Aerosol Antibiotics :

An alternative ways for respiratory tract infection

นธ สมมาชพวศวกล

นกศกษาแพทยชนปท 6

ภาควชาเวชศาสตรฉกเฉน

โรงพยาบาลรามาธบด

หลายคนอาจไมเคยไดยนมากอนในสวนของ “ ยาปฏชวนะแบบพนละอองฝอย “ มากอน แตจรงๆ

แลวการใชยาปฏชวนะแบบพนละอองฝอยนน เรมมมาตงแตอดต โดยเรมตนในป 1940 จากการรกษาโรค

ทเรยกวา cystic fibrosis โดยใชเปน Aerosol penicillin และพบวาไดผลดในระยะสน จากนนกมการ

ทดลองยาทหลากหลายเรอยมาเพอรกษาโรค cystic fibrosis เชน Neomycin , Gentamicin , Carbenicillin

, Colistin

1967 - Pine ทดลองใชยา Gentamicin รวมกบ coloistin โดยเรมใหทาง หยอดผานทอชวยหายใจ

(endotracheal instillation) ในผ ปวย Chronic purulent bronchitis พบวา มการลดลงของเสมหะชดเจน

Rose ทดลองรกษาดวย Colistin แบบพน ทก 8 ชวโมง เพอรกษา Chronic bronchopulmonary

disease ทมเชอ Gram negative พบวา 90 % ของคนไขดขนอยางเหนไดชด

1976 - ,มการทดลองใช Nebulizer โดยใชยา Carbenicillin 1g with Gentamnicin 80 mg bid. ในคนไข

Pseudomonas infection in cystic fibrosis พบวา ชวยลดการกลบมานอนทโรงพยาบาลและชวยเพม

ประสทธภาพปอดขน และขณะเดยวกน ไดท าการเปรยบเทยบกบยากลม 3rd generation –

cephalosporin โดยใช Ceftazidime พน ในผ ปวย Pseudomonas infection in cystic fibrosis

ซงใหผลดในการชวยลดการกลบมานอนทโรงพยาบาลและชวยเพมประสทธภาพปอดขน เหมอนกน

1980 – ยงไมพบวามการศกษาทไดรบการยอมรบอยางกวางขวางของการใช Aerosol ATB และสวนมาก

มกเปนการใหปรมาณยาในการรกษาทไมมาก และ มกใชในผ ปวยทมการใสทอชวยหายใจหรอเจาะคอ

เชน Lepper ไดทดลองรกษาดวย Aerosol polymyxin B ใน poliomyelitis ทม Pseudomonas

หรอ Klatersky ททดลองรกษาดวย Gentamicin ทาง Endotrachial instillation ทงคพบวา การใหยา

โดยตรงสามารถลด colonized ของ เชอในทางเดนหายใจไดดกวาการใชยาทางการกนหรอการฉดมาก

จากประวตความเปนมาของ Aerosol antibiotics ท าใหเราเหนไดวา Aerosol antibiotic นนมการ

ใหหลกๆอย 2 ทาง คอ

1) Endotracheal Instillation – คอการหยด Antibiotic ส ทอชวยหายใจโดยตรง เปนทนยมมากใน

