Çocuk allerjİ polİklİnİĞİne baŞvuran atopİk …
TRANSCRIPT
i
T.C.
ÇUKUROVA ÜNİVERSİTESİ
TIP FAKÜLTESİ
ÇOCUK SAĞLIĞI VE HASTALIKLARI
ANABİLİM DALI
ÇOCUK ALLERJİ POLİKLİNİĞİNE BAŞVURAN ATOPİK
DERMATİTLİ HASTALARIN PROFİLİ
Dr. Ökkeş Özgür MART
UZMANLIK TEZİ
TEZ DANIŞMANI
Prof. Dr. Derya Ufuk ALTINTAŞ
ADANA-2018
ii
T.C.
ÇUKUROVA ÜNİVERSİTESİ
TIP FAKÜLTESİ
ÇOCUK SAĞLIĞI VE HASTALIKLARI
ANABİLİM DALI
ÇOCUK ALLERJİ POLİKLİNİĞİNE BAŞVURAN ATOPİK
DERMATİTLİ HASTALARIN PROFİLİ
Dr. Ökkeş Özgür MART
UZMANLIK TEZİ
TEZ DANIŞMANI
Prof. Dr. Derya Ufuk ALTINTAŞ
ADANA-2018
I
TEŞEKKÜR
Uzmanlık eğitimim boyunca bilgi ve tecrübelerini aktaran, hoşgörü ve iyi
niyetleriyle her zaman yanımda olan değerli hocalarıma katkılarından dolayı teşekkür
ederim.
Tez danışmanım değerli hocam Prof. Dr. Derya Ufuk Altıntaş’a tezimin
oluşturulmasında ve yazılmasındaki katkılarından ve yönlendirmelerinden dolayı ayrıca
teşekkürlerimi sunarım.
Uzmanlık eğitimim süresince birlikte çalışmaktan, onları tanımış olmaktan büyük
memnuniyet duyduğum, birbirinden kıymetli bütün asistan ve intörn arkadaşlarıma çok
teşekkür ediyorum.
Hayatıma renk katan kıymetli yol arkadaşlarım Murat Bey ve İnci Hanım ile
birlikte daha güzel günlere “Hoşgeldiniz!” diyorum.
Son olarak bugünlere gelmemde ve bu başarılara ulaşmamda en büyük katkısı
olan sevgili anneme, babama ve kardeşlerime sonsuz sevgilerimi ve teşekkürlerimi
sunuyorum.
Dr. Ökkeş Özgür Mart
Adana, 2018
II
İÇİNDEKİLER
Sayfa
TEŞEKKÜR ....................................................................................................................... I
İÇİNDEKİLER ................................................................................................................ II
TABLOLAR LİSTESİ ..................................................................................................... V
ŞEKİLLER LİSTESİ ...................................................................................................... VI
KISALTMALAR LİSTESİ ........................................................................................... VII
ÖZET .............................................................................................................................. IX
ABSTRACT ..................................................................................................................... X
1. GİRİŞ ve AMAÇ .......................................................................................................... 1
2. GENEL BİLGİLER ...................................................................................................... 3
2.1. Tarihçe ................................................................................................................... 3
2.2. Epidemiyoloji ......................................................................................................... 4
2.3. Etyoloji ve Patogenez ............................................................................................ 6
2.3.1. Derinin Bozulmuş Bariyer Fonksiyonu .......................................................... 7
2.3.2. Genetik Faktörler ............................................................................................ 8
2.3.3. İmmunolojik Mekanizma ................................................................................ 9
2.3.3.1. IgE Yüksekliği ......................................................................................... 9
2.3.3.2. Duyarlılaşmanın Başlaması ..................................................................... 9
2.3.3.3. Dendritik Hücreler ................................................................................. 10
2.3.3.4. İmmunopatogenez .................................................................................. 10
2.3.4. Atopik Dermatitin Patogenezinde Stafilococcus Aureus’in Rolü ................ 12
2.3.5. Atopik Dermatitte Kaşıntının Mekanizması ................................................. 13
2.3.6. Atopik Dermatitte Otoimmünite ................................................................... 13
2.4. Klinik Özellikler .................................................................................................. 14
2.4.1. İnfantil Dönem Atopik Dermatiti ................................................................. 14
2.4.2. Çocukluk Çağı Atopik Dermatiti .................................................................. 15
2.4.3. Adölesan ve Erişkin Dönemi Atopik Dermatiti ............................................ 15
2.4.4. Atopik Dermatit Klinik Bulguları ................................................................. 16
2.5. Atopik Dermatitin Tanısı ..................................................................................... 17
2.5.1. Öykü .............................................................................................................. 18
2.5.2. Fizik Muayene .............................................................................................. 18
2.5.3. Laboratuvar ................................................................................................... 19
2.5.4. Atopik Dermatitin Ağırlığının Değerlendirilmesi ........................................ 20
III
2.6. Ayırıcı Tanı .......................................................................................................... 21
2.7. Atopik Dermatitin Komplikasyonları .................................................................. 22
2.7.1 Deride S.aureus Kolonileşmesi...................................................................... 22
2.7.2. İnvazif S.aureus İnfeksiyonu ........................................................................ 24
2.7.3. Dermatitis Herpetiformis (Ekzema Herpetikum) ......................................... 24
2.7.4. Ekzema Vaccinatum ..................................................................................... 25
2.7.5. Eritroderma ................................................................................................... 25
2.7.6. M.sypmpodialis İnfeksiyonları ..................................................................... 26
2.7.7. Molluscum Contagiosum (Molluscum Dermatitis) ...................................... 26
2.7.8. Psikososyal Etki ............................................................................................ 26
2.7.9. Oküler Problemler ......................................................................................... 26
2.7.10. Prognoz ....................................................................................................... 27
2.8. Tedavi .................................................................................................................. 27
2.8.1. Korunma ....................................................................................................... 28
2.8.2. Cildin Temizliği, Bakımı ve Banyo .............................................................. 28
2.8.3. Cildin Nemlendirilmesi ................................................................................. 29
2.8.4. Topikal Anti-Enflamatuvar Tedaviler .......................................................... 30
2.8.5.1. Topikal Kortikosteroidler ...................................................................... 31
2.8.5.2. Topikal Kalsinörin İnhibitörleri ............................................................. 32
2.8.6. Islak Pansuman ............................................................................................. 33
2.8.7. Anti-Pruritik İlaçlar ....................................................................................... 33
2.8.8. Antibiyotikler ................................................................................................ 34
2.8.9. Ultraviyole Işın Tedavileri ............................................................................ 34
2.8.10. PUVA .......................................................................................................... 35
2.8.11. İmmunosupresif Tedaviler .......................................................................... 35
2.8.12. Alerjen İmmunoterapisi .............................................................................. 36
2.8.13. Vitamin ve Eser Elementler ........................................................................ 37
3. MATERYAL ve METOD .......................................................................................... 38
3.1. Çalışma Grubu ..................................................................................................... 38
3.2. Deri Prick Testin Uygulanması ............................................................................ 38
3.3. İmmunglobulinlerin ve Spesifik İmmunglobulin E’nin Ölçülmesi ..................... 39
3.4. İstatistiksel Değerlendirme .................................................................................. 39
4. BULGULAR ............................................................................................................... 40
5. TARTIŞMA ................................................................................................................ 53
6. SONUÇLAR ............................................................................................................... 62
7. KAYNAKLAR ........................................................................................................... 64
IV
8. EKLER ........................................................................................................................ 81
8.1. Ek-1 Hasta Formu ................................................................................................ 81
8.2. Ek-2 Etik Kurul Onayı ......................................................................................... 83
9. ÖZGEÇMİŞ ................................................................................................................ 84
V
TABLOLAR LİSTESİ
Tablo No Sayfa No
Tablo 1. Hanifin ve Rajka tanı kriterleri .............................................................................................. 3
Tablo 2. Uyarlanmış Hanifin ve Rajka kriterleri ................................................................................. 4
Tablo 3. Atopik dermatit ayırıcı tanısı .................................................................................................. 22
Tablo 4. Atopik dermatitli hastaların demografik özellikleri ............................................................. 40
Tablo 5. Sigara içimi ile yakınmaların başlangıç yaşı ......................................................................... 45
Tablo 6. Serum Ig E değerleriyle deri testi arasındaki ilişki ............................................................... 46
Tablo 7. Yakınmaların başlangıç yaşı ile besin spesifik Ig E .............................................................. 47
Tablo 8. Yakınmaların başlangıç yaşı ile phadiatop ............................................................................ 47
Tablo 9. Tanı yaşına göre serum Ig değerleri ....................................................................................... 48
Tablo 10. Yakınmaların başlangıç yaşına göre serum Ig değerleri .................................................... 48
Tablo 11. Başvuru anındaki subjektif semptomlar .............................................................................. 49
Tablo 12. Yaş grupları ile lezyonların yerleşim yeri dağılımı ............................................................. 49
Tablo 13. Cinsiyet ile hastalık şiddeti ilişkisi ........................................................................................ 52
VI
ŞEKİLLER LİSTESİ
Şekil No Sayfa No
Şekil 1. Atopik dermatit tedavisinde basamak yaklaşımı .................................................................... 31
Şekil 2. Topikal kortikosteroidlerin kuvveti ve basamak tedavisindeki yeri ..................................... 32
Şekil 3. Ailede ekzema dağılımı ............................................................................................................. 41
Şekil 4. AD’lilere eşlik eden hastalık dağılımı ...................................................................................... 42
Şekil 5. Yakınmaların başlangıç yaşı ile besin alerjisi varlığı ............................................................. 42
Şekil 6. Başvuru anındaki boy yüzdesi, yaş gruplarına göre .............................................................. 43
Şekil 7. Başvuru anındaki kilo yüzdesi, yaş gruplarına göre .............................................................. 43
Şekil 8. Sosyoekonomik duruma göre ek besin başlama yaşı .............................................................. 44
Şekil 9. Sosyoekonomik durum ile yakınmaların başlangıç yaşı ........................................................ 44
Şekil 10. Yakınmaların başlangıç yaşına göre deri testi sonuçları ..................................................... 45
Şekil 11. SCORAD indeks puanı ile başvuru yaşı grupları ................................................................. 51
Şekil 12. Objektif SCORAD puanları ile başvuru yaşı grupları ......................................................... 51
Şekil 13. TIS puanları ile başvuru yaşı grupları .................................................................................. 51
VII
KISALTMALAR LİSTESİ
AD : Atopik Dermatit
CCL : Kemokin (C-C Motif) Ligand (Chemokine (C-C Motif) Ligand)
CD3/4/8 : Cluster of differentiation
EASI : Ekzema Alanı ve Ağırlık İndeksi (Eczema Area and Severity Index)
FcεRI : Fc epsilon Reseptör I
GM-CSF : Granulosit Makrofaj Koloni Stimulan Faktör
IFN-γ : İnterferon gama
Ig A : Immunglobulin A
Ig E : Immunglobulin E
Ig G : Immunglobulin G
Ig M : Immunglobulin M
IL : İnterlökin
ISAAC : Uluslararası Çocukluk Çağı Astım ve Allerjik Hastalıklar Çalışması
(The International Study of Asthma and Allergies in Childhood)
LEKTI : Lenfoepitelyal Kazal Tip İlişkili İnhibitör
LH : Langerhans Hücresi
MMF : Mikofenolat Mofetil
MTX : Metotreksat
NMF : Doğal Nemlendirme Faktörleri (Natural Moisturizing Factors)
SC : Stratum Corneum
SCIT : Subkutan İmmunoterapi
SCORAD : Atopik Dermatit Ağırlık ölçeği (SCORing Atopic Dermatitis)
SLIT : Sublingual İmmunoterapi
SPINK5 : Serin Peptidaz İnhibitörü Kazal Tip 5
SPT : Deri Prick Testi
TARC : Timus ve Aktivasyon Düzenleme Kemokini (Thymus And
Activation-Regulated Chemokine)
Th1 : T Helper 1
Th2 : T Helper 2
TIS : Üç Madde Ağırlık Ölçeği (Three Item Severity)
VIII
TKİ : Topikal Kalsinörin İnhibitörleri
TKS : Topikal Kortikosteroidler
TSLP : Timik Stromal Lenfopoetin
UV : Ultraviyole
IX
ÖZET
Çocuk Allerji Polikliniğe Başvuran Atopik Dermatitli Hastaların Profili
Amaç: Atopik dermatitli çocukların demografik özellikleri, laboratuvar verileri ve
filagrin gen mutasyonu incelenerek hastalık şiddeti ve klinik ile ilişkisi değerlendirildi.
Materyal ve Metod: Çocuk Alerji Polikliniği’ne başvuran atopik dermatitli 100
çocuk hasta çalışmaya alındı. Öykü ve fizik muayeneleriyle dosya verileri retrospektif
olarak değerlendirildi. Filagrin gen mutasyonu çalışıldı. Analizlerde Ki-Kare (Chi-
square) testi ve Fisher Exact Ki-Kare testi kullanıldı. Niceliksel verilerin
karşılaştırılmasında Mann-Whitney U-test ve Kruskal-Wallis testi kullanıldı.
Bulgular: Atopik dermatit tanısı ile çalışmaya aldığımız hastaların 53’ü kız, 47’si
erkekti. Başvuran hastaların % 73’ü çocuk hekimleri tarafından yönlendirilmekteydi.
Yakınmalarının başlangıç yaşı 29,75±39,9 aydı. En çok görülen yakınma kaşıntı (% 95)
olarak saptandı. Hastaların % 64’ünün ailesinde atopik hastalık öyküsü vardı. Hastaların
43’ünde eşlik eden hastalık olup, 26 hasta ile en sık besin alerjisi görüldü. Yakınmaları
ilk 6 ayda başlayan hastaların % 40,9’unda besin alerjisi varken, 24 aydan sonra
başlayanların % 7,9’unda besin alerjisi vardı. Sosyoekonomik durum iyileştikçe ek
besinlere daha erken yaşta başlanmakta ve yakınmalar daha erken yaşta başlamaktaydı.
Hastaların deri prick testlerinde, 47 hastada (% 51) pozitiflik saptandı. Besinlerde 11
hastayla en sık yumurta, inhalanlarda 29 hastayla en sık akar ve alternaria pozitifliği
saptandı. Hastaların 33’ünde (% 39) phadiatop pozitif bulundu. İki yaş üstünde
phadiatop pozitifliği daha yüksekti. Besin spesifik Ig E deri prick testi pozitif olanlarda
ve 6 aydan küçük olanlarda anlamlı olarak daha yüksek bulundu.
Sonuç: Bu çalışmada atopik dermatitli çocuklarda etyolojik olarak en sık alerjik
duyarlanma varlığı bulundu. Yakınmaları ilk 6 ayda başlayanların 24 aydan sonra
başlayanlara göre daha şiddetli seyrettiği ve sigara maruziyetinin atopik dermatit
insidansını önemli ölçüde arttırdığı gösterildi.
Anahtar sözcükler: Atopik dermatit, besin alerjisi, deri testi, Ig E, kaşıntı
X
ABSTRACT
Profile of Atopic Dermatitis Patients Admitted to Pediatric Allergy Polyclinic
Objective: In this study, demographic characteristics, laboratory results and
filagrin gene mutation data of children with atopic dermatitis were examined, and the
relationship between disease severity and clinical manifestations were evaluated.
Material and Method: 100 children with atopic dermatitis admitted to the
Pediatric Allergy Polyclinic were enrolled in the study. Their medical history, physical
examination results and patient file data were analysed retrospectively. Filaggrin gene
mutations were investigated. Chi-square test and Fisher Exact Chi-square test were used
in the analyses. For the comparison of quantitative data, Mann-Whitney U-test and
Kruskal-Wallis tests were performed.
Results: 53% of the patients who were enrolled were female, 47% were male.
73% of the patients who were referred were directed by pediatricians. Complaints of
atopic dermatitis started at the age of 29.75±39.9 months. The most frequent symptom
seen was pruritus (95%). 64% of patients had positive family story for atopic diseases.
43 patients had at least one concomitant disease, mostly food allergy, which was seen in
26 patients. Children whose complaints onset in the first 6 months of their lives had
food allergy by 40.9%, whereas, this ratio was 7.9% for patients whose complaints
began after 24 months. As socioeconomic status improved, supplementary nutrients
started at an earlier age and complaints began at an earlier age. In skin prick tests of
patients, 47 patients (51%) were positive. In foods, egg is the most frequent with 11
patients, the most frequent mite and alternaria positivity in 29 patients in inhalants. In
33 of the patients (39%) the phadiatop was positive. Over 2 years the phadiatop
positivity was higher. The food specific Ig E skin prick test was found to be
significantly higher in those who were positive and in those who were 6 months old.
Conclusion: In this study, children with atopic dermatitis had the most common
etiologic allergic sensitization. It was shown that those who started in the first 6 months
were more intense than those who started after 24 months and the exposure of cigarettes
significantly increased the incidence of atopic dermatitis.
Keywords: Atopic dermatitis, Food allergy, Skin test, IgE, Pruritus
1
1. GİRİŞ ve AMAÇ
Atopi; genetik yatkınlığı olan şahıslarda, çevresel faktörlerin etkisiyle belirli
antijenlere karşı tip 1 aşırı duyarlılık reaksiyonu göstererek alerjik astım, alerjik rinit -
rinokonjonktivit ve atopik dermatit ortaya çıkma durumudur.
Atopik dermatit; sıklıkla süt çocukluğu ve erken çocukluk döneminde görülen,
kaşıntılı ve inflamatuar bir deri hastalığıdır. Genellikle 1\3’ü yaşamın ilk yılında, 1\3’ü
ikinci yılda ve geri kalanı ise diğer yaşlarda görülmektedir. Atopik dermatitli çocukların
% 80’i ilk 5 yılda klinik bulgu göstermektedir.1 Gelişmekte olan toplumlarda
çocuklarda görülme sıklığı % 20’ye kadar çıkmaktadır. Atopik dermatit, sıklıkla atopik
yürüyüşün ilk basamağıdır.2 Bu nedenle çocukluk çağındaki atopik dermatitin
başlangıcı, daha sonra astım ve/veya alerjik rinit gelişimini göstergesidir. Bu duruma
neden olan birçok sebep vardır. Bunların arasında artan hava kirliliğine maruziyet,
enfeksiyon etkenleriyle daha az karşılaşma, gıdalardaki katkı maddeleri, daha çok ev
hayvanı beslenmesi bulunmaktadır. Atopik dermatitin önemli herediter komponenti
olduğu düşünülse de tam anlamıyla gösterilememektedir.
Atopik dermatite özgü belirgin bir bulgu ve tanı koydurucu bir laboratuvar testi
yoktur. Farklı klinik belirtiler gösterebilir. Atopik dermatit belirtileri; kırmızı veya
kahverengi yama tarzında, pul pul, kuru ve kaşıntılı cilt lezyonları olmasıdır. Kaşıntı
geceleri daha fazla olabilir. Tanı birçok bulgunun bir arada olmasıyla konur. Atopik
dermatit lezyonları bebeklerde yanaklarda kızarıklar, ekzematöz lezyonlar şeklindedir.
Öte yandan büyük çocuklar ve yetişkinler genelde diz veya dirseklerde (çoğunlukla
eklemlerin kıvrımlarında), ellerin sırtlarında veya kafa derisinde döküntülerle seyreder.3
Bebeklerde ve küçük çocuklarda AD, büyük çocuklarda astım ve erişkinlerde polen
alerjisi daha sık görülür. Atopik dermatit en yaygın görülen kronik inflamatuar deri
hastalığıdır ve artan prevalansı dünya çapında majör bir toplum sağlığı sorunu oluşturur.
Bu çalışmada Çocuk Allerji Polikliniği’ne başvuran atopik dermatitli hastaların
profilinin değerlendirilmesi hedeflenmektedir. Önceden takipli hastaların dosyaları
retrospektif olarak, yeni hastaların anamnez ve fizik muayene bulgularından aşağıdaki
klinik özellikler kaydedilerek incelendi.
Hastaların yaşı, şikayetlerin başlangıç yaşı, boy, kilo, aile öyküsü, eşlik eden
hastalık durumlarının sorgulanması, phadiatop, besin spesifik Ig E, deri testi, serum
2
immunglobulin değerlerinin çalışılması, SCORAD indeks, objektif SCORAD ve TIS
puanlarının değerlendirilmesinin yapılması planlandı. Hastalardan filagrin gen
mutasyonu çalışılarak atopik dermatit ile ilişkisinin gösterilmesi hedeflendi.
3
2. GENEL BİLGİLER
2.1. Tarihçe
AD ilk kez Romalı bir tarihçi Suetonius tarafından, Roma imparatoru ve ailesinde
kaşıntılı kronik deri hastalığı olarak tanımlanmıştır. 1850 yılında Trousseau deride
kaşıntının astımla birlikte olabileceğini bildirmiştir.4 Besnier 1892’de astım ve alerjik
rinite ailesel olarak eğilimli kişilerde deri bulgularıyla birlikte seyreden kaşıntılı bir
hastalık tarif etmiştir. Modern atopik dermatit kullanımı, Wise ve Sulzberger’in
hastalığın bronşial astım ve alerjik rinit gibi diğer solunumsal atopilerle yakın ilişkisini
göstermek için ilk terimi kullandıkları 1933 yılına uzanmaktadır.5 1980 yılında Hanifin
ve Rajka’nın AD’nin karakteristik özelliklerinin listesini oluşturmasıyla (Tablo 1)
AD’nin klinik kavramında bir bütünlük oluşmuş oldu. 1994’te Williams ve arkadaşları
tarafından klinik çalışmalarda kullanılmak amacıyla AD için İngiltere Çalışma Grubu
tanı kriterleri, Hanifin ve Rajka kriterleri basitleştirilerek oluşturulmuştur. 2005 yılında
bu kriterler Williams tarafından modifiye edilmiştir (Tablo 2).6
Hastalık başlıca atopik
dermatit ağırlık ölçeğine (Score in Atopic Dermatitis - SCORAD) ya da ekzema alanı
ve ağırlık indeksine (Eczema Area and Severity Index - EASI) göre hafif, orta ve
şiddetli olarak sınıflandırılmaktadır.
Tablo 1. Hanifin ve Rajka tanı kriterleri7
Majör
Kriterler
- Kaşıntı
- Tipik morfoloji ve dağılım
- Kronik veya tekrarlayan dermatit
- Kişisel veya ailesel atopi öyküsü
Minör
Kriterler
- Deride kuruluk
- Dennie-Morgan infraorbital kıvrımı
- Ihtiyozis, avuç içi çizgilerinde artış, keratosis pilaris
- Keratokonus
- Deri testi pozitifliği
- Anterior subkapsüler katarakt
- Artmış serum total IgE
- Orbital koyulaşma
- Erken başlangıç
- Yüzde solukluk ve eritem
- Deri enfeksiyonlarına yatkınlık (S. Aureus, Herpes Simplex)
- Pitriazis alba
- Hücresel immünitede bozukluk
- Terleyince kaşıntı
- El ve ayak dermatitleri
- Yüne ve lipid çözücülerine karşı intolerans
- Meme başı ekzeması
4
Tablo 1’in devamı
Minör
Kriterler
- Perifoliküler belirginleşme
- Ağızda keilitis (dudaklarda çatlaklar, desquamasyon)
- Besinlere aşırı duyarlılık
- Tekrarlayıcı konjuktivit
- Çevresel etkenlerden etkilenen klinik seyir
- Beyaz dermografizm, gecikmiş kızarma
Tanı için 3 major ve 3 minör kriter gerekmektedir.
Tablo 2. Uyarlanmış Hanifin ve Rajka kriterleri8
Tanımlayıcı özellikler (mutlaka olmalı)
1. Kaşıntı
2. Ekzema (akut, subakut, kronik)
a. Tipik morfoloji ve yaşa özel dağılım şekli
i. Süt çocuklarında ve çocuklarda yüz, boyun ve ekstensör yüz tutulumu
ii. Her yaş grubunda önceden veya aktif olarak fleksör bölge tutulumu
iii. Aksiller ve kasık bölgesinin tutulmaması
b. Kronik veya tekrarlayıcı olması
Önemli özellikler (çoğu vakada görülür, tanıyı destekler)
1. Erken yaşta başlangıç
2. Atopi
a. Hastada ve/veya ailede atopi öyküsü
b. Yüksek IgE
3. Kserozis
İlişkili özellikler (tanıyı destekler, ama non-spesifik)
1. Atipik vasküler yanıt (yüzde solukluk, beyaz dermografizm, gecikmiş kızarma)
2. Keratozis pilaris, pitriyazis alba, avuç içinde aşırı çizgilenme, ihtiyozis
3. Oküler/periorbital değişiklikler
4. Diğer bölgesel lezyonlar (perioral/periauriküler lezyonlar)
5. Likenifikasyon, prurigo
2.2. Epidemiyoloji
Atopik dermatit (AD) prevelansı dünya çapında son 30 yılda artış göstermiş ve
gelişmiş ülkelerde % 10-20’lere kadar yükselmiştir; gelişmekte olan ülkelerde ise sıklık
daha az olmakla birlikte yıllar içinde artmaya devam etmiştir.9 Atopik dermatitle ilgili
önemli prevelans ve yönlendirici verilerden bazıları Uluslararası Çocukluk Çağı Astım
ve Allerji Çalışma Grubu Araştırması’ndan (International Study of Asthma and
Allergies in Childhood, ISAAC) gelmiştir. ISAAC tarafından 1994-96 yılları arasında
yürütülen epidemiyolojik araştırmada (ISAAC Faz I) dünya genelinde atopik dermatit
prevelansı ortalama % 7 saptanmıştır.10
Prevelans aralığı ülkeler arasında büyük
farklılıklar göstermiştir. Prevelans, 6-7 yaş grubunda, İran’da % 2’den az iken Japonya
ve İsveç’te % 16’dan fazla saptanmıştır. Adölesan grubunda (13-14 yaş) ise
5
Arnavutluk’ta % 1’den az, Nijerya’da % 17’den fazla bulunmuştur. En yüksek
prevelans Avusturalya ve Kuzey Avrupa’da bildirilmiş olup, en düşük prevelans Doğu
ve Orta Avrupa ile Asya’da bildirilmiştir. Atopik dermatit şiddeti için de benzer dağılım
görülmüştür.10
ISAAC Faz I çalışması 5-10 yıl içinde aynı ülkelerde tekrarlandığında
(ISAAC Faz III), prevelansta yıllık küçük oranlarda değişimler olmakla beraber
prevelanstaki artış ve azalışların yaş grubuna ve bölgeye göre değiştiği tespit edilmiştir.
Adölesan grubunda prevelansın, daha önce yüksek saptanmış olan İngiltere ve Yeni
Zelanda gibi gelişmiş ülkelerin bazılarında azaldığı, ancak yüksek prevelansın
saptanmış olduğu gelişmekte olan ülkelerdeki merkezlerde ise hala artmaya devam
ettiği saptanmıştır. Bununla birlikte, AD küçük çocuklarda (6-7 yaşlara karşılık 13-14
yaş) ve Latin Amerika ve Güneydoğu Asya gibi düşük gelirli ülkelerde prevalansı
artmaya devam ediyor.11,12
Ek olarak son zamanlarda yapılmış olan 69 kesitsel ve
kohort çalışma verilerine göre, gelişmiş ülkelerde yaşam boyu AD prevelansının %
20’nin üzerinde olduğu gösterilmiştir.13
Ülkemizde Doğruel ve arkadaşlarının Adana’da
yaptığı doğum kohort çalışmasında yaşamın ilk 1 yılındaki süt çocuklarında AD
prevelansı % 4,5 olarak bildirilmiştir.14
Akçay ve arkadaşlarının İstanbul’da 13-14
yaşlarda adölesanlarda yaptıkları çalışmada ise doktor tanılı atopik dermatit prevelansı
% 2,8 saptanmıştır.15
Ülkemizde yapılmış olan çok merkezli bir çalışmada, 10-11 yaş
arasındaki çocuklarda doktor tanılı atopik dermatit sıklığı % 2,6 olarak bulunmuştur.16
AD prevalansında küresel anlamda belirgin bir tutarlılık olmamasına rağmen,
çalışmalar iklim, kentleşme, yaşam tarzı ve sosyoekonomik sınıfın atopik dermatit
prevalansını etkilediğini göstermiştir. Daha düşük, daha tropikal enlemlerde ve kırsal
alanlarda yaşamanın daha düşük bir atopik dermatit prevalansı ile ilişkili olduğu
gösterilmiştir.17,18
Örneğin, Finlandiya’daki çocuklarda ülkenin doğu ve daha kırsal
bölgelerinde yaşayanların, güneyde daha sanayileşmiş bölgelerde yaşayanlara göre daha
düşük bir prevalans göstermiştir.19
Aynı şekilde, Çin’in Hong Kong yakınlarındaki
kırsal bölgelerde yaşayanların prevalansı (% 7,2) Hong Kong şehrindeki (% 20,1)
çocuklara göre çok daha düşüktür.20
Düşük hava sıcaklıkları da AD gelişim riskini
arttırır. ABD’de yapılan bir kohortta yeni bir ekolojik analizle gösterildiği gibi, UV
ışığına maruz kalmakta AD prevalansında bir etkiye sahiptir.21
UV ışığının köklü bir
immünosupresif etkisi vardır. Filagrinin trans-ürocanik asitin parçalanma ürününü,
immünosüpresif olan cis-ürocanik asit izoformuna dönüştürmeye yardımcı olur.22
6
AD prevalansında artışla ilişkili olan faktörler “batılı yaşam tarzı” olarak bilinir.
