ХОБЛ как многокомпонентное заболевание

РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ ХОБЛВсего в мире 7,6%

В Европе 7,4%

У городских жителей 10,2%

М : Ж 9,8% : 5,6%

Возраст ≥ 40 лет 10%

Возраст ≥ 65 лет 14,2%

Курильщики 15,4%

Экс-курильщики 10,7%

Никогда не курившие 4,3%

Eur Respir J Vol 28. pp 523–532, 2006

ХОБЛ – ЕДИНСТВЕННОЕ ЗАБОЛЕВАНИЕ, СМЕРТНОСТЬ ОТ КОТОРОГО УВЕЛИЧИВАЕТСЯ

● Около 200,000 – 300,000 человек в Европе умирает каждый год от ХОБЛ

● К 2020 г. ХОБЛ станет третьей ведущей причиной смертей в мире, что составит 4,7 млн летальных исходов/год

● Между 1968 и 1999 гг., в США смертность от ХОБЛ среди мужчин увеличилась на 27%, среди женщин - на 382%

● Смертность от ХОБЛ среди женщин в настоящее время приблизилась к смертности от ХОБЛ среди мужчин

ERS/ELF. European Lung White Book 2003Murray & Lopez, Harvard University Press 1996Kazerouni et al. J Women’s Health 2004

ХОБЛ – предотвращаемое и поддающееся лечению заболевание, сопровождающееся развитием ряда тяжелых внелегочных (системных) поражений.

Его легочный компонент характеризуется не полностью обратимым ограничением бронхиальной проводимости.

Оно имеет тенденцию к неуклонному прогрессированию и обычно является проявлением аномальной воспалительной реакции на воздействия воздушных поллютантов.

Кашель с мокротой

(хронический бронхит)

Бронхо- обструкция

Бронхиальная гиперреактивность

(астма)

Деструкция альвеол

(эмфизема )

9

6 78

3 45

1 2

Мукоцилиар-ная дисфункция

Системный компонент

БронхоспазмСтруктурные

изменения

Воспаление дыхательных

путей

Взято из Agusti AGN. Respir Med 2005

ВЕДУЩАЯ РОЛЬ ВОСПАЛЕНИЯ В РАЗВИТИИ ХОБЛ

● Вдыхаемые раздражители (в основном табачный дым) вызывают воспаление и структурные изменения в легких, которые ведут к ХОБЛ, её симптомам и последствиям.

● Инфильтрация дыхательных путей клетками воспаления возникает как на ранней, так и на поздней стадии ХОБЛ2

● По мере прогрессирования заболевания, нарастает закупорка мелких дыхательных путей слизью2

● Наличие воспаления в дыхательных путях пациентов с ХОБЛ является причиной для назначения фиксированных комбинаций ДДБА/ИГКС

1. ATS-ERS Task Force 20042. Hogg et al., 2004

Симптомы, функциональные нарушения и осложнения ХОБЛ – все эти проявления могут объясняться лежащим в основе заболевания воспалением, которое приводит к соответствующим морфологическим изменениям 1

1. GOLD 2005

Воспаление ↓Функция легких↑Симптомы↑Частоты

обострений

↓Качество жизни↑Заболеваемость↑Смертность

1. Agusti AG et al. Respir Med 2003 2. Rennard. Eu Respir Rev 2007

Клетки, участвующие в процессе воспаления, высвобождают медиаторы воспаления, обладающие деструктивными свойствами (например, ИЛ-8, ФНО ), которые играют роль в развитии:

Клетки, участвующие в процессе воспаления, высвобождают медиаторы воспаления, обладающие деструктивными свойствами (например, ИЛ-8, ФНО ), которые играют роль в развитии:

других сопутствующих заболеваний: рак, диабет, депрессия, анемия, сердечные заболевания

других сопутствующих заболеваний: рак, диабет, депрессия, анемия, сердечные заболевания

oксидативного стресса:дисфункция скелетной мускулатуры, апоптоз, истощение

oксидативного стресса:дисфункция скелетной мускулатуры, апоптоз, истощение

патологической регенерации:остеопороз, атеросклероз

патологической регенерации:остеопороз, атеросклероз

Системное воспаление – распространенное явление при ХОБЛ

Hogg JC. Lancet 2004; 364:709-21

ВОСПАЛЕНИЕ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ У ПАЦИЕНТОВ С ХОБЛ ЛЕГКОГО ТЕЧЕНИЯ

Воспалительный процесс в дыхательных путях

Дыхательные пути здорового человека

Структурные изменения

• Метаплазия бокаловидных клеток• Гипертрофия слизистых желез• Гипертрофия гладких мышц• Гиперплазия эпителия• Фиброз• Альвеолярная деструкция

