จุฬาอายุรศาสตร์ chula journal of medicine journal no.2... ·...

CHULA JOURNAL OF

MEDICINEINTERNALVOL. 31 NO. 2 APRIL-JUNE 2018

จฬาอายรศาสตร

ISSN 0857-5630

ปท 31 ฉบบท 2 เมษายน-มถนายน 2561

การศกษาโรคตดเชอ Streptococcus suis ผปวยทนอนรกษาตวในโรงพยาบาล จงหวดสระแกว เพลน โทนสระนอย

การตอบสนองตอการใหเกลดเลอดในโรคตดเชอเดงก (Responses to platelet transfusion in dengue infections) ชามา ปญจพลพงศ/พลภทร โรจนนครนทร

Jorunal club ธนนทร อศววเชยรจนดา/วทวส แนววงศ

EKG quiz อนรธ ฮนตระกล/ไพโรจน ฉตรานกลชย

Spot diagnosis จกกพฒน วนชานนท/ณชชา โชตถาวรศกด/ภาวณ ฤกษนมต

CME credit ณฐพงษ เจยมจรยธรรม

จฬาอายรศาสตรเจาของ

ภาควชาอายรศาสตร

คณะแพทยศาสตร

จฬาลงกรณมหาวทยาลย

หวหนาภาควชาอายรศาสตร

ศ.นพ.ธระพงษตณฑวเชยร

กองบรรณาธการทปรกษา

ศ.นพ.กมมนตพนธมจนดา

ศ.นพ.จตรสทธอมร

รศ.นพ.วทยาศรดามา

ศ.ดร.นพ.ชษณาสวนกระตาย

บรรณาธการ

รศ.นพ.ณฐพงษเจยมจรยธรรม

ผชวยบรรณาธการ

อ.นพ.จกกพฒนวนชานนท

ผศ.นพ.ณฐชยศรสวสด

รศ.นพ.นภชาญเออประเสรฐ

ผศ.นพ.ไพโรจนฉตรานกลชย

รศ.พญ.ภาวณฤกษนมตร

กองบรรณาธการ


อ.นพ.จกกพฒนวนชานนท

ผศ.นพ.ณฐชยศรสวสด

อ.นพ.นรศรลกขณานรกษ

รศ.นพ.นภชาญเออประเสรฐ

อ.พญ.นภาปรญญานตกล

อ.ดร.นพ.นพ.ประสทธเผาทองค�า

ผศ.นพ.ไพโรจนฉตรานกลชย

รศ.พญ.ภาวณฤกษนมตร

อ.ดร.พญ.รงฤดชยธรกจ

ผศ.พญ.ลลตาวฒนะจรรยา

ผศ.พญ.อรอมาชตเนตร

ผศ.ดร.นพ.ธนนทรอศววเชยรจนดา

อ.นพ.วทวสแนววงศ

ฝายศลป

พรวภาเวทประเสรฐวงศ

ส�านกงาน

ตกภมสรมงคลานสรณชน2ภาควชาอายรศาสตร

คณะแพทยศาสตรโรงพยาบาลจฬาลงกรณ

ถนนพระราม4เขตปทมวนกรงเทพฯ10330

โทรศพท022564246

แฟกซ022527858

E-mail:[email protected]

ก�าหนดออกปละ4ฉบบ

สามารถDownloadวารสารจฬาอายรศาสตรไดท

http://www.cumedicine.org/home/category/journal

จดท�าทบรษทปรนทแอนดมอรจ�ากดโทรศพท025387269

“จฬาอายรศาสตร”เปนวารสารทางวชาการของภาควชาอายรศาสตรคณะแพทยศาสตรจฬาลงกรณวทยาลย

จดประสงค

1. เพอเผยแพรความรทางอายรศาสตรแกแพทยผสนใจโดยใชบทความสวนใหญเปนภาษาไทยโดยเสนอความ

ร จากกจกรรมทางวชาการของภาควชา ทน�ามาเสนอโดยแพทยประจ�าบาน และอาจารยในภาควชา

อายรศาสตรคณะแพทยศาสตรจฬาลงกรณมหาวทยาลย

2. เพอใหแพทยประจ�าบานทฝกอบรมอยไดทบทวนความรจากการอานบทความในวารสารนอกทงไดมโอกาส

ฝกเขยนบทความทางวชาการ

3. เพอใหศษยเกาแพทยประจ�าบานอายรศาสตรไดทบทวนความรเปรยบเสมอนวาไดรวมประชมวชาการฟนฟ

ความรตอไปเปนการสงเสรมการศกษาตอเนอง

4. เพอเปนสอกลางระหวางภาควชาอายรศาสตร จฬาลงกรณมหาวทยาลยกบศษยเกาแพทยประจ�าบาน

อายรศาสตรอายรแพทยและแพทยทวไป

สมาชก

1. อาจารยแพทยประจ�าบานและศษยเกาแพทยประจ�าบานภาควชาอายรศาสตรคณะแพทยศาสตรจฬาลงกรณ

มหาวทยาลย

2. แพทยทกทานทสนใจเขยนใบสมครมา

3. บคลากรทางการแพทยอนๆรวมทงนสตแพทยทคดวาบทความในวารสารนจะมประโยชน

ตวอยางการเขยนเอกสารอางอง

บทความ

SuankratayC,SuanD,AuztE,SomtD,XanF,TonA,etal.Studyofdiabetesmellitustreatmentinpatients

withglipizide.ClinInfectDis2005;10:206-8.

บทในหนงสอ

HughesIA.Congenitaladrenalhyperplasia.In:HallR,BasserM,eds.FundamentalsofClinicalEndocri-

nology.Edinburgh:ChurchillLivingstone,1989:197-204.

นโยบาย และการสงเรองตพมพในวารสารจฬาอายรศาสตร

จดหมายจากบรรณาธการ

สวสดสมาชกวารสารจฬาอายรศาสตร

วารสารฉบบนเปนฉบบท 2 ของป พ.ศ. 2561 ส�าหรบเนอหาประกอบดวย Topic review 2 เรอง

Jorunal club,EKGquiz และSpot diagnosis หวงวาทานสมาชกและผอานวารสารฯทกทานคงไดรบประโยชน

บางพอสมควร

สดทายนผ ใดสนใจจะเสนอรายงานผปวยหรอเนอหาในคอลมนใดๆสามารถสงมาทกองบรรณาธการ

หรอ email: [email protected] ตลอดจนปญหาหรอขอวจารณใดๆทางกองบรรณาธการยนดเสมอในการ

รบไวพจารณาครบ


บรรณาธการ

สารบญ

จฬาอายรศาสตรปท31ฉบบท2เมษายน-มถนายน2561 หนา

การศกษาโรคตดเชอStreptococcus suisผปวยทนอนรกษาตวในโรงพยาบาล 50

จงหวดสระแกว

เพลนโทนสระนอย

การตอบสนองตอการใหเกลดเลอดในโรคตดเชอเดงก(Responsestoplatelet 66

transfusionindengueinfections)

ชามาปญจพลพงศ/พลภทรโรจนนครนทร

Jorunalclub 83

ธนนทรอศววเชยรจนดา/วทวสแนววงศ

EKGquiz 88

อนรธฮนตระกล/ไพโรจนฉตรานกลชย

Spotdiagnosis 92

จกกพฒนวนชานนท/ณชชาโชตถาวรศกด/ภาวณฤกษนมต

CMEcredit 97

ณฐพงษเจยมจรยธรรม

โครงการต�าราอายรศาสตร

ใบสงซอหนงสอ

จฬาอายรศาสตร50

Topic review

การศกษาโรคตดเชอ Streptococcus suis ผปวยทนอนรกษาตวใน

โรงพยาบาล จงหวดสระแกว

เพลน โทนสระนอย*

* โรงพยาบาลสมเดจพระยพราชสระแกว

บทคดยอทมาและความส�าคญ(Backgroundandrationale)

จงหวดสระแกวตงอยในภาคตะวนออกเปนจงหวดชายแดน

ทตดกบประเทศกมพชาและภาคตะวนออกเฉยงเหนอมวฒนธรรมการ

รบประทานอาหารสกๆดบๆโดยเฉพาะเนอหมท�าใหมรายงานการตด

เชอStreptococcus suis อยเรอยๆหลงจากทจงหวดสระแกวสามารถ

เพาะเชอและระบเชอชนดนไดตงแตเดอนพฤษภาคมพ.ศ.2559เปนตน

มาพบผปวยทตดเชอชนดนมอาการทางคลนกและภาวะแทรกซอนท

หลากหลายและมการเกดภาวะหดบไดบอยๆวตถประสงคเพอศกษา

ความสมพนธระหวางการสมผสหมกบการตดเชอลกษณะอาการทาง

คลนกและภาวะแทรกซอนจากการตดเชอเนองจากยงไมมการศกษาใน

แถบภมภาคนมากอน การศกษาทผานมาเปนการศกษาในภาคเหนอ

และภาคกลางเปนสวนใหญ เพอใชเปนแนวทางในการปองกนการตด

เชอและรกษาโรคนตอไป

วธการศกษา(Methodology)

การศกษาเชงพรรณนาแบบยอนหลงท�าการเกบรวบรวม

ขอมลกลมตวอยางทตดเชอS. suis จากทะเบยนการเพาะเชอของหอง

ปฏบตการใบรายงานการสอบสวนโรครง502และสบคนรหสโรคจาก

ICD– 10ของผปวยในทมานอนโรงพยาบาลในชวงเดอนพฤษภาคม

พ.ศ.2559ถงมกราคมพ.ศ.2561และท�าการศกษาเวชระเบยนผปวย

ในเฉพาะทมการตดเชอจรงทงขอมลเชงระบาดวทยาขอมลทางคลนก

ภาวะแทรกซอนผลการรกษาและการตรวจทางหองปฏบตการความ

ไวของยาปฏชวนะทมตอเชอ

การศกษาโรคตดเชอ Streptococcus suis ผปวยทนอนรกษาตวในโรงพยาบาล จงหวดสระแกว

ปท 31 ฉบบท 1 เมษายน-มถนายน 2561 51

ผลการศกษา(Results)

พบผปวยตดเชอS. suis จ�านวน44รายอายเฉลย56ป เปนเพศชาย34ราย(77.3%)พบอบตการณ

สงสดในเดอนมถนายนสวนใหญประกอบอาชพรบจาง(43.2%)ท�าอาชพทเกยวกบกบสกร5ราย(11.4%)และ

ไมมโรคประจ�าตว27ราย(62.4%)เปนโรคความดนโลหตสงมากทสด(31.9%)มประวตสมผสหมทเสยงภายใน

7วนกอนมอาการ33ราย(89.2%)สวนใหญรบประทานเนอหมดบปรงไมสก28ราย(75.7%)มประวตมบาดแผล

ทมอขณะทสมผสหม 4 ราย (9.5%) มการตดเชอไดหลายระบบสวนใหญมการตดเชอทเยอหมสมอง26ราย

(59.1%)รองลงมาเปนการตดเชอทลนหวใจและการตดเชอในกระแสเลอดปฐมภม (primarybacteremia)อยางละ

5ราย(11.4%)พบsepticshockและระบบการหายใจลมเหลวอยางละ10ราย(25%)เปนภาวะแทรกซอนท

พบบอยทสดภาวะหดบพบเฉพาะในผปวยตดเชอเยอหมสมองอกเสบเทานน7ราย(29.17%)เปนสาเหตท�าให

ผปวยไดรบยาสเตยรอยดในภาวะน13ราย(29.5%)ผปวยเยอหมสมองอกเสบพบความดนแรกเปดน�าไขสนหลง

สง,leukocytosis,neutrophilเดนโปรตนสงและมน�าตาลต�าเปนสวนใหญตรวจพบเชอจากการยอมแกรมได16%

และจากการเพาะเชอไดหนงในสของผปวยพบเชอserotype2มากทสด31ราย(75.61%)การทดสอบความไว

ตอยาปฏชวนะพบวายงตอบสนองตอยาpenicillinและ ampicillinสงถง 42 ราย (97.67%)ดวยMICตอยา

penicillin<0.06–0.12ไมโครกรม/มล(65.7%)และตอยาampicillin<0.25ไมโครกรม/มล(92.6%)ตามล�าดบ

พบวาหลงใหยาปฏชวนะไขจะลงภายใน2วนและระยะเวลานอนโรงพยาบาล14วนถง1ใน4ของผปวยพบผปวย

ทเสยชวต6ราย(13.6%)เปนกลมmulti-organdysfunctionsyndromeตงแตแรกและกลมเยอหมหวใจอกเสบ

กงเฉยบพลนทตดเชอบรเวณลนหวใจaorticทเสยชวตหลง2สปดาหไปแลวอยางละครง

บทสรป(Conclusion)

ปจจยเสยงตอการตดเชอS. suis ทส�าคญคอการสมผสหมไมวาจะโดยการรบประทานหรอโดยการ

สมผสผานผวหนงทมแผลสามารถท�าใหเกดการตดเชอไดหลายระบบแตยงดทสามารถใชยากลมเพนนซลลนได

เนองจากมความไวไมคอยมการดอยาการรณรงคใหประชาชนมสขลกษณะทดในการรบประทานและปรงอาหาร

เชนรบประทานอาหารทปรงสกสะอาดการปองการการสมผสผลตภณฑจากหมบรเวณทมบาดแผลและการลาง

มอทถกตองรวมถงการสงเสรมการเลยงหมในระบบสขาภบาลทดเพอลดหมเกดโรคการสอบสวนโรคทรวดเรว

ถามการตดเชอนาจะเปนมาตรการการปองกนการตดเชอและการระบาดของเชอชนดนไดเปนอยางด

บทน�าความส�าคญทมาของปญหา(backgroundandrationale)

และทบทวนวรรณกรรมทเกยวของ(reviewoftherelated

literature)

จงหวดสระแกว ตงอยในภาคตะวนออกของ

ประเทศไทยเปนจงหวดชายแดนทตดกบประเทศกมพชา

มวฒนธรรมการรบประทานอาหารสกๆดบๆคลายชาว

อสานเปนเพราะมประชากรบางสวนไดอพยพมาจากภาค

อสานและเปนจงหวดทตดกบภาคภาคตะวนออกเฉยง

เหนอคอจงหวดบรรมย โดยเฉพาะการรบประทานเนอ

หมดบหรอปรงไมสกดท�าใหมการตดเชอทน�าโรคจาก

สตวสคนทส�าคญคอการตดเชอStreptococcus suisเปน


ของโรคนนาจะต�ากวาความเปนจรงรายงานการเกดโรค

นรายแรกในประเทศไทยเมอปพ.ศ.2535เกดการระบาด

ขนในจงหวดล�าพนพบผปวยจ�านวน10รายทมผลยนยน

การตดเชอS. suis และปจจยเสยงเกดจากการรบประทาน

เนอและเลอดหมดบและมรายงานผปวยโรคเยอหมสมอง

อกเสบทเกดจากเชอน จ�านวน41 รายในภาคเหนอของ

ประเทศไทยชวงเดอนพฤษภาคมพ.ศ.25175การระบาด

ของโรคตดเชอS. suisครงใหญทสดทมการรายงานเกด

ขนในมณฑลเสฉวนสาธารณรฐประชาชนจนมผปวย

จ�านวน215รายในชวงเดอนกรกฎาคม-สงหาคมพ.ศ.

2548การระบาดครงนเกดขนภายหลงจากการตายของหม

โดยมอตราการปวยดวยภาวะtoxicshocksyndromeจาก

การตดเชอถงรอยละ28และอตราการปวยตายสงถงรอย

ละ18ซงปจจยเสยงทส�าคญในการระบาดในครงนพบ

วาเกดจากการช�าแหละหมทปวยหรอสมผสกบซากหมท

ปวยตายโดยไมทราบสาเหตเกอบครงหนงของผปวย(รอย

ละ48)มประวตมบาดแผลบรเวณมอในขณะทช�าแหละ

หมหรอสมผสซากหมหลงจากรายงานการระบาดใหญ

ในประเทศจนในครงนนเชอS. suis เรมเปนทสนใจใน

วงกวางทวโลกการศกษาทางระบาดวทยาของHuongVT

และคณะ2 ท�าการรวบรวมผปวยจนถงป พ.ศ. 2555

ทงหมด1,584ราย (เปนการระบาด3ครง จ�านวน189

ราย)และสวนใหญพบผปวยในประเทศไทย (36%)รอง

ลงมาเปนเวยดนาม(30%)และจน(22%)ตามล�าดบพบ

วาอตราความชกสะสมสงสดอยในประเทศไทยคอ8.21

รายตอลานประชากรรองลงคอประเทศเวยดนาม(5.40

รายตอลานประชากร)และประเทศเนเธอรแลนด (2.52

รายตอลานประชากร) อายเฉลย 51.4ป และเปนผชาย

76.6% สวนใหญเปนผใหญมเพยง 1 รายเปนเดกทารก

เพศหญงทรายงานในประเทศไทยผปวยมอาชพทสมผสโรค

38.1%ความสมพนธเกยวกบการสมผสหมกบการตดเชอ

จากการวเคราะหแบบ meta-analysis พบ 33.9%

ประวตการกนเนอหมกอนการปวยสวนใหญรายงานใน

แบคทเรยยอมตดสแกรมบวก(grampositivecocci,alpha-

orgamma–hemolyticstreptococcus)ซงเชอนจะอยใน

ชองจมกหรอตอมทอนซลของหม มระยะพกตวหลง

สมผสเชอแบคทเรยจากหมประมาณ1–14วนสามารถ

ท�าใหมการตดเชอกอโรคในคนไดหลายอยางอาทเชนเยอ

หมสมองอกเสบตดเชอในกระแสเลอดลนหวใจอกเสบ

ภาวะtoxicshocksyndromeภาวะโรคขออกเสบเปนตน

ลกษณะทางคลนกทส�าคญและอาจชวยใหสงสยการตด

เชอนเพมมากขนไดแกการตดเชอของผวหนงและเนอเยอ

ออนรวมดวยและมความผดปกตของการตรวจการไดยน

หรอหนาทอนของเสนประสาทสมองคท8เชนnystagmus

และการทรงตวทผดปกต เปนตน โดยอาจเกดขณะทม

หรอไมมอาการของเยอหมสมองอกเสบกได 1 และน�าไป

สการเสยชวตไดในอดตทผานมาหลายๆโรงพยาบาลรวม

ทงโรงพยาบาลในจงหวดสระแกวไมสามารถแยกเชอนได

มากอนเนองจากใชวธconventionalbiochemicaltestท

มความสามารถทจ�ากด ไมสามารถระบการตดเชอนได

รพร.สระแกวกอนเดอนพฤษภาคมพ.ศ.2559ระบการ

ตดเชอไดแคว าเปน Streptococcus group D, non

enterococciหรอStreptococcusspp,S. pneumonia,other

Streptococcigroupหรอspeciesท�าใหไมไดมการรายงาน

อบตการณทแทจรงดงตวอยางของการศกษาในจงหวด

ล�าพนพบวา 70%ทวนจฉยกลมStreptococci viridans

ตรวจยนยนภายหลงวาเปนS. suisท�าใหการวนจฉยการ

ตดเชอS. suisผดน�าไปสการรกษาทไมเพยงพอเปนตน2,3,4

การตดเชอS. suisสามารถตดตอโรคได3ทาง

ดงน 1) ทางผวหนง ผานทางบาดแผล รอยถลอก 2)

ทางการกน เนอหมหรอผลตภณฑจากหมทดบหรอปรง

ไมสกซงผปวยคนไทยสวนใหญมกไดรบเชอโดยวธน 3)

ทางเยอบตา ยงไมมการรายงานการตดตอจากมนษยส

มนษยสวนใหญพบรายงานในพนททมการเลยงหรอรบ

ประทานหมเปนจ�านวนมากอยางไรกตามมความเปนไป

ไดวาการประเมนขนาดของปญหาและการแพรกระจาย



เอเชยโดยเฉพาะเวยดนามและไทย(37.3%)สวนใหญพบ

ในประเทศไทย(55.8%)ในประเทศอนๆมรายงานนอยผ

ปวยทตดเชอมบาดแผลทผวหนงกอนมอาการปวยพบได

หนงในสของผปวยและประวตดมแอลกอฮอลพบไดหนง

ในสามของผปวยอยางไรกตามจาก case–control study

ในประเทศเวยดนามหลงจากตดปจจยเสยงอนๆ และ

ตวแปรกอกวนออกไปแลว พบวาการใชเครองดม

แอลกอฮอลไมไดเปนปจจยเสยงทเปนอสระของการตด

เชอชนดนโรคประจ�าตวทพบบอยทสดคอโรคเบาหวาน

โรคอนๆคอโรคหวใจความดนโลหตสงตบแขงและโรค

มะเรงเยอหมสมองอกเสบเปนกลมอาการของโรคทบอย

ทสด(68%)ตามมาดวยsepsis(25%)ขออกเสบ(12.9%)

ตดเชอทลนหวใจ(12.4%)และendophthalmitis(4.6%)

มการรายงานอตราตายอยท 12.8%ภาวะ toxic shock

syndrome(TSS)เปนลกษณะทรนแรงของการตดเชอชนด

นจากการระบาด2ครงทจนพบอตราการตายดวยภาวะ

นอยท 64.0%และ 28.9%ตามล�าดบ และการศกษาท

จงหวดล�าพน3พบวาอตราการตายดวยTSSอยท 80%

นอกจากนการตดเชอ S. suis ยงท�าใหเกด bilaterally

sensori-neural healing loss 39.1% และ vestibular

dysfunction22.7%ตามมาไดบอยซงเปนการรายงานใน

ประเทศไทยเปนสวนใหญ4

เนองจากในจงหวดสระแกวเพงสามารถเพาะ

เชอและระบเชอชนดนไดตงแตพฤษภาคมพ.ศ. 2559

เปนตนมาท�าใหมรายงานผปวยตดเชอชนดนเปนระยะ

ซงมลกษณะอาการทางคลนกและภาวะแทรกซอนทแตก

ตางกนในผปวยแตละรายครงนไดท�าการศกษาปจจยเสยง

ตอการตดเชอประวตการสมผสหรอรบประทานหมหรอ

ผลตภณฑหมกอนมการตดเชอ และลกษณะอาการทาง

คลนกและภาวะแทรกซอนจากการตดเชอความไวของ

เชอและคาminimal inhibitory concentration ของยา

ปฏชวนะเพอเปนแนวทางในการปองกนการตดเชอและ

รกษาโรคนตอไปเนองจากยงไมมการศกษาในแถบภมภาค

นมากอน การศกษาทผานมาเปนการศกษาในภาคเหนอ

และภาคกลางเปนสวนใหญ

วตถประสงคของการวจย(researchobjectives)วตถประสงคหลก

1. เพอศกษาลกษณะประชากรระยะเวลาการ

เจบปวยกอนมารบการรกษาประวตสมผส

โรคปจจยเสยงของการตดเชอS. suis

2. เพอศกษาลกษณะอาการทางคลนกอวยวะ

ทมการตดเชอ ภาวะแทรกซอนและอตรา

การตายจากการตดเชอ S. suis

วตถประสงครอง

1. ศกษาความไวและคาminimal inhibitory

concentration,MICของยาปฏชวนะตอเชอ

S. suis

ระเบยบวธวจย(ResearchMethodology)ประชากรและกลมตวอยาง

เกณฑในการคดเลอกผ ป วย ( inclusion

criteria): ผทวนจฉยตดเชอตดเชอS. suis ในจงหวด

สระแกวทงหมดทนอนรกษาตวในโรงพยาบาลในจงหวด

สระแกวมประวตพกอาศยอยในจงหวดสระแกวมากกวา

1เดอนกอนปวยตงแตเดอนพฤษภาคมพ.ศ.2559จนถง

เดอนมกราคม2561

เกณฑในการคดเลอกผ ออก (exclusion

criteria):ผทวนจฉยตดเชอตดเชอS. suisแตไมมขอมล

เนองจากหาชารทไมเจอหรอขอมลทส�าคญไมครบหรอ

ไมไดรกษาตวในโรงพยาบาลในจงหวดสระแกวไมไดพก

อาศยตวอยในจงหวดสระแกวในชวง1เดอนกอนปวย

ค�านยามศพททใชในการศกษา1. Septicemiaหมายถง การตรวจพบเชอ

S. suisในกระแสโลหตจากการเพาะเชอ


2. Septic shockหมายถง ผปวย sepsis ทม

hypotensionตองใช vasopressors ในการ

maintainMAP>65mmHgและหรอมคา

serumlactatelevel>2mmol/L(18mg/dL)

