acute abdomen

5/24/2018 Acute Abdomen

1/24

1

BAB I

PENDAHULUAN

1.1Latar BelakangNyeri abdomen akut atau yang lebih dikenal sebagai acute abdomen

didefinisikan sebagai nyeri yang sangat luar biasa (yang memiliki skor tinggi

ketika dideskripsikan menggunakan VAS, visual analog score) yang timbul di

area abdomen dan membutuhkan penanganan segera. Keluhan abdomen

merupakan alasan utama pasien mencari pertolongan ke instalasi gawat darurat(IGD), dan diperkirakan sekitar 5-10% dari semua kunjungan ke IGD. Acute

abdomen merupakan kegawatdaruratan medis yang dapat disebabkan oleh

masalah bedah maupun nonbedah.1,2

Acute abdomensecara umum merujuk pada nyeri yang timbul secara tiba-

tiba dengan durasi kurang dari 48 jam. Nyeri yang timbul disebabkan oleh

berbagai gangguan intraperitoneal, yang sebagian besar membutuhkan

penanganan pembedahan, dan juga oleh gangguan ekstraperitoneal. Nyeri

abdomen yang timbul selama 6 jam atau lebih biasanya disebabkan oleh gangguan

bedah.3

Nyeri abdomen dapat diklasifikasikan sebagai nyeri viseral, somatoparietal

atau nyeri alih yang dapat beragam manifestasi dengan penyebeb sistemik dan

lokal.1

Penyebab tersering acute abdomenadalah nyeri abdomen non-spsifik (24-

44,3%0, diikuti appendicitis (15,9-28,1%), gangguan biliar akut (2,9-9,7%), dan

obstruksi bowel atau diverticulitis pada pasien geriatri. Appendicitis akut

merupakan penyebab intervensi bedah pada dua pertiga anak dengan acute

abdomen.4 Namun demikian, acute abdomendapat terjadi pada kondisi yang luas,

mulai dari penyakit ringan yangself-limitingsampai yang membutuhkan tindakan

pembedahan emergensi.5

Penelitian terdahulu menunjukkan bahwa pasien geriatri yang masuk ke

ruang emergensi dengan nyeri abdomen, paling sedikit 50 persen dirawat, dan 30

sampai 40 persen membutuhkan tindakan operasi dengan penyakit yang


2/24

2

mendasarinya. Pada populasi geriatri, gangguan traktus biliar didapatkan hampir

25% pada kasus nyeri abdomen, diikuti dengan nyeri nonspesifik, malignansi,

obstruksi usus, penyakit komplikasi ulkus peptik, dan hernia inkarserasi.

Beberapa peneliti mendapatkan bahwa sekitar 40% pasien geriatri dengan acute

abdomen terjadi misdiagnosis , yang berkontribusi menyebabkan mortalitas

sekitar 10%.2

Manajemen pada pasien dengan acute abdomen adalah (1) menentukan

diagnosis banding dan planning untuk diagnosis melalui pemeriksaan imaging, (2)

memutuskan apakah diperlukan tindakan pembedahan, dan (3) mempersiapkan

pasien untuk operasi supaya dapat meminimalisir morbiditas dan mortalitas

perioperatif. Sebagai dokter, khususnya di tingkat pelayanan primer harus mampu

mengidentifikasi kasus-kasus baik bedah maupun nonbedah.1,3

Keputusan untuk melakukan tindakan bedah harus segera diambil pada

akut abdomen karena setiap keterlambatan akan menimbulkan penyulit yang

berakibat meningkatnya morbiditas dan mortalitas. Ketepatan diagnosis dan

penanggulangannya bergantung pada kemampuan melakukan analisis pada data

anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang.6 Hanya jarang dari

anamnesis dan pemeriksaan fisik dapat memberikan informasi yang konklusif

atau tegas terhadap akut abdomen, sehingga dalam kebanyakan kasus dokter

harus melakukan pemeriksaan laboratorium atau imaging.7


3/24

3

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Definisi

Nyeri abdomen akut atau akut abdomen didefinisikan sebagai nyeri yang

sangat luar biasa (yang memiliki skor tinggi ketika dideskripsikan menggunakan

VAS, visual analog score) yang timbul di area abdomen dan membutuhkan

penanganan segera. Akut abdomen merupakan kegawatdaruratan medis yang

dapat disebabkan oleh masalah bedah maupun nonbedah.1

Isilah gawat abdomen menggambarkan keadaan klinis akibat kegawatan di

rongga perut yang biasanya timbul mendadak dengan nyeri sebagai keluhan

utama.6Acute abdomensecara umum merujuk pada nyeri yang timbul secara tiba-

tiba dengan durasi kurang dari 48 jam. Nyeri yang timbul disebabkan oleh

berbagai gangguan intraperitoneal, yang sebagian besar membutuhkan

penanganan pembedahan, dan juga oleh gangguan ekstraperitoneal.3

2.2 Etiologi

Nyeri akut abdomen dapat disebabkan oleh berbagai macam etiologi.

