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Corso di formazione specifica in Medicina GeneraleReggio Emilia 14 Maggio 2010
Sangue e apparato digerente
Romano SassatelliGastroenterologia Endoscopia Digestiva
ASMN Reggio Emilia
Obiettivi educativi
• Anamnesi mirata per segni di anemia• Esame obiettivo che ci orienti• Chiedere accertamenti corretti• Riconoscere ematemesi e melena• Stabilire il grado d’urgenza• Farmaci gastrolesivi• La gastroprotezione, per chi
Per cominciare: terminologia
ematemesi
• L'ematemesi è il termine che indica emesiemorragica, costituita da presenza di sangue, proveniente dallo stomaco, dall'esofago o dal duodeno.it.wikipedia.org/wiki/Ematemesi
ematemesi
melena
• Melena viene chiamata l'emissione di sangue digerito attraverso l'ano con le feci, che assumono un colorito nerastro (feci picee)…it.wikipedia.org/wiki/Melena
… ed un tipico odore… (RS)
melena
Obiettivi educativi
•• Anamnesi mirata per segni di anemiaAnamnesi mirata per segni di anemia•• Esame obiettivo che ci orientiEsame obiettivo che ci orienti• Chiedere accertamenti corretti• Riconoscere ematemesi e melena• Stabilire il grado d’urgenza• Farmaci gastrolesivi• La gastroprotezione, per chi
Anamnesi aggiuntiva
• Segni di allarme (calo ponderale, iporessia…)
• Segni di allarme 2 (ittero, massa)• Familiarità per neoplasie colorettali• Familiarità per celiachia
Anamnesi aggiuntiva
• Segni di allarme (calo ponderale, iporessia…)
• Segni di allarme 2 (ittero, massa)•• Familiarità per neoplasie Familiarità per neoplasie colorettalicolorettali• Familiarità per celiachia
Familiarità ed ereditarietà
SPORADICO
FAMILIARE
FAPHNPCC
AFAPAR-FAPMYH P
A-HNPCC
A-HNPCC? AFAP?MYH? OTHER RECESSIVE?
Il rischio relativo per familiarità: metanalisi
• Con un familiare di I grado– RR 2,25 (95% CI 2.00-2.53)
• Con più di un familiare di I grado– RR 4.25 (95% CI 3.01-6.08)
• Con un familiare di I grado < 45 anni– RR 3.87 (95% CI 2.40-6.22)
• Con un familiare di I grado con adenoma– RR 1.99 (95% CI 1.55-2.55)
Johns LE, Houlston RS, 2001
Il rischio di ammalarsi entro i 75 anni
88--12%12%
1010--15%15%
4%4%5%5%
Familiari di I gradoFamiliari di I grado
PROBANDO(propositus)
GENITORI
FRATELLI(fratria)
FIGLI
Anamnesi aggiuntiva + EO
•• Segni di allarme Segni di allarme (calo ponderale, (calo ponderale, iporessia…iporessia…))
•• Segni di allarme 2 (ittero, massa)Segni di allarme 2 (ittero, massa)• Familiarità per neoplasie colorettali•• Familiarità per celiachiaFamiliarità per celiachia
Obiettivi educativi
• Anamnesi mirata per segni di anemia• Esame obiettivo che ci orienti•• Chiedere accertamenti correttiChiedere accertamenti corretti• Riconoscere ematemesi e melena• Stabilire il grado d’urgenza• Farmaci gastrolesivi• La gastroprotezione, per chi
Anemia sideropenica
• La ferritina sierica è il test più accurato per identificare una sideropenia
• Tutti i pazienti dovranno ricevere supplementi di ferro (200mgx3/die) per correggere anemia e integrare depositi
• La ASP si ha nel 5-10% delle donne in età fertile
