1/18/16  

1  

Mirjana Perković Benedik Klinični oddelek za otroško, mladostniško in razvojno nevrologijo,

Pediatrična klinika

 Prej zdravo 8 letno dekle potoži zvečer po telesni aktivnosti, da čudno vidi;

 Iz spanja se zbudi z jokom, glavobol  Zaspala, epizode (3x) tresenja v zgornji del

telesa, bruhala  utripanje vek, bruhanje, tresljaji v ustih,

somnolentna

 Ob sprejemu: somatski status v mejah normalnega

 Nevrološki pregled: somnolentna, hipotona,brez žarišnih nervoloških znakov, pri testu na latentno parezo in testih koordinacije ne sodeluje.

 Osnovni lab izvidi normalni, fundi:bp

1/18/16  

2  

 Družinska anamneza: bp

 Osebna anamneza: 2. otrok, perinatalna anamneza bp. Psihomotorni razvoj primeren (shodila s 15 meseci). Obiskovala 2 razred osnovne šole, uspešna učenka.

 v glavnem zdrava.

 Somnolentna, febrilna, večkrat bruhala, otrpel tilnik

 Sum na encefalitis, LP, aciklovir i.v.  Premestitev na infekcijsko kliniko

 Izvid lumbalne punkcije: osnovni izvid likvorja normalen

 CT glave: simetrični hiperdenzni areali (kalcinacije?, depoziti železa? V področju nukleus kavdatus, nukleus lentiforme in tudi subkortikalno in beli substanci frontalnega režnja)

1/18/16  

3  

 Ob sprejemu: somnolentna, zenici široki,slabše reaktivni, hipotona, kitni refleksi slabše izzivni

 Prvi dan navajala, da vidi rdeče, zele, modre, in rumene vrtavke

 Občasno še febrilna

 MRI glave

 Prirojena ali endokrinološka motnja presnove Ca ali Fe z odlaganjem v bazalnih jedrih ali subkortikalno

 MR konzilij: prominentno odlaganje Ca-Mb Fahr?

T1 FLAIR

1/18/16  

4  

 EEG: OMA neredna in upočasnjena, epileptiformne spremembe generalizirane + žariščne CP levo ali desno

 Preiskave krvi in urina – na vrojene motnje presnove in endokrinološke bolezni, kjer se pojavljajo kalcinacije v bazalnih ganglijih

Preiskave

Hepatogram, ionogram bp, Ca 2,4, iPTH 28,1 Cu, ceruloplasmin, Fe, Pb: bp

P-ak, u-ok: bp, PAVK –bp,

NH3 30, laktat 2,3

AGA, EMA, tTG

MIKROBIOLOŠKE PREISKAVE: bp

Nevrodegenerativni screen, peroksisomi: bp

1/18/16  

5  

 V DLO 1,0

 Sprednji deli: bp,Fundi: papili blago hipoplastični, rožnati, jasnih mej, žile, zadajšnji pol:

 Campus: levostranska hemianopsija

levostranska hemianopsija

 VEP: znižane amplitue kortikalnih odgovorov nad desno hemisfer. Kontrolni VEP čez 2 meseca: normalen.

 Zaključek: 1. epilepsija (levetiracetam), 2. Kalcinacije v bazalnih ganglijih

1/18/16  

6  

 Motnje ravnotežja, dvoslike, pred tem ‘vrtavke’, 3x bruhala, glavobol, TT 37,5 º

 Po počitku boljša  Ob sprejemu: nevrološki staus brez žariščnih nevroloških izpadov, hem., ionogram, hepatogram bp,

 Laktat 2,8, piruvat 100  Oftalmolog: desnostranska hemianopsija?

 Motnje ravnotežja, dvoslike, pred tem ‘vrtavke’, 3x bruhala, glavobol, TT 37,5 º

 Po počitku boljša  Ob sprejemu: nevrološki status brez žariščnih nevroloških izpadov,

 hem., ionogram, hepatogram bp,  Laktat 2,8, piruvat 100;  Oftalmolog: desnostranska hemianopsija?

 Kontrolni MRI: kalcinacije v bazalnih ganglijih + lakunarni infarkt v levem okcipitalnem režnju

 Preiskave: dejavniki tveganja za IMK:  -protrombotični dejavniki –neg, vrojene motnje

presnove – neg (laktat 1,8), EKG, EHO-bp.  Keppra, Aspirin 100 mg

1/18/16  

7  

 Vsak dan epizoda ,vrtavk’  Epileptični napad: bleda, trepala z očmi,

nekajkrat se stresla v celo telo  MRI + MRA: desno okcipitalno področje

vasogenega edema, mestoma kortikalno restrikcija difuzije-ishemija, levo starejši ishemični infarkti – vaskulitis?

