aivoverenkiertohÄiriÖpotilaan tutkimus- ja hoito … · o isoloitu afasia o isoloitu...

Ohjeen laatija(t): El Minna Hälinen Julkisuustaso: Santra

Hyväksytty: 28.8.2013 Asiasanat:

Päiväys: 28.8.2013

Sivu | 1

AIVOVERENKIERTOHÄIRIÖPOTILAAN TUTKIMUS- JA HOITO-OHJELMA

JOHDANTO

Akuutti aivoverenkiertohäiriö on vakava sairaus. Länsimaissa se on kolmanneksi yleisin kuolinsyy sydän- ja verisuonitautien ja syövän jälkeen. Keskimääräinen ensimmäisen vuoden kuolleisuus on 34 %, hengissä selvinneistä puolelle jää tuntuva haitta (halvaus, puhehäiriö, kognitiivinen häiriö). Kuitenkin eloonjääneistä n. 2/3 on päivittäisessä elämässään omatoimisia kolmen kuukauden kuluttua sairastumisesta ja viidennes palaa työelämään. Akuutin aivoverenkiertohäiriön insidenssi Euroopassa on 100-200 uutta tapausta / 100 000 asukasta kohden vuodessa. Suomessa tämä merkitsee n. 12 000 – 14 000 uutta potilasta vuodessa. Näistä potilaista n. 1/3 on työikäisiä.

MÄÄRITELMÄ

Akuutilla aivoverenkiertohäiriöllä tarkoitetaan äkillisesti kehittyviä oireita ja /tai löydöksiä, jotka viittaavat paikalliseen tai yleistyneeseen aivojen toimintahäiriöön. Aivoverenkiertohäiriöt voidaan jakaa kahteen erityyppiseen tilaan: paikalliseen aivokudoksen verettömyyteen eli iskemiaan tai aivovaltimon verenvuotoon eli hemorragiaan. Ohimenevä iskeeminen kohtaus eli TIA (transient ischaemic attack) tarkoittaa alle 24 h kestävää ohimenevää / palautuvaa iskeemisestä aivoverenkiertohäiriöstä johtuvaa neurologista puutosoiretta. Valtimovuoto voi olla joko vuoto aivoaineeseen eli aivoverenvuoto (intracerebral haemorrhage eli ICH) tai vuoto lukinkalvonalaiseen tilaan eli subaraknoidaalivuoto (subarachnoideal haemorrhage eli SAV). Suurin osa, n. 80 %, akuuteista aivoverenkiertohäiriöistä on iskeemisiä aivoinfarkteja, runsas 10 % aivoverenvuotoja ja alle 10 % lukinkalvonalaisia vuotoja.

AIVOVERENKIERTOHÄIRIÖIDEN SYYT (ETIOLOGIA)

Aterotromboosi o Kallon ulkopuolisten valtimoiden ja suurten basaalisten aivovaltimoiden

ateroskleroosi

Emboliat o Kaulavaltimosta tai aortasta (arterio-arteriaaliset emboliat valtimonseinämästä) o Sydämestä: eteisvärinä, sairastettu sydäninfarkti, dilatoiva kardiomyopatia,

sydänläppäproteesit, sydämen sisäiset oikovirtaukset

Pienten päätevaltimoiden tukos (lakuna infarkti) o Syynä paikallinen mikroangiopatia, johon liittyy verisuonen seinämän vauriota

(lipohyalinoosi ja mikroateroomat) sekä in situ tromboosi tai mikroembolus o Mikroangiopatia liittyy tavallisimmin verenpainetautiin, diabetekseen ja

sidekudossairauteen

Hypoperfuusio (hypoksis-iskeeminen enkefalopatia) o Sydänpysähdys, hukkuminen, kuristuminen, myrkytykset, eri syistä johtuvat sokit

ja kohonnut kallonsisäinen paine

Dissekaatio, sinustromboosi, koagulopatiat ja vaskuliitit

https://uusi.medikes.fi/triphaku/TH_resfull.asp?App=exe&REC=3692&PartNo=1



Päiväys: 28.8.2013

Sivu | 2

AIVOINFARKTIN JA TIA:N KLIINISIÄ OIREYHTYMIÄ

KAROTISALUEEN AIVOVERENKIERTOHÄIRIÖT

A.ophtalmica: amaurosis fugax eli toisen silmän näön hämärrys tai -menetys

A. cerebri media: Senso-motorinen hemipareesi (yläraaja ja kasvot > alaraaja) kognitiiviset erityishäiriöt; puhehäiriö (dysfasia), hahmottamisen häiriö, huomiottajättö

(neglect) näkökenttäpuutos (homonyymi hemianopia) katsedeviaatio laajan vaurion puolelle

A.cerebri anterior: senso-motorinen hemipareesi (alaraaja > yläraaja ja kasvot ) hidastuminen kiihtyneet sormifleksoriheijasteet ja tarttumisheijaste katsedeviaatio laajan vaurion puolelle

VERTEBROBASILLAARIALUEEN VERENKIERTOHÄIRIÖT

Tyypillisiä ovat: ipsilateraalinen aivohermolöydös sekä kontralateraalinen sensorinen ja / tai motorinen

hemipareesi bilateraalinen motorinen ja / tai sensorinen pareesi isoloitu homonyymi näkökenttäpuutos, dyskonjukoidut silmänliikkeet, internukleaarinen

oftalmoplegia

Seuraavista oireista tai löydöksistä vähintään kaksi: dysartria, dysfagia diplopia tai dyskonjugaatio, nystagmus ataksia, tasapaino- ja kävelyvaikeus tai tetrapareesi huimaus

EMBOLISATORISET AIVOINFARKTIT

Iskeemisistä aivoinfarkteista vähintään viidennes johtuu kardiogeenisesta emboliasta, nuorilla ja iäkkäillä potilailla jopa kolmannes

Yleisin sydämensisäisen trombin aiheuttaja on eteisvärinä

Muita syitä: akuutti tai tuore sydäninfarkti tai sydänleikkaus, kammioseinämän hypokinesia tai aneurysma, dilatoiva kardiomyopatia, intramuraalinen trombi, läppäproteesi, läppävegetaatio, sick sinus sdr, eteismyksooma, endokardiitti

Kardiogeeniseen emboliaan viittaavia oireita / löydöksiä: o äkillisesti alkava ja nopeasti maksiminsa saavuttava oireisto o alku ruumiillisessa rasituksessa, ponnistaessa tai ylösnousun jälkeen o tajunnanhäiriö alussa o isoloitu afasia o isoloitu näkökenttäpuutos o useamman suonitusalueen infarktit, hemorraginen infarkti o muiden elinten emboliat o tiedossa oleva / epäilty sydänperäinen embolialähde

Hoito: antikoagulanttihoito



Päiväys: 28.8.2013

Sivu | 3

BASILLAARITROMBOOSI (KALLONPOHJANVALTIMON TUKOS)

Hitaasti etenevä 60% tapauksista, mutta joka viidennellä oireiden alku on äkillinen. Usein päiviä tai viikkoja ennen vaikeiden oireiden alkua on esiintynyt takakuoppaverenkierron vajaukseen viittaavia ohimeneviä oireita

Aivorungon vaurioon viittaavia tyypillisiä oireita ovat dysartria, nielupareesi, ataksia, neliraaja- tai hemipareesi sekä horisontaalinen katsepareesi ja muut silmänliikehäiriöt

Oireet voivat olla molemminpuolisia ja risteäviä

Laajassa vauriossa tajunnan tason lasku ja ekstensiojäykistely ovat mahdollisia

Ns. locked-in oireyhtymässä tajunnan taso on normaali, potilaalla on tetrapareesi, vertikaaliset silmänliikkeet ja silmien räpyttely tahdonalaisesti onnistuu

Erotusdg: SAV, hypoglykeeminen kooma, konvulsiivinen tai nonkonvulsiivinen epileptinen status, bilateraalinen a.c.anteriorinen infarkti, kardiogeeninen shokki

Hoito: o Antikoagulaatio fraktioimattomalla i.v.-hepariinilla mahdollisimman nopeasti; alkuun hepariini

i.v. bolus trombin liuotuksen aikana, sen jälkeen hepariini i.v. (APTT tasolle 70-100) o trombolyysihoito

SINUSTROMBOOSI

Sinustromboosille altistavia tekijöitä: raskaus / synnytys, leikkauksen aiheuttama hyytymishäiriö, kuivuminen, veritauti, pään vamma, avh, pään alueen märkäinen infektio, E-pillerit

Sinus sagittalis superiorin (SSS) tromboosiin viittaa SAV-tyyppinen akuutti alku, joskin alku on yleensä asteittainen ja oireisto kehittyy hitaasti jopa viikkojen kuluessa

Oireet määräytyvät sen mukaan, mikä sinus on tukkeutunut

Tavallisimpia oireita ovat: o päänsärky o tajunnan heikentyminen o epileptiset kohtaukset o halvaukset, jotka eivät muistuta valtimotukosten tyyppilöydöksiä o

Sinustromboosiepäilyssä päivystyksenä pään natiivi CT ja CT angiografia venavaiheella.