Sanguinamento + occulto
Il cancro del colon-retto
Il valore della colonscopia
1 2 3 4 5 6 7
4
3
2
1
0
Cumulative% incidencecancer
MayoSt. Mark’s
SEER
NPS*
years* 76 * 76 toto 90% 90% reductionreduction vs vs expectedexpected incidenceincidence
Winawer et al, 1993
Il valore del SOF
Riduzione della mortalità dal 15 al 33%Riduzione della mortalità dal 15 al 33%
FOBT E “FIT”FOBT E “FIT”
FOBT E “FIT”FOBT E “FIT”
Pre, post
• Stime di colonscopia con biopsia nel documento di programmazione provincia di Reggio Emilia (basate su dato endoscopico ed anatomo-patologico): 36%36%
• Colonscopie con biopsia nel I round di screening della provincia di Reggio Emilia (circa 130.000 in fascia di età, adesione del 65%) : 73%73%
0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%
100%
0 1 2 3 4 5
St. I (20%)St. II (29%)St. III (24%)St. IV (27%)Stadio 0
CCR: sopravvivenza a 5 anni per stadio. Dati registro tumori Prov RE 1996-99
Fra parentesi la percentuale dei pazienti per stadio
Screening: > 50%
Il percorso clinico: i sintomi ed la loro Il percorso clinico: i sintomi ed la loro accuraccur(appropri)(appropri)atezzaatezza
L’elevata prevalenza di rettorragia, cambiamenti dell’alvo e dolori addominali ci indicano che la maggioranza dei pazienti con
questi sintomi sono a bassissimo rischio di cancro. I sintomi sono spesso transitori e più dell’80% dei pazienti non cercano una valutazione medica e di quelli che lo fanno, solo il 40-50% sono
avviati a valutazione specialistica. Il rischio di cancro in pazienti con sanguinamento rettale varia da 1:700
nella popolazione generale a 1:30 nella pratica del MMG a 1:16 in un reparto chirurgico.
Questo significa che il 97% dei pazienti visti dal MMG per il 97% dei pazienti visti dal MMG per sanguinamento rettale non hanno un cancro; poiché i dolori addomsanguinamento rettale non hanno un cancro; poiché i dolori addominali inali
e i cambiamenti dell’alvo sono più comuni, essi hanno un valore e i cambiamenti dell’alvo sono più comuni, essi hanno un valore predittivo per il cancro addirittura inferiore.predittivo per il cancro addirittura inferiore.
La clinica e lo screening si aiutanoLa clinica e lo screening si aiutano
• Maggiore efficacia del percorso screening di fronte a sintomi(aspecifici): informazione
• Significato del SOF+, supporto all’adesione al II livello, valore della colonscopia negativa in SOF+, ec
• Il concetto del falso negativo da SOF (K)• La cultura della qualità della prestazione• La cultura della gestione del follow-up
5050--6969PrePre--screeningscreening
Sintomatici
Eseguono Fobt
Familiarità
Con familiarità che fanno colonscopiaEseguono colonscopia da FOBT
Sintomatici che fanno colonscopia
5050--6969AdessoAdesso
Sintomatici
Eseguono Fobt
PERCORSO SCREENING FOBT(familiarità?)
Familiarità
Con familiarità che fanno colonscopiaEseguono colonscopia da FOBT
Sintomatici che fanno colonscopia
Soluzione?Soluzione?
Consegna FOBTFacilitazione, Presentazione spontanea
Prenotazione colonscopiaCentro ScreeningPrenotazione dopo SOF clinico?
