5c_18

Мониториранена тромбоцитния отговор къмклопидогрел и аспирин чрезимпедансна агрегометрия

И. ПАСКАЛЕВА, Д. ДИНЕВА, И. СТЕФАНОВА, Н. ГОЧЕВА, В. БАЙЧЕВА, Б. ГЕОРГИЕВ

ОТДЕЛЕНИЕ ПО ЛАБОРАТОРНА ДИАГНОСТИКА,КЛИНИКА ПО КАРДИОЛОГИЯ

НАЦИОНАЛНА КАРДИОЛОГИЧНА БОЛНИЦА

Вариации в тромбоцитния отговор

Редица проучвания показаха при измерване “in vitro”на тромбоцитната агрегация, съществени вариации вотговора към антитромбоцитните медикаменти междуотделните индивиди, при използването на различнидози и в зависимост от продължителността на приема.Gurbel PA еt al.Circulation 2003;107:2908 ,Serebruany VL et al.JAСС.2005;45:246 –251.

Честотата на индивидите, които показватнедостатъчно инхибиране на тромбоцитната функцияварира от 4% до 34% в зависимост от метода наизмерване, концентрациите на използваните агонистии различните cut off граници. Този феномен бешенаречен “резистентност” или “липса на отговор” къмтиенопиридиновата или аспиринова терапия.

Междуиндивидуални различия втромбоцитния отговор

Serebruany VL. J Am Coll Cardiol 2005;45:246–51.

0

20

40

60

80

100

120

-20 0 20 40 60 80 100

Пациенти

(n)

n = 544n = 544

Промени в ADP-индуциранататромбоцитна агрегацияпри подържаща доза75 mg клопидогрел.

Тромбоцитният отговор е свързанс клиничния изход

Слабият отговор къмклопидогрел приболни съссимптоматичнакоронарна болест иимплантиран стентзначимо увеличевариска за последващи сссъбития и смърт.(18.2% vs 2.9%, p<0.00622.7% vs 5.6%, p<0.004)

Независим рисков факторза MACE; HZ 3,71

Tobias Geisler, Harald Langer, Magdalena Wydymus et al. Low response to clopidogrel is associated with cardiovascular outcome after coronary stent implantation. European Heart Journal 2006;27:2420-2425.

Могат ли различията в отговора спрямоантитромбоцитните медикаменти да предскажат

клиничния изход?Клиничен изходP.Buonamici, R. Marcucci, A. Migliorini et all., JACC Vol. 49, No. 24, 2007; 2312-7

Всички(n 804)

Responders(n 699)

Nonresponders(n 105, 13%)

p

Стент тромбози, n (%) 25 (3.1) 16 (2.3)9 (8.6)HR 3,08

0.001

Дефинитивни 11 (1.4) 9 (1.3) 2 (1.9) 0.612Възможни 14 (1.7) 7 (1.0) 7 (6.7) 0.001Ранни инстент тромбози n (%) 0 0 0 0Субакутни инстент тромбози n (%) 16 (2.0) 12 (1.7) 4 (3.8) 0.152Късни инстент тромбози n (%) 9 (1.1) 4 (0.6) 5 (4.8) 0.001Сърдечна смъртност, n (%) 19 (2.4) 10 (1.4) 9 (8.6) 0.001

Сърдечна смърт и стент тромбози, n (%) 30 (3.5) 19 (2.7) 11 (10.5) 0.001

ST-сегментна елевация ОМИ, n 217 199 18

Стент тромбози, n (%) 11 (5.1) 7 (3.5)4 (22) HR 2,41

0.001

Слабият отговор към клопидогрел е силен независим предиктор на тромбозите примедикамент излъчващите стентове.

Оптимизиране наантитромбоцитната терапия

Различията в отговора към антитромбоцитнататерапия при пациенти със сърдечно-съдовизаболявания доведе до разработването натромбоцитни функционални тестове замониториране биологичните ефекти наантитромбоцитните медикаменти.

Целта е да се насочва антитромбоцитнататерапия към оптималната доза за профилактикаили лечение на тромбозите и да се минимизиратстраничните хеморагични усложнения.

