easy copd: ป้องกันการก าเริบตั้งแต่...
TRANSCRIPT
EASY COPD: ปองกนการก าเรบตงแตวนน
เพอใหไดคณภาพชวตทดขน
รศ. นพ. วชรา บญสวสด M.D., Ph.D.
ประธานเครอขายคลนกโรคหดและปอดอดกนเรอรงแบบงาย
หวหนาภาควชาอายรศาสตร คณะแพทยศาสตร มหาวทยาลยขอนแกน
เปนโรคท ปองกนได และ รกษาได
เปนโรคทมการอดกนทางเดนหายใจทไมสามารถท าใหกลบคนมาเปน
ปกตได (not fully reversible airflow limitation) ซงเปนผลจากการ
ระคายเคองเรอรงตอปอด จากฝนและกาซพษ ทส าคญทสดไดแก ควน
บหร ท าใหเกดการอกเสบ(inflammation)และมผลตอปอดและระบบ
อน ๆ ของรางกาย (multicomponent disease)
โดยทวไปมกหมายรวมถงโรค 2 โรค คอโรคหลอดลมอกเสบเรอรง
(chronic bronchitis) และโรคถงลมโปงพอง (pulmonary emphysema)
โรคปอดอดกนเรอรง (COPD)
แนวปฏบตบรการสาธารณสข โรคปอดอดกนเรอรง พ.ศ.2553
การตรวจสมรรถภาพปอด (spirometry)
FEV1
Force Expiratory Volume in 1 second FVC
Force Vital Capacity
airflow limitation that is not fully reversible.
Post Bronchodilator FEV1 /FVC < 70 %
แนวปฏบตบรการสาธารณสข โรคปอดอดกนเรอรง พ.ศ.2553
อดกนทางเดนหายใจ (Airway obstruction)
ลมคางอยในปอด (Air trapping)
เหนอยงาย (Exercise limitation)
ท ากจกรรมไดนอยลง
(Decreased exercise capacity) ลดการท ากจกรรม (Reduced activity)
ก าเรบ (Exacerbation)
ตาย (Death)
infection
หลอดลมอกเสบ
(Airway inflammation)
OPD
ER,IPD
Systemic inflammation
FEV1
mMRC, CAT
6 Min Walk
GOLD1 FEV1 ≥80%
GOLD2 FEV1 50-79%
GOLD3 FEV1 30-49%
GOLD 4 FEV1 <30%
Courtesy from Assoc. Prof. Watchara Boonsawat
หมายถง ภาวะทมอาการเหนอยเพมขน
กวาเดมในระยะเวลาอนสน (เปนวนถง
สปดาห) และ/หรอ มปรมาณเสมหะเพมขน
หรอมเสมหะเปลยนส (purulent sputum)
โดยตองแยก จากโรคหรอภาวะอนๆ เชน
หวใจลมเหลว
pulmonary embolism
Pneumonia
pneumothorax
ภาวะก าเรบเฉยบพลน (Acute exacerbation)
แนวปฏบตบรการสาธารณสข โรคปอดอดกนเรอรง พ.ศ.2553
Patients with frequent exacerbations
Increased risk of
recurrent exacerbations
Increased
inflammation
Lower quality of life Increased mortality rate
Increased likelihood
of hospitalisation
Adapted from Wedzicha JA et al, 2007; Donaldson GC et al, 2006.
Faster disease
progression
Frequent exacerbations drive disease progression
Exacerbation recovery
95
96
97
98
99
100
101
-14 -9 -4 1 6 11 16 21 26 31
Daily median PEFR as %
baseline
Days
Seemungal TA, Am J Respir Crit Care Med. 2000;161(5):1608-13
504 exacerbations in 91 patients
ECLIPSE – Survival curves related to prior
hospitalization history
0 6 12 18 24 30 36
Months Observed
75%
80%
85%
90%
95%
100%
Perc
ent S
urv
ival
75%
80%
85%
90%
95%
100%
No COPD Hospitalization, prior year (n=1813)
COPD Hospitalization, prior year (n=325)
Müllerova H, et al. Chest 2015; 147 (4): 999-1007. (Figure1 in the online data supplement).
