จุฬาอายุรศาสตร์ chula journal of medicine journal no.1 2018 (01...

CHULA JOURNAL OF

MEDICINEINTERNALVOL. 31 NO.1 JAN-MAR 2018

จฬาอายรศาสตร

ISSN 0857-5630

ปท 31 ฉบบท 1 มกราคม-มนาคม 2561

การศกษาลกษณะทางคลนก การรกษา และผลการรกษาของผปวยตดเชอมยโคแบคทเรยทไมใชเชอวณโรคทถกวนจฉยเปนกลมอาการ anti-interferon-γ autoantibodies ปารสทธศล บญจง/กมลวรรณ จตวรกล

อาการเจบหนาอกทแตกตางกนของผปวยโรคกลามเนอหวใจขาดเลอดเฉยบพลน ระหวางผปวยอายตางๆ และระหวางเพศ (presentation of chest pain in acute myocardial infarction patient: differences by age and gender) ประกาศต วรฬหกล/ไอศวรรย เพชรลอเหลยน

Clinicopathological conference พทธมน ปญญาแกว/ศศธร ศรสาลโภชน/ชนพ โชตชวง/ไอยวฒ ไทยพสทธกล

Jorunal club จตร สทธอมร

EKG quiz อนรธ ฮนตระกล/วรวฒ รงประดบวงศ

Spot diagnosis รองพงศ โพลงละ

CME credit ชษณา สวนกระตาย

จฬาอายรศาสตรเจาของ

ภาควชาอายรศาสตร

คณะแพทยศาสตร

จฬาลงกรณมหาวทยาลย

หวหนาภาควชาอายรศาสตร

ศ.นพ.ธระพงษตณฑวเชยร

กองบรรณาธการทปรกษา

ศ.นพ.กมมนตพนธมจนดา

ศ.นพ.จตรสทธอมร

รศ.นพ.วทยาศรดามา

บรรณาธการ

ศ.ดร.นพ.ชษณาสวนกระตาย

ผชวยบรรณาธการ

รศ.นพ.วนลากลวชต

ผศ.นพ.กมลแกวกตณรงค

ผศ.พญ.กมลวรรณจตวรกล

ผศ.นพ.ก�าพลสวรรณวมลกล

อ.นพ.รองพงศโพลงละ

กองบรรณาธการ

ศ.นพ.เกอเกยรตประดษฐพรศลป

ศ.ดร.นพ.ประวตรอศวานนท

รศ.นพ.นภชาญเออประเสรฐ

รศ.นพ.พสทธกตเวทน

รศ.ดร.นพ.วโรจนศรอฬารพงศ

ศ.ดร.นพ.สมบตตรประเสรฐสข

ผศ.นพ.อดมศกดบญวรเศรษฐ

อ.นพ.ชยภทรชณหรศม

อ.นพ.ปฏณฐบรณทรพยขจร

อ.นพ.ไพโรจนฉตรานกลชย

อ.นพ.ยงเกษมวรเศรษฐการกจ

อ.นพ.วรวฒรงประดบวงศ

ฝายศลป

พรวภาเวทประเสรฐวงศ

ส�านกงาน

ตกภมสรมงคลานสรณชน2ภาควชาอายรศาสตร

คณะแพทยศาสตรโรงพยาบาลจฬาลงกรณ

ถนนพระราม4เขตปทมวนกรงเทพฯ10330

โทรศพท022564246

แฟกซ022527858

E-mail:[email protected]

ก�าหนดออกปละ4ฉบบ

“จฬาอายรศาสตร”เปนวารสารทางวชาการของภาควชาอายรศาสตรคณะแพทยศาสตรจฬาลงกรณวทยาลย

สามารถDownloadวารสารจฬาอายรศาสตรไดท

http://www.cumedicine.org/home/category/journal

จดท�าทบรษทปรนทแอนดมอรจ�ากดโทรศพท025387269

จดประสงค

1. เพอเผยแพรความรทางอายรศาสตรแกแพทยผสนใจโดยใชบทความสวนใหญเปนภาษาไทยโดยเสนอความ

ร จากกจกรรมทางวชาการของภาควชา ทน�ามาเสนอโดยแพทยประจ�าบาน และอาจารยในภาควชา

อายรศาสตรคณะแพทยศาสตรจฬาลงกรณมหาวทยาลย

2. เพอใหแพทยประจ�าบานทฝกอบรมอยไดทบทวนความรจากการอานบทความในวารสารนอกทงไดมโอกาส

ฝกเขยนบทความทางวชาการ

3. เพอใหศษยเกาแพทยประจ�าบานอายรศาสตรไดทบทวนความรเปรยบเสมอนวาไดรวมประชมวชาการฟนฟ

ความรตอไปเปนการสงเสรมการศกษาตอเนอง

4. เพอเปนสอกลางระหวางภาควชาอายรศาสตร จฬาลงกรณมหาวทยาลยกบศษยเกาแพทยประจ�าบาน

อายรศาสตรอายรแพทยและแพทยทวไป

สมาชก

1. อาจารยแพทยประจ�าบานและศษยเกาแพทยประจ�าบานภาควชาอายรศาสตรคณะแพทยศาสตรจฬาลงกรณ

มหาวทยาลย

2. แพทยทกทานทสนใจเขยนใบสมครมา

3. บคลากรทางการแพทยอนๆรวมทงนสตแพทยทคดวาบทความในวารสารนจะมประโยชน

ตวอยางการเขยนเอกสารอางอง

บทความ

SuankratayC,SuanD,AuztE,SomtD,XanF,TonA,etal.Studyofdiabetesmellitustreatmentinpatients

withglipizide.ClinInfectDis2005;10:206-8.

บทในหนงสอ

HughesIA.Congenitaladrenalhyperplasia.In:HallR,BasserM,eds.FundamentalsofClinicalEndocri-

nology.Edinburgh:ChurchillLivingstone,1989:197-204.

นโยบาย และการสงเรองตพมพในวารสารจฬาอายรศาสตร

จดหมายจากบรรณาธการ

สวสดสมาชกวารสารจฬาอายรศาสตร

วารสารฉบบนเปนฉบบท 1 ของป พ.ศ. 2561 ส�าหรบเนอหาประกอบดวย Topic review 2 เรอง

CPC,Jorunalclub,EKGquizและSpotdiagnosisหวงวาทานสมาชกและผอานวารสารฯทกทานคงไดรบประโยชน

บางพอสมควร

สดทายนผ ใดสนใจจะเสนอรายงานผปวยหรอเนอหาในคอลมนใดๆสามารถสงมาทกองบรรณาธการ

หรอ email: [email protected] ตลอดจนปญหาหรอขอวจารณใดๆทางกองบรรณาธการยนดเสมอในการ

รบไวพจารณาครบ

ศ.ดร.นพ.ชษณาสวนกระตาย

บรรณาธการ

สารบญ

จฬาอายรศาสตรปท31ฉบบท1มกราคม-มนาคม2561 หนา

การศกษาลกษณะทางคลนกการรกษาและผลการรกษาของผปวยตดเชอมยโคแบคทเรย 1

ทไมใชเชอวณโรคทถกวนจฉยเปนกลมอาการanti-interferon-γ autoantibodies ปารสทธศลบญจง/กมลวรรณจตวรกล

อาการเจบหนาอกทแตกตางกนของผปวยโรคกลามเนอหวใจขาดเลอดเฉยบพลน 14

ระหวางผปวยอายตางๆและระหวางเพศ(presentationofchestpaininacute

myocardialinfarctionpatient:differencesbyageandgender)

ประกาศตวรฬหกล/ไอศวรรยเพชรลอเหลยน

Clinicopathologicalconference 26

พทธมนปญญาแกว/ศศธรศรสาลโภชน/ชนพโชตชวง/ไอยวฒไทยพสทธกล

Jorunalclub 33

จตรสทธอมร

EKGquiz 36

อนรธฮนตระกล/วรวฒรงประดบวงศ

Spotdiagnosis 43

รองพงศโพลงละ

CMEcredit 47

ชษณาสวนกระตาย

โครงการต�าราอายรศาสตร

ใบสงซอหนงสอ

1

Topic review

การศกษาลกษณะทางคลนก การรกษา และผลการรกษาของผปวย

ตดเชอมยโคแบคทเรยทไมใชเชอวณโรคทถกวนจฉยเปนกลมอาการ

anti-interferon-γ autoantibodies

ปารสทธศล บญจง*

กมลวรรณ จตวรกล**

* แพทยประจ�าบาน ภาควชาอายรศาสตร

คณะแพทยศาสตร จฬาลงกรณมหาวทยาลย

** ภาควชาอายรศาสตร

คณะแพทยศาสตร จฬาลงกรณมหาวทยาลย

บทคดยอทมาและความส�าคญ

กลมอาการ anti-interferon-γ autoantibodies เปนโรคอบตใหมทก�าลงถกวนจฉยมากขนโดยเฉพาะในเอเชยตะวนออกเฉยงใต

ซงมกมาดวยการเชอมยโคแบคทเรยทไมใชเชอวณโรค(nontuberculous

mycobacteria,NTM)และมลกษณะทางคลนกทเฉพาะไดแกการตดเชอ

NTMทมความรนแรงและแพรกระจายการตดเชอซ�าการตดเชอรวม

ซงเปนเชอกอโรคชนดภายในเซลล และอาการแสดงทางผวหนง

โดยการวจยนจะศกษาทงลกษณะทางคลนกการรกษาการด�าเนนโรค

และผลการรกษาของผปวยตดเชอมยโคแบคทเรยทไมใชเชอวณโรค

ทถกวนจฉยเปนกลมอาการanti-interferon-γautoantibodiesวธการศกษา

การศกษาเชงพรรณนาแบบยอนหลง (retrospective cohort

study) โดยเกบขอมลยอนหลงจากการทบทวนเวชระเบยนของผปวย

ตดเชอมยโคแบคทเรยทไมใชเชอวณโรคทเปนกล มอาการ anti-

interferon-γ autoantibodies ทกรายทไดรบการวนจฉยตงแตเดอนมกราคมพ.ศ. 2545จนถงเดอนธนวาคมพ.ศ. 2558 โดยตดตามการ

ด�าเนนโรคจนถงเดอนธนวาคมพ.ศ.2559

ผลการศกษา

พบวาอายเฉลยของผปวยเทากบ 52±11.84ป เปนเพศชาย

19ราย(รอยละ59)เพศหญง13ราย(รอยละ41)โดยผปวยมโรคประจ�าตว

จฬาอายรศาสตร2

11ราย(รอยละ34)เปนโรคทางตอมไรทอมากทสด6ราย(รอยละ54)อาการน�าทพบมากทสดคอมไขเรอรง

รวมกบคล�าไดกอน14ราย(รอยละ44)ระบบอวยวะทพบการตดเชอNTMมากทสดคอตอมน�าเหลอง29ราย

(รอยละ91)พบอาการแสดงทางผวหนงทไมไดเกดจากการตดเชอจ�านวน21ราย(รอยละ66)โดยลกษณะทพบมาก

ทสดคอSweet’ssyndrome14ราย(รอยละ67)การตดเชอrapid-growingNTMมมากกวาslow-growingNTM

ซงการตดเชอNTMทพบมากทสดคอMycobacterium abscessus พบในผปวย16ราย(รอยละ50)การตดเชอ

อนรวมพบในผปวย24ราย(รอยละ75เชอทพบรวมมากทสดคอ Salmonella จ�านวน16ราย(รอยละ50)ม

ผปวย27ราย(รอยละ84)ทไดรบการตรวจหาแอนตบอดตอ interferon-γจากเลอดโดยใชวธenzyme-linkedimmunosorbent assay (ELISA) โดยผลเปนบวกทงหมดผปวยไดรบการรกษาดวยยาปฏชวนะหลายตวรวมกน

และใชเปนระยะเวลานาน มผปวยถงรอยละ50 (16 ราย)ทยงมการตดเชอNTMอยและตองใชยาปฏชวนะ

ทควบคมการตดเชอNTMอยางตอเนองพบการกลบเปนซ�าของการตดเชอNTMพบในผปวย12ราย(รอยละ38)

มผปวยเพยง 8 ราย (รอยละ 25) ทหายจากการตดเชอ ระหวางการตดตามจากการศกษานมผปวยทเสยชวต

ทงหมด4ราย

บทสรป

กลมอาการ anti-interferon-γ autoantibodies มลกษณะทางคลนกทเฉพาะพบมากขนโดยเฉพาะในประเทศไทยการรกษาดวยยาปฏชวนะเพยงอยางเดยวถงแมใชหลายตวรวมกนและใชเปนระยะเวลานานกอาจ

ไมเพยงพอตอการรกษาตอผปวยกลมอาการน อาการแสดงทางผวหนง โดยเฉพาะSweet’ssyndromeอาจใชบง

บอกวาจะมการตดเชอNTMซ�าระหวางการตดตามการรกษาได การท�าใหผปวยตดตามการรกษาตอเนองระยะ

ยาวและการใชยาทมผลตอภมคมกนอาจชวยท�าใหผลการรกษาดขน

บทน�าความส�าคญทมาของปญหา(backgroundandrationale)

และทบทวนวรรณกรรมทเกยวของ (review of the

relatedliterature)

เชอมยโคแบคทเรยทไมใชเชอวณโรค (non-

tuberculousmycobacteria,NTM)เปนเชอทสามารถพบ

ไดทวไปในสงแวดลอม1เปนททราบกนดวาสามารถเปน

เชอกอโรคได ถงแมวาจะเปนททราบกนวาไมรนแรงเทา

เชอวณโรค (less virulent) การตดเชอมยโคแบคทเรยท

ไมใชเชอวณโรคนนเกดขนไดในหลายระบบ เชน การ

ตดเชอทปอดตอมน�าเหลองผวหนงและกลามเนอ2แตใน

บางภาวะนนการตดเชอสามารถเปนการตดเชอแบบ

แพรกระจาย (disseminated) และมความรนแรงได โดย

เฉพาะภาวะภมคมกนบกพรอง(immunocompromised)3-6

ซงสวนใหญเปนผปวยตดเชอเอชไอว ผปวยมะเรง และ

ผปวยทใชยากดภมคมกนแตกมผปวยจ�านวนหนงทไมได

มภาวะทนาจะมภมคมกนบกพรองดงกลาว แตกลบม

การตดเชอลกษณะเดยวกน

ในชวงเวลาสบปทผานมามความสนใจเกยวกบ

การตดเชอมยโคแบคทเรยทไมใชเชอวณโรคมากขน

โดยเฉพาะในกลมผปวยทไมไดตดเชอเอชไอว โดยพบวา

ผทมความบกพรองทางภมคมกนของinterleukin(IL)-12/

interferon-γ(IFN-γ)เปนปจจยเสยงส�าคญทท�าใหการตดเชอมยโคแบคทเรยทไมใชเชอวณโรคมความรนแรงโดยเฉพาะ

ในผ ใหญ มการพดถงภาวะการสรางภมตานทานตอ

interferon-γหรอกลมอาการทเรยกวา anti-interferon-γ

การศกษาลกษณะทางคลนกการรกษาและผลการรกษาของผปวยตดเชอมยโคแบคทเรย

ทไมใชเชอวณโรคทถกวนจฉยเปนกลมอาการanti-interferon-γautoantibodies

ปท 31 ฉบบท 1 มกราคม-มนาคม 2561 3

วตถประสงคของการวจย(researchobjectives)วตถประสงคหลก

เพอศกษาลกษณะทางคลนกการรกษาและผล

การรกษาของผปวยตดเชอมยโคแบคทเรยทไมใชเชอ

วณโรคทถกวนจฉยเปนกลมอาการ anti-interferon-γ autoantibodies

วตถประสงครองเพอศกษา

ผลการรกษาผ ป วยตดเชอมยโคแบคทเรย

ทไมใชเชอวณโรคทถกวนจฉยเปนกล มอาการ anti-

interferon-γ autoantibodies รายละเอยดของการรกษา สตรยาทใช รวมถง

ระยะเวลาในการใหการรกษาและตดตาม

การด�าเนนโรคของผปวยตดเชอมยโคแบคทเรย

ทไมใชเชอวณโรคทถกวนจฉยเปนกล มอาการ anti-

interferon-γautoantibodies

รปแบบการวจย(researchdesign) การศกษาเชงพรรณนาแบบยอนหลง (retro-

spectivecohortstudy)

ประชากรเปาหมาย

ผปวยตดเชอมยโคแบคทเรยทไมใชเชอวณโรค

ทเปนกลมอาการanti-interferon-γautoantibodiesทกรายทไดรบการวนจฉยตงแตเดอนมกราคมพ.ศ.2545จนถง

เดอนธนวาคมพ.ศ.2558โดยตดตามการด�าเนนโรคจนถง

เดอนธนวาคมพ.ศ.2559

เกณฑในการคดเลอกผปวย(inclusioncriteria)

1.อายมากกวา18ป

2. มลกษณะทางคลนกทเขาไดกบกลมอาการ

anti-interferon-γautoantibodiesดงน1. พบการตดเชอNTMทตอมน�าเหลอง

2. มการตดเชอNTMแบบแพรกระจาย (พบ

การตดเชอมากกวา 1อวยวะหรอผลเพาะ

เชอขนในเลอด)

autoantibodiesหลายการศกษาพบความสมพนธของ

ภาวะนกบการตดเชอเชอมยโคแบคทเรยทไมใชเชอวณโรค

อยางชดเจน7-11 และไดอธบายลกษณะเฉพาะของกลม

อาการ anti-interferon-γ autoantibodies วามกตดเชอมยโคแบคทเรยทไมใชเชอวณโรคทมความรนแรงและ

พบการตดเชอรวมซงเปนเชอกอโรคชนดภายในเซลล

(intracellular pathogen) เชนSalmonella,Histoplasma

capsulatum, Cryptococcus neoformans,Varicella–zoster

virusรวมถงมกมอาการแสดงทางผวหนงทไมไดเกดจาก

การตดเชอโดยตรง (reactive skin disease)12 ซงกลม

อาการนถกอธบายครงแรกในประเทศไทย11และเมอศกษา

ถงระบาดวทยากพบวาสวนใหญเปนผปวยชาวเอเชย

อยางมนยส�าคญทางสถต7

ผปวยกลมอาการนพบวามความยงยากในการ

รกษาการตดเชอมยโคแบคทเรยทไมใชเชอวณโรคทงจาก

ระยะเวลาทตองใชยาเปนเวลานานและสตรยาทประกอบ

ดวยยาปฏชวนะหลายตวผปวยบางคนมการตดเชออยาง

ตอเนองหรอตดเชอซ�าทงทยงใหการรกษาอย ซงอาจ

อธบายไดจากความบกพรองทางภมคมกนในชวงหลงจง

มการน�ากลมยากดภมคมกนหรอปรบภมคมกนมาใชเสรม

กบการรกษากบยาปฏชวนะ13,14 แตการศกษาถงผลการ

รกษายงมจ�านวนนอยรวมถงคาใชจายทสงท�าใหยงไมได

มการน�ามาใชแพรหลายในทางปฏบต

โรงพยาบาลจฬาลงกรณเองกมการศกษาเกยว

กบผปวยทตดเชอมยโคแบคทเรยทไมใชเชอวณโรค15และ

ผปวยทมขอมลทางคลนกทเขาไดกบกลมอาการ anti-

interferon-γ autoantibodies10 แตยงไมมการเกบขอมลระยะยาวโดยเฉพาะทเกยวกบการรกษาผปวยกลมอาการ

น ดงนนการวจยนจะศกษาทงลกษณะทางคลนก การ

รกษาการด�าเนนโรคและผลการรกษาของผปวยตดเชอ

มยโคแบคทเรยทไมใชเชอวณโรคทถกวนจฉยเปนกลม

อาการanti-interferon-γautoantibodies


ตารางท1.แสดงขอมลทางระบาดวทยาโรคประจ�าตวการตดเชอรวมและผลการรกษาของผปวยตดเชอNTMทเขาได

กบกลมอาการanti-interferon-γautoantibodies (N=32)

Age,yrs(SD) 52(±11.84)

Sex(M:F) 19:13

Comorbiddisease

DMtypeII

Thyroiddiseaseψ

SecondaryAI

SLEoverlappingRAŦ

ITP§

Hypertension

Gout

Poliomyelitis

11(34%)

2(9%)

3(6%)

1(3%)

1(3%)

1(3%)

3(9%)

1(3%)

1(3%)ψ 2patientshadGraves’disease,onepatienthadprimaryhypothyroidism.Ŧ SLE:systemiclupuserythematosus,RA:rheumatoidarthritis.Patientwasininactivedisease,onhydroxychloroquineandlowdose

methotrexate.§ITP:Immunethrombocytopenia.Patientwasininactivedisease,notcurrentlyonmedication.

M:male,F:female,DM:diabetesmellitus,SD:standarddeviation

3. พบการตดเชอNTMทต�าแหนงใดใดโดยม

อาการทางผวหนงรวมดวย (reactive skin

diseases: Sweet’s syndrome, pustular

psoriasisorerythemanodosum)

4. มการตดเชอฉวยโอกาสอนรวมดวย เชน

โดยอาจเกดการตดเชอพรอมกนหรอไมกได

(เชนsalmonellosis,penicilliosis,histoplas-

mosis,cryptococcosisหรอmelioidosis)

เกณฑในการคดเลอกผปวยออก(exclusioncriteria)

1. มการตดเชอNTMทปอดเพยงต�าแหนงเดยว

2. การตดเชอNTMในโรงพยาบาล

3. ตรวจพบการตดเชอเอชไอว

4. มประวตโรคมะเรงกอนไดรบการวนจฉย

กลมอาการanti-interferon-γautoantibodies

การวเคราะหขอมลทางสถต(statisticalanalysis)

ใชสถตแบบเชงพรรณนา(descriptivestatistics)โดย

น�าเสนอดวยคาเฉลยมธยฐานพสย

ผลการศกษาขอมลทางระบาดวทยา

จากการรวบรวมผปวยทโรงพยาบาลจฬาลงกรณ

ตงแตเดอนมกราคมพ.ศ.2545จนถงเดอนธนวาคมพ.ศ.

