วารสารกุมารเวชศาสตร · with severe birth asphyxia. vanichaya...

THAI JOURNAL OF PEDIATRICS

วารสารกมารเวชศาสตร

ปท 56 ฉบบท 3 กรกฎาคม - กนยายน 2560 Vol. 56 No.3 July - September 2017

วารสารกมารเวชศาสตร ปท 56 ฉบบท 3 กรกฎาคม - กนยายน 2560 TH

AI JO

UR

NA

L O

F PED

IAT

RIC

S Vol. 56 N

o.3 July - September 2017

ISSN 0858 - 0944

บทบรรณาธการ

ความรวชาการทางการแพทย

ยง ภวรวรรณ

บทฟนฟวชาการ

ปจจยทมความสมพนธกบการควบคมอาการของโรคจมกอกเสบภมแพทเกดขน

รวมกบโรคหดในเดก ณ สถาบนสขภาพเดกแหงชาตมหาราชน

กนยากร คงสมบรณ, ประยทธ ภวรตนาววธ

ลกษณะทางคลนกทเพมความเสยงตอพฒนาการลาชาในเดกทารกทขาดออกซเจนอยางรนแรง

ระหวางคลอด

วณชยา วนไชยธนวงศ

นพนธตนฉบบ

ความแมนยำของการใช Chest x-ray ในการดตำแหนงสายสวนสะดอ เปรยบเทยบการใชสตร

ของ Shukla และ Dunn-method โดย Ultrasound

พงษวฒ ธนะอนนตมงคล, พรมนส พนธสจรตไทย

การเปรยบเทยบการรกษาผปวยหลอดลมฝอยอกเสบเฉยบพลนจากเชอ Respiratory

Syncytial Virus (RSV) ดวยยา montelukast และวธอนๆ ตอจำนวนวนในการนอนโรงพยาบาล

ปนดดา สวรรณ, ชนสรา กาญจนะศกดดา

การศกษาและทบทวนโรคไขเลอดออก 11 ปยอนหลงในโรงพยาบาลพระนงเกลา

สวด จระศกดพศาล

ผลของการรกษาภาวะความดนในสมองสงในผปวยเดกดวยการใช hypertonic saline

ศภกษร พมพจนทร, วชญาภรณ เอมราช แซโงว, สรนนท ไตรตลานนท

ศกษาความคมคา ในการใชเครองสองไฟแบบ LED ทประดษฐขนเองในโรงพยาบาลเลดสน

เปรยบเทยบกบเครองสองไฟชนดหลอดฟลออเรสเซนต (T8) ขนาด 18 วตต

ในการรกษาทารกแรกเกดทมภาวะตวเหลอง

จรญ บญลาภทวโชค, วพฒน เจรญศรวฒน

ลนตด : ปญหาอยางหนงของการเลยงลกดวยนมแม และการพด ประสบการณแกไข 14 ป

ในโรงพยาบาลเพชรบรณ

ประสงค วทยถาวรวงศ

โรค ฮโมโกลบน เอช คอนสะแตนท สะปรง ในเดกทเลดลอดผานขบวนการคดกรอง

ธาลสซเมยในระหวางการฝากครรภของมารดา: รายงานผปวย

สมชาย อนทรศรพงษ


ทปรกษา ศ.นพ.สมศกด โลหเลขา

บรรณาธการ ศ.นพ.ยง ภวรวรรณ

ผชวยบรรณาธการ รศ.นพ.ไพโรจน โชตวทยธารากร

กองบรรณาธการ ศ.นพ.สทธพงษ วชรสนธ

ผศ.พญ.พรรณทพา ฉตรชาตร

ศ.นพ.ปกต วชยานนท

ศ.คลนค.พญ.วนดดา ปยะศลป

รศ.นพ.สรเดช หงษอง

นพ.ไพศาล เลศฤดพร

รศ.พญ.เพญศร โควสวรรณ

ศ.พญ.ประยงค เวชวนชสนอง

รศ.พญ.ลำาดวน วงศสวสด

สำานกงานวารสาร ศนยเชยวชาญเฉพาะทางดานไวรสวทยาคลนก

ภาควชากมารเวชศาสตรคณะแพทยศาสตร

จฬาลงกรณมหาวทยาลยกรงเทพฯ

โทรศพท0-22564909โทรสาร0-22564929

E-mail :[email protected]

:[email protected]

พมพท บรษทภาพพมพจำากด

โทร.02-879-9154-6

www.parbpim.com

วารสารกมารเวชศาสตร เมษายน-มถนายน 2560

ราชวทยาลยกมารแพทยแหงประเทศไทย / สมาคมกมารแพทยแหงประเทศไทย

วสยทศน : เปนสถาบนหลกของสงคมในการพฒนาสขภาพเดกทงทางกายใจสงคมจตวญญาณและจรยธรรม

พนธกจ : 1. ประกนและพฒนาคณภาพการฝกอบรมใหไดกมารแพทยทมจรยธรรมและมาตรฐานวชาชพ

2. พฒนาศกยภาพกมารแพทยและบคลากรผดแลสขภาพเดกอยางตอเนอง

3. สรางมาตรฐานการดแลสขภาพเดกทมคณภาพเหมาะสมกบสงคมไทย

4. เปนศนยขอมลและเผยแพรความรเกยวกบสขภาพเดกสำาหรบกมารแพทยบคลากรดานสขภาพและชมชน

5. เปนเครอขายประสานงานแลกเปลยนทางวชาการและสรางความสมพนธกบองคกรอนทงในและตางประเทศ

6. สงเสรมสนบสนนการสรางองคความรและมบทบาทในการชนำาสงคมเพอพฒนาเดกใหมสขภาพสมบรณ เตมตาม

ศกยภาพทงทางรางกายจตใจสงคมและจตวญญาณ

7. พทกษปกปองสทธประโยชนและเสรมสรางความสามคคในหมกมารแพทย

8. เปนศนยประสานแลกเปลยนทางวชาการกบสถาบนวชาการอนๆทงในและนอกประเทศ

9. สงเสรมสนบสนนการสรางองคความรเพอพฒนาเดกใหมสขภาพสมบรณเตมตามศกยภาพ

รายนามคณะกรรมการบรหารสมาคมกมารแพทยแหงประเทศไทยและ คณะกรรมการบรหารราชวทยาลยกมารแพทยแหงประเทศไทย

พทธศกราช ๒๕๕๖ – ๒๕๕๙

นายกกตตมศกด (สกท)สมเดจพระเทพรตนราชสดาฯสยามบรมราชกมาร

ทปรกษา (สกท)ศาสตราจารยเกยรตคณแพทยหญงคณหญงสดสาคร ตจนดา

แพทยหญงเพทาย แมนสวรรณ

ศาสตราจารยเกยรตคณแพทยหญงม.ร.ว.จนทรนวทธ เกษมสนต

แพทยหญงสจตรา นมมานนตย

นายแพทยชมพล วงศประทป

ศาสตราจารยเกยรตคณนายแพทยพงษศกด วสทธพนธ

ศาสตราจารยเกยรตคณนายแพทยประพทธ ศรปณย

ศาสตราจารยแพทยหญงอษา ทสยากร

ทปรกษา (รวกท)ศาสตราจารยคลนกเกยรตคณนายแพทยอรพล บญประกอบ

ศาสตราจารยเกยรตคณนายแพทยวนย สวตถ

รองศาสตราจารยแพทยหญงประสบศร องถาวร

คณะกรรมการศาสตราจารยนายแพทยสมศกด โลหเลขา

ประธาน/นายก

ศาสตราจารยนายแพทยพภพ จรภญโญ

รองประธานคนท1และอปนายก(ดานวชาการ)

ศาสตราจารยคลนกแพทยหญงวนดดา ปยะศลป

รองประธานคนท2และอปนายก(ดานสงคม)

แพทยหญงวนด นงสานนท

เลขาธการและฝายทะเบยน

นายแพทยไพบลย เอกแสงศร

รองเลขาธการ/ฝายปฏคม

รองศาสตราจารยแพทยหญงชลรตน ดเรกวฒนชย

เหรญญก

รองศาสตราจารย(พเศษ)นายแพทยทว โชตพทยสนนท

พฒนามาตรฐานวชาชพ/ประธานฝายกมารเวชปฏบต

และกรรมการกลางสกท.

ศาสตราจารยนายแพทยยง ภวรวรรณ

บรรณาธการวารสารกมาร

รองศาสตราจารยแพทยหญงจรงจตร งามไพบลย

ฝายประชาสมพนธ

รองศาสตราจารยพลตรหญงฤดวไล สามโกเศศ

ฝายวชาการ

รองศาสตราจารยนายแพทยสมชาย สนทรโลหะนะกล

อฝส.สาขากมารเวชศาสตร

ศาสตราจารยคลนกแพทยหญงศรศภลกษณ สงคาลวณช

อฝส.สาขากมารเวชศาสตรเฉพาะทาง/ฝายการศกษาตอเนอง

และกรรมการกลางสกท.

ศาสตราจารยนายแพทยปกต วชยานนท

ฝายวเทศสมพนธ

รองศาสตราจารยแพทยหญงลดดา เหมาะสวรรณ

ฝายวจย

รองศาสตราจารยนายแพทยอดศกด ผลตผลการพมพ

ฝายกจกรรมสงคมดานการปองกนโรคและอบตเหต

รองศาสตราจารยพนเอกหญงประไพพมพ ธรคปต

รองประธานฝายกมารเวชปฏบต

ผชวยศาสตราจารยพนเอกนายแพทยดสต สถาวร

ฝายจรยธรรมและกรรมการกลางสกท.

รองศาสตราจารยพนเอกนายแพทยวระชย วฒนวรเดช

ฝายWebsite/ฝายจลสาร

สารบญ

หนา


ความรวชาการทางการแพทย 173

ยงภวรวรรณ


ปจจยทมความสมพนธกบการควบคมอาการของโรคจมกอกเสบภมแพทเกดขน 175

รวมกบโรคหดในเดกณสถาบนสขภาพเดกแหงชาตมหาราชน

กนยากรคงสมบรณ,ประยทธภวรตนาววธ

ลกษณะทางคลนกทเพมความเสยงตอพฒนาการลาชาในเดกทารกทขาดออกซเจนอยางรนแรง 185


วณชยาวนไชยธนวงศ


ความแมนยำาของการใชChestx-rayในการดตำาแหนงสายสวนสะดอเปรยบเทยบการใชสตร 195

ของShuklaและDunn-methodโดยUltrasound

พงษวฒธนะอนนตมงคล,พรมนสพนธสจรตไทย

การเปรยบเทยบการรกษาผปวยหลอดลมฝอยอกเสบเฉยบพลนจากเชอRespiratory 200

SyncytialVirus(RSV)ดวยยาmontelukastและวธอนๆตอจำานวนวนในการนอนโรงพยาบาล

ปนดดาสวรรณ,ชนสรากาญจนะศกดดา

การศกษาและทบทวนโรคไขเลอดออก11ปยอนหลงในโรงพยาบาลพระนงเกลา 211

สวดจระศกดพศาล

ผลของการรกษาภาวะความดนในสมองสงในผปวยเดกดวยการใชhypertonicsaline 229

ศภกษรพมพจนทร,วชญาภรณเอมราชแซโงว,สรนนทไตรตลานนท

ศกษาความคมคาในการใชเครองสองไฟแบบLEDทประดษฐขนเองในโรงพยาบาลเลดสน 230

เปรยบเทยบกบเครองสองไฟชนดหลอดฟลออเรสเซนต(T8)ขนาด18วตต


จรญบญลาภทวโชค,วพฒนเจรญศรวฒน

ลนตด:ปญหาอยางหนงของการเลยงลกดวยนมแมและการพดประสบการณแกไข14ป 237


ประสงควทยถาวรวงศ

โรคฮโมโกลบนเอชคอนสะแตนทสะปรงในเดกทเลดลอดผานขบวนการคดกรอง 244

ธาลสซเมยในระหวางการฝากครรภของมารดา:รายงานผปวย

สมชายอนทรศรพงษ

วารสารกมารเวชศาสตร เมษายน-มถนายน 2560

Table of contents

Page

Editorial article * Medical knowledge 173 Yong Poovorawan

Review article * Factors Associated With Allergic Rhinitis With Asthma Control 184 In Children At Queen Sirikit National Institute Of Child Health Kunyakorn Khongsomboon, Prayuth Poowaruttanawiwit

* Clinical features that increase risk for delay development in infants 194 with severe birth asphyxia. Vanichaya Wanchaitanawong

Original article

* The Accuracy of Chest x-ray to Assess Umbilical Venous Catheter 199 Position Compare between Shukla Formula and Dunn-method by Ultrasound Pongwut Tanaanunmongkol, Pornmanad Phunsujaritthai

* Comparison of montelukast and other treatments in length of hospital stay for 210 Respiratory Syncytial Virus (RSV) bronchiolitis Panadda Suwan, Chanisara Kanjanasakda

* 11 years of Dengue at Pranangklao Hospital 224 Suwadee Jirasakpisarn

* Outcome of Hypertonic Saline Treatment in Children with Increased 225 Intracranial Pressure Supaksorn Pimchan, Vitchayaporn Emarach Saengow, Soranont Tritilanunt

* Comparing the cost effectiveness of Lerdsin LED Phototherapy and 236 8 bulbs 18 Watts (T8) Fluorescent light Phototherapy for treatment Term neonatal jaundice infant at Lerdsin hospital Charoon Boonlaptaveechoke, Vipat Chareonsiriwat

* Tonguetie : A problem of breastfeeding and speech 14-year experience 243 at Phetchabun hospital Prasonk Witayathawornwong

* Hemoglobin H Constant Spring disease in a child missed 248 by the maternal antenatal screening for thalassemia: A case report Somchai Insiripong

ความรวชาการทางการแพทย 173


ยง ภวรวรรณ*

ศนยเชยวชาญเฉพาะทางดานไวรสวทยาคลนกคณะแพทยศาสตรจฬาลงกรณมหาวทยาลย


ในปจจบนวชาการทางการแพทย มความร

วชาการเพมขนอยางรวดเรว อตราการเพมขนทาง

วชาการ เพมเปนแบบเอกซโพเนนเชยลหรอยกกำาลง

จงเปนการยากทจะจดจำาไดทงหมดการเรยนการสอนใน

ปจจบนจงจำาเปนทตองเปลยนไปอยางมากมาย แพทย

เปนบคลากรทจะตองมการเรยนรตลอดชวตเพราะความ

กาวหนาทางวชาการมความเปนไปอยางรวดเรวความร

ในปจจบนมอยมากมาย ยากทจะบนทกออกมาเปน

รปเลมได ความร สวนใหญ จงฝากไวบนกอนเมฆ

(icloud) และพรอมทจะถกดงมาใชอยางรวดเรว ดวย

เทคโนโลยดงกลาว แพทยทกคนจงจำาเปนทจะตอง

เขาถงองคความรดงกลาวใหไดอยางรวดเรว นอกจาก

จะเขาถงองคความรแลว ทกคนจะตองมสวนในการ

สรางองคความรตอยอดเขาไปดวย

ขอยกตวอยางวาในทางปฏบตเวลามการเชญไป

บรรยายทไหนผจดมกจะขอประวตหรอทเรยกวาCVก

จะตอบวา ประวต หรอCVฝากไวเรยบรอยแลว บน

กอนเมฆพรอมทจะนำามาใชทไหนกได ถาไมเชอกลอง

คนหาบนมอถอหรอทเรยกวาsmartphoneกจะไดประวต

พรอมทจะนำาไปแนะนำาไดเลย

ในทำานองเดยวกน เชนอยากจะรวาวนนฝนจะ

ตกไหม ลองใชคำาพดถามด คำาตอบทออกมาแทบจะ

บอกวาเขตททานอยมโอกาสฝนตกมากนอยกเปอรเซนต

และแจกแจงเปอรเซนฝนตกตามเวลาไดอยางละเอยด

และตามทองททเราอยไดตามGPSของเราอยางไมนาเชอ

จากการทลองศกษาด พบวาผลทไดจากการพยากรณ

ใกลเคยงกบความเปนจรงทเดยวทำาใหในปจจบนอยาก

รอะไรกสามารถทจะถามหาได

ทำานองเดยวกนการดแลผปวยในอนาคตแทบ

ไมนาเชอเลยวา เครองสมองกลอาจจะมการทำานาย

วนจฉยโรคไดละเอยดและแมนยำา รวมทงการวนจฉย

โรคตางๆ ใหการรกษาใหการรกษา ตาม guide line

และ algorithmทกำาหนดไวไดเปนอยางด ในทางปฏบต

จงไมมความจำาเปนในการทจะตองจดจำาการแสวงหา

ความร จำาเปนจะตองร กระบวนการเขาถงความร ท

ถกตองมากกวาทจะสอนใหจดจำา ในปจจบน IBM

Watson สามารถชนะคนไดในหลายกรณแลวเชน

แขงขนตอบปญหา

ในการสอนนกเรยนกเชนเดยวกนตอไปจะออก

ขอสอบโดยให คะแนนขอละ 1000คะแนนและใหทำา

ขอสอบตามชวตจรง โดยใชตว เทคโนโลยตางๆ ได

เตมท ทนทท เรมสอบทกคนจะมคะแนนเตม 1000

คะแนนและคะแนนจะคอยๆลดลงตามเวลาทผานไปถา

ใครตอบถกไดเรวกจะไดคะแนนมากกวาคนทตอบถกได

ชากวา เพราะขบวนการเขาถงคำาตอบเปนกระบวนการ

ทจะตองมการวดผล ถาใครตอบผดกจะตดลบ 100

คะแนนแลวใหไปหาคำาตอบใหม ถาไดคำาตอบทถกจะ

ไดคะแนนลบดวย100คะแนนการสอบดงกลาวจะเปน

วธการทวดกระบวนการ พรอมกบวธการหาความร

ดงนนผเรยนจงจำาเปนตองเรยนรในกระบวนการเขาถง

ความรมากกวาทจะเรยนเนอหาของความรเพราะเนอหา

ของความรไมมทางทจะจดจำาไดหมด

องคความรเพมขนเปนยกกำาลงเอกซโพเนนเชยล

เราจะเหนไดจากขอมลทไดจากNCBIหรอNational

174 ยงภวรวรรณ วารสารกมารเวชศาสตร เมษายน-มถนายน 2560

Center ofBiotechnology Informationทถกบนทกไว

มองคความรอยในนนมากมายผมเองเชอวาแมแตแพทย

จำานวนมากกยงไมร วธการเขาถง ทงหมดเราจะร จก

แต PubMed เทานนแตถาถามวาหวขออนๆในNCBI

เชนOMIMOMIAและอนๆ เราไมเคยมการสอนหรอ

การเรยนร ใหฝกไดนำามาใชในหวขอตางๆในNCBIม

มากกวา 20 หวขอ PubMed เปนหวขอยอยอนหนง

เทานนทำาใหแพทยไทยไดเสยโอกาสรายการทจะเขาถง

องคความรทางไบโอเทคโนโลยซงเปนทนาเสยดาย

การคำานวณทางคณตศาสตรสมยกอนเราตอง

ทองสตรคณ มการคดเลขในใจ มการใชตวชวย เชน

ลกคด slide ruleกถอวาเปนตวชวยในการคำานวณเปน

อยางมาก การเรยนตองเรยนลอการทม มคาสมการ

ตวเลข log antilog ในปจจบนน การคำานวณสวนใหญ

แทบจะไมรสตร ในการใชในการคำานวณประสบการณ

จากตวเอง กตองยอมรบวาเราใชสมองในการคำานวณ

นอยลง การสรางสมการตางๆ เรามตวชวยมากมาย

ตวอยางเชนทำาวจยตรวจเลอด หาภมค มกนตอไข

เลอดออกและตองการจะหาตวเลขคำาตอบภมตานทาน

ท 9 ขวบหรอ sp9 เชอไหมวาผมไมสามารถทจะทำาได

จำาเปนตองอาศยนกคณตศาสตรมาชวยในการคำานวณ

นกคณตศาสตร ขอข อมลดบแล วกรอกลงไปใน

คอมพวเตอรวเคราะหพบวาการคำานวณดงกลาวสมการ

จะตองเปนโพลโนเมยลจงจะไดคำาตอบทมความนาเชอ

ถอสงสดสมการดงกลาวคอf(x)=ax3+bx2+cx+dกจะ

ไดเปนสมการทจะหาคำาตอบไดถกตองทสด กไมเขาใจ

วาถาเปนสมยกอนจะตองทำาอยางไรจากขอมลดงกลาว

จงรวาถงแมวาเราจะเปนแพทย เรากควรจะมความร

พนฐานเบองตนทางศาสตรตางๆ รวมดวย เพอทจะได

แกปญหากบผเชยวชาญตามศาสตรสาขานนไดอยางด

มประโยชนและมคณคา

ในอนาคตองคความร ต างๆคงจะไมอย ใน

กระดาษแลว ความรทงหมดจะเปนรปอเลกทรอนกส

และถกจดเกบไว ในระบบการจดเกบทสามารถจะ

คนหาไดอยางรวดเรว ในทำานองเดยวกนวารสารกมาร

เวชศาสตร ในอนาคตกไมมความจำาเปนเลยทจะตอง

พมพออกมาเปนรปเลม สนเปลองกระดาษ ไปประชม

วชาการเดยวนการใหหนงสอ proceeding จะแจกเปน

แคQRCodeเทานนเลกนดเดยวใชสมารทโฟนของเรา

ถายQRCodeกจะเขาถงหนงสอ processing เลมใหญ

ไดอยางงายดาย ในทำานองเดยวกนผมไดไปบรรยาย

โรคตบทเซยงไฮเมอตนป ไดรบของขวญเปนผาพนคอ

ใสกลองเรยบรอย ปกตจะมคำาแนะนำาในการใช โดย

เขยนเปนตวอกษรเปนกระดาษชแจงแนะนำาวธการแตท

ไดมาจะมQRcodeเพยงเลกนดเดยวเมอเอาสมารทโฟน

จบภาพQRcodeสมารทโฟนกจะแสดงวดทศนถงการ

ใชผาพนคอแบบตางๆถง15แบบไดอยางงายดายแสดง

ใหเหนวาในอนาคตการกาวทนเทคโนโลยตางๆมความ

สำาคญอยางยงทกคนจะตองกาวตามใหทน

เมอเดนตลาดขณะนเหนบคคลไปซอของเมอซอ

ของกบแมคาแลวควกเงนในกระเปาออกมาผลปรากฏ

วามเงนไมพอจายใหกบแมคา กถามแมคาวาม Smart

phoneและมพรอมเพยหรอไมผลปรากฏวาทงสองฝาย

หยบมอถอขนมาแลวกดไปมา ลกคากสามารถเอาของ

ไปได โดยจายเงนทางสมารทโฟนดงนนเราคงหลกหน

ไมพนถาถามวากมารแพทย กคนพรอมทใชพรอมเพย

ขณะนเรากลาตอบไดเลยวาจะมการใชถง1%ไหมน

องคความรเกดขนเรวมากและมเปนจำานวนมาก

การเรยนรจงจำาเปนตองเรยนตลอดชวตและการเรยนร

ทสำาคญกคอการเรยนกระบวนการเรยนรมากกวาการ

เรยนเนอหาความร

กตตกรรมประกาศ ขอขอบคณ ทนวจยแกนนำา สำานกงานพฒนา

วทยาศาสตรและเทคโนโลยแหงชาตศนยเชยวชาญเฉพาะ

ทางดานไวรสวทยาคลนกคณะแพทยศาสตรจฬาลงกรณ

มหาวทยาลย และโรงพยาบาลจฬาลงกรณทไดใหการ

สนบสนนงานวจยน

ปจจยทมความสมพนธกบการควบคมอาการของโรคจมกอกเสบภมแพทเกดขนรวมกบโรคหดในเดก 175ณสถาบนสขภาพเดกแหงชาตมหาราชน

ปจจยทมความสมพนธกบการควบคมอาการของโรคจมกอกเสบภมแพทเกดขนรวมกบโรคหดในเดกณสถาบนสขภาพเดกแหงชาตมหาราชน

กนยากร คงสมบรณ*, ประยทธ ภวรตนาววธ**

บทคดยอ โรคจมกอกเสบภมแพทเกดขนรวมกบโรคหด เปนโรคเรอรงของระบบทางเดนหายใจท

เพมมากขนเรอยๆ ในปจจบนพบวามผปวยเดกจ�านวนมากทไมสามารถควบคมอาการของโรคได

ผวจยจงตองการประเมนการควบคมอาการของโรคและวเคราะหหาปจจยทมความสมพนธกบการ

ควบคมอาการของโรคในเดก

วธการศกษาเปนการศกษาแบบภาคตดขวางเกบขอมลผปวยเดกชวงอายระหวาง8-12ป

ทเขารบการรกษาดวยโรคจมกอกเสบภมแพทเกดขนรวมกบโรคหดณคลนกโรคภมแพสถาบน

สขภาพเดกแหงชาตมหาราชนในชวงระหวางเดอนมกราคมถงเมษายนพ.ศ.2560โดยรวบรวม

ขอมลจากการสมภาษณผปวยและผปกครองการทบทวนเวชระเบยนผปวยและประเมนการควบคม

อาการของโรคดวยแบบสอบถามCARATKidsฉบบภาษาไทยจากนนวเคราะหขอมลโดยใชสถต

เชงพรรณนาและใชการวเคราะหการถดถอยโลจสตกเพอหาความสมพนธระหวางปจจยทศกษากบ

การควบคมอาการของโรค

ผลการศกษาจากกลมตวอยางทเขารวมการศกษาจ�านวน147คนพบวามผปวยทสามารถ

ควบคมอาการของโรคไดจ�านวน100คนคดเปนรอยละ68เปนผปวยทไมสามารถควบคมอาการ

ของโรคไดจ�านวน47คนคดเปนรอยละ32และปจจยทมความสมพนธกบการควบคมอาการของ

โรคจมกอกเสบภมแพทเกดขนรวมกบโรคหดอยางมนยส�าคญทางสถตไดแกระยะเวลาทเปนโรค

จมกอกเสบภมแพadjustedOR=1.4195%CI(1.00-1.98)ความรนแรงของโรคจมกอกเสบภมแพ

adjusted OR=28.92 95%CI(6.70-124.93) และระดบการควบคมโรคหด adjusted OR=49.06

95%CI(9.66-249.27)

สรป สถานการณปจจบนของสถาบนสขภาพเดกแหงชาตมหาราชนพบวา มผปวยเดก

ประมาณหนงในสามทยงไมสามารถควบคมอาการของโรคจมกอกเสบภมแพทเกดขนรวมกบโรคหด

ไดซงปจจยทมความสมพนธกบการควบคมอาการของโรคอยางมนยส�าคญทางสถตไดแกระยะ

เวลาทเปนโรคจมกอกเสบภมแพระดบความรนแรงของโรคจมกอกเสบภมแพและระดบการควบคม

โรคหดซงจะเปนขอมลใหบคคลากรทางการแพทยทเกยวของใชวางแผนควบคมหรอปองกนไมให

ปจจยเหลานแยลงจนท�าใหสามารถควบคมอาการของผปวยไดดขนตอไป

ค�ำส�ำคญ โรคจมกอกเสบภมแพทเกดขนรวมกบโรคหด ปจจยทมความสมพนธกบการควบคม

อาการของโรค

*แผนกเภสชกรรมสถาบนสขภาพเดกแหงชาตมหาราชน**ภาควชาเภสชกรรมปฏบตคณะเภสชศาสตรมหาวทยาลยนเรศวร

176 กนยากรคงสมบรณและคณะ วารสารกมารเวชศาสตร กรกฎาคม-กนยายน 2560

บทน�ำโรคจมกอกเสบภมแพเปนโรคเรอรงของระบบ

ทางเดนหายใจทพบบอย และเพมขนอยางตอเนอง ม

รายงานความชกของโรคจมกอกเสบภมแพ ประมาณ

รอยละ 10-301 แตกตางกนออกไปในแตละพนท พบ

ความชกของโรคในผปวยเดกมากกวาผใหญ และม

ผปวยจ�านวนมากทยงไมสามารถควบคมอาการของโรค

ได2 โดยเฉพาะผปวยทมโรคจมกอกเสบภมแพเกดขน

รวมกบโรคหด3,4 ซงการไมสามารถควบคมอาการของ

โรคไดจะท�าใหผปวยมโอกาสเกดโรคแทรกซอนตาม

มา5ท�าใหสญเสยคาใชจายในการรกษาเพมสงขน6และ

น�าไปสการมคณภาพชวตแยลงการประเมนการควบคม

อาการของโรคเปนวธทจะชวยใหผปวยไดรบการรกษาท

เหมาะสม7 ดงนนเครองมอประเมนการควบคมอาการ

ของโรคทงายมความถกตองและนาเชอถอจงมความ

ส�าคญในการดแลผปวยกลมน ปจจบนมการแปลและ

ทดสอบการใชงานแบบสอบถามประเมนการควบคม

อาการของโรคจมกอกเสบภมแพและโรคหดในเดก

(CARATKids) ฉบบภาษาไทย ซงพบวามความถก

ตองเทยงตรงเพยงพอทจะน�ามาใชจรงทางคลนก8 และ

จากการสบคนขอมลพบวาในประเทศไทยยงไมเคยม

การน�าเครองมอใดๆมาใชประเมนการควบคมอาการ

ของโรคจมกอกเสบภมแพทเกดขนรวมกบโรคหดใน

เดก และยงไมมการศกษาในอกหลายประเดนส�าคญ

เชนการศกษาจ�านวนผปวยเดกทยงไมสามารถควบคม

อาการของโรคได การศกษาลกษณะเฉพาะของผปวย

เดกทไมสามารถควบคมอาการได รวมถงการศกษา

เกยวกบปจจยทมผลตอการควบคมอาการของโรคใน

เดก เปนตน ดงนนผวจยจงสนใจประเมนการควบคม

อาการของโรคจมกอกเสบภมแพทเกดขนรวมกบโรค

หดในเดก โดยใชแบบสอบถาม CARATKids ฉบบ

ภาษาไทย และวเคราะหหาปจจยทมความสมพนธกบ

การควบคมอาการของโรคโดยท�าการศกษาณสถาบน

สขภาพเดกแหงชาตมหาราชน ซงเปนโรงพยาบาล

ระดบตตยภมทให การบรการรกษาโรคแกผ ป วย

เดกในเขตกรงเทพมหานคร และผปวยทถกสงตวมา

จากตางจงหวด มผ ปวยโรคจมกอกเสบภมแพรวม

กบโรคหดอยเปนจ�านวนมาก และยงคงพบปญหาวา

มผปวยบางสวนทไมสามารถควบคมอาการของโรคได

ซงผวจยหวงวาการศกษานจะเปนประโยชนในการน�า

ไปพฒนาการบรบาลส�าหรบผปวยกลมน เพอใหมผล

การรกษาทดขนตอไป

วตถประสงคของกำรวจย เพอประเมนการควบคมอาการของโรคจมก

อกเสบภมแพท เกดขนรวมกบโรคหดในเดก และ

วเคราะหหาปจจยทมความสมพนธกบการควบคมอาการ

ของโรคในผปวยเดกทเขารบการรกษาณคลนกโรค

ภมแพสถาบนสขภาพเดกแหงชาตมหาราชน

วธด�ำเนนกำรวจย การศกษานเปนการศกษาแบบภาคตดขวาง

(cross-sectionalstudy)ศกษาในผปวยเดกอายระหวาง

8-12ปทเขารบการรกษาโรคจมกอกเสบภมแพทเกดขน

รวมกบโรคหดณคลนกโรคภมแพสถาบนสขภาพเดก

แหงชาตมหาราชนในชวงระหวางวนท5มกราคมถง30

เมษายนพ.ศ.2560ค�านวณขนาดกลมตวอยางดวยวธของ

Peduzzietal.9คดเลอกกลมตวอยางตามเกณฑการคดเขา

คอเปนผปวยทเขารบการรกษาดวยโรคจมกอกเสบภมแพ

ทเกดขนรวมกบโรคหดตดตอกนไมนอยกวา 2 ครง

สามารถอานและเขาใจภาษาไทยไดทงตวผปวยและ

ผปกครองมเกณฑการคดออกคอมโรครวมทจะมผล

ตอการควบคมอาการของโรคจมกอกเสบภมแพทเกดขน

รวมกบโรคหด ไดแก ปอดอดกนเรอรง วณโรคปอด

หลอดลมอกเสบ ไซนสอกเสบ หรอการตดเชอไวรส

ในระบบทางเดนหายใจ

เครองมอทใชในงานวจยนไดแกแบบบนทก

ขอมลทวไปของผปวยและปจจยทศกษา แบบประเมน

ความรวมมอในการใชยาตามแพทยสง ซงผวจยจดท�า

ขนและมการทดสอบความถกตองและเทยงตรงกอนน�า

มาใชด�าเนนการเกบขอมลโดยการสมภาษณผปวยและ

ผปกครองและทบทวนเวชระเบยนของผปวยนอกจากน

ยงมการใชแบบประเมนความถกตองของการใชยาพนสด

และยาพนจมก เกบขอมลโดยใหผปวยหรอผปกครอง


สาธตวธการใชยา(ขนอยกบวาใครเปนผพนยาใหผปวย)

โดยผวจยจะสงเกตวธการใชยาและประเมนตามเกณฑ

ทก�าหนดไวหากผปวยท�าขนตอนทส�าคญไมถกตองจะ

ถอวาใชยาพนสดหรอพนจมกดวยเทคนคทไมถกตองใน

สวนการประเมนการควบคมอาการของโรคจะใชแบบ

สอบถาม CARATKids ฉบบภาษาไทย ซงไดรบการ

ทดสอบความถกตองความเทยงตรงแลวพบวาสามารถ

น�ามาใชในทางคลนกได8ขอมลลกษณะทวไปของกลม

ตวอยางจะถกน�ามาวเคราะหโดยใชสถตเชงพรรณนา

ส�าหรบการวเคราะหหาความสมพนธระหวางปจจยท

ศกษากบการควบคมอาการของโรคจะใชสถตไคสแควร

และน�าปจจยทมนยส�าคญทางสถตทระดบ 0.05 มา

วเคราะหการถดถอยโลจสตก การศกษานผานการ

อนมตการท�าวจยโดยคณะกรรมการจรยธรรมในมนษย

สถาบนสขภาพเดกแหงชาตมหาราชนเลขทอนมต

REC.056/2560 และคณะกรรมการจรยธรรมในมนษย

มหาวทยาลยนเรศวร IRB NO.824/59 โดยในการ

สมภาษณและเกบขอมลจะตองไดรบความยนยอมจาก

ตวผปวยและผปกครองกอน

ผลการศกษาการศกษาครงนมกลมตวอยางเปนผปวยเดก

จ�านวน147คนมลกษณะทวไปคอเปนเพศชายจ�านวน

85คน(รอยละ57.8)อายเฉลยคอ9.64ประยะ

เวลาทเปนโรคจมกอกเสบภมแพของผปวยสวนใหญคอ

1-5ปคดเปนระยะเวลาทเปนโรคเฉลย2.7ปและ

ผปวยมระยะเวลาทเปนโรคหดอยในชวง1-5ปมากทสด

ผปวยสวนใหญพบผลการตรวจภมแพผวหนงเปนบวก

และไมมโรครวมอนๆทไมใชโรคภมแพผปวยรอยละ

42.9ใชสทธการรกษาแบบจายเงนเองรองลงมาใชสทธ

หลกประกนสขภาพ30บาทตางจงหวด(รอยละ29.9)

ผปกครองสวนใหญมการศกษาระดบมธยมศกษาตอน

ปลาย/ปวช./ปวส. รองลงมา คอ ต�ากวามธยมศกษา

ตอนปลายผปวยรอยละ50มความรนแรงของโรคจมก

อกเสบภมแพระดบเลกนอยและสามารถควบคมอาการ

ของโรคหดไดดงแสดงในตารางท1

ตำรำงท 1 ลกษณะทวไปของผปวย

ลกษณะทวไปและปจจยทศกษา จ�านวน (คน) รอยละ

เพศ ชาย/ หญง

อาย (ป ± คาสวนเบยงเบนมาตรฐาน)

ระยะเวลาทเปนโรคจมกอกเสบภมแพ

(ป ± คาสวนเบยงเบนมาตรฐาน)

<1

1-5

>5

ระยะเวลาทเปนโรคหด

(ป ± คาสวนเบยงเบนมาตรฐาน)

<1

1-5

>5

ผลการตรวจภมแพผวหนง

ผลบวก/ผลลบ

โรครวมอนๆ ทไมใชภมแพ

ม/ไมม

ระดบการศกษาของผปกครอง

ไมเกนมธยมศกษาตอนตน

มธยมศกษาตอนปลาย/ปวช.*/ปวส.**

ปรญญาตรขนไป

สทธการรกษา

จายเงนเอง

ขาราชการ/รฐวสาหกจ

สทธหลกประกนสขภาพ 30 บาท ตาง

จงหวด

สทธหลกประกนสขภาพ 30 บาท กรงเทพฯ

ระดบความรนแรงของโรคจมกอกเสบภมแพ

เลกนอย

ปานกลาง

มาก

ระดบการควบคมโรคหด

ควบคมได

ควบคมไดบางสวน

ควบคมไมได

85/62

9.64±1.6

2.7±2.5

46

76

25

3.7±2.9

33

65

49

133/14

16/131

39

73

35

63

25

44

15

77

52

18

83

45

19

57.8/42./2

31.3

51.7

17.0

22.4

44.2

33.3

90.5/9.5

10.9/89.1

26.5

49.7

23.8

42.9

17.0

29.9

10.2

52.4

35.4

12.2

56.5

30.6

12.9

หมำยเหต*ปวช.ยอมาจากประกาศนยบตรวชาชพ

**ปวส.ยอมาจากประกาศนยบตรวชาชพขนสง

***MDI=meterdoseinhaler,****DPI=drypowderinhaler


ผลการประเมนการควบคมอาการของโรคใน

ผปวยจ�านวน147คนพบวามผปวยทสามารถควบคม

อาการของโรคจมกอกเสบภมแพรวมกบโรคหดได

จ�านวน100คนคดเปนรอยละ68และมผปวยทยง

ไมสามารถควบคมอาการของโรคไดจ�านวน47คนคด

เปนรอยละ32ผลการศกษาแสดงดงตารางท2

ตำรำงท 2แสดงจ�านวน รอยละ ของผปวยจ�าแนกตามระดบ

การควบคมอาการของโรค

ระดบการควบคมอาการของโรค จ�านวน (รอยละ)

ควบคมอาการได 100 (68)

ควบคมอาการไมได 47 (32)

หมำยเหตควบคมอาการไดคอมคะแนนจากการประเมนโดยใชCARATKidsฉบบ

ภาษาไทยนอยกวาหรอเทากบ5คะแนนควบคมอาการไมไดคอมคะแนน

จากการประเมนโดยใชCARATKidsฉบบภาษาไทยมากกวา5คะแนน

เมอน�าปจจยทสนใจศกษามาแยกตามระดบการ

ควบคมอาการของโรค และวเคราะหหาความสมพนธ

กบการควบคมอาการของโรคพบวา ระยะเวลาทเปน

โรคจมกอกเสบภมแพมความสมพนธกบการควบคม

อาการของโรคจมกอกเสบภมแพทเกดขนรวมกบโรค

หดอยางมนยส�าคญทางสถต(p<0.01)โดยผปวยทเปน

โรคจมกอกเสบภมแพมาแลวมากกวา5ปจะสามารถ

ควบคมอาการของโรคไดดทสด รองลงมาคอผปวยท

มระยะเวลาทเปนโรคจมกอกเสบภมแพนอยกวา 1 ป

ส�าหรบผปวยทมโรครวมจะควบคมอาการของโรคได

นอยกวาผปวยทไมมโรครวม(p=0.03) ผปวยทมความ

รนแรงของโรคนอยจะควบคมอาการของโรคไดดทสด

รองลงมาคอผปวยทมความรนแรงของโรคระดบปาน

กลาง(p<0.01)และผปวยทสามารถควบคมอาการของ

โรคหดไดด กจะสามารถความคมอาการของโรคจมก

อกเสบภมแพทเกดขนรวมกบโรคหดไดอยางมนยส�าคญ

ทางสถต(p<0.01)ส�าหรบผลการศกษาเกยวกบการใช

ยาพบขอมลทนาสนใจ คอ ผปวยทใชยาพนสดสเตย

รอยดและผปวยทใชยาพนจมกสเตยรอยดกลบสามารถ

ควบคมอาการของโรคไดนอยกวาผปวยทไมใชยาอยางม

นยส�าคญทางสถตและผปวยทใหความรวมมอในการใช

ยาดจะสามารถควบคมอาการของโรคไดดกวาผปวยทไม

ใหความรวมมอในการใชยาอยางมนยส�าคญทางสถตผล

การศกษาแสดงดงตารางท3

ตำรำงท 3 ความสมพนธระหวางปจจยทศกษากบการควบคม

อาการของโรคจมกอกเสบภมแพรวมกบโรคหด

ปจจย

กำรควบคมอำกำรของโรค

p-valueควบคมไมได ควบคมได

จ�ำนวน รอยละ จ�ำนวน รอยละ

-เพศ(คน)ชาย

หญง

-อาย(ป)<10

≥10

-ระยะเวลาทเปนโรคAR(ป)

<1

1-5

>5

-ระยะเวลาทเปนโรคหด(ป)

<1

1-5

>5

-โรครวมไมม

ม

-สทธการรกษา

จายเงนเอง

ขาราชการ/รฐวสาหกจ

บตรทองตางจงหวด

บตรทองกทม.

