การรบผปวย และการเขยนรายงานผปวยทรบรกษาไวในภาควชาศลยศาสตร ภาควชาศลยศาสตร คณะ

แพทยศาสตร มหาวทยาลยศรนครนทรวโรฒ

การรบผ ปวยและการเขยนรายงานจะตองประกอบไปดวย 1. การรวบรวมขอมลของผ ปวยจากประวตตรวจรางกาย และผลทางหองปฏบตการ 2. การวเคราะหขอมลกได และจดน า problem list 3. ใหการวนจฉยขนตน (Provisional diagnosis) และวนจฉยแยกโรค 4. การวางแผนการรกษา ซงประกอบดวย - Diagnostic plan - Therapeutic plan - Patient education การรวบรวมขอมลการเจบปวยของผปวย การรวบรวมขอมลของผ ปวยตลอดจนขอมลการเจบปวยมความส าคญในการใหการวนจฉยโรค และการวางแผนการรกษาตอไปได ถามลกษณะในการรวบรวมขอมลมากเทาไร กท าใหเราไดขอมลทนาเชอถอได และใหการวนจฉยทถกตอง และรกษาผ ปวยไดตามเปาหมาย ดงนนการซกประวต และตรวจรางกาย นสตแพทยควรมความรพนฐานของโรคและการด าเนนของโรค และพยายามรวบรวมขอมลใหมประสทธภาพสงทสด ขอมลทดจะตองมคณสมบตตอไปน 1. ความถกตอง ในเรองเวลา สถานท และความเปนไปไดทางวทยาศาสตร 2. บอกถงปรมาณทวดได ซงบอกถงความรนแรงวามากนอยเทาไร เชนถายเปนน า 10-12 ครงตอวนน าหนกลดลง 10kg. ภายใน 2 เดอน

3. ความสมบรณของขอมลเพยงพอทจะวนจฉยโรคได (I) การซกประวตผปวย ผ ปวยทางศลยกรรมมความแตกตางจากผ ปวยทรกษาทางอายรกรรม ผ ปวยศลยกรรมทรบเขารกษาในโรงพยาบาลนนรตววาจะตองถกผาตด เกอบทกคนทมความวตกกงวลตางๆ มากมาย เชน ความรนแรงของโรคถงขนาดตองผาตดรกษา หลงผาตดจะพนหรอเปลา ถาไมผาจะหายไหม หลงผาตดจะท างานไดเหมอนผาตดหรอเปลา ถาในชวตไมเคยเขาโรงพยาบาลเลยผ ปวยบางคนกลวทแพทยจะมาจบมาคล ามาตรวจรางกายโดยเฉพาะผ ปวยทเปนสภาพสตรมกจะมปญหานมาก ดงนนทกษะอยางหนงทนสตแพทยควรฝกไว คอการสรางความสมพนธอนดระหวางแพทยกบผ ปวย แพทยผดและตองเขาใจภาวะการณทผ ปวยแสดงอารมณ กรยามารยาทบางอยาง อนเนองจากภาวะเครยด และอาการเจบปวยทมความรนแรง ถาเปนผ เดกเลกหรอเดกโต การสรางความสมพนธอนดกบเดกจะไดขอมลการเจบปวยไดดกวาไดจากมารดาหรอผ เลยงด การใชสรรพนามระหวางการสนทนากนกมความส าคญตอความสมพนธระหวางผ ปวยกบแพทยผดแล ในสงคมไทยเรายงเคารพความอาวโสตอกน และเปนสงทเราควรยดถอปฏบตส าหรบนสตแพทยอาจใชสรรพยามแทนตวเองวา “หมอ” หรอ “ผม” กได ไมควรใช “หน” หรอสรรพนามอนทไมสภาพ สวนสรรพนามทเรยกผ ปวย อาจใช “คณ ……..” ซงตอดวยชอของผ ปวย (ควรถามดวยวาสะกดถกหรอไม) หรอถาอาวโสกวากเรยกตามธรรมเนยม