Consegna Informazioni,preparato, consensoEndoscopia Digestiva
Esecuzione Colonscopiaendoscopia Digestiva
L’anemia
La celiachia
Ovvero• Dalla capsula di
Crosby-Kugler
• … alla videocapsula
contributo…fondamentale
Biopsia intestinaleLA POSITIVITA’ DEI TEST SIEROLOGICI E’ DI SUPPORTO
ALLA DIAGNOSI DI CELIACHIA.LE BIOPSIE DEL DUODENO DISTALE CHE DIMOSTRINO I
SEGNI ISTOLOGICI CARATTERISTICI NELLA MUCOSA…RAPPRESENTANO IL GOLD STANDARD NELLA DIAGNOSI DI MALATTIA CELIACA
L’endoscopia serve?• Diagnosi
– “VISIVA”– ISTOLOGICA
• Follow-up
• Complicanze
Diagnosi• La biopsia in gastroduodenoscopia
– L’aspetto endoscopico e la sua predittività
• I limiti della biopsia– Legati alla malattia stessa– Legati alla tecnica
• Le nuove tecnologie
ASPETTO ENDOSCOPICODuodeno normale
Aspetto NODULARE (duodeno discendente)
Aspetto Nodulare
Aspetto NODULARE (bulbo duodenale)
Aspetto a MOSAICO
SCALLOPING delle pliche
SCALLOPING delle Pliche
Assenza di Pliche di Kerkring
Assenza di Pliche
Accuratezza• Sensibilità 50-94%• “DISAPPOINTING SENSITIVITY”
Dickey W, Am J Gastroenterol 2001• Comunque correlazione tra grado istologico e
maggiore severità endoscopica (quindi… occhio!) anche se
• I markers endoscopici di atrofia dei villi non sono utili per identificare la celiachia nei dispeptici
• Tursi Endoscopy 2002; Lecleire Endoscopy 2006
Elevata probabilità pre test(TGT+ clinica +)
Modesta probabilità pre test(TGT e clinica discordanti)
\
\
\
Ma a proposito di esecuzione di biopsie…
• CORI (Clinical Outcome ResearchInitiative)
• Multicentrica USA su 3.992 gastroscopie• 438 pazienti (11%) con biopsia duodenale• La maggioranza dei pazienti con anemia
sideropenica, perdita di peso e diarrea non sono stati sottoposti a biopsie duodenali
» Harewood GC, Am J Gastroenterol 2004
GIE, 2004
Come ottimizzare l’accuratezza della biopsia?
•Eseguire 4-6 biopsie, del duodeno– AGA tech review 2006; Wilson P GIE 2008;
Thjis W Endoscopy 2004
•Trasversali alle pliche•Forse una nel bulbo (?)
– Bonamico JPGN 2004
•“Preparate per l’istologia”
E inoltre…• Dare all’endoscopista informazioni
cliniche
• Dare all’endoscopista informazione sui tests eseguiti e sul loro esito
Possiamo migliorare l’accuratezza
dell’endoscopia?
Possiamo fare a meno della biopsia?
Follow-up
Malattia refrattaria e complicata
Fuji Fuji DoubleDouble balloon balloon
enteroscopeenteroscope
il “gluten sensitive” che nel frattempo, con
sierologia negativa ha sospeso il glutine e
“vuole” una diagnosi
“gluten challenge”• Un periodo di “gluten challenge” (ndr
assunzione di dieta con glutine) di 4 settimane con una quantità di glutine sufficiente a riprodurre i sintomi è un approccio adeguato nella maggioranza dei casi; tuttavia, in alcuni casi, è possibile che la risposta (alla dieta con glutine) sia molto ritardata e possa ricchiedere anni per il verificarsi della recidiva
– AGA INSTITUTE MEDICAL POSITION STATEMENT ON THE DIAGNOSIS AND MANAGEMENT OF CELIAC DISEASE; Gastroenterology 2006
Il sanguinamento occulto
La definizione, quasi occulta…• SANGUINAMENTO OCCULTO
“sangue nelle feci in quantità troppo piccola per essere vista, ma identificabile da tests di laboratorio” Stedman’s Medical Dictionary
… tipicamente si riferisce ad una presentazione iniziale del paziente con test del sangue occulto fecale (SOF) positivo e/o anemia sideropenica (ASP) senza evidenza, per il paziente o per il medico, di sangue visibile nelle feci
AGA technical review, 2000
La definizione, meno occulta• SANGUINAMENTO “OSCURO”