SSS tromboosissa voi näkyä pään CT:ssä venöösi hemorraginen infarkti, syvien laskimoiden tromboosissa talamusödeemaa

Angiografia, mikäli dg:sta epävarmuutta

Hoito: o Klexane 1mg/kg x 2 s.c/vr. Jatkohoitoon Marevan® o Mikäli kallonsisäinen paine on koholla ja vaste hepariinille ei ole tyydyttävä, voi kokeilla i.v.

metyyliprednisolonia jättiannoksin (500-1500mg/vrk) (+ H2-salpaaja tai protonipumpun estäjä vatsan suojalääkkeeksi)

o Sinus sigmoideuksen ja sinus transversuksen tromboosin taustalla voi olla infektio (antibiootti sepsisannoksin)

o Hoidossa tärkeää myös: runsas nestetys laskimopaluun varmistus asentohoidolla kouristusten ehkäisy (fenytoiini kyllästys) kuumeen esto ja hoito elektrolyyttihäiriöiden korjaus (cerebral salt wasting syndrome) hormonihoidon (E-pillerit) lopetus



Päiväys: 28.8.2013

Sivu | 4

KAULAVALTIMON DISSEKTOITUMA

Nuoremmissa ikäryhmissä tavallisimpia (10-20 %) aivoinfarktin syitä

Epäiltävä etenkin nuorella potilaalla, jolla triviaalin trauman jälkeen toispuoleinen tai silmäntakainen sykkivä päänsärky (voi muistuttaa migreeniä) (joskus kaulakipu ja Horner) ja mahdollisesti lievät TIA-tasoiset oireet (myös retinaiskemia)

Vain 25 %:lla ilmenee paikallisia iskeemisiä oireita alkuvaiheessa joko hemisfääritasolta, verkkokalvosta tai posterioroen kierron alueelta

Taustalla vähäpätöinen kaulan trauma tai manipulaatio muutamia vrk-viikkoja aiemmin

Oireet johtuvat trombin etenemisestä tai embolisaatiosta, jotka pyritään estämään nopealla antikoagulaatiolla

Epäilyissä CTA päivystyksenä tai MRA

Angiografia, jos dg jää epävarmaksi

Rekanalisaatio tapahtuu yli puolella, seuranta noninvasiivisesti CTA tai MRA:lla

Hoito: o Marevan® jatkuu ad. 6 kk, minkä jälkeen ASA, jos suoni edelleen täysin kiinni tai täysin

rekanalisoitunut. Muussa tapauksessa jatketaan Marevania ja toistetaan kuvaus 6 kk kuluttua. Jos suoni on tuolloin rekanalisoitunut, voidaan siirtyä ASA:n. Verisuonikirurgin konsultaatio tarvittaessa (stenoosi, aneurysma)

VASKULIITIT

Aivovaltimoiden angiografia kiireellisenä

Määritetään TVK, La, S-Prot, Prot-frakt, RF, CIC, C3, C4, ANC-va, tuma ja DNA-va, vahvassa epäilyssä reumatologin konsultaatio jatkotutkimuksista

PIKKUAIVOINFARKTI

Potilaat tulisi ottaa seurantaa 3 vrk ajaksi ennen jatkohoitoon siirtämistä hydrokefaluksen kehittymisen varalta ja pään CT herkästi oireiden lisääntyessä

AIVOVERENVUODOT

INTRASEREBRAALIVUOTO

Etiologia: o primaarivuoto (RR-tauti, diabetes, LED, amyloidi angiopatia) o sekundaarinen vuoto (hemorraginen infarkti, embolia, tuumori, AV-malformaatio, aneurysma

tai kontuusio)

Neurokirurgin konsultaatio akuuttivaiheessa ja neurokirurgista hoito harkittava jos: o kortikaalinen vuoto tai henkeä uhkaava massavaikutus ja GCS>4 o pikkuaivovuoto > 3 cm halkaisijaltaan ja/tai uhkaava hydrokefalus o etiologiana todennäköisesti AV-malformaatio tai aneurysma

Vuodon kasvu tavallista 1. vrk:n aikana, jolloin ei ASA, NSAID, LMWH valmisteita, ei mobilisaatiota

Antikoagulaation vaikutus pyritään kumoamaan heti

RR-seuranta ja tarvittaessa hoito: yläraja 180/100

Hapetuksen, aspiraation ennaltaehkäisyn ja hoidon, nestehoidon, sydänlihas iskemian ja vajaatoiminnan sekä arytmioiden hoito, verensokerin seuranta ja hoito sekä lämmön seuranta ja hoito kuten iskeemisen aivoinfarktin akuuttivaiheen hoidossa

protonipumpunestäjä ulkusprofylaksiaan

Laskimotromboosiprofylaksia ja keuhkoembolian esto: Klexane® 20 mg x 1 s.c. 2 vrk kuluttua, jos ei vuototaipumusta, 5 vrk kohdalla 40 mg x 1 s.c.

Jos vuoto etiologialtaan tuntematon, multippeli, atyyppinen tai residioiva, niin angiografia ja SPR:n hyytymistekijäpaketti



Päiväys: 28.8.2013

Sivu | 5

SUBARAKNOIDAALIVUOTO (SAV)

Epäilyssä aina pään CT

Normaalin pään CT:n jälkeen myös likvor, mikäli anamneesi tyypillinen ja SAV-epäily vahva (likvorin erytro- ja siderofagit, mikäli epäilyä päiviä vanhasta vuodosta)

Diagnoosin varmistuttua tehdään neurokirurgin konsultaatio

hypertermian ja hyperglykemian esto

kipulääke parasetamoli i.v. tai tramadoli i.v. (ei NSAID)

kivun ja pahoinvoinninestolääkitys herkästi

RR yläraja 160/100 ennen leikkausta

kouristaneelle fenytoiinikyllästys

SUBDURAALIHEMATOOMA

Epäilyssä aina pään CT

Neurokirurgin konsultaatio

PIKKUAIVOVERENVUOTO

Potilaat tulisi ottaa seurantaa 3 vrk ajaksi ennen jatkohoitoon siirtämistä hydrokefaluksen kehittymisen varalta ja pään CT herkästi oireiden lisääntyessä

AIVOVERENKIERTOHÄIRIÖDEN ETIOLOGISIA TUTKIMUKSIA

AIVOJEN TIETOKONETOMOKRAFIA (PÄÄN TT/CT)

Akuutinvaiheen perustutkimus, merkitys erotusdiagnostinen (infarkti/vuoto/trauma/neoplasia)

Ensimmäiset muutokset näkyvät TT-kuvassa 2-3 tunnin kuluttua (n. 50 %:lla), aivorunkoinfarkti erottuu huonosti

Välttämätön hoitotoimenpiteiden suuntaamiseksi

Äkillisten neurologisten oireiden tai toistuvien oireiden (TIA) yhteydessä TT tehdään viiveettä.

