วารสารการแพทย์โรงพยาบาลอุดรธานีeac2.dbregistry.com/site_data/dbregistry_eac/1/jan-april54.pdf ·...

วารสารการแพทยโรงพยาบาลอดรธานเจาของ โรงพยาบาลอดรธาน

ทปรกษา นพ.พชาต ดลเฉลมยทธนา

บรรณาธการ นพ.วรตนลประเสรฐ รองบรรณาธการภกญ.อษณยคณากรศร

กองบรรณาธการ พญ.ศภลกษณรายยวา รอ.หญง.เพญชลหมนพล พญคมดาวบญชต

นพ.โอฬารววฒนาชาง นพ.ชยวฒนคงตระกลพทกษ นพ.ศราวธลอมศร

พญ.สภาพซอพฒนา ทพญ.สรรตนวระเศรษฐกล นางบษบาประสารอธคม

น.ส.อรทยศรคราม ภกญ.อดมลกษณรงสยาภรรตน น.ส.ทรงศรราศรรตนะ

นางปณฑารยวงศตงตน น.ส.ดาวเรองขมเมองปกษ นางศศพนทมงคลไชย

ฝายธรการประสานงานนายประเวศกลดเจรญ

กำหนดออก ราย4เดอน(มกราคม-เมษายน,พฤษภาคม-สงหาคม,กนยายน-ธนวาคม)

แจกจายแกรพศ.,รพท.,รพช.,และคณะแพทยศาสตรทวประเทศ

สงตนฉบบท นายประเวศกลดเจรญ

กลมงานพฒนาระบบบรการสขภาพ

33ถ.เพาะนยมต.หมากแขงอ.เมองจ.อดรธาน41000

โทร.042-245555(ตอ3419-21)

ความรบผดชอบบทความทลงตพมพในวารสารการแพทยโรงพยาบาลอดรธานถอเปนผลงานวชาการ

งานวจยวเคราะหวจารณตลอดจนเปนความเหนสวนตวของผนพนธกองบรรณาธการ

ไมจำเปนตองเหนดวยเสมอไปและผนพนธจะตองรบผดชอบตอบทความของตนเอง

ออกแบบและจดพมพ ไทยชบากราฟฟคเฮาสเอเจนซ

470/5ถ.อดลยเดชต.หมากแขงอ.เมองจ.อดรธานโทร.042-324-360

คำแนะนำสำหรบผลงบทความตพมพ วารสารการแพทยโรงพยาบาลอดรธาน เปน วารสารการแพทยของโรงพยาบาลอดรธานจดทำขน โดยมวตถประสงคเพอเผยแพรผลงานการวจยและคน ควาางวชาแพทย บทความฟนวชา การบรรบายพเศษ รายงานผทเปนทนาสนใจ เปนตน วารสารการแพทย โรงพยาบาลอดรธานยนดรบพจารณาบทความวชาการ ทงภาษาไทยและภาษาองกฤษทยงไมเคยพมพเผยแพร ทใดมากอน

การลำดบตนฉบบตนฉบบใหพมพดวยโปรแกรมMicrosoftword หรอWrite ของ PaldaoOfficeพมพหนาเดยวกน ดวยกระดาษ A4 คอลมนเดยว สงตนฉบบ 2 ชดพรอมแผนDisketteหรอแผนCDและมจดหมายทเขยนถงบรรณาธการเพอสงตนฉบบลงพมพและจะตองลงลายมอชอของผนพนธทกคนในจดหมาย

การเตรยมตนฉบบชอเรอง ควรกระชบและสอความหมายชดเจนมทง ภาษาไทยและภาษาองกฤษชอผนพนธ ใชระบบชอนามสกล คณวฒและสถานททำงานดวยทงภาษาไทยและภาษาองกฤษบทคดยอ ควรใชภาษาทรดกมและเปนประโยคสมบรณ

ควรระบเนอหาทจำเปนสงตรวจพบหลกฐานและผลสรป และขอมลทางสถตทสำคญในภาษาองกฤษควรเปนประโยคอดตไมควรมคำยออรรถไมมการอางองเอกสารเนอเรองควรเสนอตามลำดบขนตอนคอบทนำวตถ

ประสงค วสดวธการศกษาผลการศกษาวจารณ และ สรปเอกสารอางอง ใชระบบVancouverโดยใสหมายเลข

อาราบค(Arabic)เอกสารอางองไวบนไหลบรรทดดาน ขวาไมตองใสวงเลบเรยงตามลำดบและตรงกบทอางอง ไวในเนอเรอง ถาตองการอางองซำใหใชหมายเลขเดม การอางองผเขยนในบทความภาษาไทยใหเรยงลำดบ จากชอตนตามดวยนามสกล การอางองผเขยนในบท

ความภาษาองกฤษใหเรยงลำดบจากนามสกลผเขยน ตามดวยอกษรยอของชอตนและชอกลาง การอางองเอกสาร ใหใชชอเรยงตามรปแบบ ของ U.S.National Library ofMedicine ทตพมพ ในIndexMedicusทกปหรอดจากWebsitehttp://nlm.nih.gov ผนพนธตองรบผดชอบในความถกตองของ เอกสารอางองหรอใชตามเอกสารนนๆ

ตวอยางการเขยนเอกสารอางอง1. การอางองจากวารสารวชาการลำดบท.ชอผนพนธ.ชอบทความ.ชอยอวารสาร ปทพมพ;ปท(vol):หนาแรก-หนาสดทาย ถามผแตงไมเกน 6 คนใหใสชอผแตงทกคน แตถาม7คนหรอเกนกวานใหใสเพยง6ชอแรกและ ตามดวยet.al 1. สนทต บญยสง. สาเหตการขาดอากาศ ของทารกแรกคลอดในโรงพยาบาลศรสงวาล. วารสาร กรมการแพทย2540;24:7-162.Apgar.Aproposolforanewmethodofevaluationofthenewborninfant.anesAna-log1953;32:260

2. การอางองจากหนงสอ ตำรา หรอรายงาน 2.1 หนงสอหรอตำราทผนพนธเขยนทงเลม

ลำดบท.ผนพนธ/หนวยงาน.ชอหนงสอ ครงท พมพ.เมองทพมพ:สำนกพมพ;ปทพมพ. 1. พรจนทร สวรรณชาต. กฏหมายกบการ ประกอบวชาชพการพยาบาลและผดงครรภ. กรงเทพ มหานคร:เดอะเบสทกราฟฟคแอนดปรนท;2542

2.JonesKL.Smith’srecognizablepat-terns of human malformation. 5th ed. Phila dephia:WBSaunder;1997.

หนงสอมบรรณาธการ1.วลาวณยจงประเสรฐ,สจรตสนทรธรรม,บรรณาธการ.อาชวเวชศาสตรฉบบพษวทยา.กรงเทพมหานคร:ไซเบอรเพรส;2542.2.NormanIJ,ReddfernSJ,editors.Men-talhealthcare forelderlypeople.NewYork:ChurchillLivingstone;1996.

2.2 บทใดบทหนงในหนงสอหรอตำรา ลำดบท. ผนพนธ. ชอเรอง. ใน: ชอบรรณา ธการ,บรรณาธการ.ชอหนงสอ.ครงทพมพ. เมองท พมพ:สำนกพมพ,ปทพมพ:หนาแรก-หนาสดทาย 1. ธระ ลลานนทกจ, ชทตย ปานปรชา.นเวศบำบด(MilieuTheraphy)ใน:เกษมตนตผลา ชวะ,บรรณาธการ.ตำราจตเวชศาสตรเลม2.พมพ ครงท2.กรงเทพฯ:โรงพมพมหาวทยาลยธรรมศาสตร,2536:961-996.2.MerrilJA,CreasmanWT.Lesionsofcorpusuteri.In:DN,ScottJR,eds.Obstericsandgynecology.5thed.Philadelphia:JBLip-pincott,1986:0368-83.

3. การอางองรายงานการประชม/สมมนา (Confer-ence Proceedings)ลำดบท.ชอบรรณาธการ,บรรณาธการ.ชอ

เรอง. ชอการประชม. วนเดอนปทประชม; สถานทจดประชม.เมองทพมพ:สำนกพมพ;ปทพมพ.1.KimuraJ,ShibasakiH,editors.recent

advancesinclinicalneurophysiology.Proceed-ingsofthe10thInternationalCongressofEMGandClinicalNeurophysiology;1995Oct.15-19;Kyoto,Japan.Amsterdam:Elsevier;1996.

4. การอางองวทยานพนธลำดบท.ชอผเขยน.ชอเรอง(ประเภทปรญญา).ภาควชา.คณะเมอง:มหาวทยาลย;ปทไดปรญญา.

1.พรทพยอนโกมล.ปจจยทมผลตอการปฏบต งานตามบทบาทหนาทของหวหนาฝายสขาภบาลและ ปองกนโรคในโรงพยาบาลชมชนในภาคตะวนออกเฉยง เหนอของประเทศไทย. [วทยานพนธวทยาศาสตรมหา บณฑต] สาขาบรหารสาธารณสข, คณะสาธารณสข-ศาสตร.กรงเทพมหานคร:มหาวทยาลยมหดล;2553.

5. การอางองจากสออเลกทรอนกส1.MorseSS.Factorsintheemergenceofinfectiousdisease.EmergInfectDis(serialonline) 1995; Jan-Mara (cited 1996 Jun 5) :1(1):[24screens].Availablefrom:URL;http://www.cdc.gov/ncidod/EID/edi.htm.2.HemodynamicsIII:theupsandsownofhemodynamics(computerprogram).Version2.2 Orlando (FL): Computerized Educationalsystems:1993.

6. อนๆ 1. พจนานกรมราชบณฑตสถาน พ.ศ. 2525.พมพครงท 5. กรงเทพมหานคร: อกษรเจรญทศน;2538.545.2.พระราชบญญตอาหารพ.ศ.2552ประกาศ กระทรวงสาธารณสขฉบบท2529,ราชกจจานเบกษา ฉบบพเศษเลมท 103, ตอนท 23. (ลงวนท 16

กมภาพนธ2529.)

สำเนาพมพ (Reprint) ผเขยนบทความทไดรบการ

ลงพมพในวารสารจะไดรบสำเนาพมพจำนวน2ชด

เรอง หนา

นพนธตนฉบบ

-ผลลพธของการจดคลนกโรคหดอยางงายในโรงพยาบาลหนองแสงจงหวดอดรธาน 1

พญ.สบศร บณฑตภรมย

-การบรโภคสารไอโอดนและการรบรเกยวกบภาวะพรองธยรอยดฮอรโมนในทารกแรกเกด 11

ของหญงตงครรภอำเภอเมองจงหวดหนองบวลำภ

สรยนต ปญหาราช

-ผลของการสงเสรมการปฏบตแบบมสวนรวมตอการปฏบตตามมาตรฐานเพอปองกนภาวะปอดอกเสบ 19

จากการใชเครองชวยหายใจ

กนทมา ลญฉนวฒน

-การใชยาnifedipineรกษาภาวะเจบครรภคลอดกอนกำหนดคกคามในโรงพยาบาลอดรธาน 30

เทยนชย รศมมาสเมอง

-ผลการทำคลอดรกโดยวธปลอยเลอดออกจากสายสะดอตอระยะเวลาการคลอดรก 41

เทยนชย รศมมาสเมอง

-ความชกและปจจยตอการรกษาลมเหลวในผปวยตดเชอเอชไอวเดกโรงพยาบาลสกลนคร 50

พญ.จารณ เลกวรกล

-การดอยาตานเอชไอวสตรพนฐานในโครงการNAP(NationalAIDSProgram) 58

ประกจ เลกวรกล

-ความชกและปจจยเสยงของภาวะภมคมกนในโรคไวรสตบอกเสบบในบคลากรทางการแพทยไทย 66

จรนนท จนทรเมฆา

-ปจจยเสยงของมารดาตอการเกดทารกแรกเกดนำหนกนอยในโรงพยาบาลกมภวาป 74

พรด จตธรรมมา

-พฤตกรรมการทำรายตนเองและการฆาตวตายโรงพยาบาลนำโสมอำเภอนำโสมจงหวดอดรธาน 81

มนญ มตรประชา

-ปจจยทมอทธพลตอการปฏบตงานตามบทบาทของพยาบาลวชาชพหองผาตดโรงพยาบาลศนย 88

ภาคตะวนออกเฉยงเหนอ

วกญญา ลอเลอง

-ภาวะเบาหวานขนจอประสาทตาในผปวยเบาหวานชนดไมพงอนซลนในเขตอำเภอเมองจงหวดหนองคาย 100

เมธาว รตนสวรรณ

-การศกษาคณลกษณะคณธรรมพนฐานและการประพฤตเปนแบบอยางทดของแพทย/ทนตแพทย 110

พยาบาลนกวชาการสาธารณสขจงหวดอดรธาน

นางอรวรา ไตรดำรง, นางสาวพรพมล พงษไทย

วารสารการแพทยโรงพยาบาลอดรธานสารบญ

-ปจจยทมอทธพลตอความเครยดและพฤตจกรรมการเผชญความเครยดของพยาบาล 119

โรงพยาบาลอดรธาน

นลวรรณ ผองใสโสภณ, พไลลกษณ บานใหม

-ผลลพธของการพฒนาระบบชองทางดวนพเศษสำหรบผปวยกลามเนอหวใจขาดเลอดเฉยบพลน 128

ชนดเอสทยก(STEMI)โรงพยาบาลสกลนคร

อภวฒน มวงสนท, ทศนย แดขนทด, นตยาภรณ จนทรนคร

-การประเมนความเสยงของการแพรกระจายเชอวณโรคโรงพยาบาลอดรธาน 137

เนาวนตย พลพนจ

-การพฒนาแนวปฏบตการพยาบาลในการใหสารละลายทางหลอดเลอดดำสวนปลายโรงพยาบาลอดรธาน145

จฑารตน ไกรศรวรรธนะ

-ผลการใชแนวทางปฏบตทมเฝาระวง(MRRT)และปจจยทมอทธพลตอภาวะอาการของผปวยทเขาส 157

ภาวะฉกเฉนในหอผปวยอายรกรรมชาย2โรงพยาบาลอดรธานปพ.ศ.2554

สมไสว อนทะชบ

-รายงานผปวยทไดรบเหดพษและพษจากเหดถานในโรงพยาบาลเลย 166

รศมแข จงธรรม

-การฝกอบรมเชงปฎบตการทำหมนหญงหลงคลอดของแพทยเพมพนทกษะในโรงพยาบาลอดรธาน 175

วนทพย ธานนทรสรวฒ

ปท 19 ฉบบท 1 มกราคม-เมษายน 2554 1วารสารการแพทยโรงพยาบาลอดรธาน

Outcomes of Easy Asthma Clinic in Nongsaeng HospitalSuebsiri Banditpirom, M.D.Nongsaeng Hospital, Udon Thani Province.

ABSTRACT

Background: Asthma is increasingly important problem of Thailand public health system. It causes poor life quality leading to morbidity and mortality. Recognizing such impact ,we provided the patients with as easy asthma clinic in Nongsaeng Hospital ,Udonthani Province. Objective: To describe the outcomes of easy asthma clinic in Nongsaeng Hospital. Study design: Retrospective study Setting: Nongsaeng Hospital,Udonthani Province,Thailand Subject: We included asthma patients aged more than 5 years old had come for continuous treatment in Nongsaeng Hospital between 1 June 2007-31 May 2010. Method: Variables of interest were obtained from the medical record including In-patient records and Easy Asthma Clinic record.This study compared the outcomes between 1 June 2007-31 May 2008 and 1June 2008-31 May 2009 and 1 June 2009-31 May 2010. Statistic: Statistic analysis was performed using Willcoxon matched pairs signed rank test. Result: Sixty-six patients were endrolled in this study. The result showed that physicians increasingly used steroid inhaler for asthma patients, from 21 persons(31.8%) in 2008 compared with 48 persons (72.7%) in 2009 and 41 persons (62.1%)(P-value<0.005) in 2010. The emergency admission rate was reduced from 0.08 visit/person/year in 2008 to 0.33 visit/person/year in 2010 (P-value<0.0050). In addition, hospitalization rate was reduced from 0.67 visit/person/year in 2008 to 0.18 visit/person/year in 2010 (P-value<0.005).Proportion of patients who had achieved total control asthma stage increase from 19.7% in 2009 to 28.5% in 2010. The data do not show positive correlation in respect to the total cost of treatment outcomes. Conclusion: This study revealed the favourable outcomes of Easy Asthma Clinic in Nongsaeng Hospital, which could improve the asthma treatment and quality of life of asthmatic patients. Key word: Easy Asthma Clinic, Outcomes. Hospitalization, Re-admission, Nongsaeng Hospital

2 Vol.19 No.1 January-April 2011 Udonthani Hospital Medical Journal

ผลลพธของการจดคลนกโรคหดอยางงาย

ในโรงพยาบาลหนองแสงจงหวดอดรธาน

พญ.สบศร บณฑตภรมย พบ. โรงพยาบาลหนองแสง จงหวดอดรธาน

บทคดยอ

หลกการและเหตผล: โรคหดเปนโรคเรอรงทมความสำคญกบระบบสาธารณสขของประเทศไทย ซง สงผลกระทบตอคณภาพชวตและการดำเนนชวตของผปวย โรงพยาบาลหนองแสงไดเลงเหนความสำคญและไดจดตงคลนกพเศษ คอ Easy asthma clinic ขน วตถประสงค:เพอศกษาผลลพธของการจดตงคลนกโรคหดอยางงาย ในโรงพยาบาลหนองแสง รปแบบการศกษา:การศกษาแบบยอนหลง สถานทศกษา:โรงพยาบาลหนองแสง จงหวดอดรธาน กลมตวอยาง: ผปวยโรคหดทกรายทมอายตงแต 5 ปขนไป และมารบการรกษาอยางตอเนอง จำนวน 66 คน ในชวงเวลาตงแต 1 มถนายน พ.ศ. 2552 ถง 31 พฤษภาคม พ.ศ. 2553 วธการศกษา:ทบทวนการรกษาจากบนทกการรกษาตามแบบฟอรมการเกบขอมลจากแบบนทกประวต ผปวยนอก ประวตผปวยใน และแบบบนทกโรคหดอยางงาย โดยศกษาขอมลผปวยตงแต 1 มถนายน พ.ศ. 2550 ถง 31 พฤษภาคม พ.ศ. 2551 เปรยบเทยบกบขอมลผปวยตงแต 1 มถนายน พ.ศ. 2551 ถง 31 พฤษภาคม พ.ศ. 2552 และชวง 1 มถนายน พ.ศ. 2552 ถง 31 พฤษภาคม พ.ศ. 2553 การวดผล: วเคราะหขอมลทวไปโดยใชสถตพรรณนา อธบายตวแปรดวยรอยละและคำนวณหาความแตกตางกอนและหลงจด easy asthma clinic ใชสถต Willcoxon matched pairs signed rank test ผลการศกษา: มผปวย 66 รายทเขารวมการศกษา พบวาแพทยใชสเตยรอยดชนดพนสดหายใจ ในการรกษาผปวยมากขน โดยใช steroid inhaler 21 คน (รอยละ 31.8) ในป พ.ศ. 2551 เพมเปน 48 คน (รอยละ 72.7) ในป พ.ศ. 2552 (P-value < 0.005) และจำนวน 41 คน (รอยละ 62.1) ในป พ.ศ. 2553 (P-value < 0.005) อตราผปวยทมารบการรกษาทหองฉกเฉนลดลงจาก 0.80 ครง/ คน/ป ในป พ.ศ. 2551 เหลอเพยง 0.33 ครง/คน/ป (P-value < 0.005 )ในปพ.ศ.2553 อตราการเขารบการรกษาในโรงพยาบาล ลดลงจาก 0.67 ครง/คน/ ปในป พ.ศ. 2551 เปน 0.18 ครง/คน/ป ในป พ.ศ. 2553 (P-value< 0.005) ความสามารถในการควบคมโรคของผปวยโรคหดมแนวโนมเพมขนคอ จากป พ.ศ. 2552 มผปวย total control จำนวน รอยละ 19.7 เพมเปน รอยละ 28.5ในปพ.ศ. 2553 และจากการคำนวณคาใชจายในการรกษาโรคหด ไมไดเพมขนเมอเทยบกบผลการรกษาทควบคมโรคหดไดดขน

สรป: ผลการศกษาแสดงใหเหนถง ประสทธผลของการจดตงคลนกโรคหดอยางงายในโรงพยาบาล หนองแสงวาชวยใหการรกษาโรคหดไดผลดขน และมแนวโนมลดคาใชจายในการรกษาโรคหด คำสำคญ: คลนกโรคหดอยางงาย, ผลลพธการรกษา, การเขานอนโรงพยาบาล, การเขานอน โรงพยาบาลซำ, โรงพยาบาลหนองแสง


บทนำ

โรคหดเปนโรคเรอรงทพบบอยและเปน ปญหาทางสาธารณสขของประเทศไทย1,3 และประเทศ ตางๆ ทวโลก4,5 ซงจากขอมลของโครงการรเรมเพอ โรคหดระดบโลก (Global Initiative Asthma) พบ วามผปวยดวยโรคนประมาณ 150 ลานคนทวโลก6

และในประเทศไทยความชกในผใหญประมาณรอยละ 3-71,5 และในเดกประมาณรอยละ 10–15 3,7

การรกษาโรคหดจงมความสำคญ และใน แตละประเทศจงมการรกษาทแตกตางกนมาก ดงนน องคการอนามยโลก (WHO) รวมกบ Heart Lung and Blood Institute (NHLBI) ของอเมรกาจงได เชญผเชยวชาญจาก 17 ประเทศ มารวมกนจดทำ แนวทางการรกษาโรคหดใหเปนมาตรฐานเดยวกน ทวโลก ในป 1995 เรยกวา Global Intiative for Asthma Guideline (GINA)4 ซงหลายประเทศไดนำ ไปเปนแนวทางในการรกษาโรคหดรวมทงประเทศ ไทยดวย ซงแนวทางการรกษาโรคหดในประเทศไทย ไดจดทำขนครงแรก ในป พ.ศ. 25378 โดยความ รวมมอของสมาคมอรเวชช สมาคมโรคภมแพและ อมมโนวทยา และชมรมโรคหด ไดมการปรบปรง ครงแรกเมอ พ.ศ. 25409 และครงลาสดในป พ.ศ. 254710 โดยแนวทางดงกลาวเนนการใชยาพนทม สเตยรอยดเปนหลก เพอระงบการอกเสบของหลอด ลม และใชยาขยายหลอดลมชนดพนเพอบรรเทา อาการและมขนตอนการรกษาคอ การใหความรผปวย และญาต การจำแนกความรนแรงของโรค การ หลกเลยงการกระตนททำใหเกดภมแพ จดหาแผน การรกษาทงในระยะ Acute และ Chronic และ การดแลตดตามอยางตอเนองแลวกตาม แตจากการ สำรวจผลการรกษาโรคหดในประเทศไทย11 กลบพบวา การควบคมโรคหดตำกวามาตรฐานทกำหนดไวเปน อยางมาก โดยพบผปวยรอยละ14.8 มอาการหอบ รนแรงจนตองเขารบการรกษาในโรงพยาบาล และ รอยละ 21.7 มาหองฉกเฉนในระยะ 1 ปทผานมา ผปวยโรคหดมากกวาครงมคณภาพชวตนอยกวา คนปกต โดยปญหาความลมเหลวดงกลาว พบ

เชนเดยวกบในอเมรกา12 และยโรป13 โดยพบปจจยท ทำใหการรกษาไมไดผล เนองจากแพทยใหความสนใจ โรคหดนอย ผปวยสวนใหญพอใจกบอาการหอบทตนเองมอย11 และแนวทางการรกษาโรคเปลยนไปเปน การใชยาพนสเตยรอยด (inhale corticosteroid : ICS) เปนหลก แตแพทยเปลยนแนวคดตามไมทน รวมถงแนวทางการรกษายงยากซบซอน ตลอดจน แพทยไมมเวลาใหผปวยอยางพอเพยง จงมการสอสาร ขอมลนอยและขาดการประเมนตดตามผลจงทำให การรกษายงตำกวามาตรฐาน จากขอมลของโรงพยาบาลหนองแสงเมอป พ.ศ. 2551 ผปวยสวนใหญ คดเปนรอยละ 68.2 ทยงไมไดรบการรกษาทถกตองตามมาตรฐาน (ไมไดรบ ICS) รอยละ 39.4 มอาการหอบกำเรบจนตองมาท หองฉกเฉน รอยละ 31.8 พบวามอาการหอบรนแรง เฉยบพลนจนตองเขารบการรกษาในโรงพยาบาล และ เสยคาใชจายในการดแลรกษาจำนวนมาก จากปญหา ดงกลาวโรงพยาบาลหนองแสงจงได เขารวมกบ เครอขายคลนกโรคหดอยางงาย (Easy Asthma Clinic14 ของผชวยศาสตราจารยนายแพทย วชรา บญสวสด) และเรมดำเนนการตงแตเดอนมถนายน พ.ศ. 2551 โดยมจดมงหมายทจะพฒนาระบบการ ดแลรกษาผปวยโรคหดใหไดมาตรฐานตามเปาหมาย ของแนวทางการรกษา (GINA guidline) และการ ดแลตอเนองโดยทมสหสาขาวชาชพ เพอใหผปวย โรคหดมคณภาพชวตทดขน สามารถปฏบตกจวตร ประจำวนหรอทำงานประจำไดอยางปกต โดยดแล ผปวยโรคหดเปนทมแบบสหสาขาวชาชพประกอบ ดวยแพทย เภสชกรและพยาบาลทผานการอบรม เชงปฏบตการโดยวทยากรจากคณะแพทยศาสตร มหาวทยาลยขอนแกนโดยนดผปวยเดอนละ 1 ครง ถาอาการไมรนแรง 2 เดอน/ครง รายละเอยดการ ดำเนนการดแลผปวย (รปท 1 และ 2)


หมายเหต ผปวยทมารบการรกษาทกคนจะไดรบการ รกษาดวย B2 agonist inhaler และ ICS หรอ LABA หลงจากนนจะตดตามผปวยโดยการประเมน ความรนแรงของการ, การเปา Peak Flow ถาความ รนแรงของอาการลดลง / PEFR มากกวารอยละ 80 นาน กวา 3 เดอน ตดตอกน จงพจารณาทำการลดยา รปท1การดแลผปวยภาพรวมPEFR = Peak expiratory flow rate, CPG = Clinical practice guideline

กรณผปวยใหมผปวย

พยาบาล EAC

แพทย

ใหการตรวจรกษา

พยาบาล EAC

นดพบแพทยครงตอไป

เภสชกร

ใหความรเรองหด ใหความรเรองพนยา สอนและประเมนการพนยา

ลงทะเบยน Asthma Clinicวดสมรรถภาพปอด ประเมนAsthma Control

กรณผปวยเกา

แบบฟอรม ขอมลประวตผปวย

OPD Card

แบบประเมน Asthma Control

เวชระเบยน

ผปวย Asthma

การดแลในคลนกโรคหดพยาบาลซกประวตและประเมนความรนแรงตรวจPEFR, ใหความรการปฏบตตวแพทยใหการตรวจรกษา และปรบยาตาม CPGเภสชกรใหความรเรองการใหยาและการพนยา

แพทยและพยาบาลใหการดแลรกษาพรอมสงขนทะเบยนเขาคลนกโรคหด

ใหการดแลรกษาตามแนวทางการดแลผปวยโรคหดทหองฉกเฉนพรอมสงขนทะเบยนเขาคลนกโรคหด

ผปวยนอก ผปวยใน ผปวยฉกเฉน

ใหการดแลรกษาตามแนวทางการดแลผปวยโรคหดทหองฉกเฉนพรอมสงขนทะเบยนเขาคลนกโรคหด

รปท2การดแลผปวยในคลนกEAC = Easy Asthma Clinic

วตถประสงคของการวจย1. เพอศกษาผลของการจดตง Easy Asthma Clinic ตอผลการรกษาและการควบคมโรคหด2. เพอศกษาผลของการจดตง Easy Asthma Clinic ตอคาใชจายในการดแลผปวย

วธการดำเนนการวจย การศกษาครงนเปนการศกษายอนหลง (Ret-rospective study )โดยมวตถประสงคของการศกษา คอ 1. เพอศกษาผลของการจดตง Easy Asth-ma Clinic ทมตอผลการรกษา และควบคมโรคหด 2. เพอศกษาผลของการจดตง Easy Asth-ma Clinic ตอคาใชจายในการดแลผปวยโรคหด

ประชากรทศกษา ศกษาในผปวยโรคหดทกราย ทมารบการรกษา อยางตอเนองทคลนกโรคหดแบบงายๆ (Easy Asth-ma Clinic) โรงพยาบาลหนองแสง อำเภอหนองแสง จงหวดอดรธาน จำนวน 66 คน ในชวงเวลา ตงแต 1 มถนายน 2550 - 31 พฤษภาคม 2553

การเกบรวบรวมขอมล ทบทวนการรกษาจากบนทกการรกษาตาม แบบฟอรมการเกบขอมลจากแบบบนทกประวตผปวยนอก ประวตผปวยใน และแบบบนทกโรคหดอยางงาย โดยศกษาขอมลผปวยตงแต 1 มถนายน พ.ศ. 2550 ถง 31 พฤษภาคม พ.ศ. 2551 เปรยบเทยบกบขอมล ผปวยตงแต 1มถนายน พ.ศ. 2551 ถง 31 พฤษภาคม พ.ศ. 2552 และชวง 1 มถนายน พ.ศ. 2552 ถง 31 พฤษภาคม พ.ศ. 2553โดยขอมลทนำมาศกษาไดแก1.ขอมลเมอเรมศกษา -อาย เพศ อาชพ -อายทเรมหอบ -การสบบหร2.ขอมลการรกษา -การใชยาในปจจบน


-ผลขางเคยงของยา -เคยใสทอชวยหายใจจากอาการหดกำเรบเฉยบพลน3.ผลการรกษาและการควบคมโรค -จำนวนครงทมารบการรกษาทหองฉกเฉนในระยะเวลา 12 เดอนทผานมา -จำนวนครงทมานอนโรงพยาบาลในระยะเวลา 12 เดอนทผานมา -% predict ของ PEFR -ผลการควบคมโรคหด (controlled,partlycontrolled,uncontrolled)

การวเคราะหขอมล วเคราะหขอมลใชโปรแกรมสำเรจรป SPSS for windows โดยขอมลทวไปใชสถตพรรณนาอธบาย ตวแปรดวยรอยละ และเปรยบเทยบหาความแตกตาง กอนและหลงการจดตง Easy Asthma Clinic โดยใช สถต Wilcoxon mathed pairs Singed rank test

ผลการวจย จากการศกษาผปวยโรคหดทมารบการรกษา ทโรงพยาบาลหนองแสงตงแตชวงเวลา 1 มถนายน พ.ศ. 2550 ถง 30 พฤษภาคม พ.ศ. 2553 มผปวย ทมารบบรการอยางตอเนองจำนวน 66 คน จากผปวย ทงหมด 110 คน โดยเปนเพศชาย 39 คน (รอยละ 57.4) เพศหญง 27 คน (รอยละ 39.7) สวนใหญมอาชพ เกษตรกรรม (68.1%) รองลงมารบจาง (18.2%) อาย เมอเรมหอบสวนใหญ เรมหอบเมออายมากกวา 20 ป (รอยละ 77.3)อายเฉลยเรมหอบคดเปน 39.8 ป เคยสบ บหร 13 คน (รอยละ 19.7) ไมสบบหร 53 คน (รอยละ 80.3) ปจจบนผปวยโรคหดทสบบหร 6 คน (รอยละ 9.1) ไมสบบหร 60 คน (รอยละ 90.9) ดงตารางท1

ตารางท 1 แสดงลกษณะทวไปของผปวยโรคหด

การใชยารกษาโรคหดในโรงพยาบาลหนองแสง ยาทมการใชเปนกลมยาหลกในการรกษาโรคหด คอ B2 agonist inhaler,Steroid inhaler (ICS),ICS+LABA และ Theophylline จากการศกษาพบวา B2 agonist inhaler เมอเปรยบเทยบขอมลทงป พ.ศ. 2551, พ.ศ. 2552 และ พ.ศ. 2553 ไมพบวามความแตกตางกนอยางมนยสำคญ ทางสถต โดยป พ.ศ. 2551 มการใช รอยละ 92.4 ป พ.ศ. 2552 มการใช 95.5(P-value = 0.157,95%CI) และในป พ.ศ. 2553 มการใชรอยละ 100 (P-value =0.025,95%CI) ยากลม Steroid inhaler (ICS) พบวากอน จดตง Easy Asthma Clinic (EAC) ป พ.ศ. 2551 มการใชยาพนสตรสเตยรอยด รอยละ 28.8 หลงหารจด ตง EAC ป พ.ศ. 2552 มการใชยาเพมขนรอยละ 66.7 (P-value < 0.005,95%CI) และป พ.ศ.2553 ใชรอยละ 50 (P-value = 0.025,95%CI) สำหรบยาพนชนด ICS+LABA ยงไมมการใชในป พ.ศ. 2551 (กอนจด EAC) เรมมการนำมาใชป พ.ศ. 2552 รอยละ 19.7 (P-value = 0.005,95%CI) และใชเพมขนในป พ.ศ.

จำนวน(คน)

3927

102351

1353

660

รอยละ

57.439.7

15.23.04.577.3

19.780.3

9.190.9

ลกษณะทวไปเพศ ชาย หญงอายทเรมหอบ (ป) 5-10 11-15 16-20 >20อายเฉลยการสบบหร เคย ไมเคยการสบบหรในปจจบน สบ ไมสบ

39.8


2553 รอยละ 36.4 (P-value = 0.005, 95%CI) Theophylline มการใชยาลดลง จากเดม ป พ.ศ. 2551 ใชรอยละ 77.3 โดยใชลดลงอยางมนยสำคญ ทางสถตในป พ.ศ. 2553 คอ มการใชรอยละ 40.9(P-value = 0.001,95%CI) จากการใหการรกษาดงกลาวพบวา ป พ.ศ. 2551 ยงไมพบผปวยโรคหดทไดรบผลขางเคยงจาการ ใชยา ในป พ.ศ. 2552 พบจำนวน 2 ราย และปพ.ศ. 2553 พบจำนวน 2 ราย เชนกน ดงตารางท 2 ตารางท 2 แสดงขอมลการใชยาในผปวยโรคหดและ ผลขางเคยงการใชยา

ผลการรกษาโรคหดในดานความถและความรนแรง (ตารางท 3) 1. จำนวนครงทมารบการรกษาทหองฉกเฉน ทเกดจากรหดกำเรบเฉยบพลนในระยะเวลา 12 เดอน ทผานมา พบวาอตราผปวยทมารบบรการทหองฉกเฉน (ครง/คน/ป) ไดลดลงเรอยๆ ในป พ.ศ. 2551 คดเปน 0.80 ครง/คน/ป ในป พ.ศ. 2552 ลดลงเทากบ 0.52 ครง/คน/ป (P-value = 0.213) และป พ.ศ. 2553 ลดลงอยางมนยสำคญทางสถตคดเปน 0.33 ครง/คน/ป (P-value = 0.005) 2. จำนวนครงผปวยทเขารบการรกษาในโรง- พยาบาลในระยะเวลา 12 เดอนทผานมา(ครง/คน/ป) ไดมแนวโนมลดลงคอ ป พ.ศ. 2551 คดเปน 0.67 ครง/คน/ป หลงจากจด EAC แลวพบวาอตราการเขารบ

ขอมล

1.การรกษาในปจจบน

B2 agonist inhaler

B2 agonist tab

Theophylline

Steroid inhaler

Oral Steroid

B2 + Ipratropium

inhaler

B2 + ICS

ICS+LABA

LABA

Abti-Leukotriene

2.ผลขางเคยงจากการใชยา

ป 2551

N(%) N(%) N(%)P-value 95%CI

P-value 95%CI

ป 2552 ป 2553

61(92.4)

27(40.9)

51(77.3)

21(31.8)

6(9.1)

0(0)

0(0)

0(0)

-

0

0

63(95.5)

6(9.1)

39(59.1)

48(72.7)

3(4.5)

4(3.0)

0(0)

10(15.2)

-

0

2(3.0)

0.157

<0.002

0.028

<0.005

0.317

0.157

-

0.002

-

-

-

66(100)

1(1.5)

27(40.9)

41(62.1)

2(3.0)

3(2.5)

0(0)

18(27.3)

-

0

2(3.0)

0.025

<0.005*

0.001*

<0.005*

0.157

0.083

-

<0.005*

-

-

-

การรกษาในโรงพยาบาลลดลง ป พ.ศ. 2552 คดเปน 0.35 ครง/คน/ป (P-value = 0.050) และลดลงอยาง มนยสำคญทางสถตในปพ.ศ. 2553 คดเปน 0.18 ครง/คน/ป (P-value < 0.005) 3. จำนวนผปวยทตรวจสมรรถภาพทางปอด โดยการวดคา Peak Expiratory Flow Rate ไดมาก กวารอยละ 80 มจำนวนผปวยทเพมขนจากป พ.ศ. 2552 17 ราย (รอยละ 25.8) ป พ.ศ. 2553 26 ราย (รอยละ 39.4) ในปพ.ศ. 2551 ยงไมมการเกบขอมลดงกลาว 4. ไมพบผปวยโรคหอบเสยชวต และตองใส ทอชวยหายใจทงกอนและหลงการเปดคลนกโรคหด

ตารางท 3 แสดงผลการรกษาโรคหดในดานความถและ ความรนแรง

ตวชวด

จำนวนผปวยทมารบการ

รกษาทหองฉกเฉน(คน(%))

จำนวนครงทมารบบรการ

ทหองฉกเฉน(ครง)

อตราผปวยทมารบบรการ

ทหองฉกเฉน(ครง/คน/ป)

จำนวนผปวยทเขารบการ

รกษาในโรงพยาบาล

(คน(%))

จำนวนผปวยทเขารบการ

รกษาในโรงพยาบาล(ครง)

อตราผปวยทเขารบการ

รกษาในโรงพยาบาล

(ครง/คน/ป)

จำนวนผปวยทมคา PEFR

>80% perdict (คน(%))

จำนวนผปวยทใสทอชวย

หายใจ(คน)

จำนวนผปวยทเสยชวต(คน)

กอนEAC

ป 2551

N=66(รอยละ)

N=66(รอยละ)

N=66(รอยละ)P-value P-value

ป 2552

หลง EAC

ป 2553

26(39.4)

53

0.08

21(31.8)

44

0.67

-

0

0

16(24.3)

34

0.52

13(19.7)

23

0.35

17(25.8)

0

0

0.213

0.050

13(18.2)

22

0.33

8(12.1)

12

0.18

26(39.4)

0

0

<0.005

<0.005


ตารางท 4 แสดงผลการรกษาดานระดบการควบคมโรค หด (Asthma Control) หลงเขา Easy Asthma Clinic

ผลการรกษาดานระดบการควบคมโรคหด (Asthma control) พลวาจำนวนผปวยโรคหดทสามารถ ควบคมโรคไดทงหมด (Total controlled) มจำนวน 13 คน (รอยละ 19.7) ในป พ.ศ. 2552 และเพมขนเปน 17 คน (รอยละ 25.8) ในป พ.ศ. 2553 สวนป พ.ศ. 2551 ขอมลไมครบถวนในการประเมนระดบการควบคมโรค (ตารางท 4) จากการจดตง EAC ในโรงพยาบาลหนองแสง ทำใหโรงพยาบาลมคาใชจายในการซอยาสเตยรอยด ชนดพน (Steroid inhaler และ ICS + LABA ) สงขน มยอดคาใชจายในการซอยาสเตยรอยดชนดพนเพมขน โดยเพมจาก 118,150 บาทตอป ในป พ.ศ. 2551 เปน 303,198 บาท ในป พ.ศ. 2552 และเพมเปน 338,508 บาทตอป ในป พ.ศ. 2553 จากการคำนวณคำใชจายกบผปวยทมารกษาอยางตอเนองใน EAC จำนวน 66 คน พบวาผปวย ตองนอนรบการรกษาในโรงพยาบาลลดลงจาก 44 ครง ในป พ.ศ. 2551 เหลอเพยง 12 ครง ในป พ.ศ. 2553 และการมารบการรกษาทหองฉกเฉนลดลงจาก 53 ครง ในป พ.ศ. 2551 เหลอเพยง 22 ครง ในป พ.ศ. 2553 คาเฉลยของการรกษาพยาบาลสำหรบผปวยนอนรบการ รกษาในโรงพยาบาลหนองแสงประมาณ 7,130 บาท ตอการนอนโรงพยาบาล 1 ครง และคารกษาพยาบาล ผปวยโรคหดทหองฉกเฉนของโรงพยาบาลหนองแสง ประมาณ 509 บาท/ครง ดงนนการจดตง EAC ชวย ใหโรงพยาบาลลดคาใชจาย ของผปวยทนอนรกษาตว ในโรงพยาบาลและมารบการรกษาทหองฉกเฉนเทากบ 243,939 บาทตอป [(44-12)x7,130+(53-22)x509] เมอเทยบกบมลคาการใชยาสเตยรอยดชนด พนในป พ.ศ. 2553 ทเพมขนจากป พ.ศ. 2551 คดเปน 368,508-148,150=220}358 บาท จะเหนไดวา การ

ระดบการควบคมโรคหด

Total controlled [คน(%)]Partly controlled [คน(%)]Uncontrolled [คน(%)]

ป 2552N=66

13(19.7%)4(6.1%)49(74.2%)

ป 2553N=66

17(25.8%)9(13.6%)40(60.60%)

ดำเนนการ EAC ซงมการใชยาสตยรอยดชนดพนมาก ขน โดยมราคาคอนขางสงแตกลบทำใหคาใชจายของการดแลผปวยโรคหดไมเพมขน และมแนวโนมลดลง อกดวย ทงนเนองจากมลคายาสเตยรอยดชนดพนทใช เพมขนนไมไดใชยาเฉพาะในผปวยโรคหด 66 คนททำ การศกษาเทานน แตยงใชในผปวยโรคหดรายอนอก ดวยจะเหนไดวา EAC สามารถประหยดคาใชจายการดแลผปวยโรคหดได

วจารณ โรคหดเปนปญหาสาธารณสขทถกมองขาม แมจะสงผลกระทบตอคนทวโลก ทกเชอชาต ทกระดบ และทกวนแมแตในประเทศไทยผปวยโรคหดจำนวน มากยงตองทนทกขทรมานกบโรค เพราะยงไมไดรบ การรกษาทถกตอง และตองเสยคาใชจายในการรกษา ทหองฉกเฉนและการเขารกษาในโรงพยาบาลมากมาย ปจจบนไดมแนวทางในการรกษาโรคหดซงไดผลดทได จดทำขนเพอใหไดแนวทางการรกษาโรคหดท ได มาตรฐานเดยวกนทวโลก คอ GINA guideline ประเทศไทยกไดนำมาใชเปนแนวทางในการรกษาโรค หดดวย โดยเปาหมายในการรกษาคอ การควบคมโรค หดใหได ซงหมายถง ผปวยโรคหดตองมอาการนอย หรอไมมอาการเลย สามารถประกอบกจกรรมตางๆ รวมทงสามารถออกกำลงกายไดเปนปกต มสมรรถภาพ ปอดปกตไมมอาการคางเคยงจากยาแตหลงจาการนำเอา GINA guideline มาใชพบวามความยงยากซบซอน รวมทงแพทยไมมเวลามากพอในการดแลผปวยโรคหด จงไดมการจดตง Easy Asthma Clinic ขน ตามแนวคด ของนายแพทยวชรา บญสวสด เพอทำใหโรคหดรกษา ไดงายขน และเปนไปในแนวทางเดยวกนมาตรฐานท GINA guideline กำหนดโรงพยาบาลหนองแสงจงได จดตง Easy Asthma Clinic ของโรงพยาบาลหนองแสง จงไดจดตงคลนกโรคหดอยางงายขนและนำหลกการ แนวทางการทำงานมาใช จากการศกษาผลลพธของการจดตง Easy Asthma Clinic ของโรงพยาบาลหนองแสง พบวา แพทยมการใชยากลมยาพนชนดสเตยรอยดเพมขน ซง เปนไปตามแนวทางของ GINA guideline ทำใหผปวย


มอตราการมารบการรกษาทหองฉกเฉนลดลงจาก 0.80 ครง/คน/ป ในป พ.ศ.2551 เปน 0.33 ครง/คน/ป ในป พ.ศ. 2553 อตราการนอนรกษาในโรงพยาบาลหนองแสง ลดลงจาก 0.67 ครง/คน/ป ในป พ.ศ. 2551 เปน 0.18 ครง/คน/ป ในป พ.ศ. 2553 และจากการตดตามผปวย อยางตอเนองใน EAC ในป พ.ศ. 2552 พบวาผปวย โรคหด สามารถควบคมโรคไดทงหมด (total controlled) มจำนวนรอยละ 19.7 และเพมขนเปน 28.5 ในป พ.ศ. 2553 ซงจะเหนไดวามแนวโนมทจะสงขน ผลการศกษา ยงพบวาจาการคำนวณอยางหยาบคาใชจายในการด แลรกษาผปวยโรคหดใน EAC มแนวโนมทคงทหรอลด ลง โดยยงไมไดคำนวณคาใชจายสวนตวของผปวยและ ญาตทตองมาดแลผปวย จะเหนไดวาการรกษาใน EAC ตอผลลพธการรกษานาจะมความคมตอการดำเนนการ สำหรบปญหาอปสรรคในการจดการ Easy Asthma Clinic ในโรงพยาบาลชมชนทสำคญคอการ ปรบเปลยนบคลากรในการดำเนนการโดยเฉพาะอยางยง แพทยในโรงพยาบาลชมชนจะมการโอนยายบอยๆ ทำ ใหความเขาใจในการรกษาไมตรงกน ซงปญหาน สามารถแกไขโดย การประชมทม PCT เพอแนะนำ CPG แกแพทยใหมและตดตามการใช CPG อยางตอ เนองในทกวชาชพและจากประสบการณการจดการ Easy Asthma Clinic โดยใชทม PCT สามารถนำไป ปรบใชกบงานบรการรกษาพยาบาลในกลมโรคอนๆได เชน เบาหวาน ความดนโลหตสง การดแลทดขนกวา นควรจะมการศกษาถงการดแลผปวยโรคหดตอเนอง ลงไปถงครอบครวและการเยยมบาน เพอใหเกดการ ดแลแบบองครวมมากขนในโอกาสตอไป

สรป ปญหาการรกษาโรคหดยงมอยมาก โดยเฉพาะ ในโรงพยาบาลชมชนและแนวทางการรกษาผปวยโรค หด โดยจดตงคลนกโรคหดอยางงาย สามารถทำไดโดย ใชทมสหสาขาวชาชพ(PCT) มารวมมอกนในการจดทำ แนวทางการรกษา (CPG) จะสงผลใหผปวย ไดรบความร และวธปฏบต ในการรกษาตนเองอยางมสวนรวมมากขน ผลลพธทำใหผปวยเขาถงมาตรฐานการรกษาไดดขน การเขารบการรกษาทหองฉกเฉนลดลงการเขารบการ

รกษาในโรงพยาบาลลดลง สามารถปฏบตกจวตรประจำวน และงานประจำได โดยโรงพยาบาลไมไดเพมคาใชจาย ตอการจดตงคลนกโรคหดอยางงายดงกลาว ซงโรง- พยาบาลชมชนแหงอนๆสามารถนำไปประยกตใชกบ การจดการรกษาพยาบาลโรคหดได

เอกสารอางอง 1.Boonsawat W, chareonparn p, Kait-boonsri S. Prevalence of asthma symtoms in adult 4 cities of Thailland. Joint scientific meeting the thoracic Society of Thailand, the Malaysia Thoracic Society and the Singapore thoracic Society.Bangkok, Thailand;2002:112. 2. Vichyanond P, Jirapongsananuruk O, Visitsuntorn N, Tuchinda M.Prevalence of asthma,rhinitis and eczema in children from the Bangkok area using the ISAAC (International Study For Asthma and Allergy in Children)ques-tionnaires. J Med Assooc Thai.1998;81:175-84 3. Teeratakulpisarn J, Prirojkul S, Heng S, Survey of the prevalence of asthma, aller-gic rhinitis and eczema in schoolchildren from Khon Kaen, Northeast Thailand. An ISAAC Pac J Allergy Immunol200;18(4):187-94. 4. Global initiative for asthma. Global strategy for asthma management and preven-tion NBLBI/WHO workshop report. 1995. 5. Wool cook AJ. The problem of astma worldwide. Eur respire Rev.1991;1(4):243-6. 6. Global Burden of asthma เผยแพร ในเดอน พฤษภาคม /ถภ ท http:/www.ginasthma.com. 7. Trakultivakorn M, Prevalence of asthma, rhinitis,and eczema in Northern Thai children in chiang Mai(International Study of Asthma and Allergies in Childhood,ISSAC).Asian Pac J Allergy Immunol999;17:243-8. 8. ประเสรฐ ทองเจรญ, แนวทางการรกษา


โรคหดสำหรบผปวยใน แพทยสภาสาร.2538;17-29. 9. ประพาฬ ยงใจยทธ,แนวทางการวนจฉยและรกษาโรคหดในประเทศไทย(สำหรบผปวยผใหญ ฉบบปรบปรง)วารสารวณโรคและทรวงอก.2541;19:179-93. 10. ประพาฬ ยงใจยทธ,แนวทางการวนฉย และรกษาโรคหดในประเทศไทยสำหรบผปวยผใหญ พ.ศ. 2547.พมพครงท 1 กรงเทพ;สมาคมอรเวชชแหง ประเทศไทย,2547. 11. Boonsawat W,Chareonphan P, Ki-atboonsri S, Wongtim S,Viriyachaiyo V, Pothirat C.et ai.Survey of asthma control in Thailand.Respirology 2004;9:373-8. 12. Adums RJ ,Vermiere PA,Guilbert T ,Lozano P,Martinaz F.Inadequate use of asth-ma medication in the United States:results of the asthma in America national population survey. J Allergy Clin Immunol2002;110:58-64. 13. Rabe KF, Vermeire PA, Soriano JB, Maier WC. Clinical management of asthma in 1999:the asthma and Reality in Europe(AIRE)study.Eur Respire J 2000;16;802-7. 14. วชรา บญสวสด.คลนกโรคหดแบบงายๆ (Easy Asthma Clinic).ใน:วชระ จามจรรกษ,สนนทา สวรรคปญญาเลศ,บรรณาธการ. พมพครงท 5 BGH Annual academic meeting:From the basic to the top in medicine. กรงเทพฯ:หางหนสวนจำกด ส.รงทพย ออฟเซท:2548;83-7. 15. Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and pre-vention, revised 2006.Global Initiative for Asthma:2006. 16. Barnes PJ, Jonsson B, Klim JB. The cost of asthma. Eur Respir J 1996;9:636-42. 17. Simonella L, Marks G, Sanderson K, Andrew G.Cost-effectiveness of current and optimal treatment for adult asthma. Intern Med J 2006;36:244-50.


Iodine Supplements Consumption and Perceptions of Pregnancy on Congenital Hypothyroidism Muang District Nong Bua Lumphu Province

Suriyan Phanharach MD.Department of Social Medicine, Nong bua lumphu Hospital

Abstract The purposes of this research were to study iodine supplements consumption and perceptions of pregnancy on congenital hypothyroidism muang district Nong Bua Lumphu prov-ince. The research using qualitative approach, data were collected through indepth interview. Data analyses and verification proceeded side by side data collection. Subsequently, collected data were classified, integrated, interpreted, and generalized. The results revealed that pregnancies majority receive iodized salt from health officer 76.67% but 56.67% not consume, 66.67% receive the iodized vitamin from health officer but 50.00% take the iodized vitamin in the some day, 50.00% had a place sells iodized salt in the village and 80.00% can bough iodized salt convenient. 86.67% of pregnancies not acknowledge the news information about iodine supplements and congenital hypothyroidism. Iodine supplements consumption, pregnancies knows to have iodine supplements is in iodized salt but they did not know there is iodine supplements in the seafood. However pregnancies receives to grant 1-2 seafood times/week. The seafood that eat often is kind seafood, the shrimp and fresh squid which, can seek can buy easy. Pregnancies did not know that, eating cassava or, raw cabbage will go to destroy iodine supplements. They thinks to solve iodine depletion and congenital hypothyroidism health officer should remind pregnancies realizes the importance of iodine always. Perceptions of pregnancy on congenital hypothyroidism, pregnancy sufficient in knowl-edge and perceptions of iodine supplements and congenital hypothyroidism. In their opinion, health officer or public health volunteer were appropriate to teach them by home visit intermit-tently, and way dormitory revelation spreads news permanent a village will make pregnancy, family, community aware of iodine supplements consumption and congenital hypothyroidism.


การบรโภคสารไอโอดนและการรบรเกยวกบภาวะพรอง ธยรอยดฮอรโมนในทารกแรกเกดของหญงตงครรภอำเภอเมองจงหวดหนองบวลำภ

สรยนต ปญหาราช พ.บ. กลมงานเวชกรรมสงคม โรงพยาบาลหนองบวลำภ

บทคดยอ การวจยนมวตถประสงคเพอศกษาการบรโภคสารไอโอดนและการรบรเกยวกบภาวะพรองธยรอยด ฮอรโมนในทารกแรกเกดของหญงตงครรภ อำเภอเมอง จงหวดหนองบวลำภ โดยใชวธการวจยเชงคณภาพ เกบขอมลโดยการสมภาษณเชงลก วเคราะหขอมลควบคไปกบการเกบรวบรวมขอมล จากนนนำขอมลทวเคราะหแลวมาจำแนกและจดหมวดหม เชอมโยง ตความ และสรางขอสรป ผลการศกษา พบวา หญงตงครรภสวนใหญรอยละ 76.67 ไดรบเกลอเสรมไอโอดนจากเจาหนาท สาธารณสข แตหญงตงครรภไมไดบรโภคเกลอเสรมไอโอดนคดเปนรอยละ 56.67 ไดรบวตามนเสรมไอโอดนจาก เจาหนาทสาธารณสขรอยละ 66.67 หญงตงครรภสวนใหญรบประทานวตามนเสรมไอโอดนเปนบางวนรอยละ 50.00 ในชมชนมแหลงจำหนายเกลอเสรมไอโอดน/อาหารทะเลทสามารถเลอกซอไดสะดวกรอยละ 80.00 และ รอยละ 86.67 ของหญงตงครรภไมไดรบรขอมลขาวสารเกยวกบการขาดสารไอโอดนและภาวะพรองไทรอยด ฮอรโมนในทารกแรกเกด ดานการบรโภคสารไอโอดน หญงตงครรภรวามสารไอโอดนอยในเกลอเสรมไอโอดน แตไมรวามสารไอโอดนอยในอาหารทะเล อยางไรกตามหญงตงครรภไดรบประทานอาหารทะเล 1-2 ครงตอสปดาห อาหารทะเลทรบประทานบอยเปนอาหารทะเลประเภท กงและปลาหมกสดซงสามารถหาซอไดงาย แตหญงตงครรภทกคนไม ทราบวาการรบประทานมนสำปะหลงหรอกะหลำปลดบจะไปทำลายสารไอโอดนในรางกาย การจายยาวตามน เสรมไอโอดนและเกลอเสรมไอโอดนทเจาหนาทสาธารณสขแจกใหหญงตงครรภนน หญงตงครรภเหนวาจะแกไข ปญหาการขาดสารไอโอดนและภาวะพรองธยรอยดฮอรโมนในทารกแรกเกดไดถาเจาหนาทสาธารณสขคอยยำ เตอนใหหญงตงครรภไดตระหนกถงความสำคญของสารไอโอดนอยางสมำเสมอ ดานการรบรเกยวกบภาวะพรองธยรอยดฮอรโมนในทารกแรกเกด หญงตงครรภขาดความรความเขาใจ และการรบรทถกตองเกยวสารไอโอดนและภาวะพรองธยรอยดฮอรโมนในทารกแรกเกด และเหนวาเจาหนาท สาธารณสขเปนผทเหมาะสมทสดในการใหความรเกยวกบสารไอโอดนและภาวะพรองธยรอยดฮอรโมนในทารก แรกเกดโดยเจาหนาทสาธารณสขหรออาสาสมครสาธารณสขไปเยยมและใหความรทบานของหญงตงครรภเปน ระยะๆ และการประกาศทางหอกระจายขาวประจำหมบานจะทำใหหญงตงครรภ สมาชกในครอบครวและชมชน ไดตระหนกถงความสำคญของการบรโภคสารไอโอดนและภาวะพรองธยรอยดฮอรโมนในทารกแรกเกด


บทนำ การดแลเรองอาหารในระยะตงครรภของหญง ตงครรภ นบวามความสำคญอยางยงเพราะการตงครรภ เปนภาวะวกฤตชวงหนงของชวตทสำคญ เนองจากม การเปลยนแปลงทงทางดานรางกายและจตใจ โภชนา- การทดและถกหลกโภชนาการจงมความจำเปนมาก การขาดสารอาหารทสำคญเพยงชนดเดยวในระหวางทตงครรภอาจทำใหเกดปญหาตางๆ ตอทารกในครรภ ซงอาจเกดผลกระทบไปจนถงวยเดกและวยผใหญได1 โดยเฉพาะการขาดสารไอโอดน สารไอโอดน เปนแรธาตอกตวหนงทมความ สำคญในการเจรญเตบโตและพฒนาการของสมองทารก ถาแมขาดสารไอโอดนขณะตงครรภ จะทำใหทารกม ความผดปกตของสมองและระบบประสาท หหนวก เปนใบทเรยกวา โรคเออ หรอ ภาวะพรองธยรอยด ฮอรโมน (Congenital hypothyroidism) เปนโรคทเกดจากการททารกมความผดปกตแตกำเนดของตอม ธยรอยด และการขาดสารไอโอดนของมารดาในระยะ ตงครรภ ทำใหไมสามารถสรางธยรอยดฮอรโมนได เพยงพอ ในระยะ 3 เดอนแรกอาการยงไมปรากฏชดเจน ทสงเกตเหนได คอ เดกทารกมอาการทองผกบอย ตว เหลองนาน ผวแหง นำหนกขนนอย ดดนมไดไมคอยด ถารกษาทนเวลาเดกจะไมมอาการปญญาออน หรอ ประสาทสมองพการ ถาเดกไมไดรบการรกษาหลง 3 เดอนไปแลวอาการของโรคเออจะชดเจนขน คอ เดก จะรองเสยงแหบ ลนโต หนาบวม ผมและขนควบาง สะดอจน ผวหนงแหง ตวสน มพฒนาการชา2 เดก ทพบวามภาวะพรองธยรอยดฮอรโมนควรไดรบการ รกษาอยางทนทวงทและเรวทสดอายไมเกน 2 สปดาห หลงคลอด จะทำใหผลการรกษาเกดประสทธภาพสง สด3 ไดผลดและสามารถปองกนภาวะปญญาออนและ สมองพการ4 มการพฒนาดานการเรยนรไดตามปกต5

การสงเสรมใหหญงตงครรภบรโภคอาหารทมสารไอโอดนสง เชน อาหารทะเลตางๆ และการใชเกลอไอโอดนในการปรงอาหาร จงเปนสงจำเปน โดย ทวไปรางกายของคนเราตองการสารไอโอดนประมาณ 100-150 ไมโครกรมตอวน แตหญงมครรภและหญงใหนมบตรจะมความตองการเพมขนอก 25 และ 50

ไมโครกรมตอวนตามลำดบ เพอใหเพยงพอตามความ ตองการของทารกในครรภ และเพอใหมสารไอโอดน สวนเกนหลงเขาสนำนม แมวาความตองการไอโอดน ของรางกายจะมปรมาณไมมาก แตรางกายจำเปนทจะตองไดรบสารไอโอดนทกวน ถาหากรางกายไดรบ ไอโอดนไมพอ ยอมมผลกระทบตอการสงเคราะห ธยรอยดฮอรโมน ทำใหรางกายเกดภาวะผดปกตตางๆ หลายประการ เรยกวา “ภาวะผดปกตจากการขาดสาร ไอโอดน” ทงนภาวะผดปกตดงกลาวมความรนแรงมาก นอยขนอยกบระดบของการขาดสารไอโอดนและความ ยาวนานของภาวะการขาดสารไอโอดน ซงพบภาวะผด ปกตจากการขาดสารไอโอดนทกชวงอาย โดยเฉพาะ ภาวะขาดสารไอโอดนในหญงตงครรภจะสงผลกระทบ ตอทารกในครรภ ทำใหทารกในครรภมภาวะธยรอยด ฮอรโมนตำตงแตแรกเกด หากหญงตงครรภขาดไอโอดน อยางรนแรงจะกอใหเกดการแทงบตร อาจทำใหทารก ตายตงแตอยในครรภตายคลอด หรออาจมภาวะครต- นซม ซงเปนภาวะทมพยาธสภาพของรางกาย จตใจ และมเชาวปญญาเชองชาอยางรนแรง มสตตำ หหนวก เปนใบ แขนขากระตก การเจรญเตบโตชา6 ระยะเวลา ทวกฤตทสดทจะทำใหเกดความพการทางสตปญญา จากการขาดสารไอโอดน คอ ชวงเรมตนของไตรมาส ทสองของการตงครรภ คอ ประมาณเดอนท 3–4 นนเอง อยางไรกตาม แมภาวะการขาดสารไอโอดนจะ มผลกระทบมากมายดงทไดกลาวไปแลว แตการปองกน ภาวะขาดสารไอโอดนในหญงมครรภนนทำไดไมยาก เพยงแครบประทานอาหารทมสารไอโอดนสง ไดแก อาหารทะเลทกประเภทไมวาจะเปนกง หอย ป ปลา รวมถงสาหรายทะเล และสำหรบหญงตงครรภทอย ไกลจากทะเลไมสามารถรบประทานอาหารทะเลบาง ชนดทมราคาสงไดบอยๆ กอาจรบประทานอาหารทะเล ทราคาถกและมขายอยทวไป เชน ปลาท และปลา กระปอง และปจจบนนมการเสรมไอโอดนเขาไปใน อาหารหลายประเภท เชน เกลอเสรมไอโอดน บะหมสำเรจรปเสรมไอโอดนเปนตน7

ในอดต การวนจฉยภาวะพรองธยรอยดฮอร โมนแตกำเนด ตองอาศยการแสดงอาการและอาการ แสดงของโรค ซงสวนมากมกไมมอาการเมอแรกเกด


มกแสดงอาการเดนชดขนเมออายมากกวา 3 เดอน ดงนนเพอเปนการปองกนภาวะปญญาออนและความพการทางสมองอยางถาวร จงมการตรวจคดกรองภาวะ พรองธยรอยดฮอรโมนแตกำเนดเพอใหการวนจฉยและ ใหการรกษากอนทผปวยจะแสดงอาการ ในประเทศ ไทยโครงการคดกรองภาวะพรองธยรอยดฮอรโมนในทารกแรกเกด ไดเรมดำเนนการในโรงพยาบาลของ มหาวทยาลยบางแหง และโรงพยาบาลในสงกดกระทรวง สาธารณสขบางแหงตงแตป พ.ศ. 25358 และไดพฒนา เปนนโยบายระดบชาตตงแตปพ.ศ. 2539 เปนตนมา โดยเปนการบรการแกประชาชนโดยไมตองเสยคา ใชจาย โดยเลอดทไดจากทารกแรกเกดจะถกสงไปท กรมวทยาศาสตรการแพทยหรอศนยวทยาศาสตร การแพทยในเครอขายซงมมาตรฐานเดยวกน ทงนได กำหนดระดบ Thyroid Stimulating Hormone (THS) cut-off เทากนทวประเทศคอ > 25 mU/L อนแสดง วาเดกทารกเสยงตอการเกดภาวะพรองธยรอยดฮอร โมนได นอกจากน WHO/ICCIDD (International Council for Control of Iodine Deficiency Dis-orders) ไดกำหนดระดบ THS > 5 mU/L แสดงวา มภาวะขาดสารไอโอดนในทารกแรกเกด5 สำหรบ ประเทศไทยไดกำหนดระดบ THS > 11.25 mU/L ในทารกแรกเกดแสดงวาทารกมภาวะขาดสารไอโอดน จากผลการดำเนนงานคดกรองทารกแรก เกดของอำเภอเมอง จงหวดหนองบวลำภในป พ.ศ. 2550 และป พ.ศ. 2551 พบวา มเดกทารกแรกเกดทมภาวะขาดสารไอโอดนรอยละ 21.85 และ 21.16 ตามลำดบ ซงเสยงตอการเกดภาวะพรองธยรอยดฮอร โมนในทารกแรกเกด ดงนนผวจยจงสนใจทจะศกษา การบรโภคสารไอโอดนและการรบรเกยวกบภาวะพรอง ธยรอยดฮอรโมนในทารกแรกเกดของหญงตงครรภใน เขตอำเภอเมอง จงหวดหนองบวลำภวาเปนอยางไร เนองจากการรบรถอวาเปนพนฐานทสำคญของพฤตกรรม การรบรมอทธพลตอการแสดงออกถงพฤตกรรมของ บคคลและบคคลมแนวโนมทจะปฏบตตามการรบรนน การรบรจงถอวาเปนพนฐานทสำคญของพฤตกรรม9 เพอนำผลการศกษาไปใชในการวางแผนปองกนและ แกไขปญหาภาวะขาดสารไอโอดนในทารกแรกเกด

อนเปนสาเหตของภาวะพรองธยรอยดฮอรโมนในทารก แรกเกดตอไป

วตถประสงค 1. เพอศกษาลกษณะการบรโภคสารไอโอดนของหญงตงครรภ 2. เพอศกษาการรบรเกยวกบภาวะพรองธยรอยดฮอรโมนในทารกแรกเกด

วธการดำเนนการศกษาการวจยครงนใชวธการวจยเชงคณภาพ โดยมการดำเนนการศกษาตามระเบยบวธวจยดงน 1. หนวยทใชในการวเคราะหขอมล (Unit of Analysis) ใชหนวยการวเคราะหขอมลระดบบคคลศกษา เกยวกบการบรโภคสารไอโอดน การรบรเกยวกบภาวะ พรองธยรอยดฮอรโมนในทารกแรกเกดของหญงตง ครรภทมภมลำเนาในเขตอำเภอเมอง จงหวดหนองบว ลำภ ทมารบบรการทคลนกฝากครรภโรงพยาบาล หนองบวลำภ ระหวางเดอนกรกฎาคม-เดอนกนยายน 2552 2. พนทในการศกษา ผวจยไดเลอกพนทในการวจยแบบเจาะจง (Purposive Sampling) คอ อำเภอเมอง จงหวด หนองบวลำภ ซงเปนพนททมลกษณะของทงชมชนเมอง และชมชนชนบทอยในพนทไมหางไกลกนมาก มสถาน บรการสขภาพดานสาธารณสขทงหมด 21 แหง ม ระบบการดแลสขภาพอนามยแมและเดกทคลายคลง กน 3. แหลงทใหขอมล ผวจยไดขอมลจาก 2 แหลง คอ ขอมลจาก บคคลผใหขอมลหลก(Key informants) คอ หญงตงครรภ ทมภมลำเนาในเขตอำเภอเมอง จงหวดหนองบวลำภ ทมารบบรการทคลนกฝากครรภโรงพยาบาลหนองบวลำภ จำนวน 30 คน และขอมลจากเอกสาร 4. เครองมอทใชในการวจย เครองมอทใชในการเกบรวบรวมขอมลในการ วจยครงน ไดแก


4.1 ตวผวจยเอง 4.2 แนวทางการสมภาษณขอมลทวไป 4.3 แนวทางการสมภาษณแบบเจาะลก (In- Depth interview) เกยวกบการรบรเกยวกบภาวะพรอง ธยรอยดฮอรโมนในทารกแรกเกดและการบรโภคสาร ไอโอดนของหญงตงครรภ 4.4 การศกษาขอมลจากเอกสารรายงาน 5. การเกบรวบรวมขอมล ผวจยใชเวลาในการเกบขอมล 3 เดอน คอ ระหวางเดอนกรกฎาคม – กนยายน พ.ศ. 2552 เรม จากการสรางสมพนธภาพกบหญงตงครรภ อธบายราย ละเอยดเกยวกบเรองทจะวจย วตถประสงคของการ วจยและการนำผล การวจยไปใชประโยชน สามารถ เขารวมการวจยหรอปฏเสธกได ทงนจะไมมผลใดๆ เกด ขนตอการใหบรการทจะไดรบ ใหหญงตงครรภลงนามยนยอมเขารวมการวจย จากนนจงเรมทำการเกบรวบ รวมขอมลโดยการสมภาษณเชงลกทเตรยมไวดวยความ เปนกนเอง หญงตงครรภสามารถใหขอมลและแสดง ความคดเหนอยางอสระทละประเดนเกยวกบ ขอมลทวไปของหญงตงครรภประกอบดวย ชอ บานเลขท อาย ลำดบการตงครรภ จำนวนการฝากครรภ รายได การศกษา การไดรบเกลอเสรมไอโอดน การบรโภค เกลอเสรมไอโอดน การไดรบวตามนเสรมไอโอดน แหลงขายไอโอดน การไดรบขาวสารหรอความรเกยว กบภาวะพรองธยรอยดฮอรโมนในทารกแรกเกด แหลง ขาวสารและความรเกยวกบภาวะพรองธยรอยดฮอร โมนในทารกแรกเกด และการรบร เกยวกบภาวะพรอง ธยรอยดฮอรโมนในทารกแรกเกด ความสำคญของ สารไอโอดน การบรโภคสารไอโอดนของหญงตงครรภ ความเชอเกยวกบการรบประทานอาหารของหญงตง ครรภ และเสนอแนะแนวทางในการสรางความตระหนก เกยวกบการขาดสารไอโอดนในทารกแรกเกดและภาวะ พรองธยรอยดฮอรโมนในทารกแรกเกด 6. การตรวจสอบความถกตองของขอมล ผวจยนำขอมลทไดมาวเคราะห และแยก ประเดนสำคญของหญงตงครรภแตละคนทใหขอมล ทกวนหลงจากทเกบรวบรวมขอมลเสรจสนในวนนนๆ และใชการตรวจสอบขอมลแบบสามเสา (Triangu-

lation) เพอความถกตอง ครอบคลม ครบถวนของ เนอหาตามวตถประสงคของการวจย โดยการตรวจ สอบแหลงขอมลและใชขอมลจากหลายแหลง ไดแก แหลงเวลา แหลงสถานท และแหลงบคคลหลากหลาย ออกไป จากนนดขอมลแตละจดวาเหมอนกนหรอไม เมอพบวาขอมลทไดเหมอนกน ผวจยถอวาขอมลนน เปนขอมลจรง 7. การวเคราะหขอมล การวจยครงนใชวธการเกบรวบรวมขอมลโดย การสมภาษณขอมลทวไปและการสมภาษณแบบเจาะ ลก ขอมลหลกทนำมาวเคราะหไดแก การรบรเกยวกบ ภาวะพรองธยรอยดฮอรโมนในทารกแรกเกด และการ บรโภคสารไอโอดนของหญงตงครรภ เมอไดขอมล เพยงพอจงนำขอมลทไดมาวเคราะหเนอหา (Content analysis) เพอดวาขอมลทไดตอบคำถามอะไรบาง ได จากใคร เมอไหร อยางไร อนเปนการวเคราะหและ ตรวจสอบไปพรอมๆ กน แลวนำไปแยกประเภท จด หมวดหมของขอมล จากนนประมวลขอมลทกประเภท เขาดวยกนเพอใชประกอบการตความหมายและสงเคราะห เปนภาพรวม นำมาอธบายปรากฏการณทเกดขน สรป เชอมโยงกบแนวคด ทฤษฎ และหลกการของความ เปนจรงเพออภปรายผลตอไปโดยการเขยนเชงพรรณนา ความ

ผลการศกษา 1. ขอมลทวไป ผลการศกษาพบวาสวนใหญรอยละ 63.33 อายระหวาง 20-25 ป รอยละ 66.66 ประกอบอาชพ รบจาง รอยละ 76.67 ตงครรภครงแรก รายไดครอบครว สวนใหญรอยละ 70.00 มรายไดระหวาง 5,001 – 10,000 บาท มการศกษาระดบมธยมศกษารอยละ 40.00 รอยละ 76.67 ไดรบเกลอเสรมไอโอดน ไมบรโภคเกลอเสรม ไอโอดนรอยละ 56.67 ไดรบวตามนเสรมไอโอดนรอยละ 66.67 รบประทานวตามนเสรมไอโอดนเปนบางวนรอย ละ 50.00 ในชมชนมแหลงจำหนายเกลอเสรมไอโอดน /อาหารทะเลทสามารถเลอกซอไดสะดวกรอยละ 80.00 และรอยละ 86.67 ไมไดรบขอมลเกยวกบภาวะ พรองไทรอยดฮอรโมนในทารกแรกเกดโดยไดรบขอมล


เกยวกบภาวะพรองไทรอยดฮอรโมนในทารกแรกเกด จากเจาหนาทสาธารณสขรอยละ 100.00

2. การบรโภคสารไอโอดนของหญงตงครรภ หญงตงครรภทกคนรบประทานอาหารเพม มากกวา 3 มอ และจะรบประทานเมอหวทกครง อาหารเสรมทรบประทานมากทสด คอ นม และอาหาร ทหญงตงครรภคดวาควรรบประทานเพมปรมาณมาก ขนคอ นม “กนดคะ หวตอนไหนกะกนตอนนน อาหารทกนหลายขนกะเปนนมนนแลว” “อาหารทกนเพมหลายขนกะเปนนมคะ” อาหารหลกทหญงตงครรภรบประทานสวน ใหญเปนอาหารพนบานอสานประเภท ลาบ ตม นำ พรก เปนอาหารปกตทรบประทานในครอบครวรวมกบสมาชกคนอนๆ “กบขาวกะกนอาหารนำบานเฮา อาหาร อสานทวๆไป กนคอกนกบคนอนๆในบาน” “กะกนปกตคอเกา อาหารบานเฮานแลว” หญงตงครรภรบประทานอาหารเพอเปน การบำรงเดกในครรภทกคน รบประทานนม และ หญง ตงครรภสวนใหญไมไดมความเชอเกยวกบขอหาม การรบประทานอาหารของหญงตงครรภ สามารถ รบประทานไดหมด แตทราบวาไมควรรบประทานอาหาร หมกดองหรอดมเครองดมทมแอลกอฮอล มเพยง 1 คน รอยละ 3.33 เชอวาการรบประทานนำมะพราวจะทำให ลกขาวนวลไมมไขเยอะ “อยากหยงกะกนอนนน บอมขอหามหยง วา แตบอแมนพวกเหลา เบยร ของดอง อนนบอกนเลย” “กนทกอยาง แตผเฒาบอกวากนนำมะพราวหลายๆ ลกสไดขาวกะเซอเพน อยากใหลกขาว” หญงตงครรภสวนใหญรวามสารไอโอดนอย ในเกลอเสรมไอโอดน มเพยง 4 คน รอยละ 13.33 ทรวามสารไอโอดนในอาหารทะเล แตเมอถามวา รบประทานอาหารทะเลบอยแคไหนเฉลยแลวตางบอก วารบประทาน 1-2 ครงตอสปดาห รบประทานเปน อาหารทะเลประเภท กงและปลาหมกสด ถาอยากรบประทานจะหาซอมารบประทานไดงาย ไมลำบาก แต

หญงตงครรภทกคนไมมใครทราบวารบประทานอาหารประเภทใดแลวจะไปทำลายสารไอโอดนในรางกาย “เทาทฮสารไอโอดนอยในเกลอเสรมไอโอดน อยางอนบอฮ” “อาหารทะเลกนดอยอาทตยละเถอยสองเถอย อยากกนกะไปซอมากนโลด หาบอยากเดละ” “จกเดอ บอเคยไดยนจกเถอวากนอหยงแลวสทำลายสารไอโอดน” 3. การรบรเกยวกบภาวะพรองธยรอยดฮอร โมนในทารกแรกเกด หญงตงครรภสวนใหญไมรจกโรคเออ มเพยง 2 คนคดเปนรอยละ 6.66 รเพยงวาโรคเออเปนโรคคอ พอก แตไมรวาเกยวของกบภาวะพรองธยรอยดฮอร โมนในทารกแรกเกดอยางไรและไมมหญงตงครรภทม ความรหรอไดรบขอมลเกยวกบภาวะพรองธยรอยดฮอร โมนในทารกแรกเกด “โรคเออแมนอนเดยวกนกบโรคคอพอกแมนบอ แตบอรวาเกยวของกบภาวะพรองธยรอยดฮอรโมนในทารกแรกเกดจงใด” “เคยไดยนวาโรคเออเปนโรคอนเดยวกบโรคคอพอกแตวาภาวะพรองธยรอยดฮอรโมนในทารกแรกเกดบอเคยไดยนเลย” หญงตงครรภทกคนยอมรบวาไมไดมความร เกยวกบความสำคญของสารไอโอดนเพยงพอ สวนใหญ รเพยงวาเปนสารทปองกนไมใหเปนโรคคอพอกเทา นน แตมหญงตงครรภ 7 คนรอยละ 23.33 ไมรจกสาร ไอโอดนเลย และหญงตงครรภทกคนคดวาเจาหนาท สาธารณสขเปนผทเหมาะสมทสดในการใหความรเกยว กบสารไอโอดน และภาวะพรองธยรอยดฮอรโมนใน ทารกแรกเกด “สารไอโอดนทอยในเกลอทหมอเพนใหปองกนโรคคอพอกแมนบอ ฮซำนละ” “กะคดวาคณหมอนนแลวทเหมาะทสดในการ ใหความรเรองพวกน คดวาหมอทกคนเพนนาสฮด หมอ อยอนามยหรอหมออยโรงพยาบาลกะได” วธการทเหมาะสมทสดในการใหความรหรอ ประชาสมพนธใหหญงตงครรภจะตระหนก และเหน ความสำคญของการบรโภคสารอาหารทมสารไอโอดน


หญงตงครรภสวนใหญ 19 คน รอยละ 63.33 เหนวา การใหเจาหนาทสาธารณสขหรอ อสม. ไปเยยมและให ความรทบานเปนระยะจะทำใหหญงตงครรภและสมาชก ในครอบครวตระหนกและเหนความสำคญของการ บรโภคสารอาหารทมสารไอโอดน 7 คนคดเปนรอยละ 23.33 บอกวานาจะประกาศทางหอกระจายขาวของ หมบาน “อยากใหหมอหรอ อสม. เฮากะไดไปเยยมอย บานเวาเรองไอโอดนใหฟง เพราะวาเวลามาฝากทอง หมอเพนเวาหลายเรองจำบได แลวอกอยางหนงถาอยบานคนอนในบานกะสไดฮนำ” “ประกาศหอกระจายขาวหมบานทกมอโลด สไดยนทกมอ ทวกน” สวนยาวตามนเสรมไอโอดนและเกลอเสรมไอโอดนทไดรบจากเจาหนาทสาธารณสขนนหญงตง ครรภทกคนคดวาการแจกยาวตามนเสรมไอโอดนและ เกลอเสรมไอโอดนนาจะชวยแกไขปญหาภาวะพรองธยรอยดฮอรโมนในทารกแรกเกดได ถาหญงตงครรภ รบประทานยาวตามนเสรมไอโอดนและเกลอเสรม ไอโอดนทกวนและเจาหนาทสาธารณสขยำเตอนถง ความสำคญของสารไอโอดนใหหญงตงครรภไดร และ ทำขนาดของยาวตามนเสรมไอโอดนใหมขนาดเลก รบประทานงาย “คดวาการแจกยาวตามนเสรมไอโอดนและ เกลอเสรมไอโอดนของหมอนาจะซอยแกไขปญหาภาวะ พรองธยรอยดฮอรโมนในทารกแรกเกดได แตหมอตอง บอกวาการรบประทานยาวตามนเสรมไอโอดนและ เกลอเสรมไอโอดนสำคญอยางไร” “คดวาซอยไดถากนคอหมอวา ถาเมดยาเมดนอยกนงายกะสดหลายเดอ”

วจารณ 1. การบรโภคสารไอโอดนของหญงตงครรภ หญงตงครรภทกคนรบประทานอาหารเสรมทมากทสด คอ นม สอดคลองกบการศกษา ปรมาณสารอาหารไอโอดนทมารดาไดรบใน ระหวางตงครรภกบนำหนกทารกแรกเกดพบวา มารดา ทารกรบประทานนมสดทกวนมากทสดคดเปนรอยละ

45.0110 สวนการรบประทานอาหารทะเลนนสวนใหญ ตางบอกวารบประทาน 1-2 ครงตอสปดาหสอดคลอง กบการศกษาศกษามตทางสงคมวฒนธรรมในการใช สารไอโอดน เพอปองกนโรคขาดสารไอโอดนของหญง ตงครรภ อำเภอปว จงหวดนาน พบวาหญงตงครรภ รบประทานอาหารทะเล 1 ครงตอสปดาห11 และสอด คลองกบการศกษาปรมาณสารอาหารไอโอดนทมารดา ไดรบในระหวางตงครรภกบนำหนกทารกแรกเกด พบวา มารดาทารกรบประทานอาหารทะเลสวนใหญ 1-2 ครง/สปดาห10 และการศกษาครงนพบวาหญง ตงครรภสวนใหญรบประทานอาหารทะเลประเภท ปลาหมกสด กงสด 2. การรบรเกยวกบภาวะพรองธยรอยดฮอร โมนในทารกแรกเกด ผลการศกษา พบวา หญงตงครรภยงขาด ความรความเขาใจเกยวกบสารไอโอดน โรคเออ โดย เฉพาะอยางยงเมอกลาวถงภาวะพรองธยรอยดฮอรโมนในทารกแรกเกดและจากการศกษาครงนพบวา สวนใหญรอยละ 56.67 ไมไดบรโภคเกลอเสรมไอโอดน ทงทรอยละ 76.67 ไดรบเกลอเสรมไอโอดนจากเจาหนาท สาธารณสข และรอยละ 66.67 ไดรบยาวตามนเสรม ไอโอดนแตมหญงตงครรภเพยงรอยละ 26.67 ทรบ ประทานยาวตามนเสรมไอโอดน แสดงใหเหนวาความ รความเขาใจเกยวกบสารไอโอดนมผลตอการบรโภค สารไอโอดนของหญงตงครรภสอดคลองกบการศกษา เรองปจจยทมอทธพลตอการใชสารไอโอดนของสตร ในพนททมโรคขาดสารไอโอดนสง:กรณจงหวดนครพนม และจงหวดยโสธรพบวา การรบรประโยชนของเกลอ เสรมไอโอดนมอทธพลตอการใชเกลอเสรมไอโอดน อยางตอเนอง(12) และการศกษาประสทธผลการดำเนน งานปองกนโรคขาดสารไอโอดนในหญงวยเจรญพนธ โดยผนำครอบครวและผนำชมชนชาวเขาเผากระเหรยง อำเภอบานไร จงหวดอทยธาน ผลการศกษาพบวา ปรมาณสารไอโอดนในปสสาวะของหญงตงครรภทไดรบการอบรมใหความรเกยวกบโรคขาดสารไอโอดนสง กวาหญงตงครรภทไมไดรบการอบรมใหความรเกยว กบโรคขาดสารไอโอดน13


ขอเสนอแนะ จากการศกษาวจยครงนมขอเสนอแนะในการ นำผลการวจยไปใชดงน 1. ควรมแนวทางการใหความรและสรางความ เขาใจเกยวกบสารไอโอดน โรคเออและภาวะพรองธย รอยดฮอรโมนในทารกแรกเกดใหกบหญงตงครรภอยาง เปนรปธรรมชดเจน รวมถงชใหเหนความสำคญของสงเสรมการบรโภคสารไอโอดนของหญงตงครรภโดย การแจกเกลอเสรมไอโอดนรวมถงวตามนเสรมไอโอดน ใหหญงตงครรภไดทราบ เพอใหหญงตงครรภมความร ความเขาใจและการรบรเกยวกบสารไอโอดน ภาวะ ขาดสารไอโอดนในทารกแรกเกด โรคเออและภาวะ พรองธยรอยดฮอรโมนอยางถกตอง 2. สงเสรมใหหญงตงครรภมาฝากครรภอยาง ตอเนองเพอใหหญงตงครรภไดมโอกาสในการรบร ขอมลขาวสารเกยวกบสารไอโอดน ภาวะขาดสาร ไอโอดนในทารกแรกเกด โรคเออและภาวะพรองธย รอยดฮอรโมนบอยๆ เพอใหหญงตงครรภเกดความ ตระหนกถงความสำคญของการบรโภคสารไอโอดน 3. ควรใหคำแนะนำเกยวกบความสำคญของ การบรโภคสารไอโอดนแกสมาชกในครอบครวเนองจาก สมาชกในครอบครวมสวนในการกระตนใหหญงตงครรภ ไดบรโภคสารไอโอดนอยางตอเนองสมำเสมอ 4. ควรมการอบรมใหความร สรางความเขา ใจเกยวกบสารไอโอดน โรคเออและภาวะพรองธยรอยด ฮอรโมนในทารกแรกเกดใหกบอาสาสมครสาธารณสขเพอใหมการรบรเกยวกบสารไอโอดน โรคเออและภาวะ พรองธยรอยดฮอรโมนในทารกแรกเกดไดอยางถกตองเหมาะสม สามารถแนะนำและเผยแพรขอมลขาวสารใหกบหญงตงครรภและคนในชมชนได 5. จดใหมการเยยมบานหญงตงครรภในชมชน อยางสมำเสมอเพอตดตามและกระตนใหหญงตงครรภ ไดตระหนกถงความสำคญของบรโภคสารไอโอดนอยาง ตอเนอง 6. สงเสรมการพฒนาอาหารเสรมไอโอดน ประเภทตางๆ เชน หมแดดเดยวเสรมไอโอดน หมยอ เสรมไอโอดน การเลยงไกไขไอโอดนในชมชน การ ปลกผกเสรมไอโอดนโดยทกภาคสวนทเกยวของ เชน

องคการปกครองสวนทองถน ศกษาธการ สาธารณสข เกษตร เปนตน ควรรวมมอกนในการพฒนาอาหาร เสรมไอโอดนเพอใหเกดความยงยนและตอเนอง

กตตกรรมประกาศ ขอขอบคณหญงตงครรภทกทานทสละเวลา เขารวมการศกษาน ขอบคณผบรหาร และเจาหนาท โรงพยาบาลหนองบวลำภทกทานทมสวนชวยใหงาน วจยนสำเรจไดดวยด

เอกสารอางอง 1. Symond, M. E., Budge, H. & Ste-phenson, T. Limitations of model used to ex-amine the influence of nutrition during preg-nancy and adult disease. Archives of Disease in childhood. 2000. 83(3), 215-219. 2. ศวพร จตณรงค. งานเดนดานวทยาศาสตร การแพทย: ปองกนลกนอยจากปญญาออนวารสารสง เสรมความรดานวทยาศาสตรการแพทย. 2547. 2(2), 11-12. 3. กลมอนามยแมและเดก สำนกสงเสรม สขภาพ. คมอการดำเนนงานการปองกนภาวะปญญา ออนจากภาวะตอมธยรอยดบกพรองและเปนเฟนนลค โตนยเรย. กรงเทพมหานคร; โรงพมพ ชมนม สหกรณ การเกษตรแหงประเทศไทย จำกด. 2550 หนา 5-11 4. พรสวรรค วสนต. การตรวจกรองทารก แรกเกด (Newborn screening) ใน กลมอนามยแมและ เดก สำนกสงเสรมสขภาพ กระทรวงสาธารณสข : ผ รวบรวม. คมอการดำเนนงานการปองกนภาวะปญญา ออนจากภาวะตอมธยรอยดบกพรองและเปนเฟนนล คโตนยเรย. 2550. กรงเทพมหานคร; โรงพมพ ชมนม สหกรณการเกษตรแหงประเทศไทย. 2550 หนา 5-11 5. Rose, S.R. & Brown, R.S. Update of Newborn Screening and Therapy for Congenital Hypothyroid. American Academy of Pediatric. 2009. (20), 2290-2304 6. Helzel, B. S. Iodine and neurophycho-logical development. The Journal of Nutrition.


2000. 130(25), 493- 495. 7. อรพน ทองด. สารไอโอดนกบการตงครรภ . สำนกบรการวชาการ มหาวทยาลยบรพา. คนเมอ 19 พฤษภาคม 2552. จาก http://www.uniserv.buu.ac.th /forum2/ topic.asp? TOPIC_ID=492 8. พฒน มหาโชคเลสวฒนา. การวนจฉย ภาวะพรองธยรอยดฮอรโมนแตกำเนด ในกลมอนามย แมและเดก สำนกสงเสรมสขภาพ กระทรวงสาธารณสข : ผรวบรวม. คมอการดำเนนงานการปองกนภาวะปญญา ออนจากภาวะตอมธยรอยดบกพรองและเปนเฟนนลค โตนยเรย. กรงเทพมหานคร ; โรงพมพ ชมนมสหกรณ การเกษตรแหงประเทศไทย จำกด. 2550. หนา 26-33. 9. กนยา สวรรณแสง. จตวทยาทวไป. กรงเทพ- มหานคร: บำรงสารสน. 2532. 10. ธระ เหลากลดลกและคณะ. ปรมาณสาร อาหารไอโอดนทมารดาไดรบในระหวางตงครรภกบ นำหนกทารกแรกเกด. สถาบนวจยสขภาพ มหาวทยาลย เชยงใหม. 2536. 11. กตตกา ธนะขวาง. มตทางสงคมวฒน-ธรรมในการใชสารไอโอดนเพอปองกนโรคขาดสารไอ-โอดนของหญงตงครรภ อำเภอปว จงหวดนาน. วทยานพนธปรญญาศกษาศาสตรมหาบณฑต สาขาวชาการสงเสรมสขภาพ บณฑตวทยาลย มหาวทยาลยเชยงใหม. 2544. 12. สพรรณ ปชชาด. ปจจยทมอทธพลตอ การใชสารไอโอดนของสตรในพนททมโรคขาดสารไอ- โอดนสง : กรณจงหวดนครพนม และจงหวดยโสธร. วทยานพนธสงคมศาสตรมหาบณฑต สาขาวจย ประชากรและสงคม บณฑตวทยาลย มหาวทยาลย มหดล. 2541. 13. สรรตน อณการณวงศ. ประสทธผลการดำเนนงานปองกนโรคขาดสารไอโอดนในหญงวยเจรญพนธโดยผนำครอบครวและผนำชมชนชาวเขาเผากระเหรยง อำเภอบานไร จงหวดอทยธาน. วทยานพนธ วทยาศาสตรมหาบณฑต สาธารณสขศกษา บณฑต วทยาลย มหาวทยาลยมหดล. 2539.


Effects of Participatory Problem Solving onNursing Practice for Prevention of Nosocomial Ventilator Associated Pneumonia Kantima Sanchawat., ICNDepartment of Nursing NongKhai Hospital.

Abstract

Ventilator associated pneumonia (VAP) is an infectious condition usually priority found in many worldwide hospitals causing a main reason of mortality to not only patients, families but also hospitals and countries. The best method to decrease the risk of pneumonia is following the infectious protection regulations conscientiously. The purpose of this participatory action research was to study the effect of participatory performance promotion towards the following infectious protection regulations of ventilator associated pneumonia within the medicine intensive, surgery and pediatric medicine care units of Nong Khai Hospital in the budget year of 2010. The sample group used in this research was comprised of 44 registered nurses working at the medicine intensive, surgery and pediatric medicine care units. The research tool was conference proceedings instrument. The data accumulation tools included questionnaires, knowledge examination form for looking after patients using ventilator associated which has been verified by 3 qualified persons. The content validity index was 0.87, reliability was 0.93 and performance observation form for ventilator associated pneumonia protection that its observation reliability was 1.0 and the data has been analyzed by percentage comparison in ventilator associated pneumonia protection standard before and after participatory performance promotion (t-test statistic). Comparison between the incidents of ventilator associated pneumonia and number of 1,000 days taking ventilator associated together with research content conclusion by mutual meeting. The results revealed that the sample group cooperated on activities determination in order to resolve problems and strengthen the standard of ventilator associated pneumonia protection as follows; developing the methods of looking after patients to prevent ventilator associated pneumonia; adjusting a period of time for ventilator associated replacement to 72 hours; improving system of distribution center along with medical materials center; providing review activity (IC Review) and determining the verifiable quality of performance in 6 activities and follows; 1) environment settlement and general performance 2) nasopharyngeal tube surveillance 3) phlegm suction 4) nasogastric tube feeding 5) ventilator associated supervision 6) ventilator associated pneumonia observation and the results showed that the percentage of ventilator associated pneumonia protection standard after participatory performance promotion was higher than before every promotion activities and it was significantly different at the .05 level, incidents of ventilator associated pneumonia was decreased from 10.28 times/day to 6.18 times/day. The results of the research indicated that both of solutions and promotions of participatory performance were efficient and should be apply in the future.