… sanguinamento di origine ignota che persiste o recidiva (cioè ASP ricorrente o persistente, positività al SOF, o sanguinamento visibile) dopo endoscopie (gastro e/o colon) negative.– obscure-occult: ASP e/o SOF+ recidivi– obscure-overt: con evidenza ricorrente di
sangue visibileAGA technical review, 2000
…semplificando
•Pazienti con –ASP + SOF da studiare–SOF + ASP da studiare–ASP + SOF studiati
ma endoscopie negative
Numeri• L’anemia sideropenica si verifica nel 2-5% dei soggetti
adulti di sesso maschile e nelle donne in menopausa e rappresenta un frequente motivo di consultazione gastroenterologica (4-13%)
• La probabilità di positività al test immunochimico al sangue occulto nella popolazione 40-70 anni è del 5%
• Il sanguinamento oscuro rappresenta una parte limitata del sanguinamento visibile (0.5-1.2%)
(BSG gl 2001, AGA tr 2000)
Numeri• La prima diagnosi del sanguinamento occulto e oscuro è
difficile (non possibile nel 30-50% dei casi dopo endoscopie)
• Il trattamento empirico con ferro per os può risolvere l’ASP nell’83% dei casi senza necessità di ulteriori indagini
• La prognosi complessiva dei pazienti è buona, la mortalità precoce bassa, l’esito complessivo in funzione della diagnosi (ca colon)
(BSG gl 2001, AGA tr 2000)
Cause di sanguinamento occulto: ASP• Inferiori:
polipi del colon (5-10%), cancro del colon (6-11%), angiodisplasie (2-8%), ulcere del colon, colite/IBD, infestazioni parassitarie, emorroidi, sanguinamenodiverticolare ricorrente
• Superiori:esofagite (8-18%)malattia peptica (9-19%), gastrite erosiva, duodenite, angiodisplasie (2-8%), gastropatia da ipertensione portale, cancro esofageo o gastrico, polipi gastrici o duodenali, celiachia (2-11%), Crohn, linfoma gastrico o duodenale, gastroresezione, GAVE
Cause di sanguinamento occulto: SOF +• Inferiori:
Polipi del colon (12-14%), cancro del colon (5-6%), angiodisplasie (3-13%), ulcere del colon
• Superiori:esofagite (6-9%), malattia peptica (7-10%), gastrite erosiva, duodenite erosiva, angiodisplasie, varici esofagee o gastriche, cancro gastrico, polipi gastrici o duodenali
Anemia sideropenica - SOF + : flow-chart
ASP*/SOF+ * HB < NORMALE; mcv < 76; Ferritina < 15
A/B/ EndobidirezionaleA B
EGDS con biopsie piccolo
intestino
dieta
chirurgia
Ter. Spec.
celiachia
K gastrico
altro
normale
Colonscopia(clisma opaco)
chirurgia
Ter. Spec.
K colon
altro
normale
A seguito?NOB SI B seguito? NO
ASI
FERRO (per os)
+ = E dopo?
SIFollowFollow--up:up:esami trimestraliper un anno e dopo un anno
NOEnteroscopiaEnteroscopia: : - se ASD dipendente da trasfusioni **- la radiologia del piccolointestino è raramente utilea meno che non vi sia sospetto di Crohn**- SOF inutile**
Ferro per os
ASP corretta
Sanguinamento “oscuro”Oscuro-Occulto(ASP o SOF+
ricorrenti o persistenti)
Oscuro-evidente(sanguinamento visibilericorrente o persistente)
ATTIVO
SINO
RIPETERE ENDOSCOPIE DI ROUTINE
Negative:enteroscopia + clisma tenue;se negativa valutare R/B di:osservazione, terapie e follow-up oangiografia / enteroscopia IO
Positive
Terapie specifiche
Cause di sanguinamento “oscuro”• Raggiungibili in EGDS
erosioni-ulcere in ernia jatale (di Cameron), esofagite, angiodisplasie, varici esofagee, malattia peptica, gastrite, polipi gastrici, GAVE, blue rubber bleb nevussyndrome, Osler- Weber-Rendu, Dieulafoy, celiachia
• Oltre la EGDSangiodisplasie, tumori e ulcere del piccolo intestino, Crohn, celiachia, diverticolosi o varici del piccolo intestino, linfangioma, enterite attinica, blue rubber blebnevus syndrome, Osler-Weber-Rendu, VonWillebrand, poliposi-Gardner, fistola aortoenterica, amiloidosi, Meckel, hemosuccuspancreaticus, emobilia
“Second-look” endoscopy/ enteroscopy• Quando si utilizza la enteroscopia in caso di