Batılı yaşam tarzının benimsenmesi ve AD prevalansındaki keskin artış, batı
diyetlerinde yer alan proinflamatuvar n-6 çoklu doymamış yağ asidi içeriğinin yıllar
içinde artmasıyla açıklanabilir.23
Atopik dermatit ve atopi prevalansındaki artışla ilişkili
diğer bir majör teori “hijyen hipotezi”dir. Modern toplumdaki hijyenik çevreye bağlı
olarak yenidoğanın immün sistemi mikrobiyal uyarıya maruz kalmayınca tip 2 T hücre
cevabını düzenleyici ve tip 1 T hücre cevabına dönüştüren sinyallerde eksiklik
olmaktadır.24,25
2.3. Etyoloji ve Patogenez
Atopik dermatit etyolojisinde genetik ve çevresel faktörler birlikte rol alır. Elde
edilen veriler, çevresel faktörlerin, hastalık ilerleyişinde immün mekanizmalar ve
genetik faktörlerle birlikte etki ettiğini göstermektedir.
AD seyrinde gözlenen bağışıklık yanıtı bifazik bir enflamasyon ile karakterizedir.
Th2 baskın bir immün yanıt, AD’in başlangıç ve akut fazında ortaya çıkarken, Th1
baskın bir bağışıklık yanıtı, kronik AD’de ortaya çıkar.26
Çalışmalar mikrobiyal
maruziyetin Th1 ve Th2 bağışıklık yanıtlarının dengesini etkileyebileceğini
göstermiştir. Mikrobiyal maruziyet, Th1 yanıtlarını arttırır ve Th2 yanıtlarını azaltır.
Th1 hücreleri, enfeksiyon yanıtları ve interferon-γ üretimi ile ilişkili iken, Th2 hücreleri
Ig E üretimini ve mast hücrelerinin, bazofillerin ve eozinofillerin olgunlaşmasını
indükler. Th2 hücreleri bu nedenle genellikle “atopik” bağışıklık yanıtları ile ilişkilidir.3
Genetik, hastalığın belirtilerini de etkiler. Atopik dermatit gelişiminde en önemli
risk faktörü ailede atopi öyküsüdür.15,29
İkiz çalışmalarında, monozigot ikizlerde
dizigotik ikizlere kıyasla daha yüksek bir uyumluluk oranı vardır.27
Bir atopik ebeveyne
sahip olmak hastalık riskini 2-3 kat arttırırken, her iki ebeveynde atopik hastalık olması
riski 3-5 kat arttırmaktadır.28
Cilt bariyer fonksiyonu atopik dermatit gelişmesinde rol
oynar. Epidermal bariyer proteini filagrin kodlayan FLG genindeki mutasyonlar, AD
gelişimiyle güçlü bir ilişkiye sahiptir.30
FLG gen mutasyonu; erken başlangıçlı, şiddetli
ve persistan hastalık ile ilişkilidir.31
Atopik dermatitli hastaların önemli bir kısmında
FLG gen mutasyonu saptanmamakta; taşıyıcıların % 40 kadarında atopik dermatit
gelişmediği bildirilmiştir.31
7
AD gelişimini etkileyen çevresel faktörler arasında emzirme ve sütten kesme
zamanı, obezite, fiziksel egzersiz, kirlilik ve tütün dumanı bulunmaktadır. Emzirme, 3
aylık yaşlara kadar koruyucu bir faktördür.32
Geciktirilmiş sütten kesmenin de AD
riskini artırdığı gösterilmiştir.33-36
ISAAC Faz III verilerine dayanarak, AD’in obezite
ile ilişkisi olduğu gösterildi.37,38
Ayrıca erken çocukluk döneminde endotoksinlere
maruz kalma koruyucudur. Gram negatif bakterilerin dış zarının bir parçası olan
endotoksin, naif T hücrelerinin Th2 hücreleri yerine Th1 hücrelerine olgunlaşmasını yol
açar. Antibiyotiklerin (enfeksiyonun kendisinden ziyade) AD riskini artırdığı
gösterilmektedir.39,40
Bu durum, bağışıklık yanıtı etkilediği bilinen mikrobiyotadaki
değişikliklerle açıklanabilir. Gerçekten de, ilerleyen zamanlarda AD gelişen çocukların
erken bağırsak mikrobiyotasanın, hem bileşim hem de çeşitlilik bakımından AD
gelişmeyen çocuklardan farklı olduğunu gösteren kanıtlar vardır.41
2.3.1. Derinin Bozulmuş Bariyer Fonksiyonu
Atopik dermatit ile ilgili temel patofizyolojik teorilerden biri, doğal cilt
bariyerinin işlev bozukluğudur. Mevcut AD anlayışında temel kavram, bariyer
anormalliklerinin bir sonuç olmaktan çok AD’nin ilerleyişinin bir parçası olduğudur.
Böyle bir teori için kanıt, genel olarak, AD hastalarının klinik bulgu olmayan cildin
veya kısa bir süre inflamasyondan arındırılmış cildin devam eden bariyer disfonksiyonu
göstermesinden kaynaklanmaktadır.42
AD patogenezini tam olarak anlamak için cilt
bariyer disfonksiyonunda rol alan genetik, hücre aracılıklı ve diğer süreçleri bir araya
getirmek önemlidir.
Normal olarak işlev gören bir cilt bariyerinin temeli, tabakalı bir matriksle
desteklenmiş anükleat korneositlerden oluşan bir doku tabakası olan stratum corneum
(SC) ile başlar. SC’nin temel işlevleri arasında, geçirgen bariyer olarak buharlaşan su
kaybını önleyen ve antimikrobiyal bir bariyer oluşturan, ayrıca patojenik olmayan
bakteri florasıyla kolonizasyonu sağlayan geçirgen bir bariyer gibi davranmak yer alır.43
SC’de destekleyici bir matriks olan lamellar tabakalar yüksek konsantrasyonlarda
seramid, kolesterol ve serbest yağ asitlerinden oluşur. Bu hücre dışı hidrofobik
moleküller cildin su kaybını önlemede önemli bir bileşenidir. Hidrofobik matriksin
öncülleri, fosfolipidler, kolesterol sülfatlar ve diğer moleküller şeklinde lamellar
cisimcikler tarafından verilir. Benzer şekilde, lamellar matriks sentezi için gerekli olan
8
enzimler de lamellar cisimcikler tarafından taşınmaktadır.44
Prekürsörler ve enzimler
arasındaki etkileşim, yukarıdaki bileşenlerin matrikste kendiliğinden organize edilmesi
için gerekli olan seramitler gibi moleküller yaratır. Proteazlar ve antimikrobial
parçacıklar aynı zamanda lamellar cisimcikler tarafından da üretilir. İnsana ait β-
defensin 2 ve karboksimetinal cathelicidin peptid gibi çeşitli antimikrobiyal moleküller
SC hücrelerarası matrikse lamellar cisimcikler aracılığıyla verilir.45,46
2.3.2. Genetik Faktörler
Genetik, cilt bariyer bütünlüğünün sağlanmasında önemli bir rol oynamaktadır.
Atopik dermatitle ilişkili olabileceği düşünülen birçok genetik mutasyon araştırılmıştır.
Filagrin (FLG) halen atopik değişimin en önemli parçası olarak devam etmektedir.44,47,48
Çoklu FLG mutasyonlarının görülmesi mümkündür. Çoğunlukla R501X ve 2282del4
FLG mutasyonlarının, FLG ürünlerinin tamamen kaybedilmesine neden olduğu
bulunmuştur.49
Atopik dermatitten etkilenen Avrupalıların % 60’ı kadar bir çeşit FLG
mutasyonu gösteriyor.44
Azalmış FLG ekspresyonunun ve dolayısıyla düşük F tipi
keratohyalinin bulunması, keratohyalin granüllerinin yetersizliğine neden olabilir.50
Keratohyalin granüllerinin bu azlığı, stratum granülosumunun bozulmasına neden olur.
Böyle bir bozulma birçok etkiye sahiptir ve normal bir SC’nun farklılaşmasını ve
büyümesini büyük ölçüde etkiler. FLG ön ürünü, pro-FLG, çok miktarda katyonik fosfo
proteini olup, büyük miktarda hidrofobik amino asitlerden oluşur. Pro-FLG’den FLG’ye
normal geçiş sırasında, bu amino asitler, korneositler olgunlaştıkça proteinden çıkarılır
ve doğal nemlendirme faktörleri (NMF) olarak da bilinen polikarboksilik aside deamine
edilir. Son zamanlarda yapılan çalışmalar, pro-FLG artışının lamellar cisimcik
salgılarını düzenleyebileceğini göstermektedir.51
Benzer şekilde, normalde stratum
granülosumdan SC’ye geçiş sırasında ortaya çıkan pro-FLG’den FLG’ye geçiş
işleminin bozulması, doğal nemlendirme faktörleri (NMF) de dahil olmak üzere tüm
yan ürünlerin kaybolmasına yol açar. Bu bozulma, daha düşük çözünen maddeler
nedeniyle ozmotik çekimi azaltır. Böyle bir düşüşün etkisi, SC katmanı boyunca büyük
bir su gradyanının oluşturulmasıdır ve bu da normal seviyelerden gelen kutanöz su
kaybını arttırır.44
NMF’lerin kaybı da cilt yapısını etkiler. NMF’lerin, çoğunlukla
enfeksiyonları ve S. aureus agregasyonunu önleyen, patojenik olmayan bakterilerin
yapışmasını tercih ettiği gösterilmiştir.52
9
Atopik dermatite bağlı olarak görülen antijen sunumundaki artış, FLG mutasyon
değişiklikleri ile açıklanabilir. Trans-ürokanik asit gibi metabolitlerin olmaması, SC’de
bulunan ve daha az asidik bir yüzey pH’sına neden olan bir pH artışına neden olur.44
SC’nin normal asidik pH’sı, patojenik bakterilerin çoğalmasını engellemek, normal cilt
florasının oluşmasını sağlamak ve cilt yüzey serin proteazlarını pasif durumda tutmak
da dahil olmak üzere sağlıklı bir cilt bariyerinin oluşmasında birçok rolü vardır. AD’de
oluşan daha az asidik pH, bariyer disfonksiyonuna neden olacak mekanizmaların aktive
olmasını sağlar.53
FLG mutasyonlarına ek olarak, atopik dermatitin patogenezinde rol oynayan diğer
genetik yollar da vardır. Serin peptidaz inhibitörü lenfoepitelyal Kazal tipi tripsin
inhibitörünü (LEKTI) kodlayan SPINK5 geninde fonksiyonel bir mutasyon kaybı,
belirgin derecede ağır AD görülen Netherton Sendromu olarak bilinen klinik
semptomlar kümesine neden olur.54,55
2.3.3. İmmunolojik Mekanizma
Atopik dermatit hastalarında cilt inflamasyonunun mekanizmasının başlangıçta
nasıl oluştuğu tam olarak bilinmemektedir. Nöropeptidler, irritasyon veya kaşıma
sonucu keratinositlerden salınan yangısal sitokinler bu inflamasyona yol açabilmekte
veya T hücrelerine bağımlı olarak oluşabilir.56
2.3.3.1. IgE Yüksekliği
Atopik dermatit hastalarının % 75-80’ninde Ig E seviyeleri yüksek
seyretmektedir.57,58
Son yapılan çalışmalarda erken başlangıçlı AD’nin genellikle sap-
tanabilir bir Ig E duyarlaşma yokluğuyla oluştuğu ve bazı çocuklarda özellikle kızların
çoğunda hiç bir zaman duyarlılaşmanın oluşmadığı gösterilmiştir.59
Erken başlangıçlı
AD’li hastalarda lezyonlar gözlendikten sonraki birkaç hafta-ay içerisinde sıklıkla Ig E
duyarlılaşması oluşmaktadır.60
2.3.3.2. Duyarlılaşmanın Başlaması
Büyük molekül ağırlıklı polenler, ev tozu akarları, mikroplar ve gıdaların
penetrasyonu için epidermal bariyer disfonksiyonu olması gerekmektedir. Polen
10
molekülleri ve bazı gıda alerjenleri dendritik hücreler yolu ile Th2 aktivitesini
artırırlar.61
Ciltteki T hücresi sayısı neredeyse dolaşımda bulunandan 2 kat daha
fazladır.62
Atopik ciltteki keratinositlerde yüksek düzeyde stromal-timik lenfoproteine
benzeyen IL-7 üretimi olur, bu da dendritik hücreler yolu ile Th2 polarizasyonunu
sağlamaktadır.63
Büyük miktarlarda GM-CSF veya kemokin gibi sitokinlerin üretimi
oluşur, yaygın cilt inflamasyonu immüniteyi etkileyebilir, dolaşımdaki monosit fenotipi
değişmekte ve AD’de prostoglandin E üretimi artmaktadır.64
Bu faktörlerin tümü güçlü
bir Th2 aktivitesi için gereklidir ve bunun sonucunda atopik duyarlılaşma için uygun bir
ortam oluşmaktadır. Atopik bir vericiden yapılan kan yapıcı kök hücre aşılamasından
sonra alıcıda AD ve duyarlılaşma meydana gelebilir.65
2.3.3.3. Dendritik Hücreler
Atopik dermatitte dendritik hücreler IgE taşırlar ve yüksek afiniteli reseptörleri
(FcεRI) eksprese ederler.66
Cilt lezyonlarında güçlü antiviral aktiviteye sahip interferon-
γ sentezi yapan plazmasitoid dendritik hücreler her zaman mevcut değildir.67
Aksine
miyeloid dendritik hücrelerin iki populasyonu olan LH ve yangısal dendritik epidermal
hücreleri vardır.68
Atopik dermatitte her iki hücre tipi tarafından Ig E (FcεRI) için
yüksek aktivite reseptörü eksprese ederler. LH hücreleri normal ciltte bulunmaktadır.
Ancak yangısal dendritik epidermal hücreler sadece yangının olduğu ciltte
görülmektedir. Bu hücreler alerjenleri alıp Th1 ve Th2 hücrelerine ve olasılıkla da
düzenleyici T hücrelerine sunarlar.69
Ig E, LH hücrelerine bağlandıktan sonra IL-16
üretimi oluşmakta ve bu da ciltteki CD4+ T hücrelerini aktive etmektedir. LH, IL-16
dışında sadece sınırlı miktarda kemokinleri salgılar.70
Alerjenler LH tarafından
tutulduğunda bilinmeyen bir mekanizma ile Th2 kutuplaşmasına katkıda bulunur ve
yangısal dendritik epidermal hücreler Th1’in IL-12 ve IL-18 sentezine neden olur ve
yangısal sitokinler salınmaktadır. Atopi yama testinde alerjene maruziyetten sonraki 72
saatte çok sayıda yangısal dendritik epidermal hücrenin epidermisi invaze ettiği
görülmüştür.71
2.3.3.4. İmmunopatogenez
Alerjene özgü CD4+ ve CD8+ lenfositler AD’li hastaların cilt lezyonlarında izole
edilebilir. AD’de yangı bifaziktir, yani başlangıçta Th2 fazı mevcudiyeti varken, kronik
11
fazda Th0 ve Th1 dominansı oluşmaktadır.72
Lezyonların akut fazında Th2 sitokinleri
olan IL-4-5 ve IL-13 baskınlığı varken, kronik lezyonlarda IL-5, IL-12, IFN-γ ve GM-
CSF’de bir artış görülmektedir. Bu değişiklikler Th1 ve Th0 baskınlığının özelliğidir.
Th0 baskın sitokine bağlı olarak ya Th1 ya da Th2 yönünde diferansiye olur. Th1
hücrelerinde IFN-γ ekspresyonundaki artışı takiben IL-12 sentezinde bir pik oluşur ve
bu olaylar deride yangısal dendritik epidermal hücrelerin bulunmasına denk gelir.73
Derideki T hücrelerin artışı kompleks bir mediatör ağı tarafından yönetilir ki bu da
kronik yangıya katkıda bulunmaktadır. Deride üretilen hemostatik ve yangısal sitokinler
bu durumla ilişkilidir.74
Deri lezyonlarında bulunan yangısal hücreler ve keratonisitler
yüksek miktarda kemoatraktanları üretir. Keratinosit kaynaklı timik stromal
lenfoprotein dentritik hücrelerini, Th2 hücrelerini yangı bölgesine çeken timus ve
aktivasyon düzenleme kemokinini (TARC/CCL17) üretmesi için uyarmaktadır.75
Bu
yolla alerjik cevap başlar ve artar, invitro çalışmalarda desteklendiği gibi hücre
öldürücü T hücreler tarafından IFN-γ üretimi meydana gelmektedir.76
Th1 tarafından
üretilen IFN-γ Fas reseptör yoluyla keratinosit apopitozuna neden olmaktadır.77
AD’de
regülatüar T hücrelerin rolü hala incelenmektedir. Bu hücrelerde IL-2 reseptörü (CD25)
alfa zinciri ve transkripsiyon faktör FOXP3’ün yüksek düzeyde ekspresyonu karakte-
ristiktir. AD’de dolaşımdaki düzenleyici T hücrelerin havuzunda bir artış vardır.78
Fakat
cilt lezyonları fonksiyonel düzenleyici T hücrelerinden yoksundur. Düzenleyici T hücre
kompartmanındaki karışıklıklar tam olarak anlaşılmamıştır ve kronik yangısal cilt
hastalıklarının düzenlenmesinde düzenleyici T hücrelerin rolü anlaşılması zor bir
konudur.79
Fetal yaşamda Th2 hücre baskınlığı vardır. Doğumdan hemen sonra atopik
olmayan infantlarda mikrobiyal stimulus ve inhalan alerjenlerle temas sonucu Th1
baskınlığı oluşmaktadır. Buna “immün sapma” denir. Atopik kişilerde ise bu sapma
gerçekleşmemekte, Th2 baskınlığı doğum sonrasında artan bir şekilde devam
etmektedir. Olağan dışı olarak bazı atopik kişilerde hem Th1 hem de Th2 sitokinlerini
üreten Th0 hücrelerinin mevcudiyeti bilinmektedir.80
Antijen dendritik hücreler tarafından işlendikten sonra naiv T hücrelerine
sunulmaktadır. Naif T hücreleri ya IL-12 ve IL-18 ya da IL-4 etkisi altında Th1 ve
Th2’ye veya Th0’a dönüşür. Th2 hücrelerinden IL-4-5 ve IL-13 salgılarken Th1
hücrelerinden IFN-γ salgılanır. Th0 hücreleri hem Th1 hem de Th2 sitokinlerini
12
üretirler. Her iki Th tipinin fizyolojik rolleri farklıdır. Normal şartlar altında Th1 ile Th2
arasında bir denge vardır. Alerjik hastalıklarda ve IgE sentezinin artığı durumlarda
belirgin bir Th2 baskınlığı oluşmaktadır.69
Epidermal bariyer fonksiyon bozukluğu, mekanik irritatif sinyaller ya da IgE’nin
karışmadığı T hücre aracılı olaylar o bölgede bulunan dentritik hücrelerde fonksiyon
değişiminin eşlik ettiği yangısal bir reaksiyonu başlatmaktadır. Bu hücreler ayrıca yerel
üretilen timik stromal lenfopretin (TSLP) sitokinine ve polen kaynaklı mediatörlere
maruz kalırlar. Bunun bir sonucu olarak dentritik hücreler bölgesel lenf nodlarına göç
eder ve alerjen özgün Th2 polarizasyonunu indükler. Yangısal reaksiyon ayrıca IgE
aracılı duyarlanmanın gelişimini kolaylaştırarak uyarlayıcı immün sistem üzerinde
önemli sistemik bir etki gösterebilmektedir.69
AD’in akut fazında alerjenlerin özgün Ig E ve FcεRI’ye bağlanmasıyla LH aktive
olur. LH monosit kemotaktik protein 1 (MCP-1) ve IL-16’yı üretmektedir.
Alerjenlerden elde edilen peptitler LH tarafından T hücrelerine sunulmakta ve Th2
hücre profilini indüklemektedir. Deriye göçten sonra toplanmış monositler yangısal
dentritik epidermal hücrelere (IDEC) dönüşür ve önyangısal IL-1-6 sitokinlerini ve
TNF-α’yı üretirler. Bu hücrelerin IL-12 ve IL-18 üretmeleri Th2’den Th1/0 hücre
baskınlığını oluşumuna katkıda bulunur ve böylece hastalığın kronik faza ilerlemesine
yol açmaktadır.69
2.3.4. Atopik Dermatitin Patogenezinde Stafilococcus Aureus’in Rolü
Derinin doğal immün sisteminin AD’nin yangısal mikro çevresi tarafından
süpresyonu AD’li hastaların % 90’dan fazlasında derinin S. aureus ile kolonize olmasını
açıklamaktadır.79
Bu görünüm alerjik duyarlaşma ve inflamasyona katkıda
bulunmaktadır. Kaşıntının artması ciltteki S. aureus’e bağlı olabilir ve S. aureus
kaynaklı seramidin miktarının artması cilt bariyeri defektini arttırabilmektedir. S. aureus
enterotoksini AD’de yangıyı arttırır ve enterotoksin özgün IgE meydana gelmesini
provoke edebilir, bu da yangının şiddetini arttırır.82
Bu enterotoksin T hücrelerinde
antijenden bağımsız proliferasyonu uyarmak için T hücre reseptörünün beta zinciri ve
klass II MHC kompleksi ile direk etkileşime girmektedir. Bunlar aynı zamanda T
hücrelerinin üzerinde bulunan ve deriye yönelen reseptör olan kutanöz lenfosit ilişkili
antijen ve T hücrelerinin toplanmasını sağlayan keratinosit kaynaklı kemokinlerin
13
üretimini arttırmaktadır. Enterotoksinler, mononükleer hücrelerde glukokortikoid
reseptörünün yarışma gösteren ß izoformunu uyararak lokal kortikosteroid tedavisine
direncin ortaya çıkmasına katkıda bulunmaktadır. Ayrıca S. aureus enterotoksinleri,
antijen sunucu hücreler üzerinde bulunan TNF reseptörü ile ilişkili glukokortikoidlerle
indüklenen protein ligandın üretimini indükler ve bunun sonucunda düzenleyici
hücrelerin süpresif aktivitelerinin baskılanması oluşmaktadır.82
S. aureus ve ürünleri
birkaç mekanizmayla duyarlaşmaya ve yangıya yol açarlar. S. aureus kaynaklı
seramidaz, stratum korneum geçirgenliğini arttırır ve S. aureus enterotoksinlerinin
süperantijenik kapasitesi T hücrelerini alerjenden bağımsız bir şekilde aktive eder. S.
aureus T hücreleri üzerindeki deriye yönelen reseptör olan kutanöz lenfosit ilişkili
antijenin (CLA) ekspresyonunu uyarır. S. aureus enterotoksinleri, keratinosit kaynaklı
kemokinleri, timik stromal lenfoproteinini (TSLP) ve IL-31 salgısını arttırır.
Enterotoksinler ayrıca T hücrelerinde kortikosteroid direncine katkıda bulunur ve
düzenleyici T hücrelerinin aktivitesini değiştirirler. İmmun sistem tarafından üretilen S.
aureus özgün Ig E dentritik hücrelerin üzerindeki FcεRI-α reseptörlerine bağlanıp bu
mikroorganizmaya karşı Ig E aracılı bir reaksiyonu başlatabilir.69
2.3.5. Atopik Dermatitte Kaşıntının Mekanizması
Atopik dermatitte en önemli semptom hastanın yaşam kalitesini azaltan dirençli
kaşıntıdır. Tedavide antihistaminiklerin kaşıntı üzerindeki etkinliklerinin azlığı veya
yokluğu AD ile ilişkili kaşıntılarda histamin dışında başka faktörlerin varlığını düşün-
dürmektedir.83
Nöropeptidler, sitokinler, proteazlar ve kininler kaşıntıyı tetikleyebilir.
IL-13, T hücreleri tarafından üretilen bir sitokindir, kan yapıcı hücrelerin ömrünü uzatır
ve epitelyal hücreler tarafından yangısal sitokinlerin sentezini uyarmaktadır. Güçlü
kaşıntı uyarıcı olup lezyonlu ciltte hem IL-31 hem de reseptörünün aşırı sentezlenmesini
sağlamaktadır.84
Bununla birlikte IL-31 invitro olarak yapımı S. aureus ekzotoksini
tarafından artırılır. Bu bulgular AD’de kaşıntının oluşumunda IL-31’in majör bir rol
oynadığını desteklemektedir.85
2.3.6. Atopik Dermatitte Otoimmünite
Aeroalerjen ve gıdalara karşı oluşan Ig E tipi antikorlar şiddetli AD’li hastaların
serum örneklerinde manganez superoksid dismutaz ve kalsiyum bağlayan protein gibi
14
keratinosit ve endotelyal hücre proteinlerine karşı gösterilmiştir.86
Bu Ig E antikorlarının
serum düzeyleri ile hastalığın şiddeti arasındaki ilişki bağıntılıdır. Kaşıntı muhtemelen
keratinositlerden salınan hücre içi proteinlerin sonucu oluşmaktadır. Bu proteinler
mikrobiyal yapılardaki moleküllere benzeyebilir.87
Yetişkin AD’li hastaların % 25’inde
kendi proteinlerine karşı Ig E antikorları mevcuttur. Erken başlangıçlı AD’li hastalarda
yaygın kaşıntı, tedaviye dirençli bakteriyal enfeksiyonlar ve yüksek serum Ig E
düzeyleri hastalığın özelliğidir. Dahası kendi proteinlerine karşı oluşan Ig E antikorları
AD’li hastalarda yaşamın ilk yılında taranabilmektedir.88
Ciltteki bazı otoanjijenlere
karşı güçlü bir Th1 cevabı oluşmaktadır. AD’de oluşan Ig E antikorları çevresel
alerjenler tarafından uyarılabilir, fakat ciltte bulunan otoantijenlere karşı oluşan IgE
alerjik yangının devamına katkıda bulunmaktadır. Bu yüzden AD alerji ve otoimmünite
arasındaki sınırda duruyor gibi görünmektedir.86
2.4. Klinik Özellikler
Atopik dermatit, kronik ve tekrarlayan bir deri hastalığıdır. Amerika’da,
çocuklarda % 20, erişkinlerde % 5 oranlarında görülür. Erken çocukluk döneminde
görülme sıklığı artmaktadır. Etkilenen bireylerin % 45’i yaşamın ilk 6 ayında, % 60’ı ilk
bir yılda ve % 85’i ilk 5 yaşta görülmektedir.89
Atopik hastalıklar arasında atopik
dermatit, astım ve rinokonjonktivit bulunur ve klasik “atopik üçlü” olarak tanımlanır.90
Atopik dermatit, öykü, morfoloji, lezyonların dağılımı ve ilişkili klinik belirti ve
bulgular temel alınarak yapılan klinik bir tanıdır.91
2.4.1. İnfantil Dönem Atopik Dermatiti
İnfantil dönem, 2 yaşından önce ortaya çıkan atopik dermatit olarak tanımlanır.
Genellikle doğumdan sonraki ilk 6 ayda başlar ve ağırlıklı olarak ekzema akut
lezyonları içerir, kaşıntılı papül ve veziküller ile bağlantılı seröz eksüda veya
kabuklanma ile karakterizedir. Lezyonlar çoğunlukla baş ve boynu içerir, yanaklarda
soyulma ve eritem başlar, bu lezyonlar alın, boyun ve kafa derisine kadar uzanır.
Kabuklanma ve likenifikasyon genellikle, ilgili alanları kaşımaya ve sürtünmeye bağlı
olarak ortaya çıkar. İnfantil AD’in dağılımı, büyük çocuklarda ve yetişkinlerdeki
dağılımdan farklıdır. Her iki bölge de etkilenebilecek olmasına rağmen, fleksural
yüzeylerinden ziyade ekstremitelerin ekstansör yüzeylerini içermektedir. Lezyonların bu
15
dağılımı bebeğin kaşıntısını sürtme yoluyla ekstensör yüzeylerde daha rahat yaşaması
ile ilişkili olarak gelişmektedir. Bez bölgesi ile yüzde perioral ve perinazal bölgelerde
genellikle tutulum görülmez.
2.4.2. Çocukluk Çağı Atopik Dermatiti
AD’in çocukluk evresi 2 yaşından ergenlik dönemine kadar sürer. İnfantil
dönemin akut lezyonlarının aksine, çocukluk dönemi AD’sinin lezyonları morfolojik
olarak AD’in erişkin formu ile benzerdir. Eksudatif veya kabuklu lezyonlardan ziyade
kuru, likenifiye papüller ve plaklarla seyreder. Çocuklarda klasik tutulum alanları el-
ayak bilekleri, eller, ayaklar, antekubital ve popliteal fossa’dır. Yüz tutulumu, çocukluk
çağında daha az belirgindir. Ancak yüz tutulumu olduğunda infantil dönemden farklı
olarak yanakları, çenesi ve alnından ziyade perioral ve periorbital dağılımda gözlenir.
Bazı vakalarda, çocukluk çağında AD, ağırlıklı olarak ekstensör tutulumu olan ters bir
model gösterebilir. Afrikalı Amerikalı çocuklarda, AD’in morfolojisi daha papüler ve
foliküler görünümlü olabilir. Kaşıntı şiddetlidir ve kaşıntı-çizilme döngüsü nedeniyle
ekskoriyasyonlar ve likenifikasyon gibi ikincil değişiklikler sıklıkla görülür. Kaşıntı,
uyku sırasında ortaya çıkabilir, zayıf uykuya ve kronik yorgunluğa neden olur.
