management of acute coronary syndrome - non stemi

Tatalaksana Non STEMI / Unstable Angina Pectoris

Isman Firdaus, MD, FIHA, FESC, FSCAIPusat Jantung Nasional Harapan Kita/FKUI

TUJUAN PEMBELAJARAN

• Mampu mendiagnosis IMA-NEST/APTS dengan cepat • Mampu mengenali EKG IMA-NEST/APTS• Mampu menangani IMA-NEST/APTS• Mampu melakukan stratifikasi risiko dengan sistem penilaian• Mampu menentukan strategi invasif/konservatif pada IMA-

NEST/APTS

2

Spektrum SKA

3Hamm CW, et al. European Heart Journal (2011) 32, 2999–3054

Presentasiklinis

Diagnosakerja

ECG

BioKimia

Diagnosa

Nyeri Dada

Sindroma koroner Akut

ElevasiSegmen ST

ST-T Abnormalitas

ECG-NTidak jelas

STRATEGI TATALAKSANA SKA IMA-NEST / APTS

1. Pengobatan awal dan evaluasi di IGD

4

2. Validasi diagnosis dan penentuan risiko(risiko iskemik vs risiko perdarahan)

3. Strategi Invasif

4. Modalitas revaskularisasi

5. Perawatan saat pulang dan pengobatan pasca perawatan di RS

Hamm CW, et al. European Heart Journal (2011) 32, 2999–3054

Tahap 1: Pengobatan awal dan evaluasi di IGD 10 menit

5

• Anamnesis nyeri dada: khas infark, khas angina, non-angina• Penilaian PJK (faktor risiko, riwayat IMA, BPAK, IKP)• EKG (ada tidaknya deviasi segmen ST atau abnormalitas

lainnya

Tentukan segera:IMA-ST

IMA-NESTBukan IMA

Penilaian CepatUGD (<10 mnt)

Pengobatan CepatUGD

Spektrum SKA

6Hamm CW, et al. European Heart Journal (2011) 32, 2999–3054

Presentasiklinis

DiagnosaKerja

EKG

Biokimia

Diagnosa

Nyeri Dada

Sindromakoroner Akut

12 lead

Tahap 2: Validasi diagnosis dan penentuan risiko(Risiko iskemik Vs Risiko perdarahan)

Validasi diagnosis:• Respon terhadap pemberian nitrat SL• Pemeriksaan troponin serial (saat tiba di IGD dan jam jam ke- 6)• Khusus pemeriksaan Hs Troponin diperiksan serial saat datang

dan jam ke-3. • EKG serial saat datang, jam ke-1, jam ke 6 dan jika ada keluhan

(nilai perubahan ST segmen dan gelombang T).

7

Tahap 2: Validasi diagnosis dan penentuan risiko(Risiko iskemik Vs Risiko perdarahan)

Penentuan Risiko :• Risiko Iskemik klinis dan skor GRACE• Risiko perdarahan skor CRUSADE• Ekokardiografi di ruang perawatan• Optional: Foto toraks, MSCT, Test iskemik

8

ST DEPRESI

Titik J muncul pada fase akhir kompleks QRS.

Segmen ST mulai dari titik J

ST ke bawah ST ke atas ST horizontal

10

GRACE ACS RISK MODEL

Angka mortalitas di RS dan pada 6 bulanberdasarkan penilaian risiko GRACE

Hamm CW et al. Eur Heart J 2011;32:2999 – 3054

Risiko Skoring GRACE Kematian di RS (%)

Rendah ≤ 108 < 1

Moderat 109-140 1-3

Tinggi >140 > 3

Risiko Skoring GRACE Kematian dalam 6 bulan

paska perawatan (%)