Baseline SGRQ score
Exacerbation in
following year GOLD II GOLD III GOLD IV
None 38 51 59
1 42 53 62
2+ 54 58 63
P-value p<0.001 p<0.001 p=0.182
Hurst JR et al. N Engl J Med 2010;363:1128-1138, Supplementary appendix
Relationship between baseline GOLD
stage and SGRQ score and exacerbations
in following year
Exacerbations worsen the QoL of COPD patients
0.75
0.80
0.85
0.90
0.95
0 1 2 3 4
Years
FE
V1 (
l)
Donaldson et al Thorax. 2002 ;57(10):847-52
FEV1 decline over 4 years and
exacerbation frequency
Frequent exacerbators
Infrequent exacerbators
25% of FEV1 DECLINE ATTRIBUTED TO EFFECT
OF EXACERBATIONS
Suissa et al Thorax 2012 in Press
Suissa S et al., Thorax. 2012 Nov;67(11):957-63
Natural history of severe exacerbations
DATA FROM THIN GP DATABASE Donaldson, et al. Chest. 2010;137(5):1091-7.
Exacerbation frequency and myocardial
infarction
Exacerbations
(Prescriptions of Antibiotics and Steroids per year)
5
4
3
2
1
0 1 2 3 4 >=5
Myo
card
ial
Infa
rcti
on
(per
10
0 p
ati
en
t p
er
year)
COPD
Airflow Obstruction
Air Trapping
Dyspnea on exertion
Exacerbation
Airway inflammation
More inflammation
Infection, pollution
More Obstruction
Courtesy from Assoc. Prof. Watchara Boonsawat
0
20
40
60
80
100
120
140
160
180
200 50% not reported to
study team (UNREPORTED
EXACERBATIONS)
Exacerbations: reported and unreported
Seemungal, et al. Am J Respir Crit Care Med. 1998 ;157(5 Pt 1):1418-22
Total Reported Unreported
How to count Exacerbation
http://eac2.dbregistry.com/download/CRF/Ap1Ap3.pdf
√ Course of Oral steroid √ Course of antibiotic
How to count Exacerbation
http://eac2.dbregistry.com/download/CRF/Ap1Ap3.pdf
เราจะปองกน AECOPD ไดอยางไร?
• COPD Exacerbation ท าใหเกดผลกระทบรนแรง
• ผปวยบางรายมความเสยงในการเกด COPD Exacerbation มากกวาผปวยกลมอน
• การปองกน COPD Exacerbation นาจะดกวาการรกษา Exacerbation
Courtesy from Assoc. Prof. Watchara Boonsawat
เราสามารถท านายไดวาใครจะก าเรบ
Hurst JR et al. N Engl J Med 2010
Hurst JR et al. N Engl J Med 2010
เปาหมายของการรกษา บรรเทาอาการ โดยเฉพาะอาการหอบเหนอย ท าให exercise tolerance ดขน ท าใหคณภาพชวตดขน ปองกนหรอชะลอการด าเนนโรค ปองกนและรกษาภาวะอาการก าเรบ ลดอตราการเสยชวต
Current control ควบคมอาการในปจจบน
Prevent Future risk ปองกนความเสยงในอนาคต
2015
© 2015 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease
เราสามารถปองกนการเกดการก าเรบไดหรอไม?
ภาวะก าเรบเฉยบพลน (Acute exacerbation)
COPD
Airflow Obstruction
Air Trapping
Dyspnea on exertion
Exacerbation
Airway inflammation
More inflammation
Infection, pollution
More Obstruction
Courtesy from Assoc. Prof. Watchara Boonsawat
การแบงความรนแรงของโรค ตาม FEV1
Age (year)
FEV
1 %
of
valu
e at
age
25
yr
100
75
50
25
50 25 75
Death
Disability
Adapted from:Fletcher C,et al.Br Med J.1977;1:1645-1648
Nonsmokers 20-30 ml/year
COPD 60 mL/year
symptoms
Early Diagnosis
Fletcher C and Peto R. Br Med J. 1977 June 25; 1(6077): 1645-1648.
Pharmacotherapy
Bronchodilators
Anticholinergics (Antimuscarinic) (SAMA,LAMA)
B2 agonists (SABA, LABA)
Theophylline
Corticosteroids
Oral
inhaled Courtesy from Assoc. Prof. Watchara Boonsawat
Number of exacerbations per year stratified by baseline FEV1
2.5
1.9
1.2
1.7
1.4
1.2
<1.25 1.25-1.54 >1.54
Exac
erba
tio
ns
per
yea
r
FEV1
Placebo Fluticasone
Adapted from Burge et al. BMJ. 2000;320(7245):1297-1303. and Jones PW et al. Eur Respir J. 2003 Jan;21(1):68-73.
