cÁc dƯỢc phẨm gÂy tÊ

CÁC DƯỢC PHẨM GÂY TÊ

LOCAL ANESTHETICS

I. ĐỊNH NGHĨA

Các dược phẩm gây tê là thuốc có khả năng ức chế

có hồi phục sự phát sinh và dẫn truyền xung

động thần kinh từ ngoại vi về trung ương, làm mất

cảm giác (cảm giác đau, nóng, lạnh,…) của một

vùng cơ thể nơi đưa thuốc. Liều cao, thuốc ức chế

cả chức năng vận động.

I. ĐỊNH NGHĨA

Các DP gây tê ngăn chặn sự dẫn truyền XĐTK tại mô thần kinh mà nó tiếp xúc, với nồng độ thích hợp

– Thuốc họat động trên bất kỳ phần nào của cấu trúc thần kinh và mọi lọai sợi thần kinh, nên ảnh hưởng đến các chức năng của thần kinh cảm giác, vận động và tự chủ.

– Sau khi sử dụng, phải có 1 sự hồi phục hoàn toàn lại chức năng thần kinh cũng như không có sự tổn thương trong cấu trúc của sợi hay mô thần kinh.

– Có ảnh hưởng đến mô cơ, nhất là những màng tế bào dễ bị kích thích.

1.1. THỜI GIAN TIỀM PHỤC VÀ THỜI GIAN TÁC DỤNG

Thời gian tiềm phục Thời gian tác dụng

Dài hay ngắn phụ thuộc vào: Tốc độ bị khử tại nơi tiếp xúc. Tốc độ phân hủy sau khi được

hấp thu vào máu và qua gan. Ảnh hưởng của thuốc co

mạch phối hợp.

1.2. Những đặc tính của một DP gây tê

Không gây tổn thương mô thần kinh. Có hiệu ứng gây tê chuyên biệt, độc tính toàn thân thấp. Có hiệu quả tê bất chấp gây tê bằng đường nào. Thời gian tiềm phục càng ngắn càng tốt. Thời gian tác dụng kéo dài vừa đủ thao tác kỹ thuật. Mức độ gây tê phải đủ sâu, các lọai sử dụng tại chổ

phải có khả năng xuyên thấm. Không gây đặc ứng hay quá mẩn.

II.1. CẤU TRÚC

NHÂN THƠM

KỴ NƯỚC

CHUỖI TRUNG GIAN

Dây nối Ankyl

Cầu nối :

ESTER: - CO – O -

AMID: - NH – CO -

CÊTON: - CO -

ÊTE: - O -

ƯA NƯỚC

R''1 R"'1O

[CH2]nO N

II.1. CẤU TRÚC

Nhóm không phân cực thân dầu thường là nhân thơm, có ảnh hưởng đến sự khuyếch tán và hiệu lực tác dụng gây tê.

Nhóm phân cực thân nước thường là nhóm amin bậc 3 (-N=) hoặc bậc 2 (-N-), qui định tính tan trong nước và sự ion hóa của dược phẩm

II.1. CẤU TRÚC

Chuỗi trung gian gồm:

Dây Ankyl có 4-6 nguyên tử carbon (dài 6-9nm), ảnh hưởng đến độc tính, chuyển hóa và thời gian tác dụng của thuốc.

Cầu nối mang các nhóm chức khác nhau sẽ bị thủy phân nhanh hay khó bị thủy phân trong máu và gan, ảnh hưởng lên thời gian tác dụng dài hay ngắn.

II.2. PHÂN LOẠI

Theo nguồn gốc:– Chiết suất từ thiên nhiên : Cocain

– Tổng hợp : Procain, Lidocain

II.2. PHÂN LOẠI

Theo cấu tạo hóa học: Theo đường nối giữa nhóm amin và nhân thơm.

– Nhóm ester (-CO-O-)

Ester của acid benzoic: Cocain Ester của PABA: Procain, Tetracain.

– Nhóm amid (-NH-CO-): Lidocain, Dibucain,

Mepivacain, Bupivacain, Etidocain, Prilocain.