ชวงแรกเนองจากใชงายและไมตองมอปกรณ แตพบวา ยาทไปถงเนอปอดนน ไมสามารถคาดเดา

ไดจากปรมาณยาทเราจดเตรยมให ท าใหการรกษาดวยวธนมจ ากด

2) Nebulization - เปนสวนทเราจะพดถงหวขอนเปนหลก

Principle of nebulization

การพนยาแบบละอองฝอย คอการท ายาทอยในสภาวะของแขงหรอของเหลว ใหอยในสภาวะแขวนลอยใน

อากาศหรอกาซ ท าใหมขอดคอ

1. ไมตองอาศยความรวมมอมาก เชน ในผ ปวยเดก หรอ ผ ปวยหายใจหอบ หรอ หายใจลกๆไมได

2. ยาสามารถไปถงทางเดนหายใจไดโดยตรง

3. ใชปรมาณยานอยท าใหเกด systemic adverse effects ไดนอย

การพนยาแบบละอองฝอยชนด nebulizer นน จะประสบความส าเรจเพยงใด ขนกบ เทคนคและวธการ

พนยาใหถกวธทจะตางกนออกไปในแตละชนดของยา และ ต าแหนงการออกฤทธของยานน

ชนดของการพน nebulizer ม 2 ประเภท ตามกลไกการเกด aerosol particles คอ

1. Jet nebulizer โดยใชหลกการ Bernoulli ในการท าใหเกด aerosol particles โดย ประสทธภาพ

ของเครองชนดนขนกบ ชนดและปรมาตรของของเหลว(รวมตวท าละลายแลว) ความเขมขนของยา

คณสมบตทางกายภาพของยา อตราการไหลทใช วธใช(ใชตอเนองหรอใชเปนพก) ต าแหนงการ

ตอเขาเครองชวยหายใจ อณหภมของของเหลวขณะให (สงผลตอการระเหย) การใช spacer

โดยเฉพาะปรมาณของเหลวทใช เนองจากเปนตวก าหนดของของเหลวทคางอยใน reservoir (dead

volume) โดยทวไป จะใชปรมาณของเหลวแตละครงประมาณ 2-4 mlซงจะท าใหม dead volume

ประมาณ 0.5-1 ml ซงการลด dead volume มหลายวธ เชน ใช reservoir แบบรปโคน หรอ ใช

พลาสตกทลดพนทผวในการเกาะ หรอใชวธทงายกวาคอ การเคาะบรเวณ reservoir บอยๆให

ละอองยาตกลงมาสผวดานลาง

2. Ultrasonic nebulizer .ใชหลกการ piezoelectric effect ทจะเปลยนพลงงานไฟฟาเปนคลนเสยง

ความถสง ท าใหของเหลวแตกตวออกเปน aerosol particles โดยการสนสะเทอนนขนกบความ

หนดของของเหลวเปนหลก จงท าใหวธนไมเหมาะกบการใช antibiotic respiratory solution เพราะ

จ าท าใหผ ปวยไดรบยาในปรมาณนอย และไดรบน าเปนสวนใหญ

ดงนนการใช ชนด nebulizer ของ antibiotics ตางๆ จงนยมใชเปนแบบ jet nebulizer

ปจจยทมผลตอปรมาณของ Aerosaol particles ทเขาสทางเดนหายใจ มดงน

1. ขนาดและคณสมบตทางกายภาพของ aerosol particles

จากผลการวจย พบวา aerosol particle ขนาดตางๆกน จะไปเกาะตามทตางๆกนท าใหปรมาณยาท

ออกฤทธในแตละต าแหนงของทางเดนหายใจนนไมเทากน โดยมผลดงน

- ขนาด 10 micron ขนไป จะถกกกอยในจมก

- ขนาด 5-10 micron จะถกกกบรเวณ oropharynx และ ทางเดน หายใจขนาดใหญ เชน

trachea และ main stem bronchi

- ขนาด 1-5 micron จะผานลงไปไดถงระดบ Bronchioles และ Alveoli

- ขนาด เลกกวา 1 micron จะถกขบออกมาพรอมกบลมหายใจออก ไม deposit at alveoli

2. ลกษณะการหายใจของผ ปวย

หายใจเรวและตนจะน า aerosol เขาไปไดนอยกวาผ ปวยหายใจ ลกและชาๆ

หายใจทางปากจะเอา aerosol เขาไปในปอดไดมากกวาผ ปวยหายใจทางจมกอยางเดยว

3. โรคหรอภาวะทผ ปวยเปน

Iacono and collegues พบวา หลงได cyclosporine แบบพนละอองฝอยแลวในผ ปวยทม acute

lung rejection ไดรบยาไป นอยกวาทใหมาก แมวาจะใหยา high dose แลวกตาม

รวมทงในผ ปวยทมปญหาอดตนหรอ ตบแคบของทางเดนหายใจ และ หลอดลมหดเกรงดวย

4. อตราการไหลของกาซทเปนแหลงก าเนด aerosol particles

โดยอตราการไหลของ gas แปรผกผนกบขนาดของ aerosol particle และ ระยะเวลาทผ ปวย

สมผสกบยา

หลกการเหลานใชไดทวไปในการพนยาแบบละอองฝอยชนด Nebulizer ทงหมด ซงจะเปนตวแปรส าคญ

ในประสทธภาพการรกษาของยาทจะใชพนละอองฝอย รวมทงในเรองของ

Antibiotic nebulizers ทจะกลาวถงตอไปดวย

Clinical study

Ventilator associated Pneumonia(VAP)

นยามของ Ventilator associated Pneumonia คอ ปอดอกเสบทเกดขนภายใน 48-72 ชวโมงหลงจากม

การใช mechanical ventilation โดยอาศย Endotracheal tube หรอ tracheostomy ( ตามสถต 45% ของ

ผ ปวยมกจะ ใสทอชวยหายใจเปนเวลาอยางนอย 5 วน ) หรอ ม Hospital acquired pneumonia แลว

จ าเปนตองใสทอชวยหายใจหรอเจาะคอรวมดวย

โดยวนจฉยจากการใช1) Bronchoalveolar lavage แลวเพาะเชอขน 104 organism/mL

2) Protected specimen brush แลวเพาะเชอขน 103 organism/mL

ซงการใชเกณฑน พบวาสามารถลดอตราการตาย การเกด sepsis หรอ organ failure รวมทงลดระยะเวลา