Berdasarkan penelitian yang dilakukan oleh OMGE, penyebab terbanyak akut

abdomen pada orang muda dan dewasa (Tabel 2.1) adalah nyeri abdomen

nonspesifik, apendisitis, kolesistitis, obstruksi usus, pankreatitis, penyakit

divertikular, kanker, hernia, dan penyakit vaskular.5

Tabel 2.1. Frekuensi Diagnosis Spesifik Nyeri Abdomen Akut pada Orang Mudadan Dewasa Berdasarkan Penelitian OMGE3


4/24

4

Nyeri akut abdomen disebabkan oleh berbagai etiologi. Pada suatu kasus

didapatkan penyebab tersering nyeri akut abdomen pada unit gawat darurat yaitu

non spesifik sebesar 35%, appendicitis sebesar 17%, obstruksi usus sebesar 15%,

penyebab urologi sebesar 6%, kelainan bilier 5%, penyakit divertikuler sebesar

4% dan pankreatitis 2%. Penyebab tersering akut abdomen yaitu appendisitis,

kolik biler, kolesistitis, diverticulitis, obstruksi bowel, perforasi visceral,

pancreatitis, peritonitis, salpingitis, adenitis mesentrika dan kolik renal. Lain

halnya dengan nekrosis hepatoma, infark limpa, infark miokard, ketoasidosis

diabetic, inflamasi aneurrisma, sigmoid, caecum atau volvulus dan manifestasi

herpes zoster jarang menimbulkan akut abdomen.1

Etiologi nyeri abdomen dapat diprediksikan berdasarkan lokasi dan tipe

nyeri, yang dapat membantu dokter dalam mendiagnosis. Etiologi berdasarkan

nyeri diilustrasikan dalam Gambar 2.1 di bawah ini.

Gambar 2.1. Perkiraan penyebab nyeri akut abdomen berdasarkan lokasi nyeri3


5/24

5

Tabel 2.2 Diagnosis Banding Nyeri Akut Abdomen5

Lokasi Nyeri Diagnosis Banding

Kuadran kanan atas Bilier: kolesistitis,kolelithiasis,kolagitis

Kolon: colitis, diverticulitis

Hepatic: abses, hepatitis, massa

Paru: pneumonia, emboli

Ginjal: nefrolithiasis, pielonefritis

Epigastrium Bilier: kolesistitis, kolelithiasis, kolangitis

Jantung: infark miokard, perikarditis

Lambung: esofagitis, gastritis, ulkus peptikum

Pankreas: massa, pankreatitis

Vascular: diseksi aorta, iskemik mesentrium

Kuadran kiri atas Jantung: angina, infark miokard, perikarditis

Lambung: esofagitis, gastritis, ulkus peptikumGinjal: nefrolithiasis, pielonefritis

Pankreas: massa, pankreatitis


Periumbilikal Kolon: apendisitis akutLambung: esofagitis, gastritis, ulkus peptikum, massa usus halus dan obstruksi


Kuadran kanan bawah Kolon: appendicitis,colitis, diverticulitis. IBD, IBS

Ginekologi: kehamilan ektopik,fibroid,massa di ovarium, torsio, PID

Ginjal: nefrolithiasis, pielonefritis

Suprapubik Kolon : appendicitis,colitis, diverticulitis. IBD, IBS


Ginjal: nefrolithiasis, pielonefritis, sistitis

Kuadran kiri bawah Kolon: colitis,diverticulitis, IBD,IBS


Lokasi lain Dinding abdomen : herpes zoster, hernia

Lainnya: obstruksi bowel, iskemik mesentrium, peritonitis, krisis sikle sel,

poryphyria,IBD

2.3 Patofisiologi Nyeri Abdomen

Secara umum, nyeri abdomen dibagi ke dalam nyeri viseral dan nyeri

parietal.1

A. Nyeri Viseral

Nyeri visceral ditransmisikan oleh serabut saraf C yang umumnyaditemukan di otot, periosteum, mesenterium, peritoneum, dan visera. Kebanyakan

nosiseptif dari visceral abdomen ditransmisikan oleh serabut saraf ini dan

cenderung diinterpretasikan sebagai nyeri yang sifatnya tumpul, kram, sensasi

terbakar, dan sulit dilokalisir.1,8 Jalur inervasi saraf visceral dapat dilihat pada

Gambar 2.2.

Nyeri viseral terjadi bila terdapat rangsangan pada organ atau struktur

dalam rongga perut, misalnya karena cedera atau inflamasi. Nyeri visceral dapat


6/24

6

disebabkan oleh distensi viskus, iskemia, atau inflamasi yang terbatas pada

viskus. Peritoneum viseral yang menyelimuti organ perut dipersarafi oleh sistem

saraf otonom dan tidak peka terhadap rabaan, atau pemotongan. Dengan

demikian, sayatan atau penjahitan pada usus dapat dilakukan tanpa terasa oleh

pasien. Akan tetapi, bila dilakukan tarikan atau regangan organ, atau terjadi

kontraksi yang berlebihan pada otot yang menyebabkan iskemia, misalnya kolik

atau radang, seperti apendisitis, akan timbul nyeri. Pasien yang merasakan nyeri

viseral biasanya tak dapat menunjukkan secara tepat letak nyeri sehingga biasanya

ia menggunakan seluruh telapak tangannya untuk menunjuk daerah yang yang

nyeri. Nyeri viseral kadang disebut nyeri sentral yang biasanya dirasakan pada

garis median yaitu epigastrium, umbilicus atau hipogastrium.6,9

Gambar 2.2. Jalur Inervasi Saraf Viseral1


7/24

7

B. Nyeri Somatik

Nyeri somatik terjadi karena rangsangan pada bagian yang dipersarafi oleh

saraf tepi, misalnya regangan pada peritoneum parietalis, dan luka pada dinding

perut. Nyeri dirasakan seperti ditusuk atau disayat, dan pasien dapat menunjukkan

secara tepat letaknya dengan jari. Rangsang yang menimbulkan nyeri ini dapat

berupa rabaan, tekanan, rangsang kimiawi, atau proses radang.6

Peritoneum parietal yang membatasi dinding anterior abdomen

dipersarafi oleh enam nervus thorakalis bagian bawah dan nervus lumbalis I.

