1

ความสมพนธของการเกดโรคน ายอยกระเพาะอาหารไหลยอนเขาสกลองเสยง ทไมตอบสนองตอการรกษาดวยยา Proton pump inhibitor กบภาวะ

การตดเช อ Helicobactor pylori , และผลการรกษาหลงจากทผปวยไดรบ ยาปฏชวนะฆาเช อ Helicobactor pylori

The association between Helicobactor pylori infection and patients with laryngopharyngeal reflux disease who did not respond to treatment by

proton pump inhibitor and the results after antibiotic treatment for Helicobactor pylori

โดย พญ. ปยรตน พตระกล

การวจยน ถอเปนสวนหนงของการศกษาและฝกอบรม ตามหลกสตรเพอวฒบตรแสดงความรความชานาญในการประกอบวชาชพเวชกรรม

สาขาโสต ศอ นาสกวทยา ของแพทยสภา พ.ศ. 2556

ลขสทธของภาควชาโสต ศอ นาสกวทยา คณะแพทยศาสตรโรงพยาบาลรามาธบด มหาวทยาลยมหดล

2

คารบรองจากสถาบนฝกอบรม

ขาพเจาขอรบรองวารายงานฉบบนเปนผลงานของ พญ.ปยรตน พตระกล ทไดท าการวจยขณะรบการฝกอบรม ตามหลกสตรการฝกอบรมแพทยประจ าบานและแพทยใชทน สาขาโสต ศอ นาสกวทยา คณะแพทยศาสตรโรงพยาบาลรามาธบด ระหวางป พ.ศ. 2554 – 2556 จรง ...................................................................... อาจารยทปรกษาหลก (อาจารย นพ. บญสาม รงภวภทร) ...................................................................... อาจารยทปรกษารวม (อาจารย พญ. ศภมาส เชญอกษร) ...................................................................... อาจารยทปรกษารวม (ผชวยศาสตราจารยนายแพทยวชต ชวเรองโรจน) ...................................................................... อาจารยทปรกษารวม (อาจารย นพ.ปวน น าธวช)

................................................................................... (ผชวยศาสตราจารยนายแพทย ธงชย พงศมฆพฒน )

หวหนาภาควชาโสต ศอ นาสกวทยา

คณะแพทยศาสตรโรงพยาบาลรามาธบด มหาวทยาลยมหดล

3

ความสมพนธของการเกดโรคน ายอยกระเพาะอาหารไหลยอนเขาสกลองเสยงทไมตอบสนองตอการรกษาดวยยา Proton pump inhibitor กบภาวะการตดเช อ Helicobactor pylori , และผลการรกษาหลงจากทผปวยไดรบยาปฏชวนะฆาเช อ Helicobactor pylori The association between Helicobactor pylori infection and patients with laryngopharyngeal reflux disease who did not respond to treatment by proton pump inhibitor and the results after antibiotic treatment for Helicobactor pylori ______________________________________________________________________ ปยรตน พตระกล, พบ.*,บญสาม รงภวภทร, พบ.*,ศภมาส เชญอกษร, พบ.**,ปวน นาธวช, พบ.***, วชต ชวเรองโรจน, พบ.* บทคดยอ

โรคกรดไหลยอนขนมาทคอและกลองเสยง (Laryngopharyngeal Reflux : LPR) เปนโรคทพบไดบอยในเวชปฏบต เกดจากการไหลยอนกลบของกรดหรอน ายอยในกระเพาะอาหารขนมาเหนอกลามเนอ หรดของหลอดอาหารสวนบนอยางผดปกต ท าใหเกดอาการของคอและกลองเสยง จากการระคายเคองของกรด จากการศกษาทผานมาพบวาเชอ H. pylori ไมไดมความสมพนธกบการเกดภาวะกรดไหลยอน บางการศกษาพบวาเชอ H. pylori เปนปจจยปองกนการเกดกรดไหลยอน วตถประสงคในการวจย

เพอศกษาทราบความสมพนธระหวางการตดเชอ H. pylori ในผปวยทไดรบการวนจฉยวามภาวะLPR ซงไมตอบสนองตอการรกษาดวยยาลดกรดหลงจากรกษาไปแลว อยางนอย 3 เดอน และผลลพธทจะเกดขนกบผปวยภายหลงจากการรกษาการตดเชอ H. pylori วธการวจย

Prospective study จดท าทแผนกตรวจผปวยนอกห คอ จมก โรงพยาบาลรามาธบด โดยม

ผปวยเขารวมการศกษาจ านวน 15 คน

ผลการวจย

การศกษาพบวาจากผปวยทงหมด 40 คน ทไดรบการวนจฉยวามโรคกรดไหลยอนขนมาทคอและกลองเสยง(LPR) ทไมตอบสนองตอการรกษาดวยยาลดกรด proton pump inhibitor มผปวยทงหมด 15 คน(37.5%)ทตรวจพบเชอ H. pylori ในกระเพาะอาหาร โดยมผปวยจ านวน 12 คน(80%) มอาการดขนภายหลงจากไดรบยาปฏชวนะรกษาเชอ H. pylori โดยวดจากคา Reflux symptoms index ทลดลงมากกวา 5 คะแนน

บทสรป จากการศกษาพบวาความชกของการตรวจพบเชอ H. pylori ในผปวยทไมตอบสนองตอยาลดกรดไมตางจากกลมประชากรทวไป แตพบวาภายหลงจากผปวยไดรบการรกษาดวยยาปฏชวนะฆาเชอ H. pylori แลว ผปวยสวนใหญ(80%)อาการดขนโดยประเมนจาก reflux symptoms score ทลดลงมากกวา 5 คะแนน คาสาคญ : laryngopharyngeal reflux disease, Helicobactor pylori *ภาควชาโสต ศอ นาสกวทยา คณะแพทยศาสตรโรงพยาบาลรามาธบด มหาวทยาลยมหดล