ICS สามารถลดการก าเรบได
Short-acting bronchodilator
prn
Short-acting bronchodilator
regular
Long-acting bronchodilator
Add ICS ( >1 exacerbation)
บทบาทของ ICS/LABA
แนวปฏบตบรการสาธารณสข โรคปอดอดกนเรอรง พ.ศ.2553
GOLD 2011-15 revision
Current symptoms
Fu
ture
ris
ks
MRC 0-1
CAT<10
MRC ≥2
CAT ≥10
© 2015 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease
GOLD 2011-15 revision
Current symptoms
Fu
ture
ris
ks
GOLD 1
GOLD 2
GOLD 3
GOLD 4
MRC 0-1
CAT<10
MRC ≥2
CAT ≥10
A
D C
B
Exacerbations / y
0
1 (not leading to hospital admission)
≥2
≥1 leading to hospital admission
© 2015 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease
Rate of moderate and severe
exacerbations over three years
*p < 0.001 vs placebo; †p = 0.002 vs SALM; ‡p = 0.02 vs FP
Mean number of exacerbations/year
1.13
0.97* 0.93*
0.85*†‡
25% reduction
0
0.2
0.4
0.6
0.8
1
1.2
Placebo SALM FP SFC
Treatment
Calverley et al. NEJM 2007
Number Needed to Treat (NNT) = 4
(Treat 4 patients to prevent 1 exacerbation/yr)
1.79
1.24
0.82
1.4
1.08
0.71
1.53
0.99
0.68
1.54
0.91
0.57
<30% 30%-50% > 50%
Rate
of
mod
era
te/severe
exacerb
ati
ons
Placebo SAL FP SFC
↓31 %
↓ 26 %
↓ 14 %
Exacerbation rate by baseline post-bronchodilator FEV1 % predicted
Jenkins. Respir Res 2009: 59
Jenkins C et al. Poster (227) presented at ERS 2007.
SFC: impact of exacerbation history (TORCH)
Exacerbation history: impact of SFC % reduction
No recalled exacerbations 19
1 exacerbation in previous year 26
≥2 exacerbations in previous year 31
• In patients with a history of more frequent exacerbations, there were trends to higher
rates overall, and a greater effect of treatment
• Reductions in exacerbation rates associated with treatment are not dependent on a history of frequent exacerbations, and the benefits of SFC on exacerbations are still seen in patients who had no history of an exacerbation in the previous 12 months
SFC improved survival over 2 years vs
tiotropium (INSPIRE)
SFC
Tiotropium Pro
bab
ilit
y o
f d
eath
(%
)
0
1
2
3
4
5
6
7
8
Time to death (weeks)
0 13 26 39 52 65 78 91 104
52% relative
risk reduction
with SFC vs
tiotropium
(p=0.012)
INSPIRE showed a significant reduction in all-cause mortality with SFC
vs tiotropium over 2 years (p=0.012)
INSPIRE study Wedzicha JA et al. Am J Crit Care Med 2008; 177: 19–26.
GOLD 2015 revision
Current symptoms
Fu
ture
ris
ks
GOLD 1
GOLD 2
GOLD 3
GOLD 4
MRC 0-1
CAT<10
MRC ≥2
CAT ≥10
A
D C
B SABA
or
SAMA
LABA
or
LAMA
ICS/LABA
or
LAMA
ICS/LABA
and/or
LAMA
Exacerbations / y
0
1 (not leading to hospital admission)
≥2
≥1 leading to hospital admission
© 2015 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease
“ICS” monotherapy is not
recommended in COPD
COPD exacerbation ICS/LABA
COPD
Airflow Obstruction
Air Trapping
Dyspnea on exertion
Exacerbation
Airway inflammation
More inflammation
Infection, pollution
More Obstruction
Bronchodilator (LABA)
Antiinflamation (ICS)
Influenza vaccine
Courtesy from Assoc. Prof. Watchara Boonsawat
Case study
ขาราชการพนกงานขบรถใน รพ.