Oleh sebab itu, nyeri abdomen yang berasal dari peritoneum parietal merupakan

jenis somatic dan dapat dilokalisasi dengan tepat; biasanya sangat hebat.

Peritoneum parietal di dalam pelvis dipersarafi oleh nervus obturatorius dan dapat

diraba dengan cara pemeriksaan melalui rektum atau vagina.8

Nyeri parietal berkaitan dengan serabut A- yang ditemukan pada kulit

dan otot. Stimulus jaras saraf ini memiliki karakteristik berupa nyeri tajam,tiba-

tiba dan dapat dilokalisir dengan baik yang menyerupai nyeri pada acute injury.

Nyeri sering meningkat apabila bergerak atau fibrasi. Nyeri parietal disebabkan

oleh inflamasi pritoneum parietal dengan intensitas lebih berat dan lebih

terlokalisir dibandingkan nyeri visera. Sebagai contoh, pada appendicitis akut,

awalnya pada berupa nyeri visceral di periumbilikal atau epigastrium yang diikuti

nyeri somatoparietal terlokalisir pada titik McBurney yang terjadi akibat proses

inflamasi pada peritoneum parietal.1,9

Nyeri alih didefinisikan sebagai nyeri yang terdapat jauh dari organ yang

berkaitan. Hal ini terjadi karena adanya penggabungan neuron aferen visceral

dengan neuron aferen parietal dari lokasi anatomi yang berbeda dari neuron

kedua pada segmen spinal yang sama darispinal cord.

1

Onset terjadinya nyeri yang dapat menjadi panduan dalam mekanisme

patologi yang menyebabkan nyeri, yaitu1:

Nyeri yang sifatnya tajam (terjadi dalam beberapa detik), sangat nyerisehingga pasien berhenti beraktivitas, dapat terjadi akibat adanya perforasi,

embolisme, atau ruptur organ (misalnya kehamilan tuba yang mengalami

perforasi, anurisma, dll)


8/24

8

Nyeri progresif cepat yang mencapai maksimum dalam beberapa jam,menunjukkan adanya obstacle, iskemia, atau torsio.

Nyeri yang terjadi dalam beberapa hari dan dapat ditahan, menunjukkanadanya inflamasi, obstruksi atau tumor.

2.4 Kriteria Diagnosis

Penegakan diagnosis acute abdomendapat dilakukan dengan anamnesa,

pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang. Pemeriksaan fisik diawali dengan

menilai secara umum dan menilai patensi jalan nafas, pernapasan dan sirkulasi.

Pasien dengan obesitas perlu ditanyai mengenai adanya pembesaran organ

intraabdomen. Penilaian auskultasi meliputi peristaltik dan bising usus dilakukan

sebelum melakukan pemeriksaan palpasi dan perkusi. Auskultasi dilakukan

selama 2 menit dan dinilai pada beberapa regio abdomen. Beberapa karakteristik

gejala sering ditemukan pada nyeri abdomen. Sebagai contoh dapat ditemukan

Murphy signpada palpasi saat pasien inspirasi dalam apabila terdapat gangguan

pada kuadran kanan. Hal ini sensitif tetapi tidak spesifik sebagai tanda

kolesisttitis akut, Mcburney sign untuk appendicitis akut, Corvoisier sign pada

pasien ikterik menunjukkan adanya tumor pancreas periampula, Cullen signyaitu

ekimosis periumbilikal menunjukkan adanya hemoperitoneum.1

Pemeriksaan organ pelvis dan genitalia harus dilakukan pada pasien

dengan nyeri akut abdomen. Pemeriksaan rectal touch dan vaginal touch dapat

memberikan informasi diagnostik. Evaluasi kelainan ginekologi harus dilakukan

pada semua wanita dengan akut abdomen.1

1. Kuadran kanan atasNyeri kuadran kanan atas berkaitan dengan kelainan pada sistem

hepatobilier, ginjal kanan, pancreas, bowel, pleura, paru dan sistem

musculoskeletal. Pada penelitian retrospektif pada 100 pasien dengan kecurigaan

adanya kolesistitis akut yang dilakukan pemeriksaan CT scan dengan ditemukan

atau tidaknya variasi klinis ataupun laboratorium (termasuk leukosit, bilirubin,

SGOT, SGPT, alkali fosfatase dan amylase) memiliki resiko tinggi ditemukan

hasil positif pada CT Scan.7


9/24

9

Penggunaan USG dalam penegakkan diagnosis pada nyeri abdomen

kuadran kanan atas merupakan pilihan diagnostik yang dianjurkan dalam

mengevaluasi gallbladder dan bilier. Penggunaan USG dapat mendeteksi

cholelithiasis dengan sensitivitas 91% dan spesifisitas 66%. Pada USG akan

ditemukan adanya penebalan dinding, cairan pericholesistik dan adanya Murphy

sign.7

Pada ikterus akut, USG dapat mendeteksi adanya stasis bilier, lokasi

adanya obstruksi duktus dan identifikasi penyebab obstruksi. Kemampuan USG

dalam mendeteksi adanya batu empedu memiliki keterbatasan dengan sensitivitas

70%, tetapi pada intrahepatik kalkuli USG lebih akurat dari CT Scan dikarenakan

pada batu empedu memiliki komposisi ringan kalsium untuk memperlihatkan

radioopak.7

2. Kuadran kiri atasNyeri abdomen pada region kiri atas yang jarang ditemukansebagai

penyebab dalam acute abdomen. Diagnosis yang dipertimbangkan meliputi

gastritis, splenomegali, infark limpa atau abses, pancreatitis, dan kelainan ginjal