-ประวตภมแพในครอบครว

ไมมประวต

มประวต

-ภาวะอวน

อวน

ไมอวน

-ระดบการศกษาของผปกครอง

ไมเกนม.ตน

ม.ปลายขนไป

หรอต�ากวาป.ตร

ป.ตรขนไป

25

22

29

18

13

32

2

10

26

11

38

9

14

8

17

8

20

27

7

40

10

29

8

29.4

35.5

35.8

27.3

28.3

42.1

8.0

30.3

40.0

22.4

29.0

56.3

22.2

32.0

38.6

53.3

35.1

30.0

28.0

32.8

25.6

39.7

22.9

60

40

52

48

33

44

23

23

39

38

93

7

49

17

27

7

37

63

18

82

29

44

27

70.6

64.5

64.2

72.7

71.7

57.9

92.0

69.7

60.0

77.6

71.0

43.8

77.8

68.0

61.4

46.7

64.9

70.0

72.0

67.2

74.4

60.3

77.1

0.44

0.27

<0.01*

0.14

0.03*

0.08

0.52

0.64

0.13


ตำรำงท 3 (ตอ)

ปจจย

กำรควบคมอำกำรของโรค

p-valueควบคมไมได ควบคมได

จ�ำนวน รอยละ จ�ำนวน รอยละ

- ระดบความรนแรงของโรค AR

เลกนอย

ปานกลาง

มาก

- ระดบการควบคมโรคหด

ควบคมได

ควบคมไดบางสวน

ควบคมไมได

- สมผสบหร

สมผสบหร

ไมสมผสบหร

- มสตวเลยง

มสตวเลยง

ไมมสตวเลยง

- ยาพนสดสเตยรอยด

ใช

ไมใช

- ใชยาพนจมกสเตยรอยด

ใช

ไมใช

- ความรวมมอในการใชยา

- รวมมอด

-รวมมอไมด

- ความถกตองในการใชยาพน

จมก

ถกตอง

ไมถกตอง

- ความถกตองในการใชยาพนสด

ถกตอง

ไมถกตอง

4

26

17

4

24

19

26

21

19

28

45

2

39

8

24

23

12

27

37

8

5.2

50.0

94.4

4.8

53.3

100

40.0

25.6

32.8

31.5

35.2

10.5

37.1

19.0

27.3

46.9

27.9

44.3

33.3

47.1

73

26

1

79

21

0

39

61

39

61

83

17

66

34

64

26

31

34

74

9

94.8

50.0

5.6

95.2

46.7

0.0

60.0

74.4

67.2

68.5

64.8

89.5

62.9

81.0

72.7

53.1

72.1

55.7

66.7

52.9

<0.01*

<0.01*

0.06

0.87

0.03*

0.03*

0.02*

0.09

0.27

หมำยเหตเครองหมาย*หมายถงมความสมพนธทางสถตทระดบนยส�าคญ0.05

เมอน�าปจจยทมความสมพนธกบการควบคม

อาการของโรคจมกอกเสบภมแพทเกดขนรวมกบโรคหด

อยางมนยส�าคญทางสถตมาวเคราะหการถดถอยโลจสตก

พบวาปจจยทมผลตอการควบคมอาการของโรคไดแก

ระยะเวลาทเปนโรคจมกอกเสบภมแพความรนแรงของ

โรคจมกอกเสบภมแพ และระดบการควบคมโรคหด

ตามล�าดบ โดยพบวาผปวยทควบคมอาการของโรคหด

ไดด หรอผปวยทมความรนแรงของโรคจมกอกเสบ

ภมแพเพยงเลกนอย จะสามารถควบคมอาการของโรค

จมกอกเสบภมแพทเกดขนรวมกบโรคหดไดดดวยแสดง

ใหเหนจากการมคาadjustedOR=49.0695%CI(9.66-

249.27)และadjustedOR=28.9295%CI(6.70-124.93)

ตามล�าดบสวนผปวยทมระยะเวลาทเปนโรคจมกอกเสบ

ภมแพตดตอกนมานาน จะมโอกาสควบคมอาการของ

โรคไดดกวาผปวยทเพงเปนโรค adjusted OR=1.41

95%CI(1.00-1.98)ผลการศกษาแสดงดงตารางท4

ตำรำงท 4ปจจยทมผลตอการควบคมอาการของโรค

จมกอกเสบภมแพและโรคหด

ปจจย Crude odds ratio

(95%CI)

Adjusted odds ratio

(95%CI)

ระยะเวลาทเปนโรคจมกอกเสบ

ภมแพ

1.20(1.02-1.40)* 1.41(1.00-1.98)*

ใชยาพนสดสเตยรอยด 0.22(0.05-0.98)* 2.31(0.15-36.30)

ใชยาพนจมกสเตยรอยด 0.40(0.17-0.95)* 1.55(0.33-7.22)

ความรวมมอในการใชยา 2.36(1.14-4.90)* 2.25(0.61-8.28)

โรครวม 0.32(0.11-0.92)* 1.33(0.24-7.38)

ความรนแรงของโรคจมก

อกเสบภมแพ ระดบเลกนอย

29.07(9.53-88.69)* 28.92(6.70-124.93)*

การควบคมโรคหด ในระดบท

สามารถควบคมโรคได

40.44(13.04-

125.43)*

49.06(9.66-249.27)*

หมำยเหต คาadjustedoddsratioทแสดงเปนการadjustedปจจยทมผลตอการควบคม

อาการของโรคจมกอกเสบภมแพและโรคหดในตารางท4

เครองหมาย *หมายถงมความสมพนธทางสถตทระดบนยส�าคญ0.05

วจำรณ จากการประเมนการควบคมอาการของโรค

จมกอกเสบภมแพท เกดขนร วมกบโรคหดโดยใช

แบบสอบถามCARATKidsฉบบภาษาไทยณคลนก

โรคภมแพสถาบนสขภาพเดกแหงชาตมหาราชนพบวา

ยงมผปวยทไมสามารถควบคมอาการของโรคไดคดเปน

รอยละ32ซงใกลเคยงกบการศกษาของMaryKampe10

ซงพบผปวยทไมสามารถควบคมอาการของโรคหดไดคด

เปนรอยละ38และการศกษาของYounaWang2พบ

ผปวยทไมสามารถควบคมอาการของโรคจมกอกเสบ

ภมแพไดรอยละ 27.7 แสดงใหเหนวาในการบรบาล


โรคดงกลาวยงคงมปญหาเกยวกบการควบคมอาการ

ของโรค ซงเมอพจารณาจากแนวทางเวชปฏบตทเปน

มาตรฐานสากล11-13กพบวายงไมมการก�าหนดแนวทาง

การประเมนการควบคมอาการของโรคจมกอกเสบภมแพ

ทเกดขนรวมกบโรคหดไวอยางชดเจนส�าหรบสาเหตท

ผปวยในการศกษาครงนยงไมสามารถควบคมอาการของ

โรคได อาจเนองมาจากชวงทเกบขอมลเปนฤดหนาว

จงท�าใหผปวยอาจควบคมอาการของโรคไดยากขนซง

สอดคลองกบการศกษาของสจตราสดาด14ทพบวาชวง

ฤดหนาวหรอฤดฝน เปนปจจยทสงผลตอการควบคม

โรคหดไดอยางมนยส�าคญทางสถต OR=3.1, 95%CI

(1.8-5.3) ดงนนการศกษาในอนาคตเกยวกบเรองนอาจ

ตองด�าเนนการเกบขอมลอยางตอเนองอยางนอย 1 ป

เพอใหเหนอทธพลของปจจยทส�าคญตางๆ และชวย

ท�าใหวเคราะหขอมลออกมาไดอยางถกตองเปนจรง

มากขน

การศกษาในครงนไมพบความสมพนธระหวาง

เพศหญงกบการควบคมอาการของโรคซงขดแยงกบการ

ศกษาของ Mary Kampe10 ทพบวาเพศหญงมโอกาส

ไมสามารถควบคมอาการของโรคหดไดมากกวาเพศ

ชาย ซงอาจมสาเหตมาจากกลมตวอยางทน�ามาศกษา

มลกษณะแตกตางกนโดยเฉพาะชวงอายทกวางกวา

(18-75 ป) จงมโอกาสทจะเกดการกระจายของเพศท

แตกตางกนได ส�าหรบผลการศกษาในสวนระยะเวลา

ทเปนโรคจมกอกเสบภมแพและโรคหดผวจยรวบรวม

ขอมลจากฐานขอมลอเลกทรอนกสของโรงพยาบาล

ตงแตแพทยวนจฉยวาเปนโรคจนถงปจจบนเพอใหเกด

ความสมบรณของขอมลมากทสดแตกอาจมความคลาด

เคลอนอยบางในกรณทผปวยบางรายไมไดถกวนจฉยท

โรงพยาบาลนเปนแหงแรก หรอผปกครองอาจลมหรอ

จ�าขอมลบางอยางคลาดเคลอนไป ดงนนผวจยจงแบง

ขอมลระยะเวลาทเปนโรคออกเปน3ชวงคอต�ากวา

1ป 1-5ป และมากกวา 5ป เพอลด recall bias

ผลการศกษาพบความสมพนธของระยะเวลาทเปนโรค

จมกอกเสบภมแพ กบการควบคมอาการของโรคจมก

อกเสบภมแพทเกดขนรวมกบโรคหดเพยงอยางเดยวโดย

ไมมโรครวมอนๆ ผลการศกษาแสดงใหเหนวาผปวยท

เปนโรคจมกอกเสบภมแพมามากกวา5ปจะสามารถ

ควบคมอาการไดดทสด รองลงมาคอเปนโรคต�ากวา

1ปแตไมพบความสมพนธของการควบคมอาการของ

โรคจมกอกเสบภมแพทเกดขนรวมกบโรคหดกบระยะ

เวลาทเปนโรคหดซงขดแยงกบการศกษาของHalwani

R15ทแสดงขอมลสนบสนนวาผปวยเดกทมระยะเวลาท

เปนโรคหดนอยกวา 5ป มโอกาสควบคมอาการของ

โรคไดยากกวาผปวยทมระยะเวลาทเปนโรคหดมากกวา

5ปOR=28.795%CI(13.9-60.3)อาจเปนเพราะการ

ศกษาครงนไมไดคดเลอกกลมตวอยางทมระดบความ

รนแรงของโรคหดในระดบเดยวกนทงหมด ดงนนจง

ยงไมสามารถสรปไดวาผปวยทเปนโรคมานานหรอเพง

เปนโรคจะสามารถควบคมอาการไดดกวาคนทเปนโรค

มาแลว1-5ปส�าหรบผลการศกษาในสวนของโรครวม

กบการควบคมอาการของโรคพบวาถงแมผปวยทมโรค

รวมจะสามารถควบคมอาการของโรคไดนอยกวาผปวย

กลมทไมมโรครวม แตเมอน�าไปวเคราะหการถดถอย

โลจสตก กลบพบวาไมมความสมพนธกบการควบคม

อาการของโรคอยางมนยส�าคญทางสถตซงอาจเกดจาก

โรครวมในการศกษาครงนเปนโรคอนๆ ทไมใชโรค

ภมแพจงไมมพยาธสภาพทสงผลกระทบตอการควบคม

โรคและยงมผปวยทมโรครวมในการศกษาครงนจ�านวน

นอยมากจงท�าใหผลการศกษาทเกดขนอาจเปนไปตาม

โอกาส

ในสวนของระดบความรนแรงของโรคจมก

อกเสบภมแพและระดบการควบคมอาการของโรคหด

พบวา มความสมพนธกบการควบคมอาการของโรค

จมกอกเสบภมแพรวมกบโรคหด การศกษานประเมน

ระดบการควบคมอาการของโรคหดตามแนวทางของ

GINA2016เนองจากไมมการวดคาสมรรถภาพปอดจง

เปนการประเมนอาการโดยอาศยการสมภาษณอาการทยง

คงมอยในชวงกลางวนกลางคนการใชยาบรรเทาอาการ

และอาการหอบแบบเฉยบพลนจนตองเขาโรงพยาบาล

จากลกษณะค�าถามจะเหนวาคลายกบการประเมนความ

รนแรงของโรค ตางกนทการประเมนความรนแรงของ


โรคจะถามเฉพาะความถของอาการหอบหดทเกดขน

ในชวงกลางวน และกลางคน ในการศกษานผ วจย

จงเทยบผปวยทมการควบคมอาการของโรคหดระดบ

ควบคมอาการไดเทยบเทากบความรนแรงเลกนอยการ

ควบคมอาการระดบควบคมไดบางสวนเทยบเทาความ

รนแรงระดบปานกลางและการควบคมอาการของโรค

ระดบควบคมไมไดเทยบเทากบรนแรงมากจะเหนวา

ผลการศกษาทไดสอดคลองกบการศกษาของ Dalcin

P.T.R.16,PapwijitsilR17,GosaviS.18และYanBD19

ทมการสรปไปในทศทางเดยวกนวา ผปวยทมความ

รนแรงของโรคหดระดบมากจะมโอกาสควบคมอาการ

ของโรคไดยากขน

ผลการศกษาในสวนของยาทใชรกษาพบวา

ผ ปวยทใชยาพนสดสเตยรอยด หรอใชยาพนจมก

สเตยรอยดจะสามารถควบคมอาการของโรคไดนอยกวา

กลมทไมใชยาซงสอดคลองกบการศกษาของHalwaniR15

ทสรปวาผ ปวยทเ รมหรอเพมการใชยาพนสดสเตย

รอยดจะควบคมอาการของโรคหดไดยากกวาผปวยท

ไมไดใชยาหรอใชยาในขนาดเทาเดม ซงหากพจารณา

จากแนวทางการรกษาของGINAจะพบวามการแนะน�า

ใหผปวยทไมสามารถควบคมอาการของโรคหด เรม

ยาพนสดสเตยรอยดหรอปรบขนาดยาใหสงขนเพอให

สามารถควบคมอาการของโรคใหดขน ซงการศกษา

ในครงนอาจตองพจารณาระยะเวลาทเรมใชยาพนสด

สเตยรอยดดวย

ผลการศกษาดานความรวมมอในการใชยา

ไดแกความรวมมอในการใชยาตามแพทยสงและการ

ใชยาดวยเทคนคทถกตอง พบวาผปวยทใหความรวม

มอในการใชยาดจะสามารถควบคมอาการของโรคได

ดกวาผปวยทไมใหความรวมมออยางมนยส�าคญทาง

สถต adjusted OR=2.25, 95%CI (0.61-8.28) ซง

สอดคลองกบการศกษาหลายการศกษาทผานมา ไดแก

การศกษาของ พรศลป บณยะภกด20, Zhong N21

และYanBD19แตอยางไรกตามการศกษาครงนไมพบ

ความสมพนธระหวางการใชยาดวยเทคนคทถกตองกบ

การควบคมอาการของโรคจมกอกเสบภมแพทเกดขน

รวมกบโรคหด ซงขดแยงกบการศกษาของ พรศลป

บณยะภกด20, Halwani R15 และ Melani AS22 ท

สนบสนนวาการใชยาพนสดสเตยรอยดดวยเทคนคท

ไมถกตอง จะเพมโอกาสไมสามารถควบคมอาการ

ของโรคหดไดมากกวาผปวยทใชยาพนสดดวยเทคนค

ทถกตอง ซงอาจเกดจากในการศกษาครงนผ ป วย

เกอบรอยละ 90 สามารถใชยาพนสดสเตยรอยดได

อยางถกตองมผปวยเพยง17คนเทานนทใชยาพนสด

ไมถกตอง เมอน�ามาวเคราะหทางสถตจงท�าใหผลการ

ศกษาทเกดขนเปนไปตามโอกาส และอาจแสดงผลท

ขดแยงกบการศกษาทผานมา

สรป ผปวยเดกทเขารบการรกษาณคลนกโรคภมแพ

สถาบนสขภาพเดกแหงชาตมหาราชนประมาณหนงใน

สามยงไมสามารถควบคมอาการของโรคจมกอกเสบ

ภมแพทเกดขนรวมกบโรคหดได ซงปจจยทมความ

สมพนธกบการควบคมอาการของโรคไดแกระยะเวลา

ทเปนโรคจมกอกเสบภมแพระดบความรนแรงของโรค

จมกอกเสบภมแพและระดบการควบคมโรคหดดงนน

บคคลากรทางการแพทยทเกยวของควรใชขอมลเหลาน

ในการวางแผนควบคม หรอ ปองกนไมใหปจจยเหลา

นแยลง จนท�าใหสามารถควบคมอาการของผปวยไดด

ขนตอไป

กตตกรรมประกำศ ขอขอบพระคณพญ.มกดาหวงวรวงศพนโท

นายแพทยอาคม สายแวว ภญ.ปลนธนา เขมะพนธ

มนส ผใหค�าแนะน�าและประเมนความถกตองเหมาะ

สมของเครองมอทใชในการเกบขอมลดร.ภก.ประยทธ

ภวรตนาววธและผศ.ดร.สคนธาศรทใหค�าปรกษา

เกยวกบงานวจยมาโดยตลอด ทมแพทย พยาบาล

เจาหนาทคลนกโรคภมแพ สถาบนสขภาพเดกแหง

ชาตมหาราชนทกทานทใหความชวยเหลอในการเกบ

รวบรวมขอมลผปวยและผปกครองทกทานทสละเวลา

มาเขารวมการศกษาในครงน


เอกสารอางอง 1. Wallace DV, Dykewicz MS, Bernstein DI,

et al. The diagnosis and management of rhinitis: an updated practice parameter. The Journal of allergy and clinical immunology. 2008; 122: S1-84.

2. Wang Y, Zhu R, Liu G, et al. Prevalence of uncontrol led al lergic rhini t is in Wuhan, China: a prospective cohort study. American journal of rhinology & allergy. 2014; 28: 397-403.

3. Sasaki M, Yoshida K, Adachi Y, H, et al. Factors associated with asthma control in children: findings from a national Web-based survey. Pediatric allergy and immunology. 2014; 25: 804-9.

4. Nanshan Zhong, Jiangtao Lin, Jinping Zheng, et al. Uncontrolled asthma and its risk factors in adult Chinese asthma patients. Ther Adv Respir Dis. 2016; 10: 507-17.

5. Barr JG, Al-Reefy H, Fox AT, Hopkins C. Allergic rhinitis in children. Bmj. 2014; 349: g4153.

6. Meltzer EO, Bukstein DA. The economic impact of allergic rhinitis and current guidelines for treatment. Ann Allergy Asthma Immunol. 2011; 106: S12-6

7. Demoly P. severity and control in allergic rhinitis. In: Akdis CA, Hellings PW, Agache I, editors. global atlas of allergic rhinitis and chronic rhinosinusitis: the European Academy of Allergy and Clinical Immu- nology; 2015. p. 265-7.

8.กนยากร คงสมบรณ, ประยทธ ภวรตนาววธ. การพฒนาเครองมอประเมนการควบคมอาการของโรคจมกอกเสบภมแพและโรคหดในเดกฉบบภาษาไทย.กมารเวชศาสตร.2560; 56.

9. Peduzzi P, John Concato, Kemper E, Holford TR, Feinstein AR. A Simulation Study of the Number of Events per Variable in Logistic Regression Analysis. J Clin Epidemiol. 1996; 49: 1373-79.

10. Kampe M, Lisspers K, Stallberg B, Sundh J, Montgomery S, Janson C. Determinants of uncontrolled asthma in a Swedish asthma population: cross-sectional observational study. Eur Clin Respir J. 2014; 1

11. Pawankar R, Bunnag C, Chen Y, et al. Allergic Rhinitis and Its Impact on Asthma Update (ARIA 2008) - Western and Asian-Pacific Perspective. Asian Pac J Allergy Immunol. 2009; 27: 237-43.

12. Scadding GK, Durham SR, Mirakian R, S, et al. BSACI guidelines for the manage-ment of allergic and non-allergic rhinitis. Clinical and experimental allergy. 2008; 38: 19-42.

13. Global initiative for asthma. Global Srategy for Asthma Management and Prevention (2016 update). Retrieved Feb 18, 2017, from http://ginasthma.org/wp-content/uploads/2016/04/GINA-2016-main-report_tracked.pdf.

14.สจตราสดาด, ชนนกานต วไลฤทธ. ปจจยทมความสมพนธกบระดบการควบคมโรคหดในผปวยทรบการรกษาในโรงพยาบาลลำาปลายมาศ จงหวดบรรมย.วารสารวชาการสาธารณสข.2557; 23.

15. Halwani R, Vazquez-Tello A, Horanieh N, et al. Risk factors hindering asthma symptom control in Saudi children and adolescents. Pediatr Int. 2017.

16. Dalcin PTR, Menegotto DM, Zanonato A, et al. Factors associated with uncontrolled asthma in Porto Alegre, Brazil. Braz J Med Biol Res. 2009; 42: 1097-103.

17. Papwijitsil R, Pacharn P, Areegarnlert N, et al. Risk factors associated with poor controlled pediatric asthma in a university hospital. Asian Pac J Allergy Immunol. 2013; 31: 253-7.

18. Gosavi S, Nadig P, Haran A. Factors Contributing Towards Poor Asthma Control in Patients on Regular Medication. J Clin Diagn Res. 2016; 10(6): OC31-5.


19. Yan BD, Meng SS, Ren J, Lv Z, Zhang QH, Yu JY, et al. Asthma control and severe exac-erbations in patients with moderate or severe asthma in Jilin Province, China: a multicenter cross-sectional survey. BMC Pulm Med. 2016; 16(1): 130.

20. พรศลป บณยะภกด, ปาลรตน แกวประดษฐ. ปจจยทมอทธพลตอการควบคมโรคหดของผปวยโรคหดโรงพยาบาลปากพนง. วารสารวชาการแพทยเขต11. 2557; 28: 77-87.

21. Nanshan Zhong, Jiangtao Lin, Jinping Zheng, Kefang Lai, Canmao Xie, Ke-Jing Tang, et al. Uncontrolled asthma and its risk factors in adult Chinese asthma patients. Ther Adv Respir Dis. 2016; 10(6): 507-17.

22. Melani AS, Bonavia M, Cilenti V, Cinti C, Lodi M, Martucci P, et al. Inhaler mishandling remains common in real life and is associated with reduced disease control. Respiratory medicine. 2011; 105(6): 930-8.


Abstract Allergic rhinitis (AR) with asthma is a chronic respiratory disease that is currently increasing. At present, the patient was found to have many children who uncontrolled disease. In this study, the researcher wanted to assess controlled allergic rhinitis with asthma and to identify the factors associated with controlled allergic rhinitis with asthma at allergy clinic of the Queen Sirikit National Institute of Child Health. For the methodology, the study was a cross-sectional study. Data were collected from patients aged 8-12 who were being treated for allergic rhinitis with asthma at the allergy clinic, the Queen Sirikit National Institute of Child Health during January-April 2017. Data were collected by conducting interviews with patients and their parents and information in patient medical records. The thai version of CARATKids questionnaire was used to assess the disease control. Data analysis was done by using descriptive statistics to present general information and using logistic regression analysis to identify the factors associated with disease controlled. From the research results, 147 patients were included. There were 100 patients (68%) in the controlled, 47 patients (32%) in uncontrolled allergic rhinitis with asthma group. There were 3 factors that associated with allergic rhinitis with asthma control with statistical significance at 0.05 levels: duration of AR disease adjusted OR=1.41 95%CI(1.00-1.98), AR severity adjusted OR=28.92 95%CI (6.70-124.93) and the asthma control level adjusted OR=49.06 95% CI(9.66-249.27) In conclusion, the current situation of the Queen Sirikit National Institute of Child Health found that have about a third of patients who uncontrolled the disease. Factors associated with allergic rhinitis with asthma control were duration of AR, AR severity, and asthma control level, which may be useful for further patient care development.

Keywords : allergic rhinitis with asthma disease, factors associated with controlled disease

Factors Associated With Allergic Rhinitis With Asthma Control In Children At Queen Sirikit National Institute Of Child Health

Kunyakorn Khongsomboon*, Prayuth Poowaruttanawiwit***Pharmacy Department, Queen Sirikit National Institute of Child Health

** Department of Pharmacy Practice, Faculty of Pharmaceutical Sciences, Naresuan University,

ลกษณะทางคลนกทเพมความเสยงตอพฒนาการลาชาในเดกทารกทขาดออกซเจนอยางรนแรงระหวางคลอด 185

ลกษณะทางคลนกทเพมความเสยงตอพฒนาการลาชาในเดกทารกทขาดออกซเจนอยางรนแรงระหวางคลอด


ควำมส�ำคญ : เดกทารกทรอดชวตจากภาวะขาดออกซเจนอยางรนแรงระหวางคลอดมโอกาส

เกดภาวะพฒนาการลาชาสง การศกษาเพอคนหาลกษณะเสยงทสงผลตอการเกดพฒนาการลาชาจะ

มประโยชนในการน�าไปใชเพอพฒนาคณภาพการดแลหญงตงครรภและทารกแรกเกดตงแตระยะ

กอนจนถงหลงคลอด

วตถประสงค : เพอศกษาลกษณะทเพมความเสยงตอการพฒนาการลาชาในเดกทารกท

คลอดดวยภาวะขาดออกซเจนอยางรนแรงระหวางคลอด

รปแบบศกษำ : เปนการศกษาเชงสมฏฐานรปแบบretrospectivecohortdesign

สถำนทศกษำ :โรงพยาบาลเชยงรายประชานเคราะห

วธกำรศกษำ : ศกษาในผปวยทารกแรกเกดทมภาวะขาดออกซเจนอยางรนแรงระหวางคลอด

(Apgarscoreท1นาท≤ 3)ทคลอดในโรงพยาบาลระหวางวนท1ตลาคม2556ถง30กนยายน

2559รวบรวมขอมลทวไปของผปวยและมารดาประวตการตงครรภประวตการคลอดประวตชวง

ระยะเวลาแรกคลอดใน 72 ชวโมง และผลการตรวจประเมนพฒนาการตามชวงอายหลงจ�าหนาย

โดยคมอประเมนและสงเสรมพฒนาการเดกกลมเสยง(DAIM)วเคราะหขอมลใชสถตเชงพรรณนา

แสดงความถรอยละคาเฉลยคาเบยงเบนมาตรฐานวเคราะหความตางของลกษณะพนฐานตวแปร

เชงเดยว ดวยสถต exact probability test, t-test และ univariable risk (binary) regression

analysisชนดการกระจายแบบPoissonวเคราะหลกษณะเสยงหลายตวแปรของการเกดพฒนาการ

ลาชาดวยสถตmultivariableriskregressionanalysisแสดงความเสยงดวยriskratioและ95%

confidenceinterval

ผล : ผ ป วยทารกแรกเกดทมภาวะขาดออกซเจนอยางรนแรงระหวางคลอดทไดรบการ

ประเมนพฒนาการหลงคลอดทงหมด 101 ราย พบพฒนาการลาชาในชวงใดชวงหนงระหวาง

อาย9-42เดอนจ�านวน26ราย(รอยละ25.7)ลกษณะทเพมความเสยงตอการพฒนาการลาชา

อยางมนยส�าคญทางสถตคอการไมฝากครรภของหญงตงครรภ(RR=3.42,95%CI=1.04-11.23,

p=0.042) อาการชกของทารกภายใน 72 ชวโมงหลงคลอด (RR=2.81, 95%CI = 1.11-7.11,

p=0.029)และอณหภมกายต�ากวา36.5องศาภายใน72ชวโมงหลงคลอด(RR=2.60,95%CI

=1.18-5.72,p=0.017)

กมารแพทยกลมงานกมารเวชกรรมโรงพยาบาลเชยงรายประชานเคราะห

186 วณชยาวนไชยธนวงศ วารสารกมารเวชศาสตร กรกฎาคม-กนยายน 2560

ขอยต และกำรน�ำไปใช : การฝากครรภลดความเสยงตอการเกดพฒนาการชาในทารกทขาด

ออกซเจนระหวางคลอดได การดแลในหอผปวยทารกแรกเกด ควรมการปองกน เฝาระวง และ

แกไข ภาวะอณหภมกายต�าและภาวะชกใน 72 ชวโมงแรก จะท�าใหทารกกลมนสามารถเตบโต

อยางมพฒนาการสมวยไดมากขน

ค�ำส�ำคญ : ApgarScore,BirthAsphyxia,Development,RiskFactors,Hypothermia

ควำมส�ำคญ ภาวะขาดออกซเจนระหวางคลอดในทารก

แรกเกดเปนปญหาส�าคญทพบไดบอยทวโลก1 และ

ในประเทศไทย2 จากสถตของโรงพยาบาลเชยงราย

ประชานเคราะหป2559พบวาอตราการขาดออกซเจน

ในทารกแรกเกด52.74ตอพนการเกดมชพซงสงกวา

เปาหมายมาตรฐานงานอนามยแมและเดกกรมอนามยท

ก�าหนดไวไมเกน25ตอพนการเกดมชพ3

เดกทารกทขาดออกซเจนระหวางคลอดมโอกาส

เสยชวตสง1,4,5 ซงในกลมเดกทรอดชวตพบวาภาวะท

รางกายขาดออกซเจนจะท�าใหมความผดปกตของการ

ท�างานของระบบสมองและประสาทเกดภาวะโรคอนๆ

เชน โรคลมชก สมองพการ สมาธสน บกพรองทาง

การเรยนร ออทสซม5,6 ท�าใหพฒนาการเดกลาชา สง

ผลกระทบตอการเรยนการด�าเนนชวตทงของเดกและ

ผดแล ดงนนตดตามการดแลเดกทารกทขาดออกซเจน

หลงจ�าหนายอยางตอเนอง ท�าใหสามารถคนพบความ

ผดปกตและกระตนพฒนาการทเหมาะสมไดตงแต

เรมตน7โรงพยาบาลเชยงรายประชานเคราะหไดตดตาม

และตรวจประเมนพฒนาการเดกทรอดชวตจากการขาด

ออกซเจนพบวาเดกกลมนมพฒนาการไมสมวยรอยละ

17.2และ43.4ในป2558และ2559ตามล�าดบ

ระดบของการขาดออกซเจนอยางรนแรงยง

มโอกาสเสยชวตและพการไดมากกวาการขาดออกซเจน

ระดบเลกนอย8,9 แตระดบความรนแรงเพยงอยางเดยว

ไมสามารถน�ามาใชคาดเดาความผดปกตของสมองของ

เดกไดอยางแมนย�า เนองจากพบวาเดกทารกทขาด

ออกซเจนอยางรนแรงบางคนสามารถเตบโตโดยไมพบ

ความพการของสมอง10,11การศกษาในอดตเพอหาปจจย

ทจะท�านายภาวะพฒนาการลาชาในเดกทขาดออกซเจน

ระหวาคลอด พบวาประวตกอนคลอดและระหวาง

คลอดไมสมพนธกบการท�างานของระบบประสาทท

ผดปกต12แตมงานวจยทพบวาการคลอดตดไหล13คะแนน

Apgar score ท 5 นาททต�า13 อายททารกเรมหายใจ

เองนานเกน 30 นาท14,15 การไดรบการกชพดวยการ

กดหนาอก14,15 เปนปจจยในหองคลอดทท�าใหเดก

พฒนาการชาเมอหลงจากททารกคลอดพบวาการทเดก

ไดรบการใสทอและเครองชวยหายใจ12,13 ภาวะเลอด

เปนกรดในชวโมงแรกหลงคลอด13,14และอาการชก12,15

ในทารกเปนปจจยหลงคลอดทสมพนธกบการเสยชวต

หรอการเกดพฒนาการชา

ดงนนการศกษาเพอคนหาลกษณะเสยงทสง

ผลตอการเกดภาวะพฒนาการลาชาในเดกทารกทคลอด

ดวยภาวะขาดออกซเจนอยางรนแรงระหวางคลอดจะ

มประโยชนในการน�าลกษณะเสยงทคนพบจากการศกษา

ไปใชในการพฒนาคณภาพการดแลหญงตงครรภและ

ทารกแรกเกดตงแตระยะกอนจนถงหลงคลอด ซงจะ

สามารถลดปญหาพฒนาการลาชาในเดกทารกกลมนได

วธการศกษา รปแบบศกษา การศกษาแบบย อนหลง

(retrospectivecohortstudy)

สถำนทศกษำ โรงพยาบาลเชยงรายประชาน-

เคราะหจงหวดเชยงราย

กลมประชำกรศกษำผปวยทารกแรกเกดทมภาวะ

ขาดออกซเจนอยางรนแรงระหวางคลอด(apgarscore

ท1นาท≤3)ทกรายทคลอดในโรงพยาบาลเชยงราย

ประชานเคราะหระหวางวนท1ตลาคม2556ถง30

กนยายน2559


เกณฑคดออกจำกกำรศกษำ

1.ผปวยทารกทสงตวมาจากโรงพยาบาลอน

2.ผ ปวยทารกทเสยชวตหลงคลอดและหลง

จ�าหนายออกจากโรงพยาบาล

3.ผ ปวยทารกทตรวจพบโรคทพจารณาโดย

แพทยผวจยวาอาจมผลกระทบตอพฒนาการไดแกความ

ผดปกตของสมองความผดปกตของโครโมโซม

4.ผปวยทไมสามารถตดตามเพอตรวจประเมน

พฒนาการได

กำรเกบขอมล รวบรวมขอมลทวไปของผปวย

และมารดา ประวตการตงครรภ ประวตการคลอด

ประวตชวงระยะเวลาแรกคลอดใน 72 ชวโมง จาก

เวชระเบยนผปวยในและโปรแกรมการบนทกขอมล

LCDIP(LannaChildDevelopmentIntegrationProject)

และผลการตรวจประเมนพฒนาการชวงอายหลงจ�าหนาย

โดยใชคมอประเมนและสงเสรมพฒนาการเดกกลมเสยง

(DevelopmentalAssessmentForInterventionManual;

DAIM) จากเวชระเบยนผปวยนอกและโปรแกรมการ

บนทกขอมลLCDIP

ค�ำจ�ำกดควำม ภาวะขาดออกซเจนระหวางคลอดของทารกแรก

เกด(Birthasphyxia)หมายถงทารกทมคะแนนApgar

scoreท1นาทนอยกวาหรอเทากบ7โดยแบงระดบ

ความรนแรงเปน2ระดบดงน

1.ระดบนอยถงปานกลางหมายถงทารกทม

คะแนนApgarscoreท1นาท4-7

2.ระดบรนแรงหมายถงทารกทมคะแนนApgar

scoreท1นาท0-3

ภำวะพฒนำกำรชำ หมายถง เดกทไมผาน

การทดสอบประเมนพฒนาการตามชวงอาย โดยแปล

ผลพฒนาการจากการประเมนครงสดทายของเดกทได

มาตดตามพฒนาการ

กำรไมฝำกครรภ หมายถงการทหญงตงครรภ

ไมไดไปพบแพทยหรอบคลากรสาธารณสขเพอดแล

สขภาพมารดาและทารกในครรภ

ควำมดนโลหตสงขณะตงครรภ หมายถงภาวะ

ความดนโลหต (diastolic)ของมารดาสงขณะตงครรภ

(HDP)โดยเกดจากภาวะครรภเปนพษ(PIH)หรอความ

ดนโลหตสงกอนตงครรภ(CHT)

ภาวะตกเลอดกอนคลอดหมายถงการทมารดา

มเลอดออกทางชองคลอดโดยเกดจากรกเกาะต�า(placenta

previa)หรอรกลอกตวกอนก�าหนด(Abruptioplacenta)

มกอนในองเชงกรำน หมายถง การตรวจพบ

กอนในบรเวณองเชงกรานของมารดา

กำรตงครรภเกนก�ำหนด หมายถง อายครรภ

เกน42สปดาหขณะคลอด

โรคแทรกซอนทำงอำยรกรรมของมำรดำ หมาย

ถง การทมารดามโรคประจ�าตว เชน DM, Heart

disease,Asthma,SLE

ครรภแฝด หมายถง การตงครรภทมทารกใน

ครรภเกน2คนขนไป

เบำหวำนขณะตงครรภ หมายถงการทมารดา

ไดรบการวนจฉยเปนโรคเบาหวานขณะตงครรภ

ควำมไมกำวหนำของกำรคลอดระยะท 2หมายถง

การเจบครรภคลอดยาวนานในระยะท2

มำรดำไดรบยำเพอระงบปวดหมายถง การท

มารดาไดรบยากลมมอรฟนเพอระงบปวดขณะคลอด

กำรไดรบชวยกชพทำรกแรกเกดหมายถงการ

ชวยฟนการท�างานของระบบการไหลเวยนโลหตของ

ทารกประกอบดวยขนตอนตางคอ

ไดรบกำรใสทอชวยหำยใจ หมายถงการใสทอ

หลอดลมคอเพอชวยการหายใจ

ไดรบกำรกดหนำอก หมายถง การกดนวด

หนาอก

ไดรบยำ หมายถง การใหยาฉดระหวางการ

กชพ

อณหภมกำยต�ำ หมายถง ภาวะอณหภมกาย

ต�ากวากวา36.5องศาภายใน72ชวโมงหลงเกด

อณหภมกำยสง หมายถง ภาวะอณหภมกาย

สงกวา38.0องศาภายใน72ชวโมงหลงเกด


น�ำตำลในเลอดต�ำหมายถงน�าตาลในเลอดต�า

กวา45mg%ภายใน72ชวโมงหลงเกด

ภำวะซด หมายถงภาวะความเขมขนของเลอด

(HCT)<40%ภายใน72ชวโมงหลงเกด

ภำวะเลอดขน หมายถงภาวะความเขมขนของ

เลอด(HCT)>65%ภายใน72ชวโมงหลงเกด

กำรบำดเจบจำกกำรคลอดหมายถงเกดการบาด

เจบจากการคลอดเชนCephalhematoma,Erb’spalsy

Subgalealhemorrahage

กำรชกหมายถงมอาการแสดงของความผดปกต

ของสมองจนตองรกษาดวยยากนชกภายใน72ชวโมง

หลงเกด

ควำมผดปกตแตก�ำเนดของหวใจและหลอด

เลอด หมายถงความผดปกตแตก�าเนดของหวใจและ

หลอดเลอด(Congenitalheartdisease)จากการตรวจ

echocardiogram

ภำวะชอคจนตองรกษำดวยยำเพมควำมดน

โลหต หมายถงภาวะชอคจนตองรกษาดวยยาเพมความ

ดนโลหต(inotropicdrug)ภายใน72ชวโมงหลงเกด

ไตท�างานผดปกตหมายถงภาวะทการท�างานของไตผด

ปกตเชนacutetubularnecrosis,acuterenalfailure

ระดบความเปนกรดดางของเลอดหมายถงคาpHจาก

การตรวจbloodgasทต�าสดภายใน72ชวโมงหลงเกด

กำรวเครำะหขอมล 1.สถตเชงพรรณนาแสดงผลในรปความถ

รอยละคาเฉลยคาเบยงเบนมาตรฐาน

2.สถตเชงอนมาน เปรยบเทยบการเกดภาวะ

พฒนาการชากบลกษณะเสยง

1)วเคราะหความตางของลกษณะพนฐาน

ตวแปรเชงเดยวดวยสถตexactprobabilitytest,t-test

และunivariablerisk(binary)regressionanalysisชนด

การกระจายแบบPoisson

2)วเคราะหลกษณะเสยงหลายตวแปรของ

การเกดพฒนาการลาชาดวยสถต multivariable risk

regression analysis แสดงความเสยงดวย risk ratio

และ95%confidenceinterval

วธกำรค�ำนวณจ�ำนวนขนำดตวอยำง ท�าการ

ศกษาน�ารองในเดก 22 ราย จากลกษณะทงหมด 29

ลกษณะ สดสวนเดกพฒนาการปกตตอเดกพฒนาการ

ลาชา3ตอ1ทดสอบสมมตฐาน2ทางโดยก�าหนด

power80%ความคลาดเคลอนท0.05

ตวอยางทไดจากการศกษาครงนมาจากลกษณะ

เสยงคอการไดรบการใสทอชวยหายใจในเดกกล ม

พฒนาการลาชาพบรอยละ90และกลมเดกพฒนาการ

ปกตพบรอยละ55ค�านวนไดขนาดตวอยาง86ราย

เดกทมพฒนาการปกตไมนอยกวา 65 รายและเดกท

พฒนาการลาชาไมนอยกวา21ราย

โครงการวจยและเกบขอมลการวจยครงนได

ผานการอนมตโดยคณะกรรมการพจารณาดานจรยธรรม

ในการวจยทางชวเวชศาสตรของโรงพยาบาลเชยงราย

ประชานเคราะห

ผล จากการเกบขอมลทารกแรกเกดทมภาวะขาด

ออกซเจนระหวางคลอด(Apgar ≤ 7) ทเขารบการ

รกษาในโรงพยาบาลเชยงรายประชานเคราะหในชวง

1ตลาคม2556ถง30กนยายน2559รวมระยะเวลา

3ปทงหมด832รายเปนเดกทขาดออกซเจนระดบ

รนแรง (Apgar 0-3) 194รายคดออกจากการศกษา

เนองจากสงตวจากโรงพยาบาลอน1รายมความผดปกต

รางกายแตก�าเนดทกระทบตอพฒนาการ2ราย(Down

syndromeและmeningocele)เสยชวต44ราย(รอยละ

22.7)และไมไดตรวจประเมนพฒนาการ46ราย(รอย

ละ23.8)เปนชาวตางชาตทไมมาตรวจประเมน35ราย

คงมทารกในการศกษาจ�านวนทงหมด101รายเดกทได

รบการประเมนพฒนาการอยในชวงอายอยระหวาง9-42

เดอนพบพฒนาการปกต75ราย(รอยละ74.2)และ

พฒนาการชา26ราย(รอยละ25.7)(รปท1)

ลกษณะทวไปของมารดาทารกวธการคลอด

และคะแนน apgar score ท 1 นาท ระหวางกลม

พฒนาการปกตและกลมพฒนาการชา พบวาไมมความ

แตกตางกน(ตารางท1)


พฒนาการปกต(normaldevelopment)

(N=75,74.26%)

พฒนาการลาชา(delaydevelopment)(N=26,25.74%)

· สงตอจากรพ.อน(n=1,0.51%)· เสยชวต(n=44,22.79%)· ผดปกตของสมองหรอโครโมโซม (n=2,1.03%)·ตดตามไมได (n = 46, 23.83%)

รปท 1 แสดงทารกแรกเกดทขาดออกซเจนอยางรนแรงระหวาง

คลอดทไดรบการตรวจประเมนพฒนาการระหวาง

วนท1ตลาคม2556-30กนยายน2559

ทารกแรกคลอดทมภาวะขาดออกซเจนอยางรนแรง(severebirthasphyxiatedinfants,apgar0-3)

(N=194)

ทารกทขาดออกซเจนอยางรนแรงทไดรบการตรวจพฒนาการ

(N=101)

ขอมลทวไปของมำรดำและทำรกแรกเกด1. ขอมลประวตการตงครรภ (PrenatalHistory)2. ขอมลประวตการคลอด (PerinatalHistory)3. ขอมลชวงระยะเวลาแรกเกดใน72ชวโมง (NeonatalHistory)

เมอวเคราะหขอมลจากตวแปรเดยวของลกษณะ

กอนคลอดพบวาการไมไดฝากครรภการตกเลอดกอน

คลอดมารดามความดนโลหตสงมกอนในองเชงกราน

มารดามโรคทางอายกรรมมแนวโนมทพบในทารกท

มพฒนาการชาไดมากกวาแตไมมความแตกตางทางสถต

(ตารางท2)

ลกษณะระหวางคลอดและการชวยกชพทารก

ไมไดแตกตางกนทางสถตในกลมทมพฒนาการปกตหรอ

ชาแตพบวาคาเฉลยคะแนนApgarscoreท5และ

10นาทในกลมเดกทมพฒนาการปกตจะสงกวาเลกนอย

และพบวาเดกไดรบการใสทอชวยหายใจพบพฒนาการ

ลาชาไดมากกวาเดกพฒนาการปกต(ตารางท3)

ตำรำงท 1ลกษณะทวไปของมารดาและทารกทคลอดดวยภาวะ

ขาดออกซเจนอยางรนแรงระหวางคลอด

ลกษณะทวไปพฒนำกำรปกต

(n=75)จ�ำนวน รอยละ

พฒนำกำรลำชำ(n=26)

