนเปลยนมาใชปากกาสามารถควบคมระดบนาตาลในเลอด ซงวดจากคาฮโมโกลบนเอวนซไดดกวาผปวยทเคยฉดยาดวยเขมฉดยาวนละ 3 หรอ 4 ครงกอนเปลยนมาใชปากกาอยางมนยสาคญทางสถตเมอวดผลในระยะเวลา 1 ป แตเมอวดผลในระยะเวลา 3 ป พบวามความแตกตางกนแตไมมนยสาคญ (15) แตในบางการศกษาพบวา การใชปากกาหรอเขมฉดยาสามารถควบคมระดบนาตาลในเลอดไดไมแตกตางกน (12,16) การศกษาดานความปลอดภยพบวา การเกดภาวะนาตาลในเลอดตาระดบ 1 และ 2 (อาการเลกนอย, อาการปานกลาง) ระหวางการใชปากกากบเขมฉดยาไมแตกตางกน และไมพบผปวยทเกดภาวะนาตาลในเลอดตาระดบ 3 หรอ 4 (อาการรนแรง, อาการรนแรงมาก) (12,14,16) สาหรบคาใชจายของการใชยาฉดอนซลนพบวา คาใชจายของปากกาชนด NovoPen 3® มมลคา 126 ดอลลารตอเดอน (5,040 บาทตอเดอน) ในขณะทเขมฉดยามคาใชจาย 86 ดอลลารตอเดอน (3,440 บาทตอเดอน) (17) หรอพบวาคาใชจายของปากกาชนด Novolin® และ NovoPen 1.5® มมลคา 1.82 ดอลลารตอวน (72.80 บาทตอวน) และ 1.76 ดอลลารตอวน (70.40 บาทตอวน) ตามลาดบ ในขณะทคาใชจายของเขมฉดยามมลคา 1.05 ดอลลารตอวน (42 บาทตอวน) (18)

6

ยาฉดอนซลนทมใชในโรงพยาบาลนครชยศรในปจจบน เปนชนดขวด (vial) และ เขมฉดอนซลน (syringe) โดยยา 1 ขวดมปรมาณยา 1,000 ยนต และเขมฉดยามขนาด 27 G ยาว 12.5 มลลเมตร การจายยาฉดอนซลนใหกบผปวยจะจายยาขวดใหมใหแกผปวยกตอเมอผปวยใชยาขวดเดมจนหมด และแนะนาใหผปวยใชเขมฉดยาซาไดไมตากวา 2 ครง หรอซาไดจนกวาผปวยจะใชไมไดหรอรสกเจบ จากการสงเกตระดบนาตาลในเลอดของผปวยทฉดอนซลนดวยตนเองหรอญาตของผปวยพบวา ผปวยยงไมสามารถควบคมระดบนาตาลในเลอดไดอยางสมาเสมอ จากการสอบถามผปวยพบวามสาเหตมาจาก 1.การไมควบคมอาหาร 2.ขาดการฉดยาและ/หรอลมกนยา 3.ขนาดยาไมถกตองทงยาฉดอนซลนและ/หรอยาเมดลดระดบนาตาลในเลอด จากการทดสอบการดดยาดวยเขมฉดยาจากผปวยหรอญาตของผปวยพบวา ผปวยหรอญาตของผปวยบางรายดดขนาดยาไดถกตอง บางรายดดขนาดยาไมถกตอง ซงมทงทดดมากกวาหรอนอยกวาขนาดยาทแพทยสงใชยา และจากการสอบถามผปวยบางรายพบวา ไมสามารถดดยาจากขวดไดทงหมด หรอบางรายเมอดดยาจากขวดมากกวาขนาดยาทแพทยสงใชยา แลวจะฉดยาทงนอกขวดเพอใหไดตามขนาดทแพทยสง เนองจากความไมชดเจนของตวเลขทเขมฉดยา

ปจจบนบทความวชาการ บทความวจย และตาราเกยวกบการประยกต หลกการทางเศรษฐศาสตรในการตดสนใจดานการแพทย และการสาธารณสขมจานวนมากขนเรอยๆ ทงในประเทศและตางประเทศ อนเปนการกระตนความสนใจของบคลากรดานการแพทยและการสาธารณสขทจะนาหลกเศรษฐศาสตรมาประยกตในงานสาธารณสขมากขน การประยกตหลกเศรษฐศาสตรในการตดสนใจดานการแพทย และการสาธารณสขมหลกสาคญคอ หลกในการจดสรรทรพยากรใหเกดประโยชนสงสด (19-21) ดงนนการประยกตหลกเศรษฐศาสตรเพอการตดสนใจดานการแพทยและการสาธารณสขซงมทางเลอกหลายทาง จะชวยประกอบการตดสนใจเพอใหการจดสรรทรพยากรดานการแพทย และการสาธารณสขเกดประโยชนสงสดตอการยกระดบสขภาพอนามยของประชาชน ทาใหเกดการประหยดทรพยากร จงนบวามความสาคญ และเปนประโยชนไมยงหยอนไปกวาการศกษาเกยวกบความกาวหนาดานเทคนคการแพทย (19) จากนโยบายหลกประกนถวนหนาของกระทรวงสาธารณสข ซงเปนการดแลสขภาพประชาชนคนไทยตงแตเกดจนตาย ใหคนไทยมสขภาพด สานกงานสาธารณสขจงหวดนครปฐมไดใหความสาคญกบกลมผปวยโรคเบาหวาน โรคความดนโลหตสง โรงพยาบาลนครชยศรรบนโยบายดงกลาว จงมการคดกรองผปวยมากขน โดยเฉพาะกบผปวยทมความเสยง

7

ตอการเปนโรคเบาหวาน และจากทะเบยนผปวยโรคเบาหวานของโรงพยาบาลนครชยศรพบวา มจานวนผปวยโรคเบาหวานเพมขน และมแนวโนมวาปรมาณการใชยาอนซลนจะเพมขนดวย ในขณะทโรงพยาบาลมขอจากดในดานงบประมาณ ทางโรงพยาบาลจงหาแนวทางทจะลดคาใชจายจากการบรโภคยา โดยยงคงมาตรฐานในการรกษา จากแนวคดและเหตผลทกลาวมาขางตน ประกอบกบในชวงทผานมาไมเคยมการศกษาเปรยบเทยบตนทนการฉด ผลลพธทางคลนก และทศนคตตอการฉดอนซลน ระหวางการใชปากกาและเขมฉดยา ผวจยจงตองการทจะศกษาผลดงกลาว เพอนาผลการศกษาทไดไปใชประกอบการพจารณาการใชยาฉดอนซลนชนดทเหมาะสมตอไป วตถประสงคของการวจย

1. เพอเปรยบเทยบตนทนการฉดอนซลนระหวางการใชปากกาและเขมฉดยา 2. เพอเปรยบเทยบผลลพธของการฉดอนซลนระหวางการใชปากกาและเขมฉดยา

สมมตฐานของการวจย 1. ตนทนการฉดอนซลนโดยใชปากกาไมมากกวาเขมฉดยา 2. ผลลพธของการฉดอนซลน ระหวางการใชปากกาแตกตางจากการใชเขมฉดยา นยามศพท ในการศกษาน จะพจารณาเฉพาะตนทนทางตรงทางการแพทยในมมมองของโรงพยาบาลดงน

1. ตนทนการฉดอนซลนโดยใชเขมฉดยา หมายถง คาใชจายของโรงพยาบาล ซงคดจากราคาทนเมอมการฉดอนซลน ประกอบดวยยาฉดอนซลนชนดขวด (vial) และเขมสาหรบฉดอนซลน

2. ตนทนการฉดอนซลนโดยใชปากกา หมายถง คาใชจายของโรงพยาบาลซง คดจากราคาทนเมอมการฉดอนซลน ประกอบดวยยาฉดอนซลนชนดหลอด (cartridge, penfill) ปากกาทใชสาหรบฉดอนซลน และเขมทใชสาหรบฉดอนซลน

3. ผลลพธ หมายถง 3.1 ผลลพธทางคลนก ซงไดแก ระดบนาตาลในเลอดหลงอดอาหาร

(FBS) ฮโมโกลบนเอวนซ (HbA1C) และอาการอนไมพงประสงคจากการใชยา

8

3.2 ผลลพธทางดานทศนคตตอการฉดอนซลน ซงประเมนผลจากแบบประเมนทศนคตตอการฉดอนซลน ขอบเขตของการวจย การศกษานศกษาในผปวยโรคเบาหวาน ทมารบบรการทโรงพยาบาลนครชยศร ประเภทผปวยนอก ในชวงเวลาตงแต 1 มถนายน – 31 ตลาคม พ.ศ. 2547 โดยเลอกเฉพาะผปวยทมารบการรกษาอยางตอเนองทโรงพยาบาลนครชยศรตงแต 3 เดอน ขนไป

9

บทท 2

วรรณกรรมทเกยวของ ในการรกษาโรคเบาหวานทงชนดท 1 และชนดท 2 มเปาหมายคอ การควบคมระดบนาตาลในเลอดใหอยในเกณฑปกตหรอใกลเคยงเกณฑปกต เพอชะลอการเกดโรคแทรกซอนตางๆ อนเนองมาจากพยาธสภาพของหลอดเลอด การรกษาโรคเบาหวานจาเปนตองฉดอนซลนในผปวยทเปนโรคเบาหวานชนดท 1 ทกราย และผปวยโรคเบาหวานชนดท 2 กรณทไมตอบสนองตอยาเมดลดระดบนาตาลในเลอด หรอการใชยาเมดลดระดบนาตาลในเลอดแลวยงไมสามารถควบคมระดบนาตาลในเลอดใหอยในเกณฑปกตได หรอผปวยทมโรคแทรกซอนจนเกดไตวาย ซงเปนขอหามในการใหยาเมดลดระดบนาตาลในเลอด กตองฉดยาอนซลน นอกจากนนยงจาเปนตองฉดอนซลนในผปวยเบาหวานในขณะตงครรภ หรอผปวยทเปนโรคของตบออน เชน ตบออนอกเสบ เปนตน อนซลนถกสกดขนเพอใชในการรกษาในป ค.ศ. 1921 โดย Fredrick Banting และ Charles Best จนกระทงป ค.ศ. 1923 จงไดมการผลตและจาหนายอนซลนในประเทศตะวนตก อนซลนทผลตในชวงแรกจะเปนอนซลนชนดระยะเวลาการออกฤทธสน ลกษณะของยาเปนนาใส ตอมาในป ค.ศ. 1936 ไดมการผลตอนซลนชนดระยะเวลาการออกฤทธปานกลาง ลกษณะของยาเปนนาขน และป ค.ศ. 1954 ผลตอนซลนชนดระยะเวลาการออกฤทธนาน ลกษณะของยาเปนนาขนเชนกน ในระยะแรกการผลตอนซลนไดมาจากการสกดอนซลนจากตบออนของสตว ซงไดแกววหรอหม ตอมาไดมววฒนาการในการผลตใหไดอนซลนทมลกษณะใกลเคยงกบอนซลนของคนมากทสดจนประสบผลสาเรจในปครสศตวรรษท 1970 และใชเรอยมาจนถงปจจบน ปจจบนอนซลนทใชมเฉพาะ human insulin ซงมความบรสทธ และมโครงสรางเหมอนของคน จงทาใหเกด antibody นอย อนเปนผลใหควบคมเบาหวานไดดขน เนองจากการทมอนซลนแอนตบอดซงจะเปนตวจบกบอนซลน ทาใหมการปลอยอนซลนออกมาในรปแบบทไมแนนอน นอกจากนนทาใหเกดการแพนอยลง รวมทงการเกดปฏกรยาบรเวณทฉดยาลดลง เชน การเกด lipoatrophy ลดลง (22)

10

ในระยะแรกเครองมอทใชในการฉดอนซลนคอเขมฉดยา (syringe) อนประกอบดวยหลอดฉดยาและเขมทใชสาหรบฉด หลอดฉดยาในขณะนนมขนาดใหญ หนก ทาจากแกว สามารถใชซาได และเขมทใชสาหรบฉดมรขนาดใหญเชนกน ตอมาไดพฒนาใหมหลอดฉดยาทมนาหนกเบา โดยทาจากพลาสตก และเปนชนดใชแลวทงได (disposable) สาหรบเขมทใชสาหรบฉดกมขนาดเลกลงอยางมาก (microfine) ในปจจบนเขมฉดยาสาหรบฉดอนซลนทมจาหนายเปนชนดใชแลวทง (disposable) และมเขมทใชสาหรบฉดทมขนาดเลกตดมาพรอมทปลายหลอดฉดยา เขมฉดยาสาหรบฉดอนซลนทมจาหนายในทองตลาดมความหลากหลายโดยมขอแตกตางในแตละยหอแตละบรษทผผลต ขอแตกตางของเขมฉดยาอนซลน

1. ความจของหลอดฉดยา ซงมขนาดตงแต 0.25 ซซ จนถง 1 ซซ หรอ 25 ยนต จนถง 100 ยนต โดยหลอดฉดยาขนาด 1 ซซ บรรจอนซลนได 100 ยนต มขดบอกขนาดขดละ 2 ยนต สวนหลอดฉดยาขนาด 0.5 ซซ บรรจอนซลนได 50 ยนต มขดบอกขนาดขดละ 1 ยนต

2. ขนาดของเขมทใชสาหรบฉด ซงมตงแตขนาด 27 G (ขนาดใหญ) จนถง 30 G (ขนาดเลก)

3. ความยาวของเขมทใชสาหรบฉด ซงมความยาวตงแต 8 มลลเมตร จนถง 12.5 มลลเมตร ปจจยสาคญในการเลอกใชเขมฉดยา

1. ความชดเจนของขดบงบอกปรมาณยา 2. ความจของหลอดฉดยา 3. ความยากงายในการกาจดฟองอากาศในหลอดฉดยา 4. ความคลองตวในการดงหรอดนกานหลอดฉดยา 5. ความสะดวกในการทงหรอกาจดเขมฉดยาทใชแลว การเลอกเขมฉดยาใหกบผปวยใหคานงถงอายของผปวย ขนาดยาทใช ความ

บกพรองทางสายตา ความบกพรองทางกายภาพ เชน ผปวยทมปญหาขอเสอม ความพการของแขนหรอขา ผปวยทมอาการสน (tremor) โดยเลอกใชใหเหมาะสมกบผปวยแตละราย ขอดของการใชเขมฉดยา

1. อานขนาดยาไดงาย

11

2. ใชฉดยาในปรมาณนอยได 3. สามารถผสมอนซลนหลายชนดในหลอดฉดยาอนเดยวกนได

ขอเสยของการใชเขมฉดยา 1. การพกพาไมสะดวก เนองจากมอปกรณทงเขมฉดยาและขวดยา 2. ลกษณะทเปนหลอดฉดยาและเขมทใชสาหรบฉดทาใหผปวยรสกกลว 3. วธการเตรยมยาจนถงการฉดยามหลายขนตอน ซงตองใชเวลาระยะหนง

ในการเรยนรจงจะชานาญ 4. ผปวยทมความผดปกต หรอมความบกพรองทางสายตาไมสามารถใชได 5. การดดยาจากขวดและฉดยาในทสาธารณะ เชน รานอาหาร หองเรยน

สถานททางาน จะเปนเปาสายตาของคนรอบขาง 6. ความถกตองของขนาดยาทดดจากขวดยามความแตกตางกน โดยขนกบขนาด

ยาทใช เชน พบวาการใชขนาดยาทนอยกวา 5 ยนต จะมขอผดพลาดจากการดดยาถง 10% หรอพบขอมลวารอยละ 80 ของจานวนผปวยทใชเขมฉดยาดดยาจากขวดยาไมถกตองตามขนาดยาทตองการ (11)

7. การผสมอนซลนหลายชนดในหลอดยาเดยวกน ทาใหไดขนาดยาทไมถกตอง ซงสงผลตอการควบคมระดบนาตาลในเลอด

ความมนใจในการบรหารยา และความสะดวกสบายเปนปจจยสาคญทสงผลตอ การใชยาฉดอนซลนของผปวย ดวยเหตผลนจงไดมการคดคนวธการทจะไดรบอนซลนดวยอปกรณอนๆ ตอมาไดมการคดคนพฒนาเครองมอหรออปกรณทใชในการฉดหรอนาสงอนซลนเขารางกาย ซงเหตผลทพฒนาอปกรณใหมๆ เพอตองการใหผปวยมความสะดวกในการใช และเพอใหผปวยสามารถควบคมระดบนาตาลในเลอดไดดยงขนกวาเดม (10,23) ในป ค.ศ. 1987 ไดมการคดคนปากกาสาหรบฉดอนซลนขนเปนครงแรก ซงเปนปากกาชนดใชซา (reusable pen) ลกษณะของปากกาเปนการรวมทงขวดยาและเขมฉดยาไวในอปกรณชนเดยวกน ซงทาใหการใชยาฉดอนซลนมความสะดวกยงขน ขนตอนการใชปากกาฉดอนซลน

1. หมนปากกา เพอถอดสวนใสหลอดยาอนซลนออก ใสหลอดยาอนซลนขนาด 3 ซซ เขาไปในสวนบรรจหลอดยาอนซลน

12

2. ใสเขมทใชสาหรบฉดเขาไปทปลายหลอดยาอนซลน 3. หมนตวเลขใหเทากบขนาดยาทฉด 4. เขยาปากกา โดยแกวงไปมาประมาณ 10 ครง จากนนแทงเขมฉดยาตงฉาก

กบผวหนงบรเวณทจะฉดจนมดเขม เดนยาโดยกดปมทฉดยาจนหมด ขอดของปากกาฉดอนซลน

1. แขงแรงทนทาน 2. ใชงาย 3. การเปลยนหรอใสหลอดยาอนซลนทาไดงาย 4. สามารถปรบขนาดยาฉดไดทละ 0.5 ยนต, 1 ยนต, หรอ 2 ยนต ขนกบ

ลกษณะของปากกาแตละชนด โดยสามารถปรบขนาดยาไดตงแต 0.5 ยนต จนถง 80 ยนต 5. การปรบขนาดยาทาไดงาย โดยการหมนปมปรบขนาด แลวอานตวเลขของ

ขนาดยาทปรบซงแสดงไวทชองหนาตางของปากกา 6. ปรบขนาดยาฉดไดโดยไมสญเสยยา และเมอตงขนาดยาผดสามารถตงขนาด

ยาใหมโดยหมนปมปรบขนาดยาทวนเขมนาฬกา แลวตงขนาดยาฉดใหม 7. ในขณะหมนปมเพอปรบขนาดยาจะมเสยงขณะหมนปม ทาใหผปวยทมความ

ผดปกตทางสายตาสามารถใชได 8. ขนาดยาทไดถกตองยงขน Gnanalingham และคณะ (24) ทาการศกษาเปรยบเทยบความถกตองของ

ปรมาณอนซลนทไดจากการใชเครองมอฉดอนซลนทแตกตางกน คอ ปากกา (NovoPen 1.5 ml, BD-Pens 1.5 ml) และเขมฉดยาขนาด 30 ยนต ผลการศกษาพบวา ปรมาณยาทไดจากปากกาทงสองชนดนอยกวาเขมฉดยาอยางมนยสาคญทางสถต (p<0.0001) ในขณะทปากกาทงสองชนดใหผลไมแตกตางกนดงน ขนาดยา 1 ยนต : 0.89+0.04 ยนต (NovoPen), 0.92+0.03 ยนต (BD-Pen) และ 1.23+0.09 ยนต (เขมฉดยา) ขนาดยา 2 ยนต : 1.90+0.03 ยนต (NovoPen), 1.90+0.05 ยนต (BD-Pen) และ 2.24+0.09 ยนต (เขมฉดยา) ขนาดยา 10 ยนต : 9.80+0.09 ยนต (NovoPen), 9.86+0.09 ยนต (BD-Pen) และ 10.07+0.07 ยนต (เขมฉดยา) และความผดพลาดของปรมาณยาทไดจากปากกานอยกวาเขมฉดยา อยางมนยสาคญทางสถตเชนกน (p<0.0001) ผลเปนดงน ขนาดยา 1 ยนต : 11+4% (NovoPen), 8+3% (BD-Pen)

13

และ 23+9% (เขมฉดยา) และพบวาความผดพลาดของปรมาณยาลดลงเมอขนาดยาทตองการเพมขน

Lteif และ Schwenk (25) ศกษาเปรยบเทยบความถกตองของขนาดยาทไดจาก การใชปากกาและเขมฉดยา โดยทาการศกษาในผปวยเดกโรคเบาหวานชนดท 1 พบวา การใชปากกาเพอฉด regular insulin ในขนาดยาทนอยกวาหรอเทากบ 5 ยนต ขนาดยาทไดจรงมความถกตองมากกวาเขมฉดยาอยางมนยสาคญทางสถต (p<0.01) และเมอขนาดยาทมากกวา 5 ยนต พบวาความถกตองของขนาดยาทใชปากกามมากกวาเขมฉดยา แตไมมนยสาคญทางสถต ความถกตองของปรมาณยาทตองการฉดเพมขนเมอขนาดยาทตองการฉดมากขนดงน ความผดพลาดของปากกาเปน 0.2+0.05 ยนต และ 0.27+0.06 ยนต เมอตองการฉดยา < 5 ยนต และ > 5 ยนต ตามลาดบ ในขณะทเขมฉดยาเปน 0.4+0.1 ยนต และ 0.4+0.07 ยนต เมอตองการฉดยา < 5 ยนต และ > 5 ยนต ตามลาดบ หรอความผดพลาดของการใชเขมฉดยาเพอฉดยา < 5 ยนตมมากกวาการฉดยา > 5 ยนต (12.3+2.6% เปรยบเทยบกบ 2.9+0.5% ตามลาดบ) ในขณะเดยวกนเมอใช NPH insulin พบวาความถกตองของปรมาณยาทวดไดเมอตองการฉดยา < 5 ยนต หรอ > 5 ยนต เหมอนกน และเมอเปรยบเทยบความถกตองของปรมาณยาจากการใชปากกา ระหวางเดกกบผปกครองเมอตองการฉดยา < 5 ยนต พบวาเหมอนกน โดยพบความผดพลาดดงน 14.5+5.4% และ 11.6+4.2% สาหรบเดกและผปกครอง ตามลาดบ

9. สามารถแทงเขมฉดยาไดงาย และเมอกดปมเพอฉดยาจะมเสยงขณะกดปม ทาใหผปวยทมความผดปกตทางสายตาทราบไดวาฉดยาเรยบรอยแลว

10. เขมทใชสาหรบฉดมขนาดเลก 29 G (ใหญ), 30 G หรอ 31 G (เลก) ความ ยาวของเขมมขนาด 6 มลลเมตร หรอ 8 มลลเมตร ทาใหลดความเจบจากการฉดได

11. จากรปแบบของปากกา ออกแบบใหสวนปลายของเขมทใชสาหรบฉดทงสอง ดานถกบากใหเปนมมแหลม โดยปลายดานหนงจะถกสวมเขากบปลายหลอดยา และปลายอกดานหนงใชสาหรบฉดยาทผวหนงของผปวย ซงลกษณะดงกลาวจะไมเหมอนเขมฉดยา เนองจากเขมทใชกบปากกาไมตองนาไปแทงผานแผนยางของขวดยาเพอดดยา แลวจงนามาแทงผานชนผวหนง ซงลกษณะนเองทาใหตวเขมของปากกายงคงความคม มมมลาดเอยงและเรยบดงเดม ดงนนจงชวยลดความเจบปวดเมอฉดยา

12. พกพาไดสะดวก เนองจากเปนการรวมหลอดยาและเขมทใชสาหรบฉดไว

14

ในอปกรณชนเดยวกน และหลอดยาทใสในปากกาแลวไมตองเกบในตเยน ซงมอายการใชภายใน 30 วน สวนหลอดยาทยงไมไดใชใหเกบในตเยน โดยมอายการใชตามวนหมดอายทบรษทผผลตกาหนด ขอเสยของปากกาฉดอนซลน

1. ผปวยตองใชเวลาระยะหนงในการเรยนรวธการใชปากกา 2. ปากกามนาหนกมากกวาเขมฉดยา 3. ปากกาเมอใชเปนเวลานานอาจเสยการใชงาน ซงจาเปนตองเปลยนปากกา

ดามใหม 4. ความปราศจากเชอลดลง Floch และคณะ (26) ไดศกษาพบวา มสงปนเปอน (biologic material) ทจะพบ

ในเขมทใชสาหรบฉดยาหรอหลอดยา (cartridge) หลงฉดอนซลนดวยปากกา ผลการศกษาเปนดงน รอยละ 62 ของจานวนผปวยพบ biologic material ในเขมหรอหลอดยา ซงไดแก squamous cell พบ 32% และ epithelial cell พบ 58% โดยพบ biologic material ในเขม 30% และหลอดยา 58% biologic material พบไดบอยกวาในผปวยทเปนโรคเบาหวานมานานและฉดยามานาน โดยเฉพาะผปวยทฉดยาในตาแหนงทตนขาหรอตนแขนอยางมนยสาคญทางสถต (p<0.05) และการพบ biologic material สมพนธกบระยะเวลาการเปนโรคเบาหวาน (p<0.01) จากผลการศกษานใหขอสรปวาการใชปากกาควรใชเฉพาะบคคล ไมควรใชรวมกนไมวาจะเปลยนเขมทใชสาหรบฉดแลวกตาม

5. หลงจากกดปมเพอฉดยาไมควรดงปากกาออกทนท ควรปลอยคางไวประมาณ 5 วนาท (11) แลวคอยดงออกซงตางจากเขมฉดยาทสามารถดงออกไดทนท

6. คาใชจายของการใชปากกามากกวาเขมฉดยา (17-18) ตอมาในป ค.ศ. 1989 ไดมการคดคนปากกาชนดใชครงเดยว (prefilled pen) ซงมความแตกตางจากปากกาชนดใชซา ขอแตกตางระหวางปากกาชนดใชครงเดยวและชนดใชซา

1. ปากกาชนดใชครงเดยว ผปวยไมตองใสหลอดยาอนซลนเนองจากบรษทผผลต

15

บรรจหลอดยาอนซลนมาใหในปากกาแลว 2. ปากกาชนดใชครงเดยวมนาหนกเบากวาปากกาชนดใชซา ซงเหมาะกบผปวย