seperti kolik renal dan pielonefritis. Pemeriksaan laboratorium tidak spesifik pada

nyeri abdomen regio kuadran kiri atas. Pada anamnesis dan pemeriksaan fisik

memperlihatkan adanya gejala esofageal dan gaster. CT scan dapat

memperlihatkan adanya pancreatitis, infark atau abses, karsinoma gaster,

pielonefritis dan colitis. Pada kasus trauma tumpul dapat mendeteksi cairan bebas

pada abdomen yang mengindikasikan adanya trauma pada limpa.7

3.

Kuadran kanan bawah

Nyeri pada kuadran kanan bawah disebabkan oleh appendicitis, kelainan

ovarium, kehamilan ektopik, hernia, kelainan intestinal dan kolik renal.

Pemeriksaan foto polos abdomen memiliki keterbatasan dalam mengevaluasi

nyeri kanan bawah. Pemeriksaan USG dan CT Scan sering digunakan dalam

evaluasi appendicitis akut. CT Scan lebih akurat dibandingkan USG dalam

mengevaluasi appendicitis. CT Scan dapat memperlihatkan adanya abses pada

28% pasien dengan appendicitis dan 17% pada USG. Pada beberapa populasi


10/24

10

memiliki kontra indikasi dalam pemeriksaan CT Scan. Appendicitis akut pada

anak merupakan penyebab tersering dan memiliki efek radiasi jangka panjang.

4.

Kuadran kiri bawah

Diagnosis yang dipertimbangkan pada nyeri abdomen kuadran kiri bawah

meliputi diverticulitis dan colitis ( penyakit crohn, colitis ulseratif dan colitis

clostridium). Sama halnya dengan nyeri abdomen kuadran kanan bawah, pada

nyeri kuadran kiri bawah dapat timbul sekunder pada kolik renal, kelainan

ovarium, kehamilan ektopik terganggu dan hernia.7

Diverticulitis akut merupakan penyebab tersering nyeri kuadran kiri

bawah. Prevalensi diverticulitis bergantung pada usia dimana didapatkan

meningkat 5% pada usia 40 tahun, 30% pada usia 60 tahun dan 65% pada usia 85

tahun. Pasien dapat ditemukan adanya leukositosis, akan tetapi 45% ditemukan

dalam batas normal, fungsi hati normal, amilase normal atau terjadi peningkatan.

CT Scan dengan kontras sensitif untuk mendeteksi adanya diverticulitis akut (79-

98%) dan dapat membedakan dari penyebab nyeri kuadran kiri bawah lainnya.

CT Scan juga berguna dalam mengindentifikasikan adanya komplikasi pada

diverticulitis meliputi perforasi atau abses. Penggunaan USG memiliki

sensitivitas 84,5% dan spesifisitas 80,3% dan USG lebih sensitive dari CT Scan

dalam deteksi abses dan mikro perforasi.7

5. EpigastriumAmilase dan lipase merupakan marker serologi yang digunakan untuk

mendiagnosis pancreatitis akut. Pada studi retrospektif pada 10.931 pasien

pemeriksaan amylase dan lipase dibandingkan dengan pemeriksaan radiologidalam menegakkan diagnosis. Pemeriksaan amylase memiliki sensitivitas 90,3%

dan spesifisitas 93%, sedangkan lipase sensitivitas 78,7% dan spesifisitas 92,6%.

Peningkatan level enzim pancreas tidak berkaitan dengan keparahan penyakit dan

menilai progresifitas klinis atau prognosis.7

Pemeriksaan CT Scan abdomen kontras merupakan pemeriksaan radiologi

pilihan dalam mengevaluasi nekrosis pankreas. Foto polos abdomen memberikan

sedikit informasi dalam mengevaluasi pancreatitis. Pemeriksaan USG


11/24

11

memberikan informasi pancreas, akan tetapi hal ini terbatas dengan habitus dan

distribusi udara usus. Pemeriksaan USG berguna dalam negakkan diagnose

pancreatitis yang disebabkan oleh batu empedu. Pasien dengan nekrosis pancreas

ditemukan tingkat mortalitas sebesar 10-23% dibandingkan dengan mortaliltas

pada pancreatitis interstitial kurang dari 1%. Tidak semua pasien dengan

pancreatitis dianjurkan pemeriksaan CT Scan.7

Seluruh pasien dengan nyeri akut abdomen harus dilakukan pemeriksaan

darah perifer, elektrolit, ureum, kreatinin, gula darah dan urinalisis. Pemeriksaan

kehamilan dilakukan pada wanita usia produktif dengan nyeri abdomen. Penilaian

fungsi hati dan serum amylase dilakukan pada pasien nyeri abdomen di area

kuadran kanan atas dengan klinis ikterik ataupun tidak.1Algoritme pemeriksaan

penunjang pada acute abdomendapat dilihat pada gambar 2.3 di bawah ini. 7

Gambar 2.3. Algoritme pemeriksaan penunjang pada acute abdomen1

Note: ABC= airway, breathing, circulation; CT=computed tomography; FAST= focused

abdominal sonography for trauma; RLQ=right lower quadrant; RUQ=right upper quadrant;

USG=ultrasonography. *Untuk nyeri kuadran kiri bawah, kemungkinan diagnosis adalahdiverticulitis.