Индикации за мониториране наантитромбоцитната терапия

Контрол на адекватен отговор на лечението –откриване на “недостатъчен отговор” или“лекарствена резистентност” .Контрол на комплайънса или за post hoc оценка нанеуспешна терапия . АТ медикаменти непредизвикват директно облекчение и могат дапричинят странични нежелани реакции.Предотвратяване на риск от периоперативнокървене при хирургични интервенции и оценка нануждата от заместителна трансфузия с тромбоцити.Потвърждаване на адекватна хемостаза или дали еинихибиран антитромбоцитният ефект след спиранена лечението.

Светлинна трансмисионнаагрегометрия (LTA)

“Златен стандарт“ притромбоцитните функционалнитестове.Оценява тромбоцитнотоактивиране чрез намаляване натурбидиметрията на богата натромбоцити плазма. Време и труд консумиращ тест, изисква добре обучен персонал. Изследването на голям бройпациенти в рутинната практика етрудно постижимо.

Accumetrics Verifynow система

поставяне на касетата прибавяне на кръвната проба Отчитане на резултата за минути

• Базирано на касети, напълноавтоматизирано изследване натромбоцитната функция

• Bидове: TRAP / Aspirin / P2Y12 • Цена (30-55 EUR / тест) • Ограничено използване в Европа

касета

Много висока цена за широкатаскала на приложение врутинната клинична практика

Стъпка 1 Стъпка 2 Стъпка 3

Poin of care анализ

2 вида касети:- СEPI: стимулиране чрез:

shear stress, колаген,епинефрин

- СADP: стимулиране чрез: shear stress, колаген, ADP

Kratzer MA, Born GV. Simulation of primary haemostasisin vitro. Haemostasis. 1985;15(6):357-62.

PFA-100

“in vitro време на кървене вусловията на “shear stress”

Глобален функционален тестза оценка на тромбоцитнафункция и тестване на дефектина vWF.

Dade BehringPoin of care анализ

aperture

collagen

PFA-100 анализаторътаспирира кръвна проба припостоянен вакуум презкапилярка и микроскопичнаапертура с диаметър 150 μm, изрязана в мембрана. Мембраната е покрита сколаген и епинефрин (CEPI)или с колаген и adenosine-5’-diphosphate (CADP). Настъпваприкрепяне, активиране итромбоцитна агрегация, образуващи стабилнатромбоцитна запушалка наотвора в мембраната. Отчитасе времето (скоростта) зазатваряне на отвора.

Висока вариация между отделните анализатори PFA-100 при изследване натромбоцитната функция

Loreth RM, Blauth G, Schreyer B, Albert FWКлинична хемостазиология- Medizinische Klinik III, Westpfalz-Klinikum GmbH,

Kaiserslautern, Deutschland

Представено на ISTH 2005, GTH 2006

y = 0,8918x + 29,002

R2 = 0,699

50

100

150

200

250

300

50 100 150 200 250 300PFA 1 PCE (sec)

PFA

2 P

CE (s

ec)

upper normal limit

n=145

АПАРАТ MULTIPLATEmultiple platelet function analyzer

• Kомпактен анализатор(48cm x 30cm x 10cm)

• Улеснено обслужване за“бързи тестове на място” –“point-of care” анализи

• 5 канала за успоредниизмервания

• Електронна пипета• Различни активатори:

Арахидонова киселина, ADP, Сollagen, TRAP

• Интегриран компютър• Windows XP софтуер

Активираните тромбоцитиразкриват своите рецептори наповърхността си и сеприкрепият към сензорнитиелектроди като увеличаватпомежду им електрическотосъпротивление.

Промяната в импеданса сеизразява в “Агрегационниединици” (AU).