34

ไทย เชน คณปา คณลง คณยายเลยกได ท าใหดเหมอนเปนลกเปนหลานกน ในกรณผ ปวยตางชาตตางภาษา อาจมปญหาในการซกประวตถาผซกประวตไมรภาษานน ในเมองไทยยงมคนจนทมอายมากกวา 50 ป ทอาจพดภาไทยยงไมได ถาพดภาษาจนไดเขากจะชอบมาก และใหขอมลการเจบปวยของเขาไดถกตอง เราจะพบผ ปวยทพดภาษาไทยไมไดนอยลงทกท ภาษาพนเมองบางครงกเปนอปสรรคไมนอยตองอาศยการปรบตวของผซกประวต ถาอยถนทมภาษาพนเมองตามภาคตางๆ นน หลงจากทเราซกประวตแลว ผ ปวยกยงหวงวาไดอะไรจากเรา เชน เขาเปนโรคอะไร เปนโรคทผาตดไดหรอไม ค าแนะน าจากเรา ฯลฯ สงเหลานเราอยาละเลย เพราะเปนสงทเราประสานความสมพนธอนดทเดยว หลงจบการสนทนาควรถามผ ปวยวา “คณปามอะไรจะถามหมอหรอเปลาครบ” มอะไรทท าใหคณไมสบายใจหรอเปลาครบ” เปนตน ในกรณทเราไมทราบแผนการรกษาของอาจารยเจาของไข กอาจบอกกบผ ปวยวา “อาการทคณ …… เปนอยน ผมจะไดน าไปปรกษาอาจารย …… กอน เพอวางแผนการรกษาอยางถกตองตอไป)

การสนทนากบผปวย การสนทนากบผ ปวยควรด าเนนไปตามธรรมชาตทสด ผซกประวตควรจดขอมลเฉพาะทส าคญ ไมควรกมหนาหมตาจดจนท าใหการสนทนาตดขด ถาฝกทกษะตรงจดนไดจะไมตองจด และเราสามารถจ าจดทส าคญไดเอง การพบกนครงแรกเราควรทราบชอผ ปวยเสยกอน การทกทายในประเพณไทยถาเปนผอาวโสกวา ควรไหวในการทกทาย จะดสภาพ และอนนอมในการเขาหา (Approach) นสตแพทยควรแนะน าตวเอง และบอกกถงการรวมทมการรกษา แมในผ ปวยทมการศกษาสง ถาเรา approach ดๆ และท าใหเขาเขาใจเราไดกปรากฏเปนตวอยางมากมาย ค าถามตนทเราถามถงอาการน าไดด คอ “ คณยายเปนอะไรถงไดมาหาหมอละครบ” มอาการเปนอยางไรครบทจะใหหมอชวยได” บรรยากาศทเราสรางความเปนกนเอง จะท าใหผ ปวยลดความวตกกงวลไดมาก และรสกอบอนทมคนคอยดแลเอาใจใส ในตอนทายของการสนทนา เราควรตอบค าถามทผ ปวยสงสย หรอความเชอผด ๆ และบอกแนวทางการรกษาคราวๆ กอนจบการซกประวต “คณลงครบ อาการทองเสยของคณลงนเราไมทราบสาเหตแนชด หมอคดวาจ าเปนตองตรวจอจจาระดวามสาเหตจากพยาธหรอไม คณลงเกบอจจาระไวในตลบนนะครบ ….. คณลงมอะไรจะถามหมออกไหมครบ” การเรยงล าดบอาการเจบปวยมความส าคญมาก ในการวนจฉยโรค ถาถามผ ปวยดวยค าถามเปดวา “เรมตนเปนอยางไรบางครบ” ผ ปวยไมรวาตอนไหนทเราหรอเขาคดวาเปนอาการเรมตนของการเจบปวยครงน” การเรยงล าดบเวลาไลตงแตเวลาใดทเขารสกสบายดมาตลอดแลวเรมมอาการเจบปวยเปนอยางไร เราจงทราบชวงระยะเวลาของการเจบปวยของเขาได ดงนนเวลาสนทนากบผ ปวย เราใชเวลาสถานทในอดตจรง ๆ เชน วนเสารท 9 เรมปวดทอง พอกลางคนวนท 10 เรมมอาเจยน ……” แตถาเขยนรายงานผ ปวย จะนบเปนชวงเวลานบถอยหลงจากวนเวลาทรบผ ปวยเขารบการรกษา การตงค าถามม 2 ลกษณะทส าคญ การเลอกใชในเวลาทเหมาะสมจะไดขอมลทสมบรณถกตองอยางด

1. ค าถามน า ผ ปวยจะไมมโอกาสเลาอาการเจบปวยตามทเขาเปนจรง และผ ปวยจะตอบเพยงวามหรอไมมอาการดงทแพทยถามมา แตกมประโยชนถาใชเปนเครองน าไดบาง แตตองระมดระวง ในการใช

35

2. ค าถามเปด ผ ปวยสามารถระบายออกมาไดตามสบาย เชน “ลองเลาใหหมอฟงซวา ททองไมดนนเปนอยางไร” บางชวงของการสนทนาอาจเสรมไดเปนจงหวะ “ตอไปเปนยงไงครบ” มอะไรอก …” “ครบ ….. อาการปวดมากขนเรอยๆ คณท ายงไงครบ”