การให ยาปฏชวนะลง เมอเทยบกบการวนจฉยโดยใชอาการและการเพาะเชอจากเสมหะทเกบแบบปกต

กลไกการเกด Ventilator associated pneumonia มคราวๆดงน

1. การท าลาย physical barrier ( เชน glottis หรอ laryngeal structure) ทกน pharyngeal content

จากการใสทอชวยหายใจหรอการเจาะคอ

2. การม gastric content ไหลยอนมาใน pharynx (aspiration) ทงในผ ปวยทอยทานอน และ poor

esophageal or gastric motility

3. Aspirate เขาสบรเวณทมการท าลาย barrier จากทอชวยหายใจ เกดการตดเชอบรเวณท host

defense compromised = infectious tracheobronchitis

4. เชอแพรจาก tracheobroncheal region เขาส alveolar region เกดเปน VAP ในทสด

โดยการรกษาหลกของโรคนคอการใหยาปฏชวนะทถกตองและเหมาะสม โดยหลกการเลอกใชยา

ปฏชวนะนนขนกบเชอกอโรคเปนหลก โดยใน Ventilator-associated pneumonia นน มเชอกอโรค

หลกๆดงน

1) Pseudomonas aeruginosa - Gram negative bacilli Non-fermenter ตวนถอเปนเชอกอโรคหลก

และพบบอยทสดในโรคน โดยควรจะนกถงเมอมเกณฑคราวๆตอไปน

1) Structural lung disease – COPD , Bronchiectasis

2) Steroid use > 10 mg/kg/day

3) Broad spectrum antibiotic use > 7 days within past 30 days

4) Malnutrition

หรออาจมการใช Invasive device อนๆรวมดวยเปนเวลานาน

2) Acinetobactor baumannii – Gram negative coccobacilli non-fermenter ตวน ถอเปนอกตวทม

ความส าคญเนองจากเปนเชอทดอยาไดงาย โดยควรคดถงเมอมการใส Invasive device ตางเปน

เวลานาน

3) Straphylococcus Aureus - Gram positive cocci ตวน ถอเปนอกตวส าคญเนองจากเปนเชอกอ

โรคทดอยาไดเชนเดยวกน(MRSA) และ จ าเปนตองไดยารกษาจ าเพาะตอเชอ โดยควรคดถงเมอ มการ

ใส Invasive device และ เกดอาการไขหรออกเสบรอบๆ device หรอ ม Skin or soft tissue infection

รวมดวยในต าแหนงอน

4) Enterobacteriaceae spp. - Gram negative bacilli กลมน ถอเปนเชอทพบไดบอยตามทางเดน

อาหาร และเกดโรคตดเชอในปอดไดในกลไกทกลาวไวขางตน โดย กลมนสามารถกลายเปนเชอดอยา

ได ( ESBL Amp C type) จงควรนกถงเมอมประวตส าลก หรอ มการตดเชอกลมนมากอน ทางปสสาะ

วะ กระแสเลอด หรอ ม Invasive device เปนเวลานานๆ

5) Streptococcus Pneumoniae or Haemophilus influenza - ทงสอง Gram positive cocci และ

Gram negative coccobacilli fastidious น ถอเปนเชอกอโรคทวไปของระบบทางเดนหายใจ เพราะ

เปนเชอทม Colonies ตาม respiratory tract อยแลว ไมจ าเปนตองมความเสยงชวยในการกอโรค แตใน

บางครงเชอเหลานกดอยาไดเหมอนกน โดยเฉพาะในผ ปวยเดก หรอ ผ ปวยทมประวตใชยาปฏชวนะ

นานกวา 7 วน ในชวงเวลา 3 สปดาหทผานมา

6) Legionella pneumonia - Gram negative bacilli ตวน มกกอโรคเมอผ ปวยนนม host defense

mechanism ผดปกต เชน ผ ปวยเปลยนถายอวยวะ ผ ปวยตดเชอ HIV ผ ปวยเบาหวาน หรอแมกระทง

ม structural lung disease โดยเชอมกอยในโรงพยาบาลตามแหลงเกบน า หรอ บรเวณกอสราง

นอกนนมกไมคอยพบเจอทจะกอใหเกดโรค Hospital / Ventilator – acquired Pneumonia

แตสงทตองระวงมากทสดในการเกดโรค Hospital / Ventilator – acquired Pneumonia น คอ MDR

หรอ Multidrug resistant pathogen ซงอาจเปนเชอใดกได แต มกเปนในเชอ 1,2,3

โดย MDR นน มปจจยเสยงทท าใหควรนกถงดงน

1) .Antimicrobial therapy in preceding 90 days

2) Current hospitalization of 5 days or more

3) High frequency of Antibiotic resistance in the community or in the specific hospital unit