2558มทงหมด32รายไดรบการวนจฉยเปนกลมอาการ

anti-interferon-γ autoantibodiesทมการตดเชอNTM

พบวาอายเฉลยของผปวยเทากบ52±11.84ปเปนเพศชาย

19ราย(รอยละ59)เพศหญง13ราย(รอยละ41)โดยผปวย

มโรคประจ�าตว11ราย(รอยละ34)แบงออกเปนโรคทาง

ตอมไรทอ6รายไดแกโรคเบาหวานชนดท2โรคของตอม




ตารางท2. แสดงอวยวะตามระบบทเกยวของกบการตดเชอNTM(N=32)

Siteofinvolvement Numberofpatients(%)

Lymphnode

Skinandsofttissue

Boneandjoint

Lung

Blood

Liver/spleen/bowel

ENT

Other

29(91)

9(28)

4(13)

12(38)

9(28)

5(16)

4(13)

1(3)

Reactiveskindiseases

Sweet’ssyndrome

Pustularpsoriasis

Acutegeneralizedexanthematouspustulosis

Erythemanodusum

21(66)

14(67)

3(14)

3(14)

4(19)

ไทรอยด และตอมหมวกไต รองลงมาเปนโรคความดน

โลหตสง3รายและโรคทเปนกลมautoimmuneดงแสดง

ในตารางท 1แตทกรายโรคอยในระยะสงบมากกวา 1ป

และไมไดใชยาทมผลเพมการตดเชอฉวยโอกาส

ลกษณะทางคลนก อาการน�าทพบมากทสดคอมไขเรอรงรวมกบ

คล�าไดกอน เปนอาการน�าของผปวย14รายคดเปนรอย

ละ44รองลงมาคอมไขเรอรงเพยงอยางเดยว(รอยละ25)

และอาการตามระบบ โดยอวยวะทพบการตดเชอNTM

มากทสดคอการตดเชอทตอมน�าเหลองพบในผปวย29

รายคดเปนรอยละ91รองลงมาคอการตดเชอทผวหนง

และเนอเยอออนจ�านวน9ราย(รอยละ28)ซงแยกจาก

การเกดปฏกรยาทางผวหนงทไมไชการตดเชอโดยตรง

(reactive skin disease) และพบวาเพาะเชอขนในเลอด

จ�านวน9รายคดเปนรอยละ28เทากนสวนการตดเชอ

ในอวยวะอนๆดงแจกแจงในตารางท2นอกจากนยงพบ

วามการตดเชอNTMหลายระบบในผปวยถง23รายคด

เปนรอยละ72พบการตดเชอตงแต2- 5ระบบตามแสดง

ในรปท 1 ในผปวยทงหมดทศกษาน ม 9 รายทตดเชอ

NTM เพยง 1 ระบบซง 8 รายเปนการตดเชอทตอมน�า

เหลองหลายต�าแหนงและทงหมดพบรวมกบการตดเชอ

ฉวยโอกาสอนหรอมอาการแสดงทางผวหนงรวมดวย

ผปวยจ�านวน21 ราย (รอยละ 66)พบอาการ

แสดงทางผวหนงทไมไดเกดจากการตดเชอโดยตรง

(reactiveskindisease)โดยทงหมดไดรบการวนจฉยดวย

การตดชนเนอสงตรวจทางพยาธวทยาพบวาลกษณะทพบ

มากทสดคอSweet’ssyndromeจ�านวน14รายคดเปน

รอยละ67 รองลงมาคอ erythemanodusum, pustular

psoriasis และ acute generalized exanthematous

pustulosis (AGEP) ในจ�านวนใกลเคยงกนและพบวาม

ผปวย 3 รายทม reactive skindiseasesถง2ชนดโดยม

Sweet’ssyndromeรวมดวยทง3ราย


ตารางท3. แสดงชนดสายพนธของเชอมยโคแบคทเรยทไมใชเชอวณโรค(N=32)

NTMspecies Numberofpatients(%)

Rapid-growing

M. abscessus

M. fortuitum

M. chelonae

16(50)

4(12.5)

1(3)

Slow-growing

MAC

M. kansasii

M. saskatchewanense

M. gordonae

M. szulgai

M. scrofulaceum

M. parascrofulaceum

M. haemophilum

1(3)

4(12.5)

2(6)

1(3)

1(3)

1(3)

1(3)

1(3)

Unidentified 7(22)

128%

237%

319%

413%

53%

1

2

3

4

5



รปท1.แสดงจ�านวนอวยวะตามระบบทเกยวของกบการตดเชอNTM


เชอกอโรคและการตดเชอรวม เชอมยโคแบคทเรยทไมใชเชอวณโรคทงชนดท

เตบโตเรว (rapid-growingNTM,RGNTM)และชนดท

เตบโตชา(slow-growingNTM,SGNTM)ถกแยกเชอได

จากการสงตรวจทางจลชววทยาของผปวย25ราย(รอยละ

78)ของผปวยทงหมดโดยพบวาการตดเชอrapid-growing

NTMมมากกวาslow-growingNTMซงการตดเชอNTM

ทพบมากทสด คอMycobacterium abscessus ซงเปน

rapid-growingNTMพบในผปวย16รายคดเปนรอยละ

50 ของผปวยทงหมด รองลงมา คอMycobacterium

fortuitum และMycobacterium kansasii รวมทงพบวาม

ผ ปวยจ�านวน 6 รายทพบการตดเชอ NTM มากกวา

1ชนดสายพนธโดยพบการตดเชอNTM 2ชนดจ�านวน

5รายและ3ชนดจ�านวน1ราย

ผปวย24รายคดเปนรอยละ75มการตดเชออน

รวมซงสวนใหญเปนกลมเชอฉวยโอกาส (ตารางท 4)

เชอทพบรวมมากทสด คอSalmonella จ�านวน16 ราย

(รอยละ50)โดยทงหมดพบการตดเชอในกระแสเลอดดวย

(Salmonellabacteremia)การตดเชอรวมอนไดแกHerpes

infection (22ราย)วณโรค(7ราย) cryptococccosis(3ราย)

penicillosis(1ราย)histoplasmosis(1ราย)meiloidosis

(1ราย)และgroupAstrepococcus septicemia(1ราย)

การตดเชอรวมทงหมดนไดนบรวมทงกอนการตดเชอ

NTMระหวางการตดเชอ และเกดตามหลงการตดเชอ

NTMดวย

การตรวจหาแอนตบอดตอ interferon-γ โดยใชวธELISA ในการศกษานมผปวยจ�านวน27ราย (รอยละ

84)ทไดรบการตรวจหาแอนตบอดตอ interferon-γจากเลอด โดยใชวธ enzyme-linked immunosorbent assay

(ELISA)รายงานผลดวยคาmeanopticaldensity(O.D.)

โดยการแปลผลขนกบคาpositivecontrolและnegative

control ทท�าในแตละครง จงไมไดตวเลขคาผลบวกท

ชดเจนได อยางไรกตามในผปวยทง 27 รายทไดรบการ

ตรวจนพบผลเปนบวกทงหมดโดยมผปวย6รายจาก27

รายทไดรบการตรวจหาแอนตบอดตอinterferon-γ จากเลอดซ�าและผลการตรวจกยงเปนบวกทงหมดเชนกน

การด�าเนนโรคการรกษาและผลการรกษา ถงแมวาผปวยจะไดรบการรกษาดวยยาปฏชวนะ

หลายตวรวมกนและใชเปนระยะเวลานานแตกยงมผปวย

ถง16ราย(รอยละ50)ทยงมการตดเชอNTMอยและตอง

ใชยาปฏชวนะทควบคมการตดเชอNTMอยางตอเนอง

สตรยาหลายชนดถกน�ามาใชในการควบคมการตดเชอ

NTMทงยากลมmacrolides,fluoroquinolones ยาสตร

มาตรฐานทใชรกษาเชอวณโรค (isoniazid, rifampicin,

ethambutol,pyrazinamide)และยาอนทน�ามาใชรวมดง

แสดงในตารางท5

การกลบเปนซ�าของการตดเชอNTMพบใน

ผปวย12ราย(รอยละ38)ทงในผปวยทรกษาจนหยดยา

ปฏชวนะแลว(7ราย)และในผปวยทยงใชยาปฏชวนะอย

แลวมการตดเชอขนมาใหม(5ราย)โดยมผปวยเพยงราย

เดยวทถกบนทกวาขาดการรกษาและกลบมาพบแพทย

ดวยการกลบตดเชอซ�า ระยะเวลาจากการหยดการใชยา

ปฏชวนะจนถงการตดเชอNTMซ�าในผปวย7รายทได

หยดยาปฏชวนะแลวเทากบ 24สปดาห (median)พสย

2-245 สปดาห)อาการน�าของการตดเชอNTMซ�าเกอบ

ทงหมดมาดวยอาการตอมน�าเหลองโตทงทมไขและไมม

ไขเปนทนาสงเกตวาผปวยถง9รายจาก12รายทตดเชอ

ซ�าน(คดเปนรอยละ75)มอาการแสดงทางผวหนงทไมได

เกดจากเชอโดยตรงเปนอาการแสดงน�ามากอนดวย มผ

ปวยเพยง8ราย(รอยละ25)ทหายจากการตดเชอNTM

หลงหยดยาปฏชวนะแลว ผ ป วยกล มทหายนใช ยา

ปฏชวนะเปนระยะเวลานานตงแต 48-208 สปดาห

(median155สปดาห)โดยมระยะเวลาในการตดตามการ


ตารางท4. แสดงการตดเชอรวม(N=32)

Coinfection Numberofpatients(%)

TB

Salmonellosis

Varicella–zosterinfection

Other

7(22)

16(50)

12(38)

7(22)

ตารางท5.แสดงรายละเอยดการตดเชอสตรยาและผลการรกษา

Patient SpeciesofNTM Usedantibiotic Outcome

Macrolide Quinolone IREZ

1 M. saskatchewanense CLA LVX,MXF RMP,EMB Recurrent,cured

2M. abscessus,

M. fortuitumCLA EMB DOX,SXT

Recurrent*,persistent

infection

3 M. abscessus AZ,CLA DOX,SXT Recurrent*,cured

4 M. gordonae CLAINH,RMP,

EMB,PZARecurrent*,cured

5 M. abscessus CLA CIP SXT Persistentinfection

6M. abscessus,

M. kansasii CLA CIP,MXF

INH,RMP,

EMB

AN,DOX,

SXTRecurrent*,dead

7 M.kansasiiINH,RMP,

EMB,PZACured

8 M.abscessus CLAINH,RMP,

EMB,PZADOX,SXT Persistentinfection

9MAC,

M. abscessusCLA OFL

INH,RMP,

EMB,PZAAN,DOX


infection

10 M. kansaii LVXINH,RMP,

EMBSXT Unknown

11 M. fortuitum CLA LVX SXT Persistentinfection

12 M. chelonae CLA DOX,SXT Unknown

13 M. abscessus CLA LVX SXT Unknown

14M. fortuitum,

M. chelonaeCLA LVX DOX,SXT Persistentinfection

15 M. abscessus CLA LVX DOX,SXT Cured

16 Unidentified CLAINH,RMP,

EMB,PZAUnknown




Patient SpeciesofNTM Usedantibiotic Outcome

Macrolide Quinolone IREZ

17 M. szulgai CLARMP,EMB,

PZA

Recurrent,persistent

infection

18

M. haemophilum,

M. suskatchewanense,

M. parascrofulaceum

CLA LVX AN,DOXRecurrent*,

cured

19 M. abscessus CLA LVXAN,DOX,

SXTUnknown

20 M. abscessus CLA DOX,SXT Unknown

21 M. abscessus CLA LVXINH,RMP,

EMBDOX,SXT


infection

22 M. abscessus CLA CIP RMP,EMB AN,DOX,CEF Cured

23 M. abscessus CLA MXFAN,DOX,

SXT,CEFRecurrent*,cured

24 M. fortuitum CLADOX,SXT,

CEFUnknown

25 UnidentifiedINH,RMP,

EMB,PZADead

26 Unidentified CLAINH,RMP,

EMB,PZAUnknown

27 M. scrofulaceum LVXINH,RMP,

EMB,PZASXT Persistentinfection

28 Unidentified CLA LVXINH,RMP,

EMBDOX Persistentinfection

29 Unidentified CLA LVX DOX,SXT Persistentinfection

30M. kansasii,

M. abscessusCLA LVX

INH,RMP,

EMBAN,TG


infection

31 M. abscessusINH,RMP,

EMB,PZADead

32 M. abscessus CLA RMP,EMBAN,DOX,

CEF,TGRecurrent,dead

*การตดเชอซ�าทมอาการแสดงทางผวหนงทไมไดเกดจากเชอโดยตรง(reactiveskindiseases)เปนอาการแสดงน�ามากอนAN:amikacin,AZ:azithromycin,CEF:cefoxitin,CIP:ciprofloxacin,CLA:clarithromycin,DOX:doxycycline,EMB:ethambutol,FOX:cefoxitin, INH: isoniazid,LVX: levofloxacin,M:Mycobacterium,MAC:M. avium complex,MXF:moxifloxacin,NA:notavailable,NTM: nontuberculousmycobacteria,OFL: ofloxacin, PZA: pyrazinamide, RFB: rifabutin, RMP: rifampin, SXT:trimethoprim-sulfamethoxazole,TG:tigecycline


ตารางท6. แสดงรายละเอยดการตดเชอการรกษาสาเหตการตายของผปวยทเสยชวต

NTMspecies(andcoinfection) Organinvolvement Antibiotic Causeofdeath

Male,

46 yrs

M. abscessus, M. kansasii

(historyofTB,salmonellosis)

2episodesofrecurrentNTM

infection

Bacteremia,lung,pleura,

splenicabscess,generalized

lymphadenopathy

INH,RMP,EMB,

CIP,MXF

CLA,AN,DOX,

SXT

Cardiogenicshock

duetoconstrictive

pericarditis

Male,

60yrs

Unidentified(histoplasmosis)

urineLAM:positive

Generalizedlymphadeno-

pathy,osteolyticbone,

hepatosplenomegaly

PreviousasTB:

INH,RMP,EMB,

PZA(Notdefinite

treatment)

Hemophagocytic

syndrome

Female,

69yrs

M. abscessus (historyofTB,

salmonellosis,cryptococccosis)


pathy

PreviousasTB:

INH,RMP,EMB,

PZA

(Notdefinitetreat-

ment)

Largecerebralinfarc-

tion

Male,

39yrs

M. abscessus (MDR)(salmonel-

losis)

2episodesofrecurrentNTM

infection


pathy,lung,bone,skin,

bacteremia

RMP,EMB,CLA

AN,DOX,CEF,TG

SevereARDS(Acute

RespiratoryDistress

Syndrome)

รกษาท 231สปดาห (median) (พสย112-624สปดาห)

นอกจากนในจ�านวนผปวยทหายนเปนผปวยตดเชอNTM

ซ�า 5 ราย มผปวยทไมทราบผลการรกษาเนองจากไมมา

ตดตามการรกษา8ราย(รอยละ25)

ระหวางการตดตามจากการศกษานมผปวยทเสย

ชวตทงหมด4รายคดเปนรอยละ12.5โดย1รายเสยชวต

จากผลแทรกซอนของการตดเชอNTMโดยตรงคอเยอ

หมหวใจอกเสบ(pericarditis)อก3รายเสยชวตจากเหตอน

คอภาวะแทรกซอนจากการตดเชอในโรงพยาบาล 2ราย

และเสยชวตจากโรคหลอดเลอดสมอง1รายดงแสดงใน

ตารางท6

บทวจารณการวจยนไดศกษาผ ปวยทไดรบการวนจฉย

เปนกลมอาการanti-interferon-γautoantibodiesทมการตดเชอNTMจ�านวนทงสน32รายโดยทงหมดเปนผปวย

ทไดรบการตรวจยนยนวาไมไดเปนผตดเชอเอชไอว ไมม

ภาวะทนาจะมภมคมกนบกพรองอนมากอนทงจากโรค

ประจ�าตวและการใชยากดภมคมกน และมลกษณะทาง

คลนกทเขาไดกบกลมอาการ anti-interferon-γ autoanti-bodiesตามการศกษากอนหนานโดยเฉพาะการศกษาใน

ผปวยเชอชาตเอเชยและไทย7,10,16 พบวาโรคประจ�าตวทพบ

มากทสดเปนกลมโรคตอมไรทอ




ภาวะภมคมกนบกพรองทเกดจากรางกายสราง

แอนตบอดตอ interferon-γซงท�าใหเกดการตดเชอเชอมยโคแบคทเรยทไมใชเชอวณโรคทรนแรงนเปนโรคอบต

ใหมทก�าลงถกใหความสนใจอยางมากโดยเฉพาะในเอเชย

ตะวนออกเฉยงใตจากการศกษาทวโลกกอนหนานผปวย

สวนใหญมเชอสายจากทวปเอเชย7-10,17-22 โดยเฉพาะจาก

ประเทศไทยและไตหวน ในการศกษานพบวาอาการน�าท

มากทสดคอ ไขเรอรงรวมกบตอมน�าเหลองโต (รอยละ

44)ซงระบบตอมน�าเหลองกเปนอวยวะทพบการตดเชอ

NTMมากทสด (รอยละ91)ตรงกบลกษณะทางคลนก

ของผปวยกลมอาการ anti-interferon-γ autoantibodies จากการศกษากอนหนาในประเทศไทย10,16,22 รวมถง

ลกษณะทางคลนกของผปวยกลมอาการเฉพาะนทพบวา

มการตดเชอทรนแรงและแพรกระจายกตรงกบผลการ

ศกษาครงนดวยซงแตกตางจากการศกษาในผปวยทไมได

ตดเชอเอชไอวโดยทวไปทพบวาตดเชอNTMทปอดมาก

ทสด15นอกจากนอาการแสดงทางผวหนงทไมไดเกดจาก

การตดเชอโดยตรง(reactiveskindiseases)กพบรวมมาก

ถงรอยละ 66 (21 ราย) ใกลเคยงกบการศกษาของ

Chetchotisakdและคณะ16 ซงศกษาในคนไทยแตมากกวา

การศกษาของBrowneและคณะทพบประมาณรอยละ40

ซงเปนการศกษาทมประชากรชาตอนรวมดวย7 โดย

Sweet’s syndromeพบมากทสดตรงกบการศกษากอน

หนาทงหมดซงในชวงหลงมการอธบายถงพยาธก�าเนด

ของการเกด reactive skin diseases โดยเฉพาะSweet’s

syndrome ทสมพนธกบการตดเชอ NTM วามความ

เกยวของกบinterleukin-17 (IL-17)23,24 ท�าใหเกดขอสงเกต

วาIL-17อาจมความส�าคญในกลมอาการนดวยนอกเหนอ

จากinterleukin(IL)12-และinterferon-γ

เชอกอโรคทสามารถแยกไดจากการเพาะเชอใน

การศกษานพบวาสวนใหญเปนrapid-growingNTMโดย

เชอทพบมากทสดคอMycobacterium abscessus ตรงกบ

ผลการศกษาในไทยกอนหนาน7,16,22 แตตางจากผลการ

ศกษาลาสดของไตหวนทพบการตดเชอslow-growingNTM

มากกวาซงศกษาในผปวยกลมอาการ anti-interferon-γ

autoantibodiesเชนเดยวกน25 ความแตกตางของสายพนธ

นสามารถอธบายไดจากการกระจายตวของเชอตาม

ต�าแหนงทางภมศาสตรเพราะNTMเปนเชอทสามารถพบ

ไดทวไปในสงแวดลอมตามการศกษาการกระจายตวของ

เชอNTMตามต�าแหนงทางภมศาสตร26,27การตดเชอรวม

ทพบมากทสดคอnon-typhoidalSalmonella โดยทงหมด

มการเพาะเชอขนจากเลอดรวมดวยกบอาการตามระบบ

และการตดเชอรวมอนกเปนเชอกอโรคชนดภายในเซลล

ซงมความเกยวของกบความผดปกตของระบบภมคมกน

แบบเซลล

ผลการรกษาการตดเชอNTM ในผปวยกลม

อาการนเปนไปในทางเดยวกนกบการศกษากอนหนาทง

ในไทยและตางประเทศ10,25 คอผปวยจะไดรบการรกษา

ดวยยาปฏชวนะหลายตวรวมกน และใชเปนระยะเวลา

นานสวนใหญมการตอบสนองทดแตกไมสามารถก�าจด

เชอใหหายขาดได มผปวยถงรอยละ50(16ราย)ทยงม

การตดเชอNTMอยและตองใชยาปฏชวนะทควบคมการ

ตดเชอNTMอยางตอเนองทงนผลจากการศกษานมจดท

นาสงเกตในกลมทตดเชอซ�าทพบวามอาการแสดงน�าท

เปนreactiveskindiseaseโดยเฉพาะSweet’ssyndrome

มากถงรอยละ 75ตรงกบการศกษาของChetchotisakd

และคณะทSweet’ssyndromeสวนใหญเกดในชวงทตด

เชอซ�า16 ในขณะทการตรวจแอนตบอดตอ interferon-γ โดยใชวธ ELISAจากการศกษานมผลไมแตกตางกนใน

ชวงทโรคสงบและชวงทก�าเรบ

ในการศกษานนบผปวยทหยดยามากกวา6เดอน

แลวไมมการตดเชอกลบซ�าเปนผปวยทหายแตเมอดราย

ละเอยดในกลมผปวยทตดเชอซ�าหลงการไดรกษาครบก

พบวามผปวยทเกดการตดเชอซ�าหลงหยดยาไปมากกวา6

เดอน3รายจาก12รายดงนนหากมการตดตามการรกษา

ตอระยะยาวอาจพบวามการตดเชอซ�ามากขนได โดยผล


การรกษาทไมดนกนอธบายไดจากหลายสาเหตไดกลม

อาการanti-interferon-γautoantibodiesเองทท�าใหผปวยมภาวะภมคมกนบกพรอง การรกษาซงใชยาหลายตวและ

ระยะเวลานานท�าใหผปวยอาจไมปฏบตตามไปจนถงขาด

การรกษา หรอเกดจากเชอดอยาและการเพาะเชอทใช

ระยะเวลานานท�าใหผปวยสวนใหญถกรกษาแบบตดเชอ

วณโรคไปกอนและไมใชทกรายทไดสงตรวจความไวตอ

ยาปฏชวนะ (antimicrobial susceptibility test,ATS)

ตงแตแรก และถงแมจะใชยาปฏชวนะครอบคลมแลวแต

เชอกมโอกาสดอยาไดอกหากมการตดเชอเกดขนอก ดงนน

จะเหนไดวาการยาปฏชวนะเพยงอยางเดยวอาจไมเพยงพอ

ตอการรกษาผปวยกลมอาการanti-interferon-γ autoan-

tibodies จงมการน�าการรกษาอนมาใชรวมเพอชวยเกยว

กบภาวะภมคมกน โดยเฉพาะในชวงไมกปมานมการน�า

rituximabมาใชรวม13,14,28 ซงยงมการใชอยางจ�ากดและยง

ไมได มการศกษาผลลพธระยะยาวและผลขางเคยง

นอกจากนยงเปนยาราคาแพงทถกจ�ากดการใชอกดวย

บทสรป กลมอาการ anti-interferon-γ autoantibodies เปนภาวะภมคมกนบกพรองในผปวยไมตดเชอเอชไอวท

พบมากขน โดยเฉพาะในประเทศไทย ซงมลกษณะทาง

คลนกทเฉพาะคอเกอบทงหมดมการตดเชอNTMทแพร

กระจายรนแรงและเปนซ�าดงนนควรเปนการวนจฉยท

ตองนกถงไวเสมอโดยเฉพาะผปวยสงสยตดเชอNTMท

มตอมน�าเหลองอกเสบมการตดเชอกอโรคชนดภายใน

เซลลรวม โดยเฉพาะ salmonellosisมอาการแสดงทาง

ผวหนงรวมดวยหรอตอบสนองไมดตอการรกษาดวยยา

วณโรคปกตการตรวจหาแอนตบอดตอinterferon-γ โดยใชวธELISAไมมประโยชนในการตดตามการรกษาใน

ขณะทอาการแสดงทางผวหนง โดยเฉพาะ Sweet’s

syndrome อาจใชบงบอกวาจะมการตดเชอ NTMซ�า

ระหวางการตดตามการรกษาได




เอกสารอางอง1. Falkinham JO, 3rd. Epidemiology of infection by nontuberculous

mycobacteria.Clin Microbiol Rev. 1996;9(2):177-215.