– Nhóm ether (-O-): Pramoxime (Tronothane)

– Nhóm cetone (-CO-): Dyclonine (Dyclone)

II.2. PHÂN LOẠI

– Các nhóm khác, không thuộc cấu trúc chung:

Các dẫn xuất phenetidin: Phenacain

Tinh dầu: Eugenol

Ethyl chloride (C2H5-Cl): Kélène

R''1 R"'1O

[CH2]nO N

III. ĐẶC TÍNH BAZ YẾU CỦA DƯỢC PHẨM GÂY TÊ

(Dạng muối,

tan trong nước)

(Dạng baz,

không tan trong nước)

BH+H++B

(R1,R2,R3)NH+Cl-HCl+(R1,R2,R3)N

Do có nhóm amin nên thuốc là một baz yếu, có tính nhận H+.

R''1 R"'1O

[CH2]nO N

(Dạng muối,

tan trong nước)

(Dạng baz,

không tan trong nước)

BH+H++B

(R1,R2,R3)NH+Cl-HCl+(R1,R2,R3)N

Do có nhóm amin nên thuốc là một baz yếu, có tính nhận H+.

Có thể sử dụng các DP gây tê ở hai dạng thuốc:

Dạng B: Dạng baz hay dạng không ion hoá, dễ khuyếch tán qua da và niêm mạc; được dùng làm thuốc gây tê bề mặt.

Dạng BH+: Dạng muối hoà tan trong nước hay dạng ion hoá, dùng cho đường tiêm chích (thường dưới dạng muối HCl)

Trong cơ thể, thuốc sau khi hấp thu sẽ tồn tại:

a. Dạng baz nguyên trạng (dạng B): Thấm được qua

các hàng rào màng tế bào để đi đến các receptor.

b. Dạng cation (dạng BH+): Dưới tác dụng của các

dung dịch đệm ở pH sinh lý, muối này có thể chuyển

một phần sang dạng baz tự do, theo phương trình sau

(R1,R2,R3)NH+Cl- + NaHCO3 (R1,R2,R3)N + NaCl + H2CO3

c. Trên receptor:

Dạng baz có thể chuyển sang dạng cation

theo phương trình sau:

(R1,R2,R3)N + H2O (R1,R2,R3)NH+ + OH-

Dạng BH+ là dạng hoạt động chủ yếu ở vị

trí receptor, thể hiện sự tương tác ưu tiên hơn lên

receptor ở kênh Na+

III. ĐẶC TÍNH BAZ YẾU CỦA DƯỢC PHẨM GÂY TÊQuá trình thâm nhập của thuốc tê qua màng tế bào để gắn vào receptor

(R1,R2,R3)NH+Cl- + NaHCO3(R1,R2,R3)N + NaCl + H2CO3

(R1,R2,R3)N + H2O (R1,R2,R3)NH+ + OH- (R1,R2,R3)NH+

Gắn kết lên

ReceptorBị ion hoá thành amoni bậc 4 mang điện (+), gắn

được vào Receptor

Chuyển thành dạng [B],

qua được màng tế bào

Hệ thống đệm

của mô

MÀNG TẾ BÀO

Dạng baz, hấp thu trực tiếp Dạng ion,muối tan trong dung dịch

HẤP THU

Đường tiêm chích

Dạng [BH+], không

qua được màng tế bào

PHƯƠNG TRÌNH HENDERSON – HASSELBALCH

Tác dụng của DP gây tê phụ thuộc vào sự hình thành tỷ lệ

BH+/B trong cơ thể hay trong các tổ chức.

Tỷ lệ tương đối của BH+/B bị chi phối bởi:

– pKa của thuốc.

– Và pH của các dịch trong cơ thể.

Tương ứng với phương trình Henderson-Hasselbalch:

[BH+] [phần ion hoá]pKa= pH + log -------- = pH + log -------------------------------

[B] [phần không ion hoá]

pKa= pH + log --------

[B] pKa: Hằng định, trong khoảng 8-9.

Có 2 trường hợp xảy ra:

1. pH log[BH+]/[B] [BH+] hoặc [B]

Thuốc chủ yếu ở dạng [B], dễ được hấp thu hơn qua

màng tế bào.

2. pH log[BH+]/[B] [BH+] hoặc [B]

Thuốc chủ yếu ở dạng [BH+], ít được hấp thu hơn.

III. ĐẶC TÍNH BAZ YẾU CỦA DƯỢC PHẨM GÂY TÊ PHƯƠNG TRÌNH HENDERSON – HASSELBALCH

Trên thực tế:

– Khi pH thay đổi trong khoảng 7.2 -9.6: hiệu ứng gây tê vẫn xảy ra.

