膵がん・胆道がんの受診から診断、 治療、経過観察 …...は じめに...

1

膵がん・胆道がんの受診から診断、治療、経過観察への流れがわかります。

は じめに

2015年の我が国の統計によると、膵

がんは男性では第５位、女性では第４

位に死亡数の多いがんです。膵がんの

年間の罹患数と死亡数がほぼ等しく、

これは膵がんが早期診断や治療が難し

い病気であることを示しています。膵

がんをいかに早期に診断し、いかに効

果のある治療を行うかが現在の課題で

あり、九州大学病院ではその課題に積

極的に取り組んでいます。

膵がんの発見には超音波（US）、CT

検査、MRI検査といった画像検査が長

年にわたり頻用され、その精度は年々

向上しています。それに加えて、近年

では超音波内視鏡（EUS）といった機

器が普及し、小さい腫瘍を発見するこ

とを可能にしています。その結果、一

般に膵癌が見つかる契機であった腹

痛・背部痛といった自覚症状が出る前

に早期診断できるケースも増えていま

す。また、病理診断についても以前よ

り行われていた内視鏡的膵胆管造影

（ERCP）に加えて、EUSを用いた針

生検（EUS-FNA）という選択肢が増

え、診断能が向上しています。当院で

はこれらの最新検査を駆使して早期診

断を日々目指しています。

また、膵がんの治療の選択肢として、

膵がんを切除する方法（外科手術）、抗

がん剤を用いる方法（化学療法）、放射

線を用いる方法（放射線療法）などが

あります。治療方針は、前述した診断

時の検査によりがんの広がりを正確に

把握した後に決定します。病期に加え

て個々の患者さんの病状を考慮したう

えで最新の機器・薬剤と技術を提供す

ることが九州大学病院の使命と考えて

います。

当院では、内科、外科、放射線科、病理

学の専門医が光学医療診療部、手術部

などの診療部の協力を得て、膵がんの

診断と治療を包括的に行っています。

以下に最近の当院における膵がんの診

断・治療の現状に関するデータをお示

しします。膵がんの治療を受けようと

される患者さんにとって貴重な情報を

提供できるよう尽力しています。是非

ご一読ください。

診 断

はじめに述べたように膵がんは診断

が難しい病気であり、他の病気との区

別がつきにくい場合も多いため、通常

複数の検査を組み合わせて診断を行い

ます。検査手順や行うことが可能な検

2

膵がん

査は施設間で多少の差異はあるもの

の、今日我が国では、日本膵臓学会「科

学的根拠に基づく膵癌診療ガイドライ

ン」2016年版の中に掲載されている膵

癌診断の手順（アルゴリズム）に準じ

て検査が進められます。

膵癌診断のアルゴリズムに記載の通

り、腹痛・背部痛、黄疸、体重減少な

どの症状や血液検査、腹部超音波検査

（US）によるスクリーニングから膵が

んが疑われた場合には詳しい画像検査

を行います。画像検査として造影コン

ピュータ断層撮影（CT）、造影磁気共

鳴画像（MRI）・磁気共鳴胆管膵管画像

（MRCP）、超音波内視鏡検査（EUS）、

内 視 鏡 的 逆 行 性 胆 管 膵 管 造 影

（ERCP）、ポ ジ ト ロ ン 断 層 撮 影

（FDG-PET）が用いられます。これ

らの結果より総合的に画像診断がなさ

れます。さらにERCPやEUSを用い

て腫瘍から細胞や組織を採取し病理検

査を行います。これは膵がんの診断確

定に極めて重要ですが、一定の侵襲が

伴う検査であるため、当院では高度の

専門技術を有する医師に限定して行わ

れるシステムが確立しています。

当院ではアルゴリズムに示された全

検査の施行が可能であり、内科・外科

をはじめとした膵がん治療に従事する

全専門科が連携し、個々の患者さんに

必要な検査を見定め、安全に診断を進

めていきます。

