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ADHD 藥物副作用及處理方式
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第31卷第3期Sep. 30 2015 藥學雜誌 第124冊 109
ADHD 藥物副作用及處理方式奇美醫院精神科醫師 林健禾
奇美醫院藥劑部藥師 王慧瑜
摘要
注意力不足過動症 (ADHD) 是兒童時期常見的精神疾病之一。在治療上，藥物扮
演重要的角色。目前治療 ADHD 的藥物可分興奮劑以及非興奮劑類。雖然藥物引起
的副作用，多數都不嚴重。但由於家長們對藥物副作用的擔心，服用前時常反覆詢問
藥師相關藥物安全議題。本文乃針對治療 ADHD 的藥物的作用機轉以及部分常被詢
問到的副作用：食慾不振、生長遲緩，心血管疾病、睡眠、抽搐做一探討，並提供建
議處理方式，以利臨床藥師諮詢。
關鍵字：注意力不足過動症、利他能、藥物副作用、ADHD、atomoxetine、methylphenidate
壹、前言
注意力不足過動症 (Attention deficit
hyperactivity disorder, ADHD) 是兒童時期最
常見的精神疾病。疾病的表現分為兩部分，
注意力不足以及過動、衝動。在注意力不足
上常見症狀有難以專注細節、粗心、難以專
心、沒辦法遵照指示完成作業、組織規劃工
作有困難、逃避困難的事情、弄丟東西、容
易分心、健忘等症狀。在衝動過動上則有坐
不住、會任意離開座位、跑跳、很難靜下
來、動個不停、多話、急著回答問題、難以
等待、打斷或者干擾同學等。盛行率約在
4%-8%左右。
ADHD 的確切致病機轉，目前為止
仍未有定論。但研究發現可能與多巴胺
(Dopamine) 及正腎上腺素神經元的功能異常
有關。藥物治療上，也是以作用在腦部調整
此兩種神經元的藥物為主。
目前針對 ADHD 的藥物治療，可分為興奮劑類以及非興奮劑兩類為主。在
台灣中樞神經興奮劑包括含有安非他命
成份的 dextroamphetamine/amphetamine (Adderall)、dextroamphetamine (Dexedrine)、methylphenidate (Ritalin、Ritalin LA 及 Concerta )。目前台灣僅核准 Methylphenidate (MPH) 類藥物。
Methylphenidate 為一弱中樞神經興奮劑，其對人體之作用模式尚未被完全瞭解，
但所造成之興奮作用被認為是在未誘發多巴
胺的釋出下，於紋狀體 (striatum) 抑制多巴胺的再吸收以增加自主神經系統的活性及產
生中樞神經的興奮作用。
貳、選擇性正腎上腺素再回收抑制劑
Atomoxetine (Strattera)，是 FDA 核准用
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來治療幼童及成人之注意力不足過動症的最新
藥物，作用機轉為經由阻斷正腎上腺素再回
收到突觸前神經細胞。它不屬於中樞神經興奮
劑，也非管制藥品，使用時機為：中樞神經興
奮劑治療效果不佳時使用的二線用藥1。
參、副作用以及建議處理方式
跟其他藥物或其他非藥物的介入方式
一樣，治療 ADHD 的藥物，也是會有副作用出現。儘管研究指出這些副作用都是輕微
的。但對家長而言，藥物的安全常是造成家
長不願意讓孩子接受藥物治療或中斷治療的
主要原因。
對於需要藥物治療的孩童來說，停止
藥物治療，或藥物沒有給予最佳劑量，會影
響到治療療效，促使 ADHD 的不良後果發生。臨床藥師更應了解治療 ADHD 類藥物的副作用以及相應處置，以提高用藥安全。
一、食慾不振、生長遲緩
（一）副作用
食慾不振是服用 MPH 類藥物最常報告的副作用。後設研究 (meta-analysis) 顯示約有30.3%的個案家長抱怨胃口變差，以及26.4%老師報告學生胃口下降2。長效型 MPH-OROS (Concerta) 跟短效型 MPH-IR (Ritalin) 的比較1天服用一次 MPH-OROS 有18%，服用三次 MPH-IR 有24%，服用安慰劑者有4%出現胃口不好，藥物跟安慰劑比較，有顯著的差異，但兩種配方間則未達顯
著3。Atomoxetine (ATX) 的部份，有15.4%個案報告胃口不佳4。
報告指出兒童長期使用興奮劑，會產生
些微減緩身高成長。但隨著治療時間延長，
此影響有慢慢減緩的趨勢5。此外，在停藥
後兩年，身高體重會加速成長，補償藥物的
影響。服用較高劑量的 MPH 較容易出現抑
制生長的現象，但不影響停藥後生長補償。
在前三年的治療中，平均身高差距每年約1
公分6。可能是藥物影響食慾、降低卡路里
攝取或影響大腦內的成長因子有關。ATX 的
研究也發現前兩年平均比一般人預期的身高
體重少2.5公斤以及2.7公分7。
（二）建議處置
藥物引起的胃口下降，通常隨著身體的
適應而改善。Graham 等人 (2011) 建議採飯
後服藥8，以及提供高卡路里的夜點，同時
可以考慮假日不服藥。但假日是否停藥，需
考慮學童假日表現，多方考量風險效益評估
後，只有好處多於壞處才實施。同時可參考
國民身高體重對照表，如果身高體重顯著落
後 (低於 1.5個標準差)，則應轉介相關專科
醫師，評估生長遲緩。
二、心臟血管風險
（一）風險
MPH 及 ATX 會增加心跳速率及舒張壓
和收縮壓。但增加幅度很小，平均收縮壓增
加1-4 mmHg，舒張壓增加1-2 mmHg，心跳
每分鐘增加1-2下9。
（二）建議處置
使用前需仔細詢問過去病史以及家族病
史。EACG 團隊建議每三到六個月追蹤一次
血壓、心跳。如果持續心搏過速 (心跳每分
鐘大於100下)，則建議轉介小兒心臟科做進
一步追蹤。美國心臟學會與美國兒科學會認
為服藥前是否安排心電圖檢測，是由醫師臨
床判斷，但治療 ADHD 並不需要因為沒有
心電圖報告，就中斷治療。
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三、睡眠
（一）副作用
ADHD 孩童有相當多人有睡眠問題。