AIVOJEN MAGNEETTITUTKIMUS (PÄÄN MRI + MRA)

Herkempi kuin TT ja näyttää myös mikroangiopaattiset ja valkean aineen muutokset paremmin

Etiologiaselvityksenä nuorelle aivoinfarktipotilaalle (45-50 v.) tai jos dg muuten epävarma

MRA kaulasuoniahtaumien arvioinnissa (angiografian sijasta), mikäli potilaalla varjoaineyliherkkyys, munuaisten vajaatoiminta, raskaus tms. vasta-aihe

KAULASUONTEN UÄ

Kaulavaltimoahtaumien diagnosointi karotisalueen verenkiertohäiriöissä (ei vertebrobasillaarialueen verenkiertohäiriöissä)

Huomioitava potilaan leikkauskelpoisuus ja halukkuus leikkaushoitoon

Ajoitus: käypähoitosuositus: leikkaus 2 vk:n sisällä

yksittäinen karotisalueen TIA → yleensä seuraavana aamuna PIOS kautta

toistuvat karotisalueen TIA – oireet → kiireellisenä päivystyksenä tai seuraavana aamuna PIOS kautta

osastolla olevat lieväoireiset aivoinfarktipotilaat → osastojakson aikana n. 1-3 vrk:n sisällä

UÄ tuloksen perusteella jatkotutkimukset varataan seuraavasti o normaali UÄ tai ahtauma-aste selvästi alle 50 % → ei jatkoselvittelyjä o 50 % ahtauma → kaulasuonten CTA (varjoaine- yliherkille MRA) o varma totaaliokkluusio → ei jatkoselvittelyjä o epävarma okkluusio tai UÄ:ssä heikko näkyvyys → kaulasuonten CTA



Päiväys: 28.8.2013

Sivu | 6

SYDÄMEN UÄ-TUTKIMUS

Indikaatiot: o tiedossa ei ole sairastumista selittävää syytä nuorehkolla potilaalla (alle 50 v) o aihetta epäillä sydänperäistä syytä yli 50 v. potilailla (useamman suonitusalueen infarktaatio,

muiden elinten emboliat, hemorraginen infarkti, oireiston alkuun liittyvä tajunnanhäiriö, oireiston rajoittuminen afasiaan tai näkökenttäpuutokseen)

o epäilty sydänsairaus (vas. kammion dilataatio tai aneurysma, eteisseptumin aneurysma, eteismyksooma, kalkkinen aorttastenoosi, mitraliläppäprolapsi, endokardiitti)

Mikäli kardiogeeninen embolia on hyvin todennäköinen (eteisvärinä, tuore laaja sydäninfarkti) ja ellei löydös vaikuta hoitoon, sydämen UÄ-kuvaus ei ole välttämätön

tutkimuksesta neuvotellaan kardiologin kanssa

TROMBOOSIALTTIUDEN TUTKIMINEN

Tehdään alle 50v. potilaille, joiden aivoinfarktille ei ole selvää etiologiaa

Alle 65 v. potilaille, joilla anamneesissa tukostaipumus eikä selvää etiologiaa osoitettavissa

Samanaikainen AK-hoito tai alle 2 vk:n sisällä lopetettu AK-hoito haittaa hyytymistekijä aktiviteettien määrityksiä, mutta ei yleensa geenivirheiden löytymistä

PÄIVYSTYSAJAN TUTKIMUKSET

KUVANTAMINEN

Aina pään: CT, thorax-rtg

Harkinnan mukaan: MRI (+MRA)

Kaulasuonten-UÄ seuraavana päivänä TIA-potilailta PIOS kautta LABORATORIOKOKEET

Aina: PVK, tromb, gluc, Na, K, krea, CRP, INR, CK, Ck-MBm, TnT (halvauspaketti) sekä EKG

Tarvittaessa APTT, veriryhmä, x-koe (liuotuspaketissa lisäksi)

Jos potilas siirtyy PIOS tai os 18, niin seuraavana aamuna: PVK, CRP, Na, K, krea ja CK, CK-MBm, TNI, HbA1C ja KOL-arvot

AIVOINFARKTIN TROMBOLYYSOHOITO

MITÄ TEEN?

Oireiden alusta 4.5t

Mitä teen?

Ilmoita seniorille (päivällä neuroakutologi 53547 tai 53072, illalla takapäivystäjä), jos ennakkoilmoituksen perusteella selvä liuotuspotilas

Selvitä oireiden tarkka alkuajankohta o kysy tarvittaessa sairaankuljettajilta o kysy mukana olevilta omaisilta o jos oire havaittu herätessä, niin alkuajankohta on kun viimeksi nähty jalkeilla

Selvitä lääkityksistä Marevan tai muu antikoagulantti (Pradaxa, Xarelto) (jos INR yli 1.7, ei liuotusta)

Tutki potilas pikaisesti, karkea neurologinen status (tajunta, puhe, raajavoimat, ei NIHSS)

Tee rtg lähetteet, pään-TT ja thx-rtg

Jos pään-TT ei vuotoa, soita viimeistään nyt seniorille

Informoi hoitajia liuotusvalmisteluiden aloittamisesta (2 kanyyliä, virtsakatetri, mikäli ei hidasta hoidon aloitusta)



Päiväys: 28.8.2013

Sivu | 7

EDELLYTYKSET

Hemisfääritason aivoinfarkti

Oireiden alusta lääkitykseen 30min-4.5h

Oireet eivät saa olla lähes täysin korjaantuneet. Kuitenkin oireiden korjaantuessa, jos kuvantamistutkimuksessa on edelleen näyttö merkittävästä valtimotukoksesta, voidaan liuotusta harkita

Oireet pitää pystyä erottamaan yleisestä iskemiasta (esim. synkopee), kouristuskohtauksesta ja migreenistä

Potilas on ennestään omatoiminen ja hänellä on edellytykset mielekkääseen toipumiseen

Potilasta ja/tai omaista on informoitu hoidosta

TROMBOLYYSIARVIO KUVANTAMINEN

Pään-TT: kaikille joilla epäillään akuuttia aivoverenkiertohäiriötä

CTA: omatoiminen alle 75v potilas, jolle harkitaan IA-toimenpidettä (oireet alle 7t) o i.v.-trombolyysi tehoton (30min hoidon aloituksesta ei oireiden korjaantumista) ja potilaalla

keskivaikeaan oireistoon viittaavat löydökset (NIHSS 8 tai yli, oireisen puolen dens media sign)

o i.v.- trombolyysi kontraindisoitu

Perfuusio-TT (penumbran osoitus) o Pääasiallisesti virka-aikana tarkoin harkituissa tilanteissa o Konsultoi aina senioria

VASTA-AIHEET Oireisiin liittyvät vasta-aiheet

Lievät neurologiset oireet (NIHSS0-2). Kuitenkin jos kuvantamistutkimuksissa edelleen näyttö merkittävästä valtimotukoksesta, liuotus voidaan harkinnan mukaan antaa

Oireiden nopea ja/tai lähes täysi korjaantuminen. Kuitenkin jos kuvantamistutkimuksissa edelleen näyttö merkittävästä valtimotukoksesta, liuotus voidaan harkinnan mukaan antaa

NIHSS yli 25 tai pysyvä katsedeviaatio + totaali hemiplegia + alentunut tajunta

Oireiden alkuajankohta ei ole tiedossa tai ovat alkaneet yli 4.5h ennen infuusion aloitusta

Kouristelu aivohalvauksen alkaessa, paitsi milloin kuvantamistutkimuksin näyttö merkittävästä valtimotukoksesta

SAV:oon viittaavat oireet, vaikka tietokonetomografiakuva normaali

Konetutkimuksiin liittyvät vasta-aiheet

Pään TT:ssä yli 1/3 median alueesta kattava alkavan infarktin muutokset, paitsi jos perfuusiodefekti on merkittävästi syntynyttä infarktia laajempi (laaja penumbra)

Kallonsisäiseen verenvuotoon viittaava löydös kuvantamistutkimuksessa tai aikaisemmin havaittu spontaani kallonsisäinen verenvuoto

INR yli 1.7 tai APTT yli 60s tai B-Trom alle 100. Jos potilaalla on tiedossa oleva tai vahvasti epäilty fosfolipidisyndrooma, APTT saa olla spontaanisti korkeampi ja liuotuksen voi antaa. Alle hoitotason oleva AK-hoito ei ole vasta-aihe

B-Gluk alle 2.8 mmol/l (B-Gluk yli 10mmol/l ei ole liuotuksen vasta-aihe, mutta glukoositason korjaaminen aloitetaan samaan aikaan trombolyysin kanssa

Systolinen verenpaine yli 185 tai diastolinen verenpaine yli 110, ellei verenpaineen alentaminen näihin rajoihin onnistu i.v. lääkkeillä

Mikäli käytössä on dabigatraani (Pradaxa) ja potilas on ottanut sitä viimeksi kuluneiden 2 vrk:n aikana ja vaikutusta on osoitettavissa trombiiniaikatutkimuksessa (P-Trombai on poikkeava). HUOM! Normaaliin trombiiniaikatutkimuksen tulokseen ei voi luottaa, jos lääkkeen nauttimisesta on < 3 tuntia.

