结核病 是由结核分枝杆菌引起的慢性传染病 肺结核 （ pulmonary tuberculosis...

结 核

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• 结核病是由结核分枝杆菌引起的慢性传染病• 肺结核（ Pulmonary tuberculosis ）最常见• 基本病理：渗出，干酪样坏死，结核结节• 传染源：排菌患者• 传播途径：呼吸道为主• 易感人群：普遍易感

结 核

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• 流行病学– 世界头号传染病– 我国现结核病患者居全球第 2 位– 高患病率、高感染率、高死亡率、高耐药率– 农村疫情重，青壮年患病、死亡比例高– 大部分病人未发现

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结 核• 病因及发病机制• 临床表现• 实验室及其他检查• 诊断治疗要点• 护理诊断、措施及依据• 健康指导

– 结核杆菌– 肺结核的传播– 结核杆菌感染和肺结核的发生、发展– 结核的基本病理改变

结 核

结 核• 抗酸杆菌，专性需氧• 人、牛、鸟、鼠和冷血动物型五个类型• 特点对外界抵抗力较强• 菌体结构复杂

– 类脂质：与致病力有关，并保护菌体– 蛋白质：变态反应的变应原– 糖类：与菌体的免疫反应有关

• 耐药性（天然耐药和继发耐药）

结 核• 抗酸杆菌，专性需氧• 人、牛、鸟、鼠和冷血动物型五个类型• 特点对外界抵抗力较强• 菌体结构复杂• 耐药性（天然耐药和继发耐药）• 结核菌生长速度 慢――――――――――――――――――→快

A 、不断繁殖

B 、细胞内菌 C 、偶然繁殖

D 、休眠菌

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结 核• 病因及发病机制

– 结核杆菌– 肺结核的传播– 结核杆菌感染和肺结核的发生、发展– 结核的基本病理改变

结 核– 传染源：痰中带菌的病人– 传播途径

• 呼吸道为主• 消化道• 泌尿生殖系统• 皮肤• 淋巴、血行播散

– 易感人群

结 核• 病因及发病机制

– 结核杆菌– 肺结核的传播– 结核杆菌感染和肺结核的发生、发展– 结核的基本病理改变

结 核

• 人体免疫力： 细胞免疫为主– 非特异性免疫力 ：对任何病均有，较弱– 特异性免疫力：具有特异性，较强

• 变态反应： Ⅳ型（迟发型） 4 ～ 8w– 感染：受过感染而不发病，健康– 患病：有明确组织病变

释放多种水解酶

T.B.入侵 巨噬

细胞 TC趋化因子

巨噬细胞激活因子巨噬细胞移动抑制因子

吞噬

结核结节

病变局限

再次入侵淋巴素

炎症因子

病变扩散

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• 人体免疫力• 变态反应• 初感染与再感染

– 科赫（ koch ）现象：机体对结核菌再感染与初感染所表现出不同反应的现象

红肿、溃疡、坏死→愈合

T.B.局部红肿溃疡、经久不愈 死亡

结 核• 病因及发病机制

– 结核杆菌– 肺结核的传播– 结核杆菌感染和肺结核的发生、发展– 结核的基本病理改变

结 核• 渗出

– TB 炎症早期或病灶恶化– 病变组织内菌量多，变态反应强

• 增殖– 结核结节– 菌量较少，细胞免疫占优势– 结节中无菌

• 变质– 干酪样坏死– 机体抵抗力↓，菌量过多，变态反应强烈– 含菌很多

结 核• 病因及发病机制• 临床表现

– 结核毒血症状：午后低热、乏力、盗汗、消瘦– 呼吸系统症状：咳嗽、咯痰、咯血– 体征：– 并发症：– 特殊类型：

• 变态反应综合症• 无反应结核

结 核• 病因及发病机制• 临床表现• 实验室及其他检查

– 结核杆菌检查– 影像学检查– 结核菌素试验– Blood RT – ESR – 纤支镜– 浅表淋巴结活检

• 确诊 TB 最特异性方法• 找到 TB 菌是 “金标准”• 痰菌阳性称开放性肺结核，具传染性 • 方法：

– 找结核杆菌：涂片、集菌、培养– 聚合酶链反应（ PCR ）

结 核• 病因及发病机制• 临床表现• 实验室及其他检查

– 结核杆菌检查– 影像学检查– 结核菌素试验– Blood RT – ESR – 纤支镜– 浅表淋巴结活检

结 核

• 分型的主要依据– I 型：原发型肺结核– Ⅱ 型 ：血行播散型肺结核– Ⅲ 型 ：继发型肺结核 ---- 成人最常见的类型– Ⅳ 型：结核性胸膜炎– Ⅴ 型：肺外结核

结 核• 是小儿肺 TB 的主要类型• 原发综合征：肺部原发灶，淋巴管炎及肺门淋巴结炎• X线可见肺部原发灶、淋巴管炎和肺门淋巴结肿大构

成哑铃状

结 核

• 分型的主要依据– I 型：原发型肺结核– Ⅱ 型 ：血行播散型肺结核– Ⅲ 型 ：继发型肺结核 ---- 成人最常见的类型– Ⅳ 型：结核性胸膜炎– Ⅴ 型：肺外结核