Принцип на измерване

Импеданснаагрегометрия(Cardinal,1979)

Метод на работа

Активатори (агонисти) на тромбоцитите:

• арахидонова киселина - ASPI тест• АДФ - ADP тест• АДФ и простагландин Е1 – ADPтест HS • пептид, активиращ тромбиновия рецептор - TRAP• колаген - COL тест• ристоцетин - RISTO тест

Поставя сеизмервателната кювета

Прикачва сесензорниякабел

Пипетира се300 μl NaCl +300 μl Hirudin-или Heparin-кръв

3 min време за инкубация

6 min време за отчитане

Добавяне наактиватораASPIтест

ADPтест

TRAPтестADPтест HS

Прикачва сесензорния кабел

Параметри на измерването

Изчисляват се 3 параметри:• “Агрегация” [AU] –

височина на кривата• “Скорост” [AU/min] –

стръмност на кривата•• ““ПлощПлощ подпод криватакривата нана

агрегацияагрегация”” [AU*min][AU*min],,отразява общататромбоцитна активност, представя се като1 U = 10 AU*min

• Осредняват сеиндивидуалнитестойности на кривите отдвата сензора при corr>0.98.

ПлощПлощ подпод криватакривата нана агрегацияагрегация (AUC)

време (min)

Агрегация

(AU

)

сензор 1+2

0

25

50

75

100

125

150

175

200

0 25 50 75 100 125 150 175 200

агрегация (30 min)

агрегаци

я(6

0 min

)

Hirudinblut

Jambor С., Anesthesiology, University Clinic Frankfurt / Main

ASPItestADPtestTRAPtest

Възпроизводимост на Multiplate тестовете на 30 min и на 60 min след получаване на кръвните проби

Multiplate: ASPI-, ADP-, TRAP-тестове при здрави доброволци

TRAPtest: 117 U

ADPtest: 95 U

ASPItest: 103 U

РФГ: 100 U(74 – 136)

РФГ: 120 U(94 – 156) U

РФГ: 85 U53 – 122 U

59 г. мъжAspirin 100 mg /d“адекватен отговор”

„Потисната, индуцирана от арахидонова к-на, агрегация - определена чрез ASPI тест, коятосъответства на адекватен аспиринов отговор.“„Нормална ADP-индуцирана (ADPтест) и TRAP-6 индуцирана агрегация (TRAPтест), показващинормален потенциал на тромбоцитно активиранекъм ADP и тромбин. “

68 г. мъжЛечение:Aspirin 100 mg /dAspirin- резистентност

„липсва инхибиране на агрегацията, индуцирана отарахидонова к-на, определена с ASPI тест”„нормална ADP-индуцирана (ADP тест) и TRAP-6 индуцирана агрегация (TRAP тест), доказващинормален потенциал на активиране натромбоцитите спрямо ADP и тромбин“

Резистентност към аспирин

ASPI - 105 U ASA 165 mg/d

ASPI - 115 U ASA 325 mg/d

Липсва инхибиране на тромбоцитната агрегация, предизвикана от арахидонова к-на (ASPI test)

ADP - 26 U Plavix 75 mg/d

Състояние след ACB x3, триклонова болест, МСБ – СХ, НКБ

Увеличена реактивност натромбоцитите при тромбоцитоза

Белодробен тромбемболизъм, ИКО, НКБ(тромбоцити – 1 407 000/µl)

липсва антитромбоцитен терапевтичен ефект

ASPI - 94 U ASA 100 mg/5d

ASPI - 68 U ASA 325 mg/5d

0 20 40 60 80 100Персентили

0 2 4 6 8 10брой болни

0

25

50

75

100

125

150

175

200

0 20 40 60 80 100брой болни

57 кръводарители341 пациенти наAspirin 100 mg /d

около 82% под 30 U

“non-response“

Определяне на аспириновачувствителност

ASP

Ites

t (A

UC)

РГ: 74 – 136 U (5º-95°) A.Calatzis, M.Spannagl. Haemotransf.medicine

ASPI тест – при пациенти, приемащи100 mg аспирин/дневно

n=45 n=181 n=171 n=10

90ºperc

Групи Контроли

(n = 45)

Болни (n=181) приемащи, аспирин

5º - 95ºperc

70 – 123 1 – 42 U

5.35%За първи път съобщавамепредварителните данни отмониториране на тромбоцитнатаагрегация при аспиринова терапия: ASA-LR 5,35%

