ภาวะกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลอืดเฉยีบพลัน

(Acute Coronary Syndrome)นพ.จริพงษ ์ศภุเสาวภาคย์พญ.ปฏมิา พทุธไพศาล

ภาวะกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลอืด (Acute Coronary Syndrome)เป็นสาเหตทุี่สำคัญของภาวะหัวใจหยดุเต้นเฉยีบพลันในผู้ใหญ ่การได้รับการรักษาที่ถกูต้องและทันทว่งทีสามารถลดอัตราการเสยีชวีติ และทำให้ผู้ปว่ยสามารถกลับไปดำรงชวีติตามปกตไิด้การจัดทำระบบการเชื่อมโยง และสง่ตอ่ผู้ปว่ยกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลอืดเป็นสว่นสำคัญในการบรรลเุป้าหมายของการรักษา คอื ลดการตายของกล้ามเนื้อหัวใจ และให้การรักษาภาวะแทรกซ้อนเฉยีบพลัน ได้แก ่หัวใจหยดุเต้น (cardiac arrest), หัวใจเต้นผดิจังหวะ(bradytachyarrhythmia), หัวใจล้มเหลวเฉยีบพลัน (pulmonary edema) และภาวะชอ็กจากหัวใจ(cardiogenic shock)

ระบบด ี= รักษาทันเพื่อให้การดแูลผู้ปว่ยกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลอืดรวดเร็วและมปีระสทิธภิาพ

ควรจัดทำระบบการดแูลรักษาผู้ปว่ย ให้มกีารสนับสนนุสิ่งตอ่ไปนี้

● ผู้ปว่ยและผู้ดแูล ตระหนักถึงอาการอยา่งรวดเร็ว (early recognition)● การดแูลกอ่นถึงโรงพยาบาล และการนำสง่อยา่งเหมาะสม (prehospital management)● การคัดแยก และการประเมนิ ณ ห้องฉกุเฉนิ (ED triage and evaluation)● การรักษาด้วยการเปดิเส้นเลอืดที่อดุตันทันท ี(prompt reperfusion)

การดแูลรักษาทัว่ไป “MONA”● Oxygen: มขี้อบง่ชี้ เมื่อ O2 sat < 94%● ASA: Aspirin 160 หรอื 325 mg 1 เม็ด เคี้ยว ทันที

ข้อห้ามในการให้ Aspirin: 1. แพ้ยา Aspirin 2. มภีาวะเลอืดออกในทางเดนิอาหาร● Nitriates: ชว่ยขยายเส้นเลอืดที่เลี้ยงหัวใจ มทั้ีงในรปูยาพน่ และยาอมใต้ลิ้น

ข้อห้ามในการใช้ Nitrates: 1. ม ีBP < 90/60 2. HR < 50 หรอื >100 3. มกีารใช้ยา Viagraในชว่ง 24­28 ชัว่โมง

● Morphine: พจิารณาให้ในกรณทีี่อาการเจ็บหน้าอกไมด่ขี้ึนหลังได้ Nitrates

เครื่องมอืสำคัญ 2 ชิ้นที่จะชว่ยบคุลากรทางการแพทย์วนิจิฉัย

และบง่บอกความรนุแรงของภาวะกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลอืด ได้แก่1. 12­lead EKG2. serum cardiac biomarker: serum troponin และ CK­MB

ความรนุแรง 3 ระดับจาก EKG และ cardiac biomarker จะแบง่ความรนุแรงของโรคออกเป็น 3 กลุ่มใหญ ่ได้แก่

1. ST­Elevation Myocardial Infarction: STEMIเป็นกลุ่มที่บคุลากรที่เกี่ยวข้องจำเป็นต้องให้ความสำคัญมากที่สดุเพราะจำเป็นต้องได้รับการรักษาเปดิเส้นเลอืดหัวใจทันที

2. High­risk Unstable Angina/Non ST­Elevation Myocardial Infarction: UA/NSTEMIเป็นกลุ่มที่มอัีนดับความรนุแรงของโรครองลงมา

ผู้ปว่ยจำเป็นต้องได้รับการดแูลรักษาตอ่เนื่องที่เหมาะสมเพื่อป้องกันการเกดิภาวะแทรกซ้อนที่อาจตามมาทั้งในระยะสั้น และระยะยาว

3. Low­intermediate risk ACSเป็นกลุ่มที่มคีวามรนุแรงน้อย ควรจัดให้มกีารเฝ้าระวังความเสี่ยงและการเปลี่ยนแปลงของอาการอยา่งเหมาะสม

STEMI: ทกุนาทมีคีวามหมายผู้ปว่ยที่ถกูตรวจพบวา่เป็น STEMI จากการทำ EKG

ควรได้รับการรักษาด้วยการเปดิเส้นเลอืดทันท ีโดยไมจ่ำเป็นต้องรอผล cardiac biomarkerซึ่งวธิกีารเปดิเส้นเลอืด ม ี2 วธิ ี(ดแูนวทางการเลอืกวธิรัีกษาเพิ่มเตมิตามเอกสารแนบท้าย) ได้แก่

1. การให้ยาสลายลิ่มเลอืด (Fibrinolytics) ­โดยเวลาที่ตดิตอ่กับความชว่ยเหลอืทางการแพทย์จนถึงเวลาที่ผู้ปว่ยได้รับยา (Door­to­Needletime) ต้องไมเ่กนิ 30 นาที

2. การสวนเส้นเลอืด (PPCI: Primary Percutaneous Coronary Interventions) ­เวลาที่ได้รับการรักษา (Door­to­Balloon time) ต้องไมเ่กนิ 90 นาที

UA/NSTEMI : ความเสี่ยงที่ต้องจัดการผู้ปว่ยในกลุ่ม UA/NSTEMI มักตรวจพบได้จากการเปลี่ยนแปลงของ EKG โดยเฉพาะในสว่นของ

ST segment และ T wave ซึ่ง NSTEMI จะมกีารเพิ่มขึ้นของ cardiac biomarker เป็นสัญญาณบง่วา่มเีซลล์กล้ามเนื้อหัวใจตายเกดิขึ้น

การรักษาผู้ปว่ยในกลุ่มนี้ คอื การให้ยาป้องกันการจับตัวของเกล็ดเลอืด และการแข็งตัวของเลอืดและรักษาอาการเจ็บหน้าอก โดยใช้ตารางประเมนิความเสี่ยง (TIMI risk stratification)ชว่ยพจิารณาตัดสนิใจให้การรักษา

Intermidiate/Low risk UA: เฝ้าระวังในบางครั้งการตรวจในครั้งแรก อาจไมพ่บความผดิปกตขิองภาวะกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลอืด

ผู้ปว่ยในกลุ่ม Intermediate/Low risk UA จึงจำเป็นต้องได้รับการเฝ้าดตูดิตามอาการ และพจิารณาตรวจcardiac biomarker ซ้ำอกีใน 6­12 ชัว่โมงตอ่มา

สรปุภาวะกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลอืด เป็นปัจจัยเสี่ยงของภาวะหัวใจหยดุเต้นในผู้ใหญ่

การมรีะบบการดแูลรักษา และสง่ตอ่ผู้ปว่ยอยา่งเหมาะสมทันทว่งทีเป็นปัจจัยสำคัญในการลดอัตราการเสยีชวีติได้

Reperfusion Therapy