ทมปญหาในการหยบจบสงของ 3. หมนปรบขนาดยาไดทง 2 ทาง

ขอเสยของปากกาชนดใชครงเดยว 1. การปรบขนาดยาฉดของปากกาฉดบางชนด ไมสามารถปรบเพมไดทละ 1 ยนต

เนองจากถกออกแบบใหเพมทละ 2 ยนต 2. เพมปรมาณขยะ 3. การหมนปรบขนาดทาไดยาก เนองจากสามารถปรบขนาดยาไดทง 2 ทาง 4. ไมแขงแรงทนทาน 5. ราคาแพงกวาชนดใชซา จากขอดของปากกาจงพบวา ปรมาณการใชปากกาเพมขนและเปนทนยม (9,13)

จากขอมลของบรษทผผลตรายหนงพบวา ปากกาเปนทนยมและมการใชอยางแพรหลาย โดยพบวามผปวยประมาณ 2 ลานคน ทใชปากกา (ขอมลจากบรษทโนโวนอรดสตผผลตยา) ปากกาฉดอนซลนมวธใชทงาย มขนาดกะทดรดจงสะดวกในการพกพา ทาใหผปวยฉดยาไดตามเวลาทกาหนด จงเปนปจจยสาคญทสงผลตอความรวมมอในการใชยาของผปวย ผปวยจงชอบและยอมรบทจะใชปากกามากกวาเขมฉดยา (9,12-13,16,18,27) และเพอยนยนถงประสทธภาพและความปลอดภยจากการใชปากกา จงมการศกษาหลายการศกษาทศกษาถงประสทธภาพ ความปลอดภย และการยอมรบการใชปากกาดงน การศกษาดานประสทธภาพ ป ค.ศ. 1988 เดอนกมภาพนธ Ehrlich (28) ทาการศกษาในผปวยเดกวยรนทเปนโรคเบาหวานจานวน 16 คน โดยใหผปวยใชปากกาชนด NovolinPen ซงเปนปากกาทปรบขนาดยาเพมไดทละ 2 ยนต วดผลจากฮโมโกลบนเอวนซทเปลยนแปลงไปจากคาควบคมไว 2% โดยวดผลในเดอนท 3, 6, และ 9 หลงจากใช นอกจากนยงประเมนผลการยอมรบการใชปากกาจากผปวย ในระหวางทาการศกษามผปวยออกจากการศกษา 2 คน หลงจากทผปวยใชปากกาไปได 2 เดอน และ 4 เดอนตามลาดบ สาเหตทผปวยออกจากการศกษาเนองจากผปวยไมตองการฉดยาวนละ 4 ครง ผลการศกษาเปนดงน ผปวย 3 คน เปลยนเปนฉดยาวนละ 3-4 ครง ผปวย 2

16

คน มคาฮโมโกลบนเอวนซเปลยนแปลงเลกนอย โดยคนทหนงเปลยนจาก 10.8% เปน 11.4% และสดทาย 10.8% คนทสองเปลยนจาก 8.6% เปน 9.0% และสดทาย 9.6% สวนผปวยคนทสามมคาฮโมโกลบนเอวนซดขน โดยเปลยนจาก 15.0% เปน 12.3% และสดทาย 14.6% ผปวยทเหลออก 11 คน ฉดยาวนละ 2 ครง ผปวย 2 คน มคาฮโมโกลบนเอวนซดขน โดยคนทหนงเปลยนจาก 14.0% เปน 11.6% คนทสองเปลยนจาก 13.6% เปน 11.0% ผปวย 2 คน มคาฮโมโกลบนเอวนซแยลงเมอวดผลเดอนทสาม โดยคนทหนงเปลยนจาก 14.0% เปน 19.6% คนทสองเปลยนจาก 11.6% เปน 13.7% ผปวยอก 7 คน มคาฮโมโกลบนไมเปลยนแปลง และในการศกษานไมพบผปวยทมภาวะนาตาลในเลอดตาระดบรนแรง หลงจบการศกษาผปวย 14 คน ยงใชปากกาตอไป โดยใหเหตผลวาใชงายกวาเขมฉดยา ตอมาในเดอนกมภาพนธ ป ค.ศ. 1989 ไดทาการศกษาการใชปากกาในผปวยเดกจานวน 40 คน ในจานวนนมผปวยอายนอยกวาหรอเทากบ 10 ป จานวน 5 คน ทเหลอเปนผปวยทมอายระหวาง 12-18 ป การศกษานออกแบบใหผปวยใชปากกา 2 ดาม โดยดามทหนงสาหรบอนซลนชนดระยะเวลาออกฤทธสน (regular insulin) และดามทสองสาหรบชนดระยะเวลาออกฤทธปานกลาง (NPH insulin) มผปวยยกเลกการใชปากกาเนองจากไมสะดวกในการใช จงเปลยนกลบไปใชเขมฉดยา บางคนรายงานวาหาตวเลขของขนาดยาทตองการจะฉดไมพบ หรอบางคนทตองฉดยาวนละหลายๆ ครงรายงานวาลมปากกาไวทบานหรอโรงเรยน หรอผปวยคนหนงรายงานวาวธการใชปากกายาก เนองจากลมหมนแกนกลางลงเมอจะเปลยนหลอดยา ทาใหแกนกลางหก Jefferson และคณะ (11) ทาการศกษาในผปวยวยรนทเปนโรคเบาหวานจานวน 10 คน ทมอายระหวาง 12-17 ป โดยตดตามผลเปนระยะเวลา 3 เดอน พบวา ฮโมโกลบนเอวนซ ลดลงจาก 13.7%+2.7% เปน 11.7%+3.4% ผปวยสวนใหญเปนผปวยทตองเพมความถในการฉดยาจากวนละ 1 ครงเปนวนละ 4 ครง ซงผปวยรายงานวาการใชปากกาในการฉดยาวนละ 4 ครง ไมเปนอปสรรคใดๆ กลบสะดวกมากขน และในการศกษาครงน ปากกาทถกผลตเปนรนแรกถกใชในการศกษานดวยเชนกน ตงแตนนเปนตนมา ปากกาชวยใหการฉดยาสะดวกขนอยางมนยสาคญ

17

ในป ค.ศ. 1993 Plevin และ Sadur (11) ประเมนการยอมรบการใชปากกาในผปวยจานวน 64 คน โดยผปวยจานวน 42 คน เคยใชยาฉดอนซลนมากอนเปนระยะเวลา 6 เดอนจนถง 43 ป และผปวยทเหลออก 22 คน เพงจะไดรบการรกษาดวยอนซลน หลงจากศกษาเปนเวลา 4 สปดาห พบวา ระดบนาตาลในเลอดหลงอดอาหาร (FBS) ลดลงจาก 197 mg/dL เปน 171 mg/dL ซงลดลงอยางมนยสาคญทางสถต (p<0.05) และไมพบวามผปวยทเกดภาวะนาตาลในเลอดตาระดบปานกลางหรอรนแรง รอยละ 98 ของจานวนผปวยรายงานวา ปากกาใชงาย และสะดวกตอการใช และรอยละ 91 ของจานวนผปวยจะใชปากกาตอไป Coscelli และคณะ (14) ทาการศกษาเพอประเมนประสทธภาพ ความปลอดภย และการยอมรบการใชปากกาชนดใชครงเดยว (prefilled insulin pen) ซงสามารถปรบขนาดยาไดครงละ 2 ยนต โดยศกษาในผปวยจานวน 60 คน ทมอายมากกวา 60 ป ซงเปนผปวยทกาลงใชเขมฉดยา รปแบบการศกษาเปนแบบ randomized cross-over ชวงละ 6 สปดาห ขณะทาการศกษาไมมการเปลยนแปลงความถในการฉดยา (regimen) ในระยะเตรยมความพรอมของผปวย (run-in period) มผปวยจานวน 3 คน ออกจากการศกษา เนองจากผปวยไมเขาใจวธใชปากกา ผลการศกษาพบวาการเกดภาวะนาตาลในเลอดตาโดยใชอปกรณทงสองแบบแตกตางกนอยางไมมนยสาคญ โดยพบความถของภาวะนาตาลในเลอดตาระดบ 1 เมอใชปากกาคอ 0.18 ครงตอคนตอสปดาห เปรยบเทยบกบเมอใชเขมฉดยาคอ 0.15 ครงตอคนตอสปดาห ความถของภาวะนาตาลในเลอดตาระดบ 2 เมอใชปากกาและเขมฉดยาเทากนคอ 0.03 ครงตอคนตอสปดาห อยางไรกตามไมพบภาวะนาตาลในเลอดตาระดบ 3 และ 4 และอาการอนไมพงประสงคอนๆ ผลของฮโมโกลบนเอวนซเมอใชปากกาคอ 7.7%+1.2% (คาเฉลย+SD) ฮโมโกลบนเอวนซเมอใชเขมฉดยาคอ 7.9%+1.1% ซงเมอเปรยบเทยบกนพบวามความแตกตางกนอยางไมมนยสาคญ ผลของระดบนาตาลในเลอด (blood glucose profiles) ของผปวยทใชอปกรณทงสองชนดพบวาคลายคลงกน ยกเวนระดบนาตาลในเลอดกอนอาหารมอกลางวน (pre-lunch blood glucose) ทแตกตางกนอยางมนยสาคญ (p<0.01) โดยพบวาระดบนาตาลในเลอดเมอใชปากกามคา 8.7+2.9 mmol/l (157+52 mg/dL) โดยมคานอยกวาเมอใชเขมฉดยาซงมระดบนาตาลในเลอด 9.2+2.7 mmol/l (166+49 mg/dL) ขนาดยาทฉดเมอใชปากกาคอ 31.9+8.9 ยนตตอวน ในขณะทขนาดยาทฉดเมอใชเขมฉดยาคอ 32.3+9 ยนตตอวน นาหนกตวของผปวยเปลยนแปลงเพยงเลกนอยดงน สปดาหท 0; 66.4+9.1 กโลกรม สปดาหท 6; 66.5+9.3 กโลกรม และสปดาหท 12; 66.2+9.3 กโลกรม ผลการประเมนดานการยอมรบพบวา ผปวยรอยละ 90

18

พบวาวธการใชปากกาสามารถทาความเขาใจไดงาย การเตรยมยากอนฉดทาไดรวดเรวกวาเขมฉดยา และการปรบขนาดยาทาไดงายกวาเขมฉดยา ผปวยทใชปากการอยละ 50 มความเจบปวดจากการฉดยานอยกวาการใชเขมฉดยา และผปวยรอยละ 90 เลอกทจะใชปากกามากกวาเขมฉดยา ผวจยอภปรายผลดงน การปรบขนาดยาและการใชยาตามแพทยสงเปนสงสาคญสาหรบผปวยสงอาย ผปวยทมอายมากกวา 60 ป จานวน 6 คน รายงานวาการเขาใจวธใชปากกาทาไดยาก และผปวยจานวน 3 คน ปฏเสธทจะใชปากกา ทงนไมไดเกยวของกบอาย ระยะเวลาทเปนโรค ระยะเวลาในการใชยาฉด หรอความพการทางกายภาพ แตทงนผปวยไมตองการทจะเปลยนแปลงพฤตกรรม ในขณะเดยวกนผปวยจานวนมากพบวาสามารถเรยนรวธการใชไดอยางงาย ซงงายกวาการใชเขมฉดยา ดงนนจงควรประเมนผปวยกอนใชปากกา จากการสารวจของศนยการศกษาสองแหง (11) ซงทาการสารวจผปวยทใชยาอนซลนจานวน 1,310 คน โดยประเมนผลของการใชปากกาชนด prefilled pen และ reusable pen ในดานตางๆ ดงน ความรวมมอในการฉดยา อาหาร การออกกาลงกาย และความเปนอย นอกจากนยงประเมนทศนคตตอการใชปากกาและเขมฉดยา ผลการสารวจพบวา ผปวยสวนใหญรายงานวาปากกาใชงาย โดยรอยละ 92 ของจานวนผปวยทใช prefilled pen รายงานวาใชงาย ในขณะทรอยละ 98 ของจานวนผปวยทใช reusable pen รายงานวาใชงายเชนกน ผปวยสวนใหญมทศนคตทดตอการใชปากกา รอยละ 77 ของจานวนผปวยทใชปากการายงานวา การใชปากกาชวยใหการฉดยาตามเวลาทแพทยสงดกวาการใชเขมฉดยา และรอยละ 73 ของจานวนผปวยทใชปากการายงานวา การใชปากกาชวยใหการปรบขนาดยาถกตองมากกวาเขมฉดยา รอยละ 85 ของจานวนผปวยทใชปากกาไมเคยขาดการฉดยา ในขณะทผปวยทใชเขมฉดยาพบจานวนเพยงรอยละ 72 ทไมเคยขาดการฉดยา ผสารวจรายงานวา ผปวยมทศนคตทดขนตอการใชอนซลน และผปวยมความมนใจมากขนทจะดแลจดการกบโรคเบาหวาน การศกษาดานความปลอดภย

การศกษาดานความปลอดภยของการใชปากกาพบวา ผปวยทเกดภาวะนาตาล ในเลอดตาระดบ 1 และ 2 (อาการเลกนอย, อาการปานกลาง) ซงไมแตกตางจากการใชเขมฉดยา และไมพบผปวยทเกดภาวะนาตาลในเลอดตาระดบ 3 หรอ 4 (อาการรนแรง, อาการรนแรงมาก) (14,16) หรอพบวาการใชปากกามความปลอดภยไมแตกตางจากเขมฉดยาอนซลน (12) แตผลของการศกษาของ Stocks และคณะ (9) พบวาเกดภาวะนาตาลในเลอดตา 41 ครง โดยผปวยตองไดรบความชวยเหลอจากผอน 1 ครง และผปวยตองไดรบการแกไขโดยฉดกลโคสเขา

19

ทางหลอดเลอดดา 1 ครง เกดภาวะนาตาลในเลอดสง 21 ครง แตไมมครงใดทตองไดรบการแกไขดวย glucagon อาการอนไมพงประสงคอนไดแก อาการหอเลอดบรเวณทฉด การศกษาดานทศนคต Stocks และคณะ (9) ทาการศกษาเพอประเมนผลการยอมรบของผปวยตอการใชปากกาชนด HumaPen Ergo® วธการศกษาจะใหผปวยตอบแบบสอบถามประเมนความพงพอใจตออปกรณการฉดยาเดมทกาลงใช โดยแบงระดบความพงพอใจออกเปน 7 ระดบ จากนนสอนผปวยใหใชอปกรณชนดใหมคอ HumaPen Ergo® หลงจากนนอก 5-7 สปดาห จะใหผปวยตอบแบบสอบถามประเมนความพงพอใจตออปกรณใหม และเปรยบเทยบระหวางอปกรณเดมกบ HumaPen Ergo® ในการศกษานมผปวยเขารวมการศกษา 70 คน ผปวย 43 คน ใชปากกาชนด Novopen® 3 ผปวย 22 คนใชเขมฉดยา และผปวย 5 คนใชทงปากกาชนด Novopen® 3 รวมกบเขมฉดยา ผลการศกษาพบวา เมอเรมตนการศกษา ผปวย 43 คน ทใช Novopen® 3 และผปวย 14 คนทใชเขมฉดยา มความพงพอใจหรอพงพอใจอยางมากตออปกรณฉดยาทใชอย หลงสนสดการศกษาพบวา จานวนผปวยทมความพงพอใจตอ HumaPen Ergo® เมอเปรยบเทยบกบอปกรณเดมมความแตกตางแตไมมนยสาคญทางสถต โดยรอยละ 83 ของผปวยทเคยใช Novopen® 3 และรอยละ 81 ของผปวยทเคยใชเขมฉดยา รายงานวาอปกรณชนดใหมใชงาย มากกวารอยละ 75 ของผปวยทเคยใชเขมฉดยาตอบวา HumaPen Ergo® ดกวาไมวาจะเปนความสะดวกตอการพกพา การอานขนาดยา วธการใช ในขณะเดยวกน รอยละ 58 ของผปวยทเคยใช Novopen® 3 ตอบวา HumaPen Ergo® ดกวา รอยละ 21 ตอบวาทงสองชนดเหมอนกน และรอยละ 21 ตอบวา HumaPen Ergo® แยกวา และเหตผลทจะแนะนา HumaPen Ergo® ใหกบผปวยรายอนคอ ใชงาย อานขนาดยาไดงาย และปรบขนาดยาไดงาย รอยละ 54 ของผปวยทเคยใช Novopen® 3 และรอยละ 75 ของผปวยทเคยใชเขมฉดยาชอบ HumaPen Ergo® มากกวาอปกรณเดมทใช และรอยละ 72 ของผปวยทเคยใช Novopen® 3 และรอยละ 74 ของผปวยทเคยเขมฉดยาจะใช HumaPen Ergo® ตอไป จากการศกษา (11) พบวาผปวยเดกมความรสกดขนเมอใชปากกา ซงจากเดมจะรสกกลวและเจบปวดเมอตองฉดยา จงปฏเสธการฉดยา การใชปากกาชวยใหผปวยสะดวกตอการฉดยา ซงเหมาะกบภาวะเรงรบของผปวยทมกมกจกรรมหลายๆ อยาง นอกจากนผปวยเดกมกใชยาในขนาดนอยๆ ซงการใชปากกาชวยใหการปรบขนาดยาทาไดงายและถกตองยงขน อกทงปากกาสาหรบเดกยงมสสนสวยงาม ทาใหลดความกลวตอการฉดยา นอกจากนการฉด

20

ยาโดยใชเขมฉดยาทาใหเปนเปาสายตาแกผพบเหน เนองจากอาจทาใหผพบเหนคานงถงการฉดยาเสพตด หรอผปวยอาจถกมองดวยสายตาเหยยดหยามจากผพบเหน ทาใหผปวยตองหามมสวนตวเมอตองการฉดยา ซงตางจากการใชปากกา ผปวยสามารถฉดยาไดภายในหองเรยน นอกจากนผปวยเดกรายงานวาผปวยสามารถฉดยากอนมออาหารกลางวนไดทโตะเรยน โดยไมตองเดนออกนอกหองเรยน อกทงปากกาไมตองเกบในตเยน ทาใหผปวยสามารถเกบไวในกระเปาเสอ กระเปากางเกง หรอกระเปาถอ ซงทาใหสะดวกเมอตองฉดยาตามเวลา สาหรบผปวยวยรนกเชนเดยวกน การใชปากกาเหมาะกบชวตประจาวนของผปวย ซงมกจกรรมในดานการเรยนการสอนทเรงรบหรอมการเปลยนแปลงอยตลอดเวลา การใชปากกายงเหมาะกบผปวยหญงตงครรภ เนองจากผปวยมภาวะเครยดเปนทนเดมอยแลว การใชปากกาจะชวยลดภาวะเครยดจากการฉดยาได ผปวยสงอายทมอายมากกวา 60 ป มกมปญหาทางสายตา หรอการหยบจบสงของ การใชปากกาจะชวยใหการฉดยางายขน ผปวยทมปญหาทางสายตาเมอใชเขมฉดยา มกไมทนสงเกตฟองอากาศทมอยในหลอดฉดยา ทาใหการฉดยาในแตละครงไดขนาดยาทไมเทากน ในขณะเดยวกนผปวยสงอายมกมปญหามอสนเกรง ซงทาใหการหยบจบสงของลาบากยงขน การใชปากกาจะชวยใหการปรบขนาดยาทาไดงายและไดขนาดยาทถกตอง การใชปากกานอกจากจะชวยใหการควบคมระดบนาตาลในเลอดดขนแลว ยงชวยใหคณภาพชวตของผปวยดขน (13,15) และความรสกเจบจากการฉดนอยกวาเขมฉดยา (16,18) Hornquist และคณะ (29) ทาการศกษาเพอประเมนคณภาพชวตของผปวยโรคเบาหวานทใชปากกา โดยผปวยเหลานเปนผปวยโรคเบาหวานชนดท 1 ประเภทผปวยนอก จานวน 73 คน ผปวยเหลานเปลยนจากการใชเขมฉดยามาเปนปากกา ผลการศกษาพบวา การควบคมระดบนาตาลในเลอดคงทตลอดระยะเวลาของการศกษา และผปวยพงพอใจตอคณภาพชวตในขณะใชปากกามากกวาเขมฉดยาแบบเดม

จากการทบทวนวรรณกรรมพบวา ประสทธภาพซงประเมนผลจากระดบนาตาล ในเลอดหลงอดอาหาร (Fasting Blood Sugar; FBS) หรอฮโมโกลบนเอวนซ และความปลอดภยซงประเมนผลจากภาวะนาตาลในเลอดตา ระหวางการใชปากกาและเขมฉดยาพบวา ผลการศกษาโดยสวนใหญไมมความแตกตางกนอยางมนยสาคญ แตเมอประเมนผลดานทศนคตของผปวยพบวา ผปวยยอมรบและชอบทจะใชปากกามากกวา นนคอเมอผปวยพงพอใจตอการใชปากกาแลว ทาใหผปวยมทศนคตทดตอการรกษา ตอการดแลตนเอง สงผลใหผปวย

21

ใหความรวมมอในการรกษามากขน จงชวยใหผปวยสามารถควบคมระดบนาตาลในเลอดไดดขน และชวยลดอตราการเกดภาวะแทรกซอนของหลอดเลอดได เมอพจารณาดานคาใชจายของการใชปากกาและเขมฉดยาพบวา คาใชจายของปากกาชนด NovoPen 3® มมลคา 126 ดอลลารตอเดอน (5,040.00 บาทตอเดอน) ในขณะทเขมฉดยามคาใชจาย 86 ดอลลารตอเดอน

(3,440.00 บาทตอเดอน) (17) หรอพบวาคาใชจายของปากกาชนด Novolin® และ NovoPen 1.5® มมลคา 1.82 ดอลลารตอวน (72.80 บาทตอวน) และ 1.76 ดอลลารตอวน (70.40 บาทตอวน) ตามลาดบ ในขณะทคาใชจายของเขมฉดยามมลคา 1.05 ดอลลารตอวน (42.00 บาทตอวน) (18) จะเหนไดวาคาใชจายของการใชปากกามมลคามากกวาเขมฉดยา แตผศกษาวจารณในการศกษาไววา การใชปากกาชวยใหความรวมมอในการใชยาของผปวยดขน ซงอาจมผลใหคาใชจายทตองใชรกษาภาวะแทรกซอนของโรคเบาหวานในเวลาตอมาลดลงได (18)

จากทผลการศกษาทกลาวมาทงหมดขางตนสรปไดวา การใชปากกาเปนอกหน ทางหนงทชวยใหผปวยใหความรวมมอในการรกษามากขน ทาใหผปวยบรรลเปาหมายในการรกษา สามารถควบคมระดบนาตาลในเลอดได ซงจะชวยลดภาวะแทรกซอนจากโรคเบาหวานได

22

บทท 3

วธดาเนนการวจย รปแบบการวจย เปนการศกษาเชงทดลองแบบมกลมเปรยบเทยบ ประชากรและกลมตวอยาง ประชากรในการศกษาครงน คอ ผปวยโรคเบาหวานทไดรบยาฉดอนซลนทมารบบรการทโรงพยาบาลนครชยศร ประเภทผปวยนอก กลมตวอยางคอผปวยทมารบการรกษาในชวงเวลาตงแต 1 มถนายน - 31 ตลาคม พ.ศ. 2547 เกณฑการคดเลอกกลมตวอยางในการวจย

1. ผปวยทเปนโรคเบาหวานชนดท 1 หรอ 2 ประเภทผปวยนอก ทมารบการ รกษาอยางตอเนองตงแต 3 เดอนขนไป

2. อายระหวาง 18-70 ป 3. ผปวยทไดรบการรกษาดวยยาฉดอนซลน หรอผปวยทไดรบการรกษาดวย

ยาฉดอนซลนและยาเมดลดระดบนาตาลในเลอด 4. ผปวยและญาตของผปวยสามารถสอสารโตตอบได 5. ผปวยหรอญาตของผปวยสามารถเขยนได

6. ผปวยและญาตของผปวยยนดเขารวมการศกษา และผปวยลงนามในใบ ยนยอมเขารวมการศกษา เกณฑการคดออกกลมตวอยางในการวจย 1. ผปวยทไมมารบการรกษาตามนด 2. ผปวยทมการเปลยนแปลงเครองมอ-อปกรณในการฉดยาอนซลน 3. ผปวยทมปญหาการสอสาร การฟง และการใหสมภาษณ 4. ผปวยทเขาพกรบการรกษาในโรงพยาบาลในระหวางการศกษา

23

ขนตอนการวจย 1. คดกรองผปวยทมารบบรการ และคดเลอกผปวยตามเกณฑการคดเลอก

ผปวยเขามาในการศกษา 2. ชแจงตอผปวย (และญาตของผปวย) ถงขนตอนการศกษา และขอความ

ยนยอมในการเขารวมการศกษา โดยใหผทสมครใจเขารวมการศกษาลงนามในใบยนยอมใหทาการศกษา

3. สมผปวยออกเปน 2 กลม คอ กลมเขมฉดยา และกลมปากกา โดยผปวยท มลาดบเลขทเปนเลขคจดเขากลมเขมฉดยา และผปวยทมลาดบเลขทเปนเลขคจดเขากลมปากกา

4. บนทกผลการตรวจวดระดบนาตาลในเลอดหลงอดอาหาร (FBS) และ ฮโมโกลบนเอวนซ (HbA1C) (ขอมลจากผลวเคราะหของแผนกพยาธวทยาคลนก) เปนขอมลพนฐาน (baseline)

5. เกบขอมลทวไปตามแบบเกบขอมลทวไป โดยผวจยชวยผปวย (และญาตของ ผปวย) ลงขอมล

6. รายละเอยดของกลมตวอยางและการตดตามกลมตวอยาง เพอเกบขอมลม ดงน

กลมเขมฉดยา : ผปวยไดรบยาฉดอนซลนโดยการใชเขมฉดยา กลมปากกา : ผปวยไดรบยาฉดอนซลนโดยการใชปากกา