колектив: И. Паскалива, Д.Динева, Н. Гочева, Б. Георгиев, В. Байчева

Титриране дозата на аспирина споредостатъчната тромбоцитна агрегация

ASA – 7 mg/kgASPI 72 U

ASA – 10 mg/kgASPI 61 U

ASA – 15 mg/kgASPI 16 U

ASA – 15 mg/kgASPI 14 U

ASA – 10 mg/kgASPI 9 U

0 5 10 15 20 25 30 35пациенти

0 2,5 5 7,5 10 12,5 15 17,5 20 22,5пациенти

0

25

50

75

100

125

150

175

200

225

ADPt

est(A

UC)

206 кръводарители

0 20 40 60 80 100персентили

170 пациенти наClopidogrel 75 mg/d

Около 75% < 50 U

„non-responce“

Определяне на клопидогрелов отговор

A.Calatzis, M.Spannagl. Haemotransf.medicine

Ранна инстен тромбоза,съпътствана отслабо подтискане на тромбоцитнатаагрегация (5-ти ден от процедурата)

5 d x 75 mg 68 U

2 d x 150 mg 27 U

40 d x 150 mg 13 U

Изходна тромбоцитна хиперагрегация, намален тромбоцитен отговор

Състояние след стентиране на DCA (26.11.2007), ранна тромботична оклузия след стентиране, сигнификантна стенова на LAD (Cx, D1, OM2)

55±18 31±13 18±12 15±11

ADP - 135 U Plx 300 mg/d

ADP - 96 U Plx 750 mg/d

ADP - 59 U Plx 150 mg/d

Слаб отговор на натоварваща доза300 mg клопидогрел

Коронарна ангиопластика , усложнена с перипроцедурен ИМ.

ADP тестизходно ниво

94 U

ADP тест на14 h след

300 mg Pvx84 U

Титриране дозата на клопидогрелпри лекарствена “резистентност”

ADP тестизходно ниво

92 U

14 h (300 mg)74 U

7 d x 75 mg 48 U

7 d x 150 mg 27 U

Адекватен отговор на аспирин ирезистентност към клопидогрел

ASPI - 11 U ASA 100 mg /d

ADP - 80 U Plavix 75 mg/d

Намалено тромбоцитно инхибиранекъм аспирин и клопидогрел

“low responder”300 mg Plx 600 mg Plx

Asp 200 mg

600 + 150 mg Plx

Asp 500 mg

ОМИ-преден с ST-елевация, PCI на LAD, stent -1x, инстент тромбоза – PTCA, тромбоцитоза 625 – 744 х 109/l – ИКО, НКБ

ADP тест – при пациенти, приемащи75 mg клопидогрел/дневно

Low responders(n=14)

Responders(n=101)

Overall(n=115)

100

80

60

40

20

0

MEA

(AU

*min

)

P=0.003P=0.003

Box plot анализ на ADP-индуцирана тромбоцитна агрегация според клопидогреловия отговор. Разграничителната “cut-off” стойност за недостатъчен отговор беше определена като 90ия

персентил от диаграмата.

CAD (n=167) MEA(AU*min)

Median 24

Mean 30

80°Percentile 47.6

90°Percentile 61.4

Low Responders MEA (AU*min)

Mean 67

SD 18.6

Min - Max 45 – 135

Връзка между “Multiplate”тромбоцитния отговор, антитромбоцитната терапия и клиничния изход

• Средната стойност на ADP-индуцираната агрегация вобщата група бе 30,4 ± 22,6 AU*min с големи вариации втромбоцитния отговор (от 1 до 135 AU*min).

• Разграничителната стойност за слаб терапевтичен отговор> 480 AU*min (80th percentile) бе изведена отперсентилната диаграма на 165 болни с имплантиранестентове.

• Недостатъчен отговор спрямо клопидогрел > 480 AU*minбе намерен при 30 от пациентите (18%), като при eдиннамерихме лекарствена “резистентност”.

• При 6 (20%) от болните с low response наблюдавахмеранни инстент-тромбози в сравнение с 3 (2.2%) пригрупата на болните с адекватен отговор.

• Увеличената доза от 75 на 150 mg доводе додопълнително тромбоцитно инхибиране и прицелнистойности около медианата .

• Изходна увеличена тромбоцитна активност над 85 AU преди изследването изисква по-големи натоварващи дози.