Изменение структуры дыхательных мышц при ХОБЛ

Норма ХОБЛ

Saetta, 1998

Мукоцилиарная дисфункция

• Ухудшение мукоцилиарного транспорта• Гиперсекреция слизи• Изменение состава бронхиального секрета с развитием

мукостаза

ХОБЛ ХАРАКТЕРИЗУЕТСЯ ПРОГРЕССИРУЮЩИМ СНИЖЕНИЕМ ФУНКЦИИ ЛЕГКИХ

Fletcher & Peto, 1977

Возраст (лет)Возраст (лет)

Никогда не курившиеили курильщики, не

предрасположенные к ХОБЛ

Никогда не курившиеили курильщики, не

предрасположенные к ХОБЛ

Бросили курить

в 65 лет

Бросили курить

в 65 лет

Бросили курить в 45 лет

Бросили курить в 45 лет

Регулярно курящие или

«пассивные курильщики»

Регулярно курящие или

«пассивные курильщики»

100100

7575

5050

00

2525

2525 5050 7575

ОФВ1 (% от значения в возрасте 25)ОФВ1 (% от значения в возрасте 25)

ИнвалидизацияИнвалидизация

СмертьСмерть

Гиперсекреция слизи

Воспаление слизистых и перибронхиального

пространства, с развитием фиброза и облитерирующего

бронхиолита

Разрушение альвеолярных связей

(эмфизема)

Нарушения ДП при ХОБЛДыхательные пути здорового человека

Просвет альвеолы с сохранными межальвеолярнымиперегородками

МЕХАНИЗМЫ НАРУШЕНИЯ ПРОХОДИМОСТИ ДП ПРИ ХОБЛ

МЕХАНИЗМЫ НАРУШЕНИЯ ПРОХОДИМОСТИ ДП ПРИ ХОБЛ

Barnes P.J. N Engl J Med 2000; 343: 269-80

Фиброз

Утолщение стенок ДП

Бокаловидныеклетки

Лимфоидные фоликулы

Нарушение эластичности и

межальвеолярных связей

Окклюзия просвета ДПгликопротеинами и

воспалительным экссудатом

Системные проявления ХОБЛ

• Потеря веса• Слабость и снижение массы скелетных мышц• Нарушения со стороны сердечно-сосудистой и нервной

систем• Анемия• Депрессия• Остеопороз

«розовые пыхтелки» «синие с одышкой»

Симптомы Бронхитическая форма Эмфизематозная форма

Соотношение основныхсимптомовОбструкция бронховГиперинфляция лёгкихЦвет кожи и видимыхслизистыхКашельИзменения нарентгенограммеЛёгочное сердце

Полицитемия ,эритроцитоз

КахексияВес больногоФункциональныенарушения

Нарушения газообменa

Смерть

Кашель > одышки

ВыраженаСлабо выраженаДиффузный синий

С гиперсекрецией мокроты

Диффузный пневмосклерозВ среднем и пожиломвозрасте,более ранняядекомпенсацияЧасто выражена,вязкостьkрови повышенаНехарактернаТучные больныеПризнакипрогрессирующейДН и ЗСНPaO2 < 60,PaCO2 > 50

В среднем возрасте

Одышкa > кашля

ВыраженаСильно выраженаРозово-серый

Малопродуктивный

Эмфизема лёгкихВ пожилом возрасте,болеепоздняя декомпенсация

Нехарактерны

Часто имеетсяСнижение весаУменьшениеDLCO.Преобладание ДН

PaO2 < 60,PaCO2 < 50

В пожилом возрасте

СтадияОФВ1/ФЖЕЛ

ОФВ1 Симптомы

I – ЛЁГКАЯ

<0,7

>80%Обычно, но не всегда хронический

кашель и продукция мокроты

II – СРЕДНЯЯ 50-80%Обычно, но не всегда ↑ симптомов,

одышка при нагрузке

III – ТЯЖЁЛАЯ

30-50%

Обычно ↑ одышки, ↓ толерантности к нагрузке, ↑

частоты обострений, ↓↓ качества жизни

IV – КРАЙНЕ ТЯЖЁЛАЯ

<30%

или

<50*

* При наличии симптомов декомпенсированной

дыхательной недостаточности

GOLD: (Updated 2009) – www.goldcopd.org

определяются по постбронходилатационному значению ОФВ1 (после ингаляции 400 мкг сальбутамола)

GOLD: (Updated 2009) – www.goldcopd.org

ОБЯЗАТЕЛЬНОЕ УСЛОВИЕ

ІФП імені Ф.Г. Яновського АМН України // Порівняльні дані про розповсюдженість хвороб органів дихання / Київ – 2009 р.