4) Presence of risk factors for HCAP ( Healthcare-associated Pneumonia)

- Hospitalization for 2 day or more in the preceding 90 days

- Residence in a nursing home or extended care facility

- Home infusion therapy ( including antibiotics)

- Chronic dialysis within 30 days

- Home wound care

- Family member with MDR Pt

5) Immunosuppressive disease and/or therapy

การให Antibiotic ในกอนทจะทราบเชอนน ( Empirical antibiotic) ปจจบนจะใช Gram strain จาก

endotrachial aspiration เปนหลก โดยถอวา เชอทขนเจอใน gram strain นน มคาเทากบ พบเชอ

105 organism/mL ในผล culture โดยมแนวทางการเลอกใชดงน

หลงจากได Empirical antibiotic แลว กเขาสการ รกษา ตามผลการเพาะเชอทขน (Appropiate antibiotic

selection and appropriate dose ) โดยสวนน

ATS/IDSA guidelines for nosocomial pheumonia and VAP ป 2005 น ไดเรมกลาวถงเรองการรกษา

โดยการใช Aerosol antibiotics เปนครงแรก

ใน Ventilator-associated pneumonia เราคาดหวงจากการใช Aerosol Antibiotics คอ

1) สามารถใชในการรกษา VAP ได โดยเฉพาะ ในกลมของเชอดอยา ( MDR )

2) ลดการใชปรมาณยาและการเกด systemic adverse effects จากยา

3) สามารถใชปองกนการกลบมาเปนซ า (recurrence) ของ VAP ได

4) สามารถใชเสรมชวยในการลดระยะเวลาในการใสทอชวยหายใจหรอลดระยะเวลาในการอยใน

โรงพยาบาล

Amikacin & other aminoglycosides

เปนยาปฏชวนะทใชกนมากในกลมโรคน เนองจากยานยงคงมผลในการรกษาทดตอ กลม MDR

Gram negative bacilli เสมอมา แตปญหาหลกส าคญ คอ ปรมาณยาทใช เนองจากผลขางเคยงตอไตท

มาก ท าใหปรมาณยาทใชไดอยางจ ากด จงนบเปนยาทใชในการศกษาเกยวกบ Aerosol antibiotic มาทสด

ในคนไข VAP

Pharmacodynamics & Pharmacokinetics

เนองจากเรองของยาปฏชวนะแบบการพนละอองฝอยนนเรมเปนทรจกกนและท าการศกษากนไดไมนานท า

ใหขอมลและผลการวจยในเรองตางๆรวมทง ในแงของคณสมบตของยาในแง เภสชจลนศาสตรและ เภสช

พลศาสตร นนยงมนอยและไมเปนทตพมพแพรหลาย ซงไดกลาวถงยาในแงตางๆ แตสวนใหญแลวจะ

กลาวถงในแงของการดดซมของยาเขาเนอเยอปอด เขากระแสเลอด การพบยาในเสมหะ ปรมาณของ

เสมหะทมากขน และ ปรมาณของเชอทลดลงในเสมหะหรอเนอเยอหลงจากการใชยา และ ยาทม

หลกฐานในการทดลองมากทสดคอ ยากลม aminoglycoside เนองจากยานมปญหาในเรองการเขาส

เนอเยอของยา และ ผลขางเคยงของยาเยอะ ท าใหการใชยากลมนในรปแบบ IV เพอรกษา VAP โดยเฉพาะ

MDR VAP นนเปนไปไดจ ากดเนองจากตองใชปรมาณนอยและ Volume of distribution ของยาไมดพอ

- Aerosol delivery

พบวายา Amikacin แบบ nebulizer นน เมอใหพนยาอยางถกวธแลว จะม ยาเพยงแค 40 % เทานนท

จะไปถงปอด ทเหลอจะไปเกาะอยระหวางทาง ทงทางเดนหายใจ,สวนของเครองมอการพนยาทใชและทอ

ชวยหายใจ รวมทงถกก าจดออกดวยการหายใจออกดวย จากการศกษาพบวาขนาด particle ทเหมาะสม

ทสดทท าใหยาไปถงบรเวณทปลายสดไดมากทสด คอ 3.4 ± 0.2 micron (1-5 micron) นอกนนจะไปไมถง

alveoli หรอถกก าจดโดยการหายใจออก

-Sputum concentration

จากการศกษา วดขนาดของยาทอยในเสมหะทบรเวณ trachea และ main bronchus พบวาขนาดยาท

มในเสมหะนนมอยในปรมาณสง แตขนาดยาในเสมหะทสงนน แสดงถงวายาไปในต าแหนง trachea และ

main bronchus ไดด แตไมหมายถงยาไปถง สวน alveoli หรอ distal bronchiole ไดด รวมทงไมได

