בן 60 עם דלקת ריאות "עקשנית"

עם 60בן ריאות דלקת

" עקשנית"קראוזה' אילן פרופ

ולמחקר פנימית לרפואה רקנאטי מרכז " , בילינסון ח בי רבין רפואי מרכז

תקוה- פתח

בן , 60גבר וקוצר שיעול חום עקב התאשפזשהחלו .3נשימה קבלתו טרם שבועות

- " ב המשפחה רופא י ע Zinnatטופל.10למשך הטבה ללא ימים

-ברקע , רוסיה .20יליד , הארץ במרכז גר בארץ שנה , , " בסינוסים חוזרות דלקות למעט כ בד בריא

. קבועות תרופות נוטל אינו , רבות שנים במשך ליום סיגריות חפיסת מעשן

. אלכוהול שותה אינו

בקבלתו גופנית בדיקה , חום, נשימה בקוצר לא ºC38.5נינוח

עם ימנית לריאה מופחתת אויר כניסת. זה באזור קרפיטציות

, , , דפקים הגפיים הבטן הלב בדיקת - התקין בגדר נוירולוגית ובדיקה היקפיים

מעבדה בדיקות דם " 120שקיעת ראשונה בשעה מ מ

לבנה, 11.5המוגלובין עם 14,500ספירה , טסיות שמאלה 350,000סטייה

, , סידן, גלוקוז כליה תפקודי אלקטרוליטים. , כבד באנזימי קלה עליה תקינים וזרחן

, : אריטרוציטים חלבון עקבות לכללית שתןמרובים

חזה צילום

? האבחנה מה

? האבחנה מה

ריאות דלקתמהקהילה

(Community acquired Pneumonia )

עיקריים מזהמים גורמיםמהקהילה ריאות בדלקת

עיקריים מזהמים גורמיםמהקהילה ריאות בדלקת

Bacterial causes

עיקריים מזהמים גורמיםמהקהילה ריאות בדלקת

Bacterial causes Streptococcus pneumonia - Most common bacterial

cause of CAP. In the past- a leading cause of death.

עיקריים מזהמים גורמיםמהקהילה ריאות בדלקת

Bacterial causes Streptococcus pneumonia - Most common bacterial

cause of CAP. In the past- a leading cause of death.

Atypical bacteria (Mycoplasma pneumonia, Chlamydia pneumonia, Legionella pneumophila)

עיקריים מזהמים גורמיםמהקהילה ריאות בדלקת

Bacterial causes Streptococcus pneumonia - Most common bacterial

cause of CAP. In the past- a leading cause of death.

Atypical bacteria (Mycoplasma pneumonia, Chlamydia pneumonia, Legionella pneumophila)

Hemophilus influenzae – especially in COPD

עיקריים מזהמים גורמיםמהקהילה ריאות בדלקת

Bacterial causes Streptococcus pneumonia - Most common bacterial

cause of CAP. In the past- a leading cause of death.

Atypical bacteria (Mycoplasma pneumonia, Chlamydia pneumonia, Legionella pneumophila)

Hemophilus influenzae – especially in COPD

Viruses (cause up to 20% of CAP cases)

The most common viruses are Influenza, parainfluenza & respiratory syncitial virus

החולה של קבלתו עםלמחלקה

כיח 1. תרביות נלקחו

לציטולוטגיה 2. כיח דגימות נשלחו

דם 3. תרביות נלקחו

.4: משולב אנטיביוטי טיפול הוחלIV CeftriaxoneTab Azithromycin

:5כעבור טיפול ימי עד גבוה חום ºC39עדיין

מתגבר ואף נמשך הנשימה קוצר

: מעורבת פלורה כיח תרביות

: עקרות זה בשלב דם תרביות

: משמעותי שינוי ללא החוזרות הדם בדיקות

3... חשובות שאלות הקליני המצב את נגדיר איך

הנוכחי ?

? האפשריות הסיבות מהן

? כעת לעשות ?מה

3... חשובות שאלות הקליני המצב את נגדיר איך

הנוכחי ?

Non-resolving Pneumonia

3... חשובות שאלות? האפשריות הסיבות מהן

?

3... חשובות שאלות? האפשריות הסיבות מהן

.1 " הופעת " אבל רגיל חיידק" סיבוך"

מזוהם - פלאורלי נוזלEmpyema

נאבחן איךאמפיימה ?

נאבחן איךאמפיימה ?