Rendah ≤ 88 < 3

Moderat 89-118 3-8

Tinggi > 118 > 8

Skor CRUSADE Sebagai Prediktor Perdarahan Mayor Saat

Perawatan Di Rumah Sakit

Hematokrit, %

SkorSkorPrediktor Prediktor

Frekuensi Nadi, x/ menit

Klirens Kreatinin, mL/min

Gejala Gagal Jantung

Jenis Kelamin

Tekanan Darah Sistolik, mmHg

Diabetes Melitus

Riwayat Penyakit Vaskular

SkorPrediktor


Grafik Risiko Perdarahan Mayor Dengan

Skor CRUSADE


Probabilitas Perdarahan

Mayor Saat Perawatan Di

Rumah Sakit

Ris

iko

Pe

rdara

han

Ma

yo

r

Skor CRUSADE

Mengeksklusi IMA-NEST dengan cepat menggunakan HsTroponin

ESC guidelines for the management of ACS without ST-elevation 2011

Nyeri Dada Akut

HsTroponin < N HsTroponin > N

Nyeri >

6 jamNyeri <

6 jam

Ulang HsTrponin dalam 3

Jam

HsTroponin

tetap

HsTroponin

berubah

HsTroponin

tetap

Cari diagnosis

lain

Nyeri (-), GRACE <

140, Diagnosis Lain (-)

Pulang, Uji Latih

Beban

Manajemen

Invasif

Uji cTn Sensitivitas Tinggi vs. cTn Klasik

Tahap 3: Penentuan Strategi Invasif

Strategi invasif atau konservatif ditentukan oleh kriteria risiko, yaitu :

• Kriteria Profil risiko tinggi• Kriteria GRACE ( skor GRACE > 140 tinggi)• Kriteria risiko sangat tinggi (very high risk)• Tidak memenuhi kriteria risiko tinggi

16

Tahap 3: Strategi invasif :

Kriteria Profil Risiko Tinggi:

1. Peningkatan/penurunan kadar troponin2. Perubahan gelombang ST dan T (simtomatik/silent)3. Diabetes mellitus4. Insufisiensi renal (CCT < 60)5. LV fungsi menurun (<40%)6. Pasca infark baru7. Riwayat PCI dalam 1 bulan8. Riwayat CABG9. GRACE skor menunjukkan risiko intermediate-tinggi

Tahap 3: Strategi invasif :

Kriteria Profil Risiko sangat Tinggi:

1. Angina refrakter2. Gagal jantung akut3. Aritmia ventrikel yang mengancam nyawa4. Hemodinamik tidak stabil

Tahap 3: Penentuan Strategi Invasif

Penentuan waktu angiografi koroner berdasarkan penetapan 4 kategori strategi:

• Strategi invasif urgensi, jika memenuhi salah satu kriteria risikosangat tinggi (very high risk)

• Strategi invasif dini dalam 24 jam, jika skor GRACE > 140 ditambah salah satu kriteria risiko tinggi

• Strategi Invasif dini dalam 72 jam jika memenuhi salah satukriteria risiko tinggi

• Strategi konservatif atau elektif angiografi jika tidakditemukan kriteria risiko tinggi

19

Tahap 3: Invasif Strategi


Tahap 4 : Modalitas Revaskularisasi

• Jika angiogram menunjukkan lesi ateromatosa namu ntidakditemukan lesi kritikal, maka diatasi dengan medika mentosa

• Pada pasien dengan satu lesi pembuluh maka dikerjakan IKP• Pada pasien dengan banyak lesi pembuluh,keputusan IKP atau

BPAK dibuat sesuai kondisi individu.• Jika pilihan BPAK diputuskan, maka obat anti platelet harus di

hentikan sejak 5 hari menjelang BPAK dikerjakan.


