acute coronary

1แนวทางเวชปฏบตการวนจฉยและรกษาโรคหวใจขาดเลอดเฉยบพลน

แนวทางเวชปฏบตการวนจฉยและรกษาโรคหวใจขาดเลอดเฉยบพลน

สำนกพฒนาวชาการแพทยกรมการแพทย กระทรวงสาธารณสข

แนวทางเวชปฏบตการวนจฉยและรกษาโรคหวใจขาดเลอดเฉยบพลนISBN : 974-422-126-7พมพครงท 1 :จำนวนพมพ : 3,000 เลม

พมพท : ชมนมสหกรณการเกษตรแหงประเทศไทย จำกด

คำนำ

โรคหวใจขาดเลอดเฉยบพลนเปนสาเหตการตายท สำคญท ม แนวโนมสงข นทกปนบตงแตป 2541 เปนตนมา โดยจดอยในกลมโรคระบบไหลเวยนเลอดซงเปนโรคไมตดตอทเปนปญหาสาธารณสขทสำคญเปนอนดบสองของประเทศ รองจากปญหาการตดเชอ HIV/AIDS จากสถตสาธารณสข ป 2541-2543 พบวามประชากรตายดวยโรคหวใจขาดเลอด ในอตรา3.6, 7.9 และ 10.1 ตอประชากรแสนคนตามลำดบ สอดคลองกบรายงานการศกษาภาระโรคและอบตเหตในประเทศไทย (Disability Adjusted Life Years) ในป 2542 พบวาโรคหวใจขาดเลอดเปนสาเหตสำคญอนดบหกในผชายไทย และเปนสาเหตสำคญอนดบเกาในผหญงไทย ททำใหสญเสยปสขภาวะหรอสญเสยชวงอายของการมสขภาพทดของการสญเสยปสขภาวะทงหมดโรคหวใจขาดเลอดเฉยบพลนกอใหเกดผลกระทบตอผ ปวยและครอบครว ทงดานคารกษาพยาบาลทคอนขางสง เปนภาระตองไดรบการดแลจากครอบครว และความรนแรงของโรคอาจทำใหผปวยเสยชวตได

ดงนน เพอใหผปวยโรคหวใจขาดเลอดและประชาชนทเปนกลมเสยง ไดรบการดแลรกษาทมคณภาพมาตรฐาน ตงแตระยะการคดกรองโรค การตรวจวนจฉย การรกษาพยาบาลและการปองกนไมใหเกดความรนแรงของการเจบปวย พการ หรอเสยชวต กรมการแพทยซงเปนกรมวชาการของกระทรวงสาธารณสขรบผดชอบการพฒนาองคความรและเทคโนโลยทางการแพทยฝายกาย เพอสนบสนนตอการพฒนาคณภาพและบรการแกหนวยงานและสถานบรการในสวนภมภาค จงไดจดทำแนวทางเวชปฏบตการวนจฉยและรกษาโรคหวใจขาดเลอดเฉยบพลนสำหรบเปนแนวทางเวชปฏบตแกแพทยในสถานบรการสขภาพ โดยไดรบความรวมมอสนบสนนการดำเนนงานจากราชวทยาลยอายรแพทยแหงประเทศไทย ราชวทยาลยศลยแพทยแหงประเทศไทย คณะแพทยศาสตรศรราชพยาบาล คณะแพทยศาสตรจฬาลงกรณมหาวทยาลยคณะแพทยศาสตรโรงพยาบาลรามาธบด โรงพยาบาลพระมงกฎเกลา โรงพยาบาลภมพลอดลยเดชรวมทงหนวยงานในสงกดกรมการแพทย ไดแก สถาบนโรคทรวงอก โรงพยาบาลราชวถ ซงกรมการแพทยขอขอบคณในความรวมมอของคณะทำงานทกทาน เปนอยางสงไว ณ โอกาสนดวย

(นายแพทยเสร ตจนดา)อธบดกรมการแพทยกนยายน 2547

สารบญหนา

คำนำวตถประสงค 6กลมเปาหมาย 6คำนยาม 2สาเหต 6อาการทางคลนก 7พยาธกำเนด 8การวนจฉย 9การตรวจทางหองปฏบตการ 10การพยากรณของโรคกลามเนอหวใจตายอยางเฉยบพลน 12การรกษากลามเนอหวใจตาย 13ตารางท 1 ประสทธภาพของยาละลายลมเลอด 15ตารางท 2 เปรยบเทยบผลการรกษาของทงสองวธ 16

ดวยการขยายดวยบอลลนและยาละลายลมเลอดตารางท 3 เปรยบเทยบการรกษาอาการเจบอกดวยยากลม Nitrates 20แผนภม การดแลรกษาผปวยเจบอกจากสภาวะหวใจขาดเลอดอยางเฉยบพลน 22เอกสารอางอง 24ภาคผนวก 26

6 แนวทางเวชปฏบตการวนจฉยและรกษาโรคหวใจขาดเลอดเฉยบพลน

แนวทางเวชปฏบตการวนจฉยและรกษาโรคหวใจขาดเลอดเฉยบพลน

แนวทางเวชปฏบตนเปนเครองมอสงเสรมคณภาพของการบรการดานสาธารณสขทเหมาะสมกบทรพยากรและเงอนไขของสงคมไทย โดยหวงผลในการสรางเสรมสขภาพและแกไขปญหาสขภาพของคนไทยอยางมประสทธภาพและคมคา ขอแนะนำตางๆ ในแนวทางเวชปฏบตนมใชขอบงคบของการปฏบต ผใชสามารถปฏบตแตกตางไปจากขอแนะนำนไดในกรณทสถานการณแตกตางออกไปหรอมเหตผลทสมควรโดยใชวจารณญาณและอยบนพนฐานหลกวชาการและจรรยาบรรณ

วตถประสงค1. เพอใหสามารถวนจฉยและวนจฉยแยกโรคหวใจขาดเลอดเฉยบพลนได2. เพอใหสามารถวางแผนการรกษาผปวยโรคหวใจขาดเลอดเฉยบพลนไดอยางเหมาะสมตาม

ศกยภาพของสถานพยาบาลแตละระดบได3. เพอใหสามารถสงตอผปวยโรคหวใจขาดเลอดเฉยบพลนใหไดรบการรกษาทเหมาะสม

กลมเปาหมายแพทยผปฏบตงานในโรงพยาบาลชมชน โรงพยาบาลทวไปและโรงพยาบาลศนย

คำนยามAcute coronary syndrome ( ACS) กลมโรคหวใจขาดเลอดเฉยบพลน1-2 มอาการและการแสดง

คอเจบอกแบบ Angina pectoris ทมอาการรนแรงเฉยบพลน หรอ เจบขณะพกผอน (Rest angina)นานกวา 20 นาท

โรคหลอดเลอดแดงโคโรนาร, โรคหลอดเลอดแดงทหวใจตบ (Coronary artery disease = CAD)หรอ โรคหวใจขาดเลอด (Ischemic heart disease = IHD) คอโรคหลอดเลอดแดงทหวใจตบหรอตนซงสวนใหญเกดจากไขมนและเนอเยอสะสมอยในผนงของหลอดเลอด ทำใหเย อบดานในของผนงหลอดเลอดสวนนนหนา ตบ3 ผปวยจะมอาการ อาการแสดงเมอหลอดเลอดแดงนตบรอยละ 50 หรอมากกวา4-5 เชน อาการเจบอก ใจสน เหงอออก จะเปนลม หมดสต เสยชวตเฉยบพลน

สาเหตปจจยเสยงสำคญตอการเกดไขมนสะสมในผนงหลอดเลอดแดงทหวใจ คอ6

1. ไขมนในเลอดผดปกต2. สบบหร


3. ความดนโลหตสง4. เบาหวาน5. อาย ผชายอาย ≥ 45 ป หญงอาย ≥ 55 ป6. ครอบครวมประวตโรคหลอดเลอดแดงทหวใจตบกอนวยอนควร (Premature CAD) ของ

พนองสายตรง (First-degree relative) ชายอายนอยกวา 55 ป ; หญงอายนอยกวา 65 ป7. ปจจยอนๆ เชน Inflammation, Infection, Homocyst(e)ine, Hemostatic factors, Obesity,