Зависимост на ефекта на 500 mg p.oаспирин върху тромбоцитната функция във

времето

Csilla Ja´mbor, ANESTHESIA & ANALGESIAVol. X, No. X, XXX 2009

На 3-ия (56h) ден никой от учасниците не възвръща стойностите си до изходните, като63% имат тромбоцитна агрегация под 300 U. На 4-ия ден (80h) 33 % достигат изходнистойности, като 8 % имат PLT агрегация под 300 U. На 6-ия ден (124 h) 88% достигатизходните стойности и при всичките липсва терапевтичен антитромботичен ефект.

Последен прием на аспирин 3 днипреди операцията

Кръвозагуба за 24 ч. – 600ml (200/90/20); PLT – 312/176*109/l ; APTT – 23/29 sec, INR 1/1.55; Fib 4.61/2.31 g/l; интраоперативна трансфузия на 3 бр. PLT C (280 ml)

ПРИЦЕЛНИ СТОЙНОСТИ НА MULTIPLATE ТЕСТОВЕ ЗАТРАНСФУЗИЯ НА PLT-C В СЪРДЕЧНАТА ХИРУРГИЯ

При дифузно кървене (>200ml/h за 2 h), нормалнистойности на коагулационните тестове (параметри на

тромбеластограмата ROTEM), особено при болниполучавали антиагреганти и при CPB > 3 h

Cutt-off стойности за трансфузия на PC:–ADP тест < 30 U –ASPI тест < 20 U–TRAP тест < 50 U

Сравнение на Multiplate импеданснаагргрегометрия със светлинна

трансмисионна агрегометрия (lta)PLATELET FUNCTION ASSESSMENT BY MULTIPLE ELECTRODE WHOLEBLOOD AGGREGOMETRY IN HIGH RISK PATIENTS WITH CORONARY ARTERYDISEASE ON ANTIPLATELET THERAPY

R. Paniccia, E. Antonucci, N. Maggini, E. Romano, R. Marcucci, F. Cesari, A. M. Gori, D. Prisco, R. Abbate, G. F. GensiniDpt. Medical and Surgical Critical Care, Thrombosis Centre. Az. Ospedaliero-Universitaria Careggi,University of Florence, Florence, Italy - Abstract Nr. PP-WE-747,

Platelet function was evaluated in 297 ACS patients on dual antiplatelet therapy and in 23healthy subjects with Multiplate-IPA and compare it with LTA - by using adenosine 5'-diphosphate (ADP), arachidonic acid (AA), and collagen as agonists- and with PFA-100Closure Times (CT) by using collagen/ADP and collagen/epinephrine cartridges.Significant correlations were observed between Multiplate-IPA and LTA after all stimulations(p<0.0001) and between AA- and collagen-induced Multiplate-IPA and PFA-100collagen/epinephrine CT (p<0.0001 for both). Assuming LTA as reference method, by ROCanalysis cut-off values were calculated for the identification of RPR with Multiplate-IPA.Between Multiplate-IPA and LTA good agreements were found with all three agonists (ADP:k=0.74; AA. k=0.61 and collagen: k=0.68; p<0.0001 for all).Multiplate-IPA might represent a reliable, handy, rapid tool to monitor antiplatelettherapy in the clinical practice and for clinical investigations.

Индивидуализиране на терапията саспирин, основано на Multiplate анализи

По-висока агрегацияот прицелната област

• Оценете комплайънса наболния, предложетегастроинтестиналнипротектори и контрол след1-2 седм

• Обсъдете увеличаване надозата на 2 х 100 mg Aspirinили 1 х 325 mg.

• Ако персистира увеличенаагрегация обмислетепромяна на терапията склопидогрел.

Агрегация вприцелната област

• Терапията продължава безпромяна.

ASPI - ТЕСТ

Индивидуализиране на антитромбоцитнататерапия, основано на ADP-Multiplate анализи

По-висока агрегацияот прицелната област

• Оценете къмплайнса на болния, контролирайте теста след 1-2 седм.

• Обсъжда се увеличаване надозата на 150 mg клопидогрелдневно и контрол (2 x 75 mg).