แมวาจะไดสารน�าเพยงพอแลวกตาม

3. Infective endocarditisคอภาวะตดเชอท

เกดขนภายในหวใจและเสนเลอดในชองอก

พยาธสภาพสวนใหญมกเกดทลนหวใจอาจ

ตรวจพบพยาธสภาพไดแกvegetationขนาด

ตางๆ โพรงหนอง รวมถงโครงสรางของ

หวใจทถกท�าลาย การวนจฉยเปนไปตาม

modifiedcriteria6

4. Spondylitis คอการตดเชอ osteomyelitis

ของspinalcolumnรวมกบมการท�าลายของ

vertebralbodiesเรมจากendplatesแตอาจ

มการลกลามไปท intervertebraldiscsดวย

สวน“Spondylodiscitis”คอการตดเชอท

เรมจากintervertebraldiscและมการลกลาม

ไปท vertebral bodies ใกลเคยง แตเวลา

วนจฉยอาจพบวามการตดเชอหรอท�าลายทง

vertebralbodiesและintervertebraldiscsท

พบในภาพถายทางรงสท�าใหไมทราบวาจด

เรมตนของการตดเชอแบคทเรยเรมทจด

ไหนกอน

5. Disseminated intravascular clotting,DIC

หมายถง ภาวะลมเลอดกระจายทวไปใน

หลอดเลอดท�าใหเกดพยาธสภาพทรนแรง2

ประการคอท�าใหอวยวะตางๆท�างานผดปกต

และมเลอดออกรนแรงโดยมการวนจฉย

ทางหองปฏบตการดงน 1) เกรดเลอดต�า

(Thrombocytopenia) 2) screening

coagulogram(PTT,PT,TT)นานกวาปกต

3)มfibrindegradationproduct(FDP)เกดขน

6. Minimalinhibitoryconcentration,MIC

หมายถงความเขมขนยาต�าสดทปองกนไม

ใหเชอแบคทเรยเจรญในหลอดทดลอง

7. Acutekidney injuryหมายถงผปวยทม

ระดบserumcreatinineเพมขนมากกวาหรอ

เทากบ0.3mg/dLภายใน48ชวโมงหรอ

serumcreatinineเพมขนมากกวาหรอเทากบ

1.5เทาจากของเดมหรอมปรมาณปสสาวะ

ออกนอยกวา0.5mL/kg/hrภายใน6ชวโมง

เครองมอทใชในการเกบรวบรวมขอมล แบบบนทกทผศกษาสรางขนมา (case record

form) โดยแบงเปน 1)ขอมลทวไปของกลมตวอยาง 2)

ขอมลทางดานคลนกเชนประวตการสมผสหมหรอสตว

กลมเสยงกอนมอาการสญญาณชพผลการตรวจทางหอง

ปฏบตการต�าแหนงทมการตดเชอภาวะแทรกซอนจาก

การตดเชอ การทดสอบความไวตอยาปฏชวนะ และ

dischargestatusของผปวย

การรวบรวมขอมล(DataCollection)

หลงจากผานการรบรองจากคณะกรรมการ

จรยธรรมการวจยในมนษยของโรงพยาบาลแลวท�าการ

เกบรวบรวมขอมลกลมตวอยางทตดเชอตดเชอS. suis

จากเวชระเบยนผปวยนอกชารทผปวยและจากใบสอบสวน

โรครง502ทมการวนจฉยวาตดเชอS. suisโดยคนหาราย

ชอผปวยทตดเชอ S. suis จากสมดรายงานการเพาะเชอ

จากหองปฏบตการทกสงสงตรวจทใชเครองVitek2_

compactautomateidentification/sensitivitybioMérieux’s

product เพอแยกวนจฉยเชอและการตรวจความไวยา

ปฏชวนะตอเชอ,MIC)คนจากการสบคนจากICD–10

รหสทคนคอA40.8(otherstreptococcussepsis),A40.9

(streptococcal sepsis, unspecified), 41.9 sepsis,

unspecified,B95.2StreptococcusgroupD,B95.4Other

Streptococcus ตรวจสอบแลวเปนเชอ S. suis และใบ



รายงานการสอบสวนโรครง502โดยผท�าวจยเปนผบนทก

ขอมลคนขอมลทงหมดทพบวามการตดเชอตงแตเดอน

พฤษภาคมพ.ศ.2559เปนตนไปจนถงมกราคมพ.ศ.2561

ขอมลทเกบเปนขอมลทวไปของกลมตวอยางขอมลทาง

คลนก และชนด serotype ของเชอและความไวตอยา

ปฏชวนะของยาทมตอเชอ

1) ขอมลทวไปของกลมตวอยาง ไดแก วน

ทนอนโรงพยาบาลและกลบบานหรอเสย

ชวต เพศอาชพ โรคประจ�าตวประวตการ

ดมเครองดมทผสมแอลกอฮอลประวตการ

สมผสหรอรบประทานหมเลอดเนอหรอ

ผลตภณฑจากหมดบ การช�าแหละหรอ

ประกอบอาหารจากหมทปวยประวตการม

บาดแผลทมอกอนปวย ระยะเวลาตงแตม

อาการจนมาเขารบการรกษาพยาบาล

2) ลกษณะอาการทางคลนกไดแกสญญาณชพ

วนทเขารบการรกษา การตรวจทางหอง

ปฏบตการ(CBC,BUN,Cr,ผลการตรวจน�า

ไขสนหลงเฉพาะในกลมตวอยางทไดรบการ

วนจฉยเยอหมสมองอกเสบต�าแหนงทมการ

ตดเชอ ยาปฏชวนะทใช และระยะเวลาท

รกษาภาวะแทรกซอนstatusatdischarge

จ�านวนทนอนโรงพยาบาล

3) ขอมลเกยวกบตวเชอS. suisไดแกserotype

การทดสอบความไวตอยาปฏชวนะโดย

เฉพาะpenicillinsและampicillin

การวเคราะหขอมล(DataAnalysis)

วเคราะหขอมลเชงพรรณนาส�าหรบขอมลจาก

ตวแปรตอเนอง(continuousvariable)ผวจยจะแสดงผล

เปนคาเฉลย คาต�าสด และคาสงสดและสวนเบยงเบน

มาตรฐานหรอคามธยฐานและคาพสยตามความเหมาะสม

ของการกระจายตวของขอมลส�าหรบขอมลจากตวแปร

ไมตอเนอง (discrete variable) ผวจยจะแสดงผลเปน

สดสวนรอยละ

ตารางท1.ขอมลระบาดวทยาของการตดเชอS. suisในผปวยทนอนรกษาตวในโรงพยาบาล44รายจงหวดสระแกว

ชวงเดอนพฤษภาคม2559–มกราคม2561

ขอมลทวไป ผลการศกษา

จ�านวนผปวยทงหมด 44ราย

อาย(มธยฐาน+คาเบยงเบนมาตรฐาน,คาเฉลย,พสย),ป,N=44 56+14,56,27-88ป

เพศชาย(ชาย:หญง) 34(77.3%)(3.4:1)

เดอนทมการตดเชอสงสดn(%),N=44 มถนายน(9,20.5%)

อาชพ,n(%),N=44

- รบจาง

- เกษตรกรรม

19(43.2%)

10(22.7%)

อาชพทเกยวของกบสกรn(%),N=44 5(11.4%)

ผลการศกษา


ตารางท2.ลกษณะอาการทางคลนกและผลการตรวจทางหองปฏบตการของผปวยทตดเชอStreptococcus suis

ตวแปร ผลการศกษา

จ�านวนวนทปวยกอนรบไวในโรงพยาบาล(มธยฐาน+คาเบยงเบนมาตรฐาน,คา

เฉลย,พสย)

1.5+/-7.9,4.66,1-30

อาการและอาการแสดงทมาพบแพทย,N=44ไข 40(90.9%)หนาวสน 18(40.9%) ปวดศรษะ 22(50%)คอแขงตรวจneckstiffnessไดผลบวก 11(25%)คลนไสอาเจยน 18(40.9%)ปวดทองถายเหลว 16(36.4%)ปวดหลงอยางรนแรง 7(15.9%)ซมไมรสกตวการรบรสตสมปชญญะเปลยนไป 16(36.4%)เหนอย 5(11.4%)

การไดยนลดลง 4(9.1%)วงเวยนเดนเซการทรงตวผดปกต 3(6.8%)

ออนแรง 5(11.4%)ชก 5(11.4%)ปวดเมอยปวดกลามเนอ 15(34.1%)

ขอมลทวไป ผลการศกษา

โรคประจ�าตว,n(%),N=44

- ไมมโรคประจ�าตว

- ความดนโลหตสง

27(62.4%)

10(31.9%)

ดมเครองดมแอลกอฮอล,n(%),N=43 23(53.5%)

ประวตสมผสหม7วนกอนมอาการ,n(%),N=37

- รบประทานเนอเลอดผลตภณฑสกรดบหรอปรงไมสกหรอรบ

ประทานสกรทปวย

- เลยงสกร

- ฆาหรอช�าแหละสกร

28(75.7%)

4(9.1%)

1(2.3%)

ประวตบาดแผลทมอ,n(%),N=42 4(9.5%)




สญญาณชพวนแรกรบ(มธยฐาน+คาเบยงเบนมาตรฐาน,คาเฉลย,พสย),N=43อณหภม(oซ) 38.7+1.1,38.8,35.5-40.9อตราการเตนของหวใจ(ครงตอนาท) 105+20,102,68-154ความดนซสโตลก(มลลเมตรปรอท) 131+32,134,76-199ความดนไดแอสโตลก(มลลเมตรปรอท) 78+20,77,32-120

ภาวะแทรกซอนจากการตดเชอ,n(%),N=44ภาวะชอกจากการตดเชอ 11(25%) ภาวะหายใจลมเหลวเฉยบพลน 11(25%)ภาวะไตวายเฉยบพลน 10(22.7%)ภาวะไดยนลดลงหรอหหนวก 7(15.9%)จากทงหมด,26.9%

(7/26)จากผปวยทตดเชอเยอ

หมสมองอกเสบDisseminatedintravascularcoagulationn(%),N=44 4(9.1%)ภาวะอมพาต,n(%),N=44 3(6.8%)

การตดเชอในอวยวะตางๆ,n(%),N=44

เยอหมสมองอกเสบ(meningitis)

การตดเชอในกระแสเลอดปฐมภม(primarybacteremia)

การตดเชอทเยอบลนหวใจ(endocarditis)

ปอดอกเสบ

การตดเชอทกระดกและหมอนรองกระดกสนหลง

ทองเสย

ถงน�าดอกเสบ

การตดเชอของผวหนงและเนอเยอออน(cellulitis)

การตดเชอเยอหมสมองอกเสบและขออกเสบพรอมกน

26(59.1%)

5(11.4%)

5(11.4%)

2(4.5%)

2(4.5%)

1(2.3%)

1(2.3%)

1(2.3%)

1(2.3%)

ผลการตรวจเลอด,N=44

ความสมบรณของเมดเลอด(มธยฐาน+คาเบยงเบนมาตรฐาน,เฉลย,พสย)ฮโมโกลบน(g/dL) 12.8+2.1,12.7,8.3–16.3ฮมาโตครต(%) 39.0+6.1,37.8,23–49เมดเลอดขาว(เซลล/ไมโครลตร)

Leukocytosis,WBC>12,000

Leukopenia,WBC<4000

16,150+7,263,15,790,3,200

–35,770

30(68.2%)

2(4.5%)



นวโทรฟล(%)

Leftshift(neutrophil>75%)

88.5+7.8,86.9,54–99

42(95.5%)เกรดเลอด,(เซลล/ไมโครลตร)]

ภาวะเกรดเลอดต�า(platelet<100,000)

211,809+139,597,211,809,

15,000–789,000

5(11.4%)BUN(mg/dL) 17+16,21,8–88Creatinine(mg/dL 0.86+1.31,13.2,0.5–6.64

พบเชอจากการเพาะเชอในเลอด,n(%),N=44 42(95.5%)

SerotypeofStreptococcus suis,n=(%),N=44

Serotype1

Serotype2

10(24.39%)

31(75.61%)

ความไวของเชอตอยาเพนนซลลน(MIC<0.06ไมโครกรม/มล,N=43 29(67.44%)

ความไวของเชอตอยาเพนนซลลนหรอแอมพซลลน,N=43 42(97.67)

MICตอยาเพนนซลลน(ไมโครกรม/มล),N=32

<0.064(S)

0.12(S)

0.25(I)

1(I)

2(I)

14(43.8%)

7(21.9%)

7(21.9%)

3(9.4%)

1(3.1%)

MICตอยาแอมพซลลน(ไมโครกรม/มล),N=27

<0.25(S)

2(I)

25(92.6%)

2(7.4%)

MICตอยาceftriaxoneหรอcefotaxime(ไมโครกรม/มล),N=28

<0.12(S)

0.25(S)

1(S)

2(I)

4(R)

5(17.9%)

19(67.9%)

1(3.6%)

1(3.6%)

2(7.1)



ผลการศกษา จากการศกษาผ ป วยทนอนรกษาตวในโรง

พยาบาลในจงหวดสระแกวตงแตเดอนพฤษภาคมพ.ศ.

2559 ถง เดอนมกราคมพ.ศ.2561 เปนเวลา21 เดอน

พบผปวยทไดรบการวนจฉยตดเชอS. suisจ�านวน44ราย

อายเฉลย56ปสวนใหญเปนเพศชาย77.3%(ชาย:หญง=

3.4 : 1) พบรายงานการตดเชอทงป แตในชวงเดอน

มถนายนพบอบตการณสงสด คดเปน1 ใน5 (20.5%)

ของผปวยทงหมด (รปท 1) สวนใหญประกอบอาชพ

รบจาง(43.2%)ประกอบอาชพทเกยวกบหม11.4%(เลยง

หม 4 รายและฆาหรอช�าแหละหม 1 ราย)และไมมโรค

ประจ�าตว (62.4%) เปนสวนใหญ มประวตดมเครองดม

แอลกอฮอลถงครงหนง (53.5%)มประวตสมผสหมท

เสยงภายใน7วนกอนมอาการสงถง89.2%สวนใหญรบ

ประทานเนอหมทดบหรอปรงไมสกหรอน�าสกรทปวยมา

ปรงอาหารคดเปน75.7%และพบวามประวตมบาดแผล

ทมอ9.5%ขณะทสมผสหม(ตารางท1)


ลกษณะของน�าไขสนหลง(มธยฐาน+คาเบยงเบนมาตรฐาน,เฉลย,พสย)Openpressure,mean+SD,cmH

2O,N=21 20+10,23,12–57

เมดเลอดขาว(เซลล/ไมโครลตร),N=23 680+1884,1647,5–6080

นวโทรฟล,N=20 80.5+12.7,80.7,54–99โปรตน(กรม/ลตร),N=23 257.9+187.8,293.2,15.7–852.7

น�าตาล(มก./ดล.),N=23 27+24.9,28.9,0.1-81.0ยอมพบเชอจากการยอมแกรม,N=25 4(16%)ขนเชอจากการเพาะเชอ,N=25 10(25%)

ชนดของยาปฏชวนะทผปวยไดรบจรง,N=44

Ceftriaxone

Ampicillin

Ampicillinรวมกบgentamicin

CeftriaxoneรวมกบpenicillinG

29(65.91%)

3(6.8%)

4(9.1%)

3(6.8%)

ไดรบยาสเตยรอยดรวมดวย,N=44 13(29.5%)

การรกษา(มธยฐาน+คาเบยงเบนมาตรฐาน,เฉลย,ฐานนยม(%),พสย)

ระยะเวลาทนอนโรงพยาบาล,N=44

จ�านวนวนทไขลงหลงรกษา,N=40 3+3.9,4.2,2(25%),(1-15)

ผลลพธ

อตราตาย,N=44 6/44(13.6%)


ผ ปวยครงหนงจะมาพบแพทยหลงมอาการ

ภายใน1วนมไขเปนสวนใหญ40ราย(90.9%)มอาการ

หนาวสนได18ราย(40.9%)พบวามอาการปวดศรษะถง

ครงหนงของผปวย มอาการคลนไส อาเจยน 18 ราย

(40.9%)ปวดทองหรอมถายเหลว16ราย(36.4%)และม

ปวดหลงอยางรนแรง7ราย (15.9%)มาดวยซมสบสน

16ราย (36.4%)มการไดยนลดลง4ราย (9.1%)และม

อาการวงเวยนทรงตวล�าบากหรอเดนเซ3ราย(6.8%)ม

อาการปวดเมอยกลามเนอถงหนงในสาม(34.1%)ผปวย

ทตดเชอมาดวยอาการชกและออนแรง5ราย(11.4%)ผ

ปวยทมการตดเชอทลนหวใจทงหมดมาดวยอาการเหนอย

และในกลมทเปนเยอหมสมองอกเสบจะมคอแขง (neck

stiffness)11ราย(42%)(ตารางท2)

พบภาวะชอคจากการตดเชอ(septicshock)และ

ระบบการหายใจลมเหลวอยางละ11ราย(25%)เปนภาวะ

แทรกซอนจากการตดเชอทพบมากทสด มภาวะไตวาย

เฉยบพลน10ราย(22.7%)และภาวะDIC4ราย(9.1%)

และภาวะหดบ(hearingloss)7ราย(15.9%)จากผปวย

ทงหมดแตภาวะหดบพบเฉพาะในผปวยตดเชอเยอหม

สมองอกเสบเทานนคดเปน26.9%ซงเปนสาเหตท�าให

ผปวยไดรบยาสเตยรอยดในภาวะนถง 13 ราย (29.5%)

(ตารางท2)

ผปวยทตดเชอS. suis สวนใหญพบวาเปน

serotype231ราย(75.61%)สามารถท�าใหมการตดเชอ

ไดหลายระบบตรวจพบมการตดเชอทกระแสเลอด42ราย

(95.5%)สวนใหญมการตดเชอทเยอหมสมอง 26 ราย

รปท 1. ผปวยทตดเชอ S. suis ในจงหวดสระแกวชวงเดอนพฤษภาคม2559–มกราคม2561

แยกตามเดอนทมการตดเชอ



(59.1%) รองลงมาเปนการตดเชอทลนหวใจและการตด

เชอในกระแสเลอดปฐมภม (Primary bacteremia)อยาง

ละ5 ราย (11.4%)ปอดตดเชอและการตดเชอทกระดก

สนหลงอยางละ2ราย(4.5%)และนอกจากนยงท�าใหเกด

ถงน�าดอกเสบการตดเชอทางเดนอาหาร การตดเชอท

ผวหนงและเนอเยอออนอยางละ1ราย(2.3%)มรายงาน

การตดเชอเยอหมสมองอกเสบและขออกเสบพรอมกน1ราย

(2.3%)(ตารางท2)

ผลการตรวจภาวะความสมบรณของเมดเลอด

(CBC)พบleukocytosis (เมดเลอดขาวมากกวา12,000

เซลล/ไมโครลตร)30ราย(68.2%)ภาวะเมดเลอดขาวต�า

(leukopenia, เมดเลอดขาวนอยกวา 4,000 เซลล/

ไมโครลตร) 2 ราย(4.5%),Neutrophilia (นวโทรฟลล

มากกวา 75%) 42 ราย (95.5%และภาวะเกรดเลอดต�า

(เกรดเลอดนอยกวา 100,000 เซลล/ไมโครลตร) 5 ราย

(11.4%)(ตารางท2)

ผลการวเคราะหน�าไขสนหลงในผปวยทไดรบ

การวนจฉยเยอหมสมองอกเสบพบวาความดนแรกเปด

น�าไขสนหลงสงเฉลย20เซนตเมตรน�าพบเมดเลอดขาว

เฉลย1,647เซลล/ไมโครลตร(พสย5–6800)คาเซลลนว

โทรฟลลเฉลย80.7%(พสย54-99%)มโปรตน257.9

กรมตอลตร(พสย15.7–852.7)และมน�าตาลต�าเฉลย28.9

มลลกรมเปอรเซนต(พสย0.1–81.0)ผปวยทวนจฉยเยอ

หมสมองอกเสบสามารถตรวจพบเชอจากการยอมแกรม

ได 4 ราย (16%) และจากการเพาะเชอ 10 ราย (25%)

(ตารางท2)

การทดสอบความไวตอยาปฏชวนะพบวาเชอ

S. suisยงตอบสนองตอยาpenicillinและampicillinสง

ถง 97.67% ดวยMIC ตอ penicillin< 0.06 – 0.12

ไมโครกรม/มล(65.7%)และMICtoampicillin<0.25

ไมโครกรม/มล(92.6%)ตามล�าดบแตมอย2ราย(7.1%)

ทเชอดอตอยาceftriaxoneดวยMIC4ไมโครกรม/มลแต

2รายนกยงไวตอยาampicillinยาทใชในการศกษานมาก

ทสด คอ ceftriaxone (65.91%) ซงมความไวตอเชอด

(89.3%)(ตารางท2)

ผปวยตดเชอS. suisพบวาหลงใหยาปฏชวนะ

ไขจะลงภายใน 2 วนมากทสดถงหนงในสของผปวย

ระยะเวลานอนโรงพยาบาลเฉลย16วนสวนใหญนอนโรง

พยาบาล14วน(ฐานนยมเทากบมธยฐาน)ถง25%ใน

การศกษานพบผปวยทเสยชวตถง6ราย(13.6%)โดยพบ

ผเสยชวตภายใน72ชวโมง3ราย(6.82%) เปนกลมทม

อวยวะหลายระบบลมเหลวตงแตแรกรบและอก3 ราย

(6.82%)เปนกลมเยอหมหวใจอกเสบทตดเชอทลนหวใจ

aortic เสยชวตภายหลงจากนอนรกษาตวในโรงพยาบาล

ไปแลว2สปดาห(15,18และ22วน)(ตารางท2)

บทวจารณการศกษาระบาดวทยาของHoungVTLและ

คณะไดศกษาทางระบาดวทยาการตดเชอS. suisจนถงป

พ.ศ.2555จ�านวน1,584รายทวโลกพบวาประเทศไทยม

จ�านวนผปวยสงสด(36%)และอตราความชกสะสมสงสด

โดยมอตราความชกสะสมอยท0.82รายตอแสนประชากร2

จากการศกษาในจงหวดล�าพนชวงปพ.ศ. 2543 – 2545

และ2448 - 2550จ�านวน53ราย (มระบาดในป 2543

จ�านวน10ราย)พบอบตการณ6.2รายตอแสนประชากร3

และลาสดการศกษาในจงหวดนครปฐมชวงปพ.ศ.2549

–2555จ�านวน38รายพบอบตการณผปวยตอปอยระหวาง

0.1 – 2.2ตอแสนประชากรอบตการณสงสดในปพ.ศ.