6.1 ผวจยสอนและแนะนาวธใชเขมฉดยาหรอปากกาใหแกผปวย (และญาตของผปวย) จนกระทงสามารถปฏบตไดอยางถกวธ 6.2 ผวจยแนะนาใหผปวย (และญาตของผปวย) ใชเขมฉดยาไดไมตากวา 2 ครง หรอซาจนกวาจะใชไมไดหรอรสกเจบ หรอสาหรบกลมปากกาใชเขมซาไดไมตากวา 6 ครงตามคาแนะนาของบรษทผขาย หรอซาจนกวาจะใชไมไดหรอรสกเจบ 6.3 ผวจยสอนผปวย (และญาตของผปวย) ถงวธบนทกการฉดยาตามแบบบนทกการฉดยา และทดสอบผปวย (และญาตของผปวย) จนกระทงสามารถลงบนทกไดถกวธ 6.4 ผวจยใหความรแกผปวย (และญาตของผปวย) ถงอาการของภาวะนาตาลในเลอดตาและวธแกไข 6.5 ผวจยสอนผปวย (และญาตของผปวย) ถงวธบนทกการเกดภาวะนาตาลในเลอดตา วธแกไข และอาการอนไมพงประสงคอนๆ ตามแบบบนทกการเกดภาวะ

24

นาตาลในเลอดตาและอาการอนไมพงประสงคอนๆ และทดสอบผปวย (และญาตของผปวย) จนกระทงสามารถลงบนทกไดถกวธ 6.6 ผวจยมอบแบบบนทกใหแกผปวย (และญาตของผปวย) เพอนาไปบนทกทบาน 6.7 ผวจยนดตดตามผปวยในสปดาหท 2 เพอตดตามผลดงน - ทบทวนวธการฉดยา

- การบนทกการฉดยาในแบบบนทก - การบนทกการเกดภาวะนาตาลในเลอดตา วธแกไข และ

อาการอนไมพงประสงคอนๆ ในแบบบนทก 6.8 ผวจยนดตดตามผปวยในเดอนท 1, 2, 3 เพอตดตามผลดงน

- แบบบนทกการฉดยา - แบบบนทกการเกดภาวะนาตาลในเลอดตา วธแกไข และ

อาการอนไมพงประสงคอนๆ - ระดบนาตาลในเลอดหลงอดอาหาร 6.9 ผวจยเกบขอมลฮโมโกลบนเอวนซของผปวยในเดอนท 3 เปนครงท 2 6.10 ในเดอนท 3 ผวจยสมภาษณผปวย (และญาตของผปวย) ตามแบบสอบถาม “แบบประเมนทศนคตตอการฉดอนซลนดวยเขมฉดยา” หรอ “แบบประเมนทศนคตตอการฉดอนซลนดวยปากกา” เครองมอทใชในการวจย 1. แบบเกบขอมลทวไป (ภาคผนวก ก)

แบบเกบขอมลทวไปแบงเปน 2 สวนดงน สวนท 1 : คณลกษณะทวไปของกลมตวอยาง ไดแก อาย เพศ สถานภาพสมรส

ระดบการศกษา อาชพ รายไดรวมของครอบครว การอยอาศย สทธการรกษาพยาบาล

สวนท 2 : ขอมลเกยวกบโรคและการใชยาของกลมตวอยาง ไดแก ชนดของโรค เบาหวาน ระยะเวลาทเปนโรคเบาหวาน ระยะเวลาทใชยาฉดอนซลน ชนดของยาฉดอนซลน ความถของการฉดยา ผเตรยมยา ผฉดยา ขนาดยา ระดบนาตาลในเลอดหลงอดอาหาร ฮโมโกลบนเอวนซ ดชนมวลกาย ยาอนทใชรวมดวย

25

2. แบบบนทกการฉดยา (ภาคผนวก ข, ค) ผปวย (หรอญาตของผปวย) บนทกการฉดยาในแตละวน โดยกรอกขอมลในชองจานวนยาทฉด “ขวดใหม” หรอ “ขวดเดม” หรอ “หลอดใหม” หรอ ”หลอดเดม” เวลาทฉด “เชา” หรอ “เยน” หรอ “กอนนอน” และเขมทใช “เขมใหม” หรอ “เขมเดม” ตามแบบบนทก 3. แบบบนทกการเกดภาวะนาตาลในเลอดตา และอาการอนไมพงประสงคอนๆ (ภาคผนวก ง) ผปวย (หรอญาตของผปวย) จะตองบนทกการเกดภาวะนาตาลในเลอดตา โดยระบอาการและวธแกไข จากนนผวจยนาขอมลจากแบบบนทกมาจดระดบความรนแรงของภาวะนาตาลในเลอดตา (14) ดงน ระดบ 1 – อาการเลกนอย (mild) : อาการเลกนอย สามารถหายเองได ระดบ 2 – อาการปานกลาง (moderate) : อาการจะหายไปเมอไดรบการแกไขดวยคารโบไฮเดรต เชน อมหรอเคยวหรอดมนาตาลหรอลกกวาดหรอนาหวาน ระดบ 3 – อาการรนแรง (severe) : ความรสกตวลดลง ตองไดรบความชวยเหลอจากผอน ระดบ 4 – อาการรนแรงมาก : มอาการระดบ 3 และตองเขารบการรกษาทโรงพยาบาล นอกจากนผปวย (หรอญาตของผปวย) จะตองบนทกอาการอนไมพงประสงคอนๆ จากการใชยาทเกดขนและวธแกไข จากนนผวจยนาขอมลจากแบบบนทก และสอบถามขอมลจากผปวยเพอประเมนความสมพนธระหวางภาวะนาตาลในเลอดตา หรออาการอนไมพงประสงคอนๆ กบยาฉดอนซลน ตามแบบประเมน Naranjo’s Algorithym (ภาคผนวก จ) 4. แบบสอบถามประเมนทศนคตของผปวยตอการฉดอนซลน (ภาคผนวก ฉ, ช)

ประเมนทศนคตของผปวยตอการฉดอนซลนจากแบบสอบถาม โดยผปวย (และ ญาตของผปวย) จะตองตอบแบบสอบถาม “แบบประเมนทศนคตตอการฉดอนซลนดวยเขมฉดยา” (ภาคผนวก ฉ) หรอแบบสอบถาม “แบบประเมนทศนคตตอการฉดอนซลนดวยปากกา” (ภาคผนวก ช)

26

ขนตอนการสรางแบบสอบถาม 1. ทบทวนวรรณกรรมทศกษาดานทศนคตตอการฉดอนซลน โดยใช

ปากกา (9,12-14,16,18,27) 2. สรางแบบสอบถาม 3. ปรบปรงและแกไขแบบสอบถาม 4. ทดสอบแบบสอบถามกบผปวย 19 ราย 5. ปรบปรงและแกไขแบบสอบถาม

แบบสอบถามประเมนทศนคตของกลมเขมฉดยาประกอบดวย 2 สวน กลมปากกาประกอบดวย 3 สวน ซงแบบสอบถามสวนท 1 และ 2 ของทงสองกลมจะเหมอนกน รายละเอยดของแบบสอบถามเปนดงน สวนท 1 : ประกอบดวยคาถามขอ 1-8 และแบงเปน 4 ดานดงน

ดานท 1 : ดานโรค ประกอบดวยคาถาม 2 ขอ ดานท 2 : ดานวธใช ประกอบดวยคาถาม 3 ขอ ดานท 3 : ดานความสะดวกในการพกพา ประกอบดวยคาถาม 2 ขอ ดานท 4 : ดานสงคม ประกอบดวยคาถาม 1 ขอ คาถามขอ 1-8 จะกาหนดคะแนนตามความคดเหนของผปวย ดงน

คาถามขอ 1-6 เปนทศนคตทางบวก การใหคะแนนเปนดงน เหนดวยอยางมาก = 5 คะแนน เหนดวย = 4 คะแนน ไมแนใจ = 3 คะแนน ไมเหนดวย = 2 คะแนน ไมเหนดวยอยางมาก = 1 คะแนน คาถามขอ 7 และ 8 เปนทศนคตทางลบ การใหคะแนนเปนดงน เหนดวยอยางมาก = 1 คะแนน เหนดวย = 2 คะแนน ไมแนใจ = 3 คะแนน ไมเหนดวย = 4 คะแนน ไมเหนดวยอยางมาก = 5 คะแนน และเมอรวมคะแนนทง 8 ขอ ซงรวมเปน 40 คะแนน จะแบงระดบทศนคตตอการฉดอนซลนเปนดงน ระดบดมาก 36-40 คะแนน ระดบด 32-35 คะแนน ระดบคอนขางด 28-31 คะแนน

27

ระดบปานกลาง 24-27 คะแนน ระดบแย นอยกวา 24 คะแนน สวนท 2 : ประกอบดวยคาถามขอ 9-19 โดยจะประเมนการขาดยา สาเหตของการขาดยา ความรสกกลวตอการฉดยา ผลขางเคยงจากการฉดยา และความพงพอใจตอการใชยา สวนท 3 : จะเปนแบบสอบถามสาหรบผปวยกลมปากกา โดยจะเปรยบเทยบทศนคตระหวางการใชปากกากบเขมฉดยาในดานตางๆ ดงน วธใช ความรสกกลวตอการฉดยา ความรสกเจบปวด ความสะดวกในการพกพา ความพงพอใจ การเกบรวบรวมขอมล การศกษาครงน ผวจยเปนผทาการเกบรวบรวมขอมลทงหมด ระยะเวลาในการเกบขอมลตงแต กนยายน พ.ศ. 2547 - มนาคม พ.ศ. 2548 โดยดาเนนการดงตอไปน 1. ผวจยจะสมภาษณผปวยทกรายตามแบบเกบขอมลทวไป และแบบสอบถามประเมนทศนคตตอการฉดอนซลน 2. ในการสอนวธฉดยาและวธบนทกในแบบบนทกตางๆ ผวจยเปนผสอนดวยตนเอง 3. ระหวางการศกษา ผวจยเปดโอกาสใหผปวยซกถามสงทไมเขาใจตลอดเวลา และใหคาปรกษาแนะนาแกผปวยถงผลของการใชยา เปาหมายของการรกษา การปรบพฤตกรรมการบรโภค และถาผปวยตองการยตการศกษา ผวจยจะยตการศกษาทนทและยกเลกการเกบขอมลรายนน 4. นาขอมลระดบนาตาลในเลอดจากแผนกพยาธวทยาคลนก ขอมลจากแบบบนทกและแบบสมภาษณทงหมดมาวเคราะหตามวธการทางสถตตอไป การเตรยมขอมล นาขอมลระดบนาตาลในเลอด ขอมลจากแบบบนทกและแบบสมภาษณ มาตรวจสอบความสมบรณและความถกตอง แลวนามาลงรหสบนทก จากนนนาขอมลทไดไปวเคราะหสถตดวยโปรแกรมสาเรจรป

28

การวเคราะหขอมล การวเคราะหเปรยบเทยบขอมล กาหนดคาระดบนยสาคญทางสถตทระดบความเชอมน 0.05 (p<0.05)

ประเดนทจะวเคราะหขอมล สถตทใช 1. คณลกษณะของกลมตวอยาง - ความถ รอยละ คาเฉลย และคา

เบยงเบนมาตรฐาน - Chi-square test, Mann-Whitney test

2. เปรยบเทยบตนทนการฉดอนซลน ระหวางเขมฉดยาและปากกา

- Mann-Whitney test

3.เปรยบเทยบระดบนาตาลในเลอดหลงอดอาหาร ระหวางเขมฉดยาและปากกา

- Mann-Whitney test

4.เปรยบเทยบฮโมโกลบนเอวนซ ระหวางเขมฉดยาและปากกา

- Mann-Whitney test

5.เปรยบเทยบการเกดภาวะนาตาลในเลอดตาและอาการอนไมพงประสงคจากการใชยาอนๆ ระหวางเขมฉดยาและปากกา

- Chi-square test, Mann-Whitney test

6.ทศนคตตอการฉดอนซลน ระหวางเขมฉดยาและปากกา

- Mann-Whitney test (ขอ 1-8) - ความถ รอยละ (ขอ 9-25)

7.เปรยบเทยบความแตกตางของระดบนาตาลในเลอดหลงอดอาหาร ฮโมโกลบนเอวนซ และอาการอนไมพงประสงคจากการใชยา ภายในกลมเดยวกน

- Repeated measure - Wilcoxon Signed Ranks test

การวเคราะหตนทนการฉดอนซลน

1. ตนทนการฉดอนซลนโดยเฉลยตอการฉดยา 1 ยนต ของการใชเขมฉดยาหรอ ปากกา

2. ปรมาณอนซลนทสญเสยไปโดยเฉลยตอ 1 ขวดหรอ 1 หลอด 3. ตนทนของยาฉดอนซลนชนดขวดหรอหลอดทผปวยใชไปโดยเฉลยตอยนต

29

4. จานวนครงโดยเฉลยของการใชเขมฉดอนซลน 1 ชน 5. ตนทนของเขมตอครง 6. ตนทนของปากกาตอครง

การวเคราะหตนทนของการฉดยาอนซลนโดยการใชปากกาจะวเคราะหเปน 4 ประเดนดงน 1. คานวณราคายาฉดอนซลน ปากกาฉดอนซลน และเขมทใชกบปากกาฉดอนซลน 2. คานวณราคายาฉดอนซลน และเขมทใชกบปากกา (ในกรณบรษทผขายสนบสนนปากกา) 3. คานวณราคายาฉดอนซลน และปากกา (ในกรณบรษทผขายสนบสนนเขมทใชกบปากกา) 4. คานวณราคายาฉดอนซลน (ในกรณบรษทผขายสนบสนนปากกาและเขมทใชกบปากกา)

30

บทท 4

ผลการวจย

การศกษาน เปนการศกษาเพอเปรยบเทยบตนทนระหวางการใชปากกาและ เขมฉดยา ในผปวยนอกโรคเบาหวาน ทโรงพยาบาลนครชยศร โดยสมตวอยางผปวยทเขารวมการศกษาทมลาดบเปนเลขคจะอยในกลมเขมฉดยา และผปวยทมลาดบเปนเลขคจะอยในกลมปากกา ทงนเพอใหผปวยทงสองกลมมจานวนเทากนหรอใกลเคยงกน เมอเรมดาเนนการศกษาพบวา หากคดเลอกผปวยตามเงอนไขดงกลาวจะมผปวยทเขารวมการศกษาจานวนนอยมาก เนองจากผปวยบางรายทถกจดเขากลมปากกา ผปวยปฏเสธทจะเขากลมดงกลาว โดยใหเหตผลวาขนตอนการใชปากกามความยงยาก แตกตางไปจากการใชเขมฉดยา ผปวยไมตองการเปลยนแปลงวธการใชยาฉด เนองจากใชเขมฉดยาจนเปนกจวตรประจาวน แตยนดทจะเขารวมการศกษาโดยขอเลอกใชเขมฉดยา ผวจยจงจดใหผปวยเขากลมเขมฉดยา หรอผปวยบางรายทถกจดอยในกลมเขมฉดยาตามเงอนไขทกาหนด แตผปวยสมครใจทจะใชปากกา ไดแก ผปวยรายเหนงเปนผปวยทตองมารบบรการฉดยาทโรงพยาบาลทกวน เนองจากผปวยกลวเขมฉดยา และสมาชกในครอบครวไมสามารถฉดยาใหผปวยได เมอผปวยทราบวามโครงการการศกษาน ผปวยจงขอสมครใชปากกา ผวจยจงจดใหอยในกลมปากกา ดงนนการจดกลมผปวยจงมทงเปนไปตามเกณฑทกาหนด หรอผปวยเลอกทจะเขากลม มผปวยเขารวมการศกษาทงสน 34 คน จาแนกเปนกลมเขมฉดยาจานวน 18 คน กลมปากกาจานวน 16 คน

ในระหวางการศกษา มผปวยกลมปากกาจานวน 1 คน ทไมไดมาตามนดใน สปดาหท 2 ผวจยไดตดตอกลบไปยงผปวย จงทราบสาเหตคอผปวยลมถงยาไวบนรถโดยสารประจาทาง ผปวยจงไปซอยาฉดชนดขวดทใชกบเขมฉดยามาใชแทน ผวจยไดแจงใหผปวยมารบยาฉดชนดทใชกบปากกาอกครงหนงแตผปวยปฏเสธ และผวจยไดตดตอกลบไปยงผปวยอกหลายครง เพอใหผปวยกลบมาเขารวมการศกษาแตผปวยปฏเสธ ผปวยอกรายหนงเปนผปวยในกลมเขมฉดยา ผปวยมาพบแพทยตามนดในครงท 1 (เดอนท 1 หลงเรมการศกษา) หลงจากนนผปวยไปพกกบญาตทจงหวดสโขทย และตองเขาพกรกษาตวทรพ.สโขทย ทางรพ.สโขทยไดเปลยนจากการใชเขมฉดยามาเปนปากกา ผวจยจงตดผปวยทง 2 คนออกจากการศกษา ดงนนจงม

31

ผปวยทงสน 32 คน ทเขารวมตลอดระยะเวลาของการศกษา ซงใชระยะเวลานาน 3 เดอน แบงเปนกลมเขมฉดยาจานวน 17 คน กลมปากกาจานวน 15 คน ขอมลทวไป

ขอมลทวไปของกลมตวอยางแสดงไวในตารางท 3 คณลกษณะตางๆ เมอ ทดสอบดวยสถตพบวาแตกตางกนอยางไมมนยสาคญ ยกเวนระดบการศกษาทแตกตางกนอยางมนยสาคญทางสถต (p=0.048) ขอมลผปวยเปนดงน อายโดยเฉลยของผปวยทงสองกลมคอ 53.66 ป อาย (ป) ของกลมเขมฉดยา (54.53+11.79) มากกวากลมปากกา (52.67+12.94) เพยงเลกนอย ผปวยทเขารวมการศกษาเปนเพศหญงมากกวาเพศชาย โดยกลมเขมฉดยามอตราสวนเพศหญงตอเพศชายนอยกวากลมปากกาดงน 13 : 4 (หรอ 3.25 : 1) และ 13 : 2 (หรอ 6.50 : 1) ตามลาดบ ผปวยทงสองกลมสวนใหญเปนผปวยทแตงงานแลวและยงอยดวยกนกบคสมรส ผปวยทกรายอาศยอยกบครอบครว ไมมผปวยรายใดอาศยอยคนเดยวตามลาพง ผปวยทกรายไดรบการศกษา โดยมระดบการศกษาขนตาสดคอ ประถมศกษา ระดบการศกษาขนสงสดคอ อนปรญญาหรอเทยบเทา และไมมผปวยรายใดทไดรบการศกษาอยในขนปรญญาตร ผปวยกลมเขมฉดยาเกอบทงหมด (รอยละ 94.12) ไดรบการศกษาอยในชนประถมศกษา ในขณะทผปวยกลมปากกาจานวนครงหนงไดรบการศกษาในชนประถมศกษา และอกครงหนงไดรบการศกษาชนสงกวาประถมศกษา โดยมทงระดบมธยมหรออนปรญญาหรอเทยบเทา ผปวยจานวนครงหนงของทงสองกลมไมไดประกอบอาชพ กลมเขมฉดยาโดยสวนใหญ (รอยละ 94.11) มรายไดรวมของครอบครวนอยกวา 5,000 บาท ถง 14,999 บาทตอเดอน และรอยละ 73.33 ของกลมปากกามรายไดรวมของครอบครวอยระหวาง 5,000-14,999 บาทตอเดอน และผปวยทกรายเปนผปวยทไมตองชาระเงนเตมเมอมารบการรกษา เนองจากผปวยบางรายไดรบการลดหยอนโดยชาระเงนเพยง 30 บาท หรอใชสทธประกนสงคม หรอเบกคนไดเมอใชสทธขาราชการ/รฐวสาหกจ ขอมลเกยวกบโรคและการใชยา

ขอมลเกยวกบโรค และการใชยาของกลมตวอยาง แสดงไวในตารางท 4 การทดสอบทางสถตในแตละปจจย พบวาแตกตางกนอยางไมมนยสาคญ ขอมลผปวยเปนดงน ผปวยทงสองกลมโดยสวนใหญเปนผปวยโรคเบาหวานชนดท 2 นนคอผปวยจะใชยาฉดอนซลนรวมกบยาเมดลดระดบนาตาลในเลอด ซงไดแก glibenclamide หรอ glipizide และ/หรอ metformin เพอควบคมระดบนาตาลในเลอดใหอยในเกณฑปกตหรอใกลเคยงเกณฑปกต

32

ตารางท 3 ขอมลทวไปของกลมเขมฉดยา (จานวน 17 คน) และกลมปากกา (จานวน 15 คน)

ขอมล กลมเขมฉดยา กลมปากกา p-value (17 คน) (15 คน) อาย (ป) ตาสด–สงสด คาเฉลย+SD

27–69

54.53+11.79

21–69

52.67+12.94

0.623a

เพศ หญง ชาย

13 (76.47%) 4 (23.53%)

13 (86.67%) 2 (13.33%)

0.461b

สถานภาพสมรส โสด ค หมาย/หยา/แยก

1 (5.88%)

13 (76.47%) 3 (17.65%)

1 (6.67%)

12 (80.00%) 2 (13.33%)

0.944b

ระดบการศกษา ประถมศกษา มธยมตน มธยมปลาย อนปรญญาหรอเทยบเทา

16 (94.12%) 1 (5.88%)

0 0

8 (53.33%) 2 (13.33%) 3 (20.00%) 2 (13.33%)

0.048b

อาชพ ไมไดประกอบอาชพ ธรกจสวนตว/คาขาย รบจาง/กรรมกร ทานา/ทาสวน/ทาไร

11 (64.71%) 5 (29.41%)

0 1 (5.88%)

8 (53.33%) 6 (40.00%) 1 (6.67%)

0

0.485b

รายไดรวมของครอบครวตอเดอน นอยกวา 5,000 บาท 5,000-9,999 บาท 10,000–14,999 บาท 15,000–19,999 บาท

5 (29.41%) 6 (35.29%) 5 (29.41%) 1 (5.88%)

2 (13.33%) 5 (33.33%) 6 (40.00%) 2 (13.33%)

0.641b

33

ตารางท 3 (ตอ)

ขอมล กลมเขมฉดยา (17 คน)

กลมปากกา (15 คน)

p-value

สทธพเศษในการขอเบกหรอลด หยอนคา รกษาพยาบาล บตรทองจายเงน 30 บาท บตรทองไมตองจายเงน 30 บาท ขาราชการ/รฐวสาหกจ ประกนสงคม

11 (64.71%) 5 (29.41%)

1 (5.88%)

0

5 (33.33%) 8 (53.33%)

1 (6.67%) 1 (6.67%)

0.280b

a Mann-Whitney Test, b Pearson Chi-Square หมายเหต : SD หมายถง คาเบยงเบนมาตรฐาน ผปวยทงสองกลมเปนโรคเบาหวานโดยเฉลย 11.66 ป และระยะเวลาทใชยาฉดอนซลนโดยเฉลย 3.5 ป รอยละ 60 ของจานวนผปวยในแตละกลมใชยาฉดอนซลนชนด mixtard insulin ซงเปนยาฉดทมสวนผสมระหวางยาฉดชนดระยะเวลาออกฤทธสน (regular insulin) กบชนดระยะเวลาออกฤทธปานกลาง (NPH insulin) และรอยละ 60 ของจานวนผปวยทงสองกลมฉดยาวนละ 2 ครง คอกอนมออาหารเชาและเยน รอยละ 70 ของจานวนผปวยกลมเขมฉดยาเปนผเตรยมยาและฉดยาดวยตนเอง ในขณะทกลมปากกามจานวนครงหนงทเตรยมยาและฉดยาดวยตนเอง ทเหลอเปนญาต หรอผอน (เจาหนาทสาธารณสข) หรอตนเองหรอญาตเปนผเตรยมยาและฉดยา ระดบนาตาลในเลอดหลงอดอาหาร และฮโมโกลบนเอวนซโดยเฉลยของผปวยทงสองกลมเกนเกณฑเปาหมายการรกษา เปาหมายการรกษาของโรคเบาหวาน คอ ระดบนาตาลในเลอดหลงอดอาหาร 90-130 mg% ฮโมโกลบนเอวนซ < 7% (30) และสาหรบเปาหมายการรกษาของโรงพยาบาลนครชยศรทกาหนดคอ ระดบนาตาลในเลอดหลงอดอาหาร 80-150 mg% ระดบนาตาลในเลอดหลงอดอาหาร และฮโมโกลบนเอวนซโดยเฉลยเมอเรมตนการศกษาของกลมเขมฉดยานอยกวากลมปากกา ในขณะทขนาดยาทใชตอวนตอคนโดยเฉลยของกลมเขมฉดยามากกวากลมปากกา สาหรบดชนมวลกายของผปวยทงสองกลมใกลเคยงกน ซงจดอยในกลมทมนาหนกเกน

34

ตารางท 4 ขอมลเกยวกบโรคและการใชยาของกลมเขมฉดยา (จานวน 17 คน) และกลมปากกา (จานวน 15 คน)


กลมปากกา (15 คน )

p - value

ชนดของโรคเบาหวาน ชนดท 1 ชนดท 2

3 (17.65%)

14 (82.35%)

1 (6.67%)

14 (93.33%)

0.349a

ระยะเวลาทเปนโรคเบาหวาน (ป) ตาสด–สงสด คาเฉลย+SD

1–23 10.94+7.37

3–25 12.47+6.56

0.596b

ระยะเวลาทใชยาฉดอนซลน (เดอน) ตาสด–สงสด คาเฉลย+SD

2-168 41.29+53.38

1-180 41.47+52.06

0.806b

ชนดของยาฉดอนซลน NPH insulin Mixtard insulin

6 (35.29%)

11 (64.71%)

5 (33.33%)

10 (66.67%)

0.907a

ความถของการฉดยา วนละ 1 ครง วนละ 2 ครง

6 (35.29%)

11 (64.71%)

6 (40.00%) 9 (60.00%)

0.784a

ผเตรยมยา ตนเอง ญาต ผอน ตนเองหรอญาต

12 (70.59%) 5 (29.41%)

0 0

8 (53.33%) 4 (26.67%) 1 (6.67%) 2 (13.33%)

0.284a

35



กลมปากกา (15 คน )

p - value

ผฉดยา ตนเอง ญาต ผอน ตนเองหรอญาต

12 (70.59%) 5 (29.41%)

0 0

8 (53.33%) 4 (26.67%) 1 (6.67%) 2 (13.33%)