Mikäli käytössä on rivaroxabaani (Xarelto) tai apiksabaani (Eliquis) ja potilas on ottanut sitä viimeksi kuluneiden 2 vuorokauden aikana. Xarelton ja Eliquisin vaikutusta voidaan tutkia kalibroidulla antiFXa-tutkimuksella (EI tavallisella antiFXa-tutkimuksella), mutta tätä tutkimusta ei toistaiseksi ole saatavilla Keski-Suomen keskussairaalassa.



Päiväys: 28.8.2013

Sivu | 8

Muihin sairauksiin liittyvät vasta-aiheet

Aiempi laaja aivoinfarkti viimeisen 3kk aikana tai pienempi alle 1kk. TIA ei ole vasta-aihe.

Aiempi AVH ja potilas ei ole omatoiminen (mRS yli 3)

Tiedossa oleva vaikea mikroangiopatia

Tunnettu vuototaipumus, vaikea hepatopatia, hemorraginen retinopatia, ak pankreatiitti tai kasvain johon liittyy vuotoriski ja /tai metastaasi

Epäily endokardiitista, septisestä emboluksesta tai perikardiitista

Epäily mistä tahansa verisuonianomaliasta (esim. aneurysma tai AVM), johon arvioitu liittyvän suuri vuotoriski. Kuitenkin jos aneurysma on suljettu, liuotuksen voi antaa

3 kk sisällä jokin seuraavista: aktiivi ulkus, tiedossa oleva ruokatorven laskimolaajentuma, GI-vuoto, muu vakava tai vaarallinen vuoto, vakava trauma, vaikea aivovamma, suurehko leikkaus tai neurokirurginen tai oftalmologinen toimenpide

Äskettäinen (10 vrk sisällä) traumaattinen ulkoinen sydän hieronta, synnytys tai punktio suureen suoneen, johon ei voida laittaa kiristyssidettä (esim. v.subclavia tai v. jugularis)

HELPP-syndrooma. Liuotuksen voi muutoin yleensä antaa raskaana olevalle. Siihen tulee kuitenkin olla erityisen painavat syyt raskauden ensimmäisen kolmanneksen aikana tai jos istukka on poikkeavan sijaintinsa, esim placenta previa, vuoksi vuotoherkkä

Muu vakava sairaus, jonka johdosta odotettu elinikä on lyhyt

KÄYTÄNNÖN TOTEUTUS

Trombolyysiin soveltuvasta potilaasta välittömästi ilmoitus seniorille (arkiaikana neuroakutologi p: 53547 tai 53072, päivystysaikana takapäivystäjälle), joka tekee lopullisen päätöksen hoidosta

Ilmoitus mahd. trombolyysipotilaasta myös os 18 vuorovastaavalle hoitajalle (dect 5057)

Potilaalle ja omaiselle kerrotaan hoitoon liittyvistä vakavista riskeistä (fataali vuoto) ja kirjataan suostumus sairaskertomukseen

Laboratoriokokeet: Liuotuspaketti, joista oltava tiedossa ainakin PVK ja AIVO-INR. Mikäli potilaalla on käytössä dabigatraani myös P-Trombiiniaika (P-Trombai, KL – 2782)

Ennen trombolyysiä pään CT ja kuvien tulkinta

Trombolyysin toteutus: o Actilyse® (laimentamaton, 1mg/ml, rTPA) kokonaisannos 0.9 mg/kg, josta 10 % boluksena

i.v. 2-3 min kuluessa ja loput 1 tunnin i.v.-infuusiona infuusiopumppua käyttäen o ei yli 90 mg kokonaisannosta

Trombolyysi ja sen jatkohoito toteutetaan os 18 tarkkailupaikalla (NEVA)

Jatkuva oireseuranta hoitajan toimesta (tajunta, puhe, puolioireet, päänsärky, pahoinvointi). Infuusion aikana jatkuva monitoriseuranta (RR, syke, hapetus)

Tilan äkillinen huononeminen tulkitaan aina vuotokomplikaatioksi ja se edellyttää infuusion keskeytymistä sekä viiveetöntä pään CT tutkimusta.

Jatkuva verenpaineseuranta ei-invasiivisesti, RR alle 185/110 24 tuntia

Ei antikoagulantteja tai antitromboottisia aineita, punktioita eikä nenämahaletkua seuraavan 24 tunnin kuluessa

2 iv.-reittiä ja mikäli aikaa kestokatetri

Liuotusta seuraavana päivänä: pään CT, labr (PVK, na, k, krea, CRP, gluk, ck, ck-mb, tnt , APTT ja INR) ja EKG

NIHSS arvio ennen liuotusta, 1 vrk:n kohdalla ja 7vrk kuluttua/jatkohoitoon siirtyessä



Päiväys: 28.8.2013

Sivu | 9

TROMBOLYYSI JA VERENPAINE

Enintään 185/110 mmHg ennen trombolyysiä ja 24 h sen jälkeen

Hoitoon labetalolia (Albetol) 10-20 mg tarvittaessa 10 min välein ad 150-300 mg tai 1mg/ml (100mg/100ml NaCl 0.9%) infuusiona vasteen mukaan n. 1-2 mg/min nopeudella. Labetalolin vaihtoehtona (astma, AV johtumishäiriöt, bradykardia) i.v. enalapriili 1.0 mg 6 h välein

Labetalolin käytön aikana verenpaine 5 min välein tai ennen seuraavaa annosta

RR- ja pulssin mittaus trombolyysin alusta: o 15 min välein 2 h saakka o 30 min välein 2-8 h välillä o 60 min välein 8-24 h välillä

TROMBOLYYSIIN LIITTYVÄN VUOTOKOMPLIKAATION HOITO

Trombolyysihoitoa saavan potilaan tilan äkillinen huonontuminen tulkitaan aina vuotokomplikaatioksi ja trombolyysi-infuusio keskeytetään heti

Vakava kallonsisäinen vuoto ja massiivinen systeeminen vuotokomplikaatio hoidetaan samalla tavalla

Aina pään CT ja neurokirurgin konsultaatio, mikäli hematooma massavaikutuksensa johdosta henkeä uhkaava

Vähäinen vuoto (esim. ikenistä) tai pistoskohdista ei vaadi hoitoa, eikä trombolyysin keskeytystä

Veriryhmäkoe on otettu ennen trombolyysiä

Symptomaattisen aivojen sisäisen verenvuodonvuodon riski on noin 3%

Vakava vuotokomplikaation hoito:

Keskeytä trombolyysi-infuusio heti

Jääplasmaa 10-15 ml/kg 30 min kuluessa

Traneksaamihappo (Cyklokapron® ) 1 g tai 10 mg/kg i.v.

Trombosyyttejä 8 yksikköä (2 valmistetta eli pussia), jos potilas on käyttänyt ASAa

Mikäli potilaalla on ollut käytössä varfariinihoito (Marevan) ja potilas saa vuotokomplikaation, pystytään Marevanin vaikutus kumoamaan PCC-valmisteella eli Octaplex, Cofact 25-50IU/kg. 3000IU kerta-annosta ei saa ylittää

Vitaalitoiminnoista huolehtiminen

MEKAANINEN TROMBEKTOMIA

Aikaikkuna 8t (BT 12-48t)

I.V-trombolyysin aikaikkuna ylittynyt (yli 4.5t)

I.v-trombolyysi kontraindisoitu o Tuore leikkaushoito (alle3kk) o Hoitotasolla oleva antikoagulaatiohoito (INR yli 1.7) (Marevan, Pradaxa, Xarelto)

I.v-trombolyysillä ei saada kliinistä vastetta (noin 30min) o NIHHS 8 tai yli (keskivaikea oireisto) o Vauriopuolen Dense media sign (M1-trombi)

Ikä alle 75v, omatoiminen

Wake up –stroke, edellyttäen että TT:ssa infarkti ei ole laaja ja pelastettavaa kudosta jäljellä

