allerji ve İmmunoloji _ tıp notları.pdf

8/12/2019 Allerji Ve mmunoloji _ Tp Notlar.pdf

1/23

1 Sistemik Bir Hastalk Olarak Allerji

Allerji; normalde zararsz olan maddelere (allerjenlere) kar organizmann anormal/ar

baklk sistemi cevaplar vermesidir. Atopi; normalde zararsz olan maddelere

(allerjenlere) kar, ar miktarda IgE yaplmasna neden olan genetik zelliktir.

Allerjen: Allerjenler normalde ou insan iin zararsz partikllerdir. Allerjenler; polenler,

mantar sporlar (KF), ev tozu akarlar (MTE), hayvan allerjenleri, ar venomu,

hamambcei allerjenleri.

Normal Ve Anormal mmun Sistem:

Non-SELF, non-patojen allerjenlere cevap ile oluabilecekler: anafilaksi, allerjik rinit ve

konjunktivit, astm, atopik dermatit, rtiker ve anjiodem, gda allerjisi, ila allerjisi, ar

allerjisi, lateks allerjisi.

rtiker: Deri yzeyinde oluan, etraf eritem ile evrili, deiik byklkte, kantl,dematz plaklardr.

Anjiodem:rtikerin, dudak veya mukoza demleriyle birlikte olan ya da, dermisin derin

Enes Baak

rji Ve mmunoloji | Tp Notlar http://tipnotlari.wordpress.com/dahiliye/allerji-ve-immunoloji/

23 16.5.2014 02:17


2/23

tabakalarn tutan formuna anjiodem ad verilir.

Allerjik rinit:Rinit belirti ve bulgular + birlikte olan hastalklarn belirti ve bulgular.

Astm:Tekrarlayan; ksrk, dispne ve vizing ataklar vardr. Kronik havayolu inflamasyonu

vardr.

Atopik dermatit: Sklkla infant ya da ocuklukta ortaya kan, iyileme ve alevlenmelerle

seyreden, kronik bir deri hastaldr.

Gda allerjisinin etkileri: Sistemik; anafilaksi. GIS; bulant-kusma, karn ars,kolik,

diare.Solunum sistemi; rinit, astm, larinks demi. Deri; pruritus, eritem, rtiker ve anjiodem,

egzema.

la allerjisine bal olarak oluabilecekler: rtiker ve anjiodem, eritema multiforme,

stevens-johnson sendromu, toksik epidermal nekroliz, morbiliform ekzantem, sabit ila

dknts.

2 Anafilaksi Tans

Ani balangl, hzl seyirli, tm doku ve organlar etkileyebilen, lm ile sonulanabilen acil

bir durumdur. Tan ve tedavide ar kalan, ya da ne yapacan bilmeyen hekim durumun

lmle sonulanmasn engelleyemeyebilir.

Epidemiyolojik veriler:500-1000 lm/yl (US); tansz kalm olgular, bildirilmeyen olgular.

Populasyon almalarna gre genel insidans; 100.000 kiide 8.4 olgu/yl (UK), 100.000

kiide 21 olgu/ yl (US) Hastaneye yatrlan hastalarda; her 5100 yatan hastadan bir

tanesinde anafilaksi grlr.

Antijenler rnekleri ve mekanizmalar: IgE araclkl (tam antijenler): venomlar (ar

venomu), gdalar (fndk, yerfst, yumurta, st),heterolog serum (antilenfosit globulin,

antitoksinler), insan proteinleri (inslin, ACTH, seminal mayi), immnoterapi (ar venomu,

inhalan allerjenler), dierleri (protamin, lateks). IgE araclkl (proten + haptenler):antibiyotikler (penisilinler, sefalosporinler), dezenfektanlar (etilen oksit). Kompleman

araclkl: RK, kupramonyum (dializ membranlar). Koaglasyon aktivasyonu: kollajen,

endotoksin, RKM. Dorudan mast hcre aktivasyonu:ozmotik stimulus.Araidonik asit

metabolizmas: NSA, aspirin. Birden fazla mekanizma:RKM, protamin. Mekanizmas

aklanamayan: egzersiz, gda, idyopatik.

Literatrde bildirilen nadir nedenler: hamster, rat ve kene, sa boyas, GM-CSF, lkosit

filtreleri, baryum, enema, aspartam, BCG as, felbamat (antikonvulsan), propofol (sedatif-

hipnotik), thiopental, polidokanol (topikal anes), povidon iyot, formaldehit,klorheksidin (oralmuk. dez.), psoralen, neostigmine, hidrokortizon, triamsinolon, bezafibrate, tiamin abacavir,

lipozomal amfoterisin, ipratropium bromid. Organizmaya yabanc tm maddelerin anaflaksi

oluturma potansiyeli vardr.Takip EtTakip Et


23 16.5.2014 02:17


3/23

Mediatrlerin temel etkileri:Vaskler:vazodilatasyon, permeabilite art. Hava yollar:dz

kas spazm, mukus sekresyonu artar, mukus viskozitesinde art. GIS:motilite artar, dz kas

spazm.

Bu temel etkilerin klinik yansmalar: Deri: deride karncalanma,rperme, scak basmas,

flushing, rtiker, anjiodem. st solunum yollar: burun aknts, burun kants,

haprma, larinks demi. Alt solunum yollar: ksrk, vizing (hlt), balgam kartma,

nefes darl, gste skma hissi. GS: bulant, kusma, diare, karn ars.

Kardiyovaskler: hipotansiyon, taikardi, aritmi, koroner vazospazm, infarkts, arrest.

Nrolojik: baylma, ba dnmesi, nbet geirme, uur bulankl, idrar ve gaita

inkontinans.

Anafilaksi tans klinik olarak konur; semptomlar, semptomlarn ortaya k ekli, tedaviye

verilen cevap. Akut dnemde laboratuvar tetkiklerinin faydas yoktur.

Balang semptomlar:Ciltte kant ve kzarklk, i sknts ve lm korkusu, ba dnmesi

ve baylma hissi, solunum sistemi bulgular. Ne kadar ksa srede ortaya karsa, reaksiyon

o kadar ciddi seyirli olur. Deri semptomlar:% 90 vardr. Deride karncalanma, rperme,

scak basmas, flushing, anjiodem, rtiker grlebilir. Solunum sistemi bulgular: %

40-60 vardr, ksrk, burun aknts, haprma, ses kskl, boazda dolgunluk, boulma

hissi, gste skma hissi, solunum yetmezlii, hrltl solunum grlebilir. GS bulgular:

% 25-30 vardr, kolik ishal, karn ars, bulant, kusma grlebilir. KVS semptomlar: %

30-35 vardr, kariyak arrest, miyokard infarkts, koroner vazospazm, aritmi, taikardi,

hipotansiyon grlebilir. Kardiyovaskler sistem semptomlar mortaliteden sorumludur. Sinir

sistemi semptomlar:% 1-5 vardr, baylma, ba dnmesi, nbet geirme, uur bulankl,

uur kayb, idrar ve gaita inkontinans grlebilir.

Ayrc tan:Vazodepresr reaksiyonlar:Vazovagal reaksiyon = vazovagal kollaps. Korku

veya emosyonel travmalar; hipotansiyon, solukluk, halsizlik, bulant, kusma, terleme.

Farklar; bradikardi vardr, rtiker, anjiodem ve flushing yoktur, yatar pozisyonda ayaklarn

yukar kaldrlmas ile ksa srede dzelir. Flush sendromlar: karsinoid sendrom,

postmenapozal, klorpropamid-alkol. Restaurant sendromlar: monosodyum glutamat,

slfitler, scrombroidosis. Arendojen histamin retimi: sistemik mastositozis, bazofilik

lsemi. Organik olmayan hastalklar: panik ataklar, munchausen stridoru,vokal kord

disfonksiyon sendromu. Dier: herediter anjiodem, feokromositoma, nrolojik durumlar(nbet, inme), prokain reaksiyonu, red man sendromu (vankomisin), kapiller sznt

sendromu.

-

3 Anafilaksi Tedavisi

Anafilaksi klinik iddetini ve tedaviye cevab etkileyen faktrler: astm, kardiyovaskler

hastalklar, beta blokr kullanm, ace inhibitr kullanm.

Tedavi hedefleri:mediatrlerinin etkilerini gidermek, vital fonksiyonlar desteklemek, sonraki

mediatr salnmn nlemek. Esaslar: vital bulgularn sratle deerlendirilmesi, ilalarnTakip EtTakip Et


23 16.5.2014 02:17


4/23

zamannda uygulanmas, tedavinin hastaya zelletirilmesi, ncelikle en acil zlmesi

gereken soruna ynelik tedavilerin yaplmas, tedavi basamaklarnn birok aamasnn

birarada uygulanmas.

lk deerlendirme ve pozisyon:solunum yollar, uur durumu, kan basnc ve nabz, modifiye

trendelenburg.