จ�ำนวน รอยละp-value

อายมารดา(ป),mean (±SD)

28.3(±0.7) 27.8(±1.1) 0.719

สวนสงมารดา(ซม),mean(±SD)

154.7(±0.7) 154.2(±1.8) 0.757

น�าหนกมารดา(กก),mean(±SD)

66.0(1.7) 64.6(2.9) 0.681

ครรภท

ครรภท<3 60 80.0 21 80.7 1.000

ครรภท≥3 15 20.0 5 19.2

อายครรภ(สปดาห),mean(±SD)

35.5(± 0.5) 34.5(± 0.8) 0.345

วธการคลอด 0.936

คลอดปกตทางชองคลอด 13 17.3 5 19.2

ผาตดคลอด 44 58.6 17 65.3

คลอดโดยใชเครองดดสญญากาศ

10 13.3 2 7.6

คลอดทากนทางชองคลอด 7 9.6 2 7.6

น�าหนกทารกแรกคลอด(กรม),mean(±SD)

2,280.5(±100.8) 2,046.1(±197.8) 0.260

เพศทารก

ชาย(จ�านวน) 45 60.0 16 61.5 1.000

หญง(จ�านวน) 30 40.0 10 38.4

Apgarscoreท1นาท(คะแนน),mean(±SD)

2.0(±0.1) 2.2(±0.1) 0.358

ตำรำงท 2 ลกษณะเสยงกอนคลอดตอภาวะพฒนาการชา

ลกษณะ

พฒนำกำรปกต

(n=75)

จ�ำนวน รอยละ

พฒนำกำรลำชำ

(n=26)


p-value

การไมฝากครรภ 2 2.6 2 7.6 0.272

ความดนโลหตสง

ขณะตงครรภ

7 9.3 4 15.3 0.467

ภาวะตกเลอดกอนคลอด 8 10.6 5 19.2 0.311

มกอนในองเชงกราน 0 0.0 1 3.8 0.257

การตงครรภเกนก�าหนด 2 2.6 0 0.0 1.000

โรคแทรกซอนทาง

อายรกรรมของมารดา

1 1.3 1 3.8 0.450

ภาวะครรภแฝด 11 14.6 3 11.5 1.000

เบาหวานขณะตงครรภ 6 8.0 1 3.8 0.674

ความเขมขนเลอด

ของมารดา(%)

mean(±SD)

35.5

(±0.4)

35.4

(±0.9)

0.956


ตำรำงท 3ลกษณะเสยงระหวางคลอดตอภาวะพฒนาการชา

ลกษณะ

พฒนำกำรปกต

(n=75)


พฒนำกำรลำชำ

(n=26)


p-value

ความไมกาวหนาของการ

คลอดระยะท2

5 6.67 2 7.69 1.000

มารดาไดรบยาเพอระงบ

ปวด

11 14.67 3 11.54 1.000

ภาวะมขเทาในน�าคร�า 29 38.67 7 26.92 0.346

คะแนนApgarScore

1นาท(คะแนน),

mean(±SD)2.0(±0.1) 2.2(±0.1) 0.358


mean(±SD)5.9(±0.2) 5.1(±0.3) 0.097


mean(±SD)7.1(±0.2) 6.4(±0.3) 0.090

การไดรบชวยกชพทารก

แรกเกด

ไดรบใสทอชวยหายใจ 45 60.0 20 76.9 0.156

ไดรบกดหนาอก 9 12.0 3 11.5 1.000

ไดรบยา 5 6.6 1 3.8 1.000

ตำรำงท 4 ลกษณะเสยงหลงคลอดภายใน72ชวโมงตอภาวะ

พฒนาการชา

ลกษณะ

พฒนาการปกต

(n=75)

จ�านวนรอยละ

พฒนาการลาชา

(n=26)

จ�านวนรอยละ

p-value

อณหภมกาย<36.5องศา

ภายใน72ชวโมง

19 25.3 14 53.8

0.014*



13 17.3 17 26.9 0.549

น�าตาลในเลอดต�า 9 12.0 4 15.3 0.742

ภาวะซด 14 18.6 3 11.5 0.751

ภาวะเลอดขน 2 2.6 1 3.8 1.000

การบาดเจบจากการคลอด 10 13.3 4 15.3 0.752

การชกภายใน72ชวโมง 9 12.0 6 23.0 0.204

ความผดปกตแตก�าเนดของ

หวใจและหลอดเลอด

6 8.0 1 3.8 0.674

ภาวะชอคจนตองรกษาดวย

ยาเพมความดนโลหต

1 1.3 0 0.0 1.000

ไตท�างานผดปกต 6 8.0 4 15.3 0.276

ระดบความเปนกรดดางของ

เลอด(pH)mean(±SD)7.33(±0.1) 7.30(±0.1) 0.196

ตำรำงท 5 ลกษณะเสยงตอภาวะพฒนาการชาจากการวเคราะห

แบบunivariableriskregressionanalysis

ลกษณะเสยง Riskratio

95%

Confidence

interval

p-value

การไมฝากครรภ 2.02 0.71-5.71 0.185

ภาวะตกเลอดกอนคลอด 1.61 0.73-3.52 0.232

ความดนโลหตสงขณะตงครรภ 1.48 0.62-3.52 0.367

ไดใสทอชวยหายใจ 1.84 0.81-4.17 0.141

คะแนนApgarScoreท5นาท 0.88 0.76-1.02 0.095



2.36 1.23-4.53 0.009*

การชกภายใน72ชวโมง 1.72 0.82-3.56 0.145

ไตท�างานผดปกต 1.65 0.71-3.83 0.241

ตำรำงท 6ลกษณะเสยงตอภาวะพฒนาการชาจากการวเคราะห

ดวยmultivariableriskregressionanalysis

ลกษณะเสยง Riskratio 95%Confidence

interval

p-value

การไมฝากครรภ 3.42 1.04-11.23 0.042*

การชกภายใน72ชวโมง 2.81 1.11-7.11 0.029*

อณหภมกาย<36.5

องศาภายใน

72ชวโมง

2.60 1.18-5.72 0.017*

ภาวะตกเลอดกอนคลอด 1.64 0.62-4.31 0.309

ไดใสทอชวยหายใจ 1.20 0.46-3.11 0.700

เปรยบเทยบกบทารกทพฒนาการปกต โดยควบคมอทธพลของ เพศ น�าหนกแรกคลอดและอายครรภของทารก

มอณหภมกายทารกต�าเพยงลกษณะเดยวหลงค

ลอดทพบวาสมพนธกบภาวะพฒนาการชาอยางมนย

ส�าคญทางสถต (P = .014) ส�าหรบลกษณะอนทพบ

มากกวาในเดกพฒนาการชาแตไมแตกตางกนทางสถต

คอมอาการชก การท�างานไตทผดปกต อณหภมกาย

มากกวา 38 องศาใน 72 ชวโมงหลงคลอด (ตาราง

ท4)

เมอน�าลกษณะทมแนวโนมวาจะเพมโอกาส

พฒนาการชา8ลกษณะพบวาเดกทมอณหภมกายต�า


มความเสยงทจะมภาวะพฒนาการชา 2.3 เทา (95%

CI,1.23-4.53)(P=.009)การไมฝากครรภการตก

เลอดกอนคลอดมารดามความดนโลหตสงหลงคลอด

เดกทใสทอชวยหายใจมอาการชกและมการท�างานไต

ผดปกตพบวาเพมความเสยงตอพฒนาการชา 1.4 ถง

2เทาและคะแนนApgarScoreท5นาทเปนลกษณะ

ทลดความเสยงตอพฒนาการชาแตไมพบวาแตกตางทาง

สถต(ตารางท5)

เมอใชการวเคราะหขอมลจากหลายตวแปร

ทวเคราะหลกษณะเสยงไดในตารางท 5 ดวยสถต

multivariable risk regression analysis โดยควบคม

อทธพลของเพศน�าหนกแรกคลอดและอายครรภของ

ทารกพบวาการไมฝากครรภ(P=.042)การชกหลงค

ลอดใน72ชม.(P=.029)และอณหภมกายต�ากวา

36.5องศา(P=.017)เปนปจจยเสยงทมนยส�าคญตอ

ภาวะพฒนาการชา(ตารางท6)

อภปรำย การศกษาครงน พบวาเดกประมาณเกอบครง

ของเดกทตดตามได(70ราย,48.2%)ทไดรบผลกระ

ทบจากการขาดออกซเจนอยางรนแรงระหวางคลอดโดย

มอบตการณเสยชวต22.7%และภาวะพฒนาการลาชา

25.4%ใกลเคยงกบงานวจยอนๆ13,15,16ดงนนจะเหนได

วาการพฒนาคณภาพการดแลหญงตงครรภตงแตกอน

คลอดจนถงระหวางคลอดเพอปองกนไมใหเกดภาวะขาด

ออกซเจนในทารกแรกเกดและเพมประสทธภาพในการ

ดแลเดกทารกทขาดออกซเจนจงนบวามความส�าคญ

การศกษาครงนพบลกษณะทางคลนก3อยางท

มผลตอพฒนาการชาคอการไมฝากครรภภาวะอณหภม

กายต�าและอาการชกหลงคลอด

การไมฝากครรภจะท�าใหเดกทารกเสยงตอ

ภาวะพฒนาการชาไดมากทสด ดงนนการฝากครรภท

มคณภาพสามารถชวยประเมนความผดปกตและใหค�า

แนะน�าทถกตองแกมารดาระหวางตงครรภ สงผลให

มารดาและทารกปลอดภยและชวยลดปญหาพฒนาการ

ลาชาในเดกได

ภาวะอณหภมการต�ามผลตอรางกายทารกแรก

เกด17,18และในเดกทมอาการขาดออกซเจนระดบรนแรง

ตองไดรบการชวยกชพการท�าหตถการหรอการเคลอน

ยายทารกซงจะเปนสงทสงเสรมใหทารกมอณหภมกาย

ลดลงไดมากขนดงนนบคลากรทางการแพทยจงควรให

ความส�าคญในการดแลอณหภมและปองกนการสญเสย

ความรอนของทารกซงเปนมาตรฐานในการดแลรกษา

ทารกแรกเกดทไมไดยงยากและสนเปลองใชคาใชจาย

นอยมาก

อาการชกในทารกเปนอาการทผดปกตของ

สมองทเกดตามหลงภาวะขาดออกซเจนความเสยงทจะ

เกดความผดปกตของการท�างานของระบบสมองเพมขน

เมออาการชกทเกดภายใน24ชวโมง19ชกนานเกน30

นาทหรอมภาวะชกตอเนอง(statusepilepticus)19,20,21,22

ดงนนเปาหมายในการดแลทารกแรกเกดทมอาการ

ชก คอวนจฉยอาการไดรวดเรวและรกษาอาการชก

และสาเหตทท�าใหชกอยางเหมาะสม จะสามารถท�าให

พฒนาการเดกกลมเสยงดขนได22ปจจบนมความกาวหนา

ของการตรวจโดยการใช electroencephalography

(EEG)เพอวนจฉยตดตามการรกษาและพยากรณโรค

ในทารกทขาดออกซเจน23ดงนนผดแลทารกหลงคลอด

ควรศกษาเพอทน�ามาใชในการดแลผปวยทารกแรกเกด

ใหประสทธภาพเพมมากขน

มการศกษาทผานมาพบวาคะแนนApgarscore

ท5นาทเปนปจจยเสยงตอการพฒนาการชาของทารก13

ส�าหรบการศกษาครงนพบวาทกคะแนน Apgar ท 5

นาททสงขน1คะแนนมโอกาสลดการเกดพฒนาการ

ชา12%เชนเดยวกบการตกเลอดหลงคลอดความดน

โลหตสงระหวางตงครรภการไดรบการใสทอภาวะไต

ทารกท�างานผดปกตมผลเพมความเสยงตอพฒนาการชา

แตจ�านวนผปวยทมลกษณะเหลานนมอาจมนอยเกนไป

ท�าใหงานวจยนไมสามารถสรปผลแตกตางทางสถตใน

การศกษาครงนได

การศกษาในอดตทรายงานวาลกษณะเสยง

อนๆ เชน การคลอดตดไหล13 อายททารกเรมหายใจ

เองนานเกน 30 นาท14,15 การไดรบการกชพดวยการ

กดหนาอก14,15 ภาวะเลอดเปนกรดในชวโมงแรกหลง


คลอด13,14มผลตอพฒนาการแตในการศกษาครงนไมพบ

วาลกษณะเหลานนมผลตอพฒนาการเดกแตอยางใด

เดกทไดรบการประเมนพฒนาการในการศกษา

ครงนมอายอยระหวาง9-42เดอนพบพฒนาการลาชา

25.4% ไมไดแตกตางจากงานวจยอนๆทตดตามใน

ระยะเวลาสนๆหลงคลอด (ตดตามเดกทอายอาย 6-24

เดอน)13,15แตมงานวจยทตดตามเดกapgarscore<7ท

5นาทในระยะยาว(ตดตามเดกทอาย15-19ป)พบ

วาเดกมปญหาดานสตปญญาและการเรยนรสงถง 81%

โดยความผดปกตบางอยางทไมรนแรงอาจจะเพงแสดง

อาการหรอเปนปญหาเมอเดกอายมากขน12ดงนนควร

จะตองท�าการตดตามเดกทมปญหาขาดออกซเจนระหวาง

คลอดตอเนองไปนานมากขนจนเปนผใหญ

มารดาทตงครรภกลมเสยงหรอมภาวะฉกเฉน

ทางสตกรรมท มภ มล�าเนาอย นอกเขตอ�าเภอเมอง

เชยงราย จะไดรบการสงตอมาคลอดทโรงพยาบาล

เชยงรายประชานเคราะห และจงหวดเชยงรายเปน

จงหวดชายแดนทมอาณาเขตตดตอกบประเทศเพอน

บานดงนนจงพบวาผมารบบรการทโรงพยาบาลเชยงราย

ประชานเคราะหสวนหนงเปนชาวตางชาตจากการศกษา

ครงนการศกษายอนหลงพบวาในเดกกลมทไมไดตรวจ

ประเมนพฒนาการสวนใหญเปนชาวตางชาต35รายจาก

ทงหมด46รายคดเปนรอยละ76ของเดกทไมไดรบ

การตรวจประเมนพฒนาการทงหมด ท�าใหอบตการณ

เดกทขาดออกซเจนอยางรนแรงไมไดกลบมาตดตาม

พฒนาการในการศกษาครงนสงถง 23.8% ซงอาจม

ผลกระทบตอผลการศกษาครงน ในอนาคตควรท�าการ

ศกษาแบบเกบขอมลไปขางหนาเพมเตมและจากปญหา

ระยะทางของการเดนทางทเปนอปสรรคตอการทผดแล

น�าเดกกลบมาตรวจพฒนาการ ดงนนการพฒนาระบบ

เพอตดตามพฒนาการเดกทดคอการทใหเดกรบการ

บรการใกลบานจะสามารถลดโอกาสการขาดนดท�าให

เฝาระวงความผดปกตไดอยางตอเนอง

ขอยต และกำรน�ำไปใช การฝากครรภลดความเสยงตอการเกดพฒนาการ

ชาในทารกทขาดออกซเจนระหวางคลอดได การดแล

ในหอผปวยทารกแรกเกด ควรมการปองกน เฝาระวง

และแกไขภาวะอณหภมกายต�าและภาวะชกใน72

ชวโมงแรก จะท�าใหทารกกลมนสามารถเตบโตอยาง

มพฒนาการสมวยไดมากขน

กตตกรรมประกำศ ขอบคณ ศ.ดร.นพ.ชยนตรธร ปทมานนท

คณะแพทยศาสตรมหาวทยาลยธรรมศาสตรพญ.พชรา

เรองวงศโรจน โรงพยาบาลเชยงรายประชานเคราะห

และคณะกรรมการพฒนาระบบการวจยทกทานท

ใหค�าแนะน�าในการเขยนโครงรางงานวจยและพญ.ปษย-

บรรพ สวรรณคร โรงพยาบาลชลประทาน ผ ให

ค�าแนะน�าการวเคราะหทางสถต

เอกสำรอำงอง 1. Lee AC, Kozuki N, Blencowe H, Vos T,

Bahalim A, Darmstadt GL, et al. Intrapartum-related neonatal encephalopathy incidence and impairment at regional and global levels for 2010 with trends from 1990. Pediatric research. 2013; 74 Suppl 1: 50-72.

2.สำานกนโยบายและยทธศาสตร กระทรวงสาธารณสข.ยทธศาสตร ตวชวดและแนวทางการจดเกบขอมลปงบประมาณพ.ศ.2559.2558.

3.กรมอนามย กระทรวงสาธารณสข. มาตรฐานงานอนามยแมและเดกกรมอนามยกระทรวงสาธารณสข.2558.

4. World Health Organization. MCEE –WHO methods and DATA sources for child cause of death 2000-2015. 2016.

5. Ahearne CE, Boylan GB, Murray DM. Short and long term prognosis in perinatal as-phyxia: An update. World Journal of Clinical Pediatrics. 2016; 5: 67-74.

6. Mwaniki MK, Atieno M, Lawn JE, Newton CR. Long-term neurodevelop- mental outcomes after intrauterine and neonatal insults: a systematic review. Lancet. 2012; 379: 445-52.

7. Wallander JL, Bann CM, Biasini FJ, et al. Development of children at risk for adverse


outcomes participating in early intervention in developing countries: a randomized con-trolled trial. Journal of child psychology and psychiatry. 2014; 55: 1251-9.

8. Thornberg E, Thiringer K, Odeback A, Milsom I. Birth asphyxia: incidence, clinical course and outcome in a Swedish population. Acta paediatrica 1995; 84: 927-32.

9. Dilenge ME, Majnemer A, Shevell MI. Long-term developmental outcome of asphyxiated term neonates. Journal of child neurology. 2001; 16: 781-92.

10. Natarajan G, Shankaran S, Laptook AR, et al. Apgar scores at 10 min and outcomes at 6-7 years following hypoxic-ischaemic encephalopathy. Archives of disease in childhood Fetal and neonatal edition. 2013; 98: F473-9.

11. American Acadamy of Pediatrics committee on fetus and newborn, American College of Obstetricians and Gynecologists commit-tee on obstetric practice.The Apgar score. Pediatrics. 2015; 136: 819-22.

12. Lindstrom K, Hallberg B, Blennow M, Wolff K, Fernell E, Westgren M. Moderate neonatal encephalopathy: pre- and perinatal risk factors and long-term outcome. Acta obste-tricia et gynecologica Scandinavica. 2008; 87: 503-9.

13. Boskabadi H, Ashrafzadeh F, Doosti H, Zakerihamidi M. Assessment of risk factors and prognosis in asphyxiated infants. Iranian Journal of Pediatrics. 2015; 25: e2006.

14. Shah PS, Beyene J, To T, Ohlsson A, Perlman M. Postasphyxial hypoxic-ischemic encephalopathy in neonates: Outcome prediction rule within 4 hours of birth. Archives of Pediatrics & Adolescent Medicine. 2006; 160: 729-36.

15. Ekert P, Perlman M, Steinlin M, Hao Y. Predicting the outcome of postasphyxial hypoxicischemic encephalopathy within 4

hours of birth. The Journal of Pediatrics. 1997;131:613-7.

16. Shireen N, Nahar N, Mollah A. Risk factors and short-term outcome of birth asphyxi-ated babies in Dhaka medical college hospital. Bangladesh Journal of Child Health. 2009;33:83-9.

17. Lunze K, Bloom DE, Jamison DT, Hamer DH. The global burden of neonatal hypothermia: systematic review of a major challenge for newborn survival. BMC Medicine. 2013;11:24.

18. Zayeri F, Kazemnejad A, Ganjali M, Babaei G, Khanafshar N, Nayeri F. Hypothermia in Iranian newborns. Incidence, risk factors and related complications. 2005; 26: 1367-71.

19. Anand V, Nair PMC. Neonatal seizures: Predictors of adverse outcome. Journal of Pediatric Neurosciences. 2014; 9(2): 97-9.

20. Yıldız EP, Tatlı B, Ekici B, et al. Evaluation of etiologic and prognostic factors in neonatal convulsions. Pediatric neurology. 2012; 47: 186-92.

21. Pisani F, Cerminara C, Fusco C, Sisti L. Neonatal status epilepticus vs recurrent neonatal seizures: clinical findings and outcome. Neurology. 2007; 69: 2177-85.

22. Garfinkle J, Shevell MI. Predictors of outcome in term infants with neonatal seizures subsequent to intrapartum asphyxia. Journal of child neurology. 2011; 26: 453-9.

23. Glass HC, Kan J, Bonifacio SL, Ferriero DM. Neonatal seizures: treatment practices among term and preterm infants. Pediatr Neurol. 2012; 46: 111-5.

24. Bonifacio SL, deVries LS, Groenendaal F. Impact of hypothermia on predictors of poor outcome: How do we decide to redirect care? Seminars in Fetal and Neonatal Medicine.2015; 20: 122-7.


AbstractsImportant: Infant who survived from severe birth asphyxia have potential to delay development. Studies to find the risk factors for delay development in this infants group will be useful to improve the quality of care for pregnant women and infants.Objective: To identified clinical features that increase risk for delay development in infants who were born with severe birth asphyxia.Method: This retrospective cohort study was done in severe birth asphyxia infants (Apgar score 1 min < 3) who were borned between1 October 2013 to 30 September 2016 in Chiangrai Prachanukroh Hospital. Data collection included maternal and neonatal information and laboratory test results. The subjects were evaluated developmental milestone by DAIM test. All descriptive data were reported in frequency, percentage, mean and standard deviation. The risk factor were compared by exact probability test, t-test, univariable risk (binary) regression analysis and multivariable risk regression analysis.Results: Of 101 neonates with severe birth asphyxia ,who followed up during 9-42 months of age, 26 (25.7%) had developmental delayed .A statistically significant risk factors to delay development were pregnant without antenatal care (RR=3.42, 95% CI=1.04-11.23, p = 0.042) seizures within 72 hours after birth (RR = 2.81, 95% CI = 1.11-7.11, p = 0.029) and body temperature <36.5 ◦C within 72 hours after birth (RR = 2.60, 95% CI = 1.18-5.72, p = 0.017).Conclusion: Antenatal care can reduce risk of developmental delay in infants with birth asphyxia. In a neonatal Intensive Care Unit, preventing monitoring and solving of hypothermia situation and seizure in the first 72 hours may improve a normal developmental outcome in survival newborns.Keywords: Apgar Score, Birth Asphyxia, Development, Risk Factors, Hypothermia

Clinical features that increase risk for delay development in infants with severe

birth asphyxia.Vanichaya Wanchaitanawong*

*Department of Pediatrics Chiangrai Prachanukroh Hospital, Chiangrai.

ความแมนย�าของการใชChestx-rayในการดต�าแหนงสายสวนสะดอเปรยบเทยบการใชสตร 195ของShuklaและDunn-methodโดยUltrasound

ความแมนยำาของการใชChestx-rayในการดตำาแหนงสายสวนสะดอเปรยบเทยบการใชสตร

ของShuklaและDunn-methodโดยUltrasound

พงษวฒ ธนะอนนตมงคล* พรมนส พนธสจรตไทย*

ควำมส�ำคญ : การใสสายสวนสะดอ (umbilical venous catheter,UVC)มความส�าคญในการ

รกษาทารกแรกเกดในดานการใหยาและสารน�า ต�าแหนงของสาย UVC ทไมเหมาะสมท�าใหเกด

ภาวะแทรกซอนได เชน หวใจเตนผดจงหวะ (cardiac arrhythmia) ภาวะบบรดหวใจ (cardiac

tamponade) ลมเลอดในหวใจ(embolism) เปนตน จากขอมลของทางโรงพยาบาลสระบรพบวา

มผปวยทารกแรกเกดทต�าแหนงUVCเหมาะสมแลวจากchestx-rayแตเมอultrasoundยนยนพบ

วาต�าแหนงUVCนนเขาไปอยในหวใจหองขวาบนจงเปนทมาของการศกษาน

วตถประสงค : (1)เพอเปรยบเทยบความแมนย�าของการค�านวณความลกในการใสสายUVCระหวาง

การใชสตร Shukla กบDunn-method (2) เพอหาต�าแหนงอางองปลายสายUVCทเหมาะสม

ในchestx-rayจากการใชultrasound

วธกำร : เปนการศกษารปแบบprospectivecohortstudyทหอผปวยหนกทารกแรกเกด(NICU)

โรงพยาบาลสระบรตงแตเดอนพฤศจกายน2559ถงมนาคม2560ผปวยทารกแรกเกดทงหมด

ทไดรบการใสUVCและไมอยในexclusioncriteriaขอมลทวไปและขอมลทางคลนกของผปวย

จากกลมทใชสตรShuklaและใชDunn-methodในการค�านวณความลกในการใสUVCโดยทง

สองกลมนตองมต�าแหนงทเหมาะสมจากchestx-rayจากนนultrasoundยนยนต�าแหนงปลายสาย

UVCและน�ามาวเคราะหขอมลดวยสถต

ผล: กลมทใชสตรShuklaค�านวณมUVCเขาหวใจนอยกวากลมทใชDunn-methodเปนรอยละ

85.42และ57.58ตามล�าดบอยางมนยส�าคญทางสถต

สรป : ผปวยทตองใสUVCแพทยผรกษาควรใชสตรค�านวณของShuklaเนองจากชวยลดการเกด

UVCลกเขาหวใจหองขวาบนไดมากกวาใชDunn-method

ค�ำส�ำคญ : Umbilicalvenouscatheter,Ultrasound,Shuklaformula,Dunn-method

*กลมงานกมารเวชกรรมโรงพยาบาลสระบร

196 พงษวฒธนะอนนตมงคลและคณะ วารสารกมารเวชศาสตร กรกฎาคม-กนยายน 2560

บทน�ำ Umbilicalvenouscatheter(UVC)คอสายสวน

สะดอทใสผานทางหลอดเลอดด�าทสายสะดอ(umbilical

vein) ไปสหลอดเลอดด�าใหญ (Inferior vena cava,

IVC) ซงเปนทางเลอกทสะดวกและนยมเพอใหสารน�า

สารอาหารสวนประกอบของเลอดและยาในทารกแรก

เกดโดยต�าแหนงทเหมาะสมนนคอรอยตอระหวางหวใจ

หองบนขวา(rightatrium)กบIVCอยางไรกตามการ

ใสUVCนนสามารถเกดภาวะแทรกซอนตางๆไดเชน

การตดเชอ การเกดลมเลอดในกระแสเลอด หวใจเตน

ผดจงหวะและภาวะบบรดหวใจเปนตน1-4

ในการค�านวณความลกUVCนนมหลายวธเชน

การวดshoulder-umbilicallengthการใชสตรตางๆใน

การค�านวณวธการค�านวณความลกUVCทเปนทนยมคอ

วธการใชshoulder-umbilicallengthของDunn-method

และการใชสตร formula of Shukla and Ferrara1

(3xweight+9)/2+1(cm)สวนทางโรงพยาบาลสระบร

นนใชทงสตรShuklaและDunn-method

ตามแนวทางปฏบตในปจจบนการท�าchestx-ray

ยงเปนมาตรฐานเพอประเมนต�าแหนงหลงจากใสUVC

มการศกษาของFabriceMichel5พบการultrasound

มความแมนย�ามากกวา chest x-ray ในการประเมน

ต�าแหนงทเหมาะสมของUVC แตการใช ultrasound

ยงไมมความพรอมในบรบทของโรงพยาบาลหลายแหง

ซงเดมทต�าแหนงทเหมาะสมของUVCในchestx-ray

นนคอปลายUVCอยทjustabovedomeofdiaphragm

หลายครงทต�าแหนงสาย UVC เหมาะสมจาก chest

x-rayแตเมอท�าultrasoundพบวาสายUVCนนลกเขา

สrightatriumซงมโอกาสเกดภาวะแทรกซอนไดใน

การศกษาของAdesA6ใชechocardiogramประเมน

ต�าแหนงทเหมาะสมพบเพยงรอยละ23

จากการเกบขอมลของโรงพยาบาลสระบรพบวา

ตงแตปพ.ศ.2557เปนตนมามทารกแรกเกด2รายท

ต�าแหนงUVCลกเขาrightatriumและมภาวะบบรด

หวใจทงทต�าแหนงUVCจากchestx-rayนนเหมาะสม

จงเปนทมาของสมมตฐานการศกษาน

วตถประสงค 1.เพอเปรยบเทยบความแมนย�าระหวางการ

ค�านวณความลกในการใสUVCดวยสตรShuklaและ

shoulderumbilicallengthของDunn-method

2.เพอหาต�าแหนงอ างองท เหมาะสมของ

ต�าแหนงปลายสายUVCจากchestx-ray

วธการศกษา ศกษาโดยเกบขอมลของผปวยทารกแรกเกดท

ไดรบการใสUVCในโรงพยาบาลสระบรทงทคลอด

ในโรงพยาบาลสระบร และไดรบการสงตอมารกษา

โดยไมมโรคหวใจพการแตก�าเนด ไมมภาวะพการแต

ก�าเนดและไมเปนhydropsfetalisระยะเวลาตงแตเดอน

พฤศจกายน 2559 ถง มนาคม 2560 ปจจยทท�าการ

ศกษาไดแกอายครรภเพศน�าหนกแรกเกดอายขณะ

ท�าการศกษาวธการคลอดความยาวสายสะดอการใช

เครองชวยหายใจน�าหนกเมอเทยบกบอายครรภเปรยบ

เทยบในกลมทใชสตรShuklaและกลมทใชshoulder

umbilicallengthในการค�านวณความลกในการใสสาย

UVC

การศกษาเปนแบบprospectivecohortstudy

วเคราะหขอมลทางสถตใชprogramSTATA/SE12.1

โดยใชFisher’sExactTestเปรยบเทยบความแมนย�า

ของchestx-rayกบultrasoundระหวางการค�านวณ

ความลกในการใส UVC ดวยสตรของ Shukla และ

Dunn-method(shoulderumbilicallength)รวมถงการ

หาต�าแหนงอางองทเหมาะสมจากchestx-ray

ผลการศกษาจากการเกบขอมลเวชระเบยนโรงพยาบาลสระบร

ตงแตเดอนพฤศจกายน2559ถงมนาคม2560มผปวย

ในหอผปวยทารกแรกเกดทงหมด87คนเปนโรคหวใจ

พการแตก�าเนด3คนมภาวะพการแตก�าเนด1คนเปน

hydropsfetalis2คนดงนนเหลอผปวยทน�ามาวเคราะห

ไดทงสน81คนซงแบงผปวยเปน2กลมคอกลมท

ใชสตรค�านวณ48คนและกลมทใชshoulderumbilical

length33คนโดยมขอมลพนฐานของผปวยแสดงใน


ตารางท1ซงในผปวยทงหมด81คนทต�าแหนงUVC

เหมาะสมจากchestx-rayแลวเมอท�าการตรวจต�าแหนง

UVCดวยultrasoundพบวาต�าแหนงUVCเหมาะสม

ดวยจากultrasoundมจ�านวน60คน(รอยละ74.07)

และต�าแหนงUVCไมเหมาะสมจากultrasoundจ�านวน

21คน(รอยละ25.9)

จากการศกษาพบวา จ�านวนผปวยทต�าแหนง

UVCเหมาะสมจากการตรวจดวยultrasoundทงสน

60คนมการใชวธค�านวณความลกในการใสUVCดวย

สตรShukla41คน(รอยละ85.4)และใชวธshoulder

umbilicallength19คน(รอยละ57.6)ซงเหนวากลม

ทใชสตรShuklaค�านวณความลกจะมต�าแหนงUVC

เหมาะสมมากกวากลมทใช Dunn-method อยางมนย

ส�าคญทางสถต(p=0.009)ดงตารางท2

ตำรำงท 1แสดงขอมลพนฐานของกลมทใชสตรค�านวณของ

Shukla และกลมทใช Dunn-method (shoulder

umbilicallength)

สตร Shukla รอยละ Dunn-method รอยละ p-value

GA(mean±SD)

sex

-male

-female

birthweight

(median,min-max)

onmechanicalventilator

dayoflife

(median,min-max)

modedelivery

-normallabor

-cesareansection

size

-SGA

-AGA

umbilicalstumplength(cm)

33.3±3.3

32

16

1590,(700-3690)

37

2,(1-7)

32

16

8

40

0.94± 0.79

66.7

33.3

77.1

66.7

33.3

16.67

83.33

32.4±3.9

16

17

1320,(760-4380)

25

2,(1-7)

19

14

12

21

0.83± 0.53

48.5

51.5

75.7

57.5

42.4

36.4

63.6

0.280

0.114

0.433

1.000

0.040

0.485

0.066

0.516

ตำรำงท 2 แสดงผลการตรวจยนยนต�าแหนง UVC ดวย

ultrasound ในกลมทใชสตรShukla เปรยบเทยบ

กบกลมทใชDunn-method(shoulderumbilicallength)

ต�ำแหนง UVC

จำกกำรตรวจยนยน

ดวย ultrasound

จ�ำนวนคนทใชสตร

Shukla

(รอยละ)

จ�ำนวนคนทใช

Dunn-method

(รอยละ)

p-value

proper 41(85.4) 19(57.6) 0.009

improper 7(14.6) 14(42.4)

จากการศกษาภาพรงสทรวงอกทงหมดในกลม

ทมต�าแหนงUVCเหมาะสมจากการท�าultrasoundแลว

พบวา ต�าแหนงปลายสาย UVC อยทระดบเดยวกบ

กระดกสนหลงสวนอกชนท9(9ththoracicvertebra,

T9)มากทสดเปนจ�านวน29คน(รอยละ48.3)อยท

ระดบเดยวกบกระดกสนหลงสวนอกชนท8(8ththoracic

vertebra,T8)26คน(รอยละ43.3)อยทระดบเดยวกบ

กระดกสนหลงสวนอกชนท7(7ththoracicvertebra,

T7)5คน(รอยละ8.3)แตจากการวเคราะหทางสถต

พบวา ต�าแหนงอางองดวยกระดกสนหลงสวนอกจาก

chestx-rayนนไมมความสมพนธอยางมนยส�าคญทาง

สถตกบต�าแหนง UVC ทเหมาะสมจากการตรวจดวย

ultrasound(p-value0.097)ดงตารางท3

ตำรำงท 3 แสดงผลการตรวจยนยนต�าแหนงปลายสายUVCดวย

ultrasound ในกลมทต�าแหนงปลายสายอางองกบ

กระดกสนหลงทรวงอกชนท7-9ต�ำแหนงปลำยสำย

อำงองกบกระดกสน

หลงทรวงอก

จ�ำนวนคน

ทต�ำแหนง UVC

เหมำะสม (รอยละ)

จ�ำนวนคน

ทต�ำแหนง UVC

ไมเหมำะสม

(รอยละ)

p-value

T7

T8

T9

5(8.3)

26(43.3)

29(48.3)

6(28.6)

9(42.9)

6(28.6)

0.097

แตจากการวเคราะหดวยoddsratioพบวาระดบ

ของกระดกสนหลงสวนอก(thoracicvertebra)ทท�าให

ต�าแหนงปลายสายUVCเหมาะสมจากการultrasound

นนในchestx-rayจะมต�าแหนงปลายสายUVCอย

ทระดบเดยวกบกระดกสนหลงสวนอกชนท9มากทสด

oddsratioเทากบ5.8โดยมนยส�าคญทางสถต

ตำรำงท 4 แสดงคา odds ratio ของกลมทต�าแหนง UVC

เหมาะสมจากการตรวจยนยนดวยultrasoundเทยบ

กบต�าแหนงปลายสายอางองกบกระดกสนหลง

ทรวงอกชนท7-9

Position OR 95%CI p-value

T7 1

T8 3.47 0.85-14.17 0.084

T9 5.8 1.32-25.40 0.020

198 พงษวฒธนะอนนตมงคลและคณะ วารสารกมารเวชศาสตร กรกฎาคม-กนยายน 2560

บทวจารณ การศกษาเปรยบเทยบความแมนย�าระหวาง

การค�านวณความยาวสายสะดอดวยสตร Shukla และ

Dunn-method พบวา การใชสตรในการค�านวณนน

มความแมนย�ากวาการใช shoulder umbilical length

ซงไมสอดคลองกบการศกษาของ Gerdina H. และ

คณะ1ทพบวาการใชshoulderumbilicallengthเพอ

ค�านวณความลกในการใสUVCนนแมนย�ากวาการใช

สตรShuklaandFerrara

เมอเปรยบเทยบความแมนย�าระหวางการ

ultrasoundและchestx-rayในการประเมนต�าแหนงUVC

ทเหมาะสมนน พบวาการใช ultrasound แมนย�ากวา

chestx-rayซงสอดคลองกบหลายการศกษากอนหนา2-7

โดยการศกษานพบต�าแหนงทเหมาะสมหลงจากยนยน

ดวยultrasoundรอยละ74.09มากกวาการศกษาของ

AdesA6

นอกจากนพบวาต�าแหนงอางองจากchestx-ray

ทเหมาะสมมากทสด คอปลายสายอยทระดบเดยวกบ

กระดกสนหลงสวนอกชนท 9 (T9)ซงสอดคลองกบ

การศกษาของGreenbergM8ทไดท�าechocardiography

ในการระบต�าแหนง UVC ซงพบวารอยละ 90 ของ

ต�าแหนงUVCทอยระดบT8-T9นนเมอท�าecho-

cardiography แลวปลาย UVC อยทรอยตอระหวาง

atrium และ IVC พอด เชนเดยวกบการศกษาของ

GerdinaH.และคณะ9

สรป จากการศกษานการค�านวณความลกของUVC

โดยใชสตรของShukla(3xweight+9)/2+1(cm)

มความแมนย�ากวาการใช Dunn-method (shoulder

umbilical length)เมอตรวจยนยนต�าแหนงทเหมาะสม

ดวยultrasound

การใชultrasoundในการดต�าแหนงUVCม

ความแมนย�ามากกวาchestx-rayแตการใชchestx-ray

ยงมความเหมาะสมในบรบทของหลายโรงพยาบาลจง

แนะน�าใหเทยบต�าแหนงปลายสายUVCกบกระดกสน

หลงสวนอก โดยระดบ T9 นน เปนต�าแหนงอางอง

ปลายสายUVCทแมนย�ามากทสดและมากกวาการใช

domeofdiaphragm

เอกสารอางอง1. Gerdina H., Verheij, Arjan B. te Pas, Ruben S.

G. M. Witlox, Vivianne E. H. J. Smits-Win-tjens, Frans J. Walther, and Enrico Lopriore. Poor Accuracy ofMethods Currently Used to Determine Umbilical Catheter Insertion Length. International Journal of Pediatrics.Volume 2010 , Article ID 873167.

2. Michel F, Brevaut-Malaty V, Pasquali R, Thomachot L, Vialet R, Hassid S, Nicaise C, Martin C, Panuel M. Comparison of ultra-sound and X-ray in determining the position of umbilical venous catheters. Resuscita-tion. 2012; 83: 705-9.

3. El-Maadawy, Samar Mohamed, El-Atawi, Khaled Mahmoud, Elhalik, Mahmoud Saleh. Role of Bedside Ultrasound in Determining the Position of Umbilical Venous Catheters. Journal of Clinical Neonatology; Jul-Sep.2015, Vol. 4 Issue 3, p173.

4. Anne Ades MD, Craig Sable MD, Susan Cum-mings MD, MPH, Russell Cross MD, Bruce Markle MD and Gerard Martin MD. Echocardiographic Evaluation of Umbili-cal Venous Catheter Placement. Journal of Perinatology 2003; 23: 24–28.

5. Fabrice Michel, Veronique Brevaut-Malaty, Remi Pasquali, Laurent Thomachot, Renaud Vialet,Sophie Hassid, Claire Nicaise, Claude Martin, Michel Panuel.Comparison of ultra-sound and X-ray in determining the position of umbilical venous catheters.Resuscitation. 2012; 83: 705– 709.

6. Ades A, Sable C, Cummings S, Cross R, Markle B, Martin G. Echocardiographic evaluation of umbilical venous catheter place-ment. J Perinatol 2003; 23:24–8.


7. Simanovsky N, Ofek-Shlomai N, Rozovsky K, Ergaz-Shaltiel Z, Hiller N, Bar-Oz B. Um-bilical venous catheter position: evaluation by ultrasound. Eur Radiol. 2011; 21: 1882-6.

8. Greenberg M, Movahead H, Peterson B, Bejar R. Placement of umbilical venous catheters with use of bedside real-time ultrasonogra-phy. J Pediatr 1995; 126: 633–5.

9. Gerdina H. Verheij, Arjan B. te Pas, Vivianne E. H. J. Smits-Wintjens, Alexandr Šràmek, Frans J. Walther, Enrico Lopriore. Revised formula to determine the insertion length of umbilical vein catheters. Eur J Pediatr. 2013; 172: 1011–1015.

Background : Umbilical venous catheter (UVC) is important in the treatment of newborn infants in drug and fluid management. The improper position of the UVC can cause many complications such as cardiac arrhythmia, cardiac tamponade, embolism, etc. According to Saraburi hospital’s datas, there are many right positions of UVC from the chest x-ray, but improper when confirmed by ultrasound.

Objectives : (1) To compare the accuracy of the UVC depth calculation by using the Shukla formula and the Dunn-method. (2) To locate the appropriate UVC position in chest x-ray by using ultrasound. Materials and methods: A prospective cohort study was conducted at the NICU of Saraburi hospital from November 2016 to March 2017 in all neonatal patients who have been exposed to UVC and not in exclusion criteria. General information and clinical data of patients from two groups, the Shukla formula and Dunn-method groups, were used to calculate the depth of UVC insertion. Both groups must have the proper position from the chest x-ray. Ultrasound confirmed the tip position of the UVC line and analyzed by statistics.

Results : The Shukla formula group has more proper UVC position than the Dunn-method group, 85.42 % and 57.58 %, respectively and significantly

Conclusion : The Shukla formula should be use to calculate the depth of UVC because it can reduce the incidence of improper position of UVC more than Dunn-method.