การเขยนประวต การเขยนประวตการเจบปวยควรเขยนตามล าดบ ดงน

1. Identifying data 2. Chief complaint (CC) 3. Present illness (PI) 4. Past medical history (PMH) 5. Family history (FH) 6. Patient profile (Personal history) 7. Systemic reviews

Identifying data ใหบอกขอมลเบองตนของผ ปวย

เพศ

อาย

เชอชาต

ภมล าเนาเดม, ทอยอาศยปจจบน

อาชพ Chief complaint (CC) บอกอาการน าทผ ปวยเลาออกมาเอง และมชวงระยะเวลาทปวยดวย ในกรณทเปนผ ปวยซงนดมาท าการผาตด อาการส าคญคออาการทผ ปวยมาพบแพทยครงแรก Present illness (PI) เปนสวนทเปนหวใจส าคญทสดในการซกประวต จะตองแจกแจงปญหาของผ ปวยใหรถงวนเวลา สถานททเกดเหต หรออาการน า ลกษณะของอาการน าทควรซกประวตใหได คอ

เรมเมอไร (วน เดอน ป ทชดเจน)

precipitating causes

เกดบรเวณไหน (anatomical location)

Mode of onset (sudden, gradual, unknown)

Severity

frequency

36

method of relief or worsening

risk factors ทเพมความเสยงตอการเกดโรค เชน การดมสราเพมความเสยงตอการเปน pancreatitis

character of quality เชน มอะไรผดปกตรวมดวย ในการซกประวต ควรซกประวตและอาการโรคทสงสยมากทสดและซกอาการทอาจเกดจากโรคทสงสยรองลงมา เพอชวยในการวนจฉยแยกโรค Past medical history (PMH) ประวตครอบครว การแตงงาน การอยาราง การเจบปวยของสมาชกครอบครว ตลอดจนประวตทางดานกรรมพนธทตองการ เชน มะเรง เบาหวาน ความดนโลหตสง โรคหวใจ และโรคเลอด และควรท าเปน family tree ซงสามารถบอกความผดปกตของยนสได Patient Profile (Personal History)

เศรษฐานะ, สงคม, ศาสนา, อาชพฐานะทางสงคม

การสบบหร, ดมเหลา และยาประจ าตว ขนาดทกนแตละวนเปนระยะเวลานานเทาไร

Systemic reviews

Genera; or constitutuonal symptoms : ออนเพลย, น าหนกลด

Head and neck : ตา ห คอ จมก ปาก

Cardiorespiratory system : ไอ, มเสมหะ เปนลม บวมแขนขา

Gastrointestinal system : กลนล าบาก, ปวดทอง, ทองผก, ดซาน

Urinary tract : ปสสาวะแสบขด, ปวดหวหนาว, ไสเลอน

Genital tract : โรคเพศสมพนธ, ตกขาว, impotence

Musculoskeletal system : ปวดขอ, ปวดหลง, กลามเนอออนแรง

Neurologic : ปวดหว, ชา, มอสน, เวยนศรษะ

Psychiatric : Sleep pattern, เพศสมพนธ, อารมณ, อาการทางจตประสาท

การตรวจรางกาย การตรวจรางกายเปนศลปะอยางหนง ทเราบรรเลงใหสอดคลองกบอาการเจบปวยทน าผ ปวยเขามารกษาไดอยางเหมาะสม เราจ าเปนตองมการจดระบบการเฟนหาขอมลทเราตองการ และหยบยกลวดลายในการทดสอบประกอบการตรวจหาทผดปกตในรางกายผ ปวยไดอยางถกตองเมาะสม, รวดเรว และสมบรณ สงทนสตแพทยควรเตรยมใหพรอมกอนการตรวจรางกาย คอ

1. ทบทวนการตรวจรางกายอยางมขนตอน 2. ระลกไดหรอคนเคยสงทปกตของรางกายสมบรณ 3. คด และไตรตรองกบผลทตรวจรางกาย เพอท าการตรวจรางกายซ า หรอเพมเตม

37

ทาส าหรบการตรวจรางกาย 1. ทานงหนาตรง ใหตรวจล าดบดงน

มอ และแขน

คอ

ศรษะ

ตา

ห

จมก

ปาก

2. ออมไปดานหลงขณะทผ ปวยนง ใหตรวจล าดบดงน

ตอมไทรอยด

กระดกสนหลง และบนเอว 3. ทานอนราบ ใหตรวจตามล าดบดงน

ทรวงอก

เตานม

หวใจ

ปอด

ทอง

ขา

4. ทาเฉพาะในการตรวจตามระบบตาง ๆ เชน

นงขอบโตะเพอเคาะ Jerk

นอนตะแคง เขาชดอก เพอท า PR

ทา Lithotomy เพอท า PV

38

Surface anatomy

Thyroid notch

Sternal notch

39

เครองหมายทแสดงถงพยาธสภาพ X กากบาทจะบอกต าแหนงทกดเจบ (Tenderness) แสดงถงกอนทตรวจพบ

ตวอยางเชน 1. Liver: 2 FB RCM Smooth surface, Blunt edge, not tender Surgical scar X Mild tenderness at left lower quandrant

2. Two pulpable nodes at lateral triangle movable, not tender,

rubbery in consistency.