Adrenalin: lk uygulanmas gereken ilatr; vakit kaybetmeden, tereddt etmeden, doru

dozda ve doru uygulama yolu ile verilmelidir. Erikin hastada: 0.3-0.5 mg, ocuk hastada:

0.01 mg/kg (maks 0.3 mg) kas ii (M) verilmelidir. Klinik cevap yetersiz ise kan basnc ve

nabz kontrol yaplr,10-15 dakika aralklarla 2-3 kez tekrarlanr. Ciddi hipotansiyon ve ok

var ise; damar ii (V) yaplr, ncelikle dilsyon yaplr, 1:10.000 lik adrenalin hazrlanr (10

kat sulandr), 1-3 ml ok yava V 5 dk iinde yaplr. V bolus uygulama yetersiz ise; V

srekli infzyon yaplr, kardiyak monitrizasyon ile yaplr, 1 ml 1:1000lik adrenalin + 500ml

%5 dekstroz 0.25-2.5 ml/dakika olarak verilmelidir. Antijen enjeksiyonla alnm ise;

enjeksiyon blgesine, absorbsiyonun yavalatlmas iin yaplr; erikin hastada 0.3-0.5 mg,

ocuk hastada 0.01 mg/kg (maks 0.3 mg) verilmelidir. Damar yolu alamyor ise:

Sublingual; SC ya da M uygulamaya gre daha hzl, M dozda adrenalin, SL alann 1/3

arka blmne yaplr. Endotrakeal tp iine; karina blgesinin hemen zerine kadar gelecek

uzunlukta bir kateter ile, IV dozda adrenalin yaplr.

Oksijen:Solunum gl ve siyanoz var ise, 4-6 litre/dakika verilmelidir.

Turnike:Enjeksiyon yerinin proksimaline yaplr, her 3-5 dakikada bir gevetilir, 30 dakika

sreyle yaplr.

H1 antihistaminikler:Belirgin semptomatik dzelme salarlar. V uygulama tercih edilmelidir.

Klorfeniramin maleat (H1); erikin hastada: 10 mg, ocuk hastada: 0.1 mg/kg verilir.

Antihistaminler 6 saatte bir P.O. olarak tekrar.

H2 antihistaminikler:rtikerin youn olduu olgularda verilebilir. Tedaviye katks konusunda

gr birlii yoktur. Ranitidin (H2); >14 yatakilere 1 mg/kg, V olarak 20 ml SF, en az 5 dk

iinde verilir.

Anafilakside volm kayb: Vaskler permeabilite art >>intravaskler volm >> endojenkatekolamin, anjiotensin sistemi >> genellikle yetersiz kalr.

IV sv replasman:Sistolik kan basnc; Erikin hastada: > 100 mmHg, ocuk hastada: > 50

mmHg olmas amacyla yaplr. Ksa srede yksek volmde, kolloid ya da kristalloid sv

verilir. nemli olan infzyonun uygulanma hzdr. Erikin hastada: 1. saatte 1000-2000 ml

SF ya da RL, 5-10 ml/kg ; ilk 5 dakika iinde (AKB kontrol ile) verilmelidir. ocuk hastada:

1.saatte 30 ml/kg 1/2 miks mayi, idame 1/3 miks mayi ile yaplmaldr. 1/2 miks mayi: 1 ksm

SF + 1 ksm %5 dekstroz. 1/3 miks mayi: 1 ksm SF + 2 ksm %5 dekstroz. Genellikle

3000 ml/m2/gn yeterlidir. Bazen gnlk toplam mayi miktar daha yksektir; youn bakmartlarnda, kardiyovaskler monitrizasyonda.

Kortikosteroid: Akut dnemde tedaviye katks yoktur. Ar anafilaksilerde, kortikosteroidTakip EtTakip Et


23 16.5.2014 02:17


5/23

tedavisi altnda olan hastalarda, ge faz reaksiyonlar nlemede,bifazik yada multifazik

anafilaktik ataklar nlemede verilir. Metilprednizolon: erikin hastada: 0.5-1 mg/kg V, ocuk

hastada:1 mg/kg verilir. Hafif olgularda oral prednizolon verilebilir. Dozlar gerekirse 6 saatte

bir tekrar edilmelidir.

Adrenalin uygulanm olmasna ramen bronkospazm devam ediyorsa: Beta-2 agonist

verilir. Salbutamol nebl 2.5 mg verilir. Srekli neblizasyon ya da 4 saatte bir 1 nebl verilir.

Adrenalin ve sv replasmanna ramen kan basnc ykselmiyorsa: Vazopressr tedavi

verilir. Dopamine ampul: 400 mg/500 mL %5 dekstroz, 2-20 g kg/dk verilir.

Refrakter hipotansiyon, bradikardi, semptomlarn nksetmesi durumunda antikolinerjik verilir.

Atropin ampul: 10 dakikada bir 0.3-0.5 mg M ya da SC, toplam doz 2 mg verilmelidir.

Pozitif inotropik ve kronotropik:Glukagon: notropik etkisi katekolaminlerden bamsz (beta

reseptrleri bypass ederek dorudan adenil siklaz aktivasyonu). 1-5 mg V bolus, 5-15

mikrogr/dk infzyon (klinik cevaba gre) yaplabilir. Kardiyotonik etkisi; 1-5 dakika iinde

balar, 5-15 dakikada maksimum olur. Yan etkileri; bulant ve kusmadr.

Tm tedavilere ramen dzelmiyorsa youn bakm yaplmaldr. Kardiyopulmoner

resssitasyon ve ileri destek tedaviler yaplr.

Takip sresi: Hafif reaksiyonlarda; 2 saat gzlem yaplmaldr. Ar anafilaksilerde;

hospitalizasyon, bifazik anafilaksi, ge reaksiyonlar, en az 24 saat yaplmaldr. Hasta

taburcu edilirken; 5-7 gn sreyle oral antihistamin, gerekiyorsa oral kortikosteroid

verilmelidir.

Hastane d anafilaksilerde hastann kendi kendini tedavisi: Hastalarn, yaknlarnn ve

retmenlerinin acil tedaviler hakknda bilgilendirilmeleridir. Acil tedavide kullanlacak ilalar

tamalar sylenir. Adrenalin otoenjektr (EpiPen): solunum yetmezlii ve

hipotansiyonla seyreden ar ataklarda kullanlr. Erikin hastada: Epi-Pen 0.3 ml, ocuk

hastada: Epi-Pen Junior 0.15 ml kullanlr. Genel nlemler:tantm kartlar veya bilezikleri

tamallardr.

-

4 Astm

Astm, 300 milyon kiiyi etkiledii tahmin edilen dnya apnda bir sorundur. Sk grlen,

kronik, ilerleyici ve hasar brakc bir hastalktr. Astm prevalans dnyann farkl lkelerinde

yaayan toplumlarda %1 ile %18 arasnda deitii tahmin edilmektedir. Dnyada her yl

astma bal 250.000 lm vakas grld tahmin edilmektedir. Birok lkenin salk

sisteminde astm iin nemli harcamalar yaplmaktadr. Astmn getirdii ekonomik yk ile

ilgili analizlerde hem dorudan tbbi maliye (hastane ve ila masraflar), hem de dolayl vetbbi olmayan maliyet (ign kayb, erken lm) dikkate alnmaldr. Astm dnyada 300

milyon kiiyi etkiliyor. Trkiyede ise bu say ~ 4 milyon kiidir.

Takip EtTakip Et


23 16.5.2014 02:17


6/23

Bir bireyde astim gelime sirki zerine etkili olan eitli faktrler tanmlanmtr. Bunlar konak

faktrleri (birincil olarak genetik) ve evresel faktrler olarak ayrlabilir.

Astmda konak ve evresel faktrler: Konak faktrleri: 1-Genetik faktrler; atopi

gelimesine yatknlk yapan genler, hava yolu ar duyarllnn gelimesine yatknlk

olutura genler. 2-Obezite. 3-Cinsiyet. evresel faktrler: 1-Allerjenler; ev ii (ev ii

akarlar, krkl hayvanlar, hamambcei allerjeni, mantarlar, kf, mayalar), ev d (polenler,

mantarlar, kf, mayalar). 2-Enfeksiyonlar. 3-Mesleksel faktrler. 4-Sigara duman (pasif veya

aktif). 5-Ev d/ev ii hava kirlilii. 6-Beslenme.

Astm birok hcre ve hcre bileeninin rol oynad kronik ve inflamatuar bir hava yolu

hastaldr. nflamasyon, havayolu ar cevapll ve havayolu yeniden yaplanmas vardr.

Kemokinler: Enflamatuar hcrelerin hava yollarnda toplanmas asndan nem tar ve

esas olarak hava yolu epitel hcrelerinde eksprese edilir.

Sisteinil lkotrienler: Balca mast hcreleri ile eozinofiller tarafndan retilen gl

bronkokonstriktr ve proenflamatuar etkili medyatrlerdir.

Sitokinler: Astmda enflamatuar yant ynetir ve hastaln iddetini belirler. Balca

sitokinler enflamatuar yant glendiren IL-1b ile TNF-a ve hava yollarnda eozinofillerin

sakalmn artran GM-maddelerdir. Th2 kkenli sitokinler, eozinofillerin farkllamas ve

sakalm iin gerekli olan IL-5, Th2 hcre farkllamas iin nemli olan IL-4 ve IgE oluumu

iin gereken IL-13tr.

Histamin:Mast hcrelerinden salverilir, bronkokonstriksiyona ve enflamatuar yanta katk

salar.

Prostaglandin D2: Balca mast hcrelerinde retilen bir bronkokonstriktrdr ve Th2

hcrelerinin hava yollarnda toplanmasyla ilikilidir.

Hava yolu ar duyarll:Astmdaki karakteristik fonksiyonel anormallik olan hava yolu ar

duyarll, astm hastasnn hava yollarnn normal bir birey iin zararsz olan bir uyarana

daralmayla yant vermesidir.

