心律失常诊治新进展 温州医学院附属第一医院心内科 (e-mail: deyeyang@hotmail ...

心律失常诊治新进展

温州医学院附属第一医院心内科 (E-mail: DEYEYANG@hotmail.com )

杨德业

. 窦速 窦缓 窦房结心律失常 窦不齐 窦性停搏 冲动形成异常 被动性 异位心律

心律失常 主动性 生理性 : 干扰及房室分离 冲动传导异常 窦房传导阻滞 病理性 房内传导阻滞 房室传导阻滞 室内传导阻滞

. 

逸搏（房性 , 房室交界性 , 室性） 被动性 逸搏心律 ( 房性 , 房室交界性 , 室

性） 异位心律 过早搏动 ( 房性 , 房室交界性 , 室

性 ) 主动性 阵发性心动过速 房扑 , 房颤 室扑 , 室颤 

正常窦性心律• 窦性 P 波： P 波平均电轴应在 00 -900

之间 , 在 II 导联中直立 ,avR 是倒置的。• P-R 期间： 0.12-0.20 秒• 在每一导联中， P 波形态不变。• P 波频率： 60-100 次 / 分。• P-P 期间或 R-R 间期恒定：变化 < 0.12 秒 .

窦性静止• P 波消失，长 P-P 不是短 P-P 的倍数。• 可有逸搏心律出现。• 治疗可选用治疗原发病，阿托品或异丙，

起搏器。

窦房传导阻滞Ⅰ 度：体表心电图无法确定Ⅱ 度：莫氏Ⅰ型（ PP 间期进行性缩短， 直至一次长 PP 间期，该长 PP 间期短 于基本 PP 间期的两倍。）莫氏Ⅱ 型 （长 PP 间期为基本 PP 间期的整数倍）Ⅲ 度：与窦性停搏难区别

病态窦房结综合征（ SSS ）• HR<50 次 / 分，阿托品实验 <90 次 / 分。• 窦房传导阻滞，窦性静止。• 慢快综合症• 测固有心率：心得安，阿托品静注后 11