หมายถงยาเขาส infection site ไดดอกดวย

- Pulmonary Deposition and Systemic Bioavailability

สงทเราตองการจากการใชยาปฏชวนะแบบพนละอองฝอยคอ การได tissue concentration มากๆ และ ม

adverse effects โดยเฉพาะ systemic adverse effects จากการศกษาโดยใชหนทดลองทไดคดเลอกมา

และใสทอชวยหายใจเพอให พบวา เมอเปรยบเทยบยา Amikacin ระหวาง Nebulizer form และ

Intravenous form พบวา

1. Nebulizer form นน ม Tissue concentration เปน 10 เทาของ คา MIC ตอเชอดอยา

( P.aeruginosa and Acinetobacter baumannii หลงจากไดรบยาพนไปแลวเปนเวลา 3 ชวโมง

โดยเมอเปรยบเทยบกบ Intravenous form ทม Tissue concentration 1-3 เทาของคา MIC

2. การกระจายตวของชนด Nebulizer form กระจายอยางทวๆปอดโดยไมแตกตางเหมอนอยาง

Intravenous โดยกระจายทวไมมความแตกตางทงบรเวณ perihilar และ subpleural region

3. Plasma concentration ของยา ในรปแบบ Nebulizer นนนอยมาก จนท าใหเรองของ systemic

adverse effects ทส าคญ เชน nephrotoxicity นน ลดลงกวา Intravenous form มาก แตบาง

การศกษากกลาววาสามารถเกดไดเชนกน เนองจากเรอง Excretion และ Pharmacokinetic ของยา

จงควรพงระวงไวเสมอเมอจะใหยา

- Excretion of drug

> 50% ของ Amikacin nebulizer นน มการ ขบออกทางปสสาวะ ภายใน 18 ชวโมงหลงไดรบการพนยา ท

เหลอจะถกก าจดโดย mucocilliary และ การหายใจออก และบางสวนจะยงคงคางอยในปอด ซงในสวนนยง

ไมมการศกษาวายาสามารถคางอยในปอดไดนานเทาใด แตการทยาขบออกทางปสสาวะเยอะน เปนตวแสดง

ใหเหนถงวา ยา Amikacin nebulizer นนม lung penetration และไปส distal alveoli ไดด ซงกคอ ยาม

Bioavailability ทดนนเอง

แตผลการศกษาทงหลายเกยวกบ Pharmacodynamic & pharmacokinetics นน ตางศกษากนใน

ปอดทอยภาวะปกต สวนในการศกษาใชยา Amikacin พนใน ภาวะปอดตดเชอในหนทดลองนน พบวาม

ความแตกตางจากภาวะปอดปกตอยสองสามประการดงน

1) Tissue concentration เมอเทยบระหวาง nebulizer และ IV form พบวา Nebulizer นน ม tissue

concentration ในปอดทตดเชอ มากกวา IV form ถง 3-30 เทา และ เหนอกวา MIC ของ MDR

ทงหมด โดยท IV form นน ม concentration นอยกวา MIC ของ MDR แต เหนอกวา MIC ของ

Gram negative non highly resistance

2) Lung deposition & plasma , urine phamacokinetics – พบวาในปอดทตดเชอยาแบบ Nebulizer

นน กระจายตวตางกบปอดทปกต โดยท ยาจะกระจายตว แบบแปรผกผนตอ ความหนาแนนของ

PMN cells หรอกคอ ยาจะกระจายตวไปยงสวนทมการอกเสบตดเชอรนแรงไดนอยลง(โดยเฉพาะ

บรเวณ Posterocaudal segment of lower lobe โดยสาเหตหลกๆแบงไดเปน 2 ทฤษฎ คอ

1. เชอวา การหายใจแบบไมเตมอมในภาวะปอดอกเสบตดเชอ โดยอาจเกดจาก สารคดหลงทอด

ตนบรเวณทางเดนหายใจสวนปลายของบรเวณทมการอกเสบตดเชอรนแรง ยาจงไปในสวนท

ไดรบอากาศจากการหายใจมากทสด

2. เชอวา ในภาวะปอดอกเสบตดเชอนน จะท าใหมการเพมของ Alveolarcapillary barrier

permeability ท าใหยาเขาสกระแสเลอดไดเรวยงขน มากกวาจะแพรเขาสเนอปอด ทฤษฎน

สนบสนนจาก peak plasma amikacin concentration และ total urinary excretion ของภาวะ

ปอดตดเชอนนมากกวาในปอดปกต และ พบวา peak plasma amikacin concentration ใน

ปอดตดเชอขนสงโดยทนท และ ขนชาในปอดทปกต ทงๆท ตว aminoglycoside นนดดซมเขาส

กระแสเลอดดวยตวมนเองไดไมด แสดงถงวา ภาวะปอดตดเชอท าให Bioavailability ของยานน

ดขน

3) Lung bacterial killing – พบวายาAntibiotic Nebulizer ก าจดเชอไดถง 71% นอกนนเปนการ