Proksimaalisen trombin (ICA, karotishuippu, M1) osoitus CTA:lla

Konsultoi mahdollisista potilaista arkena neuroakutologi (p: 53547 tai 53072), päivystysaikana takapäivystäjää

Mikäli potilaalla on nähtävissä akuutti proksimaalinen aivovaltimotukos, konsultoidaan välittömästi KYS neurologian etupäivystäjää (p: 044-7113081) tai TAYS (virka-aikana 0331169001, päivystysaikana 0331169000)

Hätäsiirto (739A hätäkeskuskoodi)

Hoitotason ambulanssi

Iv-tPA voidaan toteuttaa siirron aikana

Kokeellinen hoitomuoto



Päiväys: 28.8.2013

Sivu | 10

KALLONPOHJAVALTIMON TUKOKSEN (BASILLAARITROMBOOSI) TROMBOLYYSIHOITO

Trombolyysillä hoidetuista potilaista rekanalisoituu 50 %, joista puolet toipuu hyvin

Vakavan vuodon riski on n. 10 %

Ilman rekanalisaatiota yli 90 % potilaista kuolee

OIREET JA LÖYDÖKSET

Äkillinen tajuttomuus,tajunnan häiriö + aivorunko-oireet (dysartria, nielemisvaikeus, silmänliikehäiriö)

Lisäksi usein bilateraaliset/puoltavaihtavat raajaoireet, atkasia, näköhäiriö

Ekstensiotyyppinen jäykistely on basillaaritromboosiepäily kunnes toisin todistettu

Kl. tutkimuksessa tyypillisesti pistemäiset pupillat, bilateraalinen positiivinen babinski EDELLYTYKSET

Alle 12 h kestoinen äkillinen massiivi aivorunko-oireisto (tajuttomuus)

Etenevä yhtäjaksoiselta kestoltaan alle 48 tunnin vaikea-asteinen aivorunko-oiristo

Pysähtynytkin vaikea-asteinen aivorunko-oireisto 48 tuntiin asti ensimmäisten oireiden alusta, jos a. basillaris on tukossa, eikä laajaa aivorunkoinfarktia ole kehittynyt

Radiologisesti osoitettu a. basillaariksen täydellinen tai lähes täydellinen tukos VASTA-AIHEET

Potilas ei ole ennestään omatoiminen

Potilaalla on: maligniteetti, maksasairaus, vuototaipumus, vaikea anemia, trombosytopenia, alkoholismi

Tuore trauma, leikkaus, parenkyymielinpunktio, lumbaalipunktio tai sisäinen verenvuoto

Pään TTT:ssä verenvuoto tai hyvin laaja aivorunkoinfarkti

Kaikki aivorunkoheijasteet ja /tai spontaanihengitys puuttuvat

RR yli 185/110 mmHg iv. verenpainelääkityksestä huolimatta

DIAGNOOSI

Pään- TT

Aivoverisuonten- CTA EROTUSDIAGNOOSI

SAV, hypoglykeeminen kooma, konvulsiivinen tai non-konvulsiivinen epileptinen status, bilateraalinen arteria cerebri anteriorin alueen infarkti, kardiogeeninen tai hemorraginen shokki

Bilateraalinen jäykistely tajunnan säilyessä on basillaaritromboosiepäily kunnes toisin on osoitettu

KÄYTÄNNÖN TOTEUTUS

Trombolyysiin soveltuvasta potilaasta välittömästi ilmoitus seniorille (neuroakutologi p: 53547 tai p:53072, päivystysaikana takapäivystäjä), joka tekee lopullisen päätöksen hoidon antamisesta

Potilaan ja/tai omaisten kanssa neuvoteltava ja mainittava hoidon riskit (fataali vuoto) ja kirjattava informaation anto ja lupa ylös sairaskertomukseen

I.v. trombolyysi (Actilyse®) toteutetaan tavanomaisen aivoinfarktin liuotushoidon ohjeiston mukaisesti

Antikoagulaatio i.v.-hepariinilla (APTT tasolle 75 -100) alkaa mahdollisimman nopeasti pään-TT jälkeen (viimeistään trombolyysin aikana) ja jatkuu vähintään viikon ajan

Marevan aloitetaan 1 vrk kuluttua trombolyysistä, mikäli ei vuotokomplikaatiota



Päiväys: 28.8.2013

Sivu | 11

BASILLAARITROMBOLYYSIN VUOTOKOMPLIKAATIOEPÄILY

Vakavan vuotokomplikaation epäilyssä keskeytetään alteplaasi

Jos potilaan vointi huononee, lopetetaan alteplaasi ja pienennetään i.v. – hepariinin-infuusionopeutta (APTT tavoite 50-75).

o Antikoagulaatiohoidon keskeytys johtaa yleensä heti retromboosiin

Pää kuvataan. o Jos todetaan merkittävä vuoto, i.v. hepariin lopetetaan ja vuotokomplikaatio hoidetaan kuten

trombolyysin vuotokomplikaatio yleensäkin (katso sivu ) o Jos vuoto on vähäinen, i.v-hepariinin nopeus säädetään APTT tasolle 50-75 o Jos vuotoa ei todeta i.v.-hepariinin nopeus säädetään APTT tasolle 75-100

MEKAANINEN TROMBEKTOMIA

Dg varmistuttua ja liuotuksen alettua, konsultoi välittömästi KYS neurologian etupäivystäjä (p: 044-7113081) tai TAYS (virka-aikana 0331169001, päivystysaikana 0331169000)

Liuotus voi toteutua siirron aikana

Jos potilaalla spontaani hengitys, siirtoon hoitotason ambulanssi

AIVOINFARKTIN AKUUTIN VAIHEEN HOITO

Aivoinfarktipotilas hoidetaan pääsääntöisesti os 18 tiloissa sijaitsevassa neurologian valvonnassa (NEVA). Aivotoiminnan toipumisen kannalta ennusteetonta potilasta ei kuitenkaan sijoiteta tarkkailupaikalle. Keskimääräinen hoitojakson pituus tarkkailupaikalla on 1-3 vuorokautta. Hoidon tavoitteet:

Vitaalitoimintojen turvaaminen

Tukkeutuneen verisuonen rekanalisaatio (trombolyysihoito alle 4,5 tuntia)

Aivoiskemian hoito ja progression ehkäiseminen

Infarktiödeeman ehkäisy ja hoito

Lääketieteellisten komplikaatioiden ehkäisy ja hoito

Uuden infarktin ehkäisy

Varhainen kuntoutuksen aloitus HAPETUS

Turvataan avoimet hengitystiet, tarvittaessa nieluputki, tiheä hengitysteiden imeminen, lisähappi huonosti hengittäville maskilla 2-4 l/min

Tarvittaessa hengitys- ja pulssifrekvenssin seuranta, pulssioksimetrikontrolli x 2/vrk, A-Astrup (etenkin, jos pneumonia tai syd. vajaatoiminta)

Intubaatiota harkitaan tajuttomilla potilailla toipumisedellytykset huomioiden NESTE- JA ELEKTROLYYTTITASAPAINO

Käytännössä aivoinfarktipotilas on sairaalaan tulovaiheessa aina kuivunut (hoitoon tulon viive, nielemisvaikeus, nesteen menetys)

Dehydraatio on protromboottinen tila, joka saattaa altistaa aivoinfarktin laajenemiselle

Nestehukan korjauksessa pyritään normovolemiaan (veden perustarve aikuisella on 20ml/kg)

I.v. nesteytys 1. seurantavuorokauden aikana, vältetään glukoosipitoisia ja /tai hypotonisia infuusionesteitä

Suositeltavia esim. NaCl 0.9 % tai Ringer Na – pitoisuus 154mmol/l vs. 130mmol/l(Ringer lievästi hypotoninen) Ringer sisältää myös Mg, K, C-ion lisät. On parempi useamman vrk:n käytössä kuin NaCl0.9%

Elektrolyyttitasapainosta huolehditaan ja etenkin hyponatremian korjaus on tärkeää



Päiväys: 28.8.2013

Sivu | 12

Aivojen vaurioituminen voi johtaa kahteen mekanismiltaan ja hoidoltaan erillaiseen hyponatremiaoireyhtymään SIADH (systeeminen epätarkoituksenomainen antidiureettisen hormonin eritys) CWS (serebraalinen suolanmenetysoireyhtymä)