Havayolu yeniden yaplanmas (remodelling):Bron mukozasnda oluan zedelenmeyi tamir

amacyla organizmann gsterdii reaksiyon sonucunda kalc deiiklikler olumas:

subepitelial fibrozis, bron dz kas hipertrofisi ve hiperplazisi, yeni damar oluumlar, goblet

hcre hipertrofisi.

Klinik ve tan:

Klinik astm tans ataklarla seyreden nefes darl, hltl solunum, ksrk ve gste

skma hissi gibi semptomlar yardmyla konur.

Astmda hava yolu daralmas: Hava yolu dz kas: hava yolu dz kaslarnda birok

bronkokonstriktr etkilimedyatre ve nrotransmittere yantolarak meydana gelenTakip EtTakip Et


23 16.5.2014 02:17


7/23

kontraksiyon hava yolu daralmasna yol aan balca mekanizma olup, bronkodilatatrler

tarafndan byk lde geri dndrlebilmektedir. Hava yolu demi: inflamatuar

medyatrlere yant olarak meydana gelen mikrovaskler sznt artna baldr. Bu

durumakut alevlenmelerde zellikle nemi olabilir. Hava yolu duvarnn kalnlamas:

yapsal deiikliklere bal olarak ortaya kan ve sklkla yeniden ekillenme remodelling

ad verilen bu kalnlama daha iddetli hastalkta nemli olabilir ve tedavi ile tam olarak geri

dndrlemeyebilir. Mukus hipersekresyonu: lmen tkanmasna neden olabilir (mukus

tkalar) ve mukus sekresyonunda art ve inflamatuar eksda nedeniyle meydana gelir.

Anamnezde sorulmas gerekenler:Hastada bir kez ortaya kan ya da tekrarlayan hltl

solunum ata yks var m? Hastada geceleri sorun yaratan bir ksrk var m? Hastada

egzersiz sonrasnda ksrk ya da hltl solunum meydana geliyor mu? nhalasyon ile

alnan alerjenlere ya da hava kirliliine maruz kalma sonrasnda hastada hltl solunum,

gste skma hissi ya da ksrk meydana geliyor mu? Hastann souk algnl

gsne iniyor ya da iyilemesi 10 gnden fazla sryor mu? Semptomlar uygun astm

tedavisi ile dzeliyor mu?

Fizik muayene: Astm semptomlar deiken olduundan solunum sisteminin fizik

muayenesi normal olabilir. Bulgular: Ronks; ekspiryum sonunda veya inspiryum ve

ekspiryumda olabilir, vizing duyulabilir. Ar atak srasnda; sessiz akcier, hiperinflasyon,

siyanoz, taikardi, yardmc solunum kaslar kullanm vardr.

Laboratuvar: Solunum fonksiyon testleri: spirometre veya pefmetre ile yaplabilir. Hava

yolu obstrksiyonunun gsterilmesi ve bu obstrksiyonun reversibl olduunun gsterilmesi

amacyla yaplr. Erken reverzibilite: Orta derecede hava yolu obstrksiyonu olan

hastalarda tanya yardmcdr. FEV1, FVC veya PEF lmlerinden sonra hastaya ksa etkili

beta-2 agonist inhale ettirilir. 15 dk sonra lmde FEV1 balangca gre %12 veya 200ml,

beklenen deere gre %15 artmsa test pozitif kabul edilir. Ge reverzibilite:ki haftalk

oral KS tedavisi sonras llen FEV1de tedavi ncesine gre %15 dzelme saptanmas

pozitif test olarak kabul edilir.

PEF deikenlii:Sabah akam deikenlii %20 zerinde ise astm lehine kabul edilir.

PEF deikenlii = 100 x (maksimum PEF minimum PEF) / 1/2 x (maksimum PEF +

minimum PEF).

Akcier grafisi:Kontrollerde rutin grafi ekilmesi gerekmez. Dier hastalklar ekarte etmek

veya komplikasyonlar deerlendirmek amacyla ekilir.Genellikle normal olup,ataklarda

hiperinflasyon bulgular vardr.

Ayrc tan: Hava yolu obstruksiyonu yapan durumlar dnlr. 1-Yaygn hava yolu

obstrksiyonlar: KOAH, bronektazi, kronik broniolit, kistik fibrozis, enfeksiyonlar.

2-Lokal hava yolu obstrksiyonlar.3-Dier: kronik rinosinzit, GR, ACE blokerleri ile

oluan ksrkler, sol kalp yetersizlii.

Tedavi:

Takip EtTakip Et


23 16.5.2014 02:17


8/23

Astmn klinik belirtileri uygun tedavi ile kontrol altna alnabilir.

Baarl bir astm tedavisinin hedefleri:Semptomlar kontrol altna almak ve bunu srdrmek,

egzersiz dahil, normal aktivite dzeyini srdrmek, akcier fonksiyonlarn olabildiince

normale yakn dzeylerde idame etmek, astm alevlenmelerini nlemek, astm ilalarnn

istenmeyen etkilerini nlemek, astma bal mortaliteyi nlemek.

Tedavi program: 1-Hasta eitimi. 2-Tetikleyici etkenlerin uzaklatrlmas. 3-Hastaln

arlnn belirlenmesi. 4-Uzun sreli tedavi iin plan yaplmas.5-Atak iin tedavi plan

yaplmas. 6-Hastann dzenli takibi. Hasta eitimi: Astm hastal hakknda aklama,

ilalarn trleri ve etkileri, inhalasyon teknii, evrede alnacak nlemler, semptomlar artarsa

ne yaplmas gerekti anlatlmaldr. Tetikleyici etkenlerin uzaklatrlmas: allerjenler,

egzersiz, hiperventilasyon, sigara, ev ii ve ev d hava kirlilii, irritanlar, infeksiyonlar,

kronik st solunum yolu hastalklar, ilalar, besinler, katk maddeleri, GRH, psikolojik

faktrlerden uzaklarrlmaldr hasta.

Kontrol edici ilalar:nhale ve sistemik steroidler, lkotrien reseptr antagonistleri, uzun etkili

teofilin, kromonlar, uzun etkili beta-2 agonistler.

Semptom giderici ilalar: Ksa etkili beta-2 agonistler, teofilinler (.V. formlar),

antikolinerjikler.

Astmn kontrol altnda olup olmadn belirleme:Kontrol altnda:u zelliklerin tamam

bulunur; haftada ikiden az gndz semptomlar olmas, aktivite kstlamas yok, gece

semptomlar/uyanmalar yok, rahatlatc ila gereksinimi haftada ikiden az kullanlr, solunum

fonksiyonlar normal, alevlenmeler yok. Ksmen kontrol altnda:u zelliklerin herhangi biri

bulunur; haftada ikiden fazla gndz semptomlar olmas, aktivite kstlamas olmas, gece

semptomlar/uyanmalar olmas, rahatlatc ila gereksiniminin haftada ikiden fazla olmas,

solunum fonksiyonlarnn beklenenin %80 altnda olmas, alevlenmelerin ylda bir kez veya

daha fazla olmas. Kontrol altnda deil:ksmen kontrol altnda olan zelliklerin 3 veya

daha fazlasnn olmas.

Astmda Basamak Tedavisi:

Takip EtTakip Et


23 16.5.2014 02:17


9/23

Akut atak tedavisi:

Astml hastalarda nefes darl, ksrk,hrltl/hltl solunum, solunum gl ya da

gste tkanklk gibi yaknmalarn ortaya kmas veya bu yaknmalarn birkann birlikte

giderek artmas ile, solunum fonksiyonlarnda bozulmalarn olumasna akut astm ata

denir.

Atak nedenleri: Yetersiz tedavi, Tetii eken etkene maruziyet. Riskli hasta grubunda

bulunma: daha nce hayat tehdit edici atak geirme, geen yl 2den fazla hastaneye yatma

ve acile bavuru, ayda bir kutudan fazla ksa etkili beta agonist tketme, oral steroidi

kullanyor veya yeni kesmi olma, ek kardiovaskler veya akcier hastal, psikiatrikproblem veya hastalk,eitli nedenler ile tan ve tedavi hizmetlerine ulaamama.

Acil Serviste Astm Alevlenmelerine Yaklam:.

Takip EtTakip Et


23 16.5.2014 02:17


10/23

5 Erikin Hastada Primer mmn Yetmezlikler

Normal Ve Anormal mmun Sistem:

Primer immn yetersizlik (PY): Dorudan immn sistem ile ilikili bir bozukluk vardr.Genellikle genetik kkenlidir.

Sekonder immn yetersizlik (SY): Baka bir mekanizmaya bal olarak immn cevapta

azalma vardr. Sebebi; enfeksiyon, metabolik, malignite, toxinler olabilir.

Takip EtTakip Et


> 23 16.5.2014 02:17


11/23

Erikinlerde immn yetersizlikler: Tans ocukluk anda konmu olan primer immn

yetersizlik, erikin yata ortaya kan (ge balangl) primer immn yetersizlik, tarama

testleri srasnda ortaya konan asemptomatik primer immn yetersizlik, altta yatan bir

nedene bal olarak ortaya kan sekonder immn yetersizlik olabilir.

Primer immn yetersizlikler:

Antikor defektleri, hcresel immnite defektleri, fagositoz defektleri, kompleman defektleri

olabilir.