0.284a

ขนาดยา (ยนตตอวน) ตาสด–สงสด คาเฉลย+SD

5–140

50.35+40.14

6–105

37.00+28.23

0.385b

ระดบนาตาลในเลอดหลงอดอาหาร (mg/dL) ตาสด–สงสด คาเฉลย+SD

74–289 169.12+68.33

95–317 189.13+65.86

0.317b

ฮโมโกลบนเอวนซ (%) ตาสด–สงสด คาเฉลย+SD

5.7–12.2

9.33+1.76

7.2–13.6

10.35+1.86

0.117b

ดชนมวลกาย (kg/m2) ตาสด–สงสด คาเฉลย+SD

23.44–35.61 28.74+4.20

20.50–34.85 26.46+4.16

0.126b

a Pearson Chi-Square, b Mann-Whitney Test หมายเหต : SD หมายถง คาเบยงเบนมาตรฐาน

ในการศกษาน นอกจากเปนการศกษาเพอเปรยบเทยบตนทนการฉดอนซลนแลว ยงตองการศกษาเพอเปรยบเทยบผลลพธของการฉดอนซลน ระหวางการใชปากกากบเขมฉดยา ผลลพธของการฉดอนซลนวดผลลพธ 2 ดานคอ ผลลพธทางคลนกซงไดแก ระดบนาตาลใน เลอดหลงอดอาหาร ฮโมโกลบนเอวนซ และอาการอนไมพงประสงคจากการใชยา และผลลพธทางดานทศนคตตอการฉดอนซลน ผวจยนดตดตามผปวยในเดอนท 1, 2 และ 3 เพอตดตามการ

36

บนทกการฉดยาในแบบบนทก การบนทกอาการอนไมพงประสงคจากการใชยาในแบบบนทก ตดตามผลของระดบนาตาลในเลอดหลงอดอาหาร ใหคาปรกษาแนะนาแกผปวยเกยวกบยา การควบคมระดบนาตาลในเลอด การดแลรกษาสขภาพ และในเดอนท 3 ผปวยจะไดรบการตรวจวดฮโมโกลบนเอวนซเปนครงท 2 และตอบแบบสอบถามประเมนทศนคตของผปวยตอการฉดอนซลน ผลของการศกษาเปนดงน ตนทนการฉดอนซลน ในการศกษาน ตองการศกษาตนทนการฉดอนซลนระหวางการใชเขมฉดยาและปากกา ซงจะพจารณาเฉพาะตนทนทางตรงทางการแพทยในมมมองของโรงพยาบาล ดงน 1. ตนทนการฉดอนซลนโดยการใชเขมฉดยา ประกอบดวย ราคายาฉดอนซลนชนดขวด และเขมฉดอนซลน ทโรงพยาบาลซอจากบรษทผขาย

2. ตนทนการฉดอนซลนโดยการใชปากกา ประกอบดวย ราคายาฉดอนซลน ชนดหลอด (cartridge, penfill) ปากกาฉดอนซลน และเขมสาหรบฉด ทโรงพยาบาลซอจากบรษทผขาย

ขอมลตนทนการฉดอนซลนไดจากแบบบนทกการฉดยา ซงผปวยเปนผบนทกเอง หรอญาตของผปวยเปนผบนทกให ปญหาทพบจากแบบบนทกการฉดยา คอ ความคลาดเคลอนของปรมาณยาทผปวยหรอญาตของผปวยบนทกได บางรายสามารถบนทกไดถง 1200 ยนตตอยา 1 ขวด (vial) หรอบางรายสามารถบนทกได 350 ยนตตอยา 1 หลอด (cartridge) สาเหตทอาจทาใหเกดความคลาดเคลอนของขอมล ไดแก 1. ผปวยหรอญาตของผปวยไมไดบนทกขอมลหลงฉดยาทนท รอ 2-3 วน จงจะบนทก ดงนนในวนทเปดขวดใหมหรอหลอดยาใหมจงจาไมได 2. ดดยามากกวาทลงบนทก เชน ดดยาจรง 16 ยนต แตลงบนทก 15 ยนต ตามแพทยสงฉดยา 3. ไมไดฉดยาแตบนทก หรอฉดยาแตลมบนทก 4. เขมฉดยาทใชแบงขดบอกปรมาณยาขดละ 2 ยนต ทาใหเกดความคลาดเคลอนในปรมาณยาทดด 5. มฟองอากาศทปลายหลอดฉดยา ทาใหปรมาณทดดไดจรงจะนอยกวาปรมาณตามแพทยสง ผวจยจงใหผปวยบนทกอกครงในแบบบนทกการฉดยา และพบวาบางรายยงสามารถบนทกปรมาณทใชไดเกนปรมาณยาทกาหนดในขวดหรอหลอด เพอเปนการยนยนวาปรมาณยาทผปวยบนทกไดมมากกวาปรมาณยาทบรรจนนไมไดมาจากความคลาดเคลอนจากการบนทกของผปวย ผวจยจงทดสอบการดดยาจากขวดยาเองพบวา ปรมาณยาทดดไดในแตละขวดเปนดงน 1030, 1019, 1030, 1000, 1016, 1014 ยนต ดงนนหากผปวยบนทกเกน 1000 ยนต ผวจยจะปรบขอมลปรมาณยาทใชไดเปน

37

เพยง 1000 ยนต และเชนเดยวกนผวจยไดทดสอบการฉดยาโดยใชปากกา ปรมาณยาทฉดไดในแตละหลอดเปนดงน 304, 306 ยนต ดงนนหากผปวยบนทกเกน 300 ยนต ผวจยจะปรบขอมลปรมาณยาเปนเพยง 300 ยนตเชนกน

ตนทนการฉดอนซลนโดยใชเขมฉดยาเปรยบเทยบกบปากกา แสดงไวในตาราง ท 5 การเปรยบเทยบตนทนของยาทใชทงหมดของทงสองกลมโดยการทดสอบดวยสถต พบวาแตกตางกนอยางมนยสาคญ (p=0.004) วธคานวณตนทนของยาทใชทงหมดคอ ราคายา(ตนทนทซอจากบรษทผขาย) ทใชทงหมดของผปวย 1 คน หารดวยขนาดยาโดยเฉลย (ยนตตอวน) ทใชตลอดการศกษาของผปวย 1 คน และหารดวย 90 วน โดยกลมเขมฉดยามตนทนของยาทใชทงหมดเฉลย 0.42 บาทตอยนต จงมตนทนมากกวาราคายาทซอจากบรษทผขาย 0.11 บาทตอยนต และกลมปากกามตนทนของยาเฉลย 0.51 บาทตอยนต จงมตนทนมากกวาราคายาทซอจากบรษทผขาย 0.05 บาทตอยนต และตนทนของยาของกลมเขมฉดยานอยกวากลมปากกา 0.09 บาทตอยนต การเปรยบเทยบตนทนของเขมของทงสองกลมโดยการทดสอบดวยสถต พบวาแตกตางกนอยางมนยสาคญ (p<0.001) วธคานวณตนทนของเขมคอ ราคาเขม (ตนทนทซอจากบรษทผขาย) ตอ 1 ชน หารดวยจานวนครงทใชเขม 1 ชนโดยเฉลยของผปวย 1 คน โดยกลมเขมฉดยามตนทนของเขมเฉลย 1.37 บาทตอครง ซงมตนทนมากกวากลมปากกา (0.48 บาทตอครง) 0.89 บาทตอครง สาหรบปากกาทใชในการศกษานสามารถปรบขนาดยาไดทละ 1 ยนต ปรบขนาดยาไดสงสดคอ 70 ยนต และในขณะดาเนนการศกษาไมพบการชารดของปากกา บรษทผขายใหขอมลวาโดยเฉลยแลวปากกา 1 ดาม มอายการใชงานมากกวา 5 ป วธคานวณตนทนของปากกาคอ ราคาปากกาทซอจากบรษทผขายตอ 1 ชน หารดวย 5 ป หารดวย 365 วน และหารดวยความถเฉลยในการฉดยา 1 วน (2 ครง) เทากบ 749.00 / (5x365x2) จงเทากบ 0.21 บาทตอครง

38

ตารางท 5 ตนทนการฉดอนซลนเปรยบเทยบระหวางกลมเขมฉดยา (จานวน 17 คน) และกลมปากกา (จานวน 15 คน) ในระยะเวลา 3 เดอน



p-valuea

ยา จานวนยาทใชทงหมด 89 ขวด 174 หลอด จานวนยนตทใชทงหมด 89,000 52,200 ราคาของยาทซอจากบรษทผขาย ตอยนต (บาท)

0.31

0.46

ตนทนของยาทใชทงหมด เฉลย+ SD ตอยนต (บาท)

0.42+0.13 0.51+0.10 0.004

เขมสาหรบฉด จานวนเขมสาหรบฉด (ชน) 1,526 213 ราคาของเขมทซอจากบรษท ผขายตอชน (บาท)

2.35 4.50

ตนทนของเขมเฉลย+SD ตอครง (บาท)

1.37+0.60 0.48+0.23 p<0.001

ปากกา จานวนปากกา (ชน) 0 15 ราคาของปากกาทซอจากบรษท ผขายตอดาม (บาท)

0 749.00

ตนทนของปากกาเฉลยตอครง (บาท)

0 0.21 NA

ตนทนการฉด (บาท) ประเดนท 1 : กรณบรษทผขายไมสนบสนนปากกาและเขมทใชกบปากกา

ตนทนการฉดเฉลย+SD ตอยนต 0.51+0.20 0.56+0.14 0.040

39




p-valuea

ประเดนท 2 : กรณบรษทผขายสนบสนนปากกา

ตนทนการฉดเฉลย+SD ตอยนต 0.51+0.20 0.54+0.12 0.047 ประเดนท 3 : กรณบรษทผขายสนบสนนเขมทใชกบปากกา

ตนทนการฉดเฉลย+SD ตอยนต 0.51+0.20 0.53+0.11 0.047 ประเดนท 4 : กรณบรษทผขายสนบสนนปากกาและเขมทใชกบปากกา

ตนทนการฉดเฉลย+SD ตอยนต 0.51+0.20 0.51+0.10 0.073 a Mann-Whitney Test หมายเหต : SD หมายถง คาเบยงเบนมาตรฐาน NA หมายถง ไมมการทดสอบทางสถต

ประเดนในการวเคราะหตนทนการฉดของการใชปากกาม 4 ประเดน การเปรยบ เทยบตนทนการฉดของกลมเขมฉดยาและกลมปากกาในประเดนตางๆ เปนดงน ประเดนท 1 : คานวณราคายาฉดอนซลน เขมทใชสาหรบฉด และปากกา (ในกรณบรษทผขายไมสนบสนนปากกาและเขมทใชสาหรบฉด) กลมเขมฉดยามตนทนการฉดโดยเฉลย 0.51 บาทตอยนต ซงนอยกวากลมปากกา (0.56) 0.05 บาทตอยนต ประเดนท 2 : คานวณราคายาฉดอนซลน และเขมทใชสาหรบฉด (ในกรณบรษทผขายสนบสนนปากกา) กลมเขมฉดยามตนทนการฉด (0.51) ซงนอยกวากลมปากกา (0.54) 0.03 บาทตอยนต

40

ประเดนท 3 : คานวณราคายาฉดอนซลน และปากกา (ในกรณบรษทผขายสนบสนนเขมทใชสาหรบฉด) กลมเขมฉดยามตนทนการฉดนอยกวากลมปากกา (0.53) 0.02 บาทตอยนต ประเดนท 4 : คานวณเฉพาะราคายาฉดอนซลน (ในกรณบรษทผขายสนบสนนเขมทใชสาหรบฉดและปากกา) กลมเขมฉดยามตนทนการฉดเทากบกลมปากกา

ตนทนการฉดโดยใชเขมฉดยามคาใชจายเหมอนกนทง 4 ประเดน คอตนทนของ ยาและเขม เนองจากไมไดรบการสนบสนนจากบรษทผขาย ในขณะทตนทนการฉดโดยใชปากกา จะมคาใชจายลดลงไปเมอไดรบการสนบสนนอปกรณการฉดจากบรษทผขาย และเมอเปรยบเทยบตนทนการฉดตอยา 1 ยนต พบวากลมเขมฉดยามตนทนนอยกวากลมปากกา ยกเวนเมอไดรบการสนบสนนปากกาและเขมทใชกบปากกา ซงจะทาใหตนทนการฉดของปากกาเทากบเขมฉดยา จากขอมลการบนทกการฉดยาของผปวย ซงผวจยออกแบบไวเพอใชในการเกบขอมลปรมาณยาตอขวดหรอหลอดทผปวยใชไป แลวนามาคานวณเปนปรมาณยาทสญเสยไปตอขวด (1,000 ยนต) หรอหลอด (300 ยนต) ปรมาณยาทสญเสยไปโดยเฉลยของกลมเขมฉดยาคอ 53.67 ยนตตอขวด (รอยละ 5.37) หรอคดเปนราคา 16.64 บาทตอขวด (ราคาตนทนของยาทซอจากบรษทผขายคอ 310.30 บาทตอขวด (1000 ยนต) หรอ 0.31 บาทตอยนต) ในขณะทกลมปากกาปรมาณยาทสญเสยโดยเฉลยคอ 0.91 ยนตตอหลอด (รอยละ 0.30) หรอคดเปนราคา 0.42 บาทตอหลอด (ราคาตนทนของยาทซอจากบรษทผขายคอ 136.96 บาทตอหลอด (300 ยนต) หรอ 0.46 บาทตอยนต) ซงเมอเปรยบเทยบราคายาทสญเสยไปโดยเฉลยตอ 1 ขวดหรอ 1 หลอด พบวาชนดขวดมราคามากกวาชนดหลอดอยางมนยสาคญทางสถต (P<0.001) ดงนนปรมาณยาทใชไดจรงโดยเฉลยของอนซลนชนดขวดคอ 946.33 ยนต หรอคดเปนตนทนของยาทใชไดจรงคอ 0.33 บาทตอยนต ซงมตนทนมากกวาราคาทซอจากบรษทผขาย 0.02 บาทตอยนต ในขณะทปรมาณยาทใชไดจรงโดยเฉลยของอนซลนชนดหลอดคอ 299.09 ยนต หรอคดเปนตนทนของยาทใชไดจรงคอ 0.46 บาทตอยนต ซงมตนทนเทากบราคาทซอจากบรษทผขาย และจากแบบบนทกการฉดยาพบวา จานวนครงทใชเขม 1 ชนโดยเฉลยของกลมเขมฉดยาคอ 2

41

ครง ดงนนตนทนของเขมคอ 1.18 บาทตอครง จานวนครงทนอยทสดทผปวยสามารถใชไดคอ 1 ครง จานวนครงทมากทสดทผปวยสามารถใชไดคอ 8 ครง และจานวนครงทใชเขม 1 ชนโดยเฉลยของกลมปากกาคอ 12 ครง ดงนนตนทนของเขมคอ 0.38 บาทตอครง จานวนครงทนอยทสดทผปวยสามารถใชไดคอ 4 ครง จานวนครงทมากทสดทผปวยสามารถใชไดคอ 30 ครง ซงผปวยรายนฉดยาวนละ 10 ยนต วนละ 1 ครงกอนนอน ผปวยใหเหตผลวาจะเปลยนเขมสาหรบฉดพรอมกบเปลยนหลอดยา และความเจบปวดจากการฉดยามเลกนอย จากการสงเกตของผวจยไมพบการตดเชอบรเวณทฉดของผปวย ผลลพธทางคลนก 1. ผลของระดบนาตาลในเลอด

ผลของระดบนาตาลในเลอดหลงอดอาหาร ฮโมโกลบนเอวนซ และขนาดยา ของกลมเขมฉดยาเปรยบเทยบกบกลมปากกา แสดงไวในตารางท 6 ผลการเปรยบเทยบโดยการทดสอบดวยสถต พบวาแตกตางกนอยางไมมนยสาคญ โดยพบวาระดบนาตาลในเลอดหลงอดอาหารของเดอนท 1, 2 และ 3 ของผปวยทงสองกลมยงเกนเปาหมายการรกษาของโรงพยาบาล ระดบนาตาลในเลอดหลงอดอาหารของเดอนท 1 ของผปวยกลมเขมฉดยานอยกวากลมปากกา 4.13 mg/dL ระดบนาตาลในเลอดหลงอดอาหารของเดอนท 2 ของผปวยกลมเขมฉดยานอยกวากลมปากกา 9.98 mg/dL และระดบนาตาลในเลอดหลงอดอาหารของเดอนท 3 ของผปวยกลมเขมฉดยามากกวากลมปากกา 27.82 mg/dL

เมอเปรยบเทยบฮโมโกลบนเอวนซของเดอนท 3 ของผปวยทงสองกลม พบวาม คาใกลเคยงกน จากการเปรยบเทยบผลของระดบนาตาลในเลอดหลงอดอาหาร พบวาความแตกตางมคาเพมขนเมอระยะเวลานานขน โดยความแตกตางของเดอนท 1 มคา 4.13 mg/dL ความแตกตางของเดอนท 2 มคา 9.98 mg/dL และความแตกตางของเดอนท 3 มคา 27.82 mg/dL ดงนนหากระยะเวลาในการศกษามากขน นาจะเหนความแตกตางไดชดเจนขน

42

ตารางท 6 ผลของระดบนาตาลในเลอดหลงอดอาหาร ฮโมโกลบนเอวนซ และขนาดยา เปรยบเทยบระหวางกลมเขมฉดยา (จานวน17 คน) และกลมปากกา (จานวน 15 คน) ในระยะเวลา 3 เดอน



p – valuea

FBS0 (mg/dL) ตาสด–สงสด คาเฉลย+SD

74–289

169.12+68.33

95–317

189.13+65.86

0.317


105–266

168.94+53.94

70–277

173.07+52.95

0.558


74–277

166.82+53.27

71–274

176.80+57.81

0.546


107–298

192.35+49.81

108–263

164.53+40.67

0.117

HbA1C(0) (%) ตาสด–สงสด คาเฉลย+SD

5.7–12.2

9.33+1.76

7.2–13.6

10.35+1.86

0.117

HbA1C(3) (%) ตาสด–สงสด คาเฉลย+SD

5.8–12.1

9.55+1.84

7.2–11.4

9.33+1.29*

0.706

DOS0(ยนตตอวน) ตาสด-สงสด คาเฉลย+SD

5-140

50.35+40.14

6-105

37.00+28.23

0.385

43




p – valuea

DOS3 (ยนตตอวน) ตาสด-สงสด คาเฉลย+SD

5-145

54.41+42.75

6-110

38.87+27.31

0.345

DOSav (ยนตตอวน) ตาสด-สงสด คาเฉลย+SD

5-142

51.82+42.09

6-108

37.80+27.87

0.439

a Mann-Whitney Test หมายเหต : SD หมายถง คาเบยงเบนมาตรฐาน

FBS0 หมายถง ระดบนาตาลในเลอดหลงอดอาหารเมอเรมการศกษา FBS1 หมายถง ระดบนาตาลในเลอดหลงอดอาหารเดอนท 1 FBS2 หมายถง ระดบนาตาลในเลอดหลงอดอาหารเดอนท 2 FBS3 หมายถง ระดบนาตาลในเลอดหลงอดอาหารเดอนท 3

HbA1C(0) หมายถง ฮโมโกลบนเอวนซเมอเรมการศกษา HbA1C(3) หมายถง ฮโมโกลบนเอวนซเดอนท 3

DOS(0) หมายถง ขนาดยาเมอเรมการศกษา DOS(3) หมายถง ขนาดยาเดอนท 3

DOSav หมายถง ขนาดยาเฉลยตลอดระยะเวลาการศกษา * หมายถง คดจากผปวย 14 คน เนองจากมผปวย 1 คนไมไดรบการตรวจ

ในการศกษาน แพทยผทาการรกษาจะปรบขนาดยาของผปวยตามระดบนาตาลในเลอดหลงอดอาหารทวดผลไดในแตละครง เพอควบคมใหผปวยมระดบนาตาลในเลอดใกลเคยงกบคาปกต หรอใกลเคยงกบเปาหมายการรกษาของโรงพยาบาล เมอเปรยบเทยบขนาดยาของผปวยทงสองกลมโดยการทดสอบดวยสถต พบวาแตกตางกนอยางไมมนยสาคญ เมอเรมการศกษาขนาดยาทใชของกลมเขมฉดยามากกวากลมปากกา 13.35 ยนตตอคนตอวน และพบวา ขนาดยาทผปวยใชเฉลยตลอดระยะเวลาการศกษาของกลมเขมฉดยามปรมาณมากกวากลมปากกา 14.02 ยนตตอคนตอวน และในเดอนท 3 แพทยสงใชขนาดยาอนซลนใหกบผปวยกลมเขมฉดยามากกวากลมปากกา 15.54 ยนตตอคนตอวน

44

จากขอมลทไดพบวา ระดบนาตาลในเลอดหลงอดอาหารและฮโมโกลบนเอวนซของกลมเขมฉดยาเพมขนจากเมอเรมตนการศกษา (ระดบนาตาลในเลอดหลงอดอาหารเพมขนจาก 169.12 mg/dL เปน 168.94, 166.82 และ 192.35 mg/dL ฮโมโกลบนเอวนซเพมขนจาก 9.33% เปน 9.55%) และขนาดยาทใชเพมขนจากขนาดเรมตนการศกษา (ขนาดยาเพมขนจาก 50.35 เปน 54.41 ยนตตอคนตอวน) ตรงกนขามกบกลมปากกาซงพบวา ระดบนาตาลในเลอดหลงอดอาหารและฮโมโกลบนเอวนซลดลงจากเมอเรมตนการศกษา (ระดบนาตาลในเลอดหลงอดอาหารลดลงจาก 189.13 mg/dL เปน 173.07, 176.80 และ 164.53 mg/dL ฮโมโกลบนเอวนซลดลงจาก 10.35% เปน 9.33%) และขนาดยาทใชกเพมขนจากเมอเรมตนการศกษาเชนกน (ขนาดยาเพมขนจาก 37.00 เปน 38.87 ยนตตอคนตอวน) 2. อาการอนไมพงประสงคจากการใชยา อาการอนไมพงประสงคจากการใชยาฉดอนซลนทพบบอย ไดแก

1. ภาวะนาตาลในเลอดตา ซงมอาการดงน มอสน ตวสน เหงอออกมาก หวจด หวใจเตนแรง ใจสน มนงง เวยนหว หนามด ตาลาย ชกหรอหมดสต

2. ตวบวม (edema, swelling) 3. เกดกอนนนหรอผวหนงบมบรเวณทฉด อาการอนไมพงประสงคทพบในการศกษานแสดงไวในตารางท 7 ผลการ

เปรยบเทยบของผปวยทงสองกลมโดยทดสอบทางสถต พบวาแตกตางกนอยางไมมนยสาคญ ความถของภาวะนาตาลในเลอดตาของผปวยทงสองกลมใกลเคยงกน อาการตวบวมทเกดกบผปวยในการศกษาน ไมไดมาจากการวนจฉยของแพทย แตผวจยจะวดผลจากนาหนกตวแลว นาไปเทยบกบสวนสงของผปวย ซงกคอดชนมวลกาย พบวาดชนมวลกายของผปวยทงสองกลมมคาใกลเคยงกน ซงจดอยในกลมทมนาหนกเกน และผปวยทงสองกลมไมพบการมกอนนนหรอผวหนงบมบรเวณทฉด จากภาวะนาตาลในเลอดตาของผปวยทงสองกลม เมอนามาจดระดบความรนแรงพบวา ภาวะนาตาลในเลอดตาระดบ 1 คอ อาการเลกนอย สามารถหายเองได พบในกลมปากกา 1 ครง ภาวะนาตาลในเลอดตาระดบ 2 คอ อาการปานกลาง อาการจะหายไปเมอไดรบการแกไขดวยคารโบไฮเดรต เชน อมหรอเคยวหรอดมนาตาลหรอรบประทานอาหาร กลมเขมฉดยาพบ 29 ครง กลมปากกาพบ 18 ครง การศกษานไมพบภาวะนาตาลในเลอดตาระดบ 3 และ 4 ในผปวยทงสองกลม

45

ตารางท 7 อาการอนไมพงประสงคจากการใชยาเปรยบเทยบระหวางกลมเขมฉดยา (จานวน 17 คน) และกลมปากกา (จานวน 15 คน) ในระยะเวลา 3 เดอน



p–value

ภาวะนาตาลในเลอดตา (ครงตอคน) ตาสด–สงสด คาเฉลย+SD

0–14 1.71+3.72

0–7 1.27+2.49

0.757a

BMI0 (kg/m2) ตาสด–สงสด คาเฉลย+SD

23.44–35.61 28.74+4.20

20.50–34.85 26.46+4.16

0.126b

BMI3 (kg/m2) ตาสด–สงสด คาเฉลย+SD

22.64–36.06 28.88+4.06

21.14–34.38 26.35+3.33

0.079b

a Pearson Chi-Square, b Mann-Whitney Test หมายเหต : SD หมายถง คาเบยงเบนมาตรฐาน BMI0 หมายถง ดชนมวลกายเมอเรมการศกษา

BMI3 หมายถง ดชนมวลกายเดอนท 3 จากการเปรยบเทยบผลทางคลนก ซงไดแก ระดบนาตาลในเลอดหลงอดอาหาร ฮโมโกลบนเอวนซ และอาการอนไมพงประสงคจากการใชยาระหวางผปวยทงสองกลม หลงทาการศกษาเปนระยะเวลา 3 เดอน พบวามความแตกตางกนแตไมมนยสาคญทางสถต เมอเปรยบเทยบผลทางคลนกภายในแตละกลมเปนดงน ผลทางคลนกของกลมเขมฉดยา

ผลของระดบนาตาลในเลอดหลงอดอาหารของเดอนท 0, 1, 2 และ 3 คอ 169.12, 168.94, 166.82 และ 192.35 mg/dL ตามลาดบ ซงระดบนาตาลในเลอดหลงอดอาหารยงเกนเปาหมายการรกษา โดยระดบนาตาลในเลอดหลงอดอาหารในเดอนท 1 ลดลง 0.18 mg/dL เดอนท 2 ลดลง 2.30 mg/dL และเดอนท 3 เพมขน 23.23 mg/dL เมอทดสอบผลของความ

