Small Group Discussion

Division of Nephrology

ชาย อายุ 50 ปี ได้รับการวินิจฉัยเปน็โรคเบา หวาน และไขมันในเลือดสงู 1 ปี รักษาโดยการ

รับประทานยา glibenclamide 5 mg/day และ simvastatin 10 mg/day

2 สปัดาห์ก ่อน ผู้ป่วยมาติดตามการรักษาตาม แพทย์นัด พบว่า triglyceride 300 mg/dL

แพทย์สัง่ยา gemfibrozil 600 mg วันละ 2 ครั้ง

1 สปัดาห์ก ่อน ผู้ป่วยมีอาการปวดต้นขาทั้งสอง ข้างมาก เดินไม่ไหว คลื่นไส้ รับประทานอาหาร

ได้นอ้ยลงปัสสาวะสเีข้มและปริมาณลดลง1 ว ัน ผู้ป่วยปัสสาวะไม่ออกเลย มีอาการหอบ

เหนื่อย จึงมาโรงพยาบาล

Physical examination

• T 36.5oC, RR 18/min, PR 65/min, BP 140/80 mmHg

• Conscious, not pale, no edema, Kussmaul’s breathing, no orthopnea

• JVP 3 cm• PMI at left 5th ICS, MCL, normal S1, S2, no murmur

• Lungs: crepitation at both lower lungs

• Abdomen & NS: WNL

• Musculoskeleton: tenderness at both thighs and calves

ประวัติและตรวจร่างกายเพิ่มเติม

• ไม่เคยบวม ปสัสาวะออกดีมาตลอด ไม่ต้องเบ่งเวลาปสัสาวะ

• ปสัสาวะกลางวัน : กลางคนื 4-5 : 0-1 ครั้ง• ผลการตรวจหน้าที่ไต 6 เดือนก่อน - ปกติ• ชว่ง 1 สปัดาห์ รับประทานอาหารได้น้อยลง

ไม่มีท้องเสยี คลื่นไสแ้ต่ไม่อาเจียน• ไม่มีประวัติยาอื่นๆ

จงให้การวนิ ิจฉ ัย เบ ื้องต ้น และ ส ่ง

ตรวจทางห้องปฏิบ ัต ิการ

Investigation• CBC: Hb 13 g/dL, Hct 38%, WBC 12,000/uL,

PMN 89%, L 11%, Platelet 150,000/uL

• U/A: sp.gr 1.015, albumin 1+, glucose 4+, blood 3+, WBC 0-1/hpf, RBC 0-1/hpf

• BUN 80 mg/dL, creatinine 11 mg/dL,

• Na 135 mmol/L, K 7.5 mmol/L, Cl 90 mmol/L,HCO3 6 mmol/L

• Ca 7.0 mg/dL, PO4 12 mg/dL, albumin 4 g/dL

จงบอกแนวทางการ ว ิน ิจฉ ัย Renal failure

Renal Failure

ACUTE RENAL FAILURE

CHRONIC RENAL FAILURE

RAPIDLY PROGRESSIVE GLOMERULONEPHRITISARF ON TOP CRF

Acute or Chronic Renal Failure

NocturiaAnemiaSkin changeRapid rising of serum creatinineRenal osteodystrophySmall-sized kidneys

Oliguric Acute Renal Failure

Definition

Oliguria (<400 ml/day)

Anuria (<100 ml/day)

End stage kidney disease

Increased SCr x 1.5 UO < 0.5 ml/kg/hor GFR decrease >25% X 6h

Increase SCr x 3, UO < 0.3 ml/kg/hGFR decrease 75% x 24 h oror SCr > 4mg/dl anuria x 12h