Antikor defektleri: PY lerin en sk nedenidir ve olgularn yaklak yarsndan sorumludur.

Haemophilus influenzae,streptococcus pneumoniae, ve dier kapsll bakteriler,bakteriyel

sepsis ve bakteriyel menenjitler sebebiyle olabilir. Giardia enteriti, gastrointestinal lenfoid

hiperplazi, polimiyozit, otoimmn sitopeniler, kronik artritler, tekrarlayan bakteriyel

pnmoniler sebebiyle olabilir. Erikinde en sk grlen antikor eksiklii yaygn deiken

immn yetmezliktir > common variable immune deficiency (CVID). Broniektazi, persistan

GIS semptomlar (BH veya lyak hastaln dndrr), otoimmnite, akcierler,

karacier ve dalakta granulomlar (hastalarn %20 sinde) olabilir. Erikinde grlen dier

antikor defektleri; IgG altgrup eksiklikleri, selektif IgA eksiklii, fonksiyonel antikor defektleri,

B-hcre KLL, protein kaybettiren enteropatiler.

Hcresel immnite defektleri: Primer hcresel immnite defektleri veya kombine

hcresel/antikor defektleri erikinde ok nadir gzlenir.u sebeplerle olabilir;kronik

mokokutanz kandidiazis,CMV ve herpes virsleri ile persistan enfeksiyonlar, pneumocystis

jiroveci pnmonisi, atipik mikobakteriyel enfeksiyonlar, artm malignite riski(EBV ilikili

B-hcre lenfomalar veya lenfoproliferatif hastalklar).

Fagositoz defektleri:Tekrarlayan enfeksiyonlar vardr; yumuak doku (sellit), lenfadenit,

osteomiyelit. Fungal patojenlerle abse ve granulom oluumu vardr; karacier, akcierler ve

dalakta. Sebebi bilinmeyen ate (FUO) vardr; tan konamayan derin doku enfeksiyonlar.

Oral ve periodontal hastalklar olabilir; kronik nekrotizan gingivit, oral lserler, dentala

abseler. Gecikmi yara iyilemesi vardr. Oksidatif burst kapasitesi yetersizliklerinde (kronik

granulomatz hastalk) katalaz pozitif organizmalarla sistemik enfeksiyonlar grlr;

staphylococcus aureus, serratia, aspergillus, burkholderia cepacia, nocardia. Dier fagositoz

bozukluklar: hiper IgE sendromu (iddetli egzama, yumuak doku enfeksiyonlar, stafilokok

pnmonisi grlr), O.R. kronik granulomatz hastalk, IL-12 ve interferon gamma reseptrTakip EtTakip Et


> 23 16.5.2014 02:17


12/23

yolaklar defektleri, kronik atipik mikobakteri enfeksiyonlar.

Kompleman defektleri:Klinik bulgular etkilenmi olan kompleman komponentine bal olarak

deiir. C1 inhibitor eksiklii olabilir; yumuak doku, orofarrengial ve GISde anjiodem

(HAE) grlr. Klasik yolak komponentlerinde defekt olabilir; artm bakteriyel enfeksiyonlar,

otoimmn hastalklar (SLE, RA ve glomerulonefrit) grlr. Terminal komponentlerde defekt

olabilir; kronik veya tekrarlayan enfeksiyonlar (neisseria menenjiti), otoimmnite grlr.

Erikinlerde PY dndren 6 uyarc bulgu:Bir yl iinde antibiyotik gerektiren 4 veya daha

fazla enfeksiyon, uzam antibiotik kullanm gerektiren tekrarlayan enfeksiyonlar, iki veya

daha fazla iddetli bakteriyel enfeksiyonlar, nadir bir patojen veya nadir lokalizasyonlu

enfeksiyon, yl iinde radyolojik olarak kantlanm 2 veya daha fazla pnmoni, ailede

primer immn yetmezlik olmas.

Deerlendirme:Asl olan klinik deerlendirmedir. Klinik bulgular ve enfeksiyonun zelliine

gre primer veya sekonder immn yetersizliklere ynelmek gerekir. Ayrca immn yetersizlik

ile ilikili olmayan nedenler de aratrlmaldr. mmn yetersizlik ile ilikili olmayan

nedenler:Dolam bozukluklar (staz, hcresel iskemi); sickle cell hastal, diabet, kalp

yetmezlii. Akcier havayollarnda obstruksiyon yapan nedenler; KOAH, siliyer diskinezi,

kistik fibrozis. Deri veya mukoza btnlnde bozulma olabilir. yk: deerlendirmeye

yk (ayrntl anamnez) ile balanmaldr. 1-Sradan enfeksiyonlarn allmadk veya ar

komplikasyonlar immun yetmezlik dndrr: bakteriyel pnmoni srasnda ampiyem

oluumu (antikor defetleri), S. aureus ile karacier veya dalakta granulomlar (fagositoz

defekti KGH). 2-Uzam ya da tekrarlayan antibiyotik tedavilerine gereksinim duyulmas.

3-Ailede (+ birinci derece akrabalarda) unlar olmas; immn yetmezlik tans, sk veya

tekrarlayan enfeksiyon olmas, enfeksiyon nedeniyle ocuk ya da karde lm. 4-Akraba

evlilii olmas. 5-Enfeksiyon d birlikte olabilecek bulgular: erken yata di kayplar, yara

iyilemesinde gecikme. 6-Viral enfeksiyonlar: tekrarlayan herpes zoster enfeksiyonlar,

persistan kutanz siiller (wart), tekrarlayan aftz lserler.

Fizik muayene:mmn yetmezliin natr hakknda bilgi salar. Aklanamayan kilo kayb;

hem hcresel hem de humoral immn yetmezliklerde gzlenir. Timpanik membranda skar

veya kronik perforasyon (tekrarlayan otitis media); antikor defektlerinde dndrr. Kabayz grnm, ar egzama; hiper gE sendromunu dndrr. Hepatosplenomegali ve

lenfadenopati; CVID, hcresel immn yetmezlikleri dndrr. Kutanz fungal

enfeksiyonlar; hcresel immn yetmezlik dndrr. Fronkl veya yumuak doku abseleri;

fagositoz defektlerini dndrr. Okler telenjektazi ve serebellar ataksi; ataxia

telenjiektazi. Kronik inflamatuvar artrit; antikor ve kompleman defektlerini dndrr.

Tantestleri:

1-Non-immn nedenler, PY ya da SY ayrmn hedeflemelidir: rnek: sinopulmonerenfeksiyonlarda; sins radyografisi, HRCT yaplmal. rnek: tm ntropeni formlarnda;

kemik ilii deerlendirmesi (malignite veya myelodisplazi) yaplmal.rnek: bakteriyel

sepsiste; ntrofil saysna, dalak fonksiyonlarna baklmal. rnek: ar ya da tekrarlayanTakip EtTakip Et


> 23 16.5.2014 02:17


13/23

enfeksiyonda; karacier, bbrek ve endokrin fonksiyonlara ynelik serum biyokimyasal

tetkikleri, idrar tetkiki yaplmaldr.

2-Bulgularn yorumu dier laboratuvar ve klinik verilere gre yaplmaldr: rnek: Akcierler,

karacier ya da dalakta granulom varsa; KGH, ya da sarkoidoz dnlr. rnek:

tekrarlayan pnmonide; immn yetersizlik veya ge balangl kistik fibrozis dnlr.

3-Klinikle ve phe edilen immn yetersizlikle uyumlu olarak basamak basamak

gerekletirilmelidir:nce kalitatif ve kantitatif tarama testleri, sonra tespit edilen bozuklua

ynelik ayrntl testler yaplmaldr.

Antikor defektlerinin tans: 1-Serum Total IgG, IgA, ve IgM dzeyleri llr: IgG:

serumda en yksek olarak bulunan immnglobulindir, normal snrlar 800-1500 mg/dLdir,

60 ya sonrasnda dzeyi hafif dk olabilir. IgA: serum dzeyi < 10 mg/dL ise selektif IgA

eksikliini gsterir. IgM: erikinde 70-130 mg/dL snrlarnda bulunur, izole selektif IgM

yetersilii (< 10 mg/dL) ok nadir gzlenir, yksek IgM dzeyleri enfeksiyon veya

otoimmniteyi iaret eder. 2-Fonksiyonel deerlendirme: mmnizasyon ncesi ve 30 gn

sonras spesifik antikor dzeylerinin lm yaplr. T hcre ilikili antijenler (tetanus and

diphtheria), T hcreden bamsz antijenler (pnmokokal polisakkaridler) aratrlr. 3-Total

IgG dzeyi dk olan hastalarda: IgG alt gruplarna baklmaldr. Ancak; salkl

erikinlerin %5 inde IgG4 dzeyi dktr ya da hi olmayabilir. Klinik olarak her zaman

immn yetersizlii gstermez. 4-Flow sitometrik deerlendirmeler: Ge balangl

konjenital agamaglobulinemi; CD20+ veya CD19+ B hcreleri dk sayda ya da yoktur.

CVID; total B hcre says genellikle normaldir.

Hcresel immnitenin deerlendirilmesi: Kullanlan testler; total lenfosit says, T ve B

lenfosit saymlar (flow sitometrik), HIV antikor testleri.Fonksiyonel deerlendirme; 1-Ge tip

ADR (tip 4) deri testleri yaplmal. 2-Antijenle uyarlm lenfosit proliferasyonu (stimlasyon

indeksi) yaplmal; mukokutanz kandidiaziste candida antijeni ile uyarlm proliferasyon

cevab ve ge tip ADR test cevab dktr.