Key words : Umbilical venous catheter, Ultrasound, Shukla formula, Dunn- method

TheAccuracyofChestx-raytoAssessUmbilicalVenousCatheterPosition

Compare between Shukla Formula and Dunn-methodbyUltrasoundPongwut Tanaanunmongkol* Pornmanad Phunsujaritthai*

* Department of pediatrics, Saraburi Hospital, Thailand

200 ปนดดาสวรรณและคณะ วารสารกมารเวชศาสตร กรกฎาคม-กนยายน 2560

การเปรยบเทยบการรกษาผปวยหลอดลมฝอยอกเสบเฉยบพลนจากเชอRespiratory

SyncytialVirus(RSV)ดวยยาmontelukastและวธอนๆตอจำานวนวนในการนอนโรงพยาบาล

ปนดดา สวรรณ*, ชนสรา กาญจนะศกดดา**

ควำมเปนมำ : หลอดลมฝอยอกเสบเฉยบพลน(acutebronchiolitis)เปนสาเหตพบบอยทท�าใหเกด

หายใจมเสยงวดในเดกไดแกrespiratorysyncytialvirus(RSV)การรกษาหลอดลมฝอยอกเสบ

เฉยบพลนยงไมมการรกษาทจ�าเพาะการรกษาโดยใชยาmontelukastเปนวธหนงทใชในการรกษา

การศกษาปจจบนยงไมไดขอสรปวา การใช montelukastในการรกษาผปวยหลอดลมฝอยอกเสบ

เฉยบพลนทเกดจากRSVสามารถลดจ�านวนวนนอนโรงพยาบาลหรอความรนแรงของโรคลงได

วตถประสงค : เปรยบเทยบจ�านวนวนในการนอนโรงพยาบาลของผปวยหลอดลมฝอยอกเสบ

เฉยบพลนจากRSVทไดรบการรกษาดวยยาmontelukastกบยาชนดตางๆ

วธกำรศกษำ : การศกษาขอมลยอนหลงแบบanalyticalhistoricalcohortstudyจากเวชระเบยน

เกบขอมลโดยsystematicrandomsamplingในผปวยเดกทนอนโรงพยาบาลตงแตวนท1มกราคม

พ.ศ.2557–31ธนวาคม2558nasopharygealaspirationยนยนผลบวกตอRSVและแพทยวนจฉย

วาเปนหลอดลมฝอยอกเสบเฉยบพลน ในผปวยเดก 88 ราย ไดรบและไมไดรบยาmontelukast

กลมละ44ราย

ผลกำรศกษำ :ผปวยเดก88รายอายเฉลย12เดอนผปวยทไดยาmontelukastมจ�านวนวนนอน

โรงพยาบาลเทากบ 4 วนนอยกวาผปวยทไมไดยา montelukast ซงจ�านวนวนในการนอน

โรงพยาบาลเทากบ 5 วน แตไมมความแตกตางอยางมนยส�าคญทางสถต (p = 0.258) คา

bronchiolitisscoreแรกรบของผปวยทง2กลมไมแตกตางกนคาbronchiolitisscoreของผปวย

ทไดรบmontelukastหลงนอนโรงพยาบาลในวนท1-5เทยบกบแรกรบลดลงอยางมนยส�าคญทาง

สถต (p < 0.05)สวนในผปวยทไมไดรบmonetelukast ลดลงเทยบกบแรกรบอยางมนยส�าคญ

ทางสถตในวนท1-3หลงนอนโรงพยาบาล(p<0.05)แตหากเปรยบเทยบระหวางผปวยทไดรบ

ยากบไมไดรบยาmontelukastคาbronchiolitisscoreหลงนอนโรงพยาบาลในวนท1,2,3ของ

ผทไดรบยานอยกวาอยางมนยส�าคญทางสถต(p=0.004,p=0.0046และp=0.005ตามล�าดบ)

ปจจยเสยงทท�าใหbronchiolitis scoreแรกรบสงคอประวตผปวยหรอคนในครอบครวเปนภมแพ

และประวตผปวยเคยหายใจมเสยงวดมากอน

*สาขาหนวยโรคภมแพและอมมโนวทยาภาควชากมารเวชศาสตรคณะแพทยศาสตรวชรพยาบาลมหาวทยาลยนวมนทราธราช**ภาควชากมารเวชศาสตรคณะแพทยศาสตรวชรพยาบาลมหาวทยาลยนวมนทราธราช

การเปรยบเทยบการรกษาผปวยหลอดลมฝอยอกเสบเฉยบพลนจากเชอRespiratory 201SyncytialVirus(RSV)ดวยยาmontelukastและวธอนๆตอจ�านวนวนในการนอนโรงพยาบาล

สรป : จ�านวนวนเฉลยนอนโรงพยาบาลของผปวยหลอดลมฝอยอกเสบจากRSVทไดยาmonte

lukastไมแตกตางจากผปวยทไมไดรบยาmontelukastผปวยทไดยาmontelukastมbronchiolitis

score ใน 3 วนแรกหลงรกษานอยกวากลมทไมไดรบยา montelukast ประวตผปวยหรอคนใน

ครอบครวเปนภมแพและผปวยเคยหายใจมเสยงวดมากอนเปนปจจยเสยงทท�าใหความรนแรงของ

โรคหลอดลมฝอยอกเสบจากRSVมากขน

ค�ำส�ำคญ : หลอดลมฝอยอกเสบเฉยบพลน, Montelukast, ระยะเวลานอนโรงพยาบาล, Bron-

chiolitisscore

บทน�ำ

ภาวะหอบหายใจมเสยงวดพบไดบอยในเดกเลก

จากการศกษาพบวารอยละ25-30ของทารกขวบปแรก

จะหอบหายใจมเสยงวดอยางนอย1ครง1และรอยละ

58.5มอาการอยางนอย1ครงภายในอาย3ป2สาเหตท

ท�าใหหายใจมเสยงวดในเดกเลกทพบบอย2สาเหตหลก

คอหลอดลมฝอยอกเสบเฉยบพลน(acutebronchiolitis)

และโรคหด (asthma) เชอไวรสทเปนสาเหตส�าคญ

ในการเกดหลอดลมฝอยอกเสบเฉยบพลน ไดแก

respiratorysyncytialvirus(RSV),rhinovirusesเชอ

อนทพบไดคอinfluenza,parainfluenzavirus,human

metapneumovirus (hMPV)และadenovirus3ซงพบ

วารอยละ 10 ของผปวยทเปนหลอดลมฝอยอกเสบ

เฉยบพลนจะเกดขนภายในอาย1ปและรอยละ90มก

เกดขนภายในอาย2ป4นอกจากนยงพบวารอยละ10

ของผปวยกลมนตองไดรบการรกษาในโรงพยาบาลและ

มอตราการเสยชวตรอยละ 0.2-0.55 และผปวยทนอน

โรงพยาบาลรอยละ 6-12 มอาการรนแรงตองยายเขา

รบการรกษาในหออภบาลผปวย6 ในประเทศไทยพบ

วาอบตการณการตดเชอไวรส RSV ระบาดมากทสด

ในชวงเดอนสงหาคม-ตลาคม7,8 นอกจากนยงพบวาใน

กลมผปวยทหอบซ�าหลายๆครงและการหอบครงแรกเกด

จากการตดเชอrhinovirusหรอRSVจะมโอกาสเกด

โรคหดตามมามากกวาการตดเชอชนดอน9,10 การศกษา

ในผปวยเดกจ�านวน 1,037 คนทเคยไดรบการตรวจวา

หายใจมเสยงวดอยางนอยหนงครงแลวตดตามอาการพบ

วา มากกวารอยละ 25 ของผปวยกลมนยงคงหายใจม

เสยงวดอยเมอเปนผใหญหรอมอาการหดก�าเรบหลงจาก

หายไปแลว โดยพบวาปจจยเสยงในการเกดโรคหดตอ

เนองหรอเปนซ�าไดแกการถกกระตนดวยไรฝนภาวะ

หลอดลมไว (airwayhyperresponsiveness) เพศหญง

การสบบหรและระยะเวลาเรมมอาการหายใจมเสยงวด

ตงแตอายนอย(earlyageatonset)11 RSVเปนเชอ

RNAvirusทแพรกระจายโดยผานทางสารคดหลงจาก

ระบบทางเดนหายใจโดยการไอจามหรอสมผสสารคด

หลงทางการสมผส(contactprecaution)12โดยอาการ

แสดงของผทตดเชอไวรสRSVในเดกมอาการไดหลาย

รปแบบ6ซงอาการแสดงนเปนจากทางเดนหายใจขนาด

เลกบวมและมเสมหะอดกนโดยมการหลงสารcysteinyl

leukotriene (cysLT) ซงเปนสารส�าคญในการกระตน

ปฏกรยาการอกเสบบรเวณดงกลาว13,14

ในปจจบนการตรวจเชอไวรส RSV จากสาร

คดหลงมการตรวจหา2วธคอantigenvirusและการ

ท�าPCRซงพบวาการตรวจหาantigenเปนวธทท�าได

รวดเรวกวา คาใชจายถกกวาและในคณะแพทยศาสตร

วชรพยาบาลไดใชวธการตรวจหาantigenโดยวธRSV

nasopharygeal aspiration ซงเครองมอทใชมความไว

(sensitivity)รอยละ80และมความจ�าเพาะ(specificity)

รอยละ9715

วธการรกษาหลอดลมฝอยอกเสบเฉยบพลน

จาก RSV ในปจจบนยงไมมการรกษาทจ�าเพาะ6 การ

รกษาปจจบนคอ การรกษาตามอาการของผปวย โรค

นไมคอยตอบสนองตอการรกษาดวยการพนยาขยาย

หลอดลมanticholinergics,epinephrineและสเตยรอยด


การศกษาลาสดพบวา อาจตอบสนองไดดกบการรกษา

ดวยการพนน�าเกลอทมความเขมขนดวยฝอยละออง16

นอกจากนการทบทวนวรรณกรรมพบวาการรกษาโดย

ใชยาmontelukast13,14,17เปนวธหนงทใชในการรกษาซง

อาจจะไดผลด เนองจากยามกลไกในการออกฤทธเปน

selectiveantagonismofthecysLT1ท�าใหcysLTท

เกดจากRSVออกฤทธไดลดลง

จากการทบทวนวรรณกรรมการเปรยบเทยบ

เรองอาการหายใจมเสยงวดซ�าหลงหลอดลมฝอยอกเสบ

(post-bronchiolitis wheezing) ในกลมทไดยาและ

ไมไดยาmontelukast13,17ผลการศกษาพบวาลดอบตการณ

การหายใจมเสยงวดซ�าและsymptomfreedaysแตไมม

ความแตกตางกนอยางมนยส�าคญทางสถต นอกจากน

จากการศกษาลาสดยงไมสามารถสรปไดวาการรกษาดวย

montelukastในผปวยหลอดลมฝอยอกเสบเฉยบพลนจะ

สามารถลดจ�านวนวนนอนโรงพยาบาลหรอความรนแรง

ของโรคลงได แตเปนผลการศกษาในผปวยหลอดลม

ฝอยอกเสบเฉยบพลนจากไวรสทกชนดไมไดศกษาใน

การตดเชอไวรส RSV เพยงตวเดยว18 ดงนนผวจยจง

ตองการศกษาถงจ�านวนวนนอนโรงพยาบาลและอาการ

ของผปวยโดยใช bronchiolitis score ในกลมผปวยท

ไดยาmontelukastวามความแตกตางกบการรกษาดวย

ยาชนดอนหรอไมเพอจะไดน�าผลการศกษามาประยกต

ใชในการรกษาผปวยตอไป

วตถประสงค 1. เปรยบเทยบจ�านวนวนในการนอนโรง-

พยาบาลของผปวยหลอดลมฝอยอกเสบเฉยบพลนจาก

RSVในคณะแพทยศาสตรวชรพยาบาลทไดรบการรกษา

ดวยยาmontelukastกบการรกษาดวยยาชนดตางๆ

2.เปรยบเทยบอาการทางคลนกของผ ป วย

หลอดลมฝอยอกเสบเฉยบพลนจากRSVหลงไดรบยา

การรกษาดวยยา montelukast และยาชนดตางๆ โดย

ประเมนจากbronchiolitisscore

3. ศกษาปจจยเสยงทสมพนธกบความรนแรง

ของหลอดลมฝอยอกเสบเฉยบพลนจาก RSV โดย

ประเมนจากbronchiolitisscoreตอนแรกรบ

รปแบบกำรวจย การศกษาขอมลยอนหลงแบบ analytical

historicalcohortstudyจากเวชระเบยนของผปวย

ประชำกรเปำหมำยเกณฑกำรคดเขำ

ผปวยเดกชวงอาย 6 เดอนถง 2 ปทนอน

โรงพยาบาลตงแตวนท 1 มกราคม พ.ศ. 2557-31

ธนวาคม2558ทมอาการเขาไดกบหลอดลมฝอยอกเสบ

เฉยบพลน ไดแก หายใจเรว (tachynea) หรอหายใจ

มเสยงวด (wheezing) หรอหายใจหอบเหนอย (chest

retraction) และไดรบการสงตรวจ nasopharygeal

aspirationไดผลบวกตอRSVและแพทยใหการวนจฉย

วาเปนหลอดลมฝอยอกเสบเฉยบพลนจากRSVค�านวน

จ�านวนตวอยางของกล มทไดรบยาและไมไดรบยา

montelukastกลมละ44คนหากผปวยไมครบจะเพม

ระยะเวลาในการเกบจนครบตามจ�านวน

เกณฑการคดออก เกณฑการคดออก17ผปวยทมโรคหวใจ(cardiac

disease)ผปวยโรคปอดเรอรง(BPD,cysticfibrosis)

ผปวยทคลอดกอนก�าหนด (Preterm) ผปวยทไดรบยา

สเตยรอยดและmontelukastภายใน24ชวโมงกอน

มอาการและกอนเขารบการศกษา ผปวยโรคภมคมกน

บกพรองทงปฐมภมและทตยภม ผปวยทใสเครองชวย

หายใจผปวยทมความผดปกตของระบบประสาทผปวย

ทมbronchiolitisscoreนอยกวา2แตมากกวา9โดย

ประเมนครงแรกทรบไวนอนโรงพยาบาลผปวยทมโรค

ปอดอกเสบตดเชอแบคทเรยจากการตรวจรางกายหรอ

จากภาพถายทางรงสกอนเขาการศกษา รวมทงผปวย

ทนอนในหออภบาล

นยำมตวแปร RSV bronchiolitis โรคท เกดจาการตด

เชอ RSV ท�าใหมการอกเสบของหลอดลมฝอย

(bronchioles)โดยแพทยใหการวนจฉยวาเปนหลอดลม

ฝอยอกเสบเฉยบพลนจากRSVและไดรบการสงตรวจ

nasopharygeal aspiration ไดผลบวกตอRSV (RSV


antigentestของบรษทStandarddiagnostics,INC.)

Bronchioilitis score19 โดยประเมนครงแรกท

รบไวนอนโรงพยาบาลหลงจากนนทกวนตอนเชากอน

พนยาขยายหลอดลมหรอadrenalineเพอประเมนอาการ

หลงรกษาจนผปวยกลบบานดงตาราง

Bronchiolitis score (with patients awake but resting)

Category subscore

Respiratory rate

(/min)

Flaring or retractions

Oxygen saturation

(% in room air)

Wheezing

<= 30 None >=95 None 0

31-45 Mild 90-94 end – expiratory, audible only by

stethoscope

1

46-60 Moderate 85-89 full expiratory, audible only by

stethoscope

2

> 60 Severe < 85 audible without stethoscope or

markedly decreased air exchange on auscultation

3

ภาวะแทรกซอนภายหลงนอนโรงพยาบาล

ไดแกปอดอกเสบตดเชอแบคทเรยโรคกระเพาะอาหาร

และล�าไสอกเสบระหวางนอนโรงพยาบาล

ประวตผ ปวยหรอคนในครอบครวเปนโรค

ภมแพ หมายถงผปวยบดามารดาพหรอนองเปนโรค

หดผวหนงอกเสบจากภมแพโรคเยอบจมกอกเสบจาก

ภมแพภาวะแพอาหาร

เครองมอวดตวแปรแบบสอบถามเปนเครองมอทใชในการวจย

กำรเกบรวบรวมขอมล 1.การศกษานไดผานการกรรมการจรยธรรม

ของคณะแพทยศาสตรวชรพยาบาล

2.ผ วจยเกบขอมลโดยส มตวอย างโดยวธ

systematicrandomsamplingและใชแบบสอบถามใน

การเกบขอมลผปวยจนครบจ�านวนตามขนาดตวอยาง

3.บนทกในแบบเกบขอมลของโครงการวจย

4.น�าขอมลทไดมาวเคราะห

กำรวเครำะหขอมลใชโปรแกรมSPSS(StatisticalPackageforthe

SocialScienceforWindows)version22.0ในการ

วเคราะหขอมลทางสถต การวเคราะหและการน�าเสนอ

ขอมลแบงเปน2สวนตามชนดของขอมล

1.ขอมลเชงปรมาณไดแก อาย จ�านวนวนท

นอนโรงพยาบาล bronchiolitis scoreน�าเสนอโดยใชคา

เฉลย± คาเบยงเบนมาตรฐาน(mean±standarddeviation)

หรอมธยฐานและพสยควอไทล ตามความเหมาะสมของ

ขอมล ส�าหรบการเปรยบเทยบขอมลระหวางกลมควบคม

และกลมศกษาจะวเคราะหโดยใช student’s t-test หรอ

MannWhitneyUtestแลวแตความเหมาะสม

2.ขอมลเชงคณภาพไดแก เพศโรคประจ�าตว

ปจจยเสยงทมผลตอความรนแรงตอภาวะหลอดลม

ฝอยอกเสบเฉยบพลนและขอมลการรกษาวธตางๆ น�า

เสนอเปนคาความถและคารอยละ ส�าหรบการเปรยบ

เทยบข อมลระหว างกล มควบคมและกล มศกษา

จะวเคราะหโดย chi square test หรอ Fisher Exact

test ผลทดสอบจะถอวามความแตกตางอยางมนยส�าคญ

ทางสถตเมอคาp-value<0.05

ผลการศกษาจากการรวบรวมขอมลจากเวชระเบยนตงแต

1มกราคม 2557 ถง 31 ธนวาคม 2558 ในชวงเวลา

ทท�าการศกษามจ�านวนผปวยเดกในวชรพยาบาลทผล

nasopharyngealaspirationไดผลบวกตอเชอไวรสRSV

จ�านวนทงสน170รายเปนผปวยเดกในชวงอาย6เดอน-

2ป139รายและพบผปวยทตองนอนทหออภบาลจ�านวน

ทงสน14ราย(ปพ.ศ.2557จ�านวน3รายและปพ.ศ.

2558จ�านวน11ราย)ในผปวยทนอนหออภบาลมผปวย


จ�านวน2รายทสงสยภาวะภมคมกนบกพรองและจ�านวน

6 รายมภาวะปอดอกเสบจากเชอแบคทเรยรวมดวย

นอกจากนพบผปวย 2 รายเปนโรคหวใจแตก�าเนด และ

ผปวยคลอดกอนก�าหนด3รายซงผปวยเหลานจะคดออก

จากการศกษา ในป พ.ศ. 2557 พบการระบาดของเชอ

RSVมากทสดในชวงเดอนกรกฎาคม-กนยายนและในป

พ.ศ.2558พบการระบาดมากทสดในชวงเดอนสงหาคม-

ตลาคม หลงจากนนสมตวอยางผปวยโดยวธ systematic

randomsamplingจ�านวน88รายโดยแบงเปนผปวยทได

รบยาmontelukastและไมไดยาmontelukastเปนกลมละ

44ราย

ขอมลทวไปของผปวย ผปวยเดกโรคหลอดลมฝอยอกเสบเฉยบพลนจาก

RSV88รายอายเฉลย12เดอนเปนเพศชาย48ราย

เพศหญง 40 ราย คามธยฐานของอายในกลมทไดรบยา

montelukastเทากบ14.5เดอนมากกวากลมทไมไดรบยา

montelukastซงเทากบ10.0เดอนซงแตกตางกนอยางมนย

ส�าคญทางสถต(p=0.001)ทง2กลมมคาbronchiolitis

scoreแรกรบเทากนคอ3มธยฐานของจ�านวนวนในการ

นอนโรงพยาบาลในกลมทไดรบยาmontelukastเทากบ4

วนซงนอยกวากลมทไมไดรบยาmontelukastทมจ�านวน

วนนอนโรงพยาบาลเทากบ5วนแตไมมความแตกตางอยาง

มนยส�าคญทางสถต(p=0.258)ดงแสดงในตารางท1

ประวตโรคภมแพและประวตโรคประจ�ำตวอนๆ ของ

ผปวยทสงผลตอควำมรนแรงของโรคหลอดลมฝอย

อกเสบเฉยบพลนจำก RSV

กลมผปวยทไดรบยา montelukast มโรคประจ�า

ตวทสงผลตอความรนแรงของโรคหลอดลมฝอยอกเสบ

เฉยบพลนจาก RSVไดแก โรคหด โรคผวหนงอกเสบ

จากภมแพจ�านวน 4 รายซงมากกวากลมทไมไดรบยา

montelukastทมภาวะแพอาหาร1รายแตไมมความแตก

ตางอยางมนยส�าคญทางสถต (p = 0.179) ดงแสดงใน

ตารางท1

ตำรำงท 1 ขอมลทวไปของผปวยเดกทไดรบการรกษาโรค

หลอดลมฝอยอกเสบจาก RSV ดวยยา monte-

lukast และไมไดรบการรกษาดวยยา montelukast

ขอมลทวไป กลมไดรบยำ montelukast(44 รำย)

กลมทไมไดรบยำ

montelukast(44 รำย)

p-value

เพศหญงชาย

16(36.4%)28(63.6%)

24(54.5%)20(45.5%) 0.087

อำย (เดอน,median(IQR)) 14.5(7-17) 10.0(11-22) 0.001*

โรคประจ�ำตวม(โรคหดโรคผวหนงอกเสบจากภมแพภาวะแพอาหาร)ไมม

4(8.1%)

40(91.9%)

1(2.3%)

43(97.7%) 0.179

ภำวะแทรกซอนหลงนอนโรงพยำบำล ม(โรคปอดอกเสบตดเชอแบคทเรยโรคกระเพาะอาหารและล�าไสอกเสบ)ไมม

3(6.8%)

41(93.2%)

7(15.9%)

37(84.1%)

0.179

Bronchiolitis score แรกรบ (median(IQR))

3(2-5) 3(2-4) 0.544

จ�ำนวนวนทนอนโรงพยำบำล(วน,median(IQR))

4(2-9) 5(4-10) 0.258

*คาp-value<0.05มนยส�าคญทางสถต

กำรรกษำโรคหลอดลมฝอยอกเสบเฉยบพลนจำก RSV

ผ ปวยทกรายไดรบการรกษาการพนยากล ม

beta-2 agonist ไมมผปวยรายใดทไดรบการรกษาดวย

ยาพนสเตยรอยดและการรกษาดวย IVIG (Intravenous

immunoglobulin) มผปวย 12 รายไดรบการรกษา

ดวยออกซเจนโดยพบในกลมทไดรบยา montelukast

7 ราย และไมไดรบยา montelukast 5 ราย แตไมพบ

ความแตกตางกนอยางมนยส�าคญทางสถต (p = 0.534)

และในกลมทไดรบยา montelukast 44 ราย พบวา

23ราย(รอยละ52.3)ไดรบยาในเวลา1-4ชวโมงหลง

การนอนโรงพยาบาล สวนการรกษาดวยวธอนๆ ทง

2กลมไมมความแตกตางกนอยางมนยส�าคญทางสถต


ตำรำงท 2 แสดงขอมลการรกษาดวยวธตางๆ และจ�านวนวน

นอนโรงพยาบาลของผปวยหลอดลมฝอยอกเสบ

เฉยบพลนจากRSV

กำรรกษำดวยวธตำงๆ กลมไดรบยำ montelukast(44 รำย)

กลมทไมไดรบยำ montelukast(44 รำย)

p-value

รกษาดวยออกซเจน

-ไดรบ

-ไมไดรบ

การพนยากลมbeta-2agonist

การพนยากลมanticholinergic

-ไดรบ

-ไมไดรบ

การไดรบยาพนinhaled

steroid

การไดรบยาsystemicsteroid

-ไดรบ

-ไมไดรบ

การพนยาadrenaline

-ไดรบ

-ไมไดรบ

การไดยาปฏชวนะ

-ไดรบ

-ไมไดรบ

การพนhypertonicsaline

-ไดรบ

-ไมไดรบ

IVIG

7(15.9%)

37(84.1%)

44(100.0%)

2(4.5%)

42(95.5%)

0

2(4.5%)

42(95.5%)

0

44(100.0%)

7(15.9%)

37(84.1%)

0

44(100.0%)

0

5(11.4%)

39(88.6%)

44(100.0%)

1(2.3%)

43(97.7%)

0

0

44(100.0%)

1(2.3%)

43(97.7%)

9(20.5%)

35(79.5%)

1(2.3%)

43(97.7%)

0

0.534

1.000

0.494

0.500

0.580

1.000

*คาp-value<0.05มนยส�าคญทางสถต

Bronchiolitis Score แรกรบและหลงนอนโรงพยำบำล

ผลการศกษาอาการของผปวยโดยใชbronchiolitis

score ประเมนพบวา แรกรบผปวยม bronchiolitis

score เฉลยเทากบ 3 เทากนทง 2 กลมหลงจากนอน

โรงพยาบาลพบวาอาการของผปวยทไดรบยาmontelukast

ม bronchiolitis score ลดลงอยางมนยส�าคญทางสถต

ตงแตวนท 1 จนถงวนท 5 หลงนอนโรงพยาบาล

(p <0.05) เมอเปรยบเทยบกบวนแรกรบ สวนกลม

ผปวยทไมไดรบยาmontelukastมคาbronchiolitisscore

ลดลงอยางมนยส�าคญทางสถตในวนท 1-3 หลงนอน

โรงพยาบาล (p=0.004, p=0.046 และ p=0.005 ตาม

ล�าดบ) สวนวนท 4-5 ลดลงแตไมมนยส�าคญทางสถต

หากเปรยบเทยบระหวางผปวยทไดรบและไมไดรบยา

montelukast วนท 1-3 หลงนอนโรงพยาบาลผปวยท

ไดรบยาmontelukastมคาbronchiolitisscoreนอยกวา

ผปวยทไมไดรบยา montelukast อยางมนยส�าคญทาง

สถตแตวนท4-5ไมพบความแตกตางกนอยางมนยส�าคญ

ทางสถต(p=0.244และp=0.643)ดงแสดงในกราฟท1

ปจจยสยงทมผลตอควำมรนแรงตอโรคหลอดลมฝอย

อกเสบเฉยบพลนจำก RSV โดยประเมนจำก bronchiolitis

score แรกรบ

ปจจยเ สยงท มผลต อความรนแรงต อโรค

หลอดลมฝอยอกเสบเฉยบพลนจาก RSVโดยประเมน

จาก bronchiolitis score แรกรบพบวา ประวต

ผปวยหรอคนในครอบครวเปนโรคภมแพรวมทงประวต

ผ ปวยเคยหายใจมเสยงวดมากอนมความสมพนธกบ

ความรนแรงของโรคหลอดลมฝอยอกเสบเฉยบพลนจาก

RSVอยางมนยส�าคญทางสถต(p<0.05)สวนประวตได

รบการเลยงทศนยเดกเลก(nursery)ประวตสมผสควนบหร

คาอโอซโนฟลในเลอดมากกวารอยละ4ไมมความสมพนธ

อยางมนยส�าคญทางสถตกบความรนแรงของโรคหลอดลม

ฝอยอกเสบเฉยบพลนจากRSVดงแสดงในตารางท3

ตำรำงท 3 ปจจยเสยงทมผลตอความรนแรงแรกรบของผปวย

หลอดลมอกเสบฝอยอกเสบเฉยบพลนจากRSV

ปจจยเสยง

คาเฉลยของ bronchiolitis score

p-valueผปวยทมประวต

ผปวยทไมมประวต

ประวตสมผสควนบหร (n=9ราย) 4 2 0.091

ประวตผปวยหรอคนในครอบครว

เปนโรคภมแพ

(n=35 ราย)

5 3 0.024*

ประวตการเลยงทศนยเดกเลก

(n=14ราย)

4 3 0.256

ประวตเคยหายใจเสยงวดมากอน

(n=20ราย)

5 3 0.012*

คา อโอซโนฟลในเลอดสงมากกวา

หรอเทากบรอยละ 4 (n=88ราย)

3 3 0.747

n= จ�านวนทสามารถเกบขอมลไดจากการทบทวนเวชระเบยนอาจ ไมครบ88ราย*คาp-value<0.05มนยส�าคญทางสถต


กราฟท 1 แสดงคาเฉลยbronchiolitis score ของกลมผปวยทไดยา montelukast และไมไดยา montelukast

p = 0.001

p = 0.024

p = 0.004

p = 0.046

p= 0.244 p = 0.005 p = 0.643

p < 0.001

**

**

**

p < 0.001

p < 0.001

กลมผปวยไดรบยา montelukast

กลมผปวยไมไดยา montelukast

p < 0.001

p = 0.05

p = 0.08

p < 0.001

p < 0.001

กลมผปวยทไดยา montelukast วนแรกรบเทยบกบวนท 1 หลงนอนโรงพยาบาล

วนแรกรบเทยบกบวนท 5 หลงนอนโรงพยาบาล




กลมผปวยทไมไดยา montelukast วนแรกรบเทยบกบวนท 1 หลงนอนโรงพยาบาล





กราฟท 1 แสดงคาเฉลยbronchiolitis score ของกลมผปวยทไดยา montelukast และไมไดยา montelukast

p = 0.001

p = 0.024

p = 0.004

p = 0.046

p= 0.244 p = 0.005 p = 0.643

p < 0.001

**

**

**

p < 0.001

p < 0.001

กลมผปวยไดรบยา montelukast

กลมผปวยไมไดยา montelukast

p < 0.001

p = 0.05

p = 0.08

p < 0.001

p < 0.001

กลมผปวยทไดยา montelukast วนแรกรบเทยบกบวนท 1 หลงนอนโรงพยาบาล





กลมผปวยทไมไดยา montelukast วนแรกรบเทยบกบวนท 1 หลงนอนโรงพยาบาล





กรำฟท 1 แสดงคาเฉลยbronchiolitisscoreของกลมผปวยทไดยาmontelukastและไมไดยาmontelukast


อภปรำยผลกำรศกษำ จากการศกษาครงนพบการระบาดมากทสดของ

การตดเชอไวรส RSV ทเปนสาเหตของโรคหลอดลม

ฝอยอกเสบเฉยบพลนในป พ.ศ. 2557 ชวงเดอน

กรกฎาคม-กนยายนและในชวงปพ.ศ.2558พบการ

ระบาดมากสดในชวงเดอน สงหาคม-ตลาคม ซงเปน

เดอนชวงรอยตอจากฤดฝนเปนฤดหนาว ซงสอดคลอง

กบงานวจยของจามรและคณะรวมทงของทพยาและ

คณะ7,8อายเฉลยของผปวยทไดรบmontelukastเทากบ

14.5 เดอนซงมากกวาผปวยทไมไดรบยาmontelukast

คอ10.0เดอนอยางมนยส�าคญทางสถต(p=0.001)

สาเหตทเปนเชนนนอาจเกดจากปจจบน montelukast

ทางองคการอาหารและยาแหงสหรฐอเมรกา (FDA)

ไดอนมตใหใชในอายมากกวา 6 เดอนขนไป20 ท�าให

แพทยผรกษามขอจ�ากดในการเลอกใชยาชนดนในเดก

ทอายนอย

ผปวยเดกทเปนหลอดลมฝอยอกเสบเฉยบพลน

จาก RSV ทไดรบ montelukast มจ�านวนวนนอน

โรงพยาบาลเฉลยเทากบ4วนซงนอยกวาผปวยทไมได

รบยาmontelukast1วนแตไมพบความแตกตางอยาง

มนยส�าคญทางสถต (p = 0.258) อาจเกดเนองจาก

การศกษาครงน เป นการเกบข อมลย อนหลงจาก

เวชระเบยน ระยะเวลาในการเรมใหยา montelukast

มความหลากหลายเนองจากผปวยมาโรงพยาบาลตงแต

มอาการทนทจนถง 5 วนหลงมอาการ ผปวยบางราย

มอาการมาก bronchiolitis score 6 บางรายมอาการ

นอยbronchiolitisscore2ซงจากการศกษากอนหนา

นพบวาคาสงสดของcysLTทเกดจากRSVมคาสงสด

(peak)หลงตดเชอในชวงวนท3-817หลงมอาการครง

แรก ดงนนหากสามารถเกบขอมลเรองจ�านวนวนของ

การตดเชอ RSV กอนนอนโรงพยาบาลรวมถงการให

ยาmontelukastหลงการรบเชอในวนท3-8อาจเหน

ความแตกตางของขอมลของผปวยทง 2 กลมมากขน

รวมทงคา bronchiolitis score เฉลยทง 2 กลมกอน

เรมการรกษาเทากบ3ซงต�าสาเหตทงหมดนอาจท�าให

ไมเหนผลของการรกษาดวยmontelukast ทชดเจนทง

ระยะเวลาในการนอนโรงพยาบาลและอาการทางคลนก

หากประเมนอาการของผ ปวยโรคหลอดลม

ฝอยอกเสบเฉยบพลนจาก RSV หลงไดรบและไมได

รบการรกษาดวยยา montelukast โดยประเมนจาก

bronchiolitisscoreพบวาอาการดขนทง2กลมตงแต

วนแรกหลงรบการรกษาในโรงพยาบาล โดยในกลมท

ไดรบยาmontelukastอาการแรกรบจนถงวนท5หลง

นอนโรงพยาบาลดขนอยางมนยส�าคญทางสถต สวน

กลมทไมไดmontelukast ในวนท 1-3อาการดอยาง

มนยส�าคญทางสถตแตวนท 4-5 อาการดขนแตไมม

ความแตกตางอยางมนยส�าคญทางสถตหากเปรยบเทยบ

กบแรกรบอาจเกดเนองจากเปนการเกบขอมลยอนหลง

จากเวชระเบยนในกลมผปวยทไมไดรบยาmontelukast

มจ�านวนผปวยเหลอจ�านวนนอยคอ ในวนท 4 เหลอ

ผปวย 5 รายและวนท 5 เหลอผปวยเพยง 2 รายท

สามารถน�ามาประเมนbronchiolitis scoreไดท�าให

ไมพบความแตกตางอยางมนยส�าคญทางสถตของอาการ

ผปวยแตหากเปรยบเทยบอาการของผปวยทง2กลม

ในแตละวนหลงนอนโรงพยาบาลพบวาผปวยทไดรบ

montelukast ม bronchiolitis score ต�ากวาผปวยท

ไมไดรบยาอยางมนยส�าคญทางสถตในวนท 1-3 หลง

นอนโรงพยาบาลโดยทคาbronchiolitisscoreแรกรบ

นอนโรงพยาบาลทง 2กลมไมแตกตางกนคอ เทากบ

3และผปวยทง2กลมไดรบการรกษาตามอาการอนๆ

(supportive treatment) รวมถงมภาวะแทรกซอนหลง

นอนโรงพยาบาลไมแตกตางกน ดงนนอาการของผ

ปวยทไดรบmontelukastทดกวาอาจเกดจากกลไกของ

ยาmontelukastซงเปนselectiveantagonismofthe

cysLT1ท�าใหcysLTทเกดจากRSV13,14,19ลดลงอาการ

ของผปวยจงดขนสวนวนท4-5หลงนอนโรงพยาบาล

มbronchiolitisscoreต�ากวาในผปวยทไดรบmontelukast

แตไมมนยส�าคญทางสถตอาจเกดจากจ�านวนผปวยทง2

กลมมจ�านวนเหลอไมมาก

จากการศกษากอนหนานพบวา ปจจยเสยง

ทมผลตอความรนแรงของโรคหลอดลมฝอยอกเสบ

เฉยบพลนจาก RSVไดแก ประวตสมผสควนบหร


ประวตครอบครวและผปวยทมประวตภมแพประวตได

รบการเลยงทศนยเดกเลก (nursery)ประวตเคยหายใจ

เสยงวดมากอนหรอมคาอโอซโนฟลในเลอดมากกวา

รอยละ 42,4,5,7 จากการศกษาในครงนพบวา กลมทม

ปจจยดงกลาวมคา bronchiolitis score ตอนแรกรบท

สงกวากลมทไมมปจจยเสยง แตพบวาปจจยเสยงเรอง

ผปวยหรอคนในครอบครวทมประวตภมแพและประวต

หายใจมเสยงวดมากอนมความสมพนธกบอาการของ

โรคหลอดลมฝอยอกเสบเฉยบพลนจากRSVทรนแรง

อยางมนยส�าคญทางสถต สาเหตทเปนเชนนนเกดจาก

การศกษาครงนเปนการศกษายอนหลงจากเวชระเบยน

ปจจยเสยงบางอยางเกบไดเพยงรอยละ 10-30 ท�าให

ขอมลทไดไมเพยงพอทจะน�ามาวเคราะหความสมพนธ

ทแทจรงไดมเพยงปจจยเสยงเรองอโอซโนฟลในเลอด

ทเกบขอมลไดรอยละ 100 ดงนนจากการศกษาครงน

สามารถน�าขอมลทไดไปพฒนาในการเรยนการสอน

ของนกศกษาแพทยและแพทยประจ�าบานใหซกประวต

ตรวจรางกายใหละเอยดครบถวนรวมทงการบนทกลง

ในเวชระเบยนใหสมบรณมากขน

ขอจ�ากดของการศกษาครงนเปนการเกบขอมล

ยอนหลงการบนทกเวชระเบยนทงประวตตรวจรางกาย

รวมถง bronchiolitis score ประเมนจากแบบบนทก

ความกาวหนา (progress note) ยอนหลงขอมลอาจ

ไมสมบรณ

สรป ผ ป วยทไดยา montelukast ในการรกษา

หลอดลมฝอยอกเสบเฉยบพลนจาก RSV มจ�านวน

วนเฉลยนอนโรงพยาบาลไมแตกตางจากผ ป วยท

ไมไดรบยา montelukast อาการของผปวยทไดรบยา

montelukastโดยประเมนจากคา bronchiolitis score

พบวาลดลงอยางมนยส�าคญทางสถตเทยบกบแรก

รบตงแตวนท 1-5 ในขณะทผ ป วยทไมไดรบยา

montelukastมbronchiolitisscoreลดลงอยางมนยส�าคญ

ทางสถตตงแตวนท1-3เทานนอาการทางคลนกของ

ผปวยโดยประเมนจาก bronchiolitis score พบวา

ผปวยทไดรบmontelukastมอาการดกวาผปวยทไมได

รบยาอยางมนยส�าคญทางสถตในวนท 1-3 หลงนอน

โรงพยาบาลผปวยทมปจจยเสยงในการเกดความรนแรง

ของโรคหลอดลมฝอยอกเสบเฉยบพลนจากRSVมากขน

ไดแกผปวยหรอคนในครอบครวมประวตภมแพรวมทง

ผปวยทเคยหายใจมเสยงวดมากอน

กตตกรรมประกำศ ขอขอบคณภาควชากมารเวชศาสตร เจาหนาท

เวชระเบยนคณะแพทยศาสตรวชรพยาบาลมหาวทยาลย

นวมนทราธราชทท�าใหท�าการศกษาวจยส�าเรจไดอยาง

ด ขอขอบคณฝายสงเสรมการวจยคณะแพทยศาสตร

วชรพยาบาลมหาวทยาลยนวมนทราธราชส�าหรบทน

สนบสนนการวจย

เอกสำรอำงอง 1. Martinez FD, Wright AL, Taussig LM,

Holberg CJ, Halonen M, Morgan WJ. Asthma and wheezing in the first six years of life. N Engl J Med 1995; 332: 133-8.

2. Stein RT, Sherrill D, Morgan WJ, et al. Respiratory syncytial virus in early life and risk of wheeze and allergy by age 13 years. Lancet 1999; 354(9178): 541-5.

3. Ali S, Plint AC, Klassen TP. Bronchiolitis. In: Wilmott RW, Boat TF, Bush A, Chernick V, Ratjen F, editors. Kendig and Chernick’s disorders of the respiratory tract in children. 8th ed. Philadelphia: Saunders, 2012;443-52.

4. Koehoorn M, Karr CJ, Demers PA, Lencar C, Tamburic L, Brauer M. Descriptive- epidemiological features of bronchiolitis in a population based cohort. Pediatrics 2008; 122: 1996-2003.

5. Nair H, Nokes DJ, Gessner BD, et al. Global burden of acute lower respiratory infections due to respiratory syncytial virus in young children: a systematic review and meta-analysis. Lancet 2010;375(9725): 1545-55.

6. Baraldi E, Mazloum DE, Maretti M, Tirelli F, Moschino L. Bronchiolitis: update on the


management. Early Human Development 2013; 89S4: S94-5.

7. Teeratakulpisarn J, Pientong C, Ekalaksa-nanan T, Ruangsiripiyakul H, Uppala R. Rhinovirus infection in children hospitalized with acute bronchiolitis and its impact on subsequent wheezing or asthma:a comparison of etiologies. Asian Pac J Allergy Immunol 2014; 32: 226-34.

8. Ekalaksananan T, Pientong C, Kongyingyoes B, Pairojkul S, Teeratakulpisarn J, Heng S. Etiology of acute lower respiratory tract infection in children at Srinagarind hospital KhonKaen Thailand. Southeast Asian J Trop Med Public health 2001; 32: 513-9.

9. Perez-Yarza EG, Moreno A, Lazaro P, Mejias A, Ramilo O. The association between respi-ratory syncytial virus infection and the development of childhood asthma: a systematic review of the literature. Pediatr Infect Dis J 2007; 26: 733-9.

10. Jackson DJ, Gangnon RE, Evans MD, et al. Wheezing rhinovirus illnesses in early life predict asthma development in high-risk children. Am J Respir Crit Care Med 2008; 178: 667-72.

11. Sears MR, Greene JM, Willan AR, et al. A longitudinal, population-based, cohort study of childhood asthma followed to adulthood. N Engl J Med 2003; 349: 1414-22.

12. Fitzgerald DA. Viral bronchiolitis for the clinician. J Paediatr Child Health 2011; 47: 160-6.

13. Bisgaard H. A randomized trial of Montelu-kast in Respiratory Syncytial Virus postbron-chiolitis. Am J RespirCrit Care Med 2003; 167: 379-83.

14. Wedde-Beer K, Hu C, Rodriguez MM, Piedi-monte G. Leukotrienes mediate neurogenic inflammation in lungs of young rats infected with respiratory syncytial virus. Am J Physiol Lung Cell MolPhysiol 2002; 282: L1143-50.

15. PapenburgJ, Buckeridge DL, De Serres G, Boivin G. Host and viral factors affecting clinical performance of a rapid diagnostic test for respiratory syncytial virus in hospitalized children. J Pediatr 2013; 163: 911-3.

16. Zhang L, Mendoza-Sassi RA, Wainwright C, Klassen TP. Nebulised hypertonic saline solution for acute bronchiolitis in infants. Cochrane Database Syst Rev 2013 Jul 31; 7: CD006458. doi: 10.1002/14651858.CD006458.pub3

17. Peng WS, Chen X, Yang XY, Liu EM. Systematic review of montelukast’s efficacy for preventing post-bronchiolitis wheezing.Pediatr Allergy Immunol 2014; 25: 143-50.

18. Liu F, Ouyang J,Sharma AN, Liu S, Yang B, XiongW, Xu R. Leukotriene inhibitors for bronchiolitis in infants and youngchil-dren.Cochrane Database Syst Rev 2015 Mar 16; 3: CD010636. doi: 10.1002/14651858.CD010636.pub2.