46

แตกตางโดยสถต Repeated measure พบวาระดบนาตาลในเลอดหลงอดอาหารทง 4 ครง มความแตกตางกนอยางไมมนยสาคญ (Multivariate Tests มคา p=0.797, Mauchly’s Tests of Sphericity มคา p=0.240) การเปรยบเทยบผลกอน-หลง การศกษาของฮโมโกลบนเอวนซ ขนาดยา และดชนมวลกาย โดยการทดสอบดวยสถต Wilcoxon Signed Ranks Test เปนดงน ฮโมโกลบนเอวนซของเดอนท 3 (9.55+1.84%) มคาใกลเคยงกบฮโมโกลบนเอวนซเมอเรมตนการศกษา (9.33+1.76%) (p=0.245) โดยพบวามผปวยทมฮโมโกลบนเอวนซเพมขนจากเมอเรมตนการศกษาจานวน 12 คน และในจานวนนมผปวย 2 คนทมคาเพมขนมากกวาหรอเทากบ 1% (1.0, 2.6%) และมผปวย 5 คนทมคาฮโมโกลบนเอวนซลดลงจากเมอตนการศกษา ในจานวนนมผปวย 2 คนทมคาลดลงมากกวา 1% (1.4, 1.5%) ขนาดยาของเดอนท 3 (54.41+42.75) มคามากกวาขนาดยาเรมตนการศกษา (50.35+40.14) 4.06 ยนตตอคนตอวน และมากกวาอยางมนยสาคญ (p=0.018) จากผลของระดบนาตาลในเลอดหลงอดอาหารพบวามแนวโนมเพมขน ซงสอดคลองกบขนาดยาทใชเพมขนเชนกน สาหรบดชนมวลกายของเดอนท 3 (28.88+4.06) มคาใกลเคยงกบดชนมวลกายเมอเรมตนการศกษา (28.74+4.20) (p=0.332) ผลทางคลนกของกลมปากกา

ผลของระดบนาตาลในเลอดหลงอดอาหารของเดอนท 0, 1, 2 และ 3 คอ 189.13, 173.07, 176.80 และ 164.53 mg/dL ตามลาดบ โดยระดบนาตาลในเลอดหลงอดอาหารในเดอนท 1 ลดลง 16.06 mg/dL เดอนท 2 ลดลง 12.33 mg/dL และเดอนท 3 ลดลง 24.60 mg/dL เมอทดสอบผลของความแตกตางโดยสถต Repeated measure พบวามความแตกตางกนอยางไมมนยสาคญ (Multivariate Tests มคา p=0.797, Mauchly’s Tests of Sphericity มคา p=0.240) เชนเดยวกบกลมเขมฉดยา การเปรยบเทยบผลกอน-หลง การศกษาของฮโมโกลบนเอวนซ ขนาดยา และดชนมวลกาย โดยการทดสอบดวยสถต Wilcoxon Signed Ranks Test เปนดงน ฮโมโกลบนเอวนซของเดอนท 3 (9.33+1.29%) ลดลงจากฮโมโกลบนเอวนซเมอเรมตนการศกษา (10.35+1.86%) ถง 1.02% ซงนอยกวาอยางมนยสาคญ (p=0.003) โดยพบวามผปวยทมฮโมโกลบนเอวนซเพมขนจากเมอเรมตนการศกษาจานวน 1 คน (เพมขน 0.2%) ในทางตรงกนขามมผปวย 11 คนทมคาฮโมโกลบนเอวนซลดลงจากเมอตนการศกษา ในจานวนนมผปวย 5 คนทมคาลดลงมากกวา 1% (1.2, 1.2, 3.0, 3.3, 3.4%) ผปวย 2 คนมคาฮโมโกลบนไมเปลยนแปลง และผปวย 1 คนไมไดตรวจวดผลฮโมโกลบนเอวนซ ขนาดยาของเดอนท 3 (38.87+27.31) มคามากกวาขนาดยาเรมตนการศกษา (37.00+28.23) 1.87 ยนตตอคนตอวน ซงมากกวาอยางไมมมนยสาคญ (p=0.109) จากขอมลพบวาขนาดยาทใชเพมขน แตผลของ

47

ระดบนาตาลในเลอดหลงอดอาหารมแนวโนมลดลง ซงตรงกนขามกบกลมเขมฉดยาทขนาดยาทใชเพมขน แตผลของระดบนาตาลในเลอดหลงอดอาหารมแนวโนมเพมขน สาหรบดชนมวลกายของเดอนท 3 (26.35+3.33) มคาใกลเคยงกบดชนมวลกายเมอเรมตนการศกษา (26.46+4.16) (p=0.570) ผลลพธทางดานทศนคตตอการฉดอนซลน จากการทดสอบความนาเชอถอของแบบสอบถามในขอ 1-8 พบวามระดบความนาเชอถอเทากบ 0.5167 คะแนนทศนคตตอการฉดอนซลนแสดงไวในตารางท 8 การทดสอบทางสถตในแตละดาน พบวาคะแนนของดานท 1,2 และ 4 แตกตางกนอยางไมมนยสาคญ โดยคะแนนในแตละขอหรอคะแนนในแตละดานมคาใกลเคยงกน มเพยงดานท 3 คอดานความสะดวกในการพกพา ทคะแนนของทงสองกลมมความแตกตางกนอยางมนยสาคญ (p=0.020) โดยคะแนนเฉลยของดานท 3 ของกลมเขมฉดยามคานอยกวากลมปากกา 2.48 คะแนน ซงแปลผลไดวาปากกาพกพาไดสะดวกกวาเขมฉดยา และคะแนนรวมเฉลยทง 4 ดานของทงสองกลมมความแตกตางกนอยางมนยสาคญ (p=0.044) โดยคะแนนรวมเฉลยของกลมเขมฉดยานอยกวากลมปากกา 2.75 คะแนน ดงนนผปวยกลมปากกาจงมทศนคตตอการฉดอนซลนดกวาผปวยกลมเขมฉดยา อยางไรกตามเมอนาคะแนนรวมเฉลยทง 8 ขอ ของทงสองกลมมาจดระดบพบวา ผปวยทงสองกลมมทศนคตทดตอการฉดอนซลน

48

ตารางท 8 คะแนนทศนคตตอการฉดอนซลนเปรยบเทยบระหวางกลมเขมฉดยา (จานวน 17 คน) และกลมปากกา (จานวน 15 คน)

ขอความ กลมเขมฉดยา (17 คน)


p- valuea

ดานท 1 : ดานโรค 1.ทานคดวาโรคเบาหวานททานเปนในขณะนจาเปนตองไดรบการรกษาดวยยาฉดอนซลน คาเฉลย+SD

4.71+0.59

4.80+0.41

2.ทานคดวายาฉดอนซลนชวยรกษาโรคเบาหวานของทาน คาเฉลย+SD

4.82+0.53

4.73+0.60

รวมคะแนนขอ 1 และ 2 คาเฉลย+SD

9.53+1.00

9.53+0.64

0.571

ดานท 2 : ดานวธใช 3.ทานรสกวาขนตอนการเตรยมยาฉดอนซลนไมยงยาก คาเฉลย+SD

4.53+0.51

4.40+0.51

4.การปรบขนาดยาฉดตามทหมอบอกทาไดงาย คาเฉลย+SD

4.18+0.81

4.53+0.64

5.ทานฉดยาไดถนดมอ คาเฉลย+SD

4.35+0.79

4.40+0.91

รวมคะแนนขอ 3-5 คาเฉลย+SD

13.06+1.48

13.33+1.63

0.463

ดานท 3 : ดานความสะดวกในการพกพา 6.ทานสามารถนาหรอพกพายาฉดอนซลนไดอยางสะดวกสบาย คาเฉลย+SD

3.47+1.81

4.80+0.41

49




p- value

7.การใชยาฉดอนซลนเปนสาเหตใหทานไมอยากเดนทางไปไหน คาเฉลย+SD

3.12+1.70

4.27+0.60

รวมคะแนนขอ 6 และ 7 คาเฉลย+SD

6.59+2.96

9.07+0.70

0.020

ดานท 4 : ดานสงคม 8. ทานรสกอบอาย ถาทานตองฉดยาอนซลนตอหนาผอนในทเปดเผย เชน รานอาหาร ททางาน โรงพยาบาล คาเฉลย+SD

4.00+1.23

4.00+0.93

0.649 รวมคะแนนขอ 1-8 คาเฉลย+SD

33.18+4.19

35.93+2.37

0.044

* Mann-Whitney test หมายเหต : SD หมายถง คาเบยงเบนมาตรฐาน

ขอมลแสดงทศนคตตอการฉดยาอนซลนของผปวยทงสองกลม ในสวนท 1 และ 2 แสดงไวในตารางท 9 จากแบบสอบถามเมอรวมคะแนนขอ 1-8 พบวา ผปวยกลมเขมฉดยาจานวน 5 คน (รอยละ 29.41) มทศนคตดมากตอการฉดอนซลน 7 คน (รอยละ 41.18) ม ทศนคตด 3 คน (รอยละ 17.65) มทศนคตคอนขางด และ 2 คน (รอยละ 11.76) มทศนคตปานกลางตอการฉดอนซลน สาหรบผปวยกลมปากกาจานวน 10 คน (รอยละ 66.67) มทศนคตดมากตอการฉดอนซลน และ 5 คน (รอยละ 33.33) มทศนคตดตอการฉดอนซลน เมอรวมคะแนนในขอ 6 และ 7 ซงวดผลดานการพกพา พบวาคะแนนรวมแตกตางกนคอนขางชดเจน โดยผปวยกลมเขมฉดยาจานวน 3 คน ใหคะแนนรวมนอยทสดคอ 2 คะแนน และผปวย 1 คน ใหคะแนนรวม 3 คะแนน ในขณะทไมพบผปวยรายใดของกลมปากกาทใหคะแนนรวมนอยกวา 8 คะแนน

50

ตารางท 9 ทศนคตตอการฉดอนซลนของกลมเขมฉดยา (จานวน 17 คน) และกลมปากกา (จานวน 15 คน)

กลมเขมฉดยา (17 คน)


ขอความ

จานวน รอยละ จานวน รอยละ 1.ทานคดวาโรคเบาหวานททานเปนในขณะนจาเปนตองไดรบการรกษาดวยยาฉดอนซลน เหนดวยอยางมาก (5 คะแนน) เหนดวย (4 คะแนน) ไมแนใจ (3 คะแนน) ไมเหนดวย (2 คะแนน) ไมเหนดวยอยางมาก (1 คะแนน)

13 3 1 0 0

76.47 17.65 5.88 0.00 0.00

12 3 0 0 0

80.00 20.00 0.00 0.00 0.00

2.ทานคดวายาฉดอนซลนชวยรกษาโรคเบาหวานของทาน เหนดวยอยางมาก (5 คะแนน) เหนดวย (4 คะแนน) ไมแนใจ (3 คะแนน) ไมเหนดวย (2 คะแนน) ไมเหนดวยอยางมาก (1 คะแนน)

15 1 1 0 0

88.24 5.88 5.88 0.00 0.00

12 2 1 0 0

80.00 13.33 6.67 0.00 0.00

3.ทานรสกวาขนตอนการเตรยมยาฉดอนซลนไมยงยาก เหนดวยอยางมาก (5 คะแนน) เหนดวย (4 คะแนน) ไมแนใจ (3 คะแนน) ไมเหนดวย (2 คะแนน) ไมเหนดวยอยางมาก (1 คะแนน)

9 8 0 0 0

52.94 47.06 0.00 0.00 0.00

6 9 0 0 0

40.00 60.00 0.00 0.00 0.00

51

ตารางท 9 (ตอ) ขอความ กลมเขมฉดยา

(17 คน) จานวน รอยละ


จานวน รอยละ 4.การปรบขนาดยาตามทหมอบอกทาไดงาย เหนดวยอยางมาก (5 คะแนน) เหนดวย (4 คะแนน) ไมแนใจ (3 คะแนน) ไมเหนดวย (2 คะแนน) ไมเหนดวยอยางมาก (1 คะแนน)

6 9 1 1 0

35.30 52.94 5.88 5.88 0.00

9 5 1 0 0

60.00 33.33 6.67 0.00 0.00

5.ทานฉดยาไดถนดมอ เหนดวยอยางมาก (5 คะแนน) เหนดวย (4 คะแนน) ไมแนใจ (3 คะแนน) ไมเหนดวย (2 คะแนน) ไมเหนดวยอยางมาก (1 คะแนน)

8 8 0 1 0

47.06 47.06 0.00 5.88 0.00

9 4 1 1 0

60.00 26.66 6.67 6.67 0.00

6.ทานสามารถนาหรอพกพายาฉดอนซลนไดอยางสะดวกสบาย เหนดวยอยางมาก (5 คะแนน) เหนดวย (4 คะแนน) ไมแนใจ (3 คะแนน) ไมเหนดวย (2 คะแนน) ไมเหนดวยอยางมาก (1 คะแนน)

8 3 0 1 5

47.06 17.65 0.00 5.88

29.41

12 3 0 0 0

80.00 20.00 0.00 0.00 0.00

52



จานวน รอยละ


จานวน รอยละ 7.การใชยาฉดอนซลนเปนสาเหตใหทานไมอยากเดนทางไปไหน เหนดวยอยางมาก (1 คะแนน) เหนดวย (2 คะแนน) ไมแนใจ (3 คะแนน) ไมเหนดวย (4 คะแนน) ไมเหนดวยอยางมาก (5 คะแนน)

5 2 1 4 5

29.41 11.77 5.88

23.53 29.41

0 0 1 9 5

0.00 0.00 6.67

60.00 33.33

8.ทานรสกอบอาย ถาทานตองฉดยาอนซลนตอหนาผอนในทเปดเผย เชน รานอาหาร ททางาน โรงพยาบาล เหนดวยอยางมาก (1 คะแนน) เหนดวย (2 คะแนน) ไมแนใจ (3 คะแนน) ไมเหนดวย (4 คะแนน) ไมเหนดวยอยางมาก (5 คะแนน)

1 2 0 7 7

5.88 11.76 0.00

41.18 41.18

0 2 0 9 4

0.00 13.33 0.00

60.00 26.67

9.ในวนนดตรวจเบาหวาน หากทานตองฉดยาในตอนเชา ทานนายาฉดอนซลนมาฉดทโรงพยาบาลดวยหรอไม ไมนามาฉด นามาฉด ขอมลไมสมบรณ

14 2 1

82.35 11.77 5.88

7 6 2

46.67 40.00 13.33

53





จานวน รอยละ 10.ในวนนดตรวจเบาหวาน หากทานตองฉดยาในตอนเชา และทานไมไดนายามาฉดทโรงพยาบาล หลงจากตรวจเสรจแลว ทานกลบไปฉดยาทบานหรอไม ไมฉดยา ฉดยา ขอมลไมสมบรณ

7 7 3

41.18 41.18 17.64

0 7 8

0.00 46.67 53.33

11.หากทานตองฉดยาในตอนเยนและทานตองไปทาธระนอกบาน ซงทาใหทานไมสามารถกลบมาฉดยาทบานไดตามเวลาฉดยาปกต ทานนายาไปฉดดวยหรอไม ไมนาไปฉด นาไปฉด ขอมลไมสมบรณ

4 3 10

23.53 17.65 58.82

2 2 11

13.33 13.33 73.34

12.เมอมความจาเปนตองไปคางคนนอกบาน ทานนายาฉดอนซลนไปดวยหรอไม ไมนาไปฉด นาไปฉด ขอมลไมสมบรณ

0 9 8

0.00 52.94 47.06

0 7 8

0.00 46.67 53.33

13.ทานเคยขาดการฉดยาหรอไม ไมเคย เคย

6 11

35.29 64.71

7 8

46.67 53.33

54





จานวน รอยละ 14.เหตผลททานขาดการฉดยา (ตอบไดมากกวา 1 ขอ) ลม พกพาไมสะดวก ยาหมด เลยเวลาฉดยา ไมไดฉดยาเอง ไมมสถานทฉดยา อนๆ

4 3 0 3 1 0 1

33.33 25.00

0 25.00 8.33

0 8.33

4 0 0 3 0 1 1

44.44 0 0

33.33 0

11.11 11.11

15.ทานรสกกลวหรอไมทตองฉดยา ไมกลว กลว

17 0

100.00

0

14 1

93.33 6.67

16.ทานรสกเจบปวดแคไหนเมอฉดยาอนซลน เจบปวดมาก ไมเจบปวดเลย เจบปวดนอย

0 1 16

0

5.88 94.12

0 2 13

0

13.33 86.67

17.ทานมไตแขงบรเวณทฉดหรอไม ไมม ม

17 0

100.00

0

15 0

100.00

0

55





จานวน รอยละ 18.ทานมความพงพอใจตอการใชยาฉดอนซลนหรอไม (ตอบไดมากกวา 1 ขอ) -ไมพงพอใจ ในเรอง ไมตองการฉดยา ไมสะดวกในการพกพา ขนตอนการเตรยมยามความ ยงยาก ฉดยาแลวเจบ อปกรณฉดยามนาหนกมาก -พงพอใจ ในเรอง ชวยรกษาโรคเบาหวาน สะดวกในการพกพา ขนตอนการเตรยมยาไมยงยาก ปรบขนาดยาไดงาย ฉดยาแลวไมเจบ

2 4 2

1 0

17 2 3 4 6

11.76 23.53 11.76

5.88

0

100 11.76 17.65 23.53 35.29

2 0 0

0 2

13 15 13 13 10

13.33 0 0

0

13.33

86.67 100

86.67 86.67 66.67

19.ทานจะใชยาฉดอนซลนตอไปหรอไม -ไมใชตอไป -ใชตอไป

0 17

0.00

100.00

0 15

0.00

100.00

จากแบบสอบถามขอ 9 “ในวนนดตรวจเบาหวาน หากทานตองฉดยาในตอนเชา ทานนายาฉดอนซลนมาฉดยาทโรงพยาบาลดวยหรอไม” และขอ 11 “หากทานตองฉดยาในตอนเยนและทานตองไปทาธระนอกบาน ซงทาใหทานไมสามารถกลบมาฉดยาทบานไดตามเวลาฉดยาปกต ทานนายาไปฉดดวยหรอไม” ผปวยทตอบ “ไมนามาฉด” ใหเหตผลดงแสดงในตารางท 10

56

โดยเหตผลทพบในผปวยสวนมากของกลมเขมฉดยาคอ พกพาไมสะดวก ในทางกลบกนผปวยทตอบ “นามาฉด” ของกลมปากกาใหเหตผลคอ พกพาไดสะดวก และตองการควบคมระดบนาตาลในเลอด ตารางท 10 ขอมลเปรยบเทยบเหตผล* ทไมนายามาฉด ระหวางกลมเขมฉดยาและกลมปากกา

เหตผล กลมเขมฉดยา (คน)

กลมปากกา (คน)

-พกพาไมสะดวก -ไมมสถานทฉดยา -ไมมอปกรณฉดยา (สาล แอลกอฮอล) -ไมไดฉดยาเอง -รอพบแพทยเพอปรบขนาดยา -กลวยาเสอม

10 1 1 4 1 1

- 5 2 - - -

* ผปวยตอบไดมากกวา 1 ขอ จากแบบสอบถามขอท 10 “ในวนนดตรวจเบาหวาน หากทานตองฉดยาในตอนเชา และทานไมไดนายาฉดมาโรงพยาบาล หลงตรวจเสรจแลว ทานกลบไปฉดยาทบานหรอไม” ผปวยทตอบ “ไมฉดยา” ในกลมเขมฉดยาใหเหตผลดงน เลยเวลาฉดยาจานวน 3 คน ไมไดกลบบานจานวน 1 คน ไมไดฉดยาเองจานวน 1 คน ทานขาวแลวจานวน 2 คน สาหรบผปวยทตอบวา “ฉดยา” ใหเหตผลวาตองการควบคมระดบนาตาลในเลอด สาหรบผปวยกลมปากกาหากไมไดนายาฉดมาโรงพยาบาล หลงตรวจเสรจแลวจะกลบไปฉดยาทบานทกคน โดยใหเหตผลวาตองการควบคมระดบนาตาลในเลอด จากแบบสอบถามขอท 12 “เมอมความจาเปนตองไปคางคนนอกบาน ทานนายาฉดอนซลนไปดวยหรอไม” ทงผปวยกลมเขมฉดยาและกลมปากกาตอบเหมอนกนคอ “นาไปฉด” โดยมเหตผลเหมอนกนคอ ตองการควบคมระดบนาตาลในเลอด

57

จากแบบสอบถามขอท 13 และแบบบนทกการฉดยาพบวาผปวยจานวน 11 คน (รอยละ 64.71) ของกลมเขมฉดยาขาดการฉดยา ซงมจานวนครงทงสน 70 ครง ในขณะทผปวยจานวน 8 คน (รอยละ 53.33) ของกลมปากกาขาดการฉดยา ซงมจานวนครงทงสน 19 ครง ผลเปรยบเทยบทศนคตตอการฉดอนซลนระหวางการใชปากกาและเขมฉดยา ในผปวยกลมปากกาจานวน 15 คน ทเคยใชเขมฉดยา ผปวย 2 คน ทไมไดตอบแบบสอบถามในบางขอ เนองจากผปวยคนท 1 ฉดยาโดยพยาบาลทหองฉกเฉนของโรงพยาบาลทกวน และผปวยคนท 2 จากเดมใหบตรสาวเปนผฉดยาให หลงจากเขารวมการศกษา ผปวยสามารถฉดยาไดดวยตนเอง และตอมาบตรสาวยายถนฐาน จงไมไดตอบแบบสอบถาม ผลการเปรยบเทยบทศนคตแสดงไวในตารางท 11 พบวาผปวยสวนมาก (รอยละ 93.33) มความพงพอใจตอการใชปากกามากกวาเขมฉดยา ผปวยทงหมดเลอกทจะใชปากกามากกวาเขมฉดยา เหตผลทเลอกใชปากกาเรยงลาดบความสาคญจากมากไปนอยดงน ใชงาย เจบนอย ขนาดยาถกตอง และพกพาสะดวก เมอเรมตนการศกษา ผปวยกลมปากกาจานวน 4 คน ใหผอนเปนผเตรยมยาหรอฉดยา หลงสนสดการศกษาผปวยกลมปากกาทง 4 คน สามารถฉดยาไดดวยตนเอง

58

ตารางท 11 ขอมลเปรยบเทยบทศนคตตอการฉดอนซลนระหวางการใชปากกาและเขมฉดยา ในผปวยกลมปากกา (จานวน 15 คน)

ขอความ จานวน รอยละ 1.การปรบขนาดยา -ปากกาปรบขนาดยาไดงายกวา -ทงปากกาและเขมฉดยาปรบขนาดยาได งายเทากน -เขมฉดยาปรบขนาดยาไดงายกวา ขอมลไมสมบรณ

12 1

0 2

80

6.67

0 13.33

2.ความมนใจในความถกตองของขนาดยา -ปากกามากกวา -ทงปากกาและเขมฉดยาเทากน -เขมฉดยามากกวา ขอมลไมสมบรณ

10 3 0 2

66.67 20.00

0 13.33

3.การเตรยมยาสาหรบฉด -ปากกาเตรยมไดงายกวา -ทงปากกาและเขมฉดยาเตรยมไดงาย เทากน -เขมฉดยาเตรยมไดงายกวา ขอมลไมสมบรณ

11 2

0 2

73.33 13.33

0

13.33 4.การฉดยา -ปากกาจบไดถนดมอกวา -ทงปากกาและเขมฉดยาเตรยมไดงาย เทากน -เขมฉดยาจบไดถนดมอกวา ขอมลไมสมบรณ

7 3

3 2

46.67 20.00

20.00 13.33

59


ขอความ จานวน รอยละ 5.ความรสกกลวเมอฉดยา -ความรสกกลวตอปากกามากกวา -ความรสกกลวตอปากกาและเขมฉดยา เทากน -ความรสกกลวตอเขมฉดยามากกวา

0 7

8

0

46.67

53.33 6.ความรสกเจบปวดเมอฉดยา -ปากกาเจบมากกวา -ทงปากกาและเขมฉดยาเจบเทากน -เขมฉดยาเจบมากกวา

0 5 10

0

33.33 66.67

7.ความสะดวกสบายในการพกพา -ปากกาพกพาไดสะดวกกวา -ทงปากกาและเขมฉดยาพกพาไดสะดวก เทากน -เขมฉดยาพกพาไดสะดวกกวา ขอมลไมสมบรณ

14 0

0 1

93.33

0

0 6.67

8.ความพงพอใจเมอใชยาฉดอนซลน -มความพงพอใจตอการใชปากกามากกวา -มความพงพอใจตอการใชปากกาและเขม ฉดยาเทากน -มความพงพอใจตอการใชเขมฉดยา มากกวา

14 1

0

93.33 6.67

0

9.ถาใหเลอกระหวางปากกาและเขมฉดยา ทานจะเลอกชนดใด -เขมฉดยา -ปากกา

0 15

0 100.00

60


ขอความ จานวน รอยละ 10.ทานจะแนะนาใหผอนใชปากกาหรอไม -ไมแนะนา -แนะนา

0 15

0

100.00

61

บทท 5

สรป อภปรายผล และขอเสนอแนะ อภปรายผล กลมตวอยางในการศกษานเปนผปวยโรคเบาหวานทมารบบรการ ทโรงพยาบาลนครชยศร ประเภทผปวยนอก และไดรบการรกษาดวยยาฉดอนซลนกอนเขารวมการศกษาทกราย ผปวยทเขารวมการศกษาเปนเพศหญงมากกวาเพศชาย ซงสอดคลองกบผลการศกษาของ Wild และคณะ (2) ซงพบวาผปวยโรคเบาหวานทเปนเพศหญงมจานวนมากกวาเพศชาย ในการศกษามผปวยเปนเพศหญง 26 คน เพศชาย 6 คน รวมทงสน 32 คน อายตงแต 21-69 ป อายโดยเฉลย 53.66 ป ระยะเวลาทเปนโรคเบาหวานโดยเฉลย 11.66 ป ซงตางจากผลการศกษาของ Aekplakorn และคณะ (3) ทพบวาระยะเวลาทเปนโรคเบาหวานของผปวยโดยเฉลย 6.4 ป ระยะเวลาทใชยาฉดอนซลนตงแต 1 เดอน ถง 15 ป การศกษานแบงผปวยออกเปน 2 กลม คอกลมเขมฉดยาจานวน 17 คน และกลมปากกาจานวน 15 คน เนองจากการจดกลมผปวยมทงเปนไปตามเกณฑทกาหนด หรอผปวยเลอกทจะเขากลม จงอาจมผลทาใหคณลกษณะของกลมตวอยางทงสองกลมมความแตกตาง คณลกษณะตางๆ เมอทดสอบดวยสถตพบวาแตกตางกนอยางไมมนยสาคญ ยกเวนระดบการศกษา ซงผปวยสวนใหญของกลมเขมฉดยามระดบการศกษาอยในขนประถมศกษา ในขณะทครงหนงของผปวยกลมปากกามการศกษาอยในขนประถมศกษา และอกครงหนงอยในขนมธยมศกษาหรออนปรญญาหรอเทยบเทา จากคณลกษณะนอาจเปนสาเหตหนงททาใหผปวยกลมปากกาบางรายเลอกทจะใชปากกา ในขณะเดยวกนผปวยกลมเขมฉดยาบางรายปฏเสธทจะใชปากกา การศกษานตองการเปรยบเทยบตนทนการฉดอนซลน ผลทางคลนก ซงไดแก ระดบนาตาลในเลอด อาการอนไมพงประสงคจากการใชยา และทศนคตตอการฉดอนซลน ระหวางการใชปากกากบเขมฉดยา ตนทนการฉดอนซลน ในการศกษานพบวา ตนทนการฉดอนซลนทคานวณจากราคาทนซงเปนคาใชจายของโรงพยาบาลโดยการใชเขมฉดยามตนทนตากวาการใชปากกา (0.51 บาทตอยนต