2555อยท 3.2 รายตอแสนประชากร4 จากการศกษาใน

จงหวดสระแกวครงนชวงเดอนพฤษภาคมพ.ศ.2559ถง

เดอนมกราคมพ.ศ.2561เปนเวลา21เดอนพบผปวย

จ�านวน44รายถาคดเฉพาะปพ.ศ.2560จ�านวนผปวย28

ราย ซงคดเปนอบตการณ 4.98 ตอแสนประชากร

(ประชากรในจงหวดสระแกวณวนท31ธนวาคมพ.ศ.

2560 จ�านวน561,938คน)ซงเปนอบตการณทสงกวา

ของประเทศและโลกคอนขางมากและยงไมมรายงานการ


ศกษาในภมภาคตะวนออกมากอน อาจเปนเพราะวา

จงหวดสระแกวมวฒนธรรมการรบประทานอาหารสกๆ

ดบๆ โดยเฉพาะเนอหม รวมกบการเลยงหมทไมถก

สขลกษณะและการน�าหมทปวยมารบประทานแทนทจะ

ท�าลายนอกจากนการทพบรายงานมากกวาทอนนอกจาก

มอบตการณสงจรงดงกลาวแลว อาจเกดจากมการน�า

เครองตรวจVitek2_compact automate identification/

sensitivitybioMérieux’sproductมาใชแทนการตรวจดวย

วธดงเดมทสามารถวนจฉยเชอไดมากขนไวขนดวยซงวธ

ดงเดมไมสามารถวเคราะหแยกเชอได สามารถระบแยก

เชอไดแคStreptococcusgroupDnonenterococciหรอ

Streptococcus spp,S. pneumonia, other Streptococci

groupหรอ speciesท�าใหไมไดมการรายงานอบตการณ

ทแทจรงดงตวอยางของการศกษาในจงหวดล�าพนพบวา

70%ทวนจฉยกลมStreptococciviridansตรวจยนยนภาย

หลงวาเปน S. suisท�าใหการวนจฉยการตดเชอS. suisผด

น�าไปสการรกษาทไมเพยงพอเปนตนนอกจากนมการ

ศกษาทผานมาผ ปวย S. suis ประมาณ 62.5 % ใน

ประเทศไทยและ20%ในประเทศเนเธอรแลนดถกวนจฉย

เบองตนวาเปนviridansStreptococci2,3,7,8เชนเดยวกน

อายเฉลยผปวยอยท56ป(พสย27–88ป)สวน

ใหญเปนเพศชาย (77.3%)อตราสวนชาย:หญงคอ 3:1

คลายกบการศกษาทผานมา1,9พบรายงานการตดเชอทงป

แตในชวงเดอนมถนายนพบอบตการณสงสด (20.5%)

ของผปวยทงหมดเหมอนกบการศกษาทผานมา(Kayและ

คณะป2538;Maและคณะป2551)ตางจากการศกษาใน

จงหวดนครปฐมพบอบตการณสงสดอยในชวงเดอน

เมษายน(23.7%)4

ผปวยสวนใหญ แขงแรงด ไมมโรคประจ�าตว

(62.4%)พบวามโรคประจ�าตวเพยง 17 ราย (38.6%)

เหมอนกบการศกษาในโรงพยาบาลจฬาลงกรณ1 และการ

ศกษาในตางประเทศทผานมา7,10,14แตตางจากการศกษา

ทจงหวดล�าพนทผปวยสวนใหญมโรคประจ�าตว (83%)3

โรคทพบสวนใหญในการศกษาทผานเปนโรคเบาหวาน2,3,9

ตางจากการศกษานทพบโรคความดนโลหตเปนสวนใหญ

สวนใหญประกอบอาชพรบจาง(43.2%)เหมอน

กบการศกษาในจงหวดล�าพนทพบในผใชแรงงานมาก

ทสด3 ตางจากการศกษาในจงหวดนครปฐมทมอาชพ

เกษตรกรรมมากทสด(87%)4ปจจยเสยงทส�าคญคอการ

สมผสหมหรอเนอหมทเสยง4การศกษานมผปวย 5คน

(11.4%)ทมอาชพสมผสกบหมหรอเนอหมโดยตรง(เลยง

สกร4รายและฆาช�าแหละสกร1ราย)มผปวย33ราย

(89.2%) ทมประวตชดเจนวาสมผสหมทเสยงกอนม

อาการสวนใหญรบประทานเนอหมทดบหรอปรงไมสก

หรอน�าหมทปวยมาปรงอาหาร (75.7%) และพบวาม

ประวตมบาดแผลทมอขณะทสมผสหม4ราย(9.5%)ต�า

กวาการศกษาของ van SamkarA และคณะพบ 20%

(78/384)9คลายกบการศกษาในจงหวดล�าพนพบวาผปวย

สวนใหญ(88.7%)มประวตกนเนอหมหรอเลอดหมทดบ

กอนมอาการแตตางกนทวาในจงหวดล�าพนผปวยเปนโรค

ตดเชอจากการกนไมมประวตสมผสทางผวหนงโดยไมม

ประวตกนเนอหมเหมอนการศกษาในครงน 3 และการ

ศกษาในฮองกง(Keyและคณะป2538)พบผปวยทสมผส

หมเสยง62%กอนมอาการตางจากการศกษาระบาดวทยา

ของHuongVTและคณะพบผปวยมอาชพทสมผสหม

38.1%และมประวตกนอาหารทมความเสยงตอการตดเชอ

37.3%2ซงแสดงใหเหนวาการสมผสกบหมทเปนโรคไม

วาจะเปนการรบประทานเนอหมหรอผลตภณฑทมาจาก

หมทปรงไมสกพอหรอรบประทานหมทปวยเลยงสกรท

ปวยหรอแมกระทงการฆาหรอช�าแหละสกรการประกอบ

อาหารจากสกรทเปนโรคและการสมผสเนอหมทเสยงผาน

ทางผวหนงทเปนแผลกสามารถท�าใหเกดการตดเชอชนด

นได

ผปวยสวนใหญมาดวยไข (90.9%) เหมอนกบ

การศกษาทผานมา (vanSamkarAและคณะพบไขถง

97%)9 ในกลมผปวยเยอหมสมองอกเสบจะมคอแขง



(stiffneckpositive)42%(11จาก26ราย)พบต�ากวา

การศกษาทผานมา93%(462จาก496ราย)9ผปวยทมการตด

เชอทลนหวใจทงหมดมาดวยอาการเหนอยจ�านวนวนทม

อาการปวยจนเขามารบการรกษาตวในโรงพยาบาล1วน

พบไดถง50%(พสย1-30วน)คลายๆกบการศกษาทผาน

มา1 จ�านวนวนตงแต 2 สปดาหขนไปกอนมานอนโรง

พยาบาลม5ราย(14,22วนอยางละรายและ30วน3ราย)

เปนกลมเยอหมหวใจอกเสบแสดงใหเหนวากลมนมการ

ด�าเนนโรคทนานกอนเขามารบการรกษาตว

ผ ปวยทตดเชอS. suis สวนใหญพบวาเปน

serotype231ราย(75.61%)คลายกบการศกษาทผานมา2,4

มอาการแสดงทางคลนกทหลากหลายเชนการตดเชอใน

กระแสเลอดอยางเดยว การตดเชอเยอหมสมองอกเสบ

การตดเชอทเยอหมหวใจการตดเชอทกระดกและหมอน

รองกระดกสนหลง ขออกเสบ เปนตนแตเยอหมสมอง

อกเสบพบอบตการณสงสด (59.1%) รองลงมาเปนเยอ

หมหวใจอกเสบและการตดเชอในกระแสเลอดปฐมภม

(primarybacteremia)(11.4%)เหมอนกบในการศกษาท

ผ านมา2 ตางจากรายงานการศกษาในโรงพยาบาล

มหาวทยาลย เชยงใหม พบเยอห มหวใจอกเสบก ง

เฉยบพลนมากทสด12 ตางจากการศกษาในจงหวด

นครปฐมทพบขออกเสบเปนอนดบสองไมพบการตดเชอ

ทลนหวใจเลย และการศกษานพบกลมอาการทหลาก

หลายมากกวาการตดเชอทจงหวดล�าพนและนครปฐม

จงหวดล�าพนพบเพยง5กลมอาการ(เยอหมสมองอกเสบ

การตดเชอในกระแสเลอดแบบปฐมภม toxic shock

syndrome เยอหมหวใจอกเสบและการตดเชอทกระดก

สนหลง)การศกษาทจงหวดนครปฐมพบ2กลมอาการ

เทานน(เยอหมสมองอกเสบขออกเสบ)3,4

ภาวะแทรกซอนจากการตดเชอพบภาวะชอค

จากการตดเชอ(septicshock)และระบบการหายใจลม

เหลวสงสดอยางละ25%มภาวะไตวายเฉยบพลน22.7%

และภาวะDIC9.1%สงกวาการศกษาการศกษาทผานมา

(ชษณาและคณะพบภาวะชอค16.7%;การศกษาระบาด

วทยาของHuongVTและคณะพบภาวะชอคจากการตด

เชอระบบการหายใจลมเหลวภาวะไตวายเฉยบพลน11.9,

16.7 และ 7.1%ตามล�าดบแตภาวะDIC ใกลเคยงกน

10.3%)และการศกษาพบภาวะหดบ(hearingloss)15.9%

จากผปวยทงหมดแตภาวะหดบพบเฉพาะในผปวยตดเชอ

เยอหมสมองอกเสบเทานนคดเปน29.17%ของผปวย

ต�ากวาการศกษาทผานมาการศกษาในจงหวดนครปฐม

และล�าพนพบประมาณครงหนง(50-55.3%)ของผปวย

ตดเชอเยอหมสมองอกเสบ2,3,4,9ซงภาวะหดบนเราไดตรวจ

ยนยนดวย audiogramพบวาเปน bilateral high tone

sensori-neuralhearing lossซงเปนสาเหตท�าใหผปวยได

รบยาสเตยรอยดในภาวะน 13ราย (29.5%) เพราะมการ

ศกษาทผานมาพบวาชวยลดความรนแรงของภาวะหดบ

ได13,14

ผลการตรวจภาวะความสมบรณของเมดเลอด

(CBC)พบ leukocytosis 68.2%ภาวะเมดเลอดขาวต�า

(leukopenia) 4.5% แตวาพบผ ปวยทตดเชอมภาวะ

neutrophilia(นวโทรฟลลมากกวา75%)ถง95.5%(42ใน

44ราย)(มธยฐาน88.5%พสย54–99%)และภาวะ

เกรดเลอดต�า (เกรดเลอดนอยกวา 100,000 เซลล/

ไมโครลตร)พบได11.4%ผลการศกษาคลายกบการศกษา

ทผานมา1,2,4

ผลการวเคราะหน�าไขสนหลงในผปวยทไดรบ

การวนจฉยเยอหมสมองอกเสบพบวาความดนแรกเปด

น�าไขสนหลงสง(มธยฐาน20เซนตเมตรน�า)พบเมดเลอด

ขาวสง (leukocytosis) (มธยฐาน680,พสย 5 – 6,800

เซลล/ไมโครลตร)Neutrophilia(มธยฐาน80.5%,พสย

54-99%)มระดบโปรตนทสง(มธยฐาน257.9กรมตอ

ลตร,พสย15.7–852.7)และมระดบน�าตาลต�า(มธยฐาน

27,พสย0.1–81.0มลลกรมเปอรเซนต)แนวโนมคลาย

กบการศกษาทผานมา1,2,3,4,9ผปวยทวนจฉยเยอหมสมอง

อกเสบสามารถตรวจพบเชอจากการยอมแกรมเพยง16%


ต�ากวาการศกษาในประเทศไทยทผานมาทพบถง 56%1

และจากการเพาะเชอได25%(10ใน25)สงกวาการศกษา

ในจงหวดนครปฐมพบเพยง16.7%(6ใน24)4ต�ากวา

การศกษาในจงหวดล�าพนทพบถง93.8%(15ใน16)และ

vanSamkarAและคณะ83%(758ใน913)9ทนอยเพราะ

วามหลายรายทมาท�าการตรวจน�าไขสนหลงหลงจากทพบ

วามเชอS. suisขนในกระแสเลอดแลวเพอตรวจหาแหลง

ตดเชอเพมซงเปนการตรวจหลงใหปฏชวนะไปแลว

มากกวา24ชวโมง

การทดสอบความไวของเชอตอยาปฏชวนะพบ

วายงตอบสนองตอยา penicillin และ ampicillin ทสง

(97.7%)ดวยมธยฐานและพสยMICตอยา penicillin,

ampicillinและceftriaxoneไดแก<0.06,<0.06–2;<

0.25,<0.25–2และ<0.12,<0.12–4ไมโครกรม/มล

ตามล�าดบตางจากการศกษาในอดตทไมมรายงานเชอท

ดอยาpenicillinsหรอมการดอทนอยมากและพสยของ

MICกแนวโนมสงขน1,2,4,9มผลทดสอบความไวของยา2

ราย (7.1%) ทเชอดอตอยา ceftriaxone ดวยMIC 4

ไมโครกรม/มลแต2รายนกยงไวตอยาampicillinม1ราย

ทยงใหยาceftriaxoneตอไดเนองจากไขลงดอาการผปวย

ดขนจงใหยาตอจนครบ14วนโดยไมไดเปลยนยาผปวย

ไดรบการรกษาดวยceftriaxoneทนทตงแตแรกรบทนอน

โรงพยาบาลหลงเพาะเชอในเลอดเปนยาทใชในการศกษา

นมากทสด (65.91%) เนองจากแพทยทวไปนยมใช

เนองจากความครอบคลมเชอทกวางบรหารยาทงายและ

มความไวตอเชอด

ระยะเวลาทไขลงหลงรกษาภายใน48ชวโมงพบ

มากทสด (25%) ระยะเวลานอนโรงพยาบาล 14 วน

(ฐานนยมเทากบมธยฐาน) ซงเปนระยะเวลาทใหยา

ปฏชวนะครบ14 วนพอดพบมากทสด (25%) ในการ

ศกษานพบผปวยเสยชวต6ราย(13.6%)ใกลเคยงกบการ

ศกษาระบาดวทยาของHuongVTและคณะพบอตราการ

เสยชวตอยท12.8%2สงกวาการศกษาในอดตทมรายงาน

อยระหวาง7–12%(Kayและคณะ,2538;Arendsและ

Zanen, 2541)และการศกษาของ vanSamkarAและ

คณะ13 พบอตราการตายของผ ปวยดวยเยอห มสมอง

อกเสบจากการตดเชอS. suisอยท2.9%และตางจาก

การศกษาในจงหวดนครปฐมไมพบผปวยทเสยชวตเลย4

การศกษาครงนพบผเสยชวตภายใน72ชวโมงเนองจาก

มการตดเชอทรนแรงซงเกดการท�างานของอวยวะตางๆ

ลมเหลวหลายระบบพรอมกนตามมาตงแตแรกรบ3ราย

(6.82%)และอก3ราย(6.82%)เสยชวตภายหลงจากนอน

รกษาตวในโรงพยาบาลไปแลวนานกวา2สปดาห(15,18

และ22วน)พบในกลมผปวยทตดเชอเยอหมหวใจอกเสบ

(3ใน5รายของผปวยทตดเชอเยอหมหวใจอกเสบ)ทตด

เชอบรเวณลนหวใจ aortic เนองจากภาวะหวใจวายท

ควบคมยากจากตวโรคทรนแรง รวมกบมภาวะไตวาย

เฉยบพลนซงเกดจากยาปฏชวนะทใชคอgentamicinและ

หรอจากover-diuresisจากยาขบปสสาวะในการรกษา

ภาวะหวใจวายเฉยบพลนซงใกลเคยงอตราการเสยชวตใน

จงหวดล�าพนดวยเยอหมหวใจอกเสบกงเฉยบพลนอยท

50% ตางจากการระบาดในจนพบสาเหตการเสยชวต

หลกๆคอภาวะtoxicshocksyndrome(Tangและคณะ,

2549)และการศกษาในจงหวดล�าพนพบวาอตราการเสย

ชวตสงสดในในกลมTSS (80%)ซงเสยชวตภายใน 48

ชวโมงหลงนอนโรงพยาบาล เนองจากภาวะTSSซงสง

ผลใหเกดภาวะsepsisและการท�างานของอวยวะตางๆลม

เหลวหลายระบบพรอมกนตามมากลมทเสยชวตรองลง

มาคอภาวะตดเชอทเยอหมหวใจกงเฉยบพลน(50%)3

ประโยชนทไดจากการศกษานนอกจากขอมลท

กลาวมาแลวขางตนยงเปนแนวทางในการรณรงคปองการ

การตดเชอในประชาชนเรองพฤตกรรมการรบประทาน

เพอปองกนการตดเชอS. suisรวมถงการศกษาตอไปใน

อนาคตอาจท�าวจยรวมกบปศสตวเกยวกบการเลยงหมให

ปลอดเชอS. suisขนตนอาจศกษาพาหะน�าโรคของหมใน

พนททงทเปนฟารมทเลยงในฟารมปดของบรษทใหญและ



ของชาวบานเลยง เพอเปนแนวทางและหามาตรการ

การเลยงหมทถกสขลกษณะตอไป

บทสรปการตดเชอS. suis ปจจยเสยงตอการตดเชอท

ส�าคญคอการสมผสหมเสยงไมวาจะโดยการรบประทาน

หรอโดยการสมผสผานผวหนงทมแผลสามารถท�าใหเกด

การตดเชอไดหลายระบบ แตยงดทสามารถใชยา กลม

เพนนซลลนได อยเนองจากมความไว ไมคอยมการดอยา

การรณรงคใหประชาชนมสขลกษณะทดในการรบ

ประทานและปรงอาหารเชนรบประทานอาหารทปรงสก

สะอาดการปองการการสมผสผลตภณฑจากหมบรเวณท

มบาดแผลและการลางมอทถกตอง รวมถงการสงเสรม

การเลยงหมในระบบสขาภบาลทดเพอลดหมเกดโรคการ

สอบสวนโรคทรวดเรวถามการตดเชอนาจะเปนมาตรการ

การปองกนการตดเชอและการระบาดของเชอชนดนได

เปนอยางด

เอกสารอางอง1. SuankratayC,IntalapapornP,NunthapisudP,ArunyingmongkolK,Wilde

H.Streptococcus suismeningitisinThailand.SouthestAsainJTropMed

PublicHealth2004;35:868-76.

2. HuongVT,HuyNH,HuyNT,HorbyP,NghiaHD,ThiemVD,etel.

Epidemiology,ClinicalManifestations,andOutcomesofStreptococcus

suisInfectioninHumansEmergingInfectiousDiseases.2014;20:1105-14.

3. FongcomA,PruksakornS,NetsirisawanP,PongprasertR,OnsibudP.

Streptococcus suis infection: aprospective study innorthernThailand.

SoutheastAsianJTropMedPublicHealth.2009;40:511–7.

4. PraphasiriP,OwusuJT,ThammathitiwatS,DitsungnoenD,Boonmongkon

P, SangwichianO, et el.Streptococcus suis Infection inHospitalized

Patients,Nakhon Phanom,Thailand. Emerging InfectiousDiseases.

2015;21:345-8.

5. RusmeechanS,SribusaraP.Streptococcus suismeningitis: thenewest

seriousInfectiousdisease. J Med Assoc Thai.2008May;91(5):654-8.

6. GilbertHabibG,LancellottiG,AntunesMJ,BongiorniMG,CasaltaJP,

ZottiFD,et el.2015ESCGuidelines for themanagementof infective

endocarditis.EuropeanHeartJournal.2015;36:3075–123.

7. ArendsJP,ZanenHC.MeningitiscausedbyStreptococcus suis inhumans.

RevInfectDis;10:131-7.

8. DonsakulK,DejthevapornC,WitoonpanichR. Streptococcus suis

infection:clinicalfeaturesanddiagnosticpitfalls.SoutheastAsianJTrop

MedPublicHealth.2003;34:154–8.

9. vanSamkarAV,BrouwerMC,SchultszC,vanderEndeA,vandeBeek

D.Streptococcus suisMeningitis:ASystematicReviewandMeta-analysis.

PLoSNegl TropDis. 2015; 9(10): e0004191.Doi:10.1371/journal.

pntd.004191.

10. LuttickenR,TemmeN,HahnG,BarthelheimerEW.Meningitiscaused

byStreptococcus suis:casereportandreviewoftheliterature.

11. KayR,ChengAF,TseCy.Streptococcus suisinHong.QJMed1995;88:63-8.

12. Wangkaew S, Chaiwarith R, Tharavichitkul P, Supparatpinyo K.

Streptococcus suis: a series of 41 cases fromChiangMaiUniversity

Hospital.J Infect2006;52:455-60.

13. vanSamkarA,BrouwerMC,SchultszC,vanderEndeA,vandeBeekD.

Streptococcus suis meningitis in the Netherlands. J Infect. 2015.

doi:10.1016/j.jinf.2015.07.001PMID:26165610.