**ภาควชาอายรศาสตร คณะแพทยศาสตรโรงพยาบาลรามาธบด มหาวทยาลยมหดล

***ภาควชากลมงานระบาดวทยาคลนก และชวสถต คณะแพทยศาสตรโรงพยาบาลรามาธบด มหาวทยาลยมหดล

4

The association between Helicobactor pylori infection and patients with laryngopharyngeal reflux disease who did not respond to treatment by proton pump inhibitor and the results after antibiotic treatment for Helicobactor pylori ______________________________________________________________________ Piyarat Pootragool,MD.*, Boonsam Roongpuvapath,MD.*, Supphamat Chirnaksorn, MD.**, Pawin Numthavuj MD.***, Wichit Cheewaruangroj MD.* Abstract Introduction Laryngopharyngeal reflux disease is common condition, defined as retrograde movement of gastric contents into the larynx, pharynx, and upper aerodigestive tract, These condition cause variable symptoms such as globus pharyngeus, cough, hoarseness, throat clearing etc. Previous studies found that H. pylori infection does not relate with laryngopharyngeal reflux, some studies conclude that H. pylori is the protective factor for gastroesophgeal reflux disease Objective

To study the relationship between H.pylori infection and patient with laryngopharyngeal reflux disease who did not response to medical treatment for at least 3 months and the result after antibiotics treatment for H.pylori infection Methods

Study design is prospective study, Study at outpatient clinic, Department of Otolaryngology, Faculty of Medicine, Ramathibodi Hospital. 15 patients were included in the study by consecutive sampling. Results 40 patients were enrolled in the study, H. pylori infection was found in 15 out of 40 patients(37.5%), 25 patient were excluded due to negative test for H.pylori infection. Total 15 patient(37.5%) who include in this study, 12 patients(80%) improve their symptoms after antibiotic treatment for H.pylori infection evaluated by decrease in reflux symtoms score > 5 Conclusion No different in rate of Helicobactor pylori infection between patients with laryngopharyngeal reflux disease who did not respond to treatment by proton pump inhibitor and general population but 80% of patients improve their symptoms after antibiotics treatment for H.pylori infection which is evaluated by decrease in reflux symptoms score > 5

Keywords : laryngopharyngeal reflux, Helicobactor pylori infection

__________________________________________________________________________________ *From the Department of otolaryngology, Faculty of Medicine , Ramathibodi Hospital, Mahidol University, Bangkok, Thailand **From the department of medicine, Ramathibodi Hospital, Mahidol University, Bangkok, Thailand ***From section for Clinical Epidemiology and Biostatistics, Faculty of medicine, Mahidol University, Bangkok, Thailand

5

กตตกรรมประกาศ

ผวจยขอขอบคณ

1. ผชวยศาสตราจารยนายแพทย ธงชย พงศมฆพฒน

หวหนาภาควชาโสต ศอ นาสกวทยา คณะแพทยศาสตรโรงพยาบาลรามาธบด อนญาตใหท าการวจยและน าเสนอ

2. อาจารย นพ. บญสาม รงภวภทร อาจารยประจ าภาควชาโสต ศอ นาสกวทยา คณะแพทยศาสตรโรงพยาบาลรามาธบด

ทปรกษาโครงการ และควบคมการวจย 3. อาจารย พญ. ศภมาส เชญอกษร

อาจารยผเชยวชาญโรคระบบทางเดนอาหารและตบ ภาควชาอายรศาสตร คณะแพทยศาสตร โรงพยาบาลรามาธบด

ทปรกษาโครงการ 4. อาจารยนายแพทยปวน น าธวช

อาจารยประจ ากลมสาขาระบาดวทยาคลนกและชวสถต คณะแพทยศาสตรโรงพยาบาลรามาธบด

ทปรกษาโครงการ 5. ผชวยศาสตราจารยนายแพทยวชต ชวเรองโรจน

อาจารยประจ าภาควชาโสต ศอ นาสกวทยา คณะแพทยศาสตรโรงพยาบาลรามาธบด ทปรกษาโครงการ

6. คณ อมาพร อดมทรพยากล กลมงานสาขาระบาดวทยาคลนกและชวสถต คณะแพทยศาสตร โรงพยาบาลรามาธบด ทปรกษาดานสถต

6

สารบญ

หนา

ค ารบรอง 2 บทคดยอ 3 ABSTRACT 4 กตตกรรมประกาศ 5 บทน า 7 วตถประสงค 10 วธการวจย 10 วธการวเคราะหทางสถต 12 ผลการวจย 13 บทวจารณ 18 สรปผลการวจย 19 บรรณานกรม 20 เอกสารรบรองจากคณะกรรมการจรยธรรมการวจย 24

7

ความสมพนธของการเกดโรคน ายอยกระเพาะอาหารไหลยอนเขาสกลองเสยงทไมตอบสนองตอการรกษาดวยยา Proton pump inhibitor กบภาวะการตดเช อ Helicobactor pylori , และผลการรกษาหลงจากทผปวยไดรบยาปฏชวนะฆาเช อ Helicobactor pylori บทนา โรคกรดไหลยอน หมายถง โรคทมอาการซงเกดจากการไหลยอนกลบของกรด หรอน ายอยในกระเพาะอาหารขนไปในหลอดอาหารสวนบนอยางผดปกต ท าใหเกดอาการจากการระคายเคองของกรด เชน อาจท าใหเกดหลอดอาหารอกเสบและมแผล หรอหลอดอาหารอกเสบโดยไมเกดแผล หรอถากรดไหลยอนขนมาเหนอกลามเนอหรดของหลอดอาหารสวนบนอาจท าใหเกดอาการนอกหลอดอาหาร ( atypical or extraesophageal GERD ) ประเภทของกรดไหลยอน ไดแก

1. กรดไหลยอนธรรมดา หรอ classic GERD ซงกรดทไหลยอนขนมาจะอยภายในหลอดอาหาร ไมไหลยอนเกนกลามเนอหรดของหลอดอาหารสวนบน

