小児の救急処置 - takamatsu.jrc.or.jp°児の救急処置.pdf · 今日の内容 ①...
Post on 13-Sep-2019
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まずは第一印象で(できれば10秒以内)
•PAT : Pediatric Assessment Triangle
外観(見かけ) Tone:元気かぐったりか? Interactivity:周囲への反応 Consolability:なだめて落ち着くか? Look and Gaze:視線は定まるか? Speech:話し方や泣き方は?
呼吸 体位(臭い嗅ぎ体位、首振りなど) 耳で聞こえる呼吸音(喘鳴、呻吟) 呼吸努力(陥没呼吸、鼻翼呼吸など)
循環 皮膚色、口唇・爪の色、まだら皮膚模様
PATで緊急性が高いと判断された時
◎体動なし・呼吸なし・脈拍なし
⇛酸素投与を行い応援を呼びモニターつけて直ちに心肺蘇生
開始
PALS心停止時アルゴリズムに従い治療介入
◎呼吸・体動・脈拍はあるが全身状態不良 酸素投与を行い、応援を呼びモニターをつけて一次評価
心停止時アルゴリズム
反応なし
CPR(15:2) 除細動装着
VF/無脈性VT
(心拍再開の可能性があれば) 脈拍の触知
ショック1回 4J/kg
直ちに胸骨圧迫からCPR再開 15:2 で 10サイクル (2分間)
YES
NO
PALS(二次救命処置) 胸骨圧迫中断を最小にしつつ 原因検索、気道確保、呼吸補助 薬剤投与路確保、薬剤投与
心拍再開
一次評価 A:気道(Air way)
閉塞(+) 気道確保(頭部後屈、顎先挙上、下顎挙上)
必要に応じて吸引
B:呼吸(Breathing)
呼吸数・呼吸様式
エアウェイ挿入、バックマスク換気、気管内挿管
C:循環(Circulation)
脈拍数、血圧、CRT、リズムチェック
D:神経学的所見(Disability)
E:外表所見・体温(Exposure)
Awake 自発開眼があるか
Verbal 声掛けで目をあけるか
Pain 痛み刺激で目をあけるか
Un respons 刺激に対する反応なし
気道閉塞のサインと原因
• 吸気時の喘鳴・いびき
• シーソー呼吸
• 胸骨上の陥没
• 筋緊張低下などによる舌根沈下
• 気道分泌物や嘔吐物による閉塞
• 気道の炎症性浮腫
◎気道閉塞のサイン ◎気道閉塞の原因
呼吸状態の評価
• 自発呼吸してる?
• 呼吸数は?
• 呼吸様式は?
• 呼吸音は?
• モニターは?
年齢(歳) 呼吸数(/分)
0~1 30~60
1~3 20~40
3~6 20~30
6~15 15~30
成人 10~30
気管内挿管の適応とチューブの選択 • 臨床像の悪化(多呼吸・頻脈・末梢循環不全・疲労感)
• 低酸素血症(PaO2<60mmHg,チアノーゼ出現時)
• 高二酸化炭素血症
• 無呼吸
• 徐脈
• サイズ(カフなし)
ETTサイズ(mmID)=4+年齢/4 or (16+年齢)/4
• 挿入長
門歯部で サイズ☓3 cm
どうしても挿管できない、マスクバックで換気できない ⇛輪状甲状靭帯穿刺(最後の手段) 14Gの留置針にシリンジをつけ頭側から45度の角度で ゆっくり穿刺。空気げ引けるところで外筒を留置 3.5mm径の挿管チューブコネクタを接続
心血管機能 • 心拍数
• 脈(中心・末梢)、血圧・脈圧
主要臓器機能、潅流状態 • 脳:意識レベルの変調
• 皮膚 :冷たい・暖かい・毛細血管充満時間(Capillary refilling time)
• 腎臓:尿量
循環動態の評価
小児の年齢別心拍数正常値
年齢
新生児~生後3ヶ月
生後3ヶ月~2歳
2歳~10歳
>10歳
心拍数(覚醒時)
85-205
100-190
60-140
60-100
Mean
140
130
80
75
心拍数(睡眠時)
80-160
75-160
60-90
50-90
血圧正常下限の目安 70 mmHg + ( Age in year x 2) mmHg
ショック時の初期対応
まずはA、Bの評価、問題があれば介入、モニター装着して
輸液路確保
末梢静脈(90秒以内or2トライまで)
とれなければ 骨髄針
(骨髄路の取り方)
脛骨結節の2横指下、内側脛骨全面を穿刺
急に抵抗がなくなって骨髄内に入った感覚があれば内筒を抜く
骨髄が吸引されるか確認、その後生食注入して漏れ腫脹がないか確認
その他の輸液路(中心静脈、末梢静脈カットダウン)
急速輸液
ショック時の輸液
• うっ血性心不全徴候がないとき
(15分以内に) 等張晶質液20ml/kg
脈拍触知改善orうっ血所見認めるまで
(最大60ml/kg)
*大量出血の時
Hb<10g/dlならMAP10~20ml/kg
• うっ血心不全徴候(肝腫大、湿性ラ音、ギャロップなど)があるとき
(20分程度で) 等張晶質液5~10ml/kg
蘇生時に最低限必要なスタッフの数は?