PAHOINVOINNIN ESTO

Metoklopramidi (Primperan®) 10mg x 3 i.v

Lisäksi tai vaihtoehtoisesti granisetroni (Kytril®) 1-(3) mg x 1-3 i.v

Jollei näillä tehoa, voidaan antaa dehydrobenzperidoli, DHBP, 1.25 mg x 2-3i.v RYTMIHÄIRIÖT JA SYDÄNLIHAKSEN VAURIO

Sydämen rytmihäiriöt ja sydänlihaksen vauriosta kertovat EKG-muutokset ovat yleisiä aivoinfarktin akuutissa vaiheessa

Tavanomaisia löydöksiä ovat erilaiset ST-segmentin ja T-aallon muutokset

Myös sydänlihasentsyymeissä ilmenee suurentumista ilman sepelsuonten ahtaumaa 1-2 vrk akuutin vaiheen jälkeen (endokardiumin vaurio katekolimyrskystä johtuen)

EKG-muutoksiin on suhtauduttava kuten sydäninfarktiin

Hoitona beettasalpaaja esim. Spesicor® 2,5 mg x 2-3 iv. tai alfa-beettasalpaajaa Albetol® 10 mg x 3 vrk iv. (etenkin neurogeenisen keuhkoödeeman yhteydessä)

Eteisvärinä on varsin tavallinen löydös akuutissa vaiheessa ja voi olla embolisen aivoinfarktin syy mutta myös seuraus

Epätaloudellinen rytmi saattaa residiiviembolian lisäksi johtaa riittämättömään aivoperfuusioon ja aivoinfarktin laajenemiseen

VERENPAINE

Yli 80 %:lla aivoinfarktipotilaista verenpaine kohoaa reaktiivisesti 2-8 päivän ajaksi

Lievästi kohonnutta verenpainetta ei alenneta ja hypotoniaa pyritään välttämään akuutissa vaiheessa aivoperfuusion turvaamiseksi

Verenpainetta alennetaan lääkityksin jos: o RR > 220/120 mmHg o RR> 185/110 antikoagulaation, trombolyysihoidon yhteydessä o RR > 180/100 mmHg ICH-potilaat o RR > 160/100 mmHg SAV- potilailla

Lääkehoitona käytetään: o labetaloli (Albetol®) 10-20 mg iv. tarvittaessa 10 min välein toistaen ad. 150 mg (tai infuusiona 1-

2 mg/min; 100mg/100 ml NaCl 0.9%). Huomioi mahdollinen bradykardia o enalapriili (Renitec®) 1 mg x 4 iv. Potilaille, joilla on astma, poikkeava av-johtuminen tai

bradykardia o Hypertensiivisessä kriisissä voidaan käyttää natriumnitroprussidia iv. infuusiona o Tavoitetaso n. 180-150/100-80

Kalsiumsalpaajia (esim. nifedipiini) ei suositella akuutissa vaiheessa, koska ne voivat aiheuttaa hallitsemattoman verenpaineen laskun tai verenkeirron ohjautumisen iskemia-alueelta terveeseen kudokseen (ns. ischaemic steal ilmiö) altistaen aivoinfarktin laajentumiselle

KEUHKOKOMPLIKAATIOIDEN EHKÄISY

Akuutissa vaiheessa todetaan usein keuhkokuvassa lievä verekkyyden korostuminen (kongestio) tai mahdollisesti keuhkoödeema

Kyseessä on tavallisemmin katekoliaineiden vapautumiseen liittyvä neurogeeninen keuhkoödeema kuin todellinen kongestiivinen sydämen vajaatoiminta

Keuhkoödema reagoi tällöin suotuisasti iv. labetalolihoitoon (Albetol®), varsinkin jos verenpaine on huomattavasti koholla



Päiväys: 28.8.2013

Sivu | 13

Aspiraatiopneumonia selittää jopa 25 % aivoinfarktin akuutin vaiheen kuolleisuudesta

Hoito aloitetaan jo kliinisen epäilyn perusteella (tajuttomat tai pitkään maanneina löydetyt tai oksentaneet)

o kefuroksiimi (Zinacef®) 1,5 g x 3 iv.

Muita keinoja: o nenä-mahaletkuruokinta o asentohoito o keuhkojen toimintaa parantava, atelektaaseja estävä fysioterapia

LASKIMOTROMBOOSIN JA KEUHKOEMBOLIAN ESTO

Pienimolekulaarinen hepariinivalmiste, esim. Klexane® 40 mg x 1 s.c. aina vaikeissa halvauksissa mobilisaatioon saakka ellei vasta-aiheita

Vuodoissa ja hemorragisissa infarkteissa aloitus 50 % annoksella (Klexane® 20 mg x 1) 2 vrk:n kuluttua, täysi annos 5 vrk:n kuluttua

Varhainen mobilisaatio, antiemboliasukat

VERENSOKERI

Joka viidennellä aivoinfarktipotilaalla veren glukoosipitoisuus todetaan suurentuneeksi akuutissa vaiheessa

Hyperglykemian on osoitettu olevan yhteydessä akuutin vaiheen suurentuneeseen kuolleisuuteen (altistaa infarktin laajentumiselle, aivoturvotukselle ja lisää vuotoriskiä)

Ei glukoosia infuusionesteissä 1-3 vrk:n aikana, poikkeuksena hypoglykemia

Jos verensokeri yli 8 mmol/l, alennetaan varovaisesti lyhytvaikutteisella insuliinilla ja seurataan verensokeria tihentyneesti (x 4/vrk, 1-2 vrk)

Korkea verensokeri korjataan tarv. seuraavan annoskaavion mukaan

Verensokeri Novorabid®-annos KY s.c.

> 8 4

> 10 5

> 12 6

> 14 8

> 16 10

> 18 12

Tarvittaessa insuliini-infuusio (katso insuliini-infuusio ohje)

LÄMPÖTILA

Iskeeminen vaurio riippuu voimakkaasti lämpötilasta.Korkea lämpötila altistaa aivoinfarktin laajentumiselle, hemorragialle ja aivoödeemalle

Lämmön seuranta vähintään x 2/vrk (jos lämpöilyä, varmista ettei kyseessä ole infektio)

Hoito (jos lämpö yli 37,5 ºC):

mekaaninen lämpötilan lasku peitteitä keventämällä ja tuulettimien avulla

parasetamoli (Panadol®) p.o./p.r. 1 g x 1- 3/vrk tai proparasetamolihydrokloridi (Perfalgan®) 1-2 g x 1-4/vrk

AIVOÖDEEMAN HOITO

Infarkti alueen turvotus kehittyy yleensä n. 24-48 tuntia oireiden alusta ja voi kestää useita vuorokausia, jopa yli viikon

Ödeeman kehittymiseen viittaavat yleistilan lasku, lisääntyvä päänsärky ja pahoinvointi sekä tajunnan heikkeneminen



Päiväys: 28.8.2013

Sivu | 14

Riski aivoturvotuksen kehittymiseen on suurin laajoissa hemisfääri-infarkteissa (infarktin koko yli 50 % keskimmäisen aivovaltimon suonitusalueesta)

Infarktiödeeman hoidossa keskeistä on:

hyvä kivunlievitys

puoli-istuva asento aivojen laskimopaluun edistämiseksi

kuumeen alentaminen

verensokerin pienentäminen

osmoterapia (glyseroli 10% 250 ml x 4/vrk 2 vrk:n ajan,250 ml infuusio n. 2 tunnin aikana)

LÄÄKEHOITO ISKEEMISISSÄ AIVOVERENKIERTOHÄIRIÖISSÄ

ANTIAGGREGATORILÄÄKITYS

ASA ja dipyridamoli

Ensisijainen lääkevaihtoehto sekundaariprofylaksiassa dipyridamoli/ASA 200/25mg 1 x 2 (Asasantin retard®)

Aloitus titraamalla saattaa vähentää päänsäryn ilmaantumista (ilta-annos n viikon ajan, sitten 1 x 2)

Jos potilas ei siedä dipyridamolia, vaihtoehtona on pelkkä ASA tai klopidogreeli

ASA:n vasta-aiheet: o ASA-allergia, astma, aktiivi ulkus ja GI-vuodot, vuototaipumus o laajan, kardiogeenisen tai hemorragisoituneen infarktin akuuttivaihe o korkea-annoksisen LMWH, iv. hepariinin ja Marevanin kanssa vain poikkeustapauksissa