Fagositoz bozukluklarnn deerlendirilmesi: Balang testi olarak; tam kan tetkiki ile

ntrofil, granlosit ve monositlerin saym yaplmal. Persistan lkositozis: > 25,000 cells/l,

lkosit adhezyon defekti olabilir, adhezyon molekllerinin expresyonu dktr (CD11b ve

CD18).

Kompleman sisteminin deerlendirilmesi: Baklamas gerekenler; total C3, total C4, CH50

(klasik yolak), AH50 (alternatif yolak). Dk C3 ve C4: devam eden kompleman tketimini,

immn kompleks hastal veya otoimmn hastal dndrr. AH50 normal, CH50 dk

ya da tamamen deprese ise: klasik yolak defektlerini (C1, C2 ve C4 yetersizlii) dndrr.

CH50 normal, dk ya da tamamen deprese AH50: alternatif yolak defektini (properdin

yetersizlii) dndrr. Dk ya da tamamen deprese AH50 ve CH50 ( C5 C9):

membran atak kompleksini oluturan terminal komponentlerde defekt dndrr.AH50,

CH50, C3, C4 normal, mannoz balayc lektin dzeyi dk ise: mannoz balayc lektinyetersizliini dndrr.

Hastaya yaklam: Ciddi hcresel immnite defektleri: kemik ilii transplantasyonuTakip EtTakip Et


> 23 16.5.2014 02:17


14/23

dnlr. Tek gen defektlerinde gen terapisi, IgG defektlerinde aylk VG tedavisi yaplr.

Hcresel immn yetersizlikte (zellikle dk CD4 T lenfosit says): frsat enfeksiyonlar

iin profilaktik tedavi yaplr, CD4 T lenfosit < 200 hcre/l ise trimethoprim/sulfamethoxazole

(pneumocystis jiroveci pnnmonisi) verilir, CD4 T lenfosit < 50 hcre/l ise atipik

mikobakteriler iin profilaksi yaplr. Fagositoz defekti olan hastalarda asperjillus iin

profilaksi yaplr, kronik granulomatz hastalkta gama interferon tedavisi yaplr.

-

6 Erikin Hastada Sekonder mmn Yetmezlikler

Sekonder immn yetersizlik nedenleri: 1-Biyokimyasal homeostaz bozukluklar; diabetes

mellitus, dializ ve remi, nefrotik sendrom, siroz, malnutrisyon. 2-Hayat evreleri ve stres;

yalanma, gebelik, stres. 3-HIV enfeksiyonu. 4-HIV dndaki enfeksiyonlar; viral

enfeksiyonlar, bakteriyel enfeksiyonlar, mikobakteriyel enfeksiyonlar, parazit enfestasyonlar.

5-lalar. 6-Maligniteler. 7-Travma ve yanklar. 8-evresel maruziyetler; iyonize radyasyon ve

UV, toksik kimyasallar. 9-Dier durumlar; ntestinal lenfanjiektazi, allojenik kan transfzyonu.

Diabetes mellitus: Ntrofil disfonksiyonu; hiperglisemi nedeniyle ntrofil fonksiyonlarnn

bozulmas, fungal enfeksiyonlara yatknlk. Dolam bozukluu; ntrofillerin mikrobiyal giri

noktalarna ulamasnda sorun, deri lserleri. Diabetiklerde grlen komplikasyonlu

enfeksiyonlar; kandidiazis, mukormikozis, malign eksternal otit (p. aeruginosa).

Dializ ve remi: Dializ hastalarnda; T hcre fonksiyonlarnda bozulma, azalm antikor

yapm, bozulmu ntrofil fonksiyonlar, bozulmu dendritik hcre fonksiyonlar vardr.

Bozulmu ntrofil fonksiyonlar; ntrofil adherensinde bozulma, fagositik uyaranlara

zayflam yant, IgG Fc reseptr fonksiyon ve/veya ekspresyonunda azalma vardr. Periton

dializinde sistemik immn defektler gzlenmez. Ancak dializat ile immnglobulinler ve

kompleman gibi opsonik faktrlerin ekilmesi neticesinde pertoneal ntrofil fonksiyonlar

bozulur. Bakteriyel peritonit grlr. Son dnem renal yetmezlik hastalarnda serum soluble

IL-2 reseptr yksektir. T hcrelerinin IL-2 ye cevabnda azalma vardr.

Nefrotik sendrom:mmnglobulin ve kompleman kayb;bakteriyel enfeksiyonlar (pnmokok,

e. coli) grlebilir. Vit D ve dier nutrientlerin azalmas; hcresel immn cevabn bozulmas.

Kortikosteroid tedavileri yaplr.

Siroz: Yksek endojen glukokortikoid dzeyleri, portal dolamda ant nedeniyle hepatik

kuppfer hcrelerinde opsonize partikllerin temizlenmesinde defekt,hipokomplementemi

nedeniyle serumda opsonik aktivitenin azalmas vardr. Ar sirozda en sk grlen

enfeksiyon komplikasyonlar; sepsis ve spontan bakteriyel peritonittir.

Malnutrisyon: Azalm; T hcre says, T hcre fonksiyonu, fagositik hcre fonksiyonu,

spesifik antikor cevab vardr. Primer ve sekonder lenfoid organlarda hcre saysnda ve

lenfoid follikllerde azalma vardr. inko, demir, folik asit, pridoksin ve A vitamini dzeyindedme nedeniyle enfeksiyonlara yatknlk vardr.

Travma ve yanklar: Doku hasarnn derecesi ile orantl olarak immn cevaplar bozulur.Takip EtTakip Et


> 23 16.5.2014 02:17


15/23

Lenfositler; lenfopeni, CD4+ T hcre saysnda zalma, mitojenle proliferasyon cevabnda

azalma, sitokin yapmnda azalma, NK hcre aktivitesinde azalma vardr. Monosit ve

makrofajlar; MHC klas II ve kompleman reseptrlerinde azalma, artm prostaglandin E2

yapm (lenfosit ve ntrofilleri basklar) vardr. Ntrofiller; azalm kemotaksis, azalm

fagositoz, azalm respiratuvar yanma, azalm integrin ekspresyonu vardr. Yanklar,

mekanik travmalara oranla daha fazla immn basklanmaya neden olur. Bunun nedeni tam

olarak bilinmemektedir. Yanklarda nonspesifik bir defans mekanizmas olan deri

btnlnn bozulmas da enfeksiyon ajanlarnn vcuda geiini kolaylatrmaktadr.

yonize radyasyon (X-n ve gama-nlar):yonize nlar DNAnn ift sarmal yapsn ve

nkleotid baz yapsn bozar; hcre blnmesinde defekt, somatik mutasyonlar

olabilir.Bozulmu hcre blnmesi, immn sistem fonksiyon defektlerinde temel

mekanizmadr. Lenfosit populasyonun programl hcre lmn (apoptozis) uyarr. Saatler

iinde periferik lenfosit saysnda azalmaya neden olur (doza baml olarak). Lenfositlerin

lenfoid organlar ve vcut blmleri arasndaki trafii (homing) bozulur. Hcre blnmesini

dzenleyen hcresel proteinlerin fonksiyonun bozar ve malign hcre artna neden olur.

Tm vcut radyoterapilerinde primer antikor yantlar da bozulur. Tm vcut radyasyon

uygulamasnda enfeksiyonlara yatknln tek nedeni kemik iliinin ve lenfositlerin

supresyonu deildir. Lokal koruyucu mekanizmalarn bozulmas ve floradaki bakterilerle bile

fatal enfeksiyonlar ortaya kmas da szkonusudur.

Ultraviole radyasyon:Kronik UV maruziyeti derideki immn hcrelerin fonksiyonlarn azaltr;

lenfosit, mast hcreleri, makrofaj ve dentdritik hcreler. mmnspresyona neden olacak

deiiklikler meydana gelir; IL-10 yapmnda artma, CD25+ reglatr T hcrelerinde artma.

Toksik kimyasallar: Kemik ilii basklanmas, lenfopeni, T hcre fonksiyonlarnda azalma,

makrofaj fonksiyonlarnda azalma, antikor yapmnda azalma, ge tip hipersensitivitede

azalma, bozulmu ntrofil kemotaksisi, kompleman inhibisyonu oluur.

ntestinal lenfanjiektazi:Tanmlama; intestinal mukozal lenfatiklerde dilatasyon, lenf svs ile

birlikte immnglobulinlerin ve lenfositlerin kayb vardr. Nedenleri; konjenital, intestinal

lenfatik drenajda obstruksiyon, artm santral venz basn olabilir. mmnolojik etkileri;

hipogamaglobulinemi, lenfopeni, CD4+ ve CD8+ hcre saysnda azalma, memory T hcre

sayssnda azalma, NK hcre saysnda azalma olabilir.

Allojenik kan transfzyonu: MHC uyumlu olmayan donrlerden yaplan transfzyonlar

postoperatif enfeksiyon komplikasyonunu %30 artrmaktadr. Mekanizma bilinmemektedir.

Ancak lkositleri azaltlm kan transfzyonlarnda bu etki grlmemektedir.