sanguinamento “oscuro” si identifica una lesione in un tratto raggiungibile dalla gastroscopia nel 28-75% dei casi
• Le lesioni più comuni sono peptiche (0-11%) o erosioni di Cameron nel contesto di grosse ernie jatali (0-8%)
• Le lesioni di più comune riscontro alla enteroscopia sono le angiodisplasie (8-45%) e le neoplasie (0-17%)
Linee Guida: • Colonscopia:
Indicata in caso di SOF positivoIndicata in caso di ASP inspiegata
• Gastroscopia:indicata in caso di perdita cronica di sangue e/o ASP quando la situazione clinica pare indicare una perdita “alta” o quando la colonscopia è negativa
angiodisplasia gastrica
Ulcera di Cameron
Celiachia
Dieulafoy
Crohn
Miscellanea
Angiodisplasie del cieco: trattamento endoscopico
Angiodisplasie del cieco: trattamento endoscopico
Angiodisplasie del cieco: trattamento endoscopico
Angiodisplasie del cieco: trattamento endoscopico
Enteroscopia• Con colonscopio
– la prima, limitata di solito a 60 cm oltre il Treitz
– capacità diagnostica:•38% (sanguinamento)•45% (altre cause di patologia del piccolo
intestino)
2001
Enteroscopia• Metodo “push”
– endoscopi di 210 cm in grado di esaminare circa 100 cm oltre il Treitz, possibile “operativa”
– capacità diagnostica complessiva•45-80%
2001
Enteroscopia• Metodo “sonde”
– endoscopi di 250-400 mm, con probulsione peristaltica e enteroscopia“in retrazione”, raggiungono l’ileo nel 75% dei casi
– capacità diagnostica complessiva•77%
2001
Small Intestine Imaging in3 Easy Steps
Ingerire la capsula
Camminare e aspettare
Valutare i risultati
The Given® Diagnostic System
La capsula
La cintura
Il sistema di lettura RAPID
M2A® Capsule Components1.2.3.4.5.
6.7.
8.
1.2.3.4.5.
6.7.
8.
Optical dome
Lens holder
Lens
Illuminating LEDs (light emitting diodes)
CMOS (Complementary Metal Oxide Semiconductor) image
Battery
ASIC (Application Specific Integrated Circuit) transmitter
Antenna
Dimensions:
Height: 11mm
Width: 27mm
Weight: 3.7gr
Examination Set
2
4
1
3
Actual images taken
by the
M2A® Capsule Endoscope
Mouth to Cecum
Multiple telangiectasiaon a gastric fold
Multiple telangiectasiaon a gastric fold TeethTeeth EpiglottisEpiglottis
Wall of right colonWall of right colon Ileocecal valveIleocecal valve Small IntestineSmall Intestine
Normal Small Bowel Anatomy
VilliVilli
Inflammatory Bowel Disease
Jejunal Crohn's DiseaseJejunal Crohn's Disease
Small Bowel Tumor
Small bowel carcinoid tumorSmall bowel carcinoid tumor
Angiodysplasia
Malabsorption
Celiac - SprueCeliac - Sprue
DAE
Il sanguinamento acuto
Entità del problemaEntità del problema
• Tasso di Ospedalizzazione per emorragia superiore GI (adulti): – 1:1000
• Mortalità: – 5-10% (media) – fino a 20% (anziani e pazienti con co-morbidità)
• Mortalità stabile negli ultimi decenni– (anziani e pazienti con co-morbidità)
VISIBLE
CLOT
ACTIVE
BLACK
Tasso di risanguinamento
•55%
•43%
Tasso di risanguinamento
•22%
•10%
Meglio prevenire…Meglio prevenire…
FANS , FANS , la la gastroprotezionegastroprotezione
Background: Background: l’usol’uso di FANS è di FANS è associatoassociatoa a sintomisintomi e e lesionilesioni gastroduodenaligastroduodenali rilevantirilevanti
– I FANS, compresi i più selettivi e moderni inibitori delle COX-2, sono associati ad un aumentato rischio di sintomi gastroduodenalie allo sviluppo di ulcera peptica
– Le complicanze dell’uso dei FANS – emorragia, perforazione o penetrazione di ulcera gastro-duodenale – rappresentano unarilevante causa di morbidità e mortalità
Langman et al, 1999; Silverstein et al, 2000; Wolfe et al, 1999
Spettro clinico degli Spettro clinico degli effetti collaterali da FANSeffetti collaterali da FANS