2. WagnerD,YoungLS.Nontuberculousmycobacterialinfections:aclinical

review.Infection. 2004;32(5):257-270.

3. HenryMT, Inamdar L, O’Riordain D, SchweigerM,Watson JP.

Nontuberculousmycobacteria in non-HIV patients: epidemiology,

treatmentandresponse.Eur Respir J. 2004;23(5):741-746.

4. MarrasTK,DaleyCL.Epidemiologyofhumanpulmonaryinfectionwith

nontuberculousmycobacteria.Clin Chest Med. 2002;23(3):553-567.

5. O’BrienRJ,GeiterLJ,SniderDE,Jr.Theepidemiologyofnontuberculous

mycobacterialdiseasesintheUnitedStates.Resultsfromanationalsurvey.

Am Rev Respir Dis. 1987;135(5):1007-1014.

6. HorsburghCR, Jr.Epidemiologyof disease causedbynontuberculous

mycobacteria.Semin Respir Infect. 1996;11(4):244-251.

7. BrowneSK,BurbeloPD,ChetchotisakdP,etal.Adult-OnsetImmunode-

ficiency inThailand andTaiwan.New England Journal of Medicine.

2012;367(8):725-734.

8. DöffingerR,HelbertMR,Barcenas-MoralesG,etal.Autoantibodiesto

interferon-gammainapatientwithselectivesusceptibilitytomycobacte-

rialinfectionandorgan-specificautoimmunity.Clinical Infectious Diseas-

es: An Official Publication Of The Infectious Diseases Society Of Amer-

ica. 2004;38(1):e10-e14.

9. HöflichC,SabatR,RosseauS,etal.Naturallyoccurringanti-IFN-gamma

autoantibodyandsevere infectionswithMycobacteriumcheloneaeand

Burkholderiacocovenenans.Blood. 2004;103(2):673-675.

10. KampitakT,SuwanpimolkulG,BrowneS,SuankratayC.Anti-interferon-γ autoantibodyandopportunisticinfections:caseseriesandreviewofthe

literature.Infection. 2011;39(1):65-71.

11. ChetchotisakdP,MootsikapunP,AnunnatsiriS,etal.DisseminatedIn-

fectionDuetoRapidlyGrowingMycobacteriainImmunocompetentHosts

PresentingwithChronicLymphadenopathy:APreviouslyUnrecognized

ClinicalEntity.Clinical Infectious Diseases. 2000;30(1):29-34.

12. SungkanuparphS,SathapatayavongsB,PracharktamR.Infectionswith

rapidlygrowingmycobacteria:reportof20cases.International Journal of

Infectious Diseases. 2003;7(3):198-205.

13. BrowneSK,ZamanR,SampaioEP,etal.Anti-CD20(rituximab)therapy

foranti-IFN-gammaautoantibody-associatednontuberculousmycobacte-

rialinfection.Blood. 2012;119(17):3933-3939.

14. CzajaCA,MerkelPA,ChanED,etal.Rituximabassuccessfuladjunct

treatment in a patientwithdisseminatednontuberculousmycobacterial

infectionduetoacquiredanti-interferon-gammaautoantibody.Clin Infect

Dis. 2014;58(6):e115-118.

15. SaritsiriS,UdomsantisookN,SuankratayC.Nontuberculousmycobacte-

rialinfectionsinKingChulalongkornMemorialHospital.J Med Assoc

Thai. 2006;89(12):2035-2046.

16. Chetchotisakd P,Kiertiburanakul S,Mootsikapun P,Assanasen S,

ChaiwarithR,AnunnatsiriS.Disseminatednontuberculousmycobacteri-

alinfectioninpatientswhoarenotinfectedwithHIVinThailand.Clin

Infect Dis. 2007;45(4):421-427.

17. IshiiT,TamuraA,MatsuiH,etal.DisseminatedMycobacteriumavium

complex infection in a patient carrying autoantibody to interferon-γ.Journal Of Infection And Chemotherapy: Official Journal Of The Japan

Society Of Chemotherapy. 2013;19(6):1152-1157.

18. KampmannB,HemingwayC,StephensA,etal.Acquiredpredisposition

tomycobacterialdiseaseduetoautoantibodiestoIFN-gamma.The Journal

Of Clinical Investigation. 2005;115(9):2480-2488.

19. LeeTL,AgrawalR,TanJY,OngKH,WongCS,HoSL.Disseminated

nontuberculousmycobacterial infectionwithmultifocal retinitis and

vasculitisinanimmunocompromisedpatientwithanti-IFN-autoantibodies.

J Ophthalmic Inflamm Infect. 2016;6(1):39.

20. TanakaY,HoriT,ItoK,FujitaT,IshikawaT,UchiyamaT.Disseminat-

edMycobacteriumaviumcomplexinfectioninapatientwithautoantibody

tointerferon-gamma.Internal Medicine (Tokyo, Japan). 2007;46(13):1005-

1009.

21. ChanJF-W,YeeK-S,TangBS-F,ChengVC-C,HungIF-N,YuenK-Y.

Adult-onsetimmunodeficiencyduetoanti-interferon-gammaautoantibody

inmainlandChinese.Chinese Medical Journal. 2014;127(6):1189-1190.

22. WongkulabP,WipasaJ,ChaiwarithR,SupparatpinyoK.Autoantibody

toInterferon-gammaAssociatedwithAdult-OnsetImmunodeficiencyin

Non-HIVIndividualsinNorthernThailand.PLoS ONE. 2013;8(9):e76371.

23. ChanJF-W,Trendell-SmithNJ,ChanJC-Y,etal.Reactiveandinfective

dermatosesassociatedwithadult-onsetimmunodeficiencyduetoanti-in-

terferon-gammaautoantibody:Sweet’ssyndromeandbeyond.Dermatol-

ogy (Basel, Switzerland). 2013;226(2):157-166.

24. Fischer-StabauerM,BoehnerA,Eyerich S, et al.Differential in situ

expressionofIL-17inskindiseases.Eur J Dermatol. 2012;22(6):781-784.

25. ChiC-Y,LinC-H,HoM-W,etal.Clinicalmanifestations,course,and

outcomeofpatientswithneutralizinganti-interferon-γautoantibodiesanddisseminated nontuberculous mycobacterial infections.Medicine.

2016;95(25):e3927.

26. LaiCC,HsuehPR.Diseasescausedbynontuberculousmycobacteriain

Asia.Future Microbiol. 2014;9(1):93-106.

27. AzadiD,ShojaeiH,PourchangizM,DibajR,DavarpanahM,NaserAD.

Speciesdiversityandmolecularcharacterizationofnontuberculousmy-

cobacteriainhospitalwatersystemofadevelopingcountry,Iran.Microb

Pathog. 2016;100:62-69.

28. PruetpongpunN,KhawcharoenpornT,DamronglerdP,etal.Disseminated

TalaromycesmarneffeiandMycobacteriumabscessusinaPatientWith

Anti-Interferon-γAutoantibodies.Open Forum Infectious Diseases.

2016;3(2):ofw093.

14

อาการเจบหนาอกทแตกตางกนของผปวยโรคกลามเนอหวใจขาดเลอด

เฉยบพลน ระหวางผปวยอายตางๆ และระหวางเพศ

(presentation of chest pain in acute myocardial infarction

patient: differences by age and gender)

ประกาศต วรฬหกล*

ไอศวรรย เพชรลอเหลยน**

* แพทยประจ�าบาน ภาควชาอายรศาสตร คณะแพทยศาสตร จฬาลงกรณมหาวทยาลย** ภาควชาอายรศาสตร คณะแพทยศาสตร จฬาลงกรณมหาวทยาลย

Topic review

บทคดยอทมาและความส�าคญ

การวนจฉยผปวยโรคกลามเนอหวใจขาดเลอดเฉยบพลนท

ผดพลาดหรอลาชาเนองจากอาการของผปวยทไมชดเจน เปนปจจย

ส�าคญทเพมอตราการเสยชวตผปวยสงอายโรคกลามเนอหวใจขาด

เลอดเฉยบพลนมอาการทแตกตางจากผปวยวยกลางคนและเพศชาย

กบเพศหญงนาจะมอาการทแตกตางกนงานวจยนท�าเพอศกษาความ

แตกตางของลกษณะอาการเจบหนาอกในผปวยอายและเพศทตางกน

และศกษาปจจยทสมพนธกบอตราการเสยชวต

วธการศกษา

ศกษาเปนเชงวเคราะหโดยเกบขอมลผปวยทกรายทวนจฉย

โรคกลามเนอหวใจขาดเลอดเฉยบพลนทเขารกษาในโรงพยาบาล

จฬาลงกรณ ระหวางมกราคมพ.ศ. 2555ถง ธนวาคมพ.ศ. 2557

โดยแบงกลมตามอาย<65ปและ≥65ปแบงตามเพศชายและเพศหญง

แบงเปนกลมเสยชวตในการนอนโรงพยาบาลและไมเสยชวตแลว

เปรยบเทยบลกษณะของอาการเจบหนาอกและอตราการเสยชวต

ผลการศกษา

เมอแบงกลมตามอายพบวากลมทอาย≥65ปมโรคประจ�า

ตวมากกวา (รอยละ 84และรอยละ 71P<0.001) แตมอาการเจบ

หนาอกนอยกวา(รอยละ75และรอยละ86P<0.001)มอาการเจบ

หนาอกแบบจ�าเพาะนอยกวา(รอยละ47และรอยละ63P<0.001)แต


ทมาและความส�าคญเนองจากโรคกลามเนอหวใจขาดเลอดเฉยบพลน

(acutemyocardialinfarction)เปนโรคทแพทยตองค�านง

ถงเปนอนดบแรกเมอผปวยมอาการเจบหนาอกเพราะถอ

เปนภาวะฉกเฉนตองรกษาอยางเรงดวนจากการศกษาใน

ผปวยทมาหองฉกเฉนดวยอาการเจบหนาอกในประเทศ

สหรฐอเมรกามากกวา 8ลานราย/ปพบวา 1 ใน5ของ

ประชากรกลมน ไดการวนจฉยผดพลาด ไมไดวนจฉย

หลอดเลอดหวใจเฉยบพลน (acute coronary syndrome)

ทงทตองวนจฉยโรคหลอดเลอดหวใจเฉยบพลน1จากการ

เกบขอมลผปวยทวนจฉยหลอดเลอดหวใจเฉยบพลนใน

ประเทศสหรฐอเมรกากวา20,000รายพบวามอาการเจบ

หนาอกแบบไมจ�าเพาะ(atypicalchestpain)กวา1,700ราย

ซงรอยละ20ของผปวยทมาดวยอาการเจบหนาอกแบบ

ไมจ�าเพาะนไดรบการวนจฉยผดพลาดและมอตราเสยชวต

รอยละ 13 ในขณะทมเพยงรอยละ 2.5 ของผปวยทม

อาการเจบหนาอกแบบจ�าเพาะ(typicalchestpain)ไดรบ

การวนจฉยผดพลาดและพบอตราเสยชวตในกลมนเพยง

รอยละ42ซงสาเหตมาจากอาการแสดงรวมทงอาการเจบ

หนาอกทไมชดเจนมการศกษาพบผสงอายโรคกลามเนอ

หวใจขาดเลอดเฉยบพลนมอาการทแตกตางจากผปวยวย

กลางคน3 หากไดรบการวนจฉยและใหการดแลลาชาจะ

ท�าใหมโอกาสเสยชวตมากขน 4,5 โดยเฉพาะผทมาดวย

อาการไมเจบหนาอกซงพบไดบอยในผสงอายจะมโอกาส

เสยชวตมากกวาผทมาดวยอาการเจบหนาอกมากถง 2.3

เทา6นอกจากนนมการศกษาพบความสมพนธระหวางเพศ

อายและอาการของผปวยชาวยโรปทไดวนจฉยโรคหลอด

เลอดหวใจเฉยบพลนกวา10,000รายพบวาผปวยชายอาย

นอยมโอกาสเปนโรคกลามเนอหวใจตายเฉยบพลนจาก

การขาดเลอดมากกวาผปวยหญงคดเปนรอยละ51กบ39

ตามล�าดบซงอบตการณไมแตกตางกนในผปวยหญงและ

ชายทอายมาก7 แตกลบพบอาการเจบหนาอกทเปน

ลกษณะไมจ�าเพาะในผปวยหญงอายนอยบอยกวาในผปวย

ชายทอายนอย แลวการวนจฉยโรคกลามเนอหวใจขาด

มอาการอนรวมดวยมากกวาทงหายใจไมอม(รอยละ15และรอยละ10P=0.028)เหนอย(รอยละ37และรอยละ

19P<0.001)รวมทงมอตราการเสยชวตมากกวา(รอยละ11และรอยละ5P=0.006)หากตามเพศพบวาเพศชาย

มโรคประจ�าตวนอยกวา(รอยละ74และรอยละ86P<0.001)พบอาการเจบหนาอกบอยกวา(รอยละ83และ

รอยละ74P=0.001)แตมอาการแสดงอนนอยกวาทงหายใจไมอม(รอยละ25และรอยละ29P=0.001)เหนอย

(รอยละ4และรอยละ8P=0.001)แตไมพบความแตกตางของอตราการเสยชวตระหวางเพศอยางมนยส�าคญทาง

สถต(รอยละ8และรอยละ11P=0.95)สวนปจจยทสมพนธกบการการเสยชวตเมอวเคราะหแบบพหปจจยพบวา

ปจจยทมนยส�าคญทางสถตประกอบดวย ไมมอาการเจบหนาอก (OR=2.87P=0.019)อตราการเตนของชพจรเรว

(OR=1.03P<0.001)และภาวะหวใจลมเหลว(OR=7.66P<0.001)

สรปผลการศกษา

กลมผปวยทอาย≥65ปจะมอาการเจบหนาอกทไมชดเจนสวนเพศชายมอาการเจบหนาอกแบบจ�าเพาะ

มากกวาซงสอดคลองกบการพบวาผปวยเพศชายมกมอายเฉลยนอยกวา ดงนนอายและเพศของผปวยมความ

สมพนธอยางมากกบอาการเจบหนาอกทไมชดเจนซงสงผลโดยตรงตอการเสยชวตแพทยควรสงสยโรคกลามเนอ

หวใจขาดเลอดเฉยบพลนในผสงอายทมอาการและอาการแสดงไมชดเจนและตระหนกถงความส�าคญของการซก

ประวตและการตรวจรางกายในผสงอาย


เลอดจะมผลการวนจฉยวาผปวยหญงอายนอยจะไดรบ

การวนจฉยเปนunstableanginaมากกวาผปวยชายทอาย

นอยเชนกนมการศกษาถงการรบรอาการเจบหนาอกใน

ผปวยโรคกลามเนอหวใจขาดเลอดเฉยบพลนทแตกตาง

กนระหวางเพศชายและเพศหญงในผปวยชาวจน8 ซง

แสดงถงพยาธสรระวทยาของผปวยหญงอายนอยทแตก

ตางจากกลมอนการวนจฉยโดยพจารณาจากอาการและ

อาการแสดงอยางรอบคอบแลวรบใหการรกษาจะชวยลด

โอกาสเสยชวตและความสญเสยทางเศรษฐกจได

โรคกลามเนอหวใจขาดเลอดเปนโรคไมตดตอท

เปนปญหาทส�าคญของระบบสาธารณสขไทย9และเปน

สาเหตของการเสยชวตเปนอนดบสามของประชากรไทย10

แตในประเทศไทยยงไมเคยมการศกษามาเรองอาการและ

อาการแสดงของโรคกลามเนอหวใจขาดเลอดเฉยบพลน

ในประชากรกลมตางๆมากอน

ดงนนผ วจยจงตองการศกษาถงอาการเจบ

หนาอกของผปวยทวนจฉยโรคกลามเนอหวใจขาดเลอด

เฉยบพลนวามความแตกตางอยางไรในแตละกลมอายและ

ระหวางเพศและอาการทไมจ�าเพาะนนเปนปจจยเสยงตอ

การเสยชวตหรอไม เพอใชเปนขอมลทในการดแลรกษา

ผปวยตอไป

วธการวจยเปนการศกษาขอมลจากเวชระเบยนของผปวย

ทกรายทนอนรกษาในโรงพยาบาลจฬาลงกรณ เกณฑใน

การคดเลอกเขาศกษา(inclusioncriteria)คอผปวยทได

รบการวนจฉยว าเปนโรคกลามเนอหวใจขาดเลอด

เฉยบพลนและมอายตงแต30ปขนไปสวนเกณฑในการ

คดเลอกออกจากการศกษา(exclusioncriteria)คอผปวย

ทไดรบการวนจฉยวามโรคอนรวมทท�าใหเกดอาการท

ทรวงอกหรอมภาวะทท�าใหประวตไมนาเชอถอประกอบ

ดวยกระดกซโครงหรอกระดกหนาอกหกรวมทงอกเสบ

โรคงสวดบรเวณหนาอกเยอหมปอดอกเสบเยอหมหวใจ

อกเสบน�าในเยอหมหวใจ ลมเลอดอดตนเฉยบพลนท

หลอดเลอดทปอดหลอดเลอดแดงเอออตาฉก กระเพาะ

อาหารอกเสบทยนยนโดยการสองกลองทางเดนอาหาร

ลมรวในเยอหมปอดผทหมดสตในระยะเวลากอนมาถง

โรงพยาบาลหรอเมอมาถงโรงพยาบาลผปวยทไดประวต

สวนใหญจากญาตหรอแหลงอนๆทไมใชตวผปวยผปวย

ทมปญหาดานการสอสารและผปวยทมปญหาสภาพจต

และสตปญญาบกพรอง ซงการท�าวจยครงนไดผาน

การเหนชอบของคณะกรรมการจรยธรรมวจยคณะ

แพทยศาสตรโรงพยาบาลจฬาลงกรณแลว

สามารถรวบรวมประชากรทงหมด870รายใน

ชวงเดอนมกราคมพ.ศ.2555-ธนวาคมพ.ศ.2557การเกบ

รวบรวมขอมลตองคดออก 60 ราย เนองจากขอมลใน

เวชระเบยนไมเพยงพอ34รายผปวยไมสามารถสอสารให

ขอมลได18รายวนจฉยสดทายไมใชกลามเนอหวใจขาด

เลอด 6 รายอายนอยไมเขาการศกษา2 ราย เหลอผเขา

การศกษา810รายจากนนแบงผปวยออกเปนกลมอาย

<65ปและ≥65ปแบงเปนเพศชายหญงแบงเปนเสยชวต

และไมเสยชวตในการนอนโรงพยาบาล(รปท1)

การบนทกขอมล บนทกขอมลพนฐานประชากรเพศอายสญชาต

อาชพ โรคประจ�าตวปจจยเสยงระยะเวลาทมอาการจน

มาถงโรงพยาบาลอาการเจบหนาอกลกษณะของอาการ

เจบหนาอกอาการอนทรวมดวยอาการปวดราว(radiated)

ความดนโลหตแรกรบชพจรแรกรบการวนจฉยหลกการ

วนจฉยรอง ภาวะแทรกซอนและการกชวตลกษะคลน

ไฟฟาหวใจผลการอลตราซาวนหวใจรวมทงผลการฉดส

หลอดเลอดหวใจจากนนน�าขอมลผปวยมาวเคราะห

การวเคราะหทางสถต สวนแรกเปนการบรรยายลกษณะพนฐานขอมล

ผปวยทศกษาส�าหรบขอมลเชงกลมจะใชรอยละในการ

อาการเจบหนาอกทแตกตางกนของผปวยโรคกลามเนอหวใจขาดเลอดเฉยบพลนระหวางผปวยอายตางๆและระหวางเพศ

(presentationofchestpaininmyocardialinfarctionpatient:differentbyageandgender)


รปท1.จ�านวนผเขาการศกษา

บรรยายส�าหรบขอมลเชงปรมาณใชสถตคาเฉลยและสวน

เบยงเบนมาตรฐานในการบรรยาย

สวนทสองในการวเคราะหเปรยบเทยบอาการ

เจบหนาอกแตละชนดแยกตามกลมอายและเพศใชสถต

chi-square testสวนปจจยทสงผลตอการเสยชวตในการ

นอนโรงพยาบาลจะวเคราะหโดยใชสถตแบบปจจยเดยว

(univariableanalysis)และปจจยทมนยส�าคญจะวเคราะห

แบบพหปจจย (multivariable analysis) การศกษานใช

ชวงความเชอมนทรอยละ95(P<0.05)การวเคราะห

การวเคราะหทางสถตทงหมดท�าในโปรแกรม

SPSSstatistic17.0

ผลการวจยลกษณะประชากร(ตารางท1และ2)

