หนวยจรยธรรมการวจยคณะเทคนคการแพทย มหาวทยาลย

เชยงใหม

AF 01-015

รายงานสนสดโครงการวจย (Close Study Report)เสนอตอคณะกรรมการจรยธรรมวจย คณะเทคนคการแพทย มหาวทยาลย

เชยงใหม

ก. ขอมลโครงการวจย

1. ชอหวหนาโครงการวจย (เฉพาะ site คณะเทคนคการแพทย) FORMTEXT

       ภาควชา/หนวยงาน และเบอรโทรศพท FORMTEXT      

2. ชอโครงการวจย :ภาษาไทย : FORMTEXT      

ภาษาองกฤษ : FORMTEXT      

Study Code : FORMTEXT      ใบอนมตจรยธรรมของคณะเทคนคการแพทย เลขท FORMTEXT      

วนทอนมต FORMTEXT      

3. แหลงทนสนบสนน FORMTEXT       ข. สรปผเขารวมโครงการวจย

จำานวนผปวย/อาสาสมคร ทโครงการวจยเสนอไว

FORMTEXT       คนจำานวนผปวย/อาสาสมครทเขาโครงการ ทคณะเทคนคการแพทย

FORMTEXT       คน(ถาไมครบจำานวนตามทตองการ โปรดระบเหตผล) FORMTEXT      

จำานวนผปวย/อาสาสมครทถอนตวระหวางการวจย ณ คณะเทคนคการแพทย

สาเหตจากยาไมมประสทธผล

FORMTEXT       คนสาเหตจากเหตการณไมพงประสงค

FORMTEXT       คนสาเหตจากความไมรวมมอ

FORMTEXT       คน

Form Version 04.0

หนวยจรยธรรมการวจยคณะเทคนคการแพทย มหาวทยาลย

เชยงใหม

AF 01-015

ผปวย/อาสาสมคร ขอถอนเอง

FORMTEXT       คน

ค. ประเดนเกยวกบความปลอดภยของอาสาสมคร1. มอาสาสมครเกดความไมสบายใจเกยวกบโครงการวจยหรอไม ☐ ม ☐ ไมม

ถาม เกยวกบเรองอะไร …….2. มอาสาสมครเกดความไมสบายใจเกยวกบวธททานกระทำากบเขาหรอไม ☐ ม

☐ ไมมถาม เปนเรองอะไร FORMTEXT      

3. ทานเกบรกษาระเบยนของอาสาสมครไวใหปลอดภยอยางไร (เชน ในตเหลกใสกญแจ ฯลฯ) FORMTEXT      

4. ทานเกบรกษาระเบยนของอาสาสมครไวทใด (เชน หองปฏบตการในภาควชา) และนานเทาใด FORMTEXT      

ง. สรปผลการวจยโดยยอ FORMTEXT      

ลงนาม

................................... FORMTEXT       ลายเซนหวหนาโครงการวจย วนท

FORMTEXT       (ตวบรรจง)

หมายเหต กรณาแนบบทคดยอ (Abstract) เพอประกอบการรายงานสนสดโครงการวจยดวย

Form Version 04.0

หนวยจรยธรรมการวจยคณะเทคนคการแพทย มหาวทยาลย

เชยงใหม

AF 01-015

สำาหรบเจาหนาทและกรรมการ

เรยน เลขานการคณะกรรมการฯเพอโปรดพจารณารายงานการสนสดโครงการวจย รหส

โครงการ................................................

................................................วนท............................................

ความเหนเลขานการคณะกรรมการ:

[ ] รบทราบและแจงในวาระแจงเพอทราบในการประชม[ ] นำาเขาในวาระพจารณาในการประชมครงตอไป

..................................................(.................................................)วนท............................................

Form Version 04.0