หยดยงเจรญเตบโตของเชอ โดยยงความเขมขนยาสงเทาไร อตราการก าจดเชอยงสงขน

ซงจากการศกษาเหลานพบวาคณสมบตของยาพน Antibiotic นน แมวา ปอดจะอกเสบตดเชอกสามารถคง

ระดบยาทสามารถฆาเชอไวได ท าใหเหมาะสมตอการรกษามากกวาทจะใชในการปองกนการเกดโรค ตรงกบ

ค าแนะน าททาง ATS/IDSA guidelines for nosocomial pheumonia and VAP ป 2005 และ การวจยอก

มากมายไดกลาวไว แตการทดลองนเปนการทดลองตอหนทดลอง ยงคงไมมการทดลองในมนษยเนองจาก

มปญหาในการวดคาตางๆในปอด ท าใหการน าไปใชจรงอาจไดประสทธภาพไมเทาการทดลอง

Polymyxins ( Polymyxin B and Colistin)

ยากลมนถอเปนยาทใชแพรหลายในทางคลนก ส าหรบโรคน โดยเจาะจงในการรกษาเชอทดอยาทใช

ยาอนรกษาไมไดแลว เฉพาะในกลมของ Gram negative aerobic bacilli โดยเฉพาะ ในกลมทเปน Non-

fermenting เชน P. aeruginosa , A.baumannii และถกพฒนาและศกษาใหเปนยา Antibiotic

nebulizer มากขนดวยเหตผลเดยวกบ Aminoglycosides คอ Renal toxicity ทมากนนเอง

ปจจบน ยานไดใชอยางแพรหลายจนมเปน guideline ออกมา แมวาจรงๆแลวจะท าออกมาเพอรกษาคนไข

Cystic fibrosis มากกวา แต ตว guideline เอง กแนะน าใหใชในโรคอนเชน VAP และ Bronchiectasis ได

เชนกน

Indication ในการใช คอ

1. เพาะเชอชน P.aeruginosa ( A. baummanii)

2. Prevent clinical deterioration in patiednts chronically infected with P.aeruginosa ( A.

baummanii)

3. Chronic infection และเพาะเชอขน P.aeruginosa ( A. baummanii) ไมนอยกวา 2 ครง ใน

ระยะเวลา 6 เดอน หรอ นอยกวานน หาก ม anti-pseudomonas antibodies เพมขนรวมดวย

รวมกบ Sputum พบ เชอ susceptibility ตอ colistin

Dosage (ควรม specialist เปนผควบคม)

จะใชเปนยา IV form ผสม คอ Colistin Sodium ผสมกบ NSS 2-4 ml

Child ≤ 2 yrs : 500,000 to 1 million unite twice daily

Child >2 yrs and adults : 1 million to 2 million unit twice daily

Initial dose ขนกบ clinical condition รวมทง ขนาดน าหนกตวของคนไข

Drug interactive - Aminoglydoside , Cephalospirin ควรระวงการเพม risk of nephrotoxicity

Contra-indication – Hypersensitivity to colistin or polymyxin b

- Myasthenia gravis

Vancomycin

ยากลมนใชไดดในกลมทม Gram positive cocci โดยเฉพาะ ในกลมของ MRSA

ขอมลการศกษาของยานยงถอวานอยมาก แตสงทแนะน าหากใชคอ ใหใชยานแบบ Nebulizer เพอเปนตว

ชวยใน IV form ของ Vancomycin หรอ Linezolid ( กรณหากใช Vancomycin IV ไมดขน หรอ เชอ

Intermediate to resistance to Vancomycin ) ส าหรบการรกษา VAP

Clinical use

แมวาจากการศกษาตางๆจะกลาววา การใช Antibiotic nebulizer นนชวยเพมประสทธภาพปอด,

ลดการกลบมานอนโรงพยาบาลซ า , สามารถคงความเขมขนสงในเสมหะ และ ก าจดเชอในเสมหะไดอยางด

แตอยางไรกตาม การศกษาสวนใหญตางกใหผลในการรกษาโดยใช Monotherapy แลวท าให clinical ของ

คนดขน เพยงแค 18 % เทานน แมวาจะฆาเชอในเสมหะไดถง 90 % กตาม แตจากทดลองใชยา

Combination กลม Amikacin รวมกบ 3rd generation-cephalosporin อยาง Ceftazidime นนเพอรกษาใน

