支气管哮喘 (bronchial asthma)

6版第支气管哮喘(Bronchial asthma)

支气管哮喘(Bronchial asthma)

重庆医科大学 儿科学院重庆医科大学 儿科学院 刘恩梅刘恩梅

6版第提 纲提 纲

定义定义 流行病学流行病学 病因病因 发病机制发病机制 病理病理 临床表现临床表现 辅助检查辅助检查 诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断 治疗治疗 预防预防

6版第提 纲提 纲

定义定义 流行病学流行病学 病因病因 发病机制发病机制 病理病理 临床表现临床表现 辅助检查辅助检查 诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断 治疗治疗 预防预防

6版第

英文英文 AsthmaAsthma 来源于古希腊来源于古希腊语语 ,, 是“喘息”的意思是“喘息”的意思

6版第

1994 年 ,WHO17 个国家提出全球哮喘防治创议 -GINA

哮喘是气道慢性炎症性疾病

具有气道高反应性特征

提倡吸入疗法

以吸入激素抗炎为主的防治措施

以 PEF 为主的自我管理方法

6版第哮喘的定义哮喘的定义

由由多种炎性细胞 (( 嗜酸性粒细胞、肥大细胞、嗜酸性粒细胞、肥大细胞、TT

细胞等细胞等 )) 和和细胞组分参与的参与的气道慢性炎症 , 使使易易

感者对各种激发因子具有感者对各种激发因子具有气道高反应性气道高反应性受刺激受刺激后引起后引起气道缩窄。气道缩窄。

6版第提 纲提 纲 定义定义 流行病学流行病学 病因病因 发病机制发病机制 病理病理 临床表现临床表现 辅助检查辅助检查 诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断 治疗治疗 预防预防

6版第

2 or more children are likely to have asthma

In a classroom of 30 children

6版第

0~14 岁儿童哮喘的患病率 :全国 1988~1990 年 0.11~2.03% ， 2000 年 0.12~3.34% ； 重庆市 90 年代初 1.65%,2000~2001 年达 5.33% ；首次发病： >80%<5 岁 ,50%<3 岁性别：男 : 女为 2:1

哮喘的流行病学哮喘的流行病学哮喘的流行病学哮喘的流行病学

6版第提 纲提 纲

定义定义 流行病学流行病学 病因 发病机制发病机制 病理病理 临床表现临床表现 辅助检查辅助检查 诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断 治疗治疗 预防预防

6版第病 因病 因

尚不完全清楚尚不完全清楚

6版第遗传因素遗传因素

Atopy- 特应质多基因遗传 , 遗传度 70%~80%

目前研究较多的是染色体 5q31 上的 IL-4 ， IL-13和

　　　　　　　　 IL-4 受体基因的突变或多态性

6版第

呼吸道感染呼吸道感染　　　　　　病毒感染：儿童病毒感染：儿童 30%~42%30%~42% ，婴幼儿高达，婴幼儿高达 9090

%% ；；　　肺炎支原体、肺炎衣原体感染：　　肺炎支原体、肺炎衣原体感染：　　细菌感染：少数　　细菌感染：少数吸入性变应原：：尘螨、花粉、霉菌、宠物、蟑螂尘螨、花粉、霉菌、宠物、蟑螂其他：：包括非特异性刺激物，如运动、精神因素、包括非特异性刺激物，如运动、精神因素、 　　气候变化、食物、药物等　　气候变化、食物、药物等

环境因素环境因素

6版第提 纲提 纲

定义定义 流行病学流行病学 病因病因 发病机制 病理病理 临床表现临床表现 辅助检查辅助检查 诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断 治疗治疗 预防预防

6版第

哮喘主要是支气管痉挛

舒张支气管平滑肌 支气管扩张剂

70 年代和 80 年代初的哮喘认识“痉挛学说”

6版第8080 年代和年代和 9090 年代初的哮喘认识年代初的哮喘认识“炎症学说”“炎症学说”