8.1-(0.57X 年龄）• 窦房结恢复时间（ SNRT ）≥ 2000mS• 治疗原发病，或起搏器治疗。

• 装有电池，为发送电脉冲给心脏提供能源

• 装有控制起搏器工作的电路

电路

电池

脉冲发生器：

• 将电脉冲从脉冲发生器传到心脏

• 感知心脏去极化

电极

导线是绝缘的电线，它们：

起搏器程控

• 常用起搏方式– 单腔： VVI （ R ）、 AAI （ R ）– 双腔： DDD （ R ）、 DDI （ R ）

• 少用的起搏方式– 单腔： VOO 、 AOO 、– 双腔： DVI （ R ）、 DOO 、 VDD

阵发性室上性心动过速• PSVT70% 见房室交界区折返激动所至。• 频率 150-250 次 / 分• QRS 波正常• P 波辨认不清

ACC/AHA/ESC 室上速（ SVT ）指南（ Eur Heart J 2003, 24(20):1857 ～ 1897 ）

分类：

一、窦性快速心律失常

1. 生理性窦速

2. 不适当窦速

3. 窦房结折返性心动过速

ACC/AHA/ESC 室上速（ SVT ）指南（ Eur Heart J 2003, 24(20):1857 ～ 1897 ）

分类：

一、窦性快速心律失常

1. 生理性窦速

2. 不适当窦速

3. 窦房结折返性心动过速

二、房室结反复性心动过速 /AVNRT

慢—快型

快—慢型

慢—慢型

左侧变异 慢—快型

三、局灶性和非阵发性结性心动过速

四、房室反复性心动过速 /AVRT

五、局灶性房速

六、多源性房速

峡部依赖 AFL

七、大折返性房速

非峡部依赖 AFL

PSVT 的治疗 • 刺激迷走神经方法： CSM, 乏氏动

作 , 恶心 , 呕吐。• 药物 : 异搏定 , 西地兰 , 心律平 , 腺

酐 , 可达龙。• 同步直流电转复 • 食道调搏• 射频消融

顺向型顺向型 AVRAVRTT

逆向型逆向型 AVRAVRTT

AVNRT 的 ECG 特点

SF-AVNRT

AVNRT 的 ECG 特点

FS-AVNRT

AVNRT 心腔内电生理检查

RHA 或 CS 刺激 S1S1 刺激 ： P-R/R-R＞ 1 （ DAVNP ） S1S2 刺激 ： A2-H2跃增≥ 50ms （ DAVNP ）

RVA 刺激 S1S1 刺激 ：递减传导 S1S2 刺激 ：递减传导 逆传双径： H2-A2跃增≥ 50ms

（伴 CSO 激动领先）

心房 S1S2刺激 ： A2-H2跃增≥ 50ms（ DAVNP）

A2 H2 A2 A2

AVRTAVRT 心室程控刺激 心室程控刺激 AVNRT

股动脉左房室环

AM

P

心房扑动• P 波代之以 F波， 250-350 次 / 分• QRS 波正常•以 2 ： 1下传为多见

房颤• P 波代之以 f波，频率为 350-650 次 / 分• QRS 波可正常，波幅不一。• R-R 间期绝对不齐

房颤伴室内差异性传导与伴室早的区别

•宽大畸形前一个 R-R 间期特别长者为差传

•差传时，宽大畸形 QRS 波后无代偿间期

•差传时， QRS 波多为右束支传导阻滞型。

阵发性房室交界性心动过速

• P 波频率 160-250 次 / 分 ,P 波在Ⅱ ,Ⅲ,avF为倒置。

• P-R < 0.12 秒 (P 波在 QRS 波之前 )• QRS 波正常

加速性房室交界区节律• 逆行 P 波，频率 70-130 次 / 分。• QRS 波正常

房室分离• 窦房结冲动形成障碍 +房室交界区或

心室潜在起搏点产生逸搏或逸搏心律• 房室交界区或心室的节律点频率增快• 房室传导阻滞

室性心动过速的分类 • 阵发性心动过速 :3 个以上的室性异位搏动 , 频

率 100-200 次 / 分。• 持续性室性心动过速 :持续时间超过 30 秒。• 反复发作的持续性室性心动过速 :易于被程序刺

激诱发或终止。• 非持续性室性心动过速。• 加速性室性自主节律 : 频率 60-100 次 / 分。• 尖端扭转型室性心动过速 :QRS 波峰以基线为轴

上下变化。• 室性并行心律的室性心动过速 : 心室异位节律存

在传入阻滞。

室扑• 无法辨认的 P-QRS-T• 频率 350 次 / 分

室颤• QRS-T 无法辨认• 振幅高低不规则，快慢不规则。

室扑 , 室颤治疗 • 立即同步直流电转复 200-400瓦秒• 同时处理原发病• 同时进行呼吸及代谢异常的纠正及复苏

• 同时用抗心律失常药或转复后预防室性心律失常的再发生

• 体外或心内起搏

抗心律失常药物应用• 治疗观念转变： －－强调基础疾病治疗，去除诱因 －－降低死亡率 －－通过终止心律失常或控制室率改善 血流动力学状态 －－消除由心律失常引起的症状

心律失常药物治疗历史• 1918 年奎尼丁用于治疗心律失常• 50 年代普鲁卡因酰胺• 60 年代利多卡因、 β受体阻滞剂、维拉帕咪• 70 年代胺碘酮• 80 年代普罗帕酮、英卡胺、氟卡胺的广泛应用，

Ⅰ类药物发展达到了顶峰• 90 年代 CAST试验 -划时代的里程碑• Ⅲ类抗心律失常药

抗心律失常药物分类 Ⅲ 类药物：• 钾通道阻滞剂，以特异性阻滞 IK 为主 , 延长心肌细胞动 作电位时程（ APD ），延长复极时间，延长有效不应期

（ ERP ），基本不影响传导• 选择性 Ikr 阻滞剂，即纯Ⅲ类药物 , 表现为逆使用 依赖 , 易诱发 Tdp 如 d-Sotalol 、多非利特（ dofetilide sematilide 、 al

mokalant• 混合性或非选择性 Ik阻滞剂 ,表现使用依赖，诱发 Tdp的

机率极小 .如胺碘酮 ,Azimilide,Dronedarone

抗心律失常药物评价

Ⅲ 类抗心律失常药物－胺碘酮药理特点

多因素作用 :

－钾通道阻滞 (III 类药物 ) ：

可同时抑制慢、快成分的延迟整流钾电流（ IKs 、 IKr ）。

阻滞超快激活的延迟整流钾电流（ IKur ）和内向整流钾电

流（ IK1 ）。

不同于其它纯Ⅲ类药（选择阻滞 Ikr ），具有一定的使用

依赖性，尽管延长 QT ，极少产生扭转室速。－钠通道阻滞 ( 轻度 ) 不同于其它Ⅰ类药，促心律失常少，不增加死亡率，不 抑制心功能

作用特点

作用特点多因素作用

—— 钙通道阻滞 ( 轻度 )

抑制早期后除极 (EAD) 和延迟后除极 (DAD)

减少扭转室速

—— 非竞争性抑制 α 、 β 肾上腺素能受体

削弱交感肾上腺系统活性，抑制急性期的电

不稳定性。利于 VT/VF 防治 .