12/24

12

A. Pemeriksaan Imaging

American College of Radiology merekomendasikan penggunaan

pemeriksaan imaging yang berbeda untuk menilai nyeri abdomen berdasarkan

lokasi nyeri, ultrasonografi (USG) direkomendasikan untuk menilai nyeri di

kuadran kanan atas, dan computed tomography (CT) direkomendasikan untuk

menilai nyeri di kuadran kanan dan kiri bawah.5

1.Foto Polos AbdomenPemeriksaan foto polos abdomen memiliki nilai yang terbatas dan

mungkin hanya meningkatkan biaya perawatan dan menambah total pasien yang

terpapar radiasi. Indikasi dilakukan pemeriksaan foto polos abdomen yaitu adanya

suspek pneumoperitoneum atau obstruksi usus halus pada keadaan dimana

pemeriksaan CT tidak memungkinkan, untuk mengetahui letak benda asing yang

tertelan, dan untuk mengetahui lokasi kateter.7

Pada kasus akut abdomen dewasa, sebaiknya dilakukan foto polos

abdomen dalam 3 posisi, yaitu10:

1. Tiduran terlentang (supine), sinar dari arah vertical, dengan proyeksiantero-posterior (AP)

2. Duduk atau setengah duduk atau berdiri jika memungkinkan, dengan sinarhorizontal, proyeksi AP

3. Tiduran miring ke kiri (left lateral decubitus), dengan sinar horizontal,proyeksi AP

Pemeriksaan foto polos abdomen tiga posisi harus dilakukan apabila

terdapat gejala perforasi dan obstruksi saluran pencernaan. Foto polos abdomen

akan berguna dalam mengevaluasi kalsifikasi pancreas, fraktur vertebra dan batu

radiolusen pada kontur ginjal.

10

Walaupun memiliki keterbatasan, foto polos abdomen masih menjadi

pemeriksaan penunjang pada pasien dengan gejala abdomen, khususnya pada

suspek obstruksi usus halus. Nilai diagnostik meningkat pada pasien dengan sign

atau simptom batu empedu atau batu saluran kemih, obstruksi usus, perforasi atau

iskemia. Foto polos abdomen kurang bermanfaat pada pasien dengan nyeri

abdomen yang samar-samar dan temuan pemeriksaan fisik yang tidak spesifik.11


13/24

13

Pada kasus small bowel obstruction (SBO), foto polos abdomen

memberikan nilai diagnostic mencapai 50% sampai 60%. Penelitian analisis foto

polos pada ahli radiologi gastrointestinal, didapatkan sensitivitas hanya 66% pada

kasus SBO.11

Variasi pola gas usus halus yaitu11:

1. Gambaran udara usus normal menunjukkan tidak adanya atau adanya udaradalam jumlah sedikit dengan bentuk yang tidak distensi (diameter kurang dari

2,5 cm)

2. Gambaran udara abnormal namun tidak spesifik menunjukkan pola palingsedikit satu batas putaran usus halus mengalami distensi ringan (diameter 2,5-

3 cm) dengan 3 atau lebih air-fluid level pada posisi duduk atau lateral

dekubitus. Distribusi gas kolon dan feses normal atau mengalami distensi.

Pola ini juga dapat disebut mild small bowel stasis, karena banyak kondisi

yang dapat menyebabkan hal ini, termasuk obstruksi ringan, ileus reaktif, dan

hipoperistaltik yang diinduksi obat.

3. Pola suspek small bowel obstructionmenunjukkan adanya gas multipel ataufluid-filled loops dari usus halus yang mengalami dilatasi dengan jumlah gas

kolon yang sedang. Adanya gas di kolon mengindikasikan adanya SBO

mekanik komplet awal, SBO inkomplet, atau ileus nonobstruktif. Pola ini juga

terdapat pada beberapa kondisi inflamasi intraabdomen akut termasuk usus

halus seperti divertikulitis, appendicitis, atau iskemik mesenterium. Diagnosis

harus dikonfirmasi melalui pemeriksaan CT scan segera pada pasien dengan

tidak ada temuan objektif dari pemeriksaan klinis.

4. Pola pasti SBO menunjukkan adanya gas atau fluid-filled loops yangmenyebabkan dilatasi usus halus pada keadaan tidak adanya udara di dalamkolon. Gambaran ini patognomonik untuk SBO. Pola gambaran udara

intestinal dapat dilihat pada Gambar 2.4.


14/24

14

2.Ultrasonografi (USG)USG dapat memberikan informasi sekitar 56% pasien dengan nyeri akut

abdomen, dan dilaporkan oleh beberapa penulis yang menyebutkan bahwa USG

sangat membantu untuk mendiagnosis secara benar dalam evaluasi awal pada

pasien dengan nyeri akut abdomen.5

Gambar 2.4. Pola udara intestinal. (A)

Distribusi gas usus normal. Terdapat udara

dalam jumlah yang sedikit di bulbus duodenum

(tanda panah) dan di ileum distal (panah

melengkung). Tidak menunjukkan adanya

distensi gaster atau kolon. Lipatan kolon jelasterlihat pada segmen intraperitoneal kolon. (B)

Gambaran udara abnormal namun tidakspesifik. Dilatasi ringan usus halus pada

hemiabdomen kanan (tanda panah). Tidak ada

distensi kolon. Udara terdapat di dalam bulbus

duodenum (dekat clip) dan di distal ileum(panah melengkung). (C) Enterocolysis yang

mengikuti (B) menunjukkan obstruksi adhesive

sempit derajat sedang (tanda panah terbuka)

termasuk pelvic loop ileum. Terdapat tahanan

cairan di dalam loop yang berdilatasi.