ผลของการสงเสรมการปฏบตแบบมสวนรวมตอการปฏบตตามมาตรฐานเพอปองกนภาวะปอดอกเสบจากการใชเครองชวยหายใจ

กนทมา ลญฉนวฒน, ICN กลมการพยาบาล โรงพยาบาลหนองคาย จงหวดหนองคาย

บทคดยอ วตถประสงค: เพอศกษาผลของการสงเสรมการปฏบตแบบมสวนรวมตอการปฏบตตามมาตรฐานการ ปองกนปอดอกเสบจากการใชเครองชวยหายใจของพยาบาลวชาชพทปฏบตงานในหอผปวยอายรกรรม ศลยกรรม และกมารเวชกรรม โรงพยาบาลหนองคาย ปงบประมาณ 2553 จำนวน 44 คน รปแบบการศกษา: การวจยเชงปฏบตการแบบมสวนรวม วธการศกษา : ผวจยประเมนความรและสงเกตการปฏบตในการดแลผปวยทใชเครองชวยหายใจของกลมตวอยาง จดการประชมนำเสนอขอมลจากการสงเกต ใหกลมตวอยางรวมวเคราะหการปฏบตทมความเสยง ตอการตดเชอและกำหนดแนวทางปฏบตการดแลผปวยทใชเครองชวยหายใจเพอปองกนภาวะปอดอกเสบ โดยใช ความรจากหลกฐานเชงประจกษเพอใหกลมตวอยางนำไปปฏบต ผวจยสงเกตการปฏบตตามแนวทางปฏบตท กำหนดและสะทอนผลการปฏบตเพอใหกลมตวอยางรวมกนปรบแนวทางปฏบตใหเหมาะสมยงขน ดำเนนการ ประเมนผลโดยผวจยสงเกตการณปฏบตตามแนวทางทกำหนดหลงปรบปรงกระบวนการปฏบต และเฝาระวงการ ตดเชอปอดอกเสบจากการใชเครองชวยหายใจตามแบบเฝาระวงการตดเชอในโรงพยาบาล ผลการวจย : กลมตวอยางรวมกนกำหนดกจกรรมการแกปญหาและสงเสรมการปฏบตตามหลกการ ปองกนปอดอกเสบจากการใชเครองชวยหายใจดงน ปรบปรงแนวทางปฏบตการดแลผปวยเพอปองกนการเกด ปอดอกเสบจากการใชเครองชวยหายใจ ปรบระยะเวลาเปลยนอปกรณเครองชวยหายใจเปน 72 ชวโมง พฒนา ระบบงานจายกลางและศนยอปกรณการแพทย จดกจกรรมทบทวน (IC Review) และกำหนดใหมการตรวจสอบ คณภาพการปฏบต 6 หมวดกจกรรมคอ การจดสถานทสงแวดลอมและการปฏบตทวไป การดแลทอหลอดลม คอหรอทอเจาะคอ การดดเสมหะ การใหอาหารทางสายยาง การดแลอปกรณเครองชวยหายใจ การเฝาระวงปอดอกเสบจากการใชเครองชวยหายใจ พบวา รอยละของการปฏบตตามมาตรฐานการปองกนการตดเชอปอด อกเสบจากการใชเครองชวยหายใจหลงสงเสรมการปฏบตแบบมสวนรวม สงกวากอนสงเสรมการปฏบตทกหมวด กจกรรมและแตกตางกนอยางมนยสำคญทางสถตทระดบ 0.05 อบตการณของการตดเชอปอดอกเสบจากการใช เครองชวยหายใจลดลงจาก 10.28 ครงตอ 1,000 วนทใชเครองชวยหายใจ เปน 6.18 ครงตอ 1,000 วนทใช เครองชวยหายใจ สรป : การสงเสรมการปฏบตแบบมสวนรวมเปนรปแบบหนงของการแกปญหาปอดอกเสบจากการใชเครองชวยหายใจทเหมาะสม เนองจากการแกปญหาโดยกลมทำใหเกดการมสวนรวมและยอมรบทจะปฏบตตามแนวทางทตกลงรวมกนและทำใหการเปลยนแปลงพฤตกรรมนนมความคงทนถาวร


บทนำ การใสทอชวยหายใจและการใชเครองชวย หายใจ เปนแนวทางหนงของการรกษาพยาบาลท สำคญและจำเปนในการชวยเหลอชวตผปวย ขณะ เดยวกนกเปนการเพมโอกาสของการตดเชอใหแกผปวย ซงการตดเชอปอดอกเสบจากการใชเครองชวย หายใจ (Ventilator associated pneumonia ; VAP) นบเปนปญหาการตดเชอในโรงพยาบาลทพบบอยเปน อนดบตนๆทวโลก สงผลกระทบตอผปวย ครอบครว โรงพยาบาลและประเทศ ทงยงเปนสาเหตการตายท สำคญ จากสถตการเฝาระวงการตดเชอในโรงพยาบาล ป 2006 ถง 2008 ของศนยควบคมและปองกนโรค สหรฐอเมรกา (CDC) พบวา ปอดอกเสบจากการใช เครองชวยหายใจเปนการตดเชอทพบเปนอนดบสอง ของการตดเชอในโรงพยาบาล ซงพบอบตการณ 10.7 ครงตอ 1000 วนทผปวยใชเครองชวยหายใจ1 โดยเฉพาะ หอผปวยหนกทมโอกาสเกดปอดอกเสบสงกวาผปวยใน หอผปวยทวไป 10-20 เทา ทำใหผปวยตองอยโรงพยา-บาลนานขน 6-16 วน2 ในประเทศไทยปอดอกเสบจาก การใชเครองชวยหายใจเปนการตดเชอ 3 ลำดบแรก ของการตดเชอในโรงพยาบาลทงหมด เชนเดยวกบสถต การเฝาระวงการตดเชอในโรงพยาบาลหนองคายโดย การรายงานของงานปองกนและควบคมการตดเชอใน โรงพยาบาล ตงแตป พ.ศ. 2549 ถง 2552 พบการเกด ปอดอกเสบจากการใชเครองชวยหายใจมอบตการณ สงสดเปนอนดบแรกทกปตดตอกน โดยป 2549 พบ อบตการณ 10.55 ครงตอ 1,000 วนทผปวยใชเครอง ชวยหายใจ ป 2550 ถง 2552 เทากบ 9.50, 9.50 และ 9.51 ครงตอ 1,000 วนทผปวยใชเครองชวยหายใจตาม ลำดบ แมวาโรงพยาบาลหนองคายไดกำหนดแนวทาง ปฏบตชดเจนรวมถงมคมอปฏบตเพอปองกนการตดเชอ ปอดอกเสบจากการใชเครองชวยหายใจแลวกตาม โรงพยาบาลหนองคายมนโยบายชดเจนใน การปองกนและควบคมการตดเชอในโรงพยาบาล โดย เฉพาะการกำหนดแนวทางปฏบตในการดแลผปวย กลมเสยง มการอบรมบคลากร จดระบบการเฝาระวง การตดเชอในโรงพยาบาลและระบบการรายงานเพอ ใหทราบปญหาไดเรว จดทำคมอการปฏบตงานแบบ

นเทศการปฏบต แตกพบวาอตราการเกดปอดอกเสบ จากการใชเครองชวยหายใจ ยงคงเปนปญหาสำคญ ของการตดเชอในโรงพยาบาลทพบมากเปนอนดบแรก และไมมแนวโนมทจะลดลง จงจำเปนทจะตองหาวธ การทมประสทธภาพมาดำเนนการ เพอใหการตดเชอ ดงกลาวลดลง มาตรการสำคญในการปองกนปอดอก เสบจากการใชเครองชวยหายใจจำเปนตองใชหลาย แนวทางรวมกน อาท การกระตนสงเสรมดวยการ อบรมใหความรแกบคลากร ระบบเฝาระวงการตดเชอ และการรายงานทมประสทธภาพ ระบบการทำลายเชอ และทำใหอปกรณเครองชวยหายใจปราศจากเชอ การ ตดวงจรการแพรเชอทมงเนนการปฏบตตามมาตรฐาน ของบคลากรเปนสำคญ ซงการพฒนาบคลากรทม ประสบการณในการทำงานนน การนำแนวคดของ การมสวนรวมในการพฒนาโดยใหผปฏบตมสวนรวม ในขนตอนตางๆของการดำเนนการเพอแกปญหา ตง แตการมสวนรวมวเคราะหปญหา นำความรมาสราง มาตรฐานหรอแนวทางปฏบตตามบรบทของโรงพยา- บาล การปฏบต การสงเกตและสะทอนผลการปฏบต จะทำใหบคลากรเกดการเรยนร ยอมรบในวธการปฏบต เกดความรวมมอในการปฏบตมากขน3,4 และพฤตกรรม ทเปลยนแปลงจะมความคงทนถาวรเพราะเปนการ เปลยนแปลงทเกดขนดวยตนเอง เปนการแกไขปญหา ไดดกวาการทผอนคดและกำหนดใหปฏบต5 จากหลกการและเหตผลทกลาวมาขางตน ผวจยจงทำการศกษาครงนโดยใชวธการวจยเชงปฏบต การแบบมสวนรวม (Participatory action research) เพอสงเสรมใหการปฏบตเปนไปตามมาตรฐานและสง ผลใหอตราการตดเชอปอดอกเสบจากการใชเครองชวย หายใจลดลงในทสด

วตถประสงคของการวจย เพอศกษาผลของการสงเสรมการปฏบตแบบ มสวนรวม ตอการปฏบตตามมาตรฐานการปองกน ภาวะปอดอกเสบจากการใชเครองชวยหายใจ

รปแบบการวจย เปนการวจยเชงปฏบตการแบบมสวนรวม


(Participation action research)

กลมตวอยาง พยาบาลวชาชพทปฏบตการพยาบาลในหอ ผปวยอายรกรรม ศลยกรรม และกมารเวชกรรม โรงพยาบาลหนองคาย จำนวน 44 คน ใชวธการเลอก กลมตวอยางแบบเฉพาะเจาะจง (Purposive sampling)

เครองมอทใชในการวจย 1. เครองมอในการดำเนนการประชม เปน คำถามปลายเปดเกยวกบ การวเคราะหปญหาอปสรรค ในการปฏบตตามแนวทางทกำหนด 2. เครองมอในการรวบรวมขอมล 2.1 แบบสอบถามขอมลทวไป 2.2 แบบวดความรในการดแลผปวย ทใช เครองชวยหายใจเพอปองกนการเกดปอดอกเสบ ซง ผวจยสรางขนตามคำแนะนำการปฏบตของศนยควบคม และปองกนโรคสหรฐอเมรกา รวมกบการดดแปลงขอ คำถามทใชวดความรของพยาบาลในหอผปวยวกฤตของ Labeau และคณะ 6 2.3 แบบบนทกการสงเกต การปฏบตตาม มาตรฐานการปฏบตเพอปองกนปอดอกเสบจากการใชเครองชวยหายใจ 6 หมวดกจกรรมการดแล ดงน ก. การจดสถานท สงแวดลอม และการ ปฏบตทวไป ข. การดแลทอหลอดลมคอ (ET - tube) หรอ ทอเจาะคอ ( TT- tube) ค. การดดเสมหะ ง. การใหอาหารทางสายยาง จ. การดแลอปกรณเครองชวยหายใจ ฉ. การเฝาระวงปอดอกเสบจากการใชเครองชวยหายใจ

การพทกษสทธผรวมวจย ผวจยดำเนนการขออนมตโครงการวจย ตามขนตอนจากผอำนวยการโรงพยาบาลหนองคาย หลงจากไดรบการอนมตแลว ผวจยแจงใหกลมการ พยาบาล หวหนาหอผปวยและพยาบาลวชาชพในหอ

ผปวยอายรกรรม ศลยกรรม และกมารเวชกรรม รบ ทราบวตถประสงค ขนตอนการวจย การบนทกขอมลโดยการบนทกขอมลใชวธการใสรหสแทนชอ ขอมลท ไดจะถกวเคราะหและนำเสนอในภาพรวมเพอพฒนา องคกรเทานนไมเกยวของกบการพจารณาความดความ ชอบแตอยางใด ทงนผรวมวจยสามารถถอนตวไดทก ระยะของการวจย

วธดำเนนการวจย 1. ผวจยสงเกตการปฏบตในการดแลผปวย ทใชเครองชวยหายใจของกลมตวอยาง โดยสปดาหแรก ทำการสงเกตโดยไมบนทกขอมลเพอใหกลมตวอยาง คนเคยและปฏบตงานตามปกต จากนนในสปดาหท 2 จงทำการบนทกขอมลทสงเกตไดในแบบบนทกการ สงเกตการปฏบต รวมระยะเวลา 1 เดอน 2. จดประชมกลมตวอยาง เพอประเมนความ รในการดแลผปวยทใชเครองชวยหายใจ ผวจยนำ เสนอขอมลจากการสงเกตการปฏบต ใหกลมตวอยางวเคราะหการปฏบตทเปนปญหาและรวมกนกำหนด แนวทางปฏบตในการดแลผปวยทใชเครองชวยหายใจ เพอปองกนการเกดปอดอกเสบ จดทำเปนมาตรฐาน การดแลผปวยเพอปองกนการเกดปอดอกเสบจากก การใชเครองชวยหายใจของโรงพยาบาลและพรอมนำ ไปสการปฏบต 3. ขนตอนการปฏบตตามแนวทางปฏบตท กำหนด ใหกลมตวอยางรวมกนปฏบตการดแลผปวยทใชเครองชวยหายใจตามแนวทางทกำหนดไว ผวจยทำการสงเกตการปฏบตตามมาตรฐาน ใชเวลา 1 เดอน 4. ขนตอนการสะทอนผลการปฏบต หลง จากทกลมตวอยางปฏบตตามขนตอนแลวผวจยสรป รายงานและสะทอนผลการปฏบตเพอแกไขกระบวน การปฏบตใหดยงขนรวมกน 5. ขนตอนประเมนผล สงเกตการปฏบต หลงปรบแกแนวทางปฏบต เปนเวลา 1 เดอน พรอม เฝาระวงปอดอกเสบจากการใชเครองชวยหายใจตาม แบบเฝาระวงการตดเชอในโรงพยาบาล


ขอมลทวไป

อาย(ป) 21-30 ป 31-40 ป 41-50 ปสถานทปฏบตงาน กลมงานอายรกรรม กลมงานศลยกรรม กลมงานกมารเวชกรรมประสบการณในการทำงาน 1-5 ป 6-10 ป 11-15 ป >15 ปประสบการณไดรบความรและอบรมการปองกนการตดเชอ เคย ไมเคยความถในการดแลผปวยทใชเครองชวยหายใจ ทกวนหรอทกสปดาห ทกเดอน นานๆครง

จำนวน(N=44)

61820

18206

89423

359

26513

รอยละ

13.6440.9145.45

40.9145.4513.64

18.1820.459.0952.27

79.5520.45

59.0911.3629.55

ผลการวจยตารางท 1 ขอมลทวไปของกลมตวอยาง

กลมตวอยางทมอาย 31-40 ปและ 41-50 ป มจำนวนใกลเคยงกนคอรอยละ 40.91 และรอยละ 45.45 ตามลำดบ ปฏบตงานในกลมงานศลยกรรม รอยละ 45.45 กลมงานอายรกรรมรอยละ 40.91กลม งานกมารเวชกรรมรอยละ 13.64 มประสบการณการ ทำงานมากกวา 15 ป รอยละ 52.27 และประสบการณ การทำงาน 1-5 ป รอยละ 18.18 สวนใหญรอยละ 79.55 เคยไดรบความรและการอบรมการปองกนการตด เชอปอดอกเสบจากการใชเครอง ชวยหายใจมากอน และรอยละ 59.09 ใหการดแลผปวยทใชเครองชวย หายใจทกวนหรอทกสปดาห

คะแนนความร

(เตม 15 คะแนน)

9 คะแนน

10 คะแนน

11 คะแนน

12 คะแนน

13 คะแนน

14 คะแนน

15 คะแนน

จำนวนกลม

ตวอยาง

(N=44)

6

9

12

12

3

2

0

รอยละ

13.64

20.45

27.27

27.27

6.82

4.55

0

X

11.07

SD

1.32

หมวดกจกรรมการดแล

1. การจดสถานทสงแวดลอมและการปฏบตทวไป2. การดแลทอหลอดลมคอ/ทอเจาะคอ3. การดดเสมหะ4. การใหอาหารทางสายยาง5. การดแลอปกรณเครองชวยหายใจ6. การเฝาระวงปอดอกเสบจากการใชเครองชวยหายใจรวมทกหมวดกจกรรม

75.85

76.89

82.3893.7586.36

40.91

76.02

24.15

23.11

17.626.2513.64

59.09

23.98

รอยละของการปฏบตตามมาตรฐานปฏบตถกตอง ปฏบตไมถกตอง

ตารางท 2 คะแนนความรในการดแลผปวยเพอปองกน การเกดปอดอกเสบจากการใชเครองชวยหายใจของ กลมตวอยาง กอนการสงเสรมการปฏบตตามมาตรฐาน แบบมสวนรวม

คาเฉลยคะแนนความรในการดแลผปวย เพอปองกนปอดอกเสบจากการใชเครองชวยหายใจ เทากบ 11.07 จากคะแนนเตม 15 สวนเบยงเบน มาตรฐาน 1.32 กลมตวอยางทมคะแนนตำสดคอ 9 คะแนน รอยละ 13.64 สงสด 14 คะแนน รอยละ 4.55 สวนใหญรอยละ 54.54 มคะแนนความรระดบ ปานกลางคอ 11 และ 12 คะแนน

ตารางท 3 รอยละของการปฏบตตามมาตรฐานการดแลผปวยเพอปองกนการเกดปอดอกเสบจากการใช เครองชวยหายใจกอนสงเสรมการปฏบตแบบมสวน รวม จำแนกตามหมวดกจกรรมการดแล


รอยละของการปฏบตตามมาตรฐานการ ดแลผปวยเพอปองกนปอดอกเสบจากการใชเครอง ชวยหายใจกอนการสงเสรมการปฏบตแบบมสวนรวม หมวดกจกรรมทพบว ามการปฏบต ถ กตองตาม มาตรฐานมากทสดคอการใหอาหารทางสายยาง รอย ละ 93.75 ปฏบตถกตองรองลงมาคอ การดแลอปกรณ เครองชวยหายใจ รอยละ 86.36 และการดดเสมหะ รอยละ 82.38 หมวดกจกรรมการดแลทปฏบตตาม มาตรฐานนอยทสดคอ การเฝาระวงปอดอกเสบจาก การใชเครองชวยหายใจ รอยละ 40.91 การจดสถานท สงแวดลอมและการปฏบตทวไป การดแลทอหลอดลม คอหรอทอเจาะคอปฏบตถกตองตามมาตรฐานใกลเคยง กน คอ รอยละ 75.85 และ 76.89 ตามลำดบ การปฏบต ทถกตองตามมาตรฐานเมอรวมทกหมวดกจกรรม คอ รอยละ 76.02 สรปการวางแผนแกปญหาและปรบปรงแนวทางปฏบต 1. ปรบปรงแนวทางปฏบตการดแลผปวยเพอ ปองกนปอดอกเสบจากการใชเครองชวยหายใจ ดงน Wean กำหนดใหมการประเมนและถอด อปกรณเครองชวยหายใจตามขอบงชทางคลนก Hand hygiene การลางมอทถกตองเหมาะ สมสามารถลดการตดเชอในโรงพยาบาลไดถงรอยละ 507 ดงนนแนวทางปฏบตการดแลผปวยเพอปองกน ปอดอกเสบจากการใชเครองชวยหายใจของโรงพยาบาล หนองคายตองมงเนนใหผปฏบตตระหนกถงความสำคญ และปฏบต โดยลางมอทงกอนและหลงทำกจกรรมและ จดใหม Alcohol hand rub ประจำเตยงผปวยทใช เครองชวยหายใจทกเตยง Aspiration precautions - การจดทานอนศรษะสง 30-45 องศา กรณไมมขอหามทางการแพทย - กอนทปลอยลมออกจาก cuff หรอถอด ทอชวยหายใจ ใหดดเสมหะทงในทอหลอดลมคอและ ในชองปากออกใหหมดกอน เพอปองกนการสำลก เสมหะเหนอกระเปาะทอชวยหายใจลงสปอด - เฝาระวงและเทนำทตกคางใน ventilator circuits ออกอยางสมำเสมอดวยเทคนคปลอดเชอโดย

เฉพาะกอนเปลยนทาผปวยทกครง - ปองกนการสำลกเนองจากใหอาหารทาง สายยาง ซงพบวาเปนปจจยเสยงของการเกดปอด อกเสบจากการใชเครองชวยหายใจ 3.4 เทา8 Prevent contamination - การดดเสมหะ ไมดดเสมหะตามเวลาท กำหนดโดยไมมการประเมนผปวยวามเสมหะหรอไม ควรดดเสมหะเมอมขอบงช เชน ผปวยมอาการหายใจ ลำบาก ไดยนเสยงเสมหะหรอมอาการผดปกตของการ หายใจ ความดนของเครองชวยหายใจเพมสงขน ม ภาวะพรองออกซเจนโดยหาสาเหตไมได9 นอกจากนผปวยทใสทอหลอดลมคอหรอเจาะคอและใชเครอง ชวยหายใจทปรบความเขมขนของออกซเจน 100% อณหภมทเหมาะสมคอ 37 องศาเซลเซยส จะทำให mucosa ทำงานไดดและขจดเสมหะไดมประสทธภาพ มากยงขน ดงนนการเพมความชนในเครองชวยหายใจ การดแลผปวยใหไดรบนำเพยงพอในรายทไมจำกด นำจงเปนสงจำเปนทชวยใหเสมหะไมแหงหรอเหนยว ได โรงพยาบาลหนองคายจงปรบเปลยนแนวทางปฏบต การดดเสมหะ โดยยกเลกการดดเสมหะตามกำหนด เวลาเปนดดเสมหะเมอมขอบงช และใชนำเกลอปราศ-จากเชอเมอจำเปนโดยใชผลตภณฑแบบ disposable เทานน และเปลยนสายดดเสมหะใหมเมอจะดดนำลาย ในชองปาก - เครงครดการแยกผปวยตามการแพรกระ-จายเชอ Oral care การทำความสะอาดชองปากและ ฟน เปนการกำจดแหลงอาหารของเชอโรคทจะเจรญ เตบโตเขาสทางเดนหายใจโดยเฉพาะผปวยทใหอาหาร ทางสายยาง ผปวยเดกและผปวยทไมรสกตว10 โดย สามารถลดอบตการณการเกดปอดอกเสบจากการใช เครองชวยหายใจจาก 8.7 เหลอ 2.2 ครงตอ 1000 วนท ใชเครองชวยหายใจได11 ดงนนจงกำหนดใหทำความสะอาดชองปากดวยการแปรงฟนหรอใช Antiseptics อยางนอยวนละ 2 ครงและเนนการดดเสมหะในชองปากเพอขจดคราบสกปรกและเชอจลชพ 2. ปรบระยะการเปลยนอปกรณเครองชวย หายใจ(circuits) กำหนดใหระยะเวลาในการเปลยน


อปกรณเครองชวยหายใจจากเดมทก 48 ชม.เปน 72 ชม. ยกเวนกรณทมการปนเปอนใหเปลยนไดทนท ทงน จากการศกษาของ Afessa & Weaver12 พบวา อบตการณการเกดปอดอกเสบจากการใชเครองชวย หายใจไมแตกตางกน 3. พฒนาการดำเนนการของหนวยจายกลางรวมกบศนยอปกรณการแพทย - พฒนาหนวยจายกลาง ใหเปนศนยในการ ทำลายเชอและทำใหปราศจากเชอครอบคลมอปกรณชดเครองชวยหายใจทกประเภท - กำหนดวธการทำลายเชอและทำใหปราศ-จากเชอตามระดบของอปกรณ - การบรการเชงรกของศนยอปกรณการแพทย โดยบรการเปลยนอปกรณชดเครองชวยหายใจใหกบ ทกหนวยงาน แกปญหาตางๆ ทเกยวของกบการใช เครองชวยหายใจ แนะนำวธการใชและแกไขเมอเครอง ขดของซงสงผลใหการใชงานของเครองชวยหายใจม ประสทธภาพยงขน 4. จดกจกรรม IC Review เปนกจกรรม ทจดโดย ICN ในรปแบบของการประชมทบทวนความ ร สรางความตระหนกและเขาใจใหกบเจาหนาททกคน 5. การตรวจสอบคณภาพการปฏบตอยางตอ เนอง กำหนดใหมการตรวจสอบคณภาพอยางตอเนอง ดวยแบบประเมนทเปนมาตรฐานเดยวกน ประกอบ ดวย 6 หมวดกจกรรม ไดแก การจดสถานทสงแวด- ลอมและการปฏบตทวไป (5 กจกรรมตรวจสอบ) การ ดแลทอหลอดลมคอ/ทอเจาะคอ (14 กจกรรมตรวจ สอบ) การดดเสมหะ (8 กจกรรมตรวจสอบ) การให อาหารทางสายยาง (9 กจกรรมตรวจสอบ) การดแล อปกรณเครองชวยหายใจ (5 กจกรรมตรวจสอบ) และการเฝาระวงปอดอกเสบจากการใชเครองชวยหายใจ (4 กจกรรมตรวจสอบ)

ตารางท 4 เปรยบเทยบการปฏบตตามมาตรฐานการ ปองกนปอดอกเสบจากการใชเครองชวยหายใจกอน และหลงการสงเสรมการปฏบตแบบมสวนรวม

ผลของการสงเสรมการปฏบตแบบมสวนรวม มผลใหกลมตวอยางปฏบตตามมาตรฐานการปองกน การตดเชอปอดอกเสบจากการใชเครองชวยหายใจเพมขนทกหมวดกจกรรม และแตกตางกนอยางมนยสำคญ ทางสถต ทระดบ 0.05

ตารางท 5 อบตการณของปอดอกเสบจากการใชเครอง ชวยหายใจตอจำนวนวนทใชเครองชวยหายใจ 1,000 วน

จากตารางแสดงอบตการณการตดเชอปอด อกเสบจากการใชเครองชวยหายใจทลดลง หลงการสงเสรมการปฏบตอยางมสวนรวม กลาวคอกอนสงเสรม การปฏบตมอตราการตดเชอ 10.28 ครงและลดลงเหลอ 6.18 ครงตอ 1,000 วนทใชเครองชวยหายใจภายหลงการสงเสรมการปฏบตแลว

การจดสถานทสงแวดลอมและการปฏบตทวไปการดแลทอหลอดลมคอ/ทอเจาะคอการดดเสมหะการใหอาหารทางสายยางการดแลอปกรณเครองชวยหายใจการเฝาระวงปอดอกเสบจากการใชเครองชวยหายใจรวมทกหมวดกจกรรม

75.85

76.89

82.3893.7586.36

40.91

76.02

93.04

91.97

97.4899.3192.81

93.75

94.73

2.631*

รอยละการปฏบตตามมาตรฐาน

กอนสงเสรม หลงสงเสรมt-testหมวดกจกรรม

*p value < 0.05

ชวงเวลา

กอนสงเสรมการปฏบตหลงสงเสรมการปฏบต

1216

10.286.18

อบตการณของการตดเชอปอดอกเสบจากการใชเครองชวยหายใจ

จำนวนครงการตดเชอ

อตราการตดเชอVAP


บทวจารณ ในการศกษาครงน ผวจยทำการเกบรวบรวม ขอมลดวยตนเองโดยประเมนความรและสงเกตการ ปฏบตกจกรรมการดแลผปวยทใชเครองชวยหายใจ ทงกอนและหลงสงเสรมการปฏบตแบบมสวนรวม ซง ผลการวจยพบวาการสงเสรมการปฏบตแบบมสวน รวมมผลใหการปฏบตตามมาตรฐานของบคลากรเพม ขน กลาวคอ กอนไดรบการสงเสรมการปฏบตแบบม สวนรวมนน กลมตวอยางรอยละ 79.55 เคยไดรบความ รและผานการอบรมเกยวกบการปฏบตเพอปองกนการ ตดเชอปอดอกเสบจากการใชเครองชวยหายใจมากอน รวมกบประสบการณการทำงานทสวนใหญมากกวา 15 ปถงรอยละ 52.27 และความถในการดแลผปวยทใช เครองชวยหายใจทกวน รอยละ 59.09 จงทำใหคาเฉลย คะแนนความรอยในระดบปานกลางคอนขางสงคอ 11.07 คะแนน จาก 15 คะแนน แตพบวารอยละของการ ปฏบตตามมาตรฐานการดแลผปวยทใชเครองชวยหาย ใจคอนขางตำ คอ รอยละ 76.02 โดยเฉพาะกจกรรม เกยวกบ การจดสงแวดลอม การดแลทอหลอดลมคอ หรอทอเจาะคอ การดดเสมหะ และการเฝาระวงการตดเชอปอดอกเสบจากการใชเครองชวยหายใจ จะเหน ไดวาการปฏบตตามมาตรฐานของพยาบาลไมสมพนธกบความรและประสบการณทมอย ซงแสดงวายงม ปจจยอนทอาจมผลตอการปฏบตตามหลกการปองกนปอดอกเสบจากการใชเครองชวยหายใจ ในการแสดง ความคดเหนของกลมตวอยางจากการประชม พบวา ปจจยทเกยวของ ไดแก ความเขาใจทคลาดเคลอน เชน การไมลางมอกอนใหการพยาบาลเพราะคดวามอสะอาด อยแลว ไมไดจบสงสกปรกกอนทำกจกรรมหรอสวมถงมอในการทำกจกรรมนนอยแลวจงไมจำเปนตอง ลางมอ ความไมตระหนกในความสำคญของการปองกน การตดเชอ ความเรงรบในการชวยชวตผปวยและภาระ งานทมาก เปนตน การพฒนาคณภาพการปฏบตตามมาตรฐาน การดแลผปวย เพอปองกนการเกดปอดอกเสบจาก การใชเครองชวยหายใจในครงน ใชกระบวนการของ การสงเสรมการปฏบตแบบมสวนรวมโดยอาศยการม สวนรวมของกลมตวอยางคอ พยาบาลวชาชพทปฏบต

การดแลผปวยโดยตรงในทกขนตอนของการแกปญหา เรมตงแตประเมนสถานการณ วเคราะหปญหา วาง แผนแกไข กำหนดแนวทางปฏบตและการปฏบตตาม แนวทางทกำหนดรวมกน รวมไปถงการสงเกตและ สะทอนผลการปฏบต แลวนำผลนนกลบมาหาแนวทาง แกไขซำเพอใหไดกระบวนการของการปฏบตทถกตอง สามารถนำไปปฏบตไดเหมาะสมกบบรบทของหนวย งาน กอใหเกดการเรยนรเขาใจ ตระหนกและยอมรบใน วธการปฏบต ใหความรวมมอในการปฏบตมากขน สงผลใหพฤตกรรมนนคงอยไดนาน นบเปนกระบวน พฒนาและแกไขปญหาทมประสทธภาพ ดงเหนไดจาก การศกษาของ จรวรรณ สเมธโชตเมธาและคณะ13 ท พบวากระบวนการแกปญหาแบบมสวนรวมทำใหพยา-บาลเกดการเปลยนแปลงพฤตกรรมการปฏบตและสงผลใหการตดเชอลดลง การศกษาเพอพฒนาคณภาพ เรองการลดอบตการณของปอดอกเสบจากการใชเครอง ชวยหายใจของ เบญจวรรณ นครพฒน และนนทนภส ดวงมรกต14 ทดำเนนการโดยแตงตงทมพฒนาคณภาพจดประชมวชาการ จดใหบคลากรมสวนรวมในการปรบ ปรงและปฏบตตามแนวทางปฏบต ซงผลของการ พฒนาคณภาพอยางตอเนองนนกเปนสงยนยนวา การ เปดโอกาสใหบคลากรไดแลกเปลยนประสบการณและ มการเรยนรรวมกนทำใหเกดการพฒนาดานกระบวน การแกไขปญหา มแนวความคดทด ไดใชความรททน-สมยมาประยกตสการปฏบตตามบรบทของหนวยงานไดอยางมประสทธภาพ สอดคลองกบการศกษาของ ศรกญญา ไพศาลสขวทยา และคณะ 15 ทศกษาผล ของการแกปญหาโดยกลมตอการปฏบตตามมาตรฐาน การทำใหปราศจากเชอในเครองมอผาตดผานกลองสอง ชองทอง ซงสรปไดวาการแกปญหาโดยกลมทำใหเกดการมสวนรวมชวยใหไดแนวทางการแกปญหาททกคนยอมรบและปฏบตตามแนวทางทไดตกลงรวมกน ผลจากการวจยครงน ทำใหโรงพยาบาล หนองคายมแนวทางปฏบตทเปนมาตรฐานในการดแล ผปวยเพอปองกนการเกดปอดอกเสบจากการใชเครอง ชวยหายใจของโรงพยาบาล ซงประกอบ ดวย 6 หมวด กจกรรม ไดแก 1. การจดสถานทสงแวดลอมและการ ปฏบตทวไป 2. การดแลทอหลอดลมคอและทอเจาะ


คอ 3. การดดเสมหะ 4. การใหอาหารทางสายยาง 5. การดแลอปกรณเครองชวยหายใจ 6. การเฝาระวง ปอดอกเสบจากการใชเครองชวยหายใจ ซงพบวากอน สงเสรมการปฏบตแบบมสวนรวม รอยละของการ ปฏบตทถกตองในหมวดกจกรรมทเกยวของกบการ ดแลผปวยโดยตรง ไดแก การดแลทอหลอดลมคอและ ทอเจาะคอ การดดเสมหะและการใหอาหารทางสาย ยางอยในระดบปานกลางถงระดบด ขณะทหมวด กจกรรมทไมใชการปฏบตการดแลผปวยโดยตรงคอ การเฝาระวงปอดอกเสบจากการใชเครองชวยหายใจ ยงถกละเลยการปฏบต คอ รอยละ 40.91 เทานน สอดคลองกบรายงานการสำรวจประสทธภาพการเฝา ระวงการตดเชอของพยาบาลควบคมการตดเชอใน หนวยงาน (ICWN) ของโรงพยาบาลหนองคายป 2553 ทพบประสทธภาพการเฝาระวงการตดเชอเพยงรอยละ 60.00 การเฝาระวงการตดเชอทมประสทธภาพนนม ความสำคญยงตอการปองกนและควบคมการตดเชอใน โรงพยาบาล ทำใหประเมนความเสยง วนจฉยการตดเชอและกำหนดแนวทางปองกนไดเรว อกทงชวยควบคมปญหาไดทนทวงท อนจะสงผลใหอตราการตดเชอของผปวยลดลง ปองกนการระบาดของการตดเชอใน โรงพยาบาลได นอกจากนผลจากการเฝาระวงการตด เชอทมประสทธภาพยงทำใหผปฏบตทราบถงปญหา หรอสาเหตของการตดเชออยางชดเจน ไดขอมลเชง ลกซงจะนำไปสการแกไขปญหาอยางเฉพาะเจาะจง ขอมลการเฝาระวงจงเกดประโยชนสงสด ผลการ ศกษานจงแสดงใหเหนถงโอกาสพฒนาของโรงพยาบาล หนองคายตอไป การสงเสรมการปฏบตแบบมสวนรวม เปน การระดมความคดเพอใหเกดการมสวนรวมวเคราะห ปญหาแลวนำมาวางแผนแกไขและรวมมอปฏบต โดย ผปฏบตเปนสวนหนงของการกำหนดวธปฏบตนนๆ การ วจยครงนจงไดคนพบประเดนปญหาจากการปฏบตท แทจรงซงนำไปสการปรบเปลยนในดานตางๆ ไดแก การปรบปรงแนวทางปฏบตการดแลผปวยเพอปองกน การเกดปอดอกเสบจากการใชเครองชวยหายใจตาม หลก WHAP ปรบระยะการเปลยนอปกรณเครองชวย หายใจ พฒนาการดำเนนการของหนวยจายกลางรวม

กบศนยอปกรณการแพทย รเรมกจกรรม IC Review และการตรวจสอบคณภาพการปฏบตอยางตอเนอง นอกจากนการดำเนนการดงกลาวจำเปนตองมการ ประเมนผลลพธและสะทอนกลบไปยงผปฏบตอยเปน ระยะ ผวจยจงไดทำการประเมนผลลพธของการปฏบต ภายหลงสงเสรมการปฏบตแบบมสวนรวมรวม 2 ครง โดยครงท 2 ประเมนหลงจากนำแนวทางปฏบตทยง ไมเปนไปตามเกณฑ มาแกไขกระบวนการปฏบตใหด ขน ซงหลงจากการสงเสรมการปฏบตแบบมสวนรวม พบวาทกหมวดกจกรรมมการปฏบตตามมาตรฐานเพม มากขนอยในระดบทดและดมากทงหมวดกจกรรมท เกยวของกบการดแลผปวยโดยตรงและหมวดกจกรรมทไมใชการปฏบตการดแลผปวยโดยตรง ซงสรปไดวา การสงเสรมการปฏบตแบบมสวนรวม มผลใหการ ปฏบตตามมาตรฐานการปองกนปอดอกเสบจากการใชเครองชวยหายใจของบคลากรเพมขนอยางมนยสำคญทางสถตทระดบ 0.05 อยางไรกตาม แมวาภาพรวมของการปฏบต จะผานเกณฑ แตพบวามบางกจกรรมทเปนประเดน สำคญทไมอาจมองขามไดเนองจากมความเกยวของ กบการตดเชอในโรงพยาบาล คอ การจดสงแวดลอม โดยเวนระยะหางเตยงใหเพยงพอ พบวามการปฏบต ตามมาตรฐาน รอยละ 75.00 การลางมอกอนใหการ ดแลทอหลอดลมคอหรอทอเจาะคอ รอยละ 78.13 และการตรวจวด cuff pressure ทก 8 ชวโมง มการ ปฏบตตามมาตรฐานเพยงรอยละ 46.88 สาเหตสวนหนงคอขอจำกดดานโครงสรางอาคาร ขอจำกดดาน อปกรณเครองมอเครองใช และปรมาณผใชบรการท มากขนทกขณะ แตสาเหตสำคญของการไมปฏบตตาม มาตรฐานนนเกยวของกบตวบคคล จงอาจสะทอนให เหนวาการปรบเปลยนพฤตกรรมการปฏบตของกลมผปฏบตจำนวนมาก ตองอาศยการกระตนเตอนและการ ดำเนนการทหลากหลายวธรวมกน ซงการวจยนพบวา หวหนาหอผปวยเปนผมบทบาทสำคญในการสนบสนนสงเสรมและควบคมกำกบใหผปฏบตเหนความสำคญ และปฏบตตามมาตรฐานทกำหนด กลาวไดวาภาวะ ผนำเปนกระบวนการทใชเพอนำกลมไปสเปาหมายทตง ไวและประสบผลสำเรจ กอใหเกดความพงพอใจ ม


สมพนธภาพทดและทศนคตทดระหวางบคคลทำให เกดความรวมมอในการปฏบตรวมกน อนง อบตการณปอดอกเสบจากการใชเครอง ชวยหายใจทลดลงในการศกษาครงน เปนตวชวด คณภาพทสำคญทสะทอนใหเหนถงคณภาพการดแล ผปวยและการปฏบตตามมาตรฐานททกคนไดรวมกน กำหนด นนเอง

ขอเสนอแนะในการนำผลการวจยไปใช - ดานปฏบตการพยาบาล ผลการศกษาทำ ใหไดแนวทางปฏบตในการดแลผปวยทใชเครองชวย หายใจเพอปองกนภาวะปอดอกเสบ ซงเปนเครองมอ สำคญทสามารถนำไปใชในการดแลผปวยทางคลนก เพอลดผลกระทบและความสญเสยทจะเกดขนจากการ ตดเชอ ทงนหนวยงานควรนำแนวทางปฏบตไปใชอยาง ตอเนอง มการประเมนผลการใชเปนระยะพรอมทงม การปรบปรงใหเหมาะสมอยเสมอ - ดานบรหารการพยาบาล องคการพยาบาลควรมนโยบายทชดเจนในการสนบสนนการพฒนาและการใชแนวทางปฏบตทางคลนกตามหลกฐานความรเชง ประจกษ - การนำแนวทางปฏบตไปใชในสถาบนอน ควรปรบใชใหเหมาะสมโดยพจารณาความพรอมดาน สถานท บคลากรและอปกรณ

กตตกรรมประกาศ ขอขอบคณ ผอำนวยการโรงพยาบาล หนองคาย นายแพทยกตศกด ดานวบลย ประธาน คณะกรรมการปองกนและควบคมการตดเชอในโรง-พยาบาล นายแพทยนฤพนธ ยทธเกษมสนต หวหนา หอผปวยและพยาบาลวชาชพในหอผปวยอายรกรรม ศลยกรรม กมารเวชกรรมและเลขานการคณะกรรม การ KM อาจารยชมพร รงเรอง ทสนบสนนใหงาน วจยนสำเรจลลวงไดดวยด

เอกสารอางอง 1. Edwards JR, et al. National health-care safety network (NHSN) report, data sum-

mary for 2006 through 2007, issued November 2008. American Journal of Infection Control 2008; 36(9): 609-626. 2. ธฤต สาตรศลป, อะเคอ อณหเลขกะ, และนงเยาว เกษตรภบาล. ผลกระทบของการเกดปอด อกเสบจากการใชเครองชวยหายใจในโรงพยาบาลแหง หนงในกรงเทพมหานคร จลสารชมรมควบคมโรคตด เชอในโรงพยาบาลแหงประเทศไทย 2552; 19(1): 6-19. 3. Kemmis S, McTaggart R. The Ac-tion Research Planner. 3rdEd. Australia: Deakin University; 1990. 4. พนธทพย รามสตร. การวจยเชงปฏบต การอยางมสวนรวม. กรงเทพฯ: พ.เอ.ลฟวง; 2540. 5. Stringer ET. Action Research: A Handbook for Practitioners. London: SagePub-lications; 1996. 6. Labeau S, et al. Critical care nurs-es’ knowledge of evidence-based guidelines for preventing ventilator associated pneumonia: An evaluation ques-tionnaire. American Journal of Critical Care 2007; 16(4): 371-377. 7. Craven RF, & Hirnle CG. Funda-mental of nursing : Human health and func-tion. New York : Lippincott; 1992. 8. George DL, et al. Epidemiology of ventilator–acquired pneumonia based on protected bronchoscopic sampling. American Journal of Respiratory and Critical Care Medi-cine 1998; 158: 1839-1847. 9. Pierce LNB. Guide to mechani-cal ventilation and intensive respiratory care. Philadelphia : W.B. Saunders; 1995. 10. วลาวณย พเชยรเสถยร. การวนจฉย การตดเชอในโรงพยาบาล. ใน วลาวณย พเชยรเสถยร (บรรณาธการ), การพยาบาลดานการควบคมการตด เชอ เลม 1 เชยงใหม : คณะพยาบาลศาสตร มหาวทยาลย เชยงใหม ; 2542. หนา 17-54.


11. Schleder B, Stottk, Llold, RC. The effect of a comprehensive oral protocol on patients at risk for ventilator-associated pneumonia. Journal of Advocate Health Care 2002; 4(1): 27-30. 12. Afessa B, Weaver B. Pheumo-nia. In D.R. Hess NR, Macintyre SC, Mishoe WF, Galvin AB, Adams, Saposnick AB, editor. Respiratory care. St.Louis: Saunders.; 2002. pp.980-1002. 13. จรวรรณ สเมธโชตเมธา, มณฑา ขนการ ไถและขวญตา กลาการนา. ผลการแกปญหาแบบม สวนรวมตอการปฏบตเพอปองกนการตดเชอระบบ ทางเดนปสสาวะทสมพนธกบการใสสายสวนปสสาวะ. จลสารชมรมควบคมโรคตดเชอในโรงพยาบาลแหง ประเทศไทย 2552; 19(1): 20-32. 14. เบญจวรรณ นครพฒนและนนทนภส ดวงมรกต. การพฒนาคณภาพ: การลดอบตการณการ เกดปอดอกเสบจากการใชเครองชวยหายใจ จลสาร ชมรมควบคมโรคตดเชอในโรงพยาบาลแหงประเทศ ไทย2551; 18(2): 23-35. 15. ศรกญญา ไพศาลสขวทยา, พนทรพย โสภารตนและจำนง อตวชย. ผลของการแกปญหาโดย กลมตอการปฏบตของบคลากรพยาบาลตามมาตรฐาน การทำใหปราศจากเชอในเครองมอผาตดผานกลองสอง ชองทอง. จลสารชมรมควบคมโรคตดเชอในโรงพยาบาล แหงประเทศไทย 2550; 17(3): 18-37.


Nifedipine for Treatment of Threatened PretermLabour in Udonthani Hospital

TIENCHAI RASAMEEMASMUANG, M.D.Obstetrics and Gynecology Udonthani Hospital

Abstract

Objective: This study was to assess the success rate and complicate on maternal and fetal outcomes of nifedipine administered as a tocolytic agent to maternal in threatened preterm labour. Methods: A prospective study in Udonthani Hospital. During 1st April 2009 to 30 September 2010, a total of 58 pregnant women with threatened preterm labour between 24–33 weeks participated in this study. All pregnant women were inhibited contraction with nifedipine 20 mg. orally every 30 minutes for 3 times then maintenance with nifedipine SR 20 mg. every 12 hours until 34 weeks of gestation. If there was any complication or still had uterine contrac-tion, the inhibition of contraction was changed to be turbutaline intravenous form and adjust dose until uterine contraction disappeared. Results: 58 pregnant women with threatened preterm labour participated. The mean age was 24.41 5.70 year and the mean gestational age was 29.66 2.15 week. Success of inhibition with nifedipine was found in 37 cases (63.80%) and failure was found in 21 cases (36.20%) with complication from nifedipine was found in 9 cases (15.51%). All failure to inhibit contraction cases was successful to inhibit contraction with intravenous turbutaline. The mean body weight of fetus was 2,789.80 557.29 grams, 33 fetuses were preterm delivery. Apgar score at 1 minute lower than 7 was 6 cases and at 5 minutes was 1 case. When comparing success groups and failure groups, the time of admission was significantly shorter in success groups (mean = 1.30 days) than failure groups (mean = 3.2 days)Conclusion: Nifedipine used successfully 63.80% to inhibit uterine contraction in threatened preterm labour. Nifedipine was intake by oral route, short time in admission, and low compli-cation. Keyword: Nifedipine, Threatened preterm labour, tocolytic.


การใชยาnifedipineรกษาภาวะเจบครรภคลอดกอนกำหนดคกคามในโรงพยาบาลอดรธาน

เทยนชย รศมมาสเมอง พ.บ. ว.ว. (สต-นรเวช)กลมงานสต-นรเวชกรรม โรงพยาบาลอดรธาน

บทคดยอ

วตถประสงค: เพอศกษาประสทธผลและอาการแทรกซอนของยา nifedipine ตอสตรตงครรภและทารก เพอยบยงการหดรดตวของมดลกในการรกษาภาวะเจบครรภคลอดกอนกำหนดคกคาม วสดและวธการ: เปนการศกษาเชงทดลองแบบไปขางหนา ศกษากลมสตรตงครรภทมภาวะเจบครรภคลอดกอนกำหนดคกคาม ทมอายครรภระหวาง 24 – 33 สปดาห ตงแตวนท 1 เมษายน พ.ศ. 2552 ถงวนท 30 กนยายน พ.ศ. 2553 ทโรงพยาบาลอดรธาน จำนวน 58 คน สตรตงครรภทกคนไดรบประทานยา nifedipine เพอยบยงการหดรดตวของมดลกขนาด 20 มลลกรม ทก 30 นาท จำนวน 3 ครง แลวรบยาตอเนองดวยยา nifedipine SR 20 mg. ทก 12 ชวโมง จนอายครรภ 34 สปดาห ถาพบผลแทรกซอนจากยาหรอพบวายงมการหดรดตวของมดลกอย การรกษาจะเปลยนเปนยา terbulatine ทางหลอดเลอดดำแทน และปรบขนาดยา จนกระทงการหดรดตวของมดลกหายไป ผลการศกษา: สตรตงครรภทมภาวะเจบครรภคลอดกอนกำหนดคกคามจำนวน 58 คน มอายเฉลย 24.41 5.70 ป อายครรภ เฉลย 29.66 2.15 สปดาห ประสบผลสำเรจในการใชยา nifedipine เพอยบยง การหดรดตวของมดลกได 37 คน (รอยละ 63.80) ลมเหลว 21 คน (รอยละ 36.20) พบอาการแทรกซอนจากยา nifedipine 9 คน (รอยละ 15.51) ทกรายทใชยาลมเหลวจะถกเปลยนมาใชยา turbutaline ทางหลอดเลอดดำ แทน ทกคนสามารถยบยงการหดรดตวของมดลกไดสำเรจ ทารกมนำหนกแรกคลอดเฉลย 2789.80 557.29 กรม เปนทารกคลอดกอนกำหนด 33 คน พบทารกมคะแนน Apgar นอยกวา 7 คะแนนท 1 นาท 6 คน และท 5 นาท 1 คน เมอเปรยบเทยบระหวางกลมใชยาประสบผลสำเรจกบกลมทลมเหลว พบวา มความกลมใชยา ประสบผลสำเรจพกอยทโรงพยาบาล (เฉลย 1.30 วน) สนกวา กลมใชยาลมเหลว (เฉลย 3.2 วน) สรป : ยา nifedipine มประสทธผลในการระงบภาวะเจบครรภคลอดกอนกำหนดคกคามไดรอยละ 63.80 เปนยาชนดรบประทาน ใชเวลาพกในโรงพยาบาลสน และอาการแทรกซอนของยานอย


ปญหาและความเปนมา การคลอดกอนกำหนด เปนสาเหตสำคญของ การตายปรกำเนด (Perinatal mortality)(1) ปญหานม ผลกระทบตอเศรษฐกจและสงคมในประเทศไทย ตอง มความพรอมในการดแลรกษาประกอบดวยบคลากร ทางการแพทย สถานพยาบาล และงบประมาณ อตรา คาใชจายในการดแลทารกทคลอดกอนกำหนดและ นำหนกนอยในหออภบาลทารกแรกเกดประมาณ 170,000 บาทตอราย คดประมาณคารกษาทารกเกด กอนกำหนด เปนเงนมากกวา 2,300 ลานบาทตอป สำหรบการดแลทารกเกดกอนกำหนดประมาณ 15,000 ราย ตอป(2)

ปจจบนอบตการณโรคตางๆ ทเกดขนกบ มารดา สามารถควบคมใหลดลงได แตยงไมสามารถ ลดอบตการณของการคลอดกอนกำหนดได(3) โดยพบ อบตการณรอยละ 6–15 ของการคลอดทงหมด(4, 5) เปน สาเหตการตายของทารกแรกคลอดถงรอยละ 75 และ เปนสาเหตของความพการทางระบบประสาทในเดกถงรอยละ 50(6) การดแลรกษาภาวะเจบครรภคลอด กอนกำหนด ดวยยายบยงอาการเจบครรภคลอด สามารถทำไดเพยงชวคราว แตไมสามารถกำจดสงททำ ใหเกดขบวนการเจบครรภคลอด หรอสภาวะทผดปกต ของมดลกได ยายบยงการคลอดสวนใหญไมสามารถ ยดระยะเวลาการตงครรภออกไปมากเปนสปดาหหรอ เปนเดอนได โรงพยาบาลอดรธาน ไดตระหนกถงความ สำคญของการใหบรการทมคณภาพไดมาตรฐาน สอดคลองกบวสยทศนของโรงพยาบาลจงไดพฒนาระบบ การดแลสขภาพสตรทมภาวะเจบครรภคลอดกอนกำหนด มการพฒนารปแบบการรกษา โดยใหความสำคญตงแต ผปวยมภาวะเจบครรภคลอดกอนกำหนดคกคาม เปน ภาวะทปากมดลกยงปดอย แตมการบบรดตวของมดลก อยางสมำเสมอ จากรายงานของหนวยเวชสถต ภาค วชาสตศาสตร นรเวชวทยา โรงพยาบาลศรราช ป พ.ศ. 2550 พบวา กลมสตรตงครรภทมภาวะเจบครรภ กอนกำหนดคกคาม สามารถเปลยนมาเปนภาวะเจบ ครรภจรงรอยละ 25(7)

กลไกททำใหเกดการเจบครรภกอนกำหนด

ยงไมทราบแนชด Remero R. และคณะ(8) รายงานวา ภาวะ Maternal bacterial vaginosis เปนสาเหตหนงของการเกดภาวะเจบครรภคลอดกอนกำหนด โดยทำใหเกดการเปลยนแปลงของ flora ในชองคลอด จาก lactobacilli เปน gram negative anaerobic bacteria (Gardnerella vaginalis, Bacteroides, Prevotella, Mobelunces และ Mycoplasma Spp.) ทำใหเกดภาวะอกเสบในโพรงมดลก เกดสาร fibronec-tin ขน ซงสารนใชวนจฉยการคลอดกอนกำหนด ได(9) สาเหตอนอาจเกดจากความผดปกตของการเกาะตวของรก การม uterine septum ในโพรงมดลก การ ลอกตวของรกกอนกำหนดและมเลอดออก การทมดลก ขยายตวอยางมากในกลมครรภแฝด หรอแฝดนำ เปนตน(3) การเลอกใชยายบยงการเจบครรภคลอดกอน กำหนดคกคาม ควรคำนงถงประสทธภาพและความปลอดภยในการใชยา ทงสตรตงครรภ ทารกในครรภ และทารกแรกคลอด ยา nifedipine เปน vasodila-tor จดอยในกลม calcium channel antagonist(7,10)

มฤทธ antianginal และ antihypertensive effect กลไกออกฤทธคอยบยงการผานของ calcium ion เขา สเซลลของกลามเนอหวใจและกลามเนอเรยบของ หลอดเลอด ทำใหระดบ calcium ภายในเซลลของ กลามเนอหวใจและหลอดเลอดลดลง มผลทำใหยบยงการกระตนของเอนไซม ATPase ททำใหเกด myofi-bril contraction ทำใหเกดการขยายตวของเสนเลอด coronary และ peripheral arteries nifedipine เปน ยารบประทานสามารถเลอกใชไดทงชนดออกฤทธเรว หรอชา ชนดออกฤทธเรวมอายครงชวต (half-life) ประมาณ 2–4 ชวโมง ออกฤทธนานประมาณ 6 ชวโมง สวน nifedipine SR (SR = sustained release) มอายครงชวตประมาณ 6–12 ชวโมง ยาถกทำลายโดย ตบและขบถายออกทางปสสาวะ ยา nifedipine มขอบงชรกษาโรค hyperten-sion, chronic stable angina และ variant angina ตอมาจงมการนำยา nifedipine มาใชในการยบยงการ หดตวของมดลก (tocolytic) วาไดผลด สามารถลด การหดรดตวของมดลกในสตรปกตทไมไดตงครรภ(11) และสตรทมอาการปวดประจำเดอนได(12) มรายงาน


พบวา nifedipine เปนยายบยงภาวะเจบครรภคลอด กอนกำหนดไดอยางมประสทธภาพและปลอดภย(5,10,13,14) มการตรวจคลนเสยงความถสงดอพเลอรประเมน ปรมาณเลอดทไหลเวยนในสายสะดอทารก และ uteroplacenta ในมารดาทใชยานไมพบความผดปกต(15) ทารกแรกเกดกไมพบความผดปกตจากการขาดออกซเจน หรอมคะแนนแอปการตำ(16,17) แตบางรายงานพบภาวะ ความดนโลหตตำหลงจากไดรบยาในชวง 90 นาทแรก หลงจากสงเกตอาการนานขน ความดนโลหตดขนโดยทไมมการเปลยนแปลงของการเตนของหวใจทารกใน ครรภเลย(13)

โรงพยาบาลอดรธาน เรมนำยา nifedipine มารกษาภาวะเจบครรภคลอดกอนกำหนดคกคาม ในป พ.ศ. 2552 พบวามทงสามารถยบยงการหดรดตวของ มดลกทงไดผลดและไมไดผล จงทำการศกษาถง ประสทธผลของยา nifedipine ในการรกษาภาวะเจบครรภกอนกำหนดคกคามในโรงพยาบาลอดรธาน เพอ ใชเปนแนวทางในการพฒนาการบรการทมคณภาพไดมาตรฐานตอไป

คำนยาม 1. ภาวะเจบครรภคลอดครบกำหนด (term labour) หมายถงการเจบครรภคลอดทเกดขนในชวง อายครรภ ตงแต 37 สปดาหจนถงอายครรภครบ 42 สปดาห (260 – 294 วน) 2. ภาวะเจบครรภคลอดกอนกำหนด (pre-term labour) หมายถงการเจบครรภคลอดทเกดในชวง อายครรภกอน 37 สปดาห (259 วน) โดยมการหดรด ของมดลกอยางสมำเสมอ 4 ครงใน 20 นาท หรอ 8 ครงใน 1 ชวโมง รวมกบมการเปลยนแปลงของปากมดลก โดยมการเพมขยายของปากมดลกมากกวา 1 เซนตเมตร และปากมดลกมความบางตวตงแตรอยละ 80 ขนไป 3. ภาวะเจบครรภคลอดกอนกำหนดคกคาม (threatened preterm labour) หมายถง ภาวะเจบ ครรภคลอดกอนอายครรภ 37 สปดาห โดยมการหดรดตวของมดลกสมำเสมออยางนอย 1 ครง ทก 10 นาท โดยใชเวลาการตรวจอยางนอย 30 นาท แตยงไม

มการเปลยนแปลงของปากมดลก 4. ความสำเรจในการยบยงการหดรดตวของ มดลก ในการศกษานหมายถง การตรวจไมพบการหดรดตวของมดลกภายหลงรบยา nifedipine ขนาด 20 มลลกรม ทก 30 นาท รวม 3 ครงใน 90 นาท (loading dose) ตามดวย nifedipine SR ขนาด 20 มลลกรม ทก 12 ชวโมง (maintenance dose) โดย ไมพบการหดรดตวของมดลกนานตอเนองกนใน 24 ชวโมง 5. ความลมเหลวในการยบยงการหดรดตวของมดลกในการศกษานหมายถง การยงคงตรวจพบการหดรดตวของมดลก ภายหลงไดรบยา nifedipine ในขนาด loading dose หรอตรวจพบอาการแทรกซอน หรออาการขางเคยง ภายหลงรบประทานยา nifedipine

วสดและวธการ ไดทำการศกษารวบรวม ผปวยสตรตงครรภ ทไดรบการวนจฉยเปนภาวะเจบครรภคลอดกอนกำหนด คกคาม ทไดรบการรกษาดวยยา nifedipine ชนด รบประทาน ในโรงพยาบาลอดรธาน อายครรภตงแต 24 สปดาห ถง 33 สปดาห 6 วน ตงแตวนท 1 เมษายน พ.ศ. 2552 ถงวนท 30 กนยายน พ.ศ. 2553 เปนสตรทมภาวะเจบครรภคลอดกอนกำหนดคกคามทไมทราบสาเหต

โดยมเกณฑในการคดเลอกผปวยดงน (In-clusion criteria) 1. สตรตงครรภทมภาวะเจบครรภกอนกำหนด คกคามทมอายครรภ 24–33 สปดาห 2. ไดรบการยนยอมจากผปวย ในการเขารบ การรกษาโดยสมครใจ

เกณฑในการคดออก (Exclusion criteria) 1. สตรตงครรภทมภาวะเจบครรภกอนกำหนด คกคามทมอาการมากและเจบครรภรนแรง 2. ผปวยทมขอหามใชยา nifedipine ไดแก โรคหวใจ โรคไตบางชนด โรคตบ มความดนโลหตตำ นอยกวา 90/60 มลลเมตรปรอท และหามใชยารวมกบ magnesium sulfate


3. ผปวยทมขอหามในการยบยงการเจบครรภ กอนกำหนด ไดแก ทารกเสยชวตในครรภ ทารกผด ปกตพการ การเตนของหวใจทารกผดปกต ทารกมการ เจรญเตบโตชาในครรภ สตรตงครรภมภาวะ severe pre-eclampsia หรอ eclampsia และมภาวะ cho-rioamnionitis เปนตน ผปวยทกรายทไดรบการวนจฉย มภาวะเจบ ครรภคลอดกอนกำหนดคกคามจะไดรบการซกประวต และตรวจรางกาย ตรวจภายใน เจาะเลอดสงตรวจ หองปฏบตการ ดสวนประกอบของเลอด (complete blood count) และ สงตรวจปสสาวะ (urinary anal-ysis) และประเมนการหดรดตวของมดลกและการเตน ของหวใจทารกในครรภ โดยการใชเครอง toco-car-diogram ตรวจอลตราซาวด เพอคำนวณหาอายครรภ ตรวจหาความผดปกตของทารกในครรภ รก นำครำ และมดลก อธบายและใหขอมลเกยวกบวตถประสงค ของการใชยา nifedipine วธการใชยา ภาวะแทรก ซอนทอาจเกดขนจากการใชยา และวธสงเกตอาการ ขางเคยงทเกดขน ดแลใหผปวยนอนพกบนเตยง (bed rest) เรมใหยารบประทานเปนยา short acting nife-dipine 20 มลลกรม ทก 30 นาท รวม 3 ครงใน 90 นาท (loading dose)(20) หลงจากนนประเมนการ หดรดตวของมดลกโดยใชเครอง toco-cardiogram อก ครง แลวบนทกผลไว หลงจากนนผปวยถกแบงเปน 2 กลม กลมแรก ตรวจไมพบการหดรดตวของมดลก จะมการใหยา nife-dipine SR ขนาด 20 มลลกรม รบประทานตอทก 12 ชวโมง หลงจากไมพบการหดรดตวของมดลกภายใน เวลา 24 ชวโมง และไมมอาการแทรกซอนใดๆ ก สามารถจำหนายผปวยกลบบานได โดยไดรบยา nife-dipine SR 20 มลลกรม ไปรบประทานตอทก 12 ชวโมง (maintenance therapy) จนอายครรภ 34 สปดาห ผปวยกลมทสอง เปนกลมทตรวจพบการหดรดตวของมดลก หรอพบอาการแทรกซอนจนตองหยดยา หลงจากรบประทานยา nifedipine ในขนาด loading dose ครบแลว หรอตรวจพบการหดรดตวของมดลกภายใน 24 ชวโมงหลงรบยา loading dose แลว ถอวา ลมเหลวในการยบยงภาวะเจบครรภคลอดกอนกำหนด

คกคามได จะเปลยนยามาเปน terbutaline (brica-nyl) เขาทางหลอดเลอดดำแทน และมการปรบขนาดยาจนสามารถยบยงการหดรดตวของมดลกได ในขณะทผปวยไดรบประทานยา nifedipine จะไดรบการบนทกอตราเตนชพจร และความดนโลหต ทก 4 ชวโมง และกอนใหยาทกครง พรอมซกถาม อาการขางเคยงของยา ไดแก อาการหนาแดง คลนไส อาเจยน ปวดศรษะ และใจสน ถาพบอตราเตนชพจร มากกวา 120 ครงตอนาท ความดนโลหต นอยกวา 90/60 มลลเมตรปรอท และอาการขางเคยงของยา จะให Oxygen cannula 5 ลตรตอนาท และพจารณา หยดยา nifedipine ตอไป ทำการบนทกขอมลผปวยไดแก อาย จำนวน การตงครรภ จำนวนบตรมชวต อายครรภขณะเขา รบการรกษา จำนวนวนทนอนพกรกษาในโรงพยาบาล ความสำเรจในการยบยงภาวะเจบครรภคลอดกอน กำหนด และสาเหตของการยตการใชยา nifedipine มการตดตามขอมลผปวยทศกษาจากเวชระเบยนเพอ ดขอมลผปวยทมาคลอดทโรงพยาบาล ไดแก อาย ครรภขณะคลอด วธการคลอด ขอบงชการผาตด คลอดบตร นำหนกทารกแรกคลอด Apgar score ท 1 และ 5 นาท นำขอมลทงหมดบนทกไวในคอมพวเตอร วเคราะหขอมลโดยใชโปรแกรม SPSS หา คาเฉลย คาเบยงเบนมาตรฐาน และชวงความเชอมนรอยละ 95 (95% confident interval) ใช independent sample t-test วเคราะหขอมล continuous variable โดย P value ทนอยกวาคา (0.05) มความแตก ตางอยางมนยสำคญ (significant)

ผลการวจย สตรตงครรภทมภาวะเจบครรภคลอดกอน กำหนดคกคาม ทมารบการรกษาทโรงพยาบาลอดร-ธานจำนวน 58 ราย ไดรบประทานยา nifedipine ขนาด loading dose เพอยบยงภาวะการหดรดตวของ มดลกเมอแยกลกษณะทางสตกรรมตาม ตารางท 1 พบวามอายระหวาง 15 ถง 39 ป เฉลย 24.41 ป (95% CI = 22.91 - 25.91) อายครรภขณะแรกรบอยระหวาง 26 ถง 33 สปดาห เฉลย 29.66 สปดาห (95% CI =


29.09 - 30.22) และจากรปท 1 พบวา ยา nifedipine สามารถรกษาภาวะเจบครรภคลอดกอนกำหนดคกคาม ได 37 ราย (รอยละ 63.80)

ตารางท 1 ขอมลดานสตกรรม

* Mean = คาเฉลย SD = คาเบยงเบนมาตรฐาน (standard deviation)**95% CI =ชวงความเชอมนรอยละ 95(95% con-fident interval)

รปท 1 สดสวนของจำนวนสตรตงครรภเจบครรภกอน กำหนดคกคามทใชยา nifedipine ยบยงการหดรดตว ของมดลก ไดผลสำเรจ ตอจำนวนทลมเหลวในการยบยงการหดรดตวของมดลก

จากตารางท 2 พบวา ในสตรตงครรภทลม เหลวในการใชยา nifedipine ยบยงภาวะเจบครรภ คลอดกอนกำหนดคกคามจำนวน 21 ราย สวนใหญ ไมทราบสาเหตรอยละ 57.14 พบสตรตงครรภเกดความ ดนโลหตตำ (นอยกวา 90/60 มลลเมตรปรอท) จำนวน 5 ราย (รอยละ 23.81) พบอาการแทรกซอนของสตร

ขอมลทางสตกรรม

อาย (ป)

จำนวนการตงครรภ (ครง)

จำนวนบตร (คน)

เวลาทพกรกษาในโรงพยาบาล

(วน)

อายครรภขณะแรกรบ

(สปดาห)

อายครรภขณะคลอดบตร

(สปดาห)

นำหนกทารกแรกเกด (กรม)

Mean SD*

24.41 5.70

2.22 1.03

0.91 0.90

2.02 1.21

29.66 2.15

36.71 2.10

2,789.80

557.29

95% CI **

22.91,25.91

1.95,2.49

0.67,1.16

1.70,2.33

29.09,30.22

36.12,37.20

2,633.06,

2,946.54

ตงครรภ 3 ราย (รอยละ 14.28) ไดแกมอาการ คลนไส อาเจยน และปวดศรษะรนแรง 2 ราย และมอาการ ใจสนและเหนอย 1 ราย พบภาวะ fatal distress 1 ราย เมอหยดยา nifedipine แลวอาการดขน

ตารางท 3 เมอตดตามสตรตงครรภตอจนคลอดพบวา มาคลอดทโรงพยาบาลอดรธาน จำนวน 51 ราย (รอยละ 87.93) ไดจำนวนทารก 52 ราย (ม ตงครรภแฝดสอง 1 ราย) โดยพบวาคลอดปกต จำนวน 38 ราย(รอยละ 65.51) และผาตดคลอดบตร 11 ราย (รอยละ 18.96) แยกตามขอบงชการผาตดไดตามตาราง ท 4 สวนใหญเปนการผดสดสวนระหวางมารดาและ ทารกและเคยผาตดคลอดบตรมากอน พบสตรตง ครรภ 1 ราย เปนการตงครรภแฝดสอง โดยมทารก คนแรกเปนทากน

ตารางท 2 สาเหตทลมเหลวในการใชยา nifedipine ยบยงภาวะเจบครรภคลอดกอนกำหนดคกคาม (จำนวน = 21 ราย)

สาเหตMaternal hypotensionMaternal complicationFetal distressUnknown

วธการคลอดคลอดปกตคลอดโดยใชเครองดดสญญากาศผาตดคลอดบตรคลอดทอน

ขอบงชการผดสดสวนระหวางมารดาและทารกเคยผาตดคลอดบตรมากอนทารกทากนตงครรภแฝดภาวะรกเกาะตำ

จำนวน53112


จำนวน4

4111

รอยละ23.8114.284.7657.14

รอยละ65.513.4018.9612.10

รอยละ36.36

36.369.099.099.09

ตารางท 3 วธการคลอด (จำนวน = 58 ราย)

ตารางท 4 ขอบงชในการผาตดคลอดบตร (จำนวน =11 ราย)

สำเรจ 37 คน (63.80%)

ลมเหลว 21 คน (36.20%)


เมอตดตามดผลของการคลอด ทมาคลอดท โรงพยาบาลอดรธานจำนวน 51 ราย พบทารกนำหนก แรกเกด 1,690 ถง 3,950 กรม เฉลย 2,789.80 กรม เปนทารกคลอดครบกำหนดจำนวน 19 ราย (รอยละ 36.54) และทารกคลอดกอนกำหนด 33 ราย (รอยละ 63.46) พบมภาวะทารกแรกเกดขาดออกซเจนจำนวน 6 ราย (รอยละ 11.54) โดยมทารกแรกคลอด 1 ราย ทมคะแนน Apgar ท 5 นาทนอยกวา 7 คะแนน นำหนกแรกคลอด 1690 กรม ถกสงตอไปยงตกผปวยวกฤตทารกแรกคลอด ตามตารางท 5 ไดเปรยบเทยบสตรตงครรภททำการศกษาทแบงเปน 2 กลม กลมทหนงเปนกลมทสามารถใชยา nifedipine ยบยงการหดรดตวของมดลกไดสำเรจ จำนวน 37 รายและกลมทสองเปนกลมทลมเหลวในการ ยบยงการหดรดตวของมดลก จำนวน 21 ราย พบวา ไมมความแตกตางอยางมนยสำคญทางสถตในอาย ครรภ จำนวนครงของการตงครรภ จำนวนบตรมชวต อายครรภขณะแรกรบและขณะคลอด แตพบวามความ แตกตางอยางมนยสำคญทางสถต (P < 0.05) ใน จำนวนวนทพกรกษาในโรงพยาบาล โดยพบวากลมท หนงพกรกษาเฉลย 1.30 วน กลมทสองพกรกษาเฉลย 3.29 วน

ตารางท 5 ผลการคลอด (จำนวนทารก 52 ราย)*ผลการคลอดทารกคลอดครบกำหนดทารกคลอดกอนกำหนดApgar Score ท 1 นาท < 7Apgar Score ท 5 นาท < 7


รอยละ36.5463.4611.541.92

* มสตรตงครรภแฝดสอง 1 ราย

ตารางท 6 ขอมลดานสตกรรมของสตรตงครรภทศกษา แบงเปนกลมเปรยบเทยบตามผลสำเรจของการรกษา ดวยยา nifedipine

ขอมลดาน

สตกรรม

อาย (ป)

จำนวนการ

ตงครรภ(ครง)

จำนวนบตร(คน)

เวลาทพกรกษาใน

โรงพยาบาล(วน)

อายครรภขณะ

แรกรบ(สปดาห)

อายครรภขณะ

คลอดบตร

(สปดาห)

นำหนกทารก

แรกเกด(กรม)

กลมใชยาได

ผลสำเรจ

(MeanSD)

จำนวน37ราย

24.11 5.65

2.16 1.07

0.86 0.89

1.30 0.52

29.70 2.09

37.00 2.14

2,892.19

599.96

กลมใชยาได

ผลลมเหลว

(MeanSD)

จำนวน21ราย

24.95 5.90

2.33 0.97

1.00 1.00

3.29 1.01

29.57 2.29

36.21 1.99

2,617.37

439.04

95% CI

of the

difference

-3.99, 2.30

-2.36, 0.39

-0.64, 0.37

-2.39,-1.59

-1.06,1.32

-0.42,2.00

-43.19,

592.82

P-

Value

0.513

0.546

0.597

0.000*

0.825

0.197

0.089

* แตกตางกนอยางมนยสำคญทางสถต (P<0.05)

บทวจารณ การศกษานเปนการศกษาแบบไปขางหนา ในสตรทมภาวะเจบครรภกอนกำหนดคกคามจำนวน 58 ราย ทใชยา nefedipine เพอตองการทราบประสทธ ผลของยา พบวายา nifedipine สามารถยบยงภาวะหดรดตวของมดลกไดสำเรจ 37 ราย คดเปนรอยละ 63.80 สงกวาการศกษาของ สายฝน ชวาลไพบลย(13) พบวา nifedipine รกษาสตรภาวะเจบครรภคลอดกอนกำหนดคกคามไดรอยละ 43 และรกษาภาวะเจบครรภคลอดกอนกำหนดไดรอยละ 38.6(21) อาจเนองจากการศกษานเปนการศกษาแบบไปขางหนา ไดมการกำหนด Inclusion – Exclusion criteria ทำใหสามารถแยกผปวยออกไดบางสวน ไดแกสตรตงครรภทมภาวะเจบครรภกอนกำหนดคกคามทมอาการมากและเจบครรภรนแรง สตรตงครรภทมขอหามใชยาเชน โรคหวใจ โรคตบและโรคไตบางชนด เปนตน สวนกลมผปวยทลมเหลวในการใชยา nife-dipine จำนวน 21 ราย สวนหนงมสาเหตจากความ


ดนโลหตตำ อาการแทรกซอนของผปวยและภาวะ fetal distress ผปวยกลมนจะถกเปลยนยาเปน ter-butaline(bricanyl) เขาทางหลอดเลอดดำ มการปรบ ขนาดยาจนกระทงการหดรดตวของมดลกหายไปไดทกราย ทำใหผปวยทงหมด 58 ราย สามารถกลบบานไดโดย ไมมการหดรดตวของมดลก และกลมทใชยา nifedipine ไดประสบผลสำเรจ อยพกรกษาทโรงพยาบาลจำนวน วนนอยกวากลมลมเหลวในการใชยา อยางมนยสำคญ ทางสถต เนองจากผปวยกลมทลมเหลวในการใชยา nefedipine จะไดรบยา terbutaline ทางหลอดเลอด ดำอยางนอย 24 ชวโมง แลวจงเปลยนใหทางฉดเขา ใตผวหนงตออก 24 ชวโมง และพจารณาให terbuta-line ชนดรบประทานตอไป การเจบครรภคลอดกอนกำหนดคกคาม มการ รกษาโดยการนอนพก การใชยายบยงการหดรดตวของ มดลก เชน turbutaline, nifedipine, indomethacine และ magnesium sulfate เปนตน ทโรงพยาบาล อดรธานมการใชยา turbutaline รกษาภาวะเจบครรภ คลอดกอนกำหนดคกคามเปนยาหลก แตมปญหา อาการขางเคยงของยาคอนขางมาก เชนอาการใจสน มอสน คลนไส อาเจยน ปวดศรษะ และหายใจเหนอย จงไดมการใชยา nifedipine โดยการรบประทานเปน ยาทางเลอก ไดมการศกษามากอนวาการใช nifedipine เพอยบยงการหดรดตวของมดลกพบวา ไดผลด มฤทธ ยบยงภาวะเจบครรภกอนกำหนด ไดดกวา ritodrine และ magnesium sulfate ทงใน Meta-analysis(22) และใน Cochrane Systematic Review(23) มการ ศกษาแบบ Meta-analysis(24) แนะนำใหใชยา nife-dipine เปนยาทถกเลอกใช (drug of choice) สำหรบ ภาวะเจบครรภกอนกำหนด เปนยาทมประสทธภาพ สงและปลอดภย การศกษาอน(25-28) พบวาการใชยา nife-dipine มอาการขางเคยงตอสตรตงครรภนอยกวายา กลม ritodrine ชวยยดระยะเวลาในการคลอดไดภายใน 48 ชวโมงและภายใน 7 วน ลดจำนวนของทารกทเกด กอน 34 สปดาหได ลดอตราการเกดภาวะ neonatal respiratory distress syndrome, necrotizing en-terocolitis, intraventricular hemorrhage และ neonatal jaundice ไดดกวา เมอเทยบกบยากลม be-

tamimetics และ magnesium sulfate มการแนะนำ ใหใช nifedipine ตอจนกระทงสตรตงครรภอายครรภ 34 สปดาห(26) แตมรายงานคดคานวา การใหยายบยงการ หดรดตวของมดลกเปนระยะเวลานาน ไมมประโยชน ในการยดระยะเวลาตงครรภ(29)

การศกษานใชยา nifedipine รบประทานจะ มความสะดวกกวาแบบยาฉดเขาทางกระแสเลอดดำ ทงตวสตรตงครรภเองและพยาบาลผดแล การบรหาร ยาแบบ loading dose โดยการให short acting nife-dipine 20 มลลกรม ทก 30 นาท รวม 3 ครงใน 90 นาท และ maintenance dose โดยการใชnifedipine SR 20 มลลกรมทก 12 ชวโมง(20) พบผลขางเคยงรอยละ 15.52 อายครรภขณะแรกรบเฉลย 29.66 สปดาห อายครรภขณะคลอดบตร เฉลย 36.71 สปดาห พกอย ในโรงพยาบาลเฉลย 2.02 วน ตดตามตอไปจนคลอด บตรได 51 คน (คลอดทอน 7 คน) พบวา คลอดทาง ชองคลอดปกต 38 คน (รอยละ 65.51) ผาตดคลอด บตร 11 คน (รอยละ 18.96) ขอบงชในการผาตดสวนใหญเปนการผดสดสวนระหวางมารดาและทารก และเคยผาตดคลอดบตรมากอน ผลการคลอดพบวา เปนการคลอดกอนกำหนด (อายครรภนอยกวา 37 สปดาห) 33 คน (รอยละ 63.44) แสดงถงสตรตงครรภ ทมภาวะเจบครรภกอนกำหนดคกคาม มแนวโนมทจะ คลอดบตรกอนกำหนดไดมาก พบทารกมภาวะขาด ออกซเจนรนแรง 1 คน (Apgar score นอยกวา 7 ท 1 และ 5 นาท) เปนผลจากทารกนำหนกแรกคลอดนอย (1690 กรม) เมอศกษาเปรยบเทยบระหวางกลมทยา nifedipine สามารถยบยงการหดรดตวไดสำเรจ กบ กลมทลมเหลวพบวา ระยะเวลาทพกรกษาในโรงพยา- บาลตางกนอยางมนยสำคญทางสถต (P นอยกวา 0.05) โดยพบกลมทยบย งสำเรจพกอย ในโรงพยาบาล นอยกวา (เฉลย 1.30 วนและ 3.29 วน) เนองจาก กลมทลมเหลว จะเปลยนยาเปน turbutaline เขาทาง หลอดเลอดดำ ทตองใชความระมดระวงในการปรบ ขนาดยาจนกระทงการหดรดตวของมดลกหายไปครบ 24 ชวโมง และจงเปลยนเปนยา turbutaline ฉดเขา บรเวณใตผวหนง จนครบ 24 ชวโมง แลวจงพจารณา


เปลยนเปนยาชนดรบประทานตอไป จงทำใหสตรตง ครรภในกลมน อยพกรกษาในโรงพยาบาลนานกวา และสตรตงครรภทใชยา nifedipine ยบยงการหดรดตวของมดลกไดสำเรจ พกรกษาอยในโรงพยาบาลนอยวนกวาสตรตงครรภทใชยา turbutaline ภาวะเจบครรภคลอดกอนกำหนดคกคาม สามารถทำใหเกดการคลอดกอนกำหนดได กลไกการ เกดยงเปนเรองซบซอน จะตองมการศกษาวจยในดานตางๆ อกตอไป เชน การใชยาตวใหมๆ ในการรกษา หรอ การเปรยบเทยบการใชยาตวอนๆ เพอทราบวายาตว ใดมประสทธภาพสงสด โดยทพบอาการแทรกซอนตำ เพอเปาหมายในการลดจำนวนทารกคลอดกอนกำหนดตอไป ผลทไดจากการศกษานพบวา ยา nifedipine สามารถยบยงภาวะเจบครรภคลอดกอนกำหนดคกคาม ไดสำเรจ รอยละ 63.46 มประสทธผลทไมสงมากนก พบผลขางเคยงจากยารอยละ 15.52 เปนยารบประทาน บรหารยางาย และลดระยะเวลานอนพกในโรงพยาบาล โดยใชเวลาเฉลยเพยง 1.30 วนในกลมทยบยงสำเรจ แตกตางจากกลมทลมเหลวอยางมนยสำคญทางสถต การใชยา nifedipine เพอการรกษาภาวะเจบครรภ คลอดกอนกำหนดคกคามในการศกษาตอไป จะตองม เกณฑการคดเลอกผปวย นาจะใชไดดเฉพาะกบสตร ตงครรภทมภาวะเจบครรภคลอดกอนกำหนดคกคามทอาการไมมาก มการหดรดตวของมดลกทไมรนแรง มาก การศกษานเปนขอมลในการตดสนใจในการทจะ เลอกใชยา nifedipine ในการรกษาภาวะเจบครรภ คลอดกอนกำหนดคกคามตอไป

เอกสารอางอง 1. Bennett PR, Elder MG. Extreme prematurity: the aetiology of preterm delivery. Br med Bull 1988; 44:850 – 60. 2. ธราธป โคละทต. บทท 1 ทารกเกด กอนกำหนด : สถานการณปจจบนและผลกระทบในการบรณาการ ระบบดแลสขภาพมารดาและทารก. โครงการเครอขายสขภาพมารดาและทารก เพอครอบครวของเดกและเยาวชนไทยในพระอปถมภ

พระเจาวรวงศเธอ พระองคเจาศรรศม พระวรชายา ในสมเดจพระบรมโอรสาธราชฯ สยามมกฎราชกมาร ครงท 1/ 2551. 40 – 6. 3. อนใจ กออนนตกล. การเจบครรภคลอด กอนกำหนดและถงนำครำแตกกอนการเจบครรภ. สต ศาสตร หเทญ ถนธารา ฐตมา สนทรสจ คณะแพทย ศาสตร มหาวทยาลย สงขลานครนทร ธนวาคม 2546. 61 – 71. 4. Obstetric audit, statistical report 1996 – 2000 A.D. Department of Obstetrics and Gynecology, Faculty of Medicine, Chula-longkorn University. 5. Goldenberg RL. The management of preterm labour. Obstet Gynecol 2002; 100 : 1020 – 37. 6. Annual report of maternal and per-inatal morbidity and mortality at Siriraj Hospi-tal year 2006. 7. สายฝน ชวาลไพบลย. การดแลรกษาภาวะ เจบครรภคลอดกอนกำหนด สตนรเวชทนยค OB-GYN in Practice 2009. มงคล เบญจาภบาล และคณะ ภาควชาสตศาสตร นรเวชวทยา คณะแพทยศาสตร ศรราชพยาบาล มหาวทยาลยมหดล ครงท 1 กมภาพนธ 2552. 83 – 107. 8. Romero R, Magor M, Munaz H, Gomez R, Galasso M, Sherer DM. The preterm labour syndrome. Ann HY Acad Sci 1944;734 :414-29. 9. Greasy RK, Iams JD. Preterm la-bour and delivery in: Creasy RK, Resnik R. editors. Maternal-fatal medicine. 4th ed. Phila-delphia: Saunders, 1999: 498 – 531. 10. Preterm Labour: eMedicine Ob-stetric and Gynecology; 2010. Available at : http://emedicine.medscape.com/article/260998-overview 11. Ulmsten U, Andersson KE, For-man A. Relaxing effects of nifedipine on the


non-pregnant human uterus in vitro and in vivo. Obstet Gynecol. 1978; 436 – 52. 12. Andersson KE, Ulmsten U. Ef-fects of nifedipine on myometrial activity and lower abdominal pain in woman with primary dysmenorrhea. Br. J. Obstet. Gynaecol. 1978; 142:85. 13. Chawanpaiboon S, Wanitpongpan P, Titapant V, Kanokpongsakdi S, Wantanasiri C, Pimol K, et al. Nifedipine for inhibiting threatened preterm labour in Siriraj Hospital. Siriraj Med J. 2008; 60: 111 – 3. 14. Chawanpaiboon S, Sutantawibul A, Pimol K, Sirisomboon R, Worapitaksanond S. Comparison of the efficacy of progesterone and nifedipine in inhibiting threatened preterm labour in Siriraj hospital. Thai J Obstet Gyne-col In press. 15. Mari G, Kirshon B, Moise KJ Jr, Lee W, Cotton DB. Doppler assessment of the fetal and uteroplacental circulation during nife-dipine therapy for preterm labor. Am J Obstet Gynecol 1989; 161 (6 Pt 1): 1514 – 8. 16. Papatsonis DN, Kok JH, Van Geijn HP, Bleker OP, Ader HJ, Dekker GA. Neonatal effect of nifedipine and ritodrine for preterm labor Obstet Gynecol 2000; 95 : 477 – 81. 17. Pryde PG, Janeczek S, Mittendorf R. Risk-benefit effect of tocolytic therapy. Ex-pert Opin Drug Saf 2004; 3: 639 – 54. 18. Cummingham FG, Levonok J, Bloom Al, Hauth JC, Rouse DJ, Spong CY. Chapter 1 Overview of Obstetrics: Introduc-tion. In: Cunningham FG, Levono KJ, Bloom SL, Hauth JC, Rouse DJ, Spong CY. Williams Obstetrics. 23rd edition. The United State of America. McGraw-Hill companies; 2010. P.5.

19. American Academy of Pediatrics and American College of Obstetrician and Gy-naecologists: Guidelines of perinatal care 4th ed. 1997. 20. สายฝน ชวาลไพบลย แนวทางเวชปฏบตในการดแลรกษาสตรตงครรภทมภาวะเจบครรภคลอดกอนกำหนด พ.ศ. 2553. ชาญชย วนทนาศร และคณะ ภาควชาสตศาสตร นรเวชวทยา คณะแพทยศาสตร ศรราชพยาบาล มหาวทยาลยมหดล ครงท 2; 2553.2-23. 21. Ali AT, Parisa D. Comparison of efficacy and safety of nifedipine versus mag-nesium sulfate in treatment of preterm labor. Journal of Research in Medical Sciences 2007; 12(3) 136 – 42. 22. Oei SG, Mol BW, de Kleine MJ, Brolmann HA. Nifedipine versus ritodrine for suppression of preterm labor: a meta-analysis acta Obstetricia Gynecologica Scandinavica. 1999. 78(9). 783 – 8. 23. King JF, Flenady VJ, Papatso-nis DNM, Kekker GA, Carbonne B. Calcium channel blockers for inhibiting preterm labour (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 3, 2004. Chichester, UK: John Wiley & Son, Ltd. 24. NHS Centre for Reviews and Dissemination. Nifedipine versus ritodrine for suppression of preterm labor: a meta-analysis (structured abstract) CRD database number: DARE-992135. In: The Cochrane Library, Issue 3, 2004. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd. 25. Papatsonis DN, Van Geijn HP, Bleker OP, Ader HJ, Dekker GA. Hemody-namic and metabolic effects after nifedipine and ritodrine tocolysis. International Journal of Gynaecology & Obstetrics 2003 Jul., 1: 5-10.


26. Paptsonis DN, Van Geijn HP, Ader HJ, Lange FM, Bleker OP, Dekker GA. Nifedipine and ritodrine in the management of preterm labor: a randomized multicenter trial. Obstetrics and Gynecology 1997; 90(2): 230–4. 27. Haram K, Mortensen JH, Wollen AL. Preterm delivery: an overview. Acta Obstet Gynecol Scand 2003; 82 (8): 687–704. 28. Koks CA, Brolmann HA, de Kleine MJ, Manger PA. A randomized comparison of nifedipine and ritodrine for suppression of preterm labor. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 1998; 77(2): 171–6. 29. Sanchez-Ramos L, Kaunitz AM, Gaudier FL, Delke I. Efficacy of maintenance therapy after acute tocolysis a meta-analysis. American Journal of Obstetrics and Gynecol-ogy 1999; 181: 484–90.


The Effect of Placental Cord Drainage inThe Duration of Third Stage Labour,A Randomized Controlled Trial

TIENCHAI RASAMEEMASMUANG, M.D.Obstetrics and Gynecology Udonthani Hospital

Abstract Objective: To study the effect of placenta cord drainage on the duration of the third stage labour and postpartum complication. Design: Randomized controlled trial. Setting: Udonthani hospital. Material and Method: 144 pregnant women in third stage of labour after vaginal delivery were randomized. 72 cases were assigned to the study group, placenta cord drainage was performed. 72 cases were assigned to the control group, placenta cord drainage was not performed. In both groups, the placenta was delivery by Brandt- Andrew maneuver. The dura-tion of third stage, the incidence of postpartum hemorrhage, retain placenta, manual removal of placenta, uterine atony, and the need for blood transfusion were compared. Result: The third stage of labour was shorter after placenta drainage (5.60 2.63 min-utes vs 7.15 3.40 minutes). There was no postpartum hemorrhage, uterine atony, and the need for blood transfusion in neither groups. One case in the control group was retained placenta. Conclusion: Placenta cord drainage shortens the duration of third labour. This method appears to be safe and does not increase postpartum complication.

Keywords: placenta cord drainage, third stage labour, postpartum hemorrhage, retained placenta.