ประชากรทศกษา870รายมผเขาเกณฑศกษา

810รายอายเฉลย66±13.4ปเปนเพศชาย536รายมโรค

ประจ�าตวอยเดม633ราย(รอยละ78)โรคทพบบอยทสด

คอโรคความดนโลหตสง 491ราย (รอยละ61)ลกษณะ

อาการเจบ เปนการเจบหนาอกแบบจ�าเพาะ 437 ราย

(รอยละ54)แบบไมจ�าเพาะ213ราย(รอยละ26.3)และ

ไมมอาการเจบหนาอก(undeterminedchestpain)160ราย

(รอยละ19.8)ภาวะแทรกซอนทพบบอยทสดคอภาวะ

หวใจลมเหลว306ราย(รอยละ38)พบอตราการเสยชวต

ขณะทไดนอนรกษาตวในโรงพยาบาล 70 ราย (รอยละ

9.14)ลกษณะคลนหวใจทพบบอยทสดคอSTelevation

337ราย (รอยละ 41)พบการวนจฉย acutemyocardial

infarction of anterior wall (รอยละ 21.5) มากทสด

หลอดเลอดทเปนสาเหตของกลามเนอหวใจขาดเลอด

(culpritvessel)ทพบบอยทสด(รอยละ46)คอleftanterior

descendingartery(LAD)

เปนการศกษาขอมลจากเวชระเบยนของผ ปวยทกรายทนอนรกษาในโรงพยาบาลจฬาลงกรณ เกณฑในการคดเลอกเขาศกษา (Inclusion Criteria ) คอ ผปวยทไดรบการวนจฉยวาเปนโรคกลามเนอหวใจขาดเลอดเฉยบพลนและมอายตงแต 30 ปขนไป สวนเกณฑในการคดเลอกออกจากการศกษา (Exclusion Criteria) คอ ผปวยทไดรบการวนจฉยวามโรคอนรวมทท าใหเกดอาการททรวงอกหรอมภาวะทท าใหประวตไมนาเชอถอ ประกอบดวย กระดกซโครงหรอกระดกหนาอกหกรวมทงอกเสบ โรคงสวดบรเวณหนาอก เยอหมปอดอกเสบ เยอหมหวใจอกเสบ น าในเยอหมหวใจ ลมเลอดอดตนเฉยบพลนทหลอดเลอดทปอด หลอดเลอดแดงเอออตาฉก กระเพาะอาหารอกเสบทยนยนโดยการสองกลองทางเดนอาหาร ลมรวในเยอหมปอด ผ ทหมดสตในระยะเวลากอนมาถงโรงพยาบาลหรอเมอมาถงโรงพยาบาล ผ ปวยทไดประวตสวนใหญจากญาตหรอแหลงอนๆทไมใชตวผ ปวย ผปวยทมปญหาดานการสอสาร และผ ปวยทมปญหาสภาพจตและสตปญญาบกพรอง ซงการท าวจยครงนไดผานการเหนชอบของคณะกรรมการจรยธรรมวจยคณะแพทยศาสตร โรงพยาบาลจฬาลงกรณแลว

สามารถรวบรวมประชากรทงหมด870คนในชวงเดอน มกราคม 2555-ธนวาคม 2557 การเกบรวบรวมขอมลตองคดออก60คนเนองจาก ขอมลในเวชระเบยนไมเพยงพอ34คน ผ ปวยไมสามารถสอสารใหขอมลได 18 คน วนจฉยสดทายไมใชกลามเนอหวใจขาดเลอด 6 คน อายนอยไมเขาการศกษา 2 คน เหลอผเขาการศกษา 810 คน จากนนแบงผ ปวยออกเปนกลม อาย <65 ป และ ≥ 65 ป แบงเปนเพศชายหญง แบงเปนเสยชวตและไมเสยชวตในการนอนโรงพยาบาล (แผนภมท1)

การบนทกขอมล

บนทกขอมลพนฐานประชากร เพศ อาย สญชาต อาชพ โรคประจ าตว ปจจยเสยง ระยะเวลาทมอาการจนมาถง

แผนภมท1. จ านวนผเขาการศกษา

ประชากรทงหมด 870 ราย คดออก 60 ราย เนองจาก 34 ราย ขอมลเวชระเบยนไมเพยงพอ 18 ราย ผปวยไมสามารถสอสารใหขอมลได 6 ราย วนจฉยไมใชกลามเนอหวใจขาดเลอด 2 ราย อายนอยไมเขาการศกษา ผเขาการศกษา 810 คน

แบงตามกลมอาย <65 ป จ านวน 364 ราย ≥65 ป จ านวน 446 ราย

แบงตามเพศ เพศชาย จ านวน 536 ราย เพศหญง จ านวน 274 ราย

แบงตามการเสยชวตในโรงพยาบาล เสยชวต จ านวน 70 ราย ไมเสยชวต จ านวน 740 ราย


ตารางท

1.แสดงขอ

มลการแบงผปวยออ

กตามกล

มอายแล

ะเพศ

คณลก

ษณะ

รวม

แบงตามอาย

แบงตามเพศ

<65ป

≥65ป

P-value

เพศช

ายเพศห

ญง

P-value

จ�านวน

คน810

364

446

536

274

อาย(ป±SD)

66±13.4

53±7.9

76±7.2

<0.001

63.07(±13.28)

71.8(±

11.81)

<0.001

เพศช

าย536(66%

)295(81%

)241(54%

)<0.001

สญชาต

ไทย

คอเคเชยน

เอเชยอนๆ

775(96%

)18(2%)

17(2%)

342(94%

)10(3%)

12(3%)

433(97%

)8(2%)

5(1%)

0.109

508(95%

)16(3%)

12(2%)

267(97%

)2(1%)

5(2%)

0.062

โรคป

ระจ�าตว

เบาห

วาน

ความดน

โลหตส

งไขมน

สง

หลอ

ดเลอ

ดสมอ

งประวต

กลามเนอห

วใจข

าดเลอด

หวใจเตน

ผดจงหวะ

โรคไตเรอรง

สบบหร

ดมสรา

633(78%

)335(41%

)491(61%

)370(46%

)64(8%)

133(16%

)33(4%)

101(12%

)166(20%

)115(14%

)

257(71%

)116(32%

)177(49%

)146(40%

)21(6%)

44(12%

)7(2%)

30(8%)

92(25%

)62(17%

)

376(84%

)219(49%

)314(70%

)224(50%

)43(10%

)89(20%

)26(6%)

71(16%

)74(17%

)53(12%

)

<0.001

<0.001

<0.001

<0.001

<0.001

<0.001

<0.001

<0.001

<0.001

0.001

398(74%

)192(36%

)303(57%

)237(44%

)45(8%)

80(15%

)19(4%)

63(12%

)155(29%

)108(20%

)

235(86%

)143(52%

)188(69%

)133(49%

)19(7%)

53(19%

)14(5%)

38(14%

)11(4%)

7(3%)

<0.001

<0.001

0.002

0.047

0.061

0.048

0.064

0.082

<0.001

<0.001

ระยะเวลาทเรมม

อาการจน

มาถง

โรงพ

ยาบาล(ช

วโมง±SD)

15±24

12.9±21

16.8±21.2

0.01

14.01±20.6

17.2±22.11

0.774

ลกษณะป

วดราว(radiated)

ปวด

ไปไหลซ

ายแขน

ซาย

ปวด

ไปไหลข

วาแขน

ขวา

ปวด

ไปขากรรไกร

ปวด

ไปทองลนป

242(30%

)174(21.5%

)86(10.6%

)77(9.5%)

28(3.5%)

141(39%

)100(27%

)54(15%

)51(14%

)15(4%)

101(23%

)74(17%

)32(7%)

26(6%)

13(3%)

<0.001

<0.001

<0.001

<0.001

0.458

179(33%

)61(11%

)62(12%

)61(11%

)18(3.4%)

63(23%

)47(17%

)24(9%)

16(6%)

10(4%)

0.002

0.032

0.22

0.11

0.83

ลกษณะอ

าการเจบหนาอก

Typicalchestpain

Atypicalchestpain

Undeterminedchestpain

437(54%

)213(26.3%

)160(19.8%

)

229(63%

)86(24%

)49(13%

)

208(47%

)127(28%

)111(25%

)

<0.001

305(57%

)

142(26%

)89(17%

)

132(48%

)71(26%

)71(26%

)

0.006




ตารางท

1.แสดงขอ


กตามกล

มอายแล

ะเพศ

คณลก

ษณะ

รวม



<65ป

≥65ป

P-value

เพศช

ายเพศห

ญง

P-value

จ�านวน

คน810

364

446

536

274

อาย(ป±SD)

66±13.4

53±7.9

76±7.2

<0.001

63.07(±13.28)

71.8(±

11.81)

<0.001

เพศช

าย536(66%

)295(81%

)241(54%

)<0.001

สญชาต

ไทย

คอเคเชยน

เอเชยอนๆ

775(96%

)18(2%)

17(2%)

342(94%

)10(3%)

12(3%)

433(97%

)8(2%)

5(1%)

0.109

508(95%

)16(3%)

12(2%)

267(97%

)2(1%)

5(2%)

0.062

โรคป

ระจ�าตว

เบาห

วาน

ความดน

โลหตส

งไขมน

สง

หลอ

ดเลอ

ดสมอ

งประวต

กลามเนอห

วใจข

าดเลอด

หวใจเตน

ผดจงหวะ

โรคไตเรอรง

สบบหร

ดมสรา

633(78%

)335(41%

)491(61%

)370(46%

)64(8%)

133(16%

)33(4%)

101(12%

)166(20%

)115(14%

)

257(71%

)116(32%

)177(49%

)146(40%

)21(6%)

44(12%

)7(2%)

30(8%)

92(25%

)62(17%

)

376(84%

)219(49%

)314(70%

)224(50%

)43(10%

)89(20%

)26(6%)

71(16%

)74(17%

)53(12%

)

<0.001

<0.001

<0.001

<0.001

<0.001

<0.001

<0.001

<0.001

<0.001

0.001

398(74%

)192(36%

)303(57%

)237(44%

)45(8%)

80(15%

)19(4%)

63(12%

)155(29%

)108(20%

)

235(86%

)143(52%

)188(69%

)133(49%

)19(7%)

53(19%

)14(5%)

38(14%

)11(4%)

7(3%)

<0.001

<0.001

0.002

0.047

0.061

0.048

0.064

0.082

<0.001

<0.001

ระยะเวลาทเรมม

อาการจน

มาถง

โรงพ

ยาบาล(ช

วโมง±SD)

15±24

12.9±21

16.8±21.2

0.01

14.01±20.6

17.2±22.11

0.774

ลกษณะป

วดราว(radiated)

ปวด

ไปไหลซ

ายแขน

ซาย

ปวด

ไปไหลข

วาแขน

ขวา

ปวด

ไปขากรรไกร

ปวด

ไปทองลนป

242(30%

)174(21.5%

)86(10.6%

)77(9.5%)

28(3.5%)

141(39%

)100(27%

)54(15%

)51(14%

)15(4%)

101(23%

)74(17%

)32(7%)

26(6%)

13(3%)

<0.001

<0.001

<0.001

<0.001

0.458

179(33%

)61(11%

)62(12%

)61(11%

)18(3.4%)

63(23%

)47(17%

)24(9%)

16(6%)

10(4%)

0.002

0.032

0.22

0.11

0.83

ลกษณะอ

าการเจบหนาอก

Typicalchestpain

Atypicalchestpain

Undeterminedchestpain

437(54%

)213(26.3%

)160(19.8%

)

229(63%

)86(24%

)49(13%

)

208(47%

)127(28%

)111(25%

)

<0.001

305(57%

)

142(26%

)89(17%

)

132(48%

)71(26%

)71(26%

)

0.006

ตารางท

1.(ตอ

)แสดงขอ


กตามกล

มอายแล

ะเพศ

คณลก

ษณะ

รวม



<65ป

≥65ป

P-value

เพศช

ายเพศห

ญง

P-value

อาการอน

เวยน

ศรษะหนามด(dizziness)

ตาพรามว

(dazzling)

คลนไส(nausea)

อาเจยน

(vom

iting)

หายใจไมอม

(shortnesso

fbreath)

เหนอย(dyspnea)

บวม

(swelling)

นอน

ราบไมได(orthopnea)

นอน

แลวล

กขนมาหอบ

(PND)

เหงอออ

ก(sweating)

ใจสน(palpitation)

105(13%

)49(6%)

31(3.8%)

42(5%)

102(12.6%

)236(29%

)42(5%)

124(15%

)88(11%

)255(31.5%

)206(25.4%

)

55(15%

)27(7%)

16(4%)

23(6%)

35(10%

)69(19%

)12(3%)

39(11%

)25(7%)

148(41%

)118(32%

)

50(11%

)22(5%)

15(3%)

19(4%)

67(15%

)167(37%

)30(7%)

85(19%

)63(14%

)107(24%

)88(20%

)

0.124

0.184

0.563

0.248

0.028

<0.001

0.042

0.001

0.001

<0.001

<0.001

37(7%)

18(3%)

28(5%)

53(9.9%)

136(25%

)21(4%)

70(13%

)49(9%)

187(35%

)154(29%

)318(59%

)

12(4.4%)

13(5%)

14(5%)

49(18%

)100(29%

)21(8%)

54(20%

)39(14%

)68(25%

)52(19%

)166(61%

)

0.15

0.154

0.331

0.945

0.001

0.001

0.023

0.013

0.028

0.004

0.003

ความดน

โลหตแ

รกรบ

ตวบนSBP

ความดน

โลหตแ

รกรบ

ตวลางDBP

ชพจรแรกรบPR

130.7±28

75.3±16

83±15

129.9±27.7

77.74±17.1

82.41±15.54

132.1±29.03

73.32±15.48

84.35±15.48

0.147

<0.001

0.077

128.88±26.8

75.7±15.9

82.99±15

134.54±31

74.53±17

84.44±16.4

0.007

0.334

0.207

ภาวะแท

รกซอน

-และ

การกชว

ตCongestiveHeartFailure

Cardiacarrest

Cardiopulmonaryresuscitation

Death

306(38%

)86(11%

)77(9.5%)

70(9.14%

)

98(27%

)33(9%)

32(9%)

20(5%)

208(47%

)53(12%

)45(10%

)50(11%

)

<0.001

0.238

0.531

0.006

185(35%

)52(10%

)49(9%)

40(8%)

121(44%

)34(12%

)28(10%

)30(11%

)

0.009

0.237

0.621

0.95

ลกษณะค

ลนไฟฟาห

วใจ

STelevation

ST

depression

nosignificantchange

Qw

ave

InvertedT

337(41%

)261(32%

)102(13%

)113(14%

)141(17.3%

)

208(57%

)77(21%

)39(11%

)50(14%

)49(13%

)

129(29%

)184(41%

)63(14%

)63(14%

)92(21%

)

<0.001

<0.001

0.177

0.954

0.01

257(48%

)147(27%

)62(12%

)81(15%

)80(15%

)

80(29%

)114(42%

)40(15%

)32(12%

)61(22%

)

<0.001

<0.001

0.219

0.182

0.009


ตารางท2.ขอมลการวนจฉยและผลการสบคนโรคในผปวยโรคกลามเนอหวใจขาดเลอดเฉยบพลน

ICD-10diagnosis No.(%)

Acutemyocardialinfarctionofanteriorwall I210 174(21.5)

Acutemyocardialinfarctionofinferiorwall I211 118(15)

Acutemyocardialinfarctionofothersite I212 25(3)

Acutemyocardialinfarctionofunspecifiedsite I213 1(0.1)

Acutesubendocardialmyocardialinfarction I214 471(58)

Subsequentmyocardialinfarctionofanteriorwall I221 2(0.2)

RuptureofcardiacwallfollowingacuteMI I233 1(0.1)

CoronarythrombosisnotresultinMI I240 1(0.1)

Atheroscleroticcardiovasculardisease I250 1(0.1)

Atheroscleroticheartdisease I251 12(1.4)

Ischemiccardiomyopathy I255 1(0.1)

Congestiveheartfailure I500 1(0.1)

Hypertensiverenaldiseasewithheartfailure I121 1(0.1)

Hypertensiverenaldiseasewithoutheartfailure I124 1(0.1)

Culpritvessel

Leftanteriordescendingartery 375(46)

Rightanteriordescendingartery 209(25)

Leftcircumflexartery 82(10)

Leftmainartery 40(4.95)

Numberofstenosisvessel

Leftmaindisease 67(8.2)

Triplevesseldisease 279(34)

Doublevesseldisease 198(24.4)

Singlevesseldisease 242(29.8)




แบงตามกลมอายและเพศ(ตารางท1,รปท2

และ3)

หากแบงอายเปนกลมอาย<65ป(กลมอายนอย)

และ≥65ป(กลมอายมาก)พบวากลมอายนอยมอายเฉลย

53±7.9ปกลมอายมากมอายเฉลย76±7.2ปกลมอายนอย

มโรคประจ�าตวนอยกวา (รอยละ71และรอยละ84P<

0.001)เปนเบาหวาน(รอยละ32และรอยละ49P<0.001)

และเปนโรคความดนโลหตสงนอยกวา (รอยละ49และ

รอยละ70P<0.001)แตพบผสบบหรและดมสรามากกวา

(รอยละ25และรอยละ17และรอยละ17และรอยละ12

ตามล�าดบP<0.001)ลกษณะอาการเจบหนาอกของกลม

อายนอยทแตกตางกบกลมอายมากไดแกเจบแบบปวดราว

(radiated)(รอยละ39และรอยละ23P0.001)เจบเหมอน

มของแหลมมาทม (sharpness) (รอยละ5และรอยละ2

P=0.012)โดยเปนอาการเจบหนาอกแบบจ�าเพาะมากกวา

และพบอาการเจบหนาอกแบบไมจ�าเพาะและไมมอาการ

เจบหนาอกนอยกวา(รอยละ63และรอยละ47,รอยละ24

และรอยละ 29, รอยละ 13 และรอยละ 25 ตามล�าดบ

Echocardiogramresult

RWMA

RWMAatanteriorwall

RWMAatposteriorwall

RWMAatlateralwall

RWMAatapicalwall

Systolicdysfunction

Diastolicdysfunction

Valvularheart

Pericardialeffusion

Pericarditis

Intracardiacthrombus

471(58)

304(37)

234(29)

151(19)

204(25)

147(18)

248(31)

67(8.3)

7(0.9)

2(0.2)

9(1.1)

P <0.001) กลมอายนอยมภาวะหวใจลมเหลวนอยกวา

(รอยละ27และรอยละ47P<0.001)และยงมอตราการ

เสยชวตนอยกวา(รอยละ5และรอยละ11P=0.001)

หากแบงผปวยแบงตามเพศพบวาผปวยเพศชาย

536รายเพศหญง274รายผปวยเพศชายมโรคประจ�าตว

นอยกวา(รอยละ74และรอยละ86P<0.001)แตพบการ

สบบหรและดมสรามากกวา (รอยละ 29และรอยละ 4

รอยละ20และรอยละ3ตามล�าดบP<0.001)เพศชายม

อาการเจบหนาอกบอยกวาเพศหญง (รอยละ 83 และ

รอยละ74P=0.001)แตพบวาเพศชายมอาการแสดงอน

รวมนอยกวาทงหายใจไมอม(รอยละ25และรอยละ29

P=0.001)เหนอย(รอยละ4และรอยละ8P=0.001)บวม

(รอยละ 13 และรอยละ 20 P=0.023) นอนราบไมได

(รอยละ9และรอยละ14P=0.013)สวนภาวะแทรกซอน

พบภาวะหวใจลมเหลวนอยกวา (รอยละ35และรอยละ

44 P=0.009) แตพบอตราการเสยชวต ระหวางเพศชาย

และเพศหญงไมแตกตางกนอยางมนยส�าคญทางสถต

(รอยละ8และรอยละ11P=0.95)


ปจจยทสมพนธกบการเสยชวต(ตารางท3)

จากการวเคราะหแบบปจจยเดยว (univariate

analysis)พบวาปจจยทสมพนธกบการเสยชวตอยางม

นยส�าคญทางสถตประกอบดวยอายท≥65ป(OR2.02

P=0.004) โรคประจ�าตวเบาหวาน (OR1.84P=0.027)

ลกษณะอาการเจบหนาอกแบบไมจ�าเพาะ (OR 4.93

P <0.001) ลกษณะอาการไมเจบหนาอก (OR 7.22

P <0.001) อาการเวยนศรษะ (OR 2.38 P =0.004)

อาการอาเจยน (OR3.16, P=0.003)อาการหายใจไมอม

(OR3.49P<0.001)อาการเหนอย(OR3.25P<0.001)

ชพจรทเรว (OR 1.03 P <0.001) ภาวะหวใจลมเหลว

(OR 10.7 P<0.001) ลกษณะคลนหวใจ ST elevation

(OR2.26P=0.001)ซงเมอน�ามาวเคราะหแบบพหปจจย

(multivariateanalysis)ดวยวธmultiplelogisticregression

พบวาปจจยทยงสมพนธกบการเสยชวตอยางมนยส�าคญ

ทางสถตอยคออาการไมเจบหนาอก(OR2.87P=0.019)

ชพจรทเรว(OR1.03P<0.001)ภาวะหวใจลมเหลว(OR

7.66P<0.001)และลกษณะคลนหวใจSTelevation(OR

2.5P=0.015)