– Ở mô bình thường với pH sinh lý: có khoảng 5-20% dược phẩm ở dạng B. Tỷ số này tuy nhỏ nhưng đủ để thuốc khuyếch tán qua mô liên

– Ở các vùng viêm, pH khoảng 5.0- 5.5: Hầu hết dược phẩm ở dạng BH+, chỉ có khoảng 0.01% – 0.1% ở dạng B. Trong môi trường với pH này, hiệu ứng gây tê của dược phẩm bị giảm hoặc mất hẳn.

IV. CƠ CHẾ TÁC ĐỘNG CỦA DƯỢC PHẨM GÂY TÊ

Các DP gây tê ngăn chặn sự phát sinh và dẫn

truyền xung động thần kinh tại màng tế bào bằng

cách ngăn chặn sự tăng tính thấm của màng tế

bào đối với ion Na+, dẫn đến việc màng tế bào

không khử cực được nên sự dẫn truyền xung động

thần kinh không thực hiện được. Tác động này là do

các DP gây tê tác động trực tiếp lên các kênh ion

Na+ phân bố trên màng tế bào

1. Sự hình thành điện thế màng tế bào

2. Sự hình thành và dẫn truyền của xung động thần kinh

3. Sinh học phân tử của kênh Natri điện thế

Kênh Natri điện thế:

– Là protein.

– Phức hợp heterotrimeric

của những protein được

Glycosyl hoá, gồm 3 tiểu

đơn vị (Subunit): α, β1, và

– Chỉ các Subunit α mới cần

thiết cho việc hình thành

chức năng của kênh Natri.

4. Cơ chế tác động

Tương tác xảy ra giữa dược phẩm với các receptor nằm ở gần phần cuối bên trong nội bào của kênh Natri điện thế.

Sự tương tác xảy ra dẫn đến sự ngăn chặn dòng Na+ đi từ ngoại bào vào.

Khi dòng ion Na+ bị ngăn chặn khắp trên chiều dài tới hạn của sợi thần kinh thì sự dẫn truyền ngang qua các vùng bị chi phối bởi sợi thần kinh này sẽ không thể có được (nghĩa là sự thành lập điện thế động bị hủy bỏ).

Tác dụng ngăn chặn luồng Na+ đi vào

của các dược phẩm gây tê được giải

thích bằng các giả thuyết như sau:

2.1. Thuốc sẽ chẹn lối đi

vào của dòng ion Natri bằng cách

xâm nhập vào bên trong kênh ion

theo con đường thân dầu hoặc thân

nước. Khi gắn lên Receptor tại kênh

Natri điện thế, các dược phẩm gây tê

Hoạt động như một chất

chẹn, nút kín kênh Natri lại,

ngăn chặn một cách vật lý

học sự thẩm thấu của ion Na+.

Gắn kết lên protein cấu

tạo của kênh Natri điện thế,

làm biến dạng đi cấu trúc

của kênh ion trên một phạm

vi đủ không cho phép sự

xuyên thấm của ion Natri từ

ngoài vào.

2.2. Các dược phẩm gây tê làm tăng khả năng

gắn kết ion Ca2+ lên màng tế bào thần kinh, dẫn

đến việc làm biến đổi điện thế bề mặt màng tế

bào. Điện tích (+) của ion Ca sẽ làm tăng ngưỡng

điện thế kích thích cần có để mở kênh Natri.

Các dược phẩm gây tê cũng có thể ngăn chặn được

hoạt động của kênh Kali điện thế, nhưng sự tương tác

này đòi hỏi phải có những nồng độ cao của thuốc.

V. HIỆU ỨNG DƯỢC LỰC CỦA DƯỢC PHẨM GÂY TÊ

1. Hiệu ứng gây tê tại chỗ

Dạng sợi

Chức năng Đường kính

Myelin Tốc độ dẫn truyền

Tính nhạy cảm của

Type A

Cảm giác bản thể, vận động

Xúc giác, cảm giác áp suất

Nhiều

70-120

Dạng sợi

Type A

Sự vận động đến thoi cơ

Cảm giác đau, nhiệt độ, sờ

Nhiều

Dạng sợi

Type B Sợi tiền hạch thần kinh thực vật

<3 Ít 3-15 ++++

Dạng sợi

Type C

Rễ sau TK giao cảm

Cảm giác đau, phản xạ

Sợi hậu hạch giao cảm

0,4-1,2

0,3-1,3

Không

0,5-2,3

0,7-2,3

Tác động của thuốc không chỉ trên sự mất đi của cảm giác,

mà còn cả trên chức năng vận động và tự chủ.