14. NguyenTH,TranTH,ThwaitesG,LyVC,DinhXS,HoDangTN,etal.

Dexamethasone inVietnamese adolescents and adultswith bacterial

meningitis.NEnglJMed.2007;357:2431–40.http://dx.doi.org/10.1056/

NEJMoa070852

66

Topic review

การตอบสนองตอการใหเกลดเลอดในโรคตดเชอเดงก (Responses

to platelet transfusion in dengue infections)

ชามา ปญจพลพงศ*

พลภทร โรจนนครนทร**

* แพทยประจ�าบาน

ภาควชาอายรศาสตร



** ภาควชาอายรศาสตร



บทคดยอทมาและความส�าคญ

การตดเชอเดงกเปนโรคตดเชอทพบไดบอยและเกดทวทก

ภมภาคในโลกอางองตามการศกษาของWilliamJ.H.McBride,etal.1

โดยความเจบปวยอนเนองจากโรคตดเชอเดงกท�าใหเกดผลเสยหลาย

ประการ ไมวาจะเปนดานเศรษฐกจหรอดานสาธารณสข โดยอาจเกด

ภาวะทพพลภาพหรอเสยชวตรวมถงการเกดภาวะแทรกซอนตางๆเชน

ระบบไหลเวยนโลหตลมเหลวการมภาวะเกลดเลอดต�าการมภาวะเลอด

ออกผดปกต โดยกลไกการเกดเลอดออกผดปกตสวนหนงสมพนธกบ

การมภาวะเกลดเลอดต�าการรกษาสวนหนงในผปวยทมระดบเกลดเลอด

ต�าและ/หรอมภาวะเลอดออกผดปกตรวมดวยคอการใหเกลดเลอดแก

ผปวย งานวจยนท�าเพอศกษาการตอบสนองตอการใหเกลดเลอดใน

ผปวยโรคตดเชอเดงกในโรงพยาบาลจฬาลงกรณสภากาชาดไทย

วธการศกษา

ศกษาเปนเชงวเคราะหโดยเกบขอมลผปวยทไดรบการวนจฉย

โรควาเปนโรคไขเลอดออกเดงกทเขารกษาในโรงพยาบาลจฬาลงกรณ

ระหวางวนท1มกราคมพ.ศ.2550ถง31ธนวาคมพ.ศ.2559โดยมชวง

อายตงแต 15ปขนไปและมระดบเกลดเลอดต�ากวา 30,000/mlแบง

เปนกลมทไดรบการรกษาดวยเกลดเลอดและไมไดรบการรกษาดวย

เกลดเลอดศกษาความแตกตางของระดบเกลดเลอดและระดบความ

รนแรงของการมภาวะเลอดออกผดปกตเปรยบเทยบกนระหวางกลมท

ไดรบและไมไดรบการรกษาดวยเกลดเลอด


ผลการศกษา

เปรยบเทยบขอมลพนฐานเมอแรกเขาการศกษาระหวางผปวยตดเชอเดงกระหวางกลมทไดรบการรกษา

ดวยเกลดเลอด(N=28)และกลมทไมไดรบการรกษาดวยเกลดเลอด(N=27)พบวากลมทไดรบการรกษาดวย

เกลดเลอดมอาการรนแรงกวา(P=0.003),คามธยฐานของระดบเกลดเลอด16,000/μlและ22,000/μl(P=0.023)

และการมภาวะเลอดออกผดปกตณวนทเขาสการศกษาเปน75%และ48.1%ตามล�าดบ(P=0.042)

การเปลยนแปลงของระดบเกลดเลอดของวนท 1หลงเขาสการศกษาเมอเทยบกบวนทเขาสการศกษา

ระหวางกลมทไดรบการรกษาดวยเกลดเลอดและกลมทไมไดรบการรกษาดวยเกลดเลอดมคาเทากบ-3,000/μlและ

-5,000/μlตามล�าดบ (P=0.231)สวนการเปลยนแปลงของวนท 3 เทากบ17,000/μlและ11,000/μlตามล�าดบ

(P=0.686)ในวนท1หลงการรกษาดวยเกลดเลอดผปวย60.71%ไมมเลอดออกเทยบกบ74.07%ในกลมควบคม

สรป

การวจยนไมพบประโยชนทชดเจนของการใหเกลดเลอดในผปวยไขเลอดออกทมเกลดเลอดต�ากวา

30,000/mlอยางไรกตามกลมผปวยทไดรบเกลดเลอดเปนผปวยทมอาการรนแรงกวากลมทไมไดรบเกลดเลอด

เมอแรกเขาการศกษาท�าใหมขอจ�ากดในการแปลผล

ค�าอธบายสญลกษณและค�ายอ

DHFI DenguehemorrhagicfevergradeI

DHFII DenguehemorrhagicfevergradeII

DSS Dengueshocksyndrome

P0 Baselineplateletcountatthedayofenrollment

CCI Correctedcountincrement

PPIday1 Post-transfusionplateletincrementofthefirstdayaftertheenrollment

PPIday3 Post-transfusionplateletincrementofthethirddayaftertheenrollment

WHO WorldHealthOrganization

No. Numberofcases

SLE Systemiclupuserythematosus

ITP Immunethrombocytopenicpurpura

Hr hour

NSAIDs Non-steroidanti-inflammatorydrugs

P P-value

ทมาและความส�าคญการตดเชอเดงกถอเปนโรคตดเชอทพบไดบอย

และเกดทวทกภมภาคในโลกทงแถบเอเชยและภมภาคอน

โดยความเจบปวยอนเนองจากโรคตดเชอเดงกท�าใหเกด

ผลเสยหลายประการ ไมวาจะเปนดานเศรษฐกจ หรอ

ดานสาธารณสขโดยอาจเกดภาวะทพพลภาพหรอเสยชวต

รวมถงการเกดภาวะแทรกซอนตางๆเชนระบบไหลเวยน

โลหตลมเหลวการมภาวะเกลดเลอดต�าการมภาวะเลอดออก


ZamanKhanAssir,etal.7

ในการศกษาดงกลาวท�าการศกษาในผปวยตด

เชอเดงกทมระดบเกลดเลอดต�ากวา30,000/μlผปวยทเขา

รวมการศกษาจะถกแบงเปน2กลมคอกลมทใหการรกษา

ดวยเกลดเลอดและกลมทไมไดรบการรกษาดวยเกลดเลอด

โดยมวตถประสงคหลกในการศกษาคอ ระดบการ

เปลยนแปลงของเกลดเลอดท24และ72ชวโมง(platelet

count increments at 24 and 72 hr)โดยค�านวณจาก

Correctedcountincrement(CCI)มสตรดงน

CCI = (PPI x BSA(m2)) x 1011/number of

plateletstransfused

ซง post-transfusion platelet increment (PPI)

ค�านวณจากสตรขางลางและbodysurfacearea(BSA)ใช

สตรของMostellerFormula

PPI = post-tranfusion platelet count – pre-

transfusionplateletcount

โดยใชคาMeanและS.D.ของPPIท24ชวโมง

ของกลมทไดรบการรกษาดวยเกลดเลอดแทนดวยμ1และ

s1มคาเทากบ34,780/μlและ43,820/μlตามล�าดบและ

ของกลมทไมไดรบการรกษาดวยเกลดเลอดแทนดวย μ2

และs2มคาเทากบ4,280/μlและ10,360/μlตามล�าดบ

โดยใชคาratio=1,Alpha(α)=0.05และคาBeta(β)=0.2น�ามาค�านวณขนาดตวอยางไดกลมละ18คนจากสตร

ตอไปน

และเมอค�านวณขนาดตวอยางของศกษาPPIท

72ชวโมงสามารถค�านวณขนาดตวอยางจากสตรขางตน

เชนกนโดยแทนคาMeanและS.D.ของPPIท72ชวโมง

ของกลมทไดรบการรกษาดวยμ1และs1 มคาเทากบ

75,430/μlและ69,465/μlตามล�าดบและของกลมทไมได

ผดปกต ดงไดมการศกษาในผ ปวยเดกทตดเชอเดงก

ในประเทศเวยดนามกพบวามความรนแรงทงในแงของ

การมภาวะเลอดออกผดปกต และการมระบบไหลเวยน

โลหตลมเหลวโดยอางองการศกษาจากBridgetA.Wills,etal.2

โดยกลไกการเกดเลอดออกผดปกตสวนหนงสมพนธกบ

การมภาวะเกลดเลอดต�า3 โดยพบวาพยาธวทยาการเกด

ภาวะเกลดเลอดต�าสวนหนงนนมาจากการมภาวะกด

ไขกระดกอกสวนคอการทเกลดเลอดในกระแสเลอดถก

ท�าลายมากขนการรกษาสวนหนงในผปวยทมเกลดเลอด

ออกทแพทยใหการรกษาแกผปวยคอการใหเกลดเลอดแก

ผปวยทตรวจพบวามระดบเกลดเลอดต�าเนองจากมความ

สมพนธของการเกดภาวะเลอดออกผดปกตทงทรนแรง

นอยไปถงมากกบการมระดบเกลดเลอดต�า4 แตในทาง

ปฏบตยงมความแตกตางกนในหลายประเทศในการตดสน

ใจใหการรกษาผปวยทมเกลดเลอดต�าในโรคหรอภาวะ

ตางๆ5 รวมถงในโรคตดเชอเดงกดวยเชนกนการศกษา

เรวๆนพบวาการใหเกลดเลอดแบบปองกนไมสามารถลด

ภาวะเลอดออกไดเมอเทยบกบกลมควบคม6

เนองจากมการท�าลายเกลดเลอดมากขน จงม

ค�าถามวาการใหเกลดเลอดแกผปวยเหลานสามารถท�าให

มเกลดเลอดเพมขนไดหรอไม และสามารถท�าใหเลอด

หยดไดหรอไม งานวจยนจงท�าเพอการศกษาการตอบ

สนองตอการใหเกลดเลอดในผปวยโรคตดเชอเดงก โดย

ศกษาความแตกตางของระดบเกลดเลอดกอนและหลง

การใหเกลดเลอดในผปวยเดงก และการหยดของภาวะ

เลอดออกผดปกตหลงการใหเกลดเลอดในผปวยเดงก

การหาขนาดตวอยางประชากรและวธการวจยการหาขนาดตวอยางประชากร

อางองการค�านวณขนาดตวอยางจากการศกษา

หวขอเรอง “Effectiveness of Platelet Transfusion in

DengueFever:ARandomizedControlledTrial” เปน

การศกษาทท�าขนในประเทศปากสถานโดยMuhammad

การตอบสนองตอการใหเกลดเลอดในโรคตดเชอเดงก (Responses to platelet transfusion in dengue infections)


รบการรกษาดวยเกลดเลอดแทนดวยμ2และs2มคา

เทากบ32,840/μlและ30,900/μlโดยใชคา ratio(r)=1,

Alpha(α)=0.05และคาBeta(β)=0.2น�ามาค�านวณขนาดตวอยางไดกลมละ26คนแตเนองจากในการศกษา

นตางกบการศกษาทน�ามาอางอง เนองจากเปนการศกษา

ยอนหลงจากเวชระเบยนผปวยในทไมไดมการบนทก

ขอมลน�าหนกและสวนสงอยางครบถวน จงท�าใหไม

สามารถค�านวณbody surface area ไดในการศกษานจง

แทนการตดตามระดบเกลดเลอดท24ชวโมงดวยระดบ

เกลดเลอดท1วนและระดบเกลดเลอดท72ชวโมงดวย

ระดบเกลดเลอดท 3 โดยบนทกและค�านวณการ

เปลยนแปลงของระดบเกลดเลอดวนท 1หลงเขาสการ

ศกษาเทยบกบวนทเขาสการศกษา (Post-transfusion

plateletincrementofthefirstdayaftertheenrollment:

PPIday1)และการเปลยนแปลงของระดบเกลดเลอดวนท

3หลงเขาสการศกษาเทยบกบวนทเขาสการศกษา(Post-

transfusionplateletincrementofthethirddayafterthe

enrollment:PPIday3)โดยมสตรการค�านวณPPIday1และ

PPIday3ดงน

PPIday1= platelet count of the first day –

plateletcountatbaseline

PPIday3= platelet count of the third day –

plateletcountatbaseline

วธการวจย เปนการศกษาแบบRetrospectiveCohortStudy

โดยศกษาขอมลจากเวชระเบยนของผปวยทนอนรกษาท

โรงพยาบาลจฬาลงกรณในชวงวนท1มกราคมพ.ศ.2550

ถงวนท31ธนวาคมพ.ศ.2559โดยท�าการสมประชากร

จากสองกลมคอผปวยไขเลอดออกและผปวยกลมอาการ

เดงกชอคทเปนผใหญอายตงแต15ปขนไปรวมทงสน225คน

มเกณฑในการคดเลอกเขาสศกษา (Inclusion

Criteria)คอผปวยทไดรบการวนจฉยวาเปนโรคไขเลอด

ออกเดงกและกลมอาการเดงกชอคทมอายตงแต15ปขน

ไป โดยตองมระดบเกลดเลอดต�ากวาหรอเทากบ 30,000/

μlในวนทเขาสการศกษาและสามารถตดตามผลการตรวจ

ของระดบเกลดเลอดในวนท1และวนท3หลงเขาสการ

ศกษาได โดยยดแนวทางการวนจฉยตามแนวทางการ

วนจฉยและรกษาไขเดงกและไขเลอดออกเดงกในผใหญ

ปพ.ศ.2556(ตามเกณฑขางลาง)

เกณฑการวนจฉยไขเลอดออกเดงก

ผปวยทมอาการทางคลนกขอ1และ2รวมกบ

มการเปลยนแปลงทางหองปฏบตการทง2ขอคอ

1. ไขเฉยบพลนและสงลอย2-7วน

2. ภาวะเลอดออกอยางนอยมTourniquet test

ใหผลบวกรวมกบอาการเลอดออกอนๆ

3. จ�านวนเกลดเลอดนอยกวาหรอเท ากบ

100,000/μlหรอตรวจพบในblood smear

นอยกวาหรอเทากบ6ตว/oilfield

4. มหลกฐานการรวของพลาสมาเชนเลอดขนขน

ดจากการเพมขนของคาHematocritมากกวา

หรอ เท า กบร อยละ 20 เ มอ เทยบกบ

Hematocritเดมหรอมน�าในชองปอดหรอม

น�าในชองทองหรอมระดบโปรตนหรออล

บมนในเลอดต�า

นอกจากนยงอาจมอาการและการตรวจทางหอง

ปฏบตการเพมเตมดงตอไปน

อาการทางคลนก:

-ตบโตมกกดเจบ

- มการเปลยนแปลงในระบบไหลเวยนโลหต

หรอมภาวะชอค

การตรวจทางหองปฏบตการ:

- ตรวจ CBCพบมเมดเลอดขาวต�า จ�านวน

นวโตรฟลต�าและตรวจพบatypicallymphocyte


ผปวยทไดรบการวนจฉยวาเปนไขเลอดออกเดงกในระยะ

วกฤต (Critical stage)มความรนแรงของโรคแบงเปน 4

ระดบ(grade)**คอ

Grade I ไมมภาวะชอก มแตการตรวจพบ

tourniquettestใหผลบวกและ/หรอeasybruising

Grade II ไมมภาวะชอกแตมภาวะเลอดออก

เชนมจดเลอดออกตามตวมเลอดก�าเดาหรออาเจยน/ถาย

อจจาระเปนเลอด/สด�า

GradeIIIมภาวะชอกโดยมชพจรเบาเรวpulse

pressureแคบหรอความดนโลหตต�าหรอมตวเยนเหงอ

ออกกระสบกระสาย

GradeIVมภาวะชอกรนแรงวดความดนโลหต

และ/หรอจบชพจรไมได

**ไขเลอดออกเดงกทมระดบความรนแรงเปนgrade III

และgradeIVถอเปนdengueshocksyndrome(DSS)

สวนเกณฑในการคดเลอกออกจากการศกษา

(ExclusionCriteria)คอผปวยทไดรบการรกษาดวยเกลด

เลอดมากอนเขาสการศกษา,ผปวยทไดรบการวนจฉยวา

มโรคอนรวมทท�าใหมภาวะเกลดเลอดต�าอยแลวหรอโรค

รวมทมโอกาสเกดภาวะเลอดออกผดปกต เชน โรค ITP,

โรคตบแขงและโรคอนๆ,ผปวยทไดรบการวนจฉยวามโรค

อนรวมทอาจมผลตอการเกดภาวะซด การเกดภาวะเมด

เลอดแดงแตกงายมากกวาประชากรปกตทอาจไดรบการ

รกษาดวยเกลดเลอดและผลตภณฑของเลอดเรวกวาและ

ปรมาณมากกวาประชากรปกตท�าใหการจดระดบความ

รนแรงของภาวะการมเลอดออกผดปกตสงกวาประชากร

ปกต เนองจากการแบงระดบความรนแรงของภาวะทม

เลอดออกผดปกตในผปวยทไดรบการรกษาดวยการให

เลอดจะจดอยในระดบความรนแรงฯระดบสาม เชนผ

ปวยกลมโรคธาลสซเมย, โรคG6PD, โรคเมดเลอดแดง

แตกจากยา,SLEฯลฯ,ผปวยทไดรบการวนจฉยวามโรค

ร วมอนๆ ทอาจมผลหรอความเกยวเนองต อการ

เปลยนแปลงของระดบเกลดเลอดเชนโรคมะเรงหรอโรค

ทเกยวกบAutoimmunediseaseเชนSLE,autoimmune

thyroiditis,AIHAซงอาจมกลไกดานภมคมกนทอาจมผล

ตอระดบเกลดเลอดทต�าลงไดหรอผปวยทมโรคบางอยาง

ทตองใชยากดภมคมกนเชนSteroidsดงทไดมการศกษา

การน�ายาSteroidsมาใชในการรกษาเกลดเลอดต�าในผปวย

เดงก8-11หรอยาทมผลตอการมเลอดออกผดปกตเชนยา

ตานเกลดเลอดหรอยาละลายลมเลอดเชนผปวยทไดรบ

การปลกถายอวยวะมากอนผปวยทไดรบการรกษาดวย

NSAIDs,antiplateletหรอanticoagulantsมากอนเปนตน

โดยการศกษานสามารถรวบรวมผเขาการศกษา

ได225คนตงแตวนท1มกราคมพ.ศ.2550–วนท31

ธนวาคมพ.ศ. 2559การเกบรวบรวมขอมลตองคดออก

170คนเนองจาก58คนไมมวนใดในชวงเวลาการศกษา

ทมเกลดเลอดนอยกวา30,000/μl,61คนไมมการตดตาม

ระดบเกลดเลอดของวนท 1 และวนท 3หลงเขาสการ

ศกษา,13คนขอมลเวชระเบยนสญหายหรอมปญหาใน

การสบคน,1คนไดรบการรกษาดวยเกลดเลอดกอนเขาส

การศกษา,3คนมประวตปลกถายอวยวะและรกษาดวย

ยากดภมคมกน, 24คนมประวตโรคประจ�าตวทมระดบ

เกลดเลอดต�าผดปกต, เปนโรคทอาจมผลตอระดบเกลด

เลอดหรออาจท�าใหมภาวะเลอดออกผดปกต,10คนได

รบการรกษาดวยยาทมผลตอการท�างานของเกลดเลอด

หรออาจท�าใหมภาวะเลอดออกผดปกต เหลอผปวยทเขา

สการศกษาทงสน55คนจากนนแบงผปวยออกเปนกลม

ท1คอกลมทไดรบการรกษาดวยเกลดเลอดหลงเขาสการ

ศกษาโดยจะตองไดรบการรกษาดวยเกลดเลอดนบตงแต

เรมเขาสการศกษาจนถงกอนเจาะเลอดเพอวดระดบเกลด

เลอดวนท3หลงเขาสการศกษารวมทงสนเปนจ�านวน28

คนและกลมทสองคอกลมทไมไดรบการรกษาดวยเกลด

เลอดเลยตลอดชวงวนทเขาสการศกษาถงวนท3หลงเขา

สการศกษารวมทงสนเปนจ�านวน27คนดงแผนภมท1



การบนทกขอมล

บนทกขอมลพนฐานประชากร ไดแก อาย,

เพศ,การวนจฉยโรคไขเลอดออกเดงกหรอโรคเดงกชอค

แบงระดบโรคตามWHO,ระดบเกลดเลอด,การมหรอไมม

เลอดออกผดปกต, ต�าแหนงของการมเลอดออกผดปกต

และระดบความรนแรงของการมภาวะเลอดออกผดปกต

ในวนทเขาสการศกษา

บนทกระดบเกลดเลอดวนท1และวนท3หลง

ผปวยเขาสการศกษา(โดยนบวนทเขาสการศกษาเปนวน

ท0แทนดวยสญลกษณP0)รวมถงผลตางของระดบเกลด

เลอดของวนท1และวนท3เทยบกบระดบเกลดเลอดใน

วนทเขาสการศกษาทงในกลมทไดรบการรกษาดวยเกลด

เลอดแทนดวยPPIday1และPPIday3(Post-transfusion

platelet increment of the first and the third day) โดย

ค�านวณจาก

PPIday1=plateletcountofday1-plateletcount

ofday0

PPIday3=plateletcountofday3-plateletcount

ofday0

นอกจากนส�าหรบกลมทไดรบการรกษาดวย

เกลดเลอดจะมการบนทกระดบเกลดเลอดกอนและหลง

การใหเกลดเลอด(pre-treatmentplateletcountandpost-

treatmentplateletcount)และกลมทไมไดรบการรกษาดวย

เกลดเลอดจะมการบนทกระดบเกลดเลอดวนทมระดบต�าสด

และอกหนงวนถดมา(Nadirplateletcountandpost-Nadir-

1dplateletcount)จากนนน�าค�านวณตามสตรตอไปน

Post-Treatmentplatelet increment/μl=post-

treatmentplateletcount/μl–pre-treatmentplateletcount/μl

แผนภมท1.จ�านวนผเขาการศกษา


Post-Nadir-1d-platelet increment/μl = Post-

Nadir-1dplateletcount/μl–Nadirplateletcount/μl

จากนนน�าขอมลผปวยมาวเคราะห

การวเคราะหทางสถต

สวนแรกเปนการบรรยายลกษณะพนฐานขอมล

ผปวยทศกษาส�าหรบขอมลเชงกลมจะใชรอยละในการ

บรรยายส�าหรบขอมลเชงปรมาณใชสถตคามธยฐาน,คา

เฉลยและสวนเบยงเบนมาตรฐานในการบรรยายระหวาง

ผปวยทไดรบการรกษาดวยเกลดเลอดและไมไดรบการ

รกษาดวยเกลดเลอด

สวนตอมาคอการวเคราะหการเปลยนแปลงของ

ระดบเกลดเลอดวนท 1และวนท 3หลงเขาสการศกษา

เทยบกบวนทเขาสการศกษา(วนท0)ทงในกลมทไดและ

กลมทไมไดรบการรกษาดวยเกลดเลอดตามล�าดบ

-การวเคราะหความแตกตางระหวางระดบเกลด

เลอดกอนใหการรกษาดวยเกลดเลอดจากกลมทไดรบการ

รกษาดวยเกลดเลอดเปรยบเทยบกบระดบเกลดเลอดในวน

ทมระดบต�าทสดจากกลมทไมไดรบการรกษาดวยเกลดเลอด

-การวเคราะหความแตกตางระหวางระดบเกลด

เลอดหลงใหการรกษาดวยเกลดเลอดเทยบกบระดบเกลด

เลอด1วนหลงวนทผปวยมระดบเกลดเลอดต�าทสดจาก

กลมทไดรบและไมไดรบการรกษาดวยเกลดเลอดตาม

ล�าดบ

- การวเคราะหความแตกตางระหวางการ

เปลยนแปลงระดบเกลดเลอดในวนหลงเทยบกบวนกอน

ใหการรกษาดวยเกลดเลอด กบความแตกตางของการ

เปลยนแปลงระดบเกลดเลอดของ1วนหลงวนทมระดบ

เกลดเลอดต�าทสดเทยบกบวนทมระดบเกลดเลอดต�าทสด

จากกลมทไดรบและไมไดรบการรกษาดวยเกลดเลอดตาม

ล�าดบ

-การวเคราะหระดบความรนแรงของภาวะเลอด

ออกผดปกตในวนกอนและหลงใหเกลดเลอดในกลมทได

รบการรกษาดวยเกลดเลอด

-การวเคราะหระดบความรนแรงของภาวะเลอด

ออกผดปกตในวนทมระดบเกลดเลอดต�าทสดและ1วน

หลงวนทมระดบเกลดเลอดต�าทสดในกลมทไมไดรบการ

รกษาดวยเกลดเลอด

-การวเคราะหการเปลยนแปลงของระดบความ

รนแรงของภาวะเลอดออกผดปกตระหวางกลมทไดรบ

และไมไดรบการรกษาดวยเกลดเลอด โดยเทยบจากการ

Bleedingscorechangeโดยค�านวณจาก

“Bleedingscorechangeoftreatmentgroup”