15/24

15

Pemeriksaan USG abdomen dapat memberikan gambaran mengenai

anatomi, fungsi, dan informasi dinamis selama dilakukan pemeriksaan. USG

abdomen merupakan pemeriksaan yang cepat pada pasien yang tidak stabil,

efisien dalam menyingkirkan diagnosis banding, dapat diulang sepanjang proses

resusitasi, dan kurang memiliki efek biologis. Kelemahan utama dari pemeriksaan

USG ini yaitu gambar yang diperoleh dan interpretasi hasil tergantung dari

operator, dan juga dipengaruhi oleh faktor pasien meliputi kebiasaan tubuh dan

gas usus membuat pemeriksaan ini memiliki nilai yang terbatas. 7

USG terbukti secara khusus berguna dalam evaluasi awal pada pasien

yang tidak stabil. Pelatihan pemeriksaan USG pada dokter nonradiologis dapat

mendeteksi adanya cairan bebas intraperitoneal, aneurisma aorta abdominal,

ruptur pada kehamilan ektopik, dan dapat menilai morfologi dan fleksibilitas vena

cava inferior.7

a. AppendicitisPemeriksaan USG merupakan pemeriksaan awal yang dilakukan pada

hampir semua kasus dengan nyeri abdomen berat. Jika dicurigai apendisitis (14%

penyebab akut abdomen pada ruang emergensi) dari hasil pemeriksaan klinis,

USG merupakan prosedur pencitraan pilihan dengan sensitivitas mencapai 85%

sampai 90% pada pemeriksaan yang dilakukan oleh ahli radiologis, dimana dapat

didiagnosis tanpa terpapar radiasi. Dicurigai kuat apendisitis jika dari hasil USG

didapatkan adanya penebalan apendiks (>6 mm) yang nonkompresi (Gambar 2.5),

dengan cairan di pinggir periapendiks, dan aperistaltik. Adanya gambaran

apendikolitis menunjukkan nilai positif palsu untuk apendisitis karena hal ini

dapat ditemukan juga pada individu yang tidak menderita apendisitis.

5

Gambar 2.5. Gambaran USG pada apendisitis. (a) penebalan apendiks (>6 mm) dengan

apendikolitis dan cincin cairan periapendiceal; (b) pembesaran lymphnodes sepanjang pembuluh

darah ileo-colic, dan (c) tanda hiperemis melalui USG Doppler.5


16/24

16

Gambar 2.6. Apendisitis akut pada pemeriksaan ultrasonografi. a. Potongan transversal didapatkan

adanya penebalan dinding apendiks dengan diameter 10 mm dan hyperechoicdisekitar jaringan

lemak (tanda panah putih). b. Potongan longitudinal USG Doppler menunjukkan incompressible,

blind-ended, gambaranfluid-filled tubulardengan dinding hiperemis.9

USG dibutuhkan untuk mengkonfirmasi adanya apendisitis karena,

walaupun USG memiliki sensitivitas yang tinggi (sampai 100%), evaluasi klinis

memiliki sensitivitas yang relatif rendah (73%) dan diagnosis yang salah dapat

memicu adanya eksplorasi bedah yang sebenarnya tidak diperlukan, yang

berhubungan dengan peningkatan resiko mortalitas, lamanya hari rawatan rumah

sakit, dan peningkatan resiko komplikasi infeksi. Selain itu, adanya misdiagnosis

menyebabkan penanganan terhadap pasien yang lama dan peningkatan resiko

perforasi, yang insidensinya sangat tinggi pada populasi anak-anak (hampir 100%

pada usia di bawah 1 tahun, dan 60-65% pada usia di bawah 6 tahun.5

b. CholecystitisPenelitian retrospektif yang mengevaluasi penggunaan ultrasonografi

(USG) versus CT pada kolesistitis akut, USG terbukti secara signifikan memiliki


17/24

17

sensitivitas yang tinggi (83% vs 39%), nilai prediksi positif (75% vs 50%), dan

nilai prediksi negatif (97% vs 89%) disbanding CT scan, dengan spesifisitas (95%

vs 93%). Dikarenakan USG sensitif, spesifik dengan biaya yang murah dan tidak

terpapar radiasi, sehingga CT scan tidak menjadi pencitraan utama pada gangguan

biliar akut.7,12

Acute cholecystitis pada USG tampak adanya gambaran batu empedu

(khususnya jika tampak di leher kandung empedu), penebalan dinding,

pericholecystic fluid, dan adanya gambaranMurphy sign(Gambar 2.7 dan 2.8).7

Gambar 2.7. Gambaran USG potongan longitudinal menunjukkan adanya batu kandung empedu(kepala panah), yang terdapat pada leher kandung empedu dengan bayangan posterior (tanda

panah). Pada kasus cholecystitis ini, terdapat penebalan dinding dengan gambaran gelap akibat

edem intramural.7

Gambar 2.8. Gambaran cholecystitis pada USG. Tampak adanya batu empedu multipel dengan

penebalan dinding yang terdapat pada potongan longitudinal (a) dan axial (b).