3. Mass 3”x3”x5” in side at Rt Breast 4Hr( lower inner

quadrant): Lobulated surface, rubbery in consistency, movable, not fixed to the pectoris major, not tender, normal overlying skin, no pulsation or bruit

Per rectum examination ขนตอนการท า PR ทสมบรณจะไดขอมลในการตรวจพบมากมายประกอบดวย

1. เตรยมถงมอ หลงจากจดผ ปวยทานอนตะแคงดานซายลง และเขาชดหนาอก 2. ปายวาสลนหรอเยลลทปลายนวช แลวดนนวชอยางนมนวล เรากทราบไดวาภายใน ampulla of

rectum มอจจาระอยหรอไม และกรอณหภมภายใน rectum เปนอยางไร จากนนกวาดนวไปท coccyx ซงเปนป มกระดกคนไขจะไมรสกเจบ แลวจงกวาดนวไปขางทคดวาไมเจบกอนแลวใหเปรยบเทยบกบจดทกด coccyx จากนนจงปาดมาทบรเวณทมพยาธสภาพถาเจบเสยวมาถงหนาทอง แสดงวามพยาธสภาพของ parietal peritonaum ตองแยกวาเจบทปลายนวหรอไม

3. ปาดนวมาดาน anterior จะพบ prostate ในผชายและ Cervix ในผหญง ถา prostate โตใหบรรยายขนาด groove ลกหรอไม, lateral lobe เปนอยางไร consistency และผนงของ rectum ทคลมอยเลอนได พบกอน prostate ถาเปนหญงการโยก cervix เจบหรอไมมกอนผดปกตหรอเปลา

4. และดนนวใหลกขนไปอกใหเหนอ prostate และ cervix จะเปนต าแหนงของ cal de sac ม Bulging จาก fluid ในชองเชงกราน หรอม nodular infiltration ซงเรยกวา Blummer’s shelf หรอ rectal shelf และคล าดวามกอนทผนงดานอนหรอไม

5. ขนตอไปใหผ ปวยขมบกน จะทราบ splincter tone วาดหรอไม

40

6. คอยๆ ถอนนวออกจากรกน มตงเนอยนตามมาหรอไม และตรวจดวาอจจาระทเปอนนวสอะไรกลนเปนอยางไร ใหอธบายสของอจจาระซงเปน Bloody-streak, Bloody-mucous stool, Hematochezia, melena