= (Bleeding score of post-treatment date) -

(Bleedingscoreofpre-treatmentdate)

“Bleedingscorechangeofcontrolgroup”

= (Bleeding score of 1d-post-nadir date) –

(Bleedingscoreofnadirdate)

-ใชMann-WhitneyUtestใชชวงความเชอมน

ทรอยละ95(P<0.05)การวเคราะหทางสถตทงหมดท�า

ในโปรแกรมSPSSstatistic22.0

ผลการวจยขอมลพนฐานประชากร(ตารางท1)

ประชากรทศกษา 225 คนมผเขาเกณฑการ

ศกษา55คนมคามธยฐานของอายอยท27+/-13.14ปเปน

เพศชาย31คนคดเปน56.36%เปนเพศหญง24คนคด

เปน43.63%โดยแบงเปนกลมทไดรบการรกษาดวยเกลด

เลอดในชวงทเขาสการศกษาทงหมด 28 คน คดเปน

50.90%มคามธยฐานของอายอยท23±10.71ป เปนเพศ

ชาย19คนคดเปน68.85%เปนเพศหญง9คนคดเปน

32.14%และแบงเปนกลมทไมไดรบการรกษาดวยเกลด



เลอดในชวงทเขาส การศกษาทงหมด 27 คน คดเปน

49.09%มคามธยฐานของอายอยท36+/-13.90ปเปนเพศ

ชาย12คนคดเปน44.44%เปนเพศหญง15คนคดเปน

55.55% โดยพบวาอายและเพศระหวางกลมทไดรบการ

รกษาดวยเกลดเลอดและไมไดรบการรกษาดวยเกลดเลอด

ไมไดแตกตางกนอยางมนยส�าคญ(P-value=0.090และ

P-value=0.083ตามล�าดบ)

ผปวยทงหมดทเขาสการศกษาถกวนจฉยวาเปน

ไขเลอดออกระดบหนงทงหมด 24คน คดเปน 43.63%

ของผปวยทเขาสการศกษาทงหมด,ถกวนจฉยวาเปนไข

เลอดออกระดบสองทงหมด29คนคดเปน52.72%ของ

ผปวยทเขาสการศกษาทงหมดและถกวนจฉยวาเปนกลม

อาการเดงกชอคทงหมด2คนคดเปน3.63%ของผปวย

ทงหมดส�าหรบผปวยในกลมทไดรบการรกษาดวยเกลด

เลอดในชวงทเขาสการศกษาถกวนจฉยวาเปนไขเลอดออก

ระดบหนง 7คน คดเปน 25.00%ของผปวยทงหมดใน

กลมทไดรบการรกษาดวยเกลดเลอดถกวนจฉยวาเปนไข

เลอดออกระดบสอง19คน คดเปน67.85%ของผปวย

ทงหมดในกลมทไดรบการรกษาดวยเกลดเลอดถกวนจฉย

วาเปนกลมอาการเดงกชอค2คนคดเปน7.14%ของผปวย

ทงหมดในกลมทไดรบการรกษาดวยเกลดเลอดสวนอก

กลมคอผปวยในกลมทไมไดรบการรกษาดวยเกลดเลอด

ในชวงทเขาสการศกษาถกวนจฉยวาเปนไขเลอดออก

ระดบหนง17คนคดเปน62.96%ของผปวยทงหมดใน

กลมทไมไดรบการรกษาดวยเกลดเลอดถกวนจฉยวาเปน

ไขเลอดออกระดบสอง10คนคดเปน37.03%ของผปวย

ทงหมดในกลมทไมไดรบการรกษาดวยเกลดเลอดถก

วนจฉยวาเปนกลมอาการเดงกชอค0คนคดเปน0.00%

ของผปวยทงหมดในกลมทไมไดรบการรกษาดวยเกลด

เลอดพบวาวนจฉยครงแรกทผปวยเขาสการศกษาระหวาง

กลมทไดรบการรกษาดวยเกลดเลอดและกลมทไมไดรบ

การรกษาดวยเกลดเลอดมความแตกตางกนอยางมนย

ส�าคญ(P-value=0.003)

นอกจากนยงพบวาคามธยฐานของระดบเกลด

เลอดณวนทเขาสการศกษาในกลมทไดรบการรกษาดวย

เกลดเลอดมคาเทากบ 16,000/μl และมคา Interquartile

rangeเทากบ7,366.55-24,633.46/μlสวนคามธยฐานของ

ระดบเกลดเลอดณวนทเขาสการศกษาในกลมทไมไดรบ

การรกษาดวยเกลดเลอดมคาเทากบ 22,000/μl และมคา

Interquartilerangeเทากบ14,813.83–29,186.46/μlพบ

วาคามธยฐานของระดบเกลดเลอดณวนทเขาสการศกษา

ระหวางกลมทไดรบการรกษาดวยเกลดเลอด และกลมท

ไมไดรบการรกษาดวยเกลดเลอดมความแตกตางกนอยาง

มนยส�าคญ(P-value=0.023)

จากการศกษาพบวาผปวยทงหมดทเขาสการ

ศกษามภาวะเลอดออกผดปกตณวนทเรมเขาสการศกษา

(day0)ทงหมด34คนคดเปน61.81%ของผปวยทเขาส

การศกษาทงหมดโดยแบงเปนผปวยกลมทไดรบการรกษา

ดวยเกลดเลอดทมภาวะเลอดออกผดปกต21คนคดเปน

75.00%ของผปวยกลมทไดรบการรกษาดวยเกลดเลอด

และแบงเปนกลมผปวยทไมไดรบการรกษาดวยเกลดเลอด

ทมภาวะเลอดออกผดปกต13คนคดเปน48.41%ของ

ผปวยกลมทไมไดรบการรกษาดวยเกลดเลอดพบวาการม

ภาวะเลอดออกผดปกตณ วนทเขาสการศกษาระหวาง

กลมทไดรบการรกษาดวยเกลดเลอดและกลมทไมไดรบ

การรกษาดวยเกลดเลอดมความแตกตางกนอยางมนย

ส�าคญ(P-value=0.042)

เมอท�าการศกษาต�าแหนงของการมภาวะเลอด

ออกผดปกตณวนทเขาสการศกษาพบวาผปวยทงหมด

ตรวจไมพบภาวะเลอดออกผดปกต21คนคดเปน38.18%

ของผปวยทงหมดแตตรวจพบภาวะเลอดออกผดปกตใน

ชองปากและจมก7คนคดเปน12.72%ทางเดนอาหาร2

คนคดเปน3.63%,ทางเดนปสสาวะ4คนคดเปน7.27%,

ทางผวหนง14คนคดเปน25.45%และตรวจพบวามภาวะ

เลอดออกผดปกตมากกวาหรอเทากบสองต�าแหนงขนไป

ทงหมด8คนคดเปน14.54%


ตารางท1.แสดงขอมลพนฐานของผปวยแบงตามกลมทไดรบและไมไดรบการรกษาดวยเกลดเลอด

Characteristics Treatmentgroup

N=28(50.90%)

Controlgroup

N=27(49.09%)

Total

N=55(100.00%)

Age,years

Median

Range

23

12.29–33.71

36

22.10–49.90

P-value=0.090

27

13.86–40.14

Sex,no.(%)

Male

Female

19(68.85)

9(32.14)

12(44.44)

15(55.55)

P-value=0.083

31(56.36)

24(43.63)

Diagnosisatthetimeofenrollment,no.(%)

DHFgrI

DHFgrII

DSS

7(25.00)

19(67.85)

2(7.14)

17(62.96)

10(37.03)

0(0.00)

P-value=0.003

24(43.63)

29(52.72)

2(3.63)

Baselineplateletcountatthetimeof

enrollment/μl;P0

Median

Interquartilerange

16,000

7,366.55-24,633.46

22,000

14,813.83-29,186.46

P-value=0.023

Bleedingatthetimeofenrollment,no.(%)

Yes 21(75.00) 13(48.14)

P-value=0.042

34(61.81)

Siteofbleeding,no.(%)

None

Oralandnasal

Gastrointestinal

Genitourinary

Pulmonary

Dermatology

Multiplesites

7(25.00)

6(21.42)

2(7.14)

2(7.14)

0(0.00)

6(21.42)

5(17.86)

14(51.85)

0(0.00)

0(0.00)

2(7.40)

0(0.00)

8(29.63)

3(11.11)

P-value=0.183

21(38.18)

6(10.90)

2(3.63)

4(7.27)

0(0.00)

14(25.45)

8(14.54)

WHOgradeofbleeding,no.(%)

Noanybleeding

WHOgradeI

WHOgradeII

7(25.00)

16(57.14)

5(17.85)

14(51.85)

10(37.03)

3(11.11)

P-value=0.036

21(38.18)

26(47.27)

8(14.54)

DHF=Denguehemorrhagicfever,DSS=Dengueshocksyndrome,WHO=WorldHealthOrganization



ส�าหรบต�าแหนงของการมภาวะเลอดออกผด

ปกตณวนทเขาสการศกษาพบวาในกลมทไดรบการรกษา

ดวยเกลดเลอดตรวจพบวามภาวะเลอดออกผดปกตณวน

ทเขาสการศกษาดงนคอในชองปากและจมก6คนคด

เปน21.42%,ทางเดนอาหารและทางเดนปสสาวะกลมละ

2คนคดเปนกลมละ7.14%,ทางผวหนง6คนคดเปน

21.42%,พบมากกวาหรอเทากบสองต�าแหนงอก5คนคด

เปน17.86%,และไมพบมภาวะเลอดออกผดปกตทใดอก

7คนคดเปน25.00%

สวนต�าแหนงของการมภาวะเลอดออกผดปกต

ณวนทเขาสการศกษาพบวาในกลมทไมไดรบการรกษา

ดวยเกลดเลอดตรวจพบวามภาวะเลอดออกผดปกตณวน

ทเขาสการศกษาดงนคอในชองปากและจมก1คนคด

เปน3.70%,ทางเดนปสสาวะ2คนคดเปน7.40%,ทาง

ผวหนง8คนคดเปน29.63%,พบวามภาวะเลอดออกผด

ปกตมากกวาหรอเทากบสองต�าแหนงขนไป3คนคดเปน

11.11%,และไมพบวามภาวะเลอดออกผดปกตอก14คน

คดเปน51.85%พบวาต�าแหนงของการมภาวะเลอดออก

ผดปกตระหวางกลมทไดรบการรกษาดวยเกลดเลอดและ

กลมทไมไดรบการรกษาดวยเกลดเลอดไมมความแตกตาง

กนอยางมนยส�าคญ(P-value=0.183)

จากการศกษาความระดบความรนแรงของภาวะ

เลอดออกผดปกตตามการแบงของWHOณวนทเขาสการ

ศกษาพบวาผปวยทงหมดมความรนแรงฯระดบหนง26

คนคดเปน47.27%,มความรนแรงฯระดบสอง8คนคด

เปน14.54%,และไมพบวามเลอดออกต�าแหนงใด21คน

คดเปน 38.18% โดยในกลมทไดรบการรกษาดวยเกลด

เลอดพบวามระดบความรนแรงของภาวะเลอดออกผดปก

ตฯทระดบหนง16คนคดเปน57.14%,มความรนแรง

ของภาวะเลอดออกผดปกตฯทระดบสอง5คนคดเปน

17.85%,และตรวจพบวาไมมภาวะเลอดออกผดปกตอก7

คนคดเปน25.00%สวนในกลมทไมไดรบการรกษาดวย

เกลดเลอดพบวามระดบความรนแรงของภาวะเลอดออก

ผดปกตฯทระดบหนง 10คนคดเปน37.03%,มความ

รนแรงของภาวะเลอดออกผดปกตฯทระดบสอง3คนคด

เปน11.11%,และตรวจพบวาไมมภาวะเลอดออกผดปกต

อก14คนคดเปน51.85%พบวาระดบความรนแรงของ

ภาวะเลอดออกผดปกตแบงตามWHOมความแตกตางกน

ตารางท2.ตารางเปรยบเทยบการเปลยนแปลงของระดบเกลดเลอดของวนท1หลงเขาสการศกษาเทยบกบวนทเขาส

การศกษาและการเปลยนแปลงของระดบเกลดเลอดของวนท3หลงเขาสการศกษาเทยบกบวนทเขาสการศกษาระหวาง

กลมทไดรบและไมไดรบการรกษาดวยเกลดเลอด

PPI/μl Treatmentgroup(N=28)

Controlgroup(N=27)

P-value

PPId1/μlMedianInterquartilerange

-3,00010,000

-5,0007,000

0.231

PPId3/μlMedianInterquartilerange

17,000-12,751.50-46,751.59

11,000-21,471.59–43,471.59

0.686

PPId1=PPIatthefirstdayaftertheenrollmentofthepatientPPId3=PPIatthethirddayaftertheenrollmentofthepatient


อยางมนยส�าคญระหวางกลมทไดรบการรกษาดวยเกลด

เลอดและกล มท ไม ได รบการรกษาด วยเกลดเลอด

(P-value=0.036)

จากการศกษาเปรยบเทยบระดบเกลดเลอดท

เปลยนแปลงณ วนทหนงหลงเขาสการศกษา (Post-

transfusionplatelet incrementof thefirstday;PPId1)

ค�านวณจากผลตางของระดบเกลดเลอดของวนทหนงหลง

เขาสการศกษา (platelet count at thefirstdayafter the

enrollment)กบวนทเขาสการศกษา(plateletcountatthe

dayof enrollment)ของผปวยกลมทไดรบการรกษาดวย

เกลดเลอดและกลมทไมไดรบการรกษาดวยเกลดเลอดพบ

วาระดบเกลดเลอดทเปลยนแปลงในกลมทไดรบการรกษา

ดวยเกลดเลอดมคามธยฐานของระดบเกลดเลอดทเทากบ

-3,000/μlโดยมคาInterquartilerangeเทากบ10,000/μl

สวนกลมทไมไดรบการรกษาดวยเกลดเลอดพบวาระดบ

เกลดเลอดทเปลยนแปลงมคามธยฐานเทากบ -5,000/μl

โดยมคา Interquartile range เทากบ7,000/μlพบวาการ

เปลยนแปลงของระดบเกลดเลอดฯดงกลาวขางตนไมม

ความแตกตางกนอยางมนยส�าคญ(P-value=0.231)

จากการศกษาเปรยบเทยบระดบเกลดเลอดท

เปลยนแปลงณ วนทสามหลงเขาสการศกษา (Post-

transfusionplateletincrementofthethirdday;PPId3)

ค�านวณจากผลตางของระดบเกลดเลอดของวนทสามหลง

เขาสการศกษา(plateletcountatthethirddayafterthe

enrollment)กบวนทเขาสการศกษา(plateletcountatthe

dayofenrollment)ของผปวยคอกลมทไดรบการรกษาดวย

เกลดเลอดและกลมทไมไดรบการรกษาดวยเกลดเลอดพบ

วาระดบเกลดเลอดทเปลยนแปลงในกลมทไดรบการรกษา

ตารางท3.ตารางเปรยบเทยบระดบเกลดเลอดPre-treatmentหรอNadir-plateletcount,เปรยบเทยบระดบเกลดเลอด

Post-treatmentหรอPost-Nadir-1d-plateletcountและเปรยบเทยบPost-TxplateletincrementหรอPost-Nadir-1d-

plateletincrementระหวางกลมทไดรบและไมไดรบการรกษาดวยเกลดเลอด

Plateletcount/μl Treatmentgroup(N=28)

Controlgroup(N=27)

P-value

Pre-treatmentplateletcountorNadirplateletcount/μlMedianS.D.

8,000+/-7,281.63

13,000+/-6,617.98

0.033

Post-treatmentplateletcountorPost-Nadir-1d-plateletcount/μlMedianS.D.

20,000+/-13,881.01

19,000+/-12,178.98

0.833

Post-TreatmentplateletincrementorPost-Nadir-1d-plateletincrement/μlMedianS.D.

10,500+/-12,864.22

6,000+/-9,233.44

0.262

S.D.=Standarddeviation



ดวยเกลดเลอดมคามธยฐานของระดบเกลดเลอดทเพมขน

เทากบ 17,000/μl โดยมคา Interquartile range เทากบ

-12,751.50ถง46,751.59/μlสวนกลมทไมไดรบการรกษา

ดวยเกลดเลอดพบวาระดบเกลดเลอดทเปลยนแปลงเพม

ขนเชนกนโดยมคามธยฐานของระดบเกลดเลอดทเพมขน

เทากบ 10,000/μl โดยมคา Interquartile range เทากบ

-21,471.59ถง43,471.59/μlพบวาการเปลยนแปลงของ

ระดบเกลดเลอดฯดงกลาวขางตนไมมความแตกตางกน

อยางมนยส�าคญ(P-value=0.68)

ผลการศกษาพบวาผ ปวยในกลมทไดรบการ

รกษาดวยเกลดเลอดมคามธยฐานของระดบเกลดเลอด

กอนใหการรกษาดวยเกลดเลอดเทากบ8,000/μlมคาเบยง

เบนมาตรฐานเทากบ7,281.63/μl เปรยบเทยบกบผปวย

ในกลมทไมไดรบการรกษาดวยเกลดเลอดมคามธยฐาน

ของระดบเกลดเลอดในวนทคาต�าทสดเทากบ 13,000/μl

และมคาสวนเบยงเบนมาตรฐานเทากบ6,617/98/μlโดย

เมอเปรยบเทยบคามธยฐานของระดบเกลดเลอดจากทง

สองกล ม พบวามความแตกตางกนอยางมนยส�าคญ

(P=0.033)

สวนผปวยในกลมทไดรบการรกษาดวยเกลด

เลอดพบวามคามธยฐานของระดบเกลดเลอดของวนหลง

จากไดรบการรกษาดวยเกลดเลอดเทากบ20,000/μlและ

คาสวนเบยงเบนมาตรฐานเทากบ 13,881.01/μl เปรยบ

เทยบกบผปวยในกลมทไมไดรบการรกษาดวยเกลดเลอด

ทมคามธยฐานของระดบเกลดเลอด1วนหลงจากวนทม

คาต�าทสดเทากบ 19,000/μl และมคาสวนเบยงเบน

มาตรฐานเทากบ 12,178.98/μl โดยเมอเปรยบเทยบคา

มธยฐานของระดบเกลดเลอดจากทงสองกลมพบวาไมม


และผปวยในกลมทไดรบการรกษาดวยเกลด

เลอดพบวาคามธยฐานของการเปลยนแปลงของระดบ

เกลดเลอดในวนหลงเทยบกบวนกอนใหการรกษาดวย

เกลดเลอดมคาเทากบ 10,500/μlและมคาสวนเบยงเบน

มาตรฐานเทากบ 12,864.22/μl ในขณะทผปวยในกลมท

ไมไดรบการรกษาดวยเกลดเลอดพบวาคามธยฐานของ

การเปลยนแปลงของระดบเกลดเลอด1วนหลงวนทมคาต�า

ทสดเทยบกบวนทมคาต�าทสดมคาเทากบ6,000/μlและม

คาของสวนเบยงเบนมาตรฐานเทากบ9,233.44/μlโดยเมอ

ตารางท4.แสดงจ�านวนและเปอรเซนตของผปวยในวนกอนใหเกลดเลอดและวนหลงจากใหเกลดเลอดในกลมทไดรบ

การรกษาดวยเกลดเลอดและแสดงจ�านวนและเปอรเซนตของผปวยในวนทมระดบเกลดเลอดต�าทสดเทยบกบ1วน

หลงจากมระดบเกลดเลอดต�าทสดในกลมทไมไดรบการรกษาดวยเกลดเลอดแบงตามระดบความรนแรงของการมภาวะ

เลอดออกผดปกต

Bleedinggradeof

WHO

Treatmentgroup Controlgroup

Pre-treatmentdate

N=28(%)

Post-treatmentdate

N=28(%)

Nadirdate

N=27(%)

1d-post-nadir

date

N=27(%)

Grade0 6(21.42) 17(60.71) 20(74.07) 25(92.59)

Grade1 16(57.14) 9(32.14) 5(18.51) 0(0.00)

Grade2 4(14.28) 1(3.57) 2(7.40) 2(7.40)

Grade3 2(7.14) 1(3.57) 0(0.00) 0(0.00)

WHO=WorldHealthOrganization


เปรยบเทยบคามธยฐานของการเปลยนแปลงระดบเกลด

เลอดจากทงสองกลมขางตนพบวาไมมความแตกตางกน

อยางมนยส�าคญ(P-value=0.262)


รกษาดวยเกลดเลอดพบวาในวนกอนการรกษาดวยการ

ใหเกลดเลอดมจ�านวนผปวยทไมมภาวะเลอดออกผดปกต

ทงหมด6คนคดเปน21.42%มจ�านวนผปวยทมระดบ

ความรนแรงของการมภาวะเลอดออกผดปกตอยในระดบ

ท1ทงหมด16คนคดเปน57.14%มระดบความรนแรงฯ

อยในระดบท 2ทงหมด4คน คดเปน14.28% มระดบ

ความรนแรงฯอยในระดบท3ทงหมด2คนคดเปน7.14%

นอกจากนยงพบวาในวนหลงการใหการรกษา

ดวยการใหเกลดเลอดมจ�านวนผปวยทไมมภาวะเลอดออก

ผดปกตทงหมด17คนคดเปน60.71%มจ�านวนผปวยท

มระดบความรนแรงของการมภาวะเลอดออกผดปกตอย

ในระดบท1ทงหมด9คนคดเปน32.14%มระดบความ

รนแรงฯอยในระดบท2ทงหมด1คนคดเปน3.57%และ

มระดบความรนแรงฯอยในระดบท3ทงหมด1คนคด

เปน3.57%

สวนผลการศกษาของผปวยในกลมทไมไดรบ

การรกษาดวยเกลดเลอดพบวาในวนทมระดบของเกลด

เลอดต�าทสดมจ�านวนผปวยทไมมภาวะเลอดออกผดปกต

ตารางท5.ตารางเปรยบเทยบระดบความรนแรงของการมภาวะเลอดออกผดปกตวนกอนและหลงใหเกลดเลอดในกลม

ทไดรบการรกษาดวยเกลดเลอด, ระดบความรนแรงของการมภาวะเลอดออกผดปกตวนทมระดบเกลดเลอดต�าทสด

และ1วนหลงวนทมระดบเกลดเลอดต�าทสดและการเปลยนแปลงระดบความรนแรงของการมภาวะเลอดออกผดปกต

ของวนหลงเทยบกบวนกอนใหการรกษาดวยเกลดเลอดและของ1วนหลงวนทมคาต�าทสดเทยบกบวนทมคาต�าทสด

ของผปวยจากกลมทไดรบและไมไดรบการรกษาดวยเกลดเลอด

Treatmentgroup Controlgroup P-value

Pre-treatmentorNadir-date

bleedinggrade

Median

Means

S.D.