Çocukluk çağı AD ile dikkat eksikliği hiperaktivite bozukluğu (DEHB) riski arasında
bilinen bir ilişki vardır. AD şiddeti ve uyku bozukluğu bağımsız olarak artmış DEHB
riskine katkıda bulunur; bu faktörlerin sinerjistik bir biçimde hareket ettiği
görülmektedir.92
Buna ek olarak, atopik dermatitin şiddeti, 2 yaşından büyük çocuklarda
beden kitle indeksi (BKİ) persentilinin yüksekliğiyle ilişkilidir.93
2.4.3. Adölesan ve Erişkin Dönemi Atopik Dermatiti
AD’in yetişkinlik evresi ergenlik döneminde başlar ve yetişkinliğe geçer.
Yetişkinlerde dağılım ağırlıklı olarak yüz, boyun ve distal ekstremitelere ek olarak
fleksural yüzeylerdir. Daha büyük erişkinlerde, dağılım daha klasik olabilir; el, meme
başı veya göz kapağı dermatiti gibi lokalize alanlarda ortaya çıkabilir. Erişkin AD’de
karakteristik lezyonlar simetrik, kuru, pul pul papüller ve plaklardır. Likenifikasyon ve
ekskoriyasyonlarda ikincil değişiklikler sık görülür. Altta yatan AD’ye yanıt olarak
Prurigo nodülaris en sık ergen ve yetişkinlerde görülür. Kabuklanma ve eksüdasyon,
16
erişkin AD’nin daha az karakteristik özelliğidir ve varlığında, üste binen bir
enfeksiyonun göstergesidir.
2.4.4. Atopik Dermatit Klinik Bulguları
Atopik dermatit, alerjik rinit veya konjonktivit gibi diğer atopik hastalıkları
gösteren çeşitli klinik bulgularla ilişkilendirilebilir. Burun ucunun tekrar tekrar
ovulmasına bağlı oluşan lineer burun buruşması da alerjik selam olarak bilinir ve AD’li
bireylerde sık görülen bir klinik bulgudur. Atopik katlantı olarak da adlandırılan
Dennie-Morgan çizgileri, göz kapaklarının ödeminden ve likenifikasyondan
kaynaklanan alt gözkapağının altındaki koyu renkli çizgileri ifade eder. Allerjik
parlaklıklar, göz çevresinde gri veya morumsu renk değişikliği ve şişlik tarif eder,
muhtemelen ödemin altta yatan venöz pleksuslarda artmış basınca neden olan staz
değişikliklerini gösterir.6 Cilt bulgularına ek olarak, allerjik keratokonjonktivit ile
ilişkili oküler pruritus ve fotofobi, AD’li çocukların % 30’una kadar eş zamanlı olarak
görülmüştür.94
Postinflamatuar pigmentasyon değişiklikleri AD’de sıklıkla görülmekle birlikte,
bu klinik bulgular AD’ye özgü değildir. Bazı kişilerde postinflamatuar
hiperpigmentasyon belirgindir ve AD’nin lezyonlarının netleşmesinden sonra aylarca
yıllarca devam eder. Sıklıkla yüz, boyun ve üst gövdede yerleşen, asemptomatik
hipopigmente yamalardan oluşan pitriyazis alba’nın postinflamatuar
hipopigmentasyonu gösterdiği düşünülmektedir. Koyu tenli bireylerde ve çocuklarda
daha sık gözlenir. Pitriyazis alba alanlarının azalmış epidermal melanozomlar ve
melanosit dejenerasyonu nedeniyle, güneş ışığına pigment yanıtı göstermemesi
nedeniyle güneş ışığına maruziyetten sonra görülür. AD ile ilişkili pigmentasyon
değişiklikleri geçici olmakla birlikte normalleşmesi 6 aydan daha uzun sürebilir.
Beyaz dermatografizm, AD bireylerde sıklıkla görülen mekanik uyarılara verilen
bir yanıttır. Kırmızı dermatografizmin tersine, cildi kör bir aletle temasa ettirirseniz,
aletle ilişkisiz beyaz bir çizgi elde edilir. Bu reaksiyonun lokal ödem ve
vazokonstriksiyonun sonucu olduğu düşünülmektedir. Beyaz dermatografizm, pitriyazis
rubra pilaris, eritrodermik psoriyazis ve mikozis fungoides gibi diğer durumlarda da
görülebilmesine rağmen, bu fenotip AD’nin daha karakteristik olduğu düşünülmektedir.
17
Ichthyosis vulgaris, AD ile eşzamanlı olarak ortaya çıkabilen yarı-dominant bir
şekilde kalıtsal olarak görülen belirgin dermatolojik bir hastalıktır. Ichthyosis vulgaris,
hiperlineer avuç içleri ve tabanlıklar ve genel kuru cilt ile klinik olarak teşhis edilebilir.
Genel olarak, hastalar soğuk havalarda kötüleşen kserozis ve bacaklarda daha
ciddi lezyonlar belirtir. AD ile yakın ilişki, ihtiyozis vulgarisden sorumlu olan ve AD
için predispozan bir faktör olan filagrin gen mutasyonlarının rolünden
kaynaklanmaktadır. Bazı çalışmalarda, AD’li hastaların % 37’sine kadarının, ihtiyozis
vulgaris ile ilgili kanıtları vardır. Bazı çalışmalarda, AD’li hastaların % 37’sine
kadarının, ihtiyozis vulgaris ile ilgili kanıtları vardır. İhtiyozis vulgaris varlığı, etkilenen
AD hastaları daha ciddi bir dermatolojik fenotipe sahip olma eğilimi gösterdikleri için
klinik açıdan önemlidir ve ayrıca alerjik solunum yolu hastalığı gelişme riski
yüksektir.95
Keratoz pilaris, AD hastalarında sıklıkla görülen ayrı bir durumdur. Saç
kökü çevresindeki hiperkeratoz ve eritem ile karakterize, saç folikülünün üst kısmında
kalınlaşmayı temsil eder. En sık yanaklarda, üst kolların ekstensör yüzlerinde ve ön
uyluklarda bulunur. Başlangıç, tipik olarak çocukluk döneminde gerçekleşir ve
yetişkinliğe kadar sürebilir. Atopik dermatit hastalarının % 3’üne kadar polimorf ışık
erüpsiyon tipi reaksiyonda veya UV ile ultraviyole (UV) maruz kalma artışı şeklinde
olan ışığa duyarlılık gözlemlenir. Çoğu hasta hem UVA hem de UVB’ye karşı
hassasiyet sergilemekle birlikte, hastaların bir kısmı yalnızca UVA veya UVB’ye
duyarlıdır.
2.5. Atopik Dermatitin Tanısı
Atopik dermatit tanısının klinik olarak konulabilmesi için bazı ölçütler
geliştirilmiştir. Bunlardan en çok bilineni 1980 yılında ortaya konan Hanifin-Rajka
ölçütleridir (Tablo 1). Sekiz ana ve 23 yardımcı ölçütten oluşur. Uygulamanın zaman
alıcı olması nedeni ile günlük yaşamda kullanılabilmesi oldukça zordur.98
Hanifin-
Rajka ölçütlerinin ana ve yardımcı ölçütleri Tablo 1’de özetlenmiştir. Daha sonra
geliştirilen ve 1994 yılından itibaren kullanılmakta olan Williams UK ölçütleri (Tablo
2), Hanifin-Rajka ölçütlerinin sadeleştirilmişidir. Williams UK ölçütlerinin günlük
yaşamda uygulanması ise oldukça kolaydır. Son 6 aydır devam eden kaşıntılı cilt
hastalığına (ana ölçüt) eşlik eden 5 yardımcı ölçütten 3 ve daha fazlasının varlığı ile tanı
konur. Yardımcı ölçütler, hastalığın 2 yaşından önce başlaması (4 yaşından küçük
18
çocuklarda bu ölçüt kullanılamaz), eklemlerin iç yüzünde deri tutulumu, kuru cilt
yapısı, eşlik eden diğer atopik hastalıkların varlığı (4 yaşından küçük çocuklarda 1.
derece akrabalarda atopik hastalık varlığı) ve eklem iç yüzünde tutulum gösteren
dermatit olarak tanımlanmıştır.99
2.5.1. Öykü
Tanı diğer alerjik hastalıklarda olduğu gibi öykü ve fizik bakı ile konur. Atopik
dermatit ön tanısı ile gelen bir çocuğu değerlendirirken aileye belirtilerin başlangıç
zamanı, lezyonların ilk olarak vücudun neresinde başladığı, neler ile tetiklendiği, ailede
alerjik hastalık/atopi varlığı, çocuğun kıyafetsiz iken kaşınıp kaşınmadığı, uyku düzeni
ve uykusundan kaşınma nedeniyle uyanıp uyanmadığı sorulmalıdır.
Ek olarak, AD’yi alevlendiren etkenler açısından hayvanlar ile temas,
ebeveynlerin sigara kullanımı, mevsimsel değişiklikler, güneş ışınları, sıcaklık
değişimleri, terleme, katkı maddesi içeren gıda alımı, fizik aktivite, kozmetikler ve
kimyasallar, giysilerin kalitesi ile yakınmaların arasındaki ilişki sorgulanmalıdır.100
Tüm çabalara rağmen, gerek hastalığın dönem dönem alevlenmeler ile seyretmesi,
gerekse tetikleyici etkenlerin alımından hastalığın alevlenmesine kadar geçen zamanın
uzun olması (Ig E aracılıklı alerjik yanıta göre) nedeni ile tetikleyici etkenlerin ortaya
çıkarılması çoğu zaman oldukça zordur.101
Atopik dermatite eşlik edebilecek bağışıklık yetmezliği veya diğer eşlik
edebilecek hastalıklar açısından büyüme gelişme geriliği, tekrarlayan infeksiyonlar,
kronik ishal-kusma, hışıltı atakları, gece veya fiziksel aktivite sırasında öksürük/nefes
darlığı, hapşırık, gözlerde kaşıntı-sulanma, burun tıkanıklığı ve kaşıntının varlığı
sorgulanmalıdır.100
2.5.2. Fizik Muayene
Fizik muayenede değerlendirilmesi gereken bulgular eritem, ödem/papulasyon,
sulanma/kabuklanma, ekskoriyasyon, likenifikasyon ve cilt kuruluğudur. Eritem, cildin
kızarıklığıdır. Koyu renkli cilde sahip olan çocuklarda değerlendirmesi kısmen zor
olabilir. Ödem ve papulasyon akut kızarık cilt lezyonlarının yüzeyden kabarıklığını ve
dokunulduğunda ele gelebilir olduğunu belirtmek için kullanılan bir terimdir. Sulanma
ve kabuklanma epidermal ödem nedeniyle sıvının doku dışına sızmasını (eksudasyon)
19
ve lezyonda derin çatlakların arasında dehidratasyon derecesi ile uyumlu olarak
kabuklanma olduğunu belirtir. Sızıntı alanı geniş ise hastalarda serum albumin
düzeylerine bakılması uygun olur. Ekskoriyasyon, kronik kaşıntı sonucunda görülen
yüzeyel cilt lezyonlarıdır. Likenifikasyon, kronik AD lezyonlarında görülen epidermal
kalınlaşmaya verilen isimdir. Kalınlaşmış cilt yüzeyi baklava dilimi şeklinde parlak
çizgiler ile bölünmüştür. Yüzey gri-kahverengi renktedir. Bu lezyonlar AD’nin
başlangıcından sonra en az 2 yılda gelişir. Yaygın cilt kuruluğu, AD’de olmazsa olmaz
bir bulgudur. Cilt sağlıklı görünse bile yaygın cilt kuruluğu AD’li tüm hastalarda
görülür. Hastanın cildine dokunmak ve cildin nemlenme durumunu anlamak bu nedenle
oldukça önemlidir. Atopik dermatite ait akut lezyon görülmediği zamanlarda bile
vücutta çoğu zaman kaşıntı ve bazen kaşıntı sonrasında tırnak izleri ve ekskoriasyon
alanları vardır. Kol ve bacaklarda cilt çatlaklarının gelişmesi, cilt kuruluğu sonucunda
oluşur. Süt çocukları ve küçük çocuklarda yanaklarda, kol ve bacakların dış
yüzeylerinde dermatit bulguları görülürken, yaş arttıkça AD lezyonları eklemlerin iç
yüzünde kendini gösterir.102
Filagrin mutasyonu saptanan hastalarda diğer cilt
bulgularına ek olarak avuç içlerinde çizgilenmede (hiperlinearite) artış klinik tabloya
eşlik eder. Kaşıntıya bağlı gece uykusuzluğu, yorgunluk, dikkat dağınıklığı ve
psikosomatik rahatsızlıklar da hastalığa eşlik edebilir.101
2.5.3. Laboratuvar
Tanıda yararı kesin olarak gösterilmiş herhangi bir laboratuvar belirteci yoktur.
Total veya spesifik Ig E’de artış ve deri prick testinde alerjen duyarlılığının gösterilmesi
yalnızca “dış etkenlere” ve “iç etkenlere” bağlı gelişen AD’nin birbirinden ayrılmasında
yarar sağlar. Alerjen spesifik Ig E, AD’li çocuklarda gerek aero-alerjenlere gerekse gıda
alerjenlerine duyarlılığı öngörmede yardımcıdır. Ancak, ne AD tanısı ne de AD’nin
ağırlığı hakkında fikir vermemektedir.101
Yapılan deneysel çalışmalarda, çözünebilen E-
selektinin103
ve timus ve aktivasyon-düzenleyici kemokinin (thymus and activation-
regulated chemokine, TARC)104
AD’nin ağırlığı ile orantılı olarak serumda arttığı ve
cilde uygulanan kortikosteroid kullanımı ile seviyesinin düştüğü gösterilmiştir.
Gelecekte bu tetkiklerin AD tanı ve takibinde kullanabileceği umut edilmekte, bu
konuda devam etmekte olan çalışmaların sonuçları beklenmektedir.103
20
2.5.4. Atopik Dermatitin Ağırlığının Değerlendirilmesi
Atopik dermatitin ağırlığının değerlendirilmesinde kullanılan birçok test vardır.
Bu testlerden en iyi bilinenler “Severity Scoring of Atopic Dermatitis Index
(SCORAD)”, “Patient-Oriented Dermatit Measure (POEM)”, “Eczema Area and
Severity Index (EASI)” ve “Three Item Severity (TIS)” skorlamasıdır. Bu testlerden
SCORAD yaygın kullanılan, iyi uyarlanmış, nesnel ve öznel değerlendirmeleri birlikte
içeren bir testtir. Eczema Area and Severity Index (EASI), semptomların doktor
tarafından nesnel olarak değerlendirildiği bir testtir. Eczema Area and Severity Index’in
uygulaması kolaydır ve SCORAD gibi iyi uyarlanmış bir değerlendirme metodudur.
Temelde 4 vücut bölgesinde (baş/boyun, kollar, gövde ve bacaklar) 4 belirteç
(kızarıklık, kalınlaşma, kaşıntı izleri ve ödem) değerlendirilir. Patient-Oriented
Dermatit Measure hasta ve yakınları tarafından ifade edilen belirtilerin değerlendirildiği
bir testtir, bu nedenle güvenilirliği tartışmalıdır. Three Item Severity ise AD’nin
ağırlığını değerlendiren en basit skorlama yöntemidir. Bu testte, AD’ye ait kızarıklık,
şişlik ve yüzeyel cilt lezyonu değerlendirilir. Tek sorun, vücut yüzey alanın
değerlendirilememesidir. Eğer test geliştirilerek vücut yüzey alanı da skorlamaya
katılırsa günlük uygulamada kullanılabilecek en uygun yöntem TIS gibi
gözükmektedir.101
Halen en yaygın kullanılan ve güvenilir olan SCORAD testidir.
SCORAD değerlendirmesinde nesnel (A ve B verileri) ve öznel (C verileri) veriler
birlikte değerlendirilir ve bir hesaplama yöntemi kullanılır (Ek 1).
A. Lezyonların yayılımının derecelendirilmesi 9’lar kuralına göre yapılmalıdır.
Vücut ön ve arka yüze bölündükten sonra her bir yüzey 9’un katlarına bölünür. Eller ve
genital bölgeye birer puan verilir. Böylece lezyonların vücutta tuttuğu alan yüzde olarak
hesaplanabilir.
B. Doktor tarafından değerlendirilen nesnel bulgular sırasıyla 1. Eritem, 2.
Ödem/Papulasyon, 3. Sulanma/Kabuklanma, 4. Ekskoriyasyon, 5. Likenifikasyon, 6.
Kuruluktur. Her bir belirteç 0-3 arasında (0=yok; 1=hafif; 2=orta; 3= ağır) derecelen-
dirilir. Değerlendirme yapılırken en kötü cilt lezyonlarından ziyade ortalama ağırlıktaki
lezyonlar seçilmelidir. Aynı alan 2 veya daha fazla kez değerlendirilmeye alınabilir.
C. Hasta tarafından öznel olarak değerlendirilen belirteçler kaşıntı ve uyku
bozukluğudur. Yedi yaşından büyük çocuklar son 3 gün/geceki şikayetlerinin ağırlığına
göre 0-10 arasında bir değerlendirme yapar.
21
Sonuçta tüm sayısal veri A/5+7B/2+C ile hesaplanır. Skor <25 ise AD hafif; 25 <
ve <50 ise orta; >50 ise ağırdır.105
SCORAD indeks değerlendirme formu Ek-1’de
gösterilmiştir.
2.6. Ayırıcı Tanı
Atopik dermatitin morfolojik çeşitliliği ve klinik bulgularının çeşitliliği göz önüne
alındığında, ayırıcı tanıda birçok durum yer alır. Enfeksiyöz, inflamatuar ve neoplastik
durumları da içeren birçok hastalık yer alır.96
Bebeklik döneminde görülen AD’nin akut,
eksudatif lezyonları uyuz ve impetigo gibi enfeksiyöz durumlara benzeyebilir. AD olan
hastalarda sıklıkla görülen Molluscum contagiosum karakteristik göbeklenme
olmaksızın lezyonlarla birlikte AD’yi taklit edebilen lokal inflamatuar bir yanıtla ortaya
çıkabilir. Bebeklerde, seboreik dermatit yaygındır ve AD ile benzer bir dağılım
gösterebilir veya eş zamanlı olarak ortaya çıkar ve teşhisi daha zor hale getirir. AD’yi
taklit edebilen diğer enflamatuar dermatozlar sedef hastalığı, dermatomiyozit, irritan
dermatit ve alerjik kontakt dermatiti içerir. Çeşitli neoplastik durumlar ekzamatöz bir
morfoloji ile ortaya çıkabilir. Primer kutanöz T hücreli bir lenfoma olan mikozis
fungoides (MF), hem çocuklarda hem de erişkinlerde atopik dermatite benzeyebilir.
Çocuklarda, çoğunlukla koyu renk pigmentli ciltte görülen MF’nin hipopigmente klinik
varyantı pitriyazis albaya eşdeğer görülebilir. Yetişkinlerde, yama ve plak evresi klasik
MF kalça, gövde ve ekstremitelerde ekzamatöz lekeler ve plaklar sunar. Bu durumun
olasılığı, tedaviye direnç gösteren veya daha sonra ortaya çıkacak olan AD durumunda
daima düşünülmelidir. MF’yi AD’den ayırmak için doku biyopsisi gerekli olsa da, bu
tanıyı yapmak için seri biyopsiler sıklıkla gereklidir.97
Buna ek olarak, klinisyenler 3 aylıktan küçük bebeklerde şiddetli AD olgularında
Omen sendromu, selektif Ig A eksikliği, hiper Ig E sendromu ve Wiskott Aldrich
sendromu gibi primer immün yetmezlik sendromlarını, bozulmuş bariyer fonksiyonu
genetik bozukluğu Comel-Netherton sendromu ve biyotin eksikliği ve fenilketonüri gibi
metabolik bozuklukları düşünmelidirler.90
22
Tablo 3. Atopik dermatit ayırıcı tanısı106
Diğer dermatitler
Seboreik dermatit
Numuler dermatit
Alerjik kontakt dermatit
İrritan dermatit
Dermatomiyozit
Enfeksiyonlar
Skabiyes
Dermatofitoz
HIV’le ilişkili dermatozlar
HTLV-1 ilişkili infektif dermatit
Kronik mukokutanöz kandidiyazis
İmpetigo
Konjenital sifiliz
Molluscum contagiosum ilişkili dermatit
İmmun yetmezlikler
Hiper IgE sendromu
Wiskott-Aldrich sendromu
Omenn sendromu
Keratinizasyon bozuklukları İktiyozis vulgaris
Netherton sendromu
Maligniteler
Kutanöz T hücreli lenfoma
Langerhans hücreli histiyositoz
Mikozis fungoides
Metabolik ve Genetik
Bozukluklar
Ektodermal displaziler
Keratozis pilaris
Hartnup hastalığı
Fenilketonüri
Akrodermatitis enteropatika
2.7. Atopik Dermatitin Komplikasyonları
Atopik dermatitin komplikasyonlarından en iyi bilinenler ciltte bakteriyel
kolonileşme ve cilt infeksiyonlarıdır. Dermatitis herpetiformis, Streptokok ve M.
sympodialis enfeksiyonları, molluscum contagiasum, dermatitis vaccinatum ve
eritroderma diğer bilinen komplikasyonlardır.107
2.7.1 Deride S.aureus Kolonileşmesi
Atopik dermatitli hastalarda S.aureus aktif lezyonların % 90’ında, sağlıklı
görünen cildin de % 60’ında bulunur. Kolonileşmenin yoğunluğu kliniğin ağırlığı ile
orantılıdır. S.aureus süperantijenleri T hücre ve bazofillerde uyarıya neden olarak
kronik enflamasyonu başlatır.108
Kolonileşmenin oluşum mekanizması tam olarak bilinmemektedir. Deriye sınırlı
immun yetmezlik sonucu olduğu düşünülmektedir. “S.aureus süperantijeni” olarak
tanımlanan toksinlerin makrofaj ve T hücreleri uyardığı düşünülmektedir. Birçok AD’li
hastada Stafilokok süperantijenlere karşı spesifik Ig E yanıtı saptanmış ve süperantijen
23
miktarının hastalığın ağırlığı ile uyumlu olduğu gösterilmiştir. Kronik kolonileşmenin,
alerjen veya kimyasal maddeler gibi tetikleyici etkenlerin deriye verdikleri hasarı kolay-
laştırdığı ve durumun hastalığın sık alevlenmesine neden olduğu düşünülmektedir.108
Derinin koruyucu bütünlüğünü sağlamaya yönelik tedavilerden olan cildin
neminin korunması, alerjen ve kimyasallardan kaçınma, kaşıntı ve psikolojik stresin
azaltılması deriye sınırlı bağışıklık sistemindeki bozulmaları kısmen düzeltmektedir.
Cochrane meta-analizine göre, AD’li hastalarda bakteri kolonileşmesinin
giderilmesinde antibiyotik tedavilerinin etkili olduğu gösterilememiştir.109
Hastaların
topikal veya sistemik antibiyotikler ile tedavi edilmelerinin hemen sonrasında,
çoğunlukla ciltte bakteri kolonileşmesi tekrarlar. Ancak, ağır olgularda kliniğin
hafifletilmesi için Stafilokoklara özgü topikal veya sistemik antibiyotikler kısa süreli
(en fazla 14 gün) kullanılabilir. Antibiyotik tedavilerinden ziyade topikal steroidler ve
kalsinörin inhibitörleri S.aureus kolonileşmesini azaltmaktadır.110
“Proaktif tedavi” alevlenme dönemleri dışında düzenli olarak haftada 2 kez
normal görünümlü cilde topikal enflamasyon azaltıcı tedavi uygulamasıdır. Proaktif
tedavi ile ciltte bakteri kolonileşmesinin büyük ölçüde azaldığı, bazı olgularda da
tamamen düzeldiği gösterilmiştir. Aynı zamanda, proaktif tedavi AD alevlenme
sıklığında ve topikal steroid kullanımında azalmayı sağlar. Bu tedavi yöntemi ile
S.aureus kolonileşmesinin engellenmesi ve hafif düzeyde olan süregen enflamasyonun
kontrol edilmesi amaçlanır.111
Aralıklı yüksek doz intravenöz immunglobulin G (IVIG) tedavisi, ciltte bakteri
kolonileşmesinin engellenmesi için denenmekte olan bir diğer tedavi seçeneğidir.
İntravenöz immunglobulin G ile, bakteri ve bakterilerden salgılanan toksinlerin etkisiz
hale getirilmesi ve T hücrelerin baskılanması amaçlanmaktadır. Ancak, bu konuda
kontrollü çalışmalar yoktur ve diğer mevcut çalışmalar az sayıda hasta içermektedir.
Tüm bu nedenlerle, ortaya çıkan çelişkili sonuçlar net bir fikir birliğine ulaşılmasını
engellemektedir.112
Atopik dermatitli hastaların bir kısmında metisiline dirençli S.aureus (MRSA)
kolonizasyonu görülebilir. Metisiline dirençli S.aureus, S.aureus’a etkili antibiyotiklerin
uzun süre kullanılması ile çoğunlukla tedavi edilebilir. Metisiline dirençli S.aureus’un
çoğu trimetoprim-sulfometaksazol ve tetrasiklinlere duyarlıdır. Rifampisin diğer
antibakteriyel tedavilere eklenebilir ancak tek başına S.aureus enfeksiyonun tedavisinde
24
kullanılmamalıdır. Diğer tedavi seçenekleri olan vankomisin, florokinolonlar,
karbapenemler ve linezolid hastaların yaşına ve klinik durumlarının ağırlığına göre
seçilmelidir. Metisiline dirençli S.aureus ile gelişen cilt apseleri mutlaka
boşaltılmalıdır.113
2.7.2. İnvazif S.aureus İnfeksiyonu
İnvazif S.aureus infeksiyonu ağır AD’li hastalarda her zaman gelişebilir. Nedeni
bilinmeyen ateş, cilde sınırlı ağrı ve ısı artışı varsa mutlaka S.aureus infeksiyonlarından
şüphelenilmelidir. Küçük çocuklarda ve erken tedavi başlanmayan çocuklarda tablo
sepsise ilerleyebilir. İnvazif S.aureus infeksiyonunun tedavisi her zaman sistemik
antibiyotikler ile olmalıdır. Ampirik antibiyotik tedavisi MRSA’yı kapsamalıdır.
Fluktasyon veren apse gelişmişse drenaj yapılmalı, selülit gelişmişse de intravenöz
antibiyotik tedavisi başlanmalıdır.114
Atopik dermatitli çocuklarda Streptokok infeksiyonlarına diğer komplikasyonlara
göre çok daha sık rastlanır. Streptokoklar genel olarak impetigoya neden olur. Sıklıkla,
püstül, bal rengi kabuklanmış papüller görülürken, ender olarak da apse veya selülit
gelişir. Cilt infeksiyonlarının sepsis, endokardit, septik artrit ve osteomiyelite ilerleme
riski nedeniyle iyi tedavi edilmeleri gerekmektedir.114
2.7.3. Dermatitis Herpetiformis (Ekzema Herpetikum)
Atopik dermatit yaygın viral infeksiyonlara yatkınlık yapar. Dermatitis
herpetiformis atopik dermatitin en ciddi komplikasyonudur. Dermatitis herpetiformis,
Herpes Simpleks virus-1 (HSV-1) veya ender olarak Herpes Simpleks virus-2 (HSV-
2)’nin (% 10-20) neden olduğu yaşamı tehdit edebilen bir cilt infeksiyonudur.
Dermatitis herpetiformis için risk faktörleri AD’in erken yaşta başlaması, ağır ve tedavi
edilmemiş AD varlığı, baş ve boyun dermatiti, önceden geçirilmiş dermatitis
herpetiformis veya HSV infeksiyonu, yüksek total serum Ig E ve diğer alerjen
duyarlılıkları ile M. sympodialis infeksiyonlarıdır.115
Topikal kortikosteroid kullanımı
dermatitis herpetiformis için bir risk faktörü değildir. Dermatitis herpetiformis
infeksiyonu geçiren AD’li hastalarda infeksiyon geçirmeyenlere göre daha yoğun Th2
yanıtı, Stafilokokal toksinlere karşı artmış duyarlılık ve sık S.aureus infeksiyonu
saptanmıştır.116
Dermatitis herpetiformiste lezyonların ortasında küçük bir çukurluk
25
bulunur. Lezyonlar küme oluşturmaya, kanamaya ve kabuklanma eğilimlidir.
Antibiyotik tedavisine dirençli zımba ile delinmiş gibi erozyonlar, veziküller ve enfekte
cilt alanları görüldüğünde bu lezyonlardan HSV için polimeraz zincir reaksiyonu
(polymerase chain reaction, PCR) viral kültür veya Tzank yayması yapılmalıdır. HSV
lezyonları üzerine bakteri infeksiyonları eklendiğinde ise yanlışlıkla lezyonlar
impetigoyu düşündürebilir.117
Hafif infeksiyonlarda oral, yaygın infeksiyon varlığında
veya hasta toksik görünümlü ise zaman kaybetmeden intravenöz asiklovir
verilmelidir.115
Göz çevresindeki lezyonlar uzman bir göz doktoru tarafından
değerlendirilmeli, menenjit şüphesi varsa da lomber ponksiyon yapılmalıdır.