กลมคนทมปอดตดเชอจรงๆนน พบวา ดขนถง 70 %ดงนน ในการใชงานจรง และ พบวาการให Antibiotic

nebulizer นน มขอไดเปรยบการให IV form ตรงท

1) สามาถรถก าจดเชอ และ รกษา VAP ทเกดจากเชอทม Intermediate ตอยาได (ในการวจยน

หมายถง Amikacin+Ceftazidime) โดยท IV form ตอง susceptibility

2) Persisting หรอ Recurrent จากเชอกอโรคนนจะยงคงใหผล susceptibility ตอยาอย โดยท IV form

นน จะมกลายเปนเชอดอยาถง 50 %

ดงนน จงแนะน าใหมการใชยาเปน combination > monotherapy โดยอาจใชเปน combined กบ IV form

โดยเฉพาะในเชอทดอตอยา ทาง IV form

ในสวนของการรกษาทไมไดผล คาดวาเกดจาก

- มการตดเชออนรวม (superinfection)

- ไมสามารถก าจดเชอไดหมด โดยเฉพาะ Deep infection อยางเชน pneumonia ทเราตองการจะ

รกษานน จะมบรเวณทางเดนหายใจทอกเสบอยเปนทางเขาของยาเพยงทางเดยวเพอไปสบรเวณทปอดตด

เชอ ซงอาจท าให Antibiotic ไมถกดดซมเพอออกฤทธบรเวณตดเชอในเนอปอดได (แตกไดปรมาณยาถงเนอ

ปอดมากกวาแบบ IV form อยด) รวมทงการพนยาทไมถกวธ ท าใหปรมาณยาไปถงอยางไมเหมาะสม

เนองจากมปจจยหลายๆอยางในการพนยาฆาเชอแตละตวทตางกน ดงน

1) Drug related factor - ความชน ลกษณะการพน( เปนครง หรอ ตอเนอง) ทท าใหปรมาณ

ความเขมขนยาลดลง pH ของยา หาก pH นอยกท าใหยาลดความเขมขนลง ( โดยเฉพาะ Rifampicin)

Sodium concentration , Osmolarity

2) Administration related factor - ขนาดละออง ความเรวในการพน gas ดงทไดกลาวไปแลว

ยงไมไดรวมถงผลขางเคยงทจะเกด ทงในแง ผลขางเคยงจากยา , การเกดเชอดอยา ,เรองของคาใชจายทจะ

กลาวถงตอไป และ ปญหาทยงคงตองรอการวจยและขอมลจากการกษาเพมเตม เชน

- ใช dose เทาไร , ระยะหางในการพนแตละครงของแตละยา , ระยะเวลาในการให Antibiotic

- สามารถลดการใช IV Antibiotic ไดเหลอกวน

- ควรใหยาดวยความเรวเทาไร ขนาดละอองเทาไร ตองการใหไปเกาะทบรเวณไหนของทางเดน

หายใจ

- ควรใหคนไขหายใจดวยลกษณะหายใจแบบไหน

- ควรใหยามปรมาณเทาไรใน sputum

- อณหภม และ ภาวะกรดดางของยาแตละชนดควรเปนเทาไรเพอใหยาไปถงไดมาก

- ควรเรมใหยา Antibiotic nebulizer ในระยะไหนของโรค กอนม colonization ของเชอใน

ทางเดนหายใจ หรอ ใหเมอม colonization เชอแลวแตยงไมมอาการ หรอ ใหพรอมหรอ

หลงจากให IV antibiotic ไปแลวกวน

จะเหนวา การใช Antibiotic nebulizer จรงๆนนมปญหามากมายเนองจากยงถอวาเปนทางเลอกใหม และ

ยงคงตองการการศกษาเพมเตมตอไป

Problem of Antibiotic nebulization

1. Emergence of resistance strain – เปนสาเหตส าคญทกลาวถงในหลายๆการศกษา เปนเหตผลทไม

แนะน าใหใช Monotherapy , Long term use , Prophylaxis therapy โดยอธบายการเกด resistance