62

และ 0.56 บาทตอยนต ตามลาดบ, p=0.040) ซงสอดคลองกบการศกษาของ Dewitt และ Hirsch (17) หรอการศกษาของ Graff และ Mcclanahan (18) ทพบวาคาใชจายของผปวยทใชเขมฉดยานอยกวาปากกา [3,440.00 บาทตอเดอน (เขมฉดยา) เปรยบเทยบกบ 5,040.00 บาทตอเดอน (ปากกา) หรอ 42.00 บาทตอวน (เขมฉดยา) เปรยบเทยบกบ 72.80, 70.40 บาทตอวน (ปากกา) ตามลาดบ] เหตผลททาใหตนทนการฉดตอการฉดยา 1 ยนตของการใชปากกามากกวาเขมฉดยาอาจเนองมาจาก การใชยาอนซลนชนดทใชกบปากกามขอจากดคอ ยาหลงเปดใชแลวไมตองเกบในตเยน แตจะใชไดภายใน 1 เดอน หากเหลอตองทงทาใหสญเสยยาโดยไมไดใช แตตองนามาคดราคาตนทนทงหมด ซงตางจากยาอนซลนชนดทใชกบเขมฉดยาทเมอเปดใชแลวและเกบในตเยน สามารถใชไดจนยาหมด ผปวยในกลมปากกาจานวน 2 คน ทใชยานอยกวา 10 ยนตตอวน (6 และ 7 ยนตตอวน) จงใชยาเพยง 180 และ 210 ยนตตอเดอน ซงยา 1 หลอด มทงสน 300 ยนต ดงนนยาทเหลอจงตองทง อยางไรกตามพบวา ผปวยทใชปากกาสามารถใชยาไดเกอบหมดหลอดหรอเกอบจะไมมการสญเสยยา การใชยาอนซลนชนดทใชกบเขมฉดยาจะมปรมาณยาทสญเสยไปมากกวาชนดหลอด อาจมสาเหตดงน

1. ผปวยบางรายมองเหนไมชดเจน ดดยาเกนปรมาณทแพทยสง แตลงบนทก เปนปรมาณทแพทยสง

2. เขมฉดยาทใชแบงขดบอกปรมาณยาขดละ 2 ยนต ทาใหเกดความคลาด เคลอนในปรมาณยาทดด

3. ผปวยไมสามารถดดยาออกจากขวดยาไดเกอบทงหมด เนองจากไมทราบ เทคนคในการดดยาเมอยาเหลอเพยงเลกนอย ซงเปนขอผดพลาดของผวจยทไมไดสอนผปวย

และในขณะเดยวกนการใชปากกากมการสญเสยยาเชนกน ซงอาจมสาเหต ดงน

1. กอนผปวยจะฉดยา ผปวยจะตองปรบปรมาณยาเพยงเลกนอย (2 ยนต) เพอ ไลฟองอากาศ

2. ผปวยบางรายเมอพบวายาเหลอในปรมาณเลกนอย ผปวยจะเปลยนหลอดยา ใหม เนองจากไมตองการฉดยาซา 2 ครง

ในการศกษาน การคดตนทนของยาฉดอนซลนม 2 วธ คอ วธท 1 คดจากราคายา ทใชทงหมดของผปวย 1 คน นามาหารดวยขนาดยาโดยเฉลย (ยนตตอวน) ทใชตลอดการศกษาของผปวย 1 คน และหารดวย 90 วน พบวากลมเขมฉดยามตนทนของยา 0.42 บาทตอยนต

63

กลมปากกามตนทนของยา 0.51 บาทตอยนต โดยยาฉดอนซลนชนดทใชกบเขมฉดยามราคาตนทนของยาทซอจากบรษทผขาย 0.31บาทตอยนต และยาฉดอนซลนชนดทใชกบปากกามตนทนของยาทซอจากบรษทผขาย 0.46 บาทตอยนต ดงนนตนทนของยาโดยวธทคานวณจากปรมาณยาทผปวยใชทงหมดของกลมเขมฉดยา จงมราคาทมากกวาตนทนทซอจากบรษทผขาย 0.11 บาทตอยนต และสาหรบกลมปากกามราคาทมากกวาตนทนทซอจากบรษทผขาย 0.05 บาทตอยนต การคานวณตนทนของยาวธท 2 คดจากปรมาณยาทผปวยสามารถใชไดจรงจากผลการศกษานพบวาปรมาณยาทผปวยสามารถดดไดจากขวดโดยเฉลยคอ 946.33 ยนต ดงนนปรมาณยาทสญเสยคอ 53.67 ยนต หรอคดเปนรอยละ 5.37 เมอคานวณเปนตนทนของยาทผปวยสามารถใชไดจงมราคาเปน 0.33 บาทตอยนต จงทาใหตนทนของยาทผปวยสามารถใชไดจงมราคามากกวาตนทนทซอจากบรษทผขาย 0.02 บาทตอยนต ในขณะทยาฉดอนซลนชนดทใชกบปากกาพบวาปรมาณยาทผปวยสามารถใชไดโดยเฉลยคอ 299.09 ยนต ดงนนปรมาณยาทสญเสยคอ 0.91 ยนต หรอคดเปนรอยละ 0.30 และเมอคานวณเปนตนทนของยาจงมราคาเปน 0.46 บาทตอยนต ซงเหนไดวาราคาตนทนทผปวยสามารถใชไดมราคาเทากบราคาตนทนทซอจากบรษทผขาย อยางไรกตาม ราคาตนทนของยาชนดทใชกบปากกา (0.46 บาทตอยนต) ยงคงมราคามากกวาราคาตนทนของยาชนดทใชกบเขมฉดยา (0.33 บาทตอยนต) 0.13 บาทตอยนต

จากวธคานวณตนทนของยาทงสองวธน ผวจยจะใชตนทนของยาซงคานวณจาก วธท 2 (ปรมาณยาทผปวยสามารถใชไดจรง) ใชในการคานวณตนทนการฉดอนซลนตอไป จากขอมลการบนทกการฉดยาของผปวยกลมเขมฉดยา ปรมาณยาทผปวยใชไดในแตละขวดควรจะมปรมาณใกลเคยงกบ 1000 ยนต โดยเฉพาะขวดยาชวงทายๆ ของระยะเวลาของการศกษา นนคอปรมาณยาทสญเสยไปในชวงแรกของการศกษาอาจมปรมาณมาก ในขณะทชวงทายของการศกษาควรจะมปรมาณลดลง ทงนเนองมาจากผวจยไมไดสอนเทคนคการดดยาจากขวดยาเมอยาใกลหมด ผวจยจะนาขอผดพลาดในสวนนไปปรบปรงในการใหคาแนะนาวธการใชเขมฉดยาอนซลนแกผปวยตอไป จากแบบบนทกการฉดยาพบวา จานวนครงโดยเฉลยของการใชเขมชนดทใชกบปากกา มจานวนครง (12 ครง) มากกวาเขมทใชกบเขมฉดยา (2 ครง) ทงนมาจากลกษณะของการใชงานทถกออกแบบมา โดยเขมทใชกบปากกาจะมปลายสองดาน ดานหนงถกสวมเขากบหลอดยา อกดานหนงใชสาหรบฉด ดงนนความคมของเขมจงอยคงทนกวา ในขณะทเขมทใช

64

กบเขมฉดยาตองนาไปแทงผานแผนยางของขวดยาเพอดดยากอน แลวจงนามาฉดผานชนผวหนง ดงนนความคมจงลดลง จากลกษณะของการออกแบบนเองทาใหผปวยกลมปากกาสามารถใชเขมไดมากทสด 30 ครง แตทงนขนอยกบความอดทนตอความเจบปวดจากการฉดของผปวยแตละรายเชนกน และจากการศกษาของ Floch และคณะ (26) พบวาม biologic material ในเขมและหลอดยาของปากกา ผวจยจงแนะนาใหผปวยใชปากกาเฉพาะบคคล ไมควรใชรวมกนถงแมจะเปลยนเขม และสาหรบเขมทใชฉด ผวจยไดแนะนาใหผปวยสามารถใชเขมซาได ทงนใหขนกบสขอนามยของผปวยแตละราย หากผปวยตองการใชซาจะแนะนาใหผปวยฉดยาหลงอาบนา โดยกอนฉดอาจใชสาลชบแอลกอฮอลเชดทาความสะอาดบรเวณทจะฉดกอนหรอไมกได แตถาหากผปวยตองฉดยานอกบานจะแนะนาใหเปลยนเขม

จานวนครงโดยเฉลยของการใชเขมฉดยาคอ 2 ครงตอเขมฉดยา 1 ชน เมอ คานวณเปนตนทนมราคา 1.18 บาทตอการฉดยา 1 ครง ในขณะทจานวนครงโดยเฉลยของการใชเขมทใชกบปากกาคอ 12 ครงตอเขม 1 ชน เมอคานวณเปนตนทนมราคา 0.38 บาทตอการฉดยา 1 ครง ตนทนของการใชเขมฉดยาจงมากกวาเขมทใชกบปากกา 0.80 บาทตอการฉดยา 1 ครง สาหรบตนทนของปากกาคอ 749.00 บาทตอ 1 ชน ซงบรษทผขายใหขอมลวาโดยเฉลยแลวปากกา 1 ชนมอายการใชงานมากกวา 5 ป ดงนนตนทนของปากกาตอการฉด 1 ครงคอ 749 / (5 x 365 x 2) = 0.21 บาท ดงนนหากเปรยบเทยบตนทนการฉด 1 ครง เมอฉดยาในขนาด 10, 20, 40 ยนต เปนดงน ฉดยา 10 ยนตตอครง เขมฉดยา : ราคายา 10 x 0.33 = 3.30 บาท ราคาเขม = 1.18 บาท รวม = 4.48 บาท ปากกา : ราคายา 10 x 0.46 = 4.60 บาท ราคาเขม = 0.38 บาท ราคาปากกา = 0.21 บาท รวม = 5.19 บาท ตนทนการฉดโดยเขมฉดยานอยกวาปากกา 0.71 บาท

65

ฉดยา 20 ยนตตอครง เขมฉดยา : ราคายา 20 x 0.33 = 6.60 บาท ราคาเขม = 1.18 บาท รวม = 7.78 บาท ปากกา : ราคายา 20 x 0.46 = 9.20 บาท ราคาเขม = 0.38 บาท ราคาปากกา = 0.21 บาท รวม = 9.79 บาท ตนทนการฉดโดยเขมฉดยานอยกวาปากกา 2.01 บาท ฉดยา 40 ยนตตอครง เขมฉดยา : ราคายา 40 x 0.33 = 13.20 บาท ราคาเขม = 1.18 บาท รวม = 14.38 บาท ปากกา : ราคายา 40 x 0.46 = 18.40 บาท ราคาเขม = 0.38 บาท ราคาปากกา = 0.21 บาท รวม = 18.99 บาท ตนทนการฉดโดยเขมฉดยานอยกวาปากกา 4.61 บาท จากการเปรยบเทยบขางตน จะเหนไดวาตนทนการฉดอนซลนโดยใชเขมฉดยามตนทนนอยกวาการใชปากกา และเมอขนาดยาทฉดมากขน ความแตกตางของตนทนการฉดระหวางการใชเขมฉดยากบปากกายงมากขน ในขณะเดยวกนหากฉดยาในขนาดทนอยกวา 10 ยนตตอวน จะยงทาใหตนทนการฉดโดยใชปากกามากยงขนเชนกน เนองจากยาฉดทใชกบปากกามขอจากดคอ หากเปดใชแลวสามารถใชไดภายใน 1 เดอน โดยไมตองเกบในตเยน หากมยาเหลอกตองทง จงทาใหตนทนของยามราคามากกวา 0.46 บาทตอยนต ในขณะทยาฉดทใชกบเขมฉดยาสามารถใชไดจนกวาจะหมดหลงเปดใชยาและเกบยาในตเยน ดงนนเมอพจารณาในดานตนทนของโรงพยาบาล การใชปากกาจงเหมาะสาหรบผปวยทฉดยาตงแต 10 ยนตตอวนขนไป

66

จากการสอนผปวยใชปากกาพบวา ผปวย 7 คน ทเตรยมยาและฉดยาดวยตนเอง และญาตของผปวยอก 4 คน สามารถเรยนรวธการใชปากกาและใชไดอยางถกตองในครงแรก ในขณะทผปวยอก 4 คน ซงเตรยมยาและฉดยาดวยตนเองยงไมสามารถใชปากกาไดอยางถกตองในการสอนครงแรก ตองสอนซาผปวยจงเขาใจและสามารถใชปากกาไดอยางถกตอง ขนตอนการใชปากกาทผปวยไมเขาใจคอ เมอปรบขนาดยาแลวฉดยาปรากฏวายาหมดระหวางฉด ซงทาใหผปวยตองฉดยาซาเพอใหไดปรมาณยาตามทแพทยสง ผปวยจะสบสนปรมาณยาทตองฉดในครงทสอง จากขอมลนผวจยจงนาไปใชในการสอนผปวยทจะใชปากกาคนตอไป โดยจะเนนเมอตองฉดยาซาเปนครงทสอง

ตนทนการฉดอนซลนโดยใชเขมฉดยา มประเดนวเคราะหเพยงประเดนเดยว คอ ตนทนการฉดทประกอบดวยยาอนซลนชนดขวดและเขมฉดยา แตสาหรบตนทนการฉดโดยใชปากกามประเดนวเคราะห 4 ประเดน ทงนเมอมการสนบสนนอปกรณการฉดจากบรษทผขาย จะทาใหตนทนการฉดลดลง การแยกประเดนวเคราะหของกลมปากกาน เพอใชประกอบการพจารณาจดหายาฉดอนซลนทเหมาะสมสาหรบโรงพยาบาลตอไป ผลลพธทางคลนก 1. ผลของระดบนาตาลในเลอด ระดบนาตาลในเลอดหลงอดอาหารและฮโมโกลบนเอวนซ เปรยบเทยบระหวางกลมเขมฉดยาและกลมปากกา พบวาแตกตางกนอยางไมมนยสาคญ ซงสอดคลองกบผลการศกษาในตางประเทศ (12,16) แตเมอวเคราะหผลภายในกลมพบวา กอนเรมการศกษาเปนเวลา 1 เดอน ขอมลระดบนาตาลในเลอดหลงอดอาหารของกลมเขมฉดยาโดยเฉลยคอ 153.29 mg/dL โดยผปวยทมระดบนาตาลในเลอดหลงอดอาหารตากวา 80 mg/dL มจานวน 2 คน ชวง 80-120 mg/dL มจานวน 5 คน ชวง 121-150 mg/dL มจานวน 2 คน ชวง 151-180 mg/dL มจานวน 1 คน และมากกวา 180 mg/dL มจานวน 7 คน เมอเรมตนการศกษาระดบนาตาลในเลอดหลงอดอาหารเทากบ 169.12 mg/dL หลงการศกษา ระดบนาตาลในเลอดหลงอดอาหารในเดอนท 1, 2 และ 3 เทากบ 168.94, 166.82 และ 192.35 mg/dL ตามลาดบ ฮโมโกลบนเอวนซเปลยนแปลงจาก 9.33% เปน 9.55% ดงนนระดบนาตาลในเลอดของกลมเขมฉดยามแนวโนมเพมขน สาหรบกลมปากกากอนเรมการศกษาเปนเวลา 1 เดอนเชนกน ระดบนาตาลในเลอดหลงอดอาหารโดยเฉลยคอ 207.80 mg/dL โดยผปวยทมระดบนาตาลในเลอดหลงอดอาหารตากวา 80 mg/dL มจานวน 2 คน ไมมผปวยทมระดบนาตาลในชวง 80-120

67

mg/dL ชวง 121-150 mg/dL มจานวน 2 คน ชวง 151-180 mg/dL มจานวน 2 คน และมากกวา 180 mg/dL มจานวน 9 คน เมอเรมตนการศกษาระดบนาตาลในเลอดหลงอดอาหารเทากบ 189.13 mg/dL หลงการศกษา ระดบนาตาลในเลอดหลงอดอาหารในเดอนท 1, 2 และ 3 เทากบ 173.07, 176.80 และ 164.53 mg/dL ตามลาดบ ฮโมโกลบนเอวนซลดลงจาก 10.35% เปน 9.33% ซงลดลงจากคาเรมตนถง 1.02% (p=0.003) ดงนนระดบนาตาลในเลอดของกลมปากกามแนวโนมลดลง อยางไรกตามพบวาผปวยทงสองกลมมทงผปวยทมระดบนาตาลในเลอดเพมขนและลดลง ทงนผลของระดบนาตาลในเลอดทลดลงอาจเนองมาจาก

1. ผปวยทกรายจะไดรบคาปรกษาแนะนาเฉพาะราย (counselling) โดยผปวยจะ ไดรบคาแนะนาในเรองการใชยา การควบคมอาหาร การออกกาลงกาย และการดแลสขภาพ โดยพบวาผปวยกลมปากกา 2 คน ออกกาลงกายโดยการวงวนละครงชวโมง โดยเฉลยสปดาหละ 4-5 วน ฮโมโกลบนเอวนซของผปวยลดลงจาก 11.3% เปน 10.1% และลดลงจาก 11.7% เปน 11.4% สาหรบในเรองการควบคมอาหาร เนองจากไมมการบนทกการควบคมอาหารของผปวย จงไมสามารถประเมนผลของการควบคมอาหารตอการควบคมระดบนาตาลในเลอด

2. การศกษานแพทยผทาการรกษาจะปรบขนาดยาตามระดบนาตาลในเลอดหลง อดอาหารทวดได ทงนเพอใหผปวยมระดบนาตาลในเลอดหลงอดอาหารใกลเคยงกบเปาหมายการรกษา (80-150 mg/dL) มากทสด ซงสอดคลองกบขนาดยาทใชเพมขน โดยกลมเขมฉดยาเพมขนจาก 50.35 เปน 54.41 ยนตตอคนตอวน กลมปากกาเพมขนจาก 37.00 เปน 38.87 ยนต ตอคนตอวน

3. ผปวยสวนมากในการศกษานเปนโรคเบาหวานชนดท 2 ซงจะใชยาฉดอนซลน รวมกบยาเมดลดระดบนาตาลในเลอด จงชวยใหการลดระดบนาตาลในเลอดดยงขน ผปวยกลมเขมฉดยาจานวน 13 คน ใชยาฉดอนซลนรวมกบยาเมดลดระดบนาตาลในเลอด โดยผปวยจานวน 5 คน ใช glibenclamide หรอ glipizide รวมกบ metformin ผปวยจานวน 2 คน ใช glibenclamide หรอ glipizide ผปวยจานวน 6 คน ใช metformin ในขณะเดยวกนผปวยกลมปากกาจานวน 12 คน ใช glibenclamide หรอ glipizide รวมกบ metformin นอกจากนยงพบวามผปวยทใชยาเมดลดความดนโลหตและ/หรอยาเมดลดไขมนในเลอดรวมดวย โดยผปวยกลมเขมฉดยา 6 คน และกลมปากกา 6 คน ใชยาเมดลดความดนโลหตรวมกบยาฉดอนซลน ผปวยกลมเขมฉดยา 3 คน และกลมปากกา 3 คน ใชยาเมดลดความดนโลหตและยาเมดลดไขมน

68

ในเลอดรวมกบยาฉดอนซลน และผปวยกลมเขมฉดยา 2 คน กลมปากกา 1 คน ใชยาเมดลดไขมนในเลอดรวมกบยาฉดอนซลน

4. การใชยาตามแพทยสง (compliance) ในการศกษานพบวาจานวนผปวยและ จานวนครงทขาดการฉดยาของกลมเขมฉดยามากกวากลมปากกา สาหรบขนาดยาทฉดพบวา ผปวยกลมเขมฉดยาบางรายใชยาในขนาดทมากกวาแพทยสงฉด เชน แพทยสงฉดยา 8 ยนต แตผปวยจะฉดยา 10 ยนต เนองจากความไมชดเจนของขดบอกปรมาณบนเขมฉดยา ในขณะทกลมปากกาฉดยาไดตามขนาดยาทแพทยสง นนคอการใชปากกาจะไดขนาดยาทถกตองมากกวาเขมฉดยา ซงสอดคลองกบการศกษาของ Gnanalingham และคณะ (24) หรอการศกษาของ Lteif และ Schwenk (25) อยางไรกตามผปวยกลมเขมฉดยาทฉดยาในปรมาณยาทมากกวาขนาดยาทแพทยสง ไมพบภาวะนาตาลในเลอดตาจนตองเขารบการรกษาในโรงพยาบาล ซงหากตองเขารบการรกษาในโรงพยาบาลกจะมคาใชจายในการรกษาตามมา สาหรบสาเหตทระดบนาตาลในเลอดเพมขนอาจเนองมาจาก

1. การไมควบคมอาหารตามคาแนะนาทไดรบ 2. การไมใชยาตามแพทยสงทงขนาดยา และ/หรอจานวนครง ของยาฉดและ/หรอ

ยารบประทาน 3. การเกดปฏกรยาระหวางยา พบวาการใชยาขบปสสาวะจะสงผลใหการลด

ระดบนาตาลในเลอดลดลง และในการศกษานมผปวยทใชยาขบปสสาวะดวยเชนกน โดยผปวยกลมฉดยาจานวน 1 คน ใช hydrochlorothiazide และ 1 คน ใช furosemide และผปวยกลมปากกาจานวน 5 คน ใช hydrochlorothiazide นอกจากนยากลม beta-blocker มผลลดการหลงอนซลน หรอลดผลของยากลมซลโฟนลยเรย ซงพบวาผปวยกลมเขมฉดยา 5 คน และกลมปากกา 3 คน ใชยากลม beta-blocker รวมดวย 2. อาการอนไมพงประสงคจากการใชยา ผลของการเกดอาการอนไมพงประสงคจากการใชยาของทงสองกลม พบวาแตกตางกนอยางไมมนยสาคญ ซงผลของภาวะนาตาลในเลอดตาคลายกบผลการศกษาของในตางประเทศ(12,14,16) และในการศกษานไมพบภาวะนาตาลในเลอดตาระดบความรนแรงจนถงขนทาใหผปวยตองไดรบความชวยเหลอจากผอน หรอผปวยหมดสต ระดบความรนแรงของภาวะนาตาลในเลอดตาทพบโดยสวนใหญจะอยในระดบ 2 คอ ตองแกไขดวยคารโบไฮเดรต เชน

69

นาหวาน นม อาหาร ลกอม อาการของภาวะนาตาลในเลอดตาจงดขน สาเหตทพบโดยสวนมากททาใหเกดภาวะนาตาลในเลอดตาของผปวยม 2 สาเหตคอ 1.ไมไดรบประทานอาหารตามเวลา 2.เกดภาวะนาตาลในเลอดตาในชวงเวลาดก (หลงเทยงคน) ซงเปนผลจากยาฉดอนซลนเองททาใหเกดภาวะนาตาลในเลอดตาในชวงดก แลวเกดภาวะนาตาลในเลอดสงในชวงเชาตามมา (smogyi effect) อยางไรกตาม หากการใชเขมฉดยาแลวทาใหเกดความคลาดเคลอนจากการดดยาในปรมาณยาทมากกวาขนาดยาทแพทยสง แลวสงผลใหผปวยเกดภาวะนาตาลในเลอดตาจนตองเขารบการรกษาในโรงพยาบาล กจะสงผลใหเกดคาใชจายในการรกษาภาวะนาตาลในเลอดตาตามมา จากการศกษาน ไมพบผปวยรายใดทตองเขาพกรบการรกษาในโรงพยาบาลอนเนองมาจากภาวะนาตาลในเลอดตา (hypoglycemia) หรอภาวะนาตาลในเลอดสง (hyperglycemia) หรอจากภาวะแทรกซอนอนๆ ของโรคเบาหวาน สาหรบอาการอนไมพงประสงคอกชนดหนงคอ ตวบวม ซงการศกษานวดผลจากดชนมวลกาย พบวาผลของทงสองกลมเปลยนแปลงเลกนอย โดยกลมเขมฉดยาเปลยนจาก 28.74 kg/m2 เปน 28.88 kg/m2 ในขณะทกลมปากกาเปลยนจาก 26.46 kg/m2 เปน 26.35 kg/m2 อยางไรกตามคาดชนมวลกายทเพมขนหรอลดลง ไมไดบงบอกถงอาการอนไมพงประสงคจากยาฉดอนซลนเพยงอยางเดยว ยงบอกถงประสทธผลของการรกษา (การปรบเปลยนพฤตกรรม) เชนกน เนองจากนาหนกทเพมขนอาจมาจากการทานอาหารมากขน หรอนาหนกทลดลงอาจมาจากการควบคมอาหาร หรอการออกกาลงกาย ซงในการศกษานผปวยทกรายจะไดรบการรกษาตามปกต คอไดรบคาปรกษาแนะนาเฉพาะรายในการปรบเปลยนพฤตกรรม ไมวาจะเปนการบรโภค การออกกาลงกาย และการใชยา เพอทจะควบคมระดบนาตาลในเลอดใหดทสด ในการศกษานมผปวยกลมปากกา 2 ราย ทออกกาลงกายโดยการวงวนละครงชวโมง เฉลยสปดาหละ 4-5 วน ดงนนผลจากการใหคาปรกษาแนะนานาจะทาใหดชนมวลกายของผปวยลดลง สาหรบอาการอนไมพงประสงคอกชนดหนงคอ การเกดกอนนนแขงหรอผวหนงบมบรเวณทฉดยา ซงไมพบในระหวางการศกษาน ผลลพธทางดานทศนคตตอการฉดอนซลน ผลลพธทางดานทศนคตตอการฉดอนซลนวดผลโดยใชแบบสอบถาม โดยผวจยเปนผสมภาษณผปวยทกราย ซงพบปญหาเกยวกบแบบสอบถาม โดยมคาถามบางขอทผปวยไมเคยประสบกบเหตการณจงทาใหผปวยไมสามารถตอบคาถามได เชน ขอ 9 “ในวนนดตรวจเบาหวาน หากทานตองฉดยาในตอนเชา ทานนายาฉดมาฉดทโรงพยาบาลดวยหรอไม” ขอ 11 “หากทานตองฉดยาในตอนเยนและทานตองไปทาธระนอกบาน ซงทาใหทานไมสามารถ