Sedentary lifestyle

โรคหลอดเลอดแดงโคโรนาร มกลมอาการคอ1. เจบอกแบบ Angina pectoris2. ใจสน เปนลม หมดสต และ เสยชวตเฉยบพลน (Sudden cardiac death)3. หวใจลมเหลว นำทวมปอดอยางเฉยบพลน (Acute pulmonary edema)

การซกประวต Angina pectoris (anginal pain) เจบอกจากกลามเนอหวใจขาดเลอด คอ7

1. ตำแหนงทเจบ เจบบรเวณหนาอกตรงใดกไดจากยอดอก (ลนป) ถงคอ พบมากคอเจบกลางอก ใตกระดกอก (Substernal) ทดานซาย ใตสวนบนของกระดกอก พบนอยทเจบทลำคอ คอแขน หลง และกราม

2. ลกษณะของการเจบ เจบแนนๆ เจบรดๆ เจบรนแรงในอก3. เจบราว ม หรอไมมกได ถาม เจบราวไปทแขน คาง ฟน คอ ไหล หลง ราวตามแขนดานใน

ลามถงขอมอ4. ทำอะไรจงเจบอก เจบอกขณะทำงาน ขณะยกของหนก ตนเตน โกรธ รบประทานอาหาร

ถกอากาศเยน เปนตน5. ระยะเวลาทเจบอก เจบอกนาน ประมาณ 30 วนาทถง 15นาท6. ทำอยางไรจงหายเจบอก หายเจบโดยหยดพก อมยาใตลน นอยรายทพบวามอาการเจบอก

หายไป แมวาทำงานตอโดยไมหยด เรยกวา Walk- through angina7. อาการรวม ม หรอไมมกได ถามเชน เหนอยหอบ ใจสน เหงอออก เวยนหว เปนลมหนามด8. Anginal equivalent symptoms อาการทเทยบเทา Angina คอออกแรงแลวเหนอย เพลย

หมดแรง

อาการทางคลนกโรคหลอดเลอดแดงโคโรนาร มอาการทางคลนกแบงเปน 2 ชนด คอ1. Stable angina2. Acute coronary syndrome


Stable angina ( เจบอกคงท)5 มอาการและการแสดงการเจบอกไมเปลยนแปลงภายใน 60 วนAcute coronary syndrome (ACS) กลมสภาวะหวใจขาดเลอดเฉยบพลน มอาการและการแสดง

ดงน1-2

• เจบอกแบบ Angina pectoris หรอ เจบขณะพกผอน ≥ 20นาท (พบรอยละ 80) เจบอกครงใหมซงเจบรนแรง หรอเจบอกรนแรงมากกวาทเคยเจบ (พบรอยละ 20)

• ตรวจรางกายสวนมากไมพบความผดปกต แตอาจตรวจพบอาการแสดงอนๆ ทผดปกตไดเชน ฟงได Heart sound gallop หรอ Murmur เปนตน

พยาธกำเนดการเกด Acute coronary syndrome (Pathogenesis of ACS) and Plaque disruptionกลมสภาวะหวใจขาดเลอดเฉยบพลน (Acute coronary syndrome, ACS) เปนสภาวะของ

หลอดเลอดหวใจทมภาวะเสอมสภาพหรอแขงตว (Atherosclerosis) แลวเกดมการฉกขาดหรอปรแตกทดานในของผนงหลอดเลอดสวนทเสอมสภาพอยางเฉยบพลน (Plaque rupture, disruption) เกด Rawsurface ขนทผนงดานในของหลอดเลอด เกลดเลอดจะเกาะกลม (Platelet aggregation) อยางรวดเรวตรงบรเวณทมการปรแตกหรอฉกขาด หลงจากนนจะมการกระตนใหเกดลมเลอด (Thrombus formation)อยางรวดเรวในบรเวณดงกลาว หากลมเลอดอดกนบางสวน (Partial occlusion) ทำใหขาดเลอดไปเลยงกลามเนอหวใจบางสวน เกดอาการเจบหนาอกไมคงท (Unstable angina) โดยยงไมมกลามเนอหวใจตายถาลมเลอดเกดอดตนโดยสมบรณ (Complete occlusion) จะมผลทำใหเกดโรคกลามเนอหวใจตายเฉยบพลน (Acute myocardial infarction, AMI)

ปจจยเสยงทจะทำใหกอนไขมนทอยในผนงของหลอดเลอดแดงโคโรนารแตกแยก (Plaque’svulnerability to rupture)8

(1) ขนาดของ Lipid-rich core เชน ไขมนทสะสมอยในขณะนน(2) การอกเสบของกอนไขมนซงม Macrophage ไปแทรกตวอย(3) ขาดเซลลกลามเนอเรยบซงจะไปทำใหกอนไขมนอยในสภาวะคงท ผลคอ เนอเยอสมาน

แผลกลบไปสปกตไมได (Impaired healing) ในทางกลบกน ถามเซลลกลามเนอเรยบจะเกดการสมานแผลใหกลบสปกต ซอมแซมใหกอนไขมนอยในสภาวะคงท ปองกนการแตกแยก (Disruption) ของเนอเยอทคลมกอนไขมน (Fibrous cap) สำหรบขนาดของกอนไขมนหรอการตบของหลอดเลอดนน ไมเปนตวพยากรณ (Predict) การแตกแยกของเนอเยอทคลมกอนไขมน

ผลจากกลามเนอหวใจขาดเลอดเฉยบพลนทำใหเกดกลมโรค ดงน1. ST elevation acute coronary syndrome ไดแก ผปวยโรคหวใจขาดเลอดเฉยบพลนทพบความ

ผดปกตของ ECG เปน ST segment elevation อยางนอย 2 leads ทเกยวเนองกน ผปวยมกจะไมม Epicardial


coronary flow หากนานกวา 30 นาท และไมไดรบการเปดเสนเลอดทอดตนในเวลาอนรวดเรว มกจะเกด Acute ST elevation myocardial infarction (STEMI or Acute transmural MI, Q-wave MI)

2. Non ST elevation acute coronary syndrome ไดแก โรคหวใจขาดเลอดเฉยบพลน ชนดทไมพบST segment elevation โดยพบความผดปกตของคลนไฟฟาหวใจแบบไมเฉพาะเจาะจง (non-specific) เชนพบ ST segment depression และ/หรอ T wave inversion รวมดวย หากมอาการนานกวา 30 นาทจะเกดกลามเนอหวใจตายเฉยบพลนชนด non-ST elevation MI ( NSTEMI, or Non-Q wave MI ) หากอาการทเลาลงกจะเกดอาการเจบหนาอกไมคงท (Unstable angina)

การวนจฉยวนจฉยไดจากอาการเปนสวนสำคญ การตรวจ ECG และ Biochemical markers เปนการยนยน

การวนจฉยใหแนชดย งข นและชวยบอกการพยากรณโรคและความรนแรงของการเกดกลามเน อหวใจขาดเลอด รวมถงภาวะแทรกซอนตางๆ

สรป ACS ทำใหเกด1. Acute myocardial infarction ซงผปวยมอาการเจบอก (หรอม Anginal equivalent) นาน

30 นาท หรอมากกวาแบงเปน1.1 STEMI (ST elevation myocardial infarction)1.2 NSTEMI (non-ST elevation myocardial infarction)

2. Unstable angina

Differential diagnosis of chest pain due to ST-elevation myocardial infarction9

1. Life-threatening1.1 Aortic dissection1.2 Pulmonary embolism1.3 Perforating peptic ulcer1.4 Tension pneumothorax1.5 Boerhaave syndrome (esophageal rupture with mediastinitis)

2. Other cardiovascular and non-ischemic2.1 Pericarditis2.2 Atypical angina2.3 Myocarditis2.4 Vasospastic angina2.5 Hypertrophic cardiomyopathy


3. Other non-cardiac3.1 Gastroesophageal reflux (GERD) and spasm3.2 Chest wall pain เชน Herpes zoster, Costochondritis3.3 Pleurisy3.4 Peptic ulcer disease3.5 Panic attack3.6 Biliary or pancreatic pain3.7 Cervical disc or neuropathic pain3.8 Somatization and psychogenic pain disorder

การตรวจทางหองปฏบตการ1. ECG มลกษณะการเปลยนแปลงของ ECG ทบงถงภาวะหวใจขาดเลอด ณ บรเวณใด