外 科的治療

当院は膵がんを含めて膵切除術を年

間約100例行う全国有数の施設です。

膵がんには浸潤性膵管がん（通常型膵

がん）、膵管内乳頭粘液性腫瘍（腺が

ん）、神経内分泌がん、その他悪性嚢胞

性腫瘍や肉腫などがあります。膵がん

の手術は膵頭部に存在する場合には

（幽門輪温存、亜全胃温存）膵頭十二指

腸切除術を、膵体尾部に存在する場合

には膵体尾部切除術を原則的に行い、

疾患に応じてリンパ節郭清を付加しま

す。また根治性が望める場合には膵全

摘術も行っています。切除不能膵頭部

3

Pancreatic Cancer

膵癌診断のアルゴリズム臨床症状、膵酵素/腫瘍マーカー/リスクファクター/US

造影CT and/or 造影MRI(MRCP) and/or EUS

ERCP and/or PET

確定診断

細胞診/組織診：可能な限り行うことが望ましい（EUS or ERP or US or CT）

科学的根拠に基づく膵癌診療ガイドライン2016年版より引用・改変

がんの場合には、黄疸や消化管通過障

害の予防を目的としたバイパス術（胆

道バイパス術＋胃空腸吻合バイパス

術）を行い、化学療法を計画通りに行

えるよう配慮しています。

１．浸潤性膵管がん

原則的にD2リンパ節郭清を伴う膵

切除術を行っており、必要に応じて門

脈などの血管合併切除・再建も行いま

す。術中放射線療法や術後予防的肝動

注療法を行った時期もありますが、十

分な効果は得られませんでした。切除

術後にはS-1もしくはジェムザールに

よる補助化学療法を原則として行って

います。最近では高度局所進行膵癌に

対する術前補助化学療法や重粒子線治

療も行っております。手術は開腹手術

が基本ですが、膵体尾部に存在する膵

がんには病変の進行具合に応じて腹腔

鏡下膵体尾部切除術（2016年４月保険

収載）が行われることもあります。

当院での1992年１月から2013年12月

までの浸潤性膵管がん337切除例の成

績を図１に示します。５年生存率は

Ⅰ；68％（21例）、Ⅱ；71％（９例）、

Ⅲ；29％（185例）、Ⅳa；14％（90例），

Ⅳb；11％（32例）です。

２．膵管内乳頭粘液性腫瘍

予後の良い膵がんとして本邦で初め

て報告され、現在は世界中で注目を集

め て い る 疾 患 で す。低 異 型

（low-grade dysplasia；LGD）、中等

度 異 型（intermediate-grade

dysplasia ； IGD）、高 度 異 型

（high-grade dysplasia；HGD）の

非浸潤腫瘍から、浸潤癌（invasive

adenocarcinoma；INV）へ進行して

いくことを特徴とし、ガイドラインに

示してある悪性を示唆する所見を有す

る際に切除術が勧められます。良性腫

瘍でも膵炎などの症状を有する場合に

は切除術の対象となります。これまで

の当院での切除例数は約350例で、世

界的にも有数なものです。良性腫瘍に

は膵分節切除術や、脾臓温存、十二指

腸温存などの臓器を温存した縮小手術

を行いますが、悪性腫瘍には浸潤性膵

4

膵がん

図１

Stage Ⅰ・ⅡStage ⅢStage Ⅳ

生 存 率

1.0

0.8

0.6

0.4

0.2

0.0100 1208040 60200

生存期間（M）

管がんと同様にD2リンパ節郭清を含

む膵切除術を原則的に行います。また

分枝型膵管内乳頭粘液性腫瘍は良性が

多いと言われていますが、分枝型腫瘍

の約10％に通常型膵がんが合併するこ

とを我々は報告しており、術前検査や

術後経過観察中も十分注意して診療を

行っています。

当院での1987年４月から2013年３月

までの膵管内乳頭粘液性腫瘍208切除

例の成績を図２に示します。５年累積