ได 2 ทาง คอ 1.1) ยาแบบพนไปสบรเวณผวของเสมหะจ านวนมาก แตไมสามารถลงไปไดหมด ท าให

bacteria บรเวณ ใตผวของเสมหะนนรอดจากการถกก าจด และไดรบปรมาณยานอย เกดเปน selective

pressure ท าใหเกด resistance strains ตามมา

1.2) Bacteria บรเวณ Respiratory tract มการ form Biofilm ท าใหได Antibiotic below

MIC ตลอด และเกดเปน selective pressure แทน จงเกด resistance strain ตามมา

แตพบวาหากใหอยาง combination กบ IV form และในเวลาเหมาะสม (4-15 d) สามารถลดการ

เกด emergence of resistance strain ไดเชนเดยวกน แตทงหมดนกลาวถงในกรณทพนยาอยางถกวธ

แลวเทานน

2. Adverse effect of Aerosol antibiotics

Local adverse effects – ทเจอมากคอเรอง Bronchospasm ถอวาเปน life threatening เลย

ทเดยว เพราะท าใหเกด respiratory failure รวมถง cardiac arrest ได โดยเฉพาะยาบางตวทตองใหยา

บอยครง เชน Ceftazidime ทตองให ทก 3 ชวโมง หรอ Colistin ซงพบบอยทสด และทเหลอคอ อาการไอ

และ ระคายเคองซงไมอนตราย

Systemic adverse effects – ทกงวลมากทสดคอ Renal toxicity จาก Aminoglycoside and

Colistin ซง จากการศกษาและทดลองรกษาทผานๆมา พบวา Systemic side effects จากการพนยานน

นอยมาก เพราะยาไปสงกระแสเลอดในระดบต า มเพยงบางเคสเทานนทเกดรวมขนมาได อาจเปนเพราะ

การดดซมยาเขาเลอดมากขนในภาวะปอดอกเสบตดเชอ ดงทไดกลาวไปแลว

3. Antibiotic inactivation by inhibitor in sputum - พบวา สารคดหลงบางอยางจากหลอดลม สามารถ

หยดยงการท างานของ Antibioic ได โดย พบวา Aminoglycoside MIC นน เพมขนถง 10-25 เทาใน

บางการทดลอง และ เชอวา Antibiotic อาจถกเปลยนแปลงการท างานในระดบโมเลกลดวย

4. Induce secondary infection - เกดเนองจาก unsterile technique ในการเตรยม แมวาจะไดรบการ

สอนและท าความสะอาดกอนพนยาอยางถกขนตอนแลวกตาม กยงพบการตดเชอเพมเตมในทางเดน

หายใจอยอยางสม าเสมอ ดงนน เรองการให Antibiotic nebulization กบคนไขแบบ home therapy

นนยงถอวาเปนไปไมไดอย

5. Cost – ราคาของยา Aerosol antibiotic ถอวาแพง เชน Tobramycin ทใชใน Cystic fibrosis นน ม

ราคาถง 2000$ ส าหรบการรกษา 28 วน

6. Legal concern – การผสมยาโดยใช ยา IV นน ยงไมไดรบการบรองอยางถกตอง

Bronchiectasis

ส าหรบ Bronchiectasis นน เรองชนดของยาปฏชวนะในการพนนน ไมไดแตกตางจาก VAP เทาไร

เนองจากจะใชในกลมเชอดอยาและใชรวมกบ IV form เหมอนกน ยกเวนบางตวเชน Amoxycillinพนส าหรบ

เชอทไมดอยา กพอมการศกษาบาง ดงนน ในโรคนจะขอกลาวถงแนวทางในการใชเปนหลก

Role of Aerosol antibiotics in Bronchiectasis

1. ใชส าหรบ ควบคมอาการมากกวารกษาภาวะ Acute exacerbation ( ถาใหตองใหรวมกบ IV

antibiotics เทานน ) โดยพบวาสามารถ ควบคม background symptons และปองกน Acute

exacerbation ครงตอไปไดด

2. ลด Severity ของโรค โดย เพม Peak expiratory flow rate (PEFR) ของปอด และ ลดปรมาณเสมหะ

ลกษณะของเสมหะ ดขน และ ลดการอดตนของเสมหะในหลอดลมไดอยางเหนไดชด

สรป การใชในปจจบนนน มแนวทางในการใหยา Antibiotic nebulizer ทหลายๆการศกษาไดกลาวไวดงน

1. การให Antibiotic nebulizer นน ควรใหเพอการรกษา มากกวา prophylaxis โดยเฉพาะ long

term prophylaxis หรอ long term on and of ใน VAP เพอปองกน Resistanct

โดยระยะเวลาการให ควรอยในชวง 4 -15 วน

2. ไมแนะน าใหมการให Monotherapy เนองจากไมไดผลดในการรกษา และ อาจเกด resistance ได

งายขน ตางจาก IV form in VAP ทแนะน าไมใหใช Combination

3. ควรใหเปน ยาปฏชวนะแบบ เพมเตม รวมกบการใช IV form โดยเฉพาะในผ ปวยทตอบสนองชา หรอ

ไมตอบสนองตอการรกษาทาง IV ปกต

4. กอนใหยา ควรให Bronchodilator ( Beta 2 agonist) กอนเสมอ

Reference