1.00

1.03

0.80

0.00

0.33

0.62

0.000

Post-treatmentor1d-postnadir

datebleedinggrade

Median

Means

S.D.

0.00

0.75

0.51

0.00

0.14

0.53

0.011

Bleedingscorechange

Median

Means

S.D.

0.00

-0.15

0.75

0.00

-0.18

0.55

0.038

S.D.=Standarddeviation



ทงหมด20คนคดเปน74.07%มจ�านวนผปวยทมระดบ

ความรนแรงของการมภาวะเลอดออกผดปกตอยในระดบ

ท1ทงหมด5คนคดเปน18.51%มระดบความรนแรงฯ

อยในระดบท2ทงหมด2คนคดเปน7.40%และมผปวย

ทมระดบความรนแรงฯอยในระดบท3เลยคดเปน0.00%

นอกจากนนยงพบวา 1 วนหลงวนทมระดบ

เกลดเลอดต�าทสด ในกลมผปวยทไมไดรบการรกษาดวย

เกลดเลอดมจ�านวนผปวยทไมมภาวะเลอดออกผดปกต

ทงหมด25คนคดเปน92.59%ไมพบมผปวยทมระดบ

ความรนแรงฯระดบท 1และระดบท 3 คดเปนระดบละ

0.00%และพบวามจ�านวนผปวยทมระดบความรนแรงฯ

ระดบท2ทงหมด2คนคดเปน7.40%


รกษาดวยเกลดเลอดมคาเฉลยของระดบความรนแรงของ

การมภาวะเลอดออกผดปกตกอนใหการรกษาดวยเกลด

เลอดเทากบ 1.03 มคาเบยงเบนมาตรฐานเทากบ 0.80

เปรยบเทยบกบผปวยในกลมทไมไดรบการรกษาดวยเกลด

เลอดมคาเฉลยของระดบความรนแรงของการมภาวะเลอด

ออกผดปกตในวนทคาต�าทสดเทากบ0.33และมคาสวน

เบยงเบนมาตรฐานเทากบ 0.62 โดยเมอเปรยบเทยบคา

เฉลยของระดบความรนแรงของการมภาวะเลอดออกผด

ปกตจากทงสองกลมพบวามความแตกตางกนอยางมนย

ส�าคญ(P=0.000)


เลอดพบวามคาเฉลยของระดบความรนแรงการมภาวะ

เลอดออกผดปกตของวนหลงจากไดรบการรกษาดวยเกลด

เลอดเทากบ 0.51และคาสวนเบยงเบนมาตรฐานเทากบ

0.75เปรยบเทยบกบผปวยในกลมทไมไดรบการรกษาดวย

เกลดเลอดทมคาเฉลยของระดบความรนแรงของการม

ภาวะเลอดออกผดปกต 1 วนหลงจากวนทมคาต�าทสด

เทากบ0.14และมคาสวนเบยงเบนมาตรฐานเทากบ0.53

โดยเมอเปรยบเทยบคาเฉลยของระดบความรนแรงของ

การมภาวะเลอดออกผดปกตจากทงสองกลม พบวาม


และผปวยในกลมทไดรบการรกษาดวยเกลด

เลอดพบวาคาเฉลยของการเปลยนแปลงของระดบความ

รนแรงของการมภาวะเลอดออกผดปกตในวนหลงเทยบ

กบวนกอนใหการรกษาดวยเกลดเลอดมคาเทากบ -0.51

และมคาสวนเบยงเบนมาตรฐานเทากบ0.75 ในขณะท

ผปวยในกลมทไมไดรบการรกษาดวยเกลดเลอดพบวาคา

เฉลยของการเปลยนแปลงของระดบความรนแรงของการ

มภาวะเลอดออกผดปกต1วนหลงวนทมคาต�าทสดเทยบ

กบวนทมคาต�าทสดมคาเทากบ -0.18และมคาของสวน

เบยงเบนมาตรฐานเทากบ 0.55 โดยเมอเปรยบเทยบคา

เฉลยของการเปลยนแปลงระดบความรนแรงของการม

ภาวะเลอดออกผดปกตจากทงสองกลมขางตนพบวาม


อภปรายผลการศกษาเมอศกษาขอมลพนฐานระหวางผปวยตดเชอเด

งกระหวางกลมทไดรบการรกษาดวยเกลดเลอดและกลม

ทไมไดรบการรกษาดวยเกลดเลอดพบวามความแตกตาง

กนอยางมนยส�าคญในแงของวนจฉยครงแรกทผปวยเขา

สการศกษา(P-value=0.003),คามธยฐานของระดบเกลด

เลอดณวนทเขาสการศกษา(P-value=0.023),การมภาวะ

เลอดออกผดปกตณวนทเขาสการศกษา(P-value=0.042),

ระดบความรนแรงของภาวะเลอดออกผดปกตแบงตาม

WHO (P-value=0.036) ซงสอดคลองกบแนวทางในเวช

ปฏบตของแพทยทมแนวโนมจะท�าการรกษาโดยการให

เกลดเลอดในผปวยทมระดบเกลดเลอดต�า,มภาวะเลอด

ออกผดปกตหรอมความรนแรงของภาวะเลอดออกผด

ปกตทมากกวา

ในขณะทขอมลพนฐานระหวางผปวยตดเชอเด

งกระหวางสองกลมขางตน ไมพบวามความแตกตางกน

อยางมนยส�าคญในแงของอาย (P-value=0.090), เพศ

(P-value=0.083), และต�าแหนงของการมภาวะเลอดออก

ผดปกต (P-value=0.183) ซงกเปนเหตเปนผล เนองจาก

ในแงของอาย, เพศ,หรอต�าแหนงของการมภาวะเลอด

ออกผดปกตกไมไดมผลโดยตรงกบการตดสนใจรกษาผ

ปวยทมระดบเกลดเลอดต�าหรอมภาวะเลอดออกผดปกต


แตอยางใดในทางปฏบต

แตส�าหรบการศกษาความแตกตางของการ

เปลยนแปลงของระดบเกลดเลอดของวนท1และวนท3

หลงเขาสการศกษาเมอเทยบกบวนทเขาสการศกษา(PPI

day1 and PPIday3) ระหวางกลมทไดรบการรกษาดวย

เกลดเลอด (Treatment group) และกลมทไมไดรบการ

รกษาดวยเกลดเลอด(Controlgroup)พบวาไมมความแตก

ตางกนอยางมนยส�าคญ (P-value=0.231) ซงจากการ

บนทกขอมลและการวเคราะหพบวาความแตกตางของ

การเปลยนแปลงของระดบเกลดเลอดของวนท1หลงเขา

สการศกษาเทยบกบวนทเขาสการศกษา(PPIday1)พบวา

อาจน�าผลการศกษามาอางองไมไดเนองจากการเกบขอมล

ระดบเกลดเลอดของผปวยในกลมทตองไดรบการรกษา

ดวยเกลดเลอดยงมสดสวนของผปวยจ�านวนมากทยงไม

ไดรบการรกษาดวยเกลดเลอดแตกลบไดรบการรกษาดง

กลาวในวนถดไปดงนนการวเคราะหการเปลยนแปลงของ

ระดบเกลดเลอดของกลมทไดรบการรกษาดวยเกลดเลอด

ในวนท1หลงเขาสการศกษาจงไมสามารถน�ามาอางองได

เพราะจะมผ ป วยบางคนยงไม ได รบการรกษาดวย

เกลดเลอด

ส�าหรบความแตกตางของการเปลยนแปลงของ

ระดบเกลดเลอดของวนท3หลงเขาสการศกษาเมอเทยบ

กบวนทเขาสการศกษา (PPIday3) ระหวางกลมทไดรบ

และไมไดรบการรกษาดวยเกลดเลอด กพบวาไมมความ

แตกตางกนอยางมนยส�าคญ(P-value=0.686)กสอดคลอง

กบผลการศกษาของหลายการศกษา7,11,12แตอาจไมแสดง

ถงการเปลยนแปลงของระดบเกลดเลอดของผปวยกลมท

ไดรบการรกษาดวยเกลดเลอดอยางแทจรงเนองจากผปวย

บางคนไดรบเกลดเลอดหลงเขาสการศกษาแลว1วนบาง

คนไดรบเมอเขาสการศกษาแลว2วนดงนนเมอวดระดบ

เกลดเลอดหลงใหการรกษาไปในระยะเวลาทไมเทากนจง

อาจท�าใหไมแสดงถงคาการเปลยนแปลงระดบเกลดเลอด

หลงการรกษาอยางแทจรง ซงนาจะตองน�าไปปรบปรง

รปแบบการเกบขอมลในการศกษาเรองเดยวกนนใน

โอกาสตอไป

ส�าหรบผลการศกษาพบวาผปวยในกลมทไดรบ

การรกษาดวยเกลดเลอดมคามธยฐานของระดบเกลดเลอด

วนกอนใหการรกษาดวยเกลดเลอดเทากบ8,000/μlเปรยบ


มของระดบเกลดเลอดในวนทคาต�าทสดเทากบ13,000/μl

โดยเมอเปรยบเทยบคามธยฐานของระดบเกลดเลอดจาก

ทงสองกลมพบวามความแตกตางกนอยางมนยส�าคญ

(P=0.033)เชนเดยวกบสวนผลการเปรยบเทยบการมภาวะ

เลอดออกผดปกตระหวางผปวยสองกลมพบวาผปวยใน

กลมทไดรบการรกษาดวยเกลดเลอดมคาเฉลยของระดบ

ความรนแรงของการมภาวะเลอดออกผดปกตกอนใหการ

รกษาดวยเกลดเลอดเทากบ1.03เปรยบเทยบกบผปวยใน

กลมทไมไดรบการรกษาดวยเกลดเลอดมคาเฉลยของ

ระดบความรนแรงของการมภาวะเลอดออกผดปกตในวน

ทคาต�าทสดเทากบ0.33พบวามความแตกตางกนอยางม

นยส�าคญ(P=0.000)ซงกสอดคลองกบเวชปฏบตจรงของ

แพทยผปฏบตงาน เนองจากผปวยทมแนวโนมคอนต�า

หรอมระดบความรนแรงของการมภาวะเลอดออกผดปกต

ทมากกวากมโอกาสทแพทยจะตดสนใจใหการรกษาดวย

เกลดเลอดสงกวาท�าใหผลการวเคราะหระดบเกลดเลอด

ในกลมทไดรบการรกษาดวยเกลดเลอดจงมระดบต�ากวา

กลมทไมไดรบการรกษาดวยเกลดเลอด


เลอดพบวามคามธยฐานของระดบเกลดเลอดของวนหลง

จากไดรบการรกษาดวยเกลดเลอดเทากบ20,000/μlเปรยบ


ทมคามธยฐานของระดบเกลดเลอด1วนหลงจากวนทม

คาต�าทสดเทากบ 19,000/μl โดยเมอเปรยบเทยบคา

มธยฐานของระดบเกลดเลอดจากทงสองกลมพบวาไมม

ความแตกตางกนอยางมนยส�าคญ(P-value=0.833)และ

ผปวยในกลมทไดรบการรกษาดวยเกลดเลอดพบวาคา

มธยฐานของการเปลยนแปลงของระดบเกลดเลอดในวน

หลงเทยบกบวนกอนใหการรกษาดวยเกลดเลอดมคา

เทากบ 10,500/μl ในขณะทผปวยในกลมทไมไดรบการ

รกษาด วยเกลดเลอด พบว าค ามธยฐานของการ



เปลยนแปลงของระดบเกลดเลอด1วนหลงวนทมคาต�า

ทสดเทยบกบวนทมคาต�าทสดมคาเทากบ6,000/μl โดย

เมอเปรยบเทยบคามธยฐานของการเปลยนแปลงระดบ

เกลดเลอดจากทงสองกลมขางตนพบวาไมมความแตก

ตางกนอยางมนยส�าคญ (P-value=0.262) ซงเปนทนา

สงเกตวาอาจมเหตปจจยอนๆอกทท�าใหระดบเกลดเลอด

ในสองกลมไมมความแตกตางกนและเปนขอตระหนกวา

เราควรใหการรกษาผ ปวยตดเชอเดงกดวยเกลดเลอด

เฉพาะกรณทมขอบงชเทานน เพราะหากใหโดยไมมขอ

บงชและเกดภาวะแทรกซอนจากการรกษายงอาจเกดผล

เสยกบผปวยได


เลอดพบวามคาเฉลยของระดบความรนแรงการมภาวะ

เลอดออกผดปกตของวนหลงจากไดรบการรกษาดวยเกลด

เลอดเทากบ0.51เปรยบเทยบกบผปวยในกลมทไมไดรบ

การรกษาดวยเกลดเลอดทมคาเฉลยของระดบความ

รนแรงของการมภาวะเลอดออกผดปกต1วนหลงจากวน

ทมคาต�าทสดเทากบ0.14พบวามความแตกตางกนอยาง

มนยส�าคญ(P-value=0.011)ในขอนจงเปนขอสนบสนน

วามการตอบสนองตอการรกษาดวยเกลดเลอดในผปวย

ตดเชอเดงกกลมทมภาวะเลอดออกผดปกตในระดบทม

ความรนแรงมากกวา จงอาจน�ามาใชอางองในการปฏบต

งานจรงได

ส�าหรบผปวยในกลมทไดรบการรกษาดวยเกลด

เลอดพบวาคาเฉลยของการเปลยนแปลงของระดบความ

รนแรงของการมภาวะเลอดออกผดปกตในวนหลงเทยบ

กบวนกอนใหการรกษาดวยเกลดเลอดมคาเทากบ -0.15

ในขณะทผปวยในกลมทไมไดรบการรกษาดวยเกลดเลอด

พบวาคาเฉลยของการเปลยนแปลงของระดบความรนแรง

ของการมภาวะเลอดออกผดปกต 1 วนหลงวนทมคาต�า

ทสดเทยบกบวนทมคาต�าทสดมคาเทากบ -0.18พบวาม

ความแตกตางกนอยางมนยส�าคญ(P-value=0.038)แสดง

ใหเหนวาการตอบสนองตอการรกษาดวยเกลดเลอดในผ

ปวยตดเชอเดงกมการตอบสนองตอการรกษาถงแมคา

เฉลยของการเปลยนแปลงระดบความรนแรงของการม

ภาวะเลอดออกผดปกตจะมคาเทากนคอ 0.00 แตเมอ

ค�านวณทางสถตแลวแตกตางกนอยางมนยส�าคญดงนน

จงอาจน�ามาใชอางองไดในกรณทผปวยตดเชอเดงกทม

ระดบความรนแรงของการมภาวะเลอดออกผดปกตตงแต

ระดบ1ขนไปและมขอบงชจงควรพจารณาการรกษาดวย

เกลดเลอดรวมดวย

ทงนเนองจากการศกษาฉบบนไดมงประเดนการ

ศกษาในหวขอเรองการตอบสนองตอการใหเกลดเลอดใน

ผปวยตดเชอเดงกของประชากรกลมเปาหมายคอผปวยท

เขารบการรกษาในโรงพยาบาลจฬาลงกรณสภากาชาดไทย

โดยวตถประสงคหลกในการศกษา (Primary outcome)

โดยประชากรเกอบทงหมดเปนประชากรเชอชาตไทยและ

เอเซยอาคเนยในชวงสบปยอนหลงจงนาจะเปนประโยชน

ในแงผลการศกษาในประชากรทใกลเคยงกบประชากรใน

ภมภาคเอเซยมากกวาการน�าผลมาจากตางประเทศใน

ภมภาคอน ซงอาจมปจจยอนทอาจสงผลท�าใหผลการ

ศกษาตางกนไดหากศกษาในผปวยตางเชอชาตกน โดยม

การเปรยบเทยบการศกษาในหวขอเรองดงกลาวทมพบ

วาการท�าการศกษาในภมภาคอนๆของโลก12,13 แตเนอง

ดวยการศกษานเปนการสบคนขอมลยอนหลงจากการ

สบคนเวชระเบยนผปวยในซงจะคอนขางมขอจ�ากดใน

การศกษาตางกบรปแบบของการศกษาไปขางหนาหลาย

ประการไมวาจะเปนขอมลสญหายบางสวนหรอการมขอ

จ�ากดในการรวบรวมประชากรทเขาเกณฑการศกษาใหได

จ�านวนมากพอในการศกษานซงเรมตนการศกษาดวยการ

สมประชากรตวอยางมาจากแตละกลมคอกลมผปวยไข

เลอดออกและกลมอาการเดงกชอคทไดรบการรกษาดวย

เกลดเลอดและกลมทไมไดรบการรกษาดวยเกลดเลอด

จากนนจงคดเลอกผปวยเขาตาม InclusionCriteriaและ

คดออกตามExclusionCriteriaซงอาจท�าใหมอคตทเกด

จากทงในขนตอนการเลอกประชากรสมตวอยางท�าใหไม

เปนตวแทนประชากร(Samplingbias)เพราะประชากรม

คณลกษณะทหลากหลาย(heterogeneous)หรออคตทเกด

จากการเลอกตวอยางหรอความเอนเอยงโดยการคดเลอก

(Selectionbias)นอกจากนยงพบปญหาของConfounding


factorsอนๆเพมเตมไดอกดงนนจงมความจ�าเปนอยางยง

ทจะใชจ�านวนประชากรในการศกษาทมากขนกวานและ

อาจตองศกษาในรปแบบRandomizedcontroltrialตอไป

ในอนาคตเพอสามารถก�าหนดตวแปรตางๆไดชดเจนและ

ลดขอจ�ากดบางอยางลง

สวนในเหตผลในแงของเกณฑการคดเลอก

ประชากรทเขาสการศกษานขอหนง ผศกษาไดตงเกณฑ

ใหผปวยไขเลอดออกเดงกหรอผปวยกลมอาการเดงกชอค

ทมระดบเกลดเลอดวนทเขาสการศกษาต�ากวาหรอเทากบ

30,000 เนองจากมแนวโนมจะสบคนประชากรทเปนผ

ปวยทจะรบการรกษาดวยเกลดเลอดเพมขน เนองจาก

จ�านวนประชากรยอนหลงสบปใน ร.พ.จฬาลงกรณทได

รบการศกษาดวยเกลดเลอดกมจ�านวนไมไดมากนกหลง

จากทไดคดผปวยบางคนออกจากการศกษาไปแลว โดย

เกณฑดงกลาวจะสงกวา PlateletTransfusionProtocol

เลกนอย โดยอางองจากการศกษาของ GmurJ,et al.14

นอกจากนจากระดบเกลดเลอดดงกลาวอยในเกณฑท

แพทยมโอกาสจะตดสนใจทงใหและไมใหเกลดเลอดใน

การรกษาทงในกรณทมหรอไมมภาวะเลอดออกผดปกต

ทางผศกษาคาดหมายกอนท�าการศกษานไววาจะท�าใหได

ประชากรทงสองกลมมาเปรยบเทยบกนไดเพยงพอจงเปน

เหตผลในการน�าเกณฑดงกลาวมาใชในการศกษา

สรปผลการศกษา การวจยนไมพบประโยชนทชดเจนของการให

เกลดเลอดในผ ปวยไขเลอดออกทมเกลดเลอดต�ากวา

30000/mlคอการมเกลดเลอดเพมขนและอาการเลอดออก

หลงไดเกลดเลอดแลว ไมดกวากลมทไมไดเกลดเลอด

อยางไรกตามกลมผปวยทไดรบเกลดเลอดเปนผปวยทม

อาการรนแรงกวากลมทไมไดรบเกลดเลอดเมอแรกเขาการ

ศกษาและขนาดตวอยางคอนขางนอยท�าใหมขอจ�ากด

ในการแปลผล

เอกสารอางอง1. McBride WJ, Bielefeldt-Ohmann H. Dengue viral infections;

pathogenesisandepidemiology.Microbesandinfection.2000;2(9):1041-50.

2. WillsBA,OraguiEE,StephensAC,DaramolaOA,DungNM,LoanHT,

et al.Coagulation abnormalities in dengue hemorrhagic fever: serial

investigationsin167Vietnamesechildrenwithdengueshocksyndrome.

Clinicalinfectiousdiseases.2002;35(3):277-85.

3. Srichaikul T,Nimmannitya S.Haematology in dengue and dengue

haemorrhagic fever.Best Practice&ResearchClinicalHaematology.

2000;13(2):261-76.

4. Slichter SJ.Relationship between platelet count and bleeding risk in

thrombocytopenicpatients.Transfusionmedicinereviews.2004;18(3):153-67.

5. VermaA,AgarwalP.Plateletutilizationinthedevelopingworld:strategies

to optimize platelet transfusion practices. Transfusion andApheresis

Science.2009;41(2):145-9.

6. LyeDC,ArchuletaS,Syed-OmarSF,LowJG,OhHM,WeiY,etal.

Prophylacticplatelet transfusionplussupportivecareversussupportive

carealone inadultswithdengueand thrombocytopenia:amulticentre,

open-label,randomised,superioritytrial.TheLancet.2017.