Yalanma: Kronik hastalklar, oklu ila kullanm, beslenme bozukluu olabilir. Organ

sistemlerinde ve nonspesifik bariyer fonksiyonlarnda yalanmaya bal deiiklikler; mukus

sekresyonunda azalma, doku elastisitesi ve kontraktilitesinde kayp, otonomik disfonksiyon

olabilir. Fagositoz ve hcre ii mikroorganizmay ldrme fonksiyonunun bozulmas, T

lenfosit olgunlama ve fonksiyonlarnda bozulma, sitokin yapmnda azalma, T hcrereseptr eitliliinde azalma, CD4/CD8 orannda bozulma, antijen sunan hcrelerde

azalma, treg hcre saysnda art, spesifik antikor cevabnda azalma, otoantikor

dzeylerinde art vardr.Takip EtTakip Et


> 23 16.5.2014 02:17


16/23

Gebelik: Hcresel immnite basklanmtr: progesteron lenfosit proliferasyonunu

inhibisyonu. Gebelikte birok enfeksiyonun grlme skl artmtr; hepatit A ve B,

influenza, herpes virs, klamidya, listeria, kamfilobakter, tberkloz, fungal, protozoal ve

helmintik enfeksiyonlar.

Stres: Artm solunum yolu enfeksiyonu skl, herpes virs reaktivasyonlar, kanser

insidansnda art; fakirlik, snav stresi, alma ortam stresi, posttravmatik stres bozukluu.

n vitro alma sonular; azalm NK hcre aktivitesi, basklanm lenfosit mitojen cevab

vardr. Psikonroimmnolojik almalar; CRF (corticotropin-releasing factor) yapmnda

art, sempatik otonomik aktivite art vardr.

HIV:HIV enfeksiyonu organizmay enfeksiyon ve malignitelere kar korumasz brakr. HIV

virusu CD4+ T helper hcrelerini igal eder ve yok eder.Sonuta tm immn sitemi etkileyen

bir tablo ortaya kar. CD4+ T hcre saysnda azalma: HIV ile enfekte olduktan sonraki ilk 3

ay iinde CD4+ hcre says artar, ancak enfeksiyon tamamen ortadan kaldrlamaz ve HIV

ile enfekte hcreler lenf nodlarna geer, bu latent dnem bazen yl kadar srebilir, ge

dnem hastalkta ise ilk enfekte eden HIV virsnden daha virulent ve daha tehlikeli HIV

strain leri ortaya kar. CD4+ T lenfosit saysnda dme, immn cevaplarn azalmasna ve

lenfoid ve nonlenfoid hcrelerin fonksiyonlarnda bozulmaya neden olur. B hcre

fonksiyonlar bozulur, IgM retimi yetersiz kalr. Monosit ve makrofajlar HIV enfeksiyonunu

yaylmnda nemli rol oynarlar. Bu fagositik hcreler virs (CD4 yzey antijen eksprese

ettikleri iin) fagosite eder ve tarlar. HIV enfeksiyonunda semptom ve bulgular: Periferik

CD4+ T hcre says > 200 /mm3, sefagus, trakea ve bronlarda candidiazis, invaziv

servikal kanser, ekstrapulmoner coccidioidomycosis, coccidioidomycosis, cryptococcosis

veya histoplasmosis, cryptosporidiosis veya isosporiasis ile uzun sreli (>1 ay) diareler,CMV

enfeksiyonlar, herpes simplex ile kronik mukokutanz lserler, bronit, pnmoni ve sefajit

grlebilir.

Viral enfeksiyon kzamk (measles):(HIV hari) kzamk virusu (morbillivirus) belirgin global

immnsupresyon yapan tek virstr.Neden olduu immn deiiklikler; T hcre saysnda

azalma, lenf nodu ve dalakta T hcre blgelerinde azalma, T lenfosit proliferasyonunda

azalma, antikor yapmnda azalma olabilir. Mekanizma; T lenfositlerin virus ile enfekte

olmas, dendritik hcrelerin virsle enfekte olmas, antijen sunumunun bozulmas olabilir. En

sk gzlenen enfeksiyonlar;pnmoni, gastroenterit, otitis media, gingivostomatit olabilir. En

sk neden olan patojenler;Herpes virus, CMV, adenovirus, parainfluenza,laringotrakeobronit,coxsackie,respiratory syncytial virus, staphylococcus

aureus,streptococcus pneumoniae, klebsiella, pseudomonas, acinetobacter, mycobacterium

tuberculosis, candida albicans.

Viral enfeksiyon herpes virusleri:Hastaln akut faz srasnda hcresel immnitede geii

bozulmalara neden olur; proliferasyonda azalma, azalm interferon gama yapm vardr.

Bakteriyel enfeksiyonlar: Sperantijen toksinler reten bakteriler (stafilokoklar,

streptokoklar) sekonder immn basklanmaya neden olur. Sperantijenler MHC klass IIantijenlere ve T hcre reseptrnn antijen balamayan blgesine ayn anda balanr ve

ok sayda lenfositi aktive eder.Bu aktive T lenfositler ok fazla miktarlarda inflamatuvar

sitokinler retirler ve septik ok benzeri bir tabloya neden olurlar (rn; stafilokokal toksik okTakip EtTakip Et


> 23 16.5.2014 02:17


17/23

sendromu). Sperantijenlerle dolamdaki T lenfosit says nce artar sonra azalr. T

hcrelerinin bir ksm anerji durumuna geer ve bir daha aktive olamaz. Stafilokok ve

streptokoklar ayrca opsonizasyon ve fagositoz gibi ntrofil fonksiyonlarn bozan molekller

de salglamaktadr.

Mikobakteriyel infeksiyonlar:Mikobakteriyel kronik enfeksiyonlara neden olurlar ve fagositik

hcreler iinde replike olurlar. Mikobakterilerin yzeylerindeki ve salglam olduklar rnler,

hcrenin kendisini enfekte etmi olan patojeni yok etmesine ve dier hcrelerle iletiimine

engel olur. Sonuta sekonder enfeksiyon riski artar.

Parazit enfestasyonlar: Parazit tarafndan yaplan immnspresanfaktrler; makrofaj

fonksiyonlarnda deiiklik, supresr T hcre indksiyonu vardr. Malarya; hcresel immnite

basklanr, EBV enfeksiyonu ile birlikte ise burkitt lenfoma olabilir. Malarya, trypanosomiasis

ve leishmaniasis; makrofajlarda antijen sunumu ve mikrobisidal kapasite azalr.

Leishmaniasis; makrofajlarda MHC klas II ekspresyonu ve IL-1 yapm azalr. Trichinella ve

schistosome; humoral immnite bozulur.

lalar: lacn zellikleri,kullanlan doz ve tedavi sresi dndaki risk faktrleri;altta yatan

hastalk/durumun nitelii (rnek; KIT sonras immnspresif ila uygulama), hastann genel

durumu (rnek; hastanede yatan hastalar ya da yal hastalar), birden fazla immnspresan

ilacn kullanlmas.

Glukokortikoidlerin immn sistem zerine etkileri:

1-Hcre ii etkileri; gen transkripsiyonuna etkiler, translasyon sonras olaylara etkiler.

2-Lkosit trafiine etkiler. 3-innate immniteye etkiler; fagositler (ntrofil, eozinofil, makrofaj),

mast hcresi ve bazofiller, proinflamatuvar mediatrlere etkiler. 4-kazanlm immniteye

etkiler; dendritik hcreler, T hcreleri, B hcreleri ve antikor yapm, alama zerine etkiler.

Hcre ii etkileri: Proinflamatuvar genlerin promoter blgelerinebalanr ve inhibe eder.

Antiinflamatuvar rnleri kodlayan genlerin promoter sekanslarna transkripsiyon faktrlerini

tar. Hemen tm sitokinlerin sentezini inhibe eder. nflamatuvar sitokinlerin salglanmasn

basklar.

Lkosit trafiine etkiler:Dolamdaki ntrofil says artar; inflamasyon blgesine geememe(vaskler endotele adhezyonu basklar), kemik iliinden artm ntrofil salnm vardr,

ntrofil apoptozisinin basklanmas, eozinofil apoptozisinin uyarlmas. Monosit ve

makrofajlarn dokularda toplanmas azalr. Dolamdaki T ve B lenfosit says azalr.

nnate immniteye etkiler: Yksek dozlarda fagositoz fonksiyonu basklanr. Eozinofil

apoptozisini artrr. Makrofaj/monosit kaynakl inflamatuvara sitokinlerin yapmn azaltr.

Makrofajlarn fagositik ve mikrobisidal fonksiyonlarn basklar. Opsonize bakterilerin RES

tarafndan klirensi azalr. Makrofajlarda antijen sunumu ve MHC klas II ekspresyonu azalr.

Mast hcre degranlasyonu ve sitokin yapm basklanr.

Kazanlm immniteye etkiler: Hem dolamdaki hem de dokulardaki dendritik hcre

saysn azaltr. Dendritik hcrelerin antijen sunumunu azaltr. Dolamdaki T lenfosit saysnTakip EtTakip Et


> 23 16.5.2014 02:17


18/23

hzla azaltr; temel T hcre byme faktr olan IL-2 nin ve IL-2 araclkl sinyallerin

basklanmas, lenfoid dokulardan salnmn basklanms, apoptozis indksiyonu yapar. T

lenfosit sitokin yapmn basklar. Ksa sreli tedavilerde B lenfositlerde antikor yapm

genellikle etkilenmez. Uzun sreli tedavilerde ise total Ig G ve Ig A dzeyi der, IgE dzeyi

ise artar. Alama zerine etkiler doz ve sreye, ayrca altta yatan hastala bal olarak

deiir. Kemik ilii veya solid organ tansplantasyonlar sonras ya da malignite varlnda

alara cevap azalr. Renal pulmoner ya da romatolojik hastalk nedeniyle glukokortikoid

tedavisi alan hastalarda pnmokok ve influenza asna cevap alnr ancak antikor dzeyi

dk olur. Kronik glukokortikoid tedavisi ile immnspresyon altnda olan hastalarda canl

virs alar (kzamk, kabakulak, suiei) kontrendikedir.