19. Goebel J, Estrada B, Quinonez J, Nagji N, Sanford D, Boerth RC. Prednisolone plus albuterol versus albuterol alone in mild to moderate bronchiolitis. ClinPediatr (Phila) 2000; 39: 213-20.

20. U.S. Food and drug Administration (Internet). 2016 (cited 2016 Aug 7). Available from: http://www.accessdata.fda.gov/drugsatf-da_docs/label/2012/02 0829S63-20830S64 21409S40lbl.pdf


Background : Acute bronchiolitis is the common cause of wheezing in infants and young children. Respiratory syncytial virus (RSV) is the main cause of bronchiolitis. Supportive care is still the mainstay of therapy. Montelukast may benefit in treatment of acute RSV bronchiolitis. There is no conclusive evidence supporting the use of montelukast can reduce length of stay in the hospital and clinical severity of infants or young children with RSV bronchiolitis.Objectives : To compare the length of hospital stay in the treatment of RSV bronchiolitis in infants or young children receiving or not receiving montelukast. Method : We conducted samples by systematic random sampling from the pediatric patients who admitted to the Faculty of Medicine Vajira hospital Navamindrahiraj university from January 1, 2014 to December 31, 2015 with RSV positive from nasopharyngeal wash and were diagnosed of RSV bronchiolitis. Eighty-eight patients were divided into two groups by receiving or not receiving montelukast.Result : Eighty-eight patients had an averaged age 12 months, Length of hospital stay of children with RSV bronchiolitis who receiving montelukast was 4 days and children with RSV bronchiolitis who not receiving montelukast was 5 days (p = 0.258). No differences of bronchiolitis score at baseline between two groups were found. For within group comparison, bronchiolitis score in children with RSV bronchiolitis who receiving montelukast decreased significantly at days 1,2,3,4 and 5 and children with RSV bronchiolitis who not receiving montelukast significantly decreased only on day 1, 2 and 3compared to their baselines (p < 0.05). Moreover, bronchiolitis score in children who receiving montelukast were significantly less than children who not receiving montelukastat on days 1, 2 and 3 (p = 0.004, p = 0.0046 and p = 0.005, respectively). History of personal and/or family history of atopy or past history of wheez-ing were associated with an increased risk of higher bronchiolitis score at baseline.Conclusion : No difference in length of hospital stay in infants with RSV bronchiolitis who receiving montelukast or not receiving montelukast. Bronchiolitis score in children with RSV bronchiolitis who receiving montelukast were less than who not receiving montelukast at days 1, 2 and 3. History of personal and/or family history of atopy or past history of wheezing were the risk factors for severe RSV bronchiolitis.

Keywords : Acute bronchiolitis, Montelukast, Length of stay, Bronchiolitis score

Comparison of montelukast and other treatments in length of hospital stay for RespiratorySyncytialVirus(RSV)bronchiolitis

Panadda Suwan*, Chanisara Kanjanasakda**Department of Pediatrics, Faculty of Medicine Vajira Hospital,

Navamindradhiraj University


การศกษาและทบทวนโรคไขเลอดออก11ปยอนหลงในโรงพยาบาลพระนงเกลา

สวด จระศกดพศาล*

บทน�ำ : ไขเลอดออกเปนโรคทมความส�าคญทางดานสาธารณสขของประเทศไทยและทวโลก

ในแตละปมผเจบปวยและเสยชวตจ�านวนมากโรคนเกดจากการตดเชอไวรสเดงก(Denguevirus)

อาการภายหลงการตดเชอมหลากหลายระดบความรนแรง การวนจฉยและรกษาทถกตอง รวดเรว

จะลดการเกดภาวะแทรกซอนและการเสยชวตไดทโรงพยาบาลพระนงเกลาในแตละปพบผปวยไข

เลอดออกเปนจ�านวนมาก

วตถประสงค : เพอประเมนความชกของโรคไขเลอดออก และระดบความรนแรงในแตละชวง

อาย และความสมพนธของการตดเชอสายพนธตางๆ รวมถงจ�านวนครงของการตดเชอของผปวย

โรงพยาบาลพระนงเกลา

วธกำรวจย : เปนการศกษายอนหลงโดยการเกบขอมลผปวยทกรายทมผลเลอดยนยนการตดเชอไว

รสเดงกในโรงพยาบาลพระนงเกลาในชวง1กรกฎาคม2548-31ธนวาคม2558

ผลกำรวจย : จากการเกบขอมลยอนหลงในชวง1กรกฎาคม2548-31ธนวาคม2558พบ

ผปวยยนยนการตดเชอไวรสเดงกจ�านวน1,366รายเปนเพศหญง701ราย(51.3%)อายเฉลย

ของผปวยเทากบ10ป(อายนอยสดและมากสดทพบคอ0.1และ64.8ปตามล�าดบ),จากการ

แปลผลเลอดผปวยสวนใหญเปนการตดเชอไวรสเดงกเฉยบพลนแบบตดเชอซ�า (696 ราย: 51%)

ผปวย873รายทสามารถระบการตดเชอไดชดเจน(ตดเชอครงแรกหรอตดเชอซ�า);16.2%เปนการ

ตดเชอครงแรก เชอไวรสเดงกสายพนธท 1พบมากทสด (425/832ราย:51.1%)ไขเลอดออก

เดงกเปนการวนจฉยทพบมากสด(693/1,048ราย:66.1%)รองลงมาเปนไขเดงก(318/1048ราย:

30.3%)และไขเลอดออกทชอค(37/1,048ราย:3.5%)ตามล�าดบกลมผปวยในชวงอาย>10-15ป

พบมากทสดในทกการวนจฉยและในการตดเชอครงแรกและตดเชอซ�าในผปวยไขเลอดออกเดงก

และไขเลอดออกทชอคพบวาในการตดเชอครงแรกสายพนธท2พบมากสดสวนการตดเชอครงหลง

พบสายพนธท1มากทสดพบเดกทารก4รายทเปนไขเลอดออกเดงกซงเปนการตดเชอครงแรก

พบผปวยไขเดงกทชอคในการตดเชอซ�ามากกวาการตดเชอครงแรก(22รายและ1รายตามล�าดบ)

สรปผลกำรวจย : แนวโนมผปวยไขเลอดออกในไทยอายเฉลยเพมสงขนพบมากในกลมเดกโต

และวยรนตอนตนมหลายปจจยทสงผลใหเกดอาการของโรคทรนแรงการปองกนเปนสงทส�าคญ

ทสดซงมหลายวธอาทเชนการก�าจดแหลงเพาะพนธลกน�ายงลายการปองกนไมใหถกยงกดรวม

ถงปจจบนมวคซนปองกนโรคไขเลอดออก

ค�ำส�ำคญ : การตดเชอไวรสเดงก,ไขเดงก,ไขเลอดออก,ไขเลอดออกเดงก

*กลมงานกมารเวชกรรมโรงพยาบาลพระนงเกลาจงหวดนนทบร

212 สวดจระศกดพศาล วารสารกมารเวชศาสตร กรกฎาคม-กนยายน 2560

บทน�ำ ไขเลอดออกเปนโรคทเกดจากการตดเชอไวรส

เดงก(denguevirus)โดยมยงลาย(Aedes aegypti) เปน

พาหะหลกของโรคซงไวรสเดงกอยในกลมflavivirus

มทงหมด4สายพนธ(DENV1-4)การตดเชอไวรสเดงก

มทงแบบไมแสดงอาการ (asymptomatic infection)

และแบบแสดงอาการ (symptomatic infection) ใน

กลมทเปนการตดเชอแบบแสดงอาการนนมหลากหลาย

กลมอาการและระดบความรนแรง เชน ไขไมระบ

(undifferentiatedfever:UF)ไขเดงก(denguefever:DF)

ไขเลอดออกเดงก(denguehemorrhagicfever:DHF)ไข

เลอดออกเดงกทชอค(dengueshocksyndrome:DSS)

ไขเลอดออกทกลมอาการทแปลกออกไป (expanded

dengue syndrome/unusualmanifestration)1ซงกลม

อาการแปลกออกไปนสามารถเกยวของกบระบบรางกาย

ไดหลายระบบเชนระบบประสาท(สมองอกเสบ,เยอ

หมสมองอกเสบ,Guillane-Barre Syndrome), ระบบ

ทางเดนอาหาร(ตบอกเสบชนดรนแรง,ตบวาย,ถงน�าด

อกเสบ, ตอมน�าลายอกเสบ), ระบบทางเดนปสสาวะ

(ไตวาย,Hemolyticuremicsyndrome),ระบบหวใจ

และหลอดเลอด (กลามเนอหวใจอกเสบ), ระบบทาง

เดนหายใจ (การหายใจสมเหลวเฉยบพลน, เลอดออก

ในปอด), ระบบกลามเนอ (กลามเนออกเสบ), ระบบ

น�าเหลอง(มามแตก,ตอมน�าเหลองขาดเลอด)เปนตน2

ความชกของโรคไขเลอดออกเพมสงขนทวโลก

อยางรวดเรว ประชากรทวโลกกวา 3.9 พนลานคน

จาก 128 ประเทศเปนกลมเสยงตอการตดเชอ โดยม

การตดเชอไวรสเดงกทวโลกประมาณ390ลานครงตอ

ป เปนการตดเชอแบบแสดงอาการประมาณ 96 ลาน

ครงตอป ประเทศไทยและประเทศในแถบเอเชยตะวน

ออกเฉยงใตรวมถงประเทศแถบแปซฟกตะวนตกจดอย

ในประเทศทมความชกของโรคสงสด3 การระบาดของ

ไขเลอดออกในประเทศไทยจะพบทก3ป4โดยขอมล

ในประเทศไทยจากส�านกระบาดวทยาพบวาในป

พ.ศ.2558พบผปวยDHF/DSSเทากบ56,908/1,391

เสยชวต36/102รายในปพ.ศ.2559พบผปวยDHF/

DSSเทากบ24,748/717รายเสยชวต11/48รายตาม

ล�าดบกลมอายทพบมากสดคอ15-24ป5-8การศกษา

นจดท�าเพอศกษาและประเมนความชกของโรคไขเลอด

ออกและระดบความรนแรงในแตละชวงอายและความ

สมพนธของการตดเชอสายพนธตางๆรวมถงการตดเชอ

ครงแรกและการตดเชอซ�าของผปวยโรงพยาบาลพระ

นงเกลา

วธกำรวจย การศกษายอนหลง(retrospectivecohortstudy)

โดยการเกบขอมลจากเอกสารแจงผลเลอดตอบกลบจาก

สถาบนวจยวทยาศาสตรสาธารณสข กรมวทยาศาสตร

การแพทย ในโครงการเฝาระวงซโรไทปไวรสเดงกใน

ประเทศไทย (โดยวเคราะหผลเลอดผปวยทกรายทม

อาการสงสยการตดเชอไวรสเดงกในระยะเจบปวยและ

ในระยะฟนตว) ในผปวยทกรายทมารบการรกษาท

โรงพยาบาลพระนงเกลาและมผลเลอดยนยนการ

ตดเชอไวรสเดงกชวง1กรกฎาคม2548-31ธนวาคม

2558รวมระยะเวลาประมาณ11ปโดยท�าการศกษา

ขอมลทวไปการวนจฉยของแพทย(DF,DHF,DSS)

จ�านวนครงในการเจาะเลอดตรวจ, ระยะหางระหวาง

วนทเรมเปนไขและวนเจาะเลอดแตละครง, การแปล

ผลเลอด, คาผลเลอดในการตรวจแตละครง (Dengue

IgM, IgG)จากการตรวจโดยวธ Inhousecapture

ELISA,สายพนธของเชอไวรสเดงก(serotype)จากการ

ตรวจโดยวธInhouseNestedReal-TimePolymerase

ChainReaction(RT-PCR)และ/หรอViralIsolation

(tissuecultureC6/36การเพาะเลยงไวรสโดยใชเซลล

เพาะเลยงจากยง)

ผลการศกษา1. ขอมลทวไปของผปวย, จ�ำนวนครงในกำรเจำะเลอด

และขอมลสำยพนธของเชอไวรสเดงก (ตำรำงท 1)

จากการรวบรวมขอมล 11 ปยอนหลงของ

โรงพยาบาลพระนงเกลา ในชวงก.ค.ปพ.ศ. 2548

ถงธ.ค.ปพ.ศ.2558พบผปวยผลเลอดยนยนการตด


ตำรำงท

1

แสดง

ขอมล

ทวไ

ปขอ

งผปวย

ทมก

ารตด

เชอไ

วรสเดงก

,จ�า

นวน

ครงใ

นกา

รเจา

ะเลอ

ดและ

ขอมล

สาย

พนธ

(Serotyp

e)ข

องเชอไ


ปพ

.ศ.25

48-255

8

จ�ำนวน

: คน

(รอย

ละ) / ป

พ.ศ.

ป 25

48ป

2549

ป 25

50ป

2551

ป 25

52ป

2553

ป 25

54ป

2555

ป 25

56ป

2557

ป 25

58รว

ม

จ�ำนวน

คนไข

*

4019

027

822

812

711

613

775

139

288

1,36

6

เพศ

ชาย

19(47.5)

93(48.9)

125(45

)11

6(50

.9)

68(53.5)

53(45.7)

68(49.6)

36(48.0)

68(48.9)

13(46.4)

6(75

.0)

665(48

.7)

หญง

21(52.5)

97(51.1)

153(55

)11

2(49

.1)

59(46.5)

63(54.3)

69(50.4)

39(52.0)

71(51.1)

15(53.6)

2(25

.0)

701(51

.3)

อำย (ป)

M

ean±

SD

(M

in-M

ax)

10.5

±5.0

(2.1-32.6)

9.9±

4.1

(0.1-44.8)

9.9±

3.1

(0.6-20.1)

9.9±

3.5

(0.8-24.8)

10.3

±5.4

(0.8-45.6)

9.9±

3.3

(2.6-16.3)

10.1

±7.0

(0.3-64.8)

10.0

±3.9

(0.7-23.7)

10.3

±6.0

(0.3-51.7)

10.4

±9.0

(0.7-51.2)

10.8

±5.4

(3.2-21.1)

10.0

±4.6

(0.1-64.8)

0-1ป

-

3(1.6)

3(1.1)

2(0.9)

1(0.8)

-4(2.9)

1(1.3)

2(1.7)

4(14

.3)

-20

(1.5)

>1-5

ป

6(15

.0)

17(9.0)

19(6.8)

22(9.6)

11(8.7)

16(13.8)

11(8)

10(13.3)

18(14.9)

1(3.6)

1(12

.5)

132(9.8)

>5-10

ป

8(20

.0)

67(35.4)

107(38

.5)

68(29.8)

49(38.6)

36(31)

57(41.6)

21(28)

39(32.2)

8(28

.6)

3(37

.5)

463(34

.4)

>10

-15

ป

25(62.5)

100(52

.9)

147(52

.9)

134(58

.8)

61(48)

63(54.3)

60(43.8)

41(54.7)

55(45.5)

14(50)

3(37

.5)

703(52

.2)

>15

-20

ป

-1(0.5)

1(0.4)

1(0.4)

2(1.6)

1(0.9)

1(0.7)

1(1.3)

3(2.5)

--

11(0.8)

>20

ป

1(2.5)

1(0.5)

1(0.4)

1(0.4)

3(2.4)

-4(2.9)

1(1.3)

4(3.3)

1(3.6)

1(12

.5)

18(1.3)

จ�ำนวน

กำรเจำะเลอ

ด1

ครง

25(62.5)

91(47.9)

92(33.1)

61(26.8)

34(26.8)

46(39.7)

52(38)

32(42.7)

49(35.3)

11(39.3)

4(50

.0)

497(36

.4)

2คร

ง10

(25)

99(52.1)

186(66

.9)

167(73

.2)

93(73.2)

59(50.9)

78(56.9)

43(57.3)

89(64)

17(60.7)

4(50

.0)

845(61

.9)

3คร

ง

5(12

.5)

--

--

10(8.6)

7(5.1)

-1(0.7)

--

23(1.7)

4คร

ง-

--

--

1(0.9)

--

--

-1(0.1)

Serotype

DEN

V-1

8(34

.8)

81(75.7)

126(76

.4)

69(55.2)

28(31.1)

23(28.4)

45(45.9)

10(23.9)

30(38)

5(27

.8)

-42

5(51

.1)

DEN

V-2

8(34

.8)

9(8.4)

4(2.4)

14(11.2)

31(34.5)

35(43.2)

38(38.8)

14(33.3)

6(7.6)

1(5.5)

-16

0(19

.2)

DEN

V-3

2(8.7)

6(5.6)

26(15.8)

34(27.2)

30(33.3)

18(22.2)

13(13.3)

14(33.3)

37(46.8)

9(50

)3(75

)19

2(23

.1)

DEN

V-4

5(21

.7)

11(10.3)

9(5.4)

8(6.4)

1(1.1)

4(5)

1(1)

3(7.1)

6(7.6)

3(16

.7)

1(25

)52

(6.2)

Co-infection

--

--

-1(1.2)

1(1)

1(2.4)

--

-3(0.4)

รว

ม23

107

165

125

9081

9842

7918

483

2

*จ�า

นวน

ผปวย

ผลเลอด

ยนยน

การต

ดเชอ

ไวรส

เดงก

ทสาม

ารถร

วบรว

มขอม

ลได


เชอไวรสเดงกทงหมด1,366ราย(โดยรวบรวมขอมล

ไดมากสดในปพ.ศ.2550คอ278ราย,นอยสดใน

ปพ.ศ.2558คอ8ราย)โดยเปนเพศหญง701ราย

(51.3%) เพศชาย 665 ราย (48.7%) อายเฉลยผปวย

รวมทงหมดคอ10ป(อายนอยสด1เดอน21วน

อายมากสด 64ป 9 เดอน) ชวงอายทพบมากสดคอ

>10-15ป(703ราย:52.2%)ชวงอายทพบรองลงมาคอ

>5-10ป(463ราย:34.4%)ชวงอายทพบนอยสดคอ

>15-20ป(11ราย:0.8%)เมอพจารณาแยกเปนรายป

ขอมลของป2548-2557กเปนไปในลกษณะเดยวกนคอ

ชวงอายทพบมากสดและรองลงมาคอ>10-15ปและ

>5-10ปตามล�าดบ(ปพ.ศ.2558:จากขอมล8คน

พบเทากนในทงสองชวงอายคอ3ราย)

ผปวยสวนใหญ(845ราย:61.9%)ในการศกษา

นเจาะเลอด2ครง(acuteserumและconvalescent

serumอยางละ1ครง)

จากขอมลผปวยทงหมด 832 รายทตรวจพบ

สารพนธกรรมของเชอไวรสเดงก (โดยวธ PCRหรอ

viral isolation) สายพนธของเชอไวรสเดงกทพบบอย

ทสดคอสายพนธท1(51.1%)รองลงมาคอสายพนธ

ท3(23.1%),สายพนธท2(19.2%),สายพนธท4

(6.2%)ตามล�าดบเมอวเคราะหแยกรายปพบวาความชก

และสดสวนของสายพนธของเชอไวรสเดงกจะแตกตาง

กนเชนในปพ.ศ.2549,2550,2551,2554สายพนธ

ท1พบมากทสด,ในปพ.ศ.2552,2553สายพนธท

2พบมากทสด,ในปพ.ศ.2556,2557,2558สายพนธ

ท3พบมากทสด

ในปพ.ศ.2553,2554และ2555พบผปวย

ปละ1รายทตรวจพบสารพนธกรรมของเชอไวรสเดงก

2 สายพนธในการเจบปวยคราวเดยว โดยในป พ.ศ.

2553พบสายพนธท1และ2จากการตรวจดวยวธPCR

(ไมไดตรวจดวยวธviral isolation)ในปพ.ศ.2554

พบสายพนธท2(ตรวจดวยวธPCR)และสายพนธท

4(ตรวจดวยวธviralisolation)ในปพ.ศ.2555พบ

สายพนธท1และ3เมอตรวจดวยวธPCR(ตรวจดวย

วธviralisolationพบเพยงสายพนธท1)

2. ขอมลกำรแปลผลเลอดของผปวยทยนยนกำรตดเชอ

ไวรสเดงกและกำรจ�ำแนกตำมกลมอำยของผปวยทมกำร

ตดเชอครงแรกและกำรตดเชอซ�ำ (ตำรำงท 2)

จากผปวยทงหมด1,366รายทมผลเลอดยนยน

การตดเชอไวรสเดงกผปวยสวนใหญ(696ราย:51%)

มผลเลอดทไดรบการแปลผลเปนการตดเชอเฉยบพลน

และเปนการตดเชอซ�าคอครงทสองขนไป(acutedengue

infection,secondaryinfection)

ผปวยทตดเชอไวรสเดงกแปลผลเลอดยนยน

การตดเชอครงแรก(acutedengueinfection,primary

infection)ทงหมด141รายเปนการตดเชอซ�า(acute/

recentdengueinfection,secondaryinfection)ทงหมด

732 รายเมอวเคราะหจ�าแนกตามชวงอายพบวาชวงอาย

ทพบสงสดทงในกลมการตดเชอครงแรกและการตดเชอ

ซ�าคออาย>10-15ปรองลงมาคอชวงอาย>5-10ป,

>1-5ปตามล�าดบในกลมเดกทารก(อาย0-1ป)ใน

การตดเชอครงแรกพบ 4.3% การตดเชอซ�าพบ 0.3%

อายเฉลยของการตดเชอครงแรกเทากบ9.1ปอายเฉลย

ของการตดเชอซ�าสงกวาเลกนอยคอเทากบ10.2ป

3. ขอมลกำรวนจฉยของผปวยทมกำรตดเชอไวรสเดงก

จ�ำแนกตำมกลมอำย (ตำรำงท 3)

จากการรวบรวมขอมลผปวยทมผลการตดเชอ

ไวรสเดงกทงหมด พบผปวยทงหมด 1,048 รายท

มขอมลผลการวนจฉยทางคลนกโดยไขเลอดออกเดงก:

DHF(DHFgrade1,2)พบมากสด639ราย(66.1%)

รองลงมาคอไขเดงก(DF)พบ318ราย(30.3%),

ไขเลอดออกทชอค(DSS:DHFgrade3,4)พบนอย

ทสด37ราย(3.5%)เมอวเคราะหแยกรายปแนวโนม

กเปนไปในลกษณะเดยวกนทงหมด ยกเวนในปพ.ศ.

2548และ2557พบDFมากสดอายเฉลยของผปวย

DFเทากบ9.5ป,DHFเทากบ10.1ป,DSSเทากบ

11.3 ป เมอวเคราะหแยกตามชวงอาย ชวงอายทพบ

มากสดในทกการวนจฉยคอ>10-15ปรองลงมาคอ

>5-10 ป ผปวย DSS ไมพบผปวยกลมนในชวงอาย

แรกเกดถง5ป


ตำรำงท

2

แสดง

ขอมล

การแ

ปลผ

ลเลอ

ดของ

ผปวย

ทยน

ยนกา

รตดเชอ

ไวรส

เดงก

และก

ารจ�า

แนกต

ามกล

มอาย

(prim

ary/seco

ndary

infection)ใ

นปพ

.ศ.25

48-255

8

จ�ำนวน

: คน

(รอย

ละ) / ป

พ.ศ.

ป

2548

ป 25

49ป

2550

ป 25

51ป

2552

ป 25

53ป

2554

ป 25

55ป

2556

ป 25

57ป

2558

รวม

Interpretatio

n*

Acu

ted

engu

einfection

(1�or2

�infection)

10(25.0)

52(27.4)

53(19.1)

28(12.3)

19(15)

26(22.4)

40(29.2)

19(25.3)

24(17.3)

7(25

.0)

1(12

.5)

279(20

.4)

Acu

ted

engu

einfection

(1 �in

fection)

2(5.0)

14(7.4)

32(11.5)

23(10.1)

7(5.5)

11(9.5)

11(8.0)

11(14.7)

27(19.4)

2(7.1)

1(12

.5)

141(10

.3)

Acu

ted

engu

einfection(prob

ably2

�infection)

8(20

.0)

36(18.9)

24(8.6)

20(8.8)

15(11.8)

19(16.4)

28(20.4)

9(12

.0)

21(15.1)

9(32

.1)

3(37

.5)

192(14

.1)

Acu

ted

engu

einfection

(2�infection)

16(40.0)

70(36.8)

157(56

.5)

144(63

.2)

83(65.4)

57(49.1)

56(40.9)

34(45.3)

66(47.5)

10(35.7)

3(37

.5)

696(51

.0)

Rec

entde

ngue

infec

tion

(1�or2

�infection)

-1(0.5)

--

--

--

--

-1(0.1)

Rec

entde

ngue

infec

tionp

roba

bly

2 �in

fection

4(10

.0)

6(3.2)

2(0.7)

3(1.3)

-3(2.6)

1(0.7)

1(1.3)

1(0.7)

--

21(1.5)

Rec

entde

ngue

infec

tion

(2�infection)

-11

(5.8)

10(3.6)

10(4.4)

3(2.4)

-1(0.7)

1(1.3)

--

-36

(2.6)

ร

วม40

190

278

228

127

116

137

7513

928

81,36

6

Prim

ary infection:A

cuted

engu

einfection

(1�infection)

อำย

(ป)

Mea

n ±SD

9.1 ±

4.1

9.8 ±

3.5

9.0 ±

3.9

8.6 ±

4.3

8.1 ±

5.3

10.2

±3.1

11.3

±11.8

9.7 ±

3.0

7.7 ±

4.3

12.5

±0.9

-9.1 ±

5.0

0

-1ป

-

-2(6.3)

1(4.3)

1(14

.3)

-1(9.1)

-1(3.8)

--

6(4.3)

>1-5

ป

-2(14

.3)

3(9.4)

5(21

.7)

1(14

.3)

1(9.1)

1(9.1)

2(18

.2)

8(30

.8)

--

23(16.4)

>5-10

ป

1(50

.0)

3(21

.4)

12(37.5)

4(17

.4)

2(28

.6)

4(36

.4)

6(54

.5)

2(18

.2)

9(34

.6)

-1(10

0.0)

44(31.4)

>10

-15

ป

1(50

.0)

9(64

.3)

15(46.9)

13(56.5)

3(42

.9)

6(54

.5)

2(18

.2)

7(63

.6)

8(30

.8)

2(10

0.0)

-66

(47.1)

>15

-20

ป

--

--

--

--

--

--

>20

ป

--

--

--

1(9.1)

--

--

1(0.7)

รวม

2(11

.1)

14(14.7)

32(16.1)

23(13.0)

7(7.5)

11(16.2)

11(16.2)

11(23.9)

27(29.0)

2(16

.7)

1(25

.0)

141(16

.2)

Second

ary infection:A

cuted

engu

einfection

(2�infection)+

Rec

entde

ngue

infec

tion

(2�infection)

อำย

(ป)

M

ean ±

SD

11.3

±2.1

10.1

±2.9

10.2

±2.9

10.1

±3.3

10.3

±59.7 ±

3.2

9.8 ±

4.3

11.1

±3.8

10.8

±6.9

8.7 ±

3.5

6.6 ±

3.5

10.2

±3.9

0

-1ป

-

-1(0.6)

--

--

--

1(10

.0)

-2(0.3)

>1-5

ป

-6(7.4)

9(5.4)

13(8.4)

6(7.0)

9(15

.8)

6(10

.5)

3(8.6)

7(13

.5)

-1(33

.3)

60(8.4)

>5-10

ป

4(25

.0)

28(34.6)

62(37.1)

47(30.5)

36(41.9)

18(31.6)

25(43.9)

7(20

.0)

17(32.7)

6(60

.0)

1(33

.3)

251(35

.0)

>10

-15

ป

12(75.0)

47(58.0)

94(56.3)

93(60.4)

41(47.7)

30(52.6)

25(43.9)

24(68.6)

25(48.1)

3(30

.0)

1(33

.3)

395(55

.0)

>15

-20

ป

--

1(0.6)

-2(2.3)

--

-1(1.9)

--

4(0.6)

>20

ป

--

-1(0.6)

1(1.2)

-1(1.8)

1(2.9)

2(3.8)

--

6(0.8)

รวม

16(88.9)

81(85.3)

167(83

.9)

154(87

.0)

86(92.5)

57(83.8)

57(83.8)

35(76.1)

66(71.0)

10(83.3)

3(75

.0)

732(83

.8)

*1

�=prim

ary

infection,2

�=s

econ

daryinfec

tion


ตำรำงท

3 แ

สดง

ขอมล

การว

นจฉ

ยของ

ผปวย

ทมก

ารตด

เชอไ


จ�าแน

กตาม

กลมอ

ายใน

ปพ

.ศ.25

48-255

8

จ�ำนวน

: คน

(รอย

ละ) / ป

พ.ศ.

ป 25

48ป

2549

ป 25

50ป

2551

ป 25

52ป

2553

ป 25

54ป

2555

ป 25

56ป

2557

ป 25

58รว

ม

Dengu

e fever (D

F)

อำย (ป) M

ean ±

SD

9.7 ±

3.3

9 ±3.3

9.7 ±

3.5

9.7 ±

3.1

10.1

±5.9

9.3 ±

0.6

9.2 ±

2.9

9.3 ±

4.1

9.4 ±

3.7

9.2 ±

4.4

-9.5 ±

3.7

0

-1 ป

-

1(1.8)

1(1.4)

1(1.4)

--

--

-1(9.1)

-4(1.3)

>1-5

ป3(13

.6)

8(14

.3)

6(8.3)

6(8.1)

4(11

.8)

--

3(23

.1)

3(20

.0)

1(9.1)

-34

(10.9)

>5-10

ป

6(27

.3)

21(37.5)

27(37.5)

26(35.1)

15(44.1)

5(10

0.0)

7(63

.6)

5(38

.5)

4(26

.7)

3(27

.3)

-11

9(38

.0)

>10

-15

ป13

(59.1)

26(46.4)

37(51.4)

41(55.4)

13(38.2)

-4(36

.4)

4(30

.8)

8(53

.3)

6(54

.5)

-15

2(48

.6)

>15

-20

ป-

-1(1.4)

-1(2.9)

--

1(7.7)

--

-3(1.0)

>20

ป

--

--

1(2.9)

--

--

--

1(0.3)

ร

วม

22(55.0)

56(29.6)

72(26.0)

74(33.2)

34(33.3)

5(16

.7)

11(16.2)

13(32.5)

20(30.3)

11(84.6)

-31

8(30

.3)

Dengu

e hemorrhagic fever (DHF: D

HF

grad

e 1, 2

)

อำย (ป) M

ean ±

SD

10.3

±4.2

10.2

±4.5

9.9 ±

3.0

10±3

.610

.3±5

.89.6 ±

3.1

9.9 ±

8.5

11.1

±2.6

10.3

±4.2

12.5

±1.2

-10

.1±4

.4

0

-1 ป

-

2(1.6)

2(1.0)

1(0.7)

1(1.6)

-2(3.8)

-1(2.7)

--

9(1.3)

>1-5

ป3(21

.4)

9(7.3)

13(6.5)

15(10.4)

5(7.8)

3(13

.6)

6(11

.3)

1(3.8)

4(10

.8)

--

59(8.6)

>5-10

ป

1(7.1)

43(35.0)

78(38.8)

40(27.8)

26(40.6)

9(40

.9)

22(41.5)

5(19

.2)

10(27.0)

--

234(34

.1)

>10

-15

ป10

(71.4)

67(54.5)

107(53

.2)

86(59.7)

30(46.9)

10(45.5)

22(41.5)

20(76.9)

21(56.8)

2(10

0.0)

-37

5(54

.7)

>15

-20

ป-

1(0.8)

-1(0.7)

--

--

--

-2(0.3)

>20

ป

-1(0.8)

1(0.5)

1(0.7)

2(3.1)

-1(1.9)

-1(2.7)

--

7(1.0)

ร

วม14

(35.0)

124(65

.6)

201(72

.6)

144(64

.6)

64(62.7)

22(73.3)

53(77.9)

26(65.0)

43(65.2)

2(15

.4)

-69

3(66

.1)

Dengu

e shock

synd

rome (D

SS: DHF

grad

e 3, 4

)

อำย (ป) M

ean ±

SD

16.4

±11.0

10.5

±2.5

11.3

±2.2

9.4 ±

3.1

11±2

.812

.6±1

.210

.3±4

.7-

10.1

±2.4

--

11.3

±4.4

0

-1 ป

-

--

--

--

--

--

-

>1-5

ป-

--

--

--

--

--

-

>5-10

ป

1(25

.0)

3(33

.3)

1(25

.0)

2(40

.0)

1(25

.0)

-2(50

.0)

-2(66

.7)

--

12(32.4)

>10

-15

ป2(50

.0)

6(66

.7)

3(75

.0)

3(60

.0)

3(75

.0)

3(10

0.0)

1(25

.0)

1(10

0.0)

1(33

.3)

--

23(62.2)

>15

-20

ป-

--

--

-1(25

.0)

--

--

1(2.7)

>20

ป

1(25

.0)

--

--

--

--

--

1(2.7)

ร

วม4(10

.0)

9(4.8)

4(1.4)

5(2.2)

4(3.9)

3(10

.0)

4(5.9)

1(2.5)

3(4.5)

--

37(3.5)


4. ขอมลกำรวนจฉยของผปวยในกำรตดเชอไวรสเดงก

ครงแรกและตดเชอซ�ำ จ�ำแนกตำมสำยพนธ ของเชอไว

รสเดงก (ตำรำงท 4)

การตดเชอครงแรกพบเชอไวรสเดงกสายพนธท

2พบมากสดทงDFDHFและDSSสวนการตดเชอซ�า

เปนสายพนธท 1ทพบมากสดในทกการวนจฉยโดย

กลมการตดเชอซ�าจะพบDSS มากกวาการตดเชอครง

แรก

ในผ ป วยท งหมดท มการส งตรวจหาสาร

พนธกรรมของเชอไวรสเดงกทงสองวธ โดยวธ viral

isolationและPCRมทงหมด286รายม94ราย

(32.8%)ทมผลการตรวจทไมตรงกนของทงสองวธโดย

มผปวย91รายทสงตรวจโดยวธPCRไดผลบวกแต

viral isolation ไดผลเปนลบ ในทางกลบกนมผปวย

3รายทสงตรวจโดยวธ viral isolationไดผลบวกแต

วธPCRไดผลเปนลบ

5. ขอมลกำรวนจฉยของผปวยในกำรตดเชอไวรสเดงก

ครงแรกและตดเชอซ�ำ จ�ำแนกตำมชวงอำย (ตำรำงท 5)

ผปวยกลมทมการตดเชอครงแรกและมขอมล

การวนจฉยโรคมทงหมด107รายเปนDF33ราย,

DHF 73 ราย, และ DSS 1 ราย สวนผปวยกลมท

มการตดเชอซ�าและมขอมลการวนจฉยโรคมทงหมด

577ราย เปนDF178ราย,DHF377ราย,และ

DSS22ราย

ชวงอายทพบมากสดทงDF/DHF/DSS.ในการ

ตดเชอครงแรกและตดเชอซ�าคอ>10-15ป,ในกลม

ผปวยทอาย0-1ปพบผปวยDHFในการตดเชอครง

แรก4ราย,ตดเชอซ�า1ราย

6. แสดงคำเฉลย IgM และ IgG ในกำรตดเชอไว

รสเดงกเฉยบพลนในกำรตดเชอครงแรก (Primary

infection) และกำรตดเชอซ�ำ (secondary infection)

ในระยะเจบปวยและระยะฟนตว (แผนภำพท 1)

เมอเปรยบเทยบระดบDengueIgMและIgG

ของการเจาะเลอดชวงระยะเจบปวย(acuteserum)และ

ระยะฟนตว (convalescent serum) ของผปวยในการ

ตดเชอไวรสเดงกครงแรก และการตดเชอซ�าพบวาคา

เฉลยของระดบIgMของการตดเชอครงแรกสงกวาการ

ตดเชอซ�า(ทงacuteและconvalescentserum)คอ

DengueIgM(acuteserum);62.9±43.9units(0-171

units),40.1±33.0units(0-168units)และDengue

IgM(convalescentserum);111.2±26.5units(17-171

units),76.4±33.5units(4-179units)ตามล�าดบในทาง

กลบกนคาเฉลยของDengueIgGของการตดเชอครงแรก

ต�ากวาการตดเชอครงหลง(ทงacuteและconvalescent

serum) คอDengue IgG (acute serum); 8.1±17.8

units (0-91 units), 49.4±48.7 units (0-197 units)

และDengueIgG(convalescentserum);39.2±27.2

units(0-148units),115.6±22.8units(11-182units)

ตามล�าดบ

ระยะเวลาเฉลยในการเจาะเลอดเมอนบจากวนท

เรมปวยของผปวยในชวงacuteserumเทากบ4.6±2วน

(0-17 วน), convalescent serum ครงท 1 เทากบ

11.3±3.4วน(2-33วน),convalescentserumครงท2

เทากบ16.7±7.9วน(6-34วน)

แผนภำพท 1 แสดงคาเฉลยIgMและIgGในการตดเชอไวรส

เดงกเฉยบพลนในการตดเชอครงแรก (Primary

infection)และตดเชอซ�า(Secondaryinfection)

แผนภาพท 1: แสดงคาเฉลย IgM และ IgG ในการตดเชอไวรสเดงกเฉยบพลนในการตดเชอครงแรก (Primary infection) และตดเชอซ า (Secondary infection)

แผนภาพท 1: แสดงคาเฉลย IgM และ IgG ในการตดเชอไวรสเดงกเฉยบพลนในการตดเชอครงแรก (Primary infection) และตดเชอซ า (Secondary infection)


วจำรณ/ วเครำะหขอมล จากการรวบรวมขอมลทงหมดของการศกษาน

ทร.พ.พระนงเกลาจ.นนทบรตงแต1ก.ค.2548-31

ธ.ค.2558พบผปวยผลเลอดยนยนการตดเชอไวรสเดงก

ทงสน1,366รายโดยอายเฉลยของผปวยทงหมดเทากบ

10ปโดยกลมอายทพบมากสดคอกลมอาย>10-15ป

และเปนกลมอายทพบมากทงในการตดเชอครงแรก/การ

ตดเชอซ�าและทกการวนจฉย (DF/DHF/DSS) (ตาราง

ท 1,2,3)ซงในความเขาใจโดยทวไปจะเขาใจวาไข

เลอดออกเปนโรคเฉพาะของเดกแตจากขอมลจะเหนได

วาปจจบนพบบอยในชวงอายกล มเดกโตและวยรน

ตอนตนอายเฉลยของผปวยไขเลอดออกในกรงเทพเพม

สงขนอยางตอเนองในหลายทศวรรษทผานมา ในชวง

ยค1960อายเฉลยของผปวยไขเลอดออกเทากบ3.8ป

เพมขนเปน5.6ปในยค1970และเพมเปน7.4ปใน

ยค19809เมอพจารณาอายกบการตดเชอ(การตดเชอ

ครงแรก/ซ�า)หรอการวนจฉย(DF/DHF/DSS)นนได

มการรวบรวมขอมลในเดกไทยอาย 0-15 ป ทมผล

เลอดยนยนการตดเชอไวรสเดงกชวงม.ค.ป2531-ธ.ค.

ป 2538 ทมารบการรกษาทรพ.จฬาลงกรณ ไดผปวย

ทงสน996ราย14%(139ราย)เปนการตดเชอครง

แรกอายเฉลย4.8ป(6วน-14ป)ชวงอายทพบมาก

สดคอ6-12เดอนสวนการตดเชอซ�าอายเฉลยเทากบ

8.6 ป สงกวาการตดเชอครงแรกอยางมนยส�าคญทาง

สถต10สวนการศกษาทรพ.ชลบรในปพ.ศ.2544พบ

วาผปวยทเปนDHFจะมอายสงกวาผปวยDF(11ป

กบ8ปตามล�าดบ)11แตจากการศกษาน(ตารางท2)

พบวาอายเฉลยใกลเคยงกนทงในการตดเชอครงแรก/

ตดเชอซ�า(9.1/10.2ป)และทกการวนจฉย(DF/DHF/

DSS:9.5/10.1/11.3ป)และพบผปวยทยนยนการตดเชอ

ไวรสเดงกครงแรกเทากบ16.2%คอนขางใกลเคยงกบ

ขอมลในไทยทผานมา(ป2531-2538:14%,ป2544:

13.2%)10,11

การตดเชอครงแรกหรอการตดเชอซ�า เปน

ปจจยหนงทส�าคญและสงผลตอการเปนไขเลอดออก

ชนดรนแรงโดยมการทบทวนวรรณกรรม(systematic

review และ mathematical modeling) พบวา การ

ตำรำงท 4 แสดงขอมลการวนจฉยของผปวยในการตดเชอ

ไวรสเดงกครงแรก(Primaryinfectionและตดเชอ

ซ�า (Secondary infection) จ�าแนกตามสายพนธ

(Serotype)ของเชอไวรสเดงก

จ�ำนวน: คน(รอยละ) / กำรวนจฉย DF DHF DSS

Primary infection

Serotype - DENV-1 5(26.3) 20(32.3) -

DENV-2 10(52.6) 27(43.5) 1(100.0)

DENV-3 - 2(3.2) -

DENV-4 4(21.1) 13(21) -

รวม 19 50 1

Secondary infection

Serotype - DENV-1 52(55.3) 125(53.4) 7(50)

DENV-2 14(14.9) 43(18.4) 3(21.4)

DENV-3 20(21.3) 53(22.6) 3(21.4)

DENV-4 8(8.5) 13(5.6) 1(7.2)

รวม 94 234 14

ตำรำงท 5 แสดงขอมลการวนจฉยของผปวยในการตดเชอ

ไวรสเดงกครงแรก(primaryinfectionและตดเชอ

ซ�า(secondaryinfection)จ�าแนกตามชวงอาย

จ�ำนวน: คน(รอยละ) /

กำรวนจฉย

DF DHF DSS

Primary infection

อำย (ป) 0-1 ป 2(6.1) 4(5.5) -

>1-5 ป 5(15.2) 10(13.7) -

>5-10 ป 12(36.4) 21(28.8) -

>10-15 ป 14(42.4) 38(52.1) 1(100)

>15-20 ป - - -

>20 ป - - -

รวม 33 73 1

Secondary infection

อำย (ป) 0-1 ป - 1(0.3) -

>1-5 ป 15(8.4) 29(7.7) -

>5-10 ป 70(39.3) 125(33.2) 7(31.8)

>10-15 ป 91(51.1) 219(58.1) 15(68.2)

>15-20 ป 2(1.1) - -

>20 ป - 3(0.8) -

รวม 178 377 22


ตดเชอไวรสเดงกซ�านนเพมความเสยงของการตดเชอ

แบบแสดงอาการ (RR 9.4, 95%CI: 6.1-14.4) และ

การเปนDHF/DSS(RR23.7,95%CI:15.3-36.9)12

การศกษาทประเทศปากสถานพบวาการตดเชอซ�าจะ

มคาเอนไซมตบ (ALT) สงกวาการตดเชอครงแรก

อยางมนยส�าคญทางสถต13 มขอมลพบวาการตดเชอซ�า

ทเปน DHF สมพนธกบการมการหลงสารการอกเสบ

(inflammatory cytokines)14-16 และพบเมดเลอดขาว

(lymphocytes)มากขนเมอเทยบกบกลมทอาการรนแรง

นอยกวา17,18บางสมมตฐานพบความเปนไปไดวาระดบ

ภมคมกน(humoralimmuneresponse)สงผลตอระดบ

ความรนแรงของโรค19กลไกทถกยอมรบไดอธบายความ

เสยงของการแสดงอาการไขเลอดออกชนดรนแรงในการ

ตดเชอซ�าเรยกวาantibodydependentenhancement

(ADE) คอมภมคมกน (non-protective heterotypic

antibodies) สงขนจากการตดเชอครงแรก ซงท�าให

เกดการเปลยนแปลงของเสนเลอด และกอใหเกดภาวะ

ไขเลอดออกเกดขน20การศกษาทมาเลเซยกลบพบวาการ

ตดเชอซ�าสงผลการปวยรนแรงเฉพาะในกลมผปวยเดก

และคนอายนอยเทานนกลาวคอผปวยอายนอยกวา30ป

ทมการตดเชอซ�าและผปวยอายมากกวา30ทมการตด

เชอครงแรกมความสมพนธกบการเปนDHF/DSSอยาง

มนยส�าคญทางสถต21 และมการศกษาทประเทศไทยท

สอดคลองกบขอสนนษฐานดงกลาว โดยพบวาการตด

เชอซ�าจะสมพนธกบการเปนDHFเฉพาะในเดกอยางม

นยส�าคญทางสถตแตในผใหญกลบไมพบความสมพนธ

น(ในเดกOR(95%CI)=3.63(1.94-6.82),P<0.0001,

ในผใหญOR(95%CI)=0.6(0.02-6.04),P=1)11สวน

การศกษานพบวาในการตดเชอซ�าพบ DSS สงถง 22

รายในขณะทการตดเชอครงแรกพบDSSเพยง1ราย

แตชวงอายทพบDHF/DSSมากสดคอ>10-15ปทง

การตดเชอแรกและการตดเชอซ�า(ตารางท5)

ในการศกษานพบเดกทารก(อาย0-1ป)เปน

DHF4รายทงทตดเชอไวรสเดงกเปนครงแรก(ตารางท5)

อธบายไดวาระดบภมคมกนโรคทมารดาสงผานมายง

ทารกจะสงสดเมอแรกเกดหลงจากนนจะเรมลดต�าลง

และหมดไปประมาณ 1 ป โดยในชวง 2 เดอนแรก

ระดบภมคมกนสงอยในระดบทปองกนการตดเชอไดแต

หลงจากนนจะเปนชวงทเกดความเสยงของภาวะ ADE

สงผลใหเกดเปนDHF/DSSในทารก22นอกจากนยงพบ

วาการตอบสนองของภมคมกนจากตวทารกตงแตแรก

เกดและภายหลง (innate/acquire immunity)สมพนธ

กบความรนแรงของโรค จงมแนวโนมทเกดความเสยง

ของโรคชนดรนแรงหากใชวคซนปองกนไขเลอดออก

ชนดเชอเปนในทารกในแถบประเทศทมความชกของ

ไขเลอดออกสง23 โดยอายทพบทารกเปน DHF/DSS

ในกรงเทพและธนบรชวงปพ.ศ.2505-2507สงสดคอ

อาย 8 เดอน22 สวนในประเทศนคารากวชวงป พ.ศ.