18/24

18

c. Pancreatitis

Gambar 2.9. USG pada pancreatitis setelah 24 jam timbulnya simptom tampak lumpur (panah

hitam) dan batu kecil (panah putih) dalam kandung empedu. Pada duktus empedu ekstrahepatik

tampak adanya batu kecil (kepala panah).9

d. Acute Splenic TraumaPada kondisi trauma tumpul, USG dapat mendeteksi adanya cairan bebas

di dalam abdomen sebagai marker pada acute splenic trauma(Gambar 2.10).7

Gambar 2.10. USG potongan longitudinal pada kuadran kiri atas. Tampak adanya airan

bebas (tanda bintang) pada pole bawah spleen dan di ruang splenorenal.7

e. Kelainan Pada Organ PelvisKehamilan ektopik, pelvic inflammatory disease, dan perdarahan kista

ovarium merupakan diagnosis ginekologik yang paling sering ditemukan pada

nyeri pelvik akut. USG menjadi pencitraan utama dalam pemeriksaan penunjang

pada acute pelvic painpada wanita. Keunggulan USG dalam pemeriksaan nyeri


19/24

19

acute abdominalpada wanita yaitu kemampuan USG dalam mendeteksi gangguan

ginekologis dan secara efektif menyingkirkan penyebab penyebab acute abdomen

yang membutuhkan tindakan pembedahan. USG tidak hanya digunakan untuk

diagnostik, namun juga untuk terapeutik pada pasien denganpelvic inflammatory

diseaseuntuk guiding drainase abses melalui transvaginal (Gambar 2.11).5

Gambar 2.11. Pemeriksaan Gray-scale USG (a) dan Colour imaging (b) menggambarkan pelvic

inflammatory disease,yang tampak saat pembedahan (c).5

Pada wanita usia produktif, khususnya yang sedang hamil, harus

dipikirkan kemungkinan kehamilan ektopik dan aborsi sebagai diagnosis banding.

Kemungkinan kehamilan membatasi kemungkinan penyakit dan perubahan yang

signifikan pada pendekatan diagnostic (seperti menghindari pemeriksaan yang

dapat terpapar radiasi). Pada pasien ini, dan khususnya pada suspek kehamilan

ektopik, pemeriksaan USG dengan kadar hCG kuantitatif dapat dipertimbangkan

sebagai prosedur imaging terbaik untuk memandu diagnosis dan menentukan

ukuran dan lokasi kehamilan ektopik, dan adanya perdarahan, yang dapat menjadi

panduan dalam pengambilan keputusan.5

Gambar 2.12. USG gray scale (a dan b) menunjukkan gambaran kehamilan ovarium ektopik

yang terdapat di dalamgestational sac5


20/24

20

3.Computed Tomography (CT)Penggunaan pemeriksaan imaging computed tomography(CT) merupakan

pemeriksaan yang relatif baru, yang pertama sekali secara komersial diumumkan

terbuka pada tahun 1972. Keuntungan pemeriksaan menggunakan CT antara lain

menghasilkan gambar dengan resolusi tinggi, format pencitraan multiplanar, dan

dapat mendiagnosis suatu penyakit dengan akurasi tinggi. CT merupakan

pemeriksaan pilihan dalam menyingkirkan berbagai diagnosis banding.

Kekurangan pemeriksaan menggunakan CT antara lain terpapar radiasi, biaya

yang mahal, sulit untuk dilakukan pengulangan, alergi zat kontras, dan beresiko

untuk memindahkan pasien pada ruang emergensi. CT terutama berguna pada

pasien dengan hemodinamik stabil tanpa patologi bedah terbuka tetapi memiliki

diagnosis banding gangguan abdomen.7

Appendicitis

Gambar 2.13. gambaran CT scan pada apendisitis. Tampak apendiks (tanda panah) yang

membesar dan tidak terisi kontras (dibandingkan dengan usus).7

Gambar 2.14. Strategi diagnosis suspek apendisitis akut berdasarkan hasil pemeriksaan Ct scan9


21/24

21

Pankreatitis

Gambar 2.15. CT scan pada pancreatitis berat dengan nekrosis pada caput pancreas. Tampak

daerah yang nonenhanced dan contrast-enhanced, area nonenhanced menunjukkan nekrosis

parenkim caput pancreas.9

Acute Mesenterium

Gambar 2.16. Gambaran CT scan potongan koronal (A) dan axial (B) pada pasien iskemia

mesenterium didapatkan gas yang ekstensif pada vena portal (kepala panah), edem pada dinding

kolon (panah pendek), dan pneumatosis intestinal (panah panjang).7

4. Magnetic Resonance Imaging (MRI)Pada saat ini beberapa penelitian mengevaluasi manfaat pemeriksaan

magnetic resonance imaging (MRI) terhadap nyeri abdomen kanan bawah

khususnya populasi umum apendisitis akut. MRI dapat digunakan dikarenakan


22/24

22

kurangnya terpapar radiasi; namun, pemeriksaan ini masih memiliki keterbatasan

karena memerlukan biaya yang tinggi, waktu pemeriksaan yang lama, dan kurang

bermanfaat dibandingkan dengan pemerksaan klinis. Sebuah penelitian

metaanalisis dari 8 penelitian (5 penelitian retrospektif) mengevaluasi penggunaan