Antithrombotic in ACS

Antikoagulan

23

Pemberian antikoagulan direkomendasikan pada setiappasien sebagai tambahan terhadap pemberianantiplatelet

Class Level

1 A

Fondaparinux (2.5 mg s.c sehari sekali) direkomendasikan karena mamiliki profil efikasi dankeamanan yang baik

Class Level

1 A

Enoxaparin (1mg/kg 2 kali sehari) direkomendasikanketika tidak terdapat Fondaparinux

Class Level

1 B

Jika tidak terdapat fondaparinux atau enoxaparin, dapat digunakan UFH dengan target aPTT 50-70 s atauLMWH lain dengan dosis pemberian yang spesifik

Class Level

1 C


Rekomendasi Oral Antiplatelet - cont

Penghambat P2Y12 sebaiknya ditambahkan pada pemberian aspirin

sesegera mungkin dan diberikan dosis pemeliharaan selama 12

bulan, kecuali terdapat kontraindikasi seperti risiko perdarahan yang

tinggi

Kelas Level

1 A

Kelas Level

1 A

Aspirin sebaiknya diberikan kepada setiap pasien yang tidak

memiliki kontraindikasi pada pembebanan dosis awal 150 – 300 mg,

dan pada dosis pemeliharaan 75 – 100 mg per hari jangka panjang

tanpa memperhatikan strategi pengobatan

Kelas Level

1 A

Penghentian yang lama, atau penarikan permanen dalam 12 bulan

setelah kejadian ACS tidak dianjurkan kecuali terdapat indikasi klinis

Kelas Level

1 c


Penghambat pompa proton (lebih dipilih selain Omeprazole) yang

dikombinasi dengan DAPT direkomendasikan pada pasien dengan

riwayat perdarahan gastrointestinal atau ulkus peptikum, dan tepat

bila diberikan pada pasien dengan faktor risiko multipel (infeksi H.

elicobacter pylori, usia > 65 tahun, bersamaan dengan penggunaan

antikoagulan atau steroid)

Rekomendasi Oral Antiplatelet

Clopidogrel (dosis pembebanan 300 mg, dosis pemeliharaan 75 mg

satu kali sehari) direkomendasikan pada pasien yang tidak dapat

diberikan ticagrelor atau prasugrel

Dosis pembebanan clopidogrel 600 mg (atau penambahan 300 mg

pada saat PCI, pada pasien yang sebelumnya sudah mendapat dosis

pembebanan 300 mg) direkomendasikan kepada pasien yang

terjadwal untuk dilakukan strategi invasif ketika ticagrelor atau

prasugrel bukan pilihan.

Kelas Level

1 A

Kelas Level

1 B

Prasugrel (dosis pembebanan 60 mg, dosis pemeliharaan 10 mg

satu kali sehari) direkomendasikan untuk P2Y12 naïve patient

(terutama diabetes) pada pasien-pasien dengan anatomi koroner

yang sudah diketahui dan yang akan menjalani PCI kecuali terdapat

risiko perdarahan yang tinggi dan mengancam jiwa atau

kontraindikasi lainnya

Kelas Level

1 B


Ticagrelor (dosis pembebanan 180 mg, dosis pemeliharaan 90 mg

dua kali sehari) direkomendasikan kepada setiap pasien dengan

risiko kejadian iskemik sedang sampai tinggi (peningkatan troponin),

tanpa memperhatikan strategi pengobatan sebelumnya dan

termasuk pada pasien-pasien yang diberikan Clopidogrel

sebelumnya (pemberian Clopidogrel harus dihentikan ketika

Ticagrelor dimulai) .

Kelas Level

1 B

Tahap 5: Perawatan saat pulang dan pengobatanpaska perawatan di RS

Hal-hal yang harus diperhatikan paska perwatan

Aspirin Dikonsumsi seumur hidup

Penghambat P2Y12 Dikonsumsi selama 12 bulan (kecuali terdapat risiko tinggi perdarahan)

Beta bloker Apabila terdapat penurunan fungsi pompa ventrikel kiri

A-EPA/A-AR

Apabila terdapat penurunan fungsi pompa ventrikel kiri. Dipertimbangkan jika tanpa penurunan fungsi pompa ventrikel kiri