2542-2544 อาการของโรคทรนแรงในทารกจะพบมาก

ชวงอาย4-9เดอน24

สายพนธของเชอไวรสเดงกกเปนอกหนงปจจย

ทสงผลตอความรนแรงของโรคไดพบขอมลสนบสนน

วาการตดเชอไวรสเดงกครงทสองตางสายพนธจากครง

แรก (กลมทไมใชเดกทารก) จะเพมความเสยงตอการ

DHFยกเวนการตดเชอครงแรกเปนสายพนธท4ตด

เชอครงตอมาดวยสายพนธท1หรอ325ขอมลทเกาะ

แถบแครบเบยนพบวาผปวยทตดเชอสายพนธท2จะ

มระดบไวรสสงกวาผปวยทตดเชอสายพนธท 4 อยาง

มนยส�าคญทางสถต และพบความสมพนธของ ระดบ

ไวรสในเลอดกบระดบเอนไซมตบ โดยการตดเชอ

สายพนธท 2 สมพนธกบภาวะตบอกเสบชนดรนแรง

(fuminanthepatitis)หากผปวยมระดบไวรสทสงมาก26

การศกษาทสงคโปรพบสายพนธท1เพมความเสยงตอ

การเปนDHF(aRR1.74;95%CI1.1-2.7)ซงสมพนธ

กบปรมาณไวรสในเลอดเชนกน27สวนขอมลทประเทศ

ไตหวนพบวาอาการปวดกลามเนอ,ผนทผวหนงและ

น�าในชองทอง(ascites)ในผปวยDFในผใหญ(อาย

เฉลย50ป)พบจากไวรสสายพนธท3มากกวาสาย

พนธท 2 อยางมนยส�าคญทางสถต28 แตขอมลจาก

ประเทศบราซลกลบพบวาการตดเชอซ�าดวยไวรสเดงก

สายพนธท 3 ในผใหญ (≥15ป) ไมใชความเสยง

ของอาการชนดรนแรง29 ในดานขอมลในประเทศไทย

นนจากการเกบขอมล17ปพ.ศ.2537-2553การตด

เชอครงแรกเปน สายพนธท 1 ตามดวยการตดเชอซ�า


ดวยสายพนธท2จะพบการเปนDHFเทยบกบDF

เทากบ9เทาแตในภาพรวมการตดเชอซ�ามโอกาสเปน

DHFเทยบกบDF1.6เทา(ในทกคสายพนธยกเวน

ไมมขอมลการตดเชอสายพนธท 4 ตามดวยสายพนธ

ท 3)30 แตจากขอมลของการศกษาในครงน (ตารางท

4)พบขอมลกลบกนคอการตดเชอครงแรกดวยสายพนธ

ท 2 และการตดเชอซ�าดวยสายพนธท 1 สมพนธ

กบ DHF/DSS มากทสด สายพนธของเชอไวรสเดง

นนมการปรบเปลยนความชกแตกตางไปตามแตละชวง

เวลา31 และสถานท ซงมการศกษาเกบขอมลนกทอง

เทยวประเทศในแถบตางๆ ทวโลกทตดเชอไวรสเดงก

พบวาผปวยทตดเชอมาจากประเทศในแถบเอเชยตะวน

ออกเฉยงใตพบสายพนธท1มากทสด32ส�าหรบขอมล

ในประเทศไทยนนไดมการเกบขอมลจาก ร.พ.ศรราช

ในป พ.ศ. 2541 ซงเปนปทมระบาดของไขเลอดออก

จากผปวยเดกทเปนDHF120รายพบสายพนธท1

(40.8%)มากทสดรองลงมาเปนสายพนธท3(34.2%),

2 (24.2%) และ 4 (0.8%) ตามล�าดบ33 สวนขอมล

ของสถาบนวจยวทยาศาสตรสาธารณสข จากผลเลอด

ผปวย (6ร.พ.ทกภาคในประเทศไทย)924รายทพบ

เชอไวรสเดงกในเลอดปพ.ศ.2545พบสายพนธท2

(46.8%)มากทสดรองลงมาเปนสายพนธท1(35.7%),

3 (11.1%)และ4 (6.4%)ตามล�าดบ34 ในสวนของ

การศกษาในครงน(ตารางท1)สายพนธท1(51.1%)

พบมากทสด รองลงมาเปน สายพนธท 3 (23.2%),

2(19.2%)และ4(6.2%)ตามล�าดบเปนทนาสงเกต

วาในไทยเชอไวรสเดงกสายพนธทโดดเดนในแตละป

มกเปนสายพนธท1,2หรอ3สายพนธทพบคอนขาง

นอยทกปคอสายพนธท4

ปจจยอนๆ ทสงผลตออาการของโรคทรนแรง

คอชวงเวลาระหวางการตดเชอทงสองครงทนานขนเพม

ความเสยงตอการเปน DHF โดยพบวาระยะเวลาเฉลย

ระหวางการตดเชอทงสองครงหากครงทสองเปนแบบ

แสดงอาการจะสงกวาการตดเชอครงทสองแบบไมแสดง

อาการ(4.1ปกบ1.9ป;p<0.001)35เปนปจจยเสยง

ตอการนอนร.พ.(OR=2.35;95%CI1.39-3.99)และ

การเปนDHF (OR=3.83; 95%CI1.71-8.59) อยาง

มนยส�าคญทางสถต30นอกจากนอายทตดเชอทสงเปน

ปจจยเสยงทจะเปนการตดเชอแบบแสดงอาการ ไมวา

จะเปนการตดเชอครงแรกหรอการตดเชอซ�า36 องคการ

อนามยโลก(WorldHeathOrganization:WHO)ได

แนะน�าเกณฑทใชแยกการตดเชอครงแรกและการตดเชอ

ซ�าโดยใชเกณฑของการตรวจโดยวธhemagglutination

inhibition (HI) เปนหลก แตในทางปฏบตมขอจ�ากด

หลายอยาง มการศกษาเปรยบเทยบประสทธภาพการ

ตรวจดวยเกณฑของWHOHI กบ เกณฑของ IgG

ELISAโดยใชวธplaquereductionneutralizationเปน

gold standard พบวาการตรวจทงสองมประสทธภาพ

เทากน (16/16: 100%) ในการแยกการตดเชอครง

แรกแตในการตดเชอซ�าIgGELISA(72/73;98.6%)

มประสทธภาพสงกวา WHO HI (23/73; 31.5%)37

มการศกษาสนบสนนทพบวาการตรวจดวยวธ IgG

captureELISAมความสอดคลองกบวธHI(r=0.83,

P<0.0001) และสามารถแยกการตดเชอครงแรกได

100% การตดเชอซ�า 96%38 ในปจจบนมการตรวจ

ชนดรผลเรวกพบวามประสทธภาพสงเชนกน มความ

สอดคลองทดกบการตรวจโดยวธ HI (Pearson’s

r=0.82,P<0.0001)และมความไว(99%)และความ

จ�าเพาะสง(92%)ในการวนจฉยในการตดเชอไวรสเด

งก39คาเฉลยของIgMของการตดเชอครงแรกสงกวา

การตดเชอซ�า ในทางกลบกน คาเฉลยของ IgGของ

การตดเชอซ�าสงกวาการตดเชอครงแรก34ซงผลทไดจาก

การศกษาน(ตรวจดวยวธIn-houseELISA)กเปนไป

ในทศทางเดยวกนและไดขอมลเพมเตมคอคาเฉลยของ

ผลเลอดทตรวจในชวงconvalescentphaseจะสงกวา

acutephaseทงในการตดเชอครงแรกและการตดเชอซ�า

ทงIgM/IgG(แผนภาพท1)

มขอมลการศกษาในไทยป 2545 พบวา ใน

วนท9ของการเจบปวยเปนตนไปผปวยทตดเชอครง

แรก100%จะพบIgM(ในการตดเชอซ�าผปวย28%

ไมพบIgMในเลอด)34สอดคลองกบการตรวจพบชน

สวนโปรตนของเชอไวรสเดงก(NS1antigen)สามารถ

พบไดตงแตวนแรกของผปวยถงวนท 9 ของระยะไข

และยงสามารถพบในขณะทตรวจพบ IgM ในเลอด40


แตทางปฏบตการสงตรวจเพอวนจฉยการตดเชอไวรส

เดงกโดยอาศยการหาชนสวนของไวรส สวนใหญจะ

แนะน�าใหใชในชวง5วนแรกของการเจบปวย41เพอ

ความแมนย�าในการวนจฉยและลดโอกาสในการแปลผล

ผดพลาดซงการศกษานไดท�าการวเคราะหการตรวจหา

สายพนธของเชอไวรสเดงกดวยวธviralisolationและ/

หรอ nestedRT-PCRพบวา จ�านวนวนเฉลยทตรวจ

พบและระบสายพนธไดอยทประมาณ5วนเชนกน

(viralisolation=4.88±1.99วน;0-15วน,nested

RT-PCR=4.67±1.78วน;0-12วน)

ปจจบนมวคซนปองกนไขเลอดออกชนดเชอ

เปน (lived attenuated tetravalent dengue vaccine)

สามารถฉดไดในบคคลทอาย 9-45 ป(ฉด 3 เขม:

0,6,12เดอน)วคซนมความปลอดภยสง42ประสทธภาพ

ของวคซนหลงจากการตดตาม25เดอนส�าหรบผทอาย

เกน9ปพบวามประสทธภาพในการปองกนการตดเชอ

แบบแสดงอาการ เทากบ 65.6% และชวยลดโอกาส

นอนรพ.ได50%43

สรปผล ไขเลอดออกเปนโรคทมความส�าคญทางดาน

สาธารณสขของประเทศไทยมาอยางยาวนานและยาก

ทจะก�าจดใหหมดไป ในอดตโรคไขเลอดออกเปนโรค

ของเดกแตปจจบนแนวโนมผปวยไขเลอดออกในไทย

อายเฉลยเพมสงขนเปนกลมเดกโตและวยรนตอนตน

มหลายปจจยทสงผลใหเกดอาการของโรคทรนแรงอาท

เชนการตดเชอครงหลงสายพนธของเชอไวรสเปนตน

ซงปจจยเหลานยากแกการควบคมดงนนการปองกนเปน

สงทส�าคญทสดซงมหลายวธอาทเชนการก�าจดแหลง

เพาะพนธลกน�ายงลายการปองกนไมใหถกยงกดรวม

ถงปจจบนมวคซนปองกนโรคไขเลอดออกทชวยลดการ

เกดไขเลอดออกชนดรนแรงและการนอนโรงพยาบาลได

สวนในอนาคตคาดวาจะมวคซนปองกนโรคไขเลอดออก

ทมประสทธภาพในการปองกนโรคสงขนซงในขณะน

อยในกระบวนการวจย

เอกสารอางอง 1. Comprehensive Guidelines for Prevention

and Control of Dengue and Dengue Hae- morrhagic Fever: Revised and expanded edition. WHO Regional Office for South-East Asia Guidelines Approved by the Guidelines Review Committee. New Delhi2011.

2. Gulati S, Maheshwari A. Atypical manifesta-tions of dengue. Trop Med Int Health. 2007; 12(9): 1087-95.

3. Dengue and severe dengue. WHO [Internet]. 2017 [cited 2017 September 14]. Available from http: //www.who.int/mediacentre/fact-sheets/fs117/en/

4. Hay SI, Myers MF, Burke DS, Vaughn DW, Endy T, Ananda N, et al. Etiology of interepi-demic periods of mosquito-borne disease. Proc Natl Acad Sci U S A. 2000; 97(16): 9335-9.

5. National disease surveillance (Report 506), Bureau of Epidemiology, MoPH, Thailand. D.H.F. [Internet]. 2017 [cited 2017 September 14]. Available from http: //www.boe.moph.go.th/boedb/surdata/506wk/y58/d26_5258.pdf

6. National disease surveillance (Report 506), Bureau of Epidemiology, MoPH, Thailand. D.H.F. [Internet]. 2017 [cited 2017 September 14]. Available from http: //www.boe.moph.go.th/boedb/surdata/506wk/y59/d26_5259.pdf

7. National disease surveillance (Report 506), Bureau of Epidemiology, MoPH, Thailand. D.H.F.shock syndrome [Internet]. 2017 [cited 2017 September 14]. Available from http: //www.boe.moph.go.th/boedb/surdata/506wk/y58/d27_5258.pdf

8. National disease surveillance (Report 506), Bureau of Epidemiology, MoPH, Thailand. D.H.F.shock syndrome. Internet]. 2017 [cited 2017 September 14]. Available from http: //www.boe.moph.go.th/boedb/surdata/506wk/y59/d27_5259.pdf


9. Nimmannitya S. Dengue haemorrhagic fever in Thailand. Southeast Asian J Trop Med Public Health. 1987; 18(3): 291-4.

10. Pancharoen C, Mekmullica J, Thisyakorn U. Primary dengue infection: what are the clinical distinctions from secondary infec-tion? Southeast Asian J Trop Med Public Health. 2001; 32(3): 476-80.

11. Wichmann O, Hongsiriwon S, Bowon-watanuwong C, Chotivanich K, Sukthana Y, Pukrittayakamee S. Risk factors and clinical features associated with severe dengue infec-tion in adults and children during the 2001 epidemic in Chonburi, Thailand. Trop Med Int Health. 2004; 9(9): 1022-9.

12. Mizumoto K, Ejima K, Yamamoto T, Nishiura H. On the risk of severe dengue during secondary infection: a systematic review coupled with mathematical modeling. J Vector Borne Dis. 2014; 51(3): 153-64.

13. Khurram M, Qayyum W, Hassan SJ, Mumtaz S, Bushra HT, Umar M. Dengue hemorrhagic fever: comparison of patients with primary and secondary infections. J Infect Public Health. 2014; 7(6): 489-95.

14. Green S, Vaughn DW, Kalayanarooj S, Nimmannitya S, Suntayakorn S, Nisalak A, et al. Early immune activation in acute dengue illness is related to development of plasma leakage and disease severity. J Infect Dis. 1999; 179(4): 755-62.

15. Juffrie M, Meer GM, Hack CE, Haasnoot K, Sutaryo, Veerman AJ, et al. Inflammatory mediators in dengue virus infection in children: interleukin-6 and its relation to C-reactive protein and secretory phospholi-pase A2. Am J Trop Med Hyg. 2001; 65(1): 70-5.

16. Azeredo EL, Zagne SM, Santiago MA, Gouvea AS, Santana AA, Neves-Souza PC, et al. Characterisation of lymphocyte response and cytokine patterns in patients with dengue fever. Immunobiology. 2001; 204: 494-507.

17. Green S, Pichyangkul S, Vaughn DW, et al. Early CD69 expression on peri- pheral blood lymphocytes from children with dengue hemorrhagic fever. J Infect Dis. 1999; 180: 1429-35.

18. Mongkolsapaya J, Dejnirattisai W, Xu XN, et al. Original antigenic sin and apoptosis in the pathogenesis of dengue hemorrhagic fever. Nat Med. 2003; 9: 921-7.

19. De Rivera IL, Parham L, Murillo W, Moncada W, Vazquez S. Humoral immune response of dengue hemorrhagic fever cases in children from Tegucigalpa, Honduras. Am J Trop Med Hyg. 2008; 79: 262-6.

20. Halstead SB. Pathogenesis of dengue: challenges to molecular biology. Science. 1988; 239(4839): 476-81.

21. Tee HP, How SH, Jamalludin AR, et al. Risk factors associated with development of dengue haemorrhagic fever or dengue shock syndrome in adults in Hospital Tengku Ampuan Afzan Kuantan. Med J Malaysia. 2009; 64: 316-20.

22. Halstead SB, Lan NT, Myint TT, S, et al. Dengue hemorrhagic fever in infants: research opportunities ignored. Emerg Infect Dis. 2002; 8: 1474-9.

23. Chau TN, Quyen NT, Thuy TT, et al. Dengue in Vietnamese infants--results of infection- enhancement assays correlate with age- related disease epidemiology, and cellular immune responses correlate with disease severity. J Infect Dis. 2008; 198(4): 516-24.

24. Hammond SN, Balmaseda A, Perez L, et al. Differences in dengue severity in infants, children, and adults in a 3-year hospital-based study in Nicaragua. Am J Trop Med Hyg. 2005; 73: 1063-70.

25. Gibbons RV, Kalanarooj S, Jarman RG, et al. Analysis of repeat hospital admissions for dengue to estimate the frequency of third or fourth dengue infections resulting in admissions and dengue hemorrhagic fever,


and serotype sequences. Am J Trop Med Hyg. 2007; 77: 910-3.

26. Thomas L, Verlaeten O, Cabie A, Kaidomar S, Moravie V, Martial J, et al. Influence of the dengue serotype, previous dengue infection, and plasma viral load on clinical presentation and outcome during a dengue-2 and dengue-4 co-epidemic. Am J Trop Med Hyg. 2008; 78: 990-8.

27. Yung CF, Lee KS, Thein TL, et al. Dengue serotype-specific differences in clinical mani-festation, laboratory parameters and risk of severe disease in adults, singapore. Am J Trop Med Hyg. 2015; 92: 999-1005.

28. Tsai JJ, Chan KS, Chang JS, et al. Effect of serotypes on clinical manifestations of dengue fever in adults. J Microbiol Immunol Infect. 2009; 42: 471-8.

29. Guilarde AO, Turchi MD, Siqueira JB, et al. Dengue and dengue hemorrhagic fever among adults: clinical outcomes related to viremia, serotypes, and antibody response. J Infect Dis. 2008; 197: 817-24.

30. Bhoomiboonchoo P, Nisalak A, Chansatiporn N, et al. Sequential dengue virus infections detected in active and passive surveillance programs in Thailand, 1994-2010. BMC Public Health. 2015; 15: 250.

31. Thai KT, Phuong HL, Thanh Nga TT, et al. Clinical, epidemiological and virological features of Dengue virus infections in Vietnamese patients presenting to primary care facilities with acute undifferentiated fever. J Infect. 2010; 60: 229-37.

32. Laue T, Emmerich P, Schmitz H. Detection of dengue virus RNA in patients after primary or secondary dengue infection by using the TaqMan automated amplification system. J Clin Microbiol. 1999; 37: 2543-7.

33. Pongsumpun P, Yoksan S, Tan IM. A com-parison of the age distributions in the dengue hemorrhagic fever epidemics in Santiago de Cuba (1997) and Thailand (1998). Southeast

Asian J Trop Med Public Health. 2002; 33: 255-8.

34. Chanama S, Anantapreecha S, A An, Sa-gna-sang A, Kurane I, Sawanpanyalert P. Analy-sis of specific IgM responses in secondary dengue virus infections: levels and positive rates in comparison with primary infections. J Clin Virol. 2004; 31: 185-9.

35. Guzman MG, Kouri G, Bravo J, Valdes L, Vazquez S, Halstead SB. Effect of age on outcome of secondary dengue 2 infections. Int J Infect Dis. 2002; 6(2): 118-24.

36. Thai KT, Nishiura H, Hoang PL, et al. Age-specificity of clinical dengue during primary and secondary infections. PLoS Negl Trop Dis. 2011; 5(6): e1180.

37. Lukman N, Salim G, Kosasih H, et al. Comparison of the Hemagglutination Inhi-bition Test and IgG ELISA in Categorizing Primary and Secondary Dengue Infections Based on the Plaque Reduction Neutralization Test. Biomed Res Int. 2016; 2016: 5253842.

38. Vaughn DW, Nisalak A, Solomon T, et al. Rapid serologic diagnosis of dengue virus infection using a commercial capture ELISA that distinguishes primary and secondary infections. Am J Trop Med Hyg. 1999; 60: 693-8.

39. Cordeiro MT, Braga-Neto U, Nogueira RM, Marques ET, Jr. Reliable classifier to dif- ferentiate primary and secondary acute dengue infection based on IgG ELISA. PLoS One. 2009; 4: e4945.

40. Alcon S, Talarmin A, Debruyne M, Falconar A, Deubel V, Flamand M. Enzyme-linked immunosorbent assay specific to Dengue virus type 1 nonstructural protein NS1 reveals circulation of the antigen in the blood during the acute phase of disease in patients expe-riencing primary or secondary infections. J Clin Microbiol. 2002; 40: 376-81.

41. Dengue: Guidelines for Diagnosis, Treat-ment, Prevention and Control: New Edition.


WHO Guidelines Approved by the Guidelines Review Committee. Geneva2009.

42. Capeding MR, Tran NH, Hadinegoro SR, et al. Clinical efficacy and safety of a novel tetravalent dengue vaccine in healthy children in Asia: a phase 3, randomised, observer-masked, placebo-controlled trial. Lancet.

Background: Dengue is the major problem of public health in Thailand and more than 100 countries worldwide; each year has nearly four hundred millions infected person. Dengue caused by dengue virus infection, clinical manifestration after infection has various severity. Early diagnosis and standardize of treatment can reduce morbidity and mortality. At Pranangklao hospital has plentiful patient that affected by dengue infection every year. Objectives: To review of dengue about prevalence, demographic data, diagnosis, interpretation of blood sample, serotype and colleration between diagnosis and serotype including primary infection and secondary infection classified by age group at Pranangklao hospital. Methods: Retrospectively enrolled all patients who was serologically confirmed dengue infection at Pranangklao hospital during 1 July 2005- 31 December 2015. Results: From retrospectively collected data during 1 July 2005- 31 December 2015, there were 1,366 cases enrolled (female 701 cases; 51.3%). The mean age was 10.0 ± 4.6 year (min-max; 0.1- 64.8 year); mainly interpretation by ELISA was acute dengue infection, secondary infection (696 cases: 51%). 873 cases who was clearly classified of infection; 141 (16.2%) primary infection and 732 (83.8%) secondary infection. 832 cases who was identifed virus by RT-PCR and/or viral isolation; DENV-1 was predominant serotype (51.1%); DENV-2 (19.2%), DENV-3 (23.1%), DENV-4 (6.2%) but its had varied by .year with seasonal fluctuation. In the sense of diagnosis 1,048 cases had clinical diagnosis: DF (30.3%), DHF (66.1%), DSS (3.5%). Age group >10-15 years was mainly of all diagnosis and both primary/ secondary infection. In DHF/DSS patient; DENV-2 was mainly causative serotype in primary infection, on the other hand DENV-1 was mainly causative serotype in secondary infection. 4 infants were diagnosed DHF in primary infection. Secondary dengue infected patient developed DSS more than primary dengue infected patient (22 cases and 1 case respectively) Conclusion: Trend of age group that affected of dengue is move forward to early adolescence. Multifactor is influence to be severe dengue. Prevention is essential; vector control, avoid bitten by mosquitoes, and dengue vaccine that recently available.

Keywords: dengue infection, dengue fever, dengue hemorrhagic fever

11yearsofDengueatPranangklaoHospitalSuwadee Jirasakpisarn*

* Department of Pediatrics, Pranangklao Hospital, Nonthaburi Province

2014; 384(9951): 1358-65. 43. Hadinegoro SR, Arredondo-Garcia JL,

Capeding MR, et al. Efficacy and Long-Term Safety of a Dengue Vaccine in Regions of Endemic Disease. N Engl J Med. 2015; 373: 1195-206.

OutcomeofHypertonicSalineTreatmentinChildrenwithIncreasedIntracranialPressure 225

AbstractBackground : mannitol is commonly used as a standard protocol for treatment of increased intracranial pressure. Several studies had reported minimized side effects and a better outcome, using the hypertonic saline as an alternative drug. While there are very few reports in children, this study is targeting the outcome of hypertonic saline treating intracranial hypertension in children.

Methods : this retrospective study performed in Maharat Nakhon Ratchasima Hospital during 1st February 2014 to 28th February 2016. Patients’ age between 1 month and 15 years with increased intracranial pressure (diagnosed by clinical and/or radiological findings) received 3% hypertonic saline (HS) 4-6 ml/kg bolus 1 hour followed by continuous drip 1-2 ml/kg/hr. The outcome determined by side effects, short-term mortality (death within 30 days), long-term mortality and morbidities (using Modified Rankin Scale (MRS)).

Results : 25 patients with mean age of 5+4.66 years, 68% male had received HS infusion at duration of 1 to 96 hours. The etiology of intracranial hypertension was classified as; intracerebral hemorrhage (32%), cerebral ischemia (20%), brain tumor (16%) and CNS infection (32%). Subsequent to HS infusion, serum Na range between 138-158 mmol/L and serum osmolarity range between 292-338 mOsmol/L. Overall mortality was 40% (short-term 36%, long-term 4%). 24% had severe disability and 36 % had mild to moderate disability at 6 months follow up. The side effects of HS were considered to be hypercholemic metabolic acidosis (32%) and hypokalemia (36%).

Conclusion : hypertonic saline had beneficial effects and good neurological outcomes with no serious adverse results.

Keywords : hypertonic saline, increased intracranial pressure, pediatric, outcome

Outcome of Hypertonic Saline Treatment in ChildrenwithIncreasedIntracranialPressure

Supaksorn Pimchan*, Vitchayaporn Emarach Saengow**, Soranont Tritilanunt***

*,**DepartmentofPediatrics,MaharatNakhonRatchasimaHospital,Thailand*** DepartmentofPediatrics,ChulalongkornHospital,Thailand

226 Supaksorn Pimchan et al. วารสารกมารเวชศาสตร กรกฎาคม-กนยายน 2560

Introduction Increased intracranial hypertension is the neurological emergency and cause high mortality and high morbidity. Hyperosmolar agents; mannitol, glycerol are the important medicine for reduced intracranial pressure; especially mannitol is commonly used. However, there are many side effects of mannitol such as rebound effects, electrolytes imbalance and hypotension. Recently since 1988, there is new hyperosmolar agent using for treating intracranial hypertension; hypertonic saline (HS) which from previous studies reported great benefit and less side effects. (1-2) However, there are few studied in children, this study reported the outcomes of HS and side effects of HS in treatment increased intracranial pressure in children.

Methods Pediatric patients age between 1 month and 15 years with diagnosis of increased intracranial pressure; received treatment with hypertonic saline, who admitted at Maharat Nakhon Ratchasima Hospital during 1 February 2014 to 28 February 2016 were recruited into this study. The diagnosis of increased intracranial pressure was diagnosis by clinical and radiological findings (CT brain or MRI brain). The etiology of increased intracranial pressure was classified as 1. Intracerebral hemorrhage 2. Cerebral ischemia 3. Brain tumor 4. CNS infection. Complete history taking and physical examination was evaluated to diagnosis increased intracranial pressure and the investigation to identified etiology of increased intracranial pressure such as neurological imaging, lumbar puncture. The blood chemistry was sent for electrolytes, BUN, creatinine, complete blood count, blood gas analysis. The regimen of HS infusion was 4-6 cc/kg bolus in 1 hour followed by continuous intravenous drip 1-2 cc/kg/hr to keep serum sodium 145-160 mmoL/L. Serum electrolytes was evaluated at immediately after bolus of hypertonic saline and then at every 4-6

hours. The outcome was classified into mortality and morbidity. The mortality was classified into 1. Short-term mortality defined as the death within 30 days after admission 2. Long-term mortality defined as the death after 30 days after admission. The morbidity was classified by using Modified Rankin Scale (MRS). The morbidity was evaluated at 30 days, 3 months and at 6 months followed up.

Results Twenty-five patients aged between 1 month to 15 years with diagnosis of increased intracranial pressure received hypertonic saline were recruited into this study. The mean age was 5+4.66 years. 68% was male and 32% was female as show in table 1. Regarding etiology of intracranial hypertension; the CNS infection (32%) and intracerebral hemorrhage (32%) were the most common etiology. There was cerebral ischemia 20 % and 16% was diagnosed brain tumor. Beside the complete history taking and physical examination, every patients received neuroimaging to identified the intracranial hypertension and evaluated the etiology of intracranial hypertension. The range of duration of hypertonic saline infusion was 1 to 96 hours. Subsequent to HS infusion, serum Na range between 138-158 mmol/L (the mean serum sodium was shown in figure1.) and serum osmolarity range between 292-338 mOsmol/L. There were no serious side effects such as hypotension, renal failure and rebound effects observed in this study. Regarding blood pressure in this study was observed to be high and not decreased from baseline after infusion of hypertonic saline. There were two patients whose baseline serum creatinine was rising according to the acute kidney injury but the followed up serum creatinine after hypertonic saline infusion was not higher than baseline. 32 % of patients had hypercholemic metabolic acidosis and hypokalemia was observed in 36% of patients. Overall mortality in this study was 40%.


The short-term mortality defined as death within 30 days was 36% and 4% long-term mortality was observed in this study as shown in figure 2. There was no association between side effects of hypertonic saline and mortality. The morbidity in this study using modified Rankin Scale (MRS) which evaluated at 1, 3 and 6 months follow-up as shown in figure 3. 24% had severe disability and 36 % had mild to moderate disability at 6 months follow up.

Table 1. Demographic data

Age

1 month-15 years

Mean age 5 + 4.66 years

Sex

Male

Female

N = 25 (%)

17 (68)

8 (32)

Duration of HS infusion

1-96 hours

Etiology of increased ICP

Intracerebral hemorrhage

Ischemic stroke

Brain tumor

CNS infection

8 (32)

5 (20)

4 (16)

8 (32)

Figure 1. Mean serum sodium after hypertonic saline infusion

(mmo/L)

Figure 2. Mortality rate in patients received hypertonic saline

infusion

Figure 3. Followed up Modified Rankin Scale (MRS)

Discussion The overall mortality of hypertonic saline infusion in this study was 40 % which in range of previous studies in adult and pediatric showed mortality rate 4-60%.1-7 Regarding study in pediatric patients, our study showed higher mortality rate; the study of Yildizdas D et al. reported 25% overall mortality and study of Upadhyay P et al. reported 4% mortality rate.8-9 The various result explained by the different of etiology of increased intracranial pressure and age group and the cause of death in some increased intracranial pressure patients is identified as complication of prolong admission such as pneumonia, sepsis and multi-organ failure. The morbidity in this study at 6 months was 60%,

228 Supaksorn Pimchan et al. วารสารกมารเวชศาสตร กรกฎาคม-กนยายน 2560

classified as severe disability 24 % which correlated with previous studies reported the unfavorable outcome 60%. 1,8

There was no serious side effects of hypertonic saline as rebound phenomenon hypotension, renal failure, central pontine myelinosis, pulmonary edema, coagulopathy observed in this study, there were only hypercholemic metabolic acidosis and hypokalemia same with the study of Yildizdas D et al. reported 16% of patients had hypercholemic metabolic acidosis and there was no serious complication while in patients received mannitol reported renal failure. 8,10

References 1. MORTAZAVI MM, ROMEO AK, DEEP A,

GRIESSENAUER CJ, SHOJA MM et al. Hypertonic saline for treating raised intra-cranial pressure: literature review with meta-analysis. J Neurosurg 2012; 116:210–22

2. Thongrong C, Kong N, Govindarajan B, Allen D, Mendel E, Bergese SD. Current Purpose and Practice of Hypertonic Saline in Neuro-surgery: A Review of the Literature. WORLD NEUROSURGERY 2014; 82: 1307-1318.

3. Huang SJ, Chang L, Han Y, Lee YC, Tu YK. Efficacy and safety of hypertonic saline solutions in the treatment of severe head injury. Surgical Neurology. 2006: 65: 539-546.

4. Tan SKR, Kolmodin L, Sekhon MS, et al. The effect of continuous hypertonic saline infusion and hypernatremia on mortality in patients with severe traumatic brain injury: a retrospective cohort study.J Can Anesth.2016; 63: 664-673.

5. Taha AA, Westlake C, Badr L, Mathur M.

Mannitol Versus 3% NaCL for Management of Severe Pediatric Traumatic Brain Injury. JNP. 2015; 5: 11.

6. Burgess S, Abu-Laban RB, Slavik RS, Vu EN, Zed PJ. A Systematic Review of Randomized Controlled Trials Comparing Hypertonic Sodium Solutions and Mannitol for Traumatic Brain Injury: Implications for Emergency Department Management. Annals of Phar-macotherapy 2016; 50: 291-300.

7. Shein SL, Ferguson NM, Kochanek PM, Bayir H, Clark RB, Fink EL. Effectiveness of Pharmacological Therapies for Intrac- ranial Hypertension in Children With Severe Traumatic Brain Injury—Results From an Automated Data Collection System Time-Synched to Drug Administration. Pccmjour-nal 2016; 3: 17

8. Yildizdas D, Altunbasak S*, Celik U+ and Herguner O. Hypertonic Saline Treatment in Children with Cerebral Edema. INDIAN PEDIA TRICS. 2006; 17: 43.

9. Upadhyay P. Tripathi VN, Singh RP, Sachan S. Role of hypertonic saline and mannitol in the management of raised intracranial pressure in children: A randomized compara-tive study. J Pediatr Neurosci 2010; 5.

10. Gonda DD, Meltzer HS, Crawford JR, Hilfiker ML, Shellington DK, Peterson BM. Complications Associated With Prolonged Hypertonic Saline Therapy in Children With Elevated Intracranial Pressure. Pccmjournal: 2013; 8: 14.


