Susanna Melkas

LT, neurologian ylilääkäri, HUS Lohjan sairaala

15.04.2016

Aivojen

PIENTEN

SUONTEN

TAUTI

Ei sidonnaisuuksia

• 46-vuotias yleensä terve mies, yksityisyrittäjä.

• Ei lääkityksiä, verenpainetta ei ole juuri koskaan mitattu, ei tupakoi.

• Tietokoneella työskennellessä vasen käsi mennyt kylmäksi ja puutuneeksi, outoa tunnetta päässä. Vaimo havaitsi vasemman suupielen roikkuvan ja puheen epäselväksi.

• Ensiavussa RR 220/150, sinusrytmi, NIHSS-pisteet 4.

POTILAS

• Lievät oireet ja infarkti näkyy jo perfuusiokartoissa. Saapui aikaikkunan ylityttyä ensiapuun ei trombolyysiä.

• TT-angiografiassa ei poikkeavaa.

• Sydän-ECHO: EF 40%, pitkällisen verenpainetaudin rasittama sydän.

• Verenpaine osastolla 151-194/96-115 mmHg.

• Kol 5.7, LDL 4.1, paastoglukoosi 7.6, ei tukosalttiutta lisääviä poikkeavuuksia.

• Lääkitys: statiini, verenpainelääkkeet, ASA+dipyridamoli

• Palaa moniammatillisen laitos-/avokuntoutuksen (TOI, NEPSY, FYST) jälkeen osa-aikaiseen yrittäjyyteen 10 kk kuluttua sairastumisesta

POTILAS,

JATKOA

A B C

D E F

Lakunat

Valkean aineen muutokset

Pienten suonten taudin aiheuttaman infarktin jälkeinen ennuste

Pienten suonten tauti

4.3 vuotta (95%CI 2.9-5.6)Ku

mu

lati

ivin

en e

loo

njä

ämis

osu

us

Vuosia

0.0 2.5 5.0 7.5 10.0 12.5

1.0

0.8

0.4

0.2

0.6

0

Melkas S, Putaala J et al. Neurology 2011

0.0 2.5 5.0 7.5 10.0 12.5

1.0

0.8

0.4

0.2

0.6

0

Muu etiologia 7.9 vuotta (95%CI 7.1-8.7)

p<0.001

Pienten suonten taudin kliinisetilmentymät

Globaali

neurologinendysfunktio

Oireinen aivohaveri(lakunainfarkti)

Merkitys

• Arvio: 250 000 toimintaoireista pienten suonten tautia sairastavaa potilasta Suomessa.

• Pienten suonten tauti aiheuttaa neljäsosan aivoinfarkteista, kaksinkertaistaa aivoinfarktinuusimisriskin ja aiheuttaa 45% dementia-sairauksista. Wardlaw JM, Lancet Neurology 2013

– Aikaistaa subkliinisen Alzheimerin taudin muuntumistadementiatasoiseksi.

LADIS-tutkimuksen tuloksiaLeucoaraiosis And DISability in the Elderly, N=639 (65-84 v)

>2 x riski itsenäisen toimintakyvynmenettämiseen 3 vuoden aikanaKävelyn epävarmuusVirtsainkontinenssiKognitiivinen heikentymä/dementiaMasennus

Helsinki SAM –tutkimuksen tuloksiaN=486 (55-85 v)

• Kuolleisuusriski ↑

• Uuden aivohalvauksen riski ↑

• Aivoinfarktin liuotushoitoon liittyvä vuotoriski ↑

• Huonompi ennuste carotisendarterektomian jälkeen

Valkeanaineenintegri-teetti

Mild WML

Moderate WML

Severe WML

Arterioloskleroosi30 – 150 µm 40 – 300 µm 200 – 400 µm

AteroskleroosiLipohyalinoosi

Pienten suonten patologiaa

Hyalinisaatio, ahtautuminen, jäykistyminen -> mutkaisuus, elongaatio

Periventrikulaarinenvalkea aine Syvä valkea aine Cortex

Normaali

Pientensuontentauti

Systeeminen pienten suonten tauti

• Aivot

• Sydän

• Munuainen

• Verkkokalvo

• Lihas

Doubal F et al. Int J of Stroke 2010

Valtimot Laskimot

Uutta: radiologiset kriteerit

• Standards for Determining the Vascular Contribution to Neurodegeneration –project (STRIVE)

• Total load -ajattelu

DWI FLAIR FLAIR T2 T2*/GRE FLAIR

Wardlaw JM et al. Lancet Neurology 2013

Tuore sub-kortikaalinen

infarktiLakuna

Valkean aineenmuutokset

Perivaskulaari-tilat Mikrovuodot Atrofia

Vaaratekijät

Mok V, Kim JS. Journal of Stroke 2015

Lakunat Valkean aineenmuutokset

Mikrovuodot

Ikä x x

Miessukupuoli x

Hypertensio x x x

Hyperkolesterolemia ristiriitainen ristiriitainen

Matala LDL x

Statiinin käyttö ristiriitainen

Diabetes x x

Eteisvärinä x

Tupakointi x x x (syvät)