สรปผลการวจย จากการศกษานพบวาผปวยโรคกลามเนอหวใจ

ขาดเลอดเฉยบพลนมอตราการเสยชวตสมพนธกบการม

อาการเจบหนาอกทไมจ�าเพาะและไมมอาการเจบหนาอก

ซงอาการเจบหนาอกแบบนพบไดมากในกลมผสงอายจง

อาจเปนสาเหตทท�าใหวนจฉยและใหการรกษาลาชา

อตราเสยชวตจงสงกวา อกทงพบวาผสงอายเกดภาวะ

แทรกซอนรนแรงกวาโดยเฉพาะภาวะกลามเนอหวใจลม

เหลวซงสมพนธกบตอการเสยชวตมากทสดสวนอาการ

แสดงจากชพจรทเปลยนไปบงบอกถงความรนแรงของ

โรคทผปวยเปน

ในแงความแตกตางระหวางเพศพบวาเพศชาย

มอาการเจบหนาอกบอยกวาและมอาการเจบหนาอกแบบ

จ�าเพาะมากกวาเพศหญง แตมขอสงเกตวาอายเฉลยเพศ

ชายมอายนอยกวากลมเพศหญงอยางชดเจน(63±13.2ป

และ71±11.8ป)ซงนาจะเปนปจจยใหอาการเจบหนาอก

ของเพศชายมอาการชดเจนกวาซงสอดคลองกบการพบ

ภาวะแทรกซอนโดยเฉพาะหวใจลมเหลวนอยกวาอยางไร

กตามอตราการเสยชวตของทงสองเพศไมแตกตางอยางม

นยส�าคญทางสถต



รปท 3.กราฟแทงแสดงอตราการเสยชวตแบงตามกลม

อายและเพศ

รปท 2.กราฟแทงแสดงอาการเจบหนาอกแบบตางๆ

แบงตามกลมอายและเพศ


ตารางท3.แสดงปจจยทสงผลตอการเสยชวตของผปวยโรคกลามเนอหวใจขาดเลอด

VariableUnivariateanalysis Multivariateanalysis

OR 95%CI P-value OR 95%CI P-value

Age≥65 2.17 1.26-3.72 0.004 2.02 0.90-4.52 0.086

Sex:female 1.5 0.92-2.50 0.09 1.47 0.76-2.85 0.25

Diabetesmellitus 1.84 1.07-3.15 0.027 1.6 0.82-3.13 0.168

Hypertension 1.35 0.74-2.44 0.325

Dyslipidemia 0.76 0.45-1.3 0.324

Stroke 1.69 0.77-3.75 0.191 1.64 0.58-4.65 0.348

PreviousMI 1.01 0.51-2.01 0.963

Atrialfibrillation 2.09 0.77-5.64 0.143 2.99 0.79-11.35 0.106

Chronickidneydisease 1.11 0.53-2.34 0.773

Durationofchestpain* 1 0.99-1.01 0.125

Atypicalchestpain 4.93 2.50-9.74 <0.001 2.28 0.95-5.47 0.064

Undeterminedchestpain 7.22 3.64-14.29 <0.001 2.87 1.18-6.92 0.019

Character:dull 0.84 0.19-3.62 0.816

Character:sharpness 1.33 0.39-4.55 0.643

Character:burn 0.65 0.08-5.02 0.684

Character:fullness 0.61 0.22-1.75 0.366

Radiatedpain 0.38 0.05-2.85 0.349

Dizziness 2.38 1.32-4.29 0.004 2.72 0.97-7.63 0.055

Dazzling 2.19 0.99-4.89 0.053 0.62 0.14-2.65 0.521

Nausea 2.11 0.78-5.69 0.138 0.52 0.09-3.00 0.47

Vomiting 3.16 1.45-6.91 0.003 2.74 0.75-9.95 0.124

Shortnessofbreath 3.49 1.99-6.11 <0.001 1.7 0.78-3.73 0.182

Dyspnea 3.25 1.98-5.35 <0.001 1.01 0.47-2.18 0.96

Swelling 1.46 0.55-3.84 0.442

Orthopnea 1.16 0.60-2.22 0.655


จากการวเคราะหแบบพหตวแปรพบวาอายท

มากขนในผปวยโรคกลามเนอหวใจขาดเลอดไมใชสาเหต

โดยตรงตออตราการเสยชวต แตอายของผปวยมความ

สมพนธอย างมากตออาการเจบหนาอกแบบตางๆ

และโอกาสเกดภาวะแทรกซอนซงสงผลตอการเสยชวต

ผลการศกษานสอดคลองกบการศกษาของ Solomon

และคณะ11 ทพบความแตกตางของอาการเจบหนาอก

ในโรคกลามเนอหวใจขาดเลอดตามกล มอายตงแต

วยผ ใหญตอนตนถงวยสงอายตอนปลายในประชากร

สหรฐอเมรกา ทมอาการแตกตางกนโดยพบอาการเจบ

หนาอกแบบไมจ�าเพาะมากขนในผปวยวยสงอาย และ

การศกษาของAnnikaและคณะ7ทศกษาความสมพนธ

ระหวางเพศอายและอาการแสดงของผปวยชาวยโรปท

วนจฉยโรคหลอดเลอดหวใจเฉยบพลน พบอาการเจบ

หนาอกทเปนลกษณะไมจ�าเพาะในผปวยหญงอายนอย

มากกวาในผ ปวยชายทอายนอย และสอดคลองกบ

การศกษาของCampbellและคณะ12ทพบวาผปวยสงอายท

อายมากกวา85ปเพยง1ใน3มอาการเจบหนาอกแบบ

เปนลกษณะเฉพาะแตจะปรากฏอาการอนๆอาท เหนอย

ฉบพลนมอาการของภาวะหวใจวายหมดสตเวยนศรษะ

ใจสนกระสบกระสายความรสกตวเปลยนแปลงไปและ

พบวากลมทมอาการเจบหนาอกแบบไมจ�าเพาะมอตรา

การเสยชวตมากกวา

ผลงานวจยครงนท�าใหตระหนกถงความส�าคญ

ของการซกประวตและการตรวจรางกายผสงอายซงอาจ

มอาการและอาการแสดงทไมชดเจนยากตอการวนจฉย

แพทยต องระลกถงโรคท เป นอนตรายตอชวตเช น

กลามเนอหวใจขาดเลอดเฉยบพลนแมวาผปวยจะไมม

อาการเจบหนาอกหรอมอาการเจบหนาอกแบบไมจ�าเพาะ

ตองเอาใจใสในขอมลทไดมาอยางมากและพจารณาสบคน

โรคเพอการวนจฉยทแมนย�า ไดท�าการวเคราะหเพมเตม

พบวาในผปวยทไมมอาการเจบหนาอกชดเจนนนรอยละ68

มภาวะหวใจลมเหลวและผทไมมทงอาการเจบหนาอก

และไมมภาวะหวใจลมเหลวจะมอาการทพบบอยทสด



PND 1.23 0.59-2.58 0.575

Relieveofpainwithin20min 0.89 0.54-1.46 0.641

Systolicbloodpressure* 0.97 0.96-0.98 <0.001 0.97 0.95-0.99 0.018

Diastolicbloodpressure* 0.96 0.95-0.97 <0.001 1 0.97-1.04 0.61

Pulserate* 1.03 1.02-1.05 <0.001 1.03 1.01-1.05 <0.001

Congestiveheartfailure 10.7 5.52-20.74 <0.001 7.66 3.36-17.43 <0.001

EKG:STelevation 2.26 1.37-3.73 0.001 2.5 1.18-5.27 0.015

EKG:STdepressed 1.11 0.66-1.86 0.699

EKG:nonspecific 0.63 0.27-1.49 0.292

EKG:Qwave 1.17 0.59-2.29 0.656

EKG:invertedT 0.19 0.06-0.63 0.006 0.19 0.05-0.73 0.01

*วเคราะหเปนORทเปลยนแปลงตอ1หนวยทเพมขน


คอเหนอยเหงอแตกมนงงดงนนในผปวยทมภาวะหวใจ

ลมเหลวหรอมอาการเหลานโดยไมมสาเหตชดเจนแพทย

ควรตรวจทางหองปฏบตการเพมเตมเพอวนจฉยแยกโรค

กลามเนอหวใจขาดเลอดเฉยบพลนดวย

อยางไรกตามการศกษานเปนการศกษาขอมล

ยอนหลงจากเวชระเบยนซงไมสามารถสอบถามประวต

และอาการจากผปวยโดยตรงได และไมสามารถตดตาม

ระยะเวลาตงแตผปวยเรมมอาการจนไดรบการรกษาจน

สนสดได หากสามารถท�าการวจยตอยอดไดควรท�าการ

ศกษาแบบไปขางหนาและพจารณาเกบขอมลจากผปวย

โดยตรงทไดรบการวนจฉยในขณะทนอนโรงพยาบาลจน

สนสดการรกษา

เอกสารอางอง1. GerberTC.EmergencyDepartmentAssessmentofAcute-OnsetChestPain:

ContemporaryApproaches andTheirConsequences.MayoClinProc.

2010;85(4):309-13.

2. BriegerD,EagleKA,GoodmanSG,StegPG,BudajA,WhiteK,etal.

Acute coronary syndromeswithout chest pain, an underdiagnosed and

undertreatedhigh-riskgroup:insightsfromtheGlobalRegistryofAcute

CoronaryEvents.ChestJournal.2004;126(2):461-9.

3. MehtaRH,RathoreSS,RadfordMJ,WangY,WangY,KrumholzHM.

Acutemyocardialinfarctionintheelderly:differencesbyage.Journalof

theAmericanCollegeofCardiology.2001;38(3):736-41.

4. WoonV,LimK.Acutemyocardialinfarctionintheelderly-thedifferenc-

escomparedwiththeyoung.Singaporemedicaljournal.2003;44(8):414-8.

5. TreschDD,BradyWJ,AufderheideTP,Lawrence SW,WilliamsKJ.

Comparisonofelderlyandyoungerpatientswithout-of-hospitalchestpain.

Archivesofinternalmedicine.1996;156(10):1089-93.

6. CantoJG,ShlipakMG,RogersWJ,MalmgrenJA,FrederickPD,Lambrew

CT,etal.Prevalence,clinicalcharacteristics,andmortalityamongpatients

with myocardial infarction presenting without chest pain. Jama.

2000;283(24):3223-9.

7. RosengrenA,WallentinL,GittAK,BeharS,BattlerA,HasdaiD.Sex,

age,andclinicalpresentationofacutecoronarysyndromes.EuropeanHeart

Journal.2004;25(8):663-70.

8. KhanJJ,AlbarranJW,LopezV,ChairSY.Genderdifferencesonchest

pain perception associatedwith acutemyocardial infarction inChinese

patients:aquestionnairesurvey.Journalofclinicalnursing.2010;19(19-

20):2720-9.

9. ประเวศวะสไต,อมรนนทสต,อมมารสยามวลา,วจารณพานช,วชยวน

ตรงควรรณแผนยทธศาสตรสขภาพดวถชวตไทยพ.ศ.2554-2563.ส�านกงาน

คณะกรรมการพฒนาการเศรษฐกจและสงคมแหงชาต2553.p.9-22.

10. ทองหงษอ.รายงานเฝาระวงโรคไมตดตอเรอรงพ.ศ.2555.ส�านกนโยบาย

และยทธศาสตรส�านกงานปลดกระทรวงสาธารณสข2555.p.2-7.

11. SolomonCG,LeeTH,CookEF,WeisbergMC,BrandDA,RouanGW,

etal.Comparisonofclinicalpresentationofacutemyocardialinfarctionin

patientsolder than65yearsofage toyoungerpatients: theMulticenter

Chest Pain Study experience. TheAmerican journal of cardiology.

1989;63(12):772-6.

12. CampbellAJ.Cardiovasculardiseaseintheoctogenarianandbeyond.BMJ:

BritishMedicalJournal.1999;318(7189):1015.

26

ผปวยชายไทยโสดอาย26ปโสดประกอบอาชพนกศกษาภมล�าเนา

จงหวดบรรมยปจจบนอาศยอยกรงเทพมหานคร เชอชาตไทยสญชาตไทย

นบถอศาสนาพทธรบไวในโรงพยาบาลจฬาลงกรณเปนครงท1ประวตไดจาก

ญาตและผปวยเชอถอไดมาก

CC: สบสน2เดอนกอนมาโรงพยาบาล

PI: 2เดอนPTAมน�ามกเลกนอยมไขไมไอไมเจบคอไปตรวจคลนคใกล

บานไดยาฆาเชอยาลดน�ามกมารบประทานอาการดขนเลกนอย

6สปดาห PTA ไปเทยวประเทศญปน ชวงไปเทยวสองวนแรก

ปกตดจ�าสถานทจ�าเหตการณตางๆไดตอมาแฟนสงเกตวาเรมหลงลมของ

ลม key card โรงแรมลมเรองทพดกนไปแลวเชนจะไปเทยวไหนตอแตยง

สามารถใชชวตไดตามปกตจ�าผคนไดถามค�าถามซ�าๆเชคตลอดวาpassport

อยทไหนมอาการปวดเมอยตามตวตองกนibuprofenทกวน

5สปดาหPTAหลงจากกลบจากญปนมาอยทบานกนขาวเองได

ขบรถไดพาสนขไปตดขนแตลมสนขไวทรานขบรถกลบบานและลมวาพา

สนขไปดวย ไปหางสรรพสนคาสงขนมและกาแฟแตลมวาสงไปแลวญาต

สงเกตวาเวลาหยบของมอขางขวาสนแตไมหลดมอผปวยจะไปเขาหองน�าแต

ไมสามารถไปไดถกผปวยจ�าไมไดวาเพอนทเสยชวตเมอสองปกอน เสยชวต

แลวตองเหนรปงานศพถงจะจ�าได

ไมลมคน ไมลมเหตการณอนๆ ในอดตญาตพาไปตรวจท โรง

พยาบาลเอกชน

VS:stable

NE:E4M6V5pupil2mmRTLBE,nofacialpalsy,nodysarthria

Motor:gradeVall,DTR2+,normalFTN,noabnormalmovement

Montrealcognitiveassessment(MOCA):16/30

CBC:Hb14.4g/dL,Hct 43%WBC4,020/μL (N62%,L27%)platelet

285,000/μL

Na135mEg/L,K4.5mEg/L,Cl98mEg/L,HCO325mEg/L,BUN12mg/dL,

Cr0.95mg/dL,

AntiHIV:negative,VDRL:nonreactive,ANA:negative

Clinicopathological conference

พทธมน ปญญาแกว*

ศศธร ศรสาลโภชน**

ชนพ โชตชวง***

ไอยวฒ ไทยพสทธกล****

* สาขาประสาทวทยา ภาควชาอายรศาสตร คณะแพทยศาสตร จฬาลงกรณมหาวทยาลย ** ภาควชารงสวทยา คณะแพทยศาสตร จฬาลงกรณมหาวทยาลย *** ภาควชาพยาธวทยา คณะแพทยศาสตร จฬาลงกรณมหาวทยาลย**** สาขามะเรงวทยา ภาควชาอายรศาสตร คณะแพทยศาสตร จฬาลงกรณมหาวทยาลย


Folic:normal,B12:normal

MRIbrain:(5สปดาหPTA)

NumerousT2hyperintensitylesionatpunctuate

and nodular enhancement scattering at cortex and

subcorticalwhitematter

Minimal leptomeningeal enhancement at

frontotemporalregions

LP:CSFclear,OP18cmH2O,WBC3/μL,RBC14/μL,

glucose 49/103mg/dL, protein 244mg/dL; negative

MycobacteriumtuberculosisPCR

EEG:noepileptiformdischarge

Treatment:prednisolone,rifampicin,isoniazid,pyrazi-

namide,ethambutol

หลงไดprednisoloneได2วนมไขสงสบสนพด

ไมเปนประโยค ไมท�าตามค�าสง มกระตกบรเวณมมปาก

ซายสามารถเดนไปเขาหองน�าเองได

กลบมารกษาใหมไดdexamethasone4มก.ทก

6ชวโมง

4สปดาหPTAอาการสบสนดขนถามตอบร

เรองยงจ�าเหตการณไมไดไมรวาไปญปนมาบางครงรสก

วาตวเองอยญปน

MRI(4สปดาหPTA):

Significant decreased numerous lesionwith

punctuateandnodularenhancement,scatteringatcortex

andsubcorticalwhitematterofbilateralcerebralhemi-

spheres, bilateral thalami, pons, andbilateral cerebral

hemispheres

4 สปดาห PTA หลงจากกลบบานไปยงจ�า

เหตการณไมได จ�าไมไดว ารบประทานอาหารอะไร

พดนอยลงถามค�าถามซ�าๆ จ�าสถานทไมได จ�าไมไดวา

เคยนอนโรงพยาบาลจ�าเหตการณในอดตไกลๆได

3สปดาหPTAปรบลดprednisoloneจาก50

มก./วน เปน 40 มก./วน อาการดขนเรมพดมากขน

สามารถเลนfacebookไดนกค�าพดนานผปวยเรมไดยน

เสยงเพลงในหทงทไมมอยจรง

2สปดาห PTAมพฤตกรรมเปลยนแปลงคย

โทรศพทกบพชาย แลวคดวาพชายเอาเรองทคยกนไป

ประกาศเสยงตามสาย เดนออกจากบานไดยนเสยงคน

ประกาศเรองของตวเองเปนเสยงตามสายกลบมาบานไป

ซอนใตโซฟา ไปรานอาหารเหนคนแปลกหนาเปนคนท

ตนรจก

ระหวางไมสบายน�าหนกลดไป7กก. ในระยะ

เวลาสองเดอน

Pasthistory

ปฎเสธประวตโรคประจ�าตว

SH&FH

ไมสบบหรไมดมสราปฎเสธประวตใชสารเสพตด

PE:VS:BT37.2BP122/75mm.Hg.PR80/minRR20/min

HEENT:notpaleconjunctive,anictericsclerae,thyroid

gland15g

Respiratorysystem:normal

Cardiovascularsystem:normal

Abdomen:nohepatosplenomegaly

Skin:norash

Lymphnode:nolymphadenopathy

NE:alert,orientationtotime,place,person

CN:normal

Motor:grosslyintact,nolong-tractsigns

Sensory:normal

Frontalreleasingsign:negativeglabellar,palmomental,

sucking,rootingandsnoutingreflexes

Parietal lobe sign: no left–right disorientation, no

astereognosis

Montrealcognitiveassessment(MOCA):24/30


Investigation

CBC:Hb14.3g/dL(MCV88fL,MCH29.3pg,MCHC

32.9,RDW14.2%platelet188,000/μLWBC4,200/μL

(N61.1%,L27.4%,M10.2%E1%,B0.3%),

PT12.1/11.7sec,INR0.98,PTT21.6/27sec

BUN6mg/dL,Cr0.81mg/dL

TB0.99mg/dL,DB0.39mg/dL, SGOT74mg/dL,

SGPT124mg/dL,ALP46mg/dL

Na141mmol/L,K3.2mmol/L,Cl101mmol/L,HCO3

29mmol/L

TFT:FT32.58(1.6-4.00)pg/mL,FT40.82(0.8-1.80)

ng/dL,TSH0.332(0.300-4.100)uIU/mL

LP:CSFclear,OP15cmH2O,WBC13/μL(M92.3

PMN7.7),sugar55mg/dL,protein123.7mg/dL

CSFautoantibody:

NMOIgGantiboby:negative

Autoimmuneencephalitisantibody

NMDAreceptorantibody:negative

AMPA1receptorantibody:negative

AMPA2receptorantibody:negative

CASP2antibody:negativeImaging

MRI

Nosignificantchangeinnumberofmultiplesmalldiscretefociscatteredentirethebrainincludingcortex,subcorti-

calwhitematteranddeepwhitematteratbilateralfrontal,parietal,occipital,bilateralponsandbilateralcerebellar

hemisphere.

CXR:normal

1.Whatisthemostlikelydiagnosis?

2.Whatarediagnosticinvestigationsleadingtothediagnosis?

Clinicopathologicalconference


Leucine-richgloma–inactivatedprotein anti-

body:negative

GABAreceptor:negative

Dipeptidylaminotransferase–likeproteinanti-

body:negative

Paraneoplasticantibody

AntiHu:negative

Anti-Ri:negative

AntiYo:negative

AntiPCA2:negative

AntiTr:negative

AntiMAG:negative

AntiMyelin:negative

Anti-Ma:negative

AntiGAD:negative

AntiCV2:negative

AntiAmphiphysin:negative

Serumoligoclonalband:normalCSFoligoclonal

band:normal

MOCAatKCMH=24/30

การอภปรายพญ.พทธมนปญญาแกว (อายรแพทยสาขาประสาท

วทยา)

จากประวตผปวยมอาการลมของไมสามารถจ�า

ไดวาkeycardโรงแรมอยทไหนสวนนผปวยมการเสยของ

attentionคอสวนของworkingmemorydeficitและใน

ชวงเวลาเดยวกนเรมมอาการหลงลมวาไปเทยวสถานทใด

มาบางตองถามค�าถามซ�าๆ ในสวนนผปวยมอาการของ

episodicmemorydeficit หลงจากกลบมาจากทองเทยว

ผปวยลมสนขทน�าไปตดขนไวทรานโดยรวมแลวผปวยม

อาการของrecent–episodicmemoryloss

นอกจากนผปวยยงมอาการไมสามารถไปเขา

หองน�าไดถกซงเกยวของกบvisiospatialimpairmentแต

ตรงนอาจยงสรปไมไดชดเจนเนองจากมขอคานคอผปวย

สามารถขบรถไดถกตองญาตจงพาผปวยไปโรงพยาบาล

เอกชน

อาการมอขางขวาสนแตไมมรายละเอยดมากนก

ตรงนยงตดใจวามrestingtremorหรอabnormalmovement

อนๆและอาการทางsystemicsymptomทน�ามากอนคอ

URI อาการปวดเมอยทดเปนมากจนตองรบประทาน

ibuprofenทกวนตรวจรางกายทโรงพยาบาลเอกชนพบ

no focal neurological deficit, no abnormalmovement

MOCA16/30ในสวนนไมมรายละเอยดจากโรงพยาบาล

เอกชนแตจะสงเกตไดวาMOCAทเกยวของกบmemory

จะมเพยง5คะแนนดงนนหากคะแนนต�าขนาดนอาจจะม

สวนอนทเสยไปดวย

จากตรงน anatomical localizationของผปวย

ไดบรเวณPapezcircuitคอบรเวณของmedialtemporal,

fornix, mamillary body, thalamus, medial frontal

2 ขางหรอ dominant hemisphereซงเขาไดกบ limbic

encephalopathy

MRIครงท1ทโรงพยาบาลเอกชนพบmultiple

lesionsตงแตponsขนไปpunctuate,nodularenhancement

โดยทleptomeningealenhancementไมมาก

ผลการวเคราะหน�าไขสนหลงพบเซลลนอยมาก

และโปรตนสงคดถง

1.Infectionทคดถงไดมากทสดคอวณโรคทม

ลกษณะเปนdiffusetuberculomaแตมขอคานคอควรจะ

มmeningitisรวมดวยแตผปวยรายนผลการวเคราะหน�า

ไขสนหลงไมเขาได อาการเปนมาไมนานคอ 1สปดาห

และไมมอาการทางปอด

2.AutoimmuneencephalitisลกษณะของMRI

ควรเปนinfiltrationบรเวณtemporallobeลกษณะปนๆ

ไมควรเปนnodularlesionทวๆจงตดทงไดจากMRI


3.Demyelinationกลม acute demyelinating

encephalomylitis (ADEM) ยงคดถงไดเนองจากMRI

ลกษณะเปนเชนนไดและเปนinflammationในเนอ การ

วเคราะหน�าไขสนหลงจงมnormocellularไดproteinสงได

แตไมควรเกน100มก./ดล.ซงไมtypicalในผปวยรายน

4. Infiltrative tumorแตม clinical courseสน

เกนไปถงแมMRIกบผลการวเคราะหน�าไขสนหลงจะ

พอเขาไดในกลมของhematologicmalignancyโดยเฉพาะ

primaryCNSlymphoma

ผปวยไดรบการรกษาดวยยาตานวณโรคและ

prednisoloneหลงใหมกระตกมมปากดานซาย มmotor

activityคดถงrightcortexแสดงวาprocessเรมออกนอก

limbicsystemมาบรเวณmotorstrip

มอาการพดสบสนไมเปนประโยคแตยงสามารถ

เดนไปเขาหองน�าเองได ในอาการสวนน differential

diagnosis วาเปนอาการสบสนจากชก หรอ sensory

aphasiaยงแยกจากกนไดไมชดเจนแตขอคานของอาการ

สบสนคอผปวยยงเขาหองน�าเองไดท�าใหคดถงนอยกวา

anatomicallocalizationทเพมขนมาคอbitemporalเรมม

leftparietotemporalถามaphasiaconfirmกบMRIวาเปน

multifocallesionจรง

เนองจากอาการทไมดขนจงไดรบการ switch

จากprednisolone เปนdexamethasone อาการสบสนด

ขนผลMRIซ�าพบรอยโรคตางๆลดลงภายใน1สปดาห

จากเหตการณนท�าใหสามารถคดถงกลม steroid-respon-

sivelesion(มากกวาresponseตอยาตานวณโรค)