ผลของการรกษาภาวะความดนในสมองสงในผปวยเดกดวยการใชhypertonicsaline

ศภกษร พมพจนทร, วชญาภรณ เอมราช แซโงว, สรนนท ไตรตลำนนทภาควชากมารเวชศาสตรโรงพยาบาลมหาราชนครราชสมา

บทคดยอ

บทน�ำ:mannitolเปนยาทใชในการรกษาภาวะความดนในสมองสงแตปจจบนไดมการศกษาเกยว

กบการใชhypertonicsalineในการรกษาภาวะความดนในสมองสงและมขอมลวามประสทธภาพ

และผลขางเคยงนอยกวาแตเนองจากการศกษาในผปวยเดกยงมนอยจงเปนทมาของการศกษาวจยน

วธด�ำเนนกำรวจย: เปนการศกษาแบบยอนหลงทโรงพยาบาลมหาราชนครราชสมา โดยรวบรวม

ผปวยเดกอาย1เดอนถง15ปทไดรบการวนจฉยภาวะความดนในสมองสงจากประวตตรวจรางกาย

และการตรวจCTbrainหรอMRIbrainทเขารบการรกษาทโรงพยาบาลมหาราชนครราชสมา

ตงแตวนท1กมภาพนธ2557ถง28กมภาพนธ2559การใชhypertonicsalineจะมแนวทาง

คอให4-6ml/kgใน1ชวโมงตามดวย1-2ml/kg/hrโดยวดผลของการรกษาดวยการวดอตราการ

เสยชวตซงแบงเปนการเสยชวตระยะสนคอเสยชวตภายใน30วนหลงเขารบการรกษาอตราการ

เสยชวตในระยะยาวคอเสยชวตหลงจาก30วนหลงเขารบการรกษาและวดภาวะทพพลภาพโดยใช

ModifiedRankinScale(MRS)

ผลกำรศกษำ: มผปวย25รายโดยมอายเฉลย5+4.66เปนเพศชาย68%โดยไดรบhypertonic

saline เปนระยะเวลา 1=96ชวโมงสาเหตของความดนในสมองสงเกดจาก เลอดออกในสมอง

32% สมองขาดเลอด 20% เนองอกในสมอง 16 % ภาวะตดเชอในสมอง 32% หลงจากได

hypertonicsalineพบวาระดบserumsodiumอยระหวาง138-158mmol/Lและserumosmolarity

อยระหวาง292-338mOsmol/Lและพบอตราเสยชวตโดยรวม40%(อตราเสยชวตระยะสน36%

อตราเสยชวตระยะยาว4%)ทเวลาตดตาม6เดอนพบวา24%ของผปวยมภาวะทพพลภาพรนแรง

36%มภาวะทพพลภาพไมรนแรงถงปานกลางและไมพบภาวะแทรกซอนทรนแรงพบเพยงภาวะ

hypercholemicmetabolicacidosis(32%)และhypokalemia(36%)

สรป: การใชhypertonicsalineในการรกษาภาวะความดนในสมองสงในผปวยเดกนนมประสทธภาพ

ดและมผลขางเคยงนอย

230 จรญบญลาภทวโชคและคณะ วารสารกมารเวชศาสตร กรกฎาคม-กนยายน 2560

ศกษาความคมคาในการใชเครองสองไฟแบบLEDทประดษฐขนเองในโรงพยาบาลเลดสนเปรยบเทยบกบเครองสองไฟชนดหลอดฟลออเรสเซนต(T8)ขนาด18วตตในการรกษาทารกแรกเกดทมภาวะตวเหลอง


บทน�ำ : การศกษากอนหนานพบวาการรกษาภาวะตวเหลองในทารกแรกเกดครบก�าหนดโดยวธ

การสองไฟดวยหลอดLEDทประดษฐขนเองในโรงพยาบาลเลดสนใหผลการรกษาทดกวาเครอง

สองไฟชนดหลอดฟลออเรสเซนตขนาด18วตต

วตถประสงค : การศกษาครงนเพอศกษาตนทนดานพลงงานและตนทนการใชงานเปรยบเทยบ

ระหวางเครองสองไฟชนด LED ทประดษฐขนเองในโรงพยาบาลเลดสน กบเครองสองไฟชนด

หลอดฟลออเรสเซนตขนาด18วตต8หลอดในการรกษาทารกแรกเกดทมภาวะตวเหลอง

วธกำรศกษำ :ศกษาตนทนดานพลงงานไฟฟาและตนทนการใชงานของหลอดLEDทประดษฐ

ขนเองในโรงพยาบาลเลดสนและหลอดฟลออเรสเซนต (T8)18W8หลอด เปรยบเทยบกน

เพอศกษาความคมคาและจดคมทนในการเปลยนมาใชเครองสองไฟชนด LED ทประดษฐขนเอง

ในโรงพยาบาลเลดสนในการรกษาภาวะตวเหลองในทารกแรกเกด

ผลกำรศกษำ : อตราการใชพลงงานของชดหลอด Fluorescent daylight (T8) ขนาด 18 วตต

จ�านวน8หลอดเปรยบเทยบกบชดหลอดLEDทประดษฐขนเองในโรงพยาบาลเลดสน เทากบ

5.376ยนต/วน:1.728ยนต/วนเมอค�านวณคาไฟฟาเปรยบเทยบกนเทากบ21.504

บาท/วน:6.912บาท/วน(คดคาไฟ4บาทตอยนต)การทตองเปลยนหลอดฟลออเรสเซนต

ทก2,000ชวโมงเมอเทยบกบหลอดLEDทมอายการใชงานขนต�า20,000ชวโมงท�าใหจดคม

ทนในการน�าหลอดLEDมาใชแทนหลอดฟลออเรสเซนตอยท8,000ชวโมงหรอเมอใชงานไป

333วนหรอประมาณ11เดอน

สรป : การรกษาภาวะตวเหลองในทารกแรกเกดโดยวธการสองไฟดวยหลอด LED ทประดษฐ

ขนเองในโรงพยาบาลเลดสนมความคมคาในการใชงานในการรกษาภาวะตวเหลองในทารกแรกเกด

มากกวาการใชหลอดฟลออเรสเซนตรนT8ขนาด18วตต8หลอด

ค�ำส�ำคญ ภาวะตวเหลองในทารกแรกเกด, การสองไฟดวยหลอดแอลอด, การสองไฟดวยหลอด

ฟลออเรสเซนต(T8)ขนาด18วตต

ภาควชากมารเวชศาสตรโรงพยาบาลเลศสนสถาบนรวมผลตแพทยกรมการแพทยมหาวทยาลยรงสต

ศกษาความคมคาในการใชเครองสองไฟแบบLEDทประดษฐขนเองในโรงพยาบาลเลดสนเปรยบเทยบกบเครองสองไฟ 231ชนดหลอดฟลออเรสเซนต(T8)ขนาด18วตตในการรกษาทารกแรกเกดทมภาวะตวเหลอง

บทน�ำ ภาวะตวเหลองในเดกทารกแรกเกดยงเปนปญหา

ทพบบอย1การสองไฟ(Phototherapy)เปนอกวธการ

หนงซงนยมใชทงในโรงพยาบาลสวนกลางสวนภมภาค

และโรงพยาบาลอ�าเภอ1Phototherapy2,3จะชวยเปลยน

Unconjugated bilirubin ซงละลายไดดในไขมนใหอย

ในรปละลายไดดในน�า (Isomerization) แลวขบออก

ทางปสสาวะ4,5,6 ในปจจบนเปนททราบวา แสงใน

ชวงความยาวคลน400-500nmเปนชวงความยาวคลน

ทเหมาะสม7และแสงทความยาวคลน450-460nmจะ

เปนชวงความยาวคลนทมประสทธภาพสงสด6,7 และ

ความเขมแสงทเหมาะสมส�าหรบStandardPhototherapy

ควรมคาอยางนอย 6 uW/cm2/nm8,9,10 มการประดษฐ

เครองPhototherapyออกมาหลายแบบทงดวยหลอด

ไฟ tungsten ซงใหแสงผาน Fiber optic ทงสองตว

เดกโดยตรงหรอผานblanket9,การใชหลอดฟลออเรส

เซนต ชนดDaylight9,10,11,12,13 การใชหลอดฟลออเรส

เซนตชนดspecialbluelight11,12ซงใหความเขมแสง

เนนทความยาวคลน450-470nmไดสงกวาหลอดฟล

ออเรสเซนตชนดDaylight11,12หรอจากหลอดLED

(Light-EmittingDiode10ซงใหความเขมของแสงสงมาก

(มากกวา30uW/cm2/nm)

เนองดวยนโยบายการประหยดพลงงาน ม

การสนบสนนการใชอปกรณประหยดพลงงาน ท�าให

อปกรณประหยดพลงงานมราคาถกลง ประกอบกบ

ความชอบโดยสวนตวของผวจย ไดศกษาความเปนไป

ไดในการประดษฐเครองสองไฟชนดความเขมสงดวย

หลอด LEDใชเอง และศกษาความเปนไปไดทจะน�า

เครองสองไฟชนดความเขมสงน มาทดแทนหลอดฟล

ออเรสเซนตรนT8จ�านวน8หลอดตอไปในอนาคต

ผวจยไดท�าการศกษาชนดของหลอด LED ท

สามารถใหความยาวคลนในชวงทตองการ ศกษาดาน

กายภาพของหลอด กอนทจะทดสอบประดษฐชดสอง

ไฟดวยหลอด LED และไดท�าการทดสอบหาระดบ

ความเขมของแสงดวยหลอด LED ทประดษฐขน

ดงกลาวเปรยบเทยบกบหลอดฟลออเรสเซนตDaylight

(T8)ขนาด18วตต จ�านวน8หลอด13,14ซงพบวา

มประสทธผลในการใหแสงในระดบความเขมสง15และ

มการศกษาตอมาวา การรกษาภาวะตวเหลองในทารก

แรกเกดครบก�าหนดโดยวธการสองไฟดวยหลอดLED

ทประดษฐขนใหผลการรกษาทดกวาการสองไฟดวยหล

อดฟลออเรสเซนตชนดT8ขนาด18วตตจ�านวน

8หลอดทใชในปจจบนโดยมอตราการลดต�าลงของคา

บลลรบนไดเรวกวา16

ผวจยจงไดท�าการศกษาอตราการใชพลงงาน

เปรยบเทยบระหวางการรกษาดวยเครองสองไฟทใช

หลอด Fluorescent daylight (T8) ขนาด 18 watts

8 หลอดทใชอยในปจจบน กบการสองไฟดวยเครอง

LEDทประดษฐขนใหมเพอศกษาตนทนในการใชงาน

และหาจดคมทนในการน�าหลอด LED นมาใชในการ

รกษาทารกแรกเกดทมปญหาตวเหลองทงนเพอเปนการ

สนบสนนแนวทางประหยดพลงงาน ชวยลดโลกรอน

พรอมรกษาสงแวดลอมตอไป

วตถประสงค เปรยบเทยบอตราการใชพลงงานของหลอด

Fluorescent(T8)ขนาด18วตต8หลอดและเครองสอง

ไฟสองไฟแบบLEDทประดษฐขนเองในโรงพยาบาล

เลดสนศกษาหาจดคมทนในการน�าเครองสองไฟสองไฟ

แบบLEDทประดษฐขนนมาใชในการรกษาภาวะตว

เหลองในทารกแรกเกด

ผลการศกษากำรวเครำะหอตรำกำรใชพลงงำน

จากการศกษากอนหนานพบวาพบวาอายการใช

งานของหลอดLEDมอายการใชงานไมนอยกวา20,000

ชวโมง เมอเปรยบเทยบอายการใชงานหลอดฟลออเรส

เซนต Tan KL17ไดแนะน�าใหเปลยนหลอดฟลออเรส

เซนตชนดT8ทก2,000ชวโมงการใชงาน


ชดหลอด Fluorescent daylight (T8) ขนาด 18 วตต จ�านวน

8 หลอด

พลงงานทใชในFluorescent(T8)18วตต1ชด

=Lamp18W+Ballast10W

=28W/1ชด

เครองPhototherapyประกอบดวยหลอดไฟ8ชด

=28x8=224วตต/ชวโมง/เครอง

ดงนนเครองสองไฟชดหลอด18วตตจะมอตรา

การใชพลงงาน=224x24ชม.=5,376วตต/วน

คดเปนจ�านวนหนวยไฟฟาตอวน = watt/1000 =

5,376/1000=5.376ยนต/วน

คาไฟปจจบนคด4บาท/ยนต=5.376x4=

21.504บาท/วน

ชดหลอด LED phototherayp

พลงงานทใชในLEDphotothapy=72วตต/ชวโมง

/วน=1,728วตต/วนคดเปนจ�านวนหนวยไฟฟาตอ

วน=watt/1000=1,728/1000 = 1.728 ยนต/วน

คาไฟปจจบนคด4บาท/ยนต=1.728x4=

6.912บาท/วน

เมอค�านงถงพลงงานทใช จะเหนไดวาการใช

หลอด LED แทนหลอด Fluorescent(T8) 18 วตต

สามารถลดการใชพลงงานไดประมาณ70%หรอใช

พลงงานประมาณ1/3ของทเคยใชอยเดมและสามารถ

ลดคาไฟฟาได14.592บาทตอวน

นอกจากเรองอตราการใชพลงงานทลดต�าลง

อายการใชงานทยนยาวกวา จะชวยลดคาใชจายในการ

เปลยนหลอดไฟดวย

หลอดฟลออเรสเซนตT8ราคาเฉพาะตวหลอด

หลอดละ50บาทถาคดวาจะเปลยนหลอดเมอใชงาน

นาน2,000ชวโมง17

คดตนทนคาหลอดไฟเทากบ50/2,000บาท

=0.025บาท/ชวโมง/หลอด

1ชดPhototherapyUnitประกอบดวยหลอด

ไฟ8หลอดดงนนตนทนคาหลอดไฟเทากบ0.025

x8=0.2บาท/ชวโมงหรอเทากบ4.8บาท/วน

หลอด LED ดวยงบลงทนครงแรก เปนเงน

5,500บาทอายการใชงานหลอดขนต�า20,000ชวโมง

ราคาเฉพาะหลอดLED3,300บาท

คดตนทนคาหลอดไฟ เทากบ 3300/20,000

บาท=0.165บาท/ชวโมง

1ชดPhototherapyLEDUnitดงนนตนทน

คาหลอดไฟเทากบ0.165บาท/ชวโมงหรอเทากบ3.96

บาท/วน

เมอค�านวณตนทนคาหลอดไฟรวมกบคาไฟฟา

ทตองใชพบวา

ถาใชหลอดฟลออเรสเซนตT88หลอดจะ

มตนทนท4.8+21.504=26.304บาท/วน

เมอใชหลอด LED จะมตนทนท 6.912 +

3.96=10.872บาท/วนเมอมประสทธผลสงกวาและ

มตนทนทต�ากวาจงแสดงใหเหนวาการเลอกใชหลอด

LEDมความคมคากวาการใชหลอดFluorescent(T8)

18วตตในการรกษาภาวะตวเหลองในทารกแรกเกด

ตำรำงท 1 แสดงอตราการใชพลงงานและคาไฟฟาตอ

วนเปรยบเทยบชดหลอดฟลออเรสเซนต

8หลอดกบชดหลอดLEDทประดษฐใน

โรงพยาบาลเลดสน

ชดหลอดฟลออเรส

เซนต(T8)18วตต

8หลอด

เครองสองไฟชนด

LEDทประดษฐใน

โรงพยาบาลเลดสน

อตราการใชพลงงาน

(วตต/ชวโมง/เครอง)

224 72

จ�านวนหนวยการใชไฟฟา

ตอวน

5.376 1.728

คาไฟฟาตอวน

(คดคาไฟฟา4บาทตอยนต)

21.504 6.912


จากตารางท1จะเหนไดวาการใชหลอดLED

เปนแหลงก�าเนดแสงส�าหรบรกษาภาวะตวเหลองใน

ทารกแรกเกด สามารถลดการใชพลงงานไดถง 70%

และสามารถลดคาไฟฟาลดได14.592บาทตอวน

ถาตดสนใจเปลยนหลอดไฟทงหมดจากชดเดม

หลอดฟลออเรสเซนตT8ขนาด18วตตเปนชดหลอด

LEDใชงบลงทนประมาณ5,500บาทประหยดตนทน

คาหลอดและคาไฟฟาไดวนละ14.592บาทดงนนจด

คมทนเมอใชไป333วนหรอประมาณ11เดอน

และดวยหลอด LED ไมมสารปรอทเคลอบ

ภายในเมอเทยบกบหลอดฟลออเรสเซนตชนดT8การ

ใชหลอด LED กเปนการชวยรกษาสงแวดลอมดวย

อกทางหนง 5

ภำพท 1 ชดเครอง Phototherapy Unit ชดใหมทสองแสงดวยหลอดแอลอด

ภาพท 2 แสดงถงเครองสองไฟทใชหลอดฟลออเรสเซนต 18 วตต 8 หลอด

ตนทนกำรใชงำน ชดเครองสองไฟชนดหลอดฟลออเรสเซนต 18 วตต 8 หลอด อตราการใชพลงงานเทากบ 224 วตต / ชวโมง หรอ คดเปนคาไฟฟา (4 บาทตอยนต) เทากบ 0.854 ำท ท าการเปลยนหลอดไฟทก 2,000 ชวโมง ราคาหลอดไฟหลอดละ 50 บาท เปลยนครงละ 8 หลอด เปนเงน 400 บาท เมอน าคาใชจายกบอายการใชงานมาท าเปนกราฟไดดงน

010002000300040005000600070008000900010000

0 1000 2000 3000 4000 5000 6000 7000 8000 9000

ชวโมงการใชงาน

บาท

กราฟท 1 มลคาคาใชจายในการใชเครองสองไฟชนดหลอดฟลออเรสเซนต 18 8

รปท 1 ชดเครองPhototherapyUnitชดใหมทสองแสงดวย

หลอดแอลอด

5




010002000300040005000600070008000900010000

0 1000 2000 3000 4000 5000 6000 7000 8000 9000


บาท

กราฟท 1 มลคาคาใชจายในการใชเครองสองไฟชนดหลอดฟลออเรสเซนต 18 8

รปท 2 แสดงถงเครองสองไฟทใชหลอดฟลออเรสเซนต 18

วตต8หลอด

ตนทนกำรใชงำน ชดเครองสองไฟชนดหลอดฟลออเรสเซนต18

วตต8หลอดอตราการใชพลงงานเทากบ224วตต/

ชวโมงหรอคดเปนคาไฟฟา(4บาทตอยนต)เทากบ

0.854บาทตอชวโมงท�าการเปลยนหลอดไฟทก2,000

ชวโมงราคาหลอดไฟหลอดละ50บาทเปลยนครงละ

8หลอดเปนเงน400บาทเมอน�าคาใชจายกบอายการ

ใชงานมาท�าเปนกราฟไดดงน

5




010002000300040005000600070008000900010000

0 1000 2000 3000 4000 5000 6000 7000 8000 9000


บาท

กราฟท 1 มลคาคาใชจายในการใชเครองสองไฟชนดหลอดฟลออเรสเซนต 18 8 กรำฟท 1 แสดงมลคาคาใชจายในการใชเครองสองไฟชนด

หลอดฟลออเรสเซนต18วตต8หลอด

ชดเครองสองไฟชนด LED ทประดษฐขน

เองในโรงพยาบาลเลดสนอตราการใชพลงงานเทากบ

72วตต/ชวโมงหรอคดเปนคาไฟฟา(4บาทตอยนต)

เทากบ0.288บาทตอชวโมงงบลงทนครงแรกเปนเงน

5,500บาทอายการใชงานหลอดขนต�า20,000ชวโมง

เมอน�าคาใชจายกบอายการใชงานมาท�าเปนกราฟไดดงน

6

ชดเครองสองไฟชนด LED ทประดษฐขนเองในโรงพยาบาลเลดสนอตราการใชพลงงานเทากบ 72 วตต / ชวโมง หรอ คดเปนคาไฟฟา (4 บาทตอยนต) เทากบ 0.288 ำท งบลงทนครงแรก เปนเงน 5,500 บาท อายการใชงานหลอดขนต า 20,000 ชวโมง เมอน าคาใชจายกบอายการใชงานมาท าเปนกราฟไดดงน

กราฟท 2 มลคา คาใชจายในการใชเครองสองไฟชนดหลอด LED ทประดษฐในโรงพยาบาลเลดสน

เมอท าการเปรยบเทยบคาใชจายของอปกรณทงสองชนดพบวา จดทคาใชจายเทากน หรอทเรยกจดคมทนในการเปลยนมาใชหลอด LED แทนหลอดฟลออเรสเซนต อยทอายการใชงานทราวเกอบ 8,000 วโมง (กราฟท 3)

กราฟท 3 เปรยบเทยบคาใชจายในการน าเครองสองไฟชนดหลอดฟลออเรสเซนต 8 ท LED ทประดษฐในโรงพยาบาลเลดสน

กรำฟท 2แสดงมลคา คาใชจายในการใชเครองสองไฟชนด

หลอดLEDทประดษฐในโรงพยาบาลเลดสน

เมอท�าการเปรยบเทยบคาใชจายของอปกรณทง

สองชนดพบวาจดทคาใชจายเทากนหรอทเรยกจดคม

ทนในการเปลยนมาใชหลอด LED แทนหลอดฟลออ

เรสเซนตอยทอายการใชงานทราวเกอบ8,000ชวโมง

(กราฟท3)


6

ชดเครองสองไฟชนด LED ทประดษฐขนเองในโรงพยาบาลเลดสนอตราการใชพลงงานเทากบ 72 วตต / ชวโมง หรอ คดเปนคาไฟฟา (4 บาทตอยนต) เทากบ 0.288 ำท งบลงทนครงแรก เปนเงน 5,500 บาท อายการใชงานหลอดขนต า 20,000 ชวโมง เมอน าคาใชจายกบอายการใชงานมาท าเปนกราฟไดดงน

กราฟท 2 มลคา คาใชจายในการใชเครองสองไฟชนดหลอด LED ทประดษฐในโรงพยาบาลเลดสน

เมอท าการเปรยบเทยบคาใชจายของอปกรณทงสองชนดพบวา จดทคาใชจายเทากน หรอทเรยกจดคมทนในการเปลยนมาใชหลอด LED แทนหลอดฟลออเรสเซนต อยทอายการใชงานทราวเกอบ 8,000 วโมง (กราฟท 3)

กราฟท 3 เปรยบเทยบคาใชจายในการน าเครองสองไฟชนดหลอดฟลออเรสเซนต 8 ท LED ทประดษฐในโรงพยาบาลเลดสน กรำฟท 3เปรยบเทยบคาใชจายในการน�าเครองสองไฟชนด

หลอดฟลออเรสเซนต8หลอดเปรยบเทยบกบชนด

LEDทประดษฐในโรงพยาบาลเลดสน

บทวจำรณ การศกษากอนหนาน พบวา การรกษาภาวะ

ตวเหลองในทารกแรกเกดครบก�าหนดโดยวธการสอง

ไฟดวยหลอด LED ทประดษฐขนเองในโรงพยาบาล

เลดสนใหผลการรกษาทดกวาเครองสองไฟชนดหลอด

ฟลออเรสเซนตขนาด18วตตทใชในปจจบน18

เมอค�านงถงพลงงานทใช จะเหนไดวาการใช

หลอดLEDเปนแหลงก�าเนดแสงส�าหรบรกษาภาวะตว

เหลองในทารกแรกเกดสามารถลดการใชพลงงานได

ถง70%และสามารถลดคาไฟฟาลงได14.592บาท

ตอวน

นอกจากเรองอตราการใชพลงงานทลดต�าลง

เมอครบอายของหลอด คอทก 2,000 ชวโมงจ�าเปน

ตองเปลยนหลอดฟลออเรสเซนตจ�านวน8หลอดจงม

คาใชจายดานคาหลอดไฟขณะทอายการใชหลอดLED

มอายการใชงานอยางนอย20,000ชวโมง(ระหวางการ

ศกษาครงนยงใชงานไมถง6,000ชวโมง)

ถาตดสนใจเปลยนหลอดไฟทงหมดจากชดเดม

หลอดฟลออเรสเซนตT8ขนาด18วตต8หลอดเปน

ชดหลอดLEDใชงบลงทนประมาณ5,500บาทหลง

จากนนเสยคาไฟฟาประมาณ 6.91บาทตอวน ครบ

20,000ชวโมงท�าการเปลยนเฉพาะตวหลอดLEDเปน

เงนราว3,300บาทในขณะทชดหลอดฟลออเรสเซนต

จะตองเปลยนเฉพาะตวหลอด 8 หลอด ใชเงน 400

บาทเสยคาไฟฟา21.504บาทตอวนเมอครบ2,000

ชวโมงท�าการเปลยนหลอดใหม8หลอดเปนเงน400

บาทพบวาจดคมทนเมอใชไปราว8,000ชวโมงหรอ

เมอใชงานไป333.3วนหรอประมาณ11เดอนและ

หลงจากนนคาใชจายจะลดลงทงลดคาใชจายดานไฟฟา

โดยลดลง14.592บาทตอวนและลดคาใชจายคาเปลยน

หลอดฟลออเรสเซนต

และดวยหลอดฟลออเรสเซนตชนดT8นยง

มสารปรอทเคลอบภายใน(15mg)เมอใชหลอดLED

ซงไมมสารปรอท กเปนการชวยรกษาสงแวดลอมดวย

อกทางหนง

บทสรป การรกษาภาวะตวเหลองในทารกแรกเกดโดย

วธการสองไฟดวยหลอดLEDทประดษฐในโรงพยาบาล

เลดสน มประสทธภาพสงในการใหความเขมของแสง

ในการรกษาภาวะตวเหลองสามารถใชทดแทนหลอด

FluorescentชนดDaylightรนT8ขนาด18วตต

8หลอดทใชอยในปจจบนไดลดการใชพลงงานลงถง

70%และเปนการรกษาสงแวดลอม

กตตกรรมประกำศ ผท�าการวจยขอขอบพระคณ นายแพทยสม

พงษตนจรยภรณผอ�านวยการโรงพยาบาลเลดสนท

สนบสนนการท�าวจยขอขอบคณแพทยหญงจตราอย

ประเสรฐรองผอ�านวยการดานการแพทยและแพทย

หญงสพตรา สวรรณพรหมา หวหนากลมงานกมาร

เวชศาสตรทสนบสนนการท�าวจยขอขอบคณเจาหนาท

หอผปวยทารกแรกเกดทรวมมอในการวจยขอขอบคณ

บรษทซนธซายนจ�ากดทสนบสนนงานประดษฐชด

LEDphototherapyและขอขอบคณนางสาวฉตรระว

จนดาพล นกวชาการสถตปฏบตการทช วยท�าการ

วเคราะหวจยขอมล


เอกสำรอำงอง1. สาธต โหตระกตย, ประพทธ ศรบณย, อนนต

เตชะเวช,บรรณาธการ.ปญหาทพบบอยในทารกแรกเกด : การดแลรกษา. กรงเทพฯ : ภาควชากมารเวชศาสตร คณะแพทยศาสตรโรงพยาบาลรามาธบดมหาวทยาลยมหดล; 2533.

2. Brown AK, Kim MH, Wu PY, Bryla DA. Efficacy of phototherapy in prevention and management of neonatal hyperbilirubinemia. Pediatrics 1985; 75: 393-400.

3. Cockington RA. A guide to the use of phototherapy in the management of neonatal hyperbilirubinemia. J Pediatr 1979; 95: 281-5.

4. Brown AK, McDonagh AF. Phototherapy for neonatal hyperbilirubinemia: efficacy, mechanism and toxicity. Adv Pediatr 1980; 27: 341-89.

5. Maisels MJ. Neonatal jaundice. In: Avery GB, ed. Neonatology : pathophysiology and management of the newborn. 3rd ed. Philadelphia : Lippincott; 1987. p. 534-608.

6. McDonagh AF. Phototherapy: a new twist to bilirubin. J Pediatr 1981; 99: 909-11.

7. Raethel HA. Wavelengths of light producing photodecomposition of bilirubin in serum from a neonate with hyperbilirubinemia. J Pediatr 1975; 87: 110-14.

8. Rosenkrantz T, editor. Neonatal jaundice treatment and management. [online]. 2011 (cited 2011 August 2): Available from : URL: http://emedicine.medscape.com/article/974786-treatment.

9. Maisels MJ. Phototherapy hyperbilirubinemia . In: Nelson NM, ed. Current therapy in neo-natal- perinatal—2. 2nd ed. Toronto : Decker; 1990. p.261.

10. Dennery PA, Seidman DS, Stevenson DK. Neonatal hyperbilirubinemia. N Engl J Med 2001; 344: 581-90.

11. American Academy of Pediatrics Subcommit-tee on Hyperbilirubinemia. Management of hyperbilirubinemia in the newborn infant 35 or more weeks of gestation. Pediatrics 2004; 114:297- 316.

12. Practice parameter: management of hyper-bilirubinemia in the healthy term newborn. American Academy of Pediatrics. Provi-sional Committee for Quality Improvement and Subcommittee on Hyperbilirubinemia. Pediatrics 1994; 94: 558-65.

13. Tan KL. Efficacy of fluorescent daylight, blue, and green lamps in the management of nonhemolytic hyperbilirubinemia. J Pediatr 1989; 114: 132-7.

14. วพฒนเจรญศรวฒน,พจยชณหเสว.การศกษาวดคาความเขมของแสงจากหลอดฟลออเรสเซนต(T8) 18 วตต8 หลอดเปรยบเทยบกบ4 หลอดทมโคมสะทอนแสงในการรกษาทารกตวเหลอง.วารสารกมารเวชศาสตร 2556 ; 52 : 146-152

15. วพฒน เจรญศรวฒน, วรพทกษ ไทยสทธ. การประดษฐเครองสองไฟส�าหรบรกษาภาวะตวเหลองในเดกชนดความเขมแสงสงดวยหลอดแอลอดในโรงพยาบาลเลดสน. วารสารกมารเวชศาสตร2559; 55: 171-178.

16. วพฒนเจรญศรวฒน.การศกษาผลการรกษาทารกแรกเกดทมปญหาตวเหลองในโรงพยาบาลเลดสนดวยเครองสองไฟแบบLED เปรยบเทยบกบสองดวยหลอดฟลออเรสเซนต(T8) ขนาด18 วตต8 หลอด. วารสารกมารเวชศาสตร2559; 56: (รอตพมพ)


Background : In prior study about treatment neonatal jaundice at Lerdsin hospital, Lerdsin LED phototherapy has higher efficacy than 8 bulbs 18 Watts (T8) Fluorescent light Phototherapy significantly. We plan to replace 8 bulbs 18 Watts (T8) Fluorescent light Phototherapy with Lerdsin LED phototherapy so we need to know more about its cost effectiveness in neonatal jaundice phototherapy.

Objective : To compare the cost effectiveness between Lerdsin LED phototherapy and 8 bulbs 18 Watts (T8) Fluorescent light Phototherapy in term neonatal jaundice infants.

Method : Recording cost of phototherapy sets and the energy’s usage of Lerdsin LED phototherapy and 8 bulbs 18 Watts (T8) Fluorescent light Phototherapy then calculate for cost effectiveness and break even point of using Lerdsin LED photother-apy instread of 8 bulbs 18 Watts (T8) Fluorescent light Phototherapy in term neonatal jaundice infants.

Outcome : The energy usage’s rate of 8 bulbs 18 Watts (T8) Fluorescent light Phototherapy and Lerdsin LED is 5.376 units per day: 1.728 units per day. When calculate to electricity bill, it’s 21.504 baht per day and 6.912 baht per day (4 baht per unit). Cause we need to change fluorescent bulb every 2,000 working hours while LED is every 20,000 hours, so break even point of using Lerdsin LED phototherapy instread of the fluorescent one is 8,000 working hours or 333days or about 11 months

Conclusion : Using Lerdsin LED phototherapy in treatment term neonatal jaundice infants have more cost effectiveness than the 8 bulbs 18 Watts (T8) Fluorescent light Phototherapy, and the break even point is 8,000 working hours.

Keywords : neonatal hyperbilirubinemia, LED phototherapy, fluorescent phototherapy

Comparing the cost effectiveness ofLerdsinLEDPhototherapyand

8bulbs18Watts(T8)FluorescentlightPhototherapyfortreatmentTermneonatal

jaundiceinfantatLerdsinhospital

Charoon Boonlaptaveechoke, Vipat ChareonsiriwatDepartment of Pediatric , Lerdsin Hospital. College of Medicine,

Rangsit University, Bangkok

ลนตด:ปญหาอยางหนงของการเลยงลกดวยนมแมและการพดประสบการณแกไข14ปในโรงพยาบาลเพชรบรณ 237

ลนตด:ปญหาอยางหนงของการเลยงลกดวยนมแมและการพดประสบการณแกไข14ป


ประสงค วทยถาวรวงศ*

บทน�ำ :อาหารของทารกทส�าคญทสดคอนมแมเพราะมองคประกอบทส�าคญของการเจรญเตบโต

ดกวาสารอาหารอยางอน มภมตานทานโรคมากมาย ชวยปองกนโรคตดเชอตางๆ ชวยลดอบต

การณของโรคภมแพและแมแตมะเรงเมดเลอดขาวดงนนจงควรสนบสนนการเลยงลกดวยนมแม

และขจดอปสรรคของการเลยงลกดวยนมแม ลนตดเปนปญหาหนงทท�าใหการเลยงลกดวยนมแม

ไมประสบผลส�าเรจ จงควรคนหาและใหการแกไข ส�าหรบเดกโตลนตดท�าใหพดไมชด สามารถ

แกไขไดเชนเดยวกน

วตถประสงค : เพอสงเสรมการเลยงลกดวยนมแม โดยการลดอปสรรคอยางหนงจากลนตด ท

ท�าใหทารกกนนมแมไดยากจงคนหาลนตดในทารกแรกเกดและใหการแกไขท�าใหทารกดดนมแม

ไดดขนส�าหรบเดกโตรบปรกษาและใหการแกไขลนตดทท�าใหพดไมชด

วธกำรศกษำ : ทารกแรกเกดทกรายไดรบการตรวจรางกาย ทกระบบเพอคนหาความผดปกต

รวมทงลนตดโดยการบนทกวามหรอไมมลนตดแลวตดตามการกนนมแมอยางใกลชดถาพบวา

มปญหาการกนนมแมจะท�าการแกไขใหโดยดวน เดกโตทมลนตดและพดไมชดใหการแกไขดวย

เชนกน

ผลกำรศกษำ :มทารกและเดกโตทมปญหาลนตดไดรบการแกไขตงแตเดอนสงหาคม2546ถง

ธนวาคม2559จ�านวน2,517ราย เปนทารกต�ากวา1 เดอนรอยละ93 เปนเดกอายมากกวา

1ปรอยละ4.6ทารกไดรบการแกไขลนตดภายในอาย3วนรอยละ76.7อายทไดรบการแกไข

มากทสดคอภายใน1วนทารกทกรายทไดรบการแกไขไมมภาวะแทรกซอนและดดนมแมไดด

เดกโตทมปญหาพดไมชดหลงการแกไขไมมภาวะแทรกซอนและพดไดชดขน

สรป : ทารกทมลนตดมปญหาการดดนมแมและเดกโตมปญหาพดไมชด ไดรบการแกไขจ�านวน

2,517รายหลงการแกไขไมพบภาวะแทรกซอนทารกทกรายดดนมแมไดดเดกโตพดชด

ค�ำส�ำคญ : ลนตด,การเลยงลกดวยนมแม,พดไมชด

238 ประสงควทยถาวรวงศ วารสารกมารเวชศาสตร กรกฎาคม-กนยายน 2560

บทนำา องคการอนามยโลกแนะน�าใหทารกดมนมแม

อยางเดยวนาน6เดอนตงแตปพ.ศ.25441เนองจาก

นมแมมสารอาหารทเหมาะสมทสดตอการเจรญเตบโต

ทงทางรางกายจตใจของทารกทงทปกตและปวยม

ภมตานทานโรคจ�านวนมาก เกดผลดตอทารก มารดา

ครอบครวและสงคม2จงควรสงเสรมใหทารกไดดมนม

แมผลการส�ารวจในประเทศไทยปพ.ศ.2548พบวา

ทารกดมนมแมอยางเดยว6เดอนมเพยงรอยละ14.5

ซงเปาหมายเปนรอยละ30สาเหตส�าคญทท�าใหมารดา

ใหนมผสมรวมดวยคอน�านมแมมไมพอ3,4 สาเหตท

น�านมแมไมพอเกดจากการดดทไมมประสทธภาพท�าให

ลดการหลงฮอรโมน prolactin ดงนนจงลดการสราง

น�านม การเลยงลกดวยนมแมจงลมเหลว การดดทม

ประสทธภาพทาตองถกตองปลายลนไปถงหลงnipple

และอมรอบareolaแตลนตดท�าไมได5-8ลนตดพบได

บอยเปนสาเหตท�าใหทารกดดนมแมล�าบาก9ท�าใหทารก

ตองกนนมผสมตงแตสปดาหแรกของชวตมากเปนสาม

เทาของทารกทมลนปกต6จงควรแกไขลนตดใหเรวทสด

หลงเกดเพอใหดดนมแมไดอยางมประสทธภาพลนตด

ถาไมไดรบการแกไขเมอโตขนจะเปนสาเหคท�าใหพด

ไมชดได การศกษานเพอคนหาลนตดในทารกและ

ใหการแกไขเพอใหทารกดดนมไดดและแกไขลนตดใน

เดกโตเพอใหพดไดชด

วตถประสงค เพอสงเสรมการเลยงลกดวยนมแมโดยการลด

อปสรรคอยางหนงจากลนตดทท�าใหทารกกนนมแมได

ยาก จงคนหาลนตดในทารกแรกเกดและใหการแกไข

ท�าใหทารกดดนมแมไดดขน ส�าหรบเดกโตรบปรกษา

และใหการแกไขลนตดทท�าใหพดไมชด

วธการศกษา ทารกแรกเกดทกรายไดรบการตรวจรางกาย

หลงคลอด โดยแพทยประจ�าแผนกทารกแรกเกด และ

พยาบาลแผนกหลงคลอด เพอคนหาความผดปกตของ

รางกายทกระบบรวมทงลนตด โดยก�าหนดเปนโยบาย

การคดกรองคนหาภาวะลนตดในทารกแรกเกดทกราย

เรมตงแตป2553(ระหวางป2546-2552ยงไมไดก�าหนด

นโยบายนชดเจนเปนการคนหาลนตดแบบpassive)โดย

การบนทกวามหรอไมมลนตดแลวตดตามการกนนมแม

อยางใกลชดถาพบวามปญหาการกนนมแมจะท�าการ

แกไขใหโดยดวนท�าใหทารกทกลบบานไมมปญหาการ

กนนมแมอนเกดจากลนตดและเมอเดกโตขนจะไมตอง

กลบมาดวยปญหาพดไมชดจากลนตด นอกจากนได

แจงนโยบายนไปยงโรงพยาบาลชมชนทง10แหงของ

จงหวดเพชรบรณแนะน�าใหใชนโยบายนหรอถามทารก

ทมลนตดและมปญหาการดดนมแมใหรบแกไขถาแกไข

เองไมไดใหสงตอมาเพอแกไขใหทนเดกโตทมลนตด

และพดไมชดทไดรบการปรกษาจากภายนอก ใหการ

แกไขดวยเชนกนขอมลทงหมดของการรกษาบนทกไว

ในสมดตางหากตงแตแรก น�ามาศกษาในเชงพรรณนา

ในภายหลง การเปรยบเทยบใชจ�านวน และ รอยละ

การแกไข ส�าหรบทารกทมปญหาการดดนมแมท�าโดย

งดนมแม4ชวโมงใหน�าเกลอในรป5%dextrose/

water100mlrate=maintenanceตรวจcentralHematocrit

และ dextrostix เพอปองกนภาวะ anemia และ

hypoglycemiaกอนการแกไขการแกไขท�าในหองผาตด

ใชยาชาทาใตลนบรเวณพงผดชวครแลวจดวยไฟฟา

coagulationไมใชcuttingเพอชวยหยดเลอดออกกรณ

ถกเสน เลอด ใชเวลาการจดวยไฟฟาประมาณ 10-20

วนาท รวมเวลาทงหมดประมาณ 3-5 นาท ส�าหรบ

เดกโตใชวธดมยาสลบ (undermask) แลวจดวยไฟฟา

แบบเดยวกน

เอกสารรบรองโครงการวจยเลขท01-60

ผลการศกษาจ�านวนผปวยระยะเวลา14ปตงแตสงหาคม

2546 ถง ธนวาคม 2559ทไดบนทกขอมลการรกษา

ผปวยลนตดทงทารกและเดกโตจ�านวนทงหมด2,517

รายจ�านวนผปวยแตละปแสดงดงรปท1


ทาใตลนบรเวณพงผดชวครแลวจดวยไฟฟา coagulation ไมใช cutting เพอชวยหยดเลอดออกกรณถกเสน เลอด ใชเวลาการจดวยไฟฟาประมาณ 10-20 วนาท รวมเวลาทงหมดประมาณ 3-5 นาท ส าหรบเดกโตใชวธดมยาสลบ ( undermask ) แลวจดวยไฟฟาแบบเดยวกน เอกสารรบรองโครงการวจยเลขท 01- 60 ผลการศกษา จ านวนผปวย ระยะเวลา 14 ป ตงแต สงหาคม 2546 ถง ธนวาคม 2559 ทไดบนทกขอมลการรกษาผปวยลนตดทงทารกและเดกโต จ านวนทงหมด 2,517 ราย จ านวนผปวยแตละปแสดงดงรปท 1

รปท 1 แสดงจ านวนผปวยตามปทไดรบการแกไข เรมป 2546 - 2559

ผปวยใน 7 ปแรก ( 2546-2552 ) ยงมจ านวนนอยเนองจาก การคนหาเปนแบบ passive รอวาทารกดดนมไมดจงคนหาลนตดเปนผปวยทารกแรกเกดทงหมด และเกดในโรงพยาบาลเพชรบรณทกราย ใน 7 ปหลง ( 2553-2559 ) การคนหาเปนแบบ active โดยก าหนดนโยบายการคดกรองทารกทกรายวามลนตดหรอไมตงแตแรกเกด เมอคนพบแลวเฝาระวงตอวามปญหาการดดนมแมหรอไม ถามใหการแกไขอยางรวดเรว ถาไมมปญหาการดดนมมารดากไมท าและตดตามตอไปวาไมมปญหาการดดนมแนนอน ทารกเหลานนไมรวมอยในการศกษาน มทารกจากโรงพยาบาลชมชนสงมาใหแกไขลนตดบางไมมากนก และมผปวยเดกโตทมปญหาพดไมชดจากลนตดรวมอยดวยจ านวนหนง

9 27 36 22 19 27 75

244 273

424

537

461

147

216

0

100

200

300

400

500

600

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

จ านวนผปวย ตามปทเรมท า 2546 - 2559

รปท 1แสดงจ�านวนผปวยตามปทไดรบการแกไขเรมป2546

-2559

ผปวยใน 7 ปแรก (2546-2552) ยงมจ�านวนนอย

เนองจากการคนหาเปนแบบpassiveรอวาทารกดดนม

ไมดจงคนหาลนตดเปนผปวยทารกแรกเกดทงหมดและ

เกดในโรงพยาบาลเพชรบรณทกรายใน7ปหลง(2553-

2559)การคนหาเปนแบบactiveโดยก�าหนดนโยบาย

การคดกรองทารกทกรายวามลนตดหรอไมตงแตแรก

เกดเมอคนพบแลวเฝาระวงตอวามปญหาการดดนมแม

หรอไมถามใหการแกไขอยางรวดเรวถาไมมปญหาการ

ดดนมมารดากไมท�าและตดตามตอไปวาไมมปญหาการ

ดดนมแนนอน ทารกเหลานนไมรวมอยในการศกษาน

มทารกจากโรงพยาบาลชมชนสงมาใหแกไขลนตดบาง

ไมมากนกและมผปวยเดกโตทมปญหาพดไมชดจากลน

ตดรวมอยดวยจ�านวนหนง

อายผปวย จ�านวนผปวยตามอายทไดรบการ

แกไขลนตดแสดงดงรปท2 อายผปวย จ านวนผปวยตามอายทไดรบการแกไขลนตด แสดงดงรปท 2

รปท 2 แสดงจ านวนผปวยตามอายทไดรบการแกไขลนตด 1-10 = อาย 1-10 วน, 11 = อาย 11-30วน, 12 = อาย 1-12เดอน, 13 = อาย > 1 ป ทารกทไดรบการแกไขภายใน 24,48 และ 72 ชวโมงแรกของชวต เทากบรอยละ 31.8,60.9 และ 76.7 ของทงหมดตามล าดบ อบตการณ อบตการณลนตดในชวง7ปหลง ( 2553-2559 ) แสดงดง รปท 3

รปท 3 แสดงอบตการณผปวยตามปทไดรบการแกไข เรมป 2553 – 2559 เฉลยรอยละ 9.1 ป 2546-2552 ท าแบบ passive จ านวนยงนอยไมน ามาคดอบตการณ

801 733

397

163

83 52 20 20 10 15

51 55 117

0

100

200

300

400

500

600

700

800

900

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

จ านวนผปวยตามอายทไดรบการแกไข 1-10 = อายเปนวน 11 = อาย 11-30 วน 12 = อาย 1-12 เดอน 13 = อาย > 1 ป

6.6 7.2

10.5

13.9 12.7

5

7.7

0

2

4

6

8

10

12

14

16

1 2 3 4 5 6 7

อบตการณ ลนตด ป 2553-2559 เฉลย รอยละ 9.1

รปท 2 แสดงจ�านวนผปวยตามอายทไดรบการแกไขลนตด

1-10=อาย1-10วน,11=อาย11-30วน,

12=อาย1-12เดอน,13=อาย>1ป

ทารกทไดรบการแกไขภายใน24,48และ72ชวโมง

แรกของชวตเทากบรอยละ31.8,60.9และ76.7

ของทงหมดตามล�าดบ

อบตกำรณ อบตการณลนตดในชวง7ปหลง

(2553-2559)แสดงดงรปท3

อายผปวย จ านวนผปวยตามอายทไดรบการแกไขลนตด แสดงดงรปท 2

รปท 2 แสดงจ านวนผปวยตามอายทไดรบการแกไขลนตด 1-10 = อาย 1-10 วน, 11 = อาย 11-30วน, 12 = อาย 1-12เดอน, 13 = อาย > 1 ป ทารกทไดรบการแกไขภายใน 24,48 และ 72 ชวโมงแรกของชวต เทากบรอยละ 31.8,60.9 และ 76.7 ของทงหมดตามล าดบ อบตการณ อบตการณลนตดในชวง7ปหลง ( 2553-2559 ) แสดงดง รปท 3

รปท 3 แสดงอบตการณผปวยตามปทไดรบการแกไข เรมป 2553 – 2559 เฉลยรอยละ 9.1 ป 2546-2552 ท าแบบ passive จ านวนยงนอยไมน ามาคดอบตการณ

801 733

397

163

83 52 20 20 10 15

51 55 117

0

100

200

300

400

500

600

700

800

900

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

จ านวนผปวยตามอายทไดรบการแกไข 1-10 = อายเปนวน 11 = อาย 11-30 วน 12 = อาย 1-12 เดอน 13 = อาย > 1 ป