ผลการทำคลอดรกโดยวธปลอยเลอดออกจากสายสะดอตอระยะเวลาการคลอดรก

เทยนชย รศมมาสเมอง พ.บ. ว.ว. ( สต–นรเวช )กลมงานสต-นรเวชกรรม โรงพยาบาลอดรธาน

บทคดยอ วตถประสงค : เพอศกษาผลการทำคลอดรกโดยวธปลอยเลอดออกจากสายสะดอ ตอระยะเวลาการ คลอดรก และภาวะแทรกซอนภายหลงคลอด รปแบบการวจย: การวจยเชงทดลองแบบสมและมกลมควบคม สถานทวจย:โรงพยาบาลอดรธาน วสดและวธการ: ศกษาการคลอดระยะทสามในสตรตงครรภทคลอดบตรทางชองคลอด จำนวน 144 ราย แบงผคลอดโดยการสม เปนกลมศกษาทำการคลอดรกโดยการปลอยเลอดออกจากสายสะดอ จำนวน 72 ราย และกลมควบคมทไมไดปลอยเลอดออกจากสายสะดอ จำนวน 72 ราย หลงจากนน ทงสองกลมทำคลอดรกโดยวธ Brandt-Andrews เปรยบเทยบระยะเวลาการคลอดรก ภาวะตกเลอดหลงคลอด รกคาง การลวงรก ภาวะมดลก ไมหดรดตว และความจำเปนทตองใหเลอดหลงคลอดในทงสองกลม ผลการศกษา : พบวาระยะเวลาการคลอดรกในกลมศกษาทมการปลอยเลอดออกจากสายสะดอสน กวาอยางมนยสำคญทางสถต (5.60 2.30 นาทในกลมศกษาเทยบกบ 7.15 3.40 นาทในกลมควบคม) ไมพบ การตกเลอดหลงคลอด ภาวะมดลกไมหดรดตว และความจำเปนทตองใหเลอดหลงคลอดในทงสองกลม พบรก คาง 1 รายในกลมควบคม สรป :การคลอดรกโดยการปลอยเลอดออกจากสายสะดอใชเวลาการคลอดระยะทสามสนลง เปนวธ ทปลอดภย และไมพบภาวะแทรกซอนหลงคลอด


บทนำปญหาและความเปนมา กระบวนการคลอด เปนสวนหนงของธรรม- ชาตทจะนำทารกออกสภายนอกรางกายของสตรตง ครรภ การดแลเพอทำใหเกดการคลอดทปลอดภยตอ ทงสตรตงครรภและทารก จำเปนตองไดรบการเฝา ระวงตรวจ ตดตาม และใหการดแลรกษาอยางทน ทวงท เพราะภาวะแทรกซอนบางครงเกดขนไดอยาง รวดเรวและรนแรง ทำใหเกดอนตรายตอสตรตงครรภ และทารกได โรงพยาบาลอดรธานไดตระหนกในการ ดแลการคลอดแบบองครวม มการพฒนาการดแลการ คลอดอยางตอเนอง ในปงบประมาณ พ.ศ. 2553 มการ คลอดรวมทงหมดจำนวน 5,181 ราย เปนคลอดปกตทาง ชองคลอด 2,914 ราย คลอดโดยใชเครองดดสญญากาศ 48 ราย ผาตดคลอดบตร 2,182 ราย พบภาวะรกคาง 22 ราย การศกษาคลอดรกโดยการปลอยเลอดออกจาก สายสะดอ เปนการศกษาเพอพฒนาวธทำคลอดแบบ ใหมทตองมการศกษาประสทธผลและความปลอดภย ตอไป เพอตองการลดอนตรายทเกดขนกบสตรตงครรภ และทารก กลไกการคลอดระยะทสาม (third stage of labour) เปนระยะทมการศกษาพฒนามาก เชนองคการ อนามยโลก (WHO : World health Organization) ไดแนะนำการคลอดแบบตนตวในระยะทสามของการคลอด (Active management of third stage of labour) ในป ค.ศ. 2003 เพอชวยปองกนการตกเลอด หลงคลอด โดยการฉดยากระตนการหดรดตวของมดลก หนบและตดสายสะดอทนท ทำการคลอดรกโดยวธดง สายสะดอ(control cord traction) รวมกบการนวด มดลกทางหนาทองของมารดาเปนระยะๆ(1) สามารถ ชวยลดการตกเลอดหลงคลอดได(2) มการศกษาเกยวกบการ ลดเวลาการคลอดระยะทสาม Thilaganothan พบวา การใชยา oxytocin ในการคลอดระยะทสาม ในสตร ตงครรภทมความเสยงตำ สามารถลดระยะเวลาการ คลอดระยะทสามได(3) การศกษานใชวธการใหยา oxytocin รวมกบการปลอยเลอดออกจากสายสะดอ เพอตองการลดระยะเวลาการคลอดระยะทสามลงอก การคลอดระยะทสามหรอระยะการคลอดรก(4)

เรมตนทนทภายหลงทารกคลอด โดยทวไป 2-3 นาท หลงทารกคลอด จะมการหดรดตวของมดลก เปนผล มาจากการลดลงของสงทอยภายในโพรงมดลก (ทารก และนำครำ) ทำใหขนาดของมดลกลดลงอยางรวดเรว และพนทเกาะของรกลดลงอยางรวดเรวเชนกน ใน ขณะทพนทผวของรกขนาดเทาเดมทำใหรกหนาขน และถกบบใหจบเปนกอน มการกะเทาะของชน de-cidua spongiosa ของเยอบโพรงมดลก ทำใหรกลอก ตวออกจากผนงโพรงมดลก มกอนเลอดเกดขนระหวาง ชนของรกทกำลงลอกตวกบชน decidua ของโพรง มดลก ซงกอนเลอดจะเพมการหลดของรกมากขน โดย มชน decidua spongiosa ตดมาบางสวน การปลอยเลอดออกจากสายสะดอ (placen-tal cord drainage) เปนการคลายการหนบสายสะดอ ดานมารดาภายหลงการตดสายสะดอ ปลอยใหเลอด ไหลออกมาอาจจะเปนการกระตนใหมดลกหดรดตว และบบตวจากการทรกมขนาดลดลง Razmkhah(5)

รายงานเปนครงแรกป ค.ศ. 1999 วาเวลาการคลอด ระยะทสามสนลงเมอใชวธปลอยเลอดออกจากสาย สะดอ เชนเดยวกบรายงานอนๆ(6-9) แตมการศกษาของ Thomas(10) ทแตกตางวา การปลอยเลอดออกจากสาย สะดอ ไมมความแตกตางในระยะเวลาการคลอดระยะทสาม

วตถประสงคการวจย เพอศกษาผลการทำคลอดรก โดยวธปลอย เลอดออกจากสายสะดอตอระยะเวลาการคลอดรก และภาวะแทรกซอนภายหลงคลอด ในสตรตงครรภท มความเสยงตำ (Low risk pregnancy) ทคลอดบตร ทางชองคลอด

สมมตฐานการวจย ทำคลอดรกโดยวธปลอยเลอดออกจากสาย สะดอ สามารถลดเวลาการคลอดรกลงได เมอเทยบ กบการคลอดรกโดยไมปลอยเลอดออก โดยทไมเกด อาการแทรกซอนเพมขน


ประโยชนทคาดวาจะไดรบจากการทำวจย 1. ทราบประสทธผลของการปลอยเลอดออก จากสายสะดอ ตอระยะเวลาการคลอดรก และภาวะ แทรกซอนภายหลงคลอด 2. เปนการพฒนาการทำคลอดรกแบบใหม ท สามารถทำไดงาย ไมตองใชอปกรณใดๆ เพม 3. เปนแนวทางใหมการศกษาวจยดานอนตอ ไป เชน การนำไปใชรวมกบการคลอดแบบตนตว (Active management) เปนตน

ขนาดประชากรทนำมาศกษา(Samplesize) จากวจยททำมากอนShravage JC, Silpa P.(9) ศกษาการทำคลอดรกโดยวธปลอยเลอดออกจาก สายสะดอตอระยะเวลาการคลอดรกระยะทสาม กลม ศกษาทำการปลอยเลอดออกจากสายสะดอ ใชเวลา การคลอดระยะทสามเฉลย 5.02 1.71 นาท และ กลมควบคมท ไมไดปลอยเลอดออกใชเวลาเฉลย 7.42 2.56 นาท นำมาคำนวณหาขนาดประชากร เพอทดสอบสมมตฐาน ทดสอบความแตกตางของคา เฉลย 2 กลม (อสระตอกน) ความเชอมนรอยละ 95 อำนาจการทดสอบรอยละ 90 N = 2 (Z +Z )2 2

( 1-

2)2

N = ขนาดตวอยางในแตละกลมทจะศกษาZ = คาความเชอมนทกำหนด กำหนดให P-valve 0.05 = 1.960Z = อำนาจการทดสอบ กำหนดรอยละ 90 (Power=90) = 1.282 = ความแปรปรวนของตวแปรผลทใชในการ คำนวณขนาดตวอยาง = 2.56

1,

2 = คาเฉลยของเวลาการคลอดระยะทสาม

กลมศกษาและกลมควบคม = 5.02, 7.42 ตามลำดบN = 2 (1.960+1.282)2 (2.56)2

(7.42-5.02)2 N = 23.90 หรอ 24 คน และเตรยมเผอสญหายขณะตดตามผปวย รอยละ 20 ขนาดประชากรในแตละกลมอยางนอย

เทากบ 29 คนคำนยาม

1. การคลอดระยะทหนง (First stage of labour) หมายถง การคลอดในระยะทเรมเจบครรภ คลอดทแทจรง (true labour pain) และปากมดลกเรม เปดจนกระทงปากมดลกเปดหมด หรอเปด 10 เซนตเมตร 2. การคลอดระยะทสอง (Second stage of labour) หมายถง การคลอดในระยะทปากมดลกเปด หมดจนกระทงทารกคลอด ไมควรนานเกน 2 ชวโมง ในการคลอดครงแรกและไมควรนานเกน 1 ชวโมงใน การคลอดครงหลง 3. การคลอดระยะทสาม(Third stage of labour) หมายถงระยะการคลอดรกในระยะทเรมหลง จากทารกคลอด จนกระทงรกคลอดใชเวลาประมาณ 5 นาทภายหลงทารกคลอด และไมควรนานเกน 30 นาท 4. อาการแสดงของรกลอกตว (Sings of placenta separate) ประกอบดวย 4.1 มดลกมรปรางกลม แขงขน 4.2 มเลอดไหลออกจากชองคลอด 4.3 มดลกลอยตวสงขนในชองทอง เนองจา กรกลอกตวและเคลอนลงตำสชองคลอด สายสะดอ โผลออกจากชองคลอดเพมมากขน (มองเหนยาวขน) 5. Brandt–Andrew maneuver หมายถง วธทำการคลอดรกโดยภายหลงทมการแสดงของรก ลอกตว ใชมอกดทยอดมดลกขณะทมดลกหดรดตว เพอขบรกออกทางสวนลางของมดลก แลวใชมอกด สวนลางของมดลก ผลกตวมดลกขนไปทางศรษะของ สตรทคลอด ใชมออกขางออกแรงเพยงเลกนอย ดง สายสะดอใหรกคลอดออกมา 6. ภาวะตกเลอดหลงคลอด (Post partum hemorrhage) หมายถง การทมเลอดออกทางชอง คลอดตงแต 500 มลลลตร ขนไป หลงจากสนสดระยะ ทสามของการคลอด หรอมากกวา 1000 มลลลตร ในกรณผาตดคลอดบตรทางหนาทอง 7. ภาวะรกคาง (Retain placenta) หมายถง การทรกยงไมลอกจากผนงมดลก ยงคงตดอยในโพรง มดลกนานมากกวา 30 นาท ภายหลงทารกคลอด


วสดและวธการ การศกษาน เปนการวจยเชงทดลองแบบ สมและมกลมควบคม โดยขนแรกเปนขนเตรยมการ เตรยมผทมสวนเกยวของ ไดแก แพทย พยาบาลหอง คลอด แพทยฝกหด จดประชมเชงปฏบตการเกยวกบ ทกษะ การปลอยเลอดออกจากสายสะดอในขณะทำ การคลอดรก มการเตรยมอปกรณ เชน นาฬกาจบ เวลา ถวยตวงปรมาณเลอดทปลอยจากสายสะดอ ม การสาธตแนะนำใหลองทำ การสมตวอยาง และ แนะนำการบนทกขอมลตางๆ ขนตอนทสองขนปฏบต การ ไดทำการศกษาสตรตงครรภความเสยงตำ (Low risk pregnancy) ทมาคลอดบตรทางชองคลอดใน โรงพยาบาลอดรธาน ตงแตวนท 1 ตลาคม พ.ศ. 2552 ถง 30 กนยายน พ.ศ. 2553 จำนวน 144 ราย ทำการ สมแยกเปนกลมศกษาและกลมควบคม กลมละ 72 ราย โดยใชการเปดซองจดหมายทใสชนดของกลมลงในซอง จดหมายปดผนก ทำการเปดซองจดหมายเมอสตรตง ครรภนนคลอดบตรทางชองคลอด

เกณฑการคดเลอกประชากร 1. สตรตงครรภครบกำหนดอายครรภตงแต 37 สปดาห ถง 41 สปดาห 6 วน ทมาคลอดทหอง คลอดโรงพยาบาลอดรธาน โดยคำนวณจากประจำ เดอนครงสดทายหรอจากอลตราซาวด 2. ตงครรภปกตทารก 1 คน ทาศรษะเปน สวนนำ 3. คลอดบตรทางชองคลอด ไดแก คลอดบตร ปกต คลอดดวยเครองดดสญญากาศ และคลอดโดย ใชคม

เกณฑคดออก 1. มภาวะแทรกซอนทางสตกรรม เชน ตง ครรภแฝด แฝดนำ มภาวะเลอดออกกอนคลอด มไข ความดนโลหตสงขณะตงครรภ ตดเชอในโพรงมดลก มดลกผดปกตหรอเคยผาตดคลอดบตรมากอน และ ทารกตายในครรภเปนตน 2. มภาวะแทรกซอนทางอายรกรรม เชน เบาหวาน โรคหวใจ การแขงตวของเลอดผดปกต และ

โรคตบเปนตน สตรตงครรภททำการศกษาทกรายจะมาคลอด ทหองคลอด โรงพยาบาลอดรธาน ไดรบการอธบายถง การดแลการคลอด และวธการดแลการคลอดรก ทง แบบปลอยและไมปลอยเลอดออกจากสายสะดอกอน ทำการคลอดรก เมอไดรบการยนยอม เขารวมการวจย โดยสมครใจ และลงลายมอชอแลว ตอมาทำการซก ประวต เกยวกบการฝากครรภ โรคทางสตกรรมและ โรคทางอายรกรรม มการตรวจรางกายและตรวจทารก ในครรภ ตรวจเลอดและปสสาวะ ตรวจอลตราซาวด เพอประเมนทารกและคำนวณอายครรภตรวจหาความ ผดปกตของทารกในครรภ ตรวจรก นำครำ และมดลก ประเมนการหดรดตวของมดลกและการเตนของหวใจทารกในครรภ โดยใชเครอง toco-cardiogram และ ดแลตดตามจนกระทงคลอดบตรทางชองคลอด จงแบง เปนกลมศกษาและกลมควบคม แลวทำการคลอดรก และใหยา oxytocin หลงรกคลอด โดยฉด oxytocin 10 ยนต เขากลาม หรอเขาทางหลอดเลอดดำโดยผสม ในนำเกลอ ในกลมควบคม ทำการคลอดรกโดยการใชคมหนบสายสะดอ และตดสายสะดออยางรวดเรวโดยไม รอใหชพจรทสายสะดอหยดเตน ทำการคลอดรกโดยวธ Brandt – Andrew maneuver ตรวจรกวามสวนใด ขาดหายไปหรอไม แลวใชมอนวดคลงมดลกเพอกระตน ใหมดลกหดรดตวด ในกลมศกษาแตกตางจากกลม ควบคมทหลงจากตดสายสะดอแลว ไดคลายคมทหนบ สายสะดอดานมารดาออกปลอยเลอดไหลออกลงสถวย ตวง เพอวดปรมาณเลอดทออก จนกระทงเรมมอาการ แสดงของรกลอกตวจงใชคมหนบสายสะดออกครง และทำคลอดรกดวยวธ Brandt – Andrew maneu-ver และใชมอคลงมดลก แลวตดตามอาการแทรกซอน ทเกดขนทงสองกลม นำขอมลผปวยมาบนทกไวไดแก อาย จำนวน ครงการตงครรภ จำนวนบตรมชวต อายครรภ วธการคลอด เวลาการคลอดระยะทหนง เวลาการ คลอดระยะทสอง เวลาการคลอดระยะทสาม เวลาท รกเรมลอกตว นำหนกทารกแรกคลอด นำหนกรก ความยาวของสายสะดอ ปรมาณเลอดทออกจากสาย


10.51 4.86

41.42 24.39

5.60 2.63

3.44 2.11

3,078.75 413.80569.44 62.01

52.07 6.12

28.19 9.09

32.85 2.97

32.02 2.64

สะดอ ความเขมขนของเลอดกอนคลอดและภายหลง คลอด 24 ชวโมง และอาการแทรกซอน ไดแก การตกเลอดหลงคลอด รกคาง การลวงรก ภาวะ มดลกไมหดรดตวหลงคลอด และการใหเลอดทดแทน นำขอมลบนทกไวในคอมพวเตอร วเคราะหขอมลโดย ใชโปรแกรม SPSS หาคารอยละ คาเฉลยสวนเบยง เบนมาตรฐาน การทดสอบไคสแควส ใช indepen-dent sample t-test วเคราะหขอมล continuous variable โดย P value ทนอยกวาคา (0.05) มความแตกตางอยางมนยสำคญทางสถต (Significant)

ผลการวจย จากลกษณะทางสตกรรมของสตรตงครรภ 144 ราย แบงเปนกลมศกษาทไดรบการปลอยเลอดออก จากสายสะดอขณะทำคลอดรก 72 ราย และกลมควบ คมทไมไดปลอยเลอดออกขณะคลอดรก 72 ราย เมอ เปรยบเทยบ อาย อายครรภ จำนวนการตงครรภ และ จำนวนบตรมชวต พบวามคณลกษณะทางสตกรรม ใกลเคยงกน ไมมความแตกตางกนทางสถตดงแสดงในตารางท 1 และในตารางท 2 พบวาวธการคลอดไมม ความแตกตางกน สวนใหญเปนคลอดปกต ตารางท 3 เวลาเฉลยของการคลอดระยะทสามกลมศกษานอยกวากลมควบคม คอ 5.60 2.63 นาท และ 7.15 3.40 นาท ตามลำดบ เมอทด สอบความสมพนธพบวามความแตกตางกนอยางมนย สำคญทางสถต P = 0.003 (P<0.01 = highly significant) และพบวาไมมความแตกตางทางสถตของ คาเฉลย เวลาคลอดระยะทหนง เวลาคลอดระยะท สอง เวลาเรมแสดงอาการรกลอกตว นำหนกทารก นำหนกรก ความยาวสายสะดอ ความเขมขนของเลอด กอนคลอดและหลงคลอด 24 ชวโมง ในกลมศกษาม การปลอยเลอดออกจากสายสะดอ เฉลย 28.19 9.09 มลลลตร พบภาวะแทรกซอนในกลมควบคม 1 รายเปน ภาวะรกคางนานมากกวา 30 นาท ไดทำการลวงรก ในหองผาตด หลงการลวงรกไดรบยา methyler-gometrine maleale 0.2 มลลกรม ทางหลอดเลอดดำ มดลก หดรดตวด ไมมภาวะตกเลอดหลงคลอด ไมพบ

ภาวะมดลกไมหดรดตวหลงคลอด ตกเลอดหลงคลอด และการใหเลอดทดแทนในทง 2 กลม

ตารางท 1 ลกษณะทางสตกรรม

ลกษณะทางสตกรรม

อาย (ป)อายครรภ(สปดาห)จำนวนครงการตงครรภ(ครง)จำนวนบตรมชวต(คน)

P-value

25.15 6.3038.39 1.161.88 0.85

0.69 0.57

23.83 4.8838.68 1.171.74 0.80

0.74 0.73

0.1630.1350.317

0.310

กลมศกษา(Mean SD)*,

N = 72

กลมควบคม(Mean SD)*,

N = 72

* Mean = คาเฉลย, SD = สวนเบยงเบนมาตรฐาน

ขอมลการคลอด

วธการคลอดคลอดปกต (คน)คลอดโดยใชเครองดดสญญากาศ (คน)

เวลาคลอดระยะทหนง(ชวโมง)เวลาคลอดระยะทสอง(นาท)เวลาคลอดระยะทสาม(นาท)เวลาเรมแสดงรกลอกตว (นาท)นำหนกทารก(กรม)นำหนกรก(กรม)ความยาวสายสะดอ(เซนตเมตร)ปรมาณเลอดทปลอยจากสายสะดอ(มลลลตร)ความเขมขนของเลอดกอนคลอด (รอยละ)ความเขมขนของเลอดหลงคลอด 24 ชวโมง(รอยละ)

P-value

P-value

66(91.67%)6(8.33%)

64(88.88%)8(11.11%)

9.47 5.36

48.30 27.49

7.15 3.40

3.85 1.72

2,988.95 434.40588.06 69.13

51.17 5.97

NA**

32.08 2.45

31.24 2.20

0.780

0.224

0.114 0.003*

0.227

0.2060.091

0.372

NA**

0.094

0.053

กลมศกษาN = 72

กลมควบคมN = 72

ตารางท 2 วธการคลอด

ตารางท 3 ขอมลการคลอด

* แตกตางกนอยางมนยสำคญทางสถต (P<0.05)** NA = ไมม (not applicable)


บทวจารณ จากเกณฑการคดเลอกประชากรตวอยาง ไดกำหนดเกณฑคดเลอกและเกณฑคดออกเพอควบ คมปจจยลกษณะสตกรรมของสตรตงครรภใหอยใน กลมทมความเสยงตำ (Low risk pregnancy) เพอ ความปลอดภยของผปวย สตรตงครรภทกคนมโอกาส เกดภาวะแทรกซอนได มรายงานพบวา 2 ใน 3 ของ การเกดภาวะตกเลอดหลงคลอด เกดในสตรตงครรภทไมมปจจยเสยง(9) มศกษาการใชยา เชน oxytocin, methylergometrine maleate, และกลม prostaglan-din เพอปองกนภาวะตกเลอดหลงคลอด และลดระยะเวลาการคลอดระยะทสามมานานแลว การศกษานได เพมการปลอยเลอดออกจากสายสะดอขณะทำการ คลอดรก เพอดวาจะสามารถลดระยะเวลาการคลอด ระยะทสามลงไดอกหรอไม ผลพบวา กลมทไดรบการ ปลอยเลอดออกจากสายสะดอ มคาเฉลยของเวลา คลอดระยะทสามเทากบ 5.60 2.63 นาท เมอเทยบ กบกลมควบคม มเวลาเฉลย เทากบ 7.15 3.40 นาท แตกตางกนอยางมนยสำคญทางสถต (P = 0.003) โดย ทไมพบภาวะแทรกซอนจากการคลอดและหลงคลอด เลยในกลมศกษา และพบรกคางในกลมควบคม 1 ราย ไดรบการรกษาโดยการลวงรก เชนเดยวกบการศกษา อนๆ(6,9) ทพบวาการปลอยเลอดออกจากสายสะดอขณะ คลอดรกใชเวลาในการคลอดระยะทสามนอยกวากลมทไมไดปลอยเลอดออก และเปนวธทปลอดภย และไมเกดภาวะแทรกซอนหลงคลอดเพมขน เมอเปรยบเทยบความเขมขนของเลอด (hematocrit) กอนคลอดและหลงคลอด 24 ชวโมง พบวาไมมความแตกตางกน และปรมาณเลอดทปลอย ออกมาจากสายสะดอในกลมทดลองมคาเฉลย เปน 28.19 9.09 มลลลตร แตการศกษานไมสามารถบอก ปรมาณเลอดทเสยไปจากการคลอด เพราะคาความ เขมขนของเลอด ไมสามารถบอกปรมาณเลอดทเสย ไปได จากการศกษาของ ศรรตน มทาพร(13) พบวา การเสยเลอดจากการคลอดโดยเฉลยนอยกวา445 มลลลตร หรอนอยกวารอยละ 9 ของปรมาณเลอดใน รางกาย ไมไดทำใหคาความเขมขนของเลอด (hema-tocrit) แตกตางกนอยางมนยสำคญทางสถต

รายงานของ Soltani H. et al (5) พบวา การ ปลอยเลอดออกจากสายสะดอในขณะทำคลอดรก สามารถลดระยะเวลาของการคลอดในระยะทสามได อยางมนยสำคญทางสถต และพบวากลมสตรตงครรภ ทไมไดรบการปลอยเลอดออกจากสายสะดอ เกดภาวะ รกคางมากกวากลมทปลอยเลอดออก (RR 0.28; 95% CI = 0.10 – 0.73) Leavitt BG. et al(14) ศกษาพบวา การปลอยเลอดออกจากสายสะดอขณะคลอดรกสามารถ ลดการเกด Feto-maternal transfusionได Feto–maternal transfusion เปนการพบเซลลเมดเลอดแดง (Fetal blood cell) ผานเขาไปในกระแสเลอดของมารดา ซงพบบอยขณะทมการคลอดบตร แตมรายงานของ Navaneethankrishman R. et al(15) คดคานวาการ ปลอยเลอดออกจากสายสะดอไมสามารถลดการเกด Feto-maternal transfusionได Gulati N. el al(16) ทำการศกษาในสตรตงครรภ 200 ราย ทปลอยเลอด ออกจากสายสะดอระหวางคลอดบตรทางชองคลอด พบวา สามารถลดระยะเวลาการคลอดในระยะทสาม และลดปรมาณเลอดทเสยไปหลงคลอดได โดยพบรก คางรอยละ 4 ในกลมควบคม และไมพบรกคางในกลม ศกษา และมการศกษาทคดคานเชนกน Thomas et al(10) ค.ศ. 1990 รายงานไมมความแตกตางของการ คลอดระยะทสามในกลมทปลอยเลอดออกจากสาย สะดอ กบกลมทไมปลอยเลอดออก การศกษาน พบวาการปลอยเลอดออกจาก สายสะดอขณะคลอดรกสามารถลดระยะเวลาการคลอด ระยะทสามลงได มความปลอดภย ทำใหการคลอดรกงายขนไมตองใชแรงกดและผลกมดลกมากในการทำใหรกคลอดออกมา โดยไมพบภาวะแทรกซอนทเกดขนใน ขณะคลอดและหลงคลอด ไดแก ตกเลอดหลงคลอด มดลกไมหดรดตวหลงคลอด รกคาง การลางรก และ การตองไดรบเลอดทดแทน และพบวามรกคาง 1 รายใน กลมควบคม แสดงวาการปลอยเลอดออกจากสาย สะดอขณะคลอดรก ไมไดทำใหเกดภาวะแทรกซอน หลงคลอดเพมขนเมอเทยบกบกลมควบคม

สรปผล การศกษานเปนรายงานการปลอยเลอดออก


จากสายสะดอขณะคลอดรกสามารถลดระยะเวลาการคลอดรกได เปนวธททำไดงาย ปลอดภย และไมทำใหเกดภาวะแทรกซอนหลงคลอด

เอกสารอางอง 1. World Health Organization. Active management of the third stage. In : Depart-ment of Reproductive Health and Research Family and Community Health World Health Organization. Integrated Management of Preg-nancy and Childbirth Managing Complication in Pregnancy and Childbirth: A guide for mid-wives and doctors. India World Health Organi-zation; 2003 : 73-5. 2. Fawcus S. Treatments for primary postpartum hemorrhage. In: The WHO Repro-ductive Health Library RHL Informing Best Practice in Reproductive Health. No. 8 ed. Oxford: Update Software; 2005. 3. Thilaganathan B, Cutner A, Latimer J, Bead R. Management of third stage of labour in women at low risk of postpartum hemorrhage. Eur J Obster Gynecol Reprod Bioll 1993; 48: 19-22. 4. โฉมพสาศ จงสมชย, ภเศก ลมพกานนท การดแลในระยะทสามของการคลอด. ใน. วทยา ถฐา พนธ,นศารตน พทกษวชระ, ประทกษ โอประเสรฐ สวสด บรรณาธการ. เวชศาสตรปรกำเนดในเวชปฏบต. พมพครงท 2. บรษท ยเนยนครเอชน จำกด ; 2552 หนา 123-34. 5. Soltani H, Diekinson F, Symonds I. Placental cord drainage after spontaneous vaginal delivery as part of the management of third stage of labour. The cochrane database of systemic reviews 2005; (4) : CD004665. 6. Jongkolsiri P, Manotaya S. Pla-cental cord drainage and the effect on the duration of third stage labour. A randomized

controlled trial. J Med Assoc Thai 2009; 92(4): 457-60. 7. Giacalone PL, Vignal J, Daures JP, Boulot P, Hedon B, Laffargue F. A randomized evaluation of two techniques of management of third stage of labour in women at low risk of postpartum hemorrhage. Br J Obstet Gy-naecol 2000; 107: 396-400. 8. Sharma JB, Pundir P, Malhotra M, Arora R. Evaluation of placental drainage as a method of placental delivery in vaginal de-liveries. Arch Gynecology & Obstetric 2005; 271:343-5. 9. Shravage JC, Silpa P. Randomized controlled trial of placental blood drainage for the prevention of postpartum hemorrhage. The journal of Obstet Gynecol India 2007; 57(3): 213-5. 10. Thomas IL, Jeffers TM, Brazier JM, Burt CL, Barr KE. Does cord drainage of placental blood facilitate delivery of the placenta? Aust N Z J Obstet Gynecol 1990; 4:314-8. 11. สงวาล รกษเผา. ระเบยบวธวจยและ สถตในการวจยทางคลนก. เรองการประมาณขนาดตว อยางในการวจยเชงวเคราะห. โครงการตำราคณะ แพทยศาสตรมหาวทยาลยเชยงใหม; 2539: 485-535.

12. Cunningham FG, Levono KL, Bloom SL, Haulth JC, Gilstrap LC III, Wen-strom KD. Management of the third stage of labour. In: Cunningham FG, Levono KL, Bloom SL, Haulth JC, Gilstrap LC III, Wenstrom KD, editors. Williams obstetrics. 22nd Ed. New York: McGraw-Hill; 2005: 431-4.


13. Muthaporn S. The evaluation of uterotonic drugs use in the second ended stage of labor and after placenta delivery at Mahasarakhan hospital. Mahasarakhan J. Ma-hasarakhan hospital ; 2005:9-11. 14. Leavitt BG, Huff DL, Bell LA, Thurnau GR. Placental drainage of blood at ceasarean delivery and feto-maternal transfu-sion. A randomized controlled trial. Obst & Gyne 2007; 110(3): 608-11. 15. Navaneethakrishnan R, Anderson A, Holding S, Atkinso C, Lindow SW. A randomized controlled trial of placental cord drainage to reduce feto-maternal transfusion. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2010; 149(1): 27-30. 16. Gulati N, Chauhan MB, Rana M. Placental blood drainage in management of third stage of labor. J Obstet and Gynecol India 2001; 51: 46-8.


Prevalence and Predictors in HIV-infected children after failure of antiretroviral therapy in Sakon nakhon Hospital

Jarunee Lekworakul MD.Department of Pediatrics, Sakon nakhon HospitalAIDS Experts

ABSTRACT Objective : The aim of the study was to assess the prevalence and predictors in all HIV-infected children after failure of antiretroviral therapy in Sakon nakhon Hospital. Method : This was a retrospective study. Data was collected from medical chart of all HIV–infected children in Sakon nakhon hospital during 2003 to 1 February 2011 Results : Thirty nine HIV-infected children were included in the study, 53.8% were boys and 46.2% were girls. Prevalence in children after failure antiretroviral therapy was 30.8%, 66.7% were boys and 33.3% were girls. The median duration of antiretroviral therapy prior to failure was 42 months. The presentating symptoms were failure to thrive (66.7%), pneumocystis pneumonia (43.6%), pruritic papular eruption (35.9%), oral candidiasis (23.1%) and pulmonary tuberculosis (17.9%). CD4 cell count after treatment was the only predictor that was statistically significant between virological failure and virological response (P-value < 0.05) Conclusion : Prevalence rate in this study compare favorably with other study in Thailand Keywords : Prevalence, Predictors, Antiretroviral treatment, Virological failure


ความชกและปจจยตอการรกษาลมเหลวในผปวยตดเชอเอชไอวเดกโรงพยาบาลสกลนคร

พญ.จารณ เลกวรกล พบ. กลมงานกมารเวชกรรม โรงพยาบาลสกลนครแพทยทปรกษาเอดสระดบจงหวด (AIDS Experts)

บทคดยอ วตถประสงค: เพอศกษาความชกของการรกษาลมเหลวในผปวยเดกทตดเชอเอชไอวและวเคราะหความสมพนธของปจจยทเกยวของ วธการศกษา: การวจยเชงพรรณนายอนหลงจากเวชระเบยนของผปวยเอชไอว ทเขาโครงการยา ตานไวรสเอดสเดกในโรงพยาบาลสกลนคร ระหวาง พ.ศ.2546 ถง 1 กมภาพนธ พ.ศ. 2554 ผลการศกษา: ไดศกษาผปวยเดกทตดเชอเอชไอว 39 ราย, เพศชายรอยละ 53.8,เพศหญงรอยละ 46.2 การรกษาลมเหลว รอยละ 30.8 เปนเพศชาย รอยละ 66.7,เพศหญง รอยละ 33.3, คามธยฐานของระยะ เวลาทไดยากอนมการรกษาลมเหลว เทากบ 42 เดอน อาการนำทพบบอยทสด คอ เลยงไมโต (66.7%), pneumocystis pneumonia (43.6%),ผน pruritic papular eruption (35.9%), เชอราในปาก (23.1%) และวณโรคปอด (17.9%) ปรมาณ CD4 หลงการรกษาของกลมลมเหลวและกลมตอบสนองการรกษาเปนปจจย เดยวท มความแตกตางอยางมนยสำคญทางสถต (P-value < 0.05) สรป: ศกษาความชกการรกษาลมเหลวเพอเปรยบเทยบกบการศกษาอนๆ ในประเทศไทย คำสำคญ: ความชก, ปจจย, ยาตานไวรสเอดส, การรกษาลมเหลว


บทนำ การดแลรกษาผตดเชอเอชไอวและผปวยโรค เอดสเดกดวยยาตานไวรสเอดสนน มววฒนาการอย ตลอดเวลา จนในขณะนการรกษาในสตรแบบยาหลาย ชนดพรอมกนเปนการรกษาทไดผลดในการยดอายของ ผปวยเดก และชวยใหผปวยเดกมพฒนาการของการ เจรญเตบโตและสขภาพแขงแรงด กรมควบคมโรค กระทรวงสาธารณสขได ดำเนนการพฒนาระบบบรการดแลรกษาผปวยตดเชอเอชไอวและผปวยโรคเอดสเดกอยางตอเนอง การให ยาปองกนตดเชอจากแมสลกมการขยายบรการครอบ คลมทวประเทศใน พ.ศ. 25431 ดงนนเดกทเกดกอนป พ.ศ. 2543 บางรายจงไมไดปองกนการตดเชอจากแมสลก ในปงบประมาณ พ.ศ. 2546 โรงพยาบาลสกลนคร ไดดำเนนการพฒนาระบบบรการดแลผตดเชอเอชไอวและผปวยโรคเอดสเดกดวยยยาตานไวรสเอดสตาม นโยบายกระทรวงสาธารณสข ในชวงแรกมการใหยา ตานไวรสเอดสเดก2โดยใชสตรยา 2 ชนด (Dual the rapy) และใชยาตงแต 3 ชนดรวมกน (Triple thera-py) และในปจจบนพบวาการใหยา 2 ชนดไมสามารถลดเชอไวรสในรางกายไดดเทายา 3 ชนด และอาจกอปญหาเชอดอยาในอนาคต โดยทวไปการรกษาดวยยาตานไวรสเอดส3 ประกอบดวยสามกลมหลก คอ nucleoside reverse- transcriptase inhibitors (NRTIs), nonnucleoside reverse-transcriptase inhibitors (NNRTIs) และ protease inhibitors (PIs) ซงสตรยาตานไวรสทถอวา มประสทธภาพและเปนทยอมรบเรยกวา Highly Active Antiretroviral Therapy (HAART) อนประกอบดวย 2 NRTIs+NNRTIs หรอ 2 NRTIs+PIs ในโครง การใหบรการผตดเชอเอชไอว/ผปวยเอดสในระบบ หลกประกนสขภาพถวนหนาหรอ National AIDS program(NAP) แนะนำใหใชเปนอนดบแรกคอ Nevirapine-base อนดบทสองคอ Efavirenz-base อนดบทสามคอ PI-base ซงประกอบดวย indinavir/ ritonavir (IDV/r) และ lopinavir/ritonavir (LPV/r) โดย จะเลอกใชยา fixed-dose combination ทประกอบ ดวย d4T + 3TC + NVP ซงเรยกวา GPO VIR-S

หรอ AZT + 3TC + NVP ซงเรยกวา GPOVIR-Z เปนอนดบแรก หากไมสามารถทนผลขางเคยงของยา ไดจงจะใชยาในอนดบถดๆ มา ซงโครงการ National AIDS Program(NAP) ทำใหผปวยไดรบการรกษามาก ขน ยงผลใหเกดภาวะแทรกซอนจากการรกษารวม ไปถงการรกษาลมเหลวพบไดเพมขนดวย จากผลการศกษาในประเทศไทย การศกษาซงทำในตางสถาบนและใชเกณฑการวนจฉยการรกษา ลมเหลวตางกน พบวาความชกของการรกษาลมเหลว อยทรอยละ 9.2 ถงรอยละ 22.54-7 โรงพยาบาลสกลนคร ใชเกณฑการวนจฉยการรกษาลมเหลวทางไวรสในเดก โดยมปรมาณเชอไวรสเอชไอวในกระแสเลอด (viral load) มากกวา 1000 copies/ml หลงการรกษาอยาง นอย 6 เดอน การศกษาในครงนมวตถประสงคเพอประเมน ความชกและปจจยตอการรกษาลมเหลวรวมถงผลการ รกษาผปวยตดเชอเอชไอวเดกดวยยาตานไวรสเอดส ในโรงพยาบาลสกลนคร

วธการศกษา ดำเนนการวจยเชงพรรณนา เกบขอมลยอน หลง (retrospective study) ในผปวยตดเชอเอชไอว เดกทเขารวมโครงการยาตานไวรสเอดสในโรงพยาบาล สกลนคร ตงแต พ.ศ. 2546 ถงวนท 1 กมภาพนธ พ.ศ. 2554 กลมประชากรทเขาเกณฑการศกษาไดแก เดกตดเชอเอชไอว ไดรบการตรวจรกษาจากแพทย วา มขอบงชในการรบยาตานไวรสเอดส ผเลยงเดกไดรบ คำแนะนำดานการปฏบตตวจากพยาบาลผใหคำปรกษา วธการรบประทานยาทถกตองจากเภสชกรและยนดท จะรบประทานยาอยางตอเนองสมำเสมอ Virological failure ในทนกำหนดเกณฑ คอ Viral load มากกวา 1000 copies/ml ภายหลงการ รกษาอยางนอย 6 เดอน initial regimen หมายถงสตร ยาตานไวรสทผปวยไดรบเมอแรกเขาโครงการ

การวเคราะหขอมล การวเคราะหขอมลในการศกษาครงนใชคา


ความถ รอยละ คาสถตใช Pearson Chi–square, Fisher’s Exact Test และ Mann-Whitney U ทระดบ นยสำคญ 0.05

ผลการศกษา จำนวนผปวยทเขารวมโครงการยาตานไวรส เอดสเดก โรงพยาบาลสกลนคร ตงแตป พ.ศ. 2546 ถง วนท 1 กมภาพนธ พ.ศ. 2554 ทงหมด 59 ราย มผปวย ทอยในการศกษา 39 ราย ผปวยอก 20 รายไมอยในการศกษาครงนเนองจาก - 8 ราย ขาดการตดตอ ตดตามไมได - 10 ราย เสยชวต หลงการรกษาไมนาน ขอมลไมครบ - 2 ราย เสยชวต ประวตถกทำลายตาม ระเบยบของโรงพยาบาล ผปวย 2 ราย มารดาอยในโครงการใหยา ปองกนการตดเชอจากแมสลกขณะตงครรภ ผปวย 1 ราย มารดามผลเลอด HIV Ab เปนลบขณะตงครรภ และคลอด แตบดาและมารดาตรวจพบการตดเชอ เอชไอวในภายหลง จงสนนษฐานวานาจะตดเชอหลงคลอดจากการเลยงดวยนำนมแม อายทเรมรกษาดวยยาตานไวรสเอดส ตำสด 1 ป 3 เดอน เปนผปวยทมารดาอยในโครงการใหยา ปองกนการตดเชอจากแมสลกเรมใหยาตานไวรสเอดสขณะทยงไมมอาการ อายสงสด 16 ป อายเฉลย 7 ป 1 เดอน สาเหตทผปวย 16 ป อยในโครงการตานไวรส เอดสในเดก เนองจากในขณะนนอายรกรรมยงไมได เปดใหบรการในผปวยเอชไอวและเมอทางอายรกรรม เปดบรการคลนคเอชไอว ผปวยตวเลกมรปรางเปนเดก และผปวยไมพรอมทจะยายไปรกษารวมกบผปวยผใหญ ในกลมทการรกษาลมเหลว ม 4 คน หลงจาก เรมเปนวยรน (อาย 13 ป 8 เดอน, 15 ป, 15 ป 6 เดอน และ อาย 18 ป) เรมมพฤตกรรมตอตานไมรวมมอในการรบประทานยาดานไวรสเอดสอยางสมำเสมอ การศกษาครงนมผเสยชวตและขาดการตดตอ ตดตามไมไดจำนวนมากถง 20 ราย ในกลมทขาดการ ตดตอกนาจะเสยชวตเชนเดยวกน เกดขนในระยะแรก ทโรงพยาบาลสกลนครเปดโครงการยาตานไวรสเอดส

ในเดก พ.ศ. 2546 ซงเปนชวงทจำนวนผปวยเอดสและ ผทเสยชวตจากเอดสทงผใหญและเดกในประเทศไทยยงมจำนวนมากและในขณะนนการเกบขอมลผปวยยงไมสมบรณ ตารางท 1 ผปวยจำนวน 39 รายเปนเพศชาย 21 ราย (รอยละ 53.8) เพศหญง 18 ราย (รอยละ 46.2) การรกษาลมเหลว 12 ราย (รอยละ 30.8) เปนเพศชาย 8 ราย (รอยละ 66.7) เพศหญง 4 ราย (รอยละ 33.3) จากการวเคราะหพบวา สดสวนเพศชายและหญง ระหวางกลมตอบสนองตอการรกษาและกลมการรกษาลมเหลวแตกตางกนอยางไมมนยสำคญทางสถต ระยะโรค กลมอาการทพบมากทสด คอ กลม C พบ 32 คน (รอยละ 82.1) กลม B พบ 6 ราย (รอยละ 15.4) และกลม N พบ 1 ราย (รอยละ 2.6)

ตารางท 1 Demographic data

รายการ

SexFemaleMale

Average age (year,month)StagingCBN

4(33.3%)8(66.7%)

12(100.0%)8y5m

10(83.3%)2(16.7%)0(0.0%)

14(51.9%)13(48.1%)27(100.0%)

6y6m

22(81.5%)4(14.8%)1(3.7%)

18(46.2%)21(53.8%)39(100.0%)

7y1m

32(82.1%)6(15.4%)1(2.6%)

0.284

Virological failureN=12

Virological responseN=27

TotalN=39

P-value

ตารางท 2 แสดงอาการนำทมาพบแพทย พบ มากทสด 5 อนดบแรก คอ เลยงไมโต (failure to thrive), Pneumocystis pneumonia, Pruritic papular eruption, oral candidiasis และ pulmonary tuberculosis โดยพบในผปวย 26 คน (รอยละ 66.7), 17 คน (รอยละ 43.6), 14 คน (รอยละ 35.9), 9 คน (รอยละ 23.1) และ 7 คน (รอยละ 17.9) ตามลำดบ เมอเปรยบ เทยบระหวางสองกลมแลว พบวาสดสวนของ Pnu-mocystis Pneumonia แตกตางกนอยางมนยสำคญทางสถต (P = 0.003)


ตารางท 2 อาการนำทมาพบแพทย

รายการ

Failure to thrivePneumo-cystis pneumoniaPruritic papular eruptionOral can-didiasis Pulmonary tuberculosisHerpes simplex stromatitisTenea capitisBacterial meningitisLymphoid interstitial pneumoniaIsosporiasisParotid abscess

10(83.3%)

1(8.3%)

3(25.0%)

2(16.7%)

2(16.7%)

1(8.3%)

1(8.3%)

1(8.3%)

0(0.0%)

1(8.3%)1(8.3%)

16(59.3%)

16(59.3%)

11(40.7%)

7(25.9%)

5(18.5%)

2(7.4%)

1(3.7%)

1(3.7%)

1(3.7%)

0(0.0%)0(0.0%)

26(66.7%)

17(43.6%)

14(35.9%)

9(23.1%)

7(17.9%)

3(7.7%)

2(5.1%)

2(5.1%)

1(2.6%)

1(2.6%)1(2.6%)

0.269

0.003

0.344

0.693*

1.000*

1.000

0.526*

0.526

-

--



TotalN=39

P-value

*Fisher’s Exact Test

ตารางท 3 แสดงสตรยาตานไวรสทผปวยได รบเมอแรกเขาโครงการ ผปวยใชสตร Nevirapine -based 28 คน (รอยละ 71.8) Efavirenz-based 6 คน (รอยละ 15.4) PI-base 1 คน (รอยละ 2.6) และ dual therapy 4 ราย (รอยละ 10.3) เพอพจารณาในกลม การรกษาลมเหลว พบวา Nevirapine–base 8 คน (รอยละ 66.7) ซงเมอเปรยบเทยบทงสองกลมระหวาง กลมตอบสนองตอการรกษาและกลมรกษาลมเหลว ไม พบความแตกตางอยางมนยสำคญทางสถต และพบวา ผปวยทไดรบยา dual therapy มการรกษาลมเหลว ทกราย

ตารางท 3 ARV regimen

*Fisher’s Exact Test

ตารางท 4 แสดงผดแลผปวย เปนพอและ หรอแม 15 คน (รอยละ 38.5) ญาต (รวมถงนา ปา ลง อา ป ยา ตา และยาย) 24 คน (รอยละ 61.5) ในกลมการรกษาลมเหลว อยในความดแลของพอและ หรอแม 5 คน (รอยละ 41.7) ญาต 7 คน (รอยละ 58.3) ซงเมอเปรยบเทยบทงสองกลมระหวางกลมตอบสนองตอการรกษาและกลมการรกษาลมเหลว ไมพบความ แตกตางอยางมนยสำคญทางสถต

ตารางท 4 ผดแลผปวย

* Fisher’s Exact Test

ตารางท 5 แสดงคาเฉลย CD4 count ของ ทงสองกลมพบวา กอนการรกษาไมมความแตกตาง ทางสถต แตพบวาหลงการรกษา 6 เดอน, 1 ป, 1 ป 6 เดอน, 2 ป, 2 ป 6 เดอน, 3 ป, 3 ป 6 เดอน และ 4 ป มความแตกตางอยางมนยสำคญทางสถต และ ไมมความแตกตางกนทางสถตอกครงเมอหลงการรกษา 4 ป 6 เดอน 5 ป, 5 ป 6 เดอน และ 6 ป ดงแสดง ในรปท 1

Initialregimen

รายการผดแล

NVP-baseEFV-basePI-baseDual therapy

พอ, แมญาต

8(66.7%)0(0.0%)0(0.0%)4(33.3%)

5(41.7%)7(58.3%)

20(74.1%)6(22.2%)1(3.7%)0(0.0%)

10(37.0%)17(63.0%)

28(71.8%)6(15.4%)1(2.6%)4(10.3%)

15(38.5%)24(61.5%)

0.709*---

1.000*





TotalN=39

TotalN=39

P-value

P-value


ตารางท 5 คาเฉลย CD4 countCase Summaries

Group

Virological failure

Virological response

Total

P-value

Mean

Mean

Mean

N

N

N 12

168.33

27

170.01

39

169.51

0.708

8

244.88

24

537.33

32

464.22

0.020

9

359.67

22

748.14

31

635.35

0.002

8

439.63

19

833.84

27

717.04

0.008

8

416.12

19

898.68

27

755.70

0.001

9

336.56

16

916.75

25

707.88

0.000

10

359.40

12

872.33

22

639.18

0.001

9

356.67

9

800.89

18

578.78

0.001

9

374.89

6

922.00

15

593.73

0.008

8

506.25

6

806.17

14

634.79

0.142

6

558.33

6

856.33

12

707.33

0.093

5

620.00

6

900.67

11

773.09

0.329

6

627.33

5

844.20

11

725.91

0.537

StartCD4

after6m

after1y

after1y6m

after2y

after2y6m

after3y

after3y6m

after4y

after4y6m

after5y

after5y6m

after6y

Mann-Whitney U

คาเฉลย CD4 หลงการรกษา

0

100

200

300

400

500

600

700

800

900

1000

6 12 18 24 30 36 42 48 54 60 66 72

Month

Ave

rage

CD

4 co

unt(c

ells

/ml)

VirologicalresponseVirologicalfailure

รปท 1

ตารางท 6 แสดงระยะเวลาการตรวจพบการรกษาลมเหลว (Virological failure) มคามธยฐาน 42 เดอน (3 ป 4 เดอน) IQR เทากบ 36 เดอน(3ป) คาเฉลย 39.33 เดอน (3 ป 3 เดอน) สวนเบยงเบนมาตรฐาน 20.97 เดอน(1ป9เดอน) เวลาตำสด คอ 6 เดอน และเวลาสงสด 69 เดอน (5 ป 9 เดอน)


ตารางท 6 ระยะเวลา(เดอน)การตรวจพบการรกษา ลมเหลว

วจารณ การศกษาในครงนพบวา ความชกของการ รกษาลมเหลวมากถง รอยละ 30.8 มากกวาจากการ ศกษาของ Anekthananon T4, Tsuchiya N5 และ Chumpathat N6 ซงพบความชกของการรกษาลมเหลว รอยละ 22.4, 22.5 และ 14.1 ตามลำดบ สาเหตนาจะ เปนเนองจากใชเกณฑ Viral load ในการวนจฉยการ รกษาลมเหลวทตำกวา (HIV > 400 copies/ml) แต หากเทยบขอมลของ Karnkawinpong O7 พบความชก การรกษาลมเหลว รอยละ 9.2 ซงตำกวาในการศกษา ครงนทงทใชเกณฑการวนจฉยเดยวกน ประเดนดง กลาวอาจเกดจากการทผปวยเดก ไมไดรบประทานยา อยางถกตองและครบถวน ในเดกเลกจำเปนตองมผ ดแล จดยาให หากผดแลไมมเวลาหรอไมเขาใจความ สำคญของการรบประทานยาอยางสมำเสมอจะทำให เดกขาดยาได ตวเดกเองอาจกลนยาไมเปน รบประทาน ยาแลวจะอาเจยนบอยๆ หรอยามรสชาตขม เฝอน หรอมขนาดเมดโตมาก จนไมสามารถกลนได และเมอ เขาสวยรนเปนวยทเดกตองเผชญกบความเครยดของชวตในหลายๆดาน เชน การเปลยนแปลงของรางกาย และการปรบตวใหเขากบกลมเพอน เดกวยรนมกม อารมณทผนแปรงาย ใจรอนมความตองการทจะทำอะไรโดยอสระ และไมชอบการถกบงคบ เดกจงอาจมปฏกรยาตอบสนองเปนปญหาทางดานอารมณ เชน หงดหงด กงวล ซมเศรา หรอมพฤตกรรมตอตาน ไมรวมมอในการรกษา8 ซงปญหาทางอารมณและ พฤตกรรมทเกดขนในวยรนเปนสาเหตทสำคญของความ ไมรวมมอในการรบประทานยาตานไวรสเอดสอยางสมำ เสมอ จงทำใหเกดการเพมขนของเชอไวรสดอยาไดงาย9 ซงทำใหการรกษาลมเหลวในทสด ปรมาณ CD4 ภายหลงการรกษาแตกตางกน

คาเฉลย

39.33

3 ป 3

เดอน

คามธยฐาน

42.00

3 ป 4

เดอน

SD

20.97

1 ป 9

เดอน

ตำสด

6

6 เดอน

สงสด

69

5 ป 9

เดอน

IQR

36

3 ป

อยางมนยสำคญระหวางผปวยตอบสนองตอการรกษาและกลมการรกษาลมเหลวดงนน การตรวจดปรมาณ CD4 ทก 6 เดอน จงมประโยชนตอการเฝาระวงการรกษาลมเหลวเปนอยางมาก การตรวจพบ การรกษาลมเหลว (Virological failure) มคามธยฐาน 42.00 เดอน ขณะทการศกษาท โรงพยาบาลรามาธบดรวมกบบำราศนราดร เทากบ 20 เดอน10 ซงการศกษานตรวจพบการรกษาลมเหลวคอน ขางชาสงผลใหมการสะสมของการกลายพนธเปนอยาง มากทำใหเกดขอจำกดในการเปลยนสตรยาในอนาคต การสงตอเขาสคลนกผใหญ เดกควรมความ สามารถในการบอกอาการเจบปวยของตนเองใหกบ แพทยอยางมประสทธภาพ เขาใจเรองโรคของตนเอง และยาตานไวรสเอดส เดกกลมนมการเจบปวยอยาง รนแรงตอเนองมานาน ซงอาจมพฒนาการทางสมอง และมการเจรญเตบโตชากวาเดกทวไป ในการศกษา นมเดก 1 คน ขณะนอาย 18 ปยงไมพรอมทจะยายไปคลนกผใหญได ดงนนในผตดเชอวยรน ทมแพทย พยาบาล ควรทำความเขาใจกบเดกดวยการฟงและให คำปรกษาเพอหาทางออกทดทสดสำหรบเดก และเปน การสงเสรมศกยภาพเพอชนำและอบรมสงสอนใหเปน ไปตามทเราคาดหวง วยรนควรมวนยในการรบประทาน ยาตานไวรสเอดส เขาใจถงผลขางเคยงของยา และการ ดอยาตานไวรสเอดส และวยรนควรทราบถงอนตรายทางดานพฤตกรรมเสยงและควรใหคำปรกษาเกยวกบ เพศศกษาขนสง เชน การมเพศสมพนธการปองกนตน เอง รวมถงทกษะการปฏเสธการมเพศสมพนธ และ ทกษะในการบอกผลเลอดใหกบคนรกดวย

สรปผลการศกษา การศกษานพบความชกของการรกษาลมเหลว มากกวาการศกษาอนๆ ในประเทศไทยกอนหนาน ปจจยสำคญคอการทเดกตองพงผดแลและการปรบตว ตอการเจบปวยเรอรงเมอเขาสวยรน ซงมผลตอการ รกษาลมเหลวเปนอยางมาก ทมแพทยและพยาบาลท ดแลผปวยกลมนควรพฒนาทกษะในการดแลผปวย เดกแบบองครวม คอดแลทงดานรางกาย จตใจและ สงคม


กตตกรรมประกาศ ผรายงานขอขอบคณนายแพทยอภชาต อภ วฒนพร ผอำนวยการโรงพยาบาลสกลนคร ทอนญาต ใหทำวจยและนำเสนอผลงานวจยน ขอขอบคณทม งานกมารแพทย และพยาบาลทกทาน ทมสวนรวมใน การดแลรกษาผปวย และคณอไรวรรณ ศรดามา นกชว สถต ทใหคำแนะนำในการวเคราะหขอมล

เอกสารอางอง 1. การปองกนการแพรเชอเอชไอวจากมารดา สทารก. ใน: สญชย ชาสมบต, ชวนนท เลศพรยสวฒน, พรทพย ยกตานนท. บรรณาธการ. แนวทางการปฏบต งานโครงการการเขาถงบรการยาตานไวรสเอดสระดบ ชาตสำหรบผตดเชอและผปวยเอดส พมพครงท 1. กรงเทพฯ : โรงพมพชมนมสหกรณการเกษตรแหง ประเทศไทย; 2547. หนา 181-3. 2. ทวทรพย ศรประภาศร, กลกญญา โชคไพ บลยกจ, อสระ เจยวรยะบญญา, ปยาภรณ บวรกรตขจร. บรรณาธการ แนวทางการปฏบตงานการพฒนาระบบ บรการและตดตามผลการศกษาผตดเชอเอชไอวและ ผปวยโรคเอดสเดกดวยยาตานไวรสเอดสในประเทศ ไทย. พมพครงท 1. กรงเทพฯ : โรงพมพเจ.เอส การพมพ; 2545. หนา 2-3. 3. สมนก สงฆานภาพ, กลกญญา โชคไพบลย กจ, ถนอมศกด อเนกธนานนท, นรนทร หรญสทธกล, ฤดวไล สามโกเศศ, ธดาพร จรวฒนะไพศาล. บรรณา ธการ. แนวทางการดแลรกษาผตดเชอเอชไอวและผ ปวยเอดสในประเทศไทย ป 2549/2550. พมพครงท 2. กรงเทพฯ : โรงพมพชมชนสหกรณการเกษตรแหง ประเทศไทย; 2550. หนา 95-103. 4. Anekthananon T, Ratanasuwan W, Techasathit W, Sonjai A, Suwanagool S. Safety and efficacy of a simplified fixed-dose com-bination of stavudine and nevirapine (GPO-VIR) for treatment of advanced HIV- infected patients: a 24-week study. J Med Assoc Thai 2004;87:760-7. 5. Tsuchiya N, Pathipvanich P, Ya-

suda T, et al. Demographic, socio-economic, behavioral and clinical factors predicting vi-rologic failure with generic fixed-dose com-bination antiretroviral therapy before universal health insurance coverage in northern Thai-land. Southeast Asian J Trop Med Public Health 2009;40:71-82. 6. Chumpathat N, Likanonskul S, Ko-vadisaiburana B, et al. Immunological and virological response after naive HIV-infected patients who received nevirapine-based anti-retroviral therapy. 16th international AIDS con-ference, Toronto, Canada, August 2006. 7. Karnkawinpong O, Akksilp S, Ko-rianudom S. Viral load, genotypic drug re-sistance assay in AIDS patients treated with d4T + 3TC + NVP regimen : from routine to research. 16th international AIDS conference, Toronto, Canada, August 2006. 8. วฐารณ บญสทธ. Coping with chronic illness in adolescent ใน: พฒน มหาโชคเลศวฒนา, สวรรณา เรองกาญจนเศรษฐ, วฐารณ บญสทธ, วโรจน อารยกล. บรรณาธการ. กลยทธการดแลและ สรางเสรมสขภาพวยรน. กรงเทพฯ :โรงพมพ ชยเจรญ; 2547 หนา 209-13. 9. Paterson DL, Swindells S. Mohr J. Brester M. Vergis EN. Squier C. et al. Adherence to protease inhibitor therapy and outcomes in patients with HIV infection. Ann Intern Med 2000;133:21-30. 10. Sungkanuparph S, Manosuthi W, Kiertiburanakul S, Piyapong B, Chumpathat N, Chantratita W. Options for a Second-Line Antiretroviral Regimen for HIV type1-Infection Pationt Whose Initial Regimen of a Fixed-Dose Combination of Stavudine; Lamivudine and Nevirapine Fails. Clin Infect dis 2007;44:447-52.


Drug resistance in HIV-infected patients failingfirstlineregimeninNAP(NationalAIDSProgram)

Lekworakul P. MD Department of Medicine,Sakonnakhon Hospital

Abstract: To study the development of resistance mutation patterns and drug resistance patterns and factors that contribute to drug resistance in HIV-infected patients failing first line regimen in NAP (National AIDS Program) Methods : Genotypic resistance assays conducted among HIV–infected patients who experienced treatment failure with their first line antiretroviral regimen in NAP (National AIDS Program) during July 2008–June2010 were studied to determine the resistance mutations pat-terns and the drug resistance patterns and the management system was reviewed to determine the factors that contribute to delay detection of virological failure Results : We studied 31 patients (mean age, 33.10 years), of whom, 63% were male. The median duration of antiretroviral therapy was 38 months. The median HIV-1 RNA load at the time of virological failure detection was 15,100 copies/ml. The prevalence of patients with > 1 major mutation conferring drug resistance to nucleoside reverse transcriptase inhibitors and non-nucleoside reverse transcriptase inhibitors were 81.48% and 85.18%, respectively. M184V was the most common nucleoside reverse transcriptase inhibitors resistance mutation (ob-served in 81.48% of patients). Thymidine analogue mutations, K65R, and Q151M were observed in 55%, 3.71%, and 14.81% of patients, respectively and the factors that contribute to delayed detection of virological failure are lack of appropriate consultation form ,knowledge to manage the incomplete adherence and the treatment-experienced patient and quality of HIV-1 RNA monitoring system Conclusion : After experiencing treatment failure with first line antiretroviral regimen in NAP (National AIDS Program) almost all patients have lamivudine and non-nucleoside reverse-transcriptase inhibitors resistance due to delayed detection of virological failure. In clinical practice, this may lead to accumulation of more thymidine analogue mutations and limit future treatment options in the resource-limited settings where antiretroviral agents are less accessible like Thailand. Early detection of virological failure may provide more options and better treatment outcomes. Key words: HIV infection, resistance mutation patterns , drug resistance patterns


การดอยาตานเอชไอวสตรพนฐานในโครงการNAP(NationalAIDSProgram)

ประกจ เลกวรกล พ.บ .กลมงานอายรกรรม โรงพยาบาลสกลนคร, แพทยทปรกษาเอดสระดบเขต(RAC:Regional AIDS Consultants)

บทคดยอ บทนำ:การศกษาครงนมวตถประสงคเพอศกษารปแบบการกลายพนธและรปแบบการดอยา รวมทง ปญหาในกระบวนการจดการททำใหเกดการดอยาตาน เอชไอวสตรพนฐานในโครงการ NAP (National AIDS Program) และนำเสนอแนวทางแกไขโดยมเปาหมายเพอใหมการตรวจพบ virological failure แตเนนๆ ซงจะทำใหผปวยไดรบการเปลยนสตรยาเรวขน วธการศกษา : ทำการศกษาผปวยทดอยาสตรพนฐานในจงหวดสกลนครทถกสงมาปรกษาเพอเปลยนสตรยาตาน เอชไอว ในระหวาง กรกฎาคม 2551-มถนายน 2553 โดยศกษารปแบบการกลายพนธ รปแบบดอยาและปญหาในกระบวนการจดการททำใหเกดการดอยาตาน เอชไอวสตรพนฐาน ผลการศกษา : ไดศกษาผปวย 31 ราย อายเฉลย 33.10 ป เปนชาย 61.29% คามธยฐานของระยะ เวลาทไดยากอนม virological failureเทากบ 38 เดอน คามธยฐานของ HIV-1 RNA loadในเวลาทม virological failure เทากบ 15,100 copies/ml ความชก(prevalence)ของผปวยทม > 1 major mutations ทสมพนธ กบการดอ nucleoside reverse-transcriptase inhibitors และ non-nucleoside reverse transcriptase inhibitors เทากบ 81.48%และ85.18%ตามลำดบ M184V เปนการกลายพนธ ทพบมากทสดของ การกลาย พนธทสมพนธกบ nucleoside reverse-transcriptase inhibitors (81.48%ของผปวย) ตรวจพบการกลายพนธ TAMS,K65R,Q151M เทากบ 55%,3.7%และ14%ตามลำดบ และพบวาในขนตอนการรกษา มปญหาการสง HIV-RNA load คอมการสญหายของ สงสงตรวจ การออกผลตรวจทลาชาและบางครงมแตผล HIV-RNA load แตไมมผล Genotypic resistance assay นอกจากนนยงพบวาทมผดแลยงขาดความรในการจดการกบผปวยทขาดยา ขาดความรระยะเวลาทเหมาะสมในการสงตรวจ HIV-RNA load และขาดความรเกยวกบขอมลทจำเปน ทผเชยวชาญตองการใชในการเปลยนสตรยา สรป : ผปวยทดอยาสตรพนฐานในจงหวดสกลนครทถกสงมาปรกษาเพอเปลยนสตรยาตาน เอชไอว เกอบทกคนมการดอตอยา lamivudine และ non-nucleoside reverse-transcriptase inhibitor resistance อนเนองมาจากความลาชาในการตรวจพบ virological failure ทำใหเกดการสะสมของการกลายพนธ ซง ทำให เกดการดอยาตามมา และนำมาซงปญหาในการเปลยนสตรยาในอนาคตและการแพรกระจายของเชอดอยา โดย เฉพาะในสถานการณททรพยากรมจำกดอยางเชนประเทศไทย การแกไขปรบปรงปญหาของกระบวนการดแล ผปวยทตดเชอ เอชไอว การใหความรทถกตองและทนสมยแกบคคลากรจงนาจะเปนทางออกทเหมาะสมและ สำคญทสดอยางหนงทมผลตอตรวจพบ virological failure แตเนนๆ ไมนอยไปกวาการปรบปรงแนวทางการ รกษาดวยยาตานไวรสและการปรบปรงสทธประโยชนในการรกษาพยาบาลแกผปวยซง มความพยายามจดทำ และผลกดนใหทนสมยและเหมาะสมกบสถานการณปจจบนตลอดเวลา คำสำคญ:การตดเชอเอชไอว, รปแบบการกลายพนธ, รปแบบการดอยา


บทนำ การรกษาผปวยผใหญทตดเชอ เอชไอว มวตถประสงคตองการใหมการกดเชอไวรสอยางยงยน (sustained viral suppression)ซงจะสงผลให หนาท ของระบบภมคมกนดขนดขน (เพมจำนวน CD4 cell count) จนในทสด การตดเชอฉวยโอกาส (opportu- nistic diseases) และอตราการตายกจะลดลง1 โดย สตรยาทด และ adherence ทด จะทำให HIV-1 RNA load (VL) ถกกดลงจนถง ระดบทตรวจไมพบ (undetec- table level)นนคอ <50 copies/ml ภายใน 4-6 เดอน หลงเรม การรกษาดวยยาตานไวรส2 การบรหารยา ตานไวรสโดยทวไปตองชงนำหนกระหวาง ความเสยง และผลดทเกดขน แตในยคปจจบน การปรบปรงของ ความแรง(potency), ความเปนพษ(toxicity) และความ ทนตอยา(tolerability)ทำให ความเสยง ทเปนผลจาก ยาตานไวรสลดลงเปนอยางมาก1 พบวา การใชยาตาน ไวรสทไมสามารถกดเชอไวรสไดอยางสมบรณไปนานๆ ทำใหเกด ไวรสกลายพนธและดอยาตามมา การกลาย พนธจะทำใหรหสพนธกรรมบน genome ของเอชไอว เกดการเปลยนแปลง สงผลใหมการสรางเอนไซมท สำคญของไวรส เชน reverse transcriptase, protease และ integrase มกรดอะมโนตางไปจากไวรส ชนดดงเดม(wild type) ปกตไวรสทกลายพนธจะเพม จำนวนไดในปรมาณทตำกวาไวรสดงเดม แตเมอม การใชยาตานไวรส ยาจะลดจำนวนเชอดงเดมซงไว ตอยาลงจงเปดโอกาสใหไวรสกลายพนธทไมไวตอยาทใชอยเพมจำนวนในรางกายผตดเชอ ปรากฏการณน กคอการดอยานนเอง การดอยาเอชไอวจะคอยๆ รนแรงขนตามเวลาทผานไป ปกตการกลายพนธเพยง ตำแหนงเดยวไมทำใหเกดการดอยาโดยสมบรณ (ยก เวน M184V กบการดอ lamivudine) มกจะเปนการสะสมจำนวนตำแหนง(codon) การกลายพนธและทำ ใหดอยามากขนเรอยๆจนการใชยาตานไวรสลมเหลว ดงนนการกลายพนธจงเปนจดเรมของการดอยานนเอง การกลายพนธเพยง 1 ตำแหนงจงอาจจะไมมผลทาง คลนกชดเจน แตเมอการกลายพนธเกดตอไปเรอยๆ และมการสะสมตำแหนงการกลายพนธมากขนเรอยๆ ถายงไมมการเปลยนสตรยา การดอยาโดยสมบรณจะ

เกดขนและในทสดกนำมาสการรกษาทลมเหลว และ ไวรสทดอยาเหลานยงสามารถแพรไปสผอนโดยวธตางๆ เชน การมเพศสมพนธ การใชเขมฉดยารวมกนไดอก ดวย ดงนนการปองกนการกลายพนธโดยพยายามให ผปวยรบประทานยาอยางครบถวนและการตรวจพบ virological failure แตเนนๆและมการจดการทถกตอง กบการกลายพนธทตรวจพบโดยเรวจงเปนสงทสำคญ ในการปองกนไมใหเกดการรกษาทลมเหลว3,4

ในประเทศไทย ป พ.ศ. 2545 เรมมการใช fixed-dose combination ของ d4T (stavudine) 3TC (lamivudine) และ NVP (nevirapine) จากนน โครงการ NAPHA (National access to Antiretro- viral for people who living with HIV/AIDS) ไดเกดขนและพฒนาเปน NAP (National AIDS Pro-gram) ในปจจบน โดย NAP เปนโครงการทใหบรการ ทงยาตานไวรส การตรวจ CD4 count การตรวจ Viral load (VL) ตลอดจนการตรวจทางหองปฏบตการอนๆ ทจำเปนในการรกษาดวยยาตานไวรส นอกจากนน ยงมการจดทำ แนวทางการรกษาดวยยาตานไวรสใน ผใหญและเยาวชนทตดเชอเอชไอว ของสมาคมโรค เอดสแหงประเทศไทยขน และมการพฒนามาเปน ระยะจนแนวทางการรกษาดวยยาตานไวรสฉบบลาสด คอ ฉบบ ทคาดวาจะเรมใชในป 2011 น ในระดบปฏบตการซงนำเอา แนวทางการ รกษาดวยยาตานไวรสมาใช ไดมการแบงแพทยผรกษา เปนกลม คอ แพทยทวไปสามารถจายยาสตรพนฐาน ได และเมอมปญหาการดอยาสตรพนฐานตองขออนมต แพทยผเชยวชาญ (AIDS Experts) หรอคณะแพทยทปรกษาเอดสระดบเขต (Regional AIDS Consultant ; RAC) กอนจงจะเปลยนไปใชยาสตรดอยาได

วตถประสงคของการศกษา

การศกษาในครงนมวตถประสงคเพอศกษารป แบบการกลายพนธ (resistance mutation patterns) และรปแบบของการดอยา (drug resistance patterns) รวมทงปญหาในกระบวนการจดการ (management) ท ทำใหเกดการรกษาทลมเหลวตอยาสตรพนฐานในระดบ จงหวด เพอนำมาวางแผนปรบปรงแกไขปญหาทเกด


ขน โดยมเปาหมายเพอใหมการตรวจพบ virological failure แตเนนๆ และทำใหผปวยไดรบการเปลยนสตร ยาเรวขน

วตถและวธการ ทำการศกษาผปวยทดอยาสตรพนฐานทสง มาปรกษาเพอเปลยนสตรยาในจงหวดสกลนคร ระหวาง เดอนกรกฎาคม 2551 ถง มถนายน 2553 โดยม inclusion criteria คอ 1) อายมากกวา 15 ป 2) ใชสตรยาพนฐาน ไดแก d4T (AZT) + 3TC + NVP (EFV) และม Exclusion criteria คอ เคยไดยา anti-retroviral drugs มากอนทจะไดสตรยาพนฐาน

การวเคราะหขอมล - Mean (+SD), median, frequencies (as percentage) - Student’s T-test ใชกบ Continuous variables with normal distribution - Mann-Whitney U test ใชกบ Continu-ous variables with normal distribution - Fischer’s exact test - P values <0.05 were considered to be statistically significant

คำยอ d4T : stavudine 3TC : lamivudine NVP : nevirapine TDF : tenofovir EFV : efavirenz NRTIs : nucleoside reverse-transcrip tase inhibitors NNRTIs : non-nucleoside reverse-tran scriptase inhibitors TAMS : thymidine analogue mutations VL : HIV-RNA load genotypic resistance assay :TRU-

GENE HIV-1 Genotyping system บรษท Beyer Health Care

ผลการศกษา มผปวยทงสน 31 ราย อาย (mean + SD)= 33.10+1.578 ป 61.29% เปนเพศชาย Median duration ของยาตานไวรสกอนม virological failure Median month(IQR)=38(29) Median CD4 cell count ในขณะทม vi-rological failure Median cells/ml(IQR) = 136 (177) Median HIV–RNA load ในขณะทม viro-logical failure Median Copies/ml (IQR) = 15100 (38610) จากจำนวนผปวยทงหมด 31 ราย รอยละ 81.48 ม การกลายพนธ ทสมพนธกบการดอยา NRTIs อยางนอย 1 การกลายพนธ และรอยละ 85.18 ทสมพนธ กบการดอยา NNRTIs ไมพบการดอยา PIs โดย การ กลายพนธ ทสมพนธกบการดอยา NRTIs ทพบบอย ทสดคอ M184V โดยพบ 81.48% นอกจากนยงพบวาม 55.55% ของผปวยเหลานม TAMS โดย 18.5% ม > 3 TAMS และทสำคญคอ รอยละ 14.81 และ รอยละ 3.70 ของผตดเชอยงพบ การกลายพนธ ทตำแหนง Q151M และ K65 R ตามลำดบ (รปท 1) การกระจาย ของ TAMS ทตรวจพบมดงน D67N 44.4% K70R 29.62% K219 Q/E 11.11% M41L 11.11% L210W 3.70% T 215 Y/E 25.92% Q151M 14.8% K65R 3.70% สวน การกระจาย ของ NNRTIs mutations มดงน Y181C/L 48.14% G190A 18.57% K103N 29.62% V108I 14.81% Y188L 3.70% V106A 3.70% ไมพบ M320L - ในผปวยทงหมด 31 ราย ม 4 รายทมคา VL มากกวา 2,000 copies/ml (ทง 4 คน มคา VL สงมาก คอ มากกวา 10,000 copies/ml) แตผล Genotypic resistance assay (TRUGENE HIV-1 Genotyping Assay) ไมพบวาม การกลายพนธ เกดขน - มผปวย 4 คน ทหยดยามานานกวา 4


สปดาห (5 เดอน, 6 เดอน, 4 เดอน, 10 เดอนตาม ลำดบ) และไดรบยาสตรเดมตอไปเมอเรมรกษาใหม ผปวยทง 4 รายนทกคนม VL > 10,000 copies/ml ใน เวลาทพบวาม virological failure - มผปวย 9 คนทไมไดรบการเปลยนสตรยา หลงจากทสงตรวจหา VL ครงแรก ทงนเนองจากสงสง ตรวจหายหรอไดรบเฉพาะผล VL (ซงมากกวา 2,000 copies/ml) แตไมมผล Genotypic resistance assay โดยพบวามผปวย 4 ราย ไดรบการเปลยนสตรยาเมอสง VL ครงท 2 และม 5 รายทตองสง VL ถง 3 ครง จงไดรบการเปลยนสตรยา โดยคาเฉลยของระยะเวลาทหางกนของการสง VL แตละครง คอ 13.57 เดอน - มผปวย 2 รายทการสง VL ครงแรกมคา 1,000-2,000 copies/ml จงไมมการออกผล Geno-typic resistance assay ทำใหไมมการเปลยนสตรยา (รายท 1 VL ครงแรกท 31 เดอน หลงเรมยาตานไวรส คอ 1810 copies/ml ครงท 2 ท 47 เดอน คอ 26,900 copies/ml รายท 2 ผลครงแรกท 23 เดอน คอ 1559 copies/ml, ครงท 2 ท 31 เดอน คอ 1,190 copies/ml, ครงท 3 ท 56 เดอน คอ 2,730 copies/ml)

- มผปวย 12 ราย จาก 31 ราย ทสงขอมล ทจำเปนในการเปลยนสตรยาไมครบถวน ทำใหตองเสย เวลาขอขอมลเพมเตมกอนทจะมการเปลยนสตรยาได - ผลจากการแบงผปวยเปน 2 กลม โดย อาศยคา VL ในขณะทม virological failure คอ < 10,000 copies/ml และ > 10,000 copies/ml โดยแตละกลม มผปวย 11 คน และ 20 คน ตามลำดบ โดยม ลกษณะ ทางคลนก ของทง 2 กลม ดงตารางท 1 พบวา ไมมตวแปรใดทมความแตกตางอยางมนยสำคญระหวาง 2 กลม ยกเวนคา CD4 ขณะเรมรกษา และคา VL ในขณะทม virological failure (ตาราง 1)

รปท 1 Patient with > 1 major mutation conferring drug resistance to NRTIs, NNRTIs and PIs after failing ARV first line regimen

Characteristic

Patients withHIV-1 RNAload >10000copies/ml(n-20)

Patients with HIV-1 RNA

load < 10000 copies/ml(n=11)

P-value

Age, median (IQR)Sex, no.(%) of patients - Male - FemaleDuration of antiretroviral therapy, medianmonth (IQR)CD4+ cell count at start Copies/ml, median cell/mm3(IQR)CD4+ cell count at time of virological failure, median cell/mm3 (IQR)HIV-RNA load attime of virological failure,median Copies/ml (IQR)Prevalence of mutations, no.(%) of patients - TAMS - M184V - NNRTI - K65R - Q151M

33 (11)

12 (60)8 (40)

40.5 (28)

12 (40)

113 (141)

37,850(38,568)

N=16

9 (56.3)13 (81.3)14 (87.5)1 (6.3)4 (25.0)

38 (16)

7 (63.6)4 (36.4)36 (29)

39 (93)

208 (154)

5450(5,870)

N=11

8 (72.7)10 (90.9)10 (90.9)0 (0)0 (0)

0.1850.577

0.885

0.015*

0.058

0.000*

0.4480.6241.000

Table 1. Clinical characteristics of patients who experienced virological failure at an HIV-1 RNA load of < 10,000 copies/ml or > 10,000 copies/ml.

NRTI TAMS

mutation mutation

>3TAMS

0%0

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

K65R Q151M M184V NNRTI PI


วจารณ จากการศกษาน พบวา ผปวยทดอตอยาตาน ไวรสสตรพนฐานมความถในการเกดการกลายพนธทม ผลตอ NRTIs และ NNRTIs สง โดย 85.18% มการ กลายพนธ ทดอตอ NNRTIs และ 81.48% ม การกลาย พนธททำใหเกดการดอตอ NRTIs กวา 80% ของผปวย มการกลายพนธ M184V ซงสมพนธกบการดอยา 3TC นอกจากนยงพบวา 55% ของผตดเชอเหลานม TAMS ซงทำใหดอตอยา AZT, d4T ผลการศกษานแตกตาง จากการศกษาของ Sungkanuparph S และคณะ5ท รพ.รามาธบดและโรงพยาบาลบาราศนราดร ซงมผปวย เพยง 37%เทานน ทม TAMS ทงนคงเปนเพราะ Me-dian ของ duration ของการใชยาตานไวรสกอนจะม Virological failure ทตางกนมาก โดยในการศกษาน อยทประมาณ 38 เดอน ในขณะทการศกษาของ Sung-kanuparph S อยท 20 เดอน ทำใหการกลายพนธ ในการศกษาน มการสะสมมากกวามาก3,4 และยงพบ อกวามผปวย 14.8% ทม Q151M ซงเปนการกลายพนธ ททำใหดอตอ NRTIs ทงหมดยกเวน tenofovir ในขณะ ท 3.7% ม K65R อนทำใหดอตอ ddI, tenofovir และ ABC เมอแบงผปวยออกเปนกลมท VL <10,000 copies/ml กบ >10,000 copies/ml พบวา โอกาสเกด TAMS ในทง 2 กลมไมแตกตางกนอยางมนยสำคญ ทางสถต ผลการศกษานแตกตางจาก Sungkanuparph S และคณะ5 ซงพบวากลมท VL > 10,000 copies/ml มโอกาสเกด TAMS มากกวากลมทม VL<10,000 copies/mlอยางมนยสำคญ ผลทแตกตางกนนอาจจะ อธบายไดวาในการศกษาน กลมท VL >10,000 copies /ml มผปวยถง 4 คน ทไมม การกลายพนธ เกดขนในผล Genotypic resistance assay ทงนเนองมาจากการสง VL ในระยะเวลาทไมเหมาะสม (ซงจะไดกลาวถงตอไป) จงทำใหจำนวนผปวยในกลมทม VL >10,000 copies/ml ทนำมาทดสอบทางสถตลดลงจาก 20 คน เหลอเพยง 16 คน (ตาราง 1) สวน K65R และ Q151M แมจะไม สามารถหาคาทางสถตระหวาง 2 กลมได แตผปวยทม K65R และ Q151ทงหมด กมเฉพาะผปวยทอยในกลม VL >10,000 copies/ml เทานน สวนกลมทม VL<10,000

copies/ml ไมมการตรวจพบ K65R และ Q151 แมแตรายเดยว ดงนน จากผล genotypic resistance assay ในการศกษาน จงสรปการแปลผลเปนการดอยาไดวา มากกวา 80% ของผปวยจะมการดอยาในกลม NNRTIs และ มากกวา 80% ของผปวยจะมการดอยาในกลม NRTIs บางตว โดยมากกวา 80% จะดอตอ 3TC 55% จะดอตอ AZT และ d4T 3.7% จะมการดอตอ ddI, TDF, ABC 14.8% มการดอตอยา NRTIs ทกตว ยกเวน TDF ผลของการศกษาแสดงใหเหนวามความลาชาใน การตรวจพบ virological failure จนทำใหมการสะสม ของการกลายพนธในปรมาณมาก ทำใหเกดผลเสย อยางรายแรง เพราะทำใหการเกดขอจำกดในการ เปลยนสตรยาทจะใหแกผปวยในอนาคต3,4,5 ทำใหผปวย ตองใชยาทมราคาแพงและมผลขางเคยงสง นอกจากนนยงสงผลตอการแพรกระจายของเชอดอยาทรนแรงใหเพมขนอกดวย เมอมการศกษาถงปญหาททำใหเกดความลา ชาในการตรวจพบ virological failure ในกระบวนการ ดแลรกษาผปวยทดอยาสตรพนฐาน พบวา มผปวย 4 รายทมคา VL สงมาก คอ >10,000 copies/ml แตผล genotypic resistance assay กลบไมพบวามการกลาย พนธเกดขน (ซงไดกลาวถงมาแลว) ซงดเหมอนวาจะไมมการดอยาเกดขน แตจากการทบทวนประวตการรกษา พบวา ผปวย 2 ราย เปนการสง VL กอนทจะเรมยาใหม หลงจากทขาดยา 5 เดอน และ 6 เดอน ตามลำดบ สวนอก 2 รายนาจะเปนการสง VL โดยทผปวยไมกนยา ในทางปฏบตการสง VL และ genotypic resistance assay จะสงกตอเมอผปวยยงกน ยาทกำลงดออย หรอ หยดยามาไมมากกวา 4 สปดาหเทานน7 เพราะการสง ในขณะทผปวยหยดยามานานหรอไมกนยา ยอมทำให ไวรสชนดดงเดม (wild type) ซงแขงแรงกวาไวรส กลายพนธ มการเจรญเตบโต ทำใหตรวจไมพบการดอยา ดงนนในผปวย 4 รายน 2 รายแรกทขาดยามานานกวา 4 สปดาห ควรจะใหผปวยกนยาสตรเดมทเคยกนมา กอนเปนเวลา 12 สปดาหคอยสง VL และ genotypic resistance assay สวน 2 รายหลง ทเชอวาเปนผปวยทไมไดกนยา ควรจะใหคำปรกษาเกยวกบ adherence


จนแนใจวาผปวยมความพรอมและความตงใจทจะกน ยาตานไวรสไปตลอดชวต จงเรมใหกนยาตานไวรส จากนนคอยสง VL อกครงหลงจากกนยาไป 6 เดอน6 ผล genotypic resistance assay ทไดออกมาหลงจาก นจงจะเปน genotypic resistance assay ทสามารถนำ มาแปลผลได - มผปวย 4 รายทหยดยานานกวา 4 สปดาห (5 เดอน, 6 เดอน, 4 เดอน, 10 เดอน) และเมอมา รบยาใหมกไดรบยาสตรเดมทเคยกนตอไปเปนเวลา >1 ป จงไดสง VL พบวาผปวยกลมนทกรายม VL >10,000 copies/ml ในขณะทพบวาม virological failure ซงแสดงใหเหนวามยาไมสามารถกดไวรสได อยางสมบรณ สงทควรปฏบตในผปวยทง 4 ราย คอ การเตรยมความพรอมและประเมนความตงใจของ ผปวยในการกนยาตลอดชวต และใหผปวยกนยา สตร เดมทเคยกนกอนขาดยาประมาณ 12 สปดาห แลวสงหา VL ประเมนความเหมาะสมของสตรยาจากผล geno-typic resistance assay อกครง6

- มผปวย 9 คนทตองสง VL ซำเนองจาก ผลครงแรกหายหรอมผล VL >2,000 copies/ml แต ไมมผล genotypic resistance assay โดยพบวาม 4 รายไดรบการเปลยนสตรยาเมอสง VL ครงท 2 และ ม 5 รายทตองสง VL ถง 3 ครง จงไดผล genotypic resistance assay เพอเปลยนสตรยา พบวาคาเฉลย ของระยะเวลาทหางกนระหวางการสง VL แตละครง เทากบ 13.57 เดอน ซงผปวยทง 9 คนนมปญหาในระบบ การสงสงสงตรวจและการรายงานผล ทำใหเกดมการ ใชยาเดมทไมสามารถกดไวรสไดอยางสมบรณเปน เวลานาน จงเกดการสะสมของการกลายพนธจนทำให มการดอยาทรนแรงขนเรอยๆ ดงนน จงควรมการ ทบทวนและปรบปรงแกไขระบบการสงและรายงาน ผล VL และ genotypic resistance assay ใหสามารถ รายงานผลไดภายใน 1-2 เดอน - มผปวย 2 ราย ทผล VL ครงแรกอย ระหวาง 1,000-2,000 copies/ml ซงหองปฏบตการ จะไมออกผล genotypic resistance assay ให และ ตองใชเวลาถง 18 เดอน และ 28 เดอน ตามลำดบ จงพบวาม VL >2,000 copies/ml จากนนไดผล

genotypic resistance assay เพอเปลยนสตรยา ในกรณเชนนเราควรตดตามปรมาณ VL อยางใกลชด คอทก 3-6 เดอน หรอในกรณทคา CD4 ลดลงจนม ความเสยงทจะเกดโรคตดเชอฉวยโอกาสกควรตดตอ หองปฏบตการวามความจำเปนตอง genotypic resistance assay ทงๆ ท VL อยท 1,000-2,000 cop-ies/ml7

- ผปวย 12 รายทสงขอมลมาไมครบถวนทำให ตองเสยเวลาขอขอมลเพมเตมกอนทจะสามารถเปลยน สตรยาได ดงนน จงควรมการออกแบบคำขอปรกษา (consultation form) ใหไดขอมลครบถวน และผทสง ผปวย มาปรกษาควรจะกรอกขอมลอยางตงใจและครบ ถวน เพอใหผปวยไดรบการเปลยนสตรยาเรวขน - นอกจากนน แพทยและทมผดแลผปวยควร พยายามดแลใหผปวยไดใชสทธประโยชนจากโครง การ NAP อยางเตมท โดยเฉพาะอยางยง การตรวจ VL ปละ 1 ครง CD4 count ปละ 2 ครง การตรวจ geno-typic resistance assay ปละ 1 ครง (ถา VL มากกวา 2,000 copies/ml) และการตรวจทางหองปฏบตการ พนฐาน ไดแก CBC FBS Cr SGPT cholesterol triglyceride ปละ 2 ครง ซงจะทำใหมการตรวจพบ virological failure และความผดปกตอนๆไดเรวขน

สรป จากการศกษาผปวยทดอตอยาตานไวรสเอช ไอวสตรพนฐานทถกสงมาปรกษาเพอเปลยนสตรยา ในจงหวดสกลนคร พบวา การตรวจพบ virological failure คอนขางชา (MEDIAN ของการพบ virological failure คอ 38 เดอน ขณะทการศกษาท รพ.รามาธบด และ รพ.บำราศนราดรม Medianเทากบ 20 เดอน) สงผลใหมการสะสมของการการกลายพนธ ทำให ผปวยเกอบทกคนมการดอตอยา lamivudine และ non-nucleoside reverse transcriptase inhibitor resistance และทำใหเกดขอจำกดในการเปลยนสตรยา ในอนาคตในทสดและยอมมผลตอการแพรกระจาย ของเชอดอยารนแรงดวยการจดทำแนวทางการรกษา ดวยยาตานไวรสของสมาคมโรคเอดสแหงประเทศไทย และสทธประโยชนตางๆ ท สำนกงานหลกประกน


สขภาพแหงชาต(สปสช) จดหาให กคงเปนเพยงสวน หนงของการแกปญหาดงกลาว แตในสถานการณท ทรพยากรจำกดอยางประเทศไทยสงทมความสำคญ ไมนอยไปกวาสงตางๆดงกลาวกคอ บคคลากรในระดบ ปฏบตการเองกควรมการเพมพนความร ความเขาใจ ในการดแลรกษาใหถกตองและทนสมยเสมอ ระบบ การใหคำปรกษาตองเปนไปอยางรวดเรว ระบบการ สงตรวจและรายงานผลของหองปฏบตการตองไม สญหาย, ถกตอง และไมใชเวลานานจนเกนไป ซงจะ ทำใหสามารถตรวจพบ virological failure แตเนนๆ และสามารถเปลยนสตรยาไดอยางรวดเรวทนเวลาและ นำมาซงผลการกษาทดขน ทงนกเพอใหผปวยสามารถ ใชยาสตรพนฐานไดอยางนอย 3-7 ป กอนทจะใชไมได7

กตตกรรมประกาศ ขอขอบคณคณอไรวรรณ ศรดามา และคณ ทศนย แดขนทด ทใหความชวยเหลอในการคำนวณ ทางสถตและจดเตรยมตนฉบบ

เอกสารอางอง 1. Thompson MA, Aberg JA, Cahn P, Montaner JG, Rizzardini G, Telenti A,et al. Anti-retroviral Treatment of Adult HIV Infection 2010 Recommendations of the International AIDS Society–USA Panel. JAMA 2010;304:321-33 2. Sungkanuparph S, Anekthananon A,Hiransuthikul N, Bowonwatanuwong C, Sup-paratpinyo K, Mootsikapun P. Guidelines for Antiretroviral Therapy in HIV-1 Infected Adults and Adolescents: The Recommendations of the Thai AIDS Society (TAS) 2008 .J Med As-soc Thai 2008;91:1925-35 3. สมนก สงฆานภาพ.พยาธกำเนดของการ ดอยาเอชไอว.ใน; สมนก สงฆานภาพ, บรรณาธการ. การดอยาตานเอชไอว หลกพนฐานและการใชทาง คลนก. พมพครงท 1 กรงเทพฯ: สำนกพมพหมอชาวบาน ; 2551 หนา 1-11 4. Napravnik S, Edwards D, Stewart

P, Stalzer B, Matteson E,Eron JJ. HIV-1 Drug Resistance Evolution Among Patients on Po-tent Combination Antiretroviral Therapy with Detectable Viremia. J Acquir Immune Defic Syndr 2005;40:34–40

5. Sungkanuparph S, Manosuthi W, Kiertiburanakul S,Piyavong B,Chumpathat N, Chantratita W. Options for a Second-Line Anti-retroviral Regimen for HIV Type 1–Infected Pa-tients Whose Initial Regimen of a Fixed-Dose Combination of Stavudine, Lamivudine, and Nevirapine Fails. Clin Infect Dis 2007;44:447-52 6. Guidelines for the Use of Antiret-roviral Agents in HIV-1-Infected Adults and Adolescents. Developed by the DHHS Panel on Antiretroviral Guidelines for Adults and Ad-olescents -A working Group of the office AIDS Research Advisory Council(OARAC) December 1 2009.Available from: http://aidsinfo.nih.gov/contentfiles/AdultandAdolescentGL.pdf 7. วสนต จนทราทตย. การตรวจการดอยา ตานเอชไอวทางหองปฏบตการ.ใน: สมนก สงฆานภาพ, บรรณาธการ.การดอยาตานเอชไอว หลกพนฐานและ การใชทางคลนก. พมพครงท 1 กรงเทพฯ: สำนกพมพ หมอชาวบาน;2551 หนา 21-30


Seroprevalence and Risk Factor of Hepatitis B Viral Infection among Thai Health Care Workers

Jeeranan Chanmekha MD.Department of Occupational Medicine, Khon Kaen Hospital, Khon Kaen

ABSTRACT Background: Although Hepatitis B infection can be prevented by vaccination, it re-mains one of the most prevalent occupational infectious diseases among health care workers (HCWs). This study aimed to describe seroprevalence of hepatitis B virus (HBV) and to identify factors related to HBV immunity among health care workers at Khon Kaen Hospital, Thailand. Methods: HCWs who had blood tested for HBV markers; HBsAg, anti-HBs and anti-HBc during January to December, 2009 were interviewed. Demographic data such as age, gender, occupation and previous HBV vaccinations were collected and analyzed using descriptive sta-tistics. Multiple logistic regression was used to identify factors related to HBV immunity. Results: Among the 1,548 HCWs who participated in this study, 95 were physicians, 720 were nurses, 228 were technicians and 505 were supporting workers. The mean age was 36.6 years (range 20 – 67). The positive rates of HBsAg, anti-HBs and anti-HBc were 4.7% ( n=72), 56.8% (n=879) and 32.8% (n=507) respectively. Gender (odds ratio = 0.82, 95% CI= 0.72-0.93) age (odds ratio = 1.02, 95%CI = 1.01-1.02) and being physician (odds ratio = 1.26, 95%CI = 1.02-1.57) associated significantly with having anti-HBs positive. Of the 879 anti-HBs positive cases, 531 (63.3%) were anti-HBc negative and having a past history of HBV vac-cination (p –value = 0.01, chi-square test). Conclusions: This study showed that risk factor for immunity of hepatitis B was sex, age and the physicians. These findings provided a basis for HBV infection prevention policy among HCWs at Khon Kaen Hospital. Keywords: HBsAg, Anti-HBs, Anti-HBc, health care workers


ความชกและปจจยเสยงของภาวะภมคมกนในโรคไวรสตบอกเสบบในบคลากรทางการแพทยไทย

จรนนท จนทรเมฆา, พ.บ. กลมงานอาชวเวชกรรม โรงพยาบาลขอนแกน จงหวดขอนแกน

บทคดยอ บทนำ บคลากรทางการแพทยมความเสยงสงทจะตดเชอไวรสตบอกเสบ บ เนองจากมโอกาสสมผสสาร คดหลงและอบตเหตจากเขมทมตำสงและสามารถปองกนโรคนไดโดยการฉดวคซน ซงการศกษานมวตถประสงค เพอศกษาความชกและปจจยทมผลตอภาวะภมคมกนตอเชอไวรสตบอกเสบ บ ในบคลากรทางการแพทย วธการศกษาบคลากรทางการแพทยในโรงพยาบาลขอนแกนทไดรบการเจาะเลอดตรวจ HBsAg, anti -HBs และ anti-HBc ตงแตเดอนมกราคม ถง เดอนธนวาคม 2552 ไดรบการซกประวตรวมกบการทบทวน ประวตการฉดวคซนไวรสตบอกเสบ บจากเวชระเบยนในโรงพยาบาลวเคราะหปจจยทมผลกบภาวะภมคมกนตอเชอไวรสตบอกเสบ บ โดยใชเทคนค multiple logistic regression ผลการศกษา บคลากรทางการแพทยทไดรบการตรวจเลอดตบอกเสบ บ ทงหมด1,548 คน (แพทย 95 คน, พยาบาล 720 คน, เจาหนาทดานเทคนค 228 คน, คนงาน 505 คน) อายระหวาง 20 – 67 ป (อายเฉลย 36.6 ป) ผทมผลบวกของ HBsAg, anti-HBsและ anti-HBc เทากบ 4.7% (72/1,548), 56.8% (879/1,548) และ 32.8% (507/1,548) ตามลำดบ ปจจยทมผลตอภาวะภมคมกนไวรสตบอกเสบบ (anti-HBs) คอ เพศ (odds ratioของเพศชายเมอเทยบกบเพศหญง = 0.82, 95%CI= 0.72-0.93) อาย (odds ratio = 1.02, 95%CI = 1.01-1.02) และอาชพแพทย (odds ratio = 1.26, 95%CI = 1.02-1.57) อยางมนยสำคญทางสถต โดยคา p-value < 0.05 ในจำนวนผทมผลบวกของ anti-HBs ทงหมด 879 คน เปนผทม anti-HBc เปนผลลบ 531 คน (63.3%) และสมพนธกบประวตการไดรบวคซนปองกนไวรสตบอกเสบ บ (p –value = 0.01, chi-square test) สรป ปจจยทมผลตอภาวะภมคมกนไวรสตบอกเสบ บ คอ เพศ อาย และอาชพแพทย ซงจะนำไปปรบ ปรงนโยบายในการปองกนไวรสตบอกเสบ บ ในบคลากรการแพทยตอไป


บทนำ การตดเชอไวรสตบอกเสบ บ มความชกสงใน ประเทศแถบทวปแอฟรกาและทวปเอเชย ซงอตราการ ตดเชอไวรสตบอกเสบ บ ประมาณ 5–20%1-3 ใน ประเทศไทยประมาณ 3–10%2-12 แตกยงมความชก สงกวาประเทศสหรฐอเมรกา และประเทศแถบยโรป ตะวนตกซง นอยกวา 1%15 บคลากรทางการแพทยในประเทศไทยมความเสยงตอการตดเชอไวรสตบอกเสบ บ ดงนนการฉดวคซนปองกนการตดเชอไวรสตบอกเสบ บ จงเปนสงทควรแนะนำอยางยงในบคลากรทางการแพทย อยางไรกตามการศกษาความชกและปจจยทมผลตอภาวะภมคมกนตอโรคไวรสตบอกเสบ บ ใน ประเทศไทยมไมมากนกทศกษาในทกกลมบคลากรทาง การแพทย โดยมการศกษาของ Luksamijarulkul และ คณะ ซงศกษาปจจยเสยงทมผลตอการตดเชอไวรสตบ อกเสบ บในบคลากรทางการแพทยในโรงพยาบาล รฐบาลพบวาปจจยเสยงทมผลตอการตดเชอไวรสตบ อกเสบ บ เพมขนคอเพศชาย,อายทมากกวา 30 ป และประวตการถกเขมทมตำแตไมไดศกษากลมอาชพ วามผลตอการตดเชอไวรสตบอกเสบบ7 และในการ ศกษาของ Urwijitaroon และคณะ ศกษาอาชพทเสยง ตอการตดเชอไวรสตบ บ ในบคลากรทางการแพทย เรยงตามลำดบจากมากไปหานอยคอ แพทย บคลากร ทางหองปฏบตการ พยาบาล และคนงาน9 ในการ ศกษาของ Boonsirichan และคณะ ซงศกษาปจจยทม ผลตอการลดลงของภมตานทาน (waning immunity) ทเวลา 1 ป คอ เพศชาย อายมากกวา 30 ป และ ดชนมวลกายตงแต 25 กก./ม.2 ซงไมไดศกษาปจจย ดานอาชพตางๆ ในบคลากรทางการแพทย13 การศกษาครงนตองการศกษาความชกและ ปจจยทมผลตอภาวะภมคมกนตอโรคไวรสตบอกเสบ บ รวมทงปจจยทางดานอาชพในบคลากรทางการแพทย เพอทจะปรบเปลยนแนวทางและนโยบายในการปองกน บคลากรทางการแพทยทเปนอาชพทเสยงตอการตด เชอไวรสตบอกเสบ บ ในประเทศไทย

วธการศกษา รปแบบการศกษา เปนการศกษาแบบ cros-sectional analytical study โดยรวบรวมขอมลจากบคลากรทางการแพทยในโรงพยาบาลขอนแกนทไดรบ การเจาะเลอดตรวจ HBsAg, anti-HBs และ anti-HBc ตงแตเดอนมกราคม ถง เดอนธนวาคม 2552 ไดรบ การซกประวตรวมกบการทบทวนประวตการฉดวคซน ไวรสตบอกเสบ บ และปจจยตางๆ จากเวชระเบยน ในโรงพยาบาลโดยผไดรบการตรวจเลอดทงหมด 1,548 คน ไดรบการตรวจ HBsAg, anti-HBs และ anti-HBc โดยใชเทคนค chemiluminescence enzyme immu- noassay (Vitros, ECiQ, Johnson & Johnson, U.S.A.) ตวอยางเลอดทม HBsAg ผลเปนบวกตองม ระดบ HBsAg อยางนอย 1.0, ระดบ anti-HBs ผลเปน บวกตองม ระดบ anti-HBs อยางนอย 10 mIU/mL ซงเปนระดบตำสดทสามารถปองกนการตดเชอไวรส ตบอกเสบ บ ได, สวนผลบวกของ anti-HBc ตองมคา index values มากกวา 1.0