pemeriksaan MRI terhadap diagnosis apendisitis akut pada dewasa, kebanyakan

wanita hamil, menunjukkan bahwa sensitivitas dan spesifisitas MRI yaitu 97%

dan 95%. Penelitian prospektif metaanalisis dari 138 pasien menunjukkan

sensitivitas MRI 100% dan spesifisitas 99%, namun penelitian prospektif lain

dengan hanya 52 pasien didapatkan sensitivitas MRI hanya 85% dan spesifisitas

97%. Untuk mengantisipasi hal tersebut, maka diperlukan penjelasan lebih lanjut

manfaat pemeriksaan MRI terhadap nyeri abdomen kanan bawah.13

Tabel 2.3. Pemeriksaan Pencitraan Berdasarkan Lokasi Nyeri Abdomen

Lokasi Nyeri Jenis Pencitraan

Kuadran kanan atas Ultrasonografi

Kuadran kiri atas CT Scan

Kuadran kanan bawah CT Scan kontras

Kuadran kiri bawah CT Scan kontras

Suprapubik Ultrasonografi

B. Pemeriksaan Laboratorium

Dalam penelitian terhadap 100 wanita muda (usia 15 sampai 45 tahun)

yang datang ke instalasi gawat darurat dengan keluhan utama nyeri perut bawah

dicoba dilakukan evaluasi hasil pemeriksaan darah lengkap terhadap pengambilan

keputusan klinis. Semua pasien dalam penelitian ini dengan apendisitis, maupun

satu pasien dengan kehamilan ektopik, telah didiagnosis dengan tepat tanpa hasil

pemeriksaan darah lengkap.7

Pada apendisitis akut, hiperleukositosis dengan predominan neutrofil

polinuklear (>1010/L) dapat dapat ditemukan. Peningkatan kadar C-reactive

protein (CRP) > 10 mg/L merupakan penemuan klasik lain walaupun rata-rata

memiliki nilai prediksi negatif; nilai aboratorium yang normal tidak

menyingkirkan diagnosis apendisitis akut.9


23/24

23

Pada pankreatitis akut, amilase dan lipase merupakan marker serologik.

Pada penelitian retrospektif terhadap 10.931 pasien dengan pancreatitis akut yang

terbukti melalui radiografik, dilakukan pengukuran serum amylase dan lipase

yang kemudian dibandingkan antara keduanya. Dari hasil penelitian didapatkan

akurasi diagnostik lipase lebih tinggi daripada amylase, dengan sensitivitas dan

spesifisitas lipase mencapai 90,3% dan 93,0%, sedangkan pada amilase hanya

78,7% dan 92,6%. Peningkatan enzim pancreas tidak berkorelasi dengan beratnya

penyakit, namun pengukuran enzim harian dapat digunakan untuk menilai

kemajuan serta prognosis penyakit.7

2.5 Penatalaksanaan

Pada evaluasi pasien dengan nyeri akut abdomen perlu dinilai secara cepat

pasien yang memiliki kemungkinan membutuhkan tindakan operatif. Pada

beberapa kasus didapatkan koreksi cairan dan elektrolit sangat menguntungkan,

meskipun tindakan operatif penting pasien dengan hemodinamik stabil.

Penatalaksanaan terapi spesifik pada nyeri akut abdomen bergantung pada etiologi

yang mendasari. Pada kasus appendicitis pasien dianjurkan mendapatkan

antibiotic dan segera lakukan appendektomi dengan operasi terbuka atau

laparoskopi. Pada kasus pancreatitis penatalaksanaan berupa suportif dan

mengistirahatkan usus, pemberian cairan agresif dan koreksi elektrolit, kontrol

nyeri, terapi antibiotic dan nutrisi. Pembedahan dilakukan pada penatalaksanaan

komplikasi yang timbul meliputi nekrosis pancreas dan simtomatik pseudokista.14

Penatalaksanaan nyeri merupakan pilihan terapi awal setelah pemeriksaan

klinis awal. Diagnosis non spesifik atau nyeri perut yang tak terinci biasa

didiagnosis dengan iritabel bowel sindrom terdapat pada 37% pada wanita dan

19% pria. Hanya 10%mendapatkan keuntungan dari pemeriksaan singkat dan 80-

90% harus di rawat inap. Diagnosis yang meragukan memerlukan pemeriksaan

lebih rinci seperti penilaian ulang pemeriksaan fisk, pemeriksaan laboratorium

,pemeriksaan radiologi dan konsultasi.7


24/24

24

BAB III

KESIMPULAN

Nyeri abdomen akut atau akut abdomen didefinisikan sebagai nyeri yang

sangat luar biasa yang timbul di area abdomen dan membutuhkan penanganan

segera. Acute abdomen timbul secara tiba-tiba dengan durasi kurang dari 48 jam

dan merupakan kegawatdaruratan medis. Nyeri akut abdomen dapat disebabkan

oleh berbagai macam etiologi. Penyebab acute abdomen antara lain nyeri

abdomen nonspesifik, apendisitis, kolesistitis, obstruksi usus, pankreatitis,

penyakit divertikular, kanker, hernia, dan penyakit vascular. American College ofRadiology merekomendasikan penggunaan pemeriksaan imaging yang berbeda

untuk menilai nyeri abdomen berdasarkan lokasi nyeri, ultrasonografi (USG)

direkomendasikan untuk menilai nyeri di kuadran kanan atas, dan computed

tomography (CT) direkomendasikan untuk menilai nyeri di kuadran kanan dan

kiri bawah. Penatalaksanaan terapi spesifik pada nyeri akut abdomen bergantung

pada etiologi yang mendasari.

acute abdomen

Documents