Tekrarlayan HSV atakları olan hastalara da antiviral profilaksi başlanmalıdır.118
2.7.4. Ekzema Vaccinatum
Ekzema vaccinatum, AD’li hastalarda su çiçeği enfeksiyonu ve su çiçeği aşısında
bulunan canlı Vaccinia virüsü ile temas sonrasında görülen yaşamı tehdit eden bir
komplikasyondur. Atopik dermatitli hastalardan alınan doku örneklerine Vaccinia
virüsü ekildiğinde viral replikasyonun sağlıklı kontrollere göre çok daha hızlı olduğu
gösterilmiştir. Atopik hastalarda Th2 yanıtına bağlı olarak artan IL-4 ve IL-13
seviyelerinin antiviral etkinliği olan cathelicidini (LL-37) azalttığı ve böylece viral
infeksiyonlara yatkınlığı arttırdığı düşünülmektedir. Bu konudaki bilinmezlikleri
açıklayacak çalışmalar devam etmektedir.116
Ağır AD’li hastalarda suçiçeği aşılaması sonrasında lokal veya yaygın vesiküler
döküntü gelişir. Cilt infeksiyonuna ateş, yüz veya supraglottik alanda ödem eşlik eder.
Bu açıdan ağır AD tanısı ile takip edilen çocuklara suçiçeği aşılaması yapılmamalıdır.
Yine, AD alevlenmesi olan aşısız çocukların yakınındaki kişilere de aynı nedenle canlı
suçiçeği aşısı uygulanmamalıdır.119
2.7.5. Eritroderma
Eritroderma, atopik dermatitin ender ve yaşamı tehdit eden bir komplikasyondur.
Vücut yüzeyinin % 80’ninden fazlasında eritem ve soyulma görülür. Vücut ısısında
dengesizlik, hipoproteinemi, hipovolemi, hipernatremi ve kalp yetmezliği tabloya eşlik
edebilir. Olguların büyük bir kısmında S.aureus infeksiyonu saptanır. Laboratuvar
parametrelerinde ise Ig E yüksekliği ve eozinofili vardır. Eritroderma şüphesi olan
26
hastalar mutlaka hastaneye yatırılmalıdır. Tedavide sıvı elektrolit dengesi korunmaya
çalışılmalı ve intravenöz antibiyotik tedavisi zaman kaybetmeden başlanmalıdır.114
2.7.6. M.sypmpodialis İnfeksiyonları
Mantar infeksiyonları da AD’de kronik infeksiyonlara neden olur. Baş ve boyun
dermatiti olan hastalarda M.sypmpodialis’e karşı IgE tipi antikorlar saptanmıştır. Bu
hastalarda topikal kortikosteroidler altta yatan enflamasyonun kontrol altına alınmasını
sağladıkları için, topikal veya sistemik antimikotiklerden daha yararlıdır.120
2.7.7. Molluscum Contagiosum (Molluscum Dermatitis)
Molluscum contagiosum, AD’li hastalarda daha yaygın ve ağır seyreder. Yaygın
ve tedaviye dirençli M.contagiosum infeksiyonu olan AD’li hastalar, hiper Ig E
sendromu açısından tetkik edilmeli ve sistemik antiviral ilaçlar ile tedavi edilmelidir.114
2.7.8. Psikososyal Etki
Çocuklarda atopik dermatitin yaşam kalitesi üzerindeki etkisi, astım ve diyabet
gibi diğer büyük çocukluk çağı hastalıklarının etkilerine benzemektedir. Kaşıntı, uyku
yoksunluğu ve lezyonların görüntüsüne bağlı mahcubiyet, hastaların ve yakınlarının
psikososyal durumu üzerinde önemli etkilere sahiptir.121
Atopik dermatiti olan çocuklar
ve ergenler, dikkat eksikliği hiperaktivite bozukluğu için yaklaşık 1.5 kat artmış bir risk
altındadır ve bu da uyku sorunlarından kaynaklanabilir.122
Özellikle ağır şekilde
etkilenen çocuklarda depresyon, anksiyete, davranış bozukluğu ve otizmin yaygınlığı
artmaktadır.123
2.7.9. Oküler Problemler
AD’li hastaların konjonktiva epitelinde Ig E taşıyan Langerhans hücrelerinin
sayısı artmaktadır. Bu hücreler aeroallerjenleri yakalar ve onları infiltre eden T
hücrelerine sunar, böylece göz iltihabına katkıda bulunurlar. AD ile ilişkili oküler
komplikasyonlar önemli morbiditeye neden olabilir.
Atopik keratokonjonktivit daima bilateraldir ve semptomlar kaşıntı, yanma,
yırtılma ve bol miktarda mukoid akıntı içerir.124
Sıklıkla göz kapağı dermatiti ve kronik
27
blefarit ile ilişkilidir ve kornea skarlanmasından görme bozukluğuna neden olabilir.
Keratokonus, korneada AD ve alerjik rinitli hastalarda gözlerin kalıcı sürtünmesinden
kaynaklandığı düşünülen konik bir deformitedir. Erken subkapsüler kataraktlar ergenlik
döneminde veya erken erişkin yaşta ortaya çıkabilir.
2.7.10. Prognoz
Atopik dermatit genellikle erken çocukluk çağında, özellikle filagrin genlerinde
mutasyon varsa, daha ciddi ve kalıcı olma eğilimindedir. Hastalar büyüdükçe remisyon
periyotları daha sık görülür. AD’in kendiliğinden iyileşmesi bebeklik döneminde
etkilenen, özellikle hafif hastalıklarda, hastaların % 40-60’ında, 5 yaşından sonra
görüldüğü bildirilmiştir. Daha önce yapılan araştırmalar, çocukların yaklaşık % 84’ünün
ergenlik döneminde AD’lerinin geçtiğini göstermektedir. Bununla birlikte, daha sonraki
çalışmalar, AD’nin bebeklikten ergenliğe kadar izlenen çocukların yaklaşık % 20’sinde
düzelmekte ve % 65’inde daha da şiddetli hale geldiğini bildirmiştir. Hafif dermatit
tedavisi gören ergenlerin % 50’sinde yetişkin dönemde hastalık tekrarlayabilir;
genellikle el dermatiti olarak kendini gösterir ve özellikle günlük aktivitelerde ellerin
ıslatılmasını gerektirir. AD için zayıf prognozun prediktif faktörleri arasında çocukluk
çağında yaygın AD, filagrin geninde mutasyonlar, eş zamanlı alerjik rinit ve astım,
ebeveynlerde veya kardeşlerde AD aile öyküsü, erken çocukluk çağında görülme, tek
çocuk olma ve çok yüksek serum Ig E seviyeleri olarak tanımlanabilir.
2.8. Tedavi
Atopik dermatit (AD), atopi zemininde alevlenmeler ve tekrarlar ile seyreden
kronik inflamatuar bir deri hastalığıdır. AD’nin temel tedavisi, spesifik ve spesifik
olmayan tetikleyici faktörlerin tanımlanması ve önlenmesiyle birlikte, nemlendiricilerin
düzenli kullanımı ve cilt hidrasyonu ile cilt bariyer defekti ele alınarak optimal cilt
bakımı içermelidir.126
Atopik dermatit genel olarak % 70-84 oranında hafif bulgularla
seyrederken, olguların yaklaşık % 20’si ağır bir klinik tablo ile seyreder. Ağır AD tanısı
ile takip edilen olguların % 5’i de tüm tedavilere dirençlidir. Kliniğin şiddetini
belirlemede güvenilir ve en yaygın kullanılan ölçek SCORAD indeksidir. SCORAD
indeksinde, toplam skor <25 ise hafif; 25-50 ise orta; >50 ise ağır olarak
sınıflandırılır.105
AD’li olguların yaklaşık % 90’ında uygun tedavi seçimi ve tedaviye
28
uyum ile AD belirtilerinde düzelme, hastalığın tekrarlama oranında ve
komplikasyonlarda azalma sağlanabilir. Atopik dermatit tedavisinin temelini alerjen ve
kimyasallardan korunma önlemleri, nemlendiriciler ve topikal tedaviler oluşturur.
Klasik tedavi yaklaşımları ile yanıt alınamayan AD’li hastalarda immünsüpresif
tedaviler denenebilir. Oral kortikosteroidler, siklosporin, azatioprin, mikofenolat mofetil
(MMF), metotreksat (MTX) tedaviye yanıtsız AD tedavisinde en yaygın kullanılan
ilaçlardır.127-129
2.8.1. Korunma
Atopik hastalıklar açısından yüksek riskli çocuklarda hastalık görülmeden aero-
alerjen, hayvan epiteli ve gıda alerjenlerinden kaçınmak hastalığın gelişmesinden
korumamaktadır (birincil korunma). Ancak, korunma önlemlerinin alınması durumunda
gıda alerjenleri ile duyarlılığı gösterilmiş çocuklarda AD’nin gelişiminde ve ağırlığında
belirgin bir azalma olduğu bilinmektedir (ikincil korunma). Benzer şekilde, AD tanısı
alan çocuklarda gıda ve özellikle ev tozu akarı gibi aero-alerjenler ile temasın
azaltılması, AD’ye bağlı cilt lezyonlarının azalmasını ve tedaviye yanıtı arttırabilir
(üçüncül korunma). Ancak, AD’nin korunma önlemleri ve tedavi seçenekleri ile kesin
olarak tedavi edilebilmesi günümüz koşullarında olası değildir.
2.8.2. Cildin Temizliği, Bakımı ve Banyo
Cildin temizliği ve bakımı tedavinin temelini oluşturur. Özellikle enfekte olan cilt
bakteriyel artıklardan ve kabuklardan nazikçe arındırılmalıdır. Cilt tahriş edici madde ve
alerjen içermeyen vücut şampuanları veya antiseptikler kullanılarak yumuşak bir bez
yardımı ile temizlenmelidir. Banyo suyuna çamaşır suyu (sodyum hipoklorit, NaClOH)
eklenmesi ciltteki bakteriyel kolonileşmeyi ve dirençli kaşıntıyı azaltabileceği için her
yıkanma esnasında önerilmektedir. Atopik dermatitli çocuklar, sağlıklı çocuklardan
farklı olarak cilt koruyucu yağ tabakasını kaybetmeye eğilimlidir. Bu nedenle, AD’li
çocuklar haftada en fazla iki veya üç kez yıkanmalıdır. Banyoda geçen süre ortalama
beş dakika kadar olmalı, yıkanma işleminin son iki dakikasında epidermisten su kaybını
önlemek için banyo yağları kullanılmalıdır. Banyo yağları küvetin içine konulan suya
eklenerek uygulanır. Çocuk yavaşça sudan çıkarılırken vücuduna yağın yayılması
amaçlanır. Sonrasında, çocuk yumuşak bir havlu ile nazikçe tamponlanarak kurulanır.130
29
2.8.3. Cildin Nemlendirilmesi
Atopik dermatitin idame tedavisindeki en önemli yaklaşımlardan biri vücudun
nemlendirilmesidir. Yaygın cilt kuruluğu AD’in önemli ölçütlerinden biridir. Cilt
kuruluğu kaşıntıya, kaşıntı da epidermiste mikrofissür gelişimine ve sonrasında ciltte
bakterilerin kolonileşmesine neden olur. Tüm bu nedenlerle, cildin nemlendirilmesi
şarttır. Nemlendiriciler, atopik bireylerde cildin bariyer işlevini iyileştirir ve tahriş edici
ilaçlara hassasiyetini azaltır.131
Hidrofobik nemlendiriciler (örn. % 5 üre) en az günde
iki kez, ideali banyodan hemen sonra vücut hafifçe kurulandıktan sonra uygulanmalıdır.
Çünkü, banyo sonrasında uygulandıklarında nemlendiricilerin deriden emilimi daha
iyidir. Bariyer görevi gören banyo yağları, emülsiyonlar ve misel solüsyonları da
deriden su kaybını azaltarak nemlendirmede yarar sağlayabilirler.
Nemlendirici krem ve merhemler özellikle kış aylarında bol miktarda
kullanılmalıdır. Çocuklar haftada en az 200-250 g, erişkinler 500 g nemlendirici
kullanmalıdır. İyi kalite nemlendiriciler, içerisinde temas ile ciltten emilebilen alerjen
miktarı düşük olduğundan oldukça pahalıdır. Ülkemizde olduğu gibi birçok ülkede de
sağlık sistemlerinin bu tedaviyi karşılamamasından dolayı nemlendiriciler istenilen
sıklıkta ve miktarda kullanılamamaktadır.132
Nemlendirici kullanılmasında dikkat edilmesi gereken noktalar vardır. Örneğin,
propilen glikolun iki yaşından küçük çocuklarda tahriş edici etkilerinden dolayı
kullanılması uygun değildir. Diğer taraftan, bir kısım nemlendiriciler “yer fıstığı” veya
“yulaf” içerdiği için gıda alerjen duyarlılığını arttırabilirler. Yine, özellikle atopi eğilimi
olan iki yaşından küçük çocuklarda temas alerjisinin sık görülmesi nedeniyle protein
yapısındaki alerjen ve hapten içeren ürünlerin kullanımına dikkat edilmelidir.133
Atopik dermatitli hastalar, cilde akut alevlenme dönemlerinde topikal
nemlendirici sürülmesini kaldıramayabilir. Bu hastalarda önce topikal anti-enflamatuar
tedavi ile lezyonların baskılanması ve sonrasında nemlendiricilere başlanması
önerilmelidir. Ayrıca, AD’li hastalarda anti-enflamatuar tedavi kullanılmadan tek başına
nemlendirici kullanılması, mevcut bakteriyel ve viral enfeksiyonların yayılmasına neden
olabileceği için bu konuda dikkatli olunmalıdır.134
Sonuçta, nemlendiriciler düzenli
aralıklarla bol miktarda kullanıldığında cilt bariyerini iyileştirir ve cildin tahriş edici
etkenlere duyarlılığını azaltır. Kısa süreli etkinliğe bakıldığında nemlendiriciler,
çocuklarda hafif-orta dermatitte 3-6 hafta süre ile topikal steroid ihtiyacını azaltır,135
30
uzun dönemde nemlendiricilere haftada 2 kez devam edildiğinde ise AD’nin alevlenme
sıklığı belirgin olarak azalır.136
2.8.4. Topikal Anti-Enflamatuvar Tedaviler
Topikal anti-enflamatuar tedaviler başlıca topikal kortikosteroidleri (TKS) ve
topikal kalsinörin inhibitörlerini (TKİ) içerir. Topikal tedavinin etkili olması için
ilaçların gücünün hastalığın ağırlığına uygun olması ve yeterli miktarda, uygun doz
aralığında ve doğru teknikle uygulanması gerekir. Uygulama sırasında emilimin artması
için cildin nemli olması tercih edilir. Krem formundaki topikal anti-enflamatuvarlar
kullanılacaksa 15 dk. önce, merhem formundaki topikal anti-enflamatuvarlar
kullanılacaksa da 15 dk. sonra cilde nemlendirici uygulanmalıdır.137,138
Topikal anti-enflamatuvar tedavinin uygun dozda kullanılması için “parmak ucu
ünitesi” kullanılır. Çapı 5 mm kadar olan tüplerde bulunan krem veya merhemler
parmak ucundan ilk falanks çizgisine kadar konur ve iki avuç içi kadar cilt alanına
yedirilir. Erişkinlerde bu alan tüm vücut alanının yaklaşık % 2’sidir.137
Atopik dermatitin alevlenme döneminde topikal anti-enflamatuvar uygulama
süresi günde bir kez ve en az 30 dk. olmalıdır. Eğer AD lezyonlarında sulanma varsa
tedavinin ilk birkaç günü birden fazla doz uygulaması yapılmalıdır. Gözle görülen
lezyonlar kayboluncaya kadar tedaviye bu şekilde devam edilir ve idame tedavisi olarak
“proaktif tedavi”ye geçilir. Proaktif tedavi daha önce yoğun bir şekilde tedavi edilmiş
cilde uzun dönemde topikal anti-enflamatuar tedavi uygulamasını içerir. Bu tedavide,
gücü (potensi) düşük topikal anti-enflamatuvar ilaçlar, haftada iki gün ve günde bir kez
uygulanır.139
Atopik dermatit tedavisindeki basamak yaklaşımı Şekil 1’de özetlen-
miştir.138
31
Şekil 1. Atopik dermatit tedavisinde basamak yaklaşımı. AD: Atopik dermatit; UV: Ultraviyole;
TKS: Topikal kortikosteroidler; TKİ: Topikal kalsinörin inhibitörleri; *2 yaşından itibaren
2.8.5.1. Topikal Kortikosteroidler
Topikal glukokortikoidler, AD alevlenmelerinde ve idamesinde ilk tercih edilen
ilaçlardır. Gücüne göre 4 gruba ayrılır. Grup III (güçlü) ve grup IV (en güçlü) akut
alevlenme dönemlerinde ve AD tedavisinde günde bir kez olacak şekilde
uygulanmalıdır. Alevlenme dönemlerinde tedaviye erken başlanırsa hastalık daha erken
kontrol altına alınır. Alevlenme döneminden sonra “doz azaltılır” ve sonrasında “pro-
aktif tedaviye” geçilir. Grup I (hafif) ve grup II (orta) proaktif dönemde ve hafif AD
tedavisinde tercih edilir. Şekil 2’de topikal kortikosteroidlerin güçleri özetlenmiştir.
Topikal anti-enflamatuvar tedaviye yanıtın değerlendirilmesi kaşıntıya göre
olmalıdır. Kaşıntı geçmeden klinik düzelmeden söz edilemez ve doz azaltılamaz.
Tedavide doz azaltma iki şekilde yapılır ya ilacın sınıfı düşürülür ve tedaviye her gün
devam edilir veya ilaç değiştirilmez fakat gün atlanarak uygulanır (aralıklı rejim). Doz
azaltmadan sonra proaktif tedaviye geçilir.
Hafif AD’te aylık kullanılması gereken TKS miktarı süt çocukları için 15 g,
çocuklarda 30 g ve ergen/erişkinlerde 60-90 g’dır. Topikal kortikosteroid kullanımında
sistemik kortikosteroidlerde olduğu gibi sistemik yan etkilere ve cilt atrofisine dikkat
edilmelidir.140
32
Şekil 2. Topikal kortikosteroidlerin kuvveti ve basamak tedavisindeki yeri
2.8.5.2. Topikal Kalsinörin İnhibitörleri
Topikal kalsinörin inhibitörleri (TKİ) takrolimus merhem (% 0,1 ve % 0,03) ve
pimekrolimus krem (% 1)’dir. İlaçlar henüz klinik çalışma olmaması nedeni ile 2 yaşın
altındaki çocuklar için ruhsatlı değildir. Takrolimus merhemin etkinliği grup II TKS
kadar iken, pimekrolimus kremin etkinliği her ikisinden de düşüktür. Topikal kalsinörin
inhibitörleri, akut alevlenme tedavisinden daha çok TKS yan etkilerinin azaltılması
amacıyla proaktif tedavi için tercih edilirler. Uzun dönemde, AD’nin alevlenme
sıklığını azalttıkları ve tedavi maliyetini düşürdükleri gösterilmiştir.138,141
Topikal kalsinörin inhibitörleri TKS’lerden farklı olarak cilt atrofisi yapmaz. Bu
nedenle, periorbital, genital, aksillar ve inguinal bölgeye rahatlıkla uygulanabilir.142
Uygulama sırasında ilk 5 dk.’da bölgesel yanma ve batma hissi görülebilir ancak
genellikle şikayetler bir hafta içerisinde kaybolur.141
Fakat, son yıllarda TKİ’nin olası
yan etkileri ile ilgili birçok soru gündeme gelmiştir. Bunlardan en önemlisi sistemik
kalsinörin inhibitörleri gibi kanser gelişimine zemin hazırlama ve fotokarsinojen etkiler-
dir. Bu konuda yapılan en uzun süreli takip 6 yıldır ve herhangi bir karsinojen (özellikle
lenfoma) etkisinin olduğu gösterilememiştir.143
Topikal tedavilerin diğer olası riski de
33
dermatitis herpetiformis veya dermatitis molluscatum gibi viral infeksiyon yayılımını
hızlandırmasıdır.144,145
Bu konu güncelliğini korumakla birlikte henüz net bir fikir
birliği oluşmamıştır.
2.8.6. Islak Pansuman
Atopik dermatitli çocuklarda ciltte akut enflamasyon, çatlaklar ve sulanma varsa
topikal krem ve merhemler yanma ve batma hissi nedeniyle etkili kullanılamaz. Bu
hastalara topikal tedavi öncesinde ıslak pansuman yapılmalıdır. Islak pansumanın amacı
cildin nemlendirilmesi ve topikal tedavilerin ciltten emiliminin arttırılmasıdır. Ağır
ve/veya tedaviye dirençli AD’li hastaların alevlenme dönemlerinde, sulandırılmış
kortikosteroidler ile birlikte ıslak pansuman kullanılması en fazla 14 güne kadar
önerilmektedir. Bu tedavinin uzun süreli kullanımında kortikosteroidlere bağlı sistemik
yan etkiler görülmüştür fakat, bunlar birkaç olgu sunumu düzeyindedir.146
2.8.7. Anti-Pruritik İlaçlar
Kaşıntı, AD’te görülen en önemli belirtilerden biridir. Kaşıntı, orta-ağır AD’te
uyku düzeninde bozulmaya neden olur ve hastaların yaşam kalitesini düşürür. Anti-
pruritik tedavi bu hastalarda belirtilerin ve hastalığın psikosomatik yükünün azaltılması
için çok önemlidir. Günümüze kadar yararı kesin olarak gösterilebilmiş bir tedavi
seçeneği yoktur. Etkinliği gösterilmiş olan ilaçlar ilk sırada TKİ147
, ikinci olarak da
TKS’dir.148
Alevlenmeleri tetikleyici faktörlerden uzak durmak ve nemlendirici
kullanmak da bir yere kadar etkilidir. Üre, mentol, polidocanol ve kapsaisin içeren los-
yonlar, yağlı-nemli örtüler, siyah çay ile pansuman, ılık duş kısa süreli olarak kaşıntıyı
azaltabilir. Ultraviyole ışınlar, siklosporin, akapunktur, topikal anestezikler kısmen
yarar sağlayabilir. Lökotrien reseptör antagonistleri ve selektif serotonin geri alım
inhibitörlerinin ise (selective serotonine reuptake inhibitors, SSRI) etkinliğini gösteren
bir kanıt yoktur.149
Birinci kuşak antihistaminikler, gerek yararlarının yeteri kadar olmaması gerekse
sedasyon yapıcı etkileri nedeni ile kaşıntı tedavisinde önerilmemektedir. Yeni kuşak
antihistaminiklerden olan loratadin, desloratadin ve setirizinin, enflamasyonun
azaltılmasında etkili olabileceği ve hastaların yaşam kalitesini arttırabileceği
düşünülmektedir.150
Yeni tedavilerin geliştirebilmesi için çalışmalar tüm hızıyla devam
34
etmektedir. Örneğin, kannabinoid reseptör antagonistlerinden N-palmitoilethanolaminin
kaşıntıyı % 60 oranında azalttığı,151
kapsaisinin kutanöz sinirlerde nöropeptid birikimini
engelleyerek kaşıntı tedavisinde etkili olabileceği belirtilmiştir.152
2.8.8. Antibiyotikler
Ağır AD’te ciltte bakteriyel kolonileşmeye ve cilt enfeksiyonlarına yatkınlık
fazladır. Antimikrobiyal tedavi olarak TKS ve TKİ en etkili tedavilerdir. Topikal anti-
enflamatuar tedavilere ek olarak kullanılan ultraviyole ışınları, triklosan, klorheksidin,
kristal viyole % 0,3, antiseptikler ve sistemik antibiyotikler diğer tedavilerdir.153
Ciltte
S. aureus kolonileşmesinin tedavisinde antibakteriyel şampuan ve sabunlar ile topikal
antibiyotik ve antiseptikler etkisizdir.154
Staphylococcus aureus kolonileşmesini
antibiyotiklerden ziyade TKS veya TKİ’ler azaltır. Diğer taraftan, topikal antibiyotikler
devamlı kullanıldığında sistemik antibiyotiklerde olduğu gibi topikal antibiyotiklere de
direnç gelişebileceği için yalnızca sınırlı enfekte cilt lezyonlarında kullanılmalıdırlar.155
Aksilla, inguinal bölge, perine gibi deri katlantı yerlerindeki yoğun eritem
Streptokoklara bağlı ikincil enfeksiyonları düşündürür. İmpetigöz döküntüler, apse ve
selülitte gerek Streptokoklar gerekse S.aureus etkendir. Gözle görülür yaygın veya derin
cilt infeksiyonlarında veya sistemik bulguların eşlik ettiği cilt lezyonlarında oral veya
sistemik antibiyotik tedavisi kullanılmalıdır.150
Atopik dermatitli hastalarda M.sympodialis enfeksiyonuna bağlı “baş-boyun
dermatiti” gelişebilir. Bu enfeksiyonlarda antimikotik tedavi olarak sistemik
ketakonazol ve topikal siklopiroksolamin ile genellikle 4 hafta içinde düzelme görülür.
Ketakonazol yerine flukonazol veya itrakonazol da tercih edilebilir.156
2.8.9. Ultraviyole Işın Tedavileri
Orta-ağır AD’li hastaların şikayetleri yaz aylarında azalırken, hafif-orta dermatitli
hastaların semptomları % 74,4 oranında düzelir.
Ultraviyole ışınlar özellikle de UVA1 nöropeptid ve nörotropinlerin salınımında
azalma, enflamatuvar hücrelerde apopitoz, Langerhans hücreleri ve dendritik hücrelerin
göçünde azalmayı sağlar. Aynı zamanda, UV ışınlarının Vitamin D sentezini arttırarak
cilt bariyerini kuvvetlendirdiği ve S.aureus kolonileşmesini azalttığı düşünülmektedir.
35
Dar bantlı UVB geniş bantlı UVB’ye göre daha iyi tedavi yanıtı göstermektedir. Ağır
klinik durumlarda da yüksek doz UVA1 tercih edilmelidir.157
Ultraviyole ışın tedavisi 12 yaş altındaki çocuklarda, akut alevlenme döneminde
(UVA1 hariç) ve güneş ışığı ile kliniği kötüleşen olgularda uygulanmamalıdır. Diğer
taraftan, 6-12 hafta süresince haftada 3-5 seans uygulanması gerektiği için de oldukça
pahalı bir tedavi şeklidir. Her seans öncesinde kesinlikle nemlendirici ve TKS deriye
uygulanmalıdır. Topikal kalsinörin inhibitörlerinin ultraviyole ışın tedavisi alan
hastalarda cilt kanserine yatkınlık yapma riski olması nedeni ile kullanılmaları
kontrendikedir.138
2.8.10. PUVA
Psoralenler (fotosensitizasyonu arttıran ilaçlar) ve UVA ışınlarının birlikte
kullanıldığı tedavi şekli PUVA olarak bilinir. PUVA ağır AD tedavisinde bakteriyel
kolonizasyonu ve topikal steroid gereksinimini azaltarak etkili olabilir. Tüm UV
tedavilerinin cilt kanseri gelişimine yatkınlık yaratması nedeni ile tedavi deneyimli bir
ekip tarafından düzenlenmeli ve her hastada kâr-zarar hesabı yapılmalıdır.133
2.8.11. İmmunosupresif Tedaviler
Klasik tedavi yaklaşımları ile yanıt alınamayan AD’li hastalarda immunosupresif
tedaviler denenebilir. Oral kortikosteroidler, siklosporin, azatioprin, mikofenolat mofetil
(MMF), metotreksat (MTX), IFN-γ ve aliretinoin tedaviye yanıtsız AD tedavisinde en
yaygın kullanılan ilaçlardır.138,158
Oral kortikosteroidlerin AD tedavisinde kısa süreli kullanılması oldukça etkili bir
tedavi yaklaşımıdır. Ergenlerde ve erişkin hastalarda akut AD alevlenmelerinde
sistemik yan etkileri nedeniyle en fazla 1 hafta süre ile kullanılmaları önerilmektedir.133
Siklosporin A, ağır AD’li çocuklarda sistemik glukokortikoidler kadar etkilidir.