7. AssirMZK,KamranU,AhmadHI,BashirS,MansoorH,AneesSB.

Effectiveness of platelet transfusion in dengue Fever: a randomized

controlledtrial.TransfusionMedicineandHemotherapy.2013;40(5):362-8.

8. LeongK,SrinivasP.Corticosteroid-responsiveprolongedthrombocytopenia

following dengue haemorrhagic fever.MEDICAL JOURNALOF

MALAYSIA.1993;48:369-.

9. MartínezRA.Treatment of acute phase of dengue fever: a systematic

review.Infectio.2008;12(4):277-86.

10. KularatneS.SurveyonthemanagementofdengueinfectioninSriLanka:

opinionsofphysiciansandpediatricians.SoutheastAsianjournaloftropical

medicineandpublichealth.2005;36(5):1198.

11. ChikkaveeraiahSK,ReddyR,KumarA.Aprospectiveobservationalstudy

of dengue feverwith thrombocytopeniawith reference to treatment.

InternationalJournalofResearchinMedicalSciences.2016;4(3):902-7.

12. ChaudharyR,KhetanD,SinhaS,SinhaP,SonkerA,PandeyP,etal.

TransfusionsupporttoDenguepatientsinahospitalbasedbloodtransfusion

serviceinnorthIndia.Transfusionandapheresisscience.2006;35(3):239-44.

13. FujimotoDE,KoifmanS.Clinicalandlaboratorycharacteristicsofpatients

withdenguehemorrhagicfevermanifestationsandtheirtransfusionprofile.

Revistabrasileiradehematologiaehemoterapia.2014;36(2):115-20.

14. Gmur J,Burger J, SchanzU,Fehr J, SchaffnerA.Safety of stringent

prophylacticplatelettransfusionpolicyforpatientswithacuteleukaemia.

TheLancet.1991;338(8777):1223-6.


83

Journal club6/23/2018 Efficacy of osteoporosis pharmacotherapies in preventing fracture among oral glucocorticoid users: a network meta-analysis. - PubMed - …

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26782683 1/2

INTRODUCTION:

METHODS:

RESULTS:

CONCLUSIONS:

Osteoporos Int. 2016 Jun;27(6):1989-98. doi: 10.1007/s00198-015-3476-4. Epub 2016 Jan 18.

Efficacy of osteoporosis pharmacotherapies in preventing fractureamong oral glucocorticoid users: a network meta-analysis.Amiche MA , Albaum JM , Tadrous M , Pechlivanoglou P , Lévesque LE , Adachi JD , Cadarette SM .

AbstractEfficacy of osteoporosis medication is not well-established among patients taking oralglucocorticoids. We assessed the efficacy of approved osteoporosis pharmacotherapies inpreventing fracture by combining data from randomized controlled trials. Teriparatide, risedronate,and etidronate were associated with decreased vertebral fracture risk.

Several osteoporosis drugs are approved for the prevention and treatment ofglucocorticoid (GC)-induced osteoporosis. However, the efficacy of these treatments among oral GCusers is still limited. We aimed to examine the comparative efficacy of osteoporosis treatmentsamong oral GC users.

We updated a systematic review through to March 2015 to identify all double-blindedrandomized controlled trials (RCTs) that examined osteoporosis treatment among oral GC users. Weused a network meta-analysis with informative priors to derive comparative risk ratios (RRs) and95 % credible intervals (95 % CrI) for vertebral and non-vertebral fracture and mean differences inlumbar spine (LS) and femoral neck (FN) bone mineral density (BMD). Treatment ranking wasestimated using the surface under the cumulative ranking curve (SUCRA) statistic. A meta-regression was completed to assess a subgroup effect between patients with prior GC exposuresand GC initiators.

We identified 27 eligible RCTs examining nine active comparators. Etidronate (RR, 0.41;95%CrI = 0.17-0.90), risedronate (RR = 0.30, 95%CrI = 0.14-0.61), and teriparatide (RR = 0.07,95%CrI = 0.001-0.48) showed greater efficacy than placebo in preventing vertebral fractures; yet, notreatment effects were statistically significant in reducing non-vertebral fractures. Alendronate,risedronate, and etidronate increased LS BMD while alendronate and raloxifene increased FN BMD.In preventing vertebral fractures, teriparatide was ranked as the best treatment (SUCRA: 77 %),followed by risedronate (77 %) and zoledronic acid (76 %). For non-vertebral fractures, teriparatidealso had the highest SUCRA (69 %), followed by risedronate (64 %). No subgroup effect wasidentified with regards to prior GC exposure.

Despite weak trial evidence available for fracture prevention among GC users, weidentified several drugs that are likely to prevent osteoporotic fracture. Teriparatide, risedronate, andetidronate were associated with decreased vertebral fracture risk.

Format: Abstract

1 2 2,3 2 4 5 2

Author information

Full text links

PubMed

6/23/2018 Efficacy of osteoporosis pharmacotherapies in preventing fracture among oral glucocorticoid users: a network meta-analysis. - PubMed - …

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26782683 2/2

KEYWORDS: Glucocorticoid-induced osteoporosis; Network meta-analysis; Treatment efficacy

PMID: 26782683 DOI: 10.1007/s00198-015-3476-4

[Indexed for MEDLINE]

Publication types, MeSH terms, Substances

LinkOut - more resources


บทความนมวตถประสงคเพอ ตรวจสอบการ

เปรยบเทยบประสทธภาพของการรกษาภาวะosteoporosis

ระหวางผใชยากลมglucocorticoidsชนดรบประทานกบ

ยาหลอก โดยการท�า systematic reviewแบบทเรยกวา

networkmeta-analysisเนองจากประสทธภาพของยาทใช

รกษาosteoporosisยงไมเปนทยอมรบกนดส�าหรบการรบ

ประทานยากลมglucocorticoidsดวยการรวบรวมขอมล

การศกษาแบบสมทดลองเปรยบเทยบของยาทไดรบการ

รบรองวามประสทธภาพในการปองกนกระดกหกแตก

ราว ในภาวะosteoporosis ไดแก calcitonin, zoledronic

acid,terioparatide,alendronate,risedronate,etidronate,

ibandronate,denosumab,และraloxifene

การท�าnetworkmeta-analysisในบทความนใช

Bayesian random effects frameworkและใช Poisson

modelsส�าหรบผลลพธกระดกหกแตกราวและใชlinear

modelsทเหมาะสมกบขอมลbonematerialdensityมการ

คาดคะเนความตางแบบกน(heterogeneity)ของnetwork

meta-analysisโดยใชทงแบบvagueและinformativeprior

distribution โดย informative prior distributionส�าหรบ

ความตางแบบกนระหวางการศกษาถกคนพบมาจากการ

ใชCochranemeta-analysesofsimilartrialdesignsและ

ตรวจสอบความตางแบบกนโดยใชbetween-trialvariance

มการทดสอบการคาดคะเนความไมสอดคลองกน

(inconsistency)โดยถกประเมนดวยการเปรยบเทยบแบบ

consistency versus inconsistencymodelmethodsหลง

จากนน มการจดล�าดบประสทธภาพการรกษาโดยใช

Surfaceunderthecumulativerankingcurveหรอทเรยก

ยอ ๆ วา SUCRA statistics การวเคราะหท�าโดยใช

โปรแกรมMarkovChainMonteCarlosimulationในชด

ค�าสงWINBUGS

วจารณวารสารเรองEfficacyofosteoporosispharmacotherapiesinpreventingfractureamongoralglucocorticoidusers:anetworkmeta-analysis

ตพมพในวารสารOsteoporosisInternationalป2016ปท27หนา1989-98โดยผศ.ดร.นพ.ธนนทรอศววเชยรจนดา

วจารณการวจยโดยเฉพาะทเกยวกบการรกษาการจะน�า

ผลการวจยมาใชกบผปวยในเวชปฏบต มความจ�าเปนจะ

ตองน�าผลการวจยของแตละการศกษาทเกยวของมา

รวบรวมเพอหาผลลพธรวม เนองจากการอางองผลการ

วจยเพยงการศกษาเดยวมขอจ�ากดไดแกผลลพธของการ

รกษาหรอทเรยกวา treatment effect จะแตกตางกน

ระหวางการศกษา แมวาจะท�าการวจยในประชากรทม

ลกษณะเหมอนกน(identical)ดวยกฎเกณฑและขอตกลง

เดยวกน (same protocol)1 การรวบรวมผลการศกษาท

เกยวของทมอยอยางเปนระบบหรอเรยกวา systematic

reviewจงมความจ�าเปนสามารถลดอคตทจะเกดขนจาก

สาเหตตางๆ ได1และการสรปผลลพธรวมเปนขอมลเชง

ปรมาณเรยกวาmeta-analysis ท�าใหบอกถงขนาดของ

ผลลพธรวมไดวามผลมากนอยเพยงใด1 ขอดของการท�า

meta-analysisไดแกการเพมความแมนย�า(precision)ของ

ผลลพธของการรกษาการลดโอกาสสรปผลลพธของการ

รกษาวาไมแตกตางปลอม(falsenegative)การเพมโอกาส

การเปนตวแทนประชากรเปาหมายของประชากรทน�ามา

ศกษาสามารถประเมนความแปรปรวนหรอความแตกตาง

กน (heterogeneity) ของผลลพธของการรกษาระหวาง

การศกษาและเพมโอกาสการสรปผลถกตอง(power)เมอ

ท�าการวเคราะหในกลมยอย(subgroupanalyses)1,2

การท�าmeta-analysis ตามธรรมเนยมปฏบต

เป นการหาปรมาณประสทธภาพ (efficacy) หรอ

ประสทธผล(effectiveness)สมพทธ(relative)ของการ

รกษา2สงสอดแทรก(intervention)ทมการศกษาเปรยบ

เทยบกนโดยตรง(directหรอhead-to-headcomparison)

เปรยบเทยบกนเปนคๆ ซงเรยกวาpair-wisemeta-analysis

อยางไรกตามการท�า pair-wisemeta-analysis จะตองม

Journalclub


การศกษาเปรยบเทยบทเปนแบบเปรยบเทยบกนโดยตรง

เปนค ๆ แตในความเปนจรง มทางเลอกในการรกษา

มากมายทมอยแตไมมการศกษาเปรยบเทยบกนโดยตรงซง

กนและกนเปนคๆจงไมสามารถท�าmeta-analysisตาม

ธรรมเนยมปฏบตได2มการคดคนวธการวเคราะหขนมา

ทเรยกวาnetworkmeta-analysisเพอใชในการเปรยบเทยบ

วธการรกษาทมการศกษาวจยเปรยบเทยบกนทงทางตรง

เปนคๆและทางออมและเปรยบเทยบระหวางการรกษา

มากกวา2วธไปพรอมๆกนโดยการสรางเปนเครอขาย

การรกษาหาปรมาณประสทธภาพ/ประสทธผลสมพทธ2ขอดของการท�าnetworkmeta-analysisไดแกการเพม

ความแมนย�า(precision)ในผลการรกษาจากการเพมขนาด

ตวอยางและสามารถจดล�าดบประสทธภาพ/ประสทธผล

ระหวางวธการรกษาได2ส�าหรบการเปรยบเทยบการรกษา

ทางออมม3วธไดแกการเปรยบเทยบแบบงายๆ (simple

comparison)ทมการศกษาเปรยบเทยบกนเปนคๆเชนม

วธการรกษาเพยง3วธการรกษาหรอเปนแบบทเรยกวา

รางแหดวงดาว(starnetwork)ทมการรกษาหลายๆวธการ

รกษา แตทกวธการรกษามการศกษาเปรยบเทยบเปนค

โดยตรงกบ 1 วธการรกษาเทานนและการศกษาเปรยบ

เทยบกนเปนค ๆ แบบรางแหสลบซบซอน (complex

network)หมายถงการศกษาเปรยบเทยบกนเปนคๆไขว

กนไปมาระหวางการรกษาอยางเชนในบทความน

การจะใชnetworkmeta-analysis3ไดกตอเมอม

การทดสอบและผานการทดสอบทง3การคาดคะเนหลก

(mainassumptions)ไดแก1.การทดสอบความคลายคลง

กน(assumptionofsimilarity)การศกษาทรวบรวมมาตอง

มความคลายคลงกนทงในเรองระเบยบวธการวจยและ

ลกษณะทางคลนกของผทเขารวมโครงการ ไดแกขอมล

พนฐานของผปวยโดยเฉพาะตวแปรทมผลตอผลลพธของ

การศกษา การก�าหนดผลลพธและวธการวดผลลพธ

(outcomes)การรกษารวม(co-treatment)และระยะเวลา

การตดตามการรกษา4เพราะถามความแตกตางกนระหวาง

การศกษาจะสงผลกระทบตอการเปรยบเทยบผลการรกษา

แบบทางออมทอาจจะสรปไดไมถกตอง5,6ซงบทความน

ไม ได กล าวถง 2. การทดสอบความตางแบบกน

(assumptionofheterogeneity)เพราะถามความตางแบบ

กนระหวางการศกษาจะสงผลตอการเปรยบเทยบผลการ

รกษาทางออมได 3, 5, 6 การทดสอบความตางแบบกนใช

informativepriordistributionดวยการหาmeta-analysis

ทคลายคลงกนทมผอนท�าไวกอนแลวมาหาลกษณะพน

ฐานของผปวยวาลกษณะพนฐานอะไรมผลตอความตาง

แบบกนระหวางการศกษาบาง เพอน�ามาท�า predictive

distributionและดวาการศกษาของเรามความตางแบบกน

หรอไม7ซงบทความนไดใชทงแบบvagueหรอบางครง

ใชค�าวา uninformative และแบบ informative prior

distribution และ 3. การทดสอบความสอดคลองกน

(assumptionofconsistency)โดยทผลลพธจากการเปรยบ

เทยบทางออมตองสอดคลองหรอเทากบผลลพธจากการ

ศกษาเปรยบเทยบโดยตรงตามสมการทวา ผลลพธจาก

การศกษาโดยตรงระหวางBกบCตองเทากบผลลพธจาก

การศกษาโดยออมระหวางBกบCซงเทากบผลลพธจาก

การศกษาโดยตรงระหวางAกบBลบดวยผลลพธจาก

การศกษาโดยตรงระหวางA กบC 3, 5, 8 เพราะถาไม

สอดคลองกนจะท�าใหการสรปผลการรกษาผดได 9 ซง

ทดสอบโดยใชวธ consistencymodel10, unrelatedmean

effectsmodel, variancemeasures of inconsistency6,

inconsistencymodel10,11หรอnodesplitting9,12หรอNet

heatplot13ซงบทความนมการทดสอบโดยใชconsistency

versusinconsistencymodelmethods

หลงจากการทดสอบการคลาดคะเนหลกทง 3

ขอแลวจะมาพจารณาเรองตนแบบการวเคราะห(model)5

ซงมทงหมด3วธไดแกfixed-effect,random-effectและ

meta-regressionmodelซงบทความนเลอกใช random-

effect ตอมาเปนการพจารณาเรอง กรอบการวเคราะห

(analysisframework)5ซงม2แนวทางไดแกfrequentist

approachและBayesian approachส�าหรบ frequentist

approachเปนวธทางสถตตามประเพณปฏบตดวยการหา

เปนคาเฉลยน�าหนกและชวงความเชอมน (confidence

intervals) โดยการประมาณคาและอางองซงขนอยกบ


โอกาสทจะเปนไปไดมากทสด และโอกาสการเกด

เหตการณจะแปรตามจ�านวนของการศกษา ส�าหรบ

Bayesianapproachเปนการหาคาโอกาสทจะเปนไปไดภาย

หลงจากการเกบขอมลจากการประมาณคาโอกาสเปนไป

ไดกอนทจะไดขอมลมาซงบทความนเลอกแบบBayesian

frameworkหลงจากนนจะมาวเคราะหผลลพธรวมของ

การศกษาโดยขนอยกบชนดขอมลผลลพธวาเปนชนดใด

ถาเปนขอมลจ�านวนนบทไมตอเนอง(discretedata)จะใช

Poissonmodelsซงผลลพธกระดกหกแตกราวเปนขอมล

จ�านวนนบทไมตอเนองและถาเปนขอมลจ�านวนนบตอ

เนองทมศนยแท(ratiodata)ทมการกระจายแบบปกตจะ

ใช linearmodelซงผลลพธbonematerialdensity เปน

ขอมลแบบratiodataเมอไดท�าการวเคราะหผลลพธรวม

ระหวางการรกษาแตละชนดแลว จะน�ามาจดล�าดบ

ประสทธภาพของการรกษาแตละชนดดวยวธ SUCRA

statistics14ตามบทความนและใชโปรแกรมการวเคราะห

ทเรยกวาMarkovChainMonteCarlosimulationเนองจาก

ม parameter จ�านวนมากทจะตองน�ามาวเคราะหผสม

ผสานกน

โดยสรป บทความน ไม ได กล าวถง เพยง

assumptionofsimilarityซงเปนหนงในmainassumptions

ทจะตองทดสอบและผานการทดสอบอาจจะตองเขยนไป

ถามผเขยนบทความหรอถามเวลาผอานอาจจะลองคนหา

บทความทถกรวบรวมมาท�าnetworkmeta-analysisนและ

น�ามาพจารณาในเรองของระเบยบวธวจยและลกษณะทาง

คลนกของผทเขารวมโครงการ โดยเฉพาะตวแปรทมผล

ตอผลลพธของการศกษาและประเมนวาผานการทดสอบ

assumption of similarity หรอไม เพอทจะน�าไปใช

ประโยชนตอไป

เอกสารอางอง1. ZwahlenM,RenehanA,EggerM.Meta-analysis inmedical research:

potentialsandlimitations.UrolOncol.2008;26:320-9.

2. FooteCJ,ChaudhryH,BhandariM,ThabaneL,FurukawaTA,PetrisorB,

et al. NetworkMeta-analysis:Users’Guide for Surgeons: Part I -

Credibility.ClinOrthopRelatRes.2015;473:2166-71.

3. KieferC,SturtzS,BenderR.IndirectComparisonsandNetworkMeta-

Analyses.DtschArzteblInt.2015;112:803-8.

4. JansenJP,FleurenceR,DevineB,ItzlerR,BarrettA,HawkinsN,etal.

Interpretingindirecttreatmentcomparisonsandnetworkmeta-analysisfor

health-caredecisionmaking:reportoftheISPORTaskForceonIndirect

TreatmentComparisonsGoodResearchPractices:part1.ValueHealth.

2011;14:417-28.

5. HoaglinDC,HawkinsN,JansenJP,ScottDA,ItzlerR,CappelleriJC,et

al.Conductingindirect-treatment-comparisonandnetwork-meta-analysis

studies:reportoftheISPORTaskForceonIndirectTreatmentComparisons

GoodResearchPractices:part2.ValueHealth.2011;14:429-37.

6. LeeAW.Reviewofmixedtreatmentcomparisonsinpublishedsystematic

reviewsshowsmarkedincreasesince2009.JClinEpidemiol.2014;67:138-43.

7. TurnerRM,DaveyJ,ClarkeMJ,ThompsonSG,HigginsJP.Predicting

theextentofheterogeneityinmeta-analysis,usingempiricaldatafromthe

CochraneDatabaseofSystematicReviews.IntJEpidemiol.2012;41:818-27.

8. MavridisD,GiannatsiM,CiprianiA,SalantiG.Aprimeronnetwork

meta-analysiswithemphasisonmentalhealth.EvidBasedMentHealth.

2015;18:40-6.

9. DiasS,WeltonNJ,SuttonAJ,CaldwellDM,LuG,AdesAE.Evidence

synthesisfordecisionmaking4:inconsistencyinnetworksofevidence

basedonrandomizedcontrolledtrials.MedDecisMaking.2013;33:641-56.

10. SalantiG,HigginsJP,AdesAE,IoannidisJP.Evaluationofnetworksof

randomizedtrials.StatMethodsMedRes.2008;17:279-301.

11. LuG,AdesA.Assessing evidence consistency inmixed treatment

comparisons.JAmStatAssoc.2006;101:447--459.

12. DiasS,WeltonNJ,CaldwellDM,AdesAE.Checking consistency in

mixedtreatmentcomparisonmeta-analysis.StatMed.2010;29:932-44.

13. KrahnU,BinderH,KönigJ.Agraphicaltoolforlocatinginconsistency

innetworkmeta-analyses.BMCMedResMethodol.2013;13:35.

14. SalantiG,AdesAE, Ioannidis JP.Graphicalmethods and numerical

summariesforpresentingresultsfrommultiple-treatmentmeta-analysis:

anoverviewandtutorial.JClinEpidemiol.2011;64:163–71.

Journalclub


วจารณวารสารเรองEfficacyofosteoporosispharmacotherapiesinpreventingfractureamongoralglucocorticoidusers:anetworkmeta-analysis

ตพมพในวารสารOsteoporosisInternationalป2016ปท27หนา1989–1998โดยอ.นพ.วทวสแนววงศ

วจารณ - Objectiveของpaperนเพอassessfracture

risk (primaryobjective คอvertebral fracture) ในกลม

steroidinducedosteoporosisทใชยากลมตางๆเพอน�ามา

จดล�าดบยาทประสทธภาพดทสดในการรกษาภาวะน

- RCTs ทน�ามาวเคราะหสวนใหญใชBMD

เปนprimaryendpointซงเปนsurrogatemarkerทมขอ

จ�ากดในกลมsteroidinducedosteoporosisเพราะในกลม

นกระดกจะหกทBMDสงกวาในกลมกระดกพรนทไมได

ใชglucocorticoids

- Baseline characteristic รวบรวมคนไขทใช

GCs ในหลาย indication ซงเปนขอด แตอยางไรกตาม

จ�านวนคนทเขารวมการศกษาทเปนpremenopausalและ

ผชายมนอย อกทงยงมBMDT-score ทแตกตางกนใน

แตละRCTs(Tscore-2.71ถง0.71)

- การศกษาสวนใหญเทยบกบ placebo ซง

ปจจบนการศกษาเรอง osteoporosisมกจะเปน head to

headcomparisonมากกวาและมการศกษาของยาบางตว

นอยเชนdenosumab,ibandronate

- สรปการศกษานไดจดล�าดบยาทใชรกษา

ภาวะsteroidinducedosteoporosisโดยใชSUCRAvalues

ไดแก teriparatide, risedronate, zoledronate etidronate

อยางไรกตามมยาบางตวทมหลกฐานวาไดผลดในภาวะน

แตไมไดน�าขอมลมารวมในnetworkmeta-analysis เชน

denosumabเปนตน

- ยา teriparatide ยงสรปไมไดวาดกวาตวอน

เพราะน�า paper มาวเคราะหเพยง 1 study คอ direct

comparisonกบalendronateเทานน

- สวนขอมลของยาetidronateตองแปลผลดวย

ความระมดระวงเพราะbaselineBMDม heterogeneity

สงอกทงetidronateเปนยาทไมนยมใชไดปจจบน

- การศกษาออกมากอนguidelineของACR

2017 ซงปจจบนในหญงวยเจรญพนธแนะน�า first line

therapyคอoralbisphosphonateและsecondlinetherapy

คอ teriparatide สวนในผชายหรอผหญงทไมใชวยเจรญ

พนธแนะน�าivbisphosphonate,teriparatide,denosumab

ตามล�าดบ

88

EKG quizอนรธฮนตระกล*

ไพโรจนฉตรานกลชย**

* แพทยประจ�าบานตอยอดหนวยอายรศาสตรหวใจและหลอดเลอด

คณะแพทยศาสตรจฬาลงกรณมหาวทยาลย

**ภาควชาอายรศาสตรคณะแพทยศาสตรจฬาลงกรณมหาวทยาลย

จงอานและแปลผล12-leadECGของผปวยรายนอยางเปนระบบ

รปท1.