הנוזל להדגמת חזה צילום

הפלאורלי הנוזל של אבחנתי ניקוראמפיימה של המאפיינים לאיתור

pH - מ ) פחות מאד נמוך (7.2בנוזל מאד נמוכה גלוקוז רמת נאוטרופילים של ניכר ריבוי - פתוגן ויזהה יתכן ישיר משטח

? באמפיימה נטפל איך

? באמפיימה נטפל איך! המזוהם הנוזל את לנקז חובה

? באמפיימה נטפל איך! המזוהם הנוזל את לנקז חובה

- רגיל פלאורלי בניקור להסתפק איןפעולה ) חזה נקז להכניס צורך יש

כירורגית(

? באמפיימה נטפל איך! המזוהם הנוזל את לנקז חובה

- רגיל פלאורלי בניקור להסתפק איןפעולה ) חזה נקז להכניס צורך יש

כירורגית(

וממושך מתאים אנטיביוטי כיסוי

: נוסף אפשרי סיבוךריאתית Lung)מורסה

abscess)

: נוסף אפשרי סיבוךריאתית Lung)מורסה

abscess)

ריאתי אבצס נאבחן איך?

ריאתי אבצס נאבחן איך? הממצא את לפספס עלול חזה צילום

- הבחירה הריאות CTבדיקת של

באבצס נטפל איךריאתי ?

, בגוף אחר מקום בכל ממורסה בשונהמיידי ניקוז מחייב אינו ריאתי אבצס

ממושך בטיפול צורך ישמתאימה באנטיביוטיקה

תחת משתפר אינו שהתהליך במידה - בניקוז צורך יש אנטיביוטי טיפול

3... חשובות שאלות? האפשריות הסיבות מהן

.1 " הופעת " אבל רגיל חיידק" סיבוך"

3... חשובות שאלות? האפשריות הסיבות מהן

.1 " הופעת " אבל רגיל חיידק" סיבוך"

עליו " 2. חשבנו שלא חיידקהאנטיביוטי" והטיפול בתחילה

כנגדו יעיל אינו שנתנו

?

ריאתית שחפת

ריאתית שחפת :המחוללMycobactericum

Tubersulosis

- : באוויר חיידקים ידי על המחלה העברת

, יכולה אך בריאות כלל בדרך פוגעת המחלה , , כליות ) מוח אחרים באיברים גם לפגוע

.) ועוד חוליות

ראשונית "הדבקה רדומה " שחפת

פעילה שחפת תתפתח המקרים במיעוט רקההדבקה) לאחר רבות שנים לרוב

הראשונית !(

המחלה סימני , והזעות, חום במשקל ירידה חולשה

לילה.

, - בחזה כאבים שיעול הריאות בשחפתדמית ליחה פליטת ולעיתים

(.המופטיזיס)

, - לרוב ריאתי תסנין החזה בצילום , סימני יתכנו עליונות קביטציהבאונות

החולה של חזה צילוםשלנו

החולה של חזה צילוםשלנו

? שחפת נאבחן איך

? שחפת נאבחן איך

( מנטו נמוך(- PPDתבחין אבחנתי ערך בעל

) - מיוחדת ) ותרבית נילסן ציל מיוחדת צביעהTBל- ליחה דגימת ריאתיות הפרשות קיבה נוזל שתן חשודים מאברים ביופסיה

3... חשובות שאלות? האפשריות הסיבות מהן

.1 " הופעת " אבל רגיל חיידק" סיבוך"

עליו " 2. חשבנו שלא חיידקבתחילה"

3... חשובות שאלות? האפשריות הסיבות מהן

.1 " הופעת " אבל רגיל חיידק" סיבוך"

עליו " 2. חשבנו שלא חיידקבתחילה"

הריפוי 3. לתהליך שמפריע גורם

לתהליך להפריע יכול מההריפוי??

?

חיסונית פגיעה) , ציטוטוקסיקה ) סטרואידים תרופות) , נרכש ) מולד חיסוני פגם

לתהליך להפריע יכול מההריפוי??

חיסונית פגיעה) , ציטוטוקסיקה ) סטרואידים תרופות) , נרכש ) מולד חיסוני פגם

הברונכיאלי הניקוז חסימה(post-obstructive pneumonia)

זר גוף ריאתי גידול

לתהליך להפריע יכול מההריפוי??

חיסונית פגיעה) , ציטוטוקסיקה ) סטרואידים תרופות) , נרכש ) מולד חיסוני פגם

הברונכיאלי הניקוז חסימה(post-obstructive pneumonia)

זר גוף

ריאתי גידול

לתהליך להפריע יכול מההריפוי??

לחולה בחזרהשלנו...

ומחמיר הולך הנשימה קוצר

( דמי כיח פליטת (המופטיזיסמופיעה

, וגוברת הולכת חולשה גבוה נשאר חום

חמצן לתוספת ונזקק היפוקסיה מתפתחת24' ש

לצורך שמתקרב ממשי חשש עולהבהנשמה!