หลงจากนนผปวยไดรบการใหกลบบานดวยยา

ตานวณโรคและprednisoloneหลงจากกลบบานไปยงจ�า

เหตการณไมได มอาการชามากขน ม psychomotor

retardationหลงจากมการปรบลดprednisoloneมอาการ

ไดยนเสยงเพลงในหทงๆไมมอยจรงคดวาพชายเอาเรอง

ทคยกนไปประกาศแปลผลไดวามauditoryhallucination

+ visual hallucination โดยลกษณะรอยโรคตาม

anatomical localizationของ psychomotor retardation

นกถง fronto-subcortical circuit และส�าหรบปญหา

auditory และ visual hallucination นกถง temporo-

occipitalarea

โดยภาพรวมอาการทงหมด confirm วาเปน

subacuteprogressivemultifocal lesionทตอบสนองตอ

steroidในระยะเวลาทงหมด6สปดาหท�าใหโรคทคดถง

ไดขณะน

1.Infiltrativetumorไดแกlymphomaทมหลายๆ

จดในสมองprelymphoma ในกลม lymphomatoid gra-

nulomatosis(EBV-associatedlymphoma),primaryCNS

lymphomaและกลมCLIPPER(สวนใหญจะเรมทpons

แลวกระจายไปทวศรษะ)ในกลมนresponseกบsteroid

2.Autoimmuneไดแกpost-infectiousADEM

ยงเปนไดขอคานมแคproteinสงเกนไป

3.DiffusegranulomaไมคอยเหมอนและPCR

TBnegative

พญ.ศศธรศรสาลโภชน(รงสแพทย)

MRI ใน Post contrast พบ small nodular

enhancing lesionบรเวณperipheral areaของbilateral

cerebellarhemisphere

T2,FLAIRพบsmallilldefinedhyperintense

foci รปรางกลมบางรบาง ในcutทเปนbrainstemกบ

occipito-temporallobe

โดยสรปมlesionในponsทงสองขางลกษณะ

เปน curvy-linearและม lesionบรเวณ subcoticalของ

temporal และ occipital lobeลกษณะเดยวกบทเหนใน

cerebellumทงลกษณะroundlinearandovalshapeใน

T2,FLAIRมลกษณะintensefociเชนกนจากMRIไมม

ความบวมทชดเจน

บรเวณamygdalaมlesionลกษณะเปนsubep-

endymalenhancementและม leptomeningealenhance-



ment บรเวณ inferior frontal และเหนชดขนเรอยๆ

ในสวนของcutทใกลcorticalดานบน(highvertex)

ในสวนของDWI นนลกษณะ lesionพบเปน

hyperintensitysignalเชนเดยวกบในADCซงแปลผลได

วาไมม restricted diffusionของบรเวณ lesionลกษณะ

lesionไมtypicalfindingกบโรคอะไรเลย

1.Hematologicmalignancyมากทสดโดยใน

กลมนคดถง

ก.Lymphomatoidgranulomatosis

ข.Primary/secondaryCNSlymphomaขอคาน

คอ90%มกrestrictdiffusion

ค.Leukemicinfiltration

ง.Histiocytosis

2. ADEMมลกษณะเปนmultifocal ไดแต

ขอคานคอ lesion เลกทงหมดและ ไมม lesionบรเวณ

deepwhitematterเลยและไมมvariableenhancement(ใน

ผปวยรายนenhanceทกlesion)

3.Tuberculomaคดถงนอยเพราะnodularlesion

ในtuberculomaควรformเปนwelldemarcatedround

shapeในผปวยรายนมลกษณะlesionหลายแบบทงcurvy

linearจงเปนขอคาน

4.Metastasis ไมควรมลกษณะ lesion ทเปน

curvylinearเชนกน

นพ.ถรวฒนจวผกานนท(แพทยประจ�าบาน)

Anatomicallocalizationของผปวยรายนคดถง

บรเวณ papez circuitบรเวณ limbic system, anterior

temporallobeผปวยมconfusionอาจจะมlesionบรเวณ

frontallobeรวมดวย

ในสวนของ etiology เปน subacute และม

progressiveมากขนเรอยๆมURIน�ามากอนโดยหลงจาก

หายURIผปวยไมมไขเลยคดถงในกลมของpostinfectious

มากทสดคอ 1)ADEM2)Autoimmune encephalitis

3)primaryCNSvasculitisแตขอคานคอไมมอาการปวด

ศรษะเลยและ4)PrimaryattackofMSandNMO

กลมของinfectionทinvolvetemporallobeคอ

viralencephalitisและกลมlowvirulenceorganismไดแก

เชอวณโรคสดทายในกลมของneoplasmคดถงprimary

CNSlymphoma

หลงจากวเคราะหน�าไขสนหลงและMRIและ

ประวตเพมเตมทมอาการดขนเมอไดsteroidและมอาการ

แยลงหลงลดsteroidท�าใหเหลอโรคทคดถงคอ

1. ADEMขอคานคอlesionขนาดเลกเกนไป

2. Intracranial caseous tuberculomawith

leptomeningitis

3. PrimaryCNSlymphoma

นพ.ชนพโชตชวง(พยาธแพทย)

ผลพยาธวทยาเปนNon-specific perivascular

lymphocyticcuffing(mixedreactiveTandBcell)และ

มincreasedmicroglial(microglialactivation),nogran-

ulomaโดยimmunohistochemistryพบpositiveC068และ

reactiveCD3andCD20lymphocyteและยอมสAFBและ

GMSไมพบorganismและM. tuberculosisPCRไดผล

ลบโดยสรปเปนnonspecficfindings

นพ.ไอยวฒ ไทยพสทธกล (อายรแพทยสาขาประสาท

วทยา)

ในผปวยรายนยงไมสามารถบอกการวนจฉยท

แนนอนไดclinicalเรมจากinfectionอาการเปนคอนขาง

เรวมmultifocallesionภายในbrainทมการตอบสนอง

ตอ steroid หลงจากผปวยไดรบ steroid อยประมาณ

5 เดอนสามารถลด steroid ไดหมดโดยยงไมมอาการ

กลบมาก�าเรบคดถงกลมของinflammatoryprocessหรอ

post-infectiousมากกวากลมmalignancy เนองจากหยด

ยาทกอยางแลวอาการไมกลบมาmalignancyทยงพอเปน


ไปไดคอlymphomaถามrecurrenceขนมาแตในขณะนยง

ไมมถงแมวาขอมลดานimagingจะสนบสนนlymphoma

แตมรายงานผปวยบางท inflammatory process เชน

ADEMมลกษณะlesionแบบผปวยรายนไดในสวนของ

tuberculomaและmetastasisไมควรมlesionทเปนlinear

enhancementเหมอนในผปวยรายน

สรปคดถง 1. Inflammatory process กล ม

ADEMมากทสด2.Lymphomaผปวยรายนตองอาศยการ

ตดตามตอไปถงจะไดค�าตอบทชดเจนถาหากไมม recur-

renceภายใน1-2ปโอกาสเปนlymphomaนอย

เอกสารอางอง1. Sili,U.,Kaya,A.,Mert,A.HSVEncephalitisStudyGroup,herpessimplex

virusencephalitis:clinicalmanifestations,diagnosisandoutcomein106

adultpatients.J.Clin.Virol.2014;60:112–118

2. F.Graus et al.A clinical approach to autoimmuneencephalitis.Lancet

neurology2016Apr;15(4):391-404

3. B.Oyangurenetal.Limbicencephalitis:aclinical-radiologicalcomparison

between herpetic and autoimmune etiologies. Eur J Neurol.2013

Dec;20(12):1566-70

4. D.Pohletal.Acutedisseminatedencephalomyelitis:Updatesonaninflam-

matoryCNSsyndrome.Neurology.2016Aug30;87(9Suppl2):S38-45

5. I.S.Haldorsen, et al.Central nervous system lymphoma: characteristic

findingsontraditionalandadvancedimaging.AJNRAmJNeuroradiol.2011

Jun-Jul;32(6):984-92.

6. G.Taiebetal.Punctateandcurvilineargadoliniumenhancinglesionsin

thebrain:Neuroradiology.2016Mar;58(3):221-35.

7. M.S.Taheri,etal.CentralNervousSystemTuberculosis:AnImaging-Fo-

cusedReviewofaReemergingDisease.RadiologyResearchandPractice

Volume2015(2015)


33

Journal club

Liraglutide and Cardiovascular Outcomes in Type 2 Diabetes

Steven P. Marso, M.D., Gilbert H. Daniels, M.D., Kirstine Brown-Frandsen, M.D., Peter Kristensen, M.D., E.M.B.A., Johannes F.E. Mann, M.D., Michael A. Nauck, M.D., Steven E. Nissen, M.D., Stuart Pocock, Ph.D., Neil R. Poulter, F.Med.Sci., Lasse S. Ravn, M.D., Ph.D.,William M. Steinberg, M.D., Mette Stockner, M.D., Bernard Zinman, M.D., Richard M. Bergenstal, M.D., and John B. Buse, M.D., Ph.D. for the LEADER Steering Committee on behalf of the LEADER Trial Investigators*University of Texas Southwestern Medical Center, Dallas (S.P.M.); Massachusetts General Hospital, Boston (G.H.D.); Novo Nordisk, Bagsvaerd, Denmark (K.B.-F., P.K., L.S.R., M.S.); Friedrich Alexander University of Erlangen, Erlangen (J.F.E.M.), and St. Josef Hospital, Ruhr University, Bochum (M.A.N.) — both in Germany; Cleveland Clinic, Cleveland (S.E.N.); London School of Hygiene and Tropical Medicine Medical Statistics Unit (S.P.) and Imperial College London (N.R.P.), London; George Washington University Medical Center, Washington, DC (W.M.S.); Lunenfeld–Tanenbaum Research Institute, Mt. Sinai Hospital, University of Toronto,

Address reprint requests to Dr. Buse at the University of North Carolina School of Medicine, CB7172, Chapel Hill, NC 27599, or at [email protected].*A complete list of the investigators in the Liraglutide Effect and Action in Diabetes: Evaluation of Cardiovascular Outcome Results (LEADER) trial is provided in the Supplementary Appendix, available at NEJM.org.Disclosure forms provided by the authors are available with the full text of this article at NEJM.org.Dr. Marso reports receiving consulting fees from Novo Nordisk and AstraZeneca, honoraria for physician education from Abbott, and grant support to his institution from Novo Nordisk; Drs. Brown-Frandsen, Kristensen, Ravn, and Stockner, being employees of and holding stock in Novo Nordisk and holding pending patents (EP 16158737.3, EP 16158735.7, EP 16158738.1, and EP 16158739.9) related to liraglutide methods; Dr. Mann, receiving fees for serving on committees from AstraZeneca, Braun, ACI Clinical, Fresenius, Celgene, AbbVie, Novo Nordisk, Roche, Sandoz, Lanthio Pharma, Sanifit, Relypsa, and ZS Pharma, lecture fees from AstraZeneca, Amgen, Braun, Fresenius, Celgene, Gambro, AbbVie, Medice, Novo Nordisk, Roche, Sandoz, Relypsa, and ZS Pharma, and grant support from Celgene, AbbVie, Novo Nordisk, Roche, and Sandoz; Dr. Nauck, receiving fees for serving on advisory boards from Berlin-Chemie, Boehringer Ingelheim, Eli Lilly, GlaxoSmithKline, Merck Sharp & Dohme, Novo Nordisk, Sanofi-Aventis, Versartis, Intarcia Therapeutics, AstraZeneca, Roche, Novartis, and Janssen, lecture fees from Berlin-Chemie, Boehringer Ingelheim, Eli Lilly, Glaxo-SmithKline, Merck Sharp & Dohme, Novo Nordisk, Sanofi-Aventis, AstraZeneca, Novartis, Janssen, and Medscape, travel support from Berlin-Chemie, Boehringer Ingelheim, Eli Lilly, GlaxoSmithKline, Merck Sharp & Dohme, Novo Nordisk, Sanofi-Aventis, Versartis, Intarcia Therapeutics, AstraZeneca, Roche, Novartis, Janssen, and Medscape, and grant support from Eli Lilly, GlaxoSmithKline, Merck Sharp & Dohme, Novo Nordisk, AstraZeneca, and Novartis; Dr. Nissen, receiving reimbursement from Boehringer Ingelheim and grant support from Pfizer, Amgen, Esperion Therapeutics, Cerenis Therapeutics, the Medicines Company, AstraZeneca, Takeda Pharmaceuticals, Orexigen Therapeutics, and Eli Lilly; Dr. Poulter, receiving fees for serving on steering committees from AstraZeneca and Novo Nordisk, and lecture fees from Novo Nordisk and Takeda Pharmaceuticals; Dr. Steinberg, receiving fees for consulting from and owning stock in Novo Nordisk; Dr. Zinman, receiving consulting fees from Merck, Novo Nordisk, Sanofi-Aventis, Eli Lilly, AstraZeneca, Janssen, and Boehringer Ingelheim and grant support to his institution from Merck, Novo Nordisk, and Boehringer Ingelheim; Dr. Bergenstal, receiving contracted consulting fees paid to his institution and travel support from Abbott, Boehringer Ingelheim, Bristol-Myers Squibb–AstraZeneca, Calibra Medical, Eli Lilly, Hygieia, Johnson & Johnson, Medtronic, Novo Nordisk, Roche, Sanofi, and Takeda Pharmaceuticals, and grant support from Abbott, Becton Dickinson, Boehringer Ingelheim, Bristol-Myers Squibb–AstraZeneca, Calibra, Eli Lilly, Hygieia, Johnson & Johnson, Medtronic, Merck, Novo Nordisk, Roche, Sanofi, Takeda Pharmaceuticals, and ResMed, and holding stock in Merck; and Dr. Buse, receiving contracted consulting fees paid to his institution and travel support from Novo Nordisk, Eli Lilly, Bristol-Myers Squibb, GI Dynamics, Elcelyx, Merck, Metavention, vTv Therapeutics, PhaseBio, AstraZeneca, Dance Biopharm, Quest Diagnostics, Sanofi-Aventis, Lexicon Pharmaceuticals, Orexigen Therapeutics, Takeda Pharmaceuticals, Adocia, and Roche, grant support from Eli Lilly, Bristol-Myers Squibb, GI Dynamics, Merck, PhaseBio, AstraZeneca, Medtronic, Sanofi, Tolerex, Osiris Therapeutics, Halozyme Therapeutics, Johnson & Johnson, Andromeda, Boehringer Ingelheim, GlaxoSmithKline, Astellas Pharma, MacroGenics, Intarcia Therapeutics, Lexicon, Scion NeuroStim, Orexigen Therapeutics, Takeda Pharmaceuticals, Theracos, and Roche, and receiving fees and holding stock options in PhaseBio and serving on the boards of the AstraZeneca Healthcare Foundation and the Bristol-Myers Squibb Together on Diabetes Foundation. No other potential conflict of interest relevant to this article was reported.

HHS Public AccessAuthor manuscriptN Engl J Med. Author manuscript; available in PMC 2017 January 28.

Published in final edited form as:N Engl J Med. 2016 July 28; 375(4): 311–322. doi:10.1056/NEJMoa1603827.

Author Manuscript

Author Manuscript

Author Manuscript

Author Manuscript

Liraglutide and Cardiovascular Outcomes in Type 2 Diabetes

Steven P. Marso, M.D., Gilbert H. Daniels, M.D., Kirstine Brown-Frandsen, M.D., Peter Kristensen, M.D., E.M.B.A., Johannes F.E. Mann, M.D., Michael A. Nauck, M.D., Steven E. Nissen, M.D., Stuart Pocock, Ph.D., Neil R. Poulter, F.Med.Sci., Lasse S. Ravn, M.D., Ph.D.,William M. Steinberg, M.D., Mette Stockner, M.D., Bernard Zinman, M.D., Richard M. Bergenstal, M.D., and John B. Buse, M.D., Ph.D. for the LEADER Steering Committee on behalf of the LEADER Trial Investigators*University of Texas Southwestern Medical Center, Dallas (S.P.M.); Massachusetts General Hospital, Boston (G.H.D.); Novo Nordisk, Bagsvaerd, Denmark (K.B.-F., P.K., L.S.R., M.S.); Friedrich Alexander University of Erlangen, Erlangen (J.F.E.M.), and St. Josef Hospital, Ruhr University, Bochum (M.A.N.) — both in Germany; Cleveland Clinic, Cleveland (S.E.N.); London School of Hygiene and Tropical Medicine Medical Statistics Unit (S.P.) and Imperial College London (N.R.P.), London; George Washington University Medical Center, Washington, DC (W.M.S.); Lunenfeld–Tanenbaum Research Institute, Mt. Sinai Hospital, University of Toronto,

Address reprint requests to Dr. Buse at the University of North Carolina School of Medicine, CB7172, Chapel Hill, NC 27599, or at [email protected].*A complete list of the investigators in the Liraglutide Effect and Action in Diabetes: Evaluation of Cardiovascular Outcome Results (LEADER) trial is provided in the Supplementary Appendix, available at NEJM.org.Disclosure forms provided by the authors are available with the full text of this article at NEJM.org.Dr. Marso reports receiving consulting fees from Novo Nordisk and AstraZeneca, honoraria for physician education from Abbott, and grant support to his institution from Novo Nordisk; Drs. Brown-Frandsen, Kristensen, Ravn, and Stockner, being employees of and holding stock in Novo Nordisk and holding pending patents (EP 16158737.3, EP 16158735.7, EP 16158738.1, and EP 16158739.9) related to liraglutide methods; Dr. Mann, receiving fees for serving on committees from AstraZeneca, Braun, ACI Clinical, Fresenius, Celgene, AbbVie, Novo Nordisk, Roche, Sandoz, Lanthio Pharma, Sanifit, Relypsa, and ZS Pharma, lecture fees from AstraZeneca, Amgen, Braun, Fresenius, Celgene, Gambro, AbbVie, Medice, Novo Nordisk, Roche, Sandoz, Relypsa, and ZS Pharma, and grant support from Celgene, AbbVie, Novo Nordisk, Roche, and Sandoz; Dr. Nauck, receiving fees for serving on advisory boards from Berlin-Chemie, Boehringer Ingelheim, Eli Lilly, GlaxoSmithKline, Merck Sharp & Dohme, Novo Nordisk, Sanofi-Aventis, Versartis, Intarcia Therapeutics, AstraZeneca, Roche, Novartis, and Janssen, lecture fees from Berlin-Chemie, Boehringer Ingelheim, Eli Lilly, Glaxo-SmithKline, Merck Sharp & Dohme, Novo Nordisk, Sanofi-Aventis, AstraZeneca, Novartis, Janssen, and Medscape, travel support from Berlin-Chemie, Boehringer Ingelheim, Eli Lilly, GlaxoSmithKline, Merck Sharp & Dohme, Novo Nordisk, Sanofi-Aventis, Versartis, Intarcia Therapeutics, AstraZeneca, Roche, Novartis, Janssen, and Medscape, and grant support from Eli Lilly, GlaxoSmithKline, Merck Sharp & Dohme, Novo Nordisk, AstraZeneca, and Novartis; Dr. Nissen, receiving reimbursement from Boehringer Ingelheim and grant support from Pfizer, Amgen, Esperion Therapeutics, Cerenis Therapeutics, the Medicines Company, AstraZeneca, Takeda Pharmaceuticals, Orexigen Therapeutics, and Eli Lilly; Dr. Poulter, receiving fees for serving on steering committees from AstraZeneca and Novo Nordisk, and lecture fees from Novo Nordisk and Takeda Pharmaceuticals; Dr. Steinberg, receiving fees for consulting from and owning stock in Novo Nordisk; Dr. Zinman, receiving consulting fees from Merck, Novo Nordisk, Sanofi-Aventis, Eli Lilly, AstraZeneca, Janssen, and Boehringer Ingelheim and grant support to his institution from Merck, Novo Nordisk, and Boehringer Ingelheim; Dr. Bergenstal, receiving contracted consulting fees paid to his institution and travel support from Abbott, Boehringer Ingelheim, Bristol-Myers Squibb–AstraZeneca, Calibra Medical, Eli Lilly, Hygieia, Johnson & Johnson, Medtronic, Novo Nordisk, Roche, Sanofi, and Takeda Pharmaceuticals, and grant support from Abbott, Becton Dickinson, Boehringer Ingelheim, Bristol-Myers Squibb–AstraZeneca, Calibra, Eli Lilly, Hygieia, Johnson & Johnson, Medtronic, Merck, Novo Nordisk, Roche, Sanofi, Takeda Pharmaceuticals, and ResMed, and holding stock in Merck; and Dr. Buse, receiving contracted consulting fees paid to his institution and travel support from Novo Nordisk, Eli Lilly, Bristol-Myers Squibb, GI Dynamics, Elcelyx, Merck, Metavention, vTv Therapeutics, PhaseBio, AstraZeneca, Dance Biopharm, Quest Diagnostics, Sanofi-Aventis, Lexicon Pharmaceuticals, Orexigen Therapeutics, Takeda Pharmaceuticals, Adocia, and Roche, grant support from Eli Lilly, Bristol-Myers Squibb, GI Dynamics, Merck, PhaseBio, AstraZeneca, Medtronic, Sanofi, Tolerex, Osiris Therapeutics, Halozyme Therapeutics, Johnson & Johnson, Andromeda, Boehringer Ingelheim, GlaxoSmithKline, Astellas Pharma, MacroGenics, Intarcia Therapeutics, Lexicon, Scion NeuroStim, Orexigen Therapeutics, Takeda Pharmaceuticals, Theracos, and Roche, and receiving fees and holding stock options in PhaseBio and serving on the boards of the AstraZeneca Healthcare Foundation and the Bristol-Myers Squibb Together on Diabetes Foundation. No other potential conflict of interest relevant to this article was reported.