生存率はLGD 90％（88例）、IGD 85％

（41例）、HGD 87％（39例）、INV 29％

（40例）です。

３．その他の膵がん

原則的に通常型膵がんや膵管内乳頭

粘液性腫瘍に準じた治療を行います。

内 科的治療

１．膵がんに対する治療方針

現在の日本における膵がんの治療方

針は、その進行度によって、2016年版

膵がん診療ガイドラインの膵癌治療の

アルゴリズム（下図）に基づいて行わ

れており、当院でもそれに準じて治療

を行っています。

膵がんでは、腫瘍が小さく周囲臓器

に及んでいないもの（cStage 0〜Ⅱ）

に対しては外科手術が第一選択になり

ますが、周囲の大血管に浸潤したもの

（cStageⅢ）の一部、遠隔転移を有す

るもの（cStage Ⅳ）に対しては抗が

ん剤を用いた全身化学療法が行われま

す。cStage Ⅲの一部には化学放射線

療法が行われることもあります。外科

手術や放射線治療（化学放射線療法を

5

Pancreatic Cancer

図２

生 存 率

1.0

0.8

0.6

0.4

0.2

0.060 80 100 12040200

生存期間（M）

LGDIGDHGDINV

図：膵癌治療のアルゴリズム（膵癌診療ガイドライン2016年版より引用・改変）

診断確定

cStage 0,Ⅰ

切除可能

外科的療法 化学放射線療法 化学療法

切除可能境界 切除不能（局所進行）

切除不能（転移あり）

cStage Ⅱ cStage Ⅲ cStage Ⅳ

補助療法

含む）については、それぞれ該当の項

をご覧ください。ここでは、現在当院

で膵がんに対して行っている標準的な

化学療法を紹介いたします。

２．膵がんに対する化学療法の

実際

1990年代前半までは有効な治療法が

ありませんでしたが、1990年代後半に

なり塩酸ゲムシタビン（商品名：ジェ

ムザール）が登場して、膵がんに対し

て優れた治療効果を示し、膵がんに対

する化学療法は大きく進歩しました。

その後、塩酸ゲムシタビンは世界中で

広く使用されるようになり、わが国で

も2001年に保険で認められました。さ

らに、わが国では塩酸ゲムシタビンの

他に、胃がんなどで用いられるS-1（商

品名：TS-1）も臨床試験で膵がんに対

して良好な効果が得られることが示さ

れ、2006年に保険で認められました。

2010年代に入るまで、日本では主とし

てこの２つの薬剤が使われてきまし

た。その後、ゲムシタビン単独より治

療効果が高い方法が報告され、日本国

内でも、塩酸ゲムシタビンにエルロチ

ニブ（商品名：タルセバ）を併用する

治療（2011年）、４種類の抗がん剤を併

用するFOLFIRINOX療法（2013年）、

塩酸ゲムシタビンにアルブミン結合型

パクリタキセル（商品名：アブラキサ

ン）を併用する治療（2014年）が次々

と認可されました。これらの新規治療

法の開発により、膵がんに対する化学

療法は近年大きく進歩しています。

いずれの化学療法も病状により入院

もしくは外来で導入し、副作用の程度

を見ながら患者さんごとに投与方法の

調整をしていきます。投与方法が安定

すれば、外来での治療継続が可能です。

以下にそれぞれの概要を示します。

⑴ 塩酸ゲムシタビン単独療法

塩酸ゲムシタビンによる治療は、１

週間に１回だけの点滴で、１回に投与

する量は身長と体重から算出した体表

面積から計算します。点滴に要する時

間は30分で、通常それに先行して予防

的に吐き気止めの点滴を15〜30分で行

います。１回の治療に要する時間は全

体でおよそ１時間前後です。これを３

週間続けて投与し、次の１週間はお休

みです。この４週間を１コースとして

繰り返していきます。当院での外来治

療は投薬日に来院していただき、採血、