Morb Mortal Wkly Rep CDC Surveill Summ 2002;51:1–16

Крупномасштабное исследование NHANES III:

«… Менее 50% пациентов, имеющих спирометрически

подтвержденную бронхообструкцию имеют установленный врачом

диагноз ХОБЛ…»

Распространенность ХБ – 3,7%. В эту цифру включена

распространенность ХОБЛ (отдельно не рассчитывалась).

Можно предположить, что около 16% людей в возрасте ≥40 лет могут иметь признаки бронхиальной обструкции1-4

13% населения Великобритании в возрасте >35 имеют признаки ХОЗЛ5

У 80% из этих пациентов диагноз заболевания легких отсутствует

В США, диагноз заболевания легких отсутствует у 63.3% пациентов с подтвержденным снижением функции легких 6

1. Menezes AM et al. Lancet 2005; 2. Chapman KR et al. Eur Respir J 2006; 3. Lopez AD et al. Eur Respir J 2006; 4. Buist AS et al. J COPD 2005;

5. Shahab L. Thorax 2006; 6. Mannino DM et al. Arch Intern Med 2000

570 врачам общей практики были бесплатно выданы спирометры. Количество выполненных спирометрий за 9 месяцев:

Lusuardi, CHEST 2006

Среди пациентов с крайне тяжелой одышкой (слишком сильная одышка, чтобы выйти из дома), 35,8% охарактеризовали свое состояние как легкое или среднетяжелое …

…то же касается и 60,3% пациентов с крайне тяжелой одышкой (одышка после ходьбы на равнинной местности в течение нескольких минут)

1. S Rennard et al. Impact of COPD in North America and Europe in 2000: subjects' perspective of Confronting COPD International Survey

Неэффективность взаимодействия между пациентами и врачами может приводить к субоптимальному лечению ХОЗЛ:1

У 51% пациентов за последние 12 месяцев не проводилось никаких изменений в режиме лечения

Вне зависимости от наличия изменений в режиме лечения, большинство врачей считают симптомы своих пациентов «хорошо контролированными»

Ввиду того, что ХОБЛ медленно прогрессирует, пациенты часто сами приспосабливают свой образ жизни с целью контроля симптомов, что приводит к: искаженному восприятию влияния болезни на их жизнь

Неэффективность взаимодействия между пациентами и врачами может приводить к субоптимальному лечению ХОЗЛ:1

У 51% пациентов за последние 12 месяцев не проводилось никаких изменений в режиме лечения

Вне зависимости от наличия изменений в режиме лечения, большинство врачей считают симптомы своих пациентов «хорошо контролированными»

Ввиду того, что ХОБЛ медленно прогрессирует, пациенты часто сами приспосабливают свой образ жизни с целью контроля симптомов, что приводит к: искаженному восприятию влияния болезни на их жизнь

1. Adelphi – Asthma/COPD DSP5 2006

ВЫВОДЫ (ВОСПАЛЕНИЕ ПРИ ХОБЛ)ВЫВОДЫ (ВОСПАЛЕНИЕ ПРИ ХОБЛ)● Воспаление играет важную роль, начиная с ранних

стадий и усиливается по мере прогрессирования заболевания

● Все наиболее важные клинические характеристики ХОБЛ связаны с воспалением:

ускоренное снижение бронхиальной проходимости развитие обострений нарушение толерантности к физической нагрузке преждевременная летальность

ВЫВОДЫ (ВОСПАЛЕНИЕ ПРИ ХОБЛ)ВЫВОДЫ (ВОСПАЛЕНИЕ ПРИ ХОБЛ)

• Основные элементы воспаления присутствуют в ткани лёгких, не зависимо от участка, подвергнутого гистопатологическому исследованию;

• Воспаление имеет важное значение для течения ХОБЛ и модифицируется при назначении эффективной терапии;

• Из-за патологической природы воспаления ИГК не рекомендованы для применения в виде монотерапии