Eritem yoğunluğunda ve tutulan vücut yüzey alanında azalma sağlar, TKS
gereksinimini azaltır ve uyku düzeninde iyileşmeye neden olur. Tedavinin süresi ilacın
etkinliğine göre bireysel olarak ayarlanmalıdır. Siklosporin kullanımında etkili en düşük
dozda uzun süreli (en fazla iki yıl) tedavi önerilir. Kan basıncı ve böbrek işlevi
açısından hastalar yakından takip edilmelidir. Siklosporin A kullanımının en sınırlayıcı
36
özelliği ilaç kesildikten kısa bir süre sonra (ortalama 8 hafta) hastalığın yeniden
başlamasıdır.133
Azatioprinin çocuklarda kullanıldığını gösteren sadece iki çalışma vardır. Bu
çalışmaların her ikisi de geriye dönük hasta taraması şeklinde yapılmıştır ve kontrol
grubu içermemektedir. Her iki çalışmada da azatioprinin etkili olduğu
gösterilmiştir.159,160
Erişkinlerde yapılan çalışmalarda ilacın kaşıntı, uyku düzensizliği
ve yorgunluğu azalttığı gösterilmiştir. Genellikle siklosporinin kullanılamadığı
olgularda tercih edilebilir. Tedavi başlamadan önce tiopürin metil transferaz (TPMT)
aktivitesine bakılmalı, düşük bulunan hastalara azatioprin başlanmamalıdır. Tedavi
başlanan hastalar ise lökosit sayısı ve karaciğer işlevleri açısından yakından takip
edilmelidir.138,158
Mikofenolat mofetil (MMF) daha çok sistemik lupus eritematosus
(SLE) ve doku nakli reddinin engellenmesinde kullanılır. Atopik dermatit tedavisindeki
yeri ile ilgili olarak kontrolsüz az sayıda çalışma ile olgu sunumlarında etkili olduğu
gösterilmiştir. En sık yan etkileri gastrointestinal yan etkiler, lökopeni ve
trombositopenidir.133
Metotreksat (MTX) AD tedavisinde kullanılabilecek bir diğer immunosupresif
ilaçtır. Erişkinlerde yapılan açık ve kontrolsüz çalışmalarda etkili olabileceği
gösterilmiştir. Çocuklarda AD tedavisinde kullanılabileceğini gösteren bir veri
bulunmamaktadır.133
2.8.12. Alerjen İmmunoterapisi
Orta-ağır AD tedavisinde umut vaad eden yaklaşımlardan biri de alerjenlerle
yapılan aşı tedavisidir. Bugüne kadar elimizdeki kısıtlı veriler nedeniyle, subkutan
immunoterapi (subcutaneous immunotherapy, SCIT) ve sublingual immunoterapinin
(sublingual immunotherapy, SLIT) AD’teki etkinliği tartışmalıdır.158
Atopik dermatitli
çocuklarda SCIT ile dermatit bulgularının düzeldiği, bu düzelmenin 8 hafta kadar kısa
bir sürede gerçekleştiği ve bir yıl kadar da iyilik halinin devam ettiği gösterilmiştir.162
Literatürdeki olumlu sonuçların aksine, SCIT’in etkisiz olduğunu belirten çalışmalar da
vardır. Bunlardan Glover ve ark.163
yaptıkları çift kör kontrollü çalışmada AD’i olan
çocuklara 8 ay ev akarı ile SCIT uygulamış ama çalışmanın sonunda yararını
gösterememişlerdir.
37
Sublingual immunoterapinin AD tedavisindeki yerine bakıldığında bu konuda
henüz geniş serili ve uzun dönemli takip içeren bir çalışma bulunmamaktadır.
Mastrandrea ve ark.163
kontrol grubunun olmadığı bir çalışmada 35 kişiye SLIT
uygulamış, sonrasındaki ikinci yılda % 72 oranında remisyon gözlemiştir. Bu sonuçlara
karşılık, Pajno ve ark.164
yaptıkları kontrollü çalışmada, ev akarı ile SLIT uygulaması
sonrasında hafif-orta AD’li çocuklarda klinik düzelme olduğunu görmüş, ancak ağır AD
bulgularında düzelme saptamamışlardır. Galli ve ark.165
da 60 çocuğa 3 yıl boyunca ev
akarına karşı SLIT uygulamış ve AD semptomları üzerine yararını gösterememişlerdir.
Sonuçta, alerjen ile yapılan aşı tedavisi ile ilgili çalışma sonuçları iyi
değerlendirilmelidir. Bugünkü veriler ile, gerek SCIT gerekse SLIT’in AD alevlen-
mesine yol açmadığı ve alerjik rinit/astım nedeniyle aşı tedavisi alan hastalarda AD
belirtilerinin kötüleşmediği söylenebilir. Alerjen ile yapılan aşı tedavisinin çoğu hastada
yan etkilere neden olmadığı ve güvenli olduğu düşünülebilir ancak, kesin bir sonuç
çıkarabilmek bugünkü veriler ile mümkün gözükmemektedir. Kılavuzlar, yalnızca
spesifik alerjenler ile duyarlılığı yüksek olan AD’li olgularda bu tedavinin
denenebileceğini belirtmektedir. Ayrıca, alerjen immunoterapisinin yeni alerjen
duyarlılıkların gelişimini engellediği eskiden beri bilinmektedir. Bu nedenle AD’i olan
hastalara erken dönemde immunoterapi başlanması belki de atopik yürüyüşü
engelleyebilir. Bu düşünce ile bu konudaki çalışmalar tüm hızıyla devam etmektedir.133
2.8.13. Vitamin ve Eser Elementler
Vitaminlerin AD tedavisindeki yeri tartışmalıdır. Selenyum, çinko ve piridoksinin
(B6) etkisiz olduğu gösterilmiştir. Vitamin E’nin yararlı olabileceği (çalışmada
istatistiksel veri yok) düşünülmektedir. Vitamin E ve B2 kombinasyonunun tek başına
kullanımından daha etkili olabileceği, vitamin D’nin de yararlı olduğu (çalışma sonucu
istatistiksel olarak anlamlı değil) bildirilmektedir. Ancak, henüz hiçbir vitaminin AD
tedavisinde etkili olduğunu gösteren kanıt düzeyinde veri bulunmamaktadır.133
38
3. MATERYAL ve METOD
3.1. Çalışma Grubu
Çocuk Alerji Polikliniği’ne başvuran atopik dermatitli hastaların dosyaları
değerlendirilip, aileleriyle görüşülerek veriler toplandı. Çalışma kapsamında 100 hasta
değerlendirilmeye alındı. Çalışma Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi etik kurulu
tarafından onaylandı. Önceden takipli hastaların dosyaları retrospektif olarak, yeni
hastaların anamnez ve fizik muayene bulgularından aşağıdaki klinik özellikler
kaydedilerek incelendi. Hastaların yaşı, şikayetlerin başlangıç yaşı, boy, kilo, aile
öyküsü, eşlik eden hastalık, phadiatop, serum spesifik Ig E değerleri, serum
immunglobulin değerleri, SCORAD Indeks, objektif SCORAD ve TIS
değerlendirilmesi yapıldı. Hastalardan filagrin gen mutasyonu çalışılarak atopik
dermatit ile ilişkisi gösterildi.
Elde edilen veriler çerçevesinde bu çalışmada:
1. Atopik dermatitli hastaların klinik özellikleri (Şikayetlerin başlangıç yaşı, boy,
kilo, aile öyküsü, eşlik eden hastalık ) incelendi.
2. Atopik dermatitli hastaların laboratuar tetkikleri (Ig G, Ig A, Ig M, Ig E
düzeyindeki değişiklikler, eozinofili, phadiatop, besin spesifik Ig E değerleri ve
deri testi) yapıldı.
3. Atopik dermatite eşlik eden diğer alerjik hastalıklar ve medikal durumlar
(Alerjik rinit, immün yetmezlik, cilt enfeksiyonu, astım, ürtiker, kronik ishal,
besin alerjisi, malnütrisyon) sorgulandı.
4. Atopik dermatitli hastalarda şiddeti belirlemek için SCORAD indeks, objektif
SCORAD ve TIS yapıldı (Ek 2).
5. Atopik dermatit ile ilişkisini göstermek için filagrin gen mutasyonu çalışıldı.
3.2. Deri Prick Testin Uygulanması
Prick testler antihistaminiklerin en az bir hafta boyunca kullanılmadığı, ekzema
alevlenmesinin olmadığı bir dönemde, her iki ön kol volar yüzeye lezyonsuz ve topikal
steroid tedavisi uygulanmayan alanlara yapıldı. Pozitif kontrol olarak histamin, negatif
kontrol olarak serum fizyolojik kullanıldı. SPT’ler yapıldıktan 15 dakika sonra
39
değerlendirildi. Negatif kontrole göre 3 mm’den daha büyük endürasyonlar pozitif
olarak değerlendirildi
3.3. İmmunglobulinlerin ve Spesifik İmmunglobulin E’nin Ölçülmesi
Total Ig E düzeyleri Cobas C 411 Cihazı ile Elektrokemiluminesans / Sandviç
Yöntemiyle, eozinofil sayısı Counter ile belirlendi (Pharmacia, Kalamazoo, MI). Tüm
çocukların Ig A, Ig M, Ig G ölçümleri serumda Dade Behring BN ProSpec Cihazı ile
İmmunonefelometrik yöntemiyle yapıldı.
Aeroalerjenler için spesifik IgE paneli phadiatop (CAP; Phadia), besin paneli
(FX5 CAP; Phadia), süt, yumurta, buğday, fıstık, soya, balık RAST FEIA yöntemi ile
bakıldı. 0,35 kU/l ve üzerindeki değerler pozitif, altındaki değerler negatif olarak kabul
edildi. 0,35 kU/l üzerinde saptanan değerlerde süt, yumurta ve buğday spesifik IgE
ölçümü tek tek yapıldı.
3.4. İstatistiksel Değerlendirme
Çalışmada elde edilen bulgular değerlendirilirken, istatistiksel analizler için SPSS
(Statistical Package for Social Sciences) Windows 21.0 programı kullanıldı.
Analizlerde Ki-Kare (Chi-square) testi ve Fisher Exact Ki-Kare testi kullanıldı. P≤0,05
değeri istatiksel olarak anlamlı kabul edildi. Çalışma verileri değerlendirilirken
tanımlayıcı istatistiksel metodların (Ortalama, Standart sapma) yanı sıra niceliksel
verilerin karşılaştırılmasında Mann-Whitney U-test ve Kruskal-Wallis testi kullanıldı.
Sürekli veriler arasındaki korelasyon Pearson korelasyon testi ile araştırıldı. Sonuçlar %
95’lik güven aralığında, anlamlılık p<0,05 düzeyinde değerlendirildi. Grafiklerin
yapımında Microsoft Office Excel 2010 programı kullanıldı.
40
4. BULGULAR
Çalışmamızda atopik dermatit tanısı alan hastaların yaşı, şikayetlerin başlangıç
yaşı, boy, kilo, aile öyküsü, eşlik eden hastalık, phadiatop, besin spesifik Ig E değerleri,
serum immunglobulin değerleri, SCORAD indeks, objektif SCORAD ve TIS
değerlendirilmesi yapıldı. Hastaların demografik özellikleri Tablo 4’de yer almaktadır.
Atopik dermatit tanısı ile çalışmaya aldığımız hastaların 53’ü kız, 47’si erkek olmak
üzere toplam 100 hastadır. Atopik dermatit tanısı ile çalışmaya aldığımız hastaların en
küçüğü 3 aylık, en büyüğü 211 aylık oldu. Hastaların atopik dermatit tanısı alma yaşı
olarak değerlendirildiğinde en küçüğü 1 aylık, en büyüğü 198 aylık iken tanı aldığı
görüldü.
Çocuk alerji polikliniğine başvurduklarında kim tarafından yönlendirildiğini
sorduğumuzda çocuk hekimleri öne çıkmaktadır (% 73). Diğer yönlendirmeler
değerlendirildiğinde cildiye uzmanları (% 14), aile hekimleri (% 3) ve kendi isteği ile
(% 10) başvuru olarak tespit edildi. Başvuru anındaki şikayetleri değerlendirildiğinde;
kaşıntı (% 95), kızarıklık (% 92), uykusuzluk (% 31), huzursuzluk (% 39) olarak
belirtildi. Başvuru anındaki şikayetler cinsiyete göre değerlendirildiğinde anlamlı
farklılık göstermedi.
Tablo 4. Atopik dermatitli hastaların demografik özellikleri
N (%)
Cinsiyet Kız 53 (%53)
Erkek 47 (%47)
Başlangıç yaşı
Başlangıç yaşı (ay)
Median
(Min-Maks)
29,75 ±39,9
12
(1-184)
Başvuru yaşı
Başvuru yaşı (ay)
Median
(Min-Maks)
50,42 ±44,37
39,5
(3-211)
Tanı yaşı
Tanı yaşı (ay)
Median
(Min-Maks)
41,2 ±41,07
30,5
(1-198)
Sosyoekonomik durum
Düşük 10 (%10)
Orta 61 (%61)
İyi 29 (%29)
Başvurudaki şikayet
Kaşıntı 95 (%95)
Kızarıklık 92 (%92)
Uykusuzluk 31 (%31)
Huzursuzluk 39 (%39)
41
Tablo 4’ün devamı
Yönlendiren kişi
Kendi isteği 10 (%10)
Aile hekimi 3 (%3)
Çocuk hekimi 73 (%73)
Cildiye hekimi 14 (%14)
AD’li hastaların ailedeki atopik hastalık öyküsü sorgulandığında, 64 hastanın
(% 64) ailesinde atopik hastalık öyküsü vardı. Atopik hastalıklardan; astım 30 hastada
(% 30), alerjik rinit 8 hastada (% 8), besin alerjisi 9 hastada (% 9), ilaç alerjisi 8 hastada
(% 8) ve ekzema 28 hastada (% 28) bulundu. Ailedeki ekzema varlığının akrabalık
durumuna göre dağılımında, en çok 2. derece akrabalarda olduğu görüldü.
Semptomların başlangıç yaşı ile hastaların tanı aldığı yaşı, ailedeki atopik hastalık
öyküsü olmasına göre karşılaştırıldı. Ancak bu sonuçlar anlamlı bulunmadı (p>0,05).
Şekil 3. Ailede ekzema dağılımı
AD’li hastalarda eşlik eden hastalık olup olmadığı araştırıldı. Hastaların 43’ünde
(% 43) atopik dermatit yanında başka hastalık vardı. Bu hastalıkların dağılımı; 26’sında
(% 43) besin alerjisi, 15’inde (% 25) alerjik rinit, 7’sinde (% 12) astım, 3’ünde (% 5)
ürtiker, 1’inde (% 2) immün yetmezlik, 2’sinde (% 3) gastroözefageal reflü, 3’ünde
(% 5) malnutrisyon ve 3’ünde (% 5) cilt enfeksiyonu olarak bulundu (Şekil 4).
28%
11%
29%
32%
anne baba kardeşler 2. derece akraba
42
Şekil 4. AD’lilere eşlik eden hastalık dağılımı
AD’li hastalarda yakınmaların başlangıç yaşıyla eşlik eden besin alerjisi olması
karşılaştırıldı. Yakınmaları daha erken yaşta başlayan hastalarda besin alerjisinin daha
fazla olduğu bulundu (p=0,001). Yakınmaları ilk 6 ayda başlayan 44 hastanın 18’inde
(% 40,9) besin alerjisi varken, yakınmaları 24 aydan sonra başlayan 38 hastanın 3’ünde
(% 7,9) besin alerjisi olduğu görüldü.
Şekil 5. Yakınmaların başlangıç yaşı ile besin alerjisi varlığı (p=0,001)
25%
12%
5%
43%
2% 3%
5% 5%
Alerjik rinit
Astım
Ürtiker
Besin alerjisi
İmmün yetmezlik
Gastroözefageal reflü
Malnutrisyon
Cilt enfeksiyonu
0
5
10
15
20
25
30
35
1-6 ay 7-12 ay 13-24 ay 25 ay ve sonrası
var 18 2 3 3
yok 26 6 7 35
43
AD’li hastaların başvuru anındaki boy ve kilo değerleri yaşına göre yüzde olarak
kaydedildi. Ortalama boy yüzdesi 51±33,05, ortalama kilo yüzdesi 49,86±32,26 olarak
bulundu. Yaş gruplarına göre başvuru anındaki boy ve kilo yüzdeleri karşılaştırıldı,
ancak anlamlı sonuç bulunamadı. Hastalık şiddeti ile boy-kilo yüzdeleri karşılaştırıldı,
ancak anlamlı sonuç bulunamadı.
Şekil 6. Başvuru anındaki boy yüzdesi, yaş gruplarına göre (p>0,05)
Şekil 7. Başvuru anındaki kilo yüzdesi, yaş gruplarına göre (p>0,05)
Ailelerin eğitim durumunu ve gelir düzeyini göz önünde bulundurarak
değerlendirdiğimiz sosyoekonomik durum sınıflandırmasında, 10 hasta (% 10) düşük,
61 hasta (% 61) orta ve 29 hasta (% 29) yüksek sınıfta yer aldı. Sosyoekonomik durum
44
iyileştikçe ek besinlere daha erken yaşta başlanmaktadır. Özellikle annenin eğitim
durumunun ek besinlere başlama yaşı üzerinde etkili olduğu görüldü. Sosyoekonomik
düzeyi iyi olanlarda 5,57±1,03 aylık, orta olanlarda 6,18±1,24 aylık, düşük olanlarda
6,3±2,1 aylık olduğunda ek besin başlandığı bulundu (p=0,011). Ailelerin
sosyoekonomik durumuna göre yakınmaların başlangıç yaşı değerlendirildiğinde,
sosyoekonomik durum iyileştikçe yakınmaların başlangıç yaşı daha erken olmaktadır
(p=0,05). Sosyoekonomik düzeyi düşük olanlarda 38,7±31,92 ay, orta olanlarda
30,38±37,57 ay, yüksek olanlarda 26,04±47,92 ay olarak bulundu.
Şekil 8. Sosyoekonomik duruma göre ek besin başlama yaşı (p=0,011)
Şekil 9. Sosyoekonomik durum ile yakınmaların başlangıç yaşı (p=0,05)
5,2
5,4
5,6
5,8
6
6,2
6,4
düşük orta iyi
Ay
Sosyoekonomik durum
ek besin başlama yaşı
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
düşük orta yüksek
Ay
Sosyoekonomik durum
Yakınmalar ın
başlangıç yaşı
45
Hastaların evlerinde hayvan beslenmesi ile atopik dermatit yakınmalarının
başlangıç yaşı kıyaslandığında anlamlı bir farklılık bulunmadı. Ancak evde sigara içen
birisinin olması durumunda yaşamın ilk 24 ayının ilk 6 aylık döneminde şikayetlerin
görülmesinde daha az etkili olup, sigara maruziyeti arttıkça şikayetlerin görülme oranı
artmaktadır. 24 aydan sonraki dönemde ise hastaların şikayetlerinin ortaya çıkmasında
anlamlı bir farklılık oluşturmaktadır (p=0,02).
Tablo 5. Sigara içimi ile yakınmaların başlangıç yaşı
Yakınmaların başlangıç yaşı Sigara içimi
p Yok Var
1-6 ay
N (%)
28 (%59,6)
15(%28,8)
0,02
7-12 ay
N (%)
2 (%4,3)
6 (%11,5)
13-24 ay
N (%)
4 (%8,5)
6 (%11,5)
25 ay ve sonrası
N (%)
13 (%27,1)
25 (%48,1)
Hastaların 92’sine deri testi yapıldı. Deri testi yapılan 47 hastada (% 51,1) pozitif
sonuç elde edildi. Deri testi pozitif olan 47 hastanın 12’si (% 26) besinlere, 24’ü (% 51)
akarlara, 3’ü (% 6) besin ve akar birlikte ve 8’i (% 17) ot-ağaç karışımlarına karşı
pozitif bulundu. Deri testi besin panelinde 11 hasta ile en fazla yumurta pozitifliği
bulundu. 8 hastada fıstık, 5 hastada süt ve 4 hastada buğday pozitifliği bulundu.
Yakınmaların başlangıç yaşı ile deri testi pozitifliği arasında anlamlı bir ilişki
bulunamadı (Şekil 9). Deri testinde ilk 2 yaşta yumurta (9 hasta) ve süt alerjisi (4 hasta)
ön plandayken, 2 yaşından sonra akar ve alternaria (29 hasta) pozitifliği öne
çıkmaktadır.
Şekil 10. Yakınmaların başlangıç yaşına göre deri testi sonuçları
0
5
10
15
20
25
30
1-6 ay 7-12 ay 13-24 ay 25 ay ve
sonrası
negatif 18 4 4 19
pozitif 26 4 6 19
Hasta sayısı
46
Hastaların deri testi sonuçlarıyla serum Ig E değerleri kıyaslandığında, deri testi
pozitif olan hastalarda Ig E değeri anlamlı düzeyde yüksek bulundu (p=0,011). Deri
testi pozitif olanların serum Ig E değeri 857,78±2535,06 IU/ml, negatif olanların serum
Ig E değeri 370,49±813,87 IU/ml olarak bulundu. Deri testi pozitifliği olan hastalarda,
ev akarları pozitif olanlar ile serum Ig E değerleri anlamlı düzeyde yüksek bulundu
(p=0,001). Ev akarları pozitif olanların serum Ig E değeri 747,28±1126,54 IU/ml,
negatif olanaların serum Ig E değeri 428,36±1003,14 IU/ml olarak bulundu. Deri
testinde yumurta, süt ve buğday pozitifliği olanlar ile serum Ig E değerleri
karşılaştırıldı, ancak istatiksel olarak anlamlı sonuç bulunamadı, Tablo 6 (p>0,05).
Tablo 6. Serum Ig E değerleriyle deri testi arasındaki ilişki
Serum Ig E (IU/ml)
Median
(Min-Maks)
p
Deri testi
Pozitif 242
(9,8-17400) 0,011
Negatif 54,3
(2-3790)
Ev akarları
Pozitif 389,5
(20,1-4860) 0,001
Negatif 66,5
(2-6570)
Süt
Pozitif 340
(74-1090) >0,05
Negatif 94,6
(2-6570)
Yumurta
Pozitif 74
(9,8-2570) >0,05
Negatif 113
(2-6570)
Buğday
Pozitif 74
(35,4-6570) >0,05
Negatif 106
(2-4860)
Hastaların yakınmalarının başlangıç yaşlarıyla besin spesifik Ig E değerleri
karşılaştırıldığında, besin spesifik Ig E pozitif olan hastaların yakınmalarının daha erken
başladığı görüldü (Tablo 7). Besin spesifik Ig E pozitif olan 36 hasta (% 41,1) vardı.
Özellikle süt çocukluğu döneminin ilk 6 ayında pozitif olanların yakınmaları daha erken
başlamaktadır. 2 yaşından sonra spesifik Ig E pozitifliği, AD’li hastalarda daha az
görülmektedir. Besin spesifik Ig E değerlerine bakıldığında, en yüksek değer yumurta
spesifik Ig E olarak bulundu. Yumurta spesifik Ig E 2,49±4,43 kUA/L, süt spesifik Ig E
47
2,11±3,72 kUA/L, buğday spesifik Ig E 0,88±1,95 kUA/L, pirinç spesifik Ig E
0,05±0,17 kUA/L olarak bulundu. Besin spesifik Ig E pozitifliği ile serum Ig E değerleri
karşılaştırıldı. Besin spesifik Ig E pozitif olanların serum Ig E değerlerinin daha yüksek
olduğu bulundu. Ancak istatiksel olarak anlamlı değildi (p=0,074).
Hastaların ek besin başlama yaşları 6 aya kadar ve öncesi (91 hasta) ile 7 aydan
sonra (8 hasta) başlananlar olarak iki gruba ayrıldı. 1 hastaya henüz ek besin
başlanmamıştı. Bu iki grup ile besin spesifik Ig E pozitifliği kıyaslandı. Besin spesifik
Ig E pozitif olanların tamamı 6 ay öncesinde ek besinlere başlandığı görüldü. Ancak
istatiksel olarak anlamlı bulunmadı (p>0,05).
Hastaların eosinofil yüzdeleri ile deri testi pozitifliği, phadiatop pozitifliği, besin
spesifik Ig E ve serum Ig E değerleri karşılaştırıldı. Ancak anlamlı sonuç elde
edilemedi.
Tablo 7. Yakınmaların başlangıç yaşı ile besin spesifik Ig E
Yakınmaların başlangıç yaşı
Besin spesifik Ig E p
Pozitif Negatif
N (%) N (%)
0,007
1-6 ay 23 (%63,9) 18 (%35,3)
7-12 ay 2 (%5,6) 6 (%11,8)
13-24 ay 5 (%13,9) 4 (%7,8)
25 ay ve sonrası 6 (%16,7) 23 (%45,1)
AD’li hastaların yakınmalarının başlangıç yaşı ile phadiatop pozitifliği
karşılaştırıldığında, yaş arttıkça phadiatop pozitifliği daha fazla olmaktadır (p=0,011).
AD’li çocukların % 39’unda (33 hasta) phadiatop pozitif bulundu. İlk 6 ayında
yakınmaları başlayan 10 hastada (%30,3) phadiatop pozitifken, 25 aydan sonra
yakınmaları başlayan 19 hastada (%57,6) phadiatop pozitiftir (Tablo 7). Phadiatop
pozitifliği ile serum Ig E değerleri karşılaştırıldığında, pozitif olanların serum Ig E
değerleri negatif olanlara göre yüksek bulundu (p=0,036). Phadiatop pozitif serum Ig E
1465,87±3205,51 IU/ml, phadiatop negatif serum Ig E 235,26±584,4 IU/ml bulundu.
Tablo 8. Yakınmaların başlangıç yaşı ile phadiatop
Yakınmaların başlangıç yaşı
Phadiatop p
Pozitif Negatif
N (%) N (%)
0,011 1-6 ay 10 (%30,3) 24 (%47,1)
7-24 ay 4 (%12,1) 13 (%25,5)
25 ay ve sonrası 19 (%57,6) 14 (%27,5)
48
AD’li hastaların serum immünglobulin değerleriyle tanı aldığı yaşları
karşılaştırıldığında, ilk 24 ayda Ig G (p=0,002) ve Ig A (p<0,001) değerleri daha düşük
bulundu. Ig E değerinin ilk 6 ayda diğer yaş gruplarından daha yüksek, 7-24 aylar
arasında daha düşük ve 24 aydan sonra tekrar yükseldiği görüldü, ancak istatiksel olarak
anlamlı değildi (p>0,05). Ig M değerlerinde yaş grupları arasında anlamlı farklılık
saptanmadı. Hastaların yakınmalarının başlangıç yaşlarıyla serum immünglobulin
değerleri karşılaştırıldığında, Ig G (p=0,006) ve Ig A (p<0,001) değerleri daha düşük
bulunurken, Ig E (p=0,042) değeri ilk 6 ayda diğer yaş gruplarına göre daha yüksek, 7-
12 aylar arasında daha düşük ve 13 aydan sonra tekrar yükseldiği saptandı. Her iki
grupta da Ig M değerleri arasında anlamlı bir farklılık saptanmadı.
Tablo 9. Tanı yaşına göre serum Ig değerleri
Tanı yaşı Ig A (mg/dl)
p<0,001
Ig G (mg/dl)
p=0,002
Ig E (IU/ml)
p>0,05
Ig M (mg/dl)
p>0,05
1-6 ay
N
Ortalama
(Min-Maks)
13
59,57±58,79
(8-205)
13
669,54±409,03
(247-1457)
15
1563,27±4553,02
(5-17400)
13
85,62±58,79
(8-205)
7-12 ay
N
Ortalama
(Min-Maks)
14
52,07±34,44
(14-148)
14
759,93±284,89
(407-1286)
16
182,24±286,75
(2-968)
14
101,64±50,49
(49-213)
13-24 ay
N
Ortalama
(Min-Maks)
10
42,7±16,61
(19-74)
10
727,51±264,01
(473-1297)
10
243,41±343,02
(5-1090)
10
96,31±30,58
(60-170)
25 ay ve
sonrası
N
Ortalama
(Min-Maks)
51
103,19±52,39
(18-264)
51
972,22±243,15
(353-1457)
59
594,08±1111,89
(5-6570)
51
109,3±43,04
(49-220)
Tablo 10. Yakınmaların başlangıç yaşına göre serum Ig değerleri
Tanı yaşı Ig A (mg/dl)
p<0,001
Ig G (mg/dl)
p=0,006
Ig E (IU/ml)
p=0,042
Ig M (mg/dl)
p>0,05
1-6 ay
N
Ortalama
(Min-Maks)
37
63,90±50,18
(8-205)
37
756,97±335,58
(247-1457)
44
761,33±2696,55
(2-17400)
37
85,62±58,79
(8-205)
7-12 ay
N
Ortalama
(Min-Maks)
8
47,13±27,59
(19-110)
8
740,39±341,59
(473-1457)
8
92,03±148,15
(5-433)
8
101,64±50,49
(49-213)
13-24 ay
N
Ortalama
(Min-Maks)
9
99,3±59,68
(35-194)
9
994,44±185,87
(770-1297)
10
824±2044,93
(5-6570)
9
96,31±30,58
(60-170)
25 ay ve
sonrası
N
Ortalama
(Min-Maks)
34
104,64±51,51
(39-264)
34
980,01±231,56
(625-1452)
38
562,51±869,58
(5-3790)
34
109,3±43,04
(49-220)
49
AD’li hastaların başvuru anındaki en önemli şikayetlerini subjektif semptomlar
olarak sorduk. Kaşıntı, huzursuzluk ve diğer (kızarıklık, döküntü) alt başlıklarında
gruplandırdık. İlk 24 aylık dönemde kızarıklık, döküntü gibi şikayetler öne çıkarken,
daha sonraki yaşlarda kaşıntı şikayetlerinin daha fazla olduğu bulundu (Tablo 9).
Tablo 11. Başvuru anındaki subjektif semptomlar
Başvuru yaşı Subjektif semptomlar
Kaşıntı Huzursuzluk Diğer (Döküntü, kızarıklık)
1-6 ay
N (%) 1 (%2) 1 (%50) 3 (%6,1)
7-12 ay
N (%) 8 (%16,3) 0 8 (%16,3)
13-24 ay
N (%) 4 (%8,2) 1 (%50) 8 (%16,3)
25 ay ve sonrası
N (%) 36 (%73,5) 0 30 (%61,2)
Toplam
N (%) 49 (%100) 2 (%100) 49 (%100)
Hastaların başvuru anındaki lezyonlarının yerleşim yerleri değerlendirildi. En çok
yerleşim yeri olarak yüz-boyun bölgesi ile üst ekstremite olarak 67 hastada bulundu.