การวเคระหขอมลและสถตทใช คาทางสถตทงหมดถกวเคราะหโดยใชโปรแกรม SPSS for Window software, version 11.5. โดยแยก วเคราะหขอมลสวนตวของผปวยดวยการแจกแจงความ ถ, รอยละและคาเฉลย การวเคราะหปจจยเสยงของ ภาวะภมคมกนโดยใช multiple logistic regression

ผลการศกษา โดยมการเกบขอมลดาน อาย เพศ อาชพ ซง ในจำนวนทงหมด 1,548 คนน (เพศชาย 343 คน และ เพศหญง 1,205 คน) เปนพยาบาล 720 (46.5%) คน, 946 (61.1%) คน เปนผทมอายนอยกวา 40 ป อาย เฉลย 36.6 ป (อายเฉลยทกกลมอาชพ = 36.3-36.9) อตราสวนของบคลากรทางการแพทยเขารวมตรวจซรม ไวรสตบอกเสบ บ เทากบ 49.7% (95/191) ในกลม แพทย, 90.5% (720/795) ในกลมพยาบาล, 78.9% (228/289) ในกลมเจาหนาทดานเทคนค และ 93.7% (505/539) ในกลมคนงาน อตราสวนของผเขารวม ตรวจทงหมดโดยรวมเทากบ 85.3% ผทมประวตการ


ไดรบวคซนอยางนอย 1 ครง จะถกจดเขากลมผทเคย ไดรบวคซนไวรสตบอกเสบ บ และแบงเปนกลมผทได รบวคซนครบ (ไดรบวคซนอยางนอย 3 ครง) และกลมผท ไดรบวคซนไมครบ (ไดรบวคซนไมเกน 2 ครง)ลกษณะ ของผเขารวมตรวจทสมพนธกบ HBsAg and anti-HBs จำนวนผทมผลบวกของ HBsAg และ anti- HBs เทากบ 4.7% (72/1548) และ 56.8% (879/1548) ตามลำดบ ดงตารางท 1 และ 2, จำนวนของผทมผล บวกของทง HBsAg และ anti-HBs ม 597 (38.6%) คน ความชกของ HBsAg เปนบวก ในผชาย (7.6%) สงกวาในผหญง (3.8%) แตความชก anti-HBs ผลเปน บวกในผหญง (58.0%) สงกวาในผชาย (52.5%) (odds ratio = 0.82, p value = 0.002) และเมอพจารณา ตามกลมอาชพ ความชกของผทมผลบวกของ HBsAg สงสดคอกลมอาชพดานเทคนค (6.1%) และความชก ของผทมผลบวกของ anti-HBs สงสดคอกลมแพทย (69.5%) และนอยทสดคอกลมพยาบาล (55.1%). odds ratio ของกลมแพทยสงเลกนอย (odds ratio:1.26, p-value:0.03) สวน odds ratio ของกลมอาชพอนม คาตำกวาเลกนอย และไมมนยสำคญทางสถต และ เมอพจารณาตามอาย ความชกของผทมผลบวกของ HBsAg สง ในชวงอาย 30-39 ป, ความชกของผทม ผลบวกของ anti-HBs สง ในชวงอาย 40-49 ป และ 50-59 ป และตำสดในชวงอาย 60 – 69 ป (odds ratio: 1.02, p value: 0.00)

ตารางท 1 ขอมลดาน HBsAg and anti-HBs

เพศ ชาย หญงอาย (ป) 20-29 30-39 40-49 50-59 >60 อาชพ แพทย พยาบาล อาชพดาน เทคนค คนงานรวม

26(7.6)46(3.8)

21(4.6)28(5.7)17(4.3)6(3.0)0(0)

1(1.1)28(3.9)14(6.1)

29(5.7)72(4.7)

180(52.5)699(58.0)

181(39.8)278(56.6)275(70.2)140(70.0)5(50)

66(69.5)397(55.1)132(57.9)

284(56.2)879(56.8)

137(39.9)460(38.2)

253(55.6)185(37.7)100(25.5)54(27.0)5(50)

28(29.5)295(41.0)82(36.0)

192(38.0)597(38.6)

343(100)1,205(100)

455(100)491(100)392(100)200(100)10(100)

95(100)720(100)228(100)

505(100)1,548(100)

HBsAg(+)/Anti-HBs(-)

HBsAg(-)/Anti-HBs(+)

HBsAg(-)/Anti-HBs(-) รวม

ตารางท 2 ปจจยทมความสมพนธกบภาวะภมคมกนโรค ไวรสตบอกเสบบโดยใชสถตวเคราะห Multivariate logistic regression for the anti-HBs (R square = 0.40)

Variables

เพศ

ชาย

หญง

อาย

อาชพ

แพทย

พยาบาล

อาชพดานเทคนค

คนงาน

Odds ratio

0.82

1

1.02

1.26

0.97

1.02

1

95% CI

0.72-0.93

1.01-1.02

1.02-1.57

0.86-1.09

0.88-1.19

p value

0.002

0

0.03

0.6

0.8

ระดบ Anti-HBs ทสมพนธกบอาย เพศ และ อาชพ ในจำนวนผทม anti-HBs เปนบวกทง 879 คน, ม 764 ราย (86.9%) ทมระดบ anti-HBs ตงแต 10 ถง <1,000 (ตารางท 3) และจำนวนสงเลกนอย ในกลมอาย 40- 49 ป และ 50-59 ป ผทมระดบ anti- HBs มากกวา 100 mIU/mL ม 519 (33.5%) คน ผทมระดบ anti-HBs > 1,000 mIU/mL มความชกไมแตกตางกนในทกกลมอาย (ยกเวนกลมทมอายมากกวาหรอเทากบ 60 ป) และทกกลมอาชพ ซงในกลมอายมากกวาหรอเทากบ 60 ป จะมความชกทระดบ anti-HBs ตงแต 10 mIU/mL ถง <100 mIU/mL ใน กลมอาชพแพทยมความชกสงสดในทกระดบ anti-HBs


Anti-HBstiter

อาย (ป)

20-29

30-39

40-49

50-59

>60

อาชพ

แพทย

พยาบาล

อาชพดาน

เทคนค

คนงาน

รวม

274(60.2)

213(43.4)

117(29.8)

60(30.0)

5(50)

29(30.5)

323(44.9)

96(42.1)

221(43.8)

669(43.2)

63(13.8)

100(20.4)

135(34.4)

58(29.0)

4(40)

29(30.5)

163(22.6)

51(22.4)

117(23.2)

360(23.3)

86(18.9)

137(27.9)

111(28.3)

69(34.5)

1(10)

28(29.5)

181(25.1)

62(27.2)

133(26.3)

404(26.1)

32(7.0)

41(8.4)

29(7.4)

13(6.5)

0(0)

9(9.5)

53(7.4)

19(8.3)

34(6.7)

115(7.4)

455(100)

491(100)

392(100)

200(100)

10(100)

95(100)

720(100)

228(100)

505(100)1,548(100)

<10 10-99 100-999 ตงแต1,000ขนไป

รวม

ตารางท 3 ระดบ anti-HBS จำแนกตามอาย เพศ อาชพ

HBsAg, anti-HBs, anti-HBc และประวตการไดรบ วคซนไวรสตบอกเสบ บ ในจำนวนผทเขารวมการตรวจทง 1,548 คน, พบความชกของ anti-HBc ทมผลเปนบวกเทากบ 32.8% (507/1,548), และ ในจำนวนผทมanti-HBc ทมผลเปนบวกน มผทม anti-HBs เปนบวก 68.6% (348/507) (ตารางท 4) เมอพจารณาผทม anti-HBc เปนลบทงหมดจำนวน 1,041 คน ม 531 (51.0%) คนทมผล anti-HBs เปนบวก เพราะฉะนน ในจำนวน

ผทม anti-HBs เปนบวกทง 879 คน มความชกของ การตดเชอทกระตน (anti-HBc ผลบวก) ใหเกดภมคม กน (anti-HBs ผลบวก) เทากบ 39.6% (348/879) และ ความชกของวคซนทกระตน(anti-HBc ผลเปนลบ) ให เกดภมคมกน(anti-HBs ผลบวก) เทากบ 60.4% จำนวน ครงทฉดวคซน สมพนธกบจำนวนผทมทงผล the anti- HBs เปนบวก และมผล anti-HBc เปนลบอยางมนย สำคญ (p–value = 0.01, chi-square test) ในจำนวน ผทมผล antiHBc เปนลบ มเพยง 0.3% (3/879) คน ท HBsAg เปนบวก ซงในทางตรงกนขาม ผล HB-sAg เปนบวกจะอยในกลม anti-HBcเปนบวก 13.6% (69/507) ในกลมผทมผลthe HBsAg ลบ/anti-HBs บวก/anti-HBc ลบ ม 82 คน ทมประวตไมเคยไดรบ การฉดวคซน และในกลมทม anti-HBs บวก/anti-HBc บวก ม 106 คน ทมประวตไดรบวคซนอยางนอย 3 ครง

ปจจยทมผลตอภาวะภมคมกนไวรสตบอกเสบ บ ปจจยทมผลตอภาวะตบอกเสบ บในบคลากร ทางการแพทย คอ อาย เพศ และอาชพแพทย โดยม คา R square = 0.40 สวนจำนวนครงทไดรบวคซน มความสมพนธกบผล HBsAg ลบ/anti-HBs บวก/anti-HBc ลบ

ตารางท 4 ผล HBsAg, anti-HBs, anti-HBc และประวตการไดรบวคซน

จำนวนครงทไดรบวคซน

(dose)0

1-2

≥3

จำไมได/ไมทราบประวตการไดรบ

วคซน

รวม

0

0

0

3

3

82 (15.4)

184 (34.6)

232 (43.7)

33 (6.2)

531 (100)

149 (29.4)

204 (40.2)

128 (25.2)

26 (5.1)

507 (100)

24 (34.8)

10 (14.5)

20 (29.0)

15 (21.8)

69 (100)

149 (42.8)

78 (22.4)

106 (30.4)

15 (4.3)

348 (100)

19 (21.1)

38 (42.2)

5 (5.6)

28 (31.1)

90 (100)

423 (27.3)

514 (33.2)

491 (31.7)

120 (7.8)

1548 (100)

HBsAg (+)/Anti-HBs

(-)

HBsAg (-)/Anti-HBs

(+)

HBsAg (-)/Anti-HBs

(-)

จำนวน (%)Anti-Hbc (-) Anti-Hbc (+)

HBsAg (+)/Anti-HBs

(-)

HBsAg (-)/Anti-HBs

(+)

HBsAg (-)/Anti-HBs

(-)รวม


วจารณ ความชกของ HBsAg ในประเทศไทย ประมาณ 3-10%2-12 4-10% พบในผใหญ2-10 และ 2-6% ในเดกปฐมวย11-12 และความชกของ HBsAg ผลเปน บวกคอ 4.7% ดงนนความชกของ HBsAg ผลเปน บวกในงานวจยนจงมคาเหมอนกบงานวจยอน ซงใน หลายงานวจยศกษาในสถานททมการระบาดขนาด ปานกลางของเชอไวรสตบอกเสบ บ รวมทงงานวจยท ศกษาความชกของ HBsAg ในบคลากรทางการแพทย พบประมาณ 4–10%7-9 นอกจากนความชกของ anti- HBsผลเปนบวกในงานวจยนคอ 56.8% ซงสอดคลอง กบความชกของ anti-HBs ผลเปนบวกของประชากร ทวไปในประเทศไทย2-6,11 ความชกของผทมผลบวกของ HBsAg สงสดคอกลมอาชพดานเทคนค (6.1%) เนองจากลมนมโอกาสทจะถกเขมตำ และสมผสกบสารคดหลงของผปวยมากกวากลมอน16-18

สำหรบผทมระดบ anti-HBs มากกวา 100 mIU/mL (33.5%)เปนผทมระดบภมคมกนอยในระดบ ทตอบสนองดและสามารถคงอยไดอกนาน19-22 ซงการ คงอยของ anti-HBs มความสมพนธกบระดบสงสด ของภมคมกน19-20 เนองจากการตรวจ anti-HBs ในการ ศกษานไมไดตรวจในระยะเวลาทจะมภมคมกนสงสด และระดบ anti-HBs มากกวา 100 mIU/mL จงเปน ความหมายสำคญ เพราะระดบ anti-HBs ทสงกวาจะ มการคงอยไดนานกวาระดบทตำกวา สามารถประหยด งบประมาณในการปองกนโรคนในระยะยาวได และ มการศกษาทบงบอกวาระดบ anti-HBs ทสงกวา 10 mIU/mL (56.8%) ยงไมมความจำเปนตองใหวคซน ไวรสตบอกเสบ บ กระตนจนกวาระดบจะตำกวา 10 mIU/mL23-24 สามารถประหยดงบประมาณในการปอง กนโรคนในระยะสนได และประมาณ 43% ควรไดรบ วคซนเพอปองกนไวรสตบอกเสบ บ ซงเปนกลมทเสยงตอการตดเชอจากการถกเขมตำมอได26 ซงม ประโยชนในการเตรยมงบประมาณเพอฉดวคซนปอง กนโรคตอไปในอนาคต เมอพจารณาความสมพนธระหวาง anti-HBs, anti-HBc และประวตการไดรบวคซน พบวา anti-HBc เปนสงทชวยแยกความแตกตางระหวาง anti-HBs ท

เกดจากฉดวคซนกบ anti-HBs ทเกดจากการไดรบเชอ ไวรส ซงในการศกษาน anti-HBs ทผลเปนบวกสวน ใหญจากการฉดวคซน (60.4%)และความชกของ anti- HBcทมผลเปนบวกเทากบ 32.8% (507/1, 548) และ ความชกของ anti-HBc ทมผลเปนบวกอยางเดยวเทากบ 5.8% (90/1, 548) ในการศกษาอนในประเทศไทย ม ความชกของ anti-HBc ทมผลเปนบวกเทากบ 25 -50%7-9 ซงสรปไดวาความชกของ HBsAg,anti-HBs และ anti-HBc ในบคลากรทางการแพทยมคาใกลเคยง กบความชกในประชากรทวไปในประเทศไทย ในจำนวนผทเขารวมการตรวจทง 1,548 คน ม 1,428 คน ทสามารถซกประวต หรอตรวจสอบประวต การไดรบวคซนไวรสตบอกเสบ บ จากเวชระเบยนได และในจำนวนน 70.4% (1,005/1,428) มประวตการ ไดรบวคซน (491 คน ไดรบวคซนครบ และ 514 คน ไดรบวคซนไมครบ) แตอยางไรกตามพบวา 25.6% (257/1005) ของผทมประวตไดรบวคซนมผล anti-HBc เปนบวก ซงเหตผลอยางหนงอาจเกดจากการไดรบ วคซนไมครบ หรอในวยผใหญชวงทไดรบวคซนอาจ อยในชวงระยะแฝงของโรคคอชวงทไดรบสมผสเชอ โรคแตยงไมมอาการของโรคจะปรากฏ (latent period) หรออยในชวงทไดรบเชอแตตรวจไมพบภมคมกนในเลอดได (window period) ซงการไดรบวคซนหลง จากระยะทการตดเชอกระตนการสราง anti-HBs ทำให ตรวจพบ หรอ ไมพบรองรอยของเชอไวรส (viral maker) ขณะไดรบวคซนกระตนได สวนผทมผลเลอด HBsAg เปนบวก/anti-HBsเปนลบ/anti-HBc เปนลบ มอย 3 คน และไมมทราบประวตการไดรบวคซนนาจะอยใน ชวง window period ผทมผล HBsAg เปนลบ/anti-HBs เปนบวก/anti-HBc เปนลบ ม 82 คน ทมประวต ไมเคยไดรบการฉดวคซนยงไมสามารถอธบายทางดานระบบภมคมกนได เหตผลหนงอาจเกดจากจำไมไดวาเคยไดรบวคซนในวยเดก22-25

สวนปจจยทมความสมพนธตอภาวะภมคมกนไวรสตบอกเสบบ คอ เพศหญง อาย และอาชพ แพทยอยางมนยสำคญซงแตกตางจากงานวจยในการ ศกษาของ Urwijitaroon และคณะ ศกษาอาชพทเสยง ตอการตดเชอไวรสตบ บ ในบคลากรทางการแพทย


เรยงตามลำดบจากมากไปหานอยคอ แพทย บคลากร ทางหองปฏบตการ พยาบาล และคนงานอยางมนย สำคญ9 ในการศกษาของ Boonsirichan ซงศกษา ปจจยทมผลตอการลดลงของภมตานทาน (waning immunity) ทเวลา 1 ป คอ เพศชาย อายมากกวา 30 ป13 ซงทำในกลมตวอยาง 200-500 คน ซงจดแขง การศกษานคอ ศกษาในจำนวนประชากรทมากกวา และกมขอดอยคอ อตราสวนของผทยนยอมเขารวม งานวจยนตำสดในกลมแพทย (49.7%) ซงอาจมสาเหต จากกลมแพทยมภาระงานมากไมสามารถเขารวมใน งานวจยนไดเหมอนกบงานวจยอน14 ซงอาจทำใหเกด การคลาดเคลอนของผลการวจยได นอกจากน คา R square = 0.40 บงบอกวาปจจยดาน อาย เพศ และ อาชพแพทย สามารถอธบายปจจยทมผลตอภาวะ ภมคมกนไวรสตบอกเสบ บ ได 40% เทานน ซง ตองอาศยการศกษาปจจยดานอนๆ รวมดวยในอนาคต

เอกสารอางอง 1. Custer B, Sullivan S,Thomas K, Kris V. Global Epidemiology of Hepatitis B Virus. J Clinical Gastroenterology 2004;38:158-68. 2. Merican I, Guan R, Amarapuka D, Alexander MJ, Chutaputti A, Chien RN, et al. Chronic hepatitis B virus infection in Asian countries. J Gastroenterol Hepatol 2000;15: 1356–61. 3. Sobeslavsky O. Prevalence of marker of hepatitis B virus infection in various coun-tries. a WHO collaborative study. Bull World Health Organ 1980;58:621-8. 4. Yussara M, Leelayuwat C, Urwiji-taroon Y, Barusrux S. Prevalence of hepatitis virus infections in the first donating blood donors at the Regional YALA Hospital during 2001-2005. Med Tech Phy Ther 2007;19:16-24. 5. Pichainarong N, Chaveepojnkamjorn W, Luksamijarulkul P, Sujirarat D. Hepatitis B Carrier Among married hill tribe woman in

Northern Thailand. Southeast Asian J Trop Med Public Health 2003;34:114 -9. 6. Pradutkanchana S, Nasongkla K, Pradutkanchana J, Heembai U. A Ten-Year Trend of the Prevalence of Hepatitis B Sur-face Antigen in Pregnant Women at Song-klanagarind Hospital. J Infect Dis Antimicrob Agents 2005;22:111-4. 7. Luksamijarulkul P, Watagulsin P, Su-jirarat D. Hepatitis B virus seroprevalence and risk assessment among personnel of a govern-mental hospital in Bangkok. Southeast Asian J Tropl Med Public Health 2001;32:459-65. 8. Wiwanitkit V. How medical students in their pre-clinical year perceive their own hepatitis-B-virus status: the results of a study in a Thai medical school. Ann Trop Med Para-sitol 2002;96:627-30. 9. Urwijitaroon Y, Lumbiganon P, Lao paiboon M, Wankahard S. Prevalence of Hep-atitis B Virus Marker in Medical Personnel. Srinagarind Hosp Med J 1990;5:119-23. 10. Srisupanan M, Wiwanitkit V. Preva-lence of hepatitis B seropositivity among Thai workers in screening program before going abroad. Ann of Hepatol 2008;7,389. 11. Prapan J, Yupa J, Amnat Y, Shigeki H et al. Evaluation of a hepatitis B vaccina-tion Program in Chiang Mai, Thailand. South-east Asian J Trop Med Public Health 2005;36 :207-12. 12. Chub US, Panichart P. Theamboon- lers A. Impact of the hepatitis B mass vaccina-tion program in the southern part of Thailand. Southeast Asian J Trop Med Public Health 1998;29:464-8. 13. Boonsirichan R, Fuangmanee D, Klaewkasikij P, Chantanalage R, Suebklay S,


Supawattanabodee B. Efficacy of Hepatitis B Vaccination in Personnels of BMA Medical College and Vajira Hospital.Vajira Med J 2010; 54:9-18 14. Zou S, Dodd RY, Stramer SL, Strong DM. Tissue Safety Study Group. Prob-ability of viremia with HBV, HCV, HIV and HTLV among tissue donors in the United States. N Engl J Med 2004;351:751–9 15. Cheong HJ, Sohn JW, Choi SJ, Eom JS, Woo HJ, Chun BC, et al. Factors influencing decision regarding influenza vacci-nation: a survey of healthcare workers in one hospital. Infect Chemother 2004;36:213–8. 16. West DJ. The risk of hepatitis B infection among health professionals in the United States; a review. Am J Med Sci 1984;287:26–33. 17. Gerberding JL. Incidence and prevalence of human immunodeficiency virus, hepatitis B virus, hepatitis C virus and cyto-megalovirus among health care personnel at risk for blood exposure. Final report from a lon-gitudinal study. J Infect Dis 1994;170:1410–7. 18. Hofmann F, Kralj N, Beie M. Needle stick injuries in health care-frequency, causes and preventive strategies. Gesundheitswesen 2002;64:259–66. 19. Ambrosch F, Frisch-Niggemeyer W, Kremsner P, Kunz C, Andr F, Safary A, et al. Persistence of vaccine-induced antibodies to hepatitis B surface antigen and the need for booster vaccination in adult subjects. Post-grad Med J 1987;63:129–35. 20. Zuckerman JN. Nonresponse to hepatitis B vaccines and the kinetics of anti-HBs production. J Med Virol 1996;50:283–8. 21. Ambrosch F, Courouce AM, Cour-

saget P, Deinhardt F, Desmyter J, Frei PC, et al. Immunization against hepatitis B. Lancet 1988;1:875–6. 22. Jilg W, Schmidt M, Deinhardt F. Immune response to hepatitis B revaccination. J Med Virol 1988;24:377–84. 23. West DJ, Galandra GB. Vaccine induced immunologic memory for hepatitis B surface antigen: implications for policy on booster vaccination. Vaccine 1996;14:1019-27. 24. Shin BM, Jeong KW. Distribution of anti-HBs levels in Korean adults. Yonsei Med J. 2000;41:40–8. 25. Shin BM, Yoo HM, Lee AS, and Park SK. Seroprevalence of hepatitis B virus among health care workers in Korea. J Korean Med Sci 2006;21:58–62. 26. Rodriguez C, Castilla J, del Rome-ro J, Lillo A, Puig ME, Garcia S. Prevalence of hepatitis B virus infection and needs of vaccination in high risk populations. Med Clin (Barc) 2003;121:697–9.


Maternal Risk Factors of Low Birth Weight atKumphawapi Hospital

Porndee Jitthumma M.D., OB-GYN.Medical Staff Organization, Kumphawapi Hospital Udonthanni Province, Thailand.

Abstract Introduction : Low birth weight newborn has high risks of mortality and morbidity more than normal birth weight newborn that regard as national public health problem. Studies of maternal risk factors for low birth weight newborn utilize for guideline of plan to solve this problem. Objective : To identify maternal risk factors of low birth weight newborn. Materials and methods : The study was retrospective cohort study. 517 mothers who delivered live birth newborn GA ≥ 28 weeks between 1st July 2010 to 30th October 2010 at Kumphawapi hospital were included. 34 mothers were the study group and 483 mothers were the control group. Collected data from delivery’s records and patient’s records. Maternal infor-mation included biosocioeconomic status, medical and obstetrical status and nutritional status. Data were analyzed by both univariate analysis and multiple logistic regression analysis. Results : Univariate analysis showed that maternal age <20 years old, maternal age ≥ 35years old, agriculture and student, education below bachelor degree, first gravidity, gestational age < 37 weeks, no ANC or ANC < 4 visits, obstetrical complications, maternal height < 145 cms, prepregnancy weight < 45 kgs and pregnancy weight gain < 10 kgs, first hematocrits < 30 were risk factors. After multiple logistic regression analysis was done, the factors which were statistically significant were no ANC or ANC < 4 visits (OR 4.01, 95%CI 3.04-4.82), gestational age < 37 weeks (OR 2.89, 95%CI 5.61-46.45), prepregnancy weight < 45 kgs (OR 2.64, 95%CI 1.14-1.81), pregnancy weight gain < 10 kgs (OR 1.88, 95%CI 4.95-9.94), maternal height < 145 cms (OR 1.11, 95%CI 4.29-13.43), first hematocrits < 30 (OR 0.78, 95%CI 1.10-1.78), first gravidity (OR 0.57, 95%CI 2.08-9.44), obstetrical complications (OR 0.27, 95%C I 4.95-9.94). Conclusion : No ANC or ANC < 4 visits, gestational age < 37 weeks, prepregnancy weight < 45 kgs, pregnancy weight gain < 10 kgs, maternal height < 145 cms , first hematocrits < 30, first gravidity, obstetrical complications were significant risk factors of having low birth weight newborn. There should be more concerns for pregnant women with these risk factors, early ANC. Study the causes and prevention of preterm delivery in order to prevent low birth weight newborn and their unpleasant outcomes. Key words : low birth weight, risk factors


ปจจยเสยงของมารดาตอการเกดทารกแรกเกดนำหนกนอยในโรงพยาบาลกมภวาป พรด จตธรรมมา พ.บ., วว. สต-นรเวชกลมงานบรการทางการแพทย โรงพยาบาลกมภวาป สำนกงานสาธารณสข จงหวดอดรธาน

บทคดยอ บทนำ: ทารกแรกเกดนำหนกนอยมอตราตายและเจบปวยหรอพการสงกวาทารกแรกเกดนำหนกปกต ถอเปนปญหาทางดานสาธารณสขทสำคญของประเทศ การศกษาถงลกษณะของมารดาทมความเสยงตอการ คลอดทารกแรกเกดนำหนกนอย จะมประโยชนในการนำไปใชเปนแนวทางในการวางแผนเพอแกไขปญหา วตถประสงค:เพอศกษาถงปจจยเสยงของมารดาทสมพนธกบการเกดทารกแรกเกดนำหนกนอย รปแบบ : การศกษานเปนแบบ retrospective cohort study ศกษาในมารดาอายครรภตงแต 28 สปดาห คลอดทารกแรกเกดมชพ ทโรงพยาบาลกมภวาป ระหวางวนท 1 กรกฏาคม พ.ศ. 2553 ถง 30 ตลาคม พ.ศ.2553 จำนวน 517 ราย ซงมารดา 34 รายอยในกลมศกษา และอก 483 รายอยในกลมเปรยบเทยบ ทำการ เกบรวบรวมขอมลทบนทกไวในทะเบยนคลอดและเวชระเบยนผปวย ปจจยเสยงของมารดาททำการศกษา คอ ปจจยเสยงดานชวเศรษฐกจและสงคม ปจจยเสยงดานการแพทยและสตกรรม และปจจยเสยงดานโภชนาการ วเคราะหขอมลโดยใช univariate analysis และ multiple logistic regression analysis ผลการศกษา: การวเคราะหแบบ univariate analysis แสดงใหเหนวา มารดาทมอายนอยกวา 20 ป มารดาทมอายตงแต 35 ป ประกอบอาชพเกษตรกรรม เปนนกเรยนหรอนกศกษา วฒการศกษาตำกวาระดบ ปรญญาตร การคลอดบตรลำดบท 1 อายครรภขณะคลอดนอยกวา 37 สปดาห การไมฝากครรภหรอฝากครรภ ไมครบเกณฑคณภาพ 4 ครง การมภาวะแทรกซอนทางสตกรรม สวนสงนอยกวา 145 เซนตเมตร นำหนกกอน ตงครรภนอยกวาหรอเทากบ 45 กโลกรม และนำหนกเพมขนตลอดการตงครรภนอยกวา 10 กโลกรม ความเขม ขนของเลอดครงแรกนอยกวา 30% เปนปจจยเสยงของมารดา หลงการวเคราะหแบบ multiple logistic regression analysis พบวา ปจจยเสยงของมารดาทสมพนธกบการเกดทารกแรกเกดนำหนกนอยอยางมนย สำคญทางสถต คอ การไมฝากครรภหรอฝากครรภไมครบเกณฑคณภาพ 4 ครง (OR 4.01, 95%CI 3.04-4.82), อายครรภขณะคลอดนอยกวา 37 สปดาห (OR 2.89, 95%CI 5.61-46.45), นำหนกกอนตงครรภนอย กวาหรอเทากบ 45 กโลกรม (OR 2.64, 95%CI 1.14-1.81), นำหนกเพมขนตลอดการตงครรภนอยกวา 10 กโลกรม (OR 1.88, 95%CI 4.95-9.94), สวนสงนอยกวา 145 เซนตเมตร (OR 1.11, 95%CI 4.29-13.43), ความ เขมขนของเลอดครงแรกนอยกวา 30% (OR 0.78, 95%CI 1.10-1.78), การคลอดบตรลำดบท 1 (OR 0.57, 95%CI 2.08-9.44), การมภาวะแทรกซอนทางสตกรรม (OR 0.27, 95%C I 4.95-9.94) สรป: การไมฝากครรภหรอฝากครรภไมครบเกณฑคณภาพ 4 ครง อายครรภขณะคลอดนอยกวา 37 สปดาห นำหนกกอนตงครรภนอยกวาหรอเทากบ 45 กโลกรม นำหนกเพมขนตลอดการตงครรภนอยกวา 10 กโลกรม สวนสงนอยกวา 145 เซนตเมตร ความเขมขนของเลอดครงแรกนอยกวา 30% การคลอดบตรลำดบท 1 การมภาวะแทรกซอนทางสตกรรม เปนปจจยเสยงทสำคญของมารดาตอการเกดทารกแรกเกดนำหนกนอย ควร มการดแลเพมขนในมารดาตงครรภทมความเสยงเหลาน การฝากครรภตงแตทราบวาตงครรภ การฝากครรภ คณภาพ การหาสาเหตและปองกนการคลอดกอนกำหนด เพอจะไดหลกเลยงภาวะแทรกซอนของทารกแรกเกดนำหนกนอย คำสำคญ: ทารกแรกเกดนำหนกนอย, ปจจยเสยง


บทนำ ทารกนำหนกแรกเกดนอยหมายถง ทารกทม นำหนกแรกเกดนอยกวา 2,500 กรม ซงอาจจะเปน ทารกคลอดกอนกำหนดหรอทารกคลอดครบกำหนด แตมนำหนกนอยกวาปกต1มความเสยงตอการตายใน ระยะปรกำเนด และระยะขวบปแรกของชวต และยงม ความเสยงตอการเจบปวยภาวะทพโภชนาการ พฒนา การลาชาในทกดานมากกวาทารกทมนำหนกแรกเกด ตงแต 2,500 กรมขนไป2 ปจจยททำใหทารกนำหนกนอย มาจากสขภาพและการดแลมารดาทงชวงกอนตงครรภ และระหวางตงครรภ ในปจจบนกระทรวงสาธารณสข ไดเลงเหนความสำคญของอนามยแมและเดกเปนอยาง มาก ไดมการกำหนดเปาหายในแผนพฒนาสาธารณสข ตามแผนพฒนาเศรษฐกจและสงคมแหงชาตฉบบท 10 (พ.ศ.2550-2554)โดยใหมอตราทารกแรกเกดนำหนก นอยไมเกนรอยละ7 สถานการณของทารกแรกเกดนำ หนกนอยทโรงพยาบาลกมภวาปในรอบ 3 ปทผานมา (พ.ศ.2551-2553) มคาเฉลยรอยละ 7.9, 8.1และ 7.8 ตาม ลำดบ ยงสงกวาเปาหมายของแผนพฒนาเศรษฐกจ และสงคมแหงชาตฉบบท 10 มการศกษาหาปจจยเสยงของทารกแรกเกด นำหนกนอยในหลายพนท(3-13) แตเนองมาจากระยะ เวลาททำการศกษา สถานะทางเศรษฐกจสงคม ภาวะ โภชนาการ โอกาสเขาถงการบรการทางสาธารณสขทแตกตางกนกอาจทำใหในแตละพนทจะมปจจยเสยงทแตกตางกนได ยงไมเคยมการรวบรวมขอมลหรอศกษา ถงปจจยเสยงตอการเกดภาวะทารกแรกเกดนำหนกนอย ในโรงพยาบาลกมภวาปมากอน การศกษานจงเกดขน เพอวตถประสงคในการคนหาปจจยเสยงทมอทธพลตอ การเกดทารกแรกเกดนำหนกนอยในโรงพยาบาลกมภวาป เพอจะไดนำผลการศกษาทไดไปใชเปนแนวทางในการ วางแผนและกำหนดกลวธเพอลดการเกดทารกแรกเกด นำหนกนอย เพอเปนการพฒนาศกยภาพการดำเนน งานอนามยแมและเดกใหมคณภาพตอไป

วธการศกษา ทำการเกบขอมลยอนหลง (Retrospective cohort study) ของหญงตงครรภทมาคลอดทโรงพยาบาล

กมภวาป ตงแต 1 กรกฏาคม 2553 – 30 ตลาคม 2553 จากทะเบยนหองคลอดและเวชระเบยนโดยแบงมารดา เปน 2 กลม กลมศกษาไดแก มารดาทคลอดทารก นำหนกแรกเกดนอยกวา 2,500 กรม และกลมเปรยบ เทยบ มารดาทคลอดทารกนำหนกแรกเกดตงแต 2,500 กรมขนไป ขอมลทตองการศกษาเปรยบเทยบ ในมารดา 2 กลม ประกอบดวย ขอมลพนฐานดานชว เศรษฐกจและสงคม ขอมลดานการแพทยและสตกรรม ขอมลดานโภชนาการ การวเคราะหขอมลทางสถต ใชสถตเชงพรรณนา รายงานเปนจำนวนและรอยละ สวนสถตวเคราะหใช univariate analysis และ multiple logistic regres-sion analysis ทระดบความเชอมนรอยละ 95 สำหรบ ทดสอบความสมพนธระหวางปจจยเสยงของมารดาท ศกษากบการเกดทารกแรกเกดนำหนกนอย นำเสนอ เปน odds ratio (OR) และ รอยละ 95 confidence interval (95% CI)

ผลการศกษา ในชวงททำการศกษา มทารกแรกเกดมชพ อายครรภตงแต 28 สปดาหจำนวน 517 ราย แบงมารดา เปน 2 กลมไดแกกลมศกษามารดาทคลอดทารกนำหนก แรกเกดนอยกวา 2,500 กรม มจำนวน 34 ราย และ กลมเปรยบเทยบมารดาทคลอดทารกนำหนกแรกเกด ตงแต 2,500 กรมขนไป จำนวน 483 ราย ปจจยทางดานชวเศรษฐกจและสงคมของ มารดา พบวา ในกลมศกษามมารดาอายนอยกวา 20 ป และตงแต 35 ป ประกอบอาชพเกษตรกรรม เปน นกเรยนหรอนกศกษา วฒการศกษาตำกวาระดบ ปรญญาตร มากกวากลมเปรยบเทยบอยางมนยสำคญทางสถต สวนมารดา อาชพรบราชการหรอรฐวสาหกจ รบจางทวไป และวฒการศกษาตงแตระดบปรญญาตรของทงสอง กลมไมมความแตกตางอยางมนยสำคญ ทางสถต (ตารางท1)


ตารางท 1 ปจจยดานชวเศรษฐกจและสงคมของมารดา

ปจจย

ปจจย

ปจจย

กลมศกษา



กลมเปรยบเทยบ



OR

OR

OR

95%CI

95%CI

95%CI

จำนวน

จำนวน

จำนวน

จำนวน

จำนวน

จำนวน

รอยละ

รอยละ

รอยละ

รอยละ

รอยละ

รอยละ

อายนอยกวา

20 ป

อายตงแต

35 ป

เกษตรกรรม

รบจาง

ขาราชการ

นกเรยน

ป.4-ป.6

ม.ตน

ม.ปลาย

ป.ตร

สวนสงนอย

กวา 145 ซม.

นน.กอนตง

ครรภนอยกวา

หรอเทากบ

45 กก.

BMI กอน

ตงครรภ

นอยกวา20

นน.เพมขน

ตลอดการตง

ครรภนอยกวา

10 กก.

HCT ครงแรก

นอยกวา 30%

การคลอดบตรลำดบท 1อายครรภนอยกวา 37สปดาหฝากครรภไมครบ 4ครงหรอไมฝากครรภมภาวะแทรกซอนทางสตกรรมมภาวะแทรกซอนทางอายรกรรมประวตแทงบตร

9

1

15

18

0

1

28

3

3

0

2

10

15

13

2

1

12

15

3

1

4

94

27

320

147

7

9

338

64

75

6

18

46

81

129

25

17

8

56

122

2

22

26.47

2.94

44.12

52.94

0.00

2.94

82.35

8.82

8.82

0.00

5.88

29.41

44.12

3.70

3.70

5.88

35.29

44.12

3.70

2.94

11.76

19.46

5.59

66.25

30.43

1.45

1.86

69.98

13.25

15.53

1.24

3.73

9.52

16.77

28.40

3.70

3.70

1.66

11.59

28.40

0.41

4.55

1.03

0.39

0.72

1.89REFERENCE

1.71

1.40

0.79

0.67

REFERENCE

11.11

2.64

1.89

1.88

0.78

0.57

2.89

4.01

0.27

4.86

1.80

1.13-1.96*

4.95-9.94*

2.70-7.91*

0.79-2.33

1.82-12.20*

1.98-4.68*

2.98-7.19*

2.39-5.80*

4.29-13.43*

1.14-1.81*

0.60-0.96

4.95-9.94*

1.10-1.78*

2.08-9.44*

5.61-46.45*

3.04-4.82*

4.95-9.94*

0.15-0.58

0.59-1.09

*statistical significant at p < 0.05

ปจจยทางดานการแพทยและสตกรรมของ มารดา พบวา ในกลมศกษามการคลอดบตรลำดบท 1มารดาทอายครรภขณะคลอดนอยกวา 37 สปดาห ไมฝากครรภหรอฝากครรภไมครบเกณฑคณภาพ 4 ครง และมภาวะแทรกซอนทางสตกรรม มากกวากลมเปรยบ เทยบอยางมนยสำคญทางสถต สวนประวตการแทง การมภาวะแทรกซอนทางอายรกรรมขณะตงครรภ ของ ทงสองกลมไมมความแตกตางอยางมนยสำคญทางสถต (ตารางท 2)

ตารางท 2 ปจจยทางดานการแพทยและสตกรรมของมารดา

ปจจยทางดานโภชนาการของมารดา พบวา ในกลมศกษามมารดาทมสวนสงนอยกวา 145 เซนตเมตร นำหนกกอนตงครรภนอยกวาหรอเทากบ 45 กโลกรม และนำหนกเพมขนตลอดการตงครรภนอยกวา 10 กโล กรม และระดบความเขมขนของเลอดทตรวจพบครง แรกนอยกวารอยละ 30 เปนจำนวนมากกวากลมเปรยบ เทยบอยางมนยสำคญทางสถต สวน คาดชนมวลกาย กอนตงครรภนอยกวา 20 กโลกรม/เมตร2 ของทงสอง กลมไมมความแตกตางอยางมนยสำคญทางสถต (ตารางท 3)

ตารางท 3 ปจจยดานโภชนาการของมารดา

*statistical significant at p < 0.05 เมอนำปจจยเสยงขางตนมาวเคราะหดวยวธ multiple logistic regression analysis พบวาปจจย เสยงของมารดาทมความสมพนธตอการเกดทารกแรก เกดนำหนกนอย อยางมนยสำคญทางสถต ไดแก ฝากครรภไมครบ 4 ครงหรอไมฝากครรภ อายครรภ นอยกวา 37 สปดาห นน.กอนตงครรภนอยกวาหรอ เทากบ 45 กก. นน.เพมขนตลอดการตงครรภนอยกวา 10 กก. สวนสงนอยกวา 145 ซม. HCT ครงแรกนอย กวา 30% การคลอดบตรลำดบท 1 มภาวะแทรกซอน ทางสตกรรม (ตารางท 4)*statistical significant at p < 0.05


ตารางท 4 ปจจยเสยงของมารดาทมผลตอการเกดทารก แรกเกดนำหนกนอย เมอวเคราะหดวยวธ multiple logistic regression analysis

*statistical significant at p < 0.05

วจารณ ปจจยเสยงของมารดาทมความสมพนธตอการ เกดทารกแรกเกดนำหนกนอยอยางมนยสำคญทางสถต ไดแกฝากครรภไมครบ 4 ครงหรอไมฝากครรภ อาย ครรภนอยกวา 37 สปดาห นำหนกกอนตงครรภนอย กวาหรอเทากบ 45 กโลกรม นำหนกเพมขนตลอด การตงครรภนอยกวา 10 กโลกรม สวนสงนอยกวา 145 เซนตเมตร ความเขมขนของเลอดครงแรกนอยกวา 30% การคลอดบตรลำดบท 1 มภาวะแทรกซอนทาง สตกรรม ปจจยดานชวเศรษฐกจและสงคมของมารดา เมอวเคราะหขอมลทละปจจย (univariate analysis) พบวา มารดาอายนอยกวา 20 ป มารดาทมอายตงแต 35 ป ประกอบอาชพเกษตรกรรม เปนนกเรยนหรอ นกศกษา และวฒการศกษาตำกวาระดบปรญญาตร เปนปจจยเสยงตอการเกดทารกแรกเกดนำหนกนอย อยางมนยสำคญทางสถต ซงแตกตางจากการศกษา อนทพบวา อายของมารดา(3-5) ระดบการศกษา(3,5-7)และ อาชพ(5,6) ไมเปนปจจยเสยง แตเมอวเคราะหปจจย เสยงดวย multiple logistic regression analysis พบวา ทงสปจจยไมมผลตอการเกดทารกแรกเกดนำ หนกนอยอยางมนยสำคญทางสถต8

ปจจยเสยงฝากครรภไมครบ 4 ครง หรอไมฝากครรภอายครรภนอยกวา37 สปดาหนน.กอนตงครรภนอยกวาหรอเทากบ 45 กก.นน.เพมขนตลอดการตงครรภนอยกวา 10 กก.สวนสงนอยกวา 145 ซม.HCT ครงแรกนอยกวา 30%การคลอดบตรลำดบท 1มภาวะแทรกซอนทางสตกรรม

OR4.01

2.892.64

1.88

1.110.780.570.27

95%CI3.04 - 4.82*

5.61 - 46.45*1.14 - 1.81*

4.95 - 9.94*

4.29 - 13.43*1.10 - 1.78*2.08 - 9.44*4.95 - 9.94*

ปจจยดานการแพทยและสตกรรมของมารดา เมอวเคราะหขอมลทละปจจย พบวา การมภาวะแทรก ซอนทางอายรกรรมขณะตงครรภ มประวตแทงบตร ไมมความสมพนธกบการเกดทารกแรกเกดนำหนกนอย อยางมนยสำคญทางสถต ซงไดผลสอดคลองกบการ ศกษาทผานมา(3-5,9) สวนปจจยเสยงตอการเกดทารก แรกเกดนำหนกนอยอยางมนยสำคญทางสถตทพบในการศกษานและผลทไดสนบสนนการศกษาทผานมา ไดแก อายครรภขณะคลอดนอยกวา 37 สปดาห(3,5-8) การไมฝากครรภหรอฝากครรภไมครบเกณฑคณภาพ 4 ครง(3,6-8,10) และการมภาวะแทรกซอนทางสตกรรม(6,8,11,12) ซงภาวะทพบบอยคอ ภาวะถงนำครำแตกกอนการเจบครรภ ภาวะความดนโลหตสงจากการตงครรภ ปจจยดานโภชนาการของมารดา เมอ วเคราะหขอมลทละปจจย พบวา มารดาทมดชนมวล กายกอนตงครรภนอยกวา 20 กโลกรม/เมตร2ไมมความ สมพนธกบการเกดทารกแรกเกดนำหนกนอยอยางม นยสำคญทางสถต ซงสอดคลองกบการศกษาทผาน มา(8,10,13) สวนปจจยเสยงตอการเกดทารกแรกเกด นำหนกนอยอยางมนยสำคญทางสถตทพบในการศกษาน ไดแก สวนสงของมารดานอยกวา 145 เซนตเมตร(6,8,12) นำหนกกอนตงครรภนอยกวาหรอเทากบ 45 กโลกรม(7,8,11) และนำหนกเพมขนตลอดการตงครรภนอยกวา 10 กโล กรม(5,8,12) เมอวเคราะหปจจยเสยงดวย multiple lo-gisticregression analysis พบวา ปจจยเสยงทงสามกยงมความสมพนธกบการเกดทารกแรกเกดนำหนกนอยอยางมนยสำคญทางสถต ดงนนจากผลการศกษา ทไดสามารถวางแผนและกำหนดกลวธเพอลดการเกดทารกแรกเกดนำหนกนอย เพอเปนการพฒนาศกยภาพ การดำเนนงานอนามยแมและเดกใหมคณภาพตอไป ดงน 1. การไมฝากครรภหรอฝากครรภไมครบเกณฑ คณภาพ 4 ครง ทำใหมารดาไมไดรบการดแล ไมไดรบ การแนะนำ ปองกน ตดตาม และแกไขปญหาตางๆ จง ทำใหเกดภาวะทารกแรกเกดนำหนกนอยได ดงนน ควรแนะนำสตรททราบวาตงครรภใหฝากครรภตงแต เนนๆ อยางสมำเสมออยางนอย 4 ครงครบเกณฑคณภาพ โดยเฉพาะมารดาตงครรภแรกหรอยงไมเคยคลอดบตร


เพราะมแนวโนมทจะคลอดบตรแรกเกดนำหนกนอย มากกวามารดาตงครรภหลง มารดาทยงไมเคยมบตร ยงไมเคยมประสบการณเกยวกบการตงครรภจนครบ กำหนดคลอดบตรมากอน อาจจะมความรความเขาใจในการปฏบตตวระหวางตงครรภไมเพยงพอ ซงอาจจะ มผลตอการคลอดทารกแรกเกดนำหนกนอยได ในสวน ของผใหบรการรบฝากครรภ ควรสนใจและใหการดแล มารดาตงครรภ คนหามารดาตงครรภทมความเสยง หรอมภาวะแทรกซอนทางสตกรรมและใหการดแลอยาง ใกลชด ปรบปรงบรการรบฝากครรภใหทวถงและม มาตรฐาน รวมถงการสงตอทมคณภาพ รณรงคประชา สมพนธใหเหนความสำคญและผลดของการฝากครรภ เพอบรรลวตถประสงคในการลดอตราการเกดทารกแรก เกดนำหนกนอย 2. ปจจยเสยงทมผลตอการเกดทารกแรกเกด นำหนกนอย ทางดานการแพทยและสตกรรมของ มารดา อายครรภขณะคลอดนอยกวา 37 สปดาห และ การมภาวะแทรกซอนทางสตกรรมซงภาวะทพบบอย คอภาวะถงนำครำแตกกอนการเจบครรภ การคลอด กอนกำหนดหรอการคลอดบตรทอายครรภนอยกวา 37 สปดาห จะมความสมพนธตอการเกดทารกแรกเกด นำหนกนอยและเปนปจจยเสยงซงสอดคลองกบหลาย การศกษาทผานมาถงแมสาเหตทแทจรงของการเจบ ครรภคลอดกอนกำหนดยงไมเปนททราบแนชด ทำให ปญหานมความยงยากและซบซอนในการปองกนและ แกไข อยางไรกดการวางแนวทางเพอเพมประสทธ- ภาพการดแลหญงตงครรภท เจบครรภคลอดกอน กำหนดและการศกษาเกยวกบปจจยทมผลหรอมความ สมพนธกบการเจบครรภคลอดกอนกำหนด อาจจะทำ ชวยลดปญหาดงกลาวได 3. ขอมลดานโภชนาการของมารดากอนการ ตงครรภ สวนสงและนำหนกกอนการตงครรภเปน ดชนวดภาวะโภชนาการทผานมา สวนนำหนกทเพม ขนตลอดการตงครรภเปนดชนวดภาวะโภชนาการขณะ ตงครรภ เปนขอมลทมประโยชนในการนำมาใชชวย ทำนาย ตดตาม ประเมนผลและใหความชวยเหลอได ดงนนควรมการรณรงคใหความรดานโภชนาการทถกตองและทวถงตงแตวยเดกและระหวางตงครรภ รวม

ทงการใชกราฟโภชนาการหญงตงครรภหรอ Vallop curve ทอยในสมดบนทกสขภาพแมและเดกซงประโยชน อยางมากในการทำนายนำหนกทารกแรกเกดรวมถงการ เฝาระวง ตดตามใชในการกระตนและชวยเหลอดาน โภชนาการ เพอชวยลดอบตการณของทารกแรกเกด นำหนกนอย การศกษานมจดดคอมการวเคราะหดวยวธ multiple logistic regression analysis รวมดวย ซงทำใหไดปจจยเสยงทมผลตอการเกดทารกแรกเกด นำหนกนอยอยางแทจรง ไมใชปจจยเสยงทพบรวมกน สวนจดออนคอการเกบรวบรวมขอมลแบบยอนหลง ทำใหไมสามารถทราบถงปจจยเสยงบางอยาง เชน ประวตการคลอดทารกแรกเกดนำหนกนอย การใช สารเสพตด เปนตน การศกษาเพมเตมโดยการเกบ รวบรวมขอมลแบบเดนหนา เพอใหไดขอมลทสมบรณ ยงขน รวมถงการศกษาบรบท วถชวตวฒนธรรม และ ความเชอเกยวกบการตงครรภ การฝากครรภ พฤต- กรรมการดแลตนเองของมารดาในระหวางตงครรภ ปญหาและอปสรรคในขณะตงครรภ และการมาฝาก ครรภเปนอยางไรของมารดาทคลอดทารกแรกเกด นำหนกนอยกวา 2,500 กรม และศกษากระบวนการ การใหบรการ กระบวนการใหความรแกหญงตงครรภ เปนอยางไรของเจาหนาทในหนวยฝากครรภ เพอให สอดคลองกบพฤตกรรมและบรบทวถชวต หาแนวทาง ทเหมาะสมและสอดคลองกบพฤตกรรม ในการดแล หญงตงครรภในคลนกฝากครรภ

สรป การศกษาปจจยเสยงของมารดาทมความ สมพนธตอการเกดทารกแรกเกดนำหนกนอยอยาง มนยสำคญทางสถตในโรงพยาบาลกมภวาป พบวา มปจจยเสยง 8 ปจจย ไดแก ฝากครรภไมครบ 4 ครง หรอไมฝากครรภ อายครรภนอยกวา 37 สปดาห นำหนก กอนตงครรภนอยกวาหรอเทากบ 45 กโลกรม นำหนก เพมขนตลอดการตงครรภนอยกวา 10 กโลกรม สวนสง นอยกวา 145 เซนตเมตร ความเขมขนของเลอดครงแรก นอยกวา 30% การคลอดบตรลำดบท 1 มภาวะแทรก ซอนทางสตกรรม สามารถนำไปวางแผนกำหนด


กลวธดำเนนการเพอแกไขปญหาทารกแรกเกดนำหนก นอย ไดแก การประชาสมพนธเรองการฝากครรภ โดยเฉพาะการฝากครรภครงแรก ใหมารดาทตงครรภ มความรความเขาใจและตระหนกถงความสำคญของ การฝากครรภทครบถวนสงเสรมการใหบรการรบฝาก ครรภเปนไปอยางทวถงและมมาตรฐาน คนหามารดา ทมปจจยเสยงและใหการดแลอยางใกลชด มระบบสง ตอทมประสทธภาพ การใหความรดานโภชนาการและ ตดตามภาวะโภชนาการแกมารดาตงครรภ สงเสรม ภาวะโภชนาการในมารดากลมเสยง รวมถงการศกษาถงสาเหตหรอปจจยเสยงและปองกนการเกดการเจบ ครรภคลอดกอนกำหนด

กตตกรรมประกาศ ขอขอบพระคณ อาจารณกฤษฏา นาบญเรอง มหาวทยาลยราชภฏ จงหวดอดรธานทใหความชวย เหลอดานการวเคราะหขอมลทางสถต และเจาหนาทประจำหองคลอดโรงพยาบาลกมภวาปทกทานทชวย อำนวยความสะดวกในการคนหาขอมล อนเปนสวน สำคญของความสำเรจของการศกษาน

เอกสารอางอง 1. Cunningham FG, Gant NF, Leveno NF, Gilstrap III LC, Hauth JC, Wenstrom KD. Wil-liams Obtetrics. 21st ed. New York : McGraw-Hill ; 2001. 2. Shah D, Shroff S, Ganla K. Factors af-fecting perinatal mortality in India. Internation-al Journal of gynecology & Obstetrics 2000; 71(3): 209 -10. 3. สจนต ธรรมด, เยาวลกษณ จลเกต, กลยา แซเซยว, นฤมล กนประเสรฐ. ปจจยทสงผลตอภาวะ ทารกแรกคลอดนำหนกนอยในโรงพยาบาลอตรดตถ. วารสารโรงพยาบาลอตรดตถ 2544; 16 : 8-12. 4. อจฉรา ตงสถาพรพงษ. ทารกแรกเกดนำหนก ตวนอยในโรงพยาบาลธรรมศาสตรเฉลมพระเกยรต. วารสารวชาการสาธารณสข 2544; 10: 629-36. 5. Arora J, Arora D, Kaewsuriya W,

Boonyoohong P, Chaikawang P, Kesararat V, et al. Risk factors of low birth weight at Lam-pang hospital. ลำปางเวชสาร 2545; 23: 127-39. 6. นฤทธ อนพรอม. ปจจยเสยงตอการเกดทารก นำหนกตวนอย. วารสารกรมการแพทย 2539;21: 136-45. 7. จรวยพร สภาพ, นนทา อวมกล, ฉววรรณ บญสยา. ปจจยของมารดาทมความสมพนธกบการเกด ทารกนำหนกนอยในโรงพยาบาลศรสงวร จงหวด สโขทย พ.ศ. 2528-2529. วารสารกรมการแพทย 2532; 14: 205-11. 8. นพสร ทรพยพพฒน. ปจจยเสยงของ มารดาตอการเกดทารกแรกเกดนำหนกนอยใน โรงพยาบาลกาฬสนธ 2550. งานอนามยแมและเดกจงหวดมหาสารคาม. Available from: URL: http://mkho.moph.go.th/depart/mch/downloaddata/ research/2007-08-18-13.pdf 9. Chitmaneevon K. Impact of HIV in-fection in pregnancy on newborn birth weight. วชรเวชสาร 2545; 46: 224-9. 10. วเนตร แกวลมใหญ, อมพร ฝอยทอง, ปราณ ผลเกด, พมพรรณ มหอม. ปจจยเสยงตอการคลอดทารกนำหนกนอย อำเภอฟากทา จงหวดอตรดตถ. วารสารกรมการแพทย 2541; 23: 273-9. 11. ดลก ลาภานนต. ปจจยเสยงของมารดาท ใหกำเนดทารกแรกเกดนำหนกนอย. วารสารวชาการ เขต 12 2545; 13: 77-87 12. Chumnijarakij T, Nuchprayoon T, Chitinand S, Onthuam Y, Quamkul N, Dusitsin N, et al.Maternal risk factors for low birth weight new-born in Thailand. J Med Assoc Thai 1992;75: 445-52. 13. Suthutroravut S, Chaturachinda K. Risk of low birthweight at Ramathibodi hos-pital. J Med Assoc Thai 1988; 71(suppl 2): 6-11.


Intentional of self-Harm and Suicide situation in Namsom Hospital,Udon thani

Manoon Mitpracha,M.DNamsom Hospital, Udon thani province.

Abstract This study about the situation analysis of Intention of Self-Harm behaviors and Suicide victims in Namsom Hospital since 2007-2009,by Retrospective Method. Sample were those who conducted intentional self-harm behaviors and receive health service. Data collections were done using a standard from for depression and self-harm surveillance system(Report 506 DS) Sample were those who committed suicide ,data collections were done using standard from for Death Certificate(MB.1) The cases of intentional self-harm behaviors were 31 case. The cases of suicidal were 8 cases. The result were as follows: 1) The case of intention of self-harm behaviors ; most were female 74.2%,age between 31-40 years 35.5%,min 14 years old, max 34 years old, mar-ried 61.3%.The first three occupations were farmers 45.2,student 19.4% and laborers 12.9%. Most conducted the self-harm for the first time 83%,and 3.2 of them harmed others. 2) The most common stimulating event were “being condemned” 90.3%,”person conflicts with closed one 74.2% and “love affair problems” 12.9%. 3) The most common methods of conducting self-harm were ingesting poison 29%,ingesting overdose drugs 25.8% Suicide victims: 1) Total of them were male. Age between 30-34 years were 4 case, min 25 years, max 62 years old, married 62.5% ,most were farmer 62.5% and laborers 25%. 2) The most common stimulating event were “personal conflicts with close ones and “love affair problem 25% and psychosis 12.5%. 3) The method of suicide were hanging. Conclusions: The majority of those who conducted self-harm behaviors were female. Most were in their adulthood. The cases of suicide were male and adulthood in same. Most common stimulating factors for self-harm and suicide “person conflict and love affair problems were the major stimulating event. Strengthening of personal skill in terms of human relations and copings should be done to reduce the burden of self-harm behaviors and suicide. Keyword: self-harm ,suicide


พฤตกรรมการทำรายตนเองและการฆาตวตายโรงพยาบาลนำโสมอำเภอนำโสมจงหวดอดรธาน

มนญ มตรประชา,พ.บ.โรงพยาบาลนำโสม อำเภอนำโสม จงหวดอดรธาน

บทคดยอ การวจยน มวตถประสงคเพอศกษาลกษณะประชากรและพฤตกรรมการทำรายตนเองและการฆาตว ตาย ในโรงพยาบาลนำโสม จากการใชแบบประเมนผทมภาวะซมเศราและเสยงตอการฆาตวตาย(รง.506DS) ใน ผรบบรการทมพฤตกรรมการทำรายตนเอง จำนวน 31 ราย และผเสยชวตสาเหตจากการฆาตวตายจากใบ มรณบตร (มบ.1) จำนวน 8 ราย โดยการเกบขอมลยอนหลง ป 2551-2553 ผลการศกษา: พบวา ผทมพฤตกรรมทำรายตนเอง ทไมเสยชวต 1) ลกษณะประชากร สวนใหญ เปนเพศหญง รอยละ 74.2 มอายชวง 31-40 ป มากทสดรอยละ 35.5 อายทนอยทสดคอ 14 ป อายท มากทสด คอ 34 ป สถานภาพสมรสแลว รอยละ 61.3 อาชพ 3 อนดบแรก คอ เกษตรกรรม รอยละ 45.2 นกเรยน/นกศกษา รอยละ 19.4 รบจางใชแรงงาน รอยละ 12.9 2) พฤตกรรมการทำรายตนเอง พบวา สวนใหญ เปนการทำรายตนเองครงแรก รอยละ 83 และมพฤตกรรมทำรายคนอนรวมดวย รอยละ 3.2 สาเหตหรอเหตการณ ทกระตนใหทำรายตนเอง มสาเหตจากนอยใจ คนใกลชดดดา รอยละ 90.3 ทะเลาะกบคนใกลชด รอยละ 74.2 สาเหตจากปญหาความรก/หงหวง รอยละ 12.9 3) วธการทำรายตนเอง พบวา ใชยาฆาแมลงทำรายตนเอง รอยละ 29 รองลงมาเปนการกนยาเกนขนาด รอยละ 25.8 การฆาตวตาย 1) ลกษณะประชากร เปนเพศชายทงหมด เปนชวงอาย 30-40 ป มากทสด 4 ราย อาย นอยทสดคอ 25 ป อายมากทสดคอ 62 ป สถานภาพ สมรสแลว รอยละ 62.5 อาชพเกษตรกรรม รอยละ 62.5 รองลงมาเปนอาชพรบจาง/ผใชแรงงาน รอยละ 25 2)สาเหตการฆาตวตาย มสาเหตจากความนอยใจ คนใกลชด และทะเลาะกบคนใกลชด รอยละ 62.5 สาเหตจากปญหาความรก/หงหวง รอยละ 25 และมปญหาโรคจตรวมดวย รอยละ 12.5 3) วธการฆาตวตาย พบวา ใชวธผก/แขวนคอตายทงหมด คำสำคญ การทำรายตนเอง,ฆาตวตาย


บทนำ ปญหาการทำรายตนเองและการฆาตวตาย ยงเปนปญหาสำคญสาธารณสขของประเทศไทย มผล กระทบตอสขภาพจตของสมาชกในครอบครว สถาน-การณการฆาตวตายมความรนแรงมากในชวงหลง วกฤตเศรษฐกจป พ.ศ. 2540 พบวา อตราการฆาตว ตายพงสงขนไปจนถง 8.2 รายตอประชากรแสนคน ในป พ.ศ. 2544 หรอในแตละปประเทศไทยจะมผเสย ชวตจากการฆาตวตายประมาณ 4,000-5,000 คน ซง มากกวาการฆากนตายทมประมาณ 3,300-3,800 ราย1 แตหากนบจำนวนผทำรายตนเองทงหมด ทงทเสย ชวตและไมเสยชวต จะพบวา มจำนวนสงถง 25,000 ราย - 27,000 รายตอป1,2,3 กอใหเกดความสญเสยตอ ครอบครว สงคม และประเทศชาต กรมสขภาพจต กระทรวงสาธารณสขได ตระหนกถงความรนแรงของปญหาการทำรายตนเอง และการฆาตวตาย กำหนดใหแตละโรงพยาบาล ดำเนนงานในการปองกนและชวยเหลอผทมภาวะ ซมเศราและผทเสยงตอการฆาตวตาย โดยการพฒนา บคลากรสาธารณสขทกระดบใหมความร ทกษะ ความ สามารถในการประเมนเพอคดกรองกลมเสยงทจะฆา ตวตาย เพอใหเหนแนวโนมของสภาพปญหาทเกดขน และกำหนดแนวทางในการวางแผนแกไขปญหาสขภาพ จตในพนทไดตรงตามสภาพทแทจรง2,3 ซงจากการสรป ผลการดำเนนงานสาธารณสขของจงหวดอดรธาน ป 2551 พบวาสาเหตการตายจากการฆาตวตาย ใน จงหวดอดรธาน มจำนวน 89 ราย คดเปนอตราตาย 5.8 ตอประชากรแสน วธฆาตวตายโดยวธผกคอตาย จำนวน 69 ราย ฆาตวตายโดยวธกนหรอสมผสยา หรอสารพษ จำนวน 13 ราย ยงตวตาย จำนวน 6 ราย และทำรายตนเอง จำนวน 1 ราย เมอเปรยบเทยบกบ สาเหตการตายโดยมสาเหตจากการขนสง เชน อบตเหตจ ากรถจกรยานยนต และอบตเหตจากรถยนต รวมทง อบตเหตจากคนเดน ซงรวมสาเหตการตายทง 3 สาเหต มจำนวนผเสยชวต จำนวน 138 ราย คดเปน อตรา 9.0 ตอแสนประชากร7 ซงจะเหนไดวา มอตราแตกตางกนเลกนอย โรงพยาบาลนำโสม จดใหมบรการคลนก

สขภาพจตทกวนทำการ มสถตของผทพยายามฆา ตวตาย ในป 2551 พบวามอตรา 3.19 ตอประชากร แสน และมอตราผฆาตวตายสำเรจ 3.54 ตอประชากร แสนคน7 แมวา สาเหตของการฆาตวตายจะเปนปญหา เชงปจเจกบคคล5 รวมทงพบวาขอมลของผทฆาตวตาย มจำนวนไมมาก แตสาเหตของการเสยชวตจากการถก ผอนทำรายจนเสยชวต ของโรงพยาบาลนำโสม พบวา มจำนวน 4 ราย ซงมากกวาการฆาตวตาย รวมทง พฤตกรรมการใชความรนแรงในการแกปญหาทมแนว โนมซงแสดงใหเหนถงสภาพสขภาพจตทตองเรงดำเนน การแกไขปญหาในพนท โรงพยาบาลนำโสมไดดำเนน งานตามโครงการของกรมสขภาพจตในการคดกรองและ ประเมนภาวะซมเศราซงเสยงตอการฆาตวตายแตยง ไมมการศกษาพฤตกรรมของผทมพฤตกรรมการทำราย ตนเองและการฆาตวตาย เพอเปนปจจยนำเขาในการ กำหนดนโยบายการชวยเหลอและปองกนปญหาการ ฆาตวตายทเหมาะสมของอำเภอนำโสมตอไป

2.วสดและวธการ เปนการศกษาเชงพรรณนา (descriptive research) กลมตวอยางคอ ผททำรายตนเองทไมเสย ชวต ทมารบบรการในโรงพยาบาลนำโสม โดยการ เกบขอมลยอนหลงผททำรายตนเอง เกบขอมลจาก แบบเฝาระวงผทมภาวะซมเศราและทำรายตนเอง (รง.506 DS) ของกรมสขภาพจต จำนวน 31 ราย ผทเสยชวตจากการฆาตวตาย เกบขอมลจากใบ มรณบตร(มบ.1) จำนวน 8 ราย ป พ.ศ.2551-2553 สถตทใช ไดแก จำนวน รอยละ คาเฉลย

3.วตถประสงค เพ อศกษาลกษณะพฤตกรรมของผ ท ม พฤตกรรมการทำรายตนเองและฆาตวตาย

4.ผลการศกษา 1.คณลกษณะทางประชากร ผทำรายตนเอง จำนวน 31 ราย สวนใหญ เปนเพศหญง รอยละ 74.2 อยในกลมอาย 31-40 ป รองลงมาเปน กลมอาย 20-30 ป รอยละ 32.3


สถานภาพสมรส รอยละ 61.3 การศกษา ประถม ศกษารอยละ 61.3 อาชพ เกษตรกรรม รอยละ 45.2 รองลงมาเปนนกเรยน/นกศกษา รอยละ 19.4 สวนผ เสยชวตจากการฆาตวตาย มจำนวน 8 ราย เปนเพศ ชายทงหมด กลมอาย 31-40 ป รอยละ 50 รองลงมา เปนกลมอาย มากกวา 40 ปและ กลมอาย 20-30 ป รอยละ 25 สถานภาพสมรส รอยละ 62.5 การศกษา ประถมศกษารอยละ 62.5 อาชพเกษตรกรรมรอยละ 50 รองลงมาเปน กลมรบจาง/ใชแรงงาน รอยละ 37.8 รายละเอยดแสดงดงตารางท 1

ตารางท 1 ลกษณะทวไปทางประชากร

เพศ หญง ชายอาย < 20 ป 20-30 ป 31-40 ป > 41 ปสถานภาพ โสด สมรส หยา/หมายการศกษา ไมไดเรยน ประถมศกษา มธยมศกษาอาชพ เกษตรกรรม นกเรยน/ นกศกษา รบจาง/ ใชแรงงาน แมบาน คาขาย อนๆ

บานหยวกศรสำราญนำโสมสามคคนางวหนองแวงโสมเยยมนอกอำเภอ

จำนวนครงทเคยทำรายตนเอง 1 ครง มากกวา 1 ครง ไมทราบ

วธทใชทำรายตนเอง กนยาปราบวชพช กนยาเกนขนาด กนยาฆาแมลง กนสารเคม ใชของมคม มากกวา 2 วธ

จำนวน

2641

986521

รอยละ

83.912.93.2

2925.819.416.16.53.2

ลกษณะทวไป

ลกษณะทวไป

ผทำรายตนเองไมเสยชวต(N=31)

ผทำรายตนเองไมเสยชวต(N=31)

จำนวน

จำนวน

238

810112

11191

01912

146

4

421

75521119

จำนวน

จำนวน

08

0242

152

152

40

3

001

13011200

รอยละ

รอยละ

74.225.8

25.732.335.56.5

35.561.33.2

061.338.7

45.219.4

12.9

12.96.53.2

22.616.116.16.53.23.23.229

รอยละ

รอยละ

0100

0255025

12.562.525

12.562.525

500

37.5

00

12.5

12.537.50

12.512.52500

ผเสยชวตจากการฆาตวตาย(N=8)

ผเสยชวตจากการฆาตวตาย(N=8)

ลกษณะทางประชากรแยกตามรายตำบล ของผททำรายตนเองและผเสยชวตจากการตวตาย พบวา ผททำรายตนเอง อยในตำบลบานหยวก รอยละ

22.6 รองลงมาเปน ผทมตำบลทอยในตำบลศรสำราญ และตำบลนำโสม รอยละ 16.1 รอยละ 29 เปนผรบ บรการทมทอยนอกอำเภอ สวนผเสยจากการฆาตวตาย พบเปนผทอยในตำบลศรสำราญ รอยละ 37.5 รองลงมา อยในตำบลหนองแวง รอยละ 25 รายละเอยดแสดงใน ตารางท 2

ตารางท 2 จำแนกรายตำบลทอยของผททำรายตนเอง และผเสยชวตจากการฆาตวตาย

จากผลการศกษา พฤตกรรมการทำรายตน เองของผรบบรการทไมเสยชวต พบวา เปนการทำราย ตนเองครงแรกรอยละ 83.9 วธการทใชในการทำราย ตนเองมากทสด คอ การกนยาปราบวชพช รอยละ 29 รองลงมา กนยาเกนขนาด รอยละ 25.8 รายละเอยด แสดงดงตารางท 3

ตารางท 3 พฤตกรรมการทำรายตนเองทไมเสยชวต (n=31)


เหตการณกระตนนอยใจถกดดา ตำหนทะเลาะกบคนใกลชดความรก ความหงหวงถกขดใจมภาวะซมเศราความยากจน ขดสนโรคจต

จำนวน282342111

รอยละ90.370.912.96.43.23.23.2

ตารางท 4 เหตการณกระตนหรอสาเหตททำใหทำรายตนเองทไมเสยชวต *

จากผลการศกษา พบวา เหตการณกระตน หรอสาเหตททำใหทำรายตนเอง มสาเหตจากความ นอยใจถกดดา ตำหน มากทสด รอยละ 90.3 รองลง มา ทะเลาะกบคนใกลชด รอยละ 70.9 รายละเอยด แสดงดงตารางท 4

*หมายเหต มากกวา 1 สาเหต

ตารางท 5 จำนวน รอยละ ผททำรายตนเองทไมเสยชวต จำแนกตามกลมอาย และการประกอบอาชพ

จากผลการศกษาเมอพจารณาตามลกษณะการประกอบอาชพ พบวา ผทำรายตนเองทไมเสยชวต กลม เกษตรกรรม มอายระหวาง 31-40 ป รอยละ 50 รองลงมาเปนกลมอาย 20-30 ป รอยละ 35.8 กลมรบจาง/ใชแรงงาน พบแตละกลมอายเทาๆ กน กลมแมบาน พบวากลมอายระหวาง 20-30 ปมากทสดรอยละ 50 ประกอบอาชพคาขายพบอยในกลมอายระหวาง 20-30 ป และกลมอาย 31-40 ปเทาๆกนคอรอยละ 50 กลม นกเรยน/นกศกษาพบวาอยในอายนอยกวา 20 ปมากทสดรอยละ 66.6 รายละเอยดแสดงดงตารางท 5

ตารางท 6 จำนวน รอยละ ผทฆาตวตาย จำแนกตามกลมอาย และการประกอบอาชพ

< 20 ป20-30 ป31-40 ป> 41 ปรวม

< 20 ป20-30 ป31-40 ป> 41 ปรวม

157114

01214

11114

01203

12104

00000

01102

00000

41106

00000

10001

00011

81011231

02428

12.55063.65042.2

050505050

12.5109.15012.9

050500

37.5

12.5209.10

12.9

00000

0109.106.5

00000

50109.10

19.4

00000

12.50003.2

0005012.5

25.732.335.56.5100

0255025100

ผลการศกษา ผทฆาตวตาย จำแนกตามกลมอายและอาชพ พบวา ผทฆาตวตายในกลมอาชพ เกษตรกรรมพบวาอยในกลมอายตงแต 20 ปขนไป โดยในกลมอาย 20-30 ป กลมอาย 31-40 ป และกลม อายมากกวา 40 ป พบในอตราเทาๆกนคอ รอยละ50 รวมทงในกลมผใชแรงงานทพบในกลมอาย 20-30 ปและ กลมอาย 31-40 ป ในอตรารอยละ 50 และในกลมวางงาน/เกษยณอาย ในกลมอาย มากวา 41 ป พบรอยละ 50 รายละเอยดแสดงดงตารางท 6


เหตการณกระตนใหทำรายตนเองจนเสยชวต พบวา สาเหตสวนใหญ ทะเลาะกบ คนใกลชดแลวนอย ใจทำใหฆาตวตาย รายละเอยดแสดงดงตารางท 7 ตารางท 7 แสดงเหตการณ/สาเหตกระตนใหทำรายตน เองจนเสยชวต

สรป/เสนอแนะ ขอเสนอแนะในการดำเนนงาน เกยวกบการ ปองกนการฆาตวตายทสำคญ คอการดำเนนงานใน กลมเสยงทมแนวโนมในการฆาตวตาย การใหบรการ ดานสขภาพจตโดยเฉพาะการปองกนการฆาตวตาย ควรมหนวยงาน/สถานทในการใหคำปรกษา แนะนำใน กลมเสยง เชน ในกลมทมพฤตกรรมทำรายตนเอง และมภาวะซมเศรา การวางแผนในการพฒนา บคลากรทรบผดชอบในงานดานสขภาพจต การรวม มอประสานงานเจาหนาทในพนท รวมทงอาสาสมคร สาธารณสขในพนททจะมสวนชวยในการตดตาม เฝา ระวงภาวะซมเศราในพนท รวมทงการดำเนนงานของ เจาหนาท ในการตดตาม ประเมนผลการดำเนนงาน เพอใหทกภาคสวนมสวนรวมอยางจรงจงและยงยน

เอกสารอางอง 1. กรมสขภาพจต(2552)สถตการฆาตวตาย ประเทศไทย สบคนเมอวนท 14 มกราคม 2553 http://www.suicidethai.com 2. กรมสขภาพจต(2551) รายงานการฆาตว ตายประเทศไทย สบคนเมอวนท 14 มกราคม 2551 http://www.dmh.go.th/trend.ap 3. ปตพงษ เกษมสมบรณ.(2550) รายงานสรปประชมวชาการปองกนการฆาตวตาย, 2550. 4. ธเนศ กองประเสรฐ(2552) ไทยกบวกฤต แฮมเบอรเกอร สถาบนเอเชยศกษา กรงเทพฯ, จฬาลงกรณ มหาวทยาลย; 2552. 5. ละเอยด แจมจนทร ,สร ขนธรกษวงศ, การ พยาบาลสขภาพจตและจตเวชศาสตร พมพครงท 3 ; กรงเทพฯ, จดทอง จำกด : 2549. 6. นฤจร อทธจระจรส. แนวคดทฤษฎทาง สงคมวทยา, กรงเทพฯ, มหาวทยาลยธรรมศาสตร:2535. 7. สำนกงานสาธารณสขจงหวดอดรธาน,ราย งานประจำป 2551.ฝายแผนงานยทธศาสตรสขภาพจงหวดอดรธาน. 8. อมาพร ตรงคสมบต.การพยายามฆาตวตาย. จตบำบดและการใหคำปรกษาครอบครว,พมพครงท 5: กรงเทพฯ, ซาตาการพมพ; 2544.

ชาย 25 ป อาชพรบจาง ผกคอตาย

ชาย 29 ป อาชพเกษตรกรรมผกคอตาย




ชาย 38 ป อาชพ เกษตรกรรมผกคอตาย

ชาย 62 ปวางงานผกคอตาย


เหตการณ/ สาเหตกระตนทะเลาะกบภรรยา ภรรยาหนออกจาก บาน ทงใหตนเองอยกบลกเพยงลำพง

มปญหาโรคจต ไดรบการรกษาโรคจต ตอเนอง ชอบพดบนอยคนเดยว ตอง อยบานโดยลำพง ขาดคนดแลใกลชดเพราะญาตตองไปทำงานหาเลยงครอบครว ปลอยผปวยไวตามลำพง

ทะเลาะกบภรรยา เรองเกยวกบญาต พนอง เพราะถกตำหนวาผตายชอบ ชวยเหลอพนองครอบครวลำบากอยแลว

ทะเลาะกบภรรยา นอยใจถกตำหน เรองไมอดทน ไมขยน และมปญหา รายไดครอบครว

ทะเลาะกบภรรยา นอยใจแยกทางกน อยกบภรรยา ตนเองตองอยเลยงดลก

ทะเลาะกบภรรยาเรองบตร นอยใจ และเครยด

ทะเลาะกบลกสาว นอยใจชอบถก ลกสาวทเลยงดตำหน

ทะเลาะกบภรรยา แยกทางกนอยกบ ภรรยา และมปญหาความหงหวงกลว ภรรยาเลก และจะไปมสามใหมใช มดทำรายภรรยาจนเสยชวต แลว ทำรายตนเองจนเสยชวต


9. จมพล สมประสงค.การสำรวจปญหาสขภาพจตของประชาชนในเขตชมชนแออดของเทศบาล เมองกาญจนบร.วารสารสมาคมจตแพทยแหงประเทศไทย:2540;42:184-96. 10. อนรกษ บณฑตยชาต และคณะ.การ ศกษาระบาดวทยาของความผดปกตทางจตของ ประชาชนไทย.วารสารสมาคมจตแพทยแหงประเทศ ไทย:2544;46:335-343.


FACTORS INFLUENCING ROLE PRACTICES OF PROFESSIONAL NURSES AT OPERATING ROOMIN REGIONAL HOSPITALS, NORTHEAST REGION

Weekunya Lueluang* Assoc.Prof.Wiphaporn Vorahan**

ABSTRACT BACKGROUND : role practices of professional nurses at operating room were instru-ment management, environment and under order of doctor more than role practices of profes-sional nurses. OBJECTIVE : To investigate factors Influencing role practices of professional nurses at operating room in regional hospitals, Northeast region. METHOD : This was a descriptive research study. The study sample was 284 pro-fessional nurses at operating room except who had more than 1 year working experience in regional hospitals, the Northeast region except nursing administrators. The research instrument were four questionnaires of personal factors, organizational climate, role perception and role practices of professional nurses at operating room, and problems and recommendation about role practices during 1–30 september 2010. RESULT : Role practices of professional nurses at operating room in regional hospitals, Northeast region was at a high level ( =4.06, S.D.=0.42). Age, education, and work experiences had statistically significant low positive correlations with role practices of professional nurses at operating room (r =.160, .141, and .197, respectively, p<.05) and seminar and knowledge of experiences had not statistically significant correlations with role practices of professional nurses at operating room. Role perception and organizational climate had statistically signifi-cant moderate positive correlations with role practices of professional nurses at operating room (r =.676, and .490, respectively, p<.05). Factors which could significantly predict role practices of professional nurses at operating room in regional hospitals, Northeast region were role perception, organizational climate, and work experiences. These predictors explained the total 52.2 percent of variance (p–valve<.05). The function derived from the analysis was : Z = .562 (role perception) + .249 (organizational climate) + .130 (work experiences) CONCLUSION : Factors Influencing role practices of professional nurses at operating room in regional hospitals, Northeast region were role perception, organizational climate, and work experiences. Keywords : Role Practices, Role perception, organizational climate


ปจจยทมอทธพลตอการปฏบตงานตามบทบาทของพยาบาลวชาชพหองผาตดโรงพยาบาลศนยภาคตะวนออกเฉยงเหนอ

วกญญา ลอเลอง *นกศกษาพยาบาลศาสตรมหาบณฑต สาขาวชาการบรหารการพยาบาลคณะพยาบาลศาสตร มหาวทยาลย ขอนแกน.รศ.วภาพร วรหาญ **รองศาสตราจารย ภาควชาการบรหารการพยาบาลคณะพยาบาลศาสตร มหาวทยาลย ขอนแกน.

บทคดยอ บทนำ: ทผานมาบทบาทของพยาบาลหองผาตดมจดเนนทการจดการกบเครองมอ สงแวดลอมในหอง ผาตด มงตอบสนองความตองการของแพทยมากกวาการปฏบตหนาทพยาบาล วตถประสงค: เพอศกษาปจจยทมอทธพลตอการปฏบตงานตามบทบาทของพยาบาลวชาชพหองผาตด โรงพยาบาลศนย ภาคตะวนออกเฉยงเหนอ วธการศกษา: เปนการวจยเชงบรรยายแบบการศกษาเชงทำนาย กลมตวอยางเปนประชากรทงหมด ทเปนพยาบาลวชาชพหองผาตด ยกเวนผบรหารงานหองผาตด ทปฏบตงานในโรงพยาบาลศนย ภาคตะวนออก เฉยงเหนอ ตงแต 1 ป ขนไป จำนวนทงสน 284 คน เครองมอทใชในการวจยเปนแบบสอบถามทผวจยสราง ขนเอง แบงออกเปน 4 สวน คอ สวนท 1 ปจจยดานบคคล สวนท 2 บรรยากาศองคกร สวนท 3 การรบรบทบาท และการปฏบตงานตามบทบาทของพยาบาลวชาชพหองผาตด และสวนท 4 ปญหาและขอเสนอแนะ ตงแต 1 ถง 30 กนยายน 2553 ผลการวจย: การปฏบตงานตามบทบาทของพยาบาลวชาชพหองผาตด โรงพยาบาลศนย ภาคตะวนออก เฉยงเหนอ โดยรวมอยในระดบมาก ( = 4.06, S.D.= 0.42) ปจจยดานบคคล ไดแก อาย ระดบการศกษา ประสบ- การณการทำงานมความสมพนธทางบวกในระดบตำ กบการปฏบตงานตามบทบาทของพยาบาลวชาชพหอง ผาตดอยางมนยสำคญทางสถตทระดบ .05 (r = .160, .141 และ .197 ตามลำดบ) สวนประสบการณการไดรบความ ร/การอบรมเกยวกบการปฏบตงานในหองผาตด ไมมความสมพนธกบการปฏบตงานตามบทบาทของพยาบาล วชาชพหองผาตด ปจจยดานสถานการณ ไดแก การรบรบทบาท และบรรยากาศองคกรมความสมพนธทางบวก ในระดบปานกลาง กบการปฏบตงานตามบทบาทของพยาบาลวชาชพหองผาตด อยางมนยสำคญทางสถตทระดบ .05 (r = .676 และ .490 ตามลำดบ) ตวแปรทรวมกนพยากรณการปฏบตงานตามบทบาทของพยาบาลวชาชพ หองผาตด โรงพยาบาลศนย ภาคตะวนออกเฉยงเหนอไดอยางมนยสำคญทางสถตทระดบ .05 คอ การรบรบทบาท บรรยากาศองคกร และประสบการณการทำงาน โดยสามารถรวมกนพยากรณการปฏบตงานตามบทบาทของ พยาบาลวชาชพหองผาตดไดรอยละ 52.2 สามารถนำมาสรางสมการพยากรณในรปคะแนนมาตรฐานไดดงน Z = .562 (การรบรบทบาท) + .249 (บรรยากาศองคกร) + .130 (ประสบการณการทำงาน) สรป: ตวแปรทรวมกนพยากรณการปฏบตงานตามบทบาทของพยาบาลวชาชพหองผาตด โรงพยาบาล ศนย ภาคตะวนออกเฉยงเหนอ คอ การรบรบทบาท บรรยากาศองคกร และประสบการณการทำงาน คำสำคญ:การปฏบตงานตามบทบาท, การรบรบทบาท, บรรยากาศองคกร


บทนำ โรงพยาบาลศนย สงกดกระทรวงสาธารณสข เปนโรงพยาบาลทใหบรการผาตดผปวยจากหลายๆ แผนก ประกอบดวย แผนกศลยกรรมทวไป แผนก ศลยกรรมหวใจ หลอดเลอด และทรวงอกศลยกรรม ออรโธปดกส ศลยกรรมระบบทางเดนปสสาวะ ศลยกรรมสต-นรเวช ศลยกรรมประสาท ศลยกรรม ตกแตง ศลยกรรมระบบจกษ ศลยกรรมระบบโสต ศอ นาสก และลารงซ การปฏบตงานของพยาบาลวชาชพหองผาตด มการจดระบบงานตามลกษณะงานบรการและจดตาม ระบบเวลา เพอใหบรการตลอด 24 ชวโมง แบงการ ปฏบตงานเปน 3 ผลด คอ เวรเชา เวรบาย และเวร ดก โดยเวรเชา พยาบาลวชาชพหองผาตดจะปฏบต งานตามบทบาททไดรบมอบหมายในแตละวน เชน การเยยมผปวยกอนผาตดทหอผปวยและในหองผาตด ขณะรอผาตด การเยยมผปวยหลงผาตดทหอผปวย การเตรยมหองผาตดใหพรอมใชงาน การบรหารจดการ เครองมอ การดแลอปกรณ เครองมอ เครองใชทครบ ถวนและมประสทธภาพใหเพยงพอในการผาตด การ เปนหวหนาเวร ทำหนาทจดลำดบการผาตดในเวรนนๆ การเปนสมาชกในทมผาตด ทำหนาทตามทไดรบมอบ หมาย ซงพยาบาลวชาชพหองผาตดจะตองทำหนาท เปนผชวยผาตด สงเครองมอผาตด และพยาบาล ชวยเหลอทวไป การนเทศ ตดตาม ประเมนผลการ ปฏบตงาน และเปนทปรกษาของผใตบงคบบญชา การ ตดตอประสานงานกบหนวยงานทเกยวของกบผปวย เพอใหการบรการผาตดในผปวยเฉพาะทางทมความ ซบซอนและยงยาก รวมถงผปวยทตองรบการผาตด เรงดวน ตลอดจนการเฝาระวงอาการเปลยนแปลงท จะกอใหเกดอนตรายตอผปวยในระหวางผาตด และ การพยาบาลผปวยอยางใกลชดภายหลงไดรบการ ผาตดทนท เพอประเมนอาการและใหการชวยเหลอใน ภาวะวกฤตอยางทนทวงท รวมทงการสงตอผปวยเพอ การรกษาพยาบาลทตอเนองดวย ความปลอดภย เวรบายและเวรดก จะปฏบตงานบรการผปวยผาตด เพอรองรบผปวยทตองรบการผาตดฉกเฉน และผปวย ทถกสงตวมาผาตดจากโรงพยาบาลเครอขาย ทไม

สามารถใหบรการผาตดแกผปวยทมความยงยากซบ ซอนได รวมถงการเยยมผปวยกอนผาตดทหองผาตด การตรวจสอบตารางการผาตด การมอบหมายงานแก บคลากรในวนถดไป การประสานงานกบหนวยงาน ตางๆ และญาตผปวย เพอการสงตอขอมลผปวยท จำเปน รวมถงการจดเตรยมหองผาตด ทมผาตด และ เครองมอเพอใหสามารถใชงานไดทนทวงท การจด ลำดบความสำคญของการรบผปวยมารอผาตดในตอนเชา เปนตน จากการศกษาเบองตนของผวจย โดยการ สมภาษณ และสงเกตเกยวกบการปฏบตบทบาทของ พยาบาลวชาชพหองผาตด โรงพยาบาลศนย ภาค ตะวนออกเฉยงเหนอ จำนวน 2 แหง ในระหวางเดอน พฤษภาคม-กรกฎาคม 2552 พบวา ทง 3 ระยะของ การผาตด พยาบาลวชาชพหองผาตดมการรบรบทบาท และการปฏบตงานตามบทบาททอาจจะสบสน ไม ชดเจน ในระยะกอนผาตด มบางครงทผปวยถกสง มายงหองผาตดแลว ตองถกยกเลกหรอเลอนการผาตด เนองจากผลการประเมนในหองผาตดพบวา มภาวะ แทรกซอนจากโรคของผปวยเอง แตไมไดรบการ ประเมนทครอบคลมกอนผาตด ทำใหการผาตดนน ตองเลอนวน เวลาออกไป สนเปลองคาใชจายเพมขน หรอจากความไมพรอมของเครองมอ อปกรณผาตด ในการผาตด อนเนองมาจากความไมเพยงพอของ อปกรณในการทำผาตด ซงพยาบาลวชาชพหองผาตด ตองสามารถบรหารจดการการใชเครองมอ อปกรณ ในการผาตดทมอยอยางจำกดใหไดอกดวย ทำใหการ ผาตดตองใชเวลานานเกนไปจากทกำหนด ในระยะ ขณะผาตด บางครงตองปฏบตงานเกนบทบาทของ ตนเอง เชน ชวยเยบปดแผลผาตด ชวยเขยนบนทกการผาตดแทนศลยแพทย พยาบาลวชาชพหองผาตด ตองปฏบตงานรวมกนกบศลยแพทยและทมสขภาพ สาขาอนๆ ทมบทบาทใกลเคยงกน อาจทำใหเกดความ ไมครอบคลมในการปฏบตงานตามมาตรฐานการปฏบต งานทหนวยงานกำหนด และในระยะหลงผาตด บาง ครงการดแลผปวยหลงผาตดไมทวถง เนองจากมผปวย จำนวนมากทมารบบรการและจากภาระงานทเพมขน แตจำนวนบคลากรยงคงเดม ซงอาจจะกอใหเกด


ปญหาและอปสรรคตอการปฏบตงานตามบทบาทของพยาบาลวชาชพหองผาตดได จากสภาพปญหาและความสำคญดงกลาว ทำใหผวจยสนใจทจะศกษาปจจยทมอทธพลตอการ ปฏบตงานตามบทบาทของพยาบาลวชาชพหองผาตด โรงพยาบาลศนย ภาคตะวนออกเฉยงเหนอ เพอเปน แนวทางสำหรบผบรหารทางการพยาบาลในการพฒนา ศกยภาพพยาบาลวชาชพทปฏบตงานในหนวยงานหอง ผาตด และเปนแนวทางในการเตรยมความพรอมของ พยาบาลวชาชพในการปฏบตงานในหนวยงานหอง ผาตดไดอยางมคณภาพและมประสทธภาพตอไป

วตถประสงค 1. เพอศกษาระดบการปฏบตงานตามบทบาท ของพยาบาลวชาชพหองผาตด โรงพยาบาลศนย ภาค ตะวนออกเฉยงเหนอ 2. เพอศกษาความสมพนธระหวางปจจยดาน บคคล ไดแก อาย ระดบการศกษา ประสบการณ การทำงาน ประสบการณการไดรบความร/การอบรม เกยวกบการปฏบตงานในหองผาตด และปจจยดาน สถานการณ ไดแก การรบรบทบาท และบรรยากาศ องคกรกบการปฏบตงานตามบทบาทของพยาบาล วชาชพหองผาตด โรงพยาบาลศนย ภาคตะวนออก เฉยงเหนอ 3. เพอศกษาปจจยทสามารถรวมกนทำนาย การปฏบตงานตามบทบาทของพยาบาลวชาชพหอง ผาตด โรงพยาบาลศนย ภาคตะวนออกเฉยงเหนอ

วธดำเนนการวจย เปนการวจยเชงบรรยาย แบบการศกษาเชง ทำนาย ประชากรทใชในการศกษาคอ พยาบาลวชาชพ หองผาตด ยกเวนผบรหารงานหองผาตด และพยาบาล วชาชพหองผาตดททำหนาทในตำแหนงหวหนาแผนก ตางๆ ในหองผาตดทไมไดทำหนาทเปนพยาบาลสง เครองมอผาตด พยาบาลผชวยผาตด หรอพยาบาล ผชวยเหลอทวไป ทปฏบตงานตงแต 1 ปขนไปใน โรงพยาบาลศนย ภาคตะวนออกเฉยงเหนอ จำนวน 6 แหง ไดแก โรงพยาบาลขอนแกน โรงพยาบาล

บรรมย โรงพยาบาลมหาราชนครราชสมา โรงพยาบาล สรรพสทธประสงค โรงพยาบาลสรนทร และ โรงพยาบาลอดรธาน จำนวนทงสน 284 คน เครองมอ ทใชในการวจยเปนแบบสอบถาม ประกอบดวย 4 สวน ไดแก ปจจยดานบคคล มจำนวน 4 ขอ แบบสอบถาม บรรยากาศองคกร มจำนวน 28 ขอ แบบสอบถาม การรบ รบทบาทและการปฏบตงานตามบทบาทของพยาบาล วชาชพหองผาตด มจำนวน 50 ขอ และปญหาและ ขอเสนอแนะ โดยใหผเชยวชาญตรวจสอบความตรง ตามเนอหา ความถกตอง ครบถวน และครอบคลม เนอหาทตองการ แลวนำไปทดลองใชกบกลมตวอยาง ทมลกษณะใกลเคยงกบกลมตวอยางทโรงพยาบาล ลำปาง จำนวน 30 คน แลวนำมาหาความเทยง โดย วธอลฟาของครอนบาค (Cronbach’ s Alpha Coef-ficient) เทากบ .95 .97 และ .94 ตามลำดบ

การวเคราะหขอมล ใชสถต รอยละ คาเฉลย สวนเบยงเบน มาตรฐาน สมประสทธสหสมพนธของเพยรสน และ การวเคราะหถดถอยพหคณแบบขนตอน

ผลการศกษา พยาบาลวชาชพหองผาตดทศกษา พบวา ม อายระหวาง 31 – 40 ป มากทสด คดเปนรอยละ 36.0 รองลงมาคอ อายระหวาง 41 – 50 ป รอยละ 32.0 และมอายมากกวา 50 ป นอยทสด คดเปนรอยละ 7.0 โดยมอายเฉลย 37.7 ป สวนใหญจบการศกษาระดบ ปรญญาตรหรอเทยบเทา คดเปนรอยละ 93.4 ทเหลอ จบการศกษาระดบปรญญาโท รอยละ 6.6 มประสบ-การณการทำงานในหองผาตดระหวาง 9 - 16 ป มาก ทสด คดเปนรอยละ 36.6 รองลงมาคอ นอยกวา 8 ป รอยละ 30.9 และมประสบการณการทำงานในหองผาตด มากกวา 24 ป นอยทสด คดเปนรอยละ 11.4 โดย มประสบการณการทำงานในหองผาตดเฉลย 13.36 ป สวนใหญเคยไดรบการอบรมเกยวกบการปฏบตงานในหองผาตด คดเปนรอยละ 84.6 และไมเคยไดรบการ อบรมเกยวกบการปฏบตงานในหองผาตด คดเปน รอยละ 15.4 โดยเคยไดรบการอบรมเกยวกบการปฏบต