70

กลบมาฉดยาทบานไดตามเวลาฉดยาปกต ทานนายาไปฉดดวยหรอไม” ขอ 12 “เมอมความจาเปนตองไปคางคนนอกบาน ทานนายาฉดไปดวยหรอไม” ผวจยจงจดใหอยในกลมขอมลไมสมบรณ จากแบบสอบถามขอ 1-8 เมอทดสอบระดบความนาเชอถอ (reliability) พบวามคา 0.5167 ซงจดอยในระดบปานกลาง สาเหตอาจเนองมาจากคาตอบไมสอดคลองกน เชน คาถามขอ 6 “ทานสามารถนาหรอพกพายาฉดอนซลนไดอยางสะดวกสบาย” ซงผปวยกลมเขมฉดยา 8 คน หรอผปวยกลมปากกา 12 คน ตอบ “เหนดวยอยางมาก” ในขณะทคาถามขอ 7 “การใชยาฉดอนซลนเปนสาเหตใหทานไมอยากเดนทางไปไหน” ผปวยกลมเขมฉดยา 5 คน หรอผปวยกลมปากกา 5 คน ตอบ “ไมเหนดวยอยางมาก” ซงถาหากจานวนผปวยในแตละกลมทตอบคาถามในขอ 6 และ ขอ 7 มจานวนเทาๆ กน คา reliability ของแบบสอบถามนาจะมากกวาน จากการเปรยบเทยบคะแนนทศนคตขอ 1-8 พบวาทงสองกลมมความแตกตางในดานความสะดวกในการพกพกอยางมนยสาคญ (p=0.020) โดยปากกามความสะดวกในการพกพาดกวาเขมฉดยา เนองจากลกษณะของอปกรณการฉด ซงปากกาเปนการรวมหลอดยาและเขมสาหรบฉดไวในอปกรณชนเดยวกน และยาทเปดใชแลวไมตองเกบตเยน ทาใหสะดวกตอการพกพา ในขณะทผปวยทใชเขมฉดยาใหขอมลวา เมอตองเดนทางแลวนายาฉดไปดวย จะตองจดเตรยมกระตกนาแขงและจดหานาแขงระหวางเดนทาง ทาใหไมสะดวก และในคาถามขอ 4 “การปรบขนาดยาฉดตามทหมอบอกทาไดงาย” ผปวยกลมเขมฉดยาโดยสวนใหญเหนดวยกบคาถามน แตมผปวยบางรายใหขอมลวาไมมนใจในขนาดยาทปรบ เนองจากสายตาไมด และความไมชดเจนของขดบอกขนาดยา ซงมขดบอกขนาดขดละ 2 ยนต ดงนนหากใชขนาดยาเปนเลขคกอาจจะเกดความคลาดเคลอนในปรมาณยาทดด อยางไรกตามคะแนนทศนคตเฉลยขอ 1-8 ของผปวยทงสองกลมจดอยกลมทมทศนคตทดตอการฉดยา

จากการประเมนผลดานการขาดการฉดยาพบวา ผปวยกลมเขมฉดยามจานวน มากกวากลมปากกาทขาดการฉดยา (11 คนหรอรอยละ 64.71 เปรยบเทยบกบ 8 คนหรอรอยละ 53.33 ตามลาดบ) และจานวนครงทขาดการฉดยาของกลมเขมฉดยามมากกวากลมปากกาเชนกน (70 ครง เปรยบเทยบกบ 19 ครง ตามลาดบ) ซงเหตผลของการขาดการฉดยาของทงสองกลมทแตกตางกนคอ ความสะดวกในการพกพา ซงสอดคลองกบผลคะแนนขอ 6 และ 7 และจากขอมลทไดผปวยทใชปากกาจะนายามาฉดดวยในวนทมาตรวจเบาหวาน อยางไรกตามยงมผปวยบางรายทไมไดนายามาฉด ดวยเหตผลไมมสถานทฉดยาและไมมอปกรณสาหรบฉดยา (สาล แอลกอฮอล) ซงผวจยจะนาขอมลนไปจดเตรยมสถานทสาหรบใหผปวยฉดยาได ใน

71

ขณะเดยวกนกยงพบผปวยทใชปากกาทไมไดนายาไปฉดเมอไปทาธระนอกบาน ผวจยจงแนะนาใหนาไปดวยแลวหาสถานทมดชดเพอฉดยา เชน หองนา และกอนการฉดยาไมจาเปนตองเชดแอลกอฮอลแตใหเปลยนเขม จากผลประเมนความพงพอใจพบวา ผปวยทงสองกลมมความพงพอใจตอการใชยาและจะใชยาฉดอนซลนตอไป ทงนเพอตองการควบคมระดบนาตาลในเลอดและลดภาวะแทรกซอนของโรคเบาหวาน จากการเปรยบเทยบทศนคตของผปวยทใชปากกาฉดอนซลน ซงผปวยเคยใชเขมฉดยามากอน ผลการศกษานคลายกบผลงานวจยในตางประเทศหลายๆ ชน (9,11-14,16,18,27) ทพบวาการใชปากกาทาใหการปรบขนาดยาทาไดงายกวา ความมนใจในความถกตองของขนาดยามมากกวา การเตรยมยาฉดทาไดงายกวา จบไดถนดมอกวา ความรสกกลวมนอยกวา ความรสกเจบปวดนอยกวา และความสะดวกในการพกพามมากกวา โดยรวมแลวผปวยมความพงพอใจตอการใชปากกามากกวาเขมฉดยา ผลการศกษาพบวา ผปวยกลมปากกา 4 คน ซงจากเดมใหผอนฉดยา หลงสนสดการศกษาผปวยทง 4 คน สามารถฉดยาไดดวยตนเอง ดงนนการใชปากกาฉดอนซลนชวยใหการใชยาตามแพทยสงดขน ทาใหการควบคมระดบนาตาลในเลอดดขน สงผลใหลดการเกดภาวะแทรกซอนของโรคเบาหวาน ทาใหลดคาใชจายจากการรกษาภาวะแทรกซอนของโรคเบาหวานตามมา

ปากกาฉดอนซลนกาลงเปนทนยมสาหรบผปวยโรคเบาหวาน โดยพบวาในบาง ประเทศ รอยละ 70–90 ของผปวยทตองใชยาอนซลนใชปากกา (11) ในประเทศแถบยโรป ปากกาเปนทนยม และผปวยโรคเบาหวานจะไดรบการดแลรกษาจากทมสหสาขาวชาชพ ดงนนผปวยจะไดรบขอมลเกยวกบการรกษา การดแลตนเอง นอกจากนรฐบาลในประเทศยโรป มนโยบายทจะใหการชวยเหลอดานการเงนเกยวกบการดแลสขภาพอยางเตมท ดงนนคาใชจายหรอคาชดเชยการรกษาในการรกษาโรคเบาหวาน จงไมเปนอปสรรคสาหรบการสงใชปากกาฉดอนซลน ในทางตรงกนขามปากกาฉดอนซลนเพงจะถกเผยแพรในสหรฐอเมรกา และมแนวโนมทผปวยจะนยมใช จงทาใหปรมาณการใชยาฉดอนซลนชนดขวดและเขมฉดยาอนซลนลดลง ผปวยและทมผดแลรกษาผปวยในสหรฐอเมรกา เรมตระหนกถงการทจะควบคมระดบนาตาลในเลอดใหดยงขน ซงจากผลการศกษาตางๆ ชวยเปนขอมลใหสหรฐอเมรกาดแลและจดการโรคเบาหวานไดอยางเขมงวดยงขน และควบคไปกบการคานงถงความสะดวกในการใชยาของผปวย ดวยเหตผลขางตนปากกาฉดอนซลนจงเรมเขามามบทบาทในการรกษาโรคเบาหวาน ปากกาชวยใหการฉดยาสะดวกยงขน ไมวาจะฉดยาเพยงวนละ 1ครง, วนละ 2 ครง, หรอวนละหลายๆ ครงกตาม นอกจากนผปวยเองกไมรสกกระอกกระอวนใจในการทจะฉดยาในทเปดเผยตอ

72

หนาผอน ซงตางจากการใชเขมฉดยา และในขณะเดยวกนผปวยมความรสกวาปากกาฉดอนซลนไมใชอปกรณทางการแพทย จงทาใหผปวยยอมรบทจะฉดยา ในปจจบนผปวยโรคเบาหวานสามารถเขาถงขอมลเกยวกบโรคและการรกษาไดมากขน ทาใหผปวยมความรมากยงขน จงเปนผลทาใหผปวยยอมรบทจะใชอนซลนในการรกษาไดงายยงขน ปากกาฉดอนซลนจงเปนอกทางเลอกหนงสาหรบผปวย ปากกาฉดอนซลนมขอจากดเชนเดยวกบเขมฉดยาคอ ผปวยทมปญหาทางสายตา หรอมอพการ หรอความจาไมด จะไมสามารถใชอปกรณทงสองชนดนได ซงจาเปนตองมผชวยในการดแลผปวย ในขณะเดยวกนผปวยทเคยใชเขมฉดยามาเปนระยะเวลานาน และสามารถควบคมระดบนาตาลในเลอดไดด ผปวยเหลานกไมพงปรารถนาทจะเปลยนมาใชปากกา หรอผปวยทตองใชยาในขนาดสงๆ ซงมากเกนขนาดสงสดทปากกาจะปรบขนาดได หรอผปวยทตองฉดยาหลายตวซงยงไมมหลอดยาทเปนสตรผสมสาเรจรป กไมตองการทจะเปลยนมาใชปากกาเชนกน ดงนนผปวยทตองใชยาอนซลนไมวาจะเปนปากกา เขมฉดยา หรอเครองปมอนซลน ควรไดรบการตรวจตดตามอยางตอเนอง และควรไดรบขอมลความรจากแพทย เภสชกร และทมผดแลผปวย เพอใหเกดประโยชนสงสดในการรกษา สรปผลการวจย ตนทนการฉดอนซลนระหวางการใชเขมฉดยาและปากกามความแตกตางกนอยางมนยสาคญทางสถต ความแตกตางของตนทนการฉดระหวางการใชเขมฉดยากบปากกายงเพมขนเมอปรมาณยาทฉดมากขน ในขณะเดยวกนตนทนการฉดโดยใชปากกาจะยงมากขนเมอขนาดยาทใชนอยกวา 10 ยนตตอวน ผลของระดบนาตาลในเลอดหลงอดอาหาร ฮโมโกลบนเอวนซ และอาการอนไมพงประสงคจากการฉดยาของทงสองกลมแตกตางกนอยางไมมนยสาคญ ระดบนาตาลในเลอดของกลมเขมฉดยามแนวโนมเพมขน ในขณะทระดบนาตาลในเลอดของกลมปากกามแนวโนมลดลง โดยเฉพาะฮโมโกลบนเอวนซของกลมปากกาทลดลงอยางมนยสาคญทางสถต ผปวยมทศนคตทดตอการใชปากกามากกวาเขมฉดยา ซงชวยใหการใชยาตามแพทยสงของผปวยดขน สงผลใหการควบคมลดระดบนาตาลในเลอดดขน

73

ขอจากดในการวจย 1. จานวนตวอยางทใชศกษามจานวนนอย 2. ผปวยบางรายไมสามารถบนทกการฉดยาได เนองจากมความสบสน ทาให

ขอมลทไดมจานวนนอย 3. ความคลาดเคลอนจากการบนทกการฉดยา ทาใหปรมาณยาทใชไดจรงอาจ

มากกวาหรอนอยกวาปรมาณทบนทก ขอเสนอแนะในการทาวจยครงตอไป

1.ผวจยสอนญาตของผปวยทกราย เพอชวยผปวยในการบนทกการฉดยา 2.ในการศกษาครงตอไปควรเพมระยะเวลาในการศกษา เพอใหเหนผลของระดบ

นาตาลในเลอด และอาการอนไมพงประสงคจากการใชยาไดชดเจนขน 3.ควรศกษาถงปจจยอนๆ ทมผลตอระดบนาตาลในเลอด หรออาการอนไมพง

ประสงคจากการใชยา เชน การบรโภค การออกกาลงกาย โดยเพมแบบบนทกชวตประจาวน 4.ควรศกษาคาใชจายในการรกษาภาวะนาตาลในเลอดตา หรอภาวะนาตาลใน

เลอดสง เพอจะไดเปรยบเทยบคาใชจายในดานประสทธภาพกบคาใชจายในดานความปลอดภยจากการใชยา

74

เอกสารอางอง 1. ธต สนบบญ. ระบาดวทยาของโรคเบาหวาน. ใน: วทยา ศรดามา, บรรณาธการ. การดแลรกษา

ผปวยเบาหวาน. กรงเทพมหานคร: โรงพมพยนต พบลเคชน; 2543: หนา 15-20. 2. Wild S, Roglic G, Green A, Sicree R, King H. Global prevalence of diabetes, estimates

for the year 2000 and projections for 2030. Diabetes Care 2004; 27:1047-53.

3. Aekplakorn W, Stolk RP, Neal B, Suriyawongpaisal P, Chongsuvivatwong V, Cheepudomwit S, et al. The prevalence and management of diabetes in Thai adults. Diabetes Care 2003; 26:2758-63.

4. กระทรวงสาธารณสข. ทาเนยบโรงพยาบาลและสถตสาธารณสข 2543-2544. กรงเทพมหานคร: อลฟา รเสรซ; 2543.

5. ภานพนธ พฒสข. คาใชจายของผปวยโรคเบาหวาน. วทยานพนธปรญญามหาบณฑตสาขาวทยาการระบาด. กรงเทพมหานคร: บณฑตวทยาลย มหาวทยาลยมหดล; 2542.

6. The Diabetes Control and Complications Trial Research Group. The effect of intensive treatment of diabetes on the development and progression of long-term complications in insulin-dependent diabetes mellitus. The New England Journal of Medicine 1993; 329:977-86.

7. UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group. Intensive blood-glucose controll with sulphonylureas or insulin compared with conventional treatment and risk of complications in patients with type 2 diabetes (UKPDS 33). The Lancet 1998; 352:837-53.

8. อารมณ เจษฏาญานเมธา. New strategies in glycemic control. ใน: เลก รงเรองยงยศ และ กฤตตกา ตญญะแสนสข, บรรณธการ. Advance in pharmaceutical care and pharmacotherapeutics. กรงเทพมหานคร: บรษทนวไทยมตรการพมพ 1996 จากด; 2545: หนา 58-73.

9. Stocks A, Perry S, Brydon P. HumaPen Ergo®: A new 3.0 ml reusable insulin pen: Evaluation of patient acceptability. Clinical Drug Investigation 2001; 21:319-24.

75

10. Selam JL, Charles MA. Devices for insulin administration. Diabetes Care 1990; 13:955-79.

11. Bohannon NJV. Insulin delivery using pen devices. [homepage on the Internet]; date unknow [date unknow;cited 2005 Aug 13]. [9 screens]. Available from: http://www.postgradmed.com/issues/1999/10_15_99/bohannon.htm

12. Korytkowski M, Bell D, Jacobsen C, Suwannasari R. A multicenter, randomized, open-label, comparative, two-period crossover trial of preference, efficacy, and safety profiles of a prefilled, disposable pen and conventional vial/syringe for insulin injection in patients with type 1 or 2 diabetes mellitus. Clinical Therapeutics 2003; 25:2836–48.

13. Sucic M, Galic E, Cabrijan T, Ivandic A, Petrusic A, Wyatt J, et al. Patient acceptance and reliability of new Humulin®/Humalog® 3.0 ml prefilled insulin pen in ten Croatian diabetes centres. Medical Science Monitor 2002; 8:PI21-26.

14. Coscelli C, Lostia S, Lunetta M, Nosari I, Coronel GA. Safety, efficacy, acceptability of a pre-filled insulin pen in diabetic patients over 60 years old. Diabetes Research and Clinical Practice 1995; 28:173-77.

15. Andersson PO, Wikby A, Stenstrom U, Hornquist JO. Pen injection and change in metabolic control and quality of life in insulin dependent diabetes mellitus. Diabetes Research and Clinical Practice 1997; 36:169-72.

16. Kadiri A, Chraibi A, Marouan F, Ababou MR, Guermai NE, Wadjinny A, et al. Comparison of NovoPen 3 and syringes/vials in the acceptance of insulin therapy in NIDDM patients with secondary failure to oral hypoglycaemic agents. Diabetes Research and Clinical Practice 1998; 41:15-23.

17. Dewitt DE, Hirsch. Outpatient insulin therapy in type 1 and type 2 diabetes mellitus. The Journal of the American Medical Association 2003; 289:2254–64.

18. Graff MR, Mcclanahan MA. Assessment by patients with diabetes mellitus of two insulin pen delivery system versus a vial and syringe. Clinical Therapeutics 1998; 20:486-96.

76

19. สมคด แกวสนธ, ภรมย กมลรตนกล. เศรษฐศาสตรสาธารณสข: การวเคราะหและประเมนผลบรการสาธารณสข. กรงเทพมหานคร: โรงพมพจฬาลงกรณมหาวทยาลย; 2534.

20. ศภสทธ พรรณารโณทย. เศรษฐศาสตรสาธารณสขในยคปฏรประบบสขภาพ. พมพครงท 2. พษณโลก: หจก.สรสหกราฟฟค; 2543.

21. นศราพร เกษสมบรณ. เภสชเศรษฐศาสตร: หลกทฤษฎและปฏบต. ขอนแกน: โรงพมพคลงนานาวทยา; 2541.

22. Insulin-Its history and future. [homepage on the Internet]; date unknow [date unknow;cited 2005 Aug 7]. [4 screens]. Available from: http://www.diabetic-lifestyle.com/articles/nov98_whats_1.htm

23. Campbell RK. Update on insulin injection devices. [homepage on the Internet]; date unknow [date unknow;cited 2005 Aug 13]. [11 screens]. Available from: http://www.uspharmacist.com/oldformat.asp?url=newlook/files/Feat/may

24. Gnanalingham MG, Newland P, Smith CP. Accuracy and reproducibility of low dose insulin administration using pen-injectors and syringes. Archives of Disease in Childhood 1998; 79:59–62.

25. Lteif AN, Schwenk WF. Accuracy of pen injectors versus insulin syringes in children with type 1 diabetes. Diabetes Care 1999; 22:137–40.

26. Floch JP, Herbreteau C, Lange F, Perlemuter L. Biologic material in needles and cartridges after insulin injection with a pen in diabetic patients. Diabetes Care 1998; 21:1502–04.

27. Bohannon NJV, Ohannesian JP, Burdan AL, Holcombe JH, Zagar A. Patient and physician satisfaction with the Humulin®/Humalog® pen, a new 3.0-ml prefilled pen device for insulin delivery. Clinical Therapeutics 2000; 22:1049-67.

28. Roe-Finlay S, Dean HJ. Insulin pen-injector systems in adolescents with IDDM. Diabetes Care 1990; 13:78-9.

29. Hornquist JO, Wikby A, Stenstrom U, Andersson PO. Change in quality of life along with type 1 diabetes. Diabetes Research and Clinical Practice 1995; 28:63–72.

77

30. American Diabetes Association. Standard of medical care for patients with diabetes mellitus. Diabetes Care 2001; 24(Suppl 1):33-43.

78

ภาคผนวก

79

ภาคผนวก ก แบบเกบขอมลทวไป

80

แบบสอบถามเลขท........ HN…………… คาชแจง

แบบสอบถามนเปนสวนหนงของโครงการเรอง “การเปรยบเทยบตนทนระหวางการใชปากกาฉดอนซลนและเขมฉดยาอนซลน ในผปวยนอกโรคเบาหวาน ทโรงพยาบาลนครชยศร” โปรดทาเครองหมาย √ ลงในชอง ( ) หนาขอความทเปนคาตอบ หรอเตมขอความลงในชองวางทกาหนด สวนท 1 : สาหรบผปวย 1. เพศ ( ) 1. ชาย ( ) 2. หญง 2. สถานภาพสมรส ( ) 1. โสด ( ) 2. ค ( ) 3. หมาย / หยา / แยก 3. ระดบการศกษาสงสด ( ) 1. ไมไดเรยน ( ) 2. ประถมศกษา ( ) 3. มธยมตน ( ) 4. มธยมปลาย ( ) 5. อนปรญญาหรอเทยบเทา ( ) 6. ปรญญาตร ( ) 7. สงกวาปรญญาตร 4. อาชพในปจจบน ( ) 1. ไมไดประกอบอาชพ ( ) 2. รบราชการ / พนกงานรฐวสาหกจ ( ) 3. ธรกจสวนตว / คาขาย ( ) 4. ลกจาง / พนกงานบรษท, โรงงาน, หางราน ( ) 5. รบจาง / กรรมกร ( ) 6. ทานา / ทาสวน / ทาไร ( ) 7. อนๆ ระบ....................................

81

5. รายไดรวมของครอบครวตอเดอน ( ) 1. นอยกวา 5,000 บาท ( ) 2. 5,000 – 9,999 บาท ( ) 3. 10,000 – 14,999 บาท ( ) 4. 15,000 – 19,999 บาท ( ) 5. มากกวา 20,000 บาท 6. ปจจบนอาศยอยกบ ( ) 1. อยคนเดยวตามลาพง ( ) 2. อยกบครอบครว (ปยา ตายาย พอแม ภรรยา/สาม บตรหลาน พนอง) 7. ระยะเวลาทเปนโรคเบาหวาน ................ป 8. ระยะเวลาทใชยาฉดอนซลน...........................ป 9. ผเตรยมยา (ตอบไดมากกวา 1 ขอ) ( ) 1. ตนเอง ( ) 2. ญาต (พอแม ภรรยา/สาม บตรหลาน พนอง) ( ) 3. ผอน (โปรดระบ)................................ 10. ผฉดยา (ตอบไดมากกวา 1 ขอ) ( ) 1. ตนเอง ( ) 2. ญาต (พอแม ภรรยา/สาม บตรหลาน พนอง) ( ) 3. ผอน (โปรดระบ)................................ .............................................................................................................................................. สวนท 2 : สาหรบเจาหนาท 1. อาย................ป 2. สทธพเศษในการขอเบกหรอลดหยอนคารกษาพยาบาล ( ) 1. บตรทองจายเงน 30 บาท ( ) 2. บตรทองไมตองจายเงน 30 บาท ( ) 3. ขาราชการ / รฐวสาหกจ ( ) 4. ไมมสทธพเศษใดๆ ชาระเงนเอง ( ) 5. ประกนสงคม 3. นาหนกตว.................กโลกรม สวนสง................เซนตเมตร 4. ดชนมวลกาย.................กโลกรม/เมตร2

82

5. ชนดของโรคเบาหวาน ( ) 1. ชนดท 1 ( ) 2. ชนดท 2 6. ชนดของยาฉดอนซลน ( ) 1. Mixtard ( ) 2. NPH 7. ฉดยาวนละ......................ครง 8. ขนาดยาอนซลนปจจบน เชา...................ยนต เยน.................ยนต กอนนอน..................ยนต 9. รวมขนาดยาฉดอนซลน..............................ยนตตอวน 10. ระดบ FBS ……………………….mg/dl 11.ระดบ HbA1C …………………… 12. ยาอนทใชรวมดวย 1………………………………………………………….. 2………………………………………………………… 3………………………………………………………… 4………………………………………………………….

83

ภาคผนวก ข แบบบนทกการฉดอนซลนดวยเขมฉดยา

84

แบบบนทกการฉดอนซลนดวยเขมฉดยา วธบนทก : 1.เขยนวน เดอน ป ทฉดยา 2.เขยนเครองหมาย √ ในชองเวลาทฉด “เชา” หรอ “เยน” หรอ “กอนนอน” 3.กรอกตวเลขของจานวนยาทฉดในชองจานวนทฉด “ขวดใหม” หรอ “ขวดเดม” 4.เขยนเครองหมาย √ ในชองเขมทใช “เขมใหม” หรอ “เขมเดม”

เวลาทฉด จานวนทฉด เขมทใช วน เดอน ป เชา เยน กอนนอน ขวดใหม ขวดเดม เขมใหม เขมเดม

85

ภาคผนวก ค

แบบบนทกการฉดอนซลนดวยปากกา

86

แบบบนทกการฉดอนซลนดวยปากกา วธบนทก : 1.เขยนวน เดอน ป ทฉดยา 2.เขยนเครองหมาย √ ในชองเวลาทฉด “เชา” หรอ “เยน” หรอ “กอนนอน” 3.กรอกตวเลขของจานวนยาทฉดในชองจานวนทฉด “หลอดใหม” หรอ “หลอดเดม” 4.เขยนเครองหมาย √ ในชองเขมทใช “เขมใหม” หรอ “เขมเดม”

เวลาทฉด จานวนทฉด เขมทใช วน เดอน ป เชา เยน กอนนอน หลอดใหม หลอดเดม เขมใหม เขมเดม

หมายเหต : ใหระบวนและเวลาทเปลยนปากกาฉดอนซลนในชองวางน......................................... ...............................................................................................................................................

87

ตวอยางการบนทกการฉดอนซลนดวยปากกาฉดอนซลน วธบนทก : 1.เขยนวน เดอน ป ทฉดยา 2.เขยนเครองหมาย √ ในชองเวลาทฉด “เชา” หรอ “เยน” หรอ “กอนนอน” 3.กรอกตวเลขของจานวนยาทฉดในชองจานวนทฉด “หลอดใหม” หรอ “หลอดเดม” 4.เขยนเครองหมาย √ ในชองเขมทใช “เขมใหม” หรอ “เขมเดม”

เวลาทฉด จานวนทฉด เขมทใช วน เดอน ป เชา เยน กอนนอน หลอดใหม หลอดเดม เขมใหม เขมเดม

1 ต.ค. 47 √ 35 √ 1 ต.ค. 47 √ 25 √ 2 ต.ค. 47 √ 35 √ 2 ต.ค. 47 √ 25 √ 3 ต.ค. 47 √ 35 √ 3 ต.ค. 47 √ 25 √

5 ต.ค. 47 √ 5 30 √ 5 ต.ค. 47 √ 25 √

หมายเหต : ใหระบวนและเวลาทเปลยนปากกาฉดอนซลนในชองวางน......................................... ...............................................................................................................................................