7. เชดรทวารหนกใหเรยบรอย

(III) Laboratory investigation การตรวจทางหองปฏบตการของผ ปวยในทางศลยกรรมทกระท าอยเปนประจ า คอ CBC, UA กอนท าผาตดทกราย CBC เราตองการทราบวาผ ปวยมระดบฮโมโกลบนอยในระดบทพอเหมาะในการดมยาหรอไม ระดบฮโมโกลบนมากกวา 10 กรม% จะเพยงพอทเมดเลอดแดงล าเลยงออกซเจนไปเลยงเนอเยอสวนตางๆ ไดด จ านวนเมดเลอดขาวทปรากฏของ leukocytosis และ shift to the left อนเปนสงแสดงถงการมการตดเชอทสวนใดสวนหนงของรางกาย ถาม leukopenia ในผ ปวย leuknia เรากพอจะทราบระบบภมคมกนของผ ปวยเปนอยางไรไดกอนผาตด อนง RBC morphology กพอบอกถงสาเหตชดในผ ปวยได ถาเปน Chronic anemia เชน Thalassemia หรอ Chronic renal failure ระดบฮโมโกลบนมากกวา 8 กรม% หรอ Hct 25% กสามารถผาตดได Platelet count จะท าในรายทมปญหาเรอง bleeding disorder เชน ITP, Liver disease อนๆ ถามากกวา 100,000 cells/mm กพรอมทจะผาตดได UA (Urinary analysis) ภาวะ dehydration เราสามารถ assess ได จากคา urine specific gravity ในคนทมไตปกตจะพยายามเกบน าไวในรางกาย ถาม dehrydration อย ท าใหคา Sp. Gr. คอนขางสง (คนปกตอยในชวง 1,010 - 1,025) คา Specific gravity ยงบอกถง Concentration power ของไตดวย คาของ Sp.gr. อาจต ามาก (<1,005) ในรายทเปน Diabetes inspidus หรอ Chronic renal failure (แททจรงคา Urine osmolality จะบอก concentrating power ไดดกวา แตท าไดยากกวา) นอกจากนนกด wbc และ rbc ใน urine ในผชายอาจม wbc ใน urine ไดไมเกน 0-5/HPF ในผหญงอาจมไดมากเกน 5-10/HPF และไมควรม rbc ใน urine ถาไมมการสวนสายสวนปสสาวะ การตรวจพบเชอบกเตรใน urine มความส าคญในการวนจฉยภาวะตดเชอของทางเดนปสสาวะ ในคนทมอายมากกวา 50 ป ควรตรวจ EKG, CXR และ FBS ทกราย เพราะคนทมอายมากมกมอตราเสยงตอการเปนโรคทางระบบหลอดเลอด และหวใจไดสง ภาวะเบาหวาน อาจพบไดในวยผสงอาย และเปนมากขนในภาวะ Stress การตรวจ occultblood ในการตรวจอจจาระกมความส าคญในผ ปวยสงอายทพบวามโอกาสเกดมะเรงของล าไสใหญไดมากกวากลมอายอน โดยเฉพาะอยางยงทางตะวนตก การวเคราะหขอมลทได และจดท า Proplem List ขนตอนนอนเปนขนตอนอนเตมไปดวยศลปะ เปนขนตอนทเปรยบถงจตรกรทพยายามใสสสรรใหภาพทวาดนนดเดน และมคณคา ขอมลจากประวต ตรวจรางกาย และผลทางหองปฏบตการถกน ามาวเคราะหแจกแจงและแยกแยะจากแพทยผช านาญการทางคลนก lawrence L. Weed เปนคนแรกทน า problem-oriented system มาใชตงปญหา และหาแนวทางแกไขอยางเปนระบบ. ประวต---------------------------------------Subjective data (S) ตรวจรางกาย ผลตรวจทางหองปฏบตการ objective data (O)

41

วเคราะหขอมล ------------------------------ Assessarent (A) วางแผนการรกษา --------------------------- Plan (P)

S Problem list A P O Patient‘ s response to illness

Process of clinical Thinking

1. เลอกเอาสงผดปกตจากอาการ (S) อาการแสดง และผลตรวจทางหองปฏบตการ (O) 2. บอกต าแหนงหรออวยวะ หรอระบบใหตรงกบสงทตรวจพบวาผดปกตตาม anatomy 3. ขนตอนทยากทจะจดท า Problem list กคอไมวาเปนปญหา เดยว ๆ หรอปญหารวม หรอเปนปญหา

ตอเนอง สงตอไปนพอชวยแยกไดบาง เชน

อาย ถาอายนอยมกจะเปนปญหา เดยว แตถาอายมากมกจะมหลายปญหาแทรกซอน เชน เจบ หนาอก ถาคนไขวยรนคดถง Hiatal hernia แตในคนแกอาจตองคดถงวามโรคหวใจหรอหรอเปลา เปนตน

ระยะเวลา จะพอบอกล าดบอาการเหลานวาตอเนองเปน process เดยวกนหรอไม เชนปวดทอง เคลอนไสอาเจยน แลวจงมไขหลงจากปวดทองได 1 วน

ระบบตาง ๆ ภายในรางกาย เชน ผ ปวยชายชราทมาดวย Inguinal hernia แตตรวจพบ BPH ซงเปนสาเหตเกยวพน และตอเนองกนได แมจะเกยวพนกนแตควรแยก problem list แลวควรรกษาปญหาใดกอนหลง อกตวอยางหนงกคอผ ปวย congestive heart failure แลวฟงได lung crepitation

คณภาพของขอมลทได บางคนตรวจไตตบไต 1 cm. บางคนบอกตรวจไมได ผ ปวยบางคนลมอาการของตวเอง หรอเรยงล าดบอาการผด คณภาพของขอมลตดสนกนดวย

accuracy

precision จ าเปนในกรณทใชผลการทดสอบบางอยางเพอใหการ

sensitivity วนจฉยทถกตอง

Specificity

predictive value 4. แปลผลจากสงทตรวจพบเหลานในเชงอธบายเปนขบวนการทเปนไปได โดยใช

Surgical sieve เปนขอมลในการใหการวนจฉยแยกโรคได

Feed back

42

Congenital

Trauma

Tumor

Inflammation

Metabolic

Degeneration

Pathophysiology ทมความเกยวพนจากหลายระบบในรางกาย เมอได Problem list แลว เราจะน าแตละปญหามาแจกแจงตาม POMR โดยใช S.O.A.P. มาชวยเขยน