บรเวณหนงของกลามเนอหวใจ ไดแก (ดงรป)• Hyper-acute myocardial injury T wave จะมลกษณะ เปน Peak T wave สง ฐานของ

T wave กวาง ใน Leads ทมการอดตนของเสนเลอดทไปเลยงกลามเนอหวใจ พบในระยะเรมแรกของSTEMI ตอมาจงเกด ST segment ยกขน

• ST-elevation มากกวา 0.1 mV ใน Limb lead หรอ 0.2 mV ใน Chest lead อยางนอย2 leads ตดกน และไมหายไปโดยการอมยา Nitroglycerin

• ม New or presumably new ST-T segment ยกขน (วดท 0.02 วนาทหลง J point )หรอกดตำลง (Depression) (วดท 0.08 วนาทหลง J point ) ≥ 0.10 mV ใน 2 leads ตดกน หรอทรวมกน(Lead II, III, aVF)10

• ม New Q wave หรอคดวาเปน Presumably new Q wave ซง Q wave น กวางอยางนอย30 milliseconds และลกอยางนอย 0.20 mV10 เกดขนรวมกบ ST elevation ได

• ม T wave inversion แบบ Symmetrical• ม ST depression, T wave change

การบอกตำแหนงของกลามเนอหวใจทมการขาดเลอดเฉยบพลน ใหดวาม Ischemic changesดงกลาวขางบน อยใน lead ใด ของ 12 lead ECG ดงน

• Extensive anterior wall พบการเปลยนแปลงใน Lead V1-V5 หรอ V6• Anteroseptal wall พบการเปลยนแปลงใน Lead V1-4 หรอ V1-V3• Anterolateral wall พบการเปลยนแปลงใน Lead I, aVL และ V4-V6• Inferior wall พบการเปลยนแปลงใน Lead II, III, aVF• Posterior wall พบการเปลยนแปลงมมกลบ (Reciprocal change) คอพบ ST depression

และ T wave หวตง ใน Lead V1-V5 หรอ V6 และ Tall R wave in V1-3 หรอ V 1-2 (R/S ratio ≥ 1in V1 andV211)


• Right ventricular (RV) infarction พบการเปลยนแปลงโดยม ST elevation ใน Lead V1,V2R-V6R ซงบอยครงการเปลยนแปลงนจะหายไปภายใน 10 ชวโมง12

ผปวยทเปน Inferior STEMI ควรตองตรวจคลนไฟฟาหวใจเพอคดกรอง RV infarction9

ในผปวยทเจบอกแบบ ACS และ ECG แสดง LBBB (Left bundle branch block) ซงเกดใหมหรอเขาใจวาเกดใหม มขอทชวยใหนกถง Acute MI คอ9,13

1. ST elevation มากกวาหรอเทากบ 0.1 mV ใน Leads with a positive QRS2. ST depression มากกวาหรอเทากบ 0.1 mV ใน Lead V1, V2 or V33. ST elevation มากกวาหรอเทากบ 0.5 mV ใน Lead with a negative QRS

Differential diagnosis of ST-elevation from ECG9

PericarditisEarly repolarizationWolff-Parkinson-White syndromeHyperkalemiaBundlebranch blocksBrugada syndrome

Differential diagnosis of ST depression/ T wave change from ECG9

Deeply inverted T waves suggestive of a central nervous system lesion or apical hypertrophiccardiomyopathy

LV hypertrophy with strainMyocarditisBundle branch blocksHypertrophic cardiomyopathyElectrolytes imbalancePanic attack, hyperventilation syndromeCardiac biomarkers คอการตรวจสารบางอยางในกระแสโลหตทอาจบงบอกถง Myocardial

cell damage หรอ Injury ทเกดเนองจากภาวะหวใจขาดเลอด Biochemical markers มหลายชนดไดแกTotal creatinine kinase (CK), CK-MB, Myoglobin, Troponin-T, Troponin-I, LDH isoenzymeแตทมประโยชนในการวนจฉย Acute coronary syndrome ซงใชกนอยแพรหลายในปจจบนนมเพยง2 ชนด คอ Troponin และ Creatinine kinase

• Troponin การตรวจ Troponin-T (cTnT) หรอ Troponin-I (cTnI) มความไวในการตรวจจบ Myocardial cell damage เปนอยางมาก ในผปวย Acute coronary syndrome คาของ Troponin


จะ Positive ไดทงกลมผปวย Unstable angina, Non-Q MI และ Q wave MI แตจะมคาสงมากนอยไมเทากนตามปรมาณของ Myocardial cell damage เรานยมใช Troponin ในการแยกผปวยออกเปนกลมเสยงนอยและกลมเสยงมาก ในผปวยทมอาการเจบหนาอก และเขามาทหนวยฉกเฉน การเจาะ Troponin 2 ครงหางกน 6 ชวโมง ในผปวยทมอาการเจบหนาอกจะชวยบอกไดวาผปวยรายนนม Myocardial Celldamage หรอไม Troponin จะขนภายใน 3-12 ชวโมง9 และมคาเฉลยสงสด (Mean time to peak elevation)สำหรบ cTnT คอ 12-48 ชวโมง สวน cTnI คอ 24 ชวโมง และทงสอง Troponin คงอยตอเนองไดนาน5-14 วน หลงการเกดกลามเนอหวใจตายเฉลยบพลน9 สวนใน Unstable angina ซงเปน Myocardialischemia ม Troponin สงเพยงเลกนอย และอยในชวงคาปกตสงของ 99 percentile ของคาเฉลยของคนปกต9

• Creatinine kinase (CK) การเจาะหาคา Total CK อาจจะพบวามคาสงข นไดท งในภาวะกลามเนอหวใจตาย การผาตดหรอทำลายกลามเนอลายทวไป รวมทงโรคทางสมอง จงไมมความเฉพาะเจาะจงตอการตายของกลามเนอหวใจเพยงอยางเดยว ถาทำไดควรเจาะ Isoenzyme CK-MBซงจะขนเฉพาะภาวะกลามเนอหวใจตายเฉลยบพลน ทงชนด Q wave และ non-Q wave MI สวนUnstable angina คา CK และ CK-MB จะอยในเกณฑกำกง Biochemical marker ชนดนจะขนภายใน3-12 ชวโมง9 และ ลงสปกตภายใน 48-72 ชวโมงหลงเกดกลามเนอหวใจตายเฉยบพลน9 ปรมาณสงสดของ CK จะแปรผนกบปรมาณ Myocardial cell damage

3. การตรวจทางหองปฏบตการชนดอนๆ ไดแก CBC with platelet count, Blood chemistry,Chest X-ray, Echocardiogram, Radionuclide study และ Coronary angiography เปนสงทชวยในการวนจฉยภาวะหวใจขาดเลอดเฉยบพลน และภาวะแทรกซอน ใหไดแมนยำยงขน เพอนำไปสการวางแผนการรกษาทเหมาะสมในผปวยแตละรายตอไป

ผ ปวยไมจำเปนตองไดรบการตรวจ สบคนดงท กลาวมาท งหมด ข นอย กบศกยภาพและขดความสามารถของสถานพยาบาลตามความเหมาะสม

การพยากรณของโรคกลามเนอหวใจตายอยางเฉยบพลนหลงป พ.ศ. 2533 การตายจากกลามเนอหวใจตายอยางเฉยบพลนในโรงพยาบาลลดลงเหลอ

รอยละ 8-1014 ซงขนกบปจจยหลายชนดดงนการเปดหลอดเลอดแดงโคโรนารท อดตน (Reperfusion) ไดเรวข นดวยยาละลายลมเลอด

(Thrombolytic agent) การขยายหลอดเลอดดวยบอลลนขนาดของกลามเนอหวใจทตายการใชยาซงลดการขยายตวของหวใจหองลางซาย (Remodeling)การเกด Cardiogenic shock ยงตายถงรอยละ 5715 โดยทวไปเกดขนเมอกลามเนอหวใจหองลาง

ซายถกทำลายไปอยางนอยรอยละ 40 ซงรวมทงทกลามเนอหวใจตายใหมและเการวมทงแผลเปน16-17

หวใจเตนผดจงหวะชนด Sustained ventricular tachycardia ทเกดขนใน 48 ชวโมงแรกของกลามเนอหวใจตายอยางเฉยบพลน เปนสาเหตรวมของการตายในโรงพยาบาลรอยละ 2018