担当医の診察後に投与可能であれば、

外来化学療法室で行っています。

⑵ S-1単独療法

S-1は内服薬で、体表面積から投与

6

膵がん

量が決まり、朝夕２回に分けて食後に

内服します。通常はこれを28日間（４

週間）連日内服し、その後14日間（２

週間）はお休みとなります。この６週

間を１コースとして繰り返していきま

す。患者さんによっては、14日間（２

週間）連日内服し、その後７日間（１

週間）はお休みする方法で、３週間を

１コースとして繰り返すこともありま

す。

⑶ FOLFIRINOX療法（オキサリプ

ラチン、レボホリナート、イリノテ

カン、フルオロウラシル）

FOLFIRINOX療法は、オキサリプ

ラチン、レボホリナート、イリノテカ

ン、フルオロウラシルの４種類の抗が

ん剤を併用する治療法です。すべての

薬剤を点滴で投与します。オキサリプ

ラチン、レボホリナート、イリノテカ

ン、フルオロウラシルの急速静注まで

を１日目に投与し、その後２日間フル

オロウラシルの持続点滴を行います。

投与には３日間（全部で48時間）かか

るため、事前に中心静脈ポートの造設

（中心静脈カテーテルを挿入し、皮下

に埋め込む処置）が必要となります。

同様の治療を２週間毎に繰り返しま

す。ただし、この治療は副作用や体に

与える負担が比較的大きく、65歳以上

の患者さんには不適とされています。

そこで、当院を含めた多くの施設では

副作用を軽くするために、イリノテカ

ンを減量し、フルオロウラシルの急速

静注を省略した方法（modif ied

FOLFIRINOX：mFOLFIRINOX療法）

を用いています。mFOLFIRINOX療

法も通常のFOLFIRINOX療法と同様

の点滴時間（３日間）を必要とします。

通常のFOLFIRINOX療法を行うか、

mFOLFIRINOXを行うかは患者さん

ごとに決定します。

⑷ 塩酸ゲムシタビン＋nab-パクリ

タキセル（アブラキサン）併用療法

膵がんに対する最も新しい治療法で

す。塩酸ゲムシタビンとnab-パクリ

タキセル（アブラキサン）を同じ日に

点滴にて投与し、その治療を週１回３

週間続けて投与し、４週目はお休みと

なります。１回の点滴時間は塩酸ゲム

シタビン単独治療より若干長くなりま

すが、全体のスケジュール（４週間を

１コース）は塩酸ゲムシタビン単独治

療と同様です。

これまで述べたように、膵がんの化

学療法には複数の方法があり、どの治

療法を用いるかは患者さんの年齢、全

身状態、元々の持病、などで異なりま

7

Pancreatic Cancer

す。一般的に年齢が若く、全身状態が

良好な方は、⑶のFOLFIRINOX療法

（mFOLFIRINOX療法）か⑷の塩酸ゲ

ムシタビン+nab-パクリタキセル併

用療法を行うことが多いですが、⑶と

⑷のどちらが優れているかはまだ分

かっていません。担当医とよく相談

し、一緒に治療法を決めていくことが

非常に重要となります。

３．副作用

副作用は個人によって差があります

が、代表的なものを以下に示します。

すべての薬に共通する副作用として

は嘔気、嘔吐、便秘、下痢などの消化

器症状、倦怠感、食欲不振、一時的な

発熱、皮疹等が代表的です。これらに

対しては多くの場合、内服や点滴で対

応が可能ですが、程度が強い場合には

抗がん剤の減量や場合によっては中止

せざるを得ないこともあります。この

ほかに、自覚できない副作用として血

液を造る骨髄の機能が抑制される骨髄

抑制（白血球減少、貧血、血小板減少

など）や肝障害、腎障害があります。

これらに対しては定期的な血液検査を

行い、副作用の有無をチェックします。

骨髄抑制に対しては投薬量の減量など

で対応しますが、必要に応じて白血球