งานในหองผาตดดานบทบาทผดแล มากทสด คดเปน รอยละ 68.8 รองลงมาคอ ดานบทบาทผพทกษสทธ ประโยชนผปวย รอยละ 26.5 และดานบทบาทคร นอย ทสด คดเปนรอยละ 9.2 การรบรบทบาท และการปฏบตงานตามบท-บาทของพยาบาลวชาชพหองผาตด พยาบาลวชาชพ หองผาตด โรงพยาบาลศนย ภาคตะวนออกเฉยงเหนอ ประเมนการรบรบทบาทและการปฏบตงานตามบทบาท ของตนเองโดยรวมอยในระดบมาก ( =4.39, S.D.= 0.44 และ =4.06, S.D.=0.42 ตามลำดบ) เมอพจารณา เปนรายดานและรายขอ พบวา 1. บทบาทผดแล พยาบาลวชาชพหองผาตด ประเมนการรบรบทบาทของตนเองโดยรวมอยในระดบ มาก ( =4.48, S.D.=0.45) เมอพจารณาเปนรายขอ พบวา มคะแนนเฉลยอยในระดบมากทสด และระดบ มากจำนวนเทาๆกน ขอทมคะแนนเฉลยสงสดคอ ขอท 17 การตรวจนบจำนวนอปกรณ เครองมอ ผาซบโลหต ตามมาตรฐาน count procedure โดยมพยานและ บนทกเปนหลกฐานทกครง ( =4.78, S.D.=0.45) ขอท มคะแนนเฉลยตำสดคอ ขอท 2 การมสวนรวมในการ จดทำคมอการใช การเตรยม การบำรงรกษาเครองมอ ผาตด ( =4.14, S.D.=0.78) และประเมนการปฏบต งานตามบทบาทของตนเองโดยรวมอยในระดบมาก ( =4.19, S.D.=0.48) เมอพจารณาเปนรายขอ พบวา สวนใหญมคะแนนเฉลยอยในระดบมาก ขอทมคะแนน เฉลยสงสดคอ ขอท 17 การตรวจนบจำนวนอปกรณ เครองมอ ผาซบโลหตตามมาตรฐานcount procedure โดยมพยานและบนทกเปนหลกฐานทกครง ( =4.62, S.D.=0.57) ขอทมคะแนนเฉลยตำสดคอ ขอท 2 การ มสวนรวมในการจดทำคมอการใช การเตรยมการ บำรงรกษาเครองมอผาตด ( =3.75, S.D.=0.81) 2. บทบาทผพทกษสทธประโยชนผปวยพยาบาล วชาชพหองผาตด ประเมนการรบรบทบาทของตนเอง โดยรวมอยในระดบมากทสด ( =4.57, S.D.=0.42) เมอพจารณาเปนรายขอ พบวา ทกขอมคะแนนเฉลย อยในระดบมากทสด ขอทมคะแนนเฉลยสงสดคอ ขอ ท 29 การเตรยมตวและลางมอตามเทคนคและขนตอน การเขารวมทมผาตด ( =4.83, S.D.=0.39) ขอทม

คะแนนเฉลยตำสดคอ ขอท 24 การชวยเหลอและ ตอบสนองความตองการของผปวยในการบรรเทา อาการไมสขสบาย ขณะรอผาตด ขณะผาตด และ ขณะหลงผาตด ( =4.61, S.D.=0.53) และประเมน การปฏบตงานตามบทบาทของตนเองโดยรวมอยในระดบมาก ( =4.47, S.D.=0.43) เมอพจารณาเปนรายขอ พบวา สวนใหญมคะแนนเฉลยอยในระดบมาก ขอท มคะแนนเฉลยสงสดคอ ขอท 29 การเตรยมตวและ ลางมอตามเทคนคและขนตอนการเขารวมทมผาตด ( =4.70, S.D.=0.51) ขอทมคะแนนเฉลยตำสดคอ ขอ ท 26 การปรบอณหภมทเหมาะสมกบผปวย ( =4.25, S.D.=0.69) 3. บทบาทผนำ พยาบาลวชาชพหองผาตด ประเมนการรบรบทบาทของตนเองโดยรวมอยในระดบ มาก ( =4.19, S.D.=0.60) เมอพจารณาเปนรายขอ พบวา ทกขอมคะแนนเฉลยอยในระดบมาก ขอทม คะแนนเฉลยสงสดคอ ขอท 34 การใชทกษะในการ ตดสนใจแกไขปญหาเฉพาะหนาไดอยางเหมาะสม ( =4.40, S.D.=0.59) ขอทมคะแนนเฉลยตำสดคอ ขอท 38 การสามารถโนมนาวจงใจเพอนรวมงานใหม การพฒนาความเปนวชาชพ การพยาบาล ( =4.03, S.D.=0.80) และประเมนการปฏบตงานตามบทบาท ของตนเองโดยรวมอยในระดบมาก ( =3.79, S.D.= 0.56) เมอพจารณาเปนรายขอ พบวา ทกขอมคะแนน เฉลยอยในระดบมาก ขอทมคะแนนเฉลยสงสดคอ ขอท 33 การเปนตวอยางในการปฏบตการพยาบาลเพอ ปรบปรงคณภาพในการดแลผปวยผาตด และขอท 34 การใชทกษะในการตดสนใจแกไขปญหาเฉพาะหนาได อยางเหมาะสม ( =4.05, S.D.=0.74 และ =4.05, S.D.=0.65 ตามลำดบ) ขอทมคะแนนเฉลยตำสดคอ ขอท 39 การสามารถจดการความขดแยงทเกดขนจาก การปฏบตงานโดยประสานการปฏบตงานกบผทเกยว ของไดอยางเหมาะสม ( =3.60, S.D.= 0.74) 4. บทบาทผใชผลการวจย พยาบาลวชาชพ หองผาตด ประเมนการรบรบทบาทของตนเองโดยรวม อยในระดบมาก ( =3.67, S.D.=0.95) เมอพจารณา เปนรายขอ พบวา ทกขอมคะแนนเฉลยอยในระดบ มาก ขอทมคะแนนเฉลยสงสดคอ ขอท 41 การ


บรรยากาศองคกร พยาบาลวชาชพหองผาตดประเมนบรรยากาศองคกรโดยรวมอยในระดบมาก ( =3.85, S.D.=0.49) เมอพจารณาเปนรายดานและรายขอ พบวา 1. ดานโครงสราง พยาบาลวชาชพหองผาตด ประเมนบรรยากาศองคกรโดยรวมอยในระดบมาก ( =4.01, S.D.=0.61) เมอพจารณาเปนรายขอ พบวา ทกขอมคะแนนเฉลยอยในระดบมาก ขอทมคะแนน เฉลยสงสดคอ ขอท 2 การกำหนดแผนภมแสดงสาย งานบงคบบญชาของหนวยงานไวอยางชดเจน ( = 4.40, S.D.=0.68) ขอทมคะแนนเฉลยตำสดคอ ขอท 4 การกำหนดผรบผดชอบและอำนาจการตดสนใจในการ แกไขปญหาในงานไวอยางชดเจน ( =3.80, S.D.= 0.77) 2. ดานมาตรฐาน พยาบาลวชาชพหองผาตด ประเมนบรรยากาศองคกรโดยรวมอยในระดบมาก ( =3.92, S.D.=0.61) เมอพจารณาเปนรายขอ พบวา ทกขอมคะแนนเฉลยอยในระดบมาก ขอทมคะแนน เฉลยสงสดคอ ขอท 8 บคลากรมความรสกวาตอง ปรบปรงผลการปฏบตงานของตนและพฒนาทมการ พยาบาลผาตดอยางสมำเสมอ ( =3.96, S.D.=0.80) ขอทมคะแนนเฉลยตำสดคอ ขอท 9 บคลากรรสกภาค

กระตนเพอนรวมงานใหศกษาหาความรใหมๆ ทไดจาก การวจย หรอวธการทางวทยาศาสตร เชน ตดตามผล การวจยหรอ บทความวจยทางการพยาบาล ( =3.80, S.D.=0.91) ขอทมคะแนนเฉลยตำสดคอ ขอท 44 การนำเสนอผลการใชผลการวจยของหนวยงานในการ ประชมตางๆ ทงภายใน และภายนอกหนวยงาน ( =3.52, S.D.= 1.14) และประเมนการปฏบตงานตาม บทบาทของตนเองโดยรวมอยในระดบปานกลาง ( = 3.10, S.D.=0.83) เมอพจารณาเปนรายขอ พบวา ทกขอ มคะแนนเฉลยอยในระดบปานกลาง ขอทมคะแนน เฉลยสงสดคอ ขอท 43 การนำผลการวจยทเกยวของ กบการพยาบาลผาตดมาประยกตใชในการปฏบตการ พยาบาลไดอยางเหมาะสม ( =3.23, S.D.=0.91) ขอทมคะแนนเฉลยตำสดคอ ขอท 44 การนำเสนอ ผลการใชผลการวจยของหนวยงานในการประชมตางๆ ทงภายใน และภายนอกหนวยงาน ( =2.90, S.D.= 1.02) 5. บทบาทคร พยาบาลวชาชพหองผาตด ประเมนการรบรบทบาทของตนเองโดยรวมอยใน ระดบมาก ( =4.20, S.D.=0.64) เมอพจารณาเปน รายขอ พบวา ทกขอมคะแนนเฉลยอยในระดบมาก ขอทมคะแนนเฉลยสงสดคอ ขอท 46 การใหคำแนะนำ เกยวกบการปฏบตตนกอนและหลงผาตดแกผปวยและ ญาต ( =4.47, S.D.=0.67) ขอทมคะแนนเฉลยตำสด คอ ขอท 49 การใหขอมลแกสถาบนการศกษาเพอจด หลกสตรการเรยนการสอนในหองผาตด ( = 3.81, S.D.=1.00) และประเมนการปฏบตงานตามบทบาทของ ตนเองโดยรวมอยในระดบมาก ( =3.84, S.D.=0.64) เมอพจารณาเปนรายขอ พบวา สวนใหญมคะแนน เฉลยอยในระดบมาก ขอทมคะแนนเฉลยสงสดคอ ขอท 46 การใหคำแนะนำเกยวกบการปฏบตตนกอน และหลงผาตดแกผปวยและญาต ( =4.16, S.D.=0.77) ขอทมคะแนนเฉลยตำสดคอ ขอท 49 การใหขอมล แกสถาบนการศกษา เพอจดหลกสตรการเรยนการ สอนในหองผาตด ( =3.31, S.D.=1.05) รายละเอยด ดงแสดงในตารางท 1

ตารางท 1 คาเฉลย สวนเบยงเบนมาตรฐาน ระดบการ รบรบทบาทและการปฏบตงานตามบทบาทของพยา-บาลวชาชพหองผาตด จำแนกตามรายดาน รายขอ และ โดยรวม (N = 272 คน)

ขอรายการ

บทบาทผดแลบทบาทผพทกษสทธประโยชนผปวยบทบาทผนำบทบาทผใชผลการวจย บทบาทครรวมทงหมด

4.48

4.72

3.793.10

3.844.06

4.19

4.47

3.793.10

3.844.06

S.D..45

.37

.56

.83

.64

.42

S.D..48

.43

.56

.83

.64

.42

ระดบมาก

มากทสด

มากปานกลาง

มากมาก

ระดบมาก

มาก

มากปานกลาง

มากมาก

การรบร การปฏบตงาน


ไมคดทจะเปลยนหรอยายงาน ( =3.71, S.D.=1.19) รายละเอยดดงแสดงในตารางท 2

ตารางท 2 คาเฉลย สวนเบยงเบนมาตรฐานและระดบ บรรยากาศองคกร จำแนกตามรายดาน รายขอ และ โดยรวม (N = 272 คน)

ความสมพนธระหวางปจจยดานบคคล กบ การปฏบตงาน ตามบทบาทของพยาบาลวชาชพหอง ผาตด โรงพยาบาลศนย ภาคตะวนออกเฉยงเหนอ จาก การพจารณาคาสมประสทธสหสมพนธ พบวา ปจจย ดานบคคล ไดแก อาย ระดบการศกษา ประสบการณ การทำงานมความสมพนธทางบวกในระดบตำ กบการ ปฏบตงานตามบทบาทของพยาบาลวชาชพหองผาตด อยางมนยสำคญทางสถตทระดบ .05 (r = .160, .141 และ .197 ตามลำดบ) สวนประสบการณการไดรบความร/ การอบรมเกยวกบการปฏบตงานในหองผาตด ไมม ความสมพนธกบการปฏบตงานตามบทบาทของพยาบาล วชาชพหองผาตด ความสมพนธระหวางปจจยดานสถานการณ กบการปฏบตงานตามบทบาทของ พยาบาลวชาชพ หองผาตด โรงพยาบาลศนย ภาคตะวนออกเฉยงเหนอ จากการพจารณาคาสมประสทธสหสมพนธ พบวา ปจจยดานสถานการณ ไดแก การรบรบทบาท และ บรรยากาศองคกรมความสมพนธทางบวกในระดบ ปานกลาง กบการปฏบตงานตามบทบาทของพยาบาล วชาชพหองผาตด อยางมนยสำคญทางสถตทระดบ .05 (r = .676 และ .490 ตามลำดบ) รายละเอยด ดงแสดงในตารางท 3

ภมใจในผลงานของตนเอง ( =3.89, S.D.= 0.74) 3. ดานความรบผดชอบในงาน พยาบาล วชาชพหองผาตดประเมนบรรยากาศองคกรโดยรวม อยในระดบมาก ( =4.10, S.D.=0.50) เมอพจารณา เปนรายขอ พบวา ทกขอมคะแนนเฉลยอยในระดบ มาก ขอทมคะแนนเฉลยสงสดคอ ขอท 12 การตระหนก และรบผดชอบตอการทำงานและผลของงาน ( =4.30, S.D.=0.65) ขอทมคะแนนเฉลยตำสดคอ ขอท 15 การมอสระในการปฏบตงานทไดรบมอบหมาย และ ขอท16 สามารถตดสนใจแกปญหา การทำงานไดดวย ตนเอง ( =3.93, S.D.=0.67 และ =3.93, S.D.=0.67 ตามลำดบ) 4. ดานการไดรบการยอมรบ พยาบาลวชาชพ หองผาตดประเมนบรรยากาศองคกรโดยรวมอยใน ระดบปานกลาง ( =3.26, S.D.=0.75) เมอพจารณา เปนรายขอ พบวา ทกขอมคะแนนเฉลยอยในระดบ ปานกลาง ขอทมคะแนนเฉลยสงสดคอ ขอท 17 การ พจารณาโทษผกระทำผดในการปฏบตงานตามเกณฑ ทกำหนดไว ( =3.40, S.D.=0.81) ขอทมคะแนน เฉลยตำสดคอ ขอท 19 การมระบบการเลอนขนเลอนตำแหนงอยางยตธรรม ( =3.08, S.D.= 0.94) 5. ดานการสนบสนน พยาบาลวชาชพหองผาตดประเมนบรรยากาศองคกรโดยรวมอยในระดบ มาก ( =3.53, S.D.=0.70) เมอพจารณาเปนรายขอ พบวา สวนใหญมคะแนนเฉลยอยในระดบมาก ขอท มคะแนนเฉลยสงสดคอ ขอท 20 ทานไดรบความชวย เหลอสนบสนนจากหวหนาและเพอนรวมงานในการ ปฏบตงาน ( =3.78, S.D.=0.76) ขอทมคะแนนเฉลย ตำสดคอ ขอท 23 บคลากรทกคนไดรบโอกาสในการประชม อบรมเพอพฒนาตนเองอยางเทาเทยมกน ( =3.19, S.D. =0.99) 6. ดานความยดมนผกพนตอองคกร พยาบาล วชาชพหองผาตดประเมนบรรยากาศองคกรโดยรวม อยในระดบมาก ( =4.02, S.D.=0.69) เมอพจารณา เปนรายขอ พบวา ทกขอมคะแนนเฉลยอยในระดบ มาก ขอทมคะแนนเฉลยสงสดคอ ขอท 28 รสกภาคภมใจเมอมผกลาวชมเชยหนวยงาน ( =4.31, S.D.=0.66) ขอทมคะแนนเฉลยตำสดคอ ขอท 26 การ

บรรยากาศองคกร

ดานโครงสราง

ดานมาตรฐาน

ดานความรบผดชอบในงาน

ดานการไดรบการยอมรบ

ดานการสนบสนน

ดานความยดมนผกพนตอองคกร

รวม

4.01

3.92

4.10

3.26

3.53

4.02

3.85

S.D.

.61

.61

.50

.75

.70

.69

.49

ระดบ

มาก

มาก

มาก

ปานกลาง

มาก

มาก

มาก


ตารางท 3 คาสมประสทธระหวางตวแปรตางๆกบการ ปฏบตงานตามบทบาทของพยาบาลวชาชพหองผาตด (N = 272 คน)

ตวแปร

อาย

ระดบการศกษา

ประสบการณการทำงาน

การไดรบการอบรมเกยวกบ

การปฏบตงานในหองผาตด

การรบรบทบาท

บรรยากาศองคกร

ตวแปรพยากรณ

1. การรบรบทบาท

2. บรรยากาศองคกร

3. ประสบการณการ

ทำงาน

คาคงท

B

.545

.384

.319

37.795

beta

.562

.249

.130

t

12.157

5.402

3.090

3.893

p

.000

.000

.002

.000

คาสหสมพนธ(r)

.160**

.141*

.197**

.085

.676**

.490**

ระดบความ

สมพนธ

ตำ

ตำ

ตำ

ไมมความสมพนธ



ปจจยทสามารถรวมกนพยากรณการปฏบต งานตามบทบาทของพยาบาลวชาชพหองผาตด โรงพยาบาลศนย ภาคตะวนออกเฉยงเหนอ ผลการวเคราะหถดถอยพหคณแบบขนตอน ทใชพยากรณการปฏบตงานตามบทบาทของพยาบาล วชาชพหองผาตด โรงพยาบาลศนย ภาคตะวนออก เฉยงเหนอ เมอพจารณาคาสมประสทธถดถอยในรปคะแนนมาตรฐาน (Beta) พบตวแปรพยากรณทมคา Beta สงสดเรยงตามลำดบคอ การรบรบทบาท (Beta =.562)บรรยากาศองคกร(Beta =.249)และประสบการณ การทำงาน (Beta = .130) แสดงวา การรบรบทบาท มความสำคญเปนอนดบแรกในการพยากรณการ ปฏบตงานตามบทบาทของพยาบาลวชาชพหองผาตด โรงพยาบาลศนย ภาคตะวนออกเฉยงเหนอ รองลงมา คอ บรรยากาศองคกร และประสบการณการทำงาน โดยสามารถสรางสมการพยากรณการปฏบตงาน ตามบทบาทของพยาบาลวชาชพหองผาตด โรงพยาบาล ศนย ภาคตะวนออกเฉยงเหนอ ดงน รายละเอยด ดงแสดงในตารางท 4

สมการพยากรณในรปคะแนนดบ (การปฏบตงานตามบทบาทของพยาบาลวชาชพหองผาตด) = 37.795 + .545 (การรบรบทบาท) + .384 (บรรยากาศองคกร) + .319 (ประสบการณ การ ทำงาน)

ตารางท 4 ความสมพนธระหวางตวแปรพยากรณตางๆ กบการปฏบตงานตามบทบาทของพยาบาลวชาชพ หองผาตด

การอภปรายผล 1. การปฏบตงานตามบทบาทของพยาบาล วชาชพหองผาตด โรงพยาบาลศนย ภาคตะวนออก เฉยงเหนอ ผลการศกษา พบวา พยาบาลวชาชพหอง ผาตดโรงพยาบาลศนย ภาคตะวนออกเฉยงเหนอ ม การปฏบตงานตามบทบาทของพยาบาลวชาชพหอง ผาตดโดยรวมอยในระดบมาก ( =4.06, S.D.=0.42) สอดคลองกบการศกษาของวรรณภา เหนยวแนน1

(2545) พบวา คาคะแนนเฉลยการปฏบตบทบาท วชาชพของพยาบาล หองผาตดโดยรวมอยในระดบ มาก อภปรายไดวา การปฏบตงานตามบทบาทลวน เปนสงทพยาบาลวชาชพ หองผาตดจำเปนตองปฏบต เพอใหการพยาบาลผปวยทงทางรางกายและจตใจอยาง ตอเนอง โดยเนนผปวยเปนศนยกลาง ซงการปฏบต ตามบทบาทดงกลาวจะแสดงถงความเปนวชาชพของพยาบาลวชาชพหองผาตด ทำใหบคคลอนไดรบรและ มองเหนไดเดนชดขน เกดการยอมรบ เชอถอ ไววางใจ 2. ความสมพนธระหวางปจจยดานบคคล กบ การปฏบตงานตามบทบาทของพยาบาลวชาชพหอง ผาตด โรงพยาบาลศนย ภาคตะวนออกเฉยงเหนอ 2.1 อาย มความสมพนธทางบวกในระดบตำ กบการปฏบตงานตามบทบาทของพยาบาลวชาชพ หองผาตด อยางมนยสำคญทางสถตทระดบ .05 (r = .160)อภปรายไดวา พยาบาลวชาชพหองผาตดทมอาย มากม การปฏบตงานตามบทบาทไดดกวาผทมอาย นอย โดยพยาบาลวชาชพหองผาตดมอายเฉลย 37.70 ป จงรบรและประเมนการปฏบตงานตามบทบาทอย


ในระดบสง ซงอายเปนปจจยหนงททำใหคนมความ แตกตางกนทง ดานอารมณ ความคดเหน และ พฤตกรรม คนทมอายมากกวายอมจะมประสบการณ มากกวาคนทมอายนอย สอดคลองกบการศกษาของ วารภรณ ทรงศกด2 (2544) ทพบวา อายมความสมพนธ ทางบวกกบการแสดงบทบาท ผพทกษสทธของพยาบาล วชาชพ 2.2. ระดบการศกษา มความสมพนธทางบวก ในระดบตำ กบการปฏบตงานตามบทบาทของพยาบาล วชาชพหองผาตด อยางมนยสำคญทางสถตทระดบ .05 (r = .141) อภปรายไดวา พยาบาลวชาชพหองผาตด ทจบการศกษาระดบปรญญาโทมการปฏบตงานตาม บทบาทไดดกวากลมตวอยางทจบการศกษาระดบ ปรญญาตรหรอเทยบเทา โดยพยาบาลวชาชพหอง ผาตดสวนใหญจบการศกษาระดบปรญญาตรหรอ เทยบเทา คดเปนรอยละ 93.4, ทเหลอจบการศกษา ระดบปรญญาโท คดเปนรอยละ 6.6 ซงบคคลทไดรบ การศกษาสงยอมมสตปญญาในการพจารณาสงตางๆ อยางมเหตผล ดงนน ผทไดรบการศกษาสงกวาจะม ความคดเหน ทศนคต ความตองการทตางไปจากบคคล ทมการศกษาตำกวา สอดคลองกบการศกษาของวรดา ขายแกว3 (2542) ทพบวา ปจจยสวนบคคล ดาน ระดบการศกษา มความสมพนธกบความสามารถใน การปฏบตบทบาทดานบรหารของหวหนาหอผปวย 2.3 ประสบการณการทำงาน มความสมพนธ ทางบวกในระดบตำ กบการปฏบตงานตามบทบาทของ พยาบาลวชาชพหองผาตด อภปรายไดวา ระยะเวลาในการปฏบตงานทแตกตางกนทำใหบคคลมการปฏบต เชงวชาชพทแตกตางกนได ผทมระยะเวลาในการ ปฏบตงานนอย อาจทำใหขาดความร ประสบการณ และทกษะทางดานการปฏบต ทำใหความสามารถใน การปฏบตเชงวชาชพลดลง ตางกบผทมระยะเวลาใน การปฏบตงานมากกวา ยอมมความร ประสบการณ และทกษะมากกวา ระยะเวลาทปฏบตงานจะมผลตอ ความสามารถใน การปฏบตงาน บคคลทปฏบตงาน เปนระยะเวลานานๆ จะเกดความเชยวชาญเฉพาะใน งานนนๆ สอดคลองกบการศกษาสรรกษ เจรญศรเมอง4 (2551) ทพบวา ปจจยสวนบคคลดานประสบการณใน

การปฏบตงานพยาบาล หองผาตด มความสมพนธทาง บวกกบสมรรถนะพยาบาลหองผาตด 2.4 ประสบการณการไดรบความร/การอบรม เกยวกบการปฏบตงานในหองผาตด ไมมความสมพนธ กบการปฏบตงานตามบทบาทของพยาบาลวชาชพหอง ผาตด อภปรายไดวา พยาบาลวชาชพหองผาตดสวนใหญมประสบการณการไดรบความร/การอบรมเกยว กบการปฏบตงานในหองผาตดมระยะเวลาเพยง 1 วน เฉลย 1.6 วน/คน/ป ซงเปนระยะเวลาทนอยมาก หวขอ การอบรมไมครอบคลมตามบทบาท ขาดความชดเจน ในการถายทอดความร ไมมการตดตามประเมนผล การปฏบตงานภายหลงผานการไดรบความร/การอบรม เกยวกบการปฏบตงานในหองผาตด และการนำความร ทไดมาเผยแพรตอในหนวยงานยงมนอย ทำใหการได รบความรและการแลกเปลยนประสบการณอาจไม มากพอทจะมอทธพลตอการเปลยนแปลงการปฏบต งานได ผลการวเคราะหขอมลจงไมสมพนธกน สอด คลองกบการศกษาของนาร แซอง5 (2543) ทพบวา การไดรบการอบรมเพมเตมทาง การพยาบาลไมมความ สมพนธกบความสามารถในการปฏบตงานของพยาบาล 3. ความสมพนธระหวางปจจยดานสถานการณ กบการปฏบตงานตามบทบาทของพยาบาลวชาชพหองผาตด โรงพยาบาลศนย ภาคตะวนออกเฉยงเหนอ 3.1 การรบรบทบาท มความสมพนธทางบวก ในระดบปานกลาง กบการปฏบตงานตามบทบาท อยางมนยสำคญทางสถตทระดบ .05 (r=.676) แสดงวา พยาบาลวชาชพหองผาตดทมการรบรบทบาทสง จะม การปฏบตงานตามบทบาทสงดวย สอดคลองกบการ ศกษาของจรยา ลมานนท6 (2550) ทพบวา การรบ รนโยบาย การบรหารดานงานเวชปฏบตทวไปมความสมพนธทางบวกกบการปฏบตบทบาทพยาบาลเวช ปฏบตทวไปฯ อภปรายไดวา การปฏบตงานตาม บทบาทยอมเกดจากการรบรบทบาท การปฏบตของ บคคลจะเปนไปอยางถกตองเหมาะสมเพยงใดขนอย กบความเขาใจในบทบาททตนเองแสดงหรอปฏบต การรบรของแตละบคคลจะแตกตางกน เนองจาก ความแตกตางทาง อาย เพศ สตปญญา ประสบการณ ของแตละบคคล ทศนคต อารมณ และความรเดม


การรบรทแตกตางกนจะทำใหพฤตกรรมของแตละ บคคลตางกนออกไป 3.2 บรรยากาศองคกร มความสมพนธทาง บวกในระดบปานกลาง กบการปฏบตงานตามบทบาท ของพยาบาลวชาชพหองผาตด อยางมนยสำคญทาง สถตทระดบ .05 (r=.345) ซงสอดคลองกบการศกษา ของวนทนา ลพทกษวฒนา7 (2542) ทพบวา บรรยากาศ องคกรดานโครงสรางองคกรมความสมพนธทางบวก กบการปฏบตงานของพยาบาลประจำการ อภปราย ไดวา บรรยากาศทดจะชวยสนบสนนใหเกดแรงจงใจและชวยใหการทำงานของบคลากรเปนไปดวยด ทำให องคกรประสบความสำเรจตามเปาหมาย (Grigsby, 1991) บรรยากาศองคกรทด สงผลใหพยาบาลวชาชพหองผาตดมการปฏบตงานตามบทบาททดดวย 4. ปจจยทสามารถรวมกนพยากรณการปฏบต งานตามบทบาทของพยาบาลวชาชพหองผาตด โรงพยาบาลศนย ภาคตะวนออกเฉยงเหนอ จากผลการวเคราะหการถดถอยพหคณแบบขนตอน พบวา ตวแปรพยากรณทสามารถรวมกน พยากรณการปฏบตงานตามบทบาทของพยาบาลวชาชพ หองผาตด โรงพยาบาลศนย ภาคตะวนออกเฉยงเหนอ ได อยางมนยสำคญทางสถตทระดบ .05 คอ การรบร บทบาท บรรยากาศองคกร และประสบการณการ ทำงาน แยกอภปรายผล ดงน 4.1 การรบรบทบาท สามารถพยากรณการ ปฏบตงานตามบทบาทของพยาบาลวชาชพหองผาตด ไดเปนอนดบแรก รอยละ 45.5 (Beta=.562) อภปราย ไดวา หากพยาบาลวชาชพหองผาตดมการรบรบทบาท สง จะสามารถปฏบตงานตามบทบาทของพยาบาล วชาชพหองผาตดไดมากขน ทงนเนองจากการรบร บทบาทหนาทของพยาบาล เปนคณลกษณะทสำคญ ทางจตอยางหนงของพยาบาลวชาชพ ซงจะทำให พยาบาลวชาชพปฏบตงานดวยความรความสามารถร เหตและผลของการปฏบตกจกรรมการพยาบาลแตละ อยาง มความรสำนกในความรบผดชอบตอผลทเกดขน ตอผรบบรการและครอบครว วชาชพองคกรหรอ หนวยงาน ผรวมงานและสงคม หรอชมชน8 สอดคลอง กบการศกษาของสภาพไทยแท9 (2539) ทพบวา การ

รบรบทบาทมความสมพนธทางบวกกบการปฏบตบท บาทอาจารยทปรกษาของอาจารยพยาบาล 4.2 บรรยากาศองคกร สามารถรวมกนกบการ รบรบทบาทของพยาบาลวชาชพหองผาตด พยากรณ การปฏบตงานตามบทบาทของพยาบาลวชาชพหอง ผาตด ไดดเปนอนดบ 2 โดยสามารถรวมกนพยากรณ การปฏบตงานตามบทบาทของพยาบาลวชาชพหองผาตด ไดรอยละ 50.7 (Beta=.249) อภปรายไดวา เมอ พยาบาลวชาชพหองผาตดมการรบรบรรยากาศองคกร เปนบรรยากาศทด จะชวยสนบสนนใหเกดแรงจงใจ และชวยใหการทำงานของบคลากรเปนไปดวยด ทำ ใหองคกรประสบความสำเรจตามเปาหมาย สอดคลอง กบการศกษาของ สรรกษ เจรญศรเมอง4 (2551) ทพบวา บรรยากาศองคกรโดยรวมมความสมพนธทางบวกกบสมรรถนะพยาบาลหองผาตด 4.3 ประสบการณการทำงาน สามารถรวมกนกบการรบรบทบาทของพยาบาลวชาชพหองผาตด และบรรยากาศองคกร พยากรณการปฏบตงานตาม บทบาทของพยาบาลวชาชพหองผาตด ไดดเปนอนดบ 3 โดยสามารถรวมกนพยากรณการปฏบตงานตามบท บาทของพยาบาลวชาชพหองผาตด ไดรอยละ 52.2 (Beta=.130) อภปรายไดวา ระยะเวลาทปฏบตงานจะม ผลตอความสามารถในการปฏบตงาน พยาบาลวชาชพ หองผาตดทปฏบตงานเปนระยะเวลานานๆ จะเกด ความเชยวชาญเฉพาะในงานนนๆ ผทมประสบการณมากยอมทำใหเปนผทมความเขาใจงานทปฏบต และ สามารถคาดการณสงทเกดขนในอนาคตไดอยางมหลก การและเหตผลมากกวาผทมประสบการณนอยกวา สอดคลองกบการศกษาของกญญา โตทาโรง4 (2541) ทพบวา ระยะเวลาในการปฏบตงานมความสมพนธในทางบวกกบการปฏบตการพยาบาล

ขอเสนอแนะในการนำผลการวจยไปใช 1. สงเสรมใหพยาบาลวชาชพหองผาตดไดรบ รบทบาทของตนเองอยางชดเจนใน 3 ระยะ ของการ ปฏบตงานใน 5 บทบาท เชน ประชม ปรกษาหารอ ในหนวยงาน หรอระหวางหนวยงานโดยหาแนวทาง ปฏบตเมอพบปญหาในการปฏบตงานจากการรบรบท


บาทผดพลาด การรบรบทบาทไมชดเจน เนองจากการปฏบตงานรวมกบวชาชพอนๆ ทมบทบาทใกลเคยงกน โดยจดทำเปนเอกสาร คมอการปฏบตงานในหองผาตด ใหบคลากรไดรบทราบอยางทวถง เปนการทบทวนบทบาทในการปฏบตงาน เปนแหลงอางองในการศกษา เพมเตม และเพมความตะหนกในการปฏบตงานในหอง ผาตด 2. สงเสรมบรรยากาศทดในหองผาตด โดย จดสงแวดลอมใหเอออำนวยตอการปฏบตงาน สนบ สนนการมสวนรวมของบคลากร เปดโอกาสในการ แสดงความคดเหนอยางอสระ สงเสรมบรรยากาศ องคกรดาน ความรบผดชอบในงานททำใหสามารถใชศกยภาพของบคลากรในหนวยงานไดอยางเตมท 3. จดตงกลมผรบผดชอบงานดานการวจยและ การนำผลการวจยมาใชในการปฏบตงานในหองผาตด โดยใหพยาบาลวชาชพทจบปรญญาโท หรอบคลากรทมศกยภาพในการทำวจยมาเปนผนำทม กำหนดแผนการทำวจยและการนำผลการวจยมาใชในการปฏบตงานในหองผาตด 4. สงเสรมการนำผลการวจยมาใชในการ ปฏบตงาน โดยจดหาวสดอปกรณ เชน หนงสอ เอกสาร เครองคอมพวเตอรชวยสบคนขอมล เพอเอออำนวย ความสะดวกในการศกษา คนควา สงเสรมการประชม อบรม ศกษาดงาน เพอใหมความรและตระหนกถง ความสำคญของการวจยและการนำผลการวจยมาใช ในการปฏบตงาน

ขอเสนอแนะในการทำวจยครงตอไป 1. ควรมการศกษาหาปจจยอนๆ ทสามารถ พยากรณการปฏบตงานตามบทบาทของพยาบาลวชาชพ หองผาตด เชน แรงจงใจ ความทนทาน คานยมวชาชพ ความพงพอใจในงาน เปนตน 2. การศกษาการปฏบตงานตามบทบาทของ พยาบาลวชาชพหองผาตดตามการรบรของผทเกยวของ อนๆ เชน บคลากรทางการแพทย วสญญพยาบาล ผปวยและญาต 3. การศกษาตวแปรอนๆ ทมความสมพนธ กบการปฏบตงานตามบทบาทของพยาบาลวชาชพหอง

ผาตด ไดแก แรงจงใจ การเผชญปญหาความขดแยง ในการปฏบตงาน เปนตน 4. ควรศกษาการปฏบตงานตามบทบาทของ พยาบาลวชาชพหองผาตดในบทบาทอนๆ เชน บทบาท ผจดการรายกรณ บทบาทผประสานงาน บทบาท ผประเมนผลและพฒนางาน เปนตน

กตตกรรมประกาศ ขอขอบคณ รศ.วภาพร วรหาญ อาจารยท ปรกษาวทยานพนธ ทกรณาใหคำปรกษา แนะนำ ตลอดจนใหแนวคดทเปนประโยชน ขอขอบคณผทรง คณวฒทง 7 ทาน ทกรณาตรวจสอบความตรงตาม เนอหาของเครองมอ ขอขอบพระคณผอำนวยการ โรงพยาบาล หวหนากลมการพยาบาล หวหนางาน หองผาตด โรงพยาบาลศนย ภาคตะวนออกเฉยงเหนอ ทไดอนญาตและอำนวยความสะดวกในการเกบรวบรวม ขอมล โดยเฉพาะอยางยง ขอขอบคณพยาบาลวชาชพ หองผาตดทกทานทใหความรวมมอในการตอบแบบสอบ ถามอนเปนประโยชนอยางยงตอการวจย

เอกสารอางอง 1. วรรณภา เหนยวแนน. การปฏบตบทบาท วชาชพของพยาบาลหองผาตด โรงพยาบาลศนยเขต ภาคเหนอ. วทยานพนธปรญญาพยาบาลศาสตรมหา-บณฑต สาขาวชาการบรหารการพยาบาล บณฑต วทยาลย มหาวทยาลยเชยงใหม; 2545. 2. วารภรณ ทรงศกด. บทบาทผพทกษสทธ ของพยาบาลวชาชพ ในโรงพยาบาลศนยสงกดกระทรวง สาธารณสข เขตภาคใต. วทยานพนธปรญญาพยาบาลศาสตรมหาบณฑต สาขาวชาการบรหารการพยาบาล บณฑตวทยาลย มหาวทยาลยขอนแกน; 2544. 3. วรดา ขายแกว. ความสมพนระหวางปจจย สวนบคคล การรบรลกษณะงาน และการคดอยางม วจารณญาณ กบความสามารถในการปฏบตบทบาท ดานบรหารของหวหนาหอผปวย โรงพยาบาลรฐ กรงเทพมหานคร. วทยานพนธปรญญาพยาบาลศาสตร มหาบณฑต สาขาวชาการบรหารการพยาบาล บณฑต วทยาลย จฬาลงกรณมหาวทยาลย; 2542.


4. สรรกษ เจรญศรเมอง. ปจจยคดสรรกบ สมรรถนะพยาบาลหองผาตดโรงพยาบาลศนย. วทยา- นพนธปรญญาพยาบาลศาสตรมหาบณฑต สาขาวชา การบรหารการพยาบาล บณฑตวทยาลย มหาวทยาลย เชยงใหม; 2551. 5. นาร แซอง. ปจจยทมอทธพลตอสมรรถนะ พยาบาลวชาชพ โรงพยาบาลศนย สงกดกระทรวง สาธารณะสข. วทยานพนธปรญญาพยาบาลศาสตร มหาบณฑต สาขาวชาการบรหารการพยาบาล บณฑต วทยาลย มหาวทยาลยขอนแกน; 2543. 6. จรยา ลมานนท. ปจจยทมความสมพนธ ตอการปฏบตบทบาทพยาบาลเวชปฏบตทวไป (การ รกษาโรคเบองตน) ของพยาบาลวชาชพทปฏบตงานใน ศนยสขภาพชมชนเขต 9. วทยานพนธปรญญาพยาบาล ศาสตรมหาบณฑต สาขาวชาการพยาบาลเวชปฏบต ชมชน บณฑตวทยาลย มหาวทยาลยบรพา; 2550. 7. วนทนา ลพทกษวฒนา. ประเมนการ ปฏบตงานของพยาบาลประจำการ โรงพยาบาลศนย เจาพระยายมราช จงหวดสพรรณบร. วทยานพนธ ปรญญาพยาบาลศาสตรมหาบณฑต สาขาวชาการ บรหารการพยาบาล บณฑตวทยาลย มหาวทยาลย มหดล; 2542. 8. พวงรตน บญญานรกษ. กาวใหมสบทบาท ใหมในการบรหารการพยาบาล. กรงเทพฯ: วงใหมบล พรนต; 2530. 9. สภาพ ไทยแท. ความสมพนธระหวาง ปจจยดานบคคล ปจจยดานสถานการณ และการรบร บทบาทกบ การปฏบตบทบาทอาจารยทปรกษาของ อาจารยพยาบาล. วทยานพนธปรญญาพยาบาลศาสตรมหาบณฑต สาขาวชาพยาบาลศาสตร บณฑตวทยาลย จฬาลงกรณมหาวทยาลย; 2539.


Diabetic retinopathy in DM type 2 patients in urbanarea, Nongkhai province.

Maethawee Ratanasuwan, M.D.Department of Ophthalmology, Nongkhai Hospital

ABSTRACT Objective: To study the prevalence and risk factors of diabetic retinopathy in DM type 2 patients in urban area, Nongkhai province Methods: The study was analyzed from retrospective data of DM type 2 patients who underwent fundus photography at Nongkhai hospital between February 2009 and August 2009 Results: There were 2,550 Patients who underwent fundus photography. From those, 255 cases were randomized for the retrospective study. The mean age of the sample group was 59.56 + 10.22 years and 66.27 % of which, or 169 cases, were female. Body mass index (BMI) was between 15.96 - 40.74 kg/m2 and average BMI was 26.33 + 4.24 kg/m2. The aver-age of last fasting blood sugar, that the patients were taken before they underwent fundus photography, was 146.69 + 47.64 mg/dl. HbA1c of patients range from 4 % to 16.7 %, and average at 8.23 + 2.16 %. From all of the patients, 23.13 % or 59 cases use insulin to treat diabetes. 69.8% of which had hypertension as their underlying disease, and 50.20 % had hy-perlipidemia. From the study there were 87 patients who had diabetic retinopathy, which was 34.11% of all patients. The univariate analysis and multiple logistic regression analysis revealed that the fact that patients use insulin was the only risk factor for diabetic retinopathy. The chance of having diabetic retinopathy for patients who use insulin was 2.38 times higher than the other group (95 % CI =1.30-4.39) Conclusion: From the study we found that diabetic retinopathy is one of the most important problems in Nongkhai province which was 34.11% in the study group, and only insulin use was the only risk factor for diabetic retinopathy but we can reduce the incidence of diabetic retinopathy by early screening to detect this problem and get rid of the risk factor in diabetic patients.


ภาวะเบาหวานขนจอประสาทตาในผปวยเบาหวานชนดไมพงอนซลนในเขตอำเภอเมองจงหวดหนองคาย

เมธาว รตนสวรรณ พ.บ. ว.ว.จกษกรรม กลมงานจกษกรรม โรงพยาบาลหนองคาย

บทคดยอ วตถประสงคเพอศกษาความชกของภาวะเบาหวานขนจอประสาทตา และปจจยเสยงทมผลทำใหเกดภาวะเบาหวานขนจอประสาทตาในผปวยเบาหวานชนดไมพงอนซลนในเขตอำเภอเมองจงหวดหนองคาย วธการศกษา เปนการศกษาวเคราะหขอมลยอนหลงจากเวชระเบยนของผปวยเบาหวานชนดไมพงอนซลนทเขามารบการถายภาพจอประสาทตา ในชวงระหวางเดอน กมภาพนธ พ.ศ. 2552 ถงเดอน สงหาคม พ.ศ. 2552 ผลการศกษา มผปวยมาเขารบการถายภาพจอประสาทตาทงหมดรวม 2,550 คน จากผปวยทงหมด ไดเลอกผปวยโดยใชวธสมมาจำนวนทงสน 255 คน เพอมาทำการเกบขอมลศกษายอนหลง จากขอมลทไดพบวา อายเฉลยของผปวยอยท 59.56 + 10.22 ป สวนใหญเปนเพศหญงมากกวาเพศชายคอมเพศหญง 169 คน ซง คดเปนรอยละ 66.27 ของจำนวนผปวยทงหมด ดชนมวลกายมคาตงแต 15.96-40.74 กโลกรมตอตารางเมตร และมคาเฉลยอยท 26.33 + 4.24 กโลกรมตอตารางเมตร ระดบนำตาลในเลอดครงสดทายของผปวยกอนเขารบ การถายภาพจอประสาทตามคาเฉลยอยท 146.69 + 47.64 มก/ดล คาของระดบนำตาลในเลอดสะสมครงสดทาย (HbA1c) มคาอยระหวาง 4-16.7 เปอรเซนต และมคาเฉลยอยท 8.23 + 2.16 เปอรเซนต จากผปวยทงหมด พบวามผทใชอนซลนรวมในการรกษาเปนจำนวน 59 คนคดเปนรอยละ 23.13 ของผปวยทงหมด และพบวาม ผปวยทมภาวะความดนโลหตสงรวมดวยคดเปนรอยละ 69.80 และมผปวยทมภาวะไขมนในเลอดสงรวมดวย คดเปนรอยละ 50.20 ในจำนวนผปวยททำการศกษาทงหมดตรวจพบวามภาวะเบาหวานขนจอประสาทตาเปน จำนวน 87 คน คดเปนรอยละ 34.11 เมอนำวเคราะหโดยวเคราะหทละปจจย (univariate analysis) และวเคราะหทกปจจยเสยงพรอมกน (multiple logistic regression analysis) พบวาการใชอนซลนรวมในการรกษาเบาหวานเปนปจจยเดยวทเปน ปจจยเสยงในการกอใหเกดภาวะเบาหวานขนจอประสาทตา โดยผทมการใชอนซลนรวมในการรกษามโอกาสเสยง ทจะมภาวะเบาหวานขนจอประสาทตาเปน 2.38 เทาของผทไมมการใชอนซลนรวมในการรกษา (95% CI = 1.30 -4.39) สรป จากผลการศกษาพบวาภาวะเบาหวานขนจอประสาทตาเปนปญหาทสำคญและพบไดมากปญหา หนงของจงหวดหนองคาย โดยพบผปวยทมภาวะเบาหวานขนจอประสาทตา 34.11% จากผปวยทเขารบการ ศกษาทงหมดและมเพยงการทผปวยมการใชอนซลนรวมในการรกษาเบาหวานเพยงปจจยเดยวทเปนปจจยเสยง ตอการเกดภาวะเบาหวานขนจอประสาทตา หากมการคดกรองผปวยใหครอบคลมและกำจดปจจยเสยงทมผลตอ การเกดภาวะเบาหวานขนจอประสาทตาไดกจะเปนการปองกนการเกดภาวะเบาหวานขนจอประสาทตาในผปวยเบาหวานได


บทนำ โรคเบาหวานเปนโรคเรอรงซงเปนปญหา สำคญทางสาธารณสขอยางหนงทวโลก จากรายงาน ขององคการอนามยโลก (WHO) ประมาณการณวาม ผปวยทเปนโรคเบาหวานกวา 180 ลานคนทวโลก ซง คาดการณวาจะมจำนวนเพมขนเปน 2 เทาในป พ.ศ. 25731 สำหรบในประเทศไทยนนจำนวนผปวยเบาหวาน มแนวโนมเพมขนจาก 33.3 ตอประชากรแสนคนในป พ.ศ.2528 เปน 91.0 และ 586.8 ตอประชากรแสน คนในป พ.ศ. 2537 และในป พ.ศ. 2549 ตามลำดบ ซงมแนวโนมสงขนเรอยๆ2 สำหรบในเขตอำเภอเมอง จงหวดหนองคายนนกพบวาจำนวนผปวยเบาหวานม แนวโนมสงเพมมากขนทกปเชนกน โดยในป พ.ศ. 2550 – 2553 มผปวยเบาหวานทลงทะเบยนในเขต อำเภอเมองเปนจำนวนทงหมด 3,410 3,659 และ 4,446 ราย3 ตามลำดบ โรคเบาหวาน (Diabetes Mellitus, DM) เปน โรคทางเมตาบอลซมทมลกษณะสำคญ4 คอมระดบ นำตาลในเลอดสงซงเปนผลมาจากความบกพรองของการหลงอนซลน (insulin) หรอการออกฤทธของอนซลน หรอทงสองอยางรวมกน สงผลใหเกดความผดปกตใน ระบบเมตาบอลซมของคารโบไฮเดรต ไขมนและ โปรตน จำแนกเปน 5 1. DM type 1 (ชนดพงอนซลน) คอเบาหวาน ชนดทมภาวะขาด insulin อยางรนแรง 2. DM type 2 (ชนดไมพงอนซลน) คอเบา-หวานชนดทเกดภาวะ insulin resistance รวมกบ relative insulin deficiency ซงเปนเบาหวานชนดทพบมากทสด 3. Gestational DM (GDM) คอเบาหวานทพบในหญงขณะตงครรภ 4. DM ชนดอนๆ ทพบสาเหตชดเจน โรคเบาหวานจดอยในกลมโรคไมตดตอทไม สามารถรกษาใหหายขาดได และสามารถเกดภาวะ แทรกซอนไดงาย ภาวะแทรกซอนเรอรงของผปวย เบาหวานแบงเปน 2 ชนดใหญๆ คอ 1. Microvascular complication ไดแก dia-betic retinopathy, diabetic nephropathy, diabetic

neuropathy เปนตน 2. Macrovascular complication ไดแก coronary heart disease, cerebrovascular dis-ease, peripheral arterial disease เปนตน ภาวะเบาหวานขนจอประสาทตา (diabetic retinopathy) เปนภาวะแทรกซอนทเกยวกบเสนเลอด ขนาดเลกของรางกาย (microvascular complication) ทพบมากทสดในผปวยเบาหวาน โดยเฉลยพบวาภาวะ นเกดขนประมาณรอยละ 25 ของผปวยเบาหวาน6,7,8 ผปวยกลมนจะมอาการสายตาเลอนราง และหากไม ไดรบการตรวจคดกรองเพอทำการรกษาในระยะเรมแรก กจะทำใหเกดความพการและตาบอดในทสด ทงน ภาวะเบาหวานขนจอประสาทตาเปนสาเหตสำคญท ทำใหเกดความพการตาบอดเปนอนดบ 2 รองจากโรค ตอกระจก และเปนสาเหตอนดบตนๆในการทำใหเกดตาบอดในผปวยเบาหวานรายใหม9 ดงนนหากสามารถ หาปจจยสำคญทมผลทำใหเกดภาวะเบาหวานขนจอ ประสาทตาในผปวยเบาหวานและหาทางปองกน กนา จะทำใหอตราการเกดความบกพรองทางสายตาในผปวย เบาหวานลดลงได

วตถประสงคของการศกษา 1. เพอศกษาหาความชกของภาวะเบาหวานขนจอประสาทตาในผปวยเบาหวานชนดไมพงอนซลน (DM type 2) โดยแบงตามระดบความรนแรง 2. เพอศกษาถงปจจยเสยง ทมผลทำใหเกด ภาวะเบาหวานขนจอประสาทตาในผปวยโรคเบาหวานชนดไมพงอนซลนในเขตจงหวดหนองคาย

วธการศกษา เปนการศกษาวจยแบบวเคราะหโดยการเกบ ขอมลยอนหลง (Retrospective analytic study) จาก เวชระเบยนของผปวยเบาหวานชนดไมพงอนซลน (DM type 2) ในเขตอำเภอเมองจงหวดหนองคายทมารบการถายภาพจอประสาทตาทโรงพยาบาลหนองคายโดยใชกลองถายภาพจอประสาทตา (Fundus camera) ในชวงระหวางเดอน กมภาพนธ พ.ศ. 2552 ถงเดอน สงหาคม พ.ศ. 2552 จำนวน 2,550 ราย ซงขอมลท


นำมาศกษาประกอบดวยเพศ อาย ดชนมวลกาย (Body mass index, BMI) วธการรกษาเบาหวานของผปวย ระดบนำตาลในเลอดครงสดทาย (last fasting blood sugar, last FBS) ระดบนำตาลสะสมของผปวย (HbA1c)และโรครวมอนๆ ของผปวย

ในสวนของภาพถายจอประสาทตา ใชกลอง ถายภาพจอประสาทตาชนด non - mydriatic retinal camera รน TRC-NW8 ภาพทถายจะไดรบการแปล ผลโดยจกษแพทยคนใดคนหนงในจำนวนทงหมด 3 คน ของจกษแพทยโรงพยาบาลจงหวดหนองคาย โดย แบงแบบวธสม หากภาพถายใดไมชดผปวยคนนนจะถกตดตามมารบการตรวจอกครงทโรงพยาบาลโดยใช ยาหยอดขยายมานตา และตรวจโดยใช indirect ophthalmoscope เพอทำการแปลผลซำโดยแพทย ทานเดม โดยแพทยทกทานจะใชเกณฑการแบงระดบ ความรนแรงของโรคโดยใช Early Treatment Diabet-ic Retinopathy Study (ETDRS)10 เปนมาตรฐาน จากขอมลทงหม ดนำมาหาความสมพนธ ระหวางปจจยตางๆ ตอการเกดภาวะเบาหวานขนจอ ประสาทตาในผปวยเบาหวาน

คำจำกดความ11

1. Diabetes retinopathy หมายถงภาวะแทรกซอนของโรคเบาหวานทเกดกบเสนเลอดบรเวณจอประสาทตา มลกษณะทตรวจพบคอ 1.1 Non proliferative diabetic retinopathy (NPDR) หมายถง ภาวะทม Retinal microvascular change บรเวณ retina ลกษณะทพบคอ Microaneu- rysm, Dot blot Hemorrhage, Retinal edema, hard exudates, Beading of retinal vein แบงเปนระยะ mild, moderate และ severe NPDR 1.2 Proliferative diabetic retinopathy (PDR) หมายถง Ischemic-induced neovascular-ization จากโรคเบาหวาน ลกษณะทพบคอเสนเลอดทงอกผดปกตบรเวณ retina (new vessel at retina)

บรเวณขวประสาทตา (new vessel at disc) และ บรเวณมานตา (new vessel at iris) 1.3 CSME (clinically significant macular edema) หมายถง ภาวะทมการบวมของจดรบภาพ บรเวณกลางจอประสาทตา (macular) อยางมนยสำคญ 2. last fasting blood sugar (last FBS) คอระดบนำตาลในเลอดครงสดทายของผปวยกอนเขา รบการตรวจภาพจอประสาทตา มหนวยเปน มก/ดล 3. HbA1c คอระดบนำตาลสะสมในเลอดครง สดทายของผปวยกอนเขารบการถายภาพจอประสาท ตา ซงเปนตวแสดงถงระดบนำตาลในเลอดสะสมยอน หลงของผปวยภายในระยะเวลา 3 เดอนกอนเขารบการ ตรวจ มหนวยเปนเปอรเซนต

การวเคราะหขอมลและสถต การวเคราะหปจจยเสยงจะวเคราะห 2 แบบ คอ วเคราะหทละปจจย (univariate analysis) และ วเคราะหทกปจจยเสยงพรอมกน (multiple logistic regression analysis) โดยถอวามนยสำคญทางสถตเมอคา p-value < 0.05 สำหรบการวเคราะหทละปจจย สามารถแบง ตามชนดของขอมลไดดงน 1. ขอมลเชงปรมาณ ไดแก - อาย - ดชนมวลกาย - ระดบนำตาลในเลอดครงสดทาย - ระดบนำตาลสะสมในเลอดครงสดทาย โดยทขอมลเชงปรมาณตางๆ เหลานจะถก เปลยนเปนขอมลเชงกลมกอนทจะนำมาทำการวเคราะห 2. ขอมลเชงคณภาพ ไดแก - เพศ - การใช insulin รวมในการรกษา - โรคความดนโลหตสง - ภาวะไขมนในเลอดสง จะทดสอบความสมพนธทางสถตโดยใชodds ratio และ 95% confidence interval โดยเมอทำการ วเคราะหทางสถตทละปจจยจะมการกำหนดใหชวงท เปนคาปกตหรอเหตการณทคาดวาไมนาจะมผลทำให


เกดภาวะเบาหวานขนจอประสาทตาของแตละปจจย เปนตวเปรยบเทยบโดยให odds ratios เทากบ 1.00 ดงน อายนอยกวาหรอเทากบ 60 ป ดชนมวลกาย (BMI) นอยกวาหรอเทากบ 25 กโลกรมตอตารางเมตร ระดบนำตาลในเลอดครงสดทาย (last fasting blood sugar) นอยกวาหรอเทากบ 130 มก/ดล ระดบนำตาล สะสมในเลอดครงสดทาย (HbA1c) นอยกวาหรอ เทากบ 7 เปอรเซนต ไมมการใช insulin รวมดวยใน การรกษาโรคเบาหวาน ไมมภาวะความดนโลหตสง รวมดวย ไมมภาวะไขมนในเลอดสงรวมดวย สวนเพศ นนพบวาเพศหญงมอตราสวนทพบภาวะเบาหวาน ทจอประสาทตามากกวาเพศชาย ดงนนจงกำหนด ใหเพศชายม odds ratio เทากบ 1.00 ถา odds ratio มคาเทากบ 1 แสดงวาไมมความสมพนธระหวางปจจย ทศกษากบการเกดภาวะเบาหวานขนจอประสาทตา ถา odds ratio มากกวาหรอนอยกวา 1 แสดงวาม ความสมพนธระหวางปจจยทศกษากบการเกดภาวะ เบาหวานขนจอประสาทตา ยงคา odds ratio มาก กวา 1 มากเทาใดกยงแสดงวาปจจยนนมผลตอการเกด ภาวะเบาหวานขนจอประสาทตามาก การทจะสรปวา ปจจยนนมผลทำใหเกดภาวะเบาหวานขนจอประสาท ตา คาประมาณแบบชวงของ odds ratio ทระดบความ เชอมน 95% (95% CI) จะตองไมมคา 1 อยในชวง ดงกลาว

ผลการศกษา จากการศกษาในกลมผปวยเบาหวาน ทลง ทะเบยนในเขตอำเภอเมองจงหวดหนองคายในชวงเวลา ตงแตเดอนกมภาพนธ พ.ศ. 2552 ถงเดอนสงหาคม พ.ศ. 2552 มผปวยเบาหวานมาเขารบการถายภาพจอ ประสาทตารวมทงสน 2,550 คน จากยอดผปวยเบา- หวานทมการลงทะเบยนเปนผปวยเบาหวานในเขต อำเภอเมองในป พ.ศ. 2552 จำนวนทงสน 4,446 คน จากผปวยทเขารบการถายภาพจอประสาทตาทงหมด ผทำการศกษาไดสมผปวยมาจำนวน 255 คนซงคดเปน รอยละ 10 ของผปวยทเขารบการถายภาพจอประสาทตา เปนชาย 86 คนคดเปนรอยละ 33.73 เปนหญง 169 คนคดเปนรอยละ 66.27 ผปวยทงหมดมอายอยในชวง

32-90 ป อายเฉลยคอ 59.56 + 10.22 ป ดชนมวลกาย (BMI) มคาตงแต 15.96-40.74 กโลกรมตอตารางเมตร โดยมคาเฉลยอยท 26.33 + 4.24 กโลกรมตอตาราง เมตร ระดบนำตาลในเลอดครงสดทายของผปวย(last FBS) มคาตงแต 54-397 มก/ดลโดยมคาเฉลยอยท 146.69 + 47.64 มก/ดล ระดบนำตาลในเลอดสะสม ครงสดทายของผปวย (HbA1c) มคาตงแต 4-16.7 เปอรเซนตโดยมคาเฉลยอยท 8.23 + 2.16 เปอรเซนต จากผปวยททำการศกษาทงหมดพบวามผปวยทมการ ใชอนซลนในการรกษารวมดวย จำนวน 59 คน คดเปน รอยละ 23.13 ของผปวยทงหมด มผปวยทมภาวะความ ดนโลหตสงรวมดวยจำนวน 178 คน และมภาวะไขมนในเลอดสงรวมดวยเปนจำนวน 128 คน คดเปนรอยละ 69.80 และ 50.20 ของผปวยทงหมดตามลำดบ ในจำนวนผปวยทนำมาศกษาทงหมด 255 คน พบวา มผปวยทมภาวะเบาหวานขนจอประสาทตา จำนวน 87 คน คดเปนรอยละ 34.11 ของผปวยทมาเขารบการศกษาทงหมด โดยสวนมากเปนระยะ mild NPDR รองลงมาคอระยะ moderate NPDR และ PDR ตามลำดบ โดยไมพบผปวยในระยะ severe NPDR เลย และในจำนวนผปวยทงหมดพบวามผปวยทมการบวม ของจดรบภาพกลางจอประสาทตาอยางมนยสำคญ (CSME) จำนวน 5 ราย ซงคดเปนรอยละ 2 ของจำนวน ผปวยทงหมด ดงรายละเอยดในตารางท 1

ตารางท 1 แสดงจำนวนผปวยทมภาวะเบาหวานขนจอ ประสาทตาจำแนกตามระดบความรนแรง

ระดบความรนแรงของภาวะเบาหวานขนจอประสาทตาNo DRMild NPDRModerate NPDRSevere NPDRPDRรวม

จำนวน(คน)168552408

255

รอยละ

65.8821.579.410

3.14100.00

เมอเทยบกบการศกษาภายในประเทศ พบวา ผลทไดในการศกษานมความใกลเคยงกบ โรงพยาบาล ศนยขอนแกน12 และจากการศกษาในเขตเทศบาล


เมองตาก 2 คอมความชกของการเกดภาวะเบาหวาน ขนจอประสาทตาอยในชวงรอยละ 30-40 โดยมอตรา สวนของการเกด PDR ในสดสวนทนอยกวา ราย ละเอยดดงแสดงในตารางท 2

ตารางท 2 แสดงการเปรยบเทยบอตราการเกดภาวะเบาหวานขนจอประสาทตาในประเทศไทย2,12,13,14

สถานทศกษา

สถานทศกษา

โรงพยาบาลหนองคายโรงพยาบาลตากโรงพยาบาลภเขยวโรงพยาบาลอยธยาโรงพยาบาลขอนแกน

เซยงไฮ ประเทศจนมาเลเซยยไนเตต อาหรบอมเรตสประเทศจนสงคโปร

ปทศกษา

ปทศกษา

25522551255025502549

255025492547

25492543

จำนวนผปวยทเขารบ

การรกษา

จำนวนผปวยทเขารบ

การรกษา

2553091741,351388

672212513

746742

NPDR

NPDR(รอยละ)

7912025170130

27.623.513.8

21.329.6

PDR

PDR(รอยละ)

8603928

1.328.15.5

8.18.5

รวม

รวม

8712625209158

28.951.619.3

29.438.1

เมอเปรยบเทยบกบผลงานวจยททำในตาง ประเทศ มความเหมอนและแตกตางกนไปดงแสดงในตารางท 3

ตารางท 3 แสดงการศกษาอตราการเกดภาวะเบาหวาน ขนจอประสาทตาในตางประเทศ15,16,17,18,19

เมอวเคราะหหาความสมพนธของปจจยท คาดวานาจะมผลตอการเกดภาวะเบาหวานขนจอ ประสาทตาในผปวยโรคเบาหวานทละปจจย(Univariate analysis) พบวา ปจจยเสยงซงมนยสำคญทางสถต (p < 0.05) มเพยงปจจยเดยวคอ การใช insulin รวม ในการรกษา โดยพบวากลมผปวยทมการใช insulin รวมในการรกษา มโอกาสเสยงเปน 2.30 เทาของผปวย ทไมไดใช insulin รวมในการรกษา (95% CI = 1.22-4.35 ) ดงแสดงในตารางท 4

ตารางท 4 แสดงความสมพนธระหวางปจจยตางๆและ การเกดภาวะเบาหวานขนจอประสาทตา โดยวธ วเคราะหทละปจจย (univariate analysis)

ปจจยจำนวน จำนวนรอยละ รอยละ

No DR(n = 168) DR (n = 87) Odds

ratio 95%CI

เพศ

ชาย

หญง

อาย

< 45

> 45

ดชนมวลกาย

(กก./ม2)

< 25

> 25

ระดบนำตาลใน

เลอดครงสดทาย

(มก./ดล.)

< 130

> 130

Hb A1c (%)

< 7

> 7

อนซลน

ใช

ไมใช

โรคความดน

โลหตสง

เปน

ไมเปน

ภาวะไขมน

ในเลอดสง

เปน

ไมเปน

60

108

14

154

64

104

71

97

47

121

30

138

117

51

82

86

26

61

11

76

35

52

32

55

26

61

29

58

61

26

46

41

69.77

63.91

56.00

66.96

64.65

66.67

68.93

63.82

64.38

66.48

50.85

70.41

65.73

68.67

64.06

67.72

30.23

36.09

44.00

33.04

35.35

33.33

31.07

36.18

35.62

33.52

49.15

29.59

34.27

31.33

35.94

32.28

1

1.30

1

0.63

1

0.91

1

1.26

1

0.91

2.30

1

1.02

1

1.18

1

0.72-2.37

0.25-1.57

0.52-1.61

0.71-2.22

0.50-1.68

1.22-4.35

0.56-1.87

0.68-2.04

เมอนำปจจยทงหมดมาวเคราะหพรอมกนโดย วธวเคราะหถดถอยลอจสตก (multiple logistic re-gression analysis) เพอหาปจจยทมผลทำใหเกดภาวะ เบาหวานขนจอประสาทตา พบวา การทมการใช insulinรวมในการรกษา ยงคงเปนเพยงปจจยเดยวทมผลตอการเกดภาวะเบาหวานขนจอประสาทตาอยางมนยสำคญทางสถต


ตารางท 5 แสดงผลของการวเคราะหทกปจจยเสยงทคาดวามผลตอการเกดภาวะเบาหวานขนจอประสาทตารวมกนโดยวธวเคราะหถดถอยลอจสตก (multiple logistic regression analysis)

ปจจยใชอนซลน

Adjusted OR2.38

95%CI1.30-4.39

วจารณและขอเสนอแนะ จากการเกบขอมลผปวยเบาหวานในเขตอำเภอ เมองจงหวดหนองคาย มผปวยเบาหวานทมาลงทะเบยน ในปงบประมาณ 2552 เปนจำนวนทงสน 4,446 ราย ในผปวยจำนวนนไดเขารบการตรวจจอประสาทตา ดวยกลองถายภาพจอประสาทตาท โรงพยาบาล หนองคายในชวงเวลาตงแต กมภาพนธ พ.ศ. 2552 ถง เดอนสงหาคม พ.ศ. 2552 เปนจำนวนทงสน 2,555 ราย และผทำการศกษาไดนำผปวยจำนวน 255 ราย (คดเปน รอยละ 10 ของผปวยทมาเขารบการถายภาพจอประสาท ตาทงหมด) มาศกษาขอมลยอนหลงเพอหาความชกของ การเกดภาวะเบาหวานขนจอประสาทตา และปจจย เสยงทอาจมผลตอการเกดภาวะเบาหวานขนจอประสาท ตา จากการศกษา พบวา ความชกของการเกดภาวะ เบาหวานขนจอประสาทตาคดเปนรอยละ 34.11 เปน ชนด NPDR มากกวา PDR คอ รอยละ 96.7 และ 3.1 ตามลำดบ เมอนำมาเปรยบเทยบกบการศกษาทมอย ทงในและตางประเทศ พบวา มความเหมอนและ แตกตางกนไป โดยมคาเฉลยความชกของการมภาวะ เบาหวานขนจอประสาทตาอยในชวงรอยละ 15-50 ทงน อาจจะเปนเนองจาก เชอชาต สภาพภมประเทศ สภาพ สงคมความเปนอย อาหารการกน และการเขาถงระบบ สาธารณสขของประชาชนในชมชนนนๆ รวมถงลกษณะ ของงานวจยทใชในการตรวจคดกรอง ชวงเวลา และ ลกษณะของกลมตวอยางทมความแตกตางกน ฯลฯ โดยในทกการศกษาพบวามอตราสวนของชนด NPDR มากกวา PDR เมอวเคราะหหาความสมพนธของปจจยทคาด วานาจะมผลตอการเกดภาวะเบาหวานขนจอประสาทตา โดยวธวเคราะหทางสถตทละปจจย (univariate anal-ysis) และทำการวเคราะหทกปจจยเสยงพรอมกนโดย

วธวเคราะหถดถอยลอจสตก (multiple logistic re-gression analysis) พบวาการทผปวยมการใชอนซลน รวมดวยในการรกษาเบาหวานเปนเพยงปจจยเดยวทมมความสมพนธอยางมนยสำคญทางสถตตอการเกด ภาวะเบาหวานขนจอประสาทตา ซงผลการศกษาท ไดจากการวจยนสอดคลองกบผลทไดจากการวจยของ ผปวยเบาหวานในเขตเทศบาลเมองตาก2 ซงพบวา ผปวยทใชทงยากนลดระดบนำตาลในเลอดรวมกบยาฉด อนซลนในการรกษานนมภาวะเบาหวานขนจอประสาท ตามากกวาในกลมผปวยทมการใชยากนลดระดบนำ- ตาลในเลอดเพยงอยางเดยวอยางมนยสำคญทางสถต (p=0.007) โดยผปวยเบาหวานทจำเปนตองไดรบยาฉด อนซลนรวมในการรกษาดวยนนมกมสาเหตหลกมาจาก การทผปวยไมสามารถควบคมระดบนำตาลในเลอดใหอยในระดบทปกตไดดวยยากนลดระดบนำตาลในเลอด เพยงอยางเดยว อกสาเหตหนงนนกอาจมาจากการทผปวยมขอหามในการไดรบยากนลดระดบนำตาลในเลอดเนองจากสาเหตตางๆกน เชนมโรคไตรวมดวย เปนตน เพราะฉะนนจงอาจจะพออนมานไดวาผปวย ในกลมทไดรบอนซลนฉดรวมในการรกษานนมกเปน กลมผปวยทมปญหาในการควบคมระดบนำตาลในเลอด ซงพองกบการศกษาของ DCCT (The diabetes complications control trial)20 ทพบวาการทสามารถควบคม ระดบนำตาลในเลอดไดดนนทำใหสามารถลดอตราการ เกดและลดระดบความรนแรงของภาวะเบาหวานขน จอประสาทตาได สวนปจจยเสยงอนททำการศกษา คอ เพศ อาย ดชนมวลกาย (BMI) ระดบนำตาลในเลอด ครงสดทาย (last fasting blood sugar) ระดบนำตาล สะสมของผปวย (HbA

1c) โรครวมอนๆ ของผปวยนน

พบวาไมมความสมพนธอยางมนยสำคญทางสถตตอ การเกดภาวะเบาหวานขนจอประสาทตาในผปวยเบา- หวาน เมอเปรยบเทยบกบการศกษาอนนน พบวา ปจจยทพบวามความสำคญตอการเกดภาวะเบาหวาน ขนจอประสาทตาทพบมากเปนอนดบแรกๆในหลายๆ การศกษานน ไดแก ระยะเวลาทผปวยเปนเบาหวาน โดยจากการศกษาของ WESDR21 พบวาระยะเวลาการ เปนเบาหวานเปนปจจยเสยงทสามารถพยากรณภาวะ เบาหวานในจอประสาทตาทสำคญทสด และจากการ


ศกษาอนเชน การศกษาของผปวยเบาหวานในเขต เทศบาลเมองตาก2 รพ.อยธยา14 การศกษาของ CAI และ คณะ18 ในประเทศจน รวมทงการศกษาของ Marcus และคณะ19 ในประเทศสงคโปรกลวนแตพบวาระยะเวลาการเปนเบาหวานของผปวยมความสมพนธตอ การเกดภาวะเบาหวานขนจอประสาทตาทงสน แต เนองจากการศกษานเปนการศกษาแบบเกบขอมลยอนหลงทำใหไมสามารถเกบขอมลไดอยางชดเจนถงระยะ เวลาการเปนเบาหวานของผปวยแตละรายทำใหไม สามารถทำการศกษาเกยวกบปจจยนได สวนปจจย อนๆทพบวามความสมพนธตอการเกดภาวะเบาหวาน ขนจอประสาทตายกตวอยางเชน จากการศกษาของ เขตเทศบาลเมองตาก2 นนพบวานอกจากระยะเวลาท ผปวยเปนเบาหวานแลวกยงมดชนมวลกาย (BMI) การ สบบหร การควบคมระดบนำตาลในเลอดของผปวย เปนปจจยเสยงทสำคญอยางมนยสำคญทางสถต จาก การศกษาของ Marcus และคณะ19 ในประเทศสงคโปร นนพบวาปจจยเสยงตอการเกดภาวะเบาหวานขนจอ ประสาทตามดงน คอ การมดชนมวลกายทนอยกวา ปกตผปวยมภาวะความดนโลหตสง หรอภาวะไขมนใน เลอดสงรวมดวย เปนตน

สรป ภาวะเบาหวานขนจอประสาทตา นบเปน ปญหาทางสาธารณสขทสำคญอยางหนงของประเทศ ไทยเนองจากเปนสาเหตลำดบตนๆ ของภาวะตาบอด ในผปวยเบาหวาน จากการศกษาตางๆทวโลกนน พบวา ปจจยเสยงทมผลตอการเกดภาวะเบาหวานท จอประสาทตามากทสดคอระยะเวลาการเปนเบาหวาน ของผปวย สาเหตรองๆ ลงมาไดแกการควบคมระดบ นำตาลในเลอดของผปวย และชนดของการรกษา เบาหวานของผปวยตามลำดบ จากการศกษาในครงน ไดทำการศกษาในผปวยเบาหวานในเขตอำเภอเมอง จงหวดหนองคายจำนวนทงสน 255 ราย ซงคดเปน รอยละ 10 ของผปวยเบาหวานในเขตอำเภอเมองทเขา รบการถายภาพจอประสาทตาทงหมด จากผลการ ศกษานพบวา มผปวยทมภาวะเบาหวานขนจอประสาท ตาจำนวน 87 คน คดเปนรอยละ 34.11 ของผปวย

ทมาเขารบการศกษาทงหมด โดยสวนมากเปนระยะ mild NPDR รองลงมาคอระยะ moderate NPDR และ PDR ตามลำดบ โดยไมพบผปวยในระยะ se-vere NPDR เลย มเพยงปจจยเดยวทมนยสำคญทางสถตตอการเกดภาวะเบาหวานขนจอประสาทตา คอการทมการใชอนซลนรวมในการรกษาเบาหวาน โดยการทพบเพยงปจจยเสยงเดยวทมนยสำคญนนอาจมสาเหตมาจากการทจำนวนตวอยางไมเพยงพอ และการเกบขอมลเปนแบบเกบยอนหลงทำใหเกบขอมลไดไมละเอยดเทาทควร แตจากขอมลทไดรบกทำใหทราบวาปญหาเรองภาวะเบาหวานขนจอประสาทตานนเปนปญหาทสำคญและพบไดบอยปญหาหนงของจงหวดหนองคาย และเนองจากเปนปญหาทสามารถปองกน และลดความรนแรงของโรคไดหากตรวจพบและใหการรกษาทเหมาะสมตงแตระยะเรมแรก ฉะนนหากเราไดตระหนกถงความสำคญและมมาตรการตรวจคดกรองทางตาในผปวยเบาหวานอยางสมำเสมอ และใหการรกษาทถกตอง เพอลดปจจยเสยงทมผลตอการเกดภาวะเบาหวานขนจอประสาทตาได กนาจะเปนการปองกนการเกดภาวะแทรกซอนทางตาในผปวยเบาหวานไดเปนอยางด

กตตกรรมประกาศ ขอขอบพระคณนายแพทยกตตศกด ดาน- วบลย (ผอำนวยการโรงพยาบาลหนองคาย) ทอนญาตให ทำการศกษา แพทยหญงวนจนา ลลาศรวงศ (หวหนา กลมงานจกษกรรม) และแพทยหญงภรด บวรกตตวงศ (จกษแพทยโรงพยาบาลหนองคาย) ทใหขอมลในการ ศกษา ตลอดจนเจาหนาทในกลมงานจกษกรรมทกทาน ทใหความรวมมอในการศกษาครงน ขอขอบพระคณ นายแพทยสดชาย อมรกจบำรง(สตนรแพทยโรงพยาบาล หนองคาย) ในการเปนทปรกษาใหคำแนะนำ และ วเคราะหขอมลทางสถต

เอกสารอางอง 1. Chen MS, Kao CS, Chang CJ, Wu TJ, Fu CC, Chen CJ, Tai TY. Preva-lence and risk factors of diabetic retinopathy


among noninsulin-dependent diabetic subjects. Am J Ophthalmol. 1992 Dec 15;114(6):723-30. PubMed PMID: 1463042. 2. โยธน จนดาหลวง. ปจจยทมผลตอภาวะ เบาหวานขนจอประสาทตาในผปวยเบาหวาน เขต เทศบาลเมองตาก. พทธชนราชเวชสาร 2552; 53-61 3. งานขอมล รพ. หนองคาย 4. สทน ศรอษฏาพร, วรรณ นธยานนท, บรรณาธการ. โรคเบาหวาน. พมพครงท 1. กรงเทพฯ : เรอนแกวการพมพ; 2548 5. American Diabetes Association. Standards of Medical Care in Diabetes. Dia-betes Care 2008; 31(suppl 1) : S 12-54 6. Rechtman E, Harris A. An update on diabetic retinopathy. Harefuah. 2007;146(11) :872-7909 7. Thai multicenter research group on Diabetes Mellitus. Vascular complications in non-insulin dependent diabetic in Thailand. Diabetes Res Clin Pract Aug 1994;25(1):61-9 8. Girah A, Manner D, Porta M. Dia-betic microvascular complications: Can pa-tients at risk be identified?. A review Int J Clin Pract Nov 2006;60(1):1471-83 9. Morello CM. Etiology and natural history of diabetic retinopathy: an overview.Am J Health Syst Pharm. 2007 Sep 1;64(17 Suppl 12):S3-7. Review. PubMed PMID:17720892.

10. Early Treatment Diabetic Retin-opathy Study (ETDRS) . National Eye Institute (NEI) Sep. 1999 11. Retina and Vitreous. Basic and clinical science course. American Acedemy of Ophthalmology. 2004-2005 12. จรวฒ ลมวฒนายงยง, พบ. ตรวจและถายภาพเบาหวานทจอประสาทตาในผปวยเบาหวานทตรวจทรพ. ขอนแกน : 2550

13. กฤษณะ พงศกรกล พบ. ,ฐสรน ตรรก เมธา พบ., การสำรวจหาความชกโรคเบาหวาน ขนจอประสาทตาในผปวยเบาหวานในพนทอำเภอภเขยว จงหวดชยภม 14. ครองศกด บณยประเสรฐ, พบ. อบตการณ และปจจยในการเกดเบาหวานในจอประสาทตาในโรงพยาบาลพระนครศรอยธยา. วารสารวชาการ รพศ/รพท เขต 4 ฉบบท 1 มกราคม–เมษายน 2552; 53 - 60 15. Hu HY, Lu B, Zhang ZY, Mao LY, Song XY, Dong XH, Yang YH, Zhou LN, Li YM, Zhao NQ, Zhu XX, Wang XC, Ye HY, Hu RM. [An epidemiological study on diabetic retinopathy among type 2 diabetic patients in Shanghai]. Zhonghua Liu Xing Bing Xue Za Zhi. 2007 Sep;28(9):838-40. Chinese. PubMed PMID: 18251261. 16. Tajunisah I, Nabilah H, Reddy SC. Prevalence and risk factors for diabetic retin-opathy, a study of 217 patients from University of Malaya Medical Centre. Med J Malaysia. 2006 Oct;61(4):451-6. PubMed PMID: 17243523. 17. Fatma Al-Maskari* and Mohammed El-Sadig. Prevalence of diabetic retinopathy in the United Arab Emirates: a cross-sectional survey. BMC Ophthalmology. June 2007 ; 7-11 18. Cai XL, Wang F, Ji LN. Risk factors of diabetic retinopathy in type 2 diabetic pa-tients. Chin Med J 2006; 119(10): 822-6 19. Marcus CC Lim, Shu Yen Lee, Bobby CL Cheng,Doric WK Wong, Sze GuanOng,Chong Lye Ang,Ian YS Yeo. Diabetic Retinopathy in Diabetics Referred to a Tertiary Centre from a Nationwide Screening Programme: Ann Acad Med Singapore 2008;37:753-9 20. Klein R. The Diabetes Control and Complication Trial. In: Kertes C, ed. Clinical trials in ophthalmology–A Summary and Prac-tice Guide. 1998: 49-70


21. Klein K, Klain BE, moss SE, Da-vis MP,De Mets DL. The Wisconsin Epidemiol-ogy Study of Diabetic Retinopathy 2 Preva-lence and Risk Factor for Diabetic Retinopathy when age at diagnosis is less than 30 years. Arch Ophthalmo 1984: 520-6


A study on Basic Moral Characteristics and PracticeasaRoleModelofDoctor/Dentists/NursesTechnicalHealthOfficersinUdonThaniProvenience.

Onwara Tridamrong B.Ed. M.P.APornpimon Phongthai B.Ed. M.SUdon thani Provincial Health office

Abstract This cross-sectional descriptive study on Basic Moral Characteristics of Doctor/Dentists Nurses Technicalat Health Officers in Udon Thani Province had a three main purposes: 1) to study basic moral characteristics of government officers employed at Public Health Office, Udon Thani Province; 2) to study a practice as a role model of government officers employed at Public Health Office, Udon Thani Province; 3) to comparison a basic moral characteristics and a practice as a role model between sex age education and duration of work experi-ences. A sample cohort of three hundred (300) individuals was selected from the population of public health officials employed at the Udon Thani Provincial Public Health Office. Of the 300 questionnaires distributed to these individuals, 281 (93.66%) were returned. The question-naire used to collect the data consisted of three parts, the first part being demographic data which included sex, age, education, duration at present work position and extent of training experience with respect to moral and ethical matters. The second part was concerned with the sample individuals’ characteristics of basic moral and practice as a role model of public health officers. The analysis was performed using. The descriptive statistics methodology used for analysis of the data included frequencies, percentiles, means, standard deviations, paired t-test and one- way ANOVA. The resulting average mean scores of basic moral characteristics within the sample cohort was 81.70 (total scores 100). A substantial group of the sample had average mean scores in the high ranges (61.20%). With respect to dimensions of practice as a role model characteristics, the results found that average mean scores was 45.49, (total scores 60.00). A substantial group of the sample had average mean scores in the middle ranges (55.10%). A comparison of basic moral characteristics tics of the sample cohort of public health officers with corresponding demographic data (sex, age, education, duration of work) was then con-ducted. The results indicate significant differences in sex (p< 0.01), age. (p< 0.001), educa-tion (p< 0.001), duration of work experiences (p< 0.05) and position (p< 0.001). There were no significant differences in demographic variable and a practice as a role model characteristics. Key Words: Moral, role models, Public health Officer


การศกษาคณลกษณะคณธรรมพนฐานและการประพฤตเปนแบบอยางทดของแพทย/ทนตแพทยพยาบาลนกวชาการสาธารณสขจงหวดอดรธาน

นางอรวรา ไตรดำรง ศษบ. รป.ม.นางสาวพรพมล พงษไทย คบ. ศศม.สำนกงานสาธารณสขจงหวดอดรธาน

บทคดยอ การศกษาคณลกษณะคณธรรมพนฐานและการประพฤตเปนแบบอยางทดของแพทย/ทนตแพทย พยาบาลและนกวชาการสาธารณสข จงหวดอดรธาน เปนการศกษาเชงพรรณนาแบบตดขวาง (Cross- sec-tional descriptive study) ในเขตจงหวดอดรธาน วตถประสงค 1. เพอศกษาคณลกษณะคณธรรมพนฐาน 2. เพอศกษาการประพฤตเปนแบบอยางทด 3. เพอเปรยบเทยบปจจยสวนบคคลกบคณลกษณะคณธรรมพนฐาน และการประพฤตเปนแบบอยางทด เกบขอมลโดยสงแบบสอบถามไปทกอำเภอ จำนวน 300 ชด และไดรบ ตอบแบบสอบถามกลบจำนวน 281 ชด คดเปนรอยละ 93.66 แบบสอบถาม ประกอบดวย 3 สวน สวนท 1 ขอมลทวไป ไดแก เพศ อาย อายราชการ ระดบการศกษา ตำแหนง สวนท 2 แบบสอบถามคณลกษณะคณธรรม พนฐาน จำนวน 20 ขอ สวนท 3 แบบสอบถามการประพฤตปฏบตตนเปนแบบอยางทด จำนวน 20 ขอ วเคราะห ขอมลโดยใชโปรแกรมสถตสำเรจรป สถตทใช ไดแก คารอยละ คาเฉลย สวนเบยงเบนมาตรฐาน Independent t-test One- way ANOVA สรปผลการศกษาไดดงน กลมตวอยางมคะแนนเฉลยพฤตกรรมคณธรรมพนฐาน เทากบ 81.70 (คะแนนเตม 100.00) สวนใหญมพฤตกรรมคณธรรมพนฐาน ในระดบสง รอยละ 61.20 มคะแนนเฉลยการประพฤตเปนแบบอยางทด เทากบ 45.49 (คะแนนเตม 60.00) มการประพฤตเปนเปนแบบอยางทด ในระดบปานกลาง รอยละ 55.10 การเปรยบเทยบ เพศ อาย อายราชการ การศกษา ตำแหนงกบพฤตกรรมคณธรรมพนฐานและการ ประพฤตเปนแบบอยางทด พบวา เพศ อาย อายราชการ การศกษา ตำแหนง กบ พฤตกรรมคณธรรมพนฐาน แตกตางกนอยางมนยสำคญทางสถตทระดบ .01, .001, .001, .05, .001 ตามลำดบ สวนการประพฤตเปนแบบ อยางทด พบวา ทกตวแปรไมมความแตกตางกน


บทนำ การพฒนาคนใหมคณภาพเปนสงจำเปนและ มความสำคญ โดยเฉพาะกลมขาราชการซงมบทบาทใน การบรหารงานของภาครฐ ถาขาราชการมคณภาพกจะ นำพาประเทศไปสความเจรญรงเรองได ดงนนการ พฒนาขาราชการจงเปนเปาหมายสำคญของประเทศ โดยเฉพาะการพฒนาขาราชการใหมความรบผดชอบ ตอหนาท ซอสตย สจรต ปจจบนมการเปลยนแปลง ทางสงคม เศรษฐกจอยางรวดเรว อกทงเปนยคของ ขอมลขาวสาร ทำใหสงคมคณธรรมและจรยธรรม เสอมถอยลง บคคลในสงคมเหนแกตวมากขน ปญหา การทจรต คอรรปชน กยงคงมใหเหนตามขาวหนงสอ พมพ โทรทศน ขาราชการกระทรวงสาธารณสข เปน อกกลมหนงทไดรบความเชอถอ และยอมรบในสงคม วาเปนกลมบคคลททำงานดวยความเสยสละในการให บรการ ดานสงเสรม-สขภาพ รกษาโรคและปองกนโรค แกประชาชน จรยธรรมถอเปนแนวทางการประพฤต ทดงามของบคคล สวนคณธรรมกมงใหบคคลกระทำ ความด ละเวนความชว มจตใจทดงาม ไมเอาเปรยบ ผอน การมระเบยบวนยในการปฏบตงานกนบวาม ความจำเปนทตองสงเสรมใหมในขาราชการ ปจจบน มขาราชการถกลงโทษทางวนยทกป จากสถตการลง โทษทางวนยของขาราชการสำนกงานปลดกระทรวง สาธารณสข พ.ศ. 2550 ซงมขาราชการทงหมด 151,170 คน ปรากฏวามผถกลงโทษ 115 คน โดยเปนขาราชการ ตำแหนงเจาหนาทบรหารงานสาธารณสข เจาพนกงาน สาธารณสขชมชน นกวชาการสาธารณสข จำนวน 52 คน และประเภทความผดสงสดลำดบท 1 เปนความผด เกยวกบการไมปฏบตตามระเบยบแบบแผนของทาง ราชการจำนวน 57 คน1

ขอมลการทำผดระเบยบวนยจรรยาบรรณ ของขาราชการสำนกงานสาธารณสขจงหวดอดรธาน ระหวาง 1 ตลาคม 2551 – 31 มนาคม 2552 จำนวน 33 คน พบวา มความประพฤตสวนตวไมเหมาะสม 5 คน ผดระเบยบวนยขาราชการ 18 คน มพฤตกรรมทจรต 5 คน ใหบรการไมเหมาะสม 5 คน ซงในจำนวนนมทงพยาบาลและนกวชาการ (สำนกงานสาธารณสข จงหวดอดรธาน 2551)2 จากขอมลขางตนแสดงใหเหน

วาขาราชการบางสวน ยงขาดระเบยบวนยและขาดจตสำนกดานคณธรรม จรยธรรม ผวจยจงมความสนใจท จะศกษาคณลกษณะคณธรรมพนฐาน และการประพฤต เปนแบบอยางทดของ แพทย/ทนตแพทย พยาบาล และนกวชาการสาธารณสข จงหวดอดรธาน เพอนำ ผลการศกษามาใชเปนแนวทางในการพฒนาขาราชการ ในสงกดสำนกงานสาธารณสขจงหวดอดรธาน ใหเปนทยอมรบและศรทธาของประชาชนและสงคมตอไป

วตถประสงค 1. เพอศกษาคณลกษณะดานคณธรรมพนฐาน ของ แพทย/ทนตแพทย พยาบาล และนกวชาการ สาธารณสข จงหวดอดรธาน 2. เพอศกษาการประพฤตตนเปนแบบอยาง ทดของ แพทย/ทนตแพทย พยาบาล และนกวชาการ สาธารณสข จงหวดอดรธาน 3. เพอเปรยบเทยบปจจยสวนบคคลกบคณ-ลกษณะดานคณธรรมพนฐาน และการประพฤตตน เปนแบบอยางทดของแพทย/ทนตแพทย

รปแบบของการศกษา ในการศกษาครงนเปนการศกษาแบบ Cross -sectional descriptive study เพอศกษาคณลกษณะ คณธรรมพนฐานและการประพฤตเปนแบบอยางทด ของ แพทย/ทนตแพทย พยาบาล และนกวชาการ สาธารณสข จงหวดอดรธาน

ประชากรและกลมตวอยาง ประชากรกลมเปาหมาย เปนขาราชการแพทย/ ทนตแพทย พยาบาล และนกวชาการสาธารณสข สงกดสำนกงานสาธารณสขจงหวดอดรธาน จำนวน 1,403 คน ประชากรตวอยางใชวธการคำนวณขนาดตวอยางกรณททราบขนาดประชากรทชดเจน (Daniel, W., W., 1995: 180)3 สตรการคำนวณ คอ n = [ Z2

/2 Npq ]

Nd2+ Z2 /2 pq

N = จำนวนขาราชการกลมแพทย/ทนตแพทย พยาบาล และนกวชาการสาธารณสข สงกด


สำนกงานสาธารณสขจงหวดอดรธาน ทงหมด 1,403 คนZ = กำหนดระดบความเชอมนท 95% (Z

/2=

Z0.05/2 = 1.96)d = ความแมนยำของการประมาณ ทใหผดพลาด ได 5% (Acceptable error = 0.05) p = การศกษาของ ประดบพร มหายาโน (การ ปฏบตพฤตกรรมจรยธรรมของพยาบาลตาม การรบรของผรบบรการ การปฏบตตอผปวย เปนอยางดอยในระดบปานกลางรอยละ65.00 q = 1 – p ผลการคำนวณไดขนาดตวอยางเทากบ 280 คน การศกษาครงนเกบขอมล 281 คน

การสมตวอยาง กลมตวอยางของแตละอำเภอประกอบดวย ขาราชการทกตำแหนง เชน แพทย/ทนตแพทย พยาบาล นกวชาการสาธารณสข โดยสงแบบสอบถาม ไปทกอำเภอ(20 อำเภอx 15 ชด) จำนวน 300 ชด และ ไดรบตอบแบบสอบถามกลบจำนวน 281 ชด คดเปน รอยละ 93.66

เครองมอทใชในการศกษา เครองมอทใชในการรวบรวมขอมล ไดแก แบบสอบถาม ซงนำมาจากงานวจยของวบลยลกษณ ปรยาวงศากล 2551 10 ประกอบดวย 3 สวน สวนท 1 แบบสอบถามขอมลทวไป ไดแก เพศ อาย อายราชการ ระดบการศกษา ตำแหนง จำนวน 5 ขอ สวนท 2 แบบสอบถามคณลกษณะคณธรรมพนฐาน จำนวน 20 ขอ สวนท 3 แบบสอบถามการประพฤตปฏบตตนเปนแบบอยางทด จำนวน 20 ขอ

การประมวลผลและการวเคราะหขอมล 1.1 การวเคราะหตวแปรเดยวใชสถตพรรณนา แจกแจงความถ คารอยละ คาเฉลย สวนเบยงเบน มาตรฐาน คาตำสด คาสงสด

1.2 การวเคราะหระดบสองตวแปร เพอ เปรยบเทยบปจจยสวนบคคลกบคณลกษณะทดของขาราชการ จงหวดอดรธาน โดยใชสถต Independent t-test, One- way ANOVA

ขอมลสวนบคคล 1. ขอมลทวไป เกยวกบคณลกษณะของ ประชากรกลมตวอยางในการศกษาครงน สวนใหญเปน เพศหญง รอยละ 71.50 รองลงมาเปนเพศชาย รอยละ 28.50 สวนใหญมอายอยระหวาง 36 – 47 ป รอยละ 51.20 รองลงมาเปนกลมอาย22 - 35 ป รอยละ 39.90 อายราชการ 14 – 27 ป รอยละ 58.40 รองลงมา 1- 13 ป รอยละ 37.40 จบการศกษาระดบปรญญาตร รอยละ 79.30 รองลงมาปรญญาโท รอยละ 20.00 รบราชการในตำแหนงพยาบาลมากทสด รอยละ 56.25 นกวชาการสาธารณสข รอยละ 30.25 แพทย/ทนต-แพทย รอยละ 13.50 (ตารางท 1)

ตารางท 1 จำนวนและรอยละของกลมตวอยางจำแนก ตามขอมลสวนบคคล ลกษณะประชากรและ ขอมลสวนบคคลเพศ เพศชาย เพศหญง รวมอาย อาย 22-35 ป อาย 36-47 ป อาย 48-60 ป รวมอายเฉลย 37.85 ป สวนเบยงเบนมาตรฐาน=7.63อายราชการ อาย 1 - 13 ป อาย 14 - 27 ป อาย 28 -39 ป รวมอายเฉลย 15.60 ป สวนเบยงเบนมาตรฐาน=8.10ระดบการศกษา ปรญญาตร ปรญญาโท รวม

จำนวน

80201281

11214425281

อายตำสด= 22 ป

10516412281

อายตำสด= 1 ป

22556281

รอยละ

28.5071.50

(100.00)

39.9051.208.90

(100.00)อายสงสด= 59 ป

37.3758.364.27

(100.00)อายสงสด= 39 ป

80.0020.00

(100.00)


ลกษณะประชากรและ ขอมลสวนบคคลรบราชการในตำแหนง พยาบาลวชาชพ นกวชาการ แพทย/ทนตแพทย รวม

คณลกษณะคณธรรมพนฐาน ระดบตำระดบปานกลางระดบสงรวม

การประพฤตเปนแบบอยางทด ระดบตำระดบปานกลางระดบสงรวม

คณลกษณะคณธรรมพนฐาน ระดบตำระดบปานกลางระดบสงรวม

การประพฤตเปน แบบอยางทด ระดบตำระดบปานกลางระดบสงรวม

จำนวน

1588538281

จำนวน1

108172281

จำนวน14155112281

นกวชาการสาธารณสข

1.238.860.0

100.00

นกวชาการสาธารณสข

5.9055.3038.80100.00

พยาบาล

033.566.5

100.00

พยาบาล

5.7052.5041.80100.00

รอยละ

56.2030.2013.60

(100.00)