 CAG,VAG: ni znakov za vaskulitis ali drugih sprememb

 Ponovitev LP: proteini 0,44 g/l, celice 0,6x106/L, glu 3,1 mmol/l,

 P-laktat 2,4, likvor- laktat 3,8  Brez intratekalne sinteze Ig

1/18/16  

8  

 Ob virozah ( prehladni znaki, febrilna, subferbilna stanja)

 Laktat 2,8, P-laktat 2,4, likvor- laktat 3,8  Glavobol, bruhanja, epileptični napadi,

kognitivni ↓  Kapi, ki niso omejene izključno na povirje

 ? MITOHONDRIJSKA BOLEZEN

 Mitochondrial Myopathy, Encephalopathy, Lactic Acidosis, Stroke-Like Episodes

 Izolirana DNA iz krvi: negativni mol. genetski testi na MELAS

 Drugo mnenje (Pavia): izolirajo DNA iz mišice: heteroplasmia, prisotnost mutacije A3243G, MTTL1 gen, MELAS potrjen.

1/18/16  

9  

 Med 2. in 15. letom starosti (+ v odrasli dobi).  Pogosti klinični znaki:

•  Epileptični napadi •  Glavoboli •  Bruhanje , izguba apetita, bolečeine v trebuhu •  Laktična acidoza •  Zmedenost, halucinacije pred febrilnim stanjem •  Kapi podobne epizode predvsem nad okcipitalnim

režnjem ali parietalnim

  1/5000 živorojenih, 8% dobi diagnozo pred 1 letom 8% , 28 % dobi diagnozo pred 18.Letom ( Sandres, 2010)

 Mth bolezen se lahko pojavi ob katerikoli starosti z zelo raznolikim spektrom simptomov in znakov.

 Različna stopnja prizadetosti: huda oviranost, posameznik odvisen od nege po drugi osebi do povsem samostojnega, visoko funcionalnega posameznika

 Prizadetost 3 ali več organskih sistemov- pomisliti na mitohondrijsko bolezen!

 So heterogena skupina bolezni, prizadete najbolj celice/tkiva z visoko energetsko porabo

1/18/16  

10  

Kisler at al, 2010

Sindrom Genotip Starost ob pojavljanju

Klinična slika

Pearson Velike delecije/preureditve

Zgodnje otroštvo

Sideroblastična anemija, trombocitopenija, exokrina odpoved panreasa, L. tubularni defekti, Kearn-Sayres sindrom

Kearn-Sayres

Velike delecije/preureditve

Kasnejše otroštvo

Progresivna oftalmoplegija, pigm.retinopatija, ↑ belj. v likvorju, cerebelarna ataksija, prevodne motnje v srcu, miopatija, disfagija, DM, hiperparatiroidizem, demenca

CPEO –kronična eksterna oftalmoplegija

Velike delecije/preureditve mtDNA (m.3243A>G)

Adolescenca-odrasli

Eksterna oftalmoplegija, ptoza, prevodne motnje v srcu, miopatija, disfagija

Sindrom

Genotip

Starost ob pojavljanju

Klinična slika

MILS Maternalno podedovan Leigh s.

Točkovna mutacija mDNA

Infantilno obd, zgodnje otroštvo

Sub-akutna, akutna encefalopatija, LA, krči, razvojna regresija, cerebelarna simpt . in možganskega debla

MELAS Point mutation mtDNA (>80% MTTL1 gene)

Otroštvo, odrasli Kapi podobni dogodki (klin. in rad.), krči, kardiomiopatija, razvojna regresija, cerebelarna simpt .

MERRF Myoclonic epilepsy with ragged red fibres

Point mutation mtDNA (MTTK)

Otoštvo, odrasli Mioklonus, krči, cerebelarna ataksija, miopatija/demenca, optična atrofija, SN-izguba sluha, nevropatije

1/18/16  

11  

Sindrom

Genotip

Starost ob pojavljanju

Klinična slika

NARP Neurogenic weakness with ataxia and retinitis pigmentosa

Point mutation mtDNA (MTATP6 ⁄ MTATP8)

Pozno otroštvo-odrasli

Periferna nevropatija, ataksija, pigmentarna retinopatija

LHON Leber’s hereditary optic neuropathy

Point mutation mtDNA (MTND1 ⁄ MTND4 ⁄ MTND6) m.11778G fi A, m.3460G fi A or m.14484T fi C.

več pri odraslih Optoična nevropatija z akutno-subakutno izgubo vida, pridruženi lahko še drugi simptomi<. Prevodne motnje srč.ritma, degeneracija BG

Sindrom

Genotip

Starost ob pojavljanju

Klinična slika

MNGIE Mitochondrial neurogastrointestinal encephalopathy

ECGF1 Pozno otroštvo-odrasli

Kronična progresivna oftalmoplegija, ptoza, GIT-motiliteta prizadeta, leukoencefalopatija, miopatija, neuropatija

 Heterogena klinična slika, diagnostika se nanaša na klinično sliko ( ni algoritma)

 Dovolj občutljiva/specifična je za mitohondrijske bolezni genetska diagnostika

1/18/16  

12