การรกษากลามเนอหวใจตายชนด Acute ST elevation myocardial infarction (STEMI,Q-wave MI)วธการรกษาโรคกลามเนอหวใจตายอยางเฉยบพลนชนด STEMI

โรคกลามเนอหวใจตายอยางเฉยบพลนชนด Acute ST elevation myocardial infarction (STEMI)ซ งเกดจากการอดตนอยางเฉยบพลนของหลอดเลอดแดงท หวใจเปนสาเหตการตายท สำคญของโรคหวใจขาดเลอด ในปจจบนหลกการรกษาโรคกลามเนอหวใจตายเฉยบพลนชนด STEMI ทสำคญไดแกการเปดหลอดเลอดหวใจท อดตนใหเรวท สดเพราะการเปดหลอดเลอดหวใจไดเรวมความสมพนธกบอตราการรอดชวตโดยตรง จากการศกษาโดยการใชยาละลายลมเลอด (Thrombolytic therapy)สามารถลดอตราการตายไดรอยละ 30 ถาใหภายใน 1 ชวโมงหลงเกดอาการ สามารถลดอตราการตายไดรอยละ 25 ถาใหภายใน 2-3 ชวโมง และสามารถลดอตราการตายไดเพยงรอยละ 18 ถาใหใน 4-6ชวโมง9,19

การรกษาโรคกลามเนอหวใจตายอยางเฉยบพลนชนด STEMI ดวยการเปดหลอดเลอดหวใจทอดตนอยางรวดเรว ในปจจบนม 2 วธไดแก การใชยาละลายลมเลอด และการขยายหลอดเลอดแดงทหวใจดวยบอลลน

การรกษาดวยการใชยาละลายลมเลอด (Thrombolytic agents)ในป ค.ศ. 1980 ไดเรมมการใชยาละลายลมเลอดในผปวยโรคกลามเนอหวใจตายเฉยบพลน

ชนด STEMI สามารถลดอตราการตายของผปวยไดถงรอยละ 3019-20 และไดถอเปนการรกษามาตรฐานโรคกลามเนอหวใจตายเฉยบพลนชนดน ซงถกใชมากขนในผปวยทมอาการนอยกวาหรอเทากบ 3 ชวโมง9

ยาละลายลมเลอดทใชมากคอ Streptokinase, t-PA, Reteplase

การใหยาละลายลมเลอดขอบงชSTEMI หรอ New left bundle branch block (LBBB) ทเกดอาการภายใน 12 ชวโมงโดยเฉพาะ

อยางยงภายใน 3 ชวโมง ทเกดอาการจะใหผลดทสด และผปวยมอายนอยกวา 75 ปเปน Class I แตถาผปวยมอาย 75 ปหรอมากกวาเปน Class IIa9

ขอหามใชยาละลายลมเลอดเดดขาด (Absolute contraindications) มดงตอไปน91. มเลอดออกงายทอวยวะ (Bleeding diathesis ) ยกเวน มประจำเดอน2. ประวตเลอดออกในสมองเวลาใดกตาม3. อมพาตจากหลอดเลอดสมองอดตนภายใน 3 เดอน ยกเวน Acute ischemic stroke ภายใน

3 ชวโมง4. มประวตมเนองอกในสมอง5. มประวตหลอดเลอดในสมองผดปกต เชน arteriovenous malformation6. สงสยม Aortic dissection


7. ไดรบอบตเหตชนดไมมเลอดออกมาภายนอกทศรษะ (Closed-head trauma) หรอทหนาอยางรนแรงภายใน 3 เดอน

ขอทควรระวงหรออาจพจารณาใชยาละลายลมเลอดไดถาเหนวาไดประโยชนมากกวาผลเสย (Cautions/Relative contraindications) มดงตอไปน9

1. ผปวยทมประวตหลอดเลอดสมองตบตนนานเกน 3 เดอนหรอโรคสมองฝอ มพยาธสภาพในสมองทไมไดเปนขอหามเดดขาดในการใชยาละลายลมเลอด

2. ตงครรภ3. มประวตประสบอบตเหต ถกทำ CPR (Cardio-pulmonary resuscitation) นานกวา 10 นาท

หรอไดรบการผาตดใหญภายในมาแลวไมเกน 3 สปดาห4. ความดนโลหตสงมากกวา 180/110 มลลเมตรปรอทในขณะทพบผปวย5. มประวตความดนโลหตสง เปนมานาน รนแรง ควบคมยาก6. มประวตเลอดออกงาย หรอ ไดรบยากนเลอดแขงอยโดยทมระดบ INR ≥ 2 (ผเชยวชาญ

บางทานใหใชคาระดบ PT INR ≥ 3)7. ผปวยถกเจาะเสนเลอดในตำแหนง ซงกดหามเลอดไมได8. ผปวยเคยไดรบการรกษาดวยยา Streptokinase หลง 5 วน (อยางนอยถง 2 ป) หรอมปฏกรยา

แพสารนมากอนไมควรไดรบยา Streptokinase ซำ9. มประวตแพยาละลายลมเลอด

10. มแผลอกเสบของกระเพาะอาหารและลำไส (Active peptic ulcer)11. มเลอดออกทอวยวะภายในเมอเรวๆ น (ภายใน 2-4 สปดาห)และยงพบวาการใชยาละลายลมเลอดยงมอตราการเกดผลแทรกซอน เชน เลอดออกในสมอง

หรอทางเดนอาหาร และในผปวยทมอายเกน 75 ป พบวาผปวยมอตราตายเพมขนจากผลแทรกซอนทมากขน9

วธการใหยา1. Streptokinase: ขนาดทใช 1.5 ลานยนตทางหลอดเลอดดำภายใน 30 นาทถง 1 ชวโมง2. Tissue plasminogen activator: ขนาดทใช ใหทางหลอดเลอดดำทนท 15 มลลกรม, 50 มลลกรม

ใน 30 นาทตอมา และ 35 มลลกรม ทเหลอในอก 1 ชวโมง รวมทงหมด 100 มลลกรม3. Urokinase: ขนาดทใช 3 ลานยนตทางหลอดเลอดดำภายใน 1 ชวโมง4. Reteplase: ขนาดทใช 10 ยนตทางหลอดเลอดดำสองครงภายใน 30 นาท


ตารางท 1 ประสทธภาพของยาละลายลมเลอด

Streptokinase t-PA ReteplaseAllergic reaction(Hypotension most common) Yes No No

90-min. patency rate (%) 50 75 75

TIMI grade 3 flow (%) 32 54 60

Mortality rate (%) 7.3 7.2 7.5

ประโยชนทผปวยไดรบจากการรกษา1. ลดอตราการตายของผปวย เมอใชรวมกบเเอสไพรน โดยสามารถลดอตราการตายไดถง

รอยละ 3021

2. สามารถละลายลมเลอดทอดตนในเสนเลอดหวใจไดอยางมประสทธภาพคอทำใหเลอดไหลเวยนอยในระดบปกตถงรอยละ 61 ภายใน 60 นาท23

3. ทำใหการบบตวของหวใจดขนรอยละ 20-304. ลดปรมาณการตายของกลามเนอหวใจ โดยจะขนกบระยะเวลาทผ ปวยไดรบยากบเวลาท

เกดอาการยงนอยกสามารถลดปรมาณการตายของกลามเนอหวใจไดมาก9,24

ผลแทรกซอนทเกดจากการรกษาดวยการใชยาละลายลมเลอด1. เลอดออกในสมองพบประมาณรอยละ 0.72. เลอดออกรนแรงจนตองมการใหเลอดทดแทน เสยจำนวนเมดเลอดแดงเกน 5 กรมตอ

เดซลตร พบประมาณรอยละ 0.53. อาการแพยา เชน ผนแดงคนพบประมาณรอยละ 5.84. ทำใหเกดความดนโลหตลดลงพบประมาณรอยละ 12.5


วธการรกษาดวยการขยายหลอดเลอดหวใจดวยการใชบอลลนตารางท 2 เปรยบเทยบผลการรกษาของทงสองวธดวยการขยายดวยบอลลนและยาละลายลมเลอด25

ขอบงชในการใชวธการขยายเสนเลอดหวใจดวยบอลลนใน Acute STEMI1. เปนวธรกษาทางเลอกในการรกษานอกจากการใชยาละลายลมเลอดในผปวย