Persistent ARF = complete lossof renal function > 4 weeks

GFR Criteria Urine Output Criteria

Risk

Injury

Failure

Loss

ESRD

Increased SCr x2 UO < 0.5ml/kg/hor GFR decrease >50% x 12h

Definition of AKI: RIFLE Criteria

AKI = acute kidney injury

Acute renal failure ในผู้ป ่วยรายนี้เกดิจากสาเหตุใด

Clinical Approach to AKI

History taking & Physical examination

UrinalysisBlood chemistry

Prerenal PostrenalIntrinsic renal

U/S KUB

1.Restore intravascular volume2.Get rid of cause(s) disturbing renal hemodynamics

Follow up clinical, Urine output,

Renal fn

ColorSp gr

ProteinSugar

sediment

CBC,BUN, Cr

ElectrolyteCa, P,

AlbuminGlobulin

Risk group: neurogenic disorder, Stone, mass (huge intraabdominalMass or retroperitoneal mass), Pelvic mass or adhesionFindings: Full bladder or positive bimannual palpation

Next slide

Volume Status

• Mentation• Cutaneous manifestation• Capillary blanch (refill)

test (normal < 2 sec.)

• BP (supine, upright), HR, Peripheral pulses

• Neck Vein• Urine output

Clinical Approach to AKI

Intrinsic renal

Acute tubular necrosis

Renovascular

Glomerulonephritis

Acute interstitial nephritis

Doppler U/S MRA (RAS)MRV (RVT)angiography

Hansel stainCBC: eosinophilia

Renal biopsy

1. Serologic testing: ANA, ANCA, ASO, complement level2. Renal biopsy

1. Mainstay: Clinical setting2. Urinary indices: specific gravity FeNa, Urine Na, urine osmolarity, renal failure index

Clinical setting &Renal biopsy

Ischemic nephrotoxic

Large vessels(RAS,RVT)

Small vessels(HUS, TMA, malignant nephrosclerosis,

Vasculitis, etc)

ท่านจะส่งตรวจทางห้องปฏิบัติการเพิ่มเติมอะไรบ้างเพื่อยืนยันการ

วินิจฉยั

ท่านจะให้การรักษาเบื้องต้นอย่างไร

Prerenal vs ATN

Index Pre-renal ATN

Serum BUN/Cr ratio > 20 10

Urine specific gravity > 1.020 1.010

Urine osmolality > 500 < 350

Urine [Na] < 20 > 40

Fractional excretion of Na = U. Na / S. Na ] x 100% U. Cr / S. Cr

< 1 >1

Caution: 1. prior normal renal tubular function 2. all parameters collected before intervention 3. no glucose and osmotic agents in the urine

Investigation• CBC: Hb 13 g/dL, Hct 38%, WBC 12,000/uL,

PMN 89%, L 11%, Platelet 150,000/uL

• U/A: sp.gr 1.015, albumin 1+, glucose 4+, blood 3+, WBC 0-1/hpf, RBC 0-1/hpf

• BUN 80 mg/dL, creatinine 11 mg/dL,

• Na 135 mmol/L, K 7.5 mmol/L, Cl 90 mmol/L,HCO3 6 mmol/L

• Ca 7.0 mg/dL, PO4 12 mg/dL, albumin 4 g/dL

EKG

Chest X-ray

Arterial blood gas

• pH 7.15, PCO2 18 mmHg, PO2 88 mmHg, O2 saturation 95%

Management

• Volume & hemodynamics • Electrolyte and acid-base • Nutrition• Medication: dose, contrast media• Renal replacement therapy

Hyperkalemia (definition: K+ >5.0 mmol/L)

Urgent ECG if K+>5.5

Is life-threatening hyperkalemia present?(ECG changes)

Sample hemolyzed ?

Sample improperly stored or collected?

Hematological malignancy

Proceed to managementProceed to managementYes

Repeat sample

If risk is high, perform EKG

Yes

AcidosisBeta blockerLack of insulinHyperkalemic PP

Is pseudohyperkalemia present ?