2. โรคกรดไหลยอนขนมาทคอและกลองเสยง( Laryngophsryngeal reflux: LPR) สาเหตของการเกดโรคกรดไหลยอน(1) ไดแก การท างานลดลงของกลามเนอหรดหลอดอาหารสวนบน ( upper esophageal sphinctor; UES), การท างานลดลงของหรดหลอดอาหารสวนลาง( lower esophageal sphinctor; LES), การลดลงของความสามารถในการก าจดกรดของหลอดอาหาร ( esophageal acid clearance) ,การลดลงของความตานทานของเยอบผวหลอดอาหารและกลองเสยง ( epithelial resistance) ซงปจจยทท าใหเกดสาเหตดงกลาว ไดแก การรบประทานอาหารทกระตนการสรางกรดในกระเพาะอาหารทมากผดปกต, การรบประทานยาบางชนด, การสบบหร, การดมแอลกอฮอล,พฤตกรรมการด าเนนชวตประจ าวน เชน รบประทานอาหารแลวเขานอนทนท, ความเครยด, การมน าหนกตวทมากเกนมาตรฐาน อาการของผปวยโรคกรดไหลยอนขนมาทคอและกลองเสยง ไดแก เสยงแหบหรอเสยงเปลยน(Hoarseness/ dysphonia), รสกมกอนจกในล าคอ(Globus sensation), กระแอมไอบอย(Chronic throat clearing), พดแลวเสยงหาย,หรอมการสะดดของเสยงเวลาพด(Voice fatigue, voice break), เจบคอ(Sore throat), รสกมเสมหะในคอมาก(Excessive throat mucous), ไอเรอรงหรอไอมากตอนกลางคน(Chronic or nighttime cough), รสกกลนล าบาก(Dysphagia), มกลนปาก(Halitosis), หลอดลมไวตอสงกระตน(Laryngospasm), การก าเรบของโรคหอบหด(Asthma exacerbation), รสกแสบรอนบรเวณหนาอก(Heartburn/regurgitation) ความผดปกตทอาจตรวจพบไดจากการตรวจบรเวณกลองเสยง ไดแก Pseudosulcus, Ventricular obliteration, Erythema/hyperemia, Vocal fold edema, Diffuse laryngeal edema, Posterior commissure hypertrophy, Granuloma/granulation, Thick endolaryngeal mucus

8

ในป 2002, Belafsky and colleague(2) ไดมการพฒนา Reflux symptom index (RSI) และ Reflux finding score(RFS) ซงจากการศกษาพบวาถาซกประวตผปวยม RSI > 13 และ/หรอตรวจกลองเสยงพบ RFS>7 จะสมพนธกบการตรวจพบวาเปนโรคกรดไหลยอนจากการตรวจดวยวธ dual channel pH probe (เอกสารแบบประเมน RSI และ RFS ตามทแนบมาตอนทาย)

นอกจากนยงมการตรวจทางหองปฏบตการอนๆ อก ไดแก Voice analysis, Esophagogram, Laryngeal sensory testing, Esophageal endoscopy( transoral or transnasal), Manometry pH probe monitoring, impedance testing ตาม guideline การรกษา laryngopharyngeal reflux โดย Charles N Ford(3) กลาวไววาผปวยทไดรบการวนจฉยวาสงสยภาวะกรดไหลยอนลงกลองเสยงจากการประเมน RSI และ RFS หลงจากการรกษาดวยการปรบเปลยนพฤตกรรม, การรกษาดวยการใชยาไปแลว 3 เดอนถาอาการไมดขนหรอแยลงใหน าไปตรวจเพมเตมยนยนการวนจฉยซงไดแก การตรวจ multichannel impedance pH monitoring, transnasal esophagoscopy(TNE)/esophagogastroduosenostomy(EGD), manometry หรอ barium swallow เปนตน

แผนภมท1 แสดงแนวทางการรกษาโรคกรดไหลยอนลงกลองเสยง

มการศกษาหลายการศกษาเกยวกบความสมพนธระหวางภาวะ gastroesophageal reflux และการตดเชอ H. pylori บางการศกษาพบวา H. pylori เปน protective factor ตอการเกด GERD ซงอธบายไดจากการตดเชอH. pyloriท าใหมการลดลงของ acid secretion การสรางสาร gastrin ทเพมขนซงท าให

9

เกด lower esophageal sphictor tone ทเพมขน, บางการศกษาพบวาไมมความสมพนธกนระหวาง GERD, LPR และ H. Pylori จากการศกษา โดย Mesut Sabri Tezer(6) และคณะ ศกษาเรองความสมพนธระหวาง reflux finding score กบความรนแรงของการเกดการอกเสบทตรวจพบบรเวณ lower esophagus และความสมพนธระหวาง reflux finding score กบการตรวจพบเชอ H. pylori ในกระเพาะอาหาร ผลการศกษาพบวามความสมพนธกนระหวาง degree of esophagitis(วดเปน Los Angeles classification)กบ reflux finding score ทเพมขนคอถาตรวจพบ degree of esophagitis ทรนแรงมากขนกจะพบวาม reflux finding score ทเพมมากขนดวย , นอกจากนผลการศกษายงพบวา การตรวจพบ reflux finding score ทเพมขนสมพนธกบการตรวจพบเชอ H. pylori ทไดจากการหยบชนเนอในกระเพาะอาหารมาตรวจอกดวย