- ST elevation หรอ New/presumed new LBBB- เกดอาการภายใน 12 ชวโมงหรอมากกวา 12 ชวโมง ในรายทยงมอาการเจบหนาอกอย- สามารถทำไดภายใน 90 ± 30 นาท- มแพทยและเจาหนาททมประสบการณ- มอปกรณและเวชภณฑทพรอม

2. ในราย Cardiogenic shock และอายไมเกน 75 ป เกด STEMI ไมเกน 36 ชวโมง และ Shockไมเกน 16 ชวโมง

Antiplatelet agents1. Antiplatelet drugs แบงออกเปนกลมใหญๆ ไดดงน

1.1. Platelet cyclooxygenase inhibitor1.2. Thienopyridine group

2. GP ( Glycoprotein) IIb/IIIa receptor antagonist

1. Antiplatelet drugs1.1. Platelet cyclooxygenase inhibitorยาในกลมนจะยบยงการออกฤทธของเอนไซม Prostaglandin H-synthase ซงเปนเอนไซม

ทสำคญทใชในการสงเคราะห PGG2 และ PGH2 Arachidonic acid, PGH2 จะถกสงเคราะหตอไปเปนThromboxane A2

การรกษาดวยการขยาย การรกษาดวยยาละลายดวยบอลลน (%) ลมเลอด (%)

อตราการตาย 4.4 6.5 32

อตราการตายรวมกบการ 7.2 11.9 39เกดกลามเนอหวใจตายซำอมพาตจากเลอดออก 0.1 1.1 91ในสมอง

รอยละทลดลง


Thromboxane A2 มบทบาทสำคญของกลไกของการเกดการจบตวของเกลดเลอด (Plateletaggregation) ยาทสำคญในกลมนคอ Aspirin (แอสไพรน)

ขอบงชของ Aspirinในผปวย Myocardial infarction จากการศกษาของ The Second International Study of Infarct

Survival (ISIS-221) พบวาผปวยทไดรบ Aspirin 160 mg สามารถลดอตราตายไดรอยละ 20 ในระยะ35 วน โดยไมสมพนธกบระยะเวลาทเกดอาการ

ขนาดของยาใน Acute myocardial infarction นน Aspirin ขนาดทใช ไดแก ครงแรก 160-325 mg เคยว

แลวกลนเปนชนด Non-enteric formulation ขนาดตอไป 75-160 mg ตอวนเปนแบบ Enteric หรอNon-enteric formulation กได

1.2 Thienopyridine groupsม 2 ตวทสำคญคอ Ticlopidine และ Clopidogrel ใชเปนตวเลอกในกรณทผปวยมปญหา

ไมสามารถใช Aspirin ได หรอใชรวมกบ Aspirin ในกรณของการทำ Coronary stenting ซง Ticlopidineมผลแทรกซอนทสำคญคอ เกด Thrombocytopenic purpura, Granulocytopenia ไดรอยละ 2.4 Clopidogrelเปนยาในกลมนทคนพบใหม มผลตอการเกด Granulocytopenia เพยงรอยละ 0.1 ซงนอยกวา Ticlopidine

ขอบงช1. ใชในผปวยทแพหรอไมสามารถรบประทาน Aspirin ได2. ในผปวยทไดรบการรกษาดวยการใสขดลวดในหลอดเลอดหวใจมาไมเกน 6 เดอน

ขนาดของยาTiclopidine ใหรบประทาน 250 mg bidClopidogrel ใหรบประทานโดย Loading 300 mg หลงจากนน 75 mg ตอวน

2. GP IIb/IIIa receptor antagonistขอพจารณาในการใช เปนรายๆ ในกรณททำ Coronary angioplasty โดยแพทยผเชยวชาญ

AntithrombinHeparin แบงเปน 2 ชนดคอ1. Unfractionated heparin (UFH)UFH มสวนประกอบทสำคญคอ Glycoaminoglycan มนำหนกโมเลกล 3,000 ถง 30,000 dalton

กลไกการออกฤทธโดยสวน Polysaccharide จะจบกบ Antithrombin III จะทำใหเรงการยบยงการทำงานของ Thrombin และ Factor Xa


จาก Meta-analysis พบวา UFH สามารถลดอตราการเกด acute myocardial infarction และการตายในผปวย UA/NSTEMI เม อใหรวมกบ Aspirin ประมาณรอยละ 3326-27 แตในกลามเนอหวใจตายเฉยบพลนไมไดผลเพ มข นในรายทไดรบการรกษาดวยยาละลายล มเลอดชนด Streptokinaseแตในรายทไมไดรบการรกษาดวยยาละลายลมเลอดการให UFH จะชวยลดการเกดกลามเนอหวใจตายซำชวยลดการเกดกอนลมเลอดในหองลางของหวใจและอาจชวยลดอตราการเกดผลแทรกซอนทางสมองเน องมาจากหลอดเลอดสมองอดตนโดยเฉพาะทเปนประเภท Massive anterior wall myocardialinfarction เนองจาก UFH สามารถทำใหเกด Mild thrombocytopenia ไดรอยละ 10-20 และ Severethrombocytopenia (platelet count < 100,000) ไดรอยละ 1-2 โดยจะเกดในชวง 4-14 วนหลงการรกษาฉะนนแนะนำใหตรวจ Complete blood count เปนระยะๆ

2. Low Molecular Weight Heparin (LMWH)LMWH มนำหนกโมเลกลเฉลย 4,000-5,000 dalton ใชแทนกนไดกบ Heparin และการบรหาร

ยาสะดวก คอฉดใตผวหนงวนละสองครงทำใหผปวยไมตองนอนเตยงนาน

ขอบงช (ทงของ UFH และ LMWH)1. หลงผปวยไดรบการรกษาดวยยา Plasminogen activators2. ในรายทเกดอาการเจบหนาอกรนแรงชนด Unstable angina, NSTEMI3. Massive anterior wall myocardial infarction หรอพบลมเลอดในหองหวใจดานลางซาย

ขนาดของยาUFH ใหยา Bolus 60-70 U/kg (Maximum 5,000U) intravenous และใหตอเนองทางหลอด

เลอดดำ ในขนาด 12-15 U/kg/hr โดยปรบใหได Partial thromboplastin time (PTT) ในระดบ 1.5-2.5 เทาของ Control นาน 2-5 วน

Enoxaparin: 1 mg/kg/dose subcutaneous bid นาน 3-7 วน จากการศกษาของ TIMI 11B trialแนะนำให Enoxaparin 30 mg intraveneous ในครงแรกกอนจะฉดใตผวหนงตอไป

Beta-blockers :จากการศกษาระยะแรกการใช Beta-blocker ในผปวยหลงการเกดกลามเนอหวใจตายเฉยบพลน

2 การศกษา ไดแก Beta-blocker Heart Attack Trial (BHAT) และ The Norwegian Multicenter StudyGroup สามารถลดอตราการตายไดรอยละ 26-39 โดยคมระดบชพจรอยระหวาง 50-60 ครงตอนาท

ขอควรระวง ในผปวยมปญหาการเตนของหวใจชาอยเดม ผปวยหวใจลมเหลว ผปวยโรคเสนเลอดสวนปลายตบ (Peripheral vascular disease = PVD) และผปวยโรคซมเศรา


ขอหามในการใช Beta-blocker1. HR < 50 ครง/ นาท2. Systolic BP < 90 mmHg3. Severe heart failure requiring IV diuretics or inotropes4. Cardiogenic shock5. Asthma6. Second or third degree AV block

ขนาดยาInitial dose : Atenolol 25 mg รบประทานวนละ1 ครง (ควรเรมขนาดนอยๆ เชน 12.5-25 mg

ตอวน เนองจากยากดกลามเนอหวใจ): Metoprolol 50 mg รบประทานวนละ 2 ครง (ควรเรมขนาดนอยๆ เชน 25 mgตอวน)

Titration : weeklyTarget dose : Atenolol 100 mg OD

: Metoprolol 100 mg bid

ถาผปวยมอาการของหวใจลมเหลว1. ใหการรกษาจนมอาการดขน นอนราบได ไมบวม2. เรม ACEI อยางนอย 1 สปดาหกอนให Beta-blocker3. เรมดวยยาขนาดนอยกอน