ใน S O A P นตวทยากทสดกคอ A = Assessment ซงจะกลาวตอไป การวนจฉยโรคขนตน และการวนจฉยแยกโรค

การใหสมมตฐานอนเปนสาเหตของปญหานน ๆ ขนตอนนนสตแพทยควรเขาใจสงผดปกตตาง ๆ โรคและกลมอาการตาง ๆ นสตแพทยจะตองมความรและประสบการณมากพอทจะใหสมมตฐานโรคนได แนวทางทเราจะหาสมมตฐานโรคได มดงน

- เลอกสงตรวจพบทเฉพาะเจาะจง หรอเปนแกนหลก เชน ผ ปวยมอาการตวรอน คลนไส อาเจยน ออนเพลย ตวเหลองตาเหลอง กดเจบใตชายโครงขวา เรากควรเลอกตวเหลองตาเหลองเปนอาการแกนน า และสามารถอธบายอาการอน ๆ ไดหรอไม

- เอาสงทตรวจพบมาสมพนธกบ Condition ทเราร (จากประสบการณและความรในต ารา) วามนอาจใหอาการ และอาการแสดงเหลานนไดหรอไม เชน ผ ปวยมอาการ Intermittent colicky abdominal pain รวมกบคล าไดกอนในชองทองและตรวจอจจาระม bloody stool อาจท าใหเราคดถง Intussusception ได

- ตดวนจฉยโรคทไมสามารถอธบายอาการ และอาการแสดงออกไป เชน ผ ปวยเดกมอาเจยนพบทกเชาตรวจด eye ground ม papilledema กไมควรคดถงทางเดนอาหาร

- เลอกวนจฉยแยกโรคทอาจเปนไปได หรออธบายอาการ และการแสดงเหลานนได แลวเลอกเอาโรคหนงทเปนไปไดมากทสดเปนการวนจฉยขนตน (Provisional diagnosis หรอ Tentative diagnosis)

อยาพลาดการวนจฉยโรค หรอภาวะใด ๆ ทมผลเสยตอชวต และสมรรถภาพทางรางกาย และจตใจของผปวย เชน myocardial infrarction, fraction, fracture cervical spine ในทางอบตเหตทางศรษะ

เมอใหสมมตฐานโรคแลว กควรจะตองทดสอบใหแนชดวาเปนอยางทเราคดไวหรอไม ซงเราอาจจ าเปนตองไดขอมลเพมเตม (Feed back) เชน ซกประวตเพม ตรวจรางกายเพมเตมในทาพเศษ หรอการทดสอบพเศษ เพอทจะได confirm หรอ rule out สมมตฐานโรคทเราคดถงนนเอง การวางแผนการรกษา

ปญหาทางศลยกรรมพอแบงหมวดหมออกเปนกลมใหญ ๆ ไดแก Obstruction, bleeding และ perforation การวางแผนการรกษาจงประกอบไปดวยขบวนการของ Clinical thinking เชนกนคอ

1. Diagnostic plan เปนการวางแผนทหาลทางอน วธอนใหได definite diagnosis ใหมากทสด การสงท า IVP, Barium enema, Ultrasound, CT scan เพอสบหาดสมมตฐานของโรคทสามารถรกษา โดยการผาตดได

43

หรอไม เชน ผ ปวยทมความดนในกระโหลกศรษะสงพจารณาท า ฉธ CT scan ดวาม mass ในสมองหรอไม ผ ปวยปวดทองเฉยบพลน พจารณาท า Plain abdomen เพอดวาม free air, free fluid หรอไม เปนตน

2. Therapeutic plan เปนการวางแผนการรกษาสาเหตของโรคในทางศลยกรรม ถาโรคนนจ าเปนตองผาตด ขนตอนทนสตแพทยควรค านงถงคอ

Preoperative condition ผ ปวยม underlying diseases อะไรอยหรอไม มภาวะ Shock หรอ dehydration หรอไม ระดบอโมโกลบนเพยงพอทจะตองดมยาสลบหรอไม ม condition อนทเปนอนตรายตอการดมยาหรอการผาตดไดรบการแกไขหรอยง จ าเปนตองให prophylactic antibiotic หรอไม.