Enfeksiyon riski:Bakteriyel, viral ve fungal enfeksiyon riski dozabaml olarak artar. Risk

derecesi altta yatan hastalk veya hastann genel durumuna baldr. Kronik tedavi (uzun

sreli) RA, SLE ve dier otoimmn hastalklarda enfeksiyon riskini artrmaktadr.

Enfeksiyonlarn tr: Viral, bakteriyel ve fungal enfeksiyonlar grlebilir. Herpes zoster

dk doz glukokortikoid alan hastalarda sk grlr, ancak bu enfeksiyonlarda

glukokortikodin bamsz rol tam olarak bilinmemektedir. 1 aydan uzun sreyle ve >15

mg/gn (prednizon) alan hastalarda Tbc riski artar (yaklak 4-6 kat). Latent strongyloides

stercoralis enfeksiyonu alevlenmesi grlebilir, fatal sonulanabilir. Frsat enfeksiyonlar;

uzun sre glukokortikoid + dier bir immnsupresif ila alanlarda, immnspresyona neden

olan hastal kiilerde olabilir. Transplant sonras glukokortikoid ve dier

immnspresanlarn birlikte alnmas hem frsat enfeksiyonlara, hem de latent

enfeksiyonlarn alevlemesine neden olabilir.

Hodgkin lenfoma: Ge tip HSR bozulmutur. T lenfositlerin mitojenlere (in vitro) yant

bozulmutur. Humoral immnite ve ntrofil fonksiyonlar normaldir. Serum Ig dzeyleri

normaldir. Splenektomi, radyoterapi veya kemoterpi ile enfeksiyon riski artar.

KLL: Klinik olarak belirgin hipogamaglobulinemi vardr ve mortalitenin en bata gelen

nedenidir. Ig G, A ve M der, IgG deki d en belirgin olandr. B lenfositlere reaktif

otoantikorlar bulunur. Otoantikorlar malign klonlar tarafndan yaplr. Alara cevap azalmtr.

T hcre fonksiyonlar bozulur; CD4+ ve CD8+ T hcreleri, antijen sunucu hcreler ile normalimmnolojik sinapslarn gerekletiremez, CD4+ Helper T hcreleri azalr, CD8+

Suppressor T hcreleri artar, CD8 positive T hcrelerinde sitolitik molekllerin yapm,

depolanmas ve transportu bozulur. Kompleman aktivitesi azalr. NK hcre aktivitesi azalr.

Antikor araclkl hcresel sitotoksisite azalr.

Multipl myeloma:CD4 + T hcre says azalr. Serum Ig dzeyleri monoklonal olarak artm

olmasna ramen, bu antikorlar effektif antikor cevab vermekten yoksundur. Komplemen

aktivasyonunda ve ntrofil fonksiyonlarndaki defekt strep. pnmoni ve dier kapsll

bakterilerle enfeksiyon riskini artrr. MM hastalarnda kemoterapi uygulanmas gram negatifsepsis ve frsat enfeksiyon riskini artrmaktadr.

Solid tmrler:Birok solid tmrde ge tip HSR ve T hcre proliferasyonu bozulmutur.Takip EtTakip Et


> 23 16.5.2014 02:17


19/23

Tmr ile ilikili basklayc faktrler; T hcre aktivitesinin azalmas periferik T hcre

azalmas, saysnn dmesine ve malignitenin yaylmna neden olur. Saylan bu immn

anormallikler sadece kemoterapi sonrasnda klinik olarak belirgin immn yetersizliklere

neden olur.

7 Herediter Anjiodem

Otozomal dominant kaltlr. Prevalans; 1/10.000 1/150.000. Eksiklik; C1 inhibitrdr.

Mediatr; bradikinindir. Sonuta; anjiodem oluur.

Klinik: En sk yz ve ekstremitelerde, dil, farinks, larinkste grlr. Karn ars, bulant,

kusma vardr. rtiker bulunmaz. Prodromal eritem grlr. Atak 12-36 saatte maksimuma

ular, toplam 2-5 gn srer. Ekstremitelerde anjiodem, orofaringeal ve laringeal dem

grlebilir. Abdominal ataklar: sre ve sre anjiodeme benzer. Baz hastalarda: ani

balang, iddetli kramplar, anjiodem (-). Akut batn olabilir. Ataklarda antihistaminler,

adrenalin, kortikosteroid etkisizdir.

Ataklar tetikleyenler: travma, cerrahi, di tedavileri (%50 olgu), ilalar (ACE, OKS),

emosyonel stress, enfeksiyonlar.

Herediter anjodem hangi hastalarda dnlmelidir: Anjiodem; rtikerin elik etmedii,

>24 saat, antihistamin, KS ve adrenaline cevap vermeyen, tekrarlaycdr. Larinks demi

vardr. Aklanamayan karn ars: tekrarlayc, kolik tarzndadr. Aile yks (+).

Tan:yk. Laboratuvar; C4, C1 inh antijenik dzeyi, C1 inh fonksiyonel dzeyine baklr.

Tip I; % 80-85. Tip II; % 15-20.rtikerin elik etmedii, >24 saat sren, antihistamin,

KS ve adrenaline cevapsz, tekrarlayc anjiodem varlnda C4e baklr; normalse

herediter anjodem tip 1 ya da tip 2 deildir. Eer C4 dk ise C1 inhibitre baklr; C1 inh

dk ise HAE Tip1, normalse C1 inh fonksiyonuna baklr, C1 inh disfonksiyonelse HAE

Tip2dir.

Klinik olarak ayrt edilemeyen HAE: Tip 1:%80-85 grlr. C1 inhibitr azalmtr. Protein

normaldir. C4 azalmtr. Tip 2:%15-20 grlr. C1 inhibitr artm veya normaldir. Proteinmutanttr. Disfonksiyoneldir. C4 azalmtr.Tip 3:her iki cinste de grlebiliyor. C1 inhibitr

dzeyi ve fonksiyonu normaldir. C4 dzeyi normaldir. Tek ortak nokta herediter olmasdr.

Tedavi:

Profilaksi; uzun sreli, ksa sreli (operasyon ncesi) olabilir. Acil tedavi. Tedavide

kullanlan ajanlar: antifibrinolitik ilalar, zayf androjenler, C1 inhibitr konsantresi, taze

donmu plazma, yeni ilalar (icatibant, ecallantide).

Antifibrinolitik ilalar: Tranexamik asit: plasminojen aktivasyonun inh., diare, postural

hipotansiyon, kas kramplar, retinal tmr, KC fonksiyon bozukluu.

Takip EtTakip Et


> 23 16.5.2014 02:17


20/23

Zayf androjenler: Danazol, stanozolol, oxandrolone: C1 inhibitrn KCde sentezini

arttrr. Kilo alma, virilizasyon, menstruel bozukluk, KC enzim ykseklii, hepatoseller

adenom.

C1 inhibitr konsantresi:atak tedavisi, ksa sreli profilaksi, uzun sreli profilaksi, gebelikte

verilir. 500 nite/flakon; +2 ile +8 C arasnda saklanmas gerekir. Vcut arl; 50 kg.dan

az ise 500 nite, 50-100 kg arasnda ise 1000 nite, 100 kgn zerinde ise 1500 nite

yaplr. 500 nite + 10 ml zc (alkalanmamal); hazrlanm solusyon oda ssnda en

fazla 8saat sreyle bekletilebilir. IV olarak, periferik venlerden uygulanr; infzyon hz 5

dkdan az olmamaldr. Dolamdaki yar mr; atan iddetine bal olarak 31 saat ile 46

saat arasnda deiir.

TDP (FFP):TDP zldkten sonra en fazla 6 saat iinde kullanlmaldr. deal olan 2 saat

iinde kullanlmasdr. TDPda cross-match uygulamasna gerek yoktur ama ABO and Rh

grup uyumlu olmaldr. lk 10 dk yava infzyon yaplmaldr. Reaksiyon gzlenmezse 300

ml/15-30 dk hznda transfze edilir. HEA ataklarnda hastann ortalama ihtiyac 2 nitedir.

Tm kan rnlerinde olduu gibi, damar yolu aldktan sonra en fazla 6 saat iinde

transfzyon bitirilmelidir.

Tedavi (zet):Profilakside; Antifibrinolitik ilalar, Zayf androjenler, C1 inhibitr konsantresi

verilebilir. Acil tedavide;C1 inhibitr konsantresi, taze donmu plazma, icatibant, ecallantide

verilebilir.