จาก12-leadECGแผนนเครองวงดวยความเรวปกตคอ25มม.ตอวนาทความสงของคลนไฟฟาหวใจเปน

ไปตามมาตรฐานคอ10มม.ตอ1มลลโวลต

1.Rhythmเปนnormalsinusrhythmrate75bpmมprematureatrialcontractionbeatในbeatท8และ13

(แสดงในรปท2)สงเกตจากการทPwaveมาเรวขนและmorphologyของPwaveเปลยนไปจากPwaveตวอนๆ

2.Pwaveaxisandmorphology:axisของPwaveอยทประมาณ+90องศา(normalPwaveaxisจะอยท0

ถง+75องศา)เนองจากเหนisoelectricPwaveในleadI,negativePwaveในleadaVLและเหนprominentpositive

PwaveในleadII,III,aVFซงทง2ภาวะอาจเกดจากการทมrightatrialenlargementหรอจากการวางตวทอยในแนว

verticalมากกวาปกตของheartเชนในภาวะCOPD

3.PRintervalอยท120msecซงอยในเกณฑปกต

4.QRSaxisandmorphology:

4.1.AxisของQRScomplexอยทประมาณ+120องศาจากการทQRScomplexในleadI

เปนnegativeleadIIเปนbiphasicและในleadaVFเปนpositiveซงถอวามภาวะrightaxisdeviation

4.2.QRSamplitudeในlimbleadsมลกษณะlowvoltage

4.3.ในQRScomplexในchestleadsจะเหนวามpersistentSwaveในleadsV1-6และrS

patternในleadV5,6ซงเมอรวมกบการทมrightaxisdeviationดวยแลวนนจะบงถงภาวะRVhypertrophyแตเปน

ทนาสงเกตวาในภาวะRVhypertrophyทวไป(anteriorloopdisplacementในhorizontalplane(รปท3)มกจะเหน

prominentRwaveหรอR/Sratio>1ในleadV1เพราะเปนleadทอยฝงขวาของทรวงอกและใกลกบrightventricle

มากทสดซงไมพบmorphologyดงกลาวจาก12-leadECGของผปวยรายนแตกลบเหนเปนrSpatternในleadV1

แทนท�าใหในคดถงวาภาวะRVhypertrophyในรายนเปนลกษณะposteriorloopdisplacementในhorizontalplane

ซงจะพบในภาวะCOPD

4.4.QRScomplexทตามหลงมาจากPACs(beatท8,13)มmorphologyและaxisทเปลยนไป

คอmorenegativeในleadII,aVFและmorepositiveในleadaVLและaVRซงอาจเปนไดทงleftaxisและsuperior

axisdeviationและนาจะเขาไดกบภาวะaberrantconductionทเกดจากleftanteriorfasciclerefractorinessมากทสด

5.STsegmentและTwave:อยในเกณฑปกตQTcintervalอยท413msec

6.สดทายหากสงเกตอยางละเอยดจะพบวาQRSmorphologyและaxisใน12-leadECGแผนนมอย2กลม

หลก(แสดงในรปท2)การเปลยนแปลงไปมาดงกลาวเกดทก3-4beats(คดเปนทก2-3วนาท)และจะเหนวาPwave

morphologyกเปลยนไปเลกนอยดวยตามQRSmorphologyทเปลยนไปท�าใหคดถงวาการเปลยนแปลงดงกลาวนาจะ

เปนผลมาจากการหายใจกลาวคอการมchestwallmovementแลวท�าใหpositionของทงatriaและventriclesเคลอน

ไปมามากทสดโดยมขอสนบสนนเพมเตมคอการเหนbaselineECGเคลอนทขนลงไปมาในchest leadsโดยเฉพาะ

leadV1และV6แตไมเหนในlimbleads

โดยสรปจาก12-leadECGแผนนนกถงวาผปวยมอาจมโรคCOPDwithcor-pulmonaleสงผลใหเหนมRV

hypertrophyและfindingsตางๆขางตนมากทสด

เฉลย


รปท2.

การเปลยนแปลงของคลนไฟฟาหวใจในโรคCOPDเกดจาก1.การเพมขนของlungvolumeท�าใหหวใจถก

กดและหมนไปดานหลงซาย(clockwiserotation(มองจากเทาคนไข))(รปท5)ท�าใหleftventricleหมนไปอยดานหลง

และrightventricleหมนมาอยทางดานหนาซายมากขนอกทงการเพมขนของlungvolumeท�าใหกระบงลมอยต�าลง

และท�าใหหวใจวางตวในแนว verticalมากขน2.ภาวะ chronic hypoxiaท�าใหเกด hypoxic vasoconstrictionของ

pulmonaryarteryและเกดpulmonaryhypertensionสงผลใหRVpressureloadสงขนจนเกดRVhypertrophyและ

RAenlargementตามมา

การเปลยนแปลงของECGทสามารถพบไดไดแก

1.Pwave:PwaveaxisจะมาทางขวาเนองจากheartวางตวในแนวverticalและมRAenlargementท�าให

เหนlow-voltagePwaveในleadV1และleadI,highvoltageในleadII,IIIและaVF(P≥2.5mm)และอาจเปน

negativeในleadaVL

2.Rightaxisdeviation

3.ClockwiserotationคอR/SratioในleadV5≤1

4.LowvoltageQRScomplexes(limbsleadsand/orchestleads)

5.S1S2S3patternคอเหนdominantSในleadI, II, IIIทก leadซงสามารถเหนไดในECGของผปวย

รายนดวย

6.RVhypertrophyซงกรณทพบรวมกบCOPDจะวนจฉยวามtrueRVhypertrophyกตอเมอพบ1.Marked

rightaxisdeviation(>110องศา)2.DeepSwavesในlateralchestleads3.พบS1Q3T3pattern

7.Multifocalatrialtachycardia

EKGquiz


รปท3.แสดงการหมนของหวใจในภาวะรปท4.Chestx-rayของผปวย

RVhypertrophy

รปท5.แสดงการหมนของแกนหวใจแบบclockwiseและcounterclockwise

Suggestreadings:1. LarssenMS,SteineK,HildeJM,etalMechanismsofECGsignsinchronicobstructivepulmonarydiseaseOpenHeart2017;4:e000552.doi:10.1136/

openhrt-2016-000552

2. AntoniBayesDeLuna.Chapter10.Clinicalelectrocardiography,4thedition,JohnWileyandSons;2012:123-157

3. DavidM.MirvisandAryL.Goldberger.Chapter12.Braunwald’sheartdisease.10thedition,Elsevier;2015:114-154

92

Spot diagnosisรองพงศโพลงละ*

ผปวยชายอาย 43ปมาโรงพยาบาลดวยไข ไอแหงๆและปวดเมอยตามตวเปนเวลา 10วนคนไขมประวต

end-stagekidneydiseaseและไดท�าkidneytransplantเมอ6เดอนกอนปจจบนไดรบประทานยาtacrolimus10มก.

ตอวน,mycophenolatemofetil2,000มก.ตอวนและprednisolone10มก.ตอวนตรวจรางกายพบมไข38.7OCโดยไมม

ความผดปกตอยางอน

CTchestพบมlungnoduleทrightmiddlelungดงรปท1และWright’sstainของbronchoalveolarlavage

พบความผดปกตดงรปท2จงใหการวนจฉย

ผปวยรายท1

รปท1.

จกกพฒนวนชานนท*

*สาขาวชาโรคตดเชอภาควชาอายรศาสตรคณะแพทยศาสตรจฬาลงกรณมหาวทยาลย


รปท2.


เฉลยผปวย

ผปวยรายนมภาวะ pulmonary histoplasmosis โดยจากรปWright’s stainของ bronchoalveolar lavage

พบวาม intracellular narrow-base budding yeast อยเปนจ�านวนมากลกษณะเขาไดกบHistoplasma capsulatum

โดยปกตราชนดนจะไมมcapsuleลอมรอบแตในรปจะเหนclearzoneเลกๆรอบyeastcellซงเกดจากการหดตวหลง

processspecimenท�าใหอาจสบสนกบCryptococcus ซงมcapsuleหนาไดHistoplasma capsulatum เปนเชอราในกลม

dimorphic fungiซงจะปรากฏเปนyeast form ในรางกายมนษย เนองจากHistoplasma เปน intracellular organism

ภมคมกนทส�าคญในการควบคมการตดเชอไดแกcellular-mediatedimmunityโดยเฉพาะอยางยงT-lymphocyteดงนน

ผทมความปกตของภมคมกนเชนผตดเชอHIV,ผปวยโรคมะเรงทางระบบโลหตวทยา,ผทไดรบยากดภมคมกนหรอ

ผทไดรบการปลกถายอวยวะจงมความเสยงในการตดเชอดงกลาว

จากกรณศกษาดงกลาวเหนไดกวาการยอม specimenดวยตนเองโดยไมตองรอผลจากหองปฏบตการนนม

ความส�าคญเนองจากสามารถเหนผลและวนจฉยไดทนทรวมถงใหยาเพอรกษาอยางรวดเรวสวนใหญการยอมWright’s

stainจากrespiratoryspecimenตองแปลผลอยางระมดระวงเมอเหนyeastcellเพราะCandida ซงเปนเชอประจ�าถน

นนไมเปนเชอกอโรคโดยลกษณะทชวยแยกจากHistoplasma (2–4micron)ไดแกขนาดทใหญกวา(10–12micron)

ยกเวนCandida grabata หรอการมpseudohyphaeเปนตนผปวยรายนไดรบการรกษาดวยliposomalamphotericinB

เปนเวลา14วนและเปลยนเปนitraconazoleหลงจากนนอาการของผปวยดขนและlungnoduleหายไปหลงการfollow

upCT

เอกสารอางองKauffmanC.Histoplasmosis:aClinicalandLaboratoryUpdate.ClinMicrobiolRev2007;20(1):115–132.

Spotdiagnosis

95

Spot diagnosisณชชาโชตถาวรศกด*

ภาวณฤกษนมต**

Case1

ผปวยชายไทยคอาย45ปมาดวยอาการผนคนขนตามตว1สปดาหผนขนมากบรเวณหลงมอขอศอกหลง

สวนลางกนโดยผนขนอยางรวดเรวมอาการคนรวมดวยผปวยปฏเสธประวตไขหนาวสนปวดเมอยกลามเนอผปวย

ปฏเสธประวตโรคประจ�าตวและไมมคนในครอบครวมอาการเชนเดยวกน ตรวจรางกาย skin: generalizedmultiple

skin-coloredtoyellowishpapules,somewitherythematoushalo,concentratedontheextensorsurfacesofforearms,

elbows,lowerbackandkneesผลตรวจทางหองปฏบตการTotalcholesterol1,050mg/dL,Triglycerides2,356mg/

dL,Fastingbloodglucose441mg/dL,HemoglobinA1c12.6%รปการตรวจรางกายดงรปท1จงใหการวนจฉย

รปท1.

*แพทยประจ�าบานภาควชาอายรศาสตรคณะแพทยศาสตรจฬาลงกรณมหาวทยาลย

**สาขาวชาตจวทยาภาควชาอายรศาสตรคณะแพทยศาสตรจฬาลงกรณมหาวทยาลย


เฉลย

Eruptivexanthoma เปนหนงในอาการแสดงทางผวหนงทพบไดบอยผนมลกษณะsmallyellowish to red

papules1to5mmindiameterwithwaxycentersonerythematousbases.โดยมกขนเปนกลม(crops)บรเวณextensor

surfacesของแขนและขารวมทงบรเวณกนxanthomaชนดนอาจมอาการคนหรอกดเจบไดซงแตกตางจากxanthoma

ชนดอนๆสาเหตการเกดมกสมพนธกบภาวะ hyper-triglyceridemia และ uncontrolled diabetesmellitus, ภาวะ

alcoholdependence,ยาบางประเภทเชนisotretinoinและfamilialhyperlipidemias(FredericksontypesI,IV,andV)1

นอกจากนยงสมพนธกบโรคอนๆทกอใหเกดภาวะSecondaryhypertriglyceridemiaเชนhypothyroidism,end-stage

renaldisease,และnephroticsyndrome2ผลตรวจชนเนอ(Histopathology)จะพบลกษณะfoamymacrophagesinthe

superficialdermiswithlymphocyticinfiltrateดงรปท2.

การวนจฉยโรคเปนสงส�าคญ เนองจากผนอาจเปนอาการแสดงแรกของโรคเบาหวานทยงไมไดรบการรกษา

หรอโรคไขมนในเลอดสง การวนจฉยและการใหการรกษาอยางทนทวงทอาจชวยปองกน/ลดการเกดภาวะแทรกซอน

ทสามารถพบรวมไดเชนภาวะตบออนอกเสบ3มรายงานวาในผปวยทมระดบserumtriglyceride>1,000mg/dLมความ

เสยงในการเกดภาวะตบออนอกเสบประมาณ5%ในขณะทผปวยทมระดบserumtriglyceride>2,000mg/dLมความ

เสยงในการเกดภาวะตบออนอกเสบสงถง10–20%4การรกษาโรคประกอบดวยการควบคมอาหาร(strictlow-fatdiet),

การออกก�าลงกายและการใหยาควบคมระดบไขมนในเลอดเชนยาในกลมfibratesและnicotinicacidรวมทงการให

ยาควบคมระดบน�าตาลในเลอด3 โดยปกตมกจะคมระดบไขมนและน�าตาลในเลอดใหลดลงอยางรวดเรว เพอปองกน

การเกดภาวะแทรกซอนโดยภายหลงการรกษาxanthomaจะหายไดเองในระยะเวลาไมกสปดาหโดยไมทงรอยแผลเปน5

นอกจากeruptivexanthomaเมอพจารณาจากลกษณะทางคลนกยงพบxanthomaประเภทอนๆทสมพนธกบภาวะไข

มนในเลอดสงเชนกนเชนtuberousxanthoma,tendinousxanthoma,planexanthomaและxanthomadisseminatum

รปท2.Bothintracellularandextracellularlipiddeposition(H&E;originalmagnifications40x,100x,and400x).

เอกสารอางอง1. DurringtonP.Dyslipidaemia.Lancet2003;362:717-31.

2. BrunzellJD.Clinicalpractice.Hypertriglyceridemia.NEnglJMed2007;357:1009-17.

3. LeafDA.Chylomicronemiaandthechylomicronemiasyndrome:apracticalapproachtomanagement.AmJMed2008;121:10-2.

4. SchererJ,SinghVP,PitchumoniCS,YadavD.Issuesinhypertriglyceridemicpancreatitis:anupdate.JClinGastroenterol2014;48:195-203.

5. KreitzerT,WrightA,ShulbrookJ.A47-year-oldmanwitheruptionsonhistrunk.JFamPract2006;55:597-9.

Spotdiagnosis

97

CME creditการอานวารสารจฬาอายรศาสตรสามารถขอCMEcreditไดฉบบละ3 เครดตชวโมง เปนสอการศกษาตอ

เนองส�าหรบแพทยกจกรรมกลมท3ประเภทท23(ศกษาดวยตนเอง)โดยโครงการการศกษาตอเนองคณะแพทยศาสตร

จฬาลงกรณมหาวทยาลยตามเกณฑของศนยการศกษาตอเนองของแพทยแพทยสภาโดยตอบค�าถามขางลางนสงมายง

นายแพทยณฐพงษเจยมจรยธรรม

วารสารจฬาอายรศาสตรภาควชาอายรศาสตร

คณะแพทยศาสตรจฬาลงกรณมหาวทยาลย

กรงเทพฯ10330

โดยกรอกชอทอยและเลขทใบประกอบวชาชพเวชกรรมภาควชาอายรศาสตรจะไดบนทกเครดตใหทานโดย

สามารถตรวจสอบขอมลขาวสารจากศนยการศกษาตอเนองhttp://www.ccme.or.thหรอ(02)9386794ตอ13

ค�าถาม

1.จากการศกษาโรคตดเชอStreptococcus suisพบอบตการณสงในชวงใด

ก.มกราคม

ข.มนาคม

ค.มถนายน

ง.กนยายน

จ.ธนวาคม

2.จากการศกษาโรคตดเชอ Streptococcus suis ปจจยเสยงทส�าคญตอการตดเชอคอ

ก.รบประทานเนอหมดบ

ข.โรคความดนโลหตสง

ค.อาชพรบจาง

ง.มประวตสมผสเนอหมดบ

จ.ใชยาปฏชวนะเปนประจ�า

3.จากการศกษาโรคตดเชอStreptococcus suisผปวยมกจะมการตดเชอทอวยวะใดมากทสด

ก.เยอหมสมอง

ข.กระดกและขอ

ค.ปอด

ง.ทางเดนปสสาวะ

จ.ตดเชอในกระแสเลอดปฐมภม


4.Networkmeta-analysisเหมาะกบการศกษาวจยแบบใด

ก. การศกษาทมการเปรยบเทยบการรกษา2สงสอดแทรก(intervention)ทมการศกษาเปรยบเทยบโดยตรง

(head-to-headcomparison)

ข. การศกษาเปรยบเทยบการรษาทมอยมากมายและไมมการศกษาเปรยบเทยบกนโดยตรงมากอน

ค. การศกษาหาความเสยงของการเกดโรค

ง. การศกษาเพอหาประสทธภาพของการรกษาเทยบกบการรกษาหลอก

จ. ถกทกขอ

5.ขอใดเปนลกษณะคลนไฟฟาหวใจทพบไดในผปวยโรคถงลมโปงพอง

ก. Rightaxisdeviation

ข. Counterclockwiserotation

ค. HighvoltageQRScomplex

ง. LVhypertrophy

จ. Atrialfibrillation

6.Eruptivexanthomaพบบอยในผปวยโรคตอไปนยกเวน

ก. Hypertriglyceridemia

ข. Uncontrolleddiabetesmellitus

ค. Hyperthyroidism

ง. ESRD

จ. Nephroticsyndrome

7.Histoplasma capsulatum เปนเชอในกลมใด

ก. Yeast

ข. Mold

ค. Dimorphicfungi

ง. Fungus-likeorganism

จ. Higherbacteria

8.ภมคมกนทส�าคญในการควบคมการตดเชอHistoplasmaคอ

ก. Cellular-mediatedimmunity

ข. Humoral-mediatedimmunity

ค. Anatomicalbarriers

ง. Complementsystem

จ. ถกทกขอ

CMEcredit


9.จากการศกษาEfficacyofosteoporosispharmacotherapiesinpreventingfractureamongoralglucocorticoid

users:anetworkmeta-analysis(ตพมพในวารสารOsteoporosisInternationalป2016ปท27หนา1989-98)พบ

ขอมลวายาใดใชรกษาภาวะsteroidinducedosteoporosisไดยกเวนยาใดทยงไมสามารถสรปได

ก. Risedronate

ข. Zoledronate

ค. Teriparatide

ง. Denosumab

จ. Etidronate

10.การศกษาResponsestoplatelettransfusioninDengueinfectionsเปนลกษณะการวจยแบบใด

ก. Retrospectivecohortstudy

ข. Prospectivecohortstudy

ค. Retrospectivestudy

ง. Experimentalstudy

จ. Cross-sectionalstudy

ตอบค�าถามวารสารจฬาอายรศาสตรปท31ฉบบท2เม.ย.-ม.ย.2561(CMEcredit3เครดต)

ค�าตอบ 1. ก. ข. ค. ง. จ.

2. ก. ข. ค. ง. จ.

3. ก. ข. ค. ง. จ.

4. ก. ข. ค. ง. จ.

5. ก. ข. ค. ง. จ. (เขยนเครองหมายXในค�าตอบทถกตอง)

6. ก. ข. ค. ง. จ.

7. ก. ข. ค. ง. จ.

8. ก. ข. ค. ง. จ.

9. ก. ข. ค. ง. จ.

10. ก. ข. ค. ง. จ.

ชอผขอCMEcredit........................................................................................................................................

ใบประกอบวชาชพเวชกรรมเลขท..................................................................................................................

ทอย................................................................................................................................................................

................................................................................................................................................................

ใบสงซอต�าราโครงการต�าราอายรศาสตร

ต�าราอายรศาสตรเลม1และ2 ราคาปก1,300บาท/ชด จ�านวน...................เลม

การสมภาษณประวตและตรวจรางกาย ราคาปก350บาท จ�านวน...................เลม

ต�าราอายรศาสตรส�าหรบทนตแพทย ราคาปก350บาท จ�านวน...................เลม

ManualofMedicalDiagnosis(หมด) ราคาปก150บาท จ�านวน...................เลม

ManualofMedicalTherapeutics(หมด) ราคาปก200บาท จ�านวน...................เลม

ManualofMedicalInvestigations ราคาปก300บาท จ�านวน...................เลม

ClinicalPracticeGuideline2010 ราคาปก300บาท จ�านวน...................เลม

InternalMedicineCoreContent ราคาปก320บาท จ�านวน...................เลม

forMedicalStudents

BEATTHEOSCE ราคาปก120บาท จ�านวน...................เลม

Emergencyinmedicine ราคาปก400บาท จ�านวน...................เลม

ทงหมดจ�านวน...............................เลมราคา................................บาท

กรณาสงจายเชคในนามวารสารจฬาอายรศาสตร(เชคตางจงหวดบวกเพมอก10บาทตอ1เชค)

สงมาท วารสารจฬาอายรศาสตร

ภาควชาอายรศาสตรคณะแพทยศาสตรโรงพยาบาลจฬาลงกรณ

1873ถนนพระราม4เขตปทมวนกรงเทพมหานคร10330

สถานทจดสง(กรณาเขยนตวบรรจงใหชดเจน)

ชอ .........................................................................................................................................................

ทอย .........................................................................................................................................................

.........................................................................................................................................................

.........................................................................................................................................................

จุฬาอายุรศาสตร์ chula journal of medicine journal no.2... ·...

Documents