(lisää verenvuotoriskiä) o ei trombolyysipotilaille (ASA ei ole kuitenkaan trombolyysin vasta-aihe)

Oirehtivilla angina pectoris-potilailla vältetään dipyridamolia

Klopidogreeli

Klopidogreeli (Plavix®) on vaihtoehtoinen sekundaariprofylaktinen antitromboottinen hoito

Ensisijainen lääke seuraavissa tapauksissa: o ei vastetta ASA:lle (uusi oire ASA hoidon aikana)ASA allergia tai ASA- intoleranssi o samanaikainen oireinen perifeerinen valtimosairaus o stenttauksen / angioplastian jälkeen

Klopidogreelin käyttö voi tulla kyseeseen erityistapauksissa myös yhdessä ASA:n tai Marevanin (turvallisuusdokumentaatio puuttuu) kanssa silloin, kun näillä ei saada rittävää vastetta

Annos Plavix® 75 mg x 1

Vasta-aiheet: aktiivi ulkus tai GI-vuoto, vuototaipumus

ANTIKOAGULAATIOHOITO Käytännön toteutus

LMWH (pienimolekylaarinen hepariini)

Ennen aloitusta pään CT, APTT, INR, Hb, tromb.

Merkitä sairaskertomukseen hoidon aloituksen indikaatiosta

Valmisteita: o enoksapariini (Klexane®) o daltepariini (Fragmin®)

Tromboosiprofylaksia-annos on Klexane® 40mg x 1 s.c.

aina immobilisoidulle potilaalle antiemboliasukkien lisäksi

ICH-potilaalle aikaisintaa 2 vrk kuluttua annoksella Klexane® 20mg x 1

ei vuototaipumuksessa

munuaisten vajaatoimintapot. annokset puolitetaan



Päiväys: 28.8.2013

Sivu | 15

AK-hoitoannoksin aloitetaan yleensä Klexane® 0.5-0.75 mg/kg x 2 s.c.

Hoidon optimaalista toteutumista voidaan arvioida ongelmatilanteissa anti-Xa (P-Hepar, tutkimusnumero 4218) määrityksellä (epäily vuodosta/retromboosista)

LMWH valmisteita ja hepariinia ei saa käyttää samanaikaisesti

Yleensä aloitetaan samanaikaisesti varfariini p.o. (ei syvän laskimotromboosin ehkäisyssä) ja hoitoa jatketaan varfariinin rinnalla, kunnes INR on ollut vähintään kaksi vuorokautta tavoitellun suuruinen

Hepariini – infuusio (fraktioimaton hepariini, UFH)

Ennen aloitusta pään CT, APTT, INR, Hb, tromb

Merkintä sairaskertomukseen hoidon aloituksen indikaatiosta

Varfariini aloitetaan samanaikaisesti p.o.

Hepariinihoidon aikana RR < 185/110, hoitoresistentissä hypertensiossa hepariini-infuusio lopetetaan Annostusohje o Aloitusannos 5000 ky i.v. boluksena, jos APTT on normaali ja potilaan paino > 70 kg.

Kevyemmillä painon mukaan ja suuren vuotoriskin potilailla bolusannosta pienennetään o Infuusio 15000 ky (150 mg) / 500 ml NaCl 0.9 % aloitetaan välittömästi annoksella 33 ml/h > 70

kg painoisella potilaalla, kevyemmillä painon mukaan. Annostusvirheen välttämiseksi vain konsentraatio 15000 ky / 500 ml on sallittu.

o o Jatkoannos : Tavanomaisissa indikaatioissa APTT-tavoite on 50-75.Kriittisissä tapauksissa

(esim. basillaaritromboosi) tavoite on 75-100 o o APTT määritetään 4-6 tunnin välein, kunnes APTT on tavoitealueella ja sen jälkeen 12 tunnin

välein o Jatkoannos määritellään APTT-arvon mukaan seuraavasti:

Tavoite 50-75 Säätö

APTT < 50 + 3 ml/h

APTT =75-100 - 3 ml/h

APTT =100-130 kiinni 1 tunti, sitten – 3ml/h

APTT > 130 kiinni 2 tuntia, sitten – 6 ml/h

Tavoite 75-100 Säätö

APTT<50 +5ml/h

APTT=50-75 +3ml/h

APTT=100-120 -3ml/h

APTT=120-150 kiinni 1 tunti, sitten -3ml/h

APTT>150 kiinni 2 tuntia,sitten -6ml/h

Varfariini (Marevan®)

Ennen aloitusta pään CT, APTT, INR, Hb, tromb

Merkintä sairaskertomukseen hoidon aloituksen indikaatiolle ja kestolle

Varfariini aloitetaan LMWH-suojassa

LMWH loppuu kun INR hoitoalueella 2 vrk

Aloitusannos, jos INR < 1.2 ja paino > 70 kg: o 1 pv 5 mg o 2 pv 5 mg

jatko INR:n mukaan

INR > 1.5 selvitä syy

Jatkohoidossa tavoitteena on yleensä INR 2.0 – 3.0 (keinoläppäpotilailla ja basillaaritromboosin jälkeen INR 2.5 – 3.5)

Kirjalliset Marevan-ohjeet potilalle



Päiväys: 28.8.2013

Sivu | 16

ANTIKOAGULAATIOHOIDON NEUROLOGISET INDIKAATIOT

Toistuva TIA (crescendo TIA)

Ohimenevä toistuva iskeeminen aivo-oire lyhyen ajanajakson aikana samalla verenkiertoalueella, esin. toistuva karotis-TIA

LMWH (Klexane®) hoitoannoksella (tai hepariini i.v.)

Jatkohoitoon ASA+dipyradimoli tai klopidrogel

Etenevä oire (progressing stroke)

Neurologiset oireet lisääntyvät ensimmäisten tuntien – vuorokausien kuluessa yhden valtimon verenkiertoalueella

Harkittava muiden tilannetta mahdollisesti huonontavien tekijöiden osuus ja hoito (aivoödeema, aivoinfarktin hemorragisoituminen, kuume, infektio, dehydraatio ja hypoksia)

Mikäli AK-hoito aloitetaan, tulee pelastettavaa toimintaa olla selvästi jäljellä

Hoito: LMWH (Klexane®) hoitoannoksella (i.v. hepariini) ad. 5vrk:tta, kunnes oireet stabiloituneet

Kardiogeeninen embolia

Laajassa aivoinfarktissa AK-hoidon aloitus kun vähintään 2 vrk on kulunut oireiden alusta ja pään CT:llä on poissuljettu hemorragia

Jos hemorragiaa, uusi CT ja AK harkinta 7 vrk kuluttua

Hoito: LMWH (Klexane®) hoitoannoksella + varfariini (Marevan®)

Hoidon kesto: o AK-hoito on pysyvä, mikäli kardiogeeninen embolilähde on pysyvä o Jos embolialähde ei ole pysyvä, tuolloin AK-hoidon kesto kargiologin suosituksen mukaan

(jatkohoitoon yleensä ASA + dipyridamoli)

Kaulavaltimon dissekaatio

Hoito voidaan aloittaa jo ennen angiografisia kuvantamistutkimuksia, jos kliininen epäily vahva ja pään CT:ssä ei todeta hemorragiaa

LMWH (Klexane®) hoitoannoksella + varfariini (Marevan®)

Diagnoosi varmistetaan CTA tai MRA joka uusitaan 6kk.