รอยละ.40

38.4061.20

(100.00)

รอยละ5.0055.1039.90

(100.00)

แพทย/ทนตแพทย

057.942.1

100.00

แพทย/ทนตแพทย

065.8034.20100.00

ตารางท 1 จำนวนและรอยละของกลมตวอยางจำแนก ตามขอมลสวนบคคล (ตอ)

2. ขอมลคณลกษณะคณธรรมพนฐาน จากการศกษาพบวา กลมตวอยางมคะแนน เฉลยคณลกษณะคณธรรมพนฐาน เทากบ 81.70 (คะแนนเตม 100.00) โดยสวนใหญมคณลกษณะ คณธรรมพนฐาน ในระดบสง รอยละ 61.20 รองลงมา ระดบปานกลาง รอยละ 38.40 (ตารางท 2 )

ตารางท 2 จำนวนและรอยละของกลมตวอยางจำแนก ตามคณลกษณะคณธรรมพนฐาน

3. ขอมลคณลกษณะคณธรรมพนฐาน จำแนก ตามกลมตำแหนง จากการศกษาพบวา คณลกษณะคณธรรม พนฐาน จำแนกตามกลมตำแหนง พบวา กลมพยาบาล มคณลกษณะคณธรรมพนฐาน ในระดบสงมากทสด รอยละ 66.50 รองลงมา นกวชาการ-สาธารณสข รอยละ 60.00 และกลมแพทย/ทนตแพทย รอยละ 42.10 (ตารางท 3)

5. ขอมลการประพฤตเปนแบบอยางทดจำแนก ตามกลมตำแหนง จากการศกษาพบวา การประพฤตเปนเปน แบบอยางทดจำแนกตามกลมตำแหนง พบวา กลม พยาบาล มคะแนนระดบสง รอยละ 41.80 รองลงมา กลมนกวชาการสาธารณสข รอยละ 38.80 และ กลมแพทย/ ทนตแพทย รอยละ 34.20 (ตารางท 5)

ตารางท 5 จำนวนรอยละการประพฤตเปนเปนแบบ อยางทดจำแนกตามกลมตำแหนง

คะแนนเฉลย 81.70 SD.= 8.60 min = 51 max = 100

คะแนนเฉลย 45.49 SD.= 6.90 min = 21 max = 60

ตารางท 3 จำนวนรอยละของคณลกษณะคณธรรม พนฐาน จำแนกตามกลมตำแหนง

4. ขอมลการประพฤตเปนแบบอยางทด จากการศกษาพบวา กลมตวอยางมคะแนน เฉลยการประพฤตเปนแบบอยางทด เทากบ 45.49 (คะแนนเตม 60.00) โดยสวนใหญมการประพฤตเปน แบบอยางทด ในระดบปานกลาง รอยละ 55.10 รอง ลงมา ระดบด รอยละ 39.90 (ตารางท 4)

ตารางท 4 จำนวนและรอยละของกลมตวอยางจำแนก ตามการเปนแบบอยางทด


6. การเปรยบเทยบ เพศ อาย อายราชการ การศกษา ตำแหนง กบ คณลกษณะคณธรรมพนฐาน การเปรยบเทยบ เพศ อาย อายราชการ การศกษา ตำแหนง กบ คณลกษณะคณธรรมพนฐาน จากการ ศกษา พบวา เพศ อาย อายราชการ การศกษา ตำแหนง แตกตางกนอยางมนยสำคญทางสถตทระดบ .01, .001, .001, .05, .001 ตามลำดบ (ตารางท 6)

ตารางท 6 การเปรยบเทยบ เพศ อาย อายราชการ การศกษา ตำแหนง กบ คณลกษณะคณธรรมพนฐาน

7. การเปรยบเทยบ เพศ อาย อายราชการ การศกษา ตำแหนง กบ การประพฤตเปนแบบอยาง ทด การเปรยบเทยบ เพศ อาย อายราชการ การ ศกษา ตำแหนง กบการประพฤตเปนแบบอยางทด จากการศกษา พบวา ทกตวแปรไมแตกตางกน (ตาราง ท 7)

คณลกษณะคณธรรมพนฐาน จากการศกษาพบวา กลมตวอยางมคะแนน เฉลยคณลกษณะคณธรรมพนฐาน เทากบ 81.70 (คะแนน เตม 100.00) โดยสวนใหญมคณลกษณะคณธรรมพนฐาน ในระดบสง รอยละ 61.20 รองลงมา ระดบปานกลาง รอยละ 38.40 สอดคลองกบการศกษาของ ธวฒน โควน 25444 ทพบวา พฤตกรรมการมวนยและจรรยาบรรณ ของขาราชการครในภาพรวมอยในระดบมาก และพสกร สามคำ 25495 ทพบวา พฤตกรรมจรยธรรมของพยาบาล ตามการรบรของพยาบาลประจำการโรงพยาบาลเชยงรายประชานเคราะหโดยรวมและรายดานอยในระดบมาก จำแนกตามกลมตำแหนง พบวา กลมพยาบาล มคณลกษณะคณธรรมพนฐานในระดบสงมากทสด รอยละ 66.50 รองลงมา นกวชาการสาธารณสข รอยละ 60.00 และกลมแพทย/ทนตแพทย รอยละ 42.10 ทงน อธบายไดวา พยาบาลมความใกลชดกบคนไขมากกวา ทกตำแหนง ถาปฏบตงานอยโรงพยาบาลกใชเวลาใน การใหการพยาบาลดแลผปวยนาน 8 ชวโมง ถาปฏบต

ตารางท 7 การเปรยบเทยบ เพศ อาย อายราชการ การศกษา ตำแหนง กบ การประพฤตเปนแบบอยางทด

ลำดบ

12

123

123

12

12

3

ลำดบ

12

123

123

12

12

3

ตวแปรเพศชายหญงอาย22 - 35 ป36 – 47 ป48 – 60 ปอายราชการ 1 – 13 ป14 – 27 ป28 – 39 ปการศกษาปรญญาตรปรญญาโทตำแหนงพยาบาล นกวชาการสาธารณสขแพทย ทนตแพทย

ตวแปรเพศชายหญงอาย22 - 35 ป36 – 47 ป48 – 60 ปอายราชการ 1 – 13 ป14 – 27 ป28 – 39 ปการศกษาปรญญาตรปรญญาโทตำแหนงพยาบาล นกวชาการสาธารณสขแพทย ทนตแพทย

X

82.6779.28

79.3581.9283.49

78.7783.3784.50

81.0984.14

82.8182.00

76.44

X

44.3545.95

44.9845.8145.96

44.9045.8046.41

45.2746.37

45.2345.84

45.49

S. D.

7.6310.29

7.978.579.25

7.808.717.00

8.468.78

7.239.22

10.49

S. D.

6.347.08

0.590.621.14

6.327.365.24

7.016.44

6.927.01

6.73

t

2.659

-2.39

t

1.759

-1.066

F

7.643

10.52

8.939

F

0.561

0.654

0.256

Sig

0.01**

0.001***

0.001***

0.05*

0.001***

Sig

0.080

0.598

0.521

0.287

0.774


งานอยท รพสต.(สถานอนามย) กจะเปนผตรวจรกษา คนไข อกทงสภาการพยาบาลมการควบคมเกยวกบ ดานจรรยาวชาชพ ในขณะทนกวชาการสาธารณสข เนนการสงเสรมสขภาพมากกวาการรกษา

การประพฤตเปนแบบอยางทด จากการศกษาพบวา กลมตวอยางมคะแนน เฉลยการประพฤตเปนแบบอยางทด เทากบ 45.49 (คะแนนเตม 60.00) โดยสวนใหญมการประพฤตเปน เปนแบบอยางทด ในระดบปานกลาง รอยละ 55.10 รองลงมา ระดบด รอยละ 39.90 เมอจำแนกตามกลม ตำแหนง พบวา กลมพยาบาล มคะแนนระดบสง รอยละ 41.80 รองลงมา กลมนกวชาการสาธารณสข รอยละ 38.80 และกลมแพทย/ ทนตแพทย รอยละ 34.20 สอดคลองกบการศกษาของ กฤตศร มงกร กาญจน 25486 ทพบวา พนกงานมพฤตกรรมสนบ สนนการทำกจกรรมการบรหารคณภาพแบบเบดเสรจ (TQM) ในระดบปานกลางแตไมสอดคลองกบ ธวฒน โควน 25444 ทพบวา พฤตกรรมการมวนยและจรรยา-บรรณของขาราชการครในภาพรวมอยในระดบมาก และพสกร สามคำ 25495 ทพบวา พฤตกรรมจรยธรรม ของพยาบาลตามการรบร ของพยาบาลประจำ การโรงพยาบาลเชยงรายประชาน-เคราะห โดยรวม และรายดานอยในระดบมาก อธบายไดวา ทกอำเภอ มกจกรรมชมรมจรยธรรม ทสงเสรมการทำความด ดานตางๆ เชน การบรจาค จตอาสา การอบรมปฏบต ธรรมและในการเขารวมกจกรรมจะเปนพยาบาล นก วชาการสาธารณสขมากกวากลมแพทย/ทนตแพทย จงทำใหกลมพยาบาล มคะแนนเฉลยการประพฤตเปนแบบอยางทดสงกวาตำแหนงอนๆ แตในภาพรวมมการ ประพฤตเปนแบบอยางทด ในระดบปานกลาง การเปรยบเทยบ เพศ อาย อายราชการ การศกษา ตำแหนง กบ คณลกษณะคณธรรมพนฐาน เพศทแตกตางกน มพฤตกรรมคณธรรมพนฐานของ พยาบาล นกวชาการ-สาธารณสข แพทย/ทนตแพทย แตกตางกนอยางมนยสำคญทางสถตท ระดบ .01 สอด คลองกบการศกษาของ วภาวด ลมเนตร 25467 ท พบวา เพศทแตกตางกนมผลตอพฤตกรรมการทางาน

ทแตกตางกนอยางมนยสำคญทางสถตท ระดบ .05 แต ไมสอดคลองกบการศกษาของ กฤตศร มงกรกาญจน 25486 ทพบวา เพศไมมความสมพนธกบพฤตกรรม สนบสนนการทำกจกรรมการบรหารคณภาพแบบเบด เสรจ (TQMในองคกร) จากการศกษาครงนเพศชายมคะแนนเฉลยสงกวาเพศหญง ทงนอธบายไดวา เพศ ชายสวนใหญจะมบคลกนงไมจกจก อายทแตกตางกน มพฤตกรรมคณธรรม พนฐานของพยาบาล นกวชาการ-สาธารณสข แพทย/ ทนตแพทย แตกตางกนอยางมนยสำคญทางสถตท ระดบ .001 ซงสอดคลองกบการศกษาของ ชไมพร ยวานนท 25468 ทพบวา อายของนกเรยนพลตำรวจ ทแตกตางกน มผลกระทบทางตรงตอพฤตกรรมดาน จรยธรรม ภทรารตน ตนนกจ 25469 ศกษาพบวา อาย มความสมพนธกบการตดสนใจเชงจรยธรรมใน การบรการการพยาบาล อยางมนยสำคญทางสถตท ระดบ .05 แตไมสอดคลองกบการศกษาของ กฤตศร มงกรกาญจน 25486 ทพบวา อาย ไมมความสมพนธ กบพฤตกรรมสนบสนนการทำกจกรรมการบรหาร คณภาพแบบเบดเสรจ(TQM) กรณศกษาบรษทอตสา- หกรรมพลาสตก ทงนอธบายไดวา จากการศกษาพบวา กลมอาย 34–46 ป มคะแนนเฉลย สงกวาทกกลมอาย อาจเปนเพราะวา วยนเปนวยผใหญมความรบผดชอบ ตอตนเอง ครอบครว รวมถงประชาชนทมารบบรการ ทำใหมประสบการณ และเหนวาพฤตกรรมททำให ผรบบรการมความพงพอใจ เกดจากการมพฤตกรรม บรการทด เมอเปรยบเทยบกบขาราชการทมอายนอย บางคนอาจมความอดทนในการปฏบตงานนอย อายราชการทแตกตางกน มพฤตกรรม คณธรรมพนฐานของพยาบาล นกวชาการสาธารณสข แพทย/ทนตแพทย แตกตางกนอยางมนยสำคญทาง สถตท ระดบ .001 ซงสอดคลองกบการศกษาของ ภทรารตน ตนนกจ 25469 พบวา ประสบการณทำงาน (อายงาน) ม ความสมพนธกบการตดสนใจเชงจรยธรรม ในการบรการการพยาบาล อยางมนยสำคญทางสถต ทระดบ .05 วภาวด ลมเนตร 25467 ทพบวา ระยะ เวลาการทางานกบองคกรมความสมพนธตอพฤตกรรม การทางานอยางมนยสาคญทางสถตทระดบ .05 แตไม


สอดคลองกบการศกษาของ กฤตศร มงกรกาญจน 25486 ทพบวา อายงาน ไมมความสมพนธกบ พฤตกรรมสนบสนนการทำกจกรรมการบรหารคณภาพ แบบเบดเสรจ(TQM) กรณศกษาบรษทอตสาหกรรม พลาสตก ทงนอธบายไดวา กลมอายราชการ 28–39 ป มคะแนนเฉลยสงกวาทกกลมและทกหนวยงานมการ จดอบรมพฒนาขาราชการ ดานพฤตกรรมการบรการ การอบรมปฏบตธรรม ทำใหขาราชการทมอายราชการ แตกตางกน มพฤตกรรมคณธรรมพนฐานของพยาบาล นกวชาการสาธารณสข แพทย/ทนตแพทย แตกตางกน ระดบการศกษาทแตกตางกน มพฤตกรรม คณธรรมพนฐานของพยาบาล นกวชาการสาธารณสข แพทย/ทนตแพทย แตกตางกนอยางมนยสำคญทางสถตท ระดบ.05 สอดคลองกบการศกษาของวภาวด ลมเนตร 25467 การศกษามอทธพลตอพฤตกรรมการทางาน อยางมนยสำคญทางสถตท ระดบ .05 กฤตศร มงกรกาญจน 25486 การศกษา มความสมพนธทางบวกกบพฤตกรรมสนบสนนการทำกจกรรมการบรหาร คณภาพแบบเบดเสรจ(TQM) ทงนอธบายไดวา กลม ตวอยางทจบปรญญาโทมคะแนนเฉลยสงกวา กลมการ ศกษาระดบปรญาตร จงอาจเปนสาเหตใหระดบการ ศกษาทแตกตางกน มคณลกษณะทดของขาราชการ สาธารณสขแตกตางกน ตำแหนงทแตกตางกนมพฤตกรรมคณธรรมพนฐานของพยาบาล นกวชาการสาธารณสข แพทย/ทนตแพทย แตกตางกนอยางมนยสำคญทางสถตท ระดบ .001 สอดคลองกบการศกษาของ วภาวด ลมเนตร 25467 ตำแหนงมอทธพลตอพฤตกรรมการทางาน อยางมนยสำคญทางสถตท ระดบ .05 ทงนอธบายไดวา กลมพยาบาล มคะแนนเฉลยสงกวาทกตำแหนง และ สวนใหญปฏบตงานอยในตำแหนงทตองใหบรการผปวย /ประชาชน และมความใกลชดกบผปวย/ประชาชน มากกวา นกวชาการสาธารณสข แพทย/ทนตแพทย จงอาจเปนสาเหตใหตำแหนงทแตกตางกนมพฤตกรรม คณธรรมพนฐาน แตกตางกน การเปรยบเทยบเพศ อาย อายราชการ การ ศกษา ตำแหนง กบการประพฤตเปนแบบอยางทด จากการศกษา พบวาตวแปร เพศ อาย อายราชการ

การศกษา ตำแหนง กบการประพฤตเปนเปนแบบ อยางทด ไมแตกตางกน ซงไมสอดคลองกบ กบการ ศกษาของ วภาวด ลมเนตร 25467 ทพบวา เพศ การศกษา ตำแหนงทแตกตางกนมผลตอพฤตกรรม การทางานทแตกตางกนอยางมนยสำคญทางสถตท ระดบ .05 ภทรารตน ตนนกจ 25469 พบวา ประสบ-การณทำงาน(อายงาน) มความสมพนธกบการตดสนใจ เชงจรยธรรมในการบรการการพยาบาลอยางมนยสำคญ ทางสถตทระดบ .05 แตสอดคลองกบการศกษาของ กฤตศร มงกรกาญจน 25486 ทพบวา อาย อายงาน ไม มความสมพนธกบพฤตกรรมสนบสนนการทำกจกรรมการบรหารคณภาพแบบเบดเสรจ(TQM) กรณศกษา บรษทอตสาหกรรมพลาสตกและ(วบลยลกษณ ปรยา- วงศากล 2551)10 ทงนอธบายไดวา การประพฤตปฏบต ตวใหเปนแบบอยางทด ทกคน ทกตำแหนง สามารถ ปฏบตได อกทงทกโซนกมการประกวดบคลากร สาธารณสขดเดนทกป และมบคลากรสาธารณสข ทไดรบการคดเลอกเปนขาราชการพลเรอนดเดน คนด ศรอดรธาน ทำใหเปนแรงเสรมใหทกคนทำความด และเปนแบบอยางทด

ขอเสนอแนะ 1. ขอเสนอแนะจากผลการวจย 1.1 จากผลการศกษาการประพฤตเปนแบบ อยางทดของแพทย/ทนตแพทย พยาบาลและนกวชา- การสาธารณสข อยในระดบปานกลาง เสนอแนะให สำนกงานสาธารณสขจงหวดอดรธาน มการจด กจกรรมสงเสรมคานยมความซอสตย การเสยสละ และการมจตอาสาทเปนรปธรรม รวมทงมการประเมน ผลเปนระยะ เพอเปนขอมลในการวางแผนพฒนา สมรรถนะดานคณธรรม จรยธรรมของบคลากร อน เปนการเสรมสรางสมรรถนะดานนตามเกณฑทสำนก-งาน ก.พ.กำหนด 2. ขอเสนอแนะเชงนโยบาย 1. กระทรวงสาธารณสข ควรมการกำหนด / สรางคานยมและมาตรฐานจรรยาบรรณวชาชพสำหรบ บคลากรสาธารณสขในแตละวชาชพ เพอเปนสงยด มนในการปฏบตงานใหอยในกรอบวชาชพทถกตองและ


ไมทำผดจรรยาบรรณ 2. ผบรหารระดบองคกร สนบสนนใหขา- ราชการสาธารณสขมคณธรรมจรยธรรม โดยการ ประกาศชมเชย ยกยอง ใหรางวลสำหรบบคคลททำ ความด เพอใหเกดความภาคภมใจและมกำลงใจใน การทจะประพฤตตนเปนแบบอยางทด 3. ผบรหารระดบองคกร นำผลการศกษาท ไดจากงานวจยไปเปนแนวทางในการวางแผนพฒนา และสนบสนนใหขาราชการสาธารณสขในองคกรม พฤตกรรมทดเพอจะไดเปนองคกรทมประสทธภาพสงตอไป

ขอเสนอแนะในการศกษาครงตอไป 1. ศกษาเชงคณภาพพฤตกรรมคณธรรมพนฐาน การประพฤตเปนแบบอยางทดในกลมแพทย/ทนตแพทย กลมพยาบาล และกลมนกวชาการสาธารณสข 2. ศกษาเปรยบเทยบพฤตกรรมคณธรรมพน- ฐาน การประพฤตเปนแบบอยางทดของขาราชการ สาธารณสขจงหวดอดรธาน กบขาราชการกระทรวง อนๆ เชน ขาราชการคร ตำรวจ

เอกสารอางอง 1. เสมอ กาฬภกด. กรณความผดทางวนยท ควรร. หมออนามย. ปท 18 ฉบบท 2. กรงเทพ. บรษทสรางสอจำกด. 2551 2. สำนกงานสาธารณสขจงหวดอดรธาน. เอกสารอดสำเนา. 2551 3. Daniel, W. W. 1995. Biostatistics: A Foundation for Analysis in the Health Scienc-es. 6th ed. Singapore: John Wiley & Sons. 4. ธวฒน โควน. ศกษาบทบาทผบรหาร ทสงผลตอพฤตกรรมการมวนย และจรรยาบรรณของ ขาราชการครในโรงเรยนมธยมศกษา สงกดกรมสามญ ศกษาเขตการศกษา 5 วทยานพนธปรญญา ศกษา ศาสตรมหาบณฑต บณฑตวทยาลย มหาวทยาลย ศลปกร. 2544 5. พสกร สามคำ 2549. พฤตกรรมจรยธรรม ของพยาบาลตามการรบรของพยาบาลประจำการ

โรงพยาบาลเชยงรายประชานเคราะห. วทยานพนธ พยาบาลศาสตรมหาบณฑต สาขาบรหารการพยาบาล มหาวทยาลยเชยงใหม 6. กฤตศร มงกรกาญจน. ปจจยคดสรรทม ความสมพนธกบพฤตกรรมสนบสนนการทำกจกรรม การบรหารคณภาพแบบเบดเสรจ(TQM) กรณศกษา บรษทอตสาหกรรมพลาสตก วทยานพนธปรญญาศลป ศาสตรมหาบณฑต สาขาวชาจตวทยาอตสาหกรรม และองคกร บณฑตวทยาลย มหาวทยาลยธรรมศาสตร. 2548 7. วภาวด ลมเนตร. ศกษาทศนคตทมอทธพล ตอพฤตกรรมการทางาน กรณศกษา บรษทเนาวรตน พฒนาการ จากด(มหาชน). บทคดยองานวจย. 2546http://www.thaihrhub.com/index.php/archives/research-view/research-22/ 8. ชไมพร ยวานนท. ศกษา การพฒนารป แบบของปจจยทมความสมพนธกบพฤตกรรมจรยธรรม ของนกเรยนพลตำรวจ สงกดกองบญชาการศกษา สำนกงานตำรวจแหงชาต วทยานพนธปรญญา ศลป ศาสตรมหาบณฑต บณฑตวทยาลย มหาวทยาลยราชภฏ สราษฎรธาน.2546 9. ภทรารตน ตนนกจ 2546 ศกษาความ สมพนธระหวางปจจยสวนบคคล พฤตกรรมการเปน สมาชกขององคกร การตดสนใจเชงจรยธรรมในการ บรการการพยาบาลกบการปฏบตงานตามหนาทของ หวหนาหอผปวยโรงพยาบาลสงกดกรงเทพมหานคร. วทยานพนธ ปรญญา พยาบาลศาสตรมหาบณฑต บณฑตวทยาลย จฬาลงกรณมหาวทยาลย. 10. วบลยลกษณ ปรยาวงศากล. การศกษา บคคลตวอยางเพอพฒนาคณลกษณะของขาราชยค ใหม. งานวจย นนทบร ยทธรนทรการพมพ. 2551


(FactorsinfluencingstressandcopingbehaviorsofnursesinUdonThaniHospital)

Nillawan Pongsaisopon , Pilailux Banmai Occupational department Udon Thani Hospital

Abstract Descriptive study on this. Purposes. Factors influencing stress and coping behaviors of nurses in Udon Thani Hospital. The sample consisted of nurses working at hospitals Udon Thani Were selected by stratified. With a randomly selected people through a system of 180 questionnaires were collected between 1 May - 30 June 2010 questionnaire consists of four parts: General information such as gender, age, length of service. Income per month in debt so the information about factors that influence job stress factor. Role. The relationships in the workplace. The organization’s structure and atmosphere in the work of the organization. The success and career advancement. External factors. These factors can be shown the Cronbach alpha coefficient as .82, .73, .92, .94, .84, .70,.83 and .96,respectively, information about cop-ing behaviors such as coping behavior. strain on the fix the problem. And coping behaviors focused on the mood changed. These factors can be shown the Cronbach alpha coefficient as .83 .The evaluation of stress. The nursing staff having the highest rate of the stress was resulted at 55.5 %, the nursing staff having the moderate rate of the stress was resulted at 41.7%, and the nursing staff having the low rate of the stress was resulted at 2.8%. In addi-tion, after considering in the detail of the nursing staff’s stress, it can be found that there are four key factors affecting for the stress. First, the stress occurs because their operations are not achieved. Second, the stress occurs because their incomes are insufficient. Third, the stress occurs because the staff afraid of some mistakes during their operation. Finally, the stress occurs because of illness such as muscle weakness and headache. The study of behavior in the workplace affects nurses found that coping behaviors are used to highlight the problem resolved. The level of 75.0 percent. And factors related to stress among nurses. Statistically significant factor was that job. External factors have a positive relationship factors associated with the negative correlation between the 3 factors and has the power to predict only 17.5 percent. From this study, there are several possible ways to manage the stress of medical problems. Such as organized units for the hospital to wait for consultation with stress and work and personal matters. Providing job scheduling nursing mentor Melting behavior, activ-ity patterns, etc. This new course. Not only can solve the problem of stress only Udon Thani Hospital. But also in other places. Keyword : Factors behaviors and stress


ปจจยทมอทธพลตอความเครยดและพฤตจกรรมการเผชญความเครยดของพยาบาลโรงพยาบาลอดรธาน

นลวรรณ ผองใสโสภณ และพไลลกษณ บานใหม กลมงานอาชวเวชกรรม โรงพยาบาลอดรธาน

บทคดยอ การศกษาเชงพรรณนาในครงน มวตถประสงคเพอ ศกษาปจจยทมอทธพลตอความเครยดและพฤตกรรม การเผชญความเครยดของพยาบาลโรงพยาบาลอดรธาน กลมตวอยางคอ พยาบาล ทปฏบตงาน ณ โรงพยาบาล อดรธาน โดยถกเลอกแบบแบงชนภม ดวยการสมอยางงายแบบมระบบจำนวน 180 คน ผานแบบสอบถามทถก รวบรวมระหวางวนท 1 พฤษภาคม -3 0 มถนายน 2553 แบบสอบถามประกอบดวยขอมล 4 สวน คอ ขอมล ทวไป ไดแก เพศ อาย ระยะเวลาการทำงาน รายไดตอเดอน ภาระหนสน เปนตน ขอมลทเกยวกบปจจยทมอทธพลตอความเครยด ไดแก ปจจย ดานลกษณะงาน ดานบทบาทหนาท ดานสมพนธภาพในททำงาน ดาน โครงสรางขององคกรและบรรยากาศในการทำงานขององคกร ดานความสำเรจและความกาวหนาในอาชพ ดาน ปจจยภายนอกองคกร ซงมคาความเชอมนของคอรนบาชเทากบ .82, .73, .92, .94, .84, .70,.83 และ .96 ตาม ลำดบ ขอมลทเกยวกบพฤตกรรมการเผชญความเครยด ไดแก พฤตกรรมการเผชญความเครยดเนนการแกไขทปญหา และพฤตกรรมการเผชญความเครยดเนนการแกไขทอารมณ มคาความเชอมนคอรนบาชเทากบ .83 สวนแบบประเมนความเครยด ใชแบบประเมนความเครยดของสวนปรง ขอมลเหลานถกวเคราะหโดยใชสถต เชงพรรณนาและสถตวเคราะหเชงการถดถอยพหคณ ผลลพธทได พบวา พยาบาลทมความเครยดระดบสงถง รนแรงอยในอตรารอยละ 55.5 ความเครยดระดบปานกลางอยในอตรารอยละ 41.7 และกลมทมความเครยด ระดบตำอยในอตรารอยละ 2.8 โดย 4 สาเหตหลกทกอใหเกดความเครยด ไดแก การดำเนนงานทไปไมถง เปาหมายทวางไว รายไดไมเพยงพอ ความกลวในการทำงานผดพลาด ความเครยดทเกดจากอาการเจบปวย เชน อาการปวดหว หรอ อาการกลามเนอออนลา เปนตน สวนการศกษาถงพฤตกรรมในการทำงานทสงผลตอ การเผชญความเครยด พบวา พยาบาล จะเลอกใชพฤตกรรมทเนนการแกไขทปญหา อยในระดบรอยละ 75.0 และปจจยทมความสมพนธกบความเครยดของพยาบาล อยางมนยสำคญทางสถต พบวา ปจจยดานลกษณะงาน ปจจยภายนอกองคกร มความสมพนธดานบวก ปจจยดานสมพนธภาพมความสมพนธดานลบ และทง 3 ปจจย มอำนาจการทำนาย รอยละ 17.5 เทานน จากผลการศกษามหลายแนวทางทเปนไปได ในการจดการปญหา ความเครยดของพยาบาล เชน การจดหนวยงานสำหรบคอยใหการปรกษาแกพยาบาลทมความเครยดทงเรอง งานและเรองสวนตว การจดใหตารางการทำงานแบบพยาบาลพเลยง กจกรรมละลายพฤตกรรมรปแบบใหมๆ เปนตน ซงแนนอนวา ไมเพยงแตสามารถแกปญหา ความเครยดของพยาบาลโรงพยาบาลอดรธานเทานน แต ยงรวมถงสถานบรการอนดวย คำหลก: ปจจย พฤตกรรม และความเครยด


บทนำ ในสภาพชวตปจจบน เราตองเผชญกบการเปลยนแปลงหลายรปแบบอยาง ทงจากสงแวดลอม เศรษฐกจ สงคม เทคโนโลยไรพรมแดน ทสามารถ สงขอมลขาวสารกนไดอยางรวดเรว การเปลยนแปลง ทเกดขน สงผลกระทบตอแบบแผนการดำเนนชวต ความเขมแขงทงดานรางกายและจตใจของมนษยเรา ทำใหเราตองพยายามปรบตว เพอใหสามารถอยกบ การเปลยนแปลงไดอยางปกตสข แตความสามารถใน การปรบตวของแตละคนไมเทาเทยมกน ดงนนเมอ ไมสามารถปรบตวตอการเปลยนแปลงทเกดขน อาจ กอใหเกดความเครยดได ความเครยดเปนปญหาทาง ดานจตใจ มทงประโยชนและโทษ ความเครยดในระดบ นอยๆ จะกระตนใหบคคลตนตว กระตอรอรน ทาทาย ความสามารถ และพยายามทำการตอสเพอขจด ความเครยด สงผลใหสามารถทจะเอาชนะอปสรรค หรอปญหายงยากได แตในกรณทเกดความเครยดสง มากและมความเครยดอยเปนเวลานานจะทำใหบคคล รสกวาถกคกคาม ในทสดทนไมไหวกจะเกดปญหา สขภาพจตหรอเจบปวยทางจตได จะทำใหเกดความ เหนอยหนาย มผลกอใหเกดการลางาน ขาดงาน ลาปวย หรอลาออก สงผลตอคณภาพงานและองคกรได1 ความเครยดเปนกระบวนการของชวตสวน หนง ซงมนษยไมสามารถหลกเลยงได เนองจากมนษย ตองปฏสมพนธกบสงแวดลอมในลกษณะใดลกษณะ หนงตลอดเวลา มผลตอมนษยทงดานบวกและลบ ทง นขนอยกบระดบความเครยดของมนษย การรบร ประสบการณ และความสามารถในการจดการกบความ เครยด Frain and Valiga2 แบงระดบความเครยดในงาน ตามความสามารถในการปรบตวออกเปนความเครยด ในชวตประจำวน ความเครยดในระดบนอย ปานกลาง และมาก ซงถาบคคลไมสามารถปรบตวไดจะแสดง ออกในความเครยดระดบมาก อกทงยงกลาววา ความ เครยดในระดบปานกลาง จะทำใหคนกระตอรอรนใน การทำงาน ความเครยดในงานระดบนอยจะทำใหเกดความเฉอยชา และความเครยดในงานระดบมากจะทำ ใหเกดความออนลา มนงง เกดความบกพรองในการ รบรและการตดสนใจ

มนษยจะทำงานใหองคกรไดดมากนอยเพยง ใดนน ลวนมปจจยทเกยวของมากมาย ทงปจจยภาย ในและปจจยภายนอกตวมนษย ซงปจจยดานคณ-ลกษณะสวนบคคล ปจจยดานลกษณะงาน ปจจย ดานบทบาทหนาท ดานสมพนธภาพในททำงาน ดาน โครงสรางและบรรยากาศองคกร ดานความสำเรจ ความกาวหนาในอาชพ และดานแหลงภายนอกองคกร กเปนปจจยทสำคญทสงผลใหบคลากรของแตละองคกร เกดความเครยด เนองจากมนษยยอมตงความหวง และความตงใจในการทำงานไวในระดบหนง แตถา องคกรไมสนบสนน เชนผบงคบบญชาไมสนบสนน กฎระเบยบทมากมาย เครงครด งานทอยภายใตการ กำกบดแล ทำใหไมสามารถปฏบตงานไดสำเรจตามท คาดหวง ยอมเกดความผดหวง ไมพงพอใจในงาน เกดความกดดนภายในจตใจ จนกลายเปนความเครยด ได และถาไมไดรบการแกไขกจะทำใหบคคลนนเกด ความเหนอยหนาย ทอแท ขาดแรงจงใจในการทำงาน ทำงานดอยคณภาพลงและหาทางหลกเลยงงานดวย วธการตางๆ จนในทสดถงขนลาออกจากงาน อนเปน ความสญเสยทางทรพยากรบคคล สนเปลองเวลา และ งบประมาณในการสรรหา คดเลอกบคคล เพอมา ทดแทนซงเปนปญหาสำคญยงของการบรหารงานบคคล การปฏบตงานในโรงพยาบาล ซงถอเปน สถานประกอบการเชนเดยวกบโรงงานอสาหกรรมตาง กนทประเภทกจการ เพราะเปนกจการทใหบรการดาน การแพทยและสาธารณสข ในกระบวนการทำงานม ลกษณะงานทแตกตางกนในแตละแผนก สาเหตทกอ ใหเกดความเครยดในบคลากร ไดแก งานทตองอยภาย ใตการควบคมกำกบโดยลำดบขน ปรมาณงานทมาก งานทมความซบซอนและเผชญกบการเสยชวตของ ผปวย การปฏบตงานตามความตองการของผปวยและ ญาต นอกจากนยงพบวาโรงพยาบาลใดทมการขยาย งาน โดยการเพมขนาดของโรงพยาบาล เพมอำนาจ ของการบรหาร ทำใหเกดชองวางของการปฏบตงาน ระหวางผปฏบตงานระดบลางและระดบสง ผปฏบต งานในระดบลางเกดความรสกแยกตนเองออก รสก ไมมอำนาจเกดความวาวนใจซงจะนำไปสการแสดงออก ของผปฏบตงานในลกษณะความเฉยเมยตองาน การ


ขาดความมนใจ การทอถอยตองานและการขาดงาน3 ความเครยดเปนปญหาสขภาพจตทสำคญ ประการหนง เนองจากความเครยดทำใหบคคลมความ สขและความสบายใจ โดยเฉพาะในวชาชพพยาบาล นนถาความเครยดเพมมากขน อาจเกดภาวะวกฤตทำ ใหเจบปวย ยายงานหรอลาออกจากงาน การลาออก จากงานของพยาบาลยอมมผลกระทบโดยตรงตอบคคล ทเหลอ ถงแมจะมพยาบาลใหมเขามาทดแทนไดบาง แตวชาชพพยาบาลเปนวชาชพทตองอาศยประสบการณ และความชำนาญในการปฏบตงาน จงเปนการยากท จะใหพยาบาลใหมสามารถปฏบตงานไดดเทาเทยมกบ ผทมความชำนาญอยแลว เมอบคลากรทเหลอตอง รบภาระงานเพมมากขนทำใหเหนดเหนอย เวลาใน การพกผอนนอยลง นอกจากนลกษณะงานทตองรบ ผดชอบตลอด 24 ชวโมง โดยการผลดเปลยนเวร อาจ ทำใหเกดความเครยดได ซงปฏกรยาความเครยดท แสดงออกมาจะแสดงออกทางพฤตกรรมหรออาการ ทางรางกาย เกดความคบของใจ ขาดสมาธ ทำงาน พลาด กอใหเกดการฟองรองและรองเรยนไดมากยงขน จากการศกษาของ นลวรรณ ผองใสโสภณ (2552)4 เรองการสำรวจความเครยดในบคลากร โรงพยาบาลอดรธาน พบวา บคลากร รอยละ 41 ม ความเครยดอยในระดบสง รอยละ 21 มความเครยด อยในระดบรนแรง มเพยงรอยละ 4 เทานนทมความ เครยดเพยงเลกนอย พบวา หนวยงานทมความรสก เครยดสง 3 อนดบ คอ ผปวยใน มความรสกเครยดสงถง รอยละ 78.8 หองผาตดและวสญญวทยา มความรสก เครยด รอยละ 76.0 และผปวยหนกมความรสกเครยด รอยละ 70.8 จากขอมลดงกลาวขางตน ทมงานอาชว เวชกรรมโรงพยาบาลอดรธาน เหนความสำคญของ การ ดแลสขภาพจตของบคลากร จงไดมการศกษา ปจจยทมอทธพลตอความเครยดและพฤตกรรมการ เผชญความเครยดของพยาบาลโรงพยาบาลอดรธาน เพอวางแผนในการดแลและจดกจกรรมทตอบสนองตอ ความตองการของบคลากร ใหปฏบตงานไดอยางมความสขและประสทธภาพยงขนตอไป

วตถประสงคการวจย 1. เพอศกษาปจจยทมอทธพลตอความเครยด ของพยาบาลโรงพยาบาลอดรธาน 2. เพอศกษาพฤตกรรมการเผชญความเครยด ของพยาบาลโรงพยาบาลอดรธาน

วธดำเนนการวจย การศกษาเชงพรรณนาในครงนมวตถประสงค เพอ ศกษาปจจยทมอทธพลตอความเครยดและพฤต- กรรมการเผชญความเครยดของพยาบาลโรงพยาบาล อดรธาน กลมตวอยางคอ พยาบาล ทปฏบตงาน ณ โรงพยาบาลอดรธาน โดยถกเลอกแบบแบงชนภม ดวย การสมอยางงายแบบมระบบ จำนวน 180 คน ผาน แบบสอบถามทถกรวบรวมระหวางวนท 1 พฤษภาคม - 30 มถนายน 2553 แบบสอบถามประกอบดวยขอมล 4 สวน คอ ขอมลทวไป ไดแก เพศ อาย ระยะเวลาการทำงาน รายไดตอเดอน ภาระหนสน เปนตน ขอมลทเกยวกบ ปจจยทมอทธพลตอความเครยด ไดแก ปจจย ดาน ลกษณะงาน ดานบทบาทหนาท ดานสมพนธภาพ ในททำงาน ดานโครงสรางขององคกรและบรรยากาศในการทำงานขององคกร ดานความสำเรจและความ กาวหนาในอาชพ ดานปจจยภายนอกองคกร ซงมคา ความเชอมนของคอรนบาชเทากบ .82, .73, .92, .94, .84, .70,.83 และ .96 ตามลำดบ ขอมลทเกยวกบ พฤตกรรมการเผชญความเครยด ไดแก พฤตกรรม การเผชญความเครยด เนนการแกไขทปญหา และ พฤตกรรมการเผชญความเครยดเนนการแกไขทอารมณ มคาความเชอมน คอรนบาชเทากบ .83 สวนแบบ ประเมนความเครยด ใชแบบประเมนความเครยด ของสวนปรงขอมลเหลานถกวเคราะหโดยใชสถตเชง พรรณนาและสถตวเคราะหเชงการถดถอยพหคณ5

ผลการวจย งานวจยครงน แบงการวเคราะหออกเปน 4 สวนไดแก ขอมลทวไป ระดบความเครยดปจจยทม อทธพลกบความเครยดและพฤตกรรมการเผชญความ เครยดของพยาบาล โรงพยาบาลอดรธาน ผลการศกษา


ขอมลทวไป ผปวยหนก ผปวยนอก อบตเหตและฉกเฉน หนวยงานพเศษ หองผาตดและวสญญวทยาระยะเวลาทปฏบตงาน (ป) 1 – 10 11 – 20 ≥ 21 X= 14.9 S.D.= 9.51 Min = 1 Max = 35เวลาในการปฏบตงาน เปนผลด ไมเปนผลดการทำงานลวงเวลา ทำ ไมทำรายไดตอเดอน (บาท) 10,000 – 20,000 20,001 – 30,000 30,001 – 40,000 ≥ 40,001 X= 27,493 S.D.= 9,298.7 Min =10,000 Max = 60,000จำนวนบตร/ผทอยในอปการะ (คน) 0 – 2 ≥ 3X= 1.04 S.D.= 1.04 Min = 0 Max = 5ภาระหนสนตอเดอน ไมม มถาม ในระบบ นอกระบบ ทงในและนอกระบบจำนวนหนสนทชำระตอเดอน 10,000 10,001 – 20,000 20,001 – 30,000 ≥ 30,001 X= 13,908 S.D.= 7466.1 Min = 800 Max = 45,000

ดงน 1.ขอมลทวไป ผลการศกษาพบวา สวนใหญเปนเพศหญง รอยละ 87.2 อายตงแต 41 ป รอยละ 46.1 สถานภาพ สมรสค รอยละ 56.1 จบปรญญาตรเปนสวนใหญ รอยละ 88.3 ตำแหนงพยาบาลปฏบตการ รอยละ 80.6 ระยะเวลาการทำงานไมเกน 10 ป รอยละ 40.0 ทำงาน เปนผลด รอยละ 54.4 ทำงานลวงเวลา รอยละ 71.1 รายไดตอเดอนไมเกน 30,000 บาท รอยละ 67.3 จำนวนบตรไมเกน 2 คน รอยละ 93.3 มหนสน รอยละ 70.6 โดยหนสวนใหญ เปนหนในระบบ รอยละ 67.2จำนวนเงนทชำระหนตอเดอน ไมเกน 20,000 บาท รอยละ 72.7 ดงรายละเอยดในตารางท 1

ตารางท 1 จำนวนและรอยละของพยาบาลจำแนกตาม ขอมลทวไป

ขอมลทวไปเพศ ชาย หญงอาย (ป ) 25 26–40 41X= 38.3 S.D.= 8.9 Min = 22 Max = 57สถานภาพสมรส โสด ค หยา แยกกนอยการศกษา ตำกวาปรญญาตร ปรญญาตร สงกวาปรญญาตรตำแหนงงานปจจบน พยาบาลปฏบตการผบรหารการพยาบาลหนวยงาน/หอผปวยทสงกด อายรกรรม ศลยกรรม ศลยกรรมกระดกและขอ กมารเวชกรรม สต-นรเวชกรรม

จำนวน(คน)

5175

445383

65101122

215919

14535

2135151514

จำนวน(คน)242261216

724662

9882

12852

5764518

16812

35145121222

59711238

รอยละ

2.887.2

24.429.446.1

36.156.16.71.1

1.188.310.6

80.619.4

11.719.48.318.37.8

รอยละ13.312.23.36.78.9

40.025.634.4

54.445.6

71.128.9

31.735.628.34.4

93.36.7

19.480.667.21.112.2

32.839.46.721.1

ตารางท 1 จำนวนและรอยละของพยาบาลจำแนกตาม ขอมลทวไป (ตอ)


สวนท 2 ระดบความเครยด ผลการศกษาพบวา พยาบาล สวนใหญ ม ระดบความเครยดสงและรนแรง รอยละ 55.5 รองลง มาคอระดบความเครยดปานกลาง รอยละ 41.7 สวน ระดบความเครยดนอย มเพยงรอยละ 2.8 ดงราย ละเอยดในตารางท 2

ตารางท 2 จำนวนและรอยละของพยาบาล จำแนกตาม ระดบความเครยด

ดานสมพนธภาพในททำงาน ผลการศกษา พบวา พยาบาลสวนใหญ มการรบร ระดบมาก รอยละ 66.1 และระดบปานกลาง รอยละ 33.6 ดงรายละเอย ดนตาราง ท 5

ตารางท 5 จำนวนและรอยละของพยาบาลจำแนกตาม ระดบการรบรดานสมพนธภาพ

ดานโครงสรางและบรรยากาศองคกร ผลการ ศกษาพบวา พยาบาลสวนใหญ มการรบรระดบมาก รอยละ 57.8 สวนระดบปานกลาง รอยละ 38.9 และ ระดบนอย รอยละ 3.3 ดงรายละเอยดในตาราง ท 6

ตารางท 6 จำนวนและรอยละของพยาบาลจำแนกตาม ระดบการรบรดานโครงสรางและบรรยากาศองคกร

ดานความสำเรจและความกาวหนาในอาชพ ผลการศกษาพบวา พยาบาลสวนใหญ มการรบรใน ระดบปานกลาง รอยละ 67.2 สวนระดบมากและนอย รอยละ 32.8 ดงรายละเอยดในตารางท 7

ตารางท 7 จำนวนและรอยละของพยาบาลจำแนกตาม ระดบการรบรดานความสำเรจและความกาวหนาใน อาชพ

ระดบความเครยดความเครยดนอย (0–23 คะแนน)ความเครยดปานกลาง (24–41 คะแนน)ความเครยดสง (42–61 คะแนน)ความเครยดรนแรง (>62 คะแนน)

ดานลกษณะงาน มาก ปานกลาง นอย

ดานบทบาทหนาท มาก ปานกลาง

ดานสมพนธภาพในททำงาน มาก ปานกลาง

ดานโครงสรางและบรรยากาศองคกร มาก ปานกลาง นอย

ดานความสำเรจและความกาวหนาในอาชพ มาก ปานกลาง นอย

จำนวน(คน)5756535

จำนวน (คน)5

10471




จำนวน (คน)

2512134

รอยละ2.841.736.119.4

รอยละ2.857.839.4

รอยละ75.624.4

รอยละ66.133.9

รอยละ57.838.93.3

รอยละ

13.967.218.9

3. ปจจยดานตางๆ ทมอทธพลตอความเครยด ผลการศกษาพบวา พยาบาลมการรบรดาน ลกษณะงาน ในระดบปานกลาง รอยละ 57.8 ระดบ นอย รอยละ 39.4 มเพยงรอยละ 2.8 เทานนทรบร ในระดบมาก ดงรายละเอยดในตารางท 3

ตารางท 3 จำนวนและรอยละของพยาบาลจำแนกตาม ระดบการรบรดานลกษณะงาน

ดานบทบาทหนาท ผลการศกษา พบวา พยาบาลสวนใหญ มการรบร ระดบมาก รอยละ 76.5 และระดบปานกลาง รอยละ 24.4 ดงรายละเอยดใน ตาราง ท 4

ตารางท 4 จำนวนและรอยละของพยาบาลจำแนกตาม ระดบการรบรดานลกษณะงาน

ดานปจจยภายนอกองคกร ผลการศกษา พบวา พยาบาลสวนใหญ มการรบรในระดบปานกลาง รอยละ 70.0 สวนระดบมากและนอย รอยละ 30.0 ดงรายละเอยดในตาราง ท 8


ตารางท 8 จำนวนและรอยละของพยาบาลจำแนกตาม ระดบการรบรดานปจจยภายนอกองคกร

ดานปจจยภายนอกองคกร มาก ปานกลาง นอย

พฤตกรรมการเผชญความเครยดแบบมงแกไขทปญหาสงปานกลางนอย

พฤตกรรมการเผชญความเครยดแบบมงแกไขทอารมณสงปานกลางนอย ตวแปร

ลกษณะงานสมพนธภาพปจจยภายนอกองคกรคาคงท



135441


110772B

.912-1.014.520

5.133

be.276-.219.169

t3.448-3.2142.103

2.669

p.001.002.037

.008

รอยละ18.370.011.7

รอยละ

75.024.40.6

รอยละ

0.659.440.0

ผลการศกษาพบวา ตวแปรทสามารถพยา- กรณความเครยดได คอ ลกษณะงาน สมพนธภาพ และปจจยภายนอกองคกร สามารถพยากรณไดรอยละ 17.5 โดยปจจยดานลกษณะงาน และปจจยภายนอก องคกร มความสมพนธทางบวกกบความเครยด สวน ปจจยดานสมพนธภาพ มความสมพนธทางดานลบ อยางมนยสำคญทางสถต สวนปจจยดานอนๆ ไมม ความสมพนธหรอมอทธพลตอความเครยด ดงราย ละเอยดในตารางท 9

ตารางท 9 ความสมพนธระหวางตวแปรตางๆ กบ ความเครยด

R2 = .175

สมการในรปคะแนนดบ ความเครยด = 5.133 + .912 (ดานลกษณะ งาน)- 1.014 (ดานสมพนธภาพ) + .520 (ปจจยภายนอก) สมการในรปคะแนนมาตรฐาน ความเครยด = .276 (ดานลกษณะงาน)- .219 (ดานสมพนธภาพ) + .169 (ปจจยภายนอก)

4.พฤตกรรมการเผชญความเครยด พฤตกรรมการเผชญความเครยดของพยาบาล ผลการศกษา พบวา ใชพฤตกรรมแบบมงแกไขทปญหา ในระดบสง ถง รอยละ 75.0 ดงรายละเอยดในตารางท 10

ตารางท 10 จำนวนและรอยละของพยาบาลจำแนก ตามพฤตกรรมการเผชญความเครยดแบบมงแกไขท ปญหา

พฤตกรรมการเผชญความเครยดของพยาบาล พบวา พฤตกรรมแบบมงแกไขทอารมณ ใชในระดบ ปานกลาง รอยละ 59.4 ดงรายละเอยดในตารางท 11

ตารางท 11 จำนวนและรอยละของพยาบาลจำแนก ตามพฤตกรรมการเผชญความเครยดแบบมงแกไขท อารมณ

อภปรายผล ผศกษาสามารถอภปรายผลการวจยตามวตถประสงคดงตอไปน 1. ระดบความเครยดของกลมตวอยาง พบวา สวนใหญมความเครยดสงและรนแรง รอยละ 55.5 เมอพจารณารายละเอยดพบวา กลมตวอยาง มความ เครยด 5 อนดบแรก ในเรอง ไปไมถงเปาหมายทวางไว และเงนไมพอใช รอยละ 27.2 กลวทำงานผดพลาด รอยละ 24.5 ปวดหวจากความตงเครยด รอยละ 23.9 และกลามเนอตงหรอปวด รอยละ 23.3 ผลการศกษา ครงนสอดคลองกบสถานการณ การเตบโตของ โรงพยาบาล ทงในเรอง ขนาด ปรมาณงาน เปนศนย แพทยศาสตรศกษา Excellence center ในเรอง 1. อบตเหต 2. ดานการรกษาผปวยมะเรง 3. ผปวยโรคหวใจ 4. ผปวยหนกเดกแรกเกด รวมทงการเตรยมเพอรบการ ประเมนคณภาพ เมอพจารณารายละเอยด พบวา กลมตวอยาง มความเครยด 5 อนดบแรก ในเรอง ไปไมถงเปาหมายทวางไว และเงนไมพอใช รอยละ


27.2 กลวทำงานผดพลาด รอยละ 24.5 ปวดหวจาก ความตงเครยด รอยละ 23.9 และกลามเนอตงหรอปวด รอยละ 23.3 สอดคลองกบผลการศกษาของ ธรณนทร กองสข,อจฉรา จรสสงห,เนตรชนก บวเลกและคณะ (2548 : บทคดยอ) ศกษาความเครยดของคนไทย ผลการ ศกษาพบวา สาเหตททำใหเครยด 5 อนดบแรก คอ ปญหาเศรษฐกจ/ การเงน (49.4%) ปญหาครอบครว (34.2%) เรองงาน (30.0%) เรองแฟน/ครก (13.3%) และปญหาเพอนรวมงาน 2. เมอวเคราะหความสมพนธของตวแปรดาน ตางๆ ทมอทธพลตอความเครยดพบวา ตวแปรท สามารถพยากรณความเครยดได คอ ลกษณะงาน สมพนธภาพและปจจยภายนอกองคกร สามารถ พยากรณไดรอยละ 17.5 โดย ปจจยดานลกษณะงาน และปจจยภายนอกองคกร มความสมพนธทางบวก กบความเครยด สวนปจจยดานสมพนธภาพ มความ สมพนธทางดานลบ อยางมนยสำคญทางสถต สวน ปจจยดานอนๆ ไมมความสมพนธหรอมอทธพลตอความ เครยด ผลการศกษาครงนสอดคลองกบ แนวคดของ Luthan 1973 (อางถงใน ฌลลกณฑฐ ปยะธนานนท, 2547) และผลการศกษาของ ใจตา รงสมพนธ (2539 : บทคดยอ) เรอง การศกษาความเครยดของพยาบาล ทปฏบตงานในหอผปวยหนกของโรงพยาบาลในเครอ ขายเขต 2 ซงพบวา ปจจยดานลกษณะงาน สงแวดลอม ความสมพนธระหวางเพอนรวมงานและการบรหาร สนบสนนหนวยงานทง 4 ดาน เปนปจจยทมผลตอ ความเครยดของพยาบาล และงานวจยทเกยวของกบ ปจจยทมอทธพลตอความเครยด ของบคลากรสาขา อน ๆ เชนกน ไดแก การรบรบรรยากาศองคการและ ความเครยดของบคลากรในโรงพยาบาลตากสน และปจจยทมอทธพลตอความเครยด และพฤตกรรมการ เผชญความเครยดของภรยาทหารเรอสงกดกองเรอ ยทธการในขณะสามออกปฏบตราชการทะเล (จฑารตน สคนธรตน, 2540 : บทคดยอ ; นวรตน ดวงชอม, 2544 : บทคดยอ) 3. สวนในเรองพฤตกรรมการเผชญความ เครยด พบวา กลมตวอยาง ใชพฤตกรรมแบบมงแกไข ทปญหา ในระดบสง ถง รอยละ 75.0 พฤตกรรมแบบ

มงแกไขทอารมณ ใชในระดบปานกลาง รอยละ 59.4 เนองจากวชาชพพยาบาลเปนงานทเกยวของกบคน ซง มความแตกตางทางดานภาษา การศกษา วฒนธรรม ศาสนา ระดบความเปนอยตลอดจนความตองการ ตาง ๆ โดยเฉพาะอยางยงผปวย ซงการปฏบตงานกอใหเกดปญหา ตาง ๆ ตามมาได ประกอบกบวชาชพพยาบาล เปนวชาชพทเปนทคาดหวงของบคคลทวไป ดงนน เมอตองเผชญปญหาตางๆ การจดการกบปญหา หรอ สถานการณ จงมงทตนเหตของปญหาและเผชญกบ เหตการณทเปนความเครยดตามสภาพทเปนจรง และ หาหนทางแกไข ซงจำเปนจะตองมขอมล และการ ประเมนสถานการณทถกตอง ผลการศกษาครงน สอดคลองกบการศกษาของ ณฐกา ราชบตรและคณะ (2549 : 102 บทคดยอ) เรอง ความเครยดและการ ปรบตวตอความเครยดของเจาหนาทโรงพยาบาลจตเวช ขอนแกนราชนครนทร

ขอเสนอแนะ จากผลการศกษาพบวา ปจจยทมอทธพลตอความเครยดของพยาบาล คอ ปจจยดานลกษณะงาน สมพนธภาพและปจจยภายนอกองคกร สวนพฤตกรรม การเผชญความเครยดพยาบาล กลมตวอยางสวนใหญ เลอกใช ใชพฤตกรรมแบบมงแกไขทปญหา จากผลดงกลาวนำไปสขอเสนอแนะดงตอไปน 1. ผลการศกษาทแสดงระดบความเครยดของพยาบาล สวนใหญพบวามความเครยดสงและ รนแรงถงรอยละ 55.5 ในดานผบรหารควรหาวธทจะ ชวยใหพยาบาลลดและขจดความเครยดลงได เชน จด หนวยงานใหคำปรกษา ทงปญหาสวนตวและปญหาท เกดจากการปฏบตงาน หากเปนปญหาทเกดจากการ ปฏบตงาน ผบรหารควรใหความสนใจและหาวธการ แกไข เพอใหพยาบาลไดปฏบตงานอยางราบรน ไม ปลอยทงไวใหเปนปญหาเรอรง อนจะนำมาซงความ เครยด อาจมผลทำใหประสทธภาพการทำงานลดลง และควรมกจกรรมสงเสรมสขภาพจต เปนระยะ อยาง นอย ทก 6 เดอน หรอ ปละครง 2. ปจจยดานลกษณะงาน ผบรหารควรจด ใหมพยาบาลทมประสบการณมากและนอยอยในผลด


เดยวกน เพอจะไดถายทอดประสบการณและความร 3. ปจจยดานสมพนธภาพ ควรจดกจกรรม ละลายพฤตกรรมทกป ทงบคลากรใหมและบคลากรเกา เพอใหพยาบาลทกคนมความรกใครสามคคกนและ สามารถทำงานรวมกนไดอยางมประสทธภาพ 4. ผลการศกษาเรอง พฤตกรรมการเผชญ ความเครยด ผบรหารสามารถนำไปใชในการพฒนา และปรบปรง รปแบบ การอบรม หรออบรมเชงปฏบต การ ในเรองการจดการกบปญหาและการเผชญความ เครยดทถกตองเหมาะสมตอไป 5. ควรมการศกษาเพมเตมระดบความเครยด ปจจยทมอทธพลตอความเครยด และพฤตกรรมการ เผชญความเครยด กบตวแปรอนและบคลากรในกลมอน

เอกสารอางอง 1. อมพร โอตระกล.2540.สขภาพจต.พมพ ครงท 2.กรงเทพฯ.บรษทพมพดจำกด. 2. ฌลลกณฑ ปยะธนานนท.2547. ความ เครยดและการเผชญความเครยดของพนกงานบรษท เชยงใหมฟดแอนดเบฟเวอรเรจจำกด. มหาวทยาลย เชยงใหม 3. กรมอนามย กระทรวงสาธารณสข.2542.อาชวอนามยและความปลอดภยในโรงพยาบาล. กรงเทพฯ : บรษทโอ-วทย ประเทศไทยจำกด. 4. นลวรรณ ผองใสโสภณ. 2552. การ สำรวจความเครยดในบคลากร โรงพยาบาลอดรธาน . อดรธาน. 5. สมหมาย คชนาม.2551.เอกสารประกอบการบรรยายอบรมเชงปฏบตการเรองการวจย. สำนก-งานสาธารณสขจงหวดสราษฎรธาน.


Outcome of Fast Track Managed Care System for AcuteSTElevationMyocardialInfarction(STEMI)Patients at Sakon Nakhon Hospital

ApiwatMoungsanitMD.Department of Medicine, Sakon Nakhon Hospital TasaneeDaekhunthodMS.,APN.Cardiac Care Unit, Sakon Nakhon HospitalNittayapornJannakhonRN.Cardiac Care Unit, Sakon Nakhon Hospital

ABSTRACT

Objective: To evaluate the outcome of Fast Track Managed Care System for Acute ST Elevation Myocardial Infarction (STEMI) at Sakon Nakhon Hospital. Material and Method : Prospective study of clinical parameters and outcome from STEMI patients who participated in fast track manage care systems. Since October 2008 -Sep-tember 2010 Results: There were 353 STEMI patients who participated in fast track manage care systems (men 73.1%). The average age was 61.6 years. 76.2% was referred from community hospital. The right to universal health care coverage 80.5%. The coronary artery disease risk factors were dyslipidnemia 56.9%, smoking 44.4% , hypertension 34.3%, diabetes 27.2% and family history 22.7%. 3 years the overall outcomes were improved; Decrease in-hospital mor-tality (13.4%) ,disease complication (serious cardiac arrhythmias 17.8%, cardiac arrest 3.9%, congestive heart failure13%, cardiogenic shock 8.5%),The major bleeding 1.7%.The median door to needle time and onset to door were 46.6 minutes and 4.62 hours. Increase rate of thrombolytic agent therapy (69.1%) The average length of stay and cost of payment were 5.6 days and 27,181 bahts. Conclusion : The Fast Track Managed Care System could improved overall outcome for Acute ST Elevation Myocardial Infarction (STEMI) Patients. So should be included in stan-dard care for management of STEMI patients and extended result to other hospital. Keywords : STEMI, Fast Track Managed Care System


ผลลพธของการพฒนาระบบชองทางดวนพเศษสำหรบผปวยกลามเนอหวใจขาดเลอดเฉยบพลนชนดเอสทยก (STEMI)โรงพยาบาลสกลนคร

อภวฒนมวงสนท พบ. กลมงานอายรกรรม โรงพยาบาลสกลนคร ทศนยแดขนทด พยม.APN หอบำบดวกฤตโรคหวใจ โรงพยาบาลสกลนคร นตยาภรณจนทรนคร พยบ. หอบำบดวกฤตโรคหวใจ โรงพยาบาลสกลนคร

บทคดยอ

วตถประสงค: เพอประเมนผลลพธการดแลผปวยกลามเนอหวใจขาดเลอดเฉยบพลนชนด เอส ท ยก ภายหลงมการพฒนาระบบชองทางดวนพเศษ วธการศกษา : ศกษาขอมลไปขางหนาในผปวยกลมเปาหมายทเขาสระบบชองทางดวนพเศษ ตงแต เดอนตลาคม พ.ศ. 2550 ถง เดอนกนยายน พ.ศ. 2553 ผลการศกษา: ผปวย STEMI ทเขาสระบบชองทางดวนพเศษมทงหมด 353 ราย เปนเพศชายรอยละ 73.1 อายเฉลย 61.6 ป Killip class III-IV รอยละ 23.8 เปนผปวยทไดรบการสงตอจากโรงพยาบาลชมชน ในเครอขายรอยละ 76.2 ใชสทธประกนสขภาพ รอยละ80.5 ปจจยเสยงสวนใหญเปน dyslipidnemia (รอยละ 56.9) รองลงมาเปน smoking(รอยละ 44.4), hypertension (รอยละ 34.3), diabetes (รอยละ 27.2) และ family history (รอยละ22.7) ตามลำดบ ผลลพธการดแล 3 ป ภายหลงการใชระบบทางดวนพเศษ พบวา ดขนในทกดาน ไดแก อตราการเสยชวตลดลง (รอยละ 13.4) อตราการเกดภาวะแทรกซอนจากโรคลดลง (serious cardiac arrhythmias รอยละ 17.8, cardiac arrest รอยละ 13.9 ,congestive heart failure รอยละ 13, cardiogenic shock รอยละ 8.5) ระยะเวลาเฉลยในการรอรบยาสลายลมเลอดลดลง (46.6 นาท) ระยะเวลาในการเขาถงบรการลดลง (4.62 ชม.) อตราการไดรบยาสลายลมเลอดเพมขน (รอยละ 69.1) ระยะ เวลาในการนอนโรงพยาบาลลดลง (5.6 วน) และคารกษาพยาบาลลดลง (27,181 บาท) สรป : การพฒนาระบบทางดวนพเศษ สามารถเพมผลลพธในการดแลผปวยภาวะกลามเนอหวใจ ขาดเลอดเฉยบพลนชนด STEMI ได ควรนำมาเปนมาตรฐานในการดแลผปวย และควรมการสนบสนน ขยาย ผลใหมการใชระบบทางดวนพเศษในโรงพยาบาลทกแหง คำสำคญ: ภาวะกลามเนอหวใจขาดเลอดเฉยบพลนชนด เอส ท ยก ระบบทางดวนพเศษ


บทนำ ปจจบนโรคหวใจและหลอดเลอด เปนสาเหต การเสยชวตทสำคญในอนดบตนๆ ของประเทศไทย และมแนวโนมสงขนเรอยๆ โดยในป พ.ศ. 2546 ม อตราการเสยชวตตอประชากร 1 แสนคนเทากบ 27.7 เพมเปน 26.8 และ 28.2 ในป พ.ศ. 2547 - 2548 ตาม ลำดบ โดยพบวาเสยชวตดวยโรคหลอดเลอดหวใจ ชนดเฉยบพลนสงถง 19.1, 26.8 และ 28.2 ตามลำดบ1 โรคหลอดเลอดหวใจชนดเฉยบพลน เปนสภาวะของ หลอดเลอดหวใจทมการเสอมสภาพหรอแขงตว(Athe- rosclerosis) ซงมความเกยวของกบปจจยเสยงหลาย ประการ อาท การสบบหร ความดนโลหตสง เบาหวาน และภาวะไขมนในเลอดสง เปนตน พยาธ กำเนดเกดจากหลอดเลอดหวใจทมการเสอมสภาพ หรอแขงตวนนมการฉกขาดหรอปรแตกทดานในของ ผนงหลอดเลอดสวนทเสอมสภาพอยางเฉยบพลน (Plaque rupture, disruption) เกด Raw surface ขนทผนงดานในของหลอดเลอด เกลดเลอดจะเกาะ กลม (Platelet aggregation) อยางรวดเรว ตรงบรเวณท มการปรแตกหรอฉกขาด หลงจากนนจะมการกระตน ใหเกดลมเลอด (Thrombus formation) อยางรวดเรว ในบรเวณดงกลาว หากลมเลอดอดกนบางสวน (Partial occlusion) ทำใหกลามเนอหวใจขาดเลอดไป เลยงบางสวน โดยยงไมมกลามเนอหวใจตาย ถาลม เลอดเกดอดตนโดยสมบรณ (Complete occlusion) จะมผลทำใหเกดโรคกลามเนอหวใจตายเฉยบพลน2

โรคกลามเนอหวใจตายเฉยบพลน(ST elevation acute myocardial infarction, STEMI) เปน ภาวะฉกเฉนสำหรบโรคหลอดเลอดหวใจ เนองจากม การอดตนของลมเลอดในหลอดเลอดหวใจอยางเฉยบ พลนทำใหเกดกลามเนอหวใจตาย ผปวยจำเปนตอง ไดรบดแลรกษาพยาบาลทถกตอง รวดเรว ตรงตาม มาตรฐาน โดยเฉพาะอยางยงตองรบใหการรกษาดวย วธเปดหลอดเลอดหวใจ (Reperfusion) ไดแก การ ใชยาละลายลมเลอด (Fibrinolytic agent) การขยาย หลอดเลอดแบบปฐมภม (Primary percutaneous coronary intervention, PCI) และหรอการผาตดทำ ทางเบยงหลอดเลอดหวใจ (Coronary artery bypass graft, CABG) เพอใหเลอดไปเลยงกลามเนอหวใจโดย เรวทสด จงจะสามารถลดและจำกดบรเวณของกลาม

เนอหวใจใหตายนอยทสดได ถาผปวยไดรบการวนจฉย และการรกษาลาชา สงผลใหผปวยมโอกาสเกดภาวะ แทรกซอนจากโรคทรนแรง ไดแก ภาวะหวใจลมเหลว ภาวะชอกจากหวใจ ภาวะหวใจเตนผดปกตชนดรนแรง ไดจนถงขนภาวะหวใจหยดเตน และเสยชวตในทสด แมวาผปวยจะรอดชวตกอาจทพพลภาพจากกลามเนอ หวใจทเสยไป ไมสามารถกลบมาใชชวตไดตามปกต กอใหเกดปญหาทางดานเศรษฐกจของครอบครว และ ดานสขภาพของประเทศตามมา3,4

โรงพยาบาลสกลนครไดขนทะเบยนเขา โครงการจดตงระบบบรการตตยภมดานโรคหวใจ (Cardiaccenter of excellence) เมอป พ.ศ. 2549 จดเปนศนยหวใจตตยภมระดบ 4 ทยงไมมอายรแพทย โรคหวใจ รบสงตอผปวยจากโรงพยาบาลชมชนใน จงหวดและรอยตอของจงหวด รวม 20 แหง สามารถ ใหบรการตรวจ วนจฉย ตรวจพเศษดานโรคหวใจ ไดแก Echocardiography, Exercise stress test และ ใหการรกษาดวยยาละลายลมเลอดได แตไมสามารถ รกษาดวยการขยายหลอดเลอดแบบปฐมภม และการ ผาตดได กรณทเกนขอบเขตความสามารถใหบรการ สงตอผปวยไปยงศนยหวใจสรกต ภาคตะวนออก เฉยงเหนอและโรงพยาบาลศรนครนทร จงหวด ขอนแกนแตจากการศกษาปญหายอนหลงในป พ.ศ. 2548 พบผปวย STEMI มอตราการตายรอยละ 33.49 อตรา การไดรบยา thrombolytic agent รอยละ 11.33 โดยมระยะเวลารอคอยในการไดรบยาละลายลมเลอด (Door to Needle time) 140 นาท ถง 11 ชวโมง และ จากการตามรอยโรค (Clinical tracer) พบวา การเขา ถงบรการลาชา (Onset to door 11.46 ชวโมง) ตงแต การรบรอาการของผปวย การมาโรงพยาบาลของ ผปวยกระบวนสงตอจากโรงพยาบาลเครอขาย การ คดกรอง การตรวจคลนไฟฟาหวใจ การตรวจทางหอง ปฏบตการ การวนจฉย การขอคำปรกษา การตดสนใจ ในการใหยาละลายลมเลอด ตลอดจนการจายยาและ การบรหารยา เปนผลใหผปวยนอนโรงพยาบาลนาน เฉลย 12.5 วน คาใชจายในการรกษาพยาบาลเฉลยสง ถง 34,792 บาท5 จากการทบทวนวรรณกรรม พบวา การใชระบบชองทางดวนจะชวยใหผปวยสามารถ เขาถงบรการทรวดเรวขน ซงจะสงผลใหลดอตราการ เสยชวต ลดการเกดภาวะแทรกซอนจากโรคได6 กลม


งานอายรกรรม โรงพยาบาลสกลนครจงไดพฒนา ระบบชองทางดวนพเศษในการดแลผปวย ตงแตป พ.ศ. 2549 เปนตนมาโดยคาดหวงวา ผลลพธการดแล ผปวยโดยรวมจะดขนในทกดาน ดงนน ผศกษาจง สนใจทจะศกษาตดตามผลลพธในการดแลภายหลงการ พฒนาระบบชองทางดวน เพอพฒนาระบบชองทาง ดวนใหมประสทธภาพยงขน

คำจำกดความ 1. ผปวยกลามเนอหวใจขาดเลอดเฉยบพลน (Acute ST elevation myocardial infarction; STEMI) หมายถง ผปวยทไดรบการวนจฉยวาเปน STEMI โดยใช ขอมลดงตอไปน 1) ST elevate > 1 mm (0.1 mV) in 2 or more contiguous precordial leads or 2 or more adjacent limb leads or new LBBB 2) มประวตขอใดขอหนง หรอสองขอ ตอไปน 2.1 มประวตเจบหนาอกนานมา กวา 20 นาท 2.2 มคา Cardiac enzyme อยางนอย 1 ใน 2 ขอ ตอไปน คอ CK-MB ≥ 2 เทาของคาปกต และหรอ Troponin T ≥ 0.1 ng/mL 2. ระบบชองทางดวนพเศษ (Fast track) เปนระบบทโรงพยาบาลสกลนครจดเตรยมไวเฉพาะ ในการดแลรกษาผปวยในชวงเวลาทกลามเนอหวใจ ขาดเลอดเฉยบพลน โดยเรมตงแตผปวยมอาการเจบ หนาอกไปจนถงการไดรบการเปดหลอดเลอดหวใจ โดยเฉพาะอยางยงผปวยกลามเนอหวใจขาดเลอด เฉยบพลนชนด STEMI ระบบชองทางดวนประกอบดวย 2 ระยะ ไดแก ระยะกอนถงโรงพยาบาล และระยะ ในโรงพยาบาล 1) ระยะกอนถงโรงพยาบาล (pre-hospital phase) ประกอบดวย 2 ขนตอน คอ ขนตอนกอนผปวยมารบบรการ และขนตอนการดแล ระหวางกอนถงโรงพยาบาล - ขนตอนกอนผปวยมารบบรการประกอบ ดวย การวางระบบเชงรกในการคนหาผปวยกลมเสยง ตอการเกดโรคหลอดเลอดหวใจ ใหความรเกยวกบ

ความเสยงตอการเกดโรค การสงเกตอาการ การรจก บรการการแพทยฉกเฉน เพอใหผปวยรบรอาการ และ มาโรงพยาบาลเรวทสด การสอนทกษะในการชวยชวต ขนพนฐานใหแกอาสามสมครหมบาน หรอผนำชมชน เพอใหสามารถชวยเหลอผปวยเบองตนได นอกจากน ไดจดระบบรองรบการเขาถงบรการเมอเกดอาการให มประสทธภาพตามเสนทางการเขาถงบรการ (logis-tics of care) 4 ประเภท คอ ผปวยเดนทางมาดวยตน เอง ผปวยทรอคอยใชบรการทแผนกผปวยนอก และ ผปวยทใชระบบการแพทยฉกเฉน และผปวยทเขารบ บรการในโรงพยาบาลชมชนเครอขาย (inter-hospital) - ขนตอนการดแลระหวางกอนถงโรงพยาบาล มการวางระบบสนบสนน คอ ระบบบรการการแพทย ฉกเฉน ตงแตระบบการรบแจงเหตฉกเฉน การจด เตรยมหนวยปฏบตการฉกเฉนในพนท ทมรถพยาบาล ฉกเฉนทสามารถทำหนาทในการดแลรกษาเบองตน ได และนำสงผปวยไปยงโรงพยาบาลอยางปลอดภย สำหรบผปวยทเขารบบรการในโรงพยาบาลชมชน เครอขาย ไดมการวางระบบรวมกนในการดแลผปวย โดยจดใหมระบบชองทางดวนในโรงพยาบาลชมชน พฒนาแนวทางการดแลผปวย เพอใหผปวยสามารถ เขาถงบรการ ไดรบการวนจฉยทรวดเรว ไดรบการ ดแลรกษาพยาบาลเบองตนทถกตองรวดเรวตาม มาตรฐาน ไดรบการสงตอ และการดแลระหวางการ สงตอผปวย 2) ระยะในโรงพยาบาล (in-hospital phase) ประกอบดวย 3 ขนตอน คอ ระยะการ ใหบรการในหองฉกเฉน การรกษาเพอเปดหลอดเลอด หวใจ และการรบไวดแลในโรงพยาบาล กลาวคอ ขนตอนการใหบรการในหองฉกเฉน ไดแก การจด ลำดบความเรงดวน ตงแต การคดกรองผปวยเรมตน จากพนกงานเปลรบสงตอไปยงหองฉกเฉน พยาบาล หองฉกเฉนรบซกประวต คดกรองอาการเจบหนาอก ตรวจคลนไฟฟาหวใจโดยไมตองรอคำส งแพทย ประเมนปญหา ใหการดแลเบองตน การรายงานแพทย แพทยรบซกประวต ตรวจประเมน แปลผลคลน ไฟฟาหวใจ วนจฉย กรณแพทยเพมพนทกษะใหขอคำ ปรกษาจากอายรแพทย และตดสนใจในการรกษา ขนตอนการรกษาเพอเปดหลอดเลอดหวใจ ไดจดระบบ สนบสนนบรการโดยพฒนาศกยภาพหองฉกเฉนให สามารถใหยาละลายลมเลอดได กอนยายเขาหอบำบด


ลกษณะผปวย

Sex,n(%)- Male- FemaleAge(year),n(%)- < 45- 45-54 - 55-64 - 65-74 - ≥75 Mean age Wallinfarction,n(%)Anterior wall or LBBBInferior wallOther sitePresentsymptom,n(%)- Angina Typical angina Atypical angina - Dyspnea Dyaspnea on exertion Orthopnea- Syncope- Cardiac arrest Killipclassification,n(%)- Killip class I- Killip class II- Killip class III- Killip class IVRiskfactor,n(%)- Dyslipidnemia- Smoking- Hypertension- Diabetes - Family historyReferstatus,n(%)- รบสงตอจาก รพช.ในเครอขาย- มา รพ.เอง- รถพยาบาล ฉกเฉนนำสง

วกฤตโรคหวใจและขนตอนการรบไวดแลในโรงพยาบาล มระบบสนบสนน คอ กำหนดใหผปวย STEMI ทกราย ไดรบการดแลในหอผบำบดวกฤตโรคหวใจ และมพยาบาลผจดการรายกรณตดตามดแลผปวย ตงแตแรกรบ

วธการศกษา การศกษานเปนการศกษาขอมลไปขางหนา (Prospective study) ถงผลลพธการดแลผปวย กลามเนอหวใจขาดเลอดเฉยบพลนทเขาสระบบชอง ทางดวนพเศษของโรงพยาบาลสกลนครระยะเวลา 3 ป เรมตงแตเดอนตลาคม พ.ศ. 2550 ถง เดอนกนยายน พ.ศ. 2553 ขอมลประกอบดวย ลกษณะทวไปของผปวย ยาทไดรบ และผลลพธในการดแล ไดแก อตราการ ตาย อตราการเกดภาวะแทรกซอน อตราการไดรบ ยาละลายลมเลอด ระยะเวลาเฉลยในการรอคอยการ รกษาดวยยาละลายลมเลอด ระยะเวลาเฉลยการนอน โรงพยาบาล และคาใชจายเฉลยในการรกษาพยาบาล วเคราะหขอมลโดยใชความถ คาเฉลย และรอยละ

ผลการศกษา 1.ขอมลทวไป ในระหวางเดอน ตลาคม พ.ศ. 2550 ถง เดอนกนยายน พ.ศ. 2553 มผปวย STEMI ทเขาส ระบบชองทางดวนพเศษทงสน 353 ราย เปนเพศชาย รอยละ 73.1 อายเฉลย 61.6 ป สวนใหญมอายระหวาง 55-64 ป เปนผปวยทไดรบการสงตอจากโรงพยาบาล ชมชนในเครอขายรอยละ 76.2 ใชสทธประกนสขภาพ รอยละ 80.5 บรเวณทเกดกลามเนอหวใจขาดเลอด สวนใหญเปนกลมของ anterior wall หรอ LBBB รอยละ 60.9 รองลงมาเปน inferior wall รอยละ 34.6 โดยมอาการนำ คอ angina สงถง รอยละ 96.6 เมอจำแนกตาม killip class พบวาเปน class III,IV รอยละ 10.2 และ 13.6 ตามลำดบ โดยปจจยเสยงสวนใหญเปน dyslipidnemia รอยละ 56.9 รองลงมาเปน smoking รอยละ 44.4, hy-pertension รอยละ 34.3, diabetes รอยละ 27.2 และ family history รอยละ22.7 ตามลำดบ ดงแสดงในตารางท 1 และ ยาทใชการรกษาพบวา มการใชตามมาตรฐาน ดงน ASA รอยละ 98.6\, ADP Inhibitor รอยละ 98.6, LMWH/Heparin

รอยละ 97.7 , Statin รอยละ 96.3, Nitrate รอยละ 87.0,ACEI/ARB รอยละ 42.2,และ Beta blocker รอยละ 31.7 ดงแสดงในตารางท 2

ตารางท1แสดงลกษณะทวไปของผปวย

ป2551N=121

95(78.5)26(21.5)

11(9.1)18(14.9)35(28.9)38(31.4)19(15.7)62.79

68(56.2)

42(34.7)11(9.1)

119(98.3)101(83.5)18(14.8)20(16.5)12(9.9)

8(6.6)10(8.3)5(4.1)

77(63.6)18(14.9)7(5.8)

19(15.7)

57(47.1)52(43.0)43(35.5)29(24.0)27(22.3)

93(76.8)

26(21.5)2(1.7)

ป2552N=131

87 (66.4)44(13.6)

11(8.4)23(17.6)43(32.8)33(25.2)21(16.0)62.08

92(70.2)

36(27.5)3(2.3 )

123(93.9)104(79.4)19(14.5)36(27.5)14(10.7)

22(16.5)6(4.6)

11(8.4 )

80(61.1)11(8.4)23(17.6)17(13.0)

75(57.3)54(41.2)48(36.6)44(33.6)37(28.2)

99(75.6 )

31 (23.6)1(0.8)

ป2553N=101

76 (75.2)25(24.8)

14(13.9)20(19.8)29(28.7)25(24.8)13(12.9)59.93

55(54.5)

44(43.6)2(1.9 )

97(96.0)89(88.1)8(7.9)

11(10.9)6(5.9)

5(5.0)1(1.0)1(1.0)

72(72.7)9(9.1)6(6.1)

12(12.1)

69(68.3)51(50.5)30(29.7)23(22.8)16(15.8)

77(76.2)

20(19.8)4(4.0)

ภาพรวมป2551-2553

258 (73.1)95 (26.9)

36 (10.2)61 (17.3)107 (30.3)96 (27.2)53 (15.0)61.60

215 (60.9)

122 (34.6)16 (4.5)

339 (96.0)294 (83.3)45 (12.7)67 (19.0)32 (9.1)

35 (9.9)17 (4.8)7 (2.0)

229 (64.8)38 (10.8)36 (10.2)48 (13.6)

201(56.9)157(44.5)121(34.3)96(27.2)80 (22.7)

269(76.2)

77(21.8)7(2.0)


ลกษณะผปวย

สทธบตรการรกษา,n(%)- หลกประกน สขภาพ- ขาราชการ/ รฐวสาหกจ- ประกนสงคม- อนๆ

Medication n(%)- Aspirin - ADP Inhibitor - LMWH/Heparin - ACEI/ARB - Beta blocker - Statin - Nitrate

ป2551N=121

98(80.9)

19(15.7)

2(1.7 )2(1.7)

ป2551N=121

119(98.3)119(98.3)118(97.5)45(37.2)35(28.9)115(95.0)102(84.3)

ป2552N=131

108(82.4)

21(16.0)

1(0.8 )1(0.8)

ป2552N=131

128(97.7)128(97.7)128(97.7)55(42.0)41(31.3)126(96.2)113(86.3)

ป2553N=101

78(77.2)

19(18.8)

1(1.0)3(3.0)

ป2553N=101101(100)101(100)99(98.0)49(48.5)36(35.6)99(98.0)92(91.1)

ภาพรวมป2551-2553

284(80.5)

59(16.7)

4(1.1)6 (1.7)

ภาพรวมป2551-1553348(98.6)348(98.6)345(97.7)149(42.2)112(31.7)340(96.3)307(87.0)

ตารางท2ยาทผปวยไดรบขณะอยโรงพยาบาลและหรอเมอจำหนาย

2.ผลลพธการดแล(แสดงในตารางท 3) 2.1 การเสยชวตในโรงพยาบาล พบวาอตรา การเสยชวตโดยรวมรอยละ 13.4 และเมอวเคราะห ขอมลรายปพบวาอตราการเสยชวตมแนวโนมลดลง เรอยๆ กลาวคอ ในป พ.ศ. 2551 อตราเสยชวตสงถง รอยละ 15.7 และลดลงเปน 13.7 และ 10.9 ในปพ.ศ. 2552-2553 ตามลำดบ 2.2 การเกดภาวะแทรกซอน ซงแบงเปน 2 ลกษณะ คอ การเกดภาวะแทรกซอนจากโรค และ ภาวะแทรกซอนเลอดออกผดปกตรนแรงจากการไดรบ ยา ดงน การเกดภาวะแทรกซอนจากโรค สวนใหญ เปน serious arrhythmias 63 ราย (รอยละ17.8) รองลงมาเปน cardiac arrest 49 ราย (รอยละ13.9), congestive heart failure 46 ราย (รอยละ13.0), cardiogenic shock 30 ราย (รอยละ8.5), stroke 6 ราย (รอยละ1.7) ตามลำดบ สำหรบภาวะแทรกซอน เลอดออกผดปกตรนแรง (major bleeding) จากการ ไดรบยา พบ 6 ราย (รอยละ1.7) 2.3 การไดรบ thrombolytic agent พบวา ผปวยทไดรบ thrombolytic agent มจำนวนทงสน 241 ราย (รอยละ 69.11) ไมไดรบจำนวน 112 ราย เนองจาก มขอหามในการใหยา 52 ราย ระยะเวลาเกน

12 ชวโมง 52 ราย ม spontaneous resolution 8 ราย เมอวเคราะหรายปพบวาอตราการไดรบ thrombolytic agent มแนวโนมสงขนอยางชดเจน โดยในป พ.ศ. 2551 ไดรบ thrombolytic agent รอยละ 60.33 และเพมขนเปน 64.89 และ 82.18 ในป พ.ศ. 2552-2553 ตามลำดบ 2.4 ระยะเวลา พบวา ระยะเวลารอคอย ในการไดรบยา thrombolytic agent เฉลยโดยรวม 66.84 นาท เมอ excluded ผปวยทมภาวะชอกทตอง ไดรบการดแลแกไขปญหากอนไดรบยาพบวาระยะ เวลารอคอยเฉลย 46.60 นาท ดานระยะเวลาเฉลย ทผปวยเขาถงบรการนบตงแตผปวยเรมมอาการเจบ หนาอกจนถงโรงพยาบาลเฉลย 4.62ชวโมง 2.5 คาใชจาย และระยะเวลาในการนอน โรงพยาบาล ผลลพธดานคาใชจายการรกษาพยาบาล เฉลยโดยรวม 27,181.3 บาทตอรายตอครงของการ เขารบรกษาในโรงพยาบาล เมอวเคราะหรายปพบวา มแนวโนมลดลงในป พ.ศ. 2553 และดานระยะเวลา ในการนอนโรงพยาบาล พบวาเฉลย 5.6 วน และ แนวโนมลดลงในป พ.ศ. 2553 เชนกน 3.ปญหาและอปสรรค 3.1 โรงพยาบาลสกลนครยงไมมอายรแพทย โรคหวใจ และขาดเครองพเศษทจำเปนในศนยหวใจ ระดบ 4 เชน Intra aortic balloon pump, pace- maker เปนตน ทำใหผปวยทมปญหาซบซอนรนแรง ทตอง stabilization ไดแก cardiogenic shock, intractable heart failure, heart block ตองสงตอ ไปยงแมขาย และการขอคำปรกษาในการดแลยงตอง ปรกษากบอายรแพทยโรคหวใจในโรงพยาบาลแมขาย 3.2 โรงพยาบาลชมชนลกขายบางแหงอยหางจากโรงพยาบาลสกลนครมาก แมวาจะ detect STEMI ไดเรว แตตองใชเวลาในการเดนทางนาน ทำใหผปวยไดรบยาสลายลมเลอดลาชา 3.3 การดแลผปวย ณ หองฉกเฉน ยงเปน แพทยเพมพนทกษะทำใหผปวยบางรายไดรบการดแล ลาชา และการขอคำปรกษากบอายรแพทยนอกเวลา บางทานยงเปนการรายงานทางโทรศพททางเดยว ไมม เครองรบ Fax ทำใหผปวยบางรายไดรบยาสลายลม เลอดลาชาเนองจากไมแนใจในการอานผลคลนไฟฟา หวใจ และตองรอผล caediac enzyme


ผลลพธ

Mortality rate,n(%)- Killip I- Killip II- Killip III- Killip IVComplicationrate,n(%)- Congestive heart failure- Serious cardiac arrhythmiasTachyarrhythmiaBradyarrhythmia - Cardiogenic shock- Stroke- Major bleeding- Cardiac arrestTime (min)- Door to needle time (all)- Door to needle time (exclude shock)- Onset to Door (hr)Fibrinolytic agenttherapy(%)Cost of payment,(bahts)Length of stay,(days)

ป2551

19(15.7)

1(5.3)2(10.5)4(21.0)12(63.2)

18(14.9)

16(13.2)

10(8.3)6(4.9)12(9.9)

2(1.7)1(0.8)

19(15.7)

66.99

45.90

4.54

60.33

23,807.6

5.5

ป2552

18(13.7)

1(5.6)2(11.1)5(27.8)10(55.5)

17(13.0)

25(19.1)

23(17.6)2(1.5)10(7.6)

2(1.5)4(3.0)

18(13.7)

64.89

45.73

4.75

64.89

29,280.9

6.2

ป2553

11(10.9)

0(0)1(9.1)2(18.2)8(72.7)

11(10.9)

22(21.8)

14(13.9)8(7.9)8(7.9)

2(2.0)1(1.0)

12(11.9)

68.65

48.19

4.58

82.18

28,452.5

5.1

ภาพรวมป2551-255348(13.4)

2(3.6)5(10.2)11(22.3)30 (63.9)

46(13.0)

63(17.8)

47(13.3)16(4.5)30(8.5)

6(1.7)6(1.7)

49(13.9)

66.84

46.60

4.62

69.11

27,181.3

5.6

ตารางท3แสดงผลลพธการดแลผปวย

วจารณ อตราการเสยชวตในโรงพยาบาลของผปวย STEMI โดยรวมนอยกวา Thai Acute Coronary Syndrome Registry (TACSR)7 (รอยละ 17.0) และ ลดลงเมอเปรยบเทยบกบกอนการนำระบบชองทาง ดวนพเศษมาใช5 (รอยละ 33.49) ซงสอดคลองกบ โรงพยาบาลชลบรทพบวาภายหลงมการนำระบบ ชองทางดวนมาใชอตราการเสยชวตลดลง8 การท ผปวย STEMI เสยชวตลดลง อาจเปนผลมาจากการ วางระบบชองทางดวนทคลอบคลมตงแตระยะกอน

ถงโรงพยาบาล การดแลกอนถงโรงพยาบาล และการ ดแลระยะในโรงพยาบาล ตลอดจนมระบบสนบสนน ตามเสนทางการเขารบบรการของผปวย ซงชวยให ผปวยสามารถเขาถงบรการทรวดเรวขน และไดรบ การรกษาดวยยาละลายลมเลอดทรวดเรว การเกดภาวะแทรกซอนจากโรคภายหลงรบ ไวดแล พบวาเปนกลม serious cardiac arrhyth-mias มากทสด รองลงมาคอ cardiac arrest และ congestive heart failure ตามลำดบ แตนอยกวา กอนมการนำระบบทางดวนมาใช5 อาจเปนผลมาจาก การทผปวยสามารถเขาถงบรการรวดเรวขน (เฉลย 4.6 ชม.) และจากการศกษาจะเหนวา ผปวยสวนใหญม killip class I (รอยละ 64.8) นอกจากนนาจะเปนผลมาจากผปวยไดรบการรกษาดวยการเปดขยาย หลอดเลอดมากขน รวดเรวขน และระบบสนบสนน การดแลในโรงพยาบาล กลาวคอ ผปวย STEMI ทก รายจะไดรบการตดตามดแลใกลชดในหอบำบดวกฤต โรคหวใจ ซงมความพรอมทงทางดานอปกรณ และ บคลากร อาจเปนผลทำใหสามารถ detection ภาวะ แทรกซอนและสามารถแกไขไดตงแตระยะเรมตน ระยะเวลารอคอยเฉลยในการไดรบ throm-bolytic agent มากกวามาตรฐานซงกำหนดไว คอ 30 นาท แตนอยกวา TACSR7 (85 นาท) ซงอาจ เปนผลมาจากการวางระบบชองทางดวนในการดแล ระยะในโรงพยาบาล เรมตงแตแผนกผปวยนอก หอง อบตเหตฉกเฉน มการจดลำดบความเรงดวน พยาบาล สามารถคดกรองอาการเจบหนาอก ตรวจคลนไฟฟา หวใจโดยไมตองรอคำสงแพทยกรณทมขอบงชตาม แบบคดกรอง อานผลคลนไฟฟาหวใจเบองตนได มทม ในการดแล มชองทางดวนในการรายงาน และขอคำ ปรกษา รวมถงเวรเปลทคดกรองผปวยทเจบหนาอก สงหองอบตเหตฉกเฉนจดเดยวเพอตรวจคลนไฟฟา หวใจ ทำใหผปวยไดรบการวนจฉยการรกษาทรวดเรว และการให thrombolytic agent ตงแตหองอบตเหต ฉกเฉน9 กอนยายผปวยเขารบการดแลในหอบำบด วกฤตโรคหวใจ ระยะเวลาการเขาถงบรการลดลง (เฉลย 4.62 ชวโมง) เมอเปรยบเทยบกบกอนการนำระบบชองทาง ดวนพเศษมาใช5 (เฉลย 11.46 ชวโมง) อาจเปนผล มาจากการวางระบบชองทางดวนพเศษตามเสนทาง การเขาถงบรการของผปวย คลอบคลมทงกลมเสยง


และกลมปวย ทงทมาโรงพยาบาลดวยตนเอง กลมท รอคอยใชบรการผปวยนอก กลมทเรยกใชบรการการ แพทยฉกเฉน และกลมทเขารบบรการในโรงพยาบาล ชมชนเครอขาย โดยเฉพาะกลมทเขารบบรการใน โรงพยาบาลชมชน ไดมการพฒนาระบบทางดวน พเศษ ใหสามารถคดกรอง วนจฉย ตลอดจนการดแล รกษาพยาบาลเบองตน การสงตอและการดแลผปวย ระหวางการสงตอทรวดเรว และมประสทธภาพ การไดรบ throbolytic agent เพมขน (รอยละ 69.11) เมอเปรยบเทยบจากเดม (รอยละ 11.33)5 สง กวา TACSR7 (รอยละ 52.6) และมแนวโนมสงขนเรอยๆ อาจเปนผลมาจากการระบบชองทางดวนพเศษรวมกบ การพฒนามาตรฐานการดแลผปวย ซงมการกำหนด แนวทางการประเมนขอบงช และขอหามในการไดรบ ยาทชดเจน จดทำเปนแบบประเมน (thrombolytic checklist) พรอมทงแนวทางการใหขอมลทงประโยชน และความเสยงทอาจไดรบ เพอเปนขอมลประกอบ การตดสนใจของผปวยและญาต ในการรบการรกษา ซงทำใหผปวยสามารถเขาถงบรการมากขน10

คารกษาพยาบาลลดลง เมอเปรยบเทยบกบ กอนการนำระบบชองทางดวนพเศษมาใช ซงเดมคา ใชจายในการรกษาพยาบาลเฉลย 34,792 บาท5 และ นอยกวาการศกษาคารกษาพยาบาลในผปวย Acute coronary syndrome ของประเทศไทย11 อาจเปน ผลมาจากการทผปวยไดรบการดแลรกษาทรวดเรวและ ผปวยไดรบการรกษาดวย thrombolytic agent มาก ขน ระยะเวลาในการรอคอยยาลดลง จงทำใหผปวย เกดภาวะแทรกซอนจากโรคตามมาลดลงไมวาจะเปน congestive heart failure, cardiogenic shock หรอ cardiac arrest และระยะเวลาการนอน โรงพยาบาลสนลง ซงปจจยดงกลาวมผลตอคาใชจาย โดยตรง ระยะเวลาในการนอนโรงพยาบาลเฉลยลด ลง ซงเดมเฉลย 12.5 วน อาจเปนผลมาจากระบบ ชองทางดวนพเศษททำใหผปวยไดรบการวนจฉย และ การรกษาทรวดเรวตามมาตรฐานทกำหนด ทำใหผล ลพธทางคลนกโดยรวมดขน อกทงโรงพยาบาลไดม การดแลผปวยโดยใชรปแบบพยาบาลผจดการราย กรณ ทำหนาทประสานทมเพอใหการดแลเปนไปตาม pathways มการวางแผนจำหนายรวมกน ทำให สามารถจำหนายผปวยไดตามเวลาทกำหนด

สรปและขอเสนอแนะ การใชระบบชองทางดวนพเศษในการดแล ผปวยกลามเนอหวใจขาดเลอดเฉยบพลนชวยให ผลลพธในการดแลผปวยดขนทกดาน จงควรมการนำ ระบบชองทางดวนดงกลาวมาใชเปนมาตรฐานการ ดแลผปวยกลามเนอหวใจขาดเลอดเฉยบพลน และ ควรมการพฒนาศกยภาพโรงพยาบาลชมชนทอย หางไกล หรอมความพรอมใหสามารถใหการรกษาดวย ยาสลายลมเลอดได

เอกสารอางอง 1. สำนกนโยบายและยทธศาสตร สำนกปลด กระทรวงสาธารณสข.สถตสาธารณสขป 2546-2548. อางเมอ 2011 April 1, Available from http://www.moph.go.th. 2. สำนกพฒนาวชาการแพทย กรมการแพทย กระทรวงสาธารณสข .แนวทางเวชปฏบตการวนจฉย และรกษาโรคหวใจขาดเลอดเฉยบพลน. (พมพครงท 1). กรงเทพ: ชมนมสหกรณการเกษตรแหงประเทศไทย จำกด;2547.หนา 8. 3. จตต โฆษตชยวฒน. แนวทางการดแล ผปวย Acute Coronary Syndrome @ โรงพยาบาล ชมชน.จนทบร:โรงพมพตนฉบบ;2554.หนา 1. 4. คณะกรรมการชวยฟนคนชพ คณะแพทย ศาสตร มหาวทยาลยเชยงใหม. กลามเนอหวใจขาด เลอดเฉยบพลน.ใน สกจ วภสตยา, บวร วทยชำนาญกล และกรองกาญจน สธรรม บรรณาธการ เอกสาร ประกอบการประชมวชาการ “Update in New CPR Guideline 2010”.เชยงใหม: มปท.;2553.หนา 125-132. 5. ทศนย แดขนทด.การศกษาปญหาและ การตามรอยโรคผปวยโรคหลอดเลอดหวใจ.สกลนคร : โรงพยาบาลสกลนคร;2548. 6. Alice K. Jacobs, Elliott M. Antman, David P. Faxon, Tammy Gregory & Penelope Solis. Development of Systems of Care for ST-Elevation Myocardial InfarctionPatients: Executive Summary. Circulation 2007:116,217-230; originally published online May 30, 2007; Retrieved 2011April 1, Available from


http://circ.ahajournals.org/cgi/content/full/circulationaha;116/2/e77. 7. Suphot Srimahachota, Rungsrit Kanjanavanit, Smonporn Boonyaratavej, Wata-na Boonsom, Gumpanart Veerakul & Damras Tresukosol. Demographic, Management Prac-tices and In-Hospital Outcomes of Thai Acute Coronary Syndrome Registry (TACSR): The Difference from the Western World. J Med Assoc Thai. 2007: 90 (1 ).1-11. 8. Worawit Tantisiriwat, Wiwat Jiar ,Hathaichanok Ngamkasem &, Suvimol Tanti-siriwat. Clinical Outcomes of Fast Track Man-aged Care System for Acute ST Elevation Myocardial Infarction (STEMI) Patients: Chon-buri Hospital Experience. J Med Assoc Thai .2008;91 (6),822-827. 9. Scott McLean BSc, Michael O’Reilly FRCPI, Mark Doyle FFAEM &Milo _OO Rathaille MScb Improving Door-to-Drug time and ST segment resolution in AMI by moving thrombolysis administration to the Emergency Department. Accident and Emergency Nursing .2004: 12, 2–9 10. สมาคมแพทยโรคหวใจแหงประเทศไทย ในพระบรมราชปถมภ และคณะ.แนวทางเวชปฏบต ในการดแลผปวยโรคหวใจขาดเลอดในประเทศไทย ป 2551. กรงเทพ :บรษท ศรเมองการพมพ จำกด. 2551;หนา 64-67. 11. Worachat Moleerergpoom, Rung-srit Kanjanavanit, Woravut Jintapakorn & Pi-yamitr Sritara. Costs of Payment in Thai Acute Coronary Syndrome Patients.J Med Assoc Thai.2007: 90 (1).21-31.