HHS Public AccessAuthor manuscriptN Engl J Med. Author manuscript; available in PMC 2017 January 28.

Published in final edited form as:N Engl J Med. 2016 July 28; 375(4): 311–322. doi:10.1056/NEJMoa1603827.

Author Manuscript

Author Manuscript

Author Manuscript

Author Manuscript

Toronto (B.Z.); International Diabetes Center at Park Nicollet, Minneapolis (R.M.B.); and the University of North Carolina School of Medicine, Chapel Hill (J.B.B.)

AbstractBACKGROUND—The cardiovascular effect of liraglutide, a glucagon-like peptide 1 analogue, when added to standard care in patients with type 2 diabetes, remains unknown.

METHODS—In this double-blind trial, we randomly assigned patients with type 2 diabetes and high cardiovascular risk to receive liraglutide or placebo. The primary composite outcome in the time-to-event analysis was the first occurrence of death from cardiovascular causes, nonfatal myocardial infarction, or nonfatal stroke. The primary hypothesis was that liraglutide would be noninferior to placebo with regard to the primary outcome, with a margin of 1.30 for the upper boundary of the 95% confidence interval of the hazard ratio. No adjustments for multiplicity were performed for the prespecified exploratory outcomes.

RESULTS—A total of 9340 patients underwent randomization. The median follow-up was 3.8 years. The primary outcome occurred in significantly fewer patients in the liraglutide group (608 of 4668 patients [13.0%]) than in the placebo group (694 of 4672 [14.9%]) (hazard ratio, 0.87; 95% confidence interval [CI], 0.78 to 0.97; P<0.001 for noninferiority; P=0.01 for superiority). Fewer patients died from cardiovascular causes in the liraglutide group (219 patients [4.7%]) than in the placebo group (278 [6.0%]) (hazard ratio, 0.78; 95% CI, 0.66 to 0.93; P=0.007). The rate of death from any cause was lower in the liraglutide group (381 patients [8.2%]) than in the placebo group (447 [9.6%]) (hazard ratio, 0.85; 95% CI, 0.74 to 0.97; P =0.02). The rates of nonfatal myocardial infarction, nonfatal stroke, and hospitalization for heart failure were nonsignificantly lower in the liraglutide group than in the placebo group. The most common adverse events leading to the discontinuation of liraglutide were gastrointestinal events. The incidence of pancreatitis was nonsignificantly lower in the liraglutide group than in the placebo group.

CONCLUSIONS—In the time-to-event analysis, the rate of the first occurrence of death from cardiovascular causes, nonfatal myocardial infarction, or nonfatal stroke among patients with type 2 diabetes mellitus was lower with liraglutide than with placebo. (Funded by Novo Nordisk and the National Institutes of Health; LEADER ClinicalTrials.gov number, NCT01179048.)

Type 2 diabetes is a complex metabolic disorder that is characterized by hyperglycemia and associated with a high risk of cardiovascular, microvascular, and other complications.1,2

Although glycemic control is associated with reductions in the risk of microvascular complications, the macrovascular benefits of glycemic control are less certain. Furthermore, concern has been raised about the cardiovascular safety of antihyperglycemic therapies.3

Consequently, regulatory authorities have mandated cardiovascular safety assessments of new diabetes treatments.4,5

Liraglutide, an analogue of human glucagon-like peptide 1 (GLP-1),6 has been approved for the treatment of type 2 diabetes. Its efficacy in lowering glucose levels has been established, and it has been associated with slight reductions in weight and blood pressure.6–8 It has been associated with an increase in pulse rate.7,8 To assess the long-term effects of liraglutide on cardiovascular outcomes and other clinically important events, the Liraglutide Effect and

Marso et al. Page 2

N Engl J Med. Author manuscript; available in PMC 2017 January 28.

Author Manuscript

Author Manuscript

Author Manuscript

Author Manuscript


เบาหวานประเภท 2หรอDM2 เปนโรคทม

ความเสยง เกดภาวะแทรกซอนทางหวใจหลอดเลอด

(cardiovascular) ภาวะแทรกซอนจากหลอดเลอดเลก

(microvascular)และอนๆไดมากการควบคมระดบน�าตาล

ชวยลดภาวะแทรกซอนชนดmicrovascularแตผลดตอ

ภาวะแทรกซอนmacrovascularยงไมชดเจนดงนนจงได

มการตงมาตรฐานการวจยเพอประเมนภาวะแทรกซอน

macrovascularขน1,2

Liraglutideเปนอนมลของhumanglucagonlike

peptide1(GLP-1)ทใชรกษาDM2สามารถลดน�าตาลและ

ลดความดนโลหตไดในการศกษาแบบrandomizedcontrol

เรองliraglutideeffectandactionindiabetes:evaluation

ofcardiovascularoutcomeresults(LEADER)ทรายงาน

ในวารสารNEJMโดยMarsoและคณะประเมนผลของ

liraglutideตอภาวะแทรกซอนตอcardiovascularoutcome

คณะวจยไดแบงผปวยDM2จ�านวน9,340รายเปนสอง

กลม กลมหนงไดรบ liraglutide แตอกกลมหนง ไดรบ

placeboโดยตววดหลก(primarycompositeoutcome)คอ

ระยะเวลาตงแตแบงกลมจนเสยชวตจากสาเหตทางหวใจ

หลอดเลอด (cardiovascular) จากnonfatalmyocardial

infarctionหรอจากnonfatal stroke โดยมสมมตฐานวา

liraglutideถอวาไมดอยกวา(noninferiorto)placeboถา

upperboundary95%confidenceinterval(CI)ของhazard

ratioไมเกน1.30เทาของอตราการเกดprimaryoutcome

ใน placebo (หมายความวา 95% confidence interval

ของhazardratioมคาระหวาง1-1.3)มการตดตามผปวย

นาน3.8ปโดยเฉลย3

ผลการศกษาพบวา primary outcome เกดใน

กลม liraglutide 608รายจากผปวยทงหมด4,668ราย

(รอยละ 13.0) เมอเทยบกบ primary outcome ในกลม

placeboซงเกด 694 รายจากผปวยทงหมด 4,672 ราย

วจารณวารสารliraglutideandcardiovascularoutcomesintype2diabetesโดยนพ.จตรสทธอมร*

(รอยละ14.9)ค�านวณเปนhazardratioเฉลย0.87(95%

CI=0.78to0.97)ดงนน95%CIของhazardratioอย

ระหวาง1-1.3หรอP<0.001ส�าหรบการทดสอบnonin-

feriorityแตเนองจากupperboundaryของ95%CI=0.97

ซงมคานอยกวา1.0แสดงวาผปวยกลมliraglutideมอตรา

เกดเหตการณนอยกวากลมplaceboดวยโดยทมP=0.01

ส�าหรบsuperiority

ถาจ�าแนกตววดหลกเปนอตราตายจากโรคหวใจ

หลอดเลอดอตราตายทงหมดกพบวาอตราตายในกลมได

รบliraglutideมอตราตายจากสาเหตยอยนอยกวาplacebo

ทงสน สวนการอตราการเกด nonfatal myocardial

infarction,nonfatalstrokeและการอยโรงพยาบาลในกลม

ทได liraglutide ไมตางจากกล ม placebo จงสรปวา

liraglutideท�าใหอตราตายและcardiovascularoutcome

นอยกวากลมทไมไดรบยาอยางไรกตามมผแยงวาผปวย

ทได liraglutideและplaceboไมเหมอนกนทเดยวกนใน

เรองการใชbeta-blocker(รอยละ56.8และรอยละ54.1)

การไดรบ angiotensin-converting-enzyme inhibitor

(ACEI) (รอยละ51.8และรอยละ50.3)การไดรบ statin

(รอยละ72.9และรอยละ71.4)และplateletaggregation

inhibitor(รอยละ68.7%และรอยละ66.8%).แมขอมล

พนฐานไมเหมอนกนนกแตผปวยเหลานถกแยกกลมโดย

ปราศจากอคต (randomization) กนาจะน�าขอมลดบมา

ท�าการปรบฐานทางสถตไดนอกจากนการศกษาอนทใช

ยากลมเดยวกบ liraglutideคอ lixisenatideทศกษาใน

ผปวยDM2และดอตราการเกดacutecoronarysyndrome

ไมพบวายาดงกลาวลดcardiovascularcomplication4

นอกจากน ยงมภาวะบางอยางคอ pancreatic

cancer และ pancreatitis ทพบในกลมทได liraglutide

มากกวากลมplaceboแมจะมจ�านวนผปวยนอยและอาจ

จะเกดโดยบงเอญกเปนสงทเราตองระวงเชนกน

*ภาควชาอายรศาสตรคณะแพทยศาสตรจฬาลงกรณมหาวทยาลย

Journalclub


ทายทสดมปญหาวาการวางระดบhazardratio

ระหวาง 1-1.3 วาเปนเกณฑของ noninferiority วาจะ

เหมาะสมหรอไมและupperboundaryของ95%CIของ

primaryoutcome=0.97ซงใกลเคยงกบ1ซงเปนจดตด

ของประสทธภาพของยากเปนสงทตองค�านงเชนกน

โดยสรป liraglutideนาจะลด cardiovascular

complication ในผปวยDM2มากกวา placebo โดยม

hazard ratio = 0.87หมายความวา ถา cardiovascular

complicationในกลมทไดรบliraglutideจะนอยกวากลม

placeboโดยเฉลยรอยละ13แตupperlimitของhazard

ratio=0.97ซงอาจจะถอวามประสทธภาพในการปองกน

cardiovascularcomplicationsเพยงรอยละ3ในทางตรง

กนขามlowerlimitของขอมล=0.78คอประสทธภาพ

ในการปองกนcardiovascularcomplicationอาจจะสงถง

รอยละ22ได

เอกสารอางอง1. Guidelineonclinicalinvestigationofmedicinalproductsinthetreatment

orpreventionofdiabetesmellitus.London:EuropeanMedicinesAgency,

2012.

2. Guidanceforindustry:diabetesmellitus—evaluatingcardiovascularrisk

innewantidiabetictherapiestotreattype2diabetes.SilverSpring,MD:

DepartmentofHealthandHumanServices,2008.

3. MarsoSP,DanielsGH,Brown-FrandsenK,etal.Liraglutideandcardio-

vascularoutcomesintype2diabetes.NEnglJMed2016;375:311-22.

4. PfefferMA,ClaggettB,DiazR,etal.Lixisenatideinpatientswithtype2

diabetesandacutecoronarysyndrome.NEnglJMed2015;373:2247-57.

5. NauckMA,FriedrichN.DoGLP-1-basedtherapiesincreasecancerrisk?

DiabetesCare2013;36:Suppl2:S245-52.

6. ChalmerT,AlmdalTP,VilsbøllT,KnopFK.Adversedrugreactionsasso-

ciatedwiththeuseofliraglutideinpatientswithtype2diabetes—focus

onpancreatitisandpancreascancer.ExpertOpinDrugSaf2015;14:171-80.

36

EKG quizอนรธฮนตระกล*

วรวฒรงประดบวงศ**

*แพทยประจ�าบานตอยอดหนวยอายรศาสตรหวใจและหลอดเลอดคณะแพทยศาสตจฬาลงกรณมหาวทยาลย

**ภาควชาอายรศาสตรคณะแพทยศาสตรจฬาลงกรณมหาวทยาลย

ผปวยหญงไทยค อาย 77ป ไดรบการวนจฉยวามภาวะหวใจลมเหลวเรอรงจากกลามเนอหวใจออนแรง

ทไมไดเกดจากกลามเนอหวใจขาดเลอด(non-ischemicdilatedcardiomyopathy)รบไวในโรงพยาบาลเนองจากอาการ

น�าทวมปอดเลวลง ในขณะทผปวยนอนดโทรทศนอยบนเตยงญาตสงเกตเหนวาผปวยหมดสตไปประมาณ 10– 20

วนาทโดยมอาการทงหมด3ครงในเวลา2นาทหลงจากนนผปวยตนรตวเปนปกตญาตจงตามแพทยมาประเมนอาการ

12-leadECGเดมเปนatrialtachycardiawith2:1AVblock,ventricularrate110bpm

12-leadECGหลงมอาการหมดสตเปนดงรปท1

รปท1.แสดงคลนไฟฟาหวใจของผปวยภายหลงมอาการหมดสต

1.อาน12-leadECGของผปวยรายนและวเคราะหหาสาเหต

2.อธบายสาเหตของอาการหมดสตของผปวยรายน

3.ทานมแนวทางในการดแลรกษาผปวยรายนอยางไร


1.อาน12-leadECGของผปวยรายน จาก12-leadECGรปท1เครองวงดวยความเรวปกตคอ25มม.ตอวนาทความสงของคลนไฟฟาหวใจใน

limbleadsเปนไปตามมาตรฐานคอ10มม.ตอ1มลลโวลตแตความสงของคลนไฟฟาหวใจในchestleadsเปนครง

หนงของมาตรฐานทวไปหรอhalfstandardคอ5มม.ตอ1มลลโวลตสงเกตไดจากรปสเหลยม2รปบรเวณหนาสด

ของคลนไฟฟาหวใจหรอดจากตวเลขบนleadIและV1

BaselinerhythmไมสามารถidentifyPwaveหรอwaveอนทบงถงการมatrialelectricalactivityเชนflutter

หรอfibrillatorywaveได ซงจะมdifferentialdiagnosisคอ

1.Sinusarrest

2.Fineatrialfibrillation

3.Sinoventricularrhythm(ซงพบในภาวะhyperkalemia)

จากECGของผปวยรายนไมพบลกษณะทางคลนไฟฟาหวใจอนๆทพบในภาวะhyperkalemiaเชนtallpeaked

T waveหรอwideQRScomplexซงจะพบรวมดวยกรณทไมเหนPwaveแลว จงสามารถตดภาวะhyperkalemiaออก

ไปไดสวนภาวะsinusarrestกบfineAFนนแยกกนไดโดย

1.ในภาวะfineAFมกจะเหนsmallfibrillatorywaveอยบางในleadใดleadหนงสวนภาวะsinusarrest

จะไมเหนatrialelectricalactivityใดๆ

2. ในกรณทเหนQRScomplexทมRR interval ไมคงท จะชวยสนบสนนวา rhythmนนนาจะเปน atrial

fibrillationสวนในกรณของsinusarrestแลวมescaperhythm (อาจเปนไดทงatrial,junctionalหรอidioventricularescape

rhythm)escaperhythmนนควรจะมRRintervalทคงท(หากออกมาจากจดก�าเนดอนเดยวกน)แตมขอยกเวนในกรณ

AFwithcompleteAVblockwithescaperhythmกจะพบQRScomplexทมRRintervalคงทไดเหมอนกรณsinusarrest

3.ประวตเดมของผปวยหากเปนchronicpermanentAFอยเดมกนาจะเปนAFมากกวาsinusarrest

ในECGของผปวยรายนไมเหนfibrillatorywaveจงนาจะสนบสนนวาbaselinerhythmเปนsinusarrest

สวนQRScomplexทเปนescaperhythmนนจะเหนไดวามอย2กลมคอกลมทเปนตวแคบ(ตวท1,3,5,

8, 11ตามตวเลขใต ECG ในรปท 1)และกลมทเปนตวกวาง (ตวท 2, 4, 6, 7, 9, 10)QRS complexทเปนตวแคบ

เกดจากการน�าไฟฟาผานHis-pukinje systemปกตในventricleจงอานวาเปน junctional escape rhythmสวนQRS

complexตวกวางทขนมาแทรกและมmorphologyทตางกนในทกๆ ตวสามารถอานไดวาเปนmultiformedPVCs

ดงนนrhythmในECGแผนนจะอานไดวาเปนsinusarrestwithjunctionalescaperhythmandmultiformedPVCs

โดยทventricularrateโดยรวมอยท66ครงตอนาท

รายละเอยดอนๆของตวjunctionalescapeไดแก

1.NormalQRSaxis(60องศา เนองจากเหนisoelectricQRScomplexในleadaVLและleadIIเปนบวก)

2.มpoorRwaveprogression(RwaveamplitudeในV3นอยกวา3mm.และRwaveamplitudeในV3>

V2>V1)

เฉลย


3.STsegmentปกต

4.TwaveมลกษณะเปนTwaveinversionในleadV2-V6แสดงถงวามventricularrepolarizationผดปกต

อกทงความกวางและความลกของTwaveมความแตกตางกนในแตละตวเชนTwaveทตามหลงQRScomplexตว

ท8มความกวางและลกมากกวาTwaveทตามหลงQRScomplexตวท5อยางชดเจนแสดงถงวามความแตกตางของ

ventricularrepolarizationอยางมากในแตละbeatซงหากมECGของchestleadยาวตอไปอาจเหนปรากฏการณทเรยก

วาTwavealternansคอความกวางและความลกของTwaveมากนอยสลบไปมาซงบงถงภาวะsignificantprolonged

ventricularrepolarization

5.QTintervalจากECGใบนไมสามารถวดไดเพราะมPVCเกดขนกอนจะถงendofTwaveทกครง

หากมาวเคราะหตวmultiformed PVCs ในแงของกลไกการเกด PVCs จะเหนวา coupling interval (ระยะตงแต

จดเรมตนของ junctional escape beat ถง จดเรมตนของ PVCs)มความแตกตางกนในแตละค (0.72-0.8 วนาท)

ดงนนกลไกการเกดPVCsนนาจะเปนabnormalautomaticityหรอtriggeredactivityมากกวาทจะเปนreentryและ

เมอเอาขอมลทพบวาอาจมTwave alternans ซงบงบอกถงการม significant prolongedventricular repolarization

รวมกบลกษณะของPVCsทเกดขนมาบนTwaveหรอR-on-T (ดท lead I,V6)มาคดรวมดวยท�าใหคดวากลไก

การเกดPVCsในผปวยรายนนาจะเปนtriggeredactivityชนดearlyafterdepolarization(EADs)มากทสด(อานค�า

อธบายเพมเตมทายบท)

โดยสรป12-leadECGในรายนอานไดวาเปนsinusarrestwithjunctionalescaperhythmwithpoorRwave

progressionandTwavealternanswithmultiformedPVCs(EADs)

ตอมาตองวเคราะหหาสาเหตของsinusarrestตอวาเปนdegenerativeprocessหรอมexternalcausesทเปน

สาเหต เชน ไดรบยาทมฤทธกดการท�างานของSAnode รวมทงตองหาสาเหตของการทม prolonged ventricular

repolarizationเชนไดรบantiarrhythmicdrugclassIAหรอclassIII,antibioticบางกลมและbradycardia-dependent

heartfailureหรอmyocardialinfarctionเปนตนในผปวยรายนไดรบamiodaroneเพอรกษาภาวะatrialtachycardia

และเพงไดรบcarvedilolเพอรกษาภาวะheartfailureซงนาจะเปนสาเหตของภาวะดงกลาวขางตนได

2.ทานอธบายสาเหตของอาการหมดสตของผปวยรายนไดอยางไร การวนจฉยสาเหตของภาวะหมดสตชวคราวหรอtransientlossofconsciousnessตองอาศยการซกประวตถง

อาการทเกดขนกอนหมดสตในขณะทก�าลงจะหมดสตและอาการภายหลงหมดสตอยางละเอยดโดยประวตทชวยใน

การวนจฉยของผปวยรายนคอการทอาการหมดสตเปนสนมากเพยง10-20วนาทชวยสนบสนนวานาจะเปนsyncope

(มการลดลงของเลอดทไปเลยงสมอง) อกทงการทมอาการเกดขนตดๆกนในชวงระยะเวลาสนๆและเปนในขณะนอน

อยเฉยๆชวยสนบสนนวานาจะเปนcardiacsyncopeทเกดจากcardiacarrhythmia(intermittentbradycardiaหรอself

terminating tachyarrhythmia)หากพจารณาจาก 12-lead ECGของผปวยทสงสยวาม Twave alternans และม

multiformedPVCsทเกดจากEADsแลวนนarrhythmiaทเกดขนนาจะเปนTorsadedepointesมากทสดซงเปนar�-

rhythmiaทสามารถหยดไดเอง(self-terminating)หรออาจdegenerateไปเปนventricularfibrillationกได

EKGquiz


สาเหตอนๆของarrhythmia-inducedsyncopeในรายนอาจเกดไดจาก

1.Ventricularrateทชาลงชวคราวเชนjunctionalescaperhythmมrateทชาลงกวาเดม หรอ

2.PVCsทเกดขนตามหลงjunctionalescapebeatมcouplingintervalทสนมาก สงผลใหเวลาทเลอดจะไหล

ลงมาในventricleสน(diastolicfillingtimeสน)จนstrokevolumeทเกดจากPVCsbeatนนๆนอยมากจนเสมอน

ไมมstrokevolumeท�าใหpulserateชาลงกวาปกต

3.ทานมแนวทางในการดแลรกษาผปวยรายนอยางไร ในผปวยทมprolongedventricularrepolarization,EADsbeatและสงสยวาจะเกดTorsadedepointesนน

การดแลทนอกเหนอจากการยายผปวยไปสงเกตอาการในintensivecareunitคอการรกษาจ�าเพาะดงตอไปน

1.หยดยาทมผลใหเกดprolongedrepolarizationในกรณนคอamiodarone

2.ตรวจเลอดหาภาวะhypokalemia(ท�าใหเกด inactivationof IKrchannel)และhypomagnesemia(ท�าให

L-typeCa2+channelหรอICaL

ท�างานเพมขน)และแกไขใหpotassiumlevel>4.5-5.0มลลโมล/ล.และmagnesium

level>0.7มลลโมล/ล.