• 呼吸管理をする人 (Dr or Ns)
• 心臓マッサージをする人 (Dr or Ns)
• 薬物投与・除細動を実施する人 (Dr or Ns)
• 記録・評価をする人 (Ns)
• 薬物や医療器具を用意する人 (Ns)
*5人以上が理想だが、最低でも3人は必要。
*蘇生時の方針を決めるリーダーが必要。
CPR モニター装着 リズムチェック
薬剤ルート確保 アドレナリン0.01mg/kg IVorIO
CPR (2分間)
CPR (2分間)
リズムチェック
リズムチェック アドレナリン0.01mg/kg IVorIO
*途中で挿管した場合は 胸骨圧迫と独立して1分間に 10回程度呼吸補助
並行して原因検索 (血液検査、画像検査など)
蘇生の流れ
Color code ① 身長で色分け
② そこから年齢・体重を推定
③ 各色毎に蘇生に必要な医療器具のサイズや薬剤投与量を記載
搬入前の情報(年齢や体重)などから必要物品をあらかじめ準備 あるいは全く患者情報が乏しくても搬入された時に実際に コードを患者に当てて身長から体重を推定し物品を準備できる
虐待の定義
2000年に制定された「児童虐待の防止等に関する法律」の中で保護者が18歳未満の子どもに対し以下の4つの行為をすることを虐待と低木々している
「身体的虐待」
「性的虐待」
「保護の怠惰・拒否(ネグレクト)」
「心理的虐待」
どこで虐待を疑う??
(受付)
・保険証がない ・住所不定 ・ドクターショッピング
(待合室)
・周囲とトラブル ・子どもを放置、たたく、怒鳴る
・子どもが重症でもあまり動揺していない
(診察室)
・母子手帳の記載がない ・説明が食い違う
・受診までに時間がかかっている ・再診を拒む
・必要以上にお薬を欲しがる
虐待を疑う受傷部位と受傷形態
事故に多い受傷部位 虐待に多い受傷部位
虐待に特徴的な傷跡
虐待の傷は見えにくいところ、新旧混在!!
ベルト 噛み傷
コード 棒
(道具による傷跡)
(火傷の跡)
たばこ 電熱器
アイロン ヘアアイロン
その他虐待に特徴的とされる所見 歩行開始前の乳児の急性硬膜下血腫・溺水
眼科所見
*身体的虐待の半数以上に何らかの眼合併症
(網膜剥離、眼底出血など)
骨折
*虐待に特徴的な骨折(骨幹端骨折、長管骨のらせん状骨折、鉛管骨折)
*虐待を疑う症例では2歳以下では全例に全身の骨折有無確認
性器や肛門の裂傷や出血
発育障害
虐待に対する初期対応
生命に関わる傷害、重大なネグレクトで衰弱が激しい、性的虐待が明らか、乳幼児、頭部外傷
「入院適応」
虐待が疑われた場合は速やかに児童相談所や市町村の窓口に
通報することが義務付けられている
個人の判断ではなく、虐待対応チームとして対応し、医療機関とし
て通告する耐性が望ましい
高松赤十字には
虐待対策委員会があります(院内の児童虐待対応フローチャートより一部抜粋)
被害児童の発見・認知
発見・認知者
担当医師 看護師長 (当直看護師長)
小児科部長・診療科長 (責任医師)
医療社会事業課 ◎虐待対策委員会委員長
香川県子ども女性相談センター
高松北警察署
報告 指示
通告
通報
連絡
報告
児童虐待診断チェックリスト
虐待事例発生報告書
を用いて報告
参考文献 • 日本小児救急医学会・公益社団法人日本小児科学会 (2013年) 小児救急医療の理論と実践
編集室なるにあ
• 宮坂勝之 (編)(2008年) 日本版PALSスタディガイド 小児二次救命処置の基礎と実践
エルゼビア・ジャパン
• 志馬伸朗 橋本悟 問田千晶 (編)(2012年) 小児ICUマニュアル 改訂第6版
永井書店
• American Heart Association (2011年) BLSヘルスケアプロバイダー AHAガイドライン2010準拠
シナジー
• 益子邦洋 (編)(2008年) 実践 小児外傷初療学 初期対応と緊急処置
永井書店
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