房室传导阻滞（Ⅰ度）PR 间期 >0.20 秒QRS 波群形态与时限正常

Ⅱ 度房室传导阻滞（文氏阻滞，Wenckbach block ）

PR 间期进行性延长，直至一个 P 波受阻不能下传心室。

相邻 RR 间期进行性缩短，直至一个 P波不能下传心室。

包含受阻 P 波在内的 RR 间期小于正常窦性 PP 间期的两倍。

Ⅱ 度传导阻滞（莫氏Ⅱ型）心房冲动传导间隙忽然阻滞PR 间期恒定不变QRS 波群正常（阻滞位于希氏束内）QRS 波群增宽（阻滞位于希氏束 -浦肯野系统）

Ⅲ 度房室传导阻滞 心房与心室活动各自独立，互不相关。 心房率快于心室率，心房冲动来自窦房结

或异位心房节律。 心室起搏点通常在阻滞部位稍下方

治疗一度与二度Ⅰ型，心室率不太慢者，无需治疗。

二度Ⅱ型与Ⅲ度 AVB ，伴有血流动力学障碍者，应予以治疗（阿托品、异丙、肾上腺素、起搏器）

室内房室传导阻滞右束支阻滞左束支阻滞左前分支阻滞左后分支阻滞

右束支阻滞（ Right bundle branch block ）

QRS 时限达 0.12 秒以上V1 导联呈 rsR’ ， R’ 波粗钝V5、 V6 导联呈 qRS ， S 波宽阔。T 波与 QRS 主波方向相反QRS 时限 <0.12 秒为不完全性右束支阻

滞

左束支阻滞QRS 时限≥ 0.12 秒V5、 V6 导联 R 波宽大，顶部有切迹或粗钝。

V1、 V2 导联呈宽阔的 QS 波或 rS 波形T 波与 QRS 主波方向相反QRS 时限 <0.12 秒，为不完全性。

左前分支阻滞额面平均 QRS 电轴左偏达 -45 ~ -900 Ⅰ、 avL 导联呈 qR 波Ⅱ、Ⅲ、 avL 导联呈 rS 图形QRS 时限 <0.12 秒

左后分支阻滞额面平均 QRS 电轴右偏达 +90 ~+120 0

Ⅰ 导联呈 rS 波Ⅱ、Ⅲ、 avL 导联呈 qR 波，且 R >Ⅲ RⅡQRS 时限 <0.12 秒

11 ．请对下列心电图作出判断．请对下列心电图作出判断 AA ．正常心电图．正常心电图 BB ．左房肥大．左房肥大

CC ．右房肥大．右房肥大 DD ．左室肥大．左室肥大

EE ．右室肥大．右室肥大

22 ．女性，．女性， 4545 岁，劳累后心悸、气急，频繁发作岁，劳累后心悸、气急，频繁发作

1010 年。体检发现心 尖区年。体检发现心 尖区 DM ⅢDM Ⅲ级，隆隆样。心级，隆隆样。心

电图检查如图。请作出心电图诊断：电图检查如图。请作出心电图诊断：

AA ．左房肥大、右室肥大．左房肥大、右室肥大

BB ．右房肥大、右室肥大．右房肥大、右室肥大

CC ．左右心室肥大．左右心室肥大

DD ．正常心电图．正常心电图

EE ．以上均不是．以上均不是

33 ．男性．男性 6565 岁，慢性咳嗽反复发作岁，慢性咳嗽反复发作 2020 余年。入冬以余年。入冬以

来咳嗽加重，并出现下肢浮肿和气急。心电来咳嗽加重，并出现下肢浮肿和气急。心电图检图检

查如图。请作出心电图诊断。查如图。请作出心电图诊断。

AA ．左房、右室肥大．左房、右室肥大

BB ．右房、右室肥大．右房、右室肥大

CC ．左房、左室肥大．左房、左室肥大

DD ．心电图基本正常．心电图基本正常

EE ．左房肥大．左房肥大

44 ．男性．男性 7070 岁，发现高血压岁，发现高血压 2020 年。近时有头昏、眼年。近时有头昏、眼

花。心电图检查如图。请作出心电图诊断。花。心电图检查如图。请作出心电图诊断。

AA ．正常心电图．正常心电图

BB ．左室肥大伴心肌．左室肥大伴心肌

劳损劳损

CC ．左室肥大．左室肥大

DD ．左房肥大、．左房肥大、

左室肥大左室肥大

EE ．心肌缺血．心肌缺血

55 ．请对下列心电图作出判断．请对下列心电图作出判断

AA．正常心电图 ．正常心电图 BB．窦性心动过速．窦性心动过速CC．阵发性室上性心动过速 ．阵发性室上性心动过速 DD．预激综合症．预激综合症EE．房扑．房扑