Operative notes มความส าคญมากถอเปนหวใจของศลยกรรมการกระท าอะไรบนตวมนษยควรไดรบการบนทกลงในเวชระเบยนของผ ปวย เพอเปนหลกฐานทางการแพทย และประวตการแจงปวย การเขยน Operative notes จะท าใหผ รวมงานไมวาแพทย และพยาบาลจะไดเขาใจการด าเนนของโรค และเฝาระวงอาการแทรกซอนอนได การเขยนบนทกการผาตดเปนการเรยนรการด าเนนของโรคอยางครบวงจร เราจะไดทบทวนวาอาการทเราซกประวตได อาการแสดงทเราตรวจพบ และจากผลตรวจทางหองปฏบตการเปนเชนน เมอเราผาตดไปเราพบอะไรบาง สอดคลองกบสงทตรวจพบหรอไม และเราไดแกไขปญหานนหรอยง

การบนทกรายละเอยดการผาตด ประกอบดวย 1. Information data เปนขอมลของผ ปวยทงหมด : ชอ , เพศ , อาย , ตกผ ปวย HN และ AN 2. Diagnosis แบงเปนการวนจฉยกอนผาตด และหลงผาตด 3. Anaethesia การผาตดนใชคมยาสลบหรอระงบความรสกประเภทใด และโดยแพทยวสญญทานใด 4. Surgeon , Assistant and Scrub nurse รวมถง Circulation nures ดวย 5. Preoperative condition ทส าคญ 6. Operative finding อธบาย gross pathology วาสงผดปกตทพบโดยบงเอญ (incidental finding) 7. Operative procedure ประกอบดวย

- Position - Incision - Surgical approach to living pathology - Intraoperative transfusion - Drain ? - Estimated blood loss

- รายทรบดวนควรมการตรวจเชค swab count หมายเหต ขอ 6, 7 ควรวาดรปจะชวยลดเวลาในการเขยนมากขนดวย

- Postoperative care หลงผาตด การดแลเรองสาย drain ตาง ๆ เชน Nasogastric tube, Foley cotheter หรอ drain อน ๆ การดแลเรองสารน า และเกลอแรเมอผ ปวยยงทานอาหารไมได การใหยาปฏชวนะหลงผาตดการ ambulate ผ ปวยตลอดจน Rehabilitation เมอผ ปวยกลบไปท างานเปนปกตแลว

3. Patient education ควรบอกกบผ ปวยถงอาการและอาการแสดง เปนจากสาเหตอะไรในภาษาชาวบาน หรอทเขาท าความเขาใจไดงาน การตดสนผาตดเปนสทธของผ ปวยเอง ซงแพทย และผ ปวยจะชวยกนวางแผนการ

44

รกษาใหเหมาะสมกบเศรษฐานะ ความเปนหวหนาครอบครว ตลอดจนสมาชกครอบครวกขนอยกบทกษะในการพด สนทนา และมนษยสมพนธอนด เมอหลงผาตดแลวแพทยผผาตดตองบอกวาตวผ ปวยเองวาไดท าผาตดอะไรไปบาง และใหเขาจ าไวเปนประวตการเจบปวยของเขาตลอดไป และแนะน าการปฏบตตวหลงผาตด และนดมาตดตามผลการผาตดอกครงทหองตรวจผ ปวยนอก กอนจ าหนายออกจากคลนก. สรปรายงานผปวยเการบใหม เมอนสตแพทย เปลยนวอรดเพอดแลผ ปวยตอจากการดแลของแพทยคนเดม จ าเปนตองศกษาประวตตรวจรางกายและปญหาส าคญของผ ปวยจากการทแพทยคนเดมเลาใหฟงสน ๆ หรอศกษาเองจากฟอรมปรอท ทงนเพอใหนสตแพทยไดมโอกาสศกษาผ ปวยและการด าเนนของโรคในผ ปวยแตละรายเปนการทบทวนจดส าคญของประวต การตรวจรางกาย และผลทางหองปฏบตการ เพอใหไดวนจฉยโรคทเราเปนเจาของไขดวย อกทงเปนการทราบถงการวางแผนในการรกษาของผ ปวยตอไปอกดวย การสรปรายงานผ ปวยเการบใหม จงเปนการทบทวนใหสามารถจ าผ ปวยในความดแลของเราได เปนประโยชนในระหวางทเราดแลอยในชวงนน ๆ การสรปรายงานผ ปวยเการบใหมจงควรประกอบดวย เพศ อาย สถานภาพสมรส มาดวยอาการส าคญอะไร มประวตเจบปวยปจจบนอะไรทส าคญ หรอ positive ตรวจรางกาย ทพบผดปกต ผลทางหองปฏบตการหรอการตรวจพเศษทท าไปแลว อนง ถาอาการของผ ปวยยงด าเนนอยและมความเปลยนแปลงอยเรอย ๆ การตรวจรางกายซ าและบนทกตอจากขอความขางตน ปดทายดวยจด Problem lists ขนจากขอมลขางตน ปญหาใดบางทแกไปแลวปญหายงรอการตรวจพเศษ เปนตน สดทายเขยนถงการวางแผนการรกษาตอไปเมอเรารบผ ปวยไวในความดแล ตวอยาง สรปรายงานผปวยเการบใหม (19 ม.ย. 31) ผ ปวยชายไทยสมรสแลวอาย 51 ป มาดวยอาเจยนและถายเปนเลอด รบรกษาไวทโอสถกรรมไดเลอด 4 U. Hct จาก 18 เปน 32 % ไดท า Gastroscopy เมอวนท 12 ม.ย. 31 พบ gastric ulcer ขนาด 3 cm. , no active bleeding ท lesser curvature เมอวานมอาเจยนเปนเลอดสด ๆ อก Hct เหลอ 25 % BP เรมลดลงอก จงได Consult Surgery ไดรบการผาตดเมอ 13 ม.ย. 31 ไดท า Bll gastectomy + Truncal vagogomy หลงผาตดไดรบเลอดทงหมด 8 U Hct วนน 35 %, vital sign - stable, urine ออกด Problem: 1. GI bleeding (ผาตดเมอ 18 ม.ย. 31)