结 核• 急性：一次大量菌，免疫力低下 大小、密度、分布均匀，边界清晰• 慢性：少量菌分批，免疫力较高

新旧不一、密度不均、大小不等、分布不均• 亚急性

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• 分型的主要依据– I 型：原发型肺结核– Ⅱ 型 ：血行播散型肺结核– Ⅲ 型 ：继发型肺结核 ---- 成人最常见的类型– Ⅳ 型：结核性胸膜炎– Ⅴ 型：肺外结核

结 核

• 浸润性肺 TB ：锁骨上下，片状、云絮状，边缘模糊• 干酪性（结核性）肺炎：密度较高，浓密不一• 结核球（瘤）：病灶孤立、境界分明，直径 2 ～ 5c

m

多为一个，有时多个，多位于肺上叶• 慢纤空：多种性质，星星、月亮、垂柳• 毁损肺

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结 核• 病因及发病机制• 临床表现• 实验室及其他检查

– 结核杆菌检查– 影像学检查– 结核菌素试验– Blood RT – ESR – 纤支镜– 浅表淋巴结活检

结 核• 目的：测定人体是否受过感染的一种方法• 方法：可用 1 2000∶ （ 5U ）或 1 10000∶ （ 1

U ）的 PPD稀释液 0.1ml （ 5IU ）在左前臂屈侧作皮内注射，经 48-96h （通常 72h ）测皮肤硬结直径：– <5mm 阴性反应 （ - ）– 5-9mm 弱阳性 （ + ）– 10-19mm 阳性 （ ++ ）– >20mm 或局部水泡与坏死者 强阳性 （ +++ ）

结 核• 意义：

– 阳性仅表示受过感染或接种过卡介苗–阴性

•没感染• 结核菌感染尚未到 4-8周，变态反应未完全建立• 应用糖皮质激素等免疫抑制剂者•严重营养不良和年老体弱者可暂时阴性•严重结核病和危重病人•麻疹、百日咳等各种急性感染• 淋巴 C 、免疫 S缺陷（如白血病、艾滋病等）• 5％活动性结核病人也可阴性•操作失误

结 核• 病因及发病机制• 临床表现• 实验室及其他检查

– 结核杆菌检查– 影像学检查– 结核菌素试验– Blood RT 一般无异常– ESR ↑ ：无特异性，无诊断价值– 纤支镜有助发现支内膜 TB ，解除阻塞及活检等– 浅表淋巴结活检，有助于鉴别诊断

结 核• 病因及发病机制• 临床表现• 实验室及其他检查• 诊断

是否肺结核 有无活动性 分型

上 下（－）

举例：浸润型肺 TB 涂（ + ）进展期，初治

结 核• 病因及发病机制• 临床表现• 实验室及其他检查• 诊断• 治疗

– 化疗– 对症支持治疗–手术

结 核

• 对控制结核起决定性作用• 是现代结核最主要的基础治疗• 是控制传染的唯一有效措施• 凡是活动性肺 TB 均需进行抗痨治疗• 化疗目标：预防耐药性产生，早期杀菌，最终灭菌

– 原则：早期、联用、适量、规律、全程用药– 常用抗结核药物– 化疗方案

结 核药名 缩写 主要副作用异烟肼 H， IN

H周围神经炎，偶见肝功能损害

利福平 R， RFP

肝功能损害，过敏反应

吡嗪酰胺 Z， PZA

胃肠道不适，肝功能损害高尿酸血症

链霉素 S， SM

听力障碍，眩晕，肾功能损害

乙胺丁醇 E， EMB

视神经炎

对氨基水杨酸 P， PAS

肝功能损害，胃肠道不适

常见副作用多与用药方案、剂量、用法、疗程有关 发生严重反应应立即停药 有过敏史、肝、肾病史、老年人、孕妇、儿童应慎用

杀菌剂

半杀菌剂

抑菌剂

结 核

• 对控制结核起决定性作用• 是现代结核最主要的基础治疗• 是控制传染的唯一有效措施• 凡是活动性肺 TB 均需进行抗痨治疗• 化疗目标：预防耐药性产生，早期杀菌，最终灭菌

– 原则：早期、联用、适量、规律、全程用药– 常用抗结核药物– 化疗方案

结 核• 化疗方法：

–两阶段疗法：提高疗效，减少副作用• 强化阶段（ 1-3月） 杀菌药 2 + 抑菌药 1 •巩固阶段（ 12-18月）杀菌药 1 + 抑菌药 1

–间歇疗法：每周 2-3次，顿服、短程、超短程等• 化疗方案：高效，安全，简便

– 初治涂（＋）： 2S （ E ） HRZ/4HR 2S3 （ E3 ） H3R3Z3/4H3R3

– 初治涂（－）： 2HRZ/4HR 2H3R3Z3/4H3R3；– 复治涂（＋）： 2SEHRZ/6HRE

结 核• 病因及发病机制• 临床表现• 实验室及其他检查• 诊断• 治疗

– 化疗– 对症支持治疗–手术