จากการศกษาของ Nobuhiko Oridate(7) และคณะ เรอง “Helicobacter pylori seropositivity predicts outcomes of acid suppression therapy for larygopharyngeal reflux symptoms” ตพมพใน The laryngoscope ป 2006 ศกษาเกยวกบความสมพนธระหวางการตดเชอ H. pylori กบอาการนอกหลอดอาหารของผปวยทเปนโรคกรดไหลยอน (laryngopharyngeal reflux symptoms ), ลกษณะทพบจากการตรวจกลองเสยง(objective laryngopharyngeal finding ) และการตอบสนองตอการใชยา proton pump inhibitor โดยใช serum H. pylori anti-immunoglobulinG (IgG ) antibody เปนเกณฑในการวนจฉยเรองการตดเชอ H. pylori และผลจากการศกษาพบวาผปวย LPR ทม H. pylori antibody-negative จะมผลการตอบสนองตอการรกษาดวยยาลดกรดนอยกวาผปวยกลม H. pylori antibody-positive ซงขอบกพรองของการศกษานคอใช serum for H. pylori antibody เปนเกณฑในการวนจฉยการตดเชอ H. pylori ซงในภาวะปกตเชอ H. pylori อาจตรวจพบจากdental plaque, oral lesion, saliva, tonsil, sinonasal และ adenoid tissue กได ท าใหผลทไดจากการตรวจเลอดอาจจะไมไดเปนเกณฑทดในการวนจฉยวาผปวยมการตดเชอ H. pylori ในกระเพาะอาหาร นอกจากนการท serum IgG Ab positive อาจพบในผปวยทเคยตดเชอมากอน ไมไดเปนตวแทนทดในการบอกวามการตดเชอในปจจบน จากการศกษา โดย Ibrahim Ercan(5) และคณะ ศกษาเรองความสมพนธระหวางการตรวจเชอพบ H. pylori ในกระเพาะอาหาร กบภาวะ LPRซงวนจฉยดวยวธ double probe pH monitoring ผลการศกษาพบวาไมมความสมพนธกนระหวางการตรวจพบเชอ H.pylori ในกระเพาะอาหารกบการเกด LPR จากการศกษาโดย Engin Cekin(8)และศกษาเรองความสมพนธระหวางการตดเชอ H. pylori และภาวะLPR กบการเกด laryngeal pathology ทง benign, premalignant และ malignant lesion ผลการศกษาพบวา การตดเชอ H. pylori (ซงวนจฉยจากlaryngeal tissue culture) ไมมความสมพนธกบการเกด laryngeal lesion แตภาวะ LPR มความสมพนธกบการเกด laryngeal lesion แบบมนยส าคญทางสถต และไมมความสมพนธกนระหวางการเกดภาวะLPR และการตรวจพบเชอ H. pylori แตจากการศกษานมขอบกพรองคอเนอเยอทน ามาเพาะเชอ H.pylori เปนเนอเยอทไดมาจาก laryngeal lesion ซงอาจไมได

10

อธบายเรองความสมพนธระหวางการเกดLPRกบการตดเชอ H. pylori ทนาจะไดมาจากกระเพาะอาหารมากกวา จากการศกษาทผานมายงไมมขอสรปทแนชดถงความสมพนธระหวางโรค LPR และภาวะการตดเชอ H. pylori ในกระเพาะอาหาร อกทงยงไมเคยมการศกษาเรองความสมพนธระหวางผปวยโรค LPR ทรกษาแลวไมคอยตอบสนองตอการใชยา proton pump inhibitor กบภาวะตดเชอ H. pylori ในกระเพาะอาการ ดงนนการศกษานจงจดท าขนจดประสงคเพอตองการทราบถงความสมพนธดงกลาว วตถประสงคในการวจย

1. เพอตองการทราบความชกของการตรวจพบเชอ H. pylori ในผปวยทไดรบการวนจฉยวามภาวะLPR ซงภายหลงจากไดรบการรกษาดวยยา proton pump inhibitor อยางนอย 3 เดอนไปแลวอาการไมดขน เปรยบเทยบกบกลมประชากรทวไป,

2. ประเมนผลลพธทจะเกดขนกบผปวยภายหลงจากการรกษาการตดเชอ H. pylori แลวโดยประเมนจาก Reflux symptoms index และ Reflux finding score

วธการวจย Prospective cohort study

เกบขอมลจากผปวยทเขามารบการรกษาในแผนกตรวจผปวยนอกห คอ จมก โรงพยาบาลรามาธบด ตงแต เดอน ม.ค. 2556 – ต.ค. 2556 จ านวน 15 คน

เกณฑการคดเลอกเขา (Inclusion criteria) 1. ผปวยอาย 20-80 ป 2. ผปวยทไดรบการวนจฉยวาเปนภาวะกรดไหลยอนเขาสกลองเสยง โดยการซกประวตและ

ตรวจรางกาย รวมกบการประเมน RSI > 13 และ/หรอ RFS > 7 3. ผปวยทไดรบการรกษาภาวะกรดไหลยอนเขาสกลองเสยงดวยยา proton pump inhibitor

รวมกบ diet control และ behavioral modification มาเปนระยะเวลาอยางนอย 3 เดอนแลวอาการไมดขน

4. ผปวยทไดรบการวนจฉยวามภาวะ H. pylori infection จากการหยบชนเนอบรเวณกระเพาะอาหารตรวจ rapid urease test

5. ผปวยยนดเขารวมโครงการวจยโดยการลงนามในหนงสอยนยอมใหท าการรกษาในโครงการวจย(Inform consent form) หลงไดรบค าอธบายรายละเอยดของงานวจยแลว

11

เกณฑการคดเลอกออก (Exclusion criteria)

1. ผปวยทสบบหรหรอดมเครองดมแอลกอฮอลเปนประจ า 2. ผปวยมประวตแพยา amoxicillin, clarithromycin, omeprazole 3. ผปวยเคยมประวตการรกษาเชอ H. pylori มากอนแลว 4. ผปวยทตรวจพบรอยโรคทสงสยมะเรงบรเวณกลองเสยง 5. ผปวยไดรบยากลม nitrate, calcium channel blocker, theophylline, sedative drug 6. ผปวยทตงครรภ 7. ผปวยทมขอหามในการสองกลอง ซงอยในดลยพนจของแพทย 8. ผปวยปฏเสธเขารวมในโครงการวจย หรอขอถอนตวจากโครงการวจย

การศกษาในผปวย

ผปวยทไดรบการวนจฉยวามภาวะกรดไหลยอนเขาสกลองเสยงและไดรบการรกษามาเปนระยะเวลาอยางนอย 3 เดอนแลวอาการไมดขน