を増やす注射、赤血球や血小板の輸血

を行います。肝障害や腎障害に対して

は休薬や抗がん剤の減量などで対処し

ます。特にmFOLFIRINOX療法や塩

酸ゲムシタビン＋nab-パクリタキセ

ル併用療法は抗がん剤の多剤併用療法

となるため、骨髄抑制も高度となるこ

とがあり、十分な注意を払って治療を

行っています。また、抗がん剤に共通

する副作用で重篤なものに間質性肺炎

や薬に対するアレルギーがあります。

間質性肺炎は、時として命に関わるこ

ともあり、投薬の中止や特別な治療（ス

テロイド治療）を考慮しなければなり

ません。息切れや空咳が続く場合には

担当医にご連絡ください。

その他、S-1に見られる副作用とし

て、口の粘膜が荒れる口内炎や、爪や

皮膚が黒ずんでくる色素沈着が挙げら

れます。口内炎に対しては外用薬の塗

布や痛み止めを含んだうがい薬などで

対応します。色素沈着に対しては、そ

れ自体で体調に悪影響を及ぼすことは

ないので特に対処はしませんが、特に

気になる場合は担当医にご相談くださ

い。FOLFIRINOX療法、塩酸ゲムシ

タビン＋nab-パクリタキセル併用療

法に特徴的な副作用としては、高度な

骨髄抑制、末梢神経障害、間質性肺炎

8

膵がん

が挙げられます。また、塩酸ゲムシタ

ビン＋nab-パクリタキセル併用療法

では脱毛が高率に見られます。

副作用に対しては、早期発見、早期

治療、抗がん剤の休薬・中止にて対応

しています。ここに挙げていない予測

できない副作用が現れることもありま

すので、何か気になる症状がありまし

たら、遠慮なく担当医にご相談くださ

い。

放 射線治療

膵周囲（主に上腸間膜動脈、腹腔動

脈）への浸潤により切除不能と診断さ

れた場合、局所進行膵がんと呼ばれ、

肝転移などの遠隔転移がない場合、根

治的放射線治療の適応となります。膵

がんは進行すると神経を圧迫して強い

疼痛の原因となることがありますが、

このようながん性疼痛などの腫瘍随伴

症状は、緩和的放射線治療の適応とな

ります。

根治的放射線治療の場合、治療効果

を向上させるため、放射線増感剤とし

てジェムザールやTS-1などの抗がん

剤を併用するのが一般的です。

放射線療法には、体外照射と術中照

射があり、当院では通常、体外照射に

て治療を行っています。放射線の線量

は１日１回、週５回、１回につき

1.8〜２Gy（グレイ）、総線量50Gy程

度を行うのが一般的です。１回の治療

に要する時間は10-15分程度、その中

で実際に照射している時間は２〜３分

程度で、その間痛みや熱さを感じるこ

とはありません。放射線治療の計画

は、CTを用いた三次元治療計画装置

にて行います。腫瘍の進展形式および

周囲の正常臓器の耐容線量を考慮して

照射範囲を設定し、四門照射などの固

定多門照射を一般的に行っています。

重篤な副作用ができるだけ生じないよ

う、患者さんごとに処方線量やビーム

の角度・比率などを調節し、線量分布

を最適化しています。下図に四門照射

の例を呈示します。

一方、術中照射は開腹下に胃腸など

の正常組織をさけて病巣のみを照射す

る目的で開発された治療法です。病巣

に密着して照射するので、体外照射で

は不可能な高線量（10〜25Gy）を一度

に照射できる利点があります。術中照

射の予後延長効果については証明され

ておらず、標準的治療としては確立さ

れていませんが、局所制御率や除痛効

果は向上するとの報告もあります。

放射線治療の副作用は大きく急性期

有害事象と晩期有害事象に分けられま

9

Pancreatic Cancer

す。急性期有害事象としては、食欲不

振、悪心、嘔吐、全身倦怠感、胃炎、

腸炎などがあります。晩期有害事象に

は肝機能障害、腎機能障害、消化性潰

瘍や腸穿孔などがありますが、重篤な