Gövde ön ve arka yüzde 44 hastada, alt ekstremitelerde 58 hastada ve 10 hastada genital
bölgede yerleşen lezyonlar olarak bulundu. Yaş gruplarına göre yerleşim yerleri
değerlendirildiğinde ilk 24 ayda, özellikle ilk 6 ay, yüz-boyun bölgesinde lezyon
yerleşimi çok daha sık görülmektedir. Yaş arttıkça lezyonların yerleşim yerinin
ekstremitelerde, özellikle üst ekstremite, daha fazla olduğu bulundu.
Tablo 12. Yaş grupları ile lezyonların yerleşim yeri dağılımı
Lezyon yerleşim yeri
Yüz-Boyun Üst ekstremite Gövde-sırt Alt ekstremite
Yaş grupları Var Yok Var Yok Var Yok Var Yok
1-6 ay N
%
5
%7,5
0
%0
3
%4,5
2
%6,1
3
%6,8
2
%3,6
3
%5,2
2
%4,8
7-12 ay N
%
13
%19,4
3
%9,1
9
%13,4
7
%21,2
9
%20,5
7
%12,5
7
%12,1
9
%21,4
13-24 ay N
%
9
%13,4
4
%12,1
9
%13,4
4
%12,1
6
%13,6
7
%12,5
6
%10,3
7
%16,7
25 ay ve
sonrası
N
%
40
%59,7
26
%78,8
46
%68,7
20
%60,6
26
%59,1
40
%71,4
42
%70,4
24
%57,1
Toplam N
%
67
%100
33
%100
67
%100
33
%100
44
%100
56
%100
58
%100
42
%100
50
AD’li hastalarda hastalığın şiddetini değerlendirmek için SCORAD indeks,
objektif SCORAD ve TIS değerlendirmeleri yapıldı. SCORAD indeks puanı ortalaması
44,61±16,89 olarak bulundu. Objektif SCORAD puanı ortalaması 37,03±17,55 olarak
bulundu. TIS puanı ortalaması 3,78±1,63 olarak bulundu. Hastaları yaş gruplarına göre
değerlendirdiğimizde ilk 6 ayda başlayanların 24 aydan sonra başlayanlara göre daha
şiddetli seyrettiği bulundu. Hastaların başvuru anındaki yaş gruplarına göre
kıyaslandığında ilk 6 aydaki SCORAD indeks puanı ortalaması 68,92±17,17 iken 24 ay
sonrasında başvuranların puanı ortalaması 43,02±17,04 olarak bulundu, şekil 10
(p=0,036). TIS puanları karşılaştırıldığında, ilk 6 ayda ortalama 6±1,58 iken 24 ay
sonrasındaki ortalama 3,62±1,59 olarak bulundu, şekil 12 (p=0,041). Objektif SCORAD
puanları karşılaştırıldığında da benzer durum olsa da istatiksel olarak anlamlı faklılık
bulunamadı, şekil 11 (p>0,05). Hastalardaki SCORAD ve objektif SCORAD ile TIS
puanları arasında güçlü korelasyon bulundu (r=0,850, r=0,867, p<0,001). SCORAD ve
objektif SCORAD puanlarıyla eozinofili arasındaysa zayıf ilişki bulundu (r=0,194,
r=0,222).
Hastaların SCORAD ölçeğine göre değerlendirmesinde en fazla orta şiddette AD
hastası (55 hasta) bulundu. Ağır şiddette AD 34 hasta, hafif şidette AD 11 hasta olarak
bulundu. Benzer şekilde objektif SCORAD’da da 54 hasta orta şiddette atopik dermatit
olarak bulundu. 40 hasta ağır AD, 6 hasta da hafif AD olarak bulundu. SCORAD ile
objektif SCORAD arasında güçlü korelasyon mevcuttu (r=0,816, p<0,001). TIS
puanlamasına göre değerlendirildiğinde 43 hasta hafif AD, 42 hasta orta AD ve 15 hasta
ağır AD dağılım gösterdi. SCORAD ile TIS puanlaması arasında güçlü korelasyon
varken (r=0,704, p<0,001), objektif SCORAD ile TIS arasında daha az güçlü
korelasyon bulundu (r=0,662, p<0,001).
51
Şekil 11. SCORAD indeks puanı ile başvuru yaşı grupları (p=0,036)
Şekil 12. Objektif SCORAD puanları ile başvuru yaşı grupları (p>0,05)
Şekil 13. TIS puanları ile başvuru yaşı grupları (p=0,041)
ob
jek
tif
sco
rad
52
Hastalık şiddetinin sosyoekonomik durumla ilişkisi değerlendirildi, ancak
istatiksel olarak anlamlı sonuç elde edilemedi. AD’li erkek hastaların hastalık şiddeti 3
hastalık şiddeti değerlendirme ölçeğinde de kızlara göre daha yüksek bulundu. Ancak
bu farklılık istatiksel olarak anlamlı değildi. Besin spesifik Ig E pozitif olanların
SCORAD indeks puanı negatif olanlara göre daha yüksek bulundu (p=0,03). Ancak
diğer iki hastalık şiddeti değerlendirme ölçeklerimiz ile besin spesifik Ig E arasında
anlamlı farklılık bulunamadı (p>0,05). Hastalık şiddeti ile phadiatop pozitifliği arasında
istatiksel olarak anlamlı bir ilişki bulunamadı.
Tablo 13. Cinsiyet ile hastalık şiddeti ilişkisi
Ölçek Kız
N: 53
Erkek
N: 47 p
SCORAD 43,79±15,82 45,53±18,15 >0,05
Obj. SCORAD 35,9±16,52 38,3±18,73 >0,05
TIS 3,66±1,57 3,92±1,72 >0,05
AD’li hastaların tedavidesinde en çok tercih edilen yöntemde nemlendiriciler ilk
sırada yer almaktadır. Hastaların 35’i (% 35) sadece nemlendiriciler ile takip
edilmektedir. Diğer tedavilerin yanında da nemlendiriciler tercih edilmekte olup,
hastaların 88’inde (% 88) kullanılmaktadır. Tedavi seçenekleri arasında steroidli
kremler, diyet ve antihistaminikler yer almaktadır. Hastalık şiddetinin artmasıyla
steroidli krem kullanımının arttığı görüldü.
AD’li hastalardaki klinik bulguların, laboratuvar değerlerinin ve hastalık
şiddetinin filagrin gen mutasyonuyla ilişkisini göstermek için, filagrin gen mutasyonu
araştırıldı. Ancak henüz hiçbir hastada mutasyona rastlanmadı.
53
5. TARTIŞMA
Atopik dermatit, kronik seyirli, tekrarlayan ve alevlenmeler gösteren, ciltte kaşıntı
ve kızarıklara yol açan inflamatuar deri hastalığıdır. Çocukluk Çağı Astım ve Allerjileri
Uluslararası Araştırması (ISAAC) tarafından yapılan son güncellemede, özellikle Asya-
Pasifik ve Batı Avrupa’da çocukluk AD prevalansı giderek artmaktadır.166
Bu nedenle,
AD’li çocuklar için hastalık yönetiminin ve etyolojisinin anlaşılmasına yönelik giderek
artan bir ilgi vardır. Çalışmamızda atopik dermatit tanılı hastaların sosyodemografik
özellikleri, laboratuar değerleri ve hastalık şiddetinin, hasta ve hastalık üzerindeki
ilişkilerini değerlendirdik. Atopik dermatit her iki cinsiyeti de etkilemekle birlikte,
kızların biraz daha fazla etkilendiğini bulduk ve literatür ile uyumluydu.24
Son ve ark.169
yaptığı bir çalışmadaysa hastaların % 56’sının erkek olduğu bulunmuştur.
AD çoğunlukla bebeklik ya da erken çocukluk döneminde başlar, kronik olması
ve sık tekrarlaması, AD’li çocuklara ve ebeveynlerine özel bir yük getirmektedir.168
Hastaların polikliniğimize başvuru için kim tarafından yönlendirdiğini sorguladık ve en
çok çocuk hekimleri tarafından yönlendirildiğini bulduk. Bununla ilgili daha önce
yapılmış çalışmaya rastlanmadı. Hastanın ekzema yakınmalarının başlangıç yaşı ile
ilgili olarak Abuabara ve ark.167
tarafından yapılan çalışmada 2,3±3,0 yıl olarak
bulunmuştur. Bizim çalışmamızda da yakınmaların başlangıç yaşı 29,75±39,9 ay olarak
bulundu.
Son ve ark.169
yaptıkları çalışmada hastaların % 41,1’inde ailede atopi öyküsü
bulunmuştur. Bizim çalışmamızdaysa hastaların % 64’ünde ailede atopik hastalık
öyküsü vardı. Ailelerde en fazla görülen atopik hastalık astım (% 30) olarak bulundu.
Son ve ark.169
yaptığı çalışmada, AD’li hastalara eşlik eden hastalıklara bakıldığında en
çok alerjik rinit (% 28) olduğu bulunmuştur. Eşlik eden besin alerjisi % 16,1 ve astım
% 13,1 bulunmuştur. Bizim çalışmamızdaysa en çok eşlik eden hastalık olarak besin
alerjisi (% 43) bulundu. Alerjik rinit % 25 ve astım % 12 olarak bulundu. Topal ve
ark.170
tarafından Malatya’da yapılan bir çalışmada ebeveynde atopik ekzema
öyküsünün olması ve hastada doktor tanılı astım olması atopik dermatit için risk faktörü
olarak belirlenmiştir. Bizim çalışmamızda hastaların % 28’inde ailede ekzema öyküsü
bulundu. Atopik dermatit için risk faktörü olsa da ailedeki ekzema öyküsü,
yakınmaların başlangıç yaşı ile tanı yaşı arasında bir ilişki bulunamadı.
54
Berents ve ark.171
tarafından Norveç’te yapılan çalışmaya göre beden-kitle indeksi
artmış çocukların takibinde atopik dermatit görülmesinde pozitif risk olduğu
bulunmuştur. Ancak çalışmada beden kitle indeksi ile atopik dermatit şiddeti arasında
hiçbir ilişki bulunamamıştır. D’Auria ve ark.172
tarafından yapılan çalışmada beden-kitle
indeksi, AD’li çocuklar ve kontroller arasında anlamlı olarak farklı olmadığı ve ayrıca
beden-kitle indeksi z-skorları SCORAD indeksi ile korele olmadığı bulunmuştur (r =
0.131). Ortalama SCORAD indeksi 33,6±12,4 bulunmuştur. Bununla birlikte, analiz
AD’li erkek çocuklarla sınırlı olduğunda beden-kitle indeksi ve AD şiddeti arasında
pozitif bir korelasyon gözlenmiştir (r=0,426). Tutarsız sonuçlar, çalışmalarda kullanılan
aşırı kilolu ve obezitenin tanımlarının değişimi ile açıklanabilir. Çocuklarda ve
ergenlerde yüksek beden-kitle indeksi için evrensel olarak kabul edilmiş bir tanım
yoktur. Bizim çalışmamızda atopik dermatitli hastaların beden-kitle indeksi yerine, boy-
kilo yüzdelerini yaş gruplarına göre karşılaştırdık ve anlamlı bir fark bulunamadı. Aynı
şekilde hastalık şiddeti ile boy-kilo yüzdelerinin ilişkisini incelediğimizde anlamlı sonuç
bulunamadı.
Akpınar ve ark.173
tarafından İstanbul’da yapılan çalışmada 2 yaş altındaki
çocuklarda 3 farklı sosyoekonomik sınıflandırmaya göre atopik dermatit gelişimi
değerlendirilmiştir. Sosyoekonomik sınıflar düşük, orta ve yüksek olarak ele alınmıştır.
Çalışmaya alınan hastalarda en fazla atopik dermatit görülen grup yüksek
sosyoekonomik sınıf olmuştur. Düşük ve orta sosyoekonomik sınıf birbirine yakın
olmuştur. Bizim çalışmamızdaysa hastaların % 61’i orta, % 29’u yüksek ve % 10’u
düşük sosyoekonomik sınıfta yer almaktadır. Çalışmamızda hastaların sosyoekonomik
durumu yükseldikçe, ek besin başlama yaşı ve semptomların başlangıç yaşlarının
düştüğünü bulduk. Taylor-Robinson ve ark.174
tarafından yapılan çalışmada ek besinlere
4 aydan önce başlanmasının atopik dermatit görülme riskinin arttığı gösterilmiştir.
Bizim çalışmamızda sadece atopik dermatitli hastalar olduğu için böyle bir
değerlendirme yapamadık. Bu faktörler kısmen Strachan’in “hijyen hipotezi” ile
açıklanabilir; sosyoekonomik durum iyileştikçe daha az enfeksiyon görüldüğünü, bu da
enfeksiyonların özellikle çocukluk çağında alerjik hastalıklara karşı koruyabileceğini
düşündürür.175
Bu, gelişmiş ülkelerdeki temiz çevrenin, atopik dermatit gibi alerjik
hastalıkların prevalansını artırdığını göstermektedir.
55
Kim ve ark.176
tarafından Güney Kore’de adölesanlarda yapılan çalışmada pasif
sigara içimi, çalışmaya katılanların tüm yaşamı boyunca atopik dermatit ile pozitif
ilişkiler gösterdiği bulunmuştur. Son 12 aydaki atopik dermatit, Koreli ergenlerde aktif
ve pasif sigara içimi ile anlamlı şekilde ilişkilendirilmiştir. Bu ilişkiler, aktif ve pasif
sigara içme sıklığına ve dozuna göre pozitif ilişkiler sergilemiştir. Cilt bariyer
fonksiyonu, cildin kan akışını ve oksijenasyonunu bozan, nikotin ve karbon monoksit
gibi sigara içimiyle üretilen zehirli maddeler ile hasar görebilir.177
Kim ve ark.176
tarafından yapılan çalışmada, katılımcıların e-sigara içimi ile atopik dermatit gelişimi
arasında ilişki bulunamamıştır. Bizim çalışmamızdaysa sigara maruziyetinin olması
durumunda yaşamın ilk 24 ayının ilk 6 aylık döneminde şikayetlerin görülmesinde daha
az etkili olup, sigara maruziyeti arttıkça şikayetlerin görülme oranı artmaktadır. 24
aydan sonraki dönemde ise hastaların şikayetlerinin ortaya çıkmasında anlamlı bir
farklılık oluşturmaktadır (p=0,02). Kantor ve ark.178
tarafından yapılan çalışmada
sigaraya pasif maruziyetin erişkinlerde çocuklara göre daha fazla etkili olduğu
gösterilmiştir. Aynı çalışmada gebelik sırasında annenin sigara içimi ile atopik dermatit
gelişimi arasında anlamlı bir ilişki bulunamamıştır.178
Bedolla-Barajas ve ark.179
tarafından yapılan çalışmada evde köpek beslenmesi
durumunda atopik dermatit prevalansının azaldığı görülmüştür. Evde kedi beslenmesi
durumundayasa herhangi bir ilişki bulunamammıştır. Bizim çalışmamızda da atopik
dermatit ile evde hayvan beslenmesi arasında bir ilişki bulunamadı. Langan ve ark.180
tarafından yapılan meta-analiz çalışmasında da yaşamın erken döneminde köpek teması
koruyucu iken, kedi teması ile ilgili herhangi bir etki görülmemiştir.
Dharma ve ark.181
tarafından yapılan çalışmada AD’li çocuklarda ilk bir yılda
besin alerjisi duyarlılığı fazla, inhalan alerjisi çok az bulunmuştur. Bu durumun aksine 3
yaşındakilerde çok daha fazla inhalan duyarlılığı, daha az olarak da besin alerjisi
bulunmuştur. Dharma ve ark.181
çalışmasında ilk 1 yılda yumurta alerjisi ilk sırada yer
almıştır ve 3 yaşında yumurta alerjisi görülme oranı önemli derecede azalmıştır. Benzer
şekilde inek sütü alerjisi de 3 yaşına gelindiğinde önemli oranda azalmıştır. Dharma ve
ark.181
çalışmasında inhalan alerjileri arasında kedi tüyü alerjisi ilk sırada yer alırken
yaşla birlikte ev akarları (D. Pteronyssinus ve D. Farinea) alerjisi önemli oranda artış
göstermiştir. Bizim çalışmamızda da deri testinde ilk 2 yaşta yumurta (9 hasta) ve süt
alerjisi (4 hasta) ön plandayken, 2 yaşından sonra akar ve alternaria (29 hasta) başta
56
olmak üzere inhalan alerjileri pozitifliği öne çıkmaktadır. Şengül Emeksiz ve ark.182
tarafından Ankara’da yapılan çalışmada atopik dermatit tanısıyla çalışmaya alınan
hastaların % 21’inde besin duyarlılığı saptanmıştır. Besin duyarlılığı olan ve olmayan
hastalar arasında cinsiyet, başvuru yaşları, anne sütü alma oranları, AD semptomlarının
ortaya çıkma yaşı ve ailede alerjik hastalık sıklığı yönünden fark bulunmamıştır. Bizim
çalışmamızdaysa % 32’sinde besin duyarlılığı bulundu. Yakınmaların başlangıç yaşıyla
deri testi pozitifliği arasında bir ilişki bulunamadı.
Hon ve ark.183
atopik dermatitli çocuklar arasında yaptıkları çalışma sonucunda
pozitif deri testi için serum Ig E seviyesinin yükseldiğini saptamışlardır. Şengül
Emeksiz ve ark.182
çalışmasında 0-6 ay arası çocuklarda besin alerjisi pozitifliği
durumunda eozinofil yüzdesi ve serum Ig E seviyesinin anlamlı olarak daha yüksek
olduğunu bulmuşlardır. Ancak 6 aydan büyük olanlarda ise eozinofil yüzdesi ve serum
Ig E düzeyleri arasında anlamlı farklılık saptanmamıştır.182
Bizim çalışmamızdaysa deri
testi pozitif olanlarda serum Ig E değerinin daha yüksek olduğunu tespit ettik. Aynı
şekilde ev akarları duyarlılığı olanlarda da serum Ig E düzeyi yüksek bulundu. Deri
testinde besin alerjisi pozitif olanların serum Ig E değerleri arasında anlamlı farklılık
saptanmadı.
Moghtaderi ve ark.184
AD’li çocuklarda yaptığı çalışmalarda besin spesifik Ig E
pozitifliğinin % 51 oluğunu bulmuştur. Bizim çalışmamızda besin spesifik Ig E
pozitifliği % 41,4 olarak bulundu. Moghtaderi ve ark.184
hastaların % 31,1’inde inek
sütüne, % 17,7’si yumurtaya ve % 12,2’si buğdaya duyarlı bulmuşlardır. İnek sütü
spesifik Ig E duyarlılığı olan hastaların deri prick testi uyumluluğu % 67 olurken,
yumurta spesifik Ig E duyarlılığı olanların deri prick testi uyumluluğu % 71 olmuştur.
Çalışmadaki hastaların % 46,6’sı SCORAD indekse göre orta ve ağır atopik dermatit
olarak değerlendirilmiş, bunların % 88’inde besin spesifik Ig E pozitif ve % 78,6’sı deri
prick testi pozitif bulunmuştur. Çalışmada 1 yaşın altındaki çocuklar ile daha büyüklerin
besin alerji duyarlılığı arasında anlamlı fark bulunamamıştır. Bizim çalışmamızdaysa
özellikle ilk 6 aydaki besin alerjisi duyarlılığı diğer yaşlara göre dikkat çekmektedir.
Özellikle yaşamın ilk yılı içindeki besin alerjisi varlığı AD’de klinik tabloyu
ağırlaştırırken sorumlu besinin diyetten çıkarılmasının bulguların düzelmesini
sağlayabileceği gösterilmiştir.185
Hill ve ark.186
tarafından yapılan çalışmada yaşamın ilk
bir yılı içinde AD tanısı ile izlenen besin allerjili süt çocuklarında yüksek besin spesifik
57
Ig E varlığının AD’in daha şiddetli ve daha erken başlangıçlı seyri ile ilişkisi ortaya
konulmuştur. Ayrıca aynı çalışmada bu ilişkinin ilk üç ayda en belirgin olduğu ve 12
aydan sonra bu ilişkinin kaybolduğu vurgulanmıştır. Çalışmamızda besin spesifik Ig E
pozitif olanların serum Ig E değerlerinin, istatiksel olarak anlamlı olmasa da, daha
yüksek olduğunu bulduk.
Elbert ve ark.187
yaptığı çalışma kısa süreli emzirmenin ekzema için risk faktörü
olduğunu göstermiştir. Özellikle 2 aydan kısa süreli emzirilen çocukların, 6 aydan daha
uzun süre emzirilenlere göre ekzema riskinin arttığı görülmüştür. Aynı çalışmada 4 ay
boyunca sadece anne sütü almayanların, anne sütüyle beslenenlere göre ekzema riski
artmıştır. Ayrıca, prebiyotik özelliklere sahip insan sütü oligosakkaritlerinin, bağırsak
mikrobiyotik çeşitliliğini modüle ederek atopik hastalıkların gelişimini etkilediği öne
sürülmüştür.188
van Ginkel ve ark.189
tarafından yapılan çalışmada emzirme süresinin artmasıyla
besin alerjisi prevalansı azalmıştır. Emzirirken geçen her bir ayda, herhangi bir gıdaya
karşı % 4 oranında azalan bir gıda alerjisi riski söz konusudur. Anne sütü ile ilgili
yapılan benzer çalışmalarda 4 ay boyunca emzirmenin yüksek riskli çocuklardaki AD
gelişme riskini azalttığı, 4-5 aylıkken anne sütüyle birlikte ek gıdalara başlanmış
olmasının AD gelişimi için en düşük riski sağladığı gösterilmiştir.174,190
Turati ve ark.191
tarafından yapılan çalışmada 4 ve/veya 5 aylıkken katı gıdaların başlanması olarak
tanımlanan erken sütten kesmenin AD ortaya çıkma riskini azalttığı gösterilmiştir.
Bizim çalışmamızda hastaların büyük kısmının 6. aya kadar ek besinlere başladığı ve
besin spesifik Ig E pozitif olanların hepsinin ek gıdalara 6. aya kadar başladığı görüldü.
Rossberg ve ark.192
tarafından Almanya’da yapılan çalışmada yaşamın 4.
haftasında olan yüksek eozinofil düzeyinin (>%5) atopik dermatit gelişimiyle ilgili
olduğu gösterilmiştir. 7 aylıkken olan yüksek eozinofil düzeyinin ise atopik dermatit ile
ilişkisi gösterilememiştir. Yaşamın 4. haftasında olan yüksek serum Ig E değerinin
(>1,5 kU/L) atopik dermatit gelişimiyle ilişkisi bulunmamıştır. 7 aylıkken olan yükek Ig
E değerinin (>25 kU/L) atopik dermatit gelişimiyle ilişkili olduğu gösterilmiştir. 4.
haftada olan yüksek eozinofil düzeyinin eş zamanlı serum Ig E yüksekliği (>1,5 kU/L)
ile ilişkili değilken, 7. ayda serum Ig E yüksekliğiyle (>25 kU/L) ilişkili olduğu
gösterilmiştir. 7. aydaki yüksek eozinofil düzeyi eş zamanlı serum Ig E yüksekliğiyle
(>25 kU/L) ilişkili olduğu gösterilmiştir. Bizim çalışmamızda hastaların eosinofil
58
yüzdeleri ile deri testi pozitifliği, phadiatop pozitifliği, besin spesifik Ig E ve serum Ig
E değerleri arasında ilişki bulunamadı.
Koet ve ark.193
tarafından Hollanda’da yapılan çalışmada 1994 ve 2014 yılları
arasında bir veya daha fazla alerjene duyarlı çocuk oranının az da olsa istatiksel olarak
arttığı gösterilmiştir. Çalışmadaki bu artışın 4-11 yaş arasındaki çocuklardaki
aeroalerjen duyarlılığındaki artış ile açıklanmıştır. Diğer yaş kategorilerinde zaman
içinde önemli bir değişiklik olmamış. Gıda allerjen duyarlılık prevalansının ise zamanla
azaldığı görülmüştür. Bizim çalışmamızda yakınmalarının başlangıç yaşı ile phadiatop
pozitifliği karşılaştırıldığında, yaş arttıkça phadiatop pozitifliği daha fazla olmaktadır.
İlk 6 ayında yakınmaları başlayan hastaların % 30,3’ünde phadiatop pozitifken, 25
aydan sonra yakınmaları başlayan hastaların % 57,6’sında phadiatop pozitif bulundu.
Phadiatop pozitifliği ile serum Ig E değerleri karşılaştırıldığında, pozitif olanların serum
Ig E değerleri negatif olanlara göre daha yüksek bulundu.
Çeliksoy ve ark.194
tarafından yapılan çalışmada hipogamaglobülineminin AD’li
çocuklarda, sağlıklı çocuklara göre daha fazla olduğu tespit edilmiştir.
Hipogamaglobulineminiyi ortaya çıkaran ana sebep Ig G’nin daha düşük olmasıdır. Ig
A ve Ig M arasında sağlıklı çocuklar ve atopik dermatitli çocuklar açısından anlamlı
fark görülmemiştir. AD hastalarının Ig G, Ig A ve Ig M değerleriyle hastalık şiddeti
arasında ilişki görülmemiştir. Bizim çalışmamızda AD tanısı aldığı yaşta bakılan Ig G
ve Ig A değerleri süt çocukluğu döneminde, diğer yaş gruplarına göre daha düşük
bulundu. Yakınmaların başlangıç yaşına göre baktığımızda Ig G ve Ig A düşükken, Ig E
değeri ilk 6 ayda yüksek olup daha sonra 24 aya kadar azalma göstermektedir. 24 aydan
sonra ise tekrar artış göstermektedir.
Szczawińska-Popłonyk ve ark.195
Polonya’da hipogamaglobulinemi nedeniyle
takipli 23 çocukla yaptıkları çalışmada hepsinde Ig G düşüklüğü gösterilmiştir.
17’sinde sadece Ig G hipogamaglobulinemisi, 3’ünde Ig M ve 7’sinde Ig A düşüklüğü
tespit edilmiştir. Çalışmadaki 23 çocuktan 17’sinde besin alerjisi görülmüştür. Besin
alerjisi olan 17 çocuğun 16’sında ekzema gösterilmiştir. Ekzemayla birlikte majör
hastalık astım olurken (5 hasta), 2 hastada alerjik rinit tespit edilmiştir. Besin alerjisi
olan 17 çocuğun serum Ig E değerleri yaş grubuna göre kıyasladığında daha yüksek
bulunmuştur. En yüksek serum Ig E değeri 21 aylık atopik dermatitli bir çocukta
olmuştur (8180 kU/L).
59
Atopik dermatitli çocuklarda yapılan çalışmalarda, uyku bozukluğunun hastaların
yaklaşık % 60’ında olduğu bildirilmiştir.196-200
Bu durum hastalık remisyonuna rağmen
devam edebilir. Bizim hastalarımızın % 31’inin başvuru anında uykusuzluk şikayeti
vardı. Hastaların başvuru anındaki en çok yakındğı şikayetleri sorguladığımızda ise, süt
çocukluğu döneminde döküntü, kızarıklık gibi şikayetler öne çıkarken, daha sonraki
yaşlarda kaşıntı şikayetinin daha fazla olduğu tespit edildi. Fujita ve ark.200
AD’li
çocukların, muhtemelen kaşıntıya bağlı, gece sık sık hareketlendiğini ve bunun
sonucunda uykusunun bölündüğünü bulmuştur. Uykusuzluk sorunun hastanın ve
ailesinin yaşam kalitesi üzerine olumsuz etkili olduğu birçok çalışmada gösterilmiştir.
Atopik dermatit, yaş grubuna göre farklı yerleşim yerleri gösteren lezyonlarla
seyreden bir hastalıktır.96
Bebeklerde yüzde, gövdede ve ekstremitelerin ekstensör
yüzlerini içeren lezyonlar, çocuklarda el bileği-ayak bileği gibi fleksural yüzeylerde ve
antekübital ile popliteal fossada lezyonlar ve yaşla birlikte ellerde daha fazla
görülmektedir.96
Bez bölgesi, kasık ve koltuk altı bölgesi korunur. Simpson ve ark.202
tarafından yapılan çalışmada da yaş grupları ve lezyon yerleşim yerleri olarak benzer
sonuçlar elde edilmiştir. Bizim çalışmamızda yaş gruplarına göre yerleşim yerleri
değerlendirildiğinde ilk 24 ayda, özellikle ilk 6 ay, yüz-boyun bölgesinde lezyon
yerleşimi çok daha sık görülmektedir. Yaş arttıkça lezyonların yerleşim yerinin
ekstremitelerde, özellikle üst ekstremite, daha fazla olduğu bulundu.
Lee ve ark.203
tarafından AD’li çocuklarda yapılan çalışmada SCORAD indeks ile
atopik dermatit semptom skorlaması (ADSS) değerlendirilmiştir. ADSS
değerlendirilirken 2 subjektif semptom (kaşıntı ve uyku bozukluğu) ile 4 objektif bulgu
(eritem, kuruluk, oozing, ödem) yer almıştır. ADSS’deki artış SCORAD’daki artış ile
önemli derecede ilişkili bulunmuştur (r=0,64, p<0,0001). Başka bir çalışmada SCORAD
ve EASI’nın, AD’nin klinik bulgularını yeterli iç tutarlılık ve duyarlılık ile ölçen en
geçerli ve güvenilir araçlar olduğunu göstermiştir.204
Ancak bunların zaman alıcı olması
ve günlük kullanım için karışık, çünkü klinisyenin hastayı değerlendirmesine bağlıdır.