Arteria carotis internanahtauma

x

Korkea homokysteiini ristiriitainen

Matala B12/folaatti x

Strandberg T et al. Ann Med 2013; 45: 265-273

Vaskulaarinen ikääntyminen ...dysfunktio ..tapahtumat

FHypertensio

Cross-talk suuret –pienet suonet

Neurovaskulaarinen dysfunktio

Oksidatiivinen stressi Inflammaatio

Veriaivoesteen läpäisevyys

VAPAAT RADIKAALIT VERESSÄ

VASKULAARISET RISKITEKIJÄT

1) Tulehdus -> endoteelimuutos

2) Tulehdus -> veri-aivoesteen läpäisevyys +++

3) Tulehdus -> ympäroivän kudoksen muutos

4) Perivaskulaaritilan reaktiivinen muutos

5) Glymfaattisen kierron häiriö

6) Laskimokierron häiriö

Verenpaineen hoito pienten suonten taudissa

• Verenpainetta hoitamalla alennetaan strokeriskiä– ja parannetaan kognitiivista ennustetta restrokeista riippumatta

• PROGRESS (Perindopril Protection Against Recurrent Stroke Study): perindopriili + indapamidi jarruttivat valkean aineenmuutosten etenemistä. Schiffrin EL, Circulation 2005

MUTTA

• Liiallinen verenpaineen alentaminen voi olla haitallistaerityisesti iäkkäämmillä, tai potilailla joilla on laajoja valkeanaineen muutoksia (J-käyrä). Van Dijk EJ et al. Hypertension 2004

- yöaikainen dipping

Gorelick P. Stroke 2011;42:2672-2713

Verenpaineen hoidon vaikutus kognitioon

Antitromboottinen lääkitys pienten suonten taudissa

Kwok CS et al, Stroke 2015; systemaattinen katsaus (>40 000 potilasta)

• Mikä tahansa antitrombooteista tehokaslakunainfarktin sekundaariprofylaksiana:

– Aspiriini, dipyridamoli, klopidogreeli, tiklodipiini, silostatsoli

• Dual antiplet therapy ASA + klopidogreeli lisääverenvuodon vaaraa (SPS3-tutkimus)

• Aspiriini + dipyridamoli turvallinen (ESPS-2, ESPRIT), samoin klopidogreeli

Antikoagulaatio pienten suonten taudissa

• Valkean aineen muutokset ja mikrovuodot lisäävät vuotoriskiä.

• New oral anticoagulants (NOAC): ei dokumentaatiota pienten suonten tautia koskien.

• Rohkaisevaa tietoa antikoagulaation uudelleenaloituksesta ICH-potilaalla, jolla on eteisvärinä: Nielsen PB et al, Circulation 2015 (1880 patients)

“AF patients who experience an ICH are at very high risk of ischemic stroke and death... OAC treatment resulted in a significant reduction in subsequent ischemic stroke and all-cause mortality.”

Aikaisintaan 2 kk ICH:n jälkeen

Statiinit pienten suonten taudissa

SPARCL Amarenco et al. Stroke 2009

• 1409 potilasta joilla lakunainfarkti: näillä statiinisekundaariprofylaksiana yhtä tehokas kuin muillaaivoinfarktipotilailla.

Regression of Cerebral Artery Study Fu JH et al. Cerebrovasc Dis 2009

• Statiini -> jarrutti valkean aineen muutostenetenemistä ja vähensi lakuna-insidenssiä. Hamel E. et al:

simvastatiini ei vähentänyt astrosyyttien aktivoitumista mutta...

Fyysinen aktiviteetti pienten suonten taudissa

The RUN DMC study

• 361 potilasta, keski-ikä 69, seuranta 6 vuotta

• Fyysinen aktiviteetti mitattiin strukturoidulla kyselyllä ja ilmaistiiin Metabolic Equivalent Values -arvolla (MET)

• Enemmän fyysistä aktiviteettia baseline -> hitaampi valkean aineen muutostenlisääntyminenLohner V et al. Abstract ESOC 2015

Muita hoidollisia mahdollisuuksia?

• Anti-inflammatoriset lääkkeet– Typpioksididonorit (NO), prostasykliini (PGI2), fosfodiesteraasin (PDE)

estäjät, statiinit.

– Minosykliini?

• Vasospasmia vähentävät lääkkeet– Nimodipiini

– Endoteliinin antagonistit clazosentan ja TAK044 Babu & Ramanathan, Int. J Devl Neuroscience 2011

• Suolan vähentäminenHeye A et al, J Cerebral Blood Flow & Metabolism 2015

↑

Konkluusio

Varhainen preventio

Professori Timo Erkinjuntti

Professori Markku Kaste

Dosentti Niku Oksala

Dosentti Hanna Jokinen

Dosentti Jukka Putaala

Dosentti Jouko Laurila

LT Risto Vataja

LT Sami Curtze

LL Gerli Sibolt

Kiitos

• Laajat valkean aineen muutokset TT-kuvassa

yli kaksinkertainen symptomaattisen ICH:n riski

huonompi toipuminen (mRS 3 kk kohdalla)Curtze S et al, Stroke 2015

• Mutta: valkean aineen muutosten ei pidä yksinään ohjata hoitopäätöstä.

Aivoinfarktin trombolyysihoito pienten suonten taudissa

RR < 185/110