ผปวยทมประวตโรคถงลมโปงพองเรมดวยยา Beta-1 selective agent ขนาดนอยๆ (Metoprolol or Atenolol 25 mg) แลวคอยเพม

จนไดขนาดทผปวยทนได

ผปวยทมประวต DM, First AV block และ PVDเรมดวยยาขนาดนอยกอนแลวคอยเพมเทาทผปวยจะทนได

Nitroglycerin และ NitratesNitrates ใชในการรกษาอาการเจบหนาอกแบบ Angina มามากกวา 100 ป กลไกการออกฤทธ

คอ Nitrates จะถกเปลยนเปน Nitric oxide ซงจะกระตน Guanylate cyclase ซงมอยในเซลกลามเนอเรยบทำใหมการเพมของ Cyclic guanosine monophosphate (cGMP) ภายในเซลลจะทำใหเกดการคลายตวของกลามเนอ ทำใหมการขยายตวของหลอดเลอดตามมา


ตารางท 3 เปรยบเทยบการรกษาอาการเจบอกดวยยากลม NitratesDose Onset of action Duration of action(mg) (min) (min)

1. Sublingual ISDN 2.5-10 5-20 45-120 min

2. Oral ISDN 10-60 t.i.d. to q.i.d. 15-45 2-6 hSR 80-120 OD 60-90 10-14 h

3. Oral ISMN 20 b.i.d 30-60 3-6 hSR 60-120 OD. 60-90 10-14 h

ISDN = Isosorbide dinitrate, ISMN = Isosorbide mononitrate

ในระยะแรกอาจใหยาในรปของ Nitroglycerin ทางหลอดเลอดดำไดผลแทรกซอน ทพบบอยไดแก ปวดศรษะ, ความดนโลหตตำ, หวใจเตนเรว ในรายทไดยา

ขนาดสงทางหลอดเลอดดำอาจทำใหเกด Methemoglobinemia อกประการหนงถาใชรวมกบยากระตนสมรรถภาพทางเพศชนด Sildenafil อาจทำใหเกดความดนโลหตลดลงอยางรนแรง อาจทำใหเสยชวตได (Life-threatening hypotension) ขอควรระวง คอ ผปวยทได Nitrate ควรมระยะพก (Nitrate-freeinterval) ประมาณ 8-12 ชวโมง เพอปองกนการดอยา (Nitrate tolerance)

Statinยาลดไขมน (Lipid lowering agents) จากการศกษาของหลายสถาบนเชน ของ 4S และ CARE

ทใหยาในกลมของ Statin ในผปวยทมประวตโรคหวใจ ซงมระดบโคเลสเตอรอล ระหวาง 200-308มก./ดล. และ LDL-C 115-174 มก./ดล. สามารถลดอตราการเกดผลแทรกซอนจากโรคหวใจและหลอดเลอดไดรอยละ 24-35 โดยลด LDL-cholesterol ใหอยตำกวา 100 มก./ดล. Heart ProtectionStudy27 พบวาการให Simvastatin 40 mg ตอวนในผปวยทมประวตโรคหวใจขาดเลอดโรคหลอดเลอดตางๆ สามารถลดอตราการเกดผลแทรกซอนจากโรคหวใจและหลอดเลอดไดรอยละ 24 โดยลด LDL-cholesterol จากระดบกอนรกษา จากผลการศกษาของ Schwartz และคณะใน MIRACL study26 เปรยบเทยบการให Atorvastatin 80 mg ตอวนกบยาหลอกในผปวย Acute coronary syndrome พบวาสามารถลดอตราการตาย หรอกลามเนอหวใจตายเฉยบพลน หรอหวใจหยดเตนเฉยบพลน และการกลบเขารกษาตวในโรงพยาบาลไดรอยละ 16 ในการตดตามการรกษานาน 4 เดอน นอกจากนยงมการศกษาอนๆ ทยนยนวาการใช Statinใน Acute coronary syndrome ลดอตราการตายไดรอยละ 25 แตเปนการศกษาในผปวยทไมเปนแบบ Double-blind, Randomized placebo-controlled trial26 แนะนำวาใหรกษาระดบ LDL-cholesterol < 100 mg/dL


Angiotensin converting enzyme inhibitor (ACEI)ผลการศกษาของ GISSI-328 พบวาการให lisinopril ภายใน 24 ชม. ในผปวย NSTEMI สามารถ

ลดอตราการตายไดรอยละ 12 ภายในการตดตามผลการรกษา 6 สปดาหและจาก HOPE Study29 พบวาผปวยโรคหวใจขาดเลอดทไดรบ Ramipril 10 มก./วน จะลดอตราการเกดกลามเนอตายเฉยบพลน,อมพาต และการตายจากสาเหตจากโรคหลอดเลอดไดรอยละ 22 ควรเรม ACEI อยางชาในผปวยทกรายกอนทจะจำหนายผปวยกลบบานโดยเฉพาะในรายทมโรคเบาหวาน, ความดนโลหตสง, หวใจลมเหลวหรอ กลามเนอหวใจบบตวนอยกวาปกต (Left ventricular ejection fraction < 40%)

การทำ CABG (Coronary artery bypass graft) ในกลามเนอหวใจตายอยางเฉยบพลนขอบงช

1. Failed PTCA2. Cardiogenic shock with coronary anatomy suitable for CABG3. Repair mechanical defect

• VSD ( Ventricular septal defect)• MR ( Mitral regurgitation)• Free wall rupture• Ventricular aneurysm with intractable VT (Ventricular tachycardia) or pump failure

4. Persistent or recurrent ischemia refractory to medical therapy and coronary anatomy suitablefor CABG• Left main disease• Triple vessels disease especially poor LV function• Multiple vessels disease with complex lesion• Double vessels disease with proximal LAD lesion


แผนภม การดแลรกษาผปวยเจบอกจากสภาวะหวใจขาดเลอดอยางเฉยบพลน

Normal, nonDx.

Not eligible Not a candidatefor reperfusion Tx

Primary PCI Heparin infusion or LMWH,Beta blocker, Nitrate, ACEI

±±±±± Stain

Thrombolysis(the best < 3 hrs

from the initial symptoms)or

Primary PCI

Patient with ischemic pain type ≥ 20 min

ECG 12 leads

ST elevation or ST depression orNew LBBB T ware inversion

ASA 160-325 mg chewable and swallow

Cardiac biomarkers (Troponin and/or CK-MB)

ST elevation / new LBBBInitial anti-ischemic therapy < 12 hours

Assess contraindications to thrombolysis

Eligible

+


Non-ST elevation M I (NSTEMI)ASA, Heparin or LMWH, Beta-blocker, Nitrate, ACEI, Statin

Unstable angina (UA)ASA, Beta blocker, Nitrate, ACEI, Statin (if severe adding heparin/ LMWH)ถาผปวยมประวตเปน Asthma พจารณาให Diltiazem แทน Beta blocker ในราย NSTEMI/UA


เอกสารอางอง1. Management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment

elevation. The Task Force on the Management of Acute Coronary Syndromes of the EuropeanSociety of Cardiology. European HJ 2002; 23,1809-1840.

2. ACC/AHA 2002 Guideline Update for the Management of Patients With Unstable Angina andNon-ST-segment Elevation Myocardial Infarction. A Report of the American College ofCardiology / American Heart Association Task Force on Practice Guidelines.

3. Badimon L, Fuster V, Corti R, Badimon JJ. Coronary thrombosis : local and systemic factors. InHurst’s The Heart. 11th edition, 2004.

4. Marcus ML: The Coronary Circulation in Health and Disease. New York, Mc Graw-Hill 19835. Gould KL, Lipscomb L : Effects of coronary stenoses on coronary flow reserve and resistance.

Am J Cardiol 1974, 34:50.6. Executive Summary of the Third Report of the National Cholesterol Education Program (NCEP)

Expert panel on detection evaluation and treatment of High Blood Cholesterol in Adults (AdultTreatment Panel III). JAMA 2001; 285 2486-97.

7. O, Rourke RA,Schlant RC, Douglas JS Jr. Diagnosis and Management of Patients with ChronicIschemic Heart Disease in 10th Edition Hurst’s The Heart 2001, 1207-1236.