6.6 7.2

10.5

13.9 12.7

5

7.7

0

2

4

6

8

10

12

14

16

1 2 3 4 5 6 7

อบตการณ ลนตด ป 2553-2559 เฉลย รอยละ 9.1

รปท 3 แสดงอบตการณผปวยตามปทไดรบการแกไข เรมป

2553-2559เฉลยรอยละ9.1

ป2546-2552ท�าแบบpassiveจ�านวนยงนอย

ไมน�ามาคดอบตการณ ทารกทมลนตดระดบปานกลาง

มารดายนยนวาไมมปญหาการดดนมแม จงไมไดรบ

การแกไขไมไดน�ามารวมอยดวย ดงนนจ�านวนผปวยท

น�าเสนอนไดรบการแกไขทกรายทารกทมลนตดระดบ

รนแรงทกรายมความผดปกตของการดดนม จงไดรบ

การแกไขทกราย ผปวยเดกโตทมารบการแกไขลนตด

ดวยเรองพดไมชด ไดหกออกไปแลวคดเฉพาะทารกท

ไดรบการแกไขเกยวกบปญหาการดดนมแม

ควำมรนแรงของลนตด ความรนแรงของลนตด

แสดงดงตารางท1

ตำรำงท 1แสดงจ�านวนผปวยเปนรอยละทไดรบการแกไขตาม

ความรนแรง3ระดบ ลนตด รอยละ 0 - 25 Normal ผปวย (รอยละ) 0

รอยละ26-50 Mild 10

รอยละ51-75 Moderate 72

รอยละ76-100 Severe 18

แบงความรนแรงของลนตดโดยวดความกวางของพงผด

ใตลนจากฐานลนถงปลายลนรอยละ0-25 เทากบปกต

26-50เทากบmild51-75เทากบmoderateและ76


-100เทากบsevereรอยละของผปวยตามความรนแรง

ทไดรบการแกไขแสดงดงตาราง

เพศของผปวยตารางท2แสดงจ�านวนผปวย

ตามเพศ

ตำรำงท 2แสดงจ�านวนผปวยตามเพศตามอายและอตราสวน

ระหวางเพศตามอาย

0-30วน2,345 ชาย:หญง1,448:897 ชาย:หญง1.6:1

1-12เดอน55 30:25 1.2:1

>1ป117 85:32 2.6:1

ทงหมด2517 1,563:954 1.6:1

ความส�าเรจของการเลยงลกดวยนมแมรปท4

แสดงรอยละของทารกทกนนมแมไดตอนกลบบาน

และตอนอาย6เดอน

รปท 4 แสดงรอยละของทารกทกนนมแมไดตอนกลบบาน ( ซาย ) และ ขณะอาย 6 เดอน ( ขวา ) ความผดปกตอนๆทพบรวมดวย และ การมลนตดในหมญาต ไมพบสงผดปกตอนๆรวมดวย การมลนตดในญาตพนองไดขอมลจากผปกครองทบอกเองพบ รอยละ 8 ไมไดมวตถประสงคคนหา โดยพบใน พ – นอง, ยาย - แม - ลก, พอ - ลก, แม - ลก ภาวะแทรกซอนหลงการแกไข ไมพบภาวะแทรกซอนทอาจเกดขน เชน เลอดออกผดปกต และอนๆ วจารณ จ านวนทารกทไดรบการแกไขลนตดชวงแรกมจ านวนนอย เนองจากเปนการคนหาแบบ passive คอ เมอมปญหาการดดนมแมของทารกจงตามไปตรวจดเมอพบลนตดแลวใหการแกไข ชวงหลงท าแบบ active เปนโครงการคนหาจากการตรวจรางกายตงแตแรกเกด เมอพบแลวตดตามใกลชดประเมนการดดนมแม ถามปญหาจงใหการแกไขโดยเรวทสด ทารกทไดรบการแกไขลนตดภายใน 24,48 และ 72 ชวโมงจากการศกษานเทากบรอยละ 31.8,60.9 และ 76.7 ของทารกทงหมด ตามล าดบ ซงเปนสวนใหญของทารก อบต การณลนตดจากรายงานตางๆพบตงแตรอยละ 1.7( 10 ),4.8( 5 ),7.6( 11 ),10.7( 12 ) และ 16( 9 )ทพบรอยละ 1.7นนนบเฉพาะทรนแรงมาก สวน 10.7 นบทงหมดรวมทงทเปนไมมาก เปนการดฉพาะรปราง ถาพจารณาจากการท าหนาทดวยจะยงมความแตกตางกนมากขน จากการศกษานพบรอยละ 9.1 โดยดจากรปรางและการท า

80.5 83.2 87.4 87 88 86

94

34.8 34.9 40.7 41 41.6 42 43.2

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

53 54 55 56 57 58 59

รปท 4แสดงรอยละของทารกทกนนมแมไดตอนกลบบาน

(ซาย)และขณะอาย6เดอน(ขวา)

ควำมผดปกตอนๆ ทพบรวมดวย และกำรมลนตดใน

หมญำต

ไมพบสงผดปกตอนๆ รวมดวย การมลนตด

ในญาตพนองไดขอมลจากผปกครองทบอกเองพบรอย

ละ8ไมไดมวตถประสงคคนหาโดยพบในพ-นอง,

ยาย-แม-ลก,พอ-ลก,แม-ลก

ภำวะแทรกซอนหลงกำรแกไข

ไมพบภาวะแทรกซอนทอาจเกดขนเชนเลอด

ออกผดปกตและอนๆ

วจำรณ จ�านวนทารกทไดรบการแกไขลนตดชวงแรก

มจ�านวนนอยเนองจากเปนการคนหาแบบpassiveคอ

เมอมปญหาการดดนมแมของทารกจงตามไปตรวจดเมอ

พบลนตดแลวใหการแกไขชวงหลงท�าแบบactiveเปน

โครงการคนหาจากการตรวจรางกายตงแตแรกเกด เมอ

พบแลวตดตามใกลชดประเมนการดดนมแมถามปญหา

จงใหการแกไขโดยเรวทสดทารกทไดรบการแกไขลน

ตดภายใน24,48และ72ชวโมงจากการศกษานเทากบ

รอยละ31.8,60.9และ76.7ของทารกทงหมดตาม

ล�าดบซงเปนสวนใหญของทารกอบตการณลนตดจาก

รายงานตางๆพบตงแตรอยละ1.710,4.85,7.611,10.712

และ169ทพบรอยละ1.7นนนบเฉพาะทรนแรงมาก

สวน 10.7นบทงหมดรวมทงทเปนไมมาก เปนการด

เฉพาะรปราง ถาพจารณาจากการท�าหนาทดวยจะยง

มความแตกตางกนมากขน จากการศกษานพบรอยละ

9.1โดยดจากรปรางและการท�าหนาทถาเปนลนตดแต

มารดายนยนวาดดนมไดปกตไมมปญหาจงไมใหการ

แกไขและไมนบสวนใหญเปนไมมากบางรายกลบมา

ในภายหลงจากมอาการเจบจงแกไขใหในภายหลงและ

นบรวมดวย มทารกจาก รพ.ชมชนสงมาใหแกไขดวย

สวนหนงในภายหลงสวนใหญไมเกน30วนและยง

พยายามกนนมแมอย นยาม และความรนแรงของลน

ตดยงไมมการก�าหนดชดเจน13,14 ของ รพ.ศรราชกเปน

วธหนงจากการศกษานใชวธแบงเปน4สวนnormal

(รอยละ0-25),mild(26-50),moderate(51-75)และ

severe(76-100)โดยนบจากโคนลนถงปลายลนพวก

normal ไมมปญหาการดดนมแม พวก mild และ

moderate บางรายมารดายนยนวาดดนมไดดจงไมได

ใหการแกไขและไมนบแตมจ�านวนนอยจากการศกษา

นพบความรนแรงระดบmoderateมากทสดถง3ใน

4ของทงหมดรองลงมาเปนพวกsevereและmild

เกยวกบเพศของทารกจากการศกษานพบเพศชาย

มากกวาเพศหญงเลกนอยเปน1.6:1ของรพ.ศรราช

เทากนทงสองเพศ9 รายงานของตางประเทศพบวาเพศ

ชายมากกวาเพศหญงเชน 2:1 โดยเฉพาะกลมทมญาต


เปนดวยพบถง3.8:1และผทมญาตเปนดวยพบรอยละ

38.915จากการทพบในญาตพนองจ�านวนมากและเปน

เพศชายมากกวา จงใหขอสรปวาลนตดมการถายทอด

ทางพนธกรรมโดยผานทางโครโมโซม

X13,15,16,17,18ส�าหรบไทยไมมรายงานการศกษาในเรองน

และพบทงสองเพศเทากนหรอเพศชายมากกวาเลกนอย

อาจเกดจากความแตกตางทางดานเชอชาตจากการศกษา

นไมไดมวตถประสงคคนหาญาตทเปนรวมดวย แตม

ผปกครองบอกเองวามญาตเปนรวมดวยหรอมพเคยได

รบการแกไขดวย พบรอยละ 8 โดยคนทเปนคอ พอ

แมยายพม1รายเปนมากทงยายแมและลกจาก

รายงานของตางประเทศพบวามความผดปกตอยางอน

รวมดวยเชนcleftpalate13,19จากการศกษานไมพบความ

ผดปกตอยางอนรวมดวย

การแกไขใชยาชาเฉพาะท21โดยทาบรเวณใตลน

แลวจตดดวยไฟฟา(coagulation)ท�าใหไมมเลอดออก

ใชเวลา3-5นาทหลงท�าทารกสามารถดดนมแมไดทนท

ไมพบภาวะแทรกซอนอนๆมการศกษาพบวาการแกไข

ภายใน 48ชวโมงจะชวยลดภาวะตวเหลองหลงคลอด

ในทารก11 ดงนนการแกไขลนตดจงเปนสงส�าคญและ

ควรท�าเรวทสด การปรบทาการดดนมของทารกใหถก

ตองรวมกบการมgoodlatchingทเตานมเปนพนฐาน

ส�าคญของการดดนมทมประสทธภาพ21 จากการศกษา

นไดประเมนความส�าเรจของการเลยงลกดวยนมแมตอน

ทารกกลบบานจากแผนกหลงคลอดเพมจากรอยละ80

ในป2553เปน94ในป2559และตดตามดExclusive

breastfeedingตอนอาย6เดอนจากการสอบถามทาง

โทรศพท และขอมลจากWell Child Clinic พบวา

เพมจากรอยละ34ป2553เปน43.2ป2559ลนตด

นอกจากท�าใหทารกดดนมแมล�าบาก แลวยงมผลอยาง

อนดวยเชน ท�าใหฟนลางขนผดรป22 ท�าใหน�าหนก

ทารกขนไมดและมปญหาการพด23มเดกโตอายตงแต

1-11 ป มลนตดมารบการแกไขเพราะพดไมชด มอย

1รายมปญหาเลยไอศครมไมไดเดกเหลานในวยทารก

ไมไดดมนมแมหรอดมชวงสนมาก การแกไขใชวธดม

ยาสลบชวงสนมากๆแลวจตดดวยไฟฟา(coagulation)

เชนเดยวกน ไมมภาวะแทรกซอนหลงการแกไข เมอ

ตดตามตอไปพบวาพดไดชดขนทกรายมประสบการณ1

รายเปนผใหญอาย40ปเปนลนตดถงปลายลนมปญหา

เจบจากฟนปลอมมาใหแกไข ไดท�าโดยใชยาชาทา

และใชไฟฟาจไมไดดมยาสลบเพราะใหความรวมมอด

ส�าหรบผใหญอนๆไมมใครตองการใหแกไขเพราะชน

มาตงแตเดก

สรป ไดท�าการศกษาการคนหาทารกทมลนตดและ

มปญหาการดดนมแมรวมทงเดกโตบางสวนทพดไมชด

ในชวงเวลา 14 ป ตงแต ป พ.ศ. 2546 ถง พ.ศ.

2559จ�านวน2,517รายการแกไขท�าภายใน3วน

ของชวตรอยละ 76.7 ทกรายไมมความผดปกตอยาง

อนรวมดวย เปนเพศชายมากกวาเพศหญงเลกนอยคด

เปน1.6:1ทารกสามารถดดนมแมไดดทกรายการดด

นมแมในทารกประสบความส�าเรจมากขนตงแตออกจาก

โรงพยาบาล และตอนอาย 6 เดอน เดกโตพดไดชด

หลงการแกไขทกรายทไดรบการแกไขลนตดไมมภาวะ

แทรกซอน

กตตกรรมประกาศขอขอบคณนายแพทยวรศกดครองลาภเจรญ

ผอ�านวยการโรงพยาบาล เพชรบรณทอนญาตใหน�า

การศกษานออกเผยแพรผปกครองทารกและเดกทกราย

ทอนญาตใหน�าผลการศกษาออกเผยแพรและเจาหนาท

โรงพยาบาลเพชรบรณในแผนกหลงคลอดหองคลอด

และหองผาตดทใหการดแลผปวยทกรายในขณะอยใน

โรงพยาบาล

เอกสารอางอง 1. World Health Organization. The optimal

duration of Exclusive Breastfeeding : A Sys-temic Review, Geneva : WHO,2001;http://whq l ibdoc .who . in t /hq /2001 /WHO_NHD_01.08.pdf


2. Breastfeeding and the use of human milk. American Academy of Pediatrics. Working Group on Breastfeeding. Pediatrics 1997; 100: 1035-9.

3. Durongdej S, Kaewsiri D. Practice of exclusive breastfeeding in Thailand. Mahidol J 1999; 6: 123-5.

4. Piya-Anant M, Bunyavanichkul S, Hakularb P, Saunjang U. Breastfeeding pattern in moth-ers who delivered at Siriraj hospital. Siriraj Hosp Gaz 2005; 57: 8-13.

5. Messner AH, Lalakea ML, Aby J, Macmahon J, Bair E. Ankyloglossia: incidence and asso-ciated feeding difficulties. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2000; 126: 36-9.

6. Ricke LA, Barker NJ, Madlon-Kay DJ, Defer TA. Newborn tonguetie: prevalence and ef-fect on breastfeeding. J Am Board Fam Pract 2005; 18: 1-7.

7. Dollberg S, Bolzer E, Grunis E, Mimaruni FB. Immediate nipple pain relief after frenotomy in breast-fed infants with ankyloglossia: a randomized prospective study. J Pediatr Surg 2006; 41: 598-600.

8. Wallace H, Clarke S. Tonguetie division in infants with breastfeeding difficulties. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2006; 70: 1257-61.

9. Ngerncham S, Laohapensang M, Wongvisut-dhi T, Ritcharoen Y, Painpichan N, Hakularb P, et al. Lingual frenulum and effect on breast-feeding in Thai newborn infants. Pediatrics and International Child Health 2013; 33: 286-90.

10. Jorgenson RS, Shapiro SD, Salinas CF, Levin LS. Intraoral findings and anomalies in neo-nates. Pediatrics 1982; 69: 577-82.

11. Naprasoet L. The success of the frenulotomy to correct tonguetie in infants with breastfeed-ing difficulties to promote breastfeeding at Danchang Hospital, Suphanburi. J Med Prev Thai 2013; 3: 191-8.

12. Hogan M, Westcott C, Griffiths M. Random-ized, controlled trial of division of tongue-tie in infants with feeding problems. Pediatr

Child Health 2005; 41: 246-50. 13. Klockars T, Pitkaranta A. Inheritance of

ankyloglossia (tonguetie). Clin Genet 2009; 75: 98-99.

14. Ballard JL, Auer CF, Khoury JC. Ankylo-glossia : assessment, incidence and effect of frenuloplasty on the breastfeeding dyad. Pediatrics 2002; 110: e63.

15. Soo-Hyung Han, Min-Cheol Kim, Yun-Seok Choi, Jin-Soo Lim and Ki-Taik Han. A study on genetic inheritance of ankyloglossia based on Pedigree Analysis. Arch Plast Surg 2012; 39: 329-32.

16. Braybrook C, Doudney K, Marcono AC, et al. The T- box transcription factor gene TBX22 is mutated in X-linked cleft palate and ankyloglossia. Nature Genetics 2001; 29: 179-183.

17. Marcono AC, Doudney K, Braybrook C, et al. TBX22 mutations are a frequent cause of cleft palate. Med J Genet 2004; 41: 68-74.

18. Pauws E, Moore GE, Stanker P. A functional haplotype variant in the TBX22 promoter is associated with cleft palate and ankyloglossia. J Med Genet 2009; 46: 555-61.

19. Suter VG, Bornstein MM. Ankyloglossia : facts and myths in diagnosis and treatment. J Periodontol 2009; 80: 1204-9.

20. Soratya S, Mongkol L, Thidaratana W. The comparison of frenulotomy with conventional frenuloplasty in the manage-ment of breastfeeding difficulty. Thai J Surg 2004; 25: 79-83.

21. Neifert MR. Breastmilk transfer : posi-tioning, latching - on and screening for problems in milk transfer. Clin Obstet Gynecol 2004; 47: 656-75.

22. Hasan N. Tonguetie as a cause of deformity of lower central incisor. J Pediatr Surg 1973; 8: 985.

23. William WN, Waldron CM. Assessment of lingual function when ankyloglossia (tonguetie) is suspected. J Am Dent Assoc 1985; 110: 353-6.


Background : Best food for infant is breastfeeding because of its appropriate substances for human growth and development and immunity against numerous infections, decreasing incidence of allergic diseases and also some malignant diseases of children. So that it is important to promote and eliminate any obstacles of breastfeeding.Tonguetie is one problem of breastfeeding and speech of older children Then it should be detected and corrected.

Objectives : To promote breastfeeding by eliminating tonguetie, a problem of breastfeeding. Finding tonguetie of all newborn and corrected. Tonguetie of older children causing speech problem was also corrected.

Methods : Complete physical examination of all newborn is routinely practice. If tonguetie had been detected with difficulty of breastfeeding, then it was corrected. Tonguetie of older children with speech difficulty was also corrected.

Results : There were 2,517 newborn and older children with tonguetie during August 2003 to December 2016. Neonates under one month were 93 percent and children older than one year were 4.6 percent. Tonguetie correction within 3 days of life was 76.7 percent. Age of one day was maximum of tonguetie correction. Complication after correction was not detected and breastfeeding was successful.Tonguetie of older children with speech problem was also corrected. Complication was also not detected with normal speech.

Conclusion : There were 2,517 tonguetie of newborn with breastfeeding problem and older children with speech problem. Tonguetie was corrected with successful breastfeeding and normal speech without complication.

Key words : Tonguetie, Breastfeeding, speech problem

Tonguetie:Aproblemofbreastfeedingandspeech14-yearexperience

atPhetchabunhospital

Prasonk Witayathawornwong*

*Department of Pediatrics, Phetchabun Hospital, Phetchabun

244 สมชายอนทรศรพงษ วารสารกมารเวชศาสตร กรกฎาคม-กนยายน 2560

โรค ฮโมโกลบน เอช คอนสะแตนท สะปรง ในเดกทเลดลอดผานขบวนการคดกรอง ธาลสซเมยในระหวาง

การฝากครรภของมารดา:รายงานผปวยสมชาย อนทรศรพงษ

บทคดยอ :จดประสงคของการคดกรองธาลสซเมยในหญงทมาฝากครรภคอการปองกน

การอบตใหมของผปวยโรคธาลสซเมยทมอาการรนแรงการศกษานเปนรายงานผปวยธาลสซเมย

ในเดกทเลดลอดผานการคดกรองในระหวางทมารดามาฝากครรภผปวยเปนเดกชายไทยอาย3ป

5เดอนมารดาสงเกตวาซดกวาเดกทวไปมานานแลวแตการตรวจรางกายทวไปเปนปกตผลเลอด

พบวาHb9.8กรม%,WBC9,360/มม3,platelet376,000/มม3,MCV60.4เฟมโตลตร,MCH

16.7 พโคกรม, ตรวจชนดของ ฮโมโกลบน โดยวธ capillary zone electrophoresis (CZE):

HbCSA2ABartH,HbCS2.8%,HbH14.0%,HbBart1.2%,ใหการวนจฉยวาเปนโรค

ฮโมโกลบนเอชคอนสะแตนทสปรงตอนฝากครรภผลตรวจเลอดของมารดาพบวาไมใชคเสยง

Hb11กรม%,MCV72.4เฟมโตลตร,MCH22.8พโคกรม,ตรวจชนดของฮโมโกลบนดวย

วธCZE:HbA2A,HbA22.2%,HbA97.8%,ตรวจOFใหผลบวก,PCRforalpha

thalassemia-1ไมพบSEA,Thai,FIL,MEDและ20.5deletion,PCRforthalassemia-2ไมพบ

3.7และ4.2kbdeletions,serumferritin151.7ng/mlเนองจากมารดาไมมalphathalassemia-1,

alphathalassemia-2,HbEและbetathalassemiatraitsจงไมไดตรวจเลอดบดาหลงจากทราบ

วาบตรเปนโรคฮโมโกลบนเอชคอนสะแตนทสปรงแลวจงตรวจเลอดมารดาซ�าอกครงดวยวธ

เดมกพบวา:HbCSA2A:HbA22.1%,HbCS0.4%,HbA97.5%วนจฉยมารดาใหมวา

เปนพาหะของฮโมโกลบนคอนสะแตนทสะปรงแมการตรวจชนดของฮโมโกลบนดวยวธ

CZEจะมความไวตอฮโมโกลบนคอนสะแตนทสะปรงมากกยงมโอกาสพลาดไดในระหวาง

การคดกรองธาลสซเมยตอนตงครรภจงควรมวธอนมาคดกรองใหดยงขนหรอมฉะนนกควร

คดกรองภาวะแอลฟาธาลสซเมย-1ในสามดวยเพอใหหลดโรคฮโมโกลบนเอชคอนสะแตนท

สะปรงใหนอยทสดนอกจากนโรคฮโมโกลบนเอชคอนสะแตนทสะปรงกควรจะไดรบการ

จดกลมใหมใหอยในกลมธาลสซเมยรนแรงดวย

ค�ำส�ำคญ :โรคฮโมโกลบนเอชคอนสะแตนทสะปรง,การคดกรองธาลสซเมย

กลมงานอายรกรรม,รพ.มหาราชนครราชสมา,จ.นครราชสมา30000

บทน�ำโลหตจางแบบเมดเลอดแดงเลก (microcytic

anemia)หมายถงโลหตจางทเมดเลอดแดงมขนาดMCV

ต�ากวา80เฟมโตลตรสาเหตทส�าคญของภาวะโลหต

จางแบบเมดเลอดแดงเลกทพบบอยไดแกการขาดธาต

เหลกธาลสซเมยและ/หรอฮโมโกลบนผดปกต1บาง

ครงอาจจะพบทงสองอยางในคนเดยวกนกไดเพราะตาง

กมอบตการณสงเหมอนกน2,3 เมอพบผปวยโลหตจาง

แบบเมดเลอดแดงเลก จงควรตรวจระดบ ferritin ใน

เลอดเพอประเมนวามธาตเหลกสะสมเพยงพอหรอไม

ถาไมต�ากตดโรคโลหตจางจากการขาดธาตเหลกไปได

เลยแตถาพบระดบferritinต�าเชนนอยกวา15-30

โรคฮโมโกลบนเอชคอนสะแตนทสะปรงในเดกทเลดลอดผานขบวนการคดกรองธาลสซเมยในระหวางการฝากครรภของมารดา: 245รายงานผปวย

นาโนกรม/มลกบอกไดวามธาตเหลกสะสมไมเพยงพอ4

แตไมไดรบรองวาผปวยจะไมม ธาลสซเมยและ/หรอ

ฮโมโกลบนผดปกตใดๆแฝงอยดวยหรอไมเนองจาก

โรคธาลสซเมย และ/หรอ ฮโมโกลบนผดปกต นน

มหลากหลายชนดยอย จงตองการการตรวจทางหอง

ทดลองเพอการวนจฉยทหลากหลาย ตงแต การตรวจ

วเคราะหชนดของฮโมโกลบนการตรวจPCR,direct

DNA sequencing5 รวมทงการตรวจเลอดสมาชกใน

พงศาวลดวย เพอใหการวนจฉยโรคทถกตองแมนย�า

ยงขน

ในหญงตงครรภประเทศไทยจะมการตรวจคด

กรองธาลสซเมยเปนขนตอนเพอปองกนการเกดใหม

ของผปวยธาลสซเมยทมอาการรนแรง ไดแก hydrops

fetalis due to homozygous alpha thalassemia,

homozygousbetathalassemiaและเบตาธาลสซเมย/

ฮโมโกลบนอ6ในรายงานการศกษานเปนโรคธาลสซ

เมยทตรวจพบในเดกไทยทเลดลอดผานการคดกรองตาม

ขนตอนในระหวางการฝากครรภของมารดามาได

รำยงำนผปวย เดกชายอาย3ป5เดอนเปนบตรคนแรก

มารดาสงเกตวาลกของตนดซดกวาเดกทวไปมานานแลว

แตพฒนาการยงคงเปนไปตามปกตตรวจรางกายทวไป

เดกดปกตพฒนาการสมวยตรวจไมพบวาตบและมาม

โตรปหนาและศรษะไมไดเปลยนเปนแบบธาลสซเมย

ในครอบครวไมมใครเปนธาลสซเมย มารดาไดมาฝาก

ครรภทนททรวาตงครรภไดรบการตรวจคดกรองธาลส-

ซเมยตามขนตอน บดามารดาไมใชคเสยง ตรวจเลอด

ผปวยพบHb9.8กรม%,Hct35.5%,RBC5.88x106/

มม3,WBC9,360/มม3,platelet376,000/มม3,MCV

60.4เฟมโตลตร,MCH16.7พโคกรม,MCHC27.6

กรม%,RDW24.7%

ตรวจวเคราะหชนดของ ฮโมโกลบน โดยวธ

capillaryzoneelectrophoresis(CZE)(Sebiaฎ):Hb

CSA2ABartH,HbA20.7%,HbF0.7%,HbCS

2.8%,HbH14.0%,HbBart1.2%,Osmotic

fragility(OF)ใหผลบวก,Inclusionbody(IB)ใหผล

บวกใหการวนจฉยวาเปนโรคฮโมโกลบนเอชคอน

สะแตนทสะปรง(HemoglobinHConstantSpring

diseaseหรอHbH-CSdisease)ไมไดเตมเลอดใหให

เพยงfolicacidเทานน

ปจจบนมารดาอาย33ปฝากครรภแรกครง

แรกในชวงไตรมาสแรกตรวจรางกายปกตตรวจเลอด

พบวาHb11กรม%,Hct35%,MCV72.4เฟม

โตลตร,MCH22.8พโคกรม,MCHC31.5กรม%,

RDW15.5%,ตรวจวเคราะหชนดของฮโมโกลบน

ดวยวธCZE:HbA2A,HbA22.2%,HbA97.8%,

OF ใหผลบวก, PCR for alpha thalassemia-1 ทง

SEA,Thai,FIL,MED,และ20.5deletionใหผลลบ

หมด, PCRforthalassemia-2ส�าหรบ3.7และ4.2kb

deletionsตางใหผลลบserumferritin151.7นาโนกรม/

มล เนองจากมารดาไมม alpha thalassemia-1, alpha

thalassemia-2,HbEและbetathalassemiatraitsจง

ไมไดแนะน�าใหพาบดามาตรวจคดกรองธาลสซเมยดวย

เมอพบวาลกเปนโรค Hb H-CS จงขอตรวจ

เลอดมารดาซ�าอกครง ดวยการตรวจชนดของ ฮโมโก

ลบนดวยวธCZEแบบเดมกพบ:HbCSA2A:HbA2

2.1%,HbCS0.4%,HbA97.5%,ความเขมขนHb

10.9กรม%,Hct34%,MCV71.9เฟมโตลตร,MCH

22.9พโคกรม,MCHC31.8กรม%,RDW15.8%,

OFใหผลบวกไมไดตรวจferritinสรปวามารดาเปน

พาหะของHbCSทท�าใหเกดโลหตจางเลกนอยแบบ

เมดเลอดแดงเลก

ไมไดตรวจเลอดบดาทราบวาแขงแรงดตรวจ

รางกายประจ�าปแพทยไมเคยแจงวามความผดปกต

วจำรณ โรคโลหตจางHbH-CSเปนความผดปกตทาง

กรรมพนธทมการถายทอดรวมกนระหวางยนสแอลฟา

ธาลสซเมย-1กบยนสCSผปวยจะซดมากกวาผทเปน

โรคHbHแบบdeletionalความเขมขนฮโมโกลบน

อยระหวาง 8.7+1.5กรม%,โดยรอยละ24ของ


ผปวยตองรบเลอดประจ�าเทยบกบรอยละ2ของโรค

HbH7อาจถอไดวาโรคHbH-CSเปนธาลสซเมย

ทรนแรง และ มภาวะแทรกซอนไดหลายอยาง เชน

เตบโตชา มามโต เหลกสะสมมากกวา8 คสมรสจง

ควรไดรบการคดกรองอยางเครงครด ผปวยของเราแม

ความเขมขนฮโมโกลบนจะมากถง9.8กรม%แตเมอ

อายมากขนจะมโลหตจางมากขนเพราะพบความจรงวา

จ�านวนผปวยโรคนทตองเตมเลอดจะเพมตามอายทเพม

ขนเชนรอยละ13เมออายนอยกวา1ปรอยละ39

เมออาย5ปรอยละ75เมออาย10ปและรอยละ

80เมออาย20ปเทยบกบโรคHbHทตองเตมเลอด

เพยงรอยละ3เมออายได20ป9

ในระหวางทมาฝากครรภ มารดาไดรบการ

ตรวจคดกรองธาลสซเมยตามกระบวนการปกตเมอ

ถงขนตอนการตรวจวเคราะหชนดของฮโมโกลบนก

ตรวจดวยวธCZEซงมความไวในการพบHbCSถง

รอยละ 100 และพบปรมาณ Hb CS มากกวาดวย10

ขณะทวธhighperformanceliquidchromatography

มความไวเพยงรอยละ 76.2 911 แตเมอตรวจซ�าหลง

คลอดดวยวธเดมกลบพบHbCSทงๆทความเขมขน

ของฮโมโกลบนในระหวางการตรวจทงสองครงตาง

กนนอยมาก ในคนทม Hb CS แฝง ควบกบ เบตา

ธาลสซเมยแฝง12และผปวยโรคHbH-CS13บาง

ครงกอาจจะตรวจไมพบHbCSไดแมจะใชวธCZE

กตาม แตผปวยของเราไมใชกรณน จงอาจเปนไดวา

ในระหวางตงครรภ อาจจะมปจจยบางอยางทรบกวน

ท�าใหการตรวจคดกรองHbCSหลดรอดไปได

ผทมHbCSแฝงมกไมมอาการใดๆขนาด

เมดเลอดแดงและความเขมขนฮโมโกลบนปกตนนคอ

ฮโมโกลบน12.0+1.3กรม%,MCV83.3+6.1เฟมโต

ลตร,MCH25.7+2.1พโคกรม,HbA22.1+0.2%14

การคดกรองHbCSแฝงดวยคาMCVจงมโอกาสท

จะพลาดได15และถาตรวจHbanalysisกอาจจะหลด

ไดเชนกน เพราะ ในภาวะHbCS แฝง อาจจะพบ

สดสวนของHbCSนอยเพยงรอยละ1.36+0.5616ถา

เปนโรคHbCSจะพบHbCSรอยละ617แตบน

กราฟจะเหนเพยงแถบเลกๆ ซงอาจจะมองขามไปได

เพราะmessengerRNAของHbCSตกตะกอนงาย

และสวนหนงจะสลายตวกอนทจะถกน�าไปสรางสายก

รดอะมโนตวHbCS เองกไมเสถยร18สลายตวงาย

โดยเฉพาะในตวอยางเลอดทแชแขง จงมโอกาสตรวจ

พลาดมากขน

ในการตรวจคดกรองในระหวางตงครรภ เมอ

พบMCVต�ากวา80เฟมโตลตรกตรวจทงferritin,Hb

analysis,เมอไมพบทงการขาดธาตเหลกฮโมโกลบน

อและเบตาธาลสซเมยแฝงจงตรวจตอดวยวธPCR

ส�าหรบแอลฟาธาลสซเมย-1ทง5ชนดคอSEA,

Thai,FIL,MED,20.5deletion)19และแอลฟาธาลส-

ซเมย-2ทง2ชนดคอ3.7และ4.2deletion20ก

ไมพบและหลดHbCSไปไดและเมอมารดาไมพบ

ความปกตจงไมไดเชญบดามาตรวจเลอดแตอยางใดผล

สดทายเลยไดบตรทเปน Hb H-CS ทมอาการชดเจน

ตงแตอายยงนอย

เนองจากประเทศไทยไมถอวาโรคHbH-CS

เปน ธาลสซเมยทรนแรง ไมใชเปาประสงคของการ

คดกรองในระหวางฝากครรภ6 ตอใหการคดกรองใน

ระหวางฝากครรภ จะหลดHbCSไปบางกไมถอวา

เปนปญหาแตถาจดใหมใหโรคนเปนธาลสซเมยรนแรง

ทไมควรจะมรายใหมเกดขนอกอาจจะตองหามาตรการ

คดกรองส�าหรบHbCSทดกวาเชนการตรวจระดบ

DNA21หรออาจจะตองคดกรองหาแอลฟาธาลสซเมย-1

ในสามทกรายเผอกรณทตรวจภรรยาแลวพลาดHbCS

เพราะทงพาหะแอลฟาธาลสซเมย-122และHbCS23

ตางกพบไดชกชมทวทกภาคในประเทศไทย

สรป เดกชายไทยอาย3ขวบกวาไดรบการตรวจ

เลอดวาเปนโรคฮโมโกลบนเอชคอนสะแตนทสะปรง

ทงทมารดาไดรบการตรวจคดกรองธาลสซเมยเตมตาม

ขนตอนตอนฝากครรภทงตรวจMCV,hemoglobin

analysis, PCRส�าหรบ แอลฟา ธาลสซเมย 1 และ

2กไมพบทงฮโมโกลบนอ,เบตาธาลสซเมยและ

โรคฮโมโกลบนเอชคอนสะแตนทสะปรงในเดกทเลดลอดผานขบวนการคดกรองธาลสซเมยในระหวางการฝากครรภของมารดา: 247รายงานผปวย

แอลฟาธาลสซเมย-1และ2แฝงจงไมตรวจเลอดบดา

แตเมอตรวจเลอดมารดาซ�าตอนหลงคลอดดวยวธเดม

จงพบฮโมโกลบนคอนสะแตนทสะปรงแฝง

เอกสำรอำงอง 1. Van Vranken M. Evaluation of microcytosis.

Am Fam Physician 2010; 82: 1117-22. 2. Dolai TK, Nataraj KS, Sinha N, Mishra S,

Bhattacharya M, Ghosh MK. Prevalence of iron deficiency in thalassemia minor: A study from tertiary hospital. Indian J Hematol Blood Transfus 2012; 28: 7-9.

3. Paria A, Paria B, Sengupta S, Das G. Frequency of coincident iron deficiency among children with beta thalassemia trait. J Dental Med Sci 2015; 14: 20-6.

4. Bermejo F, Garcia-Lopez S. A guide to diag-nosis of iron deficiency and iron deficiency anemia in digestive diseases. World J Gastro-enterol 2009; 15: 4638-43.

5. Harteveld CL. State of the art and new developments in molecular diagnostics for hemoglobinopathies in multiethnic societies. Int J Lab Hematol 2014; 36: 1-12.

6. พมพลกษณ เจรญขวญ. การตรวจคดกรอง และ

วนจฉยโรคธาลสซเมย ชนดรนแรงในระยะกอน

คลอดในประเทศไทย. วารสารโลหตวทยาและ

เวชศาสตรบรการโลหต2549; 16: 275-82. 7. Singer ST, Kim HY, Olivieri NF, et al.

Hemoglobin H-Constant-Spring in North America: an alpha thalassemia with frequent complications. Am J Hematol 2009; 84: 759-61.

8. Fucharoen S, Viprakasit V. Hb H disease: clinical course and disease modifiers. Hema-tology Am Soc Hematol Educ Program 2009; 26-34. Doi: 10.1182/asheducation-2009.1.26.

9. Lal A, Goldrich ML, Haines DA, Azimi M, Singer ST, Vichinsky EP. Heterogeneity of hemoglobin H disease in childhood. N Engl J Med 2011; 364: 710-8.

10. Waneesorn J, Panyasai S, Kongthai K, Singboottra P, Pornprasert S. Comparison between capillary electrophoresis and high performance liquid chromatography for de-

tection of hemoglobin Constant Spring [Hb CS; alpha 142, Term ÒGln (TAA>CAA in alpha2)]. Hemoglobin 2011; 35: 338-45.

11. Liao C, Zhou JY, Xie XM, Li J, Li R, Li DZ. Detection of hemoglobin Constant-Spring by a capillary electrophoresis method. Hemoglo-bin 2010; 34: 175-8.

12. Li YQ, Li R, Li DZ. Detection of hemoglobin Constant-Spring [alpha2, Term Gln, TAA > CAA (alpha2)] by a capillary electrophoresis method in heterozygotes combined with beta thalassemia. Hemoglobin 2013; 37: 197-200.

13. Li D, Liao C, Li J. Misdiagnosis of hemoglo-bin CS (alpha 142, Term Ò Gln, TAA Ò CAA in alpha2) in a Hb H (beta4) disease child. Hemoglobin 2007; 31: 150-8.

14. Jomoui W, Fucharoen G, Sanchaisuriya K, Nguyen VH, Fucharoen S. Hemoglobin Con-stant Spring among Southeast Asian popula-tions: Haplotypic heterogeneities and phylo-genetic analysis. PLoS ONE 10: e0145230. Doi: 10.1371/journal.pone.0145230

15. Insiripong S, Yingsitsiri W, Boondumrong-sagul J, Noiwatanakul J. Prevalence of thal-assemia traits in people without anemia or microcytosis. J Hematol Transfus Med 2014 24: 25-9.

16. Uaprasert N, Rojnuckarin P, Settapiboon R, Amornsiriwat S, Sutcharitchan P. Hemato-logical characteristics and effective screening for compound hetrozygosityfor Hb Constant Spring and deletional alpha+ thalassemia. Am J Hematol 2011; 86: 615-7.

17. Pootrakul P, Winichagoon P, Fucharoen S, Pravatmuang P, Piankijagum A, Wasi P. Homozygous haemoglobin Constant Spring: a need for revision of concept. Hum Genet 1981; 59: 250-5.

18. Schrier SL, Bunyaratvej A, Khuhapinant A, et al. The unusual pathobiology of hemoglobin constant spring red blood cells. Blood 1997; 89: 1762-9.

19. Liu YT, Old JM, Miles K, Fisher CA, Weatherall DJ, Clegg JB. Rapid detection of alpha-thalassemia deletions and alpha-globin gene triplication by multiplex polymerase chain reactions. Br J Haematol 2000; 108: 295-9.


20. Zhao Y, Zhong M, Liu Z, Xu X. Rapid detection of the common alpha-thalassemia-2 determinants by PCR assay. Zhonghua Yi Xue Yi Chuan Xue Za Zhi 2001; 18: 216-8.

21. Tangvarasittichai O, Jeenapongsa R, Sitthiworanan C, Sanguansermsri T. Labora-tory investigations of Hb Constant Spring. Clin Lab Haematol 2005; 27: 47-9.

22. วชยเทยนถาวร,จนตนาพฒนพงศธร,สมยศเจรญศกด,

รตนตกาแซตง,พมพลกษณเจรญขวญ,ตอพงศ

สงวนเสรมศร. ความชกของพาหะของธาลสซเมย

ในประเทศไทย.วารสารโลหตวทยาและเวชศาสตร

บรการโลหต 2549; 16: 307-12. 23. Laig M, Pape M, Hundrieser J, et al. The

distribution of the Hb Constant spring gene in Southeast Asian populations. Hum Genet 1990; 84: 188-90.

The screening of thalassemia in antenatal clinic (ANC) is aimed to prevent the emergence of new cases of severe thalassemias. This study was to report a child with thalassemia who could escape the thalassemia screening processes in antena-tal clinic. He was a Thai child with 3 years and 5 months of age. His mother had noticed his pallor for a long time although his general physical examination was unremarkable. The blood tests were: Hb 9.8 g%, WBC 9,360/mm3, platelet 376,000/mm3, MCV 60.4 fl, MCH 16.7 pg, Hb analysis using the capillary zone electrophoresis (CZE) method: Hb CSA2ABartH, Hb CS 2.8 %, Hb H 14.0 %, Hb Bart 1.2 %. He was diagnosed as Hb H Constant Spring disease. During attending the ANC, his mother had been found not to be a couple at risk of thalassemia whereas her blood was tested: Hb 11 g%, MCV 72.4 fl, MCH 22.8 pg, Hb analysis using the CZE method: Hb A2A, Hb A2 2.2 %, Hb A 97.8 %, OF - positive, PCR for alpha thalassemia-1 - negative for SEA, Thai, FIL, MED, and 20.5 deletion, PCR for thalassemia-2 - negative for 3.7 and 4.2 kb deletions, serum ferritin 151.7 ng/ml. Due to maternal lack of alpha thalassemia-1, alpha thalassemia-2, Hb E and beta thalassemia traits, his father was not concerned. But after the diagnosis of Hb H CS disease in the child, the maternal blood was rechecked and found: Hb CSA2A: Hb A2 2.1 %, Hb CS 0.4 %, Hb A 97.5 %. The mother was newly diagnosed as Hb CS trait. The Hb CS could be missed during pregnancy even though using the CZE method which was highly sensitive for detecting it. The more sensitive method for screening Hb CS should be considered or alpha thalassemia-1 genes in any husband should be screened for prevention of most new cases of Hb H CS disease. Furthermore, Hb H CS disease should be reallocated as a severe thalassemia disease.

Key Words : Hemoglobin H Constant Spring disease, Thalassemia screening

Hemoglobin H Constant Spring disease in a child missed by the maternal antenatal screeningforthalassemia:Acasereport

Somchai InsiripongDepartment of Medicine, Maharat Nakhon Ratchasima Hospital, Nakhon Ratchasima, 30000

THAI JOURNAL OF PEDIATRICS


ปท 56 ฉบบท 3 กรกฎาคม - กนยายน 2560 Vol. 56 No.3 July - September 2017

วารสารกมารเวชศาสตร ปท 56 ฉบบท 3 กรกฎาคม - กนยายน 2560 TH

AI JO

UR

NA

L O

F PED

IAT

RIC

S Vol. 56 N

o.3 July - September 2017

ISSN 0858 - 0944



ยง ภวรวรรณ


ปจจยทมความสมพนธกบการควบคมอาการของโรคจมกอกเสบภมแพทเกดขน

รวมกบโรคหดในเดก ณ สถาบนสขภาพเดกแหงชาตมหาราชน

กนยากร คงสมบรณ, ประยทธ ภวรตนาววธ

ลกษณะทางคลนกทเพมความเสยงตอพฒนาการลาชาในเดกทารกทขาดออกซเจนอยางรนแรง




ความแมนยำของการใช Chest x-ray ในการดตำแหนงสายสวนสะดอ เปรยบเทยบการใชสตร

ของ Shukla และ Dunn-method โดย Ultrasound

พงษวฒ ธนะอนนตมงคล, พรมนส พนธสจรตไทย

การเปรยบเทยบการรกษาผปวยหลอดลมฝอยอกเสบเฉยบพลนจากเชอ Respiratory

Syncytial Virus (RSV) ดวยยา montelukast และวธอนๆ ตอจำนวนวนในการนอนโรงพยาบาล

ปนดดา สวรรณ, ชนสรา กาญจนะศกดดา

การศกษาและทบทวนโรคไขเลอดออก 11 ปยอนหลงในโรงพยาบาลพระนงเกลา

สวด จระศกดพศาล

ผลของการรกษาภาวะความดนในสมองสงในผปวยเดกดวยการใช hypertonic saline

ศภกษร พมพจนทร, วชญาภรณ เอมราช แซโงว, สรนนท ไตรตลานนท

ศกษาความคมคา ในการใชเครองสองไฟแบบ LED ทประดษฐขนเองในโรงพยาบาลเลดสน

เปรยบเทยบกบเครองสองไฟชนดหลอดฟลออเรสเซนต (T8) ขนาด 18 วตต



ลนตด : ปญหาอยางหนงของการเลยงลกดวยนมแม และการพด ประสบการณแกไข 14 ป


ประสงค วทยถาวรวงศ

โรค ฮโมโกลบน เอช คอนสะแตนท สะปรง ในเดกทเลดลอดผานขบวนการคดกรอง

ธาลสซเมยในระหวางการฝากครรภของมารดา: รายงานผปวย

สมชาย อนทรศรพงษ

วารสารกุมารเวชศาสตร · with severe birth asphyxia. vanichaya...

Documents