เพศชาย เกดป 2495
ประวตสบบหร: สบมาตงแตอาย 12 ป (เฉลย 10 มวน/วน) หยดสบ
บหร ตอนป 2553
โรคประจ าตว Hypertension และ COPD
ประวตการรกษา
กอนป 2553 --------- มา รพ. มอาการกมาพนยาท ER
มนาคม 2553 -------- มอาการมาอก หมอจบขนทะเบยน และ
รกษาโดยจายยา
Ipratropium/fenoterol PRN
Beclomethasone 250 1 Puff BID
4 ธค 2554----------- มา ER Visit อกรอบ พนยา แลวกกลบบาน
20 ธค 2554----------มา ER Visit อกรอบ พนยา แลวกกลบบาน
30 ธค 2554----------มา ER Visit อกรอบ พนยา แลวกกลบบาน
แพทยปรบเปลยนการรกษา โดยจายยา
Budesonide 200 2 Puff BID
Theophylline 200 1*2 PC
Berodual PRN
10 สค 2555-----------แพทยปรบการรกษาเปน
Seretide Accu 50/250 1 puff BID
Berodual PRN
Theophylline 1*2 pc
17 เมษายน 2558---- วด Spiro ไดดงภาพ
ปจจบน Consult กายภาพ เพมเตม อาการกเรอยๆ แตไมไดมา พนยาท
ER แลวและเจาหนาทกเครงครด Compliance มากขน คนไขกม
Compliance ทดขน เจาหนาทเครงครด การท า Rehabilitation, การใช
ยาอยางถกตองสม าเสมอ เปนอยางด
การประกวด Poster งานประชมวชาการประจ าป EACC Annual Meeting
ประเภทรางวล อนดบ โรงพยาบาล จงหวด
ประเภท Asthma อนดบ1 โรงพยาบาลหนองฉาง จ.อทยธาน
อนดบ 2 โรงพยาบาลอตรดตถ จ.อตรดตถ
อนดบ 3 รพ.แหลมสงห จ.จนทบร
ประเภท COPD อนดบ1 โรงพยาบาลบานโฮง จ.ล าพน
อนดบ 2 รพ.ทาตม จ.สรนทร
อนดบ 3 รพ.ลานสก จ.อทยธาน
ประเภท R2R Asthma อนดบ1 รพ.ชยภม จ.ชยภม
อนดบ 2 รพ.ควนขนน จ.พทลง
อนดบ 3 รพ.สมเดจพระยพราชสวางแดนดน จ.สกลนคร
ประเภท R2R COPD อนดบ1 รพ.สมเดจพระญาณสงวร จ.เชยงราย
อนดบ 2 รพ.บรรมย จ.บรรมย
อนดบ 3 รพ.โพนนาแกว จ.สกลนคร
*** รางวล Popular Vote = 8 รางวล และ รางวลดเดนประเภทตางๆ = 8 รางวล ***
Poster: รพ.สมเดจพระญาณสงวร จ.เชยงราย ชองานวจย ผลการคดกรองโรคปอดอดกนเรอรงในผปวยคลนกโรคเบาหวาน โรคความดนโลหตสงและในชมชน
วตถประสงคของงานวจย
เพอคดกรองผปวยโรคปอดอดกนเรอรงใหเขาสระบบบรการและไดรบการรกษาตงแตระยะตนของโรค
วธการด าเนนงานวจย
1.คดกรองกลมเสยงในชมชนทงหมด 5 หมบาน ในเขตรบผดชอบของโรงพยาบาลสมเดจพระญาณสงวร ในชวงเดอนสงหาคม 2558 โดยคนหาผทมประวตสบบหรในปจจบน จาก family folder และการลงพนทคนหา
2.คดกรองกลมเสยงในผปวยคลนกโรคความดนโลหตสงและเบาหวานทมารบบรการในคลนกเดอน
สงหาคม-พฤศจกายน2558 โดยใชแบบคดกรองโรคปอดอดกนเรอรงอยางงาย 5 ขอ (www.easyasthma.com) ซงจะตองมอยางนอย 3ใน 5 ขอ ไดแก 1)สบหรอเคยสบบหร 2)ไอเกน 2สปดาห 3)มเสมหะเกอบทกวน 4)เหนอยงายกวาคนในวยเดยวกน 5)อายมากกวา 40 ป
4.ถายภาพรงสทรวงอก(chest X-ray) ในผทมอาการเขาไดกบโรคปอดอดกนเรอรงทกรายเพอวนจฉยแยกโรคอนๆ เชน โรควณโรค โรคหวใจ หรอโรคมะเรงปอด
5.ท าการทดสอบ spirometry โดยนกกายภาพบ าบดทมศกยภาพในการทดสอบซงมทงหมด4คนและม spirometer ทงหมด 3 เครอง ทงนใหบรการทดสอบ spirometry ทงในโรงพยาบาลและใน ในชมชน
กลมผปวย ทงหมด คดกรองอาการเขาไดกบโรค COPD
ไดรบการท า spirometry
วนจฉยเปน COPD
ความรนแรงของโรค COPD
mild moderate severe very
severe
กลมเสยงทสบบหรในชมชน 147 คน 26 คน
(17.69%)
22 คน (84.62%)
6 คน
(27.27%)
1 คน
(16.67%)
4 คน
(66.66%)
1 คน
(16.67%)
0 คน
(0%)
กลมเสยงทสบ/เคยสบบหรในคลนกDM,HT
1,251 คน 124คน
(9.91%)
14 คน(11.29%)
6 คน
(42.86%)
2 คน
(33.33 %)
2 คน(33.33 %)
2 คน(33.33 %)
0 คน
(0%)
Poster: รพ.ชยภม ชอเรอง : ผลการใชแบบคดกรองอยางงาย (4 Ticks) ในการคนหาผปวยโรคหดและปอดอดกนเรอรง รพสต.โนนส าราญ อ.เมอง จ.ชยภม
วตถประสงคเพอ
1.สรางเครองมอในการคดกรองผปวยโรคหดและปอดอดกนเรอรงอยางงายส าหรบรพสต.