- ใหผปวยท าแบบประเมน reflux symptoms index - ตรวจ fiberoptic laryngoscopy(FOL) หรอ stroboscope หรอ transnasal esophagoscopy(TNE) ประเมน reflux finding score

- น ามาตรวจสองกลองดหลอดอาหารและกระเพาะอาหารและหยบชนเนอบรเวณกระเพาะอาหารตรวจหาเชอ H. pylori โดยวธ rapid urease test - น าผปวยทตรวจพบวามเชอ H. pyloriในกระเพาะอาหารมารบการรกษาดวยยาปฏชวนะส าหรบรกษาภาวะตดเชอ H. pylori (amoxicillin + clarithromycin) เปนระยะเวลา 2 สปดาห - หลงไดรบการรกษาครบ 2 สปดาหแลว ใหผปวยท าแบบประเมน RSI และตรวจเพอ ประเมน RFS ซ า ท 2 สปดาห, 1 เดอน, 2 เดอน และ 3 เดอน ตามล าดบ

12

วดผลการศกษา ประเมนผลการรกษาดวยการใหผปวยกรอกใบประเมน reflux symptoms index และตรวจสองกลองประเมน reflux finding score ซ า หลงการรกษา 2 สปดาห, 1 เดอน, 2 เดอนและ 3 เดอน วาดขนหรอไม โดยวดจาก reflux symptoms index ทลดลง >5 คะแนนเปนหลก ขนาดตวอยางในการศกษา ค านวณจากวธ sample size determination for one mean sample โดยใชสตรค านวณ

N = (Zα+Zβ) 2(σ)

2

(µ0 - µ1)2

ไดจ านวนผปวย (n) = 28 ราย ( β = 0.2 ) วธการวเคราะหทางสถต ขอมลทไดจะถกน ามาค านวณทางสถตโดยใช โปรแกรม STATA 11.2

สถตทใชในการวเคราะหขอมลคอ Descriptive statistics – number, percentage, mean + SD, median, range

13

ผลการวจย มผปวยจ านวนทงหมด 40 คน ไดรบการวนจฉยวาเปนโรคกรดไหลยอนเขาสกลองเสยงและม

คณสมบตตามเกณฑคดเลอกเขางานวจย โดยภายหลงจากไดน าผปวยทงหมดสองกลองทางเดนอาหาร (transnasal esophagoscopy / esophagogastroduodenostomy) และหยบชนเนอในกระเพาะอาหารสงตรวจเชอ H. pylori พบวามผปวยจ านวน 15 คน (37.5%) ทตรวจพบเชอ H. pylori ในกระเพาะอาหาร โดยขอมลพนฐานของผปวยทงหมด 15 คน ดงน เพศ ชาย 6 คน(40%) , หญง 9 คน(60%) อายเฉลยของผรวมวจย 56.8 ± 12.83 ป ดชนมวลกายเฉลย 25.2 ± 4.22 ตารางท 1 แสดง Reflux symptoms index กอนและหลงการรกษาภาวะตดเชอ H. pylori ในรปแบบคาเฉลย(mean), คาเบยงเบนมาตรฐาน(SD), คะแนนสงสด(max), คะแนนต าสด(min)

จ านวน(คน) คาเฉลย(คะแนน) คาเบยงเบนมาตรฐาน คะแนนสงสด คะแนนต าสด กอนรกษา 15 21.67 10.00 40 5

หลงรกษา 2 สปดาห 8 18.63 10.94 33 7 หลงรกษา1เดอน 10 15.90 10.24 32 2 หลงรกษา2เดอน 10 12.90 7.92 27 2 หลงรกษา3เดอน 9 11.44 8.88 27 0

จากการศกษาพบวาคะแนน Reflux symptoms index กอนการรกษาโดยเฉลย

21.67 ± 10.00 คะแนน ภายหลงการรกษาและตดตามอาการมผปวยกลมหนงทมาไมตรงตามนดแสดงจ านวนตามตารางขางตน, ท 2 สปดาห, 1เดอน, 2 เดอนและ 3 เดอนหลงการรกษา มผปวยทมาตดตามการรกษาจ านวน 8, 10, 10, 9 คน ตามล าดบ ,คาเฉลย RSI เทากบ 18.63 ± 10.94, 15.90 ± 10.24, 12.90 ± 7.92, 11.44 ± 8.88 คะแนน ตามล าดบ

14

ตารางท2 แสดง Reflux finding scoreกอนและหลงการรกษาภาวะตดเชอ H. pylori ในรปแบบคาเฉลย, คาเบยงเบนมาตรฐาน, คะแนนสงสด, คะแนนต าสด

จ านวน(คน) คาเฉลย(คะแนน) คาเบยงเบนมาตรฐาน คะแนนสงสด คะแนนต าสด กอนรกษา 15 9.80 3.610 4 17

หลงรกษา 2 สปดาห 7 9.43 3.780 4 15

หลงรกษา 1 เดอน 9 6.56 3.127 2 11

หลงรกษา 2 เดอน 8 5.63 3.204 1 11

หลงรกษา 3 เดอน 5 4.80 2.950 1 9

จากการศกษาพบวาคะแนน Reflux finding score กอนการรกษาโดยเฉลย 9.8 ± 3.61คะแนน

ภายหลงการรกษาและตดตามอาการมผปวยกลมหนงทมาไมตรงตามนดแสดงจ านวนตามตารางขางตน, ท 2 สปดาห, 1เดอน, 2 เดอนและ 3 เดอนหลงการรกษา มผปวยทมาตดตามการรกษาจ านวน 7, 9, 8, 5 คน ตามล าดบ, คาเฉลย RFS เทากบ 9.43 ± 3.78, 6.56 ± 3.127, 5.63 ± 3.204, 4.80 ± 2.950 คะแนน ตามล าดบ ตางรางท 3 แสดง Reflux symptoms index ทเปลยนแปลงหลงจากการรกษาเชอ H. pylori โดยคดเปนคา RSI เรมตนเปรยบเทยบกบ RSI ครงสดทายทผปวยมาตดตามการรกษา และคา RSI เฉลยของทกครงทมาตดตามการรกษา Improve (>5คะแนน) Not improve(≤5คะแนน)