8. Falk E, Shah PK, Fuster V. Atherothrombosis and Thrombosis prone Plaque. In 11th edition Hurst’sThe Heart 2004.

9. ACC/AHA Guidelines for the Management of Patients With ST-Elevation Myocardial Infarction.Antman et al, 2004 (www.acc.org).

10. Rude RE, Poole WK, Muller JE, et al. Electrocardiographic and clinical criteria for recognition ofacute myocardial infarction based on analysis of 3,697 patients. Am J Cardiol 1983;52: 936 -942.

11. Chamroth L Posterior wall myocardial infarction. In:The 12 -leads Electrocardiogram. Book 1 (of 2).Boston: Blackwell 1989; 176-180.

12. Alexander RW, Pratt CM, Ryan TJ, Roberts R. ST-segment-elevation myocardial infarction : clinicalpresentation, diagnostic evaluation, and medical management. In 11th edition Hurst’s The Heart 2004.

13. Sgarbossa EB, Pinski SL, Barbagelata A, et al. Electrocardiographic diagnosis of evolving acutemyocardial infarction in the presence of left bundle branch block. New Eng J Med 1996; 334: 481-487.

14. Virmani R, Burke AP. Pathology of myocardial ischemia, infarction, reperfusion and sudden death.In 11th edition Hurst’s The Heart 2004.

15. Hasdai D, Topol EJ, Califf RM, et al. Cardiogenic shock complicating acute coronary syndrome. Lancet2000; 356: 749-756.


16. Mark DB, Naylor CD, Hlatky MA, et al. Use of medical resources and quality of life after acutemyocardial infarction in Canada and the United States. N Eng J Med 1994; 331:1130-1135.

17. Califf RM, Bengtson JR. Cardiogenic shock. N Eng J Med 1994;330: 1724-1730.18. Eldar M, Sievner Z, Goldbourt U, et al. Primary ventricular tachycardia in acute myocardial infarction:

clinical characteristics and mortality. The SPRINT Study Group. Ann Intern Med 1992; 117: 31-36.19. Greenbaum AB et al, “An update on acute myocardial infraction from recent clinical trials”, Current

Opinion in Cardiology 12: 41820. Gruppo Italiano per to Studio della Streptochinasi nell'Infarto Miocardico (GISSI), “Effectiveness

of intravenous thrombolytic treatment in acute myocardial infarction”. Lancet 1986; 1: 3972021. The Second International Study of Infarct Survival Collaboration Group, “Randomized trial of

intravenous streptokinase, oral aspirin, both,or neither among 17,187 cases of suspected acutemyocardial infarction”.ISIS -2. Lancet 1988;2: 349

22. The Fibrinolytic Therapy Trialists (FTT) Collaborative Group, “Indications for fibrinolytic therapyin suspected acute myocardial infraction: Collaborative overview of early mortality and majormorbidity results form all randomized trials of more than one thousand patients”. Lancet 343: 311

23. The TIMI Study Group, “The thrombolysis in myocardial infraction (TIMI) trial”, N Engl J Med1985; 312: 932

24. Weaver WD et al, “Early treatment with thrombolytic therapy: Results from the Myocardial Infraction,Triage and Intervention Pre-Hospital Trial”. JAMA 1993;270: 1211

25. Weaver WD et al, “Comparison of primary coronary angioplasty and intravenous thrombolytic therapyfor acute myocardial infarction: A quantitative review”. JAMA 1997; 278: 2093

26. Schwartz GG. Effects of atorvastatin on early recurrent ischemic events in acute coronary syndromes:The MIRACL study: A randomized controlled trial. JAMA 2001; 285:1711

27. Stenestrand U. Early statin treatment following acute myocardial infraction and 1-year survival. JAMA2001; 285: 430

28. GISSI-3, Gruppo Italiano per lo Studio della Streptochinasinell'Infarto Miocardico. Effects of lisinopriland transdermal glycerol trinitrate singly and together on 6-week mortality and ventricular functionafter acute myocardial infraction. Lancet 1994;343:1115

29. The Heart Outcomes Prevention Evaluation Study Investigators: Effects of an angiotensin-convertingenzyme inhibitor, ramipril, on cardiovascular events in high-risk patients. N Engl J Med 2000; 342:145.


ภาคผนวก


NSR 100/minST segment elevation > 4 mm (0.4 mV) in Lead V3-5 and

ST elevation > 1 mm in aVL indicative of acute myocardial injury ofantero-lateral wall

ST segment depression in Lead II, III, aVF were from reciprocalchange, inferior wall myocardial ischemia.

ถาม q wave (q ขนาดกวางนอยกวา 1 ชอง คอ นอยกวา 0.04 วนาท)หรอม Q wave (q ขนาด ≥ 1 ชอง คอ ≥ 0.4 วนาท) ใน Lead V3 หรอ V3หรอ V5 หรอ aVL กจะถอวาเปน Acute STEMI

ถาไมไดรกษา แบบ Specific และทำ Serial EKG เชน 1/2 ชวโมงกจะพบ q/Q wave ใน Lead(s) ดงกลาวเปน STEMI.

ใน EKG (ECG) แผนเดยวกน ถามทง Significant ST segmentelevation และ ม ST segment depression significantly การรกษาใหถอเอา ST segment elevation เปนสำคญ คอรกษา แบบ STEMI


ST se

gment

eleva

tion ≥

1 mm

(1 ชอ

ง) in

Lead

V2-V

6, I, a

VLwi

th Q w

ave in

lead a

VL, V

3-V4 (

small

q wave

in Le

ad I,V

5-V6)

were

indica

tive o

f acut

e exte

nsive

anteri

or wa

ll STE

MI.

ST se

gment

depre

ssion

in Le

ad II,

III, a

VF w

ere su

ggest

ive of

acute i

nferio

r wall

myoca

rdial i

schem

ia, rec

iproca

l chang

e.

ผปวย

รายนใหก

ารรกษ

าแบบ S

TEMI


NSR,

QRS =

0.12

secon

ds, LB

BBST

segm

ent el

evatio

n in L

eads V

3-V5 ≥

0.5 m

V (5

ชอง)

with

ST se

gment

eleva

tion i

n Lead

V6

= 0.1

mV

and T

wave

uprig

ht in

V1-V

6 were

prob

able

from

acute

exten

sive a

nterio

r wall

STE

MIsup

erimp

osed w

ith LB

BB (o

r LBB

B sup

erimp

osed w

ith ac

ute ex

tensiv

eant

erior

wall S

TEMI

).ST

segm

ent ele

vation

in Le

ad II,

III aV

F were

from

acute i

nferio

rwa

ll myo

cardia

l injur

y whic

h is e

arly a

cute S

TEMI

.EC

G ใน

รายนม

ST se

gment

eleva

tion i

n Lead

V4-V

6 โดย

STseg

ment

blend

ไปกบ

Asce

nding

limb ข

อง T

wave

ซงเป

นจดแ

ยกจาก

Acute

peric

arditis

ผปว

ยเหลานม

กจะม

Fine

crepit

ation

ในปอ

ดจาก

LVfai

lure,

เรมม C

ardiog

enic s

hock

ได


NSR

Q wa

ve in

Leads

V1-V

6 with

ST se

gment

eleva

tion

> 1 m

m and

QS in

V1-V

5 were

indic

ative

of acu

te exte

nsive

anteri

or wa

ll STE

MI.

Q wa

ve in

Leads

II, III

aVF w

ith pr

obabl

e ST s

egment

eleva

tion

(scale

นนเหน

ไมชด

) from

prob

able a

cute in

ferior

wall S

TEMI

.

จะเหน

วาม Si

gnific

ant Q

wave

(Q >

0.04 s

econd

s) ตงแต L

eads II

,III

, aVF,

V1-V

6 และ

ST se

gment

ยกขน

ใน Le

ads ดง

กลาวน

นและ

ยงรวม

(Blend

) กบ

Ascen

ding l

imb o

f T w

ave จ

งเหนฐ

านขอ

ง T w

ave กว

างซง

เปนจด

สำคญ

ทใชว

นจฉย

แยกโ

รคออ

กจาก

Acut

e peri

cardit

is


NSR (

Norm

al sin

us rhy

thm)

QS in

Leads

V2-V

4, I,

aVL

(small

q wa

ve in

V5-6)

with

STseg

ment

eleva

tion i

n V1-V

5, I,

aVL

and i

nvert

ed T

wav

e were

indica

tive o

f acut

e exte

nsive

anteri

or wa

ll STE

MI.