2.ศกษาผลการใชแบบคดกรองผปวยโรคหดและปอดอดกนเรอรงอยางงายทสรางขน กลมตวอยาง 50 ราย จากจ านวนผปวยและผมอาการทมารบบรการทรพสต.โนนส าราญระหวางวนท 1ตลาคม 2557 – วนท 31 ธนวาคม 2557
เครองมอทใชในการวจยครงนเปนแบบถาม ตอบ และการประเมนสมรรถภาพปอด (PEEF)
ผลการยนยนการวนจฉยผปวยทคดกรอง พบผปวยโรคหด ( Asthma) 19ราย คดเปนรอยละ 38 ผปวยโรคปอดอดกนเรอรง (COPD )18รายคดเปนรอยละ 36 ผปวยโรคภมแพ (AR) 9รายคดเปนรอยละ18โรคอนๆ (มะเรงปอด , วณโรคปอด ,โรคหวใจ) 4 ราย คดเปนรอยละ 8
การคดกรองโรคหดและโรคปอดอดกนเรอรงการควบคมโรคทด ชวยลดคาใชจายทางสาธารณสขและลดการสญเสยปสขภาวะ การสงเสรมใหเกดการเขาถงบรการ
COPD exacerbation ท าใหโรค ด าเนนตอไปเรวขน ท าใหคณภาพ
ชวตลดลง ท าใหผปวยเขานอน รพ. ท าใหเสยชวตเรวขน
การประเมนความเสยงของการเกดการก าเรบสามารถดจาก
ประวตการก าเรบ และสมรรถภาพปอด
วธการปองกนการก าเรบสามารถท าไดโดยการวนจฉยโรคแตเนน
การใหยาขยายหลอดลม และยาพนสเตยรอยด การใหวคซน
ไขหวดใหญ
สรป
Safety and Tolerability of salmeterol xinafoate and fluticasone propionate
Concomitant use with ritonavir should be avoided, unless the potential benefit to the patient outweighs the risk.
Caution in patients with active or quiescent pulmonary tuberculosis, thyrotoxicosis, pre-existing cardiovascular disease
It is recommended that the height of children receiving prolonged treatment with inhaled corticosteroid is regularly
monitored.
Adverse reactions
Very
Common
Headache
Common Candidiasis of mouth and throat, pneumonia (in COPD patients),
hoarseness/dysphonia, muscle cramps, arthralgia
Uncommon Cutaneous hypersensitivity, dyspnea, cataract, hyperglycemia, anxiety, sleep
disorders, tremor, palpitations, tachycardia, atrial fibrillation, throat irritation,
contusions
Rare Oesophageal candidiasis, anaphylactic reactions, glaucoma, behavioral
changes, cardiac arrhythmias, angioedema, paradoxical bronchospasm,
Cushing’s syndrome, Cushingoid features, adrenal suppression, growth
retardation in children and adolescents, decreased bone mineral density
Please refer to full prescribing information
Salmeterol xinofoate / fluticasone propionate Evo_IPI 16 (DC) TH 09/14 (N), Accu_IPI 17 TH 09/14 (N)
GSK is committed to the effective collection and management of human safety
information relating to our products and we encourage HCPs to report adverse
events to us on 081 903 4499 or [email protected]