88

ภาคผนวก ง แบบบนทกการเกดภาวะนาตาลในเลอดตา และอาการอนไมพงประสงคอนๆ

89

แบบบนทกการเกดภาวะนาตาลในเลอดตา และอาการอนไมพงประสงคอนๆ วธบนทก : 1.เขยนวน เดอน ป และเวลา ทเกดอาการ 2.ใหระบอาการและวธแกไข วน เดอน ป เวลา อาการ วธแกไข

90

ตวอยางการบนทกการเกดภาวะนาตาลในเลอดตา และอาการอนไมพงประสงคอนๆ วธบนทก : 1.เขยนวน เดอน ป และเวลา ทเกดอาการ 2.ใหระบอาการและวธแกไข วน เดอน ป เวลา อาการ วธแกไข 10 ต.ค. 47 12.00 น. มอสน ใจสน ดมนาหวาน 20 ต.ค. 47 ต 2 ใจสน เหงอออก อมลกอม

91

ภาคผนวก จ แบบประเมน Naranjo’s Algorithym

92

แบบประเมนความสมพนธระหวางอาการอนไมพงประสงคกบยาทสงสย ชอผปวย................................................................................................HN………………….. ยา.............................................อาการอนไมพงประสงค.........................................................

คาถาม ใช ไมใช ไมทราบ คะแนน 1.เคยมรายงานทสรปแนนอนถงอาการเชนนจากยามากอน

+1 0 0

2.อาการอนไมพงประสงคนนเกดขนภายหลงผปวยไดรบยาทสงสยขน

+2 -1 0

3.อาการอนไมพงประสงคนนบรรเทาลงเมอหยดยาทสงสย หรอเมอมการให specific antagonist

+1 0 0

4.อาการอนไมพงประสงคนนกลบเปนซาเมอใชยานนอก +2 -1 0 5.อาจมสาเหตอนนอกเหนอจากยาทสงสย ซงเปนสาเหตใหผปวยมอาการอนไมพงประสงคนน

-1 +2 0

6.เมอทดลองใหยาหลอก (placebo) แกผปวย อาการอนไมพงประสงคนนหายไปหรอไม

-1 +1 0

7.มการวดระดบยาในเลอดหรอใน body fluid อน และคาดงกลาวแสดงถงระดบทเปนพษ

+1 0 0

8.อาการอนไมพงประสงคนนรนแรงเมอมการเพมขนาดยา และ/หรออาการอนไมพงประสงคนนลดความรนแรงลงเมอลดขนาดยาลง

+1 0 0

9.ผปวยเคยแสดงอาการอนไมพงประสงคเชนนมากอนในอดต เมอใชยาทสงสยหรอเมอใชยาทคลายกน

+1 0 0

10.สามารถยนยนอาการอนไมพงประสงคดงกลาวไดดวย objective evidence บางอยาง

+1 0 0

รวม ถาคะแนนรวม > 9 = definite (ใช)

5-8 = probable (นาจะใช) 1-4 = possible (อาจจะใช) < 0 = doubtful หรอ unlikely (สงสย) ลงชอผประเมน............................... วนท.................................

93

ภาคผนวก ฉ แบบประเมนทศนคตตอการฉดอนซลนดวยเขมฉดยา

94

แบบสอบถามเลขท...............HN……………… แบบสอบถามเรอง “การใชเขมฉดยาอนซลน”

โปรดเขยนเครองหมาย √ ลงในชองทตรงกบความรสกของทานมากทสด

ขอความ เหนดวยอยางมาก

เหนดวย

ไมแนใจ

ไมเหนดวย

ไมเหนดวยอยางมาก

1.ทานคดวาโรคเบาหวานททานเปนในขณะนจาเปนตองไดรบการรกษาดวยยาฉดอนซลน

2.ทานรสกวาขนตอนการเตรยมยาฉดอนซลนไมยงยาก

3.การปรบขนาดยาฉดตามทหมอบอกทาไดงาย

4.ทานฉดยาไดถนดมอ 5.ทานสามารถนาหรอพกพายาฉดอนซลนไดอยางสะดวกสบาย

6.การใชยาฉดอนซลนเปนสาเหตใหทานไมอยากเดนทางไปไหน

7.ทานรสกอบอาย ถาทานตองฉดยาอนซลนตอหนาผอนในทเปดเผย (ไมใชทบาน) เชน รานอาหาร, ททางาน, โรงพยาบาล

8.ทานคดวายาฉดอนซลนชวยรกษาโรคเบาหวานของทาน

95

9.ในวนนดตรวจเบาหวาน หากทานตองฉดยาในตอนเชา ทานนายาฉดอนซลนมาฉดยาทโรงพยาบาลดวยหรอไม

□ ไมนามาฉด เพราะ......................................................................................... ...... ............................................................................................................................(ตอบขอ 10)

□ นามาฉด เพราะ.................................................................................................. ..................................................................................................................(ขามไปตอบขอ 11) 10.ในวนนดตรวจเบาหวาน หากทานตองฉดยาในตอนเชาและทานไมไดนายาฉดมาโรงพยาบาล หลงจากตรวจเสรจแลว ทานกลบไปฉดยาทบานหรอไม

□ ไมฉดยา เพราะ..................................................................................................... □ ฉดยา เพราะ......................................................................................................

11.หากทานตองฉดยาในตอนเยนและทานตองไปทาธระนอกบาน ซงทาใหทานไมสามารถกลบมาฉดยาทบานไดตามเวลาฉดยาปกต ทานนายาฉดไปดวยหรอไม

□ ไมนาไปฉด เพราะ................................................................................................. □ นาไปฉด เพราะ....................................................................................................

12.เมอมความจาเปนตองไปคางคนนอกบาน ทานนายาฉดอนซลนไปดวยหรอไม

□ ไมนาไปฉด เพราะ......................................................................................... ....... □ นาไปฉด เพราะ....................................................................................................

13.ทานเคยขาดยาหรอไม

□ ไมเคย (ขามไปตอบขอ 15) □ เคย (ตอบขอ 14)

96

14.เหตผลททานขาดยา (ตอบไดมากกวา 1 ขอ) □ ลม □ พกพาไมสะดวก □ ยาหมด □ อนๆ .........................................................

15.ทานรสกกลวหรอไมทตองฉดยา

□ ไมกลว □ กลว

16.ทานรสกเจบปวดแคไหนเมอฉดยาอนซลน

□ เจบปวดมาก □ ไมเจบปวดเลย □ เจบปวดนอย

17.ทานมไตแขงหรอกอนนนบรเวณทฉดหรอไม

□ ไมม (ขามไปตอบขอ 19) □ ม (ตอบขอ 18)

18.การมไตแขงหรอกอนนนบรเวณทฉด ทาใหทานวตกกงวลหรอไม

□ ไมวตกกงวล □ วตกกงวล

97

19.ทานมความพงพอใจตอการใชยาฉดอนซลนหรอไม (ตอบไดมากกวา 1 ขอ) □ ไมพงพอใจ ในเรอง □ ไมตองการฉดยา

□ ไมสะดวกในการพกพา □ ขนตอนการเตรยมยามความยงยาก □ ปรบขนาดยายาก □ ฉดยาแลวเจบ □ ฉดยาแลวมไตแขงหรอกอนนน

□ พงพอใจ ในเรอง □ ชวยรกษาโรคเบาหวาน □ สะดวกในการพกพา □ ขนตอนการเตรยมยาไมยงยาก □ ปรบขนาดยางาย □ ฉดแลวไมเจบ

20.ทานคดวาทานจะใชเขมฉดอนซลนตอไปหรอไม

□ ไมใชตอไป □ ใชตอไป

21.ความคดเหนอนๆ .............................................................................................................. ..............................................................................................................................................

98

ภาคผนวก ช แบบประเมนทศนคตตอการฉดอนซลนดวยปากกา

99

แบบสอบถามเลขท...............HN……………… แบบสอบถามเรอง “การใชปากกาฉดอนซลน”

โปรดเขยนเครองหมาย √ ลงในชองทตรงกบความรสกของทานมากทสด

ขอความ เหนดวยอยางมาก

เหนดวย

ไมแนใจ

ไมเหนดวย

ไมเหนดวยอยางมาก

1.ทานคดวาโรคเบาหวานททานเปนในขณะนจาเปนตองไดรบการรกษาดวยยาฉดอนซลน

2.ทานรสกวาขนตอนการเตรยมยาฉดอนซลนไมยงยาก

3.การปรบขนาดยาฉดตามทหมอบอกทาไดงาย

4.ทานฉดยาไดถนดมอ 5.ทานสามารถนาหรอพกพายาฉดอนซลนไดอยางสะดวกสบาย

6.การใชยาฉดอนซลนเปนสาเหตใหทานไมอยากเดนทางไปไหน

7.ทานรสกอบอาย ถาทานตองฉดยาอนซลนตอหนาผอนในทเปดเผย (ไมใชทบาน) เชน รานอาหาร, ททางาน, โรงพยาบาล

8.ทานคดวายาฉดอนซลนชวยรกษาโรคเบาหวานของทาน

100

9.ในวนนดตรวจเบาหวาน หากทานตองฉดยาในตอนเชา ทานนายาฉดอนซลนมาฉดยาทโรงพยาบาลดวยหรอไม

□ ไมนามาฉด เพราะ......................................................................................... ...... ............................................................................................................................(ตอบขอ 10)

□ นามาฉด เพราะ.................................................................................................. ..................................................................................................................(ขามไปตอบขอ 11) 10.ในวนนดตรวจเบาหวาน หากทานตองฉดยาในตอนเชาและทานไมไดนายาฉดมาโรงพยาบาล หลงจากตรวจเสรจแลว ทานกลบไปฉดยาทบานหรอไม

□ ไมฉดยา เพราะ..................................................................................................... □ ฉดยา เพราะ......................................................................................................

11.หากทานตองฉดยาในตอนเยนและทานตองไปทาธระนอกบาน ซงทาใหทานไมสามารถกลบมาฉดยาทบานไดตามเวลาฉดยาปกต ทานนายาฉดไปดวยหรอไม

□ ไมนาไปฉด เพราะ................................................................................................. □ นาไปฉด เพราะ....................................................................................................

12.เมอมความจาเปนตองไปคางคนนอกบาน ทานนายาฉดอนซลนไปดวยหรอไม

□ ไมนาไปฉด เพราะ......................................................................................... ....... □ นาไปฉด เพราะ....................................................................................................

13.ทานเคยขาดยาหรอไม

□ ไมเคย (ขามไปตอบขอ 15) □ เคย (ตอบขอ 14)

101

14.เหตผลททานขาดยา (ตอบไดมากกวา 1 ขอ) □ ลม □ พกพาไมสะดวก □ ยาหมด □ อนๆ .........................................................

15.ทานรสกกลวหรอไมทตองฉดยา

□ ไมกลว □ กลว

16.ทานรสกเจบปวดแคไหนเมอฉดยาอนซลน

□ เจบปวดมาก □ ไมเจบปวดเลย □ เจบปวดนอย

17.ทานมไตแขงหรอกอนนนบรเวณทฉดหรอไม

□ ไมม (ขามไปตอบขอ 19) □ ม (ตอบขอ 18)

18.การมไตแขงหรอกอนนนบรเวณทฉด ทาใหทานวตกกงวลหรอไม

□ ไมวตกกงวล □ วตกกงวล

102

19.ทานมความพงพอใจตอการใชยาฉดอนซลนหรอไม (ตอบไดมากกวา 1 ขอ) □ ไมพงพอใจ ในเรอง □ ไมตองการฉดยา

□ ไมสะดวกในการพกพา □ ขนตอนการเตรยมยามความยงยาก □ ปรบขนาดยายาก □ ฉดยาแลวเจบ □ ฉดยาแลวมไตแขงหรอกอนนน

□ พงพอใจ ในเรอง □ ชวยรกษาโรคเบาหวาน □ สะดวกในการพกพา □ ขนตอนการเตรยมยาไมยงยาก □ ปรบขนาดยางาย □ ฉดแลวไมเจบ

20.โปรดเปรยบเทยบระหวางปากกาฉดอนซลนและเขมฉดยาอนซลน -การปรบขนาดยาตามทหมอบอก

□ ปากกาปรบขนาดยาไดงายกวา □ ทงปากกาและเขมฉดยาปรบขนาดยาไดงายเทากน □ เขมฉดยาปรบขนาดยาไดงายกวา

-ความมนใจในความถกตองของขนาดยา

□ มนใจในปากกามากกวา □ มนใจในปากกาและเขมฉดยาเทากน □ มนใจในเขมฉดยามากกวา

-การเตรยมยาสาหรบฉด

□ ปากกาเตรยมไดงายกวา □ ทงปากกาและเขมฉดยาเตรยมไดงายเทากน □ เขมฉดยาเตรยมไดงายกวา

103

-การฉดยา □ ปากกาจบไดถนดมอกวา □ ทงปากกาและเขมฉดยาจบไดถนดมอเทากน □ เขมฉดยาจบไดถนดมอกวา

-ความรสกกลวเมอฉดยา

□ ความรสกกลวตอปากกามากกวา □ ความรสกกลวตอปากกาและเขมฉดยาเทากน □ ความรสกกลวตอเขมฉดยามากกวา

-ความรสกเจบปวดเมอฉดยา

□ ปากกาเจบมากกวา □ ทงปากกาและเขมฉดยาเจบเทากน □ เขมฉดยาเจบมากกวา

-ความสะดวกสบายในการพกพา

□ ปากกาพกพาไดสะดวกกวา □ ทงปากกาและเขมฉดยาพกพาไดสะดวกเทากน □ เขมฉดยาพกพาไดสะดวกกวา

-ความพงพอใจเมอใชยาฉดอนซลน

□ มความพงพอใจตอปากกามากกวา □ มความพงพอใจตอปากกาและเขมฉดยาเทากน □ มความพงพอใจตอเขมฉดยามากกวา

21.ถาใหเลอกระหวางปากกาฉดอนซลนและเขมฉดยาอนซลน ทานจะเลอกชนดใด

□ เขมฉดยาอนซลน □ ปากกาฉดอนซลน

104

22.ทานคดวาทานจะใชปากกาฉดอนซลนตอไปหรอไม □ ไมใชตอไป □ ใชตอไป

23.ถาทานรจกผทตองฉดอนซลนทานจะแนะนาปากกาฉดอนซลนหรอไม

□ ไมแนะนา □ แนะนา (ตอบขอ 24)

24.โปรดเรยงลาดบเหตผลสาคญททานคดวาจะแนะนาปากกาฉดอนซลนใหผทตองฉดอนซลน (1 = สาคญมากทสด, 4 = สาคญนอยทสด)

( ) ใชงาย ( ) ขนาดยาถกตอง ( ) เจบนอยกวา ( ) พกพาสะดวก ( ) อนๆ (โปรดระบ) ...............................................................................................

25.ความคดเหอนๆ .................................................................................................................. .............................................................................................................................................

105

ภาคผนวก ซ ขอมลการบนทกการฉดยาของผปวย

106

ขอมลการบนทกการฉดยาของผปวยแตละรายเปนดงน กลมเขมฉดยา ผปวยคนท 1

ยาขวดท ปรมาณยาทใช (ยนต) ปรมาณยาทสญเสย (ยนต) 1 873 127 2 900 100

เฉลย 886 114 ผปวยคนท 2 ผปวยใหภรรยาบนทก เนองจากผปวยมองเหนไมชด ภรรยามาพบครงแรก หลงจากนนไมมา ผปวยมาเพยงผเดยวตลอดการศกษา ผลปรากฏวาภรรยาบนทกการฉดยาไมถกตอง ผวจยตดตอกลบไปทภรรยาของผปวย ภรรยาของผปวยปฏเสธทจะมาโรงพยาบาล ดงนนจงไมสามารถเกบขอมลการใชยาได แตผปวยยงยนดเขารวมการศกษา ไดเพยงขอมลปรมาณยาทใชทงหมด 10 ขวด ผปวยคนท 3 ปฏเสธการบนทกหลงบนทกไดระยะหนงและผปวยบนทกไมถกตอง โดยผปวยใหเหตผลวาสบสนในการบนทก แตผปวยยงยนดเขารวมการศกษา จงเกบขอมลไดเพยงปรมาณยาทใชทงหมด 4 ขวด ผปวยคนท 4 ใชยาไปทงหมด 4 ขวด แตบนทกขอมลไมถกตอง ผวจยจงใหผปวยบนทกใหม ผปวยบนทกขอมลการใชอก 2 ขวดตอมา ผลพบวา


เฉลย 980 20

107

ผปวยคนท 5 ยาขวดท ปรมาณยาทใช (ยนต) ปรมาณยาทสญเสย (ยนต)

1 960 40 2 918 82 3 960 40

เฉลย 946 54 ผปวยคนท 6 ใชยาไปทงหมด 5 ขวด แตบนทกขอมลไมถกตอง ผวจยจงใหผปวยบนทกใหม ผปวยบนทกขอมลการใชอก 3 ขวดตอมา ผลพบวา

ยาขวดท ปรมาณยาทใชไป (ยนต) ปรมาณยาทสญเสย (ยนต) 1 978 22 2 940 60 3 884 116

เฉลย 934 66 ผปวยคนท 7 ผปวยใชยาทงหมด 11 ขวด หลงจากบนทกไดชวงหนง ผปวยแจงวาทาสมดบนทกหาย จงทาการบนทกใหม ผลทไดคอ

ยาขวดท ปรมาณยาทใช (ยนต) ปรมาณยาทสญเสย (ยนต) 1 965 35 2 965 35 3 860 140 4 925 75 5 945 55

เฉลย 932 68

108


1 920 80 2 990 10 3 1000 0 4 1000 0 5 1000 0 6 1000 0 7 1000 0 8 1000 0 9 1000 0

10 1000 0 11 963 27 เฉลย 988 12

ผปวยคนท 9

ยาขวดท ปรมาณยาทใช (ยนต) ปรมาณยาทสญเสย (ยนต) 1 - - 2 870 130

เฉลย 870 130

109


1 1000 0 2 955 45 3 845 155 4 910 90 5 1000 0 6 910 90

เฉลย 937 63 ผปวยคนท 11

ยาขวดท ปรมาณยาทใช (ยนต) ปรมาณยาทสญเสย (ยนต) 1 1000 0 2 1000 0 3 870 130 4 900 100


ยาขวดท ปรมาณยาทใช (ยนต) ปรมาณยาทสญเสย (ยนต) 1 994 6

แพทยสงใชยา 5 ยนต แตผปวยฉดจรง 7 ยนต

110

ผปวยคนท 13 ผปวยไมไดฉดยาเอง ใหลกสาวหรอลกเขยเปนผฉดยาให และผฉดยาจะเปนผบนทกการฉดยา โดยรอ 2-3 วนจงจะบนทก และในวนทขนขวดยาใหมไมไดบนทกทนท ผวจยจงใหผฉดยาบนทกตออก 5 ขวด ผลเปนดงน

ยาขวดท ปรมาณยาทใช (ยนต) ปรมาณยาทสญเสย (ยนต) 1 1000 0 2 980 20 3 829 171 4 1000 0 5 1000 0


ยาขวดท ปรมาณยาทใช (ยนต) ปรมาณยาทสญเสย (ยนต) 1 1000 0 2 990 10 3 1000 0 4 1000 0 5 960 40 6 1000 0 7 - - 8 1000 0 9 1000 0

10 1000 0 11 - - 12 - - เฉลย 994 6

111


1 980 20 แพทยสงฉดยา 8 ยนต แตผปวยฉดยา 10 ยนต ผปวยคนท 16

ยาขวดท ปรมาณยาทใช (ยนต) ปรมาณยาทสญเสย (ยนต) 1 855 145

ผปวยคนท 17 ผปวยใชยาทงหมด 6 ขวด แตเนองจากผปวยอาศยหลายแหง และในแตละแหงจะมขวดยาเฉพาะ ดงนนในเดอนเดยวกนผปวยจงใชยาหลายขวด ผวจยจงใหผปวยบนทกใหม โดยแนะนาใหผปวยเปดใชยาทละขวด เมอจาเปนตองเปลยนทพกใหนาขวดยาเดมใสกระตกนาแขงตดตวไปดวย ผลบนทกใหมเปนดงน

ยาขวดท ปรมาณยาทใช (ยนต) ปรมาณยาทสญเสย (ยนต) 1 1000 0 2 995 5 3 990 10

เฉลย 995 5

112

กลมปากกา ผปวยคนท 1 ผปวยไมไดบนทกการฉดยาหลงฉดยาทนท รอ 2-3 วนจงบนทก

ยาหลอดท ปรมาณยาทใช (ยนต) ปรมาณยาทสญเสย (ยนต) 1 - 2 - 3 292 4 241 5 355 6 370 7 222 8 300 9 300

10 254 11 378 เฉลย 300 0


ยาหลอดท ปรมาณยาทใช (ยนต) ปรมาณยาทสญเสย (ยนต) 1 300 0 2 300 0 3 300 0 4 300 0 5 296 4 6 300 0 7 - - 8 300 0 9 300 0

เฉลย 300 0

113

ผปวยคนท 3 ยาหลอดท ปรมาณยาทใช (ยนต) ปรมาณยาทสญเสย (ยนต)

1 288 12 2 288 12 3 300 0 4 300 0 5 300 0

เฉลย 295 5 ผปวยคนท 4 ผปวยไมไดบนทกการฉดยาหลงฉดยาทนท รอ 2-3 วนจงบนทก

ยาหลอดท ปรมาณยาทใช (ยนต) ปรมาณยาทสญเสย (ยนต) 1 314 2 348 3 262 4 428 5 305 6 305 7 300 8 330 9 275

10 330 เฉลย 300 0

114


1 210 2 210 3 210

เฉลย ผปวยฉดยา 7 ยนตกอนนอน ยาทเหลอจงตองทง เนองจากหลงเปดใชจะใชไดภายใน 1 เดอน ผปวยคนท 6

ยาหลอดท ปรมาณยาทใช (ยนต) ปรมาณยาทสญเสย (ยนต) 1 298 2 2 289 11 3 293 7 4 295 5 5 300 0 6 300 0 7 300 0 8 297 3 9 300 0

10 300 0 11 300 0 12 297 3 13 300 0 14 300 0 15 300 0 16 295 5 17 300 0 เฉลย 298 2

115


1 - - 2 - - 3 300 0 4 300 0 5 300 0 6 300 0 7 300 0

เฉลย 300 0 ผปวยคนท 8 บนทกการฉดยาไมถกตอง และผปวยปฏเสธทจะบนทกการฉดยา แตผปวยยนดเขารวมการศกษา ใชยาทงหมด 21 หลอด ในกรณทผปวยตองฉดยาซา 2 ครง เนองจากขนาดยาครงแรกไมพอ (ยาหมดหลอด) เมอฉดซาครงท 2 ผปวยปรบขนาดยาไมถกตอง ผปวยคนท 9

ยาหลอดท ปรมาณยาทใช (ยนต) ปรมาณยาทสญเสย (ยนต) 1 - - 2 - - 3 310 4 320 5 300 6 300 7 300 8 292 9 288

10 320

116

11 278 12 292 13 304 14 296 เฉลย 300 0



ผปวยฉดยา 6 ยนตในเวลาเชา ยาทเหลอจงตองทง เนองจากหลงเปดใชจะใชไดภายใน 1 เดอน ผปวยคนท 11

ยาขวดท ปรมาณยาทใช (ยนต) ปรมาณยาทสญเสย (ยนต) 1 285 15 2 300 0 3 300 0 4 300 0 5 298 2 6 - - 7 300 0 8 300 0 9 - -

เฉลย 298 2

117

ผปวยคนท 12 ใชยาทงหมด 30 หลอด เนองจากผปวยทาสมดบนทกหาย ผวจยจงใหผปวยบนทกใหม ผลเปนดงน

ยาขวดท ปรมาณยาทใช (ยนต) ปรมาณยาทสญเสย (ยนต) 1 297 3 2 300 0 3 298 2 4 300 0 5 300 0 6 300 0 7 300 0 8 300 0 9 295 5

10 300 0 11 300 0 12 300 0 13 300 0 14 295 5 15 300 0 16 300 0 17 300 0 เฉลย 299 1

ผปวยคนท 13 ผปวยบนทกการฉดยาไมถกตอง และปฏเสธการบนทก โดยใหเหตผลวาสบสน แตผปวยยนดเขารวมการศกษา ใชยาทงหมด 14 หลอด

118


1 300 2 300 3 263 4 340 5 300 6 300 7 300 8 300 9 300


ยาขวดท ปรมาณยาทใช (ยนต) ปรมาณยาทสญเสย (ยนต) 1 300 0 2 300 0 3 300 0

เฉลย 300 0

119

ประวตผวจย ชอ-สกล นางสาวอญชล สนเจรญมณ ทอย 387/3 ซอยบานดอกไม ถนนวรจกร แขวงบานบาตร

เขตปอมปราบศตรพาย กรงเทพมหานคร ททางาน โรงพยาบาลนครชยศร ตาบลนครชยศร อาเภอนครชยศร

จงหวดนครปฐม โทรศพท (034) 331156 ประวตการศกษา พ.ศ.2539 สาเรจการศกษาปรญญาเภสชศาสตรบณฑต

จากจฬาลงกรณมหาวทยาลย กรงเทพมหานคร พ.ศ.2544 ศกษาตอระดบปรญญามหาบณฑต สาขาวชาเภสชกรรมคลนก บณฑตวทยาลย มหาวทยาลยศลปากร ประวตการทางาน พ.ศ.2539-2542 หวหนาฝายเภสชกรรมชมชน โรงพยาบาลศรเมองใหม

อาเภอศรเมองใหม จงหวดอบลราชธาน พ.ศ.2542-2546 เภสชกร 5 โรงพยาบาลนครชยศร จงหวดนครปฐม พ.ศ.2546-ปจจบน เภสชกร 6 หวหนางานบรการเภสชกรรม

โรงพยาบาลนครชยศร จงหวดนครปฐม

การเปรียบเทียบต ุนทนและผลล ัพธ ......กล...

Documents