2. DM. ขณะนเปลยนเปนยาฉด Sammary Discharge การสรปการด าเนนของโรคและแนวทางการรกษาของผ ปวย เมอจ าหนายผ ปวยออกจากโรงพยาบาล หรอตายเนองจากสาเหตใด ควรบนทกใน progress note บอกรายละเอยดคลายกบสรปรายงานเการบใหม นอกจากนนยงมสวนเพมเตมอกคอ วนนดกลบมาตรวจอกคอ วนนดกลบมาตรวจอกทตกผ ปวยนอก และยาทใหกลบไปกนทบาน พรอมทงเรองทใหการศกษาแกผ ปวย เชน การปฏบตเรองแผลผาตด และการฟนฟสมรรถภาพใหกลบสสภาพปกตอยางไร ส าหรบการสรปรายงานในแผนสขาว เพอบนทกลงในสถตการเจบปวยของกระทรวงสาธารณสขเปนหนาทของนสตแพทยเวชปฏบต (EXTERN) หรอ INTERN ควรเขยนใหถกตองและสมบรณจงขอยกตวอยางไว 3 อยางใหพจารณาดงนคอ

45

1. Principle Disease., injury or other condition for which patient was treated

Right Indirect inguinal hernia

Intestinal obstruction

Blunt injury to abdomen 2. Underlying cause of above

Benign prostatic hyperplasia

Adhesions

2 nd part of duodenum rupture 3. Complication or other disease

wound infection

Bowel gangrene

Entero-cutaneous fistula

4. Other diagnosis (พบโดยบงเอญ หรอพบรวมกบ 1)

Coronary heart disease

Diabetes mellitus 5. Operation 1

Bassini’ s Heriorrhaphy (บอกวนทผาตดและชอ Surgeon)

Lysis adhesion band (บอกวนททผาตดและชอ Surgeon)

Explor. Lap with duodenojejunostomy Roux-en-y (บอกวนทผาตดและชอ Surgeon) 6. Operation 2 (การผาตดครงท 2 ในการ admission เดยวกน)

TUR-P (บอกวนททผาตดและชอของ Surgeon)

Retention suture (บอกวนททผาตดชอของ Surgeon)

Bowel resection and end-to-end anastomosis (บอกวนททผาตดและชอของ Surgeon) 7. Other diagnosis, operations and remarks

ถามผลชนเนอใหเขยนทชองน ถามการให Total parenteral nutrition ใหเขยนดวยวานานกวน

8. Discharge status 9. Type of discharge

การเขยนรายงานผปวยทถกตอง ควรค านงถงสงตอไปน

1. ระยะเวลาทบอกใน Chief complaint จะเปนเวลาอนแรกของ present illness ยกตวอยาง เชน C/C ปวดทองมา 2 อาทตย เรม PI : 2 อาทตย PTA ผ ปวยปวดทองบรเวณทองทว ๆ ไป ………เปนตน

2. ไมควรใชค าบางค าทไมเหมาะสม ไดแก ชายไทยค ควรแทนดวย ชายไทยสมรสแลว

46

หญงไทยเดยว ควรแทนดวย หญงไทยโสด อาชพรบจาง ควรแทนดวย อาชพกรรมกรแบกของ ปวดท Lt upper quadrant ควรแทนดวย ปวดชายโครงซาย 3. บางค าเขยนผดบอยๆ เชน สงเกต, อาเจยร ทถกตองควรเปน สงเกต, อาเจยน