Marevan® lopetetaan, mikäli suoni on täysin tukossa tai suoni on täysin auki. Muussa tapauksessa voidaan jatkaa ad 12 kk, jolloin uusi kontroli. Tämän jälkeen jatketaan ASA , ellei löydös ole täysin normaali

Basillaaritromboosi

Hoito alkaa heti diagnoosin jälkeen i.v. hepariinilla (bolus + infuusio)

Jos CTA tai MRA okkluusio, harkitse trombolyysihoitoa (kts kohta basillaaritrmoboosin trombolyysihoito)

Jos ei okkluusiota, i.v. hepatriini jatkuu + varfariini (Marevan®) (INR 2.5 – 3.5)

Sinustromboosi

Klexane 1mg/kg x 2 s.c./vrk + varfariini (Marevan®)

Marevan® hoidon kesto vähintään 6 kk, pysyvästi protromboottisissa tiloissa tai jos ei täyttä rekanalisaatiota 6 kk kuluessa (MRA kontrolli)

Raskaana olevalle potilaalle: o ei Marevan® sikiön epämuodostumariskin vuoksi, vaan LMWH

(Klexane®)hoitoannoksella(max annos 1.5mg/kg x 2/vrk). o Anti-Xa määritys 2:sti vrk:ssa (3-4 h ja 10 h aamun pistoksen jälkeen) o Klexane® ainakin 1-3 kk (MRI kontrolli), jonka jälkeen arvio pärjääkö potilas pienemmällä

annoksella



Päiväys: 28.8.2013

Sivu | 17

Antifosfolipidivasta-aineet, APC-resistenssi ja protromboottiset tilat

Jos potilaalla on aivoverenkiertohäiriö ja aiemmin sairastettu keuhkoembolia, syvä laskimotukos, keskenmeno tai homotsygootti mutaatio, niin yleensä pysyvä varfariini (Marevan®) hoito

ANTIKOAGULAATIOHOIDON VASTA-AIHEET

Laaja tuore tai hemorraginen infarkti

Aivoverenvuoto (myös vanha vuoto, jos syy hoitamatta, esim. aneurysma)

Akuutti sydänperäisen embolian aiheuttama aivoinfarkti (alle 48 tuntia)

Korkea verenpaine, hoidettunakin yli 180/100

Vuototaipumus, kohonnut INR tai trombosytopenia

Maligniteetti

Vaikea maksasairaus

Non-komplianssi jatkohoidossa (dementia, alkoholismi)

Vaikea anemia (relatiivinen)

Ulkus, hemorraginen gastriitti tai esofagiitti, esofagusvarixit (jos paranemista ei ole kontrolloitu)

Leikkaus, merkittävä vamma, parenkyymielinpunktio viimeisen viikon aikana

Hemorraginen retinopatia

Diabeettinen, hypertensiivinen tai kollagenoosiin liittyvä aivojen mikroangiopatia tai vaikea leukoaraioosi

Korkea ikä > 80v. (relatiivinen)

ANTIKOAGULAATIOHOIDON VUOTOKOMPLIKAATION HOITO

LMWH TAI HEPARIINI

Hoito keskeytetään heti

Jääplasmaa 1000 ml (10-15 ml/kg) (HUOM! veriryhmä ja ristikoe) tunnin kuluessa (sisältää runsaasti K-vitamiinista riippuvia hyytymistekijöitä II, VII, IX ja X)

Hepariini: o Protamiinisulfaatti® 50-100 mg hitaasti i.v. (1 mg neutraloi 1 mg (100 KY) hepariinia) o otetaan huomioon vain edeltävän 4-6 t aikana saatu hepatiini

LMWH: o voidaan kumota vain osittain, 60%:sti o 1 mg Protamiinisulfaattia® kumoaa 1 mg enoksapariinia (Klexane®), kun LMWH on annettu

8 t:n sisällä o protamiinia annetaan 0.5.mg/1 mg enoksapariinia, kun annoksesta on kulunut 8-12 t o jos LMWH annosta on kulunut ≥ 12 t protamiinin anto saattaa olla tarpeeton

Vahvassa vuotepäilyssä jääplasma ja protamiinisulfaatti ennen pään CT:tä

VARFARIINI (MAREVAN®)

Nopein korjaus tapahtuu hyytymistekijäkonsentraatti käyttäen, Cofact® (Vaihtoehtoina Prothromplex® ja Octaplex®)

Annossuositus alla olevassa taulukossa (Cofact® annos yksiköina, IU)

Potilaan paino kg

INR tulisi pyrkiä korjaamaan tasolle ≤ 1.5

Lähtötilanteen INR 40-60 kg 60-90 kg >90 kg

<2 500 IU 1000 IU 1500 IU

2 - 3 1000 IU 1500 IU 2000 IU

> 3 1500 IU 2000 IU 2500 IU



Päiväys: 28.8.2013

Sivu | 18

INR tulisi kontrolloida puolen tunnin kuluttua ja antaa lisäannos Cofact®, mikäli tavoitetta ei ole saavutettu

Cofact® ja Octaplex® apteekin päivystysvarastossa NOVA:ssa

Jääplasma (Octaplas®) on vaikutukseltaan hitaampi (3-6 t) ja halvempi o annos vähintään 1000 ml, SPR:n ohje 10-15 ml/kg o haitat: suuri nestemäärä (keuhkoödeema), hematokriitin ja kalsiumin laskun vaara

Konakion® 5-10 mg i.v. kaikille, koska hyytymistekijäkorjauksen vaikutus lyhytkestoinen o vaikutus alkaa tunneissa ja sen saavuttaminen kestää jopa vuorokauden, joten se ei ole

kumoamisen vaihtoehto vaan osa sitä

Mikäli Marevan® kumottava, eikä kyseessä ole vuoto : o Cofact 1000 IU i.v., jos INR > 3.0 o Cofact 1500 IU i.v., jos INR > 5.0

VERISUONIKIRURGIN KONSULTAATIO

Oireileva potilas ja kaulavaltimon tiukka ahtauma (70 – 99 %) NNT=6 (2 v. seuranta-aikana)

Oireileva potilas ja kaulavaltimon kohtalainen ahtauma (50 - 69 %). NNT=13.

Kaulavaltimon endarterektomiaa on syytä harkita myös oireettomilla alle 75-vuotiailla potilailla, joilla on tiukka ahtauma (70 – 99 %). NNT=19

Leikkaus pyritään tekemään kahden viikon kuluessa viimeisestä ennustetapahtumasta

Jos oireettomuutta on jatkunut yli kuusi kuukautta, tulee potilaan tila arvioida kuten oireettomalla

KAULA- JA NIKAMASUONTEN ANGIPLASTIA

Konsultoidaan KYS neurologian klinikka (toimenpiteestä päättävät neurologi, radiologi ja verisuonikirurgi yhdessä)

Indikaatiot eivät ole vielä täysin selkiytyneet, mutta seuraavissa tilanteissa sitä harkitaan

Karotisalue: o jos karotisendarterektomia on kontraindisoitu (potilaan huono kunto, stenoosi on liian

ylhäällä) o karotisendarterektomian jälkeinen restenoosi o sädehoidon aiheuttama stenoosi o dissekaation jälkeinen karotisoireilu lääkityksestä huolimatta o fibromuskulaarinen dysplasia

Vertebrobasillaarialue: o maksimaalisesta lääkityksestä huolimatta oireilu jatkuu ja angiografiassa todetaan oireisiin

korreloiva vertebraliksen tyven > 70% stenoosi

MUU HOITO PRIMAARI JA SEKUNDAARIPREVENTIO

AVH:n parasta ja halvinta hoitoa on ennaltaehkäisy.

AVH on erinomainen esimerkki riskitekijöiden hoidon vaikutuksesta ja riskitekijöiden huomioiminen kannattaa, vaikka potilas olisi jo sairastanut AVH:n

AVH:n hoidettavat riskitekijät: o kohonnut verenpaine o korkeat veren rasvatasot o sokeritauti o tupakointi o vähäinen liikunta o lihavuus



Päiväys: 28.8.2013

Sivu | 19

VARHAINEN KUNTOUTUS

Akuutin vaiheen kuntoutuksen tavoitteena on estää komplikaatioden syntyminen (kuten

makuuhaavat, nivelten virheasennot, pneumonia ja keuhkoembolia )

Keskeisiä menetelmiä ovat mm. asentohoito, fysioterapia ja yksilölliset auttamistavat päivittäisissä toiminnoissa

Osastolla 18 tehdään potilaasta kuntoutusarvio ja suunnitellaan jatkohoitopaikka; terveyskeskuksen vuodeosasto tai Kuntoutusosasto 27

Tarvittaessa puheterapeutin, toimintaterapeutin ja neuropsykologin arvio(t).

Tehokas akuutin vaiheen kuntoutus lyhentää merkittävästi potilaiden hoitoaikaa ja parantaa myös iäkkäiden potilaiden myöhempää hoitoisuusastetta

aivoverenkiertohÄiriÖpotilaan tutkimus- ja hoito … · o isoloitu afasia o isoloitu...

Documents