Evaluation the risk of tuberculosis transmission in healthcare setting at Udonthani hospitalNaowanit Ponpinit, M.Sc (Infection control nurse)Department of Nursing, Udonthani hospital

Abstract

Background : Tuberculosis is the one of serious problems in Thailand. The incidence of Tuberculosis patients had increased due to the increase of HIV infected patients. Health-care personnel had high risk for tuberculosis infected from that problem. Infection Control Com-mittee of Udonthani hospital had developed the guideline practice for tuberculosis transmission prevention in healthcare setting.

Objective : To evaluate the risk of tuberculosis transmission in healthcare setting at Udonthani hospital.

Research method : It was a prospective descriptive study. After distributing the guideline practice for tuberculosis transmission prevention. We had prospective studied in 113 pulmonary tuberculosis patients who were microscopic positive for acid fast bacilli in inpatient department from October 2008 to March 2009. Data were collected by observing and prospec-tive surveillance of the pulmonary tuberculosis patients during admitted in the hospital. The data were analyzed by descriptive statistics.

Result : The most of tuberculosis patient were male 67.3%. The mean of age was 52.58 years. Diabetes mellitus was the most underlying disease of tuberculosis patients that found 32.7%. The medical outpatient department was the first visiting area of those patients for 49.6% and 40.7% for the emergency department respectively. The negative pressure isolate rooms were used for the patients 35.4%

Conclusion : To developed the practice guideline for tuberculosis transmission pre-vention was the important strategic for reducing the transmission of tuberculosis in health-care setting.

Key words : evaluate the risk of tuberculosis transmission, guideline practice for tuberculosis transmission prevention, microscopic positive for acid fast bacilli patient


การประเมนความเสยงของการแพรกระจายเชอวณโรคโรงพยาบาลอดรธาน

เนาวนตยพลพนจ, พยาบาลควบคมการตดเชอกลมการพยาบาล โรงพยาบาลอดรธาน

บทคดยอ

ทมา : วณโรคเปนโรคตดเชอเรอรงทเปนปญหาทางดานสาธารณสขทสำคญ ปจจบนอบตการณของ การปวยเปนวณโรคเพมขนตามปญหาของการระบาดของการตดเชอเอชไอว จงสงผลใหบคลากรทางการแพทย และสาธารณสขมความเสยงตอการปวยเปนวณโรคเพมตามมาดวย โรงพยาบาลอดรธาน จงไดมการพฒนา แนวทางการปฏบตเพอปองกนการ แพรกระจายเชอวณโรคในโรงพยาบาลขน ทงนเพอลดความเสยงตอการ แพรกระจายเชอวณโรคสบคลากรและผปวยอน วตถประสงค:เพอประเมนความเสยงของการแพรกระจายเชอวณโรคในโรงพยาบาล วธการศกษา : การศกษาครงนเปนการศกษาเชงพรรณาแบบตดตามไปขางหนา โดยประเมนความ เสยงของการแพรกระจายเชอวณโรคในโรงพยาบาล และศกษาปญหาและอปกรณในการปฏบตตามแนวทาง การปฏบตเพอปองกนการแพรกระจายเชอวณโรค กลมตวอยางเปนผปวยวณโรคเสมหะบวก ทมารบการรกษา เปนผปวยในทโรงพยาบาลอดรธาน ระหวางเดอนตลาคม 2551 ถงเดอนมนาคม 2552 จำนวนทงสน 113 ราย ผลการศกษา:กลมตวอยางสวนมากเปนเพศชายรอยละ 67.3 เพศหญงรอยละ 32.7 อายสวนมาก อยระหวาง 31-50 ป รอยละ 34.5 อายเฉลย 52.58 ป โรคประจำตวเดมทพบรวมกบการปวยเปนวณโรค มากทสดคอโรคเบาหวานรอยละ 32.7 รองลงมาคอไมมโรคประจำตว รอยละ 24.8 ผปวยเสยชวตขณะรบ การรกษาในโรงพยาบาลรอยละ 17.4 ผปวยรอยละ 54.9 เปนผปวยทอยนอกเขตอำเภอเมอง และเมอศกษา ถงความเสยงของการแพรกระจายเชอวณโรคในโรงพยาบาล แนวทางการดแลรกษาและปญหาในการปฏบต เพอปองกนการแพรกระจายเชอในโรงพยาบาล พบวา หนวยงานแรกทใหการดแลผปวยมากทสดคอหองตรวจ ผปวยนอกอายรกรรม รอยละ 49.6 รองลงมาคอ หองอบตเหตฉกเฉน รอยละ 40.7 จำนวนวนเฉลยกอนทจะ ตรวจพบเสมหะบวกคอ 1.76 วน ผปวยวณโรคเสมหะบวกไดรบการยายเขาหองแยกโรค รอยละ 35.4 ระยะ เวลานอนรกษาในโรงพยาบาลเฉลย 5.51 วน ผปวยวณโรคเสมหะบวกทใชเครองชวยหายใจทกรายจะไดรบการ ใสตวกรองแบคทเรย และใชชดดดเสมหะระบบปด ปญหาทพบในการปฏบตในการดแลผปวยวณโรค ไดแก ผปวยวณโรคทมผลเสมหะบวกมกมอาการรนแรง หรอหายใจหอบเหนอยทตองเขารบการรกษาในหองอบตเหต และฉกเฉน จำนวนหองแยกโรคมไมเพยงพอ สรป : การกำหนดแนวทางการปฏบตเพอปองกนการแพรกระจายเชอวณโรคในโรงพยาบาล เปน กลยทธทสำคญในการบรหารจดการเพอปองกนการแพรกระจายเชอในโรงพยาบาล เพอลดความเสยงของ บคลากรในการปวยเปนวณโรค รวมทงตองมการตดตามนเทศการปฏบตอยางตอเนองเพอปรบปรงการปฏบตให มประสทธภาพมากยงขน คำสำคญ : การประเมนความเสยงของการแพรกระจายเชอวณโรค, การปฏบตเพอปองกนการแพร กระจายเชอวณโรคในโรงพยาบาล, ผปวยวณโรคเสมหะบวก


ความเปนมาและความสำคญ วณโรคเปนโรคเรอรงทเปนปญหาทางสาธา- รณสขของโลกและประเทศไทย เนองจากเปนโรคตด เชอเรอรงทตองรกษาเปนระยะเวลานาน องคการ อนามยโลกไดรบรายงานผปวยวณโรคในชวงป พ.ศ. 2523–2548 รวม 90 ลานรายจากทวโลก และในป พ.ศ. 2548 มการประมาณการวามผปวยวณโรครายใหม 8.8 ลานราย และมผเสยชวตจากวณโรค 1.6 ลานราย และคาดวาจะมแนวโนมของอบตการณการปวยเปน วณโรคเพมขนตามปญหาการระบาดของการตดเชอ เอชไอวมากขน1 บคลากรทางการแพทยและสาธารณสข เปนบคคลทมความเสยงตอการปวยเปนวณโรคไดสง2 ทงนเนองจากตองใหการดแลรกษาผปวยวณโรคท นบวนจะเพมมากขน โดยเฉพาะอยางยงผปวยวณโรค ปอดในระยะแพรเชอบางรายทไดรบการวนจฉย และ รกษาลาชา โรงพยาบาลอดรธาน เปนโรงพยาบาล ขนาด 806 เตยง มปรมาณผปวยทางดานอายรกรรม มารบการรกษาในแตละวนเฉลยเปนจำนวน 2,500-3,000 ราย ซงในผปวยเหลานคาดวาประมาณ 10% เปนผปวย ทมอาการและอาการสงสยปวยเปนวณโรค จากผล การเฝาระวงภาวะสขภาพของบคลากรโรงพยาบาล อดรธาน พบบคลากรปวยเปนวณโรคในป พ.ศ. 2549 และป พ.ศ. 2550 จำนวนปละ 3 รายเทากน อยางไร กตามในป พ.ศ. 2551 บคลากรปวยเปนวณโรคเพมขน เปน 5 ราย3 เมอสอบสวนคนหาปจจยเสยงของการ ปวยเปนวณโรคของบคลากร พบวา บคลากรทปวย เปนวณโรคนน ปฏบตงานในหนวยงานปดทมการใช เครองปรบอากาศ เชน หองบตร, หนวยเอกซเรย หองผาตด และหอผปวยไอซย และเนองจากแนวทาง การดแลรกษาผปวยวณโรคทมใช อยเดมนนยงไม เปนการบรการทจดเดยว (one stop service) หอผปวย ในยงไมมการกำหนดหองแยกผปวยวณโรคในระยะ แพรเชออยางชดเจน การปองกนการแพรกระจาย ของเชอวณโรคในโรงพยาบาล ตองอาศยกลยทธท สำคญในการบรหารจดการ ไดแก การบรหาร จดการ ดานอาคารสถานท การมระบบคดกรองผปวยทสงสย วณโรค การมระบบการแยกผปวยในระยะแพรเชอ และการมระบบตดตามการรกษาทมประสทธภาพ1,2,4 ซงถาสถานพยาบาลใดไมมการจดระบบการดแลผปวย วณโรคอยางชดเจน อาจมผลทำใหการดแลรกษา ผปวยวณโรคไมไดตามเปาหมาย และทสำคญบคลากร

อาจปวยเปน วณโรคจากการปฏบตงานไดงาย และ โรงพยาบาลอดรธาน กไดตระหนกถงความสำคญของ ปญหาดงกลาว จงไดมการจดตงคณะกรรมการปองกน และควบคมวณโรคและโรคเอดสขน มการกำหนด แนวทางการปฏบตเพอปองกนการแพรกระจายเชอ วณโรคในโรงพยาบาล มการจดระบบการดแลผปวยท สงสยวณโรคทมารบการรกษาในโรงพยาบาลอดรธาน ตงแตแรกรบทผปวยนอก การดแลทหอผปวยใน การ ใหความรแกผปวยและญาต การลงทะเบยน การ จำหนายและการสงตอผปวยไปยงสถานพยาบาลใกล บานเพอใหมการตดตามเยยมบานอยางตอเนองสมำ เสมอ

วตถประสงค 1. เพอประเมนความเสยงของการแพรกระ-จายเชอวณโรค ในโรงพยาบาลอดรธาน 2. เพอศกษาการปฏบตเพอปองกนการแพร กระจายเชอวณโรคในโรงพยาบาลอดรธาน 3. เพอศกษาปญหา และอปสรรค ในการ ปฏบตเพอปองกนการแพรกระจายเชอวณโรค ใน โรงพยาบาลอดรธาน

ขอบเขตการศกษา การศกษาครงนเปนการศกษาการประเมน ความเสยงของการแพรกระจายเชอวณโรคในโรง พยาบาล โดยการศกษาในผปวยวณโรคเสมหะบวก ทงหมด 113 ราย ทเขารบการรกษาเปนผปวยใน โรงพยาบาลอดรธาน ระหวางเดอนตลาคม 2551 ถงเดอนมนาคม 2552

ประชากรและกลมตวอยาง กลมตวอยางทใชในการศกษาครงน เปน ผปวยวณโรคเสมหะบวก ทไดรบการรกษาเปนผปวย ใน โรงพยาบาลอดรธาน ระหวางระหวางเดอนตลาคม 2551 ถงเดอนมนาคม 2552 จำนวน 113 ราย

วธการศกษา การศกษาครงน เปนการศกษาเชงพรรณนา แบบตดตามไปขางหนา (Prospective descriptive study)


เครองมอทใชในการศกษา เครองมอทใชในการศกษาครงน ไดแก แนว ทางการคดกรองและดแลผปวยวณโรคโรงพยาบาล อดรธาน แบบบนทกขอมลผปวยทไดรบการวนจฉย วณโรค ซงมรายละเอยดทงหมด 3 สวน ไดแก ขอมล ทวไป ขอมลประวตการเจบปวย การไดรบการรกษา และขอมลแนวทางการปองกนการแพรกระจายเชอ วณโรคในโรงพยาบาล

ขนตอนการดำเนนงาน 1. ประชมคณะกรรมการควบคมและปองกน วณโรค และโรคเอดส โรงพยาบาลอดรธาน เพอปรบ แนวทางการดแลผปวยวณโรค ทเขามารบการรกษา ในโรงพยาบาลอดรธาน รวมทงกำหนดแนวทางการ ปฏบตเพอปองกนการแพรกระจายเชอวณโรคใน โรงพยาบาล 2. ประชมชแจงแนวทางการดแลผปวยวณ- โรค และการปฏบตเพอปองกนการแพรกระจายเชอ วณโรคในโรงพยาบาล ใหแกบคลากรแผนกตางๆ ท เกยวของ ไดแก ผปวยนอก อบตเหตฉกเฉน อายรกรรม จลชววทยา เวชกรรมสงคม และเภสชกรรม เพอให มการปฏบตเปนไปในแนวทางเดยวกน 3. เมอพบมผปวยวณโรคเสมหะบวกทไดรบ การรกษาเปนผปวยใน พยาบาลควบคมการตดเชอ จะ ตดตามเยยมผปวย พรอมทงมการนเทศการใหการ พยาบาล ศกษาปญหา และประชมหาแนวทางการ แกไขปญหารวมกนกบพยาบาลในหอผปวยทใหการ พยาบาล ผปวยวณโรคนนๆ 4. ผปวยวณโรคเสมหะบวก จะไดรบการ พจารณายายไปดแลตอเนองทหองแยกโรคความดน ลบ (negative pressure room) หอผปวยอายร- กรรมหญง 1 ซงมทงหมด 4 หอง และหองแยกโรค หอผปวย ไอซยอายรกรรม 1 จำนวน 1 หองในกรณ เปนผปวยหนก 5. ผปวยวณโรคเสมหะบวกทมภาวะการ หายใจลมเหลว และตองใชเครองชวยหายใจ จะได รบการใช ตวกรองแบคทเรย (bacteria filter) ระหวาง ปลายทอหลอดลมคอและสายเครองชวยหายใจ รวมทงใชชด ดดเสมหะระบบปด (closed suction system) 6. ผปวยวณโรคเสมหะบวก ทนอนรกษา

ตวในแผนกอนๆ จะไดรบการสงปรกษาอายรแพทย ตามแนวทางการสงปรกษาขามแผนก 7. บคลากรทตองใหการดแลผปวย จะไดรบ การสอน และฝกอบรมเกยวกบการใชอปกรณปองกน ขณะใหการพยาบาลผปวยวณโรค และการดแลผปวย วณโรคแบบครบวงจร 8. ผปวยวณโรคทกรายทรสกตวด และญาต ผดแล จะไดรบการสอนและใหคำแนะนำเกยวกบวธ การปองกนการแพรกระจายเชอ การรบประทานยา ตาน วณโรคตอเนองจนครบตามแผนการรกษา รวม ทงไดรบคำแนะนำเกยวกบการเฝาระวงอาการขาง เคยงหรออาการแพยาตานวณโรคจากเภสชกร 9. ผปวยวณโรคทกรายทอยในเขตอำเภอ เมอง จงหวดอดรธาน จะไดรบการขนทะเบยนผปวย วณโรคทคลนกวณโรค เวชกรรมสงคม โรงพยาบาล อดรธาน และจะไดรบการเยยมบานในระยะการรกษา เขมขน จากพยาบาลแผนกเวชกรรมสงคม รวมทง ผปวยจะตองมารบการรกษาตอเนองทโรงพยาบาล อดรธานจนครบตามแผนการรกษา 10. ตดตามประเมนผลการปฏบตตามแนว ทางการปฏบตเพอปองกนการแพรกระจายเชอวณโรค ในโรงพยาบาล

การวเคราะหทางสถต ใชสถตเชงพรรณนาในการวเคราะห ไดแก รอยละ คาเฉลย และสวนเบยงเบนมาตรฐาน


แนวทางการคดกรองและดแลรกษาผปวยวณโรคโรงพยาบาลอดรธาน

ผลการศกษา 1.ขอมลทวไปของกลมตวอยาง

ตารางท1แสดงลกษณะขอมลทวไปของกลม ตวอยาง(N=113)

ผปวยนอก ซกประวตโดยพยาบาลจดคดกรอง• ไอเรอรงมานานกวา 2 สปดาห • มไขตอนกลางคน• เหงอออกตอนกลางคน• คลำพบกอนทคอโต

ระบบfasttract• มบตรสญลกษณ fast tract• เจาหนาทหองบตรคน OPD card• สงทำ chest x-ray• พบแพทยทหองตรวจอายรกรรม พจารณาสงเสมหะเพอตรวจหาเชอ วณโรค(sputum AFB)

ผปวยใน-หองแยกโรค negative pressure (อญ1) 4 หอง -ผปวยวณโรคใชเครอง ชวยหายใจ จะใช bacteria filter and closed suction system-ลงทะเบยนทคลนกวณโรค -นดพบอายรแพทยทคลนก วณโรค -การบรการทคลนกวณโรค เปน one stop service

Admit@home-ลงทะเบยนทคลนก วณโรค-ตดตามเยยมบานทก 2 วน ในระยะเขมขน-หลงจากนนเยยมบาน เดอนละ 1 ครง

คณลกษณะของกลมตวอยาง

1.เพศ หญง ชาย 2.อาย(X=52.58,SD=19.45) 15-30 ป 31-50 ป 51-70 ป มากกวา 70 ป3.ภมลำเนา ในเขตอำเภอเมองอดรธาน นอกเขตอำเภอเมองอดรธาน4.โรคประจำตวเดม โรคระบบทางเดนหายใจ โรคตอมไรทอ โรคภมคมกนบกพรอง อนๆ ไมมโรคประจำตวเดม5.สถานภาพการจำหนาย ดขน เสยชวต หมดหวง ไมสมครรบการ รกษาตอ สงตอกลบโรงพยาบาลใกลบาน 6.ระยะเวลานอนรกษาในโรงพยาบาล(X=5.51,SD=4.41) 1 – 5 วน 2 – 10 วน 11 – 15 วน 15 – 20 วน 20 วนขนไป

จำนวน(ราย)

3776

17392829

6251

1437122228

80193

11

75221321

รอยละ

32.767.3

15.134.524.825.7

54.945.1

12.432.710.619.524.8

71.817.42.7

9.7

66.419.511.51.80.9


การดแล1.การดแลผปวยแรกรบ - ผปวยนอกหองตรวจอายรกรรม (ในเวลาราชการ) - อบตเหตฉกเฉน - ผปวยนอก (ตรวจทวไปนอกเวลาราชการ)2.การยายเขาหองแยกโรค - ไดรบการยายเขาหองแยกโรค - นอนทหอผปวยรวมจนกระทง จำหนาย 3.ระยะเวลาทนอนในรพ.กอนตรวจพบเสมหะบวก 1 วน 2 วน 3 วน 4 วนขนไป X = 1.76 , SD = 1.59 4.การใชเครองชวยหายใจ ไมไดใช ใชเครองชวยหายใจ

จำนวน

56

4611

4073

7617128

7538

รอยละ

49.6

40.79.7

35.464.6

67.315.010.67.1

66.433.6

2. ขอมลเกยวกบการดแลรกษา และแนว ทางการปฏบตเพอปองกนการแพรกระจายเชอใน โรงพยาบาล

ตารางท2การดแลรกษาผปวยวณโรคเสมหะบวก ทเขารบการรกษาในโรงพยาบาลอดรธาน(N=113)

อภปรายผล จากผลการศกษาสามารถอภปรายผลไดดงน 1. ลกษณะทวไปของกลมตวอยาง กลม ตวอยางสวนมากเปนเพศชายรอยละ 67.3 เพศหญง รอยละ 32.7 ซงสอดคลองกบสถตของกระทรวง สาธารณสข ประเทศไทย ทพบผปวยวณโรคในเพศ ชายมากกวาเพศหญง1 สวนอายทพบปวยเปนวณโรค เสมหะบวกมากทสด ไดแก กลมอายระหวาง 31-50 ป ซงผปวยกลมนเปนกลมอายทอยในวยทำงาน ม สขภาพรางกายแขงแรง โอกาสปวยเปนวณโรคมกจะพบในผปวยทมโรคประจำตวเดม ซงในการศกษาครงน ผปวยทมโรคประจำตวเดมคอ เบาหวาน เปนผปวย

ทมการปวยเปนวณโรคสงทสด คอรอยละ 32.7 แตท นาสนใจคอ ผปวยวณโรครอยละ 24.8 ไมมโรค ประจำตวเดมมากอนเลย ซงจะตองมการศกษาถง รายละเอยดของความเสยงตอการตดเชอวณโรคของ ผปวยกลมนตอไป 2. ขอมลเกยวกบการดแลรกษา และการ ปฏบตตามแนวทางการปฏบตเพอปองกนการแพร กระจายเชอในโรงพยาบาล พบวา บคลากรทปฏบต งานในหองตรวจผปวยนอกอายรกรรม เปนหนวยงาน ทมความเสยง ในการรบเชอวณโรคมากทสด รอยละ 49.6 รองลงมาคอหองอบตเหตฉกเฉน รอยละ 40.7 และหองตรวจทวไปนอกเวลาราชการ รอยละ 9.7 ซง แนวนโยบายของการคดกรองและรกษาผปวยท สงสยวณโรค โรงพยาบาลอดรธานทแผนกผปวยนอก จะมระบบ fast track สำหรบผปวยทมอาการไข, ไอเรอรงนานกวา 2 สปดาห, เหงอออกตอนกลางคน, นำหนกลด, และคลำพบกอนบรเวณลำคอ และจะ เนนใหผปวยสวมผาปดปากและจมก รบนำผปวยเขา ตรวจพบแพทย และรบยาในชองทางดวน โดยเรว ทสด เพอใหระยะเวลาในการแพรกระจายเชอใน โรงพยาบาลสนทสด อยางไรกตาม จากการศกษา พบมผปวยทมอาการหนก รอยละ 40.7 ทมอาการ หายใจหอบเหนอย หรอเปนผปวยหนกใสทอชวยหาย ใจ อาจเปน ผปวยในเขต หรอเปนผปวยนอกเขตจาก โรงพยาบาลอนทสงตอมารบการรกษาทโรงพยบาล อดรธาน ซงผปวยเหลานมความจำเปนตองนำผปวย เขาตรวจในหองอบตเหตฉกเฉน และผปวยกลมน บางรายมหตถการททำใหเกดละอองฝอย เชน การ พนยา การดดเสมหะ การใสทอชวยหายใจ เปนตน และเมอผปวยกลมนเขารบการรกษาเปนผปวยใน โดย เฉลยจำนวนวนกอนตรวจพบเสมหะ 1.76 วน และม ผปวยถงรอยละ 17.7 ททราบผลเสมหะบวกหลงจาก นอนรกษาไปแลว 3 วน และจากผลการศกษาน ผปวยวณโรคเสมหะบวกท ไดรบการยายเขาหอง แยกโรคมเพยงรอยละ 35.4 ซงโรงพยาบาลอดรธาน มจำนวนหองแยกโรค 4 หอง ดงนน ถงแมวาผปวย บางรายจะพบมผลเสมหะบวก แตกไมสามารถทจะ จดใหผปวยเขาในหองแยกโรคตามแนวทางทกำหนด ได การมหองแยกโรคทเปนระบบความดนลบจะชวย ลดปญหาการแพรกระจายเชอทสามารถแพรไดทาง อากาศเปนสำคญ5,6 การจำหนายผปวยโดยเรวทสด


การตดตามเยยมบานในระยะเขมขน และการมระบบ DOTS จงถอเปนกลยทธหนงทสำคญในการปองกน และควบคมการแพรกระจายเชอวณโรคของโรงพยา-บาลอดรธาน หรอในกรณทไมสามารถตดตามกำกบ การรบประทานยาตานวณโรคในระยะเขมขนได การ สงเสรมและสนบสนนใหชมชนมสวนรวมในการกำกบ การรบประทานยาจงเปนทางเลอกทสำคญอกทางหนงไดดวย7 สวนผปวยวณโรคเสมหะบวกทใชเครองชวย หายใจ จะไดรบการใชตวกรองแบคทเรย (bacteria filter) ระหวางปลายทอชวยหายใจและสายเครองชวย หายใจ รวมทงการใชระบบการดดเสมหะแบบปด (close suction system) บคลากรทใหการดแลผปวย ตองสวมอปกรณปองกนอยางเหมาะสมขณะใหการ ดแลผปวย2,4

3. ปญหาทพบในการดแลผปวยวณโรคใน ระยะแพรกระจายเชอในโรงพยาบาลอดรธาน ไดแก ผปวยวณโรคเสมหะบวก มกมอาการหนก หรอม อาการหายใจหอบเหนอย จงมความจำเปนทตองเขา รบการรกษาในหองอบตเหตและฉกเฉนกอนทจะทราบ วามผลเสมหะบวก และมกเปนผปวยทมโรคประจำตว เดมคอโรคเรอรง เชน เบาหวาน ซงหองอบตเหตและ ฉกเฉนเปนหนวยงานทสะอาด มความดนหองเปนบวก ดงนนควรมการทบทวนแนวทางการใหบรการผปวย เหลานอยางเหมาะสม เพอปองกนการแพรกระจาย เชอวณโรค และปญหาทสำคญอกประการหนงทพบ คอ หองแยกโรคตดเชอ (negative pressure room) มไมเพยงพอกบปรมาณผปวย อกทงตองใชหองแยก โรครวมกนกบผปวยทสงสยไขหวดใหญสายพนธใหม 2009 จงมความเสยงสงในการแพรกระจายเชอ วณโรคในหอผปวยสามญ

สรป วณโรค เปนโรคเรอรงทเปนปญหาทาง สาธารณสขของโลกและประเทศไทย เปนโรคตดเชอ เรอรงทตองรกษาเปนระยะเวลานาน ปจจบนแนวโนม อบตการณการปวยเปนวณโรคเพมขนตามปญหาการ ระบาดของการตดเชอเอชไอวทเพมมากขน บคลากร ทางการแพทยและสาธารณสข เปนบคคลทมความ เสยงตอการปวยเปนวณโรค ทงนเนองจากตองใหการ ดแลรกษาผปวยวณโรคทนบวนจะเพมมากขน โดย เฉพาะอยางยงผปวยวณโรคปอดในระยะแพรเชอบาง

รายทไดรบการวนจฉยและรกษาลาชา การปองกน การแพรกระจายของเชอวณโรคในโรงพยาบาล ตอง อาศยกลยทธทสำคญในการบรหารจดการ ไดแก การ บรหารจดการดานอาคารสถานท การมระบบคดกรอง ผปวยทสงสยวณโรค การมระบบการแยกผปวยใน ระยะแพรเชอ และการมระบบตดตามการรกษาทม ประสทธภาพ

การนำผลการศกษาไปใชและขอเสนอแนะ 1. จดระบบการบรหารจดการดานสงแวดลอม โดยเฉพาะอยางยงบรเวณหนาหองตรวจผปวยนอก อายรกรรม และหองอบตเหตฉกเฉน ใหมระบบการ ระบายอากาศอยางมประสทธภาพ ในการใหการ พยาบาลผปวยขณะทำหตถการหรอกจกรรมททำให เกดละอองฝอย บคลากรตองสวมอปกรณปองกนขณะ ปฏบตงานอยางเหมาะสม 2. เนองจากโรงพยาบาลอดรธาน มจำนวน หองแยกโรคเพยง 4 หอง (negative pressure room) ซงหองแยกโรคนจะใชรวมกนกบผปวยโรคตดตอระบบ ทางเดนหายใจอนๆ เชน ผปวยทสงสยไขหวดนก หรอ ผปวยทสงสยไขหวดใหญสายพนธใหม 2009 โดยเฉพาะ อยางยงในขณะทมการระบาดของไขหวดใหญสายพนธ ใหม จงสงผลทำใหผปวยวณโรคเสมหะบวกตองนอน ปะปนในหอผปวยรวมกนกบผปวยอน การสอนและ เนนใหผปวยปฏบตตวอยางถกตองเพอปองกนการแพร กระจายเชอ จงเปนสงทมความสำคญและรบจำหนาย ผปวยโดยเรวทสด 3. ผลทไดจากการศกษาน ใชเปนขอมล สนบสนนในดานการวางแผนในการจดทำหองแยกโรค ใหเพยงพอในการใหบรการผปวยตอไป

กตตกรรมประกาศ ขอบคณผอำนวยการโรงพยาบาลอดรธาน คณะกรรมการปองกนและควบคมวณโรคและโรค เอดส โรงพยาบาลอดรธานทกทาน และบคลากรทก คนทปฏบตงานเกยวของกบการดแลผปวยวณโรค ทม ความตงใจในการปฏบตตามแนวทางการดแลผปวย วณโรค โรงพยาบาลอดรธาน


เอกสารอางอง 1. ยทธชย เกษตรเจรญ และคณะ. Training Module for Management of Tuberculosis. สำนกวณโรค กรม ควบคมโรค. นนทบร :กระทรวง สาธารณสข : 2552. 2. จตาภรณ จตรเชอ. การดแลสขภาพ บคลากร. จลสารชมรมควบคมโรคตดเชอในโรงพยา-บาลแหงประเทศไทย 2548: 15 : 33-43. 3. ผลการดำเนนงานปองกนและควบคมการ ตดเชอในโรงพยาบาลอดรธาน ปงบประมาณ 2549, 2550 และ 2551. งานปองกนและควบคมการตดเชอ ในโรงพยาบาล. 4. จรยา แสงสจจา. การแยกผปวยและการ ปองกนการแพรกระจายของเชอโรค (Isolation Pre cautions). จลสารชมรมควบคมโรคตดเชอในโรง- พยาบาลแหงประเทศไทย. 2547 : 14 : 51-58. 5. Lt Col SKM Rao. Designing Hospital for better Infection Control : an Experience. MJAFI. 2004 : 60 : 63-66. 6. Center for Disease Control and Prevention. Guidelines for Environmental Infec tion Control in Health-care Facilities. U.S. Depart ment of Health and Human Services. CDC. Atlanta: GA: 2003. 7. ศรนภา จตตมณ. การมสวนรวมของ ชมชนในการควบคมวณโรค. พมพครงท 2. กรงเทพฯ: ชมนม สหกรณการเกษตรแหงประเทศไทย : 2552.


DEVELOPMENTAL OF CLINICAL NURSING PRAC-TICE GUIDELINES FOR PERIPHERAL INTRAVAS-CULAR INFUSION AT UDONTHANI HOSPITALJutharat Krisriwattana, B.ScDepartment of Nursing, Udonthani hospital

ABSTRACT

Background : Nursing care of the peripheral intravascular infusion patient is one of the most important issues in inpatient department because of its intravenous procedure. The most complication that be found is thombophlebitis. To develop the clinical nursing practice guidelines (CNPGs) for peripheral intravascular infusion is very important for surveillance and prevention this complication. Objective : To develop of clinical nursing practice guidelines (CNPGs) for peripheral intravascular infusion at Udonthani Hospital Method : It was a developmental research. The process for developing the CNPGs utilized the framework from the Australian National Health and Medical Research Council (NHMRC,1998). A purposive sampling method was used. The sample consisted of 1) 148 registered nurse in inpatient department and 2) intravascular patient, 1 month and older, who were admitted in 12 wards. Data were collected using 1) healthcare personnel feedback ques-tionnaire to test the feasibility of the CNPGs. 2) an intravascular surveillance from Udonthani hospital for recording the incidence of phlebitis. Data were analyzed by descriptive statistics. Results : The results revealed that the CNPGs consisted of six components 1) protec-tion of patient rights and ethics, 2) assessment of patients before inserting the intravascular infusion, 3) management of patients for prevention of the intravascular infusion’s complication, 4) education for prevention intravascular infusion complication, 5) continu of care for prevention intravascular infusion complication, and 6) improving quality of care. The feasibility of CNPGs was at a high level. The incidence of phlebitis was reduced from 0.97 to 1.15 and 0.83 per 1,000 peripheral intravascular infusion-day after the first and second implementing respec-tively. Conclusions : The findings of this study demonstrate that CNPGs are effective in phlebitis rate reduction and can be used among peripheral intravascular infusion patients. Key words : Clinical nursing practice guidelines for peripheral intravascular infusion, phlebitis


การพฒนาแนวปฏบตการพยาบาลในการใหสารละลายทางหลอดเลอดดำสวนปลายโรงพยาบาลอดรธานจฑารตน ไกรศรวรรธนะ, หวหนากลมการพยาบาลกลมการพยาบาล โรงพยาบาลอดรธาน

บทคดยอ

ทมา: การปฏบตการพยาบาลในการใหสารละลายทางหลอดเลอดดำสวนปลาย (peripheral intrava scular infusion) เปนการปฏบตการพยาบาลทพบไดบอย และเนองจากเปนหตถการทมความจำเปนตองสอดใส อปกรณเขาไปในหลอดเลอดดำ ภาวะแทรกซอนทสำคญทพบในผปวยใหสารละลายทางหลอดเลอดดำสวนปลาย ไดแก การเกดหลอดเลอดดำอกเสบ การพฒนาแนวปฏบตการพยาบาลทไดมาตรฐานจงมความจำเปนเพอ ปองกนและเฝาระวงภาวะแทรกซอนดงกลาว วตถประสงคเพอพฒนาแนวปฏบตการพยาบาลในการใหสารละลายทางหลอดเลอดดำสวนปลาย โรงพยาบาลอดรธาน วธการวจย การวจยนเปนการวจยเชงพฒนา (Developmental research) กระบวนการพฒนาใช กรอบแนวปฏบตทางคลนกของสภาวจยดานการแพทยและสาธารณสขแหงชาต ประเทศออสเตรเลย (NHMRC, 1998) กลมตวอยางในการวจยครงนเลอกแบบเจาะจง (purposive sampling) แบงเปน 2 กลม กลมท 1) กลม ตวอยางทใชแนวปฏบตทางคลนก คอ พยาบาลวชาชพทปฏบตงานในหอผปวยในจำนวน 12 หนวยงาน จำนวน 148 คน ทเลอกแบบเจาะจง ไดแก หอผปวยเดกออน, หอผปวยเดกสามญ 2, หอผปวยอายรกรรมชาย 3, หอผปวย อายรกรรมหญง 1, หอผปวยอายรกรรมหญง 2, หอผปวยรวมเมตตา 1, หอผปวยเวชกรรมฟนฟ, หอผปวยสตกรรม 2, หอผปวยนรเวชกรรม, หอผปวยศลยกรรม 2, หอผปวยศลยกรรมระบบทางเดนปสสาวะ และหอผปวยไอซย ศลยกรรม 3 และ 2) ผปวยทมอาย 1 เดอนขนไปทเขารบการรกษาในหอผปวยทง 12 หนวยงานดงกลาว และไดรบการใหสารละลายทางหลอดเลอดดำสวนปลาย ในระหวางเดอนเมษายน 2550 ถงกนยายน 2552 เครองมอทใชในการเกบรวบรวมขอมล ประกอบดวย 1) แบบสอบถามความเปนไปไดในการใชแนวปฏบตการ พยาบาลในการใหสารละลายทางหลอดเลอดดำสวนปลาย และ 2) แบบเฝาระวงภาวะแทรกซอนจากการใหสาร ละลายทางหลอดเลอดดำสวนปลายของโรงพยาบาลอดรธาน วเคราะหขอมลโดยใชสถตเชงพรรณนา ผลการวจย พบวาแนวปฏบตการพยาบาลในการใหสารละลายทางหลอดเลอดดำสวนปลาย มประกอบ ดวย 6 องคประกอบ ไดแก 1) การพทกษสทธผปวยและจรยธรรม 2) การประเมนสภาพผปวยกอนใหสารละลาย ทางหลอดเลอดดำสวนปลาย 3) การจดการเพอปองกนภาวะแทรกซอนจากการใหสารละลายทางหลอดเลอดดำ สวนปลาย 4) การใหความรเกยวกบการใหสารละลายทางหลอดเลอดดำสวนปลาย 5) การดแลตอเนองเพอ ปองกนภาวะแทรกซอนในผปวยทไดรบสารละลายทางหลอดเลอดดำสวนปลาย 6) การพฒนาคณภาพบรการ พยาบาลวชาชพสวนใหญเหนวาความเปนไปไดในการใชแนวปฏบตการพยาบาลอยในระดบมาก และพบวา อบตการณการเกดหลอดเลอดดำอกเสบกอนใชแนวปฏบตการพยาบาล 0.97 ตอ 1,000 วนใหสารละลายทาง หลอดเลอดดำสวนปลาย เมอตดตามหลงใชแนวปฏบตและปรบปรงแนวปฏบต ครงท 1 และพบอบตการณการ เกดหลอดเลอดดำอกเสบ 1.15 และ 0.83 ตามลำดบ สรป จากการศกษาครงนแสดงใหเหนวาแนวปฏบตการพยาบาลในการใหสารละลายทางหลอดเลอด ดำสวนปลายมประสทธภาพในการลดอบตการณการเกดภาวะแทรกซอนคอหลอดเลอดดำอกเสบ ดงนนควรม การขยายแนวปฏบตการพยาบาลนใหใชทงโรงพยาบาล คำสำคญ แนวปฏบตการพยาบาลในการใหสารละลายทางหลอดเลอดดำสวนปลาย, หลอดเลอดดำ อกเสบ


บทนำ ในปจจบนผปวยสวนมากทเขารบการรกษา ในโรงพยาบาลมกไดรบการรกษาโดยการใหสารละลาย ทางหลอดเลอดดำ ซงถอเปนวธการรกษาทจำเปน สำหรบผปวยในทกหนวยงานในโรงพยาบาล ซงการ รกษาดวยวธนจะสอดใสอปกรณหรอเครองมอทาง การแพทยเขาสกระแสโลหต อปกรณการแพทยทใช สอดใสเขาสหลอดเลอดมหลายชนด ไดแก Short peripheral venous catheter, Peripheral arterial catheters, Central venous catheter, Pressure monitoring systems เปนตน ถงแมวาจะกอใหเกด ประโยชนอยางยงตอการรกษาผปวย แตกอาจสงผล ใหเกดภาวะแทรกซอนจากการรกษาพยาบาลและ ผลกระทบตางๆตามมา1 ภาวะแทรกซอนถอเปนความเสยงทสำคญ ของการใหสารละลายทางหลอดเลอดดำ หากมอาการ รนแรงจนอาจนำไปสการเสยชวตได ภาวะแทรกซอน ทพบบอยไดแก Phlebitis, Thrombosis, Extravasa tion, Septicemia และ Embolism2 ซงภาวะหลอด เลอดดำสวนปลายอกเสบ (Peripheral thrombophle bitis) เปนภาวะแทรกซอนทพบไดบอยทสด อบตการณ การเกดภาวะหลอดเลอดดำอกเสบ พบไดตงแต 40 ถง 100 นอกจากนแลวพบวาผปวยทเขารบการรกษา ในโรงพยาบาลสวนใหญเปนโรคทมความซบซอนมาก ขน จำเปนตองใชยาหลายชนดและการใหสารอาหาร ทางหลอดเลอดดำควบคกน จงกอใหเกดปญหาการ อกเสบของหลอดเลอดดำสวนปลายมากขน ความ รนแรงของหลอดเลอดดำอกเสบขนกบระดบของ การอกสบของหลอดเลอดดำ หากพบวามอาการของ การตดเชอ อกเสบเปนหนอง อาจทำใหเกดการตดเชอ ในกระแสโลหตได การปฏบตตอผปวยท ไดรบสาร ละลายทางหลอดเลอดดำ จำเปนตองปฏบตตาม มาตรฐานอยางเครงครด การปฏบตการพยาบาลเพอ การดแลผปวยทไดรบสารนำทางหลอดเลอดดำ จง มความจำเปนทจะตองใช หลกฐานทางวทยาศาสตร ทดทสดจากงานวจยทางการพยาบาล และงานวจยท เกยวของรวมกบประสบการณความเชยวชาญทาง คลนก ในการกำหนดแนวทางหรอตดสนทางเลอกใน การใหการพยาบาลทดทสดสำหรบผปวย โดยจดทำใน รปแบบของแนวทางปฏบต (Clinical practice guide line) ทงนเพอใหสอดคลองกบการประกนคณภาพทาง

การพยาบาล ซงเนนการใหบรการทมคณภาพ ได มาตรฐาน คมคาใชจาย และผรบบรการมความ ปลอดภย จากรายงานขอมลการเฝาระวงการตดเชอ ในโรงพยาบาลอดรธาน ในป 2549 พบวาการเกด Phlebitis ในระดบ 2 คดเปนรอยละ 12.43 นบวา เปนอบตการณความเสยงทมผลกระทบสง อนเปนผล ทำใหระยะเวลาของการนอนในโรงพยาบาล การใช ยาปฏชวนะ รวมทงกจกรรมการพยาบาลเพมขนตาม มา สาเหตของการตดเชอทพบในหอผปวยในผใหญ โรงพยาบาลอดรธาน พบวาเปนเรองเทคนคปฏบตท ไมถกตอง ไดแก การไมสวมถงมอกอนใหสารละลาย ไมปดกอสกอนปดพลาสเตอร และการจดวางสายไม ถกตอง ตามลำดบ และจากการสงเกตการปฏบตงาน ในหอผปวยในพบวา มการปฏบตตามขนตอนไมถก ตองตามแนวทางปฏบตทไดวางไว รวมทงไมปฏบต ตามขนตอนในสวนของการตดตามและการดแลหลง ใหสารละลายทางหลอดเลอดดำ การปฏบตยงใชความ รและประสบการณเดม ขาดการแสวงหาความรใหม เพมเตมในการจดทำแนวปฏบตทางคลนก และขาด การควบคมตรวจสอบคณภาพอยางเครงครด จาก ปญหาดงกลาวมผลทำใหไมสามารถประกนคณภาพ ตอผรบบรการได ดงนนผศกษาจงมความสนใจและ เหนความสำคญในการปองกน แกไข ลดการเกดภาวะ แทรกซอนในการใหสารละลายทางหลอดเลอดดำ สวนปลาย โดยการพฒนาแนวปฏบตการพยาบาลซง ผปฏบตไดมสวนรวมในการปรบปรงและพฒนา เพอ ใหเกดความปลอดภยในผปวยท ไดรบสารละลาย ทางหลอดเลอดดำสวนปลาย ลดโอกาสการเกดความ ผดพลาด การปฏบตเปนไปตามมาตรฐาน และปฏบต ภายใตหลกฐานท ได เลอกเปนแนวทางปฏบตทด ทสดสำหรบผปวย ทงนเพอใหผปวยไดรบประกน คณภาพในการใหสารนำทางหลอดเลอดดำ สวนปลาย

วตถประสงคของการวจย 1. เพอพฒนาแนวปฏบตการพยาบาลในการ ใหสารละลายทางหลอดเลอดดำสวนปลายโดยใช หลกฐานความรเชงประจกษ โรงพยาบาลอดรธาน 2. เพอเปรยบเทยบอบตการณของการเกด ภาวะแทรกซอนจากการไดรบสารละลายทางหลอด เลอดดำสวนปลาย โรงพยาบาลอดรธาน ระหวาง


กอนและหลงการใชแนวปฏบตการพยาบาลในการให สารละลายทางหลอดเลอดดำสวนปลาย

วธดำเนนการวจย การวจยนเปนการวจยเชงพฒนา (Develop ment research) โดยพฒนาแนวปฏบตการพยาบาล ในการใหสารละลายทางหลอดเลอดดำสวนปลาย ในหอผปวย 12 หนวยงาน โรงพยาบาลอดรธาน

ประชากรและกลมตวอยาง ประชากรทใชในการวจย คอ บคลากร พยาบาลทปฏบตในโรงพยาบาลอดรธาน และมหนาท ในการดแลผปวย และผปวยทกรายทเขารบการรกษา และไดรบการใหสารละลายทางหลอดเลอดดำสวน ปลาย โรงพยาบาลอดรธาน กลมตวอยางในการวจยครงนเลอกแบบเจาะจง (purposive sampling) แบงออกไดเปน 2 กลม ดงน 1. กลมตวอยางทใชแนวปฏบตการพยาบาล ในการใหสารละลายทางหลอดเลอดดำสวนปลาย คอ บคลากรพยาบาลทปฏบตงานในหอผปวยเดกออน จำนวน 11 คน หอผปวยเดกสามญ 2 จำนวน 12 คน หอผปวยอายรกรรมชาย 3 จำนวน 18 คน หอผปวยอายรกรรมหญง 1 จำนวน 19 คน หอผปวย อายรกรรมหญง 2 จำนวน 17 คน หอผปวยรวม เมตตา 1 จำนวน 12 คน หอผปวยเวชกรรมฟนฟ จำนวน 4 คน หอผปวยสตกรรม 2 จำนวน 8 คน หอผปวยนรเวชกรรม จำนวน 12 คน หอ ผปวยศลยกรรม 2 จำนวน 11 คน หอผปวยศลย-กรรมระบบทางเดนปสสาวะ จำนวน 12 คน และหอ ผปวยไอซยศลยกรรม 3 จำนวน 12 คน รวมทงหมด 148 คน 2. ผปวยทมอายตงแต 1 เดอนขนไป ทเขา รบการรกษาใน 12 หนวยงานดงกลาว และไดรบการ ใหสารละลายทางหลอดเลอดดำสวนปลาย ระหวาง กอนและหลงใชแนวปฏบตการพยาบาลในการให สารละลายทางหลอดเลอดดำสวนปลาย หลงจากใช แนวปฏบตมการตดตามอบตการณการเกดหลอด เลอดดำอกเสบ โดยในชวงกอนการใชแนวปฏบตคอ เดอนเมษายนถงเดอนกนยายน 2550 (6 เดอน) จำนวน 33,446 ราย และในระยะหลงใชแนวปฏบต (ประเมน

การปฏบตครงท 1) คอระหวางเดอนเมษายน ถงเดอน กนยายน 2551 (6 เดอน) จำนวน 33,346 ราย และ หลงการประเมนการปฏบตครงท 2 ระหวางเดอนเมษายน ถงเดอนกนยายน 2552 (6 เดอน) จำนวน 34,791 ราย

เครองมอทใชในการวจย เครองมอท ใชในการเกบรวบรวมขอมล ประกอบดวย 1. แบบสอบถามความเปนไปไดในการใชแนว ปฏบตการพยาบาลในการใหสารละลายทางหลอดเลอด ดำสวนปลาย มลกษณะเปนคำถามปลายปดและปลาย เปด 2. แบบบนทกกจกรรมการใหสารละลายทาง หลอดเลอดดำสวนปลาย (Peripheral-Short IV Document) และคมอการบนทกกจกรรมการใหสาร ละลายทางหลอดเลอดดำสวนปลาย 2.1 แบบบนทกกจกรรมการใหสารละลาย ซงประยกตจากแบบบนทกกจกรรมการใหสารนำของ ผองพกตร พทยพนธ3 โดยมกรอบแนวคดจากมาตรฐาน การดแลผปวยทไดรบสารละลายทางหลอดเลอดดำ สวนปลายของ สหรฐอเมรกา (Infusion Nursing Standard, 2003) 2.2 คมอการบนทกขอมลสำหรบผเกบ ขอมล ซงประยกตจากคมอการบนทกกจกรรมการให สารละลายของผองพกตร พทยพนธ3 3. แบบประเมนการใหสารนำทางหลอดเลอด ดำสวนปลาย ทคณะกรรมการพฒนาแนวปฏบตสราง ขน ประกอบดวยการประเมนทงหมด 7 หวขอ ไดแก 1) การเตรยมอปกรณ 2) การใหสารนำ 3) การ เลอกตำแหนงของหลอดเลอดดำ 4) การตดพลาสเตอร 5) การเปลยน set ใหสารละลาย และตำแหนงทแทง 6) การ Round iv และ 7) การบนทก

ขนตอนการดำเนนการวจยและวธการรวบรวมขอมล

การพฒนาแนวปฏบตการพยาบาลในการให สารละลายทางหลอดเลอดดำสวนปลาย โรงพยาบาล อดรธาน ม 4 ระยะ คอ ขนเตรยมการ ขนดำเนนการ และตดตามการปฏบตตามแนวปฏบตฯ ขนปรบปรง แนวปฏบตฯ และขนประเมนผลและประกาศใชแนว ปฏบตฯ


1.ขนเตรยมการ ไดแก 1.1 ประชมหารอในหนวยงานรวมกบผ เกยวของและทมพฒนาคณภาพในหนวยงาน เพอ กำหนดประเดนปญหาทางคลนกทตองการแกไข 1.2 กำหนดทมสหสาขาวชาชพทเกยว ของ 1.3 ศกษาปญหาตางๆ ทเกยวของกบ การดแลผปวยทไดรบสารละลายทางหลอดเลอดดำสวน ปลาย 2. ขนดำเนนการ นำสการปฏบต และตด ตามการปฏบตตามแนวปฏบตฯ 2.1 จดทำโครงการใหความรแกพยาบาล เกยว กบการดแลผปวยใหสารละลายทางหลอดเลอดดำ สวนปลาย 2.2 สรางแนวปฏบตการพยาบาลการใหสาร ละลายทางหลอดเลอดดำสวนปลาย จากหลกฐานท ทบทวนได ตามขนตอนตอไปน 1) ยกรางแนวปฏบตการพยาบาลการใหสาร ละลายทางหลอดเลอดดำสวนปลาย โดยองขอ เสนอแนะ (Recommendations) ทไดจากการทบทวน วรรณกรรมอยางเปนระบบ 2) จดทำแบบบนทกกจกรรมการใหสารละลาย ทางหลอดเลอดดำสวนปลาย 3) นำแนวปฏบตปฏบตการพยาบาลการใหสาร ละลายทางหลอดเลอดดำสวนปลาย ไปใหผทรง คณวฒตรวจสอบความถกตองของเนอหาและนำมา ปรบปรงแกไข 4) นำแนวปฏบตฯ ทไดไปประชมรวมกบ พยาบาลทมสวนเกยวของในการดแลผปวยทไดรบสาร ละลายทางหลอดเลอดดำสวนปลายใน 12 หอผปวย ซงเลอกแบบเฉพาะเจาะจง พรอมทงสงเกตการปฏบต การพยาบาลในการใหสารละลายทางหลอดเลอดดำ และเฝาระวงการเกดหลอดเลอดดำอกเสบตงแตระดบ 3 ขนไป ในผปวยทไดรบสารละลายทางหลอดเลอดดำ สวนปลายทนอนรกษาในหอผปวยดงกลาว ในชวง ระหวางเดอนเมษายนถงกนยายน 2551 รวมทงให พยาบาลกลมตวอยางตอบแบบสอบถามความเปนไป ไดในการใชแนวปฏบตการพยาบาลในการใหสาร ละลายทางหลอดเลอดดำสวนปลาย โรงพยาบาล อดรธาน 3. ขนปรบปรงแนวปฏบต เพอใหไดแนว

ปฏบตทสามารถนำไปใชในการดแลผปวยทไดรบสาร ละลายทางหลอดเลอดดำสวนปลายทงโรงพยาบาล ซงมขนตอน ไดแก 3.1 นำขอมลทไดจากขอ 4) (ในขอ 2.2) มาวเคราะหปญหาในการปฏบตการพยาบาลการให สารละลายทางหลอดเลอดดำสวนปลาย และวเคราะห อตราการเกดหลอดเลอดดำอกเสบ 3.2 ประชมคณะกรรมการพฒนาแนว ปฏบตการพยาบาลในการใหสารละลายทางหลอด เลอดดำสวนปลายเพอปรบปรงแนวทางการปฏบตการ พยาบาลฯ ครงท 1 โดยมขอมลสนบสนนในการปรบ แนวทางมาจากปญหาในขอ 2.2 และขอมลอตราการ เกดหลอดเลอดดำอกเสบ 3.3 นำแนวทางการปฏบตการพยาบาล ในการใหสารละลายทางหลอดเลอดดำสวนปลายทได รบการปรบปรงครงท 1 ไปประชมรวมกนกบพยาบาล ทมหนาทในการดแลผปวยทง 12 หนวยงาน พรอมทง มการตดตามประเมนการปฏบตฯ และเฝาระวงการ เกดหลอดเลอดดำอกเสบตงแตระดบ 3 ขนไป 3.4 จดทำโครงการแลกเปลยนความร ในกลมชมชนนกปฏบต (Community of practice :Cop) มการกำหนดวตถประสงคและขอตกลงรวมกน ในหนวยงานเกยวกบขอบเขตการดำเนนงาน การ บรณาการความรเชงประจกษไปสการปฏบต โดยการ สบคน ทบทวนเอกสาร งานวจย การทบทวน วรรณกรรมอยางเปนระบบ (Systematic review) จากหลกฐานความรเชงประจกษ (Evidence-based practice) ประเมนหลกฐานทสบคนได 3.5 จดพมพแนวปฏบตการพยาบาลการ ใหสารนำทางหลอดเลอดดำสวนปลาย ฉบบสมบรณ 3.6 จดประชมบคลากรในแตละหนวยงาน เพอชแจงและทำความเขาใจกบแนวปฏบตการพยา- บาลการใหสารละลายทางหลอดเลอดดำสวนปลาย 4.ขนประเมนผลและประกาศใชแนว ปฏบต 4.1 การประเมนผล เปนการประเมนผลการ ใชแนวปฏบตการพยาบาล โดยประเมนผลลพธการ ใชแนวปฏบตการพยาบาล ซงเปนขนตอนรวบรวม ขอมลจากการทดลองนำแนวปฏบตทางคลนก (Clinical practice guidelines) ไปใช และตดตามผลลพธ ทเปนภาวะแทรกซอนคอการเกดหลอดเลอดดำอกเสบ


ขอมลทวไปอาย 20-30 ป 31-40 ป 41-50 ป 50 ปขนไป (X = 34.88 ป)เพศ ชาย หญงเคยไดรบการอบรมเกยวกบการดแลผปวยทไดรบสารละลายทางหลอดเลอดดำสวนปลาย เคย ไมเคย

4.2 การประกาศใชแนวปฏบตการพยาบาล การใหสารละลายทางหลอดเลอดดำสวนปลาย เปน การนำผลการประเมนมาปรบปรง CPGs และจดพมพ เปนรปเลมใหสมบรณกอนนำไปประกาศใชในทกหนวย บรการทางคลนกในโรงพยาบาลอดรธาน

การวเคราะหขอมล 1. ขอมลลกษณะของแนวปฏบตการพยาบาล ในการนำแนวปฏบตการพยาบาลในการใหสารละลาย ทางหลอดเลอดดำสวนปลาย โรงพยาบาลอดรธาน บรรยายเชงพรรณนา 2. ขอมลการสงเกตการประเมนการใหสาร ละลายทางหลอดเลอดดำสวนปลาย นำมาจดกลม ขอมล แจกแจงความถ และคำนวณรอยละ 3. ขอมลผปวย 3.1 วเคราะหการเกดภาวะแทรกซอนใน การใหสารละลายทางหลอดเลอดดำสวนปลาย คอ คำนวณอบตการณการเกดหลอดเลอดดำอกเสบตอ 1,000 วนทใหสารละลายทางหลอดเลอดดำสวนปลาย 3.2 เปรยบเทยบอบตการณการเกดหลอด เลอดดำอกเสบในผปวยทไดรบสารละลายทางหลอด เลอดดำสวนปลาย ระหวางระยะกอนและหลงการ ใชแนวปฏบตการพยาบาลในการใหสารละลายทาง หลอดเลอดดำสวนปลาย โรงพยาบาลอดรธาน

ผลการศกษา การศกษาวจยครงนเปนการวจยเชงพฒนา โดยพฒนาแนวปฏบตการพยาบาลในการใหสารละลาย ทางหลอดเลอดดำสวนปลาย โรงพยาบาลอดรธาน ผลการวเคราะหขอมลนำเสนอเปน 4 สวน ดงน สวนท1 ลกษณะของแนวปฏบตการพยาบาล ในการใหสารละลายทางหลอดเลอดดำสวนปลาย โรงพยาบาลอดรธาน ผวจยนำเสนอลกษณะของแนวปฏบตการ พยาบาลในการใหสารละลายทางหลอดเลอดดำสวน ปลาย โรงพยาบาลอดรธาน โดยจดลกษณะรปเลม แนวปฏบตการพยาบาลในการใหสารละลายทางหลอด เลอดดำสวนปลาย ประกอบ 3 สวน คอ 1. ขอมลทวไป ประกอบดวย รายนามคณะ กรรมการพฒนาแนวปฏบตการพยาบาลในการใหสาร ละลายทางหลอดเลอดดำสวนปลาย วตถประสงค

ผลลพธทคาดวาจะเกดจากการใชแนวปฏบตการ พยาบาลในการใหสารละลายทางหลอดเลอดดำสวน ปลาย คำจำกดความ และขนตอนการพฒนาแนว ปฏบตการพยาบาล 2. เนอหาสาระสำคญของแนวปฏบตการ พยาบาล พจารณาจดหมวดหมอางองตามองคประกอบ ของมาตรฐานการตรวจสอบและรบรองคณภาพโรง- พยาบาลทเกยวของกบการดแลผปวยของ JCAHO (2002) ประกอบดวย 6 องคประกอบ ไดแก 1) การ พทกษสทธผปวยและจรยธรรม 2) การประเมนสภาพ ผปวยกอนใหสารละลายทางหลอดเลอดดำสวน ปลาย 3) การจดการเพอปองกนภาวะแทรกซอนจาก การใหสารละลายทางหลอดเลอดดำสวนปลาย 4) การ ใหความรเกยวกบการใหสารละลายทางหลอดเลอดดำ สวนปลาย 5) การดแลตอเนองเพอปองกนภาวะแทรก ซอนในผปวยทไดรบสารละลายทางหลอดเลอดดำสวน ปลาย 6) การพฒนาคณภาพบรการ 3. ภาคผนวก ประกอบดวย การแบงระดบ ความนาเชอถอและคณภาพ และขอเสนอแนะไปส การปฏบตของหลกฐานอางอง แหลงหลกฐานความร เชงประจกษ สวนท 2 ขอมลทวไปของกลมตวอยาง บคลากรพยาบาล และขอมลการสอบถามความเปนไป ไดของแนวปฏบตการพยาบาลในการใหสารละลาย ทางหลอดเลอดดำสวนปลาย

ตารางท1แสดงขอมลทวไปของบคลากรพยาบาล กลมตวอยาง(N=148)

จำนวน

7245274

3145

8761

รอยละ

48.6530.4118.242.70

2.0397.97

58.7841.22


ตารางท 2 จำนวนและรอยละของพยาบาลกลมตวอยาง ผทดลองใชแนวปฏบตการพยาบาลในการใหสาร ละลายทางหลอดเลอดดำสวนปลาย จำแนกตามระดบ ความคดเหนตอความเปนไปไดในการนำแนวปฏบตฯ ไปใช (N=148)

ความเปนไปไดในการนำแนวปฏบตทางการพยาบาลไปใช1. มความสะดวก ในการนำไปใช2. มความชดเจน3. สามารถนำไป ปฏบตได4. มประโยชนตอ หนวยงาน5. ขอเสนอแนะการ ปฏบตเขาใจงาย6. มการระบทาง เลอกสำหรบการ จดการกบแตละ สถานการณ

จำนวน86

13596

140

91

77

จำนวน86

13596

140

91

77

จำนวน86

13596

140

91

77


91.2264.86

94.59

61.48

52.03


91.2264.86

94.59

61.48

52.03


91.2264.86

94.59

61.48

52.03

ระดบความคดเหนมากปานกลางนอย

จากตารางท 1 ขอมลทวไปของบคลากรพยาบาล กลมตวอยางพบวา สวนมากมอายระหวาง 20-30 ป รอยละ 48.65 สวนมากเปนเพศหญงรอยละ 97.97 และ เคยไดรบการอบรมเกยวกบการดแลผปวยทไดรบสาร ละลายทางหลอดเลอดดำสวนปลายรอยละ 58.78

จากตารางท 2 กลมบคลากรตวอยางจำนวน 148 คน เปนผทดลองใชแนวปฏบตการพยาบาลในการ ใหสารละลายทางหลอดเลอดดำสวนปลาย มความ คดเหนในระดบ “มาก” วาแนวปฏบตมความสะดวก ในการนำไปใชรอยละ 58.11 แนวปฏบตมความชดเจน รอยละ 91.22 แนวปฏบตสามารถนำไปปฏบตได รอยละ 64.86 แนวปฏบตมประโยชนตอหนวยงาน รอยละ 94.59 ขอเสนอแนะการปฏบตสามารถเขาใจ งาย รอยละ 61.48 และแนวปฏบตมการระบทาง เลอกสำหรบการจดการกบแตละสถานการณ รอยละ 52.03 สวนท 3 ขอมลการประเมนการใหสาร ละลายทางหลอดเลอดดำสวนปลาย โรงพยาบาล อดรธาน ซงมหวขอการประเมน 7 หวขอ ประเมน 2 ครง

ตารางท3แสดงขอมลการสงเกตการประเมนการใหสารละลายทางหลอดเลอดดำสวนปลายโรงพยาบาลอดรธาน

หวขอประเมน

1.การเตรยมอปกรณ

2.การใหสารละลาย

3.การเลอกตำแหนง

ของหลอดเลอดดำ

4.การตดพลาสเตอร

5.การเปลยน set

ใหสารละลายและ

ตำแหนงทแทง

6.การ round IV

7.การบนทก

รวม

ปฏบต

ถกตอง/

ครบถวน

(%)

77.16

84.87

91.98

96.45

96.45

87.34

65.58

72.55

ปฏบต

ถกตอง/

ครบถวน

(%)

94.44

97.22

99.31

100.00

97.22

97.22

94.44

97.12

ไมปฏบต/

ปฏบตไม

ครบถวน

(%)

22.84

15.13

8.02

3.55

3.55

12.66

34.42

27.45

ไมปฏบต/

ปฏบตไม

ครบถวน

(%)

5.56

2.78

0.69

0.00

2.78

2.78

5.56

2.88

ผลการประเมน

ครงท1(N=1,296)

ผลการประเมน

ครงท2(N=720)

จากตารางท 3 แสดงขอมลการสงเกตการ ประเมนการใหสารละลายทางหลอดเลอดดำสวน ปลาย โรงพยาบาลอดรธาน ในทง 7 หวขอใน 12 หอผปวย พบวาในภาพรวมมการปฏบตถกตอง/ครบ ถวนในการประเมนครงท 1 คอรอยละ 65.58 และ เมอมการจดประชมกลมใหความร คาคะแนนการ ประเมนการปฏบตในครงท 2 พบวามการปฏบตถกตอง/ ครบถวนเพมขนเปนรอยละ 94.44

สวนท 4 ขอมลอบตการณการเกดหลอด เลอดดำอกเสบในผปวยทไดรบสารละลายทางหลอด เลอดดำสวนปลาย ระยะกอนและระยะหลงใชแนว ปฏบตการพยาบาลในการใหสารละลายทางหลอด เลอดดำสวนปลาย โรงพยาบาลอดรธาน ระยะกอน และระยะหลงการใชแนวปฏบตการพยาบาล ดงแสดง ในตารางท 4


หนวยงาน

1.เดกออน2.กมารเวชกรรม 23.อายรกรรมชาย 34.อายรกรรมหญง 15.อายรกรรมหญง 26.รวมเมตตา 17.เวชกรรมฟนฟ8.สตกรรม 19.นรเวชกรรม10.ศลยกรรม 211.ศลยกรรมระบบ ทางเดนปสสาวะ12.ไอซยศลยกรรม 3 รวม

ระยะกอนนำแนวปฏบต

การพยาบาลมาใช

เมย.-ก.ย.503.110.000.800.681.120.5914.310.600.003.060.86

0.890.97

ระยะหลง ใชแนวปฏบต การพยาบาล หลงปรบปรง ครงท1

เมย.-ก.ย.511.600.310.291.091.030.004.480.001.242.552.30

0.001.15

ระยะหลงใชแนวปฏบตการพยาบาลหลงปรบปรงครงท2

เมย.-ก.ย.520.780.150.631.520.160.000.000.220.222.311.32

2.390.83

อบตการณการเกดหลอดเลอดดำอกเสบ

(ตอ1,000วนใหสารละลาย)

จากตารางท 4 อบตการณการเกดหลอด เลอดดำอกเสบในกลมตวอยางผปวยท ไดรบสาร ละลายทางหลอดเลอดดำสวนปลายกอนใชแนวปฏบต การพยาบาล 0.97 ครงตอ 1,000 วนใหสารละลายทางหลอดเลอดดำสวนปลาย และพบอบตการณการ เกดหลอดเลอดดำอกเสบ 1.15 และ 0.83 ในระยะ หลงใชแนวปฏบตการพยาบาลหลงปรบปรงครงท 1 และ 2 ตามลำดบ

ตารางท 4 อบตการณการเกดหลอดเลอดดำอกเสบใน ผปวยทไดรบสารละลายทางหลอดเลอดดำสวนปลาย ระยะกอนและระยะหลงใชแนวปฏบตการพยาบาลใน การใหสารละลายทางหลอดเลอดดำสวนปลาย โรงพยาบาลอดรธาน (ครงตอจำนวนวนใสคาสายสวน หลอดเลอดดำสวนปลาย 1,000 วน)

การอภปรายผล จากผลการวจยสามารถอภปรายผลไดดงน 1.ลกษณะของแนวปฏบตการพยาลในการให สารละลายทางหลอดเลอดดำสวนปลาย โรงพยาบาล อดรธานผวจยนำเสนอเนอหาสาระสำคญของแนว ปฏบตการพยาบาล โดยพจารณาจดหมวดหมอางอง ตามองคประกอบของมาตรฐานการตรวจสอบและ รบรองคณภาพโรงพยาบาลทเกยวของกบการดแล ผปวยของ JCAHO4 ทประกอบดวย 6 องคประกอบ ไดแก 1) การพทกษสทธผปวยและจรยธรรม 2) การ ประเมนสภาพผปวยกอนใหสารละลายทางหลอดเลอด ดำสวนปลาย 3) การจดการเพอปองกนภาวะแทรก ซอนจากการใหสารละลายทางหลอดเลอดดำสวน ปลาย 4) การใหความรเกยวกบการใหสารละลายทาง หลอดเลอดดำสวนปลาย 5) การดแลตอเนองเพอปอง กนภาวะแทรกซอนในผปวยทไดรบสารละลายทาง หลอดเลอดดำสวนปลาย และ 6) การพฒนาคณภาพ บรการ ซงจากการสอบถามความเปนไปไดในการนำ แนวปฏบตการพยาบาลในการใหสารละลายทางหลอด เลอดดำมาใช พบวากลมตวอยางสวนมากเหนดวย แตเหนควรใหจดทำแนวปฏบตการพยาบาลใหอยใน รปแบบทเขาใจงายและเหมาะสมกบกลมเปาหมาย ซงเปนกลยทธหนงในการสงเสรมการนำแนวปฏบต ทางคลนกไปใช5,6,7 สวนการนำแนวปฏบตทางคลนก ไปใช พบวาการใหความรทงเปนกลมและเปนราย บคคลถอเปนกลยทธของการเผยแพรและการนำ แนวปฏบตทางคลนกไปใชแบบเขาถงกลมเปาหมาย โดยตรง (active) จงจะมประสทธภาพมากกวาการ แจกแนวปฏบตทางคลนกหรอเอกสารตางๆ แลวให อานหรอศกษาดวยตนเอง (passive)7 อกทงมการ ศกษาในตางประเทศสนบสนนวาพยาบาลเปนผทม ศกยภาพทสดในการสงเสรมการนำแนวปฏบตทาง คลนกไปใชในองคกร7,8 การตดตามและกำกบใหมการใชแนวปฏบต การพยาบาลในการใหสารละลายทางหลอดเลอดดำ สวนปลายอยางสมำเสมอ โดยการประชมปรกษาใน ทมพยาบาลในชวงการรบ-สงเวร รวมทงการจดระบบ การเตอนความจำในการปฏบตงานประจำวนโดยการ ผสมผสานเขาไปในระบบการบนทกขอมลในแฟม ผปวย เชน การเพมการบนทกการใหสารละลายทาง หลอดเลอดดำเขาไปใน Nurse’s note โดยพยาบาล


เจาของไข จะชวยสงเสรมการปฏบตในงานประจำ มผลทำใหเกดการปฏบตตามแนวปฏบตทกำหนด อยางยงยน8 สวนการใชกจกรรมการประกนคณภาพ และการพฒนาคณภาพการพยาบาลในการสงเสรม การใชแนวปฏบตการพยาบาล เนองจากอบตการณ การเกดหลอดเลอดดำอกเสบในผปวยทไดรบสาร ละลายทางหลอดเลอดดำสวนปลาย เปนดชนชวด คณภาพหนงของการพฒนาคณภาพการพยาบาล ของกลมการพยาบาล โรงพยาบาลอดรธาน จงถอได วาการพฒนาและนำแนวปฏบตการพยาบาลการให สารละลายทางหลอดเลอดดำสวนปลายมาเปน เครองมอของการพฒนาคณภาพในการดแลผปวย อยางตอเนองในหนวยบรการทางคลนก ทำใหเกดการ ปฏบตตามแนวปฏบตฯ เปนการพฒนาคณภาพการ ดแลผปวย และผปวยไดรบความปลอดภยและเกด ผลลพธทดตอผปวย9 นอกจากนนการใหขอมลยอน กลบเกยวกบอบตการณการเกดหลอดเลอดดำอกเสบ โดยการจดทำเปนกราฟเสนแสดงไวในบรเวณหนาหอ ผปวย และขอมลการประเมนการปฏบตตามแนว ปฏบตฯ ใหแกหวหนาหอผปวย มผลทำใหมการปฏบต ทถกตอง/ครบถวนเพมมากขน สนบสนนวาการให ขอมลยอนกลบเปนการกระตนใหบคลากรพยาบาล ปฏบตตามแนวปฏบตทางคลนกมากยงขน6 2. สวนท 2 ขอมลทวไปของกลมตวอยาง บคลากรพยาบาล และขอมลการสอบถามความเปน ไปไดของแนวปฏบตการพยาบาลในการใหสาร ละลายทางหลอดเลอดดำสวนปลาย ดงแสดงใน ตารางท 3 พบวาพยาบาลกลมตวอยางสวนมากมอาย ระหวาง 20-30 ป รอยละ 48.65 ซงพยาบาลกลมน มกเปนพยาบาลทมประสบการณในการปฏบตงานมา ประมาณ 1-5 ป ทถอวาเปนกลมพยาบาลทงทเพง สำเรจการศกษามประสบการณในการใหการพยาบาล ผปวยนอย และมประสบการณปานกลาง แตอยางไร กตามบคลากรพยาบาลกลมตวอยางเคยไดรบการ อบรมเกยวกบการดแลผปวยทไดรบสารละลายทาง หลอดเลอดดำสวนปลายเพยง รอยละ 58.78 และหลงจากท ใหบคลกรพยาบาลกลม ตวอยาง จำนวน 148 คน ทดลองใชแนวปฏบตแลว ใหแสดงความคดเหนถงความเปนไปไดในการนำแนว ปฏบตฯ มาใช รายละเอยดดงแสดงในตารางท 2 พบวากลมตวอยางมความคดเหนในระดบ “มาก”

วาแนวปฏบตมความสะดวกในการนำไปใชรอยละ 58.11 แนวปฏบตมความชดเจนรอยละ 91.22 แนว ปฏบตสามารถนำไปปฏบตได รอยละ 64.86 แนว ปฏบตมประโยชนตอหนวยงาน รอยละ 94.59 ขอ เสนอแนะการปฏบตสามารถเขาใจงาย รอยละ 61.48 และแนวปฏบตมการระบทางเลอกสำหรบการจดการ กบแตละสถานการณ รอยละ 52.03 3. สวนท 3 ขอมลการประเมนการปฏบต ในการใหสารละลายทางหลอดเลอดดำสวนปลาย โรงพยาบาลอดธาน ซงมหวขอการประเมนทงหมด 7 หวขอ โดยภาพรวมจากผลการประเมนครงท 1 พบวา มการปฏบตถกตอง/ครบถวนรอยละ 72.55 เพมขน เปนรอยละ 97.12 ในการประเมนครงท 2 ซงในแต ละหวขอมรายละเอยดการปฏบตทแตกตางกน ดงน 3.1 การเตรยมอปกรณ ไดแก การ ตรวจสอบชนด จำนวน อตราการไหลของสารละลาย การตดปายชอ-สกล ผปวย สารละลายทให อตรา การไหล วนเวลาทให ชอผใหสารละลาย การจด เตรยมกอส สำลปราศจากเชอ และการตดกระดาษ IV สสายรง เปนตน จากผลการประเมนการปฏบต ในครงท 1 มการปฏบตถกตอง/ครบถวนรอยละ 77.16 เพมขนเปนปฏบตถกตอง/ครบถวนรอยละ 94.44 ใน การประเมนครงท 2 ปญหาทพบในหวขอการเตรยม อปกรณ ไดแก การไมตดปายชอ-สกล ผปวย ชนด ของสารละลาย อตราการไหล วนเวลาทให ชอผให สารละลาย และการตดกระดาษ IV สสายรง 3.2 การใหสารละลาย ไดแก ผใหสาร ละลายลางมอดวยวธ hygienic hand washing หรอ ใช alcohol hand rub การสวมถงมอสะอาดกอน ใหสารละลาย และการทำความสะอาดผวหนงบรเวณ ทจะแทงเขมดวย 70% alcohol แลวปลอยใหแหง เปนตน จากผลการประเมนการปฏบตในครงท 1 ม การปฏบตถกตอง/ครบถวนรอยละ 84.87 เพมขนเปน ปฏบตถกตอง/ครบถวนรอยละ 97.22 ในการประเมน ครงท 2 ปญหาทพบในหวขอการใหสารละลายท สำคญ คอ การลางมอ และการสวมถงมอ ในประเดน การลางมอพบวาสวนมากบคลากรพยาบาลจะลางมอ กอนใหสารละลายแตลางไมถกตอง ใชชนดของนำยา ลางมอไมถกตอง ลางมอไมถกตองตามขนตอน และ ในสวนประเดนของการสวมถงมอสะอาดกอนใหสาร ละลาย พบวาไมสวมเนองจากไมถนด ถงมอไมกระชบ


ถงมอคใหญเกนไป 3.3 การเลอกตำแหนงของหลอดเลอดดำ ไดแก การเลอกหลอดเลอดดำสวนปลายทมขนาดเลก กอน หลกเลยงการใหสารละลายในขางทออนแรง ในเดกเลกเลอกตำแหนงทบรเวณศรษะ มอเทา และ หลกเลยงบรเวณขา จากผลการประเมนการปฏบตใน ครงท 1 มการปฏบตถกตอง/ครบถวนรอยละ 91.98 เพมขนเปนปฏบตถกตอง/ครบถวนรอยละ 99.31 ใน การประเมนครงท 2 ปญหาทพบในการเลอกตำแหนง ของหลอดเลอดดำ พบวา ยงมการใหสารละลายใน ตำแหนงทไมเหมาะสม เชน แขนขางทออนแรง หรอ ในบรเวณขา เปนตน 3.4 การตดพลาสเตอร ไดแก การใชกอส ปราศจากเชอ หรอการใชแผนฟลมใส (tegaderm transparency) ในการปดทบบรเวณทแทงเขม และ เทคนคการตดพลาสเตอรเพอปองกนการเลอนหลด ของเขม จากผลการประเมนการปฏบตในครงท 1 พบวามการปฏบตถกตอง/ครบถวนรอยละ 96.45 เพม ขนเปนรอยละ 100 ในการประเมนครงท 2 ซง ปญหาทพบในการตดพลาสเตอรไดแก การเลอกใช ชนดของ dressing ทไมเหมาะสมกบสภาพของผปวย เทคนคการตดพลาสเตอรเพอปองกนการเลอนหลด ของเขมไมถกตอง 3.5 การเปลยน set ใหสารละลาย และตำ แหนงทแทงเขม ไดแก การเปลยนชดใหสารละลายท ใหอยางตอเนองเปลยนทก 72 ชวโมง การใหสารละลาย ไขมนหรอสารอาหารทางหลอดเลอดดำเปลยนทก 24 ชวโมง การใหเลอดเปลยนทก unit และเปลยนตำแหนง ทใหสารละลายทก 72 ชวโมง หรอเมอเปอน หลด หรอ มอาการและอาการแสดงของหลอดเลอดดำอกเสบ จากผลการประเมนการปฏบตในครงท 1 พบวา มการ ปฏบตถกตอง/ครบถวนรอยละ 96.45 เพมขนเปนรอย ละ97.22 ในการประเมนครงท 2 ปญหาทพบในการ เปลยน set ใหสารละลายและตำแหนงทแทงเขมไดแก การไมตดกระดาษ IV สสายรง ทำใหลมในการเปลยนชดใหสารละลาย 3.6 การ Round IV ไดแก การตรวจประเมน การใหสารละลายในผปวยทกราย โดยจะมการ ประเมนทก 1 ชวโมงในเดกแรกเกด-1 เดอน ประเมน ทก 2ชวโมงในเดกอาย 1 เดอนขนไป หรอในผปวยท ไดรบยาทมความเสยงสง ผปวยทมภาวะชอค และ

ประเมนทก 4 ชวโมงในผปวยทวไป จากผลการ ประเมนการปฏบตในครงท 1 พบวามการปฏบตถกตอง/ครบถวนรอยละ 87.34 เพมขนเปนรอยละ 97.22 ในการประเมนครงท 2 ปญหาทพบในการ Round IV ไดแก จำนวนผปวยในบางหนวยงานทมปรมาณ มาก โดยเฉพาะอยางยงในผปวยอายรกรรม ศลยกรรม ทมภาระงานไมสมดลกบจำนวนบคลากรพยาบาล จงมผลทำใหการตรวจประเมน round IV ในบางครง ไมเปนไปตามทกำหนด 3.7 การบนทก ไดแก การบนทกชนด ของสารละลายทให อตราทให ลกษณะของผวหนงใน บรเวณทแทงเขม และเหตผลในการปรบอตราการไหลของสารละลายใหม จากผลการประเมนการปฏบตใน ครงท 1 พบมการปฏบตถกตอง/ครบถวนรอยละ 65.58 เพมขนเปนรอยละ 94.44 ในการประเมนครง ท 2 ปญหาทพบในประเดนของการบนทก ไดแก พยาบาลมการบนทกชนดของสารละลายทให แตขาด ขอมลการบรรยายลกษณะของผวหนงในตำแหนงท แทงเขม ขาดขอมลจำนวนสารละลายทผปวยไดรบ 4. สวนท 4 ขอมลอบตการณการเกด หลอดเลอดดำอกเสบในผปวยทไดรบสารละลายทาง หลอดเลอดดำสวนปลาย ในระยะกอนและหลงใชแนว ปฏบตการพยาบาลในการใหสารละลายทางหลอด เลอดดำสวนปลาย โรงพยาบาลอดรธาน พบวาใน ระยะกอนใชแนวปฏบตการพยาบาลในการใหสาร ละลายทางหลอดเลอดดำสวนปลาย พบอบตการณ การเกดหลอดเลอดดำอกเสบใน 12 หอผปวย 0.97 ครงตอ 1,000 วนใหสารละลายทางหลอดเลอดดำ สวนปลาย หลงจากมการประชมใหความรเกยวกบ การดแลผปวยทไดรบสารละลายทางหลอดเลอดดำ สวนปลาย แลวตดตามประเมนการเกดหลอดเลอด ดำอกเสบพบวามอบตการณเพมขนเปน 1.15 ครงตอ 1,000 วนใหสารละลายทางหลอดเลอดดำสวนปลาย ซงอาจเกดจากแนวทางการประเมนและการเกบ ขอมลการเกดหลอดเลอดดำอกเสบมความชดเจนมาก ยงขน ซงสอดคลองกบขอมลการสงเกตการประเมน การปฏบตในการใหสารละลายทางหลอดเลอดดำท พบวา ในหวขอการประเมนการบนทกมการปฏบตถก ตอง/ครบถวนเพมขนจากรอยละ 65.58 เปนรอยละ 94.44 และเมอตดตามเฝาระวงการเกดหลอดเลอด ดำอกเสบตอในปงบประมาณ 2552 พบวาอบตการณ


การเกดหลอดเลอดดำอกเสบลดลงเหลอ 0.83 ครงตอ 1,000 วนใหสารละลายทางหลอดเลอดดำสวนปลาย อยางไรกตามเมอตดตามเฝาระวงการเกดหลอดเลอด ดำอกเสบหลงจากมการประชมกลมแลกเปลยนความร ระหวางชมชนนกปฏบตในการใหสารละลายทางหลอดเลอดดำ (Cop of IV) พบอบตการณการเกดหลอด เลอดดำอกเสบลดลงเหลอ 0.83 ครงตอ 1,000 วนให สารละลายทางหลอดเลอดดำสวนปลาย เมอวเคราะห ในกลมผปวยทเกดหลอดเลอดดำอกเสบ มกพบในกลม ผปวยทไดรบสารอาหารทางหลอดเลอดดำ (TPN) หรอพบในกลมผปวยทไดรบยาฉดเขาทางหลอดเลอดท มฤทธเปนกรดหรอดาง หรอยาฉดทมความเขมขนสงท มผลระคายเคองหลอดเลอดในขณะใหยา

ขอเสนอแนะในการนำผลการวจยไปใช 1. นำขอมลภาวะแทรกซอนการเกดหลอด เลอดดำอกเสบในผปวยทไดรบสารละลายทางหลอดเลอดดำสวนปลาย โดยเฉพาะอยางยงในผปวยทได รบสารอาหารทางหลอดเลอดดำ (TPN) และผปวยท ไดรบยาทมฤทธเปนกรดหรอดางทตองใหทางหลอด เลอดดำ หรอมความเขมขนสง มาปรบแนวทางการ บรหารยาใหมความเหมาะสมรวมกนกบสหสาขาวชา ชพ เพอลดภาวะแทรกซอนดงกลาว 2. ควรนำกลยทธทจะนำแนวปฏบตการพยา บาลในการใหสารละลายทางหลอดเลอดดำสวนปลาย ไปใชอยางตอเนอง และปรบแนวปฏบตใหมขนตอนท งายตอการปฏบตมากยงขน เพอสงเสรมการปฏบต ตามแนวปฏบตการพยาบาลทดยงขน 3. การนำแนวปฏบตการพยาบาลในการให สารละลายทางหลอดเลอดดำสวนปลายไปใชอยางตอ เนอง ควรมการประเมนผลการใชเปนระยะเพอปรบ ปรงแกไขใหเหมาะสมอยเสมอ 4. การนำแนวปฏบตการพยาบาลในการให สารละลายทางหลอดเลอดดำสวนปลายไปใชทงโรง- พยาบาล หรอสถาบนอนๆ ควรปรบการปฏบตใหม ขนตอนทงาย สะดวกตอการปฏบตมากยงขน โดย พจารณาความพรอมทงในดานสถานท บคลากร และ อปกรณ รวมทงตองทำความเขาใจและใหความรแก พยาบาลทกคน เพอใหเกดความรวมมอและเพม ประสทธภาพการนำไปใช

ขอเสนอแนะในการพฒนางานตอไป 1. ควรมการศกษาเพอทดสอบประสทธภาพ ในการลดอบตการณการเกดภาวะแทรกซอนตางๆ จากการใหสารละลายทางหลอดเลอดดำสวนปลาย ของแนวปฏบตการพยาบาลในการใหสารละลายทาง หลอดเลอดดำสวนปลายทสรางขนอยางตอเนองใน ระยะยาวเพอยนยนการปฏบตอยางยงยน 2. ควรมการศกษารายละเอยดภาวะแทรก ซอนอนๆ ทเกดจากการใหสารละลายทางหลอดเลอด ดำสวนปลาย ทเปนความเสยงทางดานคลนกทสำคญ เชน อบตการณการเกด extravasation ในผปวยทได รบยาเคมบำบดชนดฉดเขาหลอดเลอด เปนตน 3. ควรศกษาถงประสทธภาพในผลลพธดาน อนๆ เชน การลดคาใชจาย ระดบความพงพอใจของ พยาบาลผปฏบต เปนตน

กตตกรรมประกาศ ผ เขยนขอขอบพระคณผอำนวยการโรง- พยาบาลอดรธาน หวหนางานหอผปวยเฉพาะทางทก ทาน ประธานคณะกรรมการพฒนาคณภาพการ พยาบาล คณะทำงานทม Cop IV และพยาบาล วชาชพทกคนทปฏบตงานในหอผปวยทใหการดแล ผปวยใหสารละลายทางหลอดเลอดดำสวนปลาย และขอขอบคณ ดร.กตตยา เตชะไพโรจน พยาบาล วชาชพชำนาญการพเศษ ชวยตรวจสอบความถกตอง ของเนอหาวชาการ ขอบคณ คณสภาณ สรอยสงวาลย เจาหนาทบนทกขอมล ทชวยพมพตนฉบบ

เอกสารอางอง 1. อะเคอ อณหเลขกะ. การตดเชอในโรง-พยาบาลและการสอบสวนการระบาด. เชยงใหม : โรงพมพมงเมอง : 2549. 2. ผองพกตร พทยพนธ. ความปลอดภย ในการใหยาและสารนำทางหลอดเลอดดำ : การจดการ ความร (Safety We Care : IV CoP) .กรงเทพฯ : วฒนากจพานชย: 2551. 3. ผองพกตร พทยพนธ. Patient Safety in Intravenous Drug infusion. กรงเทพฯ : ชมรม พยาบาลไอวและเคมบำบดแหงประเทศไทย : 2549. 4. Joint Commission Accreditation of Healthcare Organizations (JCAHO) 2002. Stan-


dards for the survey of unaccredited compo-nents : Available From http://www.jcrinc.com/subscribers/perspectives.asp?durki=2837. 5. Gugen, MX Hewitt-Taylor, J. The issues for nurses involved in implementing evidence in practice. British Journal of Nursing 2004: 13 : 1216 – 1220 . 6. National Health and Medical Re-search Council (NHMRC 1998). A guide to the development, implementation and evaluation of clinical practice guidelines. Available From http://www.health.gov. aulnhmrc/publication/pdf/cp.30.pdf. 7. Ring, N., Makolm, C., Coull, A., Mur-phy–Black, T., X Wattersun, A. Nursing best practice statements: An exploration of their implementation in clinical practice. Journal of Clinical Nursing 2005: 14: 1048 – 1058 . 8. Pipe , T.B. Wellik, K.E., Buehda V.L., Hansen, C.M., X Martyn, D.R.. Implement-ing evidence-based nursing practice. Urologic Nursing 2005: 25: 365–370. 9. ศศรวด สมบตศร. การพฒนาแนวปฏบต ทางคลนกสำหรบการปองกนการตดเชอทางเดน ปสสาวะใน ผปวยทไดรบการคาสายสวนปสสาวะ. (วทยานพนธ พยาบาลศาสตรมหาบณฑต) สาขา การพยาบาลดานการควบคมการตดเชอ. คณะพยาบาล ศาสตร. เชยงใหม : มหาวทยาลยเชยงใหม: 2550.


Outcomes of Applying the Medical Rapid Response Team(MRRT)GuidelinesandFactorsthatAffecttheChange of Condition of Seriously ill Patients to the Emergency Status at the Male Medical Ward II in UdonthaniHospital,2010Somsawai Intachoob, B.ScUdonthani Hospital

ABSTRACT

Background : There has been an increasing number of critical patients at Udonthani Hospital. But given limited number of intensive care units, some critical patients were admitted at a step-down unit. As a result, the medical rapid response team (MRRT) and MRRT criteria have been developed to improve the level of care provided to the patients at Udonthani Hospital. Objective : To analyze the outcomes of using the MRRT guidelines and factors that affect the change of condition of seriously ill patients to the emergency status at the Male Medical Ward II at Udonthani Hospital. Method : This is a prospective analytical study. There were two specific samplings, namely: 1) 17 registered nurses who work at the Male Medical Ward II and 2) 115 seriously ill patients at the same unit. Data were collected by means of interview and observation dur-ing the period of four months between 1 May to 31 August 2010 and analyzed by descriptive statistics and multiple logistic regression. Results : The condition of the seriously ill patients improved in 87% of the cases after the application of the MRRT guidelines. Of all the MRRT criteria, there were only two factors with a negative correlation to the deterioration of the condition of the patients; namely, respiratory rate > 28 beats/minute and chest pain. The other factors were not found to have a significant correlation. Conclusions : The continuous application of MRRT guidelines can improve the condi-tion of seriously ill patients, and thus should be encouraged. Patients with tachypnea (RR > 28/min) and chest pain must be closely observed and cared by critical standard of care. The proper ratio between nurse and patient should be 1: 8 and nurses are recommended to be re-educated annually about MRRT guidelines.

Key words : Medical rapid response team (MRRT), effectiveness of factors affecting the condition of the seriously ill patients, and prevention of a change of condition of patients to the emergency status.