　哮喘是 Th2 驱动的，以嗜酸细胞侵润为主的气道炎症，其它不重要。

吸入糖皮质激素

6版第哮喘的发病机制哮喘的发病机制

气道慢性炎症学说气道慢性炎症学说免疫学发病机制免疫学发病机制神经调节机制神经调节机制

6版第

危险因素

慢性炎症

危险因素

气道慢性炎症学说

6版第哮喘的发病机制哮喘的发病机制

气道慢性炎症学说免疫学发病机制神经调节机制

6版第

Th 亚群失衡亚群失衡　 Th1: IL-2,IFN-,TNF-　 Th2: IL-3,IL-4,IL-5,IL-13 等

Th1 Th2 Th1

Th2正常 哮喘

IFN-

IL-4

IL-5

免疫学发病机制免疫学发病机制

6版第IgE 介导 I 型变态反应IgE 介导 I 型变态反应

肥大细胞

IgE

各种炎症因子

组胺、 5- 羟色胺、白三烯、前列腺素 D2

致敏原

哮喘发作

平滑肌收缩 ,粘膜水肿 , 粘液腺分泌亢进

6版第IL-5- 嗜酸性粒细胞IL-5- 嗜酸性粒细胞

　　　 IL-5

嗜酸性粒细胞分化，成熟，存活

嗜酸性粒细胞碱性蛋白，过氧化酶

气道慢性炎症与高反应性

6版第哮喘的发病机制哮喘的发病机制

气道慢性炎症学说　免疫学发病机制　神经调节机制

6版第

气道神经调节气道神经调节 ::胆碱能胆碱能 ,, 肾上腺素能肾上腺素能 , ,

　　　　非肾上腺素能非胆碱能神经　　　　非肾上腺素能非胆碱能神经 (NAN(NANC)C)

--肾上腺素能受体功能肾上腺素能受体功能 ,, 迷走迷走神经神经张力亢进张力亢进

神经调节机制神经调节机制

6版第遗传倾向 环境因素

气道炎症

气道高反应性

气道狭窄

临床症状

水肿支气管痉挛粘液分泌

免疫学发病机制

神经调节机制

呼吸道感染过敏原运动精神

6版第提 纲提 纲

定义定义 流行病学流行病学 病因病因 发病机制发病机制 病理 临床表现临床表现 辅助检查辅助检查 诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断 治疗治疗 预防预防

6版第病理改变病理改变病理改变病理改变

6版第

6版第提 纲提 纲 定义定义 流行病学流行病学 病因病因 发病机制发病机制 病理病理 临床表现 辅助检查辅助检查 诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断 治疗治疗 预防预防

6版第

急性发作期急性发作期（（ exacerbation)exacerbation)

慢性持续期慢性持续期 (persistent)(persistent)

临床缓解期临床缓解期 (remission)(remission) ：：症 状、 体 征 消 失 症 状、 体 征 消 失 ,,

　　肺功能恢复（　　肺功能恢复（ FEV1 FEV1 或或 PEF PEF 8080％预 计 值，％预 计 值，维维

　　持４周以上）。　　持４周以上）。

临床分期临床分期临床分期临床分期

6版第

咳嗽咳嗽喘息喘息胸闷胸闷呼吸困难呼吸困难呼气相延长呼气相延长 ,,呼气相的哮鸣音呼气相的哮鸣音

急性发作期表现急性发作期表现

6版第

男， 14 岁，反复哮喘严重发作，桶状胸，三凹征。

6版第

哮喘严重发作哮喘严重发作 ,,经合理使用拟交感神经合理使用拟交感神经药物和茶碱类药物经药物和茶碱类药物 ,,呼吸困难不能呼吸困难不能缓解者。缓解者。

哮喘持续状态哮喘持续状态

6版第并发症表现并发症表现

肺炎肺不张气胸纵隔气肿

6版第提 纲提 纲 定义定义 流行病学流行病学 病因病因 发病机制发病机制 病理病理 临床表现临床表现 辅助检查 诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断 治疗治疗 预防预防

6版第

嗜酸性细胞计数嗜酸性细胞计数血清血清 IgEIgE

皮肤过敏原试验皮肤过敏原试验肺功能检查：肺功能检查： 　　 1.1. 舒张试验舒张试验 　　 2.2. 激发试验激发试验XX线检查线检查血气分析血气分析

辅助检查辅助检查辅助检查辅助检查

6版第提 纲提 纲

定义定义 流行病学流行病学 病因病因 发病机制发病机制 病理病理 临床表现临床表现 辅助检查辅助检查 诊断与鉴别诊断 治疗治疗 预防预防

6版第哮喘诊断哮喘诊断

肺功能检查

诊断哮喘

哮喘评价气流受阻导致

的各种症状

病史

除外其他喘息性疾病

6版第

1.1. 年龄年龄 <3<3 岁，喘息发岁，喘息发作作 33 次次

2.2. 发作时肺哮鸣音发作时肺哮鸣音3.3. 特应性体质特应性体质4.4.双亲哮喘病等过敏史双亲哮喘病等过敏史5.5.除外其他疾病引起的除外其他疾病引起的 喘息症喘息症