Có nhiều yếu tố ảnh hưởng đến tác dụng gây tê tại chỗ của

một dược phẩm gây tê: Đặc tính về cấu trúc.

Ảnh hưởng của pH.

Tần số kích thích

Tính nhạy cảm của sợi thần kinh

Tính nhạy cảm của sợi thần kinh:

Kích thước của sợi thần kinh.

Dạng giải phẫu.

Vị trí giải phẫu.

Độ dài tới hạn của những sợi trục được tiếp xúc

trực tiếp với dược phẩm.

Hiệu ứng gây tê thông thường xảy ra theo thứ tự:

Cảm giác đau mất trước.

Kế đến cảm giác về nhiệt độ (nóng, lạnh) và xúc

giác.

Cuối cùng có thể làm mất chức năng về vận động

và giao cảm.

Có thể kéo dài tác động gây tê tại chỗ bằng cách phối

hợp với thuốc co mạch.

Các chất co mạch được chọn lựa sử dụng nhằm:

Làm giảm tốc độ hấp thu thuốc vào máu nên làm tăng

hiệu quả gây tê tại chỗ và giảm đi độc tính trên toàn

cơ thể.

Giảm chảy máu trong phẫu thuật.

Các thuốc co mạch có thể gây những phản ứng bất lợi

Làm chậm vết thương đang lành da.

Gây phù hay hoại tử các mô.

Một số phản ứng xấu khác như: tim đập nhanh, hồi

hộp, đau thắt ngực, ………

Các thuốc co mạch thường dùng cho phối hợp là:

Epinephrine (Adrenaline): 1/200.000, 1/100.000.

Phenylephrine: (Neo Synephrine): 1/2.500

Nor epinephrine: 1/100.000, 1/50.000

Nordedrine Cobefrin, Corbasil): 1/10.000

Levonordelin (Neo cobefrin): 1/20.000

2. Hiệu ứng trên hệ thần kinh trung ương

Xảy ra sau khi hấp thu

Gây kích thích CNS ngắn: bồn chồn, run, co giật cấp.

Liền theo là sự ức chế trầm trọng CNS, có thể gây tử

vong do suy hô hấp. Là thời điểm nồng độ đạt cao nhất

trong máu.

Lidocain, procain có thể gây ra sự mất ý thức.

2. Hiệu ứng trên hệ thần kinh trung ương

Cocain: kích thích mạnh trên CNS gây hưng phấn các

trung khu về tinh thần, cảm giác và vận động.

Ở liều thấp: Tạo cảm giác sảng khoái, mất mệt mỏi,

gia tăng trí tưởng tượng, ảo giác; nên dễ bị lạm

dụng.

Sử dụng lân ngày gây nghiện, được xếp vào Bảng

độc A nghiện.

3. Hiệu ứng trên tiếp hợp thần kinh cơ và synapse hạch

Tác dụng hiệp đồng với Curare.

Tác động đối kháng với Physostigmine.

Do cạnh tranh không đối kháng với Acetylcholin trên các

receptor nằm trên kênh ion, làm giảm việc truyền tín hiệu ở

thần kinh-cơ do Acetylcholin đảm nhiệm.

4. Hiệu ứng trên hệ tim mạch

Vị trí tác động là cơ tim. Xảy ra khi:

Thuốc đạt nồng độ cao trong máu.

Những hiệu ứng trên CNS đã xảy ra.

Hiệu ứng này do:

Tác động trực tiếp của thuốc trên tim và màng tế bào cơ

trơn.

Tác động gián tiếp của thuốc qua các dây thần kinh tự chủ.

4.1. Hiệu ứng giống Quinidine:

DP ngăn chặn hoạt động kêng Natri của tim:

Dạng BH+: Ở ngoài cơ tim làm suy yếu hoạt động

tạo nhịp nút xoang tim, gây tăng ngưỡng kích thích

và kéo dài thời gian dẫn truyền.

Dạng B: Khuyếch tán vào cơ tim, làm suy giảm

cường độ của lực bóp cơ tim.

4.1. Hiệu ứng giống Quinidine:

Tạo được hiệu ứng giống Quinidine, dùng điều trị

loạn nhịp tim:

Lidocain.

Procainamide: Dạng amid của procain, hạn

chế được sự biến dưỡng nhanh trong máu và

tác dụng kích thích trên CNS của procain.