8 la Allerjileri

Her ila reaksiyonu allerji deildir. lalarla oluan reaksiyonlar iin genel olarak advers ila

reaksiyonu tanmlamas kullanlr. WHO advers ila reaksiyonlar tanmlamas; proflaksi,

tan ya da tedavi amacyla uygun ekilde ve standart dozlarda verilen bir ilaca kar oluan,

istenmeyen ve nceden tahmin edilemeyen tm reaksiyonlardr.

la allerjisi:lacn kendisine veya metabolitlerine kar immn bir cevap sonucu ortaya kan

ila reaksiyonlardr. lalar ile allerjik reaksiyon riski %1-3, allerjik ila reaksiyonlarnda lm

oran 10.000 reaksiyonda 1dir.

Tm bireylerde oluabilen reaksiyonlar:Yksek doz:her ilacn kendine zg yksek doz

etkileri vardr ve eik deer alan her kiide beklenir. rn; parasetamoln yksek dozlarnda

karacier yetmezlii yapmas. lacn metabolizma veya atlmnn bozulduu durumlarda,

birikime bal olarak ortaya kabilir. Yan etki: ilacn tedavi ynnden istenmeyen fakat,

nlenemeyen farmakolojik etkileridir. lacn normal dozlarnda btn hastalarda oluur. rn;

antihistaminlerle sedasyon, sempatomimetik ilalarda kalp ve merkezi sinir sisteminin

stimlasyonu ile palpitasyon olumas gibi. Sekonder etkiler:bir ilacn primer farmakolojik

etkileriyle ilgili olmayan indirekt etkileridir.rn; antibiyotik tedavisi sonrasnda gastrointestinalbakteri flora dengesinin bozulmas. la etkileimi:daha nce veya ayn anda alnan bir

ilacn etkisi zerine bir ilacn etkisi olmasdr. rn; eritromisinin teofilin kan dzeyini

artrmas.Takip EtTakip Et


> 23 16.5.2014 02:17


21/23

Yatkn bireylerde oluan reaksiyonlar: ntolerans: bir ilacn karakteristik farmakolojik

etkilerinin ok kk dozlarda ortaya kmasdr. rn; tek doz aspirin ile tinnitus olumas.

diyosenkrazi: ilacn bilinen farmakolojik etkisinden farkldr. Alerji veya hipersensitiviteye

benzer, fakat reaksiyonda immnolojik bir mekanizma rol oynamaz. Duyarl (yatkn)

kiilerde, genellikle normal koullarda ortaya kmayan kaltsal bir enzim anomalisi vardr ve

baz ilalarn alnm bu enzim eksikliini ortaya karr. rn; glikoz-6-fosfat dehidrogenaz

eksikliinde, antioksidan ilalarla hemolitik aneminin gelimesi. Allerji (veya HSR):

farmakolojik ajanlara ve farmastik eksipienlere kar gelien immnolojik reaksiyonlardr.

Bu tr reaksiyonlar ilalarn formlnde kullanlmakta olan birok kimyasal ya da biyolojik

ajanlara ve inert maddelere (eksipient) maruziyet sonrasnda ortaya kmaktadr.RKM,kolloid

volm genileticiler, peptidler, opiatlar, ASA ve NSA ilalar gibi maddelerle oluan

reaksiyonlar ila allerjisi deildir.Bu non-immnolojik reaksiyonlar erken tipte ve genellikle

ciddi reaksiyonlardr.

la allerjisini etkileyen risk faktrleri:

la ile ilikili faktrler: Molekl bykl: doal komplet antijen yapsnda olmasdr.

nslin kimopapain heterolog antiserum gibi. Molekl yaps:polimerler ve makromolekller

iermesi.Veriliekli, doz, sre ve skl: genel olarak, ilalarn lokal olarak uygulanmas

en fazla, oral uygulama ise en az duyarllk oluturan uygulamadr. En ciddi reaksiyonlar V

uygulama ile grlr. Sk tekrarlanan tedaviler, birka yl aralklarla uygulanan tedavilere

oranla daha fazla duyarllk gelitirmektedir.

Hastalk ile ilikili faktrler: Uzam ve tekrarlayan tedavi: kistik fibrozis, kronik sinzit,

immn yetmezlik. Elik eden tedaviler: allopurinol ve amoksasilin. Elik eden hastalk:

EBV infeksiyonu ve amoksasilin.

Hasta ile ilikili faktrler:Ya: allerjik ila reaksiyonlar yenidoanlarda ve yal hastalarda

daha az grlmektedir; immn sistemin tam gelimemi olmas,immn sistem

fonksiyonlarnn azalmasdr. Cinsiyet: kadnlarda daha sk (yaklak 2 kat). Genetik

faktrler: antijenik determinantlar tanmada genetik yatknlk. HLA; aspirine bal astmada

HLA DQW2,inslin allerjisinde HLA-B7DR2DR3, D-penisillamin allerjisinde

HLA-DRW2/DRW3. Ailesel yatknlk; anne veya babasnda antibiyotik allerjisi olan ocukta

X15. Kiisel metabolik pathway deikenlikleri (asetilasyon hz); arilaminleri metabolize

eden enzimdeki kaltsal defektler, fenitoin ar duyarll. Atopi: tartmaldr. Atopi,herhangi bir ilaca kar IgE tipi antikor cevab olutuunda, anafilaksi riskini artran bir faktr

konumundadr.

mmnojen olarak ilalar:

Tam (komplet) allerjenler:Yabancmakromolekller:inslin ve dier hormonlar, enzimler

ve protamin, antiserumlar, rekombinant proteinler, alar. Fonksiyonel olarak ok deerlikli

kimyasallar (multivalency):sksinil kolin, dier kuarterner amonyum bileikleri.

Direkt haptenasyon:beta laktam antibiyotikler, kinidin, cis-platin, barbituratlar, penisillamin,

antitiroid ilalar, ar metaller (altn).

Takip EtTakip Et


> 23 16.5.2014 02:17


22/23

Metabolizma sonucu haptenasyon: sulfonamidler, fenasetin, asetaminofen, fenitoin,

prokainamid, halotan.

mmn reaksiyon mekanizmalar: 1-Erken tip; anaflaksi, rtiker. 2-Sitotoksik tip; hemolitik

anemi, trombositopeni. 3-mmun kompleks tip; serum hastal, vasklit. 4-Ge tip; kontakt

dermatit, morbiliform erpsiyonlar.

la allerjilerinde klinik: Deri belirtileri: rtiker ve anjiodem, pruritus, allerjik kontakt

dermatit, ekzantem tarznda dknt, eksfolyatif dermatit, eritema multiforme, eritema

nodozum, sabit ila dkntleri,purpurik dkntler, fotosensitive reaksiyonlar. Sistemik

belirtiler: anaflaksi, serum hastal, pulmoner belirtiler, ila atei, hemotolojik belirtiler,

hepatik belirtiler, kardiyak belirtiler,nefrolojik belirtiler, nrolojik belirtiler.

la allerjilerinde tan:Anamnez:ilacn alnmas ile reaksiyon arasnda zamansal bir iliki

vardr. Hasta ilac daha nce bir kez veya daha fazla almtr. Hastada mevcut bulgularn

baka bir nedeni yoktur. Hastann kulland tm ilalar belirlenmelidir (doz, kullanm

endikasyonlar, balang zaman, kullanm sresi). Fizik muayene: Hastalar allerji

polikliniine git, hangi ilalara allerjin varm ren diye ynlendirmek hataldr, nk

hangi ilalara allerjim var? sorusuna cevap verebilecek bir test henz

gelitirilmemitir!n vivo testler ve in vitro testler de yaplabilir.

la allerjilerinde tedavi: Sorumlu ajann tespit edilip ortadan kaldrlmas, reaksiyonu

basklayan spesifik tedavi, sorumlu ajann yerine, tedavide alternatif ilacn gerekli olup

olmadnn belirlenmesi, alternatif bir ila kullanmak gerekiyorsa bu ilacn seimi yaplr.

la allerjisi olan hastalarda ila seimi:Mevcut hastaln tedavisinde etkili ve gvenli olan,

allerjiye neden olan ilala ilikisi olmayan alternatif bir ila semek, reaksiyondan sorumlu

ilac kullanmak zorunlu ise desensitizasyon yapmak gerekir.

Hasta bilgilendirme:yi bilgilendirilmeme hastalarda ou kez gereksiz endielere hatta ila

kullanma korkusuna neden olmaktadr. Herhangi bir ilaca kar allerji gelien hastalarn ou

umutsuzlua kaplmakta ve kendilerini aresizhissetmektedir. la allerjisi konusunda doru

ve yeterli bilgi verilmeyen hastalar ou kez tatmin olmamakta ve deiik salk

merkezlerine bavurarak gereksiz yere zaman ve para kaybna uramaktadrlar. Hastalarn

allerjiye neden olan ilalarn ismini doktorabildirebilmesi tehiste en nemli yeri tutmaktadr.Bu nedenle reaksiyon gzlenen ila isimlerinin bir yere kaydedilmesi ve saklanmas

hastalara mutlaka retilmelidir. Allerjiye (reaksiyona) neden olan ila tespit edilmi

ise,ilalar aras apraz reaksiyon konusu hastaya aklanmal, mmkn ise apraz reaksiyon

veren (gvenli olmayan) ilalarn listesi hastaya verilmelidir. Mmkn deil ise, herhangi bir

ila kullanmas gerektiinde hekime danabilecei imkanlar salanmal ve hastann

kendisini gvende hissetmesi salanmaldr.

SHARE THS:

Takip EtTakip Et


> 23 16.5.2014 02:17


23/23


allerji ve İmmunoloji _ tıp notları.pdf

Documents