• Ако персистира увеличенаагрегация, прибавете Aggrastatза кратък период, сменете сдруг ADP антагонист.

Агрегация вприцелната област

• Терапиятапродължава безпромяна.

ADP ТЕСТ

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Мониторирането на индувидуалния отговоркъм аспирин и клопидогрел е от полза прититриране на дозата, начина и честотата наназначаването им за минимизиране рискътот тромбоза или кървене.Multiplate тестовете ASPI-, ADP-, TRAP-показаха връзка между тромбоцитнияотговор, антитромбоцитната терапия иклиничния изход.Multiplate тестовете са високочувствителни на аспирин и клопидогрел, лесни за извършване, не са скъпи и иматдобра възпроизводимост.

ПРИЛОЖЕНИЕ

Над 300 апарата в Европа

Приложение в лабораторията(СБАЛССЗ – НКБ, София)

Близо до леглото на пациента(Hannover Medical School, Germany)

БЛАГОДАРЯ ЗА ВНИМАНИЕТО !

28 abstracts with Multiplate1 Czech Republic; 2 Denmark; 2 France ; 5 Germany; 1 Italy;

1 Greece; 1 Korea; 3 Netherlands; 1 Poland; 1 Spain; 1 Sweden; 1 Switzerland; 1 UK; 1 USA;

22 working groups using Multiplate1 Czech Republic; 1 Denmark; 2 France; 2 Germany; 5 Greece; 2Italy; 4 Korea; 1 Netherlands; 3 Poland; 2 Spain; 1 Sweden; 1Switzerland; 1 UK; 2 USA;

* Scatter plot (n=149 patients, n=60 with prae values) of maximal ADP(5 µmol/L)-induced aggregation (LTA) and aggregation of multiple electrode platelet aggregometry (MEA) (AU*min); blue = prae values, red = post values

D. Sibbing et al.; Assessment of ADP-induced platelet aggregation with light transmission aggregometry and multiple electrode platelet aggregometry before and after clopidogrel treatment. Thromb Haemost 2008 Jan;99(1):121-6

D. Sibbing et al.; Assessment of ADP-induced platelet aggregation with light transmission aggregometry and multiple electrode platelet aggregometry before and after clopidogrel treatment. Thromb Haemost 2008 Jan;99(1):121-6

P. Eshtehardi et al, Poster presentation, ESC 2008European Heart Journal (2008) 29 (Abstract Supplement), 832

Event ASA-LR vs. Controls P valuePCI-related MI 25.9 vs. 11.3 0.009

30-day MACE 1.9 vs. 2.0 0.94Composite of 30-day MACE and PCI-related MI 25.9 vs. 12.8 0.02

6-month MACE 9.1 vs. 3.3 0.16

Effect of aspirin and clopidogrel response on PCI-related myocardial infarction and six-month major adverse cardiac events

Methods: A total of 214 patients undergoing percutaneous coronary intervention (PCI) with stents and pre-treated with ASA and CLO but not a glycoprotein IIb/IIIa inhibitor were included. Whole blood impedance platelet aggregometry was performed with the Multiplate analyzer to test for platelet aggregation in response to ASA (ASPI-test) and CLO (ADP test) within 12-18 hours following PCI. Patients within the upper quartile of the ASPI area under the curve (AUC) and ADP AUC werecategorized as ASA low-responders (ASA-LR, n=54), and CLO low-responders (CLO-LR, n=52), respectively. Simultaneous ASA-LR and CLO-LR was present in 17 patients. PCI-related MI was defined as troponin T >0.1μg/L when baseline levels were normal, or peak CK >3 times higher thanbaseline value if baseline troponin was positive. MACE included death, MI, target vesselrevascularization, and ST.Results: Baseline characteristics were comparable between ASA-LR, CLO-LR and controls. The tablesummarizes PCI-related MI and MACE. Combined ASA-LR and CLO-LR is independently associatedwith 6-month MACE (HR=10.41, 95%CI: 1.28 to 84.35, p=0.02).Conclusion: ASA-LR is associated with an increase of PCI-related MI and combined ASA-LR and CLO-LR increase the risk for 6-month MACE.