4.2. Hạ huyết áp:

Thuốc làm giảm lực co bóp cơ tim nên gây giãn các

tiểu động mạch, làm hạ huyết áp. Trụy tim mạch và

tử vong có thể xảy ra ở liều lớn, nhất là khi phối

hợp với Epinephrin.

4.2. Hạ huyết áp:

Cocain: Gây tăng huyết áp, thúc đẩy

chứng loạn nhịp tim do phong toả sự tái

hấp thu lại Norepinephrine tại sợi hậu

hạch trực giao cảm.

Bubivacain: Độc tính trên tim cao hơn

thuốc khác, nhất là khi IV có thể gây

trụy tim mạch.

VI. DƯỢC ĐỘNG HỌC

CÁC DP GÂY TÊ LOẠI AMID

Phân bố rộng khắp cơ thể sau khi hấp thu. Trong máu,

liênkết chủ yếu với α1-acid glycoprotein.

Tích trữ ở mô mở.

Bị phá hủy bởi hệ thống enzym lưới nội chất của gan và đào

thải ra nước tiểu. Độc tính loại amid xảy ra cao trên những

bệnh nhân có thương tổn về gan.

Tốc độ chuyển hoá ở gan xảy ra theo thứ tự:

Prilocain(nhanh nhất)>Etidocain>Lidocain>Mepivacain>Bupivacain.

VI. DƯỢC ĐỘNG HỌC

CÁC DP GÂY TÊ LOẠI ESTER

Bị thủy phân nhanh chóng bởi esterase trong máu là Butyryl

cholinesterase, làm mất đi hoạt tính nên T1/2 trong máu của

thuốc rất ngắn.

VII. CHỈ ĐỊNH ĐIỀU TRỊ

Lựa chọn DP gây tê cho một thủ thuật thường dựa vào khoảng

thời gian tác dụng cần có:

Procain, Chloroprocain có hoạt tính ngắn.

Lidocain, Mepivacain, Prilocain, Cocain có tác động trung

bình.

Tetracain, Bupivacain, Etidocain có thời gian tác dụng

Onset Time

(phút)

Thời gian

tác động

Hiệu lực (Procain

(giờ)

% gắn kết với

protein/ H tương

Ester Cocain Procain Tetracain Benzocain

Trung bình

Ngắn

Chỉ dùng bề mặt

< 60 giây

Amid Lidocain Mepivacain

Bupivacain

Etidocain Prilocain

3 – 20

2 – 10

Trung bình

1,5 – 2

1,9 – 3,2 (NL)

2,7 -9,0 (Tss)

2,7 (NL)

8,1 (Tsơ sinh)

Hiệu lực gây tê của thuốc có thời gian tác dụng ngắn và trung

bình có thể được kéo dài bằng :

Gia tăng liều dùng.

Phối hợp thêm một chất co mạch.

Thời gian tiềm phục có thể được làm nhanh hơn bằng việc

sử dụng các dung dịch dược phẩm đã được bảo hoà với

Carbondioxide.

CHỐNG CHỈ ĐỊNH: Không tiêm vào vùng viêm, nhiễm

trùng.

Cẩn thận với thuốc tê có phối hợp thuốc co mạch;

không đưa vào các mô được nuôi dưỡng bằng mạch

máu tận cùng vì có thể gây hoại tử do co mạch.

VIII. ĐỘC TÍNH

Phần lớn do biến động về nồng độ quá mức trong máu. Cũng có thể do

đáp ứng quá mẩn hay dị ứng của bệnh nhân .

1. Độc tính do quá liều:

Thường gặp khi thuốc được hấp thu nhiều vào máu trong một

thời gian ngắn.

Bắt đầu bằng giai đoạn kích thích ngắn: gây buồn nôn, mạch

chậm, HA hơi tăng. Mức độ nặng hơn có thể gây co cơ, co giật,

tăng HA rõ, kèm theo khó thở, xanh tím.

Sau đó ức chế kéo dài CNS và tim mạch: mất phản xạ, giãn

mạch, tụt HA cực độ, suy hô hấp nặng và hôn mê.

VIII. ĐỘC TÍNH

2. Các phản ứng dị ứng :

Dị ứng về da hay một cơn hen.

Thường xảy ra ở các thuốc loại ester, do bị thủy phân bởi

men pseudocholinesterase tạo thành các dẫn xuất của APAB,

là những nhân tố gây dị ứng.