Seve
rità
Eventi avversi GI seri
Ulcere
Erosioni mucosali
Sintomi GI
Frequenza
PrevalenzaPrevalenza di di sintomisintomi gastrointestinaligastrointestinaliin in pazientipazienti cheche assumonoassumono FANSFANS
Pirosi Rigurgito acido Dolore epigastrico
Harvey et al, 2003
50 n=4902
40
Prev
alen
za(%
)
30
20
10
0No
FANSSolo
aspirinaSolo FANSdiversi daaspirina
Aspirina+ altriFANS
Sintomi gastrointestinali in pazientiSintomi gastrointestinali in pazientiche assumono FANS non selettivi vs. COXIBche assumono FANS non selettivi vs. COXIB
Rofecoxib n=3357
Inci
denz
a cu
mul
ativ
a di
sin
tom
i GI
alti†
dura
nte
6 m
esi (
%)
0
10
20
30
*
FANS non-selettivi n=1564
* p<0,05† Reflusso acido, dispepsia, fastidio epigastrico, pirosi, nausea o vomito
Langman et al, 1999
Sintomi gastrointestinali in pazientiSintomi gastrointestinali in pazientiche assumono FANS non selettivi vs. COXIBche assumono FANS non selettivi vs. COXIB
Dati ad un anno
Diclofenac Celecoxib
0
25
Score intensità del dolore
(%) di dispepsia auto-riferita
1214,2
16,5
19,5
5
10
15
20
L’assunzioneL’assunzione di FANS di FANS rappresentarappresentaun un importanteimportante fattorefattore di di rischiorischiodi di dispepsiadispepsia farmacofarmaco--correlatacorrelata
FANS
Calcio-antagon.
Corticosteroidi
ACE inibitori
2,40,0 0,4 0,8 1,2 1,6 2,0
Tasso (CI) di prescrizioni di farmaci precedentil’uso di terapia anti-ulcera
Hallas & Bytzer, 1998, modificato
La La comparsacomparsa di di dispepsiadispepsia in in corsocorso di FANSdi FANSè è predittivapredittiva di di ulceraulcera pepticapeptica
Rischio relativo di comparsa di ulcera/erosioni multiplein soggetti con dispepsia moderata/severa
Omnium Astronaut10
Terapia acuta Terapiadi mantenimento
1,8
3,9
5,3
7,88
6
4
2
0
Hawkey et al, 1997
Dispepsia FANSDispepsia FANS--correlatacorrelata
Costituisce la più frequente ragione Costituisce la più frequente ragione per sospendere i FANSper sospendere i FANS
Non correla con il dato endoscopicoNon correla con il dato endoscopico
L’uso di COXIB riduce L’uso di COXIB riduce ma non annulla l’insorgenza di dispepsiama non annulla l’insorgenza di dispepsia
Buon controllo della dispepsia con PPI associatiBuon controllo della dispepsia con PPI associati
Dispepsia associata con COXIB e con FANS non Dispepsia associata con COXIB e con FANS non selettivi: effetto dei PPIselettivi: effetto dei PPI
Proporzione cumulativa di pazienti in remissione sintomatica
COX-2 selettivi NON selettivi
Yeomans et al, Gastroenterology 2003; 124 suppl (Abstract)
80
0 2412
40
80
0 2412
Esomeprazolo 40 mg Esomeprazolo 20 mg Placebo
40
0 0
Rischio
• Il 25% di chi assume cronicamente FANS sviluppa ulcere
• Il 2-4% ha un sanguinamento o una perforazione (RR 2.4)
• Negli USA – 100.000 ricoveri/anno– 7.000 – 10.000 decessi/anno
Lanza, Am J Gastroenterol 2009
ASA e danno gastroduodenaleASA e danno gastroduodenale
Aspirin
Surface epithelial cells
A- + H+ HA - Non-ionized form- More lipid-soluble- Better absorbed
Bandolier (Apr 2001)
*
*angiogenesi…
E al “piano di sotto”?
Nota AIFA
Quelli che…
• Quelli che hanno un po’ di macchie rosate sul cuscino la mattina?
• Quelli che “ma io sto bene” e hanno 9 di Hb: colon o gastro?
• Quelli che hanno avuto un’ulcera duodenale tot anni fa, sono a rischio per l’eternità?
Quelli che…
• Quelli che hanno la gastroprotezione sono protetti?
• Quelli che hanno mal di stopmaco con FANS e gastroprotezione sono più a rischio?
• Quelli che con le varici esofagee al mattino con le labbra nere…
• Quelli che hanno le varici e prendono il brodo bollente…
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