3.พจารณาใหmagnesiumทางหลอดเลอดด�าแมระดบserummagnesiumจะปกต(เพอblockL-typeCa2+

channel,ICaL)

4.พจารณาใสtemporarypacemakerและปรบventricularpacingใหrateอยทประมาณ90-110ครงตอนาท

เพอปองกนไมใหเกดPVCsและเพอshortenedrepolarization

ในผปวยรายนอก2นาทตอมากเกดภาวะcardiacarrestโดยมECGrhythmstripดงแสดงในรปท2ซงเปน

polymorphicVTwithrate250ครง/นาทจงไดรบการท�าCPR,defibrillationและใหMgทางหลอดเลอดด�า

รปท2.แสดงECGrhythmstripในขณะทผปวยมcardiacarrest

ภายหลงจากทมreturnofspontaneousCirculation(ROSC)จงไดรบการท�า12-leadECGดงแสดงในรปท3

ซงแสดงใหเหนQTcprolongationชดเจน(698มลลวนาท)


รปท3.แสดงคลนไฟฟาหวใจของผปวยภายหลงจากreturnofspontaneouscirculation

อธบายเพมเตม กลไกการเกดearlyafterdepolarizations(EADs)เกดจากการยดออกของactionpotentialduration(APD)

โดยเฉพาะในชวงrepolarizationจนเกดการdepolarizationของmembraneขนมาใหมอกครงหนงในชวงphase2-3

ของactionpotential(รปท4และ5)โดยการเปลยนแปลงของcardiacionchannelsทมผลตอการเพมขนของaction

potentialdurationไดแก

1.การเพมขนของinwardmembranecurrentจากการท�างานทมากขนของsodiumchannel,INaหรอL-type

Ca2+channel,ICaL

ท�าใหมNa+หรอCa2+เขาcellมากขนตามล�าดบ

2.การลดลงของoutwardmembranecurrentเชนการท�างานทลดลงของdelayedrectifierK+channelท�าให

K+ออกนอกcellไดลดลง

จากนนเมอcellเกดprolongedrepolarizationจะท�าใหcardiacionchannelsคอL-typecalciumchannel

(ICaL),Na2+- Ca2+exchanger(I

NCX)และsodiumchannel(I

Na)เกดการreactivationขนมาอกครงสงผลใหประจCa2+และ

Na+ เขามาใน cellชวง phase 2-3ของ actionpotentialมากขนจนสามารถdepolarizemembrane ไดอกครง และ

เกดเปนEAD-triggeredactionpotentialsหลงจากนนเมอเกดactionpotentialขนกระแสไฟฟาจะกระจายไปยงบรเวณ

ขางเคยงซงหากเปนบรเวณทมAPDsและrefractoryperiodทยาวจะไมสามารถน�าไฟฟาตอไดแตในกรณทกระแส

ไฟฟากระจายไปยงบรเวณทมAPDsและrefractoryperiodทสนกวากระแสไฟฟาจะสามารถน�าไฟฟาตอไป โดยเรยก

ภาวะทมความตางของAPDs และ refractory period ของแตละบรเวณวาม heterogeneity of action potential

repolarizationหรอมQTdispersionซงบรเวณทมความแตกตางของความสามารถในการน�าไฟฟาเหลานจะท�าให ไฟฟา

หมนวนเปนวงจร หรอเกด reentry circuit และเปนตวmaintain ใหเกด sustained ventricular arrhythmiaตามมา

โดยreentrycircuitจะมการเปลยนต�าแหนงไปมาและมexitsitesทเปลยนไปไดหลายต�าแหนงเชนกนท�าใหventricular

arrhythmiaทเหนมลกษณะออกมาเปนpolymorphicVTทเรยกวาTorsadedepointesโดยมกจะมrateทมากกวา170

ครง/นาท

EKGquiz


สาเหตของprolongedrepolarizationทพบบอยในทางคลนกคอการท�างานทลดลงของdelayedrectifierK+

channelท�าใหK+ออกนอกcellไดลดลงโดยdelayedrectifierK+channelนนมหลายชนดชนดทส�าคญคอslowdelayed

rectifier (IKs)

และ rapid delayed rectifier (I

Kr) โดย I

Ks จะเปดท�างานไดชากวา และK+ออกไดนอยกวา I

Kr แต I

Ks

จะท�างานมากขนเมอหวใจเตนเรวขนหรอถกกระตนดวยระบบประสาทsympathetic

ในกลมยาทออกฤทธท�าใหเกดQTprolongationสวนใหญแลวจะออกฤทธกดการท�างานของ IKr เปนหลก

ท�าใหIKs

ตองท�าหนาททดแทนในกรณทหวใจเตนเรวจะไมคอยมปญหาเนองจากIKsท�างานไดมากขนแตในกรณทม

ภาวะbradycardia(ดงเชนในผปวยรายน)หรอมlong-shortcyclelength(เชนpostprematurebeats) IKsจะท�างานได

นอยลงสงผลใหเกดprolongrepolarization, QTprolongationและอาจเกดtriggered-EADsPVCsและTorsadede

pointesตามมาไดดงนนในผปวยทไดรบยากลมทมผลขางเคยงท�าใหเกดQTprolongationแพทยผรกษาจะตองตรวจ

ตดตามคาQTintervalและอตราการเตนของหวใจอยางใกลชดเสมอ

ECGทบงวาผปวยมโอกาสทจะเกดarrhythmiaทมกลไกจากEADs-triggeredactivityคอการเหนQT

prolongation(โดยเฉพาะทยาวกวา500มลลวนาท),Uwave,TwavealternansการเหนPVCsทเกดอยบนTwave

หรอR-on-Tการเหนlong-shortcyclelengthน�ามากอนทจะมventriculararrhythmiaและการเหนpolymorphic

VTเปนตน

รปท4.แสดงcardiacactionpotential(รปจากhttp://tmedweb.tulane.edu)


รปท5.แสดงmembranepotentialขณะเกดearlyafterdepolarizations

เอกสารอางองและเอกสารเพอการเรยนรเพมเตม1.AndrewL.Wit.Chapter7,8.Electrophysiologicalfoundationofcardiacarrhythmias,1stedition,CardiotextPublishing.;2017:326-385.

EKGquiz

43

Spot diagnosisรองพงศโพลงละ*

ผปวยหญงไทยคอาย45ปมไขปวดศรษะและซมลงมาหนงวน1วนกอนมาโรงพยาบาลประวตอดตLupus

nephritisclassIIIรกษาดวยprednisolone20มก.ตอวนและmycophenolatemofetil2,000มก.ตอวนตรวจรางกาย

ปกต ยกเวนมmeningeal irritation signs;CSF analysis: opening pressure 15ซม.น�า sugar 15มก./ดล. (plasma

glucose90มก./ดล.)protein60มก./ดล.whitebloodcell500 เซลล/ลบ.มม. (90%neutrophils);CSFGramstain

ดงรปท1จงใหการวนจฉย

รปท1.

*หนวยโรคตดเชอฝายอายรศาสตรโรงพยาบาลจฬาลงกรณสภากาชาดไทยและคณะแพทยศาสตรจฬาลงกรณมหาวทยาลย

ผปวยรายท1


ผปวยหญงลาวคอาย35ปมไขหนาวสน3วนกอนโรงพยาบาลไมปวดศรษะไมปวดทองปสสาวะปกต

ประวตอดต เคยเปนโรคไขยงวนจฉยทประเทศลาวรบประทานยา3วนตรวจรางกายmildlypaleconjunctivae,no

ictericsclerae,nohepatosplenomegaly,nocostovertebralangletenderness,nostiffnessofneckCompleteblood

count:hemoglobin9ก./ดล.(MCV78fL,RDW15%),whitebloodcell9,800เซลล/ลบ.มม.(80%neutrophils),

platelet150,000/ลบ.มม. Peripheralbloodsmear ดงรปท2จงใหการวนจฉย

ผปวยรายท2

Spotdiagnosis

รปท2.

45

เฉลยผปวยรายท1

AcutebacterialmeningitisจากเชอStreptococus pneumoniae เยอหมสมองอกเสบจากเชอแบคทเรยถอ

เปนภาวะฉกเฉนทางอายรศาสตรเนองจากถาผปวยไดรบการวนจฉยและการรกษาลาชาจะมผลใหเกดการเสยชวตและ

ภาวะทพพลภาพอยางมาก เชอกอโรคของภาวะเยอหมสมองอกเสบนนแตกตางกนตามอายและปจจยเสยงจากการ

ศกษาโดยก�าพล สวรรณพมลกล และคณะ ถงการตดเชอเยอหมสมองอกเสบจากเชอแบคทเรยในผปวยผใหญ

ทเขารบการรกษาโรงพยาบาลจฬาลงกรณระหวางปพ.ศ. 2549ถงพ.ศ. 2557กยงพบวาเชอกอโรคทส�าคญ ไดแก

Streptococcus pneumoniae(รอยละ29.8)Streptocooccus agalactiae (รอยละ27.7)และStreptococcus suis(รอยละ14.9)

ซงการวนจฉยเยอหมสมองอกเสบจากเชอแบคทเรยนนการยอมสแกรมและการเพาะเชอจากน�าไขสนหลงถอเปนการ

ทดสอบมาตรฐานอยางไรกดไมควรใหยาปฏชวนะลาชาเกนกวา1ชวโมงโดยพบวาในการตรวจน�าไขสนหลงภายใน

2-3ชวโมงหลงจากทผปวยไดรบยาปฏชวนะไมไดสงผลตอปรมาณเมดเลอดขาวและระดบน�าตาลในน�าไขสนหลง

อาจท�าใหการพบเชอแบคทเรยในน�าไขสนหลงดวยการยอมสแกรมลดลงเลกนอย และลดอตราการเพาะเชอขน

รอยละ10-20

การสงตรวจน�าไขสนหลงเพอการสงตรวจทางจลชววทยานนควรน�าสงทนทและถงหองปฏบตการภายใน

15นาท และไมควรเกบสงสงตรวจในตเยน เนองจากจะท�าใหการพบเชอกอโรคทส�าคญ เชนS. pneumoniae หรอ

Neisseria meningitidis ลดลงควรใชน�าไขสนหลงทเกบในขวดท3หรอ4เพอลดการปนเปอนของเชอทผวหนงหอง

ปฏบตการจะท�าการยอมสแกรมและรายงานแพทยถาพบผลผดปกตทนทเนองจากถอวาเปนสงสงตรวจทส�าคญอยางไร

กดแพทยควรจะมความรในการแปลผลการยอมสแกรมของน�าไขสนหลงดวย เนองจากมผลตอการใหการรกษา เชน

การยอมพบS. pneumoniae นนมผลตอการพจารณาการรกษาดวยcorticosteroidเพอลดอตราตายและภาวะทพพลภาพ

เมอพจารณาใหพรอมการใหยาปฏชวนะหรอหลงจากการใหยาปฏชวนะครงแรกไมเกน 4 ชวโมง โดยลกษณะของ

S. pneumoniae จากสแกรมนนพบเปนแบคทเรยแกรมบวกรปรางกลมอยเรยงกนเปนค (Gram-positive diplococci)

ไมตอกนเปนสาย(chain)(รปท1)และลกษณะของpneumococciนนจะไมกลมแตจะมลกษณะปลายแหลมขางหนง

คลายใบหอก(lancet-shaped)และบางครงอาจจะเหนชองวางรอบเชอซงเปนลกษณะของcapsuleไดลกษณะทงหมด

ชวยแยกpneumococciจากstreptococciชนดอนๆและenterococci


รปท 3. แผนภมส ำหรบกำรชวยวนจฉยชนดของ Plasmodium species

ขนำดของเมดเลอดแดงทตดเชอ

ปกต หรอเลก, ไมม stippling

P.falcicarum (ขนำดเมดเลอดแดงปกต และอำจพบ Maurer's cleft),

P. malariae (ขนำดเมดเลอดแดงปกต หรอเลก)

P. falciparum

- RINGS AND GAMETOCYTES PREDOMINATE- Small delicate rings- <1/3 size RBC- Headphone forms- Applique form- Multiple rings/ RBC- High Parasitemia - Banana-shaped gametocytes

P. malariae

- ALL STAGES PRESENT- Thick rings- <1/3 size RBC- Basket, band forms- Rosette schizonts

ใหญ, ม stippling

P. vivax หรอ P. ovale

P. vivax

- ALL STAGES PRESENT- Amoeboid trophs- >1/3 size RBC- Schizonts with >12 merozoites

P. ovale

- ALL STAGES PRESENT- Trophs more compact- >1/3 size RBC- 1/3 oval shape- Fimbriated edges

เฉลยผปวยรายท2

Plasmodium vivax malariaการตรวจสเมยรเลอดเปนพนฐานในการวนจฉยมาลาเรยสเมยรเลอดทดควร

เตรยมภายใน30นาทเนองจากการทเลอดสมผสกบEDTAนานเกนไปจะท�าใหลกษณะของมาลาเรยผดปกตไปไดเชน

มvacuolatedrings,compactringsในP. vivax เหนbandformในP. falciparumเกดappliqueformและมexflagellation

ไดนอกนmalarialpigmentsและstipplingจะเหนไดดถาท�าการยอมดวยวธGiemsaทความเปนกรดดาง(pH)7.2-7.0

การดลกษณะของเมดเลอดแดงทมการตดเชอ และลกษณะของมาลาเรย เปนตวชวยจ�าแนกสปชสของ

Plasmodium ทกอโรค(รปท3) นอกจากนปรมาณของเมดเลอดทแดงทตดเชอกมสวนชวยในการวนจฉยเชนกนโดย

P. falciparum มสามารถกอใหเกดการตดเชอในทกระยะของเมดเลอดแดงจงสามารถพบปรมาณเมดเลอดแดงทตดเชอ

ไดปรมาณมากในขณะทP. vivax และP. ovale มผลตอyoungRBCsและP. malariae มผลตอoldRBCsเทานนจง

พบการตดเชอของเมดเลอดแดงไมเกนรอยละ2ส�าหรบผปวยรายนพบลกษณะเมดเลอดแดงทมการตดเชอมขนาดใหญ

ลกษณะgrowingtrophozoitesเปนamoeboidform(รปท2) ซงเขาไดกบP. vivaxinfectionความส�าคญในการวนจฉย

P. vivax และP. ovaleinfectionคอเชอPlasmodium ทงสองชนดนมระยะhypnozoiteซงสามารถซอนตวอยในเซลล

ตบ และท�าใหเกดการเปนซ�าของมาลาเรยไดหากไมไดรบการรกษาดวย primaquineนอกจากนยงสามารถศกษา

ชนดของมาลาเรยทพบบอยในแตละประเทศไดจากขอมลของส�านกควบคมโรคประเทศสหรฐอเมรกา (US-CDC)ท

https://www.cdc.gov/malaria/travelers/country_table/a.html

รปท3.แผนภมส�าหรบการชวยวนจฉยชนดของPlasmodiumspecies

Spotdiagnosis

47

CEM credit การอานวารสารจฬาอายรศาสตรสามารถขอCMEcreditไดฉบบละ3 เครดตชวโมง เปนสอการศกษาตอ

เนองส�าหรบแพทยกจกรรมกลมท3ประเภทท23(ศกษาดวยตนเอง)โดยโครงการการศกษาตอเนองคณะแพทยศาสตร

จฬาลงกรณมหาวทยาลยตามเกณฑของศนยการศกษาตอเนองของแพทยแพทยสภาโดยตอบค�าถามขางลางนสงมายง

นายแพทยชษณาสวนกระตาย

วารสารจฬาอายรศาสตรภาควชาอายรศาสตร

คณะแพทยศาสตรจฬาลงกรณมหาวทยาลย

กรงเทพฯ10330

โดยกรอกชอทอยและเลขทใบประกอบวชาชพเวชกรรมภาควชาอายรศาสตรจะไดบนทกเครดตใหทานโดย

สามารถตรวจสอบขอมลขาวสารจากศนยการศกษาตอเนองhttp://www.ccme.or.thหรอ(02)9386794ตอ13

ค�าถาม

1.จากการศกษากลมอาการanti-interferon-γautoantibodiesขอใดถกตอง?

ก. เปนการศกษายอนหลงจากพ.ศ.2545-2558

ข. มจ�านวนผปวย32ราย

ค. เปนเพศชายรอยละ41

ง. มโรคประจ�าตวรอยละ66

จ. โรคประจ�าตวทพบเปนโรคทางระบบหลอดเลอดหวใจมากทสด

2.จากการศกษากลมอาการanti-interferon-γautoantibodiesขอใดผด?

ก. มการตดเชอNTMทตอมน�าเหลองมากทสด

ข. NTMทพบเปนM. kansasiiมากทสด

ค. NTMทพบเปนชนดrapid-growingมากทสด

ง. มอาการแสดงทางผวหนงเปนSweet’ssyndromeมากทสด

จ. มการตดเชออนรวมเปนSalmonellaมากทสด

3.จากการศกษาacutemyocardialinfarction(AMI)ขอใดถกตอง?

ก. เปนการศกษายอนหลงจากพ.ศ.2557-2559

ข. แบงตามกลมอายเปน<60และ>60ป

ค. ในกลมสงอายมจ�านวนผปวยทเจบหนาอกนอยกวา

ง. ในกลมสงอายมจ�านวนผปวยทมโรคประจ�าตวนอยกวา

จ. ในกลมสงอายมจ�านวนผปวยทมอาการอนทไมใชเจบหนาอกนอยกวา


4.จากการศกษาAMIขอใดผด?

ก. ในกลมเพศชายมจ�านวนผปวยมโรคประจ�าตวนอยกวา

ข. ในกลมเพศชายมจ�านวนผปวยทเจบหนาอกมากกวา

ค. ในกลมเพศชายมจ�านวนผปวยทมอาการแสดงอนนอยกวา

ง. ในกลมเพศชายมจ�านวนผปวยทเสยชวตมากกวา

จ. ในกลมเพศชายมจ�านวนผปวยทมอาการเหนอยมากกวา

5.ขอใดไมเปนสวนของpapezcircuit?

ก. Pinealgland

ข. Hippocampus

ค. Fornix

ง. Mammillarybody

จ. Thalamus

6.โรคCLIPPERจะเรมมรอยโรคทใดกอน?

ก. Pons

ข. Cerebellum

ค. Medulla

ง. Cingulate

จ. Mesialtemporallobe

7.ขอใดผดเกยวกบคอลมนJournalclub?

ก. เปนการศกษาแบบrandomizedcontrolled

ข. ผลตววดหลกเปนcompositeoutcome

ค. เปนการศกษาแบบnoninferiorityแตสามารถแสดงsuperiority

ง. ตดตามผปวยนาน1-8ปโดยเฉลย

จ. มขอสงสยในแงการวางระดบhazardratioระหวาง1-1.3วาเปนเกณฑทเหมาะสมหรอไม

8.กลไกการเกดEADคอ?

ก. Actionpotentialduration(APD)สนลง:Inaท�างานเพมขน

ข. APDสนลง:Inaท�างานลดลง

ค. APDยาวขน:Inaท�างานลดลง

ง. APDยาวขน:Ikrท�างานลดลง

จ. APDยาวขน:Ikrท�างานเพมขน

CMEcredit


9.จงเรยงล�าดบแบคทเรยกอโรคเยอหมสมองอกเสบแบบเฉยบพลนในผใหญในโรงพยาบาลจฬาลงกรณระหวาง

ปพ.ศ.2549-2557ในบรรดาผปวยททราบแบคทเรยกอโรค?

ก. S. pneumoniae, S. agalactiae, S. suis, N. meningitidis

ข. S. suis, S. pneumoniae, S. agalactiae, N. meningitidis

ค. S. agalactiae, S. pneumoniae, S. suis, N. meningitidis

ง. S. pneumoniae, S. suis, N. meningitidis, S. agalactiae

จ. N. meningitidis, S. suis, S. pneumoniae, S. agalactiae

10.ขอใดถกตองส�าหรบmorphologyของredbloodcell(RBC)และparasite?

ก. P. falciparum:normal-sizedRBC,allstagesofparasite

ข. P. falciparum:normal-sizedRBC,predominantringandgametocytestages

ค. P. vivax:normal-sizedRBC,allstagesofparasite

ง. P. malariae:largepaleRBC,allstagesofparasite

จ. P. ovale:largepaleRBC,predominantringandgametocytestages

ตอบค�าถามวารสารจฬาอายรศาสตรปท31ฉบบท1ม.ค.-ม.ค.2561(CMEcredit3เครดต)

ค�าตอบ 1. ก. ข. ค. ง. จ.

2. ก. ข. ค. ง. จ.

3. ก. ข. ค. ง. จ.

4. ก. ข. ค. ง. จ.

5. ก. ข. ค. ง. จ. (เขยนเครองหมายXในค�าตอบทถกตอง)

6. ก. ข. ค. ง. จ.

7. ก. ข. ค. ง. จ.

8. ก. ข. ค. ง. จ.

9. ก. ข. ค. ง. จ.

10. ก. ข. ค. ง. จ.

ชอผขอCMEcredit........................................................................................................................................

ใบประกอบวชาชพเวชกรรมเลขท..................................................................................................................

ทอย................................................................................................................................................................

................................................................................................................................................................

ใบสงซอต�าราโครงการต�าราอายรศาสตร

ต�าราอายรศาสตรเลม1และ2 ราคาปก1,300บาท/ชด จ�านวน...................เลม

การสมภาษณประวตและตรวจรางกาย ราคาปก350บาท จ�านวน...................เลม

ต�าราอายรศาสตรส�าหรบทนตแพทย ราคาปก350บาท จ�านวน...................เลม

ManualofMedicalDiagnosis(หมด) ราคาปก150บาท จ�านวน...................เลม

ManualofMedicalTherapeutics(หมด) ราคาปก200บาท จ�านวน...................เลม

ManualofMedicalInvestigations ราคาปก300บาท จ�านวน...................เลม

ClinicalPracticeGuideline2010 ราคาปก300บาท จ�านวน...................เลม

InternalMedicineCoreContent ราคาปก320บาท จ�านวน...................เลม

forMedicalStudents

BEATTHEOSEC ราคาปก120บาท จ�านวน...................เลม

Emergencyinmedicine ราคาปก400บาท จ�านวน...................เลม

ทงหมดจ�านวน...............................เลมราคา................................บาท

กรณาสงจายเชคในนามวารสารจฬาอายรศาสตร(เชคตางจงหวดบวกเพมอก10บาทตอ1เชค)

สงมาท วารสารจฬาอายรศาสตร

ภาควชาอายรศาสตรคณะแพทยศาสตรโรงพยาบาลจฬาลงกรณ

1873ถนนพระราม4เขตปทมวนกรงเทพมหานคร10330

สถานทจดสง(กรณาเขยนตวบรรจงใหชดเจน)

ชอ .........................................................................................................................................................

ทอย .........................................................................................................................................................

.........................................................................................................................................................

.........................................................................................................................................................

จุฬาอายุรศาสตร์ chula journal of medicine journal no.1 2018 (01...

Documents