Antagonis Aldosteron Apabila terdapat penurunan fungsi pompa ventrikel kiri (LVEF < 35%) dan terdapat diabetes atau gagal jantung tanpa disertai gangguanginjal yang bermakna

Statin Dapat dititrasi sampai target LDL-C tercapai <1.8 mmol?L (<70 mg/dL)

Gaya hidup Konseling mengenai faktor risiko, rujukan kepada rehabilitasi jantung ? Program pencegahan sekunder

Diskusi Kasus

Kasus 1:

• Laki-laki usia 68 tahun, mengalami chest pain yang panjang dirumah, 1 jam sebelum masuk RS pada hari Sabtu

• Di UGD, nyeri dada berulang hilang dengan NTG

• Pasien stabil selama akhir pekan

• BB 80 kg, HR 80 bpm, BP 156/95 mmHg, RR 18x/menit

• Cor/pulmo normal

• RF : perokok, DM, dislipidemia

Hasil EKG

Diagnosis ?

a. IMA-ST

b. IMA-NEST

c. Ragu IMA

d. Bukan IMA

hsTroponin yang diambil 3 jam kemudian ?

• Hb 13• Ht 39• RBG 223• hsTroponin 13• CKMB 14• Leukocyte 11.000/ul• Ur : 20• Cr : 0,8

Diagnosis ?

a. IMA-ST

b. IMA-NEST

c. Ragu IMA

d.Bukan IMA

Tindakan selanjutnya?

a. Ulang EKG setiap 24 jam

b. Ulang hsTroponin 12 jam kemudian

c. Ulang hsTroponin 3 jam kemudian

d. Ulang EKG tiap 12 jam

Mengeksklusi IMA-NEST dengan cepat menggunakan HsTroponin

ESC guidelines for the management of ACS without ST-

elevation 2011

Nyeri Dada Akut

HsTroponin < N HsTroponin > N

Nyeri >

6 jamNyeri <

6 jam

Ulang HsTrponin dalam 3

Jam

HsTroponin

tetap

HsTroponin

berubah

HsTroponin

tetap

Cari diagnosis

lain

Nyeri (-), GRACE <

140, Diagnosis Lain (-)

Pulang, Uji Latih

Beban

Manajemen

Invasif

hsTroponin yang diulang 3 jam kemudian

•hsTroponin 13

Diagnosis ?

a. IMA-ST

b. IMA-NEST

c. Ragu IMA

d. Bukan IMA

Profil risiko iskemik ?

a. Risiko Sangat Tinggi

b. Risiko Tinggi

c. Risiko Sedang

d. Risiko Rendah

38 http://www.outcomes-umassmed.org/grace/acs_risk/acs_risk_content.html

Stratifikasi Risiko SKA Menggunakan Skor GRACE

Skor GRACE :

Score

Usia 68

109-140

Intermediate

Frek. Nadi 83

Tek. Darah sistolik 158

Klirens kreatinin 83

DM yes

Killip 1

Peningkatan Enzim yes

Riw SKA no

Henti jantung no

Deviasi segmen ST yes

Gagal jantung no

Perdarahan mayor in-hospital berdasarkanskor CRUSADE


Risiko perdarahan mayor berdasarkanskor perdarahan CRUSADE


CRUSADE RISK Score :

Parameter Hasil Skor

Ht 39 2

CCT 83 17

HR 80 1

CHF tidak 0

DM ya 6

SBP 1 1

Jenis kelamin Laki-laki 0

Penyakit vaskular

sebelumnya

tidak 0

Total Skor 27

( 7,5% risiko= rendah)

Tahap 3: Strategi invasif

Kriteria pasien-pasien dengan resiko tinggi yang memiliki indikasitatalaksana invasif

Primer

• Peningkatan atau penurunan troponin yang relevan• Perubahan segmen ST atau perubahan gelombang T yang

dinamis (ada atau tidak ada gejala)