RSIเรมตน - RSIสดทาย 13 (86.87%) 2 (13.3%)

RSIเรมตน - RSIเฉลย 12 (80%) 3 (20%)

ตารางท 4 แสดง Reflux finding score ทเปลยนแปลงหลงจากการรกษาเชอ H. pylori โดยคดเปนคา RFS เรมตนเปรยบเทยบกบ RFS ครงสดทายทผปวยมาตดตามการรกษา และคา RFS เฉลยของทกครงทมาตดตามการรกษา Improve (≥1คะแนน) Not improve(<1คะแนน) RFSเรมตน - RFSสดทาย 8 (72.73%) 3 (27.27%)

RFSเรมตน - RFSเฉลย 8 (72.73%) 3 (27.27%)

15

จากการศกษาพบวาภายหลงจากรกษาภาวะตดเชอ H. pylori แลวคา RSI ของผปวยสวนใหญลดลง(ตดเกณฑท ≥5คะแนน) โดยคา RSI ทน ามาเปรยบเทยบแบงเปน 2 แบบคอ 1) คา RSI เรมตนเปรยบเทยบกบRSI ครงสดทายทมาตดตามการรกษา, 2) คา RSI เรมตน เปรยบเทยบกบคา RSI เฉลยของทกครงทมาตดตามการรกษา (ตารางท3และแผนภมท 1) นอกจากนยงพบวาคา RFSของผปวยสวนใหญภายหลงการรกษากมแนวโนมดขน แตเนองจากมผปวยบางรายไมไดมาตดตามการรกษาตามนด ผปวยเหลานจงไมไดรบการประเมน RFS ซ าหลงการรกษา ดงนนจากตารางจะพบวามผปวยทงหมด 11/15 คน ทมาตดตามผลการรกษาและสามารถประเมน RFS ซ าได

ในจ านวนผปวยทงหมด 11 คน พบวาสวนใหญ(72.73%) มRFS ทลดลง(เมอตดเกณฑท≥1คะแนน)ภายหลงรกษาโดย RFS ทน ามาเปรยบเทยบแบงเปน 2 แบบคอ 1) คา RFSเรมตนเปรยบเทยบกบRFS ครงสดทายทมาตดตามการรกษา, 2) คา RFS เรมตน เปรยบเทยบกบคา RFS เฉลยของทกครงทมาตดตามการรกษา (ตารางท 4 และแผนภมท 2) แผนภมท2 แสดงการเปลยนแปลงของคา RSI และ RFS กอนและหลงการรกษา

0

2

4

6

8

10

12

14

Improve

Not improve

16

ตารางท 5 แสดงจ านวนผปวยทมการลดลงของคา RSI จ าแนกเปนขอทงหมด 9 ขอ โดยเปรยบเทยบ RSI เรมตน กบ คา RSI เฉลยของทกครงทผปวยมาตดตามการรกษา

จ านวน(คน) Improve Not improve RSI-1 10 5 (50%) 5 (50%) RSI-2 14 9 (64.29%) 5 (35.71%) RSI-3 12 12 (100%) 0 (0%) RSI-4 12 7 (58.33%) 5 (41.67%) RSI-5 10 5 (50%) 5 (50%) RSI-6 11 6 (54.55%) 5 (45.45%) RSI-7 12 7 (58.33%) 5 (41.67%) RSI-8 13 12 (92.3%) 1 (7.7%) RSI-9 12 8 (66.67%) 4 (33.33%)

จากการศกษาเมอน าคา RSI ในแตละขอมาจ าแนก และเปรยบเทยบคา RSI กอนและหลงการรกษา โดยคา RSI หลงการรกษานนไดมาจากคาเฉลยของ RSI ทกครงทผปวยมาตดตามการรกษา พบวาจ านวนผปวยทมคา RSI ลดลงมากทสดคอ RSI ขอท 3 และ 8 ตามล าดบ(ตามแบบประเมน Reflux symptoms index ทแนบมาตอนทาย) โดยผวจยถอวาการเปลยนแปลงของคา RSI ≥1 บงบอกถงอาการทดขนของผปวย( ตารางท 5 และแผนภมท 3) แผนภมท 3 แสดงเปอรเซนตของผปวยทมคา RSI ทลดลงหลงการรกษาโดยจ าแนกแตละขอ

0

20

40

60

80

100

120

RSI_3 RSI_8 RSI_9 RSI_2 RSI_4, 7 RSI_6

% ผปวยทมRSI ลดลงแยกเปนขอ

17

ตารางท 6 แสดงจ านวนผปวยทมการลดลงของคา RFS จ าแนกเปนขอทงหมด 8 ขอ โดยเปรยบเทยบ RFS เรมตน กบคา RFS เฉลยของทกครงทผปวยมาตดตามการรกษา

จ านวน(คน) Improve Not improve

RFS_1 8 3 (37.5%) 5 (62.5%)

RFS_2 9 3 (33.33%) 6 (66.67%)

RFS_3 11 4 (36.36%) 7 (63.64%)

RFS_4 7 3 (42.86%) 4 (57.14%)

RFS_5 9 4 (44.44%) 5 (55.56%)

RFS_6 10 5 (50%) 5 (50%)

RFS_7 0 - -

RFS_8 4 2 (50%) 2 (50%)

จากการศกษาเมอน าคา RFS ในแตละขอมาจ าแนก และเปรยบเทยบคา RFSกอนและหลงการรกษา โดยคา RFS หลงการรกษานนไดมาจากคาเฉลยของ RFS ทกครงทผปวยมาตดตามการรกษา พบวาจ านวนผปวยทมคา RFS ลดลงนนใกลเคยงกนในแตละขอ ดงแสดงในตารางท 6