Schachter等人 (2001)1整理 MPH 文獻發現服
用 MPH-IR 比服用安慰劑者，睡眠困擾多出
17%。在一些人中，會出現睡眠困擾可能是
藥效退反彈的生理反應，而不是藥物作用，
但也有些人可能因藥物而影響睡眠。個人的
體質差異很大，有些人在幾個小時前有服
藥，仍可順利入眠，但有些人藥效的影響會
長達6-8小時。在 ATX 的部份，1.9%會有失
眠，9.9%有嗜睡4。一天服用兩次 ATX 以及
服用三次 MPH 相比，前者睡眠品質較佳，
較少睡眠中斷、較不會影響入睡時間。
（二）建議處置
對於抱怨影響睡眠的個案，應先回顧
個案過去睡眠狀況以及治療療效。討論睡
眠衛生，環境刺激控制 (例如：床鋪僅供睡
眠使用，不做其他用途，讓個案以後看到
床，就想睡覺，而不會在床上玩起來，過度
興奮)，調整睡覺前的活動，減少暴露在電
視、電腦、手機螢幕等高亮度的刺激，不喝
含咖啡因的飲料，不做過度激烈的運動等
等。如果目前 ADHD 症狀穩定，在不惡化
ADHD 症狀時，可嘗試減少藥物劑量。對於
可能是因為藥效過後造成反彈性興奮，可以
考慮在傍晚給予低劑量的藥物10。反之，如
果是因為藥效太久才導致難以入睡，可以考
慮減低傍晚的藥物。
此外，如果是用興奮劑類的藥物，可以
考慮改為非興奮劑類 (ATX)。考量到 ATX 出
現嗜睡比失眠的機會還多，有失眠困擾的個
案，可以考慮在傍晚的時候給藥，也可減少
白天嗜睡的機會11。
四、抽搐 (tics)
（一）副作用
興奮劑類的藥物會提高神經突處間的多
巴胺濃度，可能因此提高基底核的活性，而
觸發抽搐12。但一份有447位有 ADHD 和抽
搐症的整合研究發現 MPH 在短期內並不會
惡化抽搐，ATX 顯著的改善抽搐。實證資料
庫分析認為對大部分的人來說13，興奮劑並
不會惡化抽搐，但有個別的個案抽搐有增加
的情形。在 ATX 的部份，雖然對抽搐有正
面改善的效果，但仍然有提高抽搐的個案發
生8。
（二）建議處置
對於有抽搐的個案，由於抽搐在兒童
身上並不罕見，症狀常一陣子後自然消失，
又再重現，且跟壓力產生的焦慮有關，臨床
上建議持續觀察3個月。再者，大部分的抽
搐對生活的干擾很少，如果個案需要靠藥物
來治療 ADHD 症狀，抽搐稍微增加，仍然
是可以接受的。臨床上，可與照顧者及病人
共同討論，哪個症狀比較困擾 (ADHD 或抽
搐)，對生活的影響比較大，來調整治療方
向。倘若 ADHD 症狀控制不佳，可以考慮
換到比較不會引起抽搐的藥物，例如 ATX。
此外，如果病人目前的 ADHD 症狀控制穩
定，但有許多抽搐症狀，則可以考慮使用低
劑量的抗精神病藥，控制抽搐14。
肆、結語
自1955年 FDA 核准使用 MPH 治療
ADHD，至今已經近60年治療。本文回顧
治療 ADHD 藥物常見的副作用，整理於表
一，以供臨床參考。
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實證的研究發現多數藥物副作用是可以
跟臨床工作者討論而解決，病人並不需要因
為有副作用就停藥。良好的醫病關係，以及
Side Effects of Drugs for ADHD and Managements
Chien-Ho Lin1, Hue-Hu Wang2
Department of Psychiatry, Chi Mei Medical Center1
Department of Pharmacy, Chi Mei Medical Center2
Abstract
ADHD is one of the most common mental disorder in children. Currently, there are two categories for ADHD medications: stimulants and non-stimulants. Despite most adverse
表一 ADHD 藥物常見的副作用追蹤與處置
常見副作用 追蹤 處置
食慾與發展
遲滯
． 於基準線時及每六個月，測量食慾、體重、
身高與 BMI。． 定期記錄在國民身高體重曲線表上。
． 飯後給予藥物而非飯前。． 鼓勵使用高熱量點心或晚餐。． 減低劑量、換另一種劑型、另一類藥物。． 假日、寒暑假停用。． 體重、身高與國民身高體重對照表相比，嚴重落後者，轉介小兒內分泌科專科醫師評估。
心血管疾病 ． 服藥前，先評估個案的新血管極病史、家族
史。
． 如果服藥後出高血壓，減藥、停藥，轉介專科醫師。
睡眠 ． 問診、門診定期評估生活型態、睡眠品質。
． 若懷疑有其他睡眠障礙，可轉介睡眠中心做
睡眠檢查。
． 討論睡眠衛生、生活型態、環境刺激控制。． 如果是藥效過久，導致難以入睡，可調整服藥時間或減低藥量。． 如果是因為藥效過後，出現反彈現象，可在傍晚加上低劑量短效的
MPH-IR。． 如果不是反彈現象，可考慮換另一種劑型或改為 ATX。
抽搐 ． 服藥前，詢問個案有無抽搐症病史。
． 門診觀察有無抽搐症狀發生。
． 輕微的抽搐，不影響生活，觀察即可。． 與病人、家人共同討論，ADHD 或抽搐哪個問題對生活影響比較大，優先處理首要問題。
． 考慮換非興奮劑類藥物，例如 ATX。． 如果無法減藥，可考慮加上治療抽搐症的藥物同時治療。.
充分藥物諮詢，可以幫助 ADHD 孩童得到最好的治療。
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effects during treating ADHD are mild, many parents still concern about drug safety and risk. The aim of this article is to provide overview about common ADHD drugs adverse effects during treatment: poor appetite, growth retardation, cardiac vascular risk, sleep, tic.
參考資料：