ST segment elevation > 3 mm (0.3 mV) in Lead II, III , aVF withq/Q wave indicative of acute inferior wall STEMI .

ST segment elevation 1 mm in V6 suggestive of early acute injuryat lateral wall.

ST segment depression > 2 mm in Lead I, aVL, V1-V4 were fromextensive anterior wall (anteroseptal, anterior and anterolateral wall)myocardial ischemia; reciprocal change.

PR = 0.23-0.24 seconds were from first degree AV block

ในผปวยรายนใหการรกษาแบบ Acute STEMI


PR = 0.24 seconds was from first degree AV block.QRS = 0.12-0.13 seconds with tall R wave in V1-V3 were form

RBBB.ST segment elevation > 1.5 mm in Leads II, III, aVF with Q ware

were indicative of acute inferior STEMI.ST elevation in Leads V4-V6 with q/Q wave in V5-V6 and T wave

upright in Lead V2-V3 in the presenting of RBBB, which all of thesewere probable from acute exertive anterior wall STEMI.

ผปวยรายนม AMI ชนด STEMI ทงท Inferior และ Extensiveanterior wall (มหลอดเลอดอดตนทง Right coronary artery = RCA;และทงของ Left anterior descending artery = LAD) นอกจากนยงมFirst degree AV block รวมกบ RBBB เปน Bifascicular block จะมโอกาสเกด Complete heart block ไดสงมากจำเปนตองใส Temporary pace-maker prophylaxis, (แบบ Trans-venous หรอแบบ External-pacing).


ST se

gment

eleva

tion i

n Lead

II, II

I, aVF

> 2 m

m wi

th q/Q

wave

indic

ative

of acu

teinf

erior

wall S

TEMI

. Tall

R w

ave in

V1-V

3 (R:S

> 1)

highly

sugg

estive

of ac

ute po

sterio

rwa

ll MI. ST

segm

ent de

pressi

on in

V4-V

5, I, a

VL w

ere fr

om an

tero-l

ateral

wall

myo

cardia

lisc

hemia,

left v

entric

ular h

ypert

rophy

(LVH

), reci

procal

chang

e.LV

H from

volta

ge cri

teria i

n Lead

V5ใน

ผปวยราย

น ST

segm

ent el

evatio

n ใน

Leads

II, II

I, aVF

เหนช

ดเจน แล

ะ T w

aveไม

สงมาก ร

วมกบ

ฐานข

อง T

wave

ดปกต

แตม Q

wave

0.04

secon

ds ใน

Lead

III, a

VF แล

ะม

Poste

rior w

all i

nfarct

ion, ก

บม S

T seg

ment

depre

ssion

ชดเจน

ทำให

วนจฉ

ยวาเป

นST

EMI ง

ายขน

ถามแ

ต ST e

levati

on แบ

บนโด

ย ST s

egment

ยกขน

ชดเจน

T wa

ve ไม

สง แล

ะฐาน

ของ

T wave

ปกต

ไมม Q

wave

ตอง

Diffe

rentia

l diag

nosis

แยกก

บ Ea

rly ac

ute pe

ricard

itis เช

นตร

วจฟง

Peric

ardial

rub;

ทำ Se

rial E

CG ทก

1/2 h

r ถาเป

น AMI

, ECG

จะเปล

ยนเรว

มาก,

ทำTh

erapeu

tic D

x. เชน

ใหอม

Isoso

rbide

dinitra

te แล

วทำ E

CG ซำ;

ให In

dome

thacin

25 m

gรบ

ประท

าน ห

ลง 45

นาท จ

ะหายเ

จบอก

(อาการเ

จบอก

ดขน อ

ยาง Si

gnific

antly)

แตทำ

ECGซำ

จะเหม

อนเดม

ถาไม

แนใจคว

รใหผป

วยอย

ทหองสง

เกตอาการ ห

รอ A

dmit ไ

วกอน


NSRQS in Leads II, III, aVF with ST segment elevation and inverted

T waves were indicative of acute inferior wall STEMI.ST segment elevation in Leads V3R and V4R with T waves

inversion were probable from acute right ventricular (RV) wallinfarction.


Symm

etrica

l inver

ted T

wave

in Le

ads V2

-V6,

I, aVL

were

sugges

tive

of sub

endo

cardia

l isch

emia,

non-S

TEMI

(to R

/O in

tracer

ebral

hemorr

hage :

unlik

ely)


ST segment depression horrizontally at the “J” junction more than 1 mmin Leads V3-V5-V6 and I were suggestive of antero-lateral wallmyocardial ischemia, Non-STEMI.


NSR,

axis =

+120

segm

ent ele

vation

in Le

ads II,

III, aV

F, V4

-V6

were

from

acute

perica

rditis.

จะเหน

ST se

gmen

t ชดเจน

ตว

Segm

ent เ

กอบข

นานก

บHo

rrizon

tal แล

ะฐาน

ของ T

wave

ไมกว

าง ซง

เปนจด

ทใชว

นจฉย

แยกโ

รคกบ

Acut

e STE

MIใน

ทางป

ฏบตถ

าไมแน

ใจให

Obser

ve ไว ผปว

ยเหลาน

Vital s

igns

จะคง

ทปกต

อาจยก

เวน T

achyc

ardia,

ไข ส

วนเจบ

อกนน

ใหอม

ยาIso

sorbid

e dini

trate

แมจะ

ปวดศ

รษะแ

ตอาการแ

นนเจบ

อกกไ

มทเลา

ทำ

ECG จะได

ลกษณ

ะเหมอ

นเดม

ถาไม

ม Con

traind

icatio

n in t

herape

utic

diagn

osis ใ

ห Ind

ometh

acin (

25 m

g) po

1 cap

sule (

พรอม

อาหา

ร,An

tacid)

อกป

ระมา

ณ 45

-60 น

าท อาการเจบ

แนนอ

กจะด

ขนมา

ก ทำ

ECG

ซำจะได

ลกษณ

ะเหมอ

นเดม

(แตถ

าเปน

Acute

STEM

I แลว

ST-

T wave

s จะเป

ลยนแ

ปลง เ

ลวลงอย

างชดเจ

น)**

ผปวยราย

นอายน

อยเปน

ASD

หลงผาตดป

ด ASD

แลว 2

-3 วน

มเจบอ

กเกด P

ost op

erativ

e acut

e peri

cardit

is ขณ

ะยงอยในโ

รงพยาบ

าล


รายชอคณะทำงานจดทำแนวทางปฏบตการวนจฉยและรกษาโรคหวใจขาดเลอดเฉยบพลน

แพทยหญงวไล พววไล โรงพยาบาลราชวถ ประธานคณะทำงานและผแทนราชวทยาลยอายรแพทยแหงประเทศไทย

นายแพทยประดษฐชย ชยเสร สถาบนโรคทรวงอกและผแทนราชวทยาลยศลยแพทยแหงประเทศไทย คณะทำงาน

แพทยหญงสดารตน ตนสภสวสดกล สถาบนโรคทรวงอก คณะทำงานรองศาสตราจารย นายแพทยดำรส ตรสโกศล คณะแพทยศาสตรศรราชพยาบาล คณะทำงานพลอากาศตร นายแพทยบรรหาร กออนนตกล โรงพยาบาลภมพลอดลยเดช คณะทำงานผชวยศาสตราจารย นายแพทยสรพนธ สทธสข คณะแพทยศาสตรจฬาลงกรณมหาวทยาลย คณะทำงานนายแพทยภาวทย เพยรวจตร คณะแพทยศาสตรโรงพยาบาลรามาธบด คณะทำงานพนเอก รองศาสตราจารยนายแพทยชมพล เปยมสมบรณ โรงพยาบาลพระมงกฎเกลา คณะทำงานแพทยหญงวราภรณ ภมสวสด สำนกพฒนาวชาการแพทย คณะทำงานนายแพทยอรรถสทธ ศรสบต สำนกพฒนาวชาการแพทย คณะทำงานนางรชนบลย อดมชยรตน สำนกพฒนาวชาการแพทย คณะทำงานนางสาวนฤกร ธรรมเกษม สำนกพฒนาวชาการแพทย คณะทำงาน

acute coronary

Documents