18

บทวจารณ โรคกรดไหลยอนเปนโรคทพบไดบอยในเวชปฏบต ซงผปวยอาจมาพบแพทยดวยอาการทแตกตางกน ไดแก ถาเปนกรดไหลยอนเขาสหลอดอาหารจะมอาการแสบรอนบรเวณหนาอก แตถาเปนกรดไหลยอนเขาสกลองเสยงกจะมอาการตางๆของระบบทางเดนหายใจ เชน เสมหะในล าคอ, จกบรเวณในคอ, เสยงแหบหรอมปญหาเรองการใชเสยง, ไอเรอรง เปนตน ในทางปฏบตแพทยผเชยวชาญดานโสต ศอ นาสก และแพทยผเชยวชาญทางเดนอาหารมโอกาสพบผปวยกลมนไดพอๆกน ทงนขนกบอาการแสดงทน าผปวยมาพบแพทย การศกษานจดท าขนเนองจากประสบการณของผวจยทพบวาหลายครงทผปวยโรคกรดไหลยอนตรวจพบวามภาวะกระเพาะอาหารอกเสบรวมดวย และภายหลงรกษากระเพาะอาหารอกเสบไปแลวตดตามการรกษาพบวา อาการทางคอของผปวยดขนดวย การศกษาทผานมาเกยวกบความสมพนธระหวางเชอ H. pylori กบโรคกรดไหลยอน ยงไมมขอสรปทชดเจน บางการศกษาสรปวา H. pylori มความสมพนธกบความรนแรงของการเกดอาการกรดไหลยอนลงกลองเสยง เชน การศกษาของ Mesut Sabri Tezer สรปวาการตรวจพบเชอ H. pylori ในกระเพาะอาหารสมพนธกบคะแนนreflux finding score ทเพมมากขน, บางการศกษาสรปวาเชอ H. pylori บอกถงพยากรณโรคทดวาผปวยจะตอบสนองตอการรกษาดวยยาลดกรด เชน การศกษาของ Nobuhiko Oridate, บางการศกษาพบวาไมมความสมพนธกนระหวาง H. pylori กบ โรคกรดไหลยอน เชนการศกษาของ Ercan และ Engin Cekin ในการศกษานพบวาในจ านวนผเขารวมวจยทงหมด 40 คน ซงไดรบการวนจฉยวาเปนกรดไหลยอนลงกลองเสยงทไมตอบสนองตอการรกษาดวยยาอยางนอย 3 เดอน พบวาตรวจพบเชอ H. pylori ในกระเพาะอาหารทงหมด 15 คน คดเปน 37.5 % เมอเปรยบเทยบกบการศกษาของ Shrutkirti Mishra(9) เรองPrevalence of Helicobacter pylori in asymptomatic subjects ทสรปผลวาอบตการณการตรวจพบเชอ H. pylori ในกลมประชากรทวไปเทากบ 45.7% พบวาอตราใกลเคยงกน การศกษานจงสรปวาไมพบความสมพนธชดเจนระหวางโรคกรดไหลยอนทไมตอบสนองตอการรกษาดวยยา กบการตรวจพบเชอ H. pylori ในกระเพาะอาหาร อยางไรกตามเมอน าผปวยทง 15 คนมารบการรกษาตอดวยยาปฏชวนะฆาเชอ H. pylori และตดตามการรกษาดวย reflux symptoms index และ reflux finding score พบวาผปวยสวนใหญ (80%)มอาการดขน เมอประเมนจาก reflux symptoms index ทลดลง>5 คะแนน, และตรวจรางกายพบภาวะกลองเส ยงทดขนโดยประเมนจาก reflux finding score การศกษานยงไมไดขอสรปถงกลไกทอธบายวาการรกษาเชอ H. pylori ในกระเพาะอาหารท าใหอาการของโรคกรดไหลยอนดขนไดอยางไร การศกษากอนหนานพบวา H. pylori เปนปจจยปองกนการเกด กรดไหลยอน ซงอธบายไดจากการตดเชอ H. pylori ท าใหมการลดลงของการหลงกรดและมการสรางสาร gastrin ทเพมขนซงท าใหเกด lower esophageal sphincter tone ทเพมขน แตตามทไดกลาวขางตนวาปจจยทกอใหเกดโรคกรดไหลยอนอาจเกดจากปจจยอนอก ไดแก การท างานลดลงของกลามเนอหรด

19

หลอดอาหารสวนบน (upper esophageal sphinctor; UES), การลดลงของความสามารถในการก าจดกรดของหลอดอาหาร (esophageal acid clearance) , การลดลงของความตานทานของเยอบผวหลอดอาหารและกลองเสยง (epithelial resistance) ซงทผานมายงไมมการศกษาถงความสมพนธระหวาง H. pylori กบการปจจยตางๆเหลาน ซงอาจจะอธบายวาท าไมผปวยโรคกรดไหลยอนจงมอาการดขนหลงจากรกษาภาวะตดเชอ H. pylori

การศกษานมขอจ ากดคอมผเขารวมงานวจยนอย, ไมมกลมควบคม (control group) ไวเปรยบเทยบผลการรกษาและความชกของการตรวจพบเชอ H. pylori ในกลมประชากรทวไปอาจไมเทากบงานวจยทยกมาอางในขางตน, ไมไดตรวจตดตามภาวะตดเชอ H. pylori ภายหลงการรกษา ซงขอบกพรองตางๆเหลานควรน าไปปรบปรงในงานวจยครงตอไป

สรปผลการวจย

จากการศกษาพบวาความชกของการตรวจพบเชอ H. pylori ในผปวยทไมตอบสนองตอยาลดกรดไมตางจากกลมประชากรทวไป แตพบวาภายหลงจากผปวยไดรบการรกษาดวยยาปฏชวนะฆาเชอ H. pylori แลว ผปวยสวนใหญ(80%)อาการดขนโดยประเมนจาก reflux symptoms score ทลดลงมากกวา 5 คะแนน และ reflux symptoms index ทลดลง≥1 คะแนน