สมไสวอนทะชบ, พย.บ. หวหนาหอผปวยอายรกรรมชาย 2 โรงพยาบาลอดรธาน

บทคดยอ

ทมา: ในปจจบนมผปวยกงวกฤตและวกฤตตองนอนรกษานอกหอผปวยวกฤต ในโรงพยาบาลอดรธาน มากขน อาจมผลทำใหเกดการดแลไมครอบคลมและการประเมนเมอมภาวะอาการเปลยนแปลงไมทนทวงท ทำใหเกดภาวะ unplanned ICU และอาจเกดการเสยชวตในรายทไมควรเกด การเสยชวตเปนเหตการณไม พงประสงคทรนแรง และเสยงตอการรองเรยนจากญาตผปวยมากขน การจดตงทมเฝาระวง (MRRT) และ กำหนดขอบงชของทมเฝาระวงมผลทำใหการดแลรกษามประสทธภาพมากขน วตถประสงค: เพอวเคราะหผลการใชแนวปฏบตทมเฝาระวงและศกษาปจจยทมอทธพลตอภาวะอาการ ของผปวยทเขาสภาวะฉกเฉนหอผปวยอายรกรรมชาย 2 โรงพยาบาลอดรธาน วธการวจย:การศกษาครงนเปนการศกษาเชงวเคราะห กลมตวอยางเลอกแบบเฉพาะเจาะจง ไดแก 1) พยาบาลวชาชพทปฏบตงานทหอผปวยอายรกรรมชาย 2 จำนวน 17 คน และ 2) ผปวยทเขาสภาวะฉกเฉนตาม MRRT criteria จำนวน 115 คน เครองมอทใชในการเกบรวบรวมขอมล ไดแก แนวทางปฏบตทมเฝาระวง MRRT โรงพยาบาลอดรธาน แบบประเมนความรทางดานคลนกของพยาบาลวชาชพ และแบบบนทกขอมล ภาวะอาการของผปวยทเขาสภาวะฉกเฉนตาม MRRT criteria เกบรวบรวมขอมลโดยการสมภาษณและ ประเมน/สงเกต ระหวาง 1 พฤษภาคม ถง 31 สงหาคม 2553 วเคราะหขอมลโดยใชสถตพรรณนา และ สถตวเคราะหถดถอยโลจสตก ผลการวจย:ผลการวจยพบวาผปวยกลมตวอยางมภาวะอาการดขนรอยละ 87 หลงใชแนวทางปฏบต ทมเฝาระวง (MRRT) และเมอศกษาปจจยทมอทธพลตอภาวะอาการของผปวย พบวา ผปวยทมอตราการหายใจ มากกวา 28 ครง/นาท และมอาการเจบแนนหนาอกมความสมพนธทางลบกบภาวะอาการดขนของผปวยทเขา สภาวะฉกเฉน สวนปจจยอนๆ ไมมอทธพลตอภาวะอาการของผปวยทเขาสภาวะฉกเฉน สรป : ในหอผปวยทตองดแลผปวยกลมเสยงตอการเกดภาวะวกฤต ควรสงเสรมใหมการใชแนวทาง การปฏบตทมเฝาระวงตอภาวะอาการของผปวยทเขาสภาวะฉกเฉนอยางตอเนองสมำเสมอ โดยเฉพาะอยางยง ในกลม ผปวยทมอตราการหายใจมากกวา 28 ครง/นาท และกลมทมอาการเจบแนนหนาอก จะตองไดรบ การประเมนและเฝาระวงอยางใกลชดและใชมาตรฐานการดแลเชนเดยวกนกบการดแลผปวยวกฤต สวนใน ดานการบรหารจดการ ควรมการจดอตรากำลงพยาบาลในสดสวนพยาบาลตอผปวยไมเกน 1: 8 และพยาบาล ควรไดรบการฟนฟความรเกยวกบ MRRT อยางนอยปละ 1 ครง

คำสำคญ : แนวทางปฏบตทมเฝาระวง (MRRT), ปจจยทมอทธพลตอภาวะอาการของผปวยทเขาส ภาวะฉกเฉน

ผลการใชแนวทางปฏบตทมเฝาระวง(MRRT)และปจจยทมอทธพลตอภาวะอาการของผปวยทเขาสภาวะฉกเฉนใน หอผปวยอายรกรรมชาย2โรงพยาบาลอดรธานปพ.ศ.2554


บทนำ ผปวยทเขารบการรกษาเปนผปวยใน ลวน แตมอาการไมคงท ประกอบกบปรมาณผปวยทเพม มากขน ทำใหมผปวยกงวกฤตและวกฤตอยนอกหอ ผปวยวกฤตอาจเกดการดแลไมครอบคลม และการ ประเมนเมอมภาวะอาการเปลยนแปลงไมทนทวงท ทำใหเกดภาวะ Unplanned ICU และอาจสงผลทำให เกดการเสยชวตในรายทไมควรเกด การเสยชวตเปน เหตการณไมพงประสงคทรนแรงและ เสยงตอการ รองเรยนจากญาตผปวยมากขน จากการศกษาขอมลยอนหลงในผปวยท เกดภาวะหวใจหยดเตนทงในและตางประเทศ พบวา ผปวยมภาวะอาการเลวลงนานนบชวโมง กอนเขาส ภาวะวกฤต แตไมไดรบการตอบสนองอยางตนตวจาก ผดแล อาจเนองจากการขาดความรในการดแลผปวย ขางเตยง ขาดความสนใจ ละเลยตออาการแสดง นนๆ ระบบการสอสารสงตอขอมลทสำคญเรงดวน บกพรอง จงมการแกปญหาโดยการจดตงทมเคลอนท เรว Medical Rapid Response Team (MRRT) ขน ซงพบวาอตราการเกดภาวะหวใจหยดเตนและ อตราตายลดลงอยางชดเจน ในอเมรกาอตราการม ชวตรอดหลงมการตามทมเปน 89.4% ในประเทศไทย ทโรงพยาบาลเซนตหลยส ป 2548-2549 อตราการ เกดภาวะหวใจหยดเตนลดลง 40% และมการตาม code CPR ลดลงดวย จากการศกษายอนหล งในหอผ ป วยใน โรงพยาบาลอายรกรรมชาย 2 พบวาอตราตายจากป 2550-2552 เพมขนรอยละ 3.56, 4.57, 4.67 ตาม ลำดบ อตราเสยชวตโดยไมคาดคด จากป 2551- 2552 เพมขนรอยละ 1.56, 3.0 ตามลำดบ และ อตราการรอดชวตจากการ CPR จากป 2551-2552 ลดลง รอยละ 37.9, 37.6 ตามลำดบ เมอมกจกรรม ทบทวนเหตการณสำคญทกครง พบวาสาเหตการเกด เหตการณไมพงประสงคสวนมากเกดจากการประเมน การดแลรกษาลาชาระบบการรายงานไมมประสทธภาพ และผดแลขาดความร MRRT ประกอบดวยกลมคนทมความร ความ สามารถ และประสบการณในการดแลผปวยวกฤต เพอใหความชวยเหลอพยาบาลทอยหอผปวยนอกหอ วกฤต โดยทมจะไปถงขางเตยงผปวยไดในเวลาทรวด เรว เมอมการรองขอจากพยาบาลในหอผปวยทไม

แนใจหรอลงเลตอภาวะอาการนน เพอชวยในการ ประเมนอาภาวะอาการของผปวยทจะนำไปสภาวะ วกฤตตงแตเรมแรก กอนทจะเกดภาวะหวใจหยดเตน หรอเหตการณทไมพงประสงคอนๆ และเตรยมการ ชวยเหลอในกรณรบดวน1

วตถประสงค 1. เพอวเคราะหผลการใชแนวทางปฏบตทม เฝาระวงตอภาวะอาการของผปวยทเขาสภาวะฉกเฉน ในหอผปวยอายรกรรมชาย 2 2. เพอวเคราะหปจจยทมอทธพลตอภาวะ อาการของผปวยทเขาสภาวะฉกเฉน

วธการศกษา การศกษาครงน เปนการศกษาเชงวเคราะห (Analytical Study) เพอศกษาผลการใชแนวทางปฏบต ทมเฝาระวง (MRRT) และวเคราะหปจจยทมอทธพล ตอภาวะอาการของผปวยทเขาสภาวะฉกเฉน ในหอ ผปวยอายรกรรมชาย 2 โรงพยาบาลอดรธานระหวาง วนท 1 พฤษภาคม ถง 31 สงหาคม 2553

ประชากรและกลมตวอยาง ประชากร ม 2 กลมคอผปวยทเขาสภาวะ ฉกเฉนตาม MRRT Criteria ทกราย และพยาบาล วชาชพ 18 คน ในหอผปวยอายรกรรมชาย 2 โรงพยาบาลอดรธาน กลมตวอยาง คำนวณขนาดของกลมตวอยาง ตามสตรของ Cohen2 (1983:84 ) เทากบ 10K (K คอจำนวนตวแปรตน) ดงนนขนาดของกลมตวอยางจงเทากบ 80 การสมกลมตวอยาง ใชวธเลอกแบบเจาะจง (Purposive Sampling)

เครองมอทใชในการศกษา 1. แนวทางปฏบตMMRRT เปนแนวทางปฏบต ทโรงพยาบาลอดรธาน ไดจดทำขน ตามรายละเอยดดงน -กำหนดเปาหมายและวตถประสงคของทม -สรางเกณฑ/คณสมบตของพยาบาล MRRT -กำหนดหนาทของพยาบาล MRRT -การสอสาร SBAR


-จดทำ flow กระบวนการประสานบรการของทม -สราง guidelines ในการขอความชวยเหลอตาม MRRT Criteria -สราง guidelines ในการประเมนอาการ การ รายงานแพทยและชวยเหลอผปวยทเรงดวนตาม MRRT Criteria 2. แบบสอบถาม (Questionnaires) ทสราง ขนเองจากการศกษาและทบทวนแนวคดและทฤษฎ นำมาเรยบเรยงใหเหมาะสมกบงานวจยน จากนนนำ แบบสอบถาม/แบบบนทกทไดไปปรกษาและผาน การตรวจสอบความตรงเชงเนอหาจากผทรงคณวฒ และผทมระสบการณประกอบดวย แพทย พยาบาล และอาจารยทปรกษา โดยมโครงสรางของแบบ สอบถาม ทงหมด 3 ตอน คอ ตอนท1แบบสอบถามขอมลทวไป ดานผปวย ลกษณะทวไป ไดแก อาย ดานพยาบาลผดแล ไดแก ระยะเวลาทพยาบาลประเมนผปวยถงรายงานแพทย การผานการอบรม MRRT หนาทของพยาบาลท ประเมนผปวย MRRT ดานสงแวดลอม ผลดเวรของ ทมพยาบาล จำนวนผปวยในเวร จำนวนพยาบาล วชาชพในเวร โดยคำถามมลกษณะเปนคำถามปลาย ปดและปลายเปด ตอนท2 แบบสอบถามความรของพยาบาล-วชาชพ ใชแบบทดสอบตวเลอก 4 ขอจำนวน 30 ขอใหตอบขอทถกเพยงขอเดยวเปนการวดความร เกยวกบ การประเมน เฝาระวง การรายงาน บำบด รกษาผปวยทมภาวะวกฤต และสามารถประยกต ความรทางดาน Anatomy physiology Pathology กบอาการและอาการแสดงของผปวยทเปลยนแปลง โดยไดวดความรเพยงครงเดยวกอนการเกบขอมล ตอนท 3 แบบบนทกขอมลภาวะอาการของ ผปวยทเขาสภาวะฉกเฉน ตาม MRRT Criteria โดย การสงเกตและ Audit chart

การเกบรวบรวมขอมล 1. ผศกษาชแจงไปยงเจาหนาททเกยวของใน หอผปวยอายรกรรมชาย 2 เพอขออนญาตและมสวน รวมในการเกบรวบรวมขอมลประชากรกลมตวอยาง ทกราย โดยทำการจดเกบขอมลทหอผปวยอายรกรรมชาย 2 2. ผศกษาทำการเกบขอมลกบประชาการ

กลมตวอยาง โดยกำหนดระยะเวลาในการเกบขอมลใน ระยะเวลา 4 เดอน ระหวางวนท 1 พฤษภาคม 2553 ถง 31 สงหาคม 2553 เมอเกบขอมลเสรจในแตละวน ผวจยจะทำการตรวจสอบความสมบรณของแบบ สอบถาม และตรวจสอบความเรยบรอยอกครงกอนนำ ไปวเคราะหขอมลตอไป

นยามศพท แนวทางปฏบตทมเฝาระวง(MRRT) หมายถง แนวทางปฏบตทมเฝาระวง ทโรงพยาบาลอดรธาน ไดจดทำขน ตามรายละเอยดดงน -กำหนดเปาหมายและวตถประสงคของทม -สรางเกณฑ /คณสมบตของพยาบาล MRRT -กำหนดหนาทของพยาบาล MRRT -การสอสาร SBAR -จดทำ flowกระบวนการประสานบรการของทม -สราง guidelines ในการขอความชวยเหลอตาม Criteria MRRT -สราง guidelines ในการประเมนอาการ การ รายงานแพทยและชวยเหลอผปวยทเรงดวนตาม MRRT Criteria ภาวะอาการของผปวยทเขาสภาวะฉกเฉน หมายถง ผปวยทมอาการเปลยนแปลงเขาสภาวะ วกฤตหลงไดรบการบำบดรกษาจากทมแพทย พยาบาล โดยประเมนผลจากผลลพธการดแล คอ ผปวยม อาการดขนและมอาการเลวลงภายในเวลา 2 ชวโมง หลงใหการบำบดรกษา ผปวยทมภาวะเลวลง (Deteriorate) หมายถง ผปวยทมอาการและอาการแสดงหรอสถานการณท แสดงใหเหนวาเปนหรออาจเปนปญหาทรนแรงหากไม ไดรบการแกไขอยางรวดเรวทวงท ไดแก - HR < 40 or > 130 /min - RR < 8 or > 28 /min - SPB < 90 or >200 mmHg - DBP > 110 mmHg - Acute Sp O2 < 90% - Chest pain - Bleeding with a change in vital signs - Alteration of consciousness - Seizure - Urine output < 50 ml / 4 hours


- Cold , pulse less or cyanotic extremity ผปวยทมอาการดขน หมายถง ผปวยทไมม อาการและอาการแสดงหรอสถานการณทแสดงใหเหน วาเปน หรออาจเปนปญหาทรนแรง - RR > 16 or <20 /min - HR > 60 or <100 /min - SPB >90 or< 140 mmHg - DBP< 90 mmHg - Acute Sp O2 > 95% - Urine output > 50 ml / 4 hours - ไมมอาการ Chest pain, Bleeding with a change in vital signs, Alteration of conscious-ness, Seizure, Cold , pulse less or cyanotic extremity อายของผปวย หมายถง อายของกลม ตวอยางนบเปนจำนวนปเตม MRRT Criteria หมายถง ขอบงชของผปวย ททมเฝาระวง โรงพยาบาลอดรธาน ไดกำหนด เพอ ใหผปวยไดรบการประเมนและเฝาระวงตามแนวทาง ปฏบตทมเฝาระวง ไดแก - HR < 40 or > 130 /min - RR < 8 or > 28 /min - SPB < 90 or >200 mmHg - DBP > 110 mmHg - Acute Sp O2 < 90% - Chest pain - Bleeding with a change in vital signs - Alteration of consciousness - Seizure - Urine output < 50 ml / 4 hours - Cold , pulse less or cyanotic extremity ความรของพยาบาล หมายถง พยาบาลม ความร ทกษะเชงวชาชพในการประเมนเฝาระวง การรายงาน บำบดรกษาผปวยทมภาวะวกฤต ไดแก Rapid Response Criteria, Pre Arrest Signs, SBAR, ACLS, BLS, Emergency Drug และสามารถ ประยกตความรทางดาน Anatomy Physiology Pathology กบอาการและอาการแสดงของผปวยท เปลยนแปลง ประเมนโดยการใชขอคำถามมลกษณะ เปนคำถามปรนย จำนวน 30 ขอ ทสรางขนโดย ผทรงคณวฒ ประเมนครงเดยวกอนเกบขอมล มเกณฑ

จำแนกความรอยในเกณฑด ปาน-กลาง และปรบปรง บทบาทหนาทความรบผดชอบของพยาบาล : Incharge หมายถง พยาบาลหวหนาเวร ตองรขอมล/ปญหา/แผนการรกษาของผปวยทกคนในทม บรหาร จดการ ประสานงาน รบคำสงแผนการรกษาของแพทย ประเมนผลการปฏบตตามแผน : Leader หมายถง พยาบาลหวหนาเวร ตองกำหนดแผนการพยาบาล ภายในทมของตนเอง และนำแผนไปปฏบตและชวย เหลอทม ประสานหวหนาเวรเมอพบปญหาในทมเพอขอความชวยเหลอ : Member หมายถง สมาชกภาย ในทมทหวหนาเวรมอบหมายใหการดแลผปวยตาม ความร ความสามารถ จดทำแผนดแลผปวยทไดรบ มอบหมายและรายงาน Leader /หรอ Incharge เมอ ผปวยทไดรบผดชอบมปญหา/หรอความตองการ ระยะเวลาทพยาบาลประเมนผปวยถงรายงาน แพทย หมายถง ระยะเวลาเมอพยาบาลทดแลรสก ไมสบายใจเกยวกบอาการของผปวยเมอมอาการ เปลยนแปลงอยางรวดเรวจนถงเวลาทรายงานแพทย โดยใชรปแบบของ SBAR ในการสอสารกบแพทย การผานการอบรม MRRT หมายถง พยาบาล ผานการการอบรม MRRT ททมเฝาระวง โรงพยาบาล อดรธาน ไดจดขนเมอป 2551 ผลดเวรของทมพยาบาล หมายถงเวลาการ ปฏบตงานของพยาบาลทเปลยนผลดปฏบตงาน เวรละ 8 ชวโมง แบงเปนเวรเชา (ปฏบตงานเวลา 8.00-16.00 น.) เวรบาย (ปฏบตงานเวลา 16.00-24.00 น.)และเวรดก (ปฏบตงานเวลา 24.00-8.00 น.) สดสวนพยาบาลตอผปวย หมายถง จำนวน พยาบาลในเวร ตอจำนวนผปวยในเวร ในหอผปวย อายรกรรมชาย 2 โรงพยาบาลอดรธาน

การวเคราะหขอมล หลงจากดำเนนการเกบรวบรวมขอมลแลว ผศกษาไดทำการตรวจสอบความถกตองสมบรณ ของขอมลทงหมด โดยนำขอมลมาจดระเบยบบนทก ในแผนจานแมเหลก (Diskette) แลวจงทำการ วเคราะหประมวลผลดวยโปรแกรมสำเรจรป สำหรบ การวจยทางสงคมศาสตร (Statistics Package for the Social Science) โดยใชสถตวเคราะหในแตละสวนดงน 1.การวเคราะหขอมลทวไป ใชสถตวเคราะห


คาความถ (Frequency) อตราสวนรอยละ (Percen tage) คาเฉลยเลขคณต (Mean) และสวนเบยงเบน มาตรฐาน (Standard Deviation) คาสงสด (Maxi-mum) คาตำสด(Minimum) 2. การวเคราะห ความสมพนธใชการวเคราะห ถดถอยโลจตก (Multiple logistic Regession) ครงนม ตวแปรตน 8 ตว ไดแก 1) อายของผปวย 2) MRRT Criteria 3) บทบาทในทมการพยาบาล 4) ความร ของพยาบาล 5)การผานการอบรม MRRT 6) ระยะ เวลาทพยาบาลประเมนผปวยถงรายงานแพทย 7) ผลด เวรของทมพยาบาล 8) สดสวนพยาบาล :ผปวย

กรอบแนวคดในการวจย การวเคราะหผลการใชแนวทางปฏบตทมเฝา ระวงและปจจยทมอทธพลตอภาวะอาการของผปวย ทเขาสภาวะฉกเฉนในหอผปวยอายรกรรมชาย 2 ครงน ผวจยไดบรณาการแนวคดทฤษฎระบบของ Chine Parsows 3 มาเปนกรอบแนวคดในการวจย ประกอบ ดวย 1. ปจจยนำเขา (Input) คอ ดานผปวย อาย ของ ผปวย MRRT Criteria ดานพยาบาล บทบาท ในทมการพยาบาล ความรของพยาบาล การผานการ อบรม MRRT ระยะเวลาทพยาบาลประเมนผปวยถง รายงานแพทย ดานสงแวดลอม ผลดเวรของทม พยาบาล และสดสวนพยาบาลตอผปวย 2. กระบวนการ (Process) คอ การเฝาระวง ผปวยของทมพยาบาล การรายงานแพทย เมอผปวย เขาสภาวะฉกเฉนของทมพยาบาล และการดแลตาม แนวทางปฏบตเมอผปวยเขาสภาวะฉกเฉน (MRRT Criteria) ของทมพยาบาล 3. ผลลพธ (Outcome) คอ ความปลอดภย ทางคลนกในการดแลผปวยทเขาสภาวะฉกเฉนของทม พยาบาล โดยประเมนจากผปวยมอาการดขนหรอ ผปวยอาการเลวลง

ผลการศกษา ผลการศกษา แบงออกเปน 2 ตอน ไดแก ตอนท1 ขอมลทวไป ตอนท 2 ขอมลผลการวเคราะหปจจยทม อทธพลตอภาวะอาการของผปวยทเขาสภาวะฉกเฉน

ตอนท1ขอมลทวไปตารางท1จำนวนและรอยละของผปวยกลมตวอยางจำแนกตามขอมลทวไป(N=115)

จำนวน

374929

9520

รอยละ

32.242.625.2

82.617.4

ขอมลทวไปอาย นอยกวา50 ป 50-69 ป 70 ปขนไป(x = 58.2, S.D. = 15.9, Max = 86 ป, Min =27 ป) ภาวะอาการของผปวย อาการดขน อาการเลวลง

จากตารางท 1 ขอมลทวไปดานผปวย พบวา กลมตวอยาง คอผปวยทเขาสภาวะฉกเฉนตาม MRRT Criteria ในหอผปวยอายรกรรมชาย 2 จำนวน 115 ราย ผลการศกษาพบวากลมตวอยางสวนใหญมอาย 50-69 ป รอยละ 42.6 หลงไดรบการบำบดรกษาผปวย มภาวะอาการดขน รอยละ 82.6 1

ตารางท 2 จำนวนและรอยละพยาบาลผดแลกลม ตวอยางจำแนกตามขอมลทวไป(N=115)

ขอมลทวไปหนาทของพยาบาลทประเมนผปวยตามMRRT Criteria หวหนาเวร หวหนาทมและสมาชกทมสดสวนพยาบาล:ผปวย <1:8.9 1:9 to 1:11 > 1:11.1ความรดานคลนก(คะแนน) มความรอยในเกณฑปรบปรง มความรอยในเกณฑปานกลางระยะเวลาทพยาบาลประเมนผปวยถงรายงานแพทย < 15 นาท 15-30 นาท >30 นาทการผานการอบรมMRRT ผาน ไมผานผลดเวรของทมพยาบาล เชา บาย ดก

จำนวน(115)

4867

(115)155743

(115)3877

(115)

10555

(115)1078

(115)423439

รอยละ(100)

41.758.3(100)13.049.637.4(100)3367

(100)

91.34.34.3(100)93.07.0(100)36.529.633.9


จากตารางท 2 ขอมลทวไปดานพยาบาลผดแล กลมตวอยาง คอพยาบาลวชาชพในหอผปวยอายร- กรรมชาย 2 จำนวน 17 ราย ผลการศกษาพบวา กลมตวอยางสวนใหญ ทำหนาทหวหนาทมและสมาชก ทมรอยละ 58.3 ผานการอบรม MRRT รอยละ 93.0 ผลดเวรเปนเวรดก รอยละ 33.9 สดสวนพยาบาล: ผปวยมากกวา 1:8.9 รอยละ 87.0 มความรอยใน เกณฑปานกลาง รอยละ 67 และระยะเวลาทพยาบาล ประเมนผปวยถงรายงานแพทย ใชเวลานอยกวา 15 นาท รอยละ 91.3

ตอนท 2 ผลการวเคราะหปจจยทมอทธพล ตอภาวะอาการของผปวยทเขาสภาวะฉกเฉน

ตารางท3แสดงปจจยทมอทธพลตอภาวะอาการของ ผปวยทเขาสภาวะฉกเฉน

ตวแปรอตราการหายใจทมากกวา 28 ครง/นาท(RR)อาการเจบแนนหนาอก(chest pain)คาคงท(constant)

B-3.070

-2.330

15.13

Sig0.001

0.032

0.004

Exp(B)0.046

0.097

3.72

จากตารางท 3 ผลการวเคราะหปจจยทม อทธพลตอภาวะอาการของผปวยทเขาสภาวะฉกเฉน พบวา ผปวยทม MRRT Criteria อตราการหายใจ ทมากกวา 28 ครง/นาทมความสมพนธทางลบกบ ภาวะอาการดขนของผปวยทเขาสภาวะฉกเฉน โดย ผปวยทมอตราการหายใจทมากขน มโอกาสอาการ ดขนนอยกวาผปวยทมอตราการหายใจทนอยกวา 0.046 เทา ผปวยทม MRRT Criteria อาการเจบแนน หนาอกมความสมพนธทางลบกบภาวะอาการดขน ของผปวยทเขาสภาวะฉกเฉน โดยผปวยทมอาการเจบ แนนหนาอกมากขน มโอกาสอาการดขนนอยกวา ผปวยทมอาการเจบแนนหนาอกนอยกวา 0.097 เทา โอกาสอาการดขนของผปวยทเขาสภาวะฉกเฉน = 15.13 (คาคงท) -3.070 (RR) -2.330 (chest pain)

อภปรายผล ผศกษาขออภปรายผลการวจย ตามวตถ ประสงคดงตอไปน 1. ผลการใชแนวทางปฏบตทมเฝาระวงตอ ภาวะอาการของผปวยทเขาสภาวะฉกเฉนสามารถทำ ใหผปวยมอาการดขน รอยละ 82.6 ผลการศกษาใน ครงนสอดคลองกบผลการศกษาในอเมรกา อตราการ มชวตรอดหลงมการตามทม เปน 89.4% และใน ประเทศไทย ทโรงพยาบาลเซนตหลยส ป 2548-2549 อตราการเกดภาวะหวใจหยดเตนลดลง 40% และการตาม code CPR ลดลง 2. ปจจยทมอทธพลตอภาวะอาการของผปวยทเขาสภาวะฉกเฉน ผลการศกษาพบวา

ปจจยดานผปวย ผปวยทมอาการเจบแนนหนาอก มความ สมพนธทางลบกบภาวะอาการดขนของผปวยทเขาส ภาวะฉกเฉน อธบายไดวาอาการเจบแนนหนาอกเปน การบงบอกความบกพรองของโครงสรางของหวใจ จะมผลกระทบตอการไหลเวยน ซงกอใหเกดอนตาย ถงชวตได ความผดปกตของหวใจและหลอดเลอดพบ ไดบอย ดงน จำนวนเลอดออกจากหวใจลดลงและ ความแรงของการบบตวลดลง จากสถตอตราการตาย ของประชากรไทยของกองสถตสาธารณสข พบวา โรค หวใจเปนสาเหตการตายเปนอนดบท 1 ใน พ.ศ 25254 เชนเดยวกบปญหาสขภาพในประเทศทพฒนาแลว เชน ประเทศสหรฐอเมรกา ประชากรมอตราการตาย จากโรคหวใจและหลอดเลอดประมาณ 1 ลานคน/ ป ผปวยทมอตราการหายใจทมากกวา 28 ครง/ นาทมความสมพนธทางลบกบภาวะอาการดขนของ ผปวยทเขาสภาวะฉกเฉน อธบายไดวา การหายใจท ผดปกตคอ อตราการหายใจเพมขน (Tachypnea) คอการหายใจเรวมากกวา 24 ครง/นาท เนองจาก ระดบ Pa O

2 ในเลอดแดงลดลงตำกวา 60 มม.ปรอท

และระดบ Pa CO2 ทสงขนและ pH ในเลอดทลดลง

จะเปนตวกระตน respiratory center ทำงานมากขน ผปวยเกดภาวะหายใจเรว แลวเกดภาวะหายใจลม เหลวตามมาทำใหเปนสาเหตของการเสยชวตได

ปจจยดานพยาบาลผดแล ขอมลทวไปของพยาบาลผดแลกลมตวอยาง


ผานการอบรม MMRRT รอยละ 93.0 ความรสวนใหญ อยในเกณฑปานกลาง รอยละ 67 และระยะเวลาท พยาบาลประเมนผปวยถงรายงานแพทย ใชเวลานอย กวา 15 นาท รอยละ 91.3 สงผลใหผปวยมภาวะ อาการดขนสอดคลองกบผลการศกษาของ Gould5 ไดศกษาการสงเสรมความปลอดภยใหแกผปวยโดยใช Rapid Medical Response Team โดยใชรปแบบ การสอสารของ SBAR เมอพยาบาลรายงานแพทย ประสานขอความชวยเหลอจากผเชยวชาญ โดยเฉพาะ พยาบาลทมประสบการณในการทำงานมากกวา 11 ป ขนไป จะมทกษะในการประเมน, เฝาระวง, ตดสนใจ แกไขปญหาและดแลชวยเหลอผปวยทมภาวะอาการ ไดดกวาพยาบาลทมประสบการณนอย และการศกษา ของ Kathleen และคณะ6 ไดศกษาปจจยทสงเสรม วฒนธรรมความปลอดภยทางคลนกโดยใชรปแบบ การสอสารของ SBAR ซงพฒนามาจากนายแพทย Leonard และคณะ7 เมอประเมนอาการทจะตอง รายงานแพทยหรอขอความชวยเหลอจากผทมความ เชยวชาญทนท เพอใหการดแลรกษาผปวยใหมความ ปลอดภยโดยประเมนจากผลลพธ คอ อบตการณตอง เขาหอผปวย ICU โดยไมไดวางแผน (Unplanned to ICU), อบตการณผปวยเสยชวตโดยไมคาดคด (Unex pected dead) ลดลง

ปจจยดานสงแวดลอม ขอมลทวไปของสงแวดลอม พบวาผลดเวร สวนมากเปนเวรดก รอยละ 33.9 สดสวนพยาบาล: ผปวย มากกวา 1:8.9 รอยละ 87.0 อาจสงผลให ผปวยมภาวะอาการเลวลง อธบายไดวามการกระจาย อตรากำลงไมเหมาะสมกบปรมาณงานแตละชวงเวลา ซงกองการพยาบาล8 ไดเสนอแนวทางการจดอตรา กำลงเวรเชา = 40%, เวรบาย = 35%, เวรดก = 25% และเสนอมาตรฐานการพยาบาล สำหรบจดอตรา กำลงในการดแลผปวย สดสวน RN : Patient = 1:8 จงจะเหมาะสมในการดแลผปวย

ขอเสนอแนะ 1. ดานบรหาร ผลดเวรทใชแนวทางการ ปฏบตทมเฝาระวงตอภาวะอาการของผปวยทเขาส ภาวะฉกเฉนสวนใหญเปนเวรเชาดก และมสดสวน พยาบาล : ผปวยมากกวา 1:8 ดงนนในหอผปวยทม

ผปวยกลมเสยงตอการเกดภาวะวกฤตควรมจดอตรา กลงในสดสวนพยาบาล:ผปวยไมเกน 1:8 เพอใหสามารถ ตดตามและประเมนอาการผปวยไดอยางครอบคลม 2. ดานบรการ 1) สงเสรมใหมการใชแนว ทางการปฏบตทมเฝาระวงตอภาวะอาการของผปวยท เขาสภาวะฉกเฉนในหอผปวยอายรกรรมชาย 2 อยาง ตอเนองสมำเสมอตอไป และขยายการใชไปในหนวย งานทมลกษณะคลายคลงกน 2) ในกลมผปวยทพบ ขอบงชวามการหายใจทมากกวา 28 ครง/นาท และ อาการเจบแนนหนาอก จะตองไดรบการประเมน และ เฝาระวงอยางใกลชดเชนเดยวกบผปวยวกฤตและให การดแลรกษาตามมาตรฐานผปวยวกฤตเพอใหสามารถ ประเมน และชวยเหลอผปวยไดทนทวงท 3.ดานวชาการ เนองจากการใชแนวทางการ ปฏบตทมเฝาระวงตอภาวะอาการของผปวยทเขาส ภาวะฉกเฉน พยาบาลผดแลจำเปนตองมความรและ ทกษะอยในเกณฑดและควรผานการอบรม MRRT ดงนนจงควรจดใหมการการประชมเชงวชาการเรอง MRRT ปละครง และการประชมแลกเปลยนเรยนร ปละ2ครง เพอใหพยาบาลเกดทกษะในการเฝาระวง และประเมนผปวย

กตตกรรมประกาศ ผศกษาขอขอบคณพยาบาลวชาชพในหอ ผปวยอายรกรรมชาย 2 ทกคน ขอบคณหวหนากลม การพยาบาลและกลมงาน พรส. ทใหโอกาสในการทำ การศกษาวจย และขอบคณ ดร.กตตยา เตชะไพโรจน ทใหคำแนะนำในการเขยนตนฉบบเปนอยางด


เอกสารอางอง 1. เพญจนทร แสนประสาน และคณะ. ความปลอดภยและ Competency พยาบาล CVT. พมพครงท 2. กรงเทพฯ : สขขมวทยาการพมพ จำกด : 2552. 2. Cohen Franklin, C. and Mathew, J.1994. Developing Strategies to prevent in hospital cardiac arrest : analyzing responses of physician and nurses in the hours before the event. Crit Care Med 1994: 22 : 244-247. 3. เออมพร ทองกระจาย. ทฤษฎการพยาบาล : มโนคตและแนวปฏบต. คณะพยาบาลศาสตร มหาวทยาลยขอนแกน: 2538. 4. พจนา ปยะปกรณชย. การพยาบาลผปวยทมปญหาโรคหวใจและหลอดเลอด การพยาบาลผใหญ และผสงอายเลม 2. นนทบร : ยทธรนทร การพมพ : 2551. 5. Gould, D. 2006. Promoting Patient Safety : the Rapid Medical Response team. Original Articles: 2006. 6. Kathleen, M. et al. National Patient Safety Goals. SBAR : A shared Mental Model for Improving communication Between Clini-cians. Journal on Quality and Patient Safety 2006 : 32 : 167 – 175. 7. Leonard, M. et al. 2008. Rapid Response Systems. National Patient Safety Goals. Washing to Post. September 4. Health Section 1: 2008: 1 – 8. 8. กฤษดา แสวงด. แนวทางการจดอตรา กำลงทางการพยาบาล กองการพยาบาล สำนกงานปลด กระทรวงสาธารณสข กระทรวงสาธารณสข. กรงเทพฯ:โรงพมพองคการรบสงสนคาและพสดภณฑ : 2545


Mushroom toxicity in Loei Hospital : Case reportsof Blackening Russula mushroom toxicity

Ratsameekhae jongthun, M.D.Department of Medicine, Loei Hospital

ABSTRACT Retrospective studies of 312 cases with mushroom toxicity who were admitted in Loei Hospital during 4 years period from October 1,2006 to September 30, 2010. The age range of these patients was between 1.5 to 91 years; 120 were males (38.5%) and 192 were females (61.5%). Most common symptoms are gastrointestinal symptoms (98.3 %). Most of the mush-rooms were unknown type (71 cases, 22.8 %), followed by the mixed type mushrooms (55 cases, 17.6 %) and Amanita species (52 cases, 16.1 %). Abnormal laboratory finding were electrolyte imbalance 51 cases(16.3%), acute hepatitis 41 cases(13.1%), acute renal failure 14 cases(4.5%), and rhabdomyolysis 4 cases(1.3%). All of them treatment by supportive treatment. Patients with acute hepatitis were treated with N-acetylcysteine. Dialysis for patient with acute renal failure who were indication. Almost of cases (99.6%) were improved. Found 4 patients with Blackening Russula mushroom toxicity. The clinical presentation, laboratory finding, treat-ment, treatment outcomes and literature reviews are presented. Keywords : mushroom toxicity, mushroom poisoning

รายงานผปวยทไดรบเหดพษและพษจากเหดถานในโรงพยาบาลเลย

รศมแข จงธรรม พ.บ.,ว.ว.อายรศาสตรกลมงานอายรกรรม โรงพยาบาลเลย

บทคดยอ เปนการศกษายอนหลงผปวยทเขารบการรกษาในโรงพยาบาลเลยดวยพษจากเหดตงแต 1 ตลาคม 2549 ถง 30 กนยายน 2553 รวมเวลา 4 ป จำนวน 312 ราย อายระหวาง 1.5–91 ป เพศชาย 120 ราย(รอยละ 38.5) หญง 192 ราย (รอยละ61.5) อาการทพบสวนใหญคออาการทางระบบทางเดนอาหาร(รอยละ 98.3) โดย สวนใหญเกดจากเหดปาไมทราบชนด (71 ราย, รอยละ 22.8) รองลงมาคอเหดเครอง (55 ราย,รอยละ17.6) และ เหดระโงก(52 ราย, รอยละ16.1) ความผดปกตทตรวจพบทางหองปฎบตการไดแก เกลอแรผดปกต 51 ราย (รอยละ16.3) ตบอกเสบ 41 ราย(รอยละ13.1) ไตวาย 14 ราย (รอยละ 4.5) และภาวะ Rhabdomyolysis 4 ราย(รอยละ 1.3) การรกษาทใหคอการรกษาแบบประคบประคอง ให N-acetylcysteine ในผปวยทมตบอกเสบ ทำการฟอกไตในผปวยไตวายทมขอบงช ผปวยสวนใหญอาการดขนอนญาตใหกลบบานได(รอยละ99.6) จากผปวย ทงหมดมผปวยทเกดพษจากเหดถาน 4 ราย รายงานฉบบนไดนำเสนอผปวยทเกดพษจากเหดถาน 4 ราย ซง ยงไมเคยมผรายงานพษจากเหดถานมากอนในประเทศไทย คำสำคญ:Mushroom toxicity , mushroom poisoning


บทนำ ประเทศไทยอยในเขตรอนทมเหดมากมาย หลายชนดและเปนอาหารทนยมรบประทานอยางแพร หลาย ปญหาจากการรบประทานเหดทเกบไดจาก แหลงธรรมชาตจงพบไดบอย อาการจากเหดพษม ความรนแรงแตกตางกนตงแตทำใหเกดอาการทาง ระบบทางเดนอาหารเลกนอย จนถงอาการรนแรงเกด ภาวะตบวาย ไตวาย และเสยชวตได โดยเหดททำให เกดอาการรนแรง มกเปนเหดระโงก1 หรอ Amanita species ซงมสารพษ Amatoxin จะทำลายตบและไต จนเกดอาการตบวาย ไตวาย จนถงเสยชวตได นอก จากนยงมเหดในกลมอนๆ ททำใหเกดอาการในระบบ ตางๆ เชน พษตอระบบประสาทสวนกลางทำใหม อาการเพอ สบสน ชก หรอกอใหเกดอาการประสาท หลอนได2 เหดถานเปนเหดในกลม Russula species.1 ในประเทศไทยยงไมมผรายงานวาทำใหเกดพษรนแรง ขอมลตางประเทศ3พบวา ในป ค.ศ.2001 ทประเทศ ไตหวนไดมการรายงานผปวยเกดพษจากการรบประทาน เหด Russula subnigricans 2 ราย โดยทง 2 ราย เกดภาวะ Rhabdomyolysis โดยหนงรายมอาการรนแรงจนเกดภาวะตบอกเสบรนแรงและไตวาย จากการสบคนขอมลในประเทศไทยยงไม พบผรายงานเกยวกบอบตการณการเกดพษจากเหด จงหวดเลยเปนจงหวดหนงทพบวามผปวยเขารบการ รกษาในโรงพยาบาลดวยพษจากเหดอยางตอเนอง การ ศกษาในครงนจงไดมวตถประสงคเพอศกษาอบตการณ ชนดเหด ลกษณะอาการ และผลของการรกษาของ ผปวยทไดรบพษจากเหด ทเขารบการรกษาในโรง- พยาบาลเลย รวมถงรายงานผปวยทไดรบพษจากเหด ถานซงไมมผรายงานมากอนในประเทศไทย เพอเปน ขอมลสำหรบแพทย บคลากรทางการแพทย และ ประชาชนโดยทวไปใหรบทราบถงพษจากเหด และ แนวทางการดแลรกษา

วธการศกษา เปนการศกษาแบบพรรณนาเกบขอมลยอน หลงจากเวชระเบยนผปวยในของผปวยทเขารบการ

รกษาในโรงพยาบาลเลยดวยพษจากเหดตงแต 1 ตลาคม 2549 ถง 30 กนยายน 2553 ขอมลทศกษาไดแก ประวตผปวย ชนดเหด ระยะเวลาทเกดพษหลงรบ ประทาน อาการ อาการแสดง ผลการตรวจเลอด การรกษาและผลการรกษา บนทกขอมลแจกแจง ความถ รอยละ และเกบขอมลรายละเอยดของผปวยทไดรบพษจากเหดถาน

ผลการศกษา ในชวง 4 ปทศกษามผปวยจากเหดพษทงหมด 312 ราย อาการทพบสวนใหญเปนอาการทางระบบ ทางเดนอาหาร (307 ราย, รอยละ 98.3) ไดแก ปวดทอง คลนไสอาเจยน และถายเหลว อาการอนๆ ทพบอก 5 ราย ไดแก มไข เวยนศรษะ ผนคน และอาการชา มอและเทา ชนดเหดททำใหเกดพษสวนใหญคอเหดปา ไมทราบชนด(รอยละ22.8) รองลงมาคอเหดเครอง (รอยละ17.6) เหดระโงก(รอยละ16.1) เหดโคก(รอยละ 10.3) ตามลำดบและเหดอนๆ (เหดโคน เหดขาว เหด ไคล เหดเผาะ เหดขควาย เหดถวเหลอง เหดซาง เหด ปลวก เหดกอ เหดผง เหดถาน เหดบด เหดไร เหด ไข เหดแคน เหดหกวาง เหดฟาง และเหดนางรม) ผลการตรวจทางหองปฏบตการ พบวาสวนใหญผล ตรวจปกต 233 ราย (รอยละ 74.7) ภาวะไตวายเฉยบ พลน(Creatinine มากกวา 2.0 mg/dl) 14 ราย (รอยละ 4.5) ตบอกเสบ(AST/ALT มากกวา 2 เทา) 41 ราย (รอยละ13.1) ภาวะเกลอแรผดปกต 51 ราย (รอยละ 16.3) และ Rhabdomyolysis 4 ราย (รอยละ1.3 เกดจากรบประทานเหดถาน เหดไมทราบชนด และ เหดนางรม) ระยะเวลาทเรมมอาการทางระบบทางเดน อาหารหลงรบประทานเหดพบตงแต 30 นาทถงมากกวา 12 ชวโมงหลงรบประทานเหด โดยพบวาในผปวยทม อาการไมรนแรงสวนใหญเกดอาการหลงรบประทานเหด ภายใน 4 ชวโมง สำหรบผปวยทมภาวะตบอกเสบสวน ใหญเกดจากการรบประทานเหดระโงก รองลงมาคอ เหดเครอง โดยระยะเวลาทเกดตบอกเสบหลงรบ ประทานเหดพบตงแต 4 ชวโมงจนถง 7 วน ผปวยทกรายทเขารกษาในโรงพยาบาลเลย ไดรบการรกษาแบบประคบประคองโดยใหสารนำทดแทน


แกไขภาวะเกลอแรผดปกต และแกไขสมดลของกรด ดาง ผปวยทมภาวะไตวายเฉยบพลนไดรบการรกษา ดวย Hemodialysis 1 ราย ผปวยตบอกเสบ 41 ราย ไดรบการรกษาดวย N-acetylcysteine 29 ราย รบการ รกษาดวย N-acetylcysteine รวมกบ Blood exchange 2 ราย ทเหลออก 12 ราย ไดรบการรกษาแบบประคบ ประคอง ในผปวยทเกดพษจากเหดระโงก(Amanita species) จะมการให high dose penicillin และ cimetidine รวมดวย ผลการรกษา พบวา ผปวย 311 ราย (รอยละ 99.67) อาการดขนอนญาตใหกลบบานได ผปวย 1 รายมอาการรนแรง มภาวะตดเชอรวมดวย และม multiorgan failure ญาตปฏเสธการรกษาตอ ไมมผปวยเสยชวตในโรงพยาบาลจากการรบประทาน เหดพษ จากการเกบขอมลของโรงพยาบาลเลยขาง ตน พบวามผปวยทเกดพษจากการรบประทานเหด ถาน 4 ราย รายงานฉบบนไดจดทำรายงานรายละเอยด ขอมลการเจบปวยและการรกษาของผปวยทง 4 ราย ดงน

รายงานผปวย ผปวยรายแรก ผปวยชาย อาย 48 ป อาชพ ทำนา สงตวจากโรงพยาบาลชมชน ผปวยมประวตรบ ประทานแกงเหดถานไฟ หลงจากนนประมาณ 2-3 ชวโมง มอาการคลนไส อาเจยนมาก ไมมถายเหลว ไดรบการรกษาโดย ไดยา Dramamine, motilium อาการดขน หลงสงเกตอาการ ใหกลบบาน หลงจากนน 2 ชวโมง มอาการจกแนนหนาอกราวไปหลง ปวดตนคอ และปวดตามกลามเนอมาก กลบไปตรวจโรงพยาบาล ชมชนอกครง แพทยนกถง Acute myocardial infarc tion ทำ EKG ปกต เจาะเลอด Trop-T negative, CPK 432 ใหการรกษาเบองตนแบบ Ischemic heart disease สงตวมารกษาตอโรงพยาบาลเลย แรกรบ vital sign : BP 120/80 mmHg, Pulse 78 ครง/นาท, Temp. 37.0 C, RR 20 ครง/นาท EKG ปกต ผปวยมอาการปวดแนนทองบรเวณลนป เจบหนาอก ปวดเมอยตามตวมาก Provisional diagnosis : 1. NSTEMI 2.Muscle strain 3. Mushroom poisoning ผลการตรวจทางหองปฏบตการแรกรบ CBC : Hb 14

g/dl Hct 42% WBC 10,700 cell/cu.mm N 82% L 48% Plt 261,000 cell/cu.mm. BUN 18 mg/dl Cr 1.3 mg/dl Na 133 mmol/L K 3.7 mmol/L Cl 96 mmol/L C02 29.2 mmol/L LFT :TP 7.3 g/dl, alb 3.7 g/dl, TB 0.73 mg/dl, DB 0.36 mg/dl, AST 147 U/L, ALT 120 U/L, ALP 151 U/L CPK 2,096 U/L, LDH 70 U/L Diagnosis : Rhabdomyolysis due to mushroom poisoning การรกษา : IV force diuresis, N- acetylcysteine 150 mg/kg + 5%D/W 200 cc. v drip in 15 min. then 50 mg/kg + 5%D/W 500 cc. v drip in 4 hrs. then 100 mg/kg + 5%D/W 1,000 cc. v drip in 16 hrs. วนแรก หลงจากนนให N- ace-tylcysteine 100 mg/kg + 5%D/W 1,000 cc.v drip in 24 hrs. จนกระทง liver enzyme ลดลง ตดตามดอาการและคา CPK ตดตามผลการตรวจทางหองปฏบตการ เปน ดงตาราง

วนท

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

BUN

18

9

7

9

9

8

10

-

-

-

14

Cr

1.3

0.8

0.7

0.7

0.8

0.7

0.8

0.8

0.9

0.8

1.0

Na

133

132

141

135

135

132

139

-

-

-

140

K

3.7

3.6

3.6

3.5

3.5

3.7

4.3

-

-

-

4.6

Cl

96

96

103

99

98

98

99

-

-

-

102

CO2

29

28

27

24

23.5

23

22

-

-

-

29

AST

147

350

1,551

1,014

579

301

219

160

124

105

116

ALT

120

160

538

506

458

372

373

336

291

267

240

CPK

2,096

20,980

21,637

10,263

12,000

3,110

2,150

1,027

706

413

176

ผลการรกษา : หลงไดรบการรกษาผปวยอาการดขน อนญาตใหกลบบานได ระยะเวลานอนโรงพยาบาล 11 วน ผปวยรายทสอง (ภรรยาผปวยรายแรก) ผปวยหญง อาย 44 ป อาชพทำนา ผปวยมประวต รบประทานแกงเหดถานพรอมกบสาม หลงจาก รบประทาน 3 ชวโมง มอาการปวดทอง คลนไสอาเจยน ตลอด ออนเพลย แรกรบ vital sign : BP 130/90


mmHg, Pulse 82 ครง/นาท, Temp. 37.2 C, RR 20 ครง/นาท มอาการออนเพลย ผลการตรวจทางหอง ปฎบตการ แรกรบ CBC : Hb 13.7 g/dl Hct 40% WBC 5,700 cell/cu.mm N 65% L 33% E 1% B 1% Plt 225,000 cell/cu.mm. BUN 10 mg/dl Cr 1.1 mg/dl Na 139 mmol/L K 2.8 mmol/L Cl 98 mmol/L C02 23.4 mmol/L LFT :TP 8.1 g/dl, alb 3.5 g/dl, TB 0.70 mg/dl ,DB 0.16 mg/dl, AST 107 U/L,ALT 109 U/L CPK 122 U/L Diagnosis : 1. Mushroom poisoning with acute gastroen-teritis 2. Hypokalemia การรกษา : IV hydration, supportive treatment, corrected hypokalemia, N-acetylcysteine 150 mg/kg+5%D/W 1,000 cc. v drip in 24 hr จนกระทงวนกอนกลบบาน ตดตาม อาการและเจาะเลอดตดตามผลการตรวจทางหองปฏบตการ เปนดงตาราง

ผปวยรายทสาม ผปวยหญง อาย 44 ป อาชพ ทำนา มโรคประจำตว คอ ความดนโลหตสง ผปวยมประวต รบประทานแกงเหดถานดอกใหญ (ขนาดเทาฝามอ) รวมกบสามและลกชาย หลง รบประทานเวลาประมาณ 6 ชวโมง ผปวยและบตรชาย มอาการปวดทอง และคลนไสอาเจยนหลายครง ตอน เชาสามมอาการคลนไสอาเจยนเชนเดยวกน ทงสามคน ไดเขารกษาตวในโรงพยาบาลชมชน(จงหวดชยภม) รกษาดวยการใหยาฉด และใหนำเกลอ ใหกลบบาน ทกคนมอาการปกต หลงจากนน 4 วน ผปวยมอาการ เวยนศรษะ คอแหง ไปตรวจรกษาตวทรพ.ชมชนอกครง ตอมามอาการสบสน กระสบกระสาย ไมรสกตว ใสทอ ชวยหายใจและสงตวไปรกษาตอทโรงพยาบาลจงหวด ชยภม ผปวยไดรบการปมหวใจ ญาตปฎเสธการรกษา ตอและขอนำผปวยกลบบาน หลงกลบบานญาตไดนำ ผปวยไปตรวจทโรงพยาบาลชมชน(จงหวดเลย) ตรวจ พบผปวยซม ไมพด ตรวจเลอดเบองตน BUN 30 mg/dl,

วนท

1

2

2

BUN

10

8

-

Cr

1.1

0.9

-

Na

139

138

-

K

2.8

4.4

-

Cl

98

104

-

CO2

23

18

-

AST

107

102

64

ALT

111

108

94

CPK

122

-

-

Cr 2.0 mg/dl Diagnosis : Alteration of consciousness, Acute renal failure และสงตวมารกษาตอโรง-พยาบาลเลย แรกรบ vital sign : BP 160/90 mmHg, RR 24 ครง/นาท, Pulse 120 ครง/นาท, Temp. 38 C. Drownsiness ( E1V1M4), ใส NG – tube ม coffee ground bleed ไดรบการรกษาเบองตน คอ On ET-tube, IV fluid, CT-brain (ผลปกต) Provisional diagnosis : 1. Mushroom poisoning 2. Post cardiac arrest 3. Alteration of consciousness from brain anoxia 4. Acute renal failure 5. Upper gastrointestinal hemorrhage 6. Acute respiratory failure ผลการ ตรวจทางหองปฎบตการ แรกรบ CBC : Hb 13 g/dl, Hct 40%, WBC 7,590 cells/cu.mm N 75% L 16% E 2% M 7% Plt 261,000 cells/cu.mm. BUN 58 mg/dl, Cr 2.7 mg/dl, Na 134 mmol/L, K 5.4 mmol/L, Cl 98 mmol/L, Co2 22 mmol/L LFT : TP 5.7 g/dl, Alb 3.4 g/dl, TB 10.22 g/dl,DB 6.59 g/dl, AST 2,120 U/L, ALT 5,360 U/L, CPK 701 U/L, PT 42.2 sec.(9.8-12.1), INR 3.53, PTT 33 sec.(22.7-30.0) การรกษาทใหคอ Mechanical ventilator support, IV force diuresis, N- acetyl-cysteine 150 mg/kg + 5%D/W 200 cc. v drip in 15 min. then 50 mg/kg + 5%D/W 500 cc. v drip in 4 hrs. then 100 mg/kg + 5%D/W 1,000 cc. v drip in 16 hrs. ในวนแรก หลงจากนนให N- acetylcysteine 100 mg/kg + 5%D/W 1,000 cc. v drip in 24 hrs. จนกระทง liver enzyme ลดลง, Cimetidine IV, Antibiotic (ceftazidime, high dose PGS), Blood transfusion ตดตามอาการและผลตรวจทางหอง ปฎบตการ


ตดตามผลการตรวจทางหองปฏบตการ เปนดงตาราง

วนท

1

2

3

4

5

8

9

12

BUN

58

53

51

62

70

41

-

-

Cr

2.7

3.0

2.8

3.2

3.5

2.1

2.2

1.9

Na

134

141

133

130

135

-

-

-

K

5.7

4.0

3.1

3.3

3.7

-

-

-

Cl

98

101

89

86

98

-

-

-

CO2

22

32

35

30

25

-

-

-

AST

2,120

353

177

121

120

100

94

84

ALT

5,360

7,745

1,152

753

593

327

260

195

CPK

701

176

189

100

81

20

-

-

ผลการกษา : วนท 1-3 รกษาตวใน ICU หลงไดรบการ รกษาผปวยอาการดขน เรมรสกตวและหายใจไดเอง สามารถถอดเครองชวยหายใจได วนท 4 ยายออกจาก ICU รกษาตวในหอผปวยอายรกรรมหญง ผปวยอาการ ดขน และอนญาตใหกลบบานได ระยะเวลานอน โรงพยาบาล 13 วน ผปวยรายทส ผปวยหญงอาย 36 ป ผปวยม ประวตรบประทานเหดเผาะและเหดถาน 1 วนกอนมา โรงพยาบาล หลงรบประทาน 8 ชวโมง มอาการปวด แสบทอง คลนไสอาเจยน และถายเหลวเปนนำหลาย ครง ออนเพลย แรกรบ vital sign : BP 130/80 mmHg, Pulse 90 ครง/นาท , RR 20 ครง/นาท, Temp 38.5 C ผลการตรวจทางหองปฎบตการแรกรบ CBC : Hb 12.5 g/dl, Hct 41%, WBC 15,500 cells/cu.mm N 93% L 5% E 2% M 2% Plt 336,000 cells/cu.mm. BUN 14 mg/dl, Cr 1.1 mg/dl, Na 139 mmol/L, K 4.2 mmol/L, Cl 989mmol/L, Co2 16 mmol/L LFT : AST 149 U/L, ALT 97 U/L Diagnosis : 1. Acute gastroenteritis 2.Mushroom poisoning 3.Acute hepatitis การรกษา ให IV hy-dration, supportive treatment, N- acetylcysteine 150 mg/kg + 5%D/W 200 cc. v drip in 15 min. then 50 mg/kg + 5%D/W 500 cc. v drip in 4 hrs. then 100 mg/kg + 5%D/W 1,000 cc. v drip in 16 hrs. ในวนแรก หลงจากนนให N-acetylcysteine 100 mg/kg + 5%D/W 1,000 cc.v drip in 24 hrs.จนกระทง liver enzyme ลดลง, Antibiotic (high dose PGS), Cimetidine IV

ตดตามผลการตรวจ Laboratory เปนดงตาราง

ผลการรกษา : หลงไดรบการรกษาผปวยอาการดขน อนญาตใหกลบบานได ระยะเวลานอนโรงพยาบาล 6 วน

วจารณ เหดแบงออกเปน 2 ชนดใหญๆ คอเหดกนได และเหดมพษ4 การแยกเหดทงสองชนดแยกไดยากมาก สวนใหญใชวธดลกษณะภายนอกบางครงการดลกษณะ อาจผดพลาดไดเนองจากถกเกบไวนาน ถกความรอน ถกทบ ทำใหลกษณะเปลยนแปลงหรอการเจรญเตบโต ในระยะตางกน ซงอาจทำใหรปรางคลายคลงกน ชาว บานมกมวธแยกเหดพษและไมมพษแตกตางกนในแตละทองถน แตสรปแลวยงไมมวธทดสอบใดๆทสามารถ แยกไดเดดขาด5 ไดมผจำแนกอาการพษจากเหดออก เปน 3 กลม6 คอ 1. กลมทมอาการตงแตแรก (Early symptom category) คอ พบอาการภายใน 6 ชวโมง แรกหลงรบประทานเหด โดยอาการทพบมกเปน อาการทางระบบทางเดนอาหาร อาการแพ และอาการ ทางระบบประสาท 2. กลมทมอาการหลงรบประทาน เหดภายใน 6 ถง 24 ชวโมง (Late symptom cate-gory) ทพบคอ พษตอตบ ตอไต และ erythromelalgic syndromes 3.กลมทมอาการหลงรบประทานเหด มากกวา 24 ชวโมง (Delayed symtomp category) ถาจำแนกเหดพษตามลกษณะอาการเดนสามารถแบงไดเปน พษตอตบ พษตอระบบประสาทกลาง พษตอ ระบบประสาทอตโนมต พษตอไต พษรวมกบแอลกอฮอล เหมอน disulfiram และพษตอทางเดนอาหารเกดจากสารชวพษทยงไมมการพสจนแนชด6 การรกษาผปวยจากการรบประทานเหดพษ7,8,9,10,11 ทสำคญทสดคอ การรกษาประคบประคองใหผปวยพน

วนท

1

2

3

4

5

6

7

BUN

14

-

-

-

-

-

-

Cr

1.1

-

-

-

-

-

-

Na

139

-

-

-

-

-

-

K

4.2

-

-

-

-

-

-

Cl

99

-

-

-

-

-

-

CO2

16

-

-

-

-

-

-

AST

149

279

154

105

97

56

74

ALT

97

201

156

156

138

115

110

CPK

63

102

63

-

-

-

-


ขดอนตราย การลดปรมาณสารพษทผปวยไดรบและ เรงขบสารพษออกจากรางกาย ดงนน ถาผปวยยงไม อาเจยนควรกระตนใหอาเจยน หรอใชสายยางสวน ลางกระเพาะอาหารในกรณททำใหอาเจยนไมได, ให ผงถานแกผปวยทกราย และถาผปวยไมมอาการทอง รวงควรใหยาระบายดวย หลงจากทสภาพของผปวย คงทแลว จงเรมสมภาษณประวต และดำเนนการเพอ ใหไดการวนจฉยถงชนดของสารชวพษทผปวยไดรบ เพอใหการรกษาทจำเพาะตอไป การสมภาษณประวต การรบประทาน ควรใหไดประวตวาผปวยรบประทาน เหดไปกชนด, เวลาทรบประทาน และถามผอนรบ ประทานรวมดวยมอาการอยางไรหรอไม สำหรบ ประวตการเกดอาการ ตองเนนถงระยะเวลาทเรมเกด อาการ และลำดบการเกดอาการกอนหลง พยายาม แยกใหไดวาเขากบกลมอาการใด ถาทำไดใหเกบอาเจยน หรอนำลางกระเพาะอาหารรวมทงชนสวนของเหด เพอสงตรวจแยกชนดดวย เหดทมพษตอตบ มยาตานพษหลายตวทม การแนะนำใหใช และถงแมยงไมมการศกษาทมการ ควบคมอยางดพอกอาจทดลองใชได เนองจากสารชว พษนเปนอนตรายอยางมาก ยาตานพษทมผแนะนำ7 คอ 1. Penicillin G. ใหเขาหลอดเลอดดำขนาด 300,000 ถง 1,000,000 U/kg/day เชอวาสามารถปองกนเซลล ตบได โดยยบยงไมใหเซลลตบรบสารพษเขาไปใน เซลล และจบกบ plasma protein binding sites แลกทกบสารพษ ทำให amatoxin ถกขบออกทางไต เพมขน 2. Silibinin (Legalon) เปนสวนประกอบของ silymarin แยกไดจากยางไมมหนาม จำพวกผกโขม (Silybum marianum) สามารถยบยงการจบตวของ สารพษกบเซลลตบ ขนาดทให 20-50 mg/kg/day เปนระยะเวลา 48-96 ชวโมง จนกวาตบอกเสบดขน 3. Thioetic acid (alpha lipoic acid)12,13 เรมตนใหเมอผปวยเรมมเอนไซมตบ aminotransferase สงขน โดยหยดเขาหลอดเลอดดำขนาด 75 mg/day และถาผปวยหมดสตอาจเพมไดถง 500 mg/day จนกวาระดบ AST และ ALT เรมลดลง เชอวายานออกฤทธเปน free radical scavenger และออกฤทธเปน coenzyme ในปฏกรยา oxidative decarboxylation ในเนอเยอ

ของตบ 4. N-acetylcystein จดเปน antidote ใน Mushroom induced liver toxicity โดยใหในขนาด loading dose 150 mg/kg dilute in 5%DW 200 ml ใน 15 นาท หลงจากนน 50 mg/kg dilute in 5%DW 500 ml ใน 4 ชวโมง และตอดวย 100 mg/kg dilute in 5%DW 1,000 ml ใน 16 ชวโมง หลงจากนนให 100 mg/kg/day จนกวาตบอกเสบดขน 5.Cimetidine14 จดเปน Cytochrome P-450 in-hibitor ซงชวยลดพษตอตบได เหดถาน1 ทเรยกเหดถานเนองจาก ดอกเหด เวลาบานเตมทจะเปลยนเปนสดำ เหดถานม 2 ชนด คอ เหดถานใหญและเหดถานเลก จดอยในกลม Russula species. ทพบบอยในประเทศไทยคอเหดถานใหญ ชอ วทยาศาสตร คอ Russula nigricans (Bull.) Fr. ชอพอง Agaricus nigrcan Bull. วงศ Russulaceae ชออนๆ คอ เหดโกโก (เหนอ) ชอสามญ Blackening Russula พบในปาทางภาคเหนอและภาคตะวนออก เฉยงเหนอของประเทศไทย ไมเคยมรายงานในประเทศ ไทยเกยวกบพษจากเหดถานมากอน มเพยงแตเหดใน กลม Russula species ชนดอนทจดอยในกลมทสราง สารพษทาง Gastrointestinal irritant คอ Russula emetica (เหดแดงนำหมาก) ซงลกษณะภายนอกแตกตางกบเหดถาน ขอมลในตางประเทศพบวา ในประเทศไตหวน3

เมอ ค.ศ. 2001 รายงานผปวย 2 รายทรบประทานเหด Russula subnigricans แลวเกดพษรนแรง ขอมลทได คอ พบผปวยทงหมด 9 ราย (ผชาย 8 ราย และผหญง 1 ราย) มอาการคลนไสอาเจยน ถายเหลว หลงรบประทาน แกงเหดประมาณ 2 ชวโมง ผปวย 7 รายอาการดขน เองภายใน 1 วนดวยการดแลตวเองทบาน สวนอก 2 รายมอาการรนแรงไดรบเขารกษาตวในโรงพยาบาล ผปวยรายแรกเปนผปวยชายอาย 60 ป มอาการคลน ไสอาเจยน ถายเหลว หายใจหอบเหนอย และปวด ตามกลามเนอหลงกนเหดประมาณ 7 ชวโมง เขารกษา ตวในโรงพยาบาล ผลการตรวจทางหองปฏบตการแรก รบ ทพบผดปกตคอตบอกเสบ (AST 117 U/L, ALT 343 U/L), LDH 361 U/L และ CK 12,551 U/L ตอมาผปวยหายใจหอบเหนอย ซมลง ความดนโลหตตำ


ไดใสทอชวยหายใจ ให Dopamine และในวนท 3 มการทำงานของไตแยลง ตบอกเสบ คา CK สงขน และมเกลอแรผดปกต (BUN 44 mg/dl, Cr 2.3 mg/dl, CK 204,500 U/L, ALT 1,660 U/L, AST 6,780 U/L, K 6.5) ไดทำ Hemodialysis และรกษา ประคบประคองนาน 2 สปดาห อาการดขนและกลบ บานไดหลงไดรบการรกษาในโรงพยาบาลเปนระยะเวลา 33 วน โดยคา CK สงทสด 246,600 U/L ในวนท 5 หลงกนเหด สำหรบผปวยรายท 2 เปนผปวยหญง อาย 46 ป มอาการหายใจลำบาก และปวดกลามเนอหลง รบประทานเหด 6 ชวโมง ผลการตรวจเลอดแรกรบ พบวา คา CK 2,225 U/L, LDH 278 U/L, AST 79 U/L, ALT 28 U/L, BUN 18 mg/dl, Cr 0.8 mg/dl การรกษาในรายนคอการใหสารนำ โดยคา CK สงทสดในวนท 2 คอ 14,230 U/L อาการดขนโดยไม มไตวายและภาวะแทรกซอนอนๆ ลกษณะเหดทพบจากรายงานฉบบน คอ เหด Russula subnigricans ซงมลกษณะดงรปท 1 โดยรปรางของเหดเมอยงไมบานเตมทจะคลายกบเหดถานใหญ โดยทเหดทง 2 ชนดจะตางกนท เหด Russula subnigricans เมอฉกขาดชำหรอบานเตมทจะเปลยนจากสขาวเปนสแดง แตเหดถานใหญ หรอ Russula nigricans เมอฉกขาดชำหรอเมอบานเตมทจะเปลยน เปนสแดงตอมาจะเปลยนเปนสดำ ดงรปท 2

รปท 1 เหด Russula subnigricans3

รปท 2 เหดถานใหญ Russula nigricans

Russula subnigricans.

Russula nigricans.

จากการวเคราะหของรายงานฉบบน พบวา ความรนแรงจากเหดพษในแตละคนทไมเทากนอาจ เกดจากปรมาณเหดทรบประทานเขาไป และเชอวา สาเหตของ Rhabdomyolysis อาจเกดจาก toxin ในเหดเอง โดยพบวาในเหดกลม Russula species นสารพษทพบคอ gastrointestinal toxin, cadmium


และ mycotoxin russuphelins แตสาเหตของการเกด Rhabdomyolysis ยงไมสามารถอธบายไดชดเจน ขอมลทไดจากผปวยทไดรบพษจากเหดถาน ของโรงพยาบาลเลย พบวาการดำเนนโรคในผปวยราย แรกเรมจากมอาการทางระบบทางเดนอาหาร 2-3 ชวโมง หลงรบประทานเหด เกด Rhabdomyolysis และ hepatitis ประมาณ 5-6 ชวโมงหลงรบประทาน โดย มคา ตบอกเสบและคาCPK สงสดในวนท 4 หลงรบ ประทานโดยไมพบภาวะแทรกซอนอน ในผปวยรายท 2 พบอาการทางระบบทางเดนอาหารและมเพยงตบ อกเสบเลกนอยในวนแรก ผปวยรายท 3 พบวาเรมม อาการทางระบบทางเดนอาหารเชนเดยวกน คอ ม อาการคลนไส อาเจยนหลงรบประทานประมาณ 6-8 ชวโมง และมอาการรนแรงทำใหเกดตบอกเสบ ไตวาย ระบบหายใจลมเหลวในวนท 4 หลงรบประทาน สำหรบ ผปวยรายสดทายมอาการทางระบบทางเดนอาหาร 8 ชวโมงหลงรบประทาน และเกดตบอกเสบเพยง เลกนอย การรกษาผปวยเหดพษทง 4 ราย ใหการ รกษาดวยวธประคบประคอง และแกไขภาวะตบอกเสบ ดวยการให N-acetylcysteine , พบวาทงผปวยทง 4 ราย ตอบสนองตอการรกษาด และสามารถกลบบานได

สรป จากการเกบขอมลผปวยทเกดจากการรบ ประทานเหดพษในโรงพยาบาลเลย อาการทพบสวน ใหญ คอ คลนไสอาเจยน ปวดทอง ถายเหลว และทม อาการรนแรงคอตบอกเสบ ไตวาย เกลอแรผดปกต การรกษาทสำคญของผปวยทไดรบเหดพษ คอ การ รกษาประคบประคองใหผปวยพนขดอนตราย การลด ปรมาณสารพษทผปวยไดรบ และเรงขบสารพษออก จากรางกาย โดยผปวยทมภาวะตบอกเสบจากเหดพษ ในโรงพยาบาลเลย ใหการรกษาดวย N-acetylcystein พบวาผปวยสวนใหญตอบสนองตอการรกษาด เหดถาน เปนเหดทจดวาไมมพษและสามารถ กนได จากการเกบขอมลผปวยทเขารบการรกษาใน โรงพยาบาลเลย พบวามผปวย 4 รายทเกดพษจาก เหดถาน คอ ทำใหมอาการทางระบบทางเดนอาหาร คลนไส อาเจยน ถายเหลว และสามารถทำใหเกด

ภาวะกลามเนออกเสบรนแรง ตบอกเสบ และไตวาย ได ซงสอดคลองกบขอมลจากตางประเทศ (ประเทศ ไตหวน) ทมรายงานวาเหดกลมนทำใหเกด Rhabdo-myolysis และตบอกเสบได แตจากขอมลของไตหวน เหดททำใหเกดพษคอ Russula subnigricans ซงมลกษณะรปรางคลายคลงกบเหดถาน (Russula nigri-cans) เปนไปไดวาผปวยทไดรบพษจากเหดถานใน โรงพยาบาลเลยอาจเปนพษจากเหด Russula subnig-ricans ดงนนควรมใหขอมลหรอเผยแพรใหประชาชน ทวไปรวมถงบคลากรทางการแพทยวาอาจมเหดทม ลกษณะคลายคลงกบเหดถานทกอใหเกดพษรนแรง ได รวมถงผปวยทมารบการรกษาดวยอาการผดปกต จากการรบประทานเหด ควรซกประวตการรบประทาน เหดถานดวย และควรเฝาระวงวาอาจเกดภาวะ รนแรงจากกลามเนออกเสบ ตบวาย ไตวาย จากการ รบประทานเหดถาน หรอในผปวยทมภาวะกลามเนอ อกเสบรนแรงโดยหาสาเหตอนๆ ไมพบ อาจตองวนจฉย แยกโรคพษจากเหดรวมอยดวย

เอกสารอางอง 1. อนงค จนทรศรกล. เหดเมองไทย. ครงท3. กรงเทพฯ: ไทยวฒนาพานช; 2530. 2. สมาคมนกวจยและเพาะเหดแหงประเทศไทย.เหดพษ.กรงเทพฯ:นวธรรมดาการพมพ;2543. 3. Lee, PT, Wu, ML, et al. Rhabdomy-olysis: an unusual feature with mushroom poi-soning. Am J Kidney Dis 2001;38:E17. 4. กรมวทยาศาสตรการแพทย กระทรวง สาธารณสข.ความรเกยวกบเหดมพษ. ครงท1.นนทบร: บรษท 1241 มราคลส จำกด;2551 5. สมง เกาเจรญ, รงสฤษฎ กาญจนะวณชย.เหดพษ.คลนก2538;11(1):34-43. 6. Dhabolt John. Mushroom Poisons and Poisonous Mushrooms. The Puffball (News letter of the Willamette Valley Mushroom Society).1993;16, No. 3. 7. Ramathibodi Poison center.สารพษ จากเหด.Available from: www2.ra.mahidol.ac.th/


poisoncenter/ 8. Rumack BH, Salzman E. Mushroom poisoning: diagnosis and treatment. West Palm Beach, FL,CRC press, 1978;263. 9. Alan H,David G. Sperke Rph, MS Barm H.Rumack. Mushroom poisoning: Identi-fication, Diagnosis, and treatment. Pediatrics in Review. 1987;291-298. 10. Diaz JH. Evolving global epide-miology, syndromic classification, general management, and prevention of unknown mushroom poisonings. Crit Care Med. Feb 2005;33(2):419-26. 11. Tong TC, Hernandez M, Richardson WH 3rd , et al. Comparative treatment of al-pha-amanitin poisoning with N-acetylcysteine, benzylpenicillin, cimetidine, thioctic acid, and silynin in a murine model. Ann Emerg Med. Sep 2007;50(3):282-8. 12. Becker CE, Tong TG, Boerner U. et al. Diagnosis and traement of Amanita phal-loides-type mushroom poisoning:use of thioc-tic acid. West J Med. Aug 1976;125(2):100-9. 13. Bartter F. Thioctic acid and mush-room poisoning. Science 1975;187:216. 14. Schneider SM, Borochovitz D, Krenzelok EP. Cimetidine protection against alpha-amanitin hepatotoxicity in mice; a po-tential model for treatment of Amanita phal-loides poisoning. Ann Emerg Med. Oct 1987;16(10):1136-40.


Workshop training for interns to increase competency in postpartum tubal sterilization.

Dr.Wantip Taninsurawoot, Department of Obstetric- Gynecology, Udonthani Hospital

ABSTRACT

This comparative research aims to study 16 interns who practiced with a model before performing TR with 16 interns who don’t practice with the model. Did their skill make a difference? The study population is 32 interns. The research instrument is questionnaires, MCQ test, scores from evaluation of the interns’ competency(authentic assessment). The data collec-tion was conducted during May - December 2010. The data was analyzed using a computer software program. The statistics are frequency, percentage, mean, standard deviation and t-test. The results are as follows: Section one, appropriateness of the model, experience gained, sufficiency of time practice, applicability of skill learned and interns evaluate the instructor’ s teaching skill is found to have mean scores of 4.38( n=16, SD0.50, rating scale 1-5), 4.50( SD0.63), 4.69(SD0.48), 4.69(SD0.60),4.69(SD0.48) Section two is an evaluation of the interns’ basic knowledge. The result is a mean score of 82.5%(SD13). Section three is an evaluation of the interns’ competency by their instructors (authentic assessment). 16 interns who used the model have a mean score of 36.56(SD 2.03), 16 interns who don’t use the model have a mean score of 29.25(SD2.84), t = 8.376. There is a significant difference at p value of less than 0.05 Conclusion; There is a high competency resulting from this training workshop. The model is useful because it causes interns to understand how to perform postpartum TR. Key words; Training of interns, competency in postpartum tubal sterilization.


การฝกอบรมเชงปฎบตการทำหมนหญงหลงคลอดของแพทยเพมพนทกษะ

พญ.วนทพย ธานนทรสรวฒ พบ., วว. (สต-นรเวช)กลมงานสต-นรเวชกรรม โรงพยาบาลอดรธาน

บทคดยอ การวจยเชงเปรยบเทยบครงนมวตถประสงคเพอศกษาเปรยบเทยบกลมแพทยทฝกกบหนจำลองกอน ทำหมนจรง กบกลมแพทยทไมไดฝกกบหน วามทกษะในการทำหมนหลงคลอดแตกตางกนหรอไม กลมประชากร คอแพทยเพมพนทกษะจำนวน 32 คน เครองมอทใชในการวจย ไดแก แบบสอบถามความพงพอใจของหน จำลอง ขอสอบ MCQความรพนฐานเกยวกบการทำหมนหญง คะแนนจากการประเมนทกษะการทำหมนจรง เกบรวบรวมขอมลระหวางวนท 1 พฤษภาคม – 30 ธนวาคม 2553 วเคราะหขอมลดวยโปรแกรมสำเรจรป คอมพวเตอร สถตทใชไดแก จำนวน รอยละ คาเฉลย สวนเบยงเบนมาตรฐาน t-test ผลการวจย สวนท 1 พบวา ความเหมาะสมของหนจำลองมคะแนนเฉลยท 4.38 (SD 0,50 สเกล 1-5), หนชวยเพมประสบการณในการทำหมนทคะแนนเฉลย 4.50 (SD 0,63), ระยะเวลาในการฝกกบหนเหมาะสม ทคะแนนเฉลย 4.69 (SD 0,48), การนำทกษะจากการฝกไปใชจรงทคะแนนเฉลย 4.69 (SD 0,60), ประเมน ทกษะของผสอนมคะแนนเฉลย 4.69 (SD 0,48) สวนท 2 ประเมนความรพนฐานเกยวกบการทำหมนหญงอยในระดบสง รอยละ 82.5 สวนท 3 ประเมนทกษะการทำหมนจรงดวยการกำกบอยางใกลชด (Authentic Assessment) เปรยบ เทยบกลมทใชหนจำลองไดคะแนนเฉลย 36.56 (SD 2.03) กลมทไมใชหนไดคะแนนเฉลย 29.25 (SD 2.84) t = 8.376 พบวามความแตกตางกนอยางมนยสำคญทางสถตท p value นอยกวา 0.05 จากผลการวจย แสดงใหเหนวาหนจำลองมประโยชนเพราะชวยใหแพทยเขาใจวธทำหมน การฝกกบหน กอนทจะทำหมนจรงชวยเพมศกยภาพการทำหมนหญง คำสำคญ: การเพมพนทกษะแพทยฝกหด, การทำหมนหญงหลงคลอด


บทนำ โรงพยาบาลอดรธานเปนโรงพยาบาลในกลม สถาบนแพทยศาสตรทไดรบผดชอบโครงการเพมพน ทกษะแพทยใชทนปท 1 โดยมระยะเวลาในการฝก ปฏบตงานสาขาสตศาสตร-นรเวชวทยา 2 เดอน เนอง จากการทำหมนหญงหลงคลอดเปนขอกำหนดหนง ของแพทยสภา โดยมเกณฑทำหมนหญงอยางนอย 1 ราย การทำหมนหญงเปนการผาตดเลกอยางหนง อาจเกดภาวะแทรกซอนไดจงตองทำดวยความระมด ระวง1-17 พบวาบณฑตแพทยบางรายเคยดการทำหมน หรอเคยชวยทำหมน แตยงไมเคยทำเอง ประกอบกบ มการผาตดคลอดทางหนาทองเพมขน จงทำใหผรบ บรการทำหมนหลงคลอดลดลงจงขาดทกษะในการ ทำหมน ในอดตมภาวะแทรกซอนจากการทำหมน ในโรงพยาบาลชมชนซงสงตอเขามาโรงพยาบาล อดรธาน เชน ผกทอนำไขไมแนนทำใหมเลอดออกใน ชองทอง หรอนตรายตอลำไส กระเพาะปสสาวะ จากเหตการณดงกลาว ผวจยจงมความสนใจทจะชวยเพมทกษะการทำหมนใหกบแพทยใชทน การฝกอบรมประกอบไปดวย 3 สวน สวนท 1 เปนการอบรมภาคทฤษฎ สวนท 2 เปนการฝก ผาตดกบหน สวนท 3 เปนการทำหมนจรง ภายใตการ ควบคมกำกบอยางใกลชดหนงตอหนง โดยสตนรแพทย ซงจะไดนำผลการวจยทไดมาบรหารจดการเพมศกย-ภาพของแพทยตอไป ลกษณะหนจำลอง ทำเปนรปองเชงกราน ภายในกลวง มหนผาเปนรปมดลกอยภายใน ใชสาย rubber tubing แทนทอนำไขมาผกหนผามดลก หนเชง กรานเจาะเปนชองดานบน ปดดวยแผน pvc แทน ผนงหนาทอง

วธการดำเนนการวจย การวจยเชงเปรยบเทยบ (comparative research) เพอศกษาเปรยบเทยบกลมแพทยทฝกกบ หนจำลองกอนทำหมนจรง กบกลมแพทยทไมไดฝกกบ หน วามทกษะในการทำหมนหญงแตกตางกนหรอไม โดยประชากรคอแพทยเพมพนทกษะป 2553 จำนวน 32 คน เครองมอทใชในการวจย ไดแก แบบสอบถาม

จากกลมแพทยทใชหนจำลอง ขอสอบ MCQ เกยวกบ ความรพนฐานการทำหมนหญง คะแนนจากการ ประเมนทกษะการทำหมนจรง เกบรวมรวมขอมล ระหวางวนท 1 พฤษภาคม–30 ธนวาคม 2553 วเคราะห ขอมลดวยโปรแกรมสำเรจรปคอมพวเตอร โดยใช จำนวน รอยละ คาเฉลย สวนเบยงเบนมาตรฐาน t-test

ผลการวจย กลมแพทย 16 คนทฝกกบหน ไดประเมน ความเหมาะสมของหน มคะแนนเฉลยท 4.38 (SD 0.50, สเกล 1 - 5), หนชวยเพมประสบการณในการทำ หมนมคะแนนเฉลยท 4.50 (SD 0.63), ระยะเวลาใน การฝกกบหนเหมาะสมมคะแนนเฉลย 4.69 (SD 0.48) การนำทกษะจากการฝกไปใชไดจรงมคะแนนเฉลย 4.69 (SD0.60) ประเมนทกษะของผสอนมคะแนนเฉลย ท 4.69 (SD 0.48) ดงตารางท1

ตารางท 1 คาเฉลยความพงพอใจของกลมแพทยทฝกกบหนจำลองเรยงตามลำดบความพงพอใจ

เมอประเมนความพงพอใจของกลมแพทย 16 คนทฝกกบหน พบวาอยในระดบปานกลาง รอยละ 18.8 ระดบสงรอยละ 81.2 ดงตารางท 2

ลำดบ

1

2

3

4

5

คำถามเกยวกบการฝก

กบหนจำลอง

ความเหมาะสมของหนจำลอง

ในการฝก

ไดรบประสบการณในการทำหมน

มากนอยเพยงใด

ระยะเวลาในการฝกเหมาะสม

เพยงใด

สามารถนำทกษะจากการฝก

ไปใชจรง มากนอยเพยงใด

ประเมนทกษะของผสอน

รวม

คาเฉลย

4.38

4.50

4.69

4.69

4.69

4.86

สวนเบยง

เบนมาตรฐาน

0.50

0.63

0.48

0.60

0.48

4.35


ตางรางท 4 จำนวนและรอยละของแพทย จำแนกตาม ระดบความรพนฐานเกยวกบการทำหมน

Mean=8.25 SD=1.27 Min.=5.0 Max.=10.0

ผลการประเมนทกษะการทำหมน เมอ พจารณารายขอพบวา เทคนคการทายาฆาเชอและการปผาบรเวณผาตด ทำไดถกตองมาก (x = 2.00) ดงตารางท 5

ตารางท 5 คาเฉลยและสวนเบยงเบนมาตรฐานของ ทกษะการผาตดการทำหมน

ตาราง 2 จำนวนและรอยละของแพทยกลมทใชหนจำลอง จำแนกตามระดบความพงพอใจ

Mean=22.94 SD=2.17 Min.=18 Max.=25

การประเมนความรพนฐานของแพทย 32 คน พบวาแพทยมความรถกตองรอยละ 100 เกยวกบทอ นำไขแบงเปนกสวน, ตำแหนงทอนำไขทเหมาะสมใน การทำหมน และแพทยมความรนอยทสดเรองปจจย ทมผลตอประสทธภาพการทำหมน ตอบถกรอยละ 50 ดงตารางท 3

ตารางท 3 รอยละของแพทย จำแนกตามความรพนฐาน เกยวกบการทำหมนหญง

แพทยมความรพนฐานเกยวกบการทำหมน ในระดบตำ รอยละ 3.1 ระดบปานกลาง รอยละ 50 ระดบสง รอยละ 46.9 ดงตารางท 4

ระดบความพงพอใจ

0-2.9 (นอยกวา 60%)

3-4 (60-80%)

4.1-5 (81-100%)

รวม

ระดบความร

1-5 (นอยกวา 60 %)

6-8 (60-80 %)

9-10 (81-100 %)

รวม

จำนวนแพทย

0

3

13

16


1

16

15

32

รอยละ

0

18.8

81.2

100

รอยละ

3.1

50.0

46.9

100

ความร

1.ทอนำไขแบงเปนกสวน

2.สวนใดของทอนำไขทเหมาะสมกบ

การทำหมน

3.ในการตงครรภททอนำไข พบมาก

ทสดในตำแหนงใดของทอนำไข

4.อตราการตงครรภโดยวธทำหมนแบบ

Modified Pomeroy

5.อะไรคอขอบงชของการทำหมน

6.อะไรคอภาวะแทรกซอนจากการทำหมน

7.ขนตอนทสำคญในการทำหมนคออะไร

8.ประโยชนของการทำหมนคออะไร

9.ขอดอยของการทำหมนคออะไร

10.ปจจยทมผลตอประสทธภาพของ

การทำหมนคออะไร

ตอบถก

32

32

31

26

27

29

20

20

31

16

รอยละ

100

100

96.9

81.2

84.4

90.6

62.5

62.5

96.9

50

ลำดบ

1.ตรวจสอบใบเซนยนยอมทำหมน2.ซกประวตสวนตว (จำนวนบตร,สขภาพ ของบตรแรกเกด, โรคประจำตวฯ)3.เทคนคการทายา povidine solution และการปผา4.การคลำยอดมดลก5.ทกษะการฉดยาชา6.ทกษะในการทดสอบ ผวหนงวาชาหรอไม7.ทกษะในการเปดเขาชองทอง8.ทกษะในการหาทอนำไข9.ทกษะในการทำหมน10.ทกษะในการผกทอนำไข11.วสดทใชผกทอนำไข12.เทคนคในการหามเลอด13.เทคนคในการปดผนง หนาทอง14.อธบายคนไขหลงทำหมน (ตดไหม 7 วน,สงเกต แทรกซอน)

คะแนนเตม

22

2

222

4444244

2

คาเฉลย

1.281.28

2.00

1.841.691.94

3.533.253.063.132.002.913.31

1.69

สวนเบยงเบนมาตรฐาน

0.460.46

0.00

0.370.470.25

0.620.840.620.870.000.870.47

0.54


ระดบคะแนนทกษะการทำหมน

1-5 (นอยกวา 60 %)

6-8 (60-80 %)

9-10 (81-100 %)

รวม


0

15

17

32

รอยละ

0

46.9

53.1

100

ผลของคะแนนทกษะการทำหมนหญงของกลมทใชหนจำลองมคะแนนเฉลยท 36.56 กลมทไมใชหนมคะแนนทกษะท 29.25 พบวา มความแตกตางกนอยางมนยสำคญทางสถต ดงตาราง ท 6

ตารางท 6 คาเฉลยและสวนเบยงเบนมาตรฐานของ คะแนนทกษะการผาตดทำหมนหญง

คะแนนทกษะการทำหมนหญงของแพทย อยในระดบปานกลาง รอยละ 46.9 ระดบสง รอยละ 53.1 ดงตารางท 7

ตารางท 7 จำนวนและรอยละของแพทย จำแนกตามคะแนนทกษะการผาตดทำหมน

Mean=32.9 SD=4.44 Min.=25.00 Max.=40.00

อภปรายผล ผลการศกษาพบวา ความเหมาะสมของหน จำลองมคะแนนเฉลยท 4.38 (SD 0.50 สเกล 1-5), หนชวยเพมประสบการณในการทำหมนทคะแนนเฉลย 4.50 (SD 0.63), ระยะเวลาในการฝกกบหนเหมาะสม ทคะแนนเฉลย 4.69 (SD 0.48), การนำทกษะจากการ ฝกไปใชจรงทคะแนนเฉลย 4.69 (SD 0.60), ประเมน ทกษะของผสอนมคะแนนเฉลย 4.69 (SD 0.48) อธบาย ไดวา แพทยสนใจเรองการทำหมนมาก แพทยมความ พงพอใจ ทไดเขารวมฝกอบรมเชงปฏบตการทำหมน และฝกกบหน ใชเวลาในการฝกไมนานจนเกนไป พงพอใจความรทไดจากวทยากร หนมประโยชนและ

กลม

กลมทใชหนจำลองกลมทไมใชหนจำลอง


1616

คะแนนเฉลย

36.5629.25

สวนเบยงเบนมาตรฐาน2.032.84

t

8.38

p

.ooo

เหมาะสมชวยใหเขาใจแนวทางในการทำหมน ผลการศกษาพบวาแพทยมความรพนฐาน ทางทฤษฎในระดบดมาก รอยละ 82.5 (SD 13) ขอท แพทยตอบถกทกคนไดแก ทอนำไขแบงเปนกสวน สวน ใดของทอนำไขทเหมาะสมในการทำหมน ขอทตอบถก นอยทสด รอยละ 50 คอเรองปจจยทมผลตอประสทธภาพ ของการทำหมนคออะไร อธบายไดวา ความรพนฐาน ทางทฤษฎอยในเกณฑดมากแมวาจะจบแพทยตาง สถาบนกน คะแนนทกษะการทำหมนขอททำไดมากท สด คอ เทคนคการทายา Povidine solution และ การปผา การเลอกวสดทใชผกทอนำไข ขอทไดคะแนน นอยทสด คอ การตรวจสอบใบเซนยนยอมทำหมนและ การซกประวตสวนตว (X=1.28) อธบายไดวาแพทย ไมไดตระหนกถงความสำคญเรองนซงจดเปนเรอง สำคญ เนองจากอาจมการฟองรองกบแพทยได ถา สามไมไดเซนใบยนยอมทำหมน ผลการศกษาพบวาคะแนนเฉลยทกษะการ ทำหมนในกลมทใชหนจำลอง = 36.56 กลมทไมใชหน จำลอง = 29.25 t = 8.38 อธบายไดวา กลมทใชหน จำลอง มคะแนนทกษะมากกวากลมทไมใชหนอยาง มนยสำคญทางสถต หนจำลองมประโยชนชวยเพม ทกษะ การทำหมนไมสามารถวดระยะเวลาในการทำ หมนไดเนองจากมตวแปรหลายปจจยมาเกยวของ ไดแก แพทยแตละคนมทกษะแตกตางกน บางคน อาจเคยทำหมนมากอนหรอเคยแคสงเกตดการทำหมน หรอเคยชวยเปนมอท 2 สวนตวของผรบบรการกม ความแตกตางกน เชน อวน ผอม หนาทองหนามาก เบงมาก หรอทำหมนหลงคลอด 3-4 วน ทำใหความ ยากงายในการทำหมนแตละรายแตกตางกน ใชเวลา ทำหมนแตกตางกน

ขอเสนอแนะ หนจำลองเปนนวตกรรมใหม การออกแบบ หนจำลองเพอศกษาทกษะการทำหมนหญง หนจำลอง ชวยพฒนาทกษะการทำหมนเนองจากมคะแนนทกษะ การทำหมนเพมขน หนจำลองชองเชงกรานมลกษณะ กลวง เจาะชองดานหนาทองใตสะดอ ปดดวยแผน


PVC ภายในบรรจหนผาลกษณะคลายมดลก ใช natural rubber tubing แทนทอนำไข ผกตดกบ หนมดลก 2 ขาง ควรพฒนาหนจำลองใหดขน ปรบ ปรงวสดใหเหมาะสม ควรนำหนนไปใชเพราะมความ แตกตางทางทกษะอยางมนยสำคญ ควรใหนกศกษา แพทยป 4 และ Extern ฝกกบหน เสนอแนะใหแพทย ใชทนทกคนทดสอบทกษะการทำหมนจรงกอนทจะฝก กบหน เพอทราบทกษะของแพทยแตละคนวามความ แตกตางกนหรอไม แลวจงแบงกลมแพทยทฝกกบหน และไมไดฝกกบหนเพอยนยนวาหนเพมทกษะการทำ หมน แตมปญหาคอจำนวนผรบบรการทำหมนมนอย เสนอแนะใหแพทยใชทนแตละปฝกกบหนตอเนองกน ไปทกป เพอพฒนาทกษะใหมากขน

กตตกรรมประกาศ ผวจยขอขอบคณ คณพชย สขสบาย นกวชา การสาธาราณสข ประจำโรงพยาบาลอดรธาน และ ดร.สมหมาย คชนาม สำนกงานสาธารณสข จงหวด สราษฎร กรณาใหคำปรกษา ตรวจสอบเครองมอ วเคราะหขอมล รวมถงการใหขอเสนอแนะทเปนประ โยชนตลอดการทำวจย

เอกสารอางอง 1. ยทธพงศ วระวฒนตระกล. การทำหมน หญง.ใน: ยทธพงศ วระวฒนตระกล, บรรณาธการ. การคมกำเนดเพอการวางแผนครอบครว พมพครงท 1. ขอนเเกน: หจก. โรงพมพคลงนานาวทยา, 2550 : 240–46 2. อรรณพ ใจสำราญ. การทำหมนหญง. ใน : กจประมข ตนตยาภรณและคณะ, บรรณาธการ.นรเวช วทยา พมพครงท 3. กรงเทพมหานคร: โอ. เอส. พรนตง เฮาส, 2544 : 440 - 47 3. สรศกด ฐานพานชสกล. การทำหมนหญง. ใน : สรศกด ฐานพานชสกล, บรรณาธการ. เทคโนโลย การคมกำเนด พมพครงท 1. กรงเทพมหานคร: บรษท ดไซรจำกด, 2546 : 103–17 4. การผาตดทำหมน ในสตรหลงคลอด. ใน : คมอเวชปฏบตหตถการ สาขาวชาสตศาสตร นรเวช วทยา โครงการรวมผลตแพทยเพมเพอชาวชนบท กระทรวงสาธารณสข และทบวงมหาวทยาลย, 2553 : 57-62 5. F. Gary Cunningham, Kenneth J. Leveno, Steven L.Bloom, et al: Sterilization : Williams Obstetrics 23 ed. New York : The McGraw – Hill companies, 2010 : 698-704 6. Herbert B. Peterson : Sterilization. Obstetric Gynecology 2008 ; 111 : 189 – 203 7. Amy M. Valerie, Thomas J. Herzog, Jason D. Wright : Postpartum Sterilization Small incision, Big complication. Obstetric Gynecology 2008 ; 112 : 353 - 7 8. James A. Dancher, Anne M. Weber : Chronic abdominal pain after laparoscopic


sterilization clip placement. Obstetric Gyne-cology. 2006 ; 108 : 1540 - 3 9. FIGO committee for the Ethical As-pects of Human Reproduction and Women’s Health : Ethics in family planning. Interna-tional journal of Gynecology and Obstetrics 106 (2009) ; 275-276 10. Miriam Creamer, Heather Terbell, Sonia Duran, Rameet Singh, Alison Edelman. Satisfaction with tubal ligation in Rural El Sal-vador. Obstetrics & Gynecology 2006;107;13S 11. John F. Kerin Hysteroscopic ster-ilization A safe choice for high-risk women. Obstetrics & Gynecology 2006; 107;15S 12. Nwogu-Lkojo EE, Ezegwui Hu, Nweze So: Sterilization by minilaparotomy in south-eastern Nigeria. Africa Journal Repro-ductive Health.2009; 13(4): 105-11. 13. Borreros, Abebe K, Dehlendorf C, et al: Racial variation in tubal sterilization rates : role of patient–level factors. Fertil.2011 Jan;95(1):17-25.Epub 2010 Jun 25. 14. Gulum M, Yeni E, Sahin MA, et al : Sexual functions and quality of life in women with tubal sterilization.Int J Impot Res.2010 Jul-Aug ; 22(4) : 267-71.Epub 2010 Jun 24. 15. Swede TZ, Hwande TS: Female sterilization by tubal ligation at caesarean sec-tion in Makurdi, Nigeria. Am Afr Med.2010 Oct-Dec; 9(4) : 246-50. 16. Lawrence RE, Rasinski KA, Yoon JD, Curlin FA : Factors influencing physicians ‘ advice about female sterilization in USA : a national survey. Hum Reprod. 2011 Jan ; 26(1) : 106-11. Epub 2010 Oct 20. 17. Thurman AR, Janecek T: One-Year follow-up of women with unfulfilled postpar-tum sterilization requests. Obstet Gynecol. 2010 Nov ; 116 (5) 1071-7.

วารสารการแพทย์โรงพยาบาลอุดรธานีeac2.dbregistry.com/site_data/dbregistry_eac/1/jan-april54.pdf ·...

Documents