3. Độc tính trên máu:

Sử dụng liều lớn Prilocain (>10mg/kg) trong gây tê vùng có thể

gây tích lủy O.Toluidin, là một tác nhân oxyhoá biến Hemoglobin

thành Methemoglobin (Methem), gây mất bù trừ ở những bệnh

nhân có bệnh về tim và phổi.

VIII. ĐỘC TÍNH

4. Các phản ứng bất lợi khác :

Do tăng kích thích một số trung khu trên CNS, nên Cocain dễ bị

lạm dụng và gây nghiện

Khi tăng liều gây ra run, co giật cấp.

Liều IV lớn gây tử vong do gây loạn nhịp tim, nhối máu cơ tim.

Cocain còn là chất sinh nhiệt do tác động trực tiếp lên trung

tâm điều hoà thân nhiệt cơ thể. Cơn sốt cocain thường là yếu

tố đáng chú ý của ngộ độc cocain.

VIII. ĐỘC TÍNH

4. Các phản ứng bất lợi khác :

Dùng lâu trong nhãn khoa, có thể gây sừng hoá.

Thuốc có thể băng qua nhau thai.

Các phản ứng không do thuốc gây ra :

Do sự phối hợp của Epinephrine, gây thiếu máu cơ tim.

Tạo di cứng khi gây tê tủy sống.

Việc tiêm lập lại nhiều lần trong gây tê màng cứng sẽ tạo

hiện tượng miễn dịch nhanh (Tachyphylaxis).

IX. TƯƠNG TÁC THUỐC

Các thuốc giảm đau loại morphin, thuốc an thần làm tăng

tác dụng của thuốc.

Quinidine, thuốc chẹn β adrenergic làm tăng độc tính của

thuốc ( rối loạn dẫn truyền cơ tim).

Hiệp đồng với tác dụng của curare.

Sulfamid đối kháng với các thuốc tê dẫn xuất từ APAB.

X. THUỐC TÊ LOẠI ESTER

Ester của acid benzoic:

Amylocain.

Cocain.

Propanocain.

Ester của acid meta-

minobenzoic:

Clormecain.

Proxymetacain.

X. THUỐC TÊ LOẠI ESTER

Ester của acid para -

Amethocain.

Benzocain.

Butacain.

Butoxycain.

Butyl aminobenzoat.

Chloroprocain.

minobenzoic:

Oxybuprocain.

Parethoxycain.

Procain.

Propoxycain.

Tricain.

XI. THUỐC TÊ LOẠI AMID

Bupivacain.

Butanilicain.

Carticain.

Cinchocain.

Clibucain.

Etidocain.

Lidocain.

Mepivacain.

Oxethacain.

Prilocain.

Ropivacain.

Tolycain.

Trimecain.

Vadocain.

XII. CÁC THUỐC TÊ LOẠI KHÁC

Bucricain.

Dimethisoquin.

Diperodon.

Dyclocain.

Ethyl chlorid.

Ketocain.

Myrtecain.

Octacain.

Pramoxin.

Propipocain.

cÁc dƯỢc phẨm gÂy tÊ

Documents

xỬ trÍ ngỘ ĐỘc thuỐc tÊ - bvdkkvcuchi.vn ly ngo...

biến chứng thần kinh của gây tê vùng -...

cÔng ty cỔ phẦn hÓa - dƯỢc phẨm mekophar ·...

kinh dƯỢc sƯ

cà độc dược

macrolid dược-lý

dược lý học methadone - svhattcsvhattc.org ›...

dược ĐiỀn viỆt nam v tập 1 -...

giáo trình hóa dược dược lý part 1

ả ệ thống bưu điện. lớp: 15cĐ ện sang(nt) ·...

hỘi thẢo quỐc tẾ vỀ gÂy tÊ vÙng -...

dược lý

gây tê thần kinh hàm trên

danh mỤc thuỐc sỬ dỤng tẠi bỆnh viỆn quẬn 8...

hỘi thẢo quỐc tẾ vỀ gÂy tÊ vÙng -...

cơ sở y tế: bệnh viện quận tân bình khoa:...

hóa dược - dược lý - nguyễn huy công

phÁc ĐỒ ĐiỀu trỊ khoa phẪu thuẬt gÂy...

gÂy tê tủy sống

dược ĐiỂn viỆt nam v tập 2 - vnras.com · hội...