Sekunder

• Diabetes Melitus• Insufisiensi ginjal (eGFR <60 mL/min/1.73m2)• Penurunan fungsi sistolik (EF <40%)• Nyeri dada paska serangan jantung• Riw IKP• Riw BPAK• Skor GRACE intermediate atau tinggi

Strategi Invasif

• Strategi Invasif (dalam 72 jam pertama)• Sedikitnya memiliki satu kriteria risiko tinggi• Gejala nyeri dada berulang

• Angiografi koroner segera/urgen (< dari 2 jam)direkomendasikan pada pasien yang memiliki risiko iskemikyang tinggi (angina refrakter, yang berhubungan dengan gagaljantung, aritmia ventrikel yang mengancam jiwa, atauhemodinamik yang tidak stabil

• Strategi Invasif dini (< 24 jam) direkomendasikan padapasien dengan skor GRACE > 140 atau pada pasien sedikitnyamempunyai satu kriteria risiko tinggi primer

I A

I C

1 A


Apa strategi penatalaksanaan Anda selanjutnya ? :

a. Strategi invasif segera/urgen (kurang dari 2 jam)b. Strategi invasif dini (kurang dari 24 jam)c. Strategi Invasif dini (kurang dari 72 jam)d. Tidak dilakukan strategi invasif

Coronary Angiography :

46

47

Coronary Angiography :

Apa rencana pengobatan untuk pasien ini?

•Kombinasi antiplatelet, Pilihan?

•Heparinisasi, Pilihan?

Rekomendasi Oral Antiplatelet (Penghambat P2Y12)

Clopidogrel (dosis pembebanan 300 mg, dosis pemeliharaan 75 mg

satu kali sehari) direkomendasikan pada pasien yang tidak dapat

diberikan ticagrelor atau prasugrel

Dosis pembebanan clopidogrel 600 mg (atau penambahan 300 mg

pada saat PCI, pada pasien yang sebelumnya sudah mendapat dosis

pembebanan 300 mg) direkomendasikan kepada pasien yang

terjadwal untuk dilakukan strategi invasif ketika ticagrelor atau

prasugrel bukan pilihan.

Kelas Level

1 A

Kelas Level

1 B

Prasugrel (dosis pembebanan 60 mg, dosis pemeliharaan 10 mg

satu kali sehari) direkomendasikan untuk P2Y12 naïve patient

(terutama diabetes) pada pasien-pasien dengan anatomi koroner

yang sudah diketahui dan yang akan menjalani PCI kecuali terdapat

risiko perdarahan yang tinggi dan mengancam jiwa atau

kontraindikasi lainnya

Kelas Level

1 B


Ticagrelor (dosis pembebanan 180 mg, dosis pemeliharaan 90 mg

dua kali sehari) direkomendasikan kepada setiap pasien dengan

risiko kejadian iskemik sedang sampai tinggi (peningkatan troponin),

tanpa memperhatikan strategi pengobatan sebelumnya dan

termasuk pada pasien-pasien yang diberikan Clopidogrel

sebelumnya (pemberian Clopidogrel harus dihentikan ketika

Ticagrelor dimulai) .

Kelas Level

1 B

Antikoagulan

50

Antikoagulan direkomendasi untuk semua pasiensebagai tambahan terhadap terapi antiplatelet

Class Level

1 A

Fondaparinux (2.5 mg sc daily) direkomendasikansebagai antilkoagulan dengan profil efikasi- keamananyang dipilih (most favourable)

Class Level

1 A

Enoxaparin (1 mg/kg twice daily ) direkomendasikanbila fondaparinux tidak tersedia

Class Level

1 B

Bila fondaparinux atau enoxaparin tidak tersedia, makaUFH dengan target aPTT of 50–70 s atau LMWH lainnyadengan dosis rekomendasi yang spesifik diindikasikan

Class Level

1 C


Terima Kasih

management of acute coronary syndrome - non stemi

Health & Medicine