1. 林怡芬、陳家豪、陳麗芳：認識過動症ADHD用藥。藥學雜誌2010; 26: 14-19。
2. Schachter HM, Pham B, King J, et al: How efficacious and safe is short-acting methylphenidate for the treatment of attention-deficit disorder in children and adolescents? A meta-analysis. Canadian Medical Association Journal 2001;165:1475-1488.
3. Pelham WE, Gnagy EM, Burrows-MacLean LW, et al: Once-a-day Concerta methylphenidate versus three-times daily methylphenidate in laboratory and natural settings. Pediatrics 2001;107:E105
4. Cheng JY, Chen RY, Ko JS, et al: Efficacy and safety of atomoxetine for attention-deficit/hyperactivity dis-order in children and adolescents-meta-analysis and meta-regression analysis. Psychopharmacology (Berlin) 2007;194:197-209.
5. Faraone SV, Biederman J, Morley CP, et al: Effect of stimulants on height and weight: A review of the litera-ture. Journal of the American Academy of Child and Ado-lescent Psychiatry 2008;47:994-1009.
6. Poulton A: Growth on stimulant medication; clarifying the confusion: A review. Archives of Diseases in Children 2005;90:801-806.
7. Kratochvil CJ, Wilens TE, Greenhill LL, et al: Effects of long-term atomoxetine treatment for young children with attention-deficit/hyperactivity disorder. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry 2006;45: 919-927.
8. Graham J, Banaschewski T, Buitelaar J, et al: European guidelines on managing adverse effects of medication for ADHD. European Child and Adolescent Psychiatry 2011;20:17-37.
9. Hammerness PG, Perrin JM, Shelley-Abrahamson R, et al: Cardiovascular risk of stimulant treatment in pediatric attention-deficit/hyperactivity disorder: Update and clini-cal recommendations. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry 2011;50:978-990.
10. Konofal E, Lecendreux M, Cortese S: Sleep and ADHD. Sleep Medicine 2010;11:652-658
11. Block SL, Kelsey D, Coury D, et al: Once-daily atomox-etine for treating pediatric attention-deficit/hyperactivity disorder: Comparison of morning and evening dosing. Clinical Pediatrics (Philadelphia) 2009;48:723-733.
12. Albin RL : Neurobiology of basal ganglia and Tourette syndrome: Striatal and dopamine function. Advences in Neurology 2006;99:99-106.
13. Pringsheim T, Steeves T: Pharmacological treatment for Attention Deficit Hyperactivity Disorder (ADHD) in chil-dren with comorbid tic disorders. Cochrane Database of Systematic Reviews 2011;4:CD007990
14. Cortese S, Holtmann M, Banaschewski T, et al: Practi-tioner review: current best practice in the management of adverse events during treatment with ADHD medications in children and adolescents. Journal of Child Psychology and Psychiatry 2013;54:227-246.