确诊：确诊：符合 1 、 2 、 5条

可疑哮喘或哮支炎：可疑哮喘或哮支炎：喘喘　息发作　息发作 22 次，并具次，并具有　有　 22 、、 55条条

诊断性治疗：诊断性治疗：同时有同时有 33和和 // 或或 44条者条者

婴幼儿哮喘婴幼儿哮喘

6版第

年龄 3 岁喘息反复发作发作时肺部可闻哮鸣音支气管舒张剂有效除外其他疾病致喘息、胸闷和咳嗽等症舒张试验阳性：喘乐宁吸入或肾上腺素多或

FEV115%

儿童哮喘儿童哮喘

6版第

咳嗽持续或反复发作 >1月；无感染症或长期抗生素无效；支扩剂（喘乐宁）咳嗽缓解（基本诊断条件）；辅诊：个人或家庭过敏史，气道高反应性，皮肤变　　　异原（ +）；除外其他原因引起的慢性咳嗽；

咳嗽变异性哮喘咳嗽变异性哮喘咳嗽变异性哮喘咳嗽变异性哮喘

6版第鉴别诊断鉴别诊断鉴别诊断鉴别诊断

毛细支气管炎毛细支气管炎

支气管异物支气管异物

肺结核肺结核

6版第提 纲提 纲

定义定义 流行病学流行病学 病因病因 发病机制发病机制 病理病理 临床表现临床表现 辅助检查辅助检查 诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断 治疗 预防预防

6版第治疗原则治疗原则治疗原则治疗原则

　原则：坚持长期、持续、规范、个体化

发作期：快速缓解症状、抗炎、平喘

持续期：长期控制症状、抗炎、降低气

　　　体高反应性、避免触发因素、　　　　自我保健

6版第

短效吸入型 2 受体激动剂全身性皮质激素抗胆碱能药物短效茶碱

快速缓解药快速缓解药吸入型糖皮质激素长效 2 激动剂抗白三烯药物缓释茶碱色甘酸钠尼多克罗米口服激素

长期预防药物长期预防药物

哮喘的药物治疗哮喘的药物治疗

6版第

吸入短效 2 受体激动剂：

吸入长效 2 受体激动剂：持续 8～ 12小时

口服长效 2 受体激动剂：

22 受体激动剂受体激动剂

6版第22 激动剂的作用原理激动剂的作用原理

松弛气道平滑肌，扩张支气管稳定肥大细胞膜增加气道的粘液纤毛清除力改善呼吸肌的收缩力

6版第糖皮质激素糖皮质激素

口服：强地松， 1~7日

静脉：琥珀酸氢化可的松　　　或甲基强的松龙， 2～ 3 次／日

6版第糖皮质激素作用机理糖皮质激素作用机理糖皮质激素作用机理糖皮质激素作用机理

干扰花生四烯酸代谢、白三烯、前列腺素合成

减少微血管渗漏

抑制细胞因子合成

增加气道平滑肌对 2激动剂的敏感性

降低气道高反应性

6版第其他药物其他药物

氨茶碱 3～ 5mg/kg/ 次＋ GS.30~50ml IV 滴 20~30 分钟，每 6～8小 时重复，重症： 0.6~0.9mg/kg/hX3h 维持，血浓度： 5～ 15g/ml, 如 >20 g/ml, 即发生不良反应

抗胆碱能药物 -溴化异丙托品 雾化溶液：每 1ml含药物 250ug

<= 6 岁，每次 0.25~0.5ml ，每日 3 次 > 6 岁，每次 0.5~1.0ml ，每日 3 次

抗生素

6版第哮喘的预防用药哮喘的预防用药

吸入激素：　丙酸倍氯米松　丙酸氟替卡松　丁地去炎松　舒利迭吸入剂型：　压力定量吸入气雾剂（ pMDI)　干粉吸入剂　溶液雾化吸入

6版第其他治疗其他治疗

白三烯受体拮抗剂

抗过敏药物

特异性免疫脱敏

免疫调节剂－反复呼吸道感染诱发喘息发作者

6版第哮喘持续状态的处理哮喘持续状态的处理给氧

22 受体激动剂受体激动剂

糖皮质激素

抗胆碱能药物

氨茶碱

硫酸镁

其他治疗

机械通气

6版第机械通气的指征机械通气的指征

持续严重呼吸困难

呼吸音减低

过度通气和呼吸肌疲劳使胸廓运动受限

意识障碍

吸入 40% 的氧发绀无改善

PaCO2≧65mmHg

6版第提 纲提 纲

定义定义 流行病学流行病学 病因病因 发病机制发病机制 病理病理 临床表现临床表现 辅助检查辅助检查 诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断 治疗治疗 预防

6版第预 防预 防预 防预 防

提高对疾病的认识

配合防治、控制哮喘发作、维持长期稳定

提高患者生活质量

6版第生活质量生活质量

Life QualityLife Quality

6版第总 结总 结

哮喘的本质与特征哮喘的致病危险因素哮喘的临床表现诊断与鉴别诊断治疗