20

บรรณานกรม 1. Flint PW, Haughey BH, Lund VJ, Niparko JK, Richardson MA, Robbins KT, et al. Cummings Otolaryngology - Head and Neck Surgery: Head and Neck Surgery, 3-Volume Set: Elsevier Health Sciences; 2010. 2. Belafsky PC, Postma GN, Amin MR, Koufman JA. Symptoms and findings of laryngopharyngeal reflux. Ear, nose, & throat journal. 2002;81(9 Suppl 2):10-3. Epub 2002/10/02. 3. Ford CN. Evaluation and management of laryngopharyngeal reflux. JAMA : the journal of the American Medical Association. 2005;294(12):1534-40. Epub 2005/09/29. 4. Urgesi R, Cianci R, Riccioni ME. Update on triple therapy for eradication of Helicobacter pylori: current status of the art. Clinical and experimental gastroenterology. 2012;5:151-7. Epub 2012/10/03. 5. Ercan I, Cakir BO, Uzel TS, Sakiz D, Karaca C, Turgut S. The role of gastric Helicobacter pylori infection in laryngopharyngeal reflux disease. Otolaryngology--head and neck surgery : official journal of American Academy of Otolaryngology-Head and Neck Surgery. 2006;135(1):52-5. Epub 2006/07/04. 6. Tezer MS, Kockar MC, Kockar O, Celik A. Laryngopharyngeal reflux finding scores correlate with gastroesophageal reflux disease and Helicobacter pylori expression. Acta oto-laryngologica. 2006;126(9):958-61. Epub 2006/07/26. 7. Oridate N, Takeda H, Yamamoto J, Asaka M, Mesuda Y, Nishizawa N, et al. Helicobacter pylori seropositivity predicts outcomes of acid suppression therapy for laryngopharyngeal reflux symptoms. The Laryngoscope. 2006;116(4):547-53. Epub 2006/04/06. 8. Cekin E, Ozyurt M, Erkul E, Ergunay K, Cincik H, Kapucu B, et al. The association between Helicobacter pylori and laryngopharyngeal reflux in laryngeal pathologies. Ear, nose, & throat journal. 2012;91(3):E6-9. Epub 2012/03/21. 9 Shrutkirti Mishra a, Varsha Singh a, G.R.K. Rao a, V.K. Dixit c, A.K. Gulati b, Gopal Nath b,* Prevalence of Helicobacter pylori in asymptomatic subjects—A nested PCR based study. Infection, Genetics and Evolution 8 (2008) 815–819

21

แบบบนทกผลการซกประวต การตรวจรางกาย ทาง โสต ศอ นาสก

แบบประเมน reflux symptoms index และ reflux finding score

วนทบนทก ............................. ผท าการบนทก ............................................................................... ผปวย ชอ-สกล………………………………….................................……… HN………………………………. อาย………........เพศ……………..สวนสง................น าหนก..................BMI…………………………………… โรคประจ าตว….........................................................…………………… ยาทรบประทานเปนประจ า..................................................................... ระยะเวลาทไดรบการรกษาภาวะกรดไหลยอนไหลเขาสกลองเสยง วนทไดรบการวนจฉย................................................................................................................................. วนทเรมรกษา...................วนทสนสดการรกษา........................................................................................... ระยะเวลาทไดรบการรกษาอยางตอเนอง..................................................................................................... การรกษาทไดรบ(ระบชอยาและขนาดยาทใช)..................................................................... ...................................................................... ....................................................................... ....................................................................... Pre-procedure evaluation

คะแนนทไดจากการกรอกแบบประเมน reflux symptoms index......................................................... คะแนนทไดจากการตรวจโดยการสองกลองประเมน reflux finding score........................................... Post-procedure evaluation คะแนนทไดจากการกรอกแบบประเมน reflux symptoms index ท 2 สปดาห......................................................... ท 1 เดอน…………………………………………… ท 2 เดอน…………………………………………… ท 3 เดอน…………………………………………… คะแนนทไดจากการตรวจโดยการสองกลองประเมน reflux finding score ท 2 สปดาห ........................................................ ท 1 เดอน…………………………………………… ท 2 เดอน…………………………………………… ท 3 เดอน……………………………………………

22

แบบประเมน reflux symptoms index ในระยะเวลา 1 เดอนทผานมาคณมอาการเหลานบอยแคไหน( ใหคะแนน0-5 ; 0= ไมมอาการ, 5= มอาการมาก) 0 1 2 3 4 5 1.เสยงแหบหรอมปญหาเรองการใชเสยง O O O O O O 2.ตองกระแอมบอย O O O O O O 3.รสกมเสมหะในล าคอมาก O O O O O O 4.รสกกลนตด, กลนล าบากเวลากลนอาหาร/น า/เมดยา O O O O O O 5.ไอหลงจากรบประทานอาหาร หรอ นอนราบ O O O O O O 6.รสกหายใจตดขดหรอมอาการส าลกบอย O O O O O O 7.ไอบอย, คนในคอบอย O O O O O O 8.รสกมกอนในคอ, หรอมอะไรตดอยในคอ O O O O O O 9.แสบหนาอก, เจบหนาอก, รสกอาหารไมยอย, O O O O O O รสกมกรดในกระเพาะ

23

The reflux finding score

Pseudosulcus….………………………………………………………………………………… ( 0 absent, 2 present)

Ventricular obliteration…………………………………………………………………………… ( 0 none, 2 partial, 4 complete)

Erythema/hyperemia…………………………………………………………………………….. ( 0 none, 2 arythenoids only, 4 diffuse)

Vocal fold edema………………………………………………………………………………. ( 0 none, 1 mild, 2 moderate, 3 severe, 4 polypoid)

Diffuse laryngeal edema……………………………………………………………………… ( 0 none, 1 mild, 2 moderate,3 severe,4 obstructing)

Posterior commissure hypertrophy………………………………………………………….. ( 0 none, 1 mild, 2 moderate,3 severe,4 obstructing )

Granuloma/granulation………………………………………………………………………. ( 0 absence, 2 present )

Thick endolaryngeal mucus………………………………………………………………….. ( 0 absence, 2 present )

24

25

26