? כעת לעשות מה

- חוזר חזה צילום פלאורלי תפליט ללא

אבצס סימני אין

הריאתי התסנין של להגדלה רושםמימין

של CTבדיקת הריאות

? ועמידה קשה ריאות דלקת

?? שחפת

??? ריאתי גידול

???? אחר משהו

עכשיו לעשות ? מה

?

תואמה לחולהדחופה ברונכוסקופיה

בבוקר למחר

תואמה לחולהדחופה ברונכוסקופיה- , במטרה בבוקר למחר

: ל ולשלוח ברונכיאליות שטיפות לעשות תרביות לשחפת ותרבית צביעה לפיטריות ותרבית צביעה התאים של ציטולוגיה

)?? ( גידול חוסם ממצא לשלול

- ברונכיאליות טרנס ביופסיות לקיחתלפתולוגיה

, " , צ אחה בשעות היום באותומבדיקת תשובה התקבלה

קבלתו עם שנשלחה מעבדהלמחלקה.

לאבחנה הביאה .....התשובה

?

קבלתו מיום המעבדה בדיקותלמחלקה

דם " 120שקיעת ראשונה בשעה מ מ

לבנה, 11.5המוגלובין עם 14,500ספירה , טסיות שמאלה 350,000סטייה

, , סידן, גלוקוז כליה תפקודי אלקטרוליטים. , כבד באנזימי קלה עליה תקינים וזרחן

, : אריטרוציטים חלבון עקבות לכללית שתןמרובים

קבלתו מיום המעבדה בדיקותלמחלקה

דם " 120שקיעת ראשונה בשעה מ מ

לבנה, 11.5המוגלובין עם 14,500ספירה , טסיות שמאלה 350,000סטייה

, , סידן, גלוקוז כליה תפקודי אלקטרוליטים. , כבד באנזימי קלה עליה תקינים וזרחן

, : חלבון עקבות לכללית אריטרוציטים שתןמרובים

Pulmonary Renal Syndrome

ווגנר מחלת Wegener’s Granulomatosis

אוטואימונית מחלה

( דם כלי של (וסקוליטיסדלקת

- נטייה להיפגע עלול בגוף דם כלי כלהנשימה בדרכי לפגיעה מיוחדת

הנשימה(, סינוסיםהעליונות ) דרכי.כליותוב( ריאותהתחתונות )

Wegener’s Granulomatosis

: ) של ) קדוש לא שילוש סינוסים ריאות כליות

ווגנר מחלת Wegener’s Granulomatosis

,של שכיחות 3:100,000נדירה

- האופיינים הסימנים , במשקל וירידה לילה הזעות חום לעיתים פרקים כאבי יתכנו של חוזרים סינוסיטיסארועים ריאתיים דמוית תסנינים קלינית ריאות ותמונה דלקת( כלייתית פגיעה בערכי , המטוריהסימני עליה

(קראטינין

ווגנר מחלת Wegener’s Granulomatosis

: מיוחד בנוגדן מתאפיינת המחלה

Anti-Neutrophil Cytoplasmic Antibodies

ווגנר מחלת Wegener’s Granulomatosis

: מיוחד בנוגדן מתאפיינת המחלה

Anti-Neutrophil Cytoplasmic Antibodies

ווגנר מחלת Wegener’s Granulomatosis

: מיוחד בנוגדן מתאפיינת המחלה

Anti-Neutrophil Cytoplasmic Antibodies

ANCA

אצל שהתקבלה המעבדה תשובתהחולה:

- ל חיובית סרולוגיהANCA

ANCA-associated vasculitis:

Wegener’s Granulomatosis

Microscopic Polyangiitis

Churg-Strauss syndrome

מחלה WGהאם היאמסוכנת?

מחלה WGהאם היאמסוכנת?

-בעבר - ל קרוב של !! 100%תמותה

מחלה WGהאם היאמסוכנת?

- ל- קרוב של תמותה !!100%בעבר

: של שילוב להיום נכון עם סטרואידיםהטיפולמשרה( - ציקלופוספאמידציטוטוקסיקה )

- ב במחלה תוך מהחולים 85-90%הפוגהספורים חודשים

... שלנו לחולה בחזרה הופסק האנטיביוטי הטיפול

במינון בסטרואידים דחוף טיפול הוחלהוריד( Pulse)גבוה דרך

דרך ציקלופוספאמיד של מנה קיבלהוריד

- שבוע לאחר ירד החום

חלף הנשימה קוצר

ולא נעלמה ההיפוקסמיהלחמצן יותר נזקק

מתחילת 4 שבועותהטיפול:

הממצאים כל העלמותהחזה !! בצילום הפתולוגיים

לעבודתו חזר החולה

: יותר- מאוחר שנתיים כיוםראומטולוגי במעקב מצוי

, ללא, שגרה חיי מנהל סדיר . פעילות רפואיות בעיות

תודה רבה