Bu nedenle, ADSS’nin günlük değerlendirmesi, klinisyenlere günlük semptom
varyasyonu hakkında faydalı bilgiler sağlayabilir.203
EASI hastalık derecesine ve
şiddetine ilişkin objektif hekim bulgularını kullanırken, SCORAD hem objektif hekim
bulgularını kapsam ve şiddet, hem de subjektif hasta değerlendirmesini kaşıntı ve uyku
kaybı ile birleştirir.205
POEM, hasta perspektifinden şiddeti ölçmek için özel olarak
60
tasarlanmıştır ve semptomlarla ve sıklıklarıyla ilgili yedi soruyu kullanır.206
Üç Madde
Ağırlık Ölçeği (TISS), klinik uygulamada gelecekte kullanım için umut veren ancak
daha ileri araştırmalara ihtiyaç duyan basitleştirilmiş bir ölçektir.207,208
van Oosterhout
ve ark.209
tarafından yapılan çalışmada, TIS skoru günlük uygulamada kullanılması için
önerilmiştir ve hem mevcut çalışmada hem de önceki çalışmalarda objektif SCORAD
ile mükemmel bir şekilde ilişkilendirilmiştir.208,210,211
Objektif SCORAD, TIS ile
karşılaştırıldığında zaman alan bir süreçtir.
van Oosterhout ve ark.209
yaptığı çalışmada, tüm çocukların için ilk muayenedeki
ortalama objektif SCORAD puanı 21,4±11,5 idi ve ortalama SCORAD puanı 28,4±14,2
idi. Hasta ilişkili değerlendirme puanları, hekim tarafından değerlendirilen şiddet
puanlarından anlamlı derecede yüksekti (p<0,001). Çalışmadaki 4 yaşa kadar olanlar ve
4-16 yaş arasındaki gruplarda, objektif SCORAD puanı yaşı büyük olanlarda daha fazla
bulunmuşken, SCORAD puanı için iki yaş grubu arasında anlamlı farklılık
bulunmamıştır. Bizim hastalarımızda hastalığın şiddetini değerlendirmek için SCORAD
indeks, objektif SCORAD ve TIS puanları değerlendirmeleri yapıldı. SCORAD indeks
puanı ortalaması 44,61±16,89 olarak, objektif SCORAD puanı ortalaması 37,03±17,55
olarak, TIS puanı ortalaması 3,78±1,63 olarak bulundu. Hastaları yaş gruplarına göre
değerlendirdiğimizde ilk 6 ayda başlayanların 24 aydan sonra başlayanlara göre daha
şiddetli seyrettiği bulundu. Hastaların başvuru anındaki yaş gruplarına göre
kıyaslandığında ilk 6 aydaki SCORAD indeks puanı ortalalması 68,92±17,17 iken 24 ay
sonrasında başvuranların puanı ortalaması 43,02±17,04 olarak bulundu (p=0,036). TIS
puanları karşılaştırıldığında, ilk 6 ayda ortalama 6±1,58 iken 24 ay sonrasındaki
ortalama 3,62±1,59 olarak bulundu (p=0,041). Objektif SCORAD puanları
karşılaştırıldığında da benzer durum olsa da istatiksel olarak anlamlı faklılık
bulunamadı. TIS puanları objektif SCORAD puanları ile güçlü bir şekilde
ilişkilendirilmişken (r=0,56, p <0,001), TIS puanları ile SCORAD puanları arasındaki
korelasyon ise daha az güçlü bulunmuştur (r=0,56, p <0,001). TIS skoru günlük pratikte
kullanılmak üzere önerilmektedir ve bu çalışmada her ikisi de objektif SCORAD ile
mükemmel bir şekilde ilişkilendirilmiştir (r=0.84). Hastalarımızdaki SCORAD ve
objektif SCORAD ile TIS puanları arasında güçlü korelasyon bulundu (r=0,850,
r=0,867). SCORAD ve objektif SCORAD puanlarıyla eozinofili arasındaysa zayıf ilişki
bulundu (r=0,194, r=0,222, p<0,001). Her yaş için, objektif şiddet değerlendirme
61
puanları kızlarda erkeklerden daha yüksek olma eğilimindeydi, ancak bu fark anlamlı
değildi.209
Holm ve ark.212,213
da objektif şiddet değerlendirmesinde cinsiyet farkının
anlamlı olmadığını tespit etmiştir. Bizim çalışmamızda da cinsiyetler arasındaki şiddet
farkı anlamlı bulunamadı. Besin spesifik Ig E pozitif olanların SCORAD indeks puanı
negatif olanlara göre daha yüksek bulundu ve istatiksel olarak anlamlıydı.
Çocukların subjektif yaşam kalite skorlarının, objektif SCORAD kullanılırken
objektif şiddet değerlendirmelerinde, tüm yaş grubunda anlamlı ve iyi korelasyon ile
pozitif yönde ilişkili olduğu bulunmuştur.209
Cinsiyetler arasında farklılık
bulunmamıştır. Çalışmamızda yaşam kalitesi olarak ele aldığımız sosyoekonomik
durum ile hastalık şiddeti arasında ilişki bulunamadı.
FLG fonksiyon kaybı mutasyonları (FLG-LOF) epidermal bariyer
disfonksiyonlarına yol açarak ekzema riskini arttırmaktadır.30
Chan ve ark.214
tarafından
1150 çocukta bakılan FLG-LOF mutasyonu, 119 çocukta tespit edilmiştir. Tüm çalışma
grubu ve gen mutasyonu olan hastalar arasında ekzema, hava yolu hastalığı ve
aeroalerjen duyarlılığı arasında anlamlı fark bulunamamıştır. Çalışmaya aldığımız AD’li
çocuklarda filagrin mutasyonu tespit edilemedi.
62
6. SONUÇLAR
Çalışma kapsamında 53 kız, 47 erkek olmak üzere 100 hasta değerlendirildi.
Hastalarının başvuru anındaki ortalama yaşları 50,42±44,37 ay idi. Çalışmadaki
hastaların yakınmalarının başlangıç yaşı ise 29,75±39,9 ay idi. Sosyoekonomik düzeye
göre sınıflandırıldığında % 61 orta düzey, % 29 iyi düzey ve % 10 düşük düzey olarak
ayrıldı. Başvuru anında en çok karşılaşılan şikayet % 95 ile kaşıntı oldu. Daha sonra
kızarıklık (% 92), huzursuzluk (% 39) ve uykusuzluk (% 31) olarak bulundu. Hastaların
ailelerinin % 64’ünde atopik hastalık öyküsü mevcuttu. En çok görülen atopik hastalık
% 30 ile astım oldu. 28 hastanın ailesinde ekzema öyküsü vardı. Eşlik eden hastalıklar
değerlendirildiğinde 43 hastada bir veya daha fazla eşlik eden hastalık vardı. AD
yanında en çok besin alerjisi (% 43) olup, alerjik rinit (% 25) ve astım (% 12) olarak
bulundu. Yakınmaları daha erken başlayan hastalarda besin alerjisinin daha fazla olduğu
bulundu. Yakınmaları ilk 6 ayda başlayan 44 hastanın 18’inde (% 40,9) besin alerjisi
varken, yakınmaları 24 aydan sonra başlayan 38 hastanın 3’ünde (% 7,9) besin alerjisi
olduğu görüldü.
AD’li hastaların ortalama boy yüzdesi 51±33,05, ortalama kilo yüzdesi
49,86±32,26 olarak bulundu.
Sosyoekonomik durum iyileştikçe ek besinlere daha erken yaşta
başlanmaktadır. Özellikle annenin eğitim durumunun ek besinlere başlama
yaşı üzerinde etkili olduğu görüldü. Sosyoekonomik düzeyi iyi olanlarda
5,57±1,03 aylık, orta olanlarda 6,18±1,24 aylık, düşük olanlarda 6,3±2,1 aylık
olduğunda ek besin başlandığı bulundu (p=0,011). Sosyoekonomik durum
iyileştikçe yakınmaların başlangıç yaşı daha erken olduğu görüldü.
Sigara maruziyeti arttıkça, AD insidansı daha fazla olmaktadır. Sigara
maruziyeti ilk 6 ayda şikayetlerde önemli değişiklik yapmazken, 2 yaşından
sonraki grupta AD ile sigara maruziyetinin daha fazla olduğu görüldü.
AD’li 47 hastada deri testi pozitifliği bulundu. Hastaların % 47’sinde
akarlara, % 26’sında besinlere karşı pozitiflik vardı. Besinlerde 9 hastada
yumurtaya karşı, 4 hastadaysa süte karşı deri testi pozitifliği oldu. Hastaların
deri testi sonuçlarıyla serum Ig E değerleri kıyaslandığında, deri testi pozitif
olan hastalarda Ig E değeri yüksek bulundu.
63
Hastaların yakınmalarının başlangıç yaşlarıyla besin spesifik Ig E değerleri
karşılaştırıldığında, besin spesifik Ig E pozitif olan hastaların yakınmalarının
daha erken başladığı görüldü. 2 yaşından sonra besin spesifik Ig E pozitifliği,
AD’li hastalarda daha azdı.
AD’li hastaların yaş arttıkça phadiatop pozitifliği daha fazla olduğu tespit
edildi. AD’li çocukların % 39’unda (33 hasta) phadiatop pozitif bulundu. İlk
6 ayda yakınmaları başlayan 10 hastada (%30,3) phadiatop pozitifken, 25
aydan sonra yakınmaları başlayan 19 hastada (%57,6) phadiatop pozitifti.
Hastaların yakınmalarının başlangıç yaşlarıyla serum immünglobulin
değerleri karşılaştırıldığında, Ig G ve Ig A değerleri daha düşük bulunurken,
Ig E değeri ilk 6 ayda diğer yaş gruplarına göre daha yüksek, 7-24 aylar
arasında daha düşük ve 24 aydan sonra tekrar yükseldiği saptandı.
AD’li hastaların ilk 24 aylık dönemde kızarıklık, döküntü gibi şikayetler öne
çıkarken, daha sonraki yaşlarda kaşıntı şikayetlerinin daha fazla olduğu
bulundu.
AD’li hastaların başvuru anındaki lezyonlarının yerleşim yerleri
değerlendirildiğinde en çok yerleşim yeri olarak yüz-boyun bölgesi ile üst
ekstremite olarak tespit edildi. İlk 24 ayda, özellikle ilk 6 ay, yüz-boyun
bölgesinde lezyon yerleşimi çok daha sık iken, yaş arttıkça lezyonların
yerleşim yerinin ekstremitelerde daha fazla olduğu bulundu.
Yakınmaları ilk 6 ayda başlayanların 24 aydan sonra başlayanlara göre
hastalığın daha şiddetli seyrettiği bulundu. Hastalardaki SCORAD ve objektif
SCORAD ile TIS puanları arasında güçlü korelasyon olduğu görüldü.
AD’li hastaların tedavidesinde en çok tercih edilen yöntemde nemlendiriciler
ilk sırada yer aldı. Hastaların 35’i (%35) sadece nemlendiriciler ile takip
edilirken, toplamda % 88’inin tedavisinde nemlendiricilerin yer aldığı tespit
edildi.
64
7. KAYNAKLAR
1. Levy RM, Gelfand JM, Yan AC. The epidemiology of atopic dermatitis. Clin Dermatol. 2003;
21(2):109-15.
2. Spergel JM. From atopic dermatitis to asthma: the atopic march. Ann Allergy Asthma
Immunol.2010; 105:99-106.
3. Nutten S. Atopic dermatitis: global epidemiology and risk factors. Ann Nutr Metab. 2015; 66:8-16.
4. Bruijnzeel-Koomen CA. Atopic Dermatitis. Allergy and Allergic Diseases. Blackwell Science,
Berlin, 1997: 1573.
5. Hill LW, Sulzberger MB. Yearbook of dermatology and syphilology. Chicago: Year Book Medical
Publishers, 1933: 1-70.
6. Bieber T, Bussman C. Atopic dermatitis. Dermatology’de. Ed. Bolognia JL, Jorizzo JL, Schaffer
JV. 3rd
Ed., China: Elsevier, 2012: 203-217.
7. Hanifin JM, Rajka G. Diagnostic features of atopic dermatitis. Acta Dermatol Venerol. 1984;
92:40-47.
8. Eichenfield LF, Hanifin JM, Luger TA, Stevens SR, Pride HB. Consensus conference on
pediatric atopic dermatitis. J Am Acad Dermatol. 2003; 49:1088-95.
9. Deckers IA, McLean S, Linssen S, Mommers M, van Schayck CP, Sheikh A. Investigating
international time trends in the incidence and prevalence of atopic eczema 1990-2010: a systematic
review of epidemiological studies. PLoS One. 2012; 7:e39803.
10. Williams H, Robertson C, Stewart A, Ait-Khaled N, Anabwani G, Anderson R, et al. Worldwide variations in the prevalence of symptoms of atopic eczema in the International Study of
Asthma and Allergies in Childhood. J Allergy Clin Immunol. 1999; 103:125-38.
11. Mallol J, Crane J, von Mutius E, Odhiambo J, Keil U, Stewart A. ISAAC phase three study
group: the international study of asthma and allergies in childhood (ISAAC) phase three: a global
synthesis. Allergol Immunopathol. 2013; 41:73-85.
12. Williams H, Stewart A, von Mutius E, Cookson W, Anderson HR. International study of asthma
and allergies in childhood (ISAAC) phase one and three study groups: is eczema really on the
increase worldwide? J Allergy Clin Immunol. 2008; 121:947-954.e15.
13. Odhiambo JA, Williams HC, Clayton TO, Robertson CF, Asher MI. Global variations in
prevalence of eczema symptoms in children from ISAAC Phase Three. J Allergy Clin Immunol
2009; 124:1251-1258.
65
14. Doğruel D, Bingöl G, Altıntaş DU, Yılmaz M, Kendirli SG. Prevalence of and risk factors for
atopic dermatitis: A birth cohort study of infants in southeast Turkey. Allergol Immunopathol
(Madr). 2016; 44:214-20.
15. Akcay A, Tamay Z, Ergin A, Guler N. Prevalence and risk factors of atopic eczema in Turkish
adolescents. Pediatr Dermatol. 2014; 31:319-25.
16. Civelek E, Sahiner UM, Yüksel H, Boz AB, Orhan F, Uner A, et al. Prevalence, burden, and risk
factors of atopic eczema in schoolchildren aged 10-11 years: a national multicenter study. J Investig
Allergol Clin Immunol. 2011; 21:270-77.
17. Williams HC. Epidemiology of atopic dermatitis. Clin Exp Dermatol. 2000; 25:522-9.
18. Agata H, Kondo N, Fukutomi O, Hayashi T, Shinoda S, Nishida T, et al. Comparison of allergic
diseases and specific IgE antibodies in different parts of Japan. Ann Allergy. 1994; 72:447-51.
19. Pöysä L, Korppi M, Pietikäinen M, Remes K, Juntunen-Backman K. Asthma, allergic rhinitis
and atopic eczema in Finnish children and adolescents. Allergy. 1991; 46:161-5.
20. Leung R, Ho P. Asthma, allergy and atopy in three south-east Asian populations. Thorax. 1994;
49:1205-10.
21. Silverberg JI, Hanifin J, Simpson EL. Climatic factors are associated with childhood eczema
prevalence in the United States. J Investig Dermatol. 2013; 133:1752-9.
22. Miajlovic H, Fallon PG, Irvine AD, Foster TJ. Effect of filaggrin breakdown products on growth
of and protein expression by Staphylococcus aureus. J Allergy Clin Immunol. 2010; 126:1184-
1190.e3.
23. Sausenthaler S, Kompauer I, Borte M, Herbarth O, Schaaf B, Von Berg A, et al. Margarine and
butter consumption, eczema and allergic sensitization in children. Pediatr Allergy Immunol. 2006;
17:85-93.
24. Leung DY, Einchenfield LF, Boguniewicz M. Atopic Dermatitis (Atopic Eczema). Fitzpatrick’s
Dermatology in General Medicine’de. Ed. Goldsmith LA, Katz SI, Gilchrest BA, Paller AS, Leffell
DJ, Wolff K. 8th
Ed., United States of America: McGraw-Hill Companies, 2012: 165-182.
25. Bos JD, Brenninkmeijer EE, Schram ME, Middelkamp-Hup MA, Spuls PI, Smitt JH. Atopic
eczema or atopiform dermatitis. Exp Dermatol. 2010; 19(4):325-331.
26. Fiset PO, Leung DY, Hamid Q. Immunopathology of atopic dermatitis. J Allergy Clin Immunol.
2006; 118:287-90.
27. Larsen FS, Holm NV. Atopic dermatitis in a population based twin series. Concordance rates and
heritability estimation. Acta Dermato Venereologica. 1985; 114:159.
66
28. Wadonda-Kabondo N, Sterne JA, Golding J, Kennedy CT, Archer CB, Dunnill MG, et al. Association of parental eczema, hayfever, and asthma with atopic dermatitis in infancy: birth cohort
study. Arch Dis Childhood. 2004; 89:917-21.
29. Apfelbacher CJ, Diepgen TL, Schmitt J. Determinants of eczema: population-based cross-
sectional study in Germany. Allergy. 2011; 66:206-13.
30. Palmer CN, Irvine AD, Terron-Kwiatkowski A, Zhao Y, Liao H, Lee SP, et al. Common loss-
of-function variants of the epidermal barrier protein filaggrin are a major predisposing factor for
atopic dermatitis. Nat Genet. 2006; 38:441-6.
31. Irvine AD, McLean WH, Leung DY. Filaggrin mutations associated with skin allergic diseases. N
Engl J Med. 2011; 365:1315-27.
32. Flohr C, Nagel G, Weinmayr G, Kleiner A, Strachan DP, Williams HC. Lack of evidence for a
protective effect of prolonged breast-feeding on childhood eczema: lessons from the international
study of asthma and allergies in childhood (ISAAC) phase two. Br J Dermatol. 2011; 165:1280-9.
33. Sariachvili M, Droste J, Dom S, Wieringa M, Hagendorens M, Stevens W, et al. Early exposure
to solid foods and the development of eczema in children up to 4 years of age. Pediatr Allergy
Immunol. 2010; 21:74-81.
34. Snijders BE, Thijs C, van Ree R, van den Brandt PA. Age at first introduction of cow milk
products and other food products in relation to infant atopic manifestations in the first 2 years of life:
the KOALA birth cohort study. Pediatrics. 2008; 122:e115-22.
35. Zutavern A, Brockow I, Schaaf B, von Berg A, Diez U, Borte M, et al. Timing of solid food
introduction in relation to eczema, asthma, allergic rhinitis, and food and inhalant sensitization at the
age of 6 years: results from the prospective birth cohort study LISA. Pediatrics. 2008; 121:e44-52.
36. Filipiak B, Zutavern A, Koletzko S, von Berg A, Brockow I, Grubl A, et al. Solid food
introduction in relation to eczema: results from a four-year prospective birth cohort study. J Pediatr.
2007; 151:352-8.
37. Murray CS, Canoy D, Buchan I, Woodcock A, Simpson A, Custovic A. Body mass index in
young children and allergic disease: gender differences in a longitudinal study. Clin Exp Allergy.
2011; 41:78-85.
38. Yao TC, Ou LS, Yeh KW, Lee WI, Chen LC, Huang JL. Associations of age, gender, and BMI
with prevalence of allergic diseases in children: PATCH study. J Asthma. 2011; 48:503-10.
39. Dom S, Droste JH, Sariachvili MA, Hagendorens MM, Oostveen E, Bridts CH, et al. Pre- and
post-natal exposure to antibiotics and the development of eczema, recurrent wheezing and atopic
sensitization in children up to the age of 4 years. Clin Exp Allergy. 2010; 40:1378-87.
67
40. Tsakok T, McKeever TM, Yeo L, Flohr C. Does early life exposure to antibiotics increase the risk
of eczema? A systematic review. Br J Dermatol. 2013; 169:983-91.
41. Wang M, Karlsson C, Olsson C, Adlerberth I, Wold AE, Strachan DP, et al. Reduced diversity
in the early fecal microbiota of infants with atopic eczema. J Allergy Clin Immunol. 2008; 121:129-
34.
42. Seidenari S, Giusti G. Objective assessment of the skin of children affected by atopic dermatitis: a
study of pH, capacitance and TEWL in eczematous and clinically uninvolved skin. Acta Derm
Venereol. 1995; 75(6):429-33.
43. Elias PM. Stratum corneum defensive functions: an integrated view. J Invest Dermatol. 2005;
125(2):183-200.
44. Elias PM, Schmuth M. Abnormal skin barrier in the etiopathogenesis of atopic dermatitis. Curr
Opin Allergy Clin Immunol. 2009; 9(5):437-46.
45. Braff MH, Di Nardo A, Gallo RL. Keratinocytes store the antimicrobial peptide cathelicidin in
lamellar bodies. J Invest Dermatol. 2005; 124(2):394-400.
46. Oren A, et al. In human epidermis, beta-defensin 2 is packaged in lamellar bodies. Exp Mol Pathol.
2003; 74(2):180-2.
47. McAleer MA, Irvine AD. The multifunctional role of filaggrin in allergic skin disease. J Allergy
Clin Immunol. 2013; 131(2):280-91.
48. Palmer CN, Ismail T, Lee SP, Terron-Kwiatkowski A, Zhao Y, Liao H, et al. Filaggrin null
mutations are associated with increased asthma severity in children and young adults. Journal of
Allergy & Clinical Immunology. 2007; 120(1):64-8.
49. Weidinger S, O’Sullivan M, Illig T, Baurecht H, Depner M, Rodriguez E, et al. Filaggrin
mutations, atopic eczema, hay fever, and asthma in children. Journal of Allergy and Clinical
Immunology. 2008; 121(5):1203-9.e1.
50. Fleckman P, Brumbaugh S. Absence of the granular layer and keratohyalin define a
morphologically distinct subset of individuals with ichthyosis vulgaris. Exp Dermatol. 2002;
11(4):327-36.
51. Scharschmidt TC, et al. Filaggrin deficiency confers a paracellular barrier abnormality that reduces
inflammatory thresholds to irritants and haptens. J Allergy Clin Immunol. 2009; 124(3):496-506.e6.
52. Cork MJ, et al. Epidermal barrier dysfunction in atopic dermatitis. J Invest Dermatol. 2009;
129(8):1892-908.
68
53. Brattsand M, et al. A proteolytic cascade of kallikreins in the stratum corneum. J Invest Dermatol.
2005; 124(1):198-203.
54. Kato A, et al. Association of SPINK5 gene polymorphisms with atopic dermatitis in the Japanese
population. Br J Dermatol. 2003; 148(4):665-9.
55. Walley AJ, et al. Gene polymorphism in Netherton and common atopic disease. Nat Genet. 2001;
29(2):175-8.
56. Kerschenlohr K, Darsow U, Burgdorf WH, Ring J, Wollenberg A. Lessons from atopy patch
testing in atopic dermatitis. curr Allergy Asthma Rep. 2004; 4:285-9.
57. Novak N, Bieber T. Allergic and non allergic forms of atopic diseases. J Allergy Clin Immunol.
2003; 112:252-62.
58. Leung DYM. Atopic dermatitis: The skin as a window into the pathogenesis of chronic allergic
disease. J Allergy Clin İmmuol. 1995; 96:302-18.
59. Yuksel H, Can D, Reisli I, et al. Characteristics and prognosis of childhood atopic dermatitis: A
multicenter study in Turkey Int Arch Allergy Immunol. 2010; 152:362-67.
60. Illi S, von Mutius E, Lau S, et al. The natural course of atopic dermatitis from birth to age 7 years
and the association with asthma. J Allergy Clin Immunol. 2004; 113:925-31.
61. Shreffler WG, Castro RR, Kucuk ZY, et al. The major glycoprotein allergen from arachis
hypogaea, Ara h 1, is a ligand of dendritic cell-specific ICAM-grabbing nonintegrin and acts as a
Th2 adjuvant in vitro. J İmmunol. 2006; 177:3677-85.
62. Kupper TS, Fuhlbrigge RC. Immune surveillance in the skin: mechanisms and clinical
consequences. Nat Rev Immunol. 2004; 4:211-22.63.
63. Soumelis V, Reche PA, Kanzler H, et al. Human epithelial cells trigger dendritic cell mediated
allergic inflammation by producing TSLP. Nat Immunol. 2002; 3:673-80.
64. Denburg JA, van Eeden SF. Bone marrow progenitors in inflammation and repair: new vistas in
respiratory biology and pathophysiology. Eur Respir J. 2006; 27:441-5.
65. Hallstrand TS, Sprenger JD, Agosti JM, et al. Long-term acquisition of allergen-specific IgE and
asthma following allogeneic bone marrow transplantation from allergic donors. Blood. 2004;
104:3086-90.
66. Novak N, Bieber T. The role of dendritic cell subtypes in the pathophysiology of atopic dermatitis.
J Am Acad Dermatol. 2005; 53:2:171-6.
69
67. Wollenberg A, Wagner M, Gunther S, et al. Plasmacytoid dendritic cells: a new cutaneous
dendritic cell subset with distinct role in inflammatory skin diseases. J Invest Dermatol. 2002;
119:1096-102.
68. Wollenberg A, Kraft S, Hanau D, Bierber T. Immunomorphological and ultrastructural
characterization of Langerhans cells and a novel, inflammatory dendritic epidermal cell (IDEC)
population in lesional skin of atopic eczema. J Invest Dermatol. 1996; 106:446-53.
69. Haagerup A, Bjerke T, Schiotz PO, et al. Atopic dermatitis: a total genome scan for susceptibility
genes. Acta Derm Venereol. 2004; 84:346-52.
70. Novak N, Valenta R, Bohle B, et al. FcepsilonRI engagement of Langerhans cell-like dendritic
cells and inflammatory dendritic epidermal cell-like dendritic cells induces chemotactic signals and
different T-cell pHenotypes in vitro. J Allergy Clinical İmmunol. 2004; 113:949-57.
71. Kerschenlohr K, Decard S, Przybilla B, Wollenberg A. Atopy patch test reactions show a rapid
influx of inflammatory dendritic epidermal cells in patients with extrinsic atopic dermatitis and
patients with intrinsic atopic dermatitis. J Allergy Clin Immunol. 2003; 111:869-74.
72. Grewe M, Walther S, Gyufko K, et al. Analysis of the cytokine pattern expressed in situ in
inhalant allergen patch test reactions of atopic dermatitis patients. J Invest Dermatol. 1995; 105:407-
10.
73. Mihm MC Jr, Soter NA, Dvorak HF, Austen KF. The structure of normal skin and the
morpHology of atopic eczema. J Invest Dermatol. 1976; 67:305-12.
74. Homey B, Steinhoff M, Ruzicka T, Leung DY. Cytokines and chemokines orchestrate atopic skin
inflammation. J Allergy Clin Immunol. 2006; 118:178-89.
75. Gombert M, Dieu-Nosjean MC, Winterberg F, et al. CCL1-CCR8 interactions: an axis mediating
the recruitment of T cells and Langerhans-type dendritic cells to sites of atopic skin inflammation. J
Immunol. 2005; 174:5082-91.
76. Gilliet M, Soumelis V, Watanabe N, et al. Human dendritic cells activated by TSLP and CD40L
induce proallergic cytotoxic T cells. J Exp Med. 2003; 197:1059-63.
77. Trautmann A, Akdis M, Kleemann D. T cell-mediated Fas-induced keratinocyte apoptosis plays a
key pathogenetic role in eczematous dermatitis. J Clin Invest. 2000; 106:25-35.
78. Ou LS, Goleva E, Hall C, Leung DY. T regulatory cells in atopic dermatitis and subversion of
their activity by superantigens. J Allergy Clin Immunol. 2004; 113:756-63.
79. Verhagen J, Akdis M, Traidl-Hoffmann C, et al. Absence of T-regulatory cell expression and
function in atopic der-matitis skin. J Allergy Clin Immunol. 2006; 117:176-83.
70
80. Till S, Durham S, Dickason R et al. IL-13 production by allergen-stimulated T cells is increased in
allergic disease and associated with IL-5 but not IFN-gama expression. Immunology. 1997; 91:53-7.
81. Bunikowski R, Mielke M, Skarabis H, et al. Prevalence and role of serum IgE antibodies to the
StapHylococcus aureus-derived superantigens SEA and SEB in children with atopic dermatitis. J
Allergy Clin Immunol. 1999; 103:119-24.
82. Cardona ID, Cho SH, Leung DY. Role of bacterial superantigens in atopic dermatitis: implications
for future therapeutic strategies. Am J Clin Dermatol. 2006; 7:273-9.
83. Diepgen TL. Long-term treatment with cetirizine of infants with atopic dermatitis: a multi-country,
double-blind, randomized, placebo-controlled trial (the ETAC trial) over 18 months. Pediatr Allergy
Immunol. 2002; 13:278-86.
84. Sonkoly E, Muller A, Lauerma AI, et al. IL-31: a new link between T cells and pruritus in atopic
skin inflammation. J Allergy Clin Immunol. 2006; 117:411-417.