No

Increased potassium load ( TTKG > 6.0 )

High potassium intake

Hemolysis

Rhabdomyolysis

Tumor lysis syndrome

Decreased renal K+ excretion (TTKG < 6.0)

Adrenal insufficiency

Hypoaldosteronism

Medication : ACEI, ARB, NSAID, aldosterone antagonist, cyclosporin

Algorithmic approach to the diagnosis of Hyperkalemia

Review history, medication, evaluate GFR

No

Renal failure ? (GFR <10-20 ml/mi)

potassium shift from ICF to ECF?

unexplained

If no obvious causes, Measure TTKG

unexplained

unexplained

Urine[K] x Posm

Serum [K] x Uosm

Life threatening hyperkalemia1. Seek expert help !2. Stabilize the myocardium

- 10% calcium gluconate 10 ml IV. with ECG monitor

- Consider repeating q 5-10 min (x 3) if ECG changes persist

1. Shift K+ into cells

- Insulin (RI) 10 unit + 50% glucose 50 ml (25g) IV.

- reduces K+ by 0.65-1 mmol/L within 30-60 min

- BS > 300 mg/dl, insulin alone should be given & F/U DTX q 1 h

- Bicarbonate dose not lower K+ in the absence of metabolic acidosis

- S/E: hypernatremia, pulmonary edema, tetany (+ hypocalcemia)

- should not be administered simutaneously with calcium salts

1. Remove K+ form the body

- Cation (Sodium or Calcium) exchange resin + laxative

- oral or rectal (15-30 g + 20% sorbitol 50 ml)

- S/E: constipation, intestinal necrosis

monitor K+

Hemodialysis

Normal ECG

Calcium Gluconate not necessary !

Prevent recurrence !!!

consider cause of hyperkalemia

and address all precipitating factors

RRx of Metabolic acidosisx of Metabolic acidosis • Px causesPx causes• Alkali PxAlkali Px

indication: severe acidosis (pH <7.2)indication: severe acidosis (pH <7.2)Dose = 0.4 x BW x(15 - HCODose = 0.4 x BW x(15 - HCO33

--))

given 1/2 calculated dose and F/Ugiven 1/2 calculated dose and F/U Risks :Risks :

- volume overload- volume overload - hypernatremia- hypernatremia- hypocalcemic tetany- hypocalcemic tetany - hypercapnia- hypercapnia- overshoot alkalosis - overshoot alkalosis - CSF acidosis- CSF acidosis

Be careful in DKA Be careful in DKA

• DialysisDialysis

Oliguric ATN

Volume status &Hemodynamic stability

RRT-needed conditions

RRT

Peritoneal dialysis

hemodialysis CRRT

Supportive Rx

Nutrition: protein 0.6 g/kg/dMaintain electrolyte & acid – base

Avoid nephrotoxic agents

+-

Nutrition: protein 1.2 g/kg/dMaintain electrolyte & acid – base

Avoid nephrotoxic agents

Ischemic Acute Tubular Necrosis

Keep euvolemia (intake = UO + Insensible loss)

Furosemide 80-120 mg iv in euvolemic pateints that nutrition &medication is needed. (maximum250 mg iv q 6 hr or 40 mg iv drip ifPts. response to bolus dose)

UO = urine output

Clinical course of Clinical course of ischemic ischemic ATNATN

1. Initial phase:1. Initial phase: hours to dayshours to days

2. Maintenance phase:2. Maintenance phase: 1 - 2 week1 - 2 week

oliguric vs non-oliguricoliguric vs non-oliguric

3. Recovery phase3. Recovery phase - early- early

- late- late

Indication for dialysisIndication for dialysis in ARFin ARF

• Early signs of ‘uremia’Early signs of ‘uremia’

• Dialyzable nephrotoxinsDialyzable nephrotoxins

• Volume overloadVolume overload

• Electrolyte disordersElectrolyte disorders

• Hypercatabolic statesHypercatabolic states

uncontrol