85. Neis MM, Peters B, Dreuw A, et al. Enhanced expression levels of IL-31 correlate with IL-4 and
IL-13 in atopic and allergic contact dermatitis. J Allergy Clin Immunol. 2006; 118:930-7.
86. Aichberger KJ, Mittermann I, Reininger R, et al. Hom s 4, an IgE-reactive autoantigen
belonging to a new subfamily of calcium-binding proteins, can induce Th cell type 1-mediated
autoreactivity. J Immunol. 2005; 175:1286-94.
87. Schmid-Grendelmeier P, Flückiger S, Disch R, et al. IgE-mediated and T cell-mediated
autoimmunity against manganese superoxide dismutase in atopic dermatitis. J Allergy Clin
Immunol. 2005; 115:1068-75.
88. Mothes N, Niggemann B, Jenneck C et al. The cradle of IgE autoreactivity in atopic eczema lies in
early infancy. J Allergy Clin Immunol. 2005; 116:706-9.
89. Kay J, Gawkrodger DJ, Mortimer MJ, Jaron AG. The prevalence of childhood atopic eczema in
a general population. J Am Acad Dermatol. 1994; 30(1):35-9.
90. Wollenberg A, Oranje A, Deleuran M, et al. ETFAD/EADV eczema task force 2015 position
paper on diagnosis and treatment of atopic dermatitis in adult and paediatric patients. J Eur Acad
Dermatol Venereol. 2016; 30(5):729-47.
91. Eichenfield LF, Tom WL, Chamlin SL, et al. Guidelines of care for the management of atopic
dermatitis: section 1. Diagnosis and assessment of atopic dermatitis. J Am Acad Dermatol. 2014;
70(2):338-51.
92. Strom MA, Fishbein AB, Paller AS, Silverberg JI. Association between atopic dermatitis and
attention deficit hyperactivity disorder in U.S. children and adults. Br J Dermatol. 2016;
175(5):920-9.
71
93. Koutroulis I, Magnelli L, Gaughan J, et al. Atopic dermatitis is more severe in children over the
age of two who have an increased body mass index. Acta Paediatr. 2015; 104(7):713-7.
94. Gelmetti C. Extracutaneous manifestations of atopic dermatitis. Pediatr Dermatol. 1992; 9(4):380-
2.
95. Bremmer SF, Hanifin JM, Simpson EL. Clinical detection of ichthyosis vulgaris in an atopic
dermatitis clinic: implications for allergic respiratory disease and prognosis. J Am Acad Dermatol.
2008; 59(1):72-8.
96. Siegfried EC, Hebert AA. Diagnosis of atopic dermatitis: mimics, overlaps, and complications. J
Clin Forensic Med. 2015; 4(5):884-917.
97. Barrett M, Luu M. Differential diagnosis of atopic dermatitis. Immunol Allergy Clin North Am.
2017; 37(1):11-34.
98. Rudzki E, Samochocki Z, Rebandel P, Saciuk E, Galecki W, Raczka A, et al. Frequency and
significance of the major and minor features of Hanifin and Rajka among patients with atopic
dermatitis. Dermatology. 1994; 189:41-6.
99. Williams HC, Burney PG, Hay RJ, Archer CB, Shipley MJ, Hunter JJ, et al. The U.K.
Working Party’s Diagnostic Criteria for Atopic Dermatitis. I. Derivation of a minimum set of
discriminators for atopic dermatitis. Br J Dermatol. 1994; 131:383-96.
100. Baron SE, Cohen SN, Archer CB. Guidance on the diagnosis and clinical management of atopic
eczema. Clin Exp Dermatol. 2012; 37(1):7-12.
101. De Bruin Weller MS, Knulst AC, Meijer Y, Bruijnzeel-Koomen CA, Pasmans SG. Evaluation
of the child with atopic dermatitis. Clin Exp Allergy. 2012; 42:352-62.
102. Leung DY, Boguniewicz M, Howell MD, Nomura I, Hamid QA. New insights into atopic
dermatitis. J Clin Invest. 2004; 113:651-7.
103. Gutgesell C, Heise S, Seubert A, Stichtenoth DO, Frolich JC, Neumann C. Comparison of
different activity parameters in atopic dermatitis: correlation with clinical scores. Br J Dermatol.
2002; 147:914-9.
104. Hijnen D, De Bruin-Weller M, Oosting B, Lebre C, De JE, Bruijnzeel-Koomen C, et al. Serum
thymus and activation-regulated chemokine (TARC) and cutaneous T cell- attracting chemokine
(CTACK) levels in allergic diseases: TARC and CTACK are disease-specific markers for atopic
dermatitis. J Allergy Clin Immunol. 2004; 113:334-40.
105. Consensus Report of the European Task Force on Atopic Dermatitis. Severity scoring of atopic
dermatitis: the SCORAD index. Dermatology. 1993; 186:23-31.
72
106. Weidinger S, Novak N. Atopic dermatitis. Lancet. 2016; 387:1109-22.
107. Darsow U, Wollenberg A, Simon D, Taieb A, Werfel T, Oranje A, et al. ETFAD/EADV eczema
task force 2009 position paper on diagnosis and treatment of atopic dermatitis. J Eur Acad Dermatol
Venereol. 2010; 24:317-28.
108. Leung AD, Schiltz AM, Hall CF, Liu AH. Severe atopic dermatitis is associated with a high
burden of environmental Staphylococcus aureus. Clin Exp Allergy. 2008; 38:789-93.
109. Bath-Hextall FJ, Birnie AJ, Ravenscroft JC, Williams HC. Interventions to reduce
Staphylococcus aureus in the management of atopic eczema: an updated Cochrane review. Br J
Dermatol. 2011; 164:228.
110. Niebuhr M, Werfel T. Innate immunity, allergy and atopic dermatitis. Curr Opin Allergy Clin
Immunol. 2010; 10:463-8.
111. Schmitt J, von KL, Svensson A, Apfelbacher C. Efficacy and tolerability of proactive treatment
with topical corticosteroids and calcineurin inhibitors for atopic eczema: systematic review and
meta-analysis of randomized controlled trials. Br J Dermatol. 2011; 164:415-28.
112. Jolles S. A review of high-dose intravenous immunoglobulin treatment for atopic dermatitis. Clin
Exp Dermatol. 2002; 27:3-7.
113. Lee MC, Rios AM, Aten MF, Mejias A, Cavuoti D, McCracken GH, et al. Management and
outcome of children with skin and soft tissue abscesses caused by community-acquired methicillin-
resistant Staphylococcus aureus. Pediatr Infect Dis J. 2004; 23:123-7.
114. Cathcart SD, Theos A. Inpatient management of atopic dermatitis. Dermatol Ther. 2011; 24:249-
55.
115. Wollenberg A, Zoch C, Wetzel S, Plewig G, Przybilla B. Predisposing factors and clinical
features of eczema herpeticum: a retrospective analysis of 100 cases. J Am Acad Dermatol. 2003;
49:198-205.
116. Engler RJ, Kenner J, Leung DY. Smallpox vaccination: Risk considerations for patients with
atopic dermatitis. J Allergy Clin Immunol. 2002; 110:357-65.
117. Bork K, Brauninger W. Increasing incidence of eczema herpeticum: analysis of seventy-five cases.
J Am Acad Dermatol. 1988; 19:1024-9.
118. Wetzel S, Wollenberg A. Eczema herpeticatum. Hautarzt. 2004; 55:646-52.
119. Reed JL, Scott DE, Bray M. Eczema vaccinatum. Clin Infect Dis. 2012; 54:832-40.
73
120. Akdis CA, Akdis M, Bieber T, Bindslev-Jensen C, Boguniewicz M, Eigenmann P, et al. Diagnosis and treatment of atopic dermatitis in children and adults: European Academy of
Allergology and Clinical Immunology/American Academy of Allergy, Asthma and
Immunology/PRACTALL Consensus Report. J Allergy Clin Immunol. 2006; 118:152-69.
121. Beattie PE, Lewis-Jones MS. A comparative study of impairment of quality of life in children with
skin disease and children with other chronic childhood diseases. Br J Dermatol. 2006; 155: 145-51.
122. Schmitt J, Buske-Kirschbaum A, Roessner V. Is atopic disease a risk factor for attention-defi
cit/hyperactivity disorder? A systematic review. Allergy. 2010; 65: 1506-24.
123. Yaghmaie P, Koudelka CW, Simpson EL. Mental health comorbidity in patients with atopic
dermatitis. J Allergy Clin Immunol. 2013; 131: 428-33.
124. Bielory B, Bielory L. Atopic dermatitis and keratoconjunctivitis. Immunol Allergy Clin North Am.
2010; 30:323-36.
125. Leung DY. Nelson Textbook of Pediatrics 20th edition Elsevier. 2016; 1121.
126. Morren MA, Przybilla B, Bamelis M, Heykants B, Reynaers A, Degreef H. Atopic dermatitis:
triggering factors. J Am Acad Dermatol. 1994; 31:467-73.
127. Nathaniel A. Slater, BA, Dean S. Morrel, Systemic therapy of childhood atopic dermatitis. Clinics
in Dermatology. 2015; 33: 289-99.
128. Notaro ER, Sidbury R. Systemic Agents for Severe Atopic Dermatitis in Children. Pediatr Drugs.
2015; 17: 449-57.
129. Flohr C, Irvine AD. Systemic therapies for severe atopic dermatitis in children and adults. J
Allergy Clin Immunol. 2013; 132(3): 774-7.
130. Huang JT, Abrams M, Tlougan B, Rademaker A, Paller AS. Treatment of Staphylococcus
aureus colonization in atopic dermatitis decreases disease severity. Pediatrics. 2009; 123:e808-e814.
131. Loden M, Andersson AC, Lindberg M. Improvement in skin barrier function in patients with
atopic dermatitis after treatment with a moisturizing cream (Canoderm). Br J Dermatol. 1999;
140:264-7.
132. Chiang C, Eichenfield LF. Quantitative assessment of combination bathing and moisturizing
regimens on skin hydration in atopic dermatitis. Pediatr Dermatol. 2009; 26:273-8.
133. Ring J, Alomar A, Bieber T, Deleuran M, Fink-Wagner A, Gelmetti C, et al. Guidelines for
treatment of atopic eczema (atopic dermatitis) Part II. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2012;
26:1176-93.
74
134. Wollenberg A, Wetzel S, Burgdorf WH, Haas J. Viral infections in atopic dermatitis: pathogenic
aspects and clinical management. J Allergy Clin Immunol. 2003; 112:667-74.
135. Grimalt R, Mengeaud V, Cambazard F. The steroid-sparing effect of an emollient therapy in
infants with atopic dermatitis: a randomized controlled study. Dermatology. 2007; 214:61-7.
136. Berth-Jones J, Damstra RJ, Golsch S, Livden JK, Van HO, Allegra F, et al. Twice weekly
fluticasone propionate added to emollient maintenance treatment to reduce risk of relapse in atopic
dermatitis: randomised, double blind, parallel group study. BMJ. 2003; 326:1367.
137. Ring J, Alomar A, Bieber T, Deleuran M, Fink-Wagner A, Gelmetti C, et al. Guidelines for
treatment of atopic eczema (atopic dermatitis) part I. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2012;
26:1045-60.
138. Akdis CA, Akdis M, Bieber T, Bindslev-Jensen C, Boguniewicz M, Eigenmann P, et al.
Diagnosis and treatment of atopic dermatitis in children and adults: European Academy of
Allergology and Clinical Immunology/American Academy of Allergy, Asthma and
Immunology/PRACTALL Consensus Report. Allergy. 2006; 61:969-87.
139. Wollenberg A, Bieber T. Proactive therapy of atopic dermatitis-an emerging concept. Allergy.
2009; 64:276-8.
140. Charman C, Williams H. The use of corticosteroids and corticosteroid phobia in atopic dermatitis.
Clin Dermatol. 2003; 21:193-200.
141. Chen SL, Yan J, Wang FS. Two topical calcineurin inhibitors for the treatment of atopic dermatitis
in pediatric patients: a meta-analysis of randomized clinical trials. J Dermatolog Treat. 2010;
21:144-56.
142. Queille-Roussel C, Paul C, Duteil L, Lefebvre MC, Rapatz G, Zagula M, et al. The new topical
ascomycin derivative SDZ ASM 981 does not induce skin atrophy when applied to normal skin for 4
weeks: a randomized, double-blind controlled study. Br J Dermatol. 2001; 144:507-13.
143. Thaci D, Salgo R. Malignancy concerns of topical calcineurin inhibitors for atopic dermatitis: facts
and controversies. Clin Dermatol. 2010; 28:52-6.
144. Lubbe J, Pournaras CC, Saurat JH. Eczema herpeticum during treatment of atopic dermatitis
with 0.1% tacrolimus ointment. Dermatology. 2000; 201:249-51.
145. Wetzel S, Wollenberg A. Eczema molluscatum in tacrolimus treated atopic dermatitis. Eur J
Dermatol. 2004; 14:73-4.
146. Devillers AC, Oranje AP. Efficacy and safety of ‘wet-wrap’ dressings as an intervention treatment
in children with severe and/or refractory atopic dermatitis: a critical review of the literature. Br J
Dermatol. 2006; 154:579-85.
75
147. Eichenfield LF, Ho V, Matsunaga J, Leclerc P, Paul C, Hanifin JM. Blood concentrations,
tolerability and efficacy of pimecrolimus cream 1% in Japanese infants and children with atopic
dermatitis. J Dermatol. 2007; 34:231-6.
148. Kawashima M, Tango T, Noguchi T, Inagi M, Nakagawa H, Harada S. Addition of
fexofenadine to a topical corticosteroid reduces the pruritus associated with atopic dermatitis in a 1-
week randomized, multicentre, double-blind, placebo-controlled, parallel-group study. Br J
Dermatol. 2003; 148:1212-21.
149. Ring J, Alomar A, Bieber T, Deleuran M, Fink-Wagner A, Gelmetti C, et al. Guidelines for
treatment of atopic eczema (atopic dermatitis) part I. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2012;
26:1045-60.
150. Wahlgren CF, Hagermark O, Bergstrom R. The antipruritic effect of a sedative and a non-
sedative antihistamine in atopic dermatitis. Br J Dermatol. 1990; 122:545-51.
151. Eberlein B, Eicke C, Reinhardt HW, Ring J. Adjuvant treatment of atopic eczema: assessment of
an emollient containing N-palmitoylethanolamine (ATOPA study). J Eur Acad Dermatol Venereol.
2008; 22:73-82.
152. Weisshaar E, Heyer G, Forster C, Handwerker HO. Effect of topical capsaicin on the cutaneous
reactions and itching to histamine in atopic eczema compared to healthy skin. Arch Dermatol Res.
1998; 290:306-11.
153. Brockow K, Grabenhorst P, Abeck D, Traupe B, Ring J, Hoppe U, et al. Effect of gentian
violet, corticosteroid and tar preparations in Staphylococcus-aureus-colonized atopic eczema.
Dermatology. 1999; 199:231-6.
154. Kennedy EA, Connolly J, Hourihane JO, et al. Skin microbiome before development of atopic
dermatitis: early colonization with commensal staphylococci at 2 months is associated with a lower
risk of atopic dermatitis at 1 year. J Allergy Clin Immunol 2017; 139:166-172.
155. Niebuhr M, Mai U, Kapp A, Werfel T. Antibiotic treatment of cutaneous infections with
Staphylococcus aureus in patients with atopic dermatitis: current antimicrobial resistances and
susceptibilities. Exp Dermatol. 2008; 17:953-7.
156. Mayser P, Kupfer J, Nemetz D, Schafer U, Nilles M, Hort W, et al. Treatment of head and neck
dermatitis with ciclopiroxolamine cream--results of a double-blind, placebo-controlled study. Skin
Pharmacol Physiol. 2006; 19:153-8.
157. Legat FJ, Wolf P. Cutaneous sensory nerves: mediators of phototherapeutic effects? Front Biosci.
2009; 14:4921-31.
158. Darsow U, Forer I, Ring J. Allergen-specific immunotherapy in atopic eczema. Curr Allergy
Asthma Rep. 2011; 11:277-83.
76
159. Murphy LA, Atherton D. A retrospective evaluation of azathioprine in severe childhood atopic
eczema, using thiopurine methyltransferase levels to exclude patients at high risk of
myelosuppression. Br J Dermatol. 2002; 147:308-15.
160. Hon KL, Ching GK, Leung TF, Choi CY, Lee KK, Ng PC. Estimating emollient usage in
patients with eczema. Clin Exp Dermatol. 2010; 35:22-6.
161. Werfel T, Breuer K, Rueff F, Przybilla B, Worm M, Grewe M, et al. Usefulness of specific
immunotherapy in patients with atopic dermatitis and allergic sensitization to house dust mites: a
multi-centre, randomized, dose-response study. Allergy. 2006; 61:202-5.
162. Glover MT, Atherton DJ. A double-blind controlled trial of hyposensitization to
Dermatophagoides pteronyssinus in children with atopic eczema. Clin Exp Allergy. 1992; 22:440-6.
163. Mastrandrea F, Serio G, Minelli M, Minardi A, Scarcia G, Coradduzza G, et al. Specific
sublingual immunotherapy in atopic dermatitis. Results of a 6-year follow-up of 35 consecutive
patients. Allergol Immunopathol (Madr). 2000; 28:54-62.
164. Pajno GB, Caminiti L, Vita D, Barberio G, Salzano G, Lombardo F, et al. Sublingual
immunotherapy in mite-sensitized children with atopic dermatitis: a randomized, double-blind,
placebo-controlled study. J Allergy Clin Immunol. 2007; 120:164-70.
165. Galli E, Chini L, Nardi S, Benincori N, Panei P, Fraioli G, et al. Use of a specific oral
hyposensitization therapy to Dermatophagoides pteronyssinus in children with atopic dermatitis.
Allergol Immunopathol (Madr). 1994; 22:18-22.
166. Asher MI, Montefort S, Björkstén B, Lai CK, Strachan DP, Weiland SK, et al. Worldwide time
trends in the prevalence of symptoms of asthma, allergic rhinoconjunctivitis and eczema in
childhood: ISAAC Phases One and Three repeat multicountry cross-sectional surveys. The Lancet.
2006; 368(9537):733-743.
167. Abuabara K, Hoffstad O, Troxel AB, Gelfand JM, McCulloch CE, Margolis DJ. Patterns and
predictors of atopic dermatitis disease control past childhood: An observational cohort study,
Journal of Allergy and Clinical Immunology 2017; 141:778-780.
168. Arvola T, Tahvanainen A, Isolauri E. Concerns and expectations of parents with atopic infants.
Pediatric Allergy Immunology 2000; 11:183-188.
169. Son HK, Kim DH, Lee H, Kim H, Chung K, Kim HS. Family management of childhood atopic
dermatitis. J Adv Nurs. Accepted Author Manuscript, 2018.
170. Topal E, Kaplan F, Turker K, Kutluturk K, Bag GH. The Prevalence of Allergic Diseases and
Associated Risk Factors in the 6-7 Age Children Who are Living in Malatya, Turkey, Asthma
Allergy Immunol 2017; 15:129-134.
77
171. Berents TL, Carlsen KCL, Mowinckel P, Skjerven HO, Rolfsjord LB, Nordhagen LS, et al. Weight-for-length, early weight-gain velocity and atopic dermatitis in infancy and at two years of
age: a cohort study. BMC pediatrics. 2017;17(1):141.
172. D’Auria E, Barberi S, Cerri A, Boccardi D, Turati F, Sortino S, et al. Vitamin D status and body
mass index in children with atopic dermatitis: A pilot study in Italian children. Immunology letters.
2017; 181:31-5.
173. Akpinar F, Balci A, Ozomay G, Sozen A, Kotan E, Kocak G, et al. Baby-skin care habits from
different socio-economic groups and its impact on the development of atopic dermatitis, AIMS
Allergy and Immunology 2018; 2(1):1-9.
174. Taylor-Robinson DC, Williams H, Pearce A, Law C, Hope S. Do early life exposures explain
why more advantaged children get eczema? Findings from the U.K. Millennium Cohort Study. Br J
Dermatol. 2016; 174:569-578.
175. Strachan DP. Family size, infection and atopy: the first decade of the “hygiene hypothesis”.
Thorax. 2000; 55(Suppl 1):S2-10.
176. Kim SY, Sim S, Choi HG. Atopic dermatitis is associated with active and passive cigarette
smoking in adolescents. PLoS ONE 2017; 12(11): e0187453.
177. Leow YH, Maibach HI. Cigarette smoking, cutaneous vasculature, and tissue oxygen. Clin
Dermatol 1998; 16:579-584.
178. Kantor R, Kim A, Thyssen J, Silverberg JI. Association of atopic dermatitis with smoking: A
systematic review and meta-analysis. Journal of the American Academy of Dermatology. 2016;
75(6):1119-1125.e1.
179. Bedolla-Barajas M, Morales-Romero J, Bedolla-Pulido TI, Bedolla-Pulido TR, Meza-López C,
Pulido-Guillén NA. Exposure to dogs but not cats is associated to a decrease in the prevalence in
atopic dermatitis amongst school-children. Allergologia et Immunopathologia, 2018.
180. Langan SM, Flohr C, Williams HC. The role of furry pets in eczema: a systematic review. Arch
Dermatol. 2007; 143(12):1570-7.
181. Dharma C, Lefebvre DL, Tran MM, et al. Patterns of allergic sensitization and atopic dermatitis
from 1 to 3 years: Effects on allergic diseases. Clin Exp Allergy. 2018; 48:48-59.
182. Sengül Emeksiz Z, Cavkaytar O, Aksoy I, Dallar Y, Soyer O. Food Hypersensitivity in Atopic
Dermatitis During Infancy: Skin Prick Testing for Whom? Asthma Allergy Immunol 2017; 15:32-37.
183. Hon KE, Wang SS, Wong WL et al. Skin prick testing in atopic eczema: atopic to what and at
what age? World J Pediatr 2012; 8(2):164-168.
78
184. Moghtaderi M, Farjadian S, Kashef S, Alyasin S, Afrasiabi M, Orooj M. Specific IgE to
Common Food Allergens in Children with Atopic Dermatitis. Iranian Journal of Imunology 2012;
9(1):32-38.
185. Kim HO, Cho SI, Kim JH, Chung BY, Cho Hj, Park CW, et al. Food hypersensitivity in patients
with childhood atopic dermatitis in Korea. Ann Dermatol 2013; 25:196-202.
186. Hill DJ, Hosking CS, de Benedictis FM, Oranje AP, Diepgen TL, Bauchau V, et al. Confirmation of the association between high levels of immunoglobulin E food sensitization and
eczema in infancy: An international study. Clin Exp Allergy 2008; 38:161-8.
187. Elbert NJ, van Meel ER, den Dekker HT, et al. Duration and exclusiveness of breastfeeding and
risk of childhood atopic diseases. Allergy. 2017; 72:1936-1943.
188. Azad MB, Becker AB, Guttman DS, Sears MR, Scott JA, Kozyrskyj AL, et al. Gut microbiota
diversity and atopic disease: does breast-feeding play a role? J Allergy Clin Immunol. 2013;
131(1):247-8.
189. van Ginkel CD, van der Meulen GN, Bak E, Flokstra-de Blok BMJ, Kollen BJ, Koppelman
GH, et al. Retrospective observational cohort study regarding the effect of breastfeeding on
challenge- proven food allergy European Journal of Clinical Nutrition 2018.
190. Chuang CH, Hsieh WS, Chen YC, Chang PJ, Hurng BS, Lin SJ, et al. Infant feeding practices
and physician diagnosed atopic dermatitis: a prospective cohort study in Taiwan. Pediatr Allergy
Immunol 2011; 22:43-49.
191. Turati F, Bertuccio P, Galeone C, Pelucchi C, Naldi L, Bach J-F, et al. Early weaning is
beneficial to prevent atopic dermatitis occurrence in young children. Allergy 2016; 71:878-888.
192. Rossberg S, Gerhold K, Geske T, Zimmermann K, Menke G, Zaino M, et al. Elevated blood
eosinophils in early infancy are predictive of atopic dermatitis in children with risk for atopy.
Pediatr Allergy Immunol 2016; 27:702-708.
193. Koet LBM, Brand PLP. Increase in atopic sensitization rate among Dutch children with symptoms
of allergic disease between 1994 and 2014. Pediatr Allergy Immunol. 2018; 29:78-83.
194. Celiksoy MH, Topal E, Sancak R, Catal F, Sogut A. Relationship between
hypogammaglobulinemia and severity of atopic dermatitis. 2018; 113(4):467-469.
195. Szczawińska-Popłonyk A, Breborowicz A, Ossowska L. Food allergy in children with
hypogammaglobulinemia. 2012; 87(5):444-448.
196. Chamlin SL, Mattson CL, Frieden IJ, et al. The price of pruritus: sleep disturbance and
cosleeping in atopic dermatitis. Arch Pediatr Adolesc Med. 2005; 159:745-750.
79
197. Hon KL, Leung TF, Wong KY, Chow CM, Chuh A, Ng PC. Does age or gender influence
quality of life in children with atopic dermatitis? Clin Exp Dermatol. 2008; 33:705-709.
198. Camfferman D, Kennedy JD, Gold M, Martin AJ, Lushington K. Eczema and sleep and its
relationship to daytime functioning in children. Sleep Med Rev. 2010; 14:359-369.
199. Sack R, Hanifin J. Scratching below the surface of sleep and itch. Sleep Med Rev. 2010; 14:349-
350.
200. Silverberg JI, Garg NK, Paller AS, Fishbein AB, Zee PC. Sleep disturbances in adults with
eczema are associated with impaired overall health: a US population-based study. J Invest Dermatol.
2015; 135:56-66.
201. Fujita H, Nagashima M, Takeshita Y, Aihara M. Correlation between nocturnal scratch behavior
assessed by actigraphy and subjective/objective parameters in patients with atopic dermatitis. Eur J
Dermatol. 2014; 24:120-122.
202. Simpson EL, Bieber T, Eckert L, Wu R, Ardeleanu M, Graham NM, et al. Patient burden of
moderate to severe atopic dermatitis (AD): Insights from a phase 2b clinical trial of dupilumab in
adults. Journal of the American Academy of Dermatology. 2016; 74(3):491-498.
203. Lee JY, Kim M, Yang H-K, et al. Reliability and validity of the Atopic Dermatitis Symptom Score
(ADSS). Pediatr Allergy Immunol. 2018; 00:1-6.
204. Schmitt J, Langan S, Deckert S, et al. Assessment of clinical signs of atopic dermatitis: a
systematic review and recommendation. J Allergy Clin Immunol 2013; 132:1337-47.
205. Charman CR, Venn AJ, Williams H. Measuring atopic eczema severity visually: which variables
are most important to patients? Arch Dermatol. 2005; 141:1146-1151.
206. Rehal B, Armstrong AW. Health outcome measures in atopic dermatitis: a systematic review of
trends in disease severity and quality-of-life instruments 1985-2010. PloS one. 2011; 6:175-20.
207. Schmitt J, Langan S, Williams HC. What are the best outcome measurements for atopic eczema?
A systematic review. J Allergy Clin Immunol. 2007; 120:1389-1398.
208. Wolkerstorfer A, de Waard van der Spek FB, Glazenburg EJ, Mulder PG, Oranje AP. Scoring
the severity of atopic dermatitis: three item severity score as a rough system for daily practice and as
a pre-screening tool for studies. Acta Derm Venereol. 1999; 79:356-359.
209. van Oosterhout M, Janmohamed SR, Spierings M, Hiddinga J, de Waard-van der Spek FB,
Oranje AP. Correlation between Objective SCORAD and Three-Item Severity Score Used by
Physicians and Objective PO-SCORAD Used by Parents/Patients in Children with Atopic
Dermatitis. Dermatology 2015; 230:105-112.
80
210. Oranje AP, Glazenburg EJ, Wolkerstorfer A, de Waard-van der Spek FB. Practical issues on
interpretation of scoring atopic dermatitis: the SCORAD index, objective SCORAD and the three-
item severity score. Br J Dermatol 2007; 157: 645-648.
211. Willemsen MG, van Valburg RW, Dirven- Meijer PC, Oranje AP, van der Wouden JC, Moed
H. Determining the severity of atopic dermatitis in children presenting in general practice: an easy
and fast method. Dermatol Res Pract 2009; 2009:357046.
212. Holm EA, Wulf HC, Stegmann H, Jemec GB. Life quality assessment among patients with atopic
eczema. Br J Dermatol 2006; 154:719-725.
213. Holm EA, Esmann S, Jemec GB. Does visible atopic dermatitis affect quality of life more in
women than in men? Gend Med 2004; 1:125-130.
214. Chan A, Terry W, Zhang H, et al. Filaggrin mutations increase allergic airway disease in
childhood and adolescence through interactions with eczema and aeroallergen sensitization. Clin
Exp Allergy. 2018; 48147-155.
81
8. EKLER
8.1. Ek-1 Hasta Formu
82
83
8.2. Ek-2 Etik Kurul Onayı
84
9. ÖZGEÇMİŞ
Adı Soyadı : Ökkeş Özgür Mart
Doğum Tarih ve Yeri : 10.09.1989 / Düziçi
Medeni Durumu : Bekar
Adres : Çınarlı mahallesi 1696 sokak no: 38, Sarıçam/Adana
Telefon : 05462915242
E.posta : [email protected]
Mezun Olduğu Tıp Fakültesi : Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi
Görev Yerleri : Düziçi Devlet Hastanesi, Balcalı Hastanesi
Yabancı Dil(ler) : İngilizce