ものはまれです。

院 内がん登録情報

2007年から2015年までに膵がんの診

断を受けて九州大学病院で治療が行わ

れた患者さんは、875例であり、最近、

顕著に治療症例が増加しています。こ

れは、膵がん治療における当院の果た

す役割が年々大きくなっていることを

示しています。膵がんの進行度別に登

録症例数の割合をみると（図１）、ス

テージ０からステージⅡまでが52％、

ステージⅢが15％であり、ステージⅣ

が33％を占めています。最近の傾向と

しては、ステージ０からステージⅡま

での手術治療を基本とする患者さんの

増加が顕著です。

ステージⅠまでは、腫瘍が膵臓の中

に留まり、その大きさが２cm以下で、

リンパ節転移もない状態であり、その

殆どに手術が行われ、ステージⅠの約

４割の方に手術に加えて、抗がん剤の

併用治療が行われています（図３）。

ステージⅡAとステージⅡBは、腫瘍

が２cm以上ではあるが、近くの大き

な血管や神経などには及ばず、膵臓周

囲のリンパ節まで転移がある状態で、

その殆どに手術を中心とした治療が行

われ、約６割の患者さんに抗がん剤に

よる治療も併せて行われています（図

３）。膵がんの基本的な治療法は、手

術と抗がん剤治療を併せて実施するこ

とであり、そのことによって良い治療

成績が得られつつあります。

ステージⅢは、癌が大きな動脈や静

脈、神経、その他の臓器まで広がって

いて、リンパ節への転移は膵臓の近く

に留まる状態を主に言いますが、この

状態でも約60％の患者さんには手術が

行われ（図３）、その殆どの方に抗がん

剤による治療が行われています。

ステージⅣは、膵臓から離れたリン

パ節に転移するか、あるいは肝臓や肺

などに転移した状態で発見された場合

10

膵がん

図

であり、その場合の手術実施率は10％

弱に留まっています。ステージⅣの場

合、殆どの方に抗がん剤による治療が

行われています。図４は膵癌のステー

ジ別の生存曲線を示しています。

11

Pancreatic Cancer

―取扱い規約―

膵 2007-2015年症例のうち悪性

リンパ腫以外

治療前・取扱い規約ステージ

取扱い規約を基本に集計を行った。

なお参考としてUICCのデータを添付し

ている。2012年よりUICC第７版へ改訂

があったが、大きな変更はなかったため

通年でデータを集計した。

※症例２：自施設で診断され、自施設で

初回治療を開始（経過観察も

含む）

症例３：他施設で診断され、自施設で

初回治療を開始（経過観察も

含む）

※図４の生存曲線は全生存率として集

計（がん以外の死因も含む）

12

膵がん

Ⅱ6％

Ⅰ10％

0 2％

Ⅲ16％

ⅣA33％

ⅣB33％

図１ ステージ別症例数（症例２、３）

ステージ ０ Ⅰ Ⅱ Ⅲ ⅣA ⅣB 合計

症例数 21 89 54 138 290 290 882

割合 2％ 10％ 6％ 16％ 33％ 33％ 100％

0%

20%

40%

60%

80%

100%

その他・不明0

がん検診・健康診断・人間ドック

他疾患の経過観察中(入院時ルーチン検査を含む)

Ⅰ Ⅱ Ⅲ ⅣＡ ⅣＢ 合計3 26 22 69 192 213 525

15 55 21 58 76 54 279

３ 8 11 11 22 23 78

図２ ステージ別発見経緯（症例２、３）

13

Pancreatic Cancer

0％

20％

40％

60％

80％

100％

手術＋内視鏡＋薬物治療手術＋内視鏡的治療手術＋放射＋薬物＋その他治療

手術＋放射線治療手術＋薬物＋その他治療

手術＋放射＋薬物治療

手術＋薬物治療手術＋その他治療手術的治療のみ内視鏡＋薬物治療内視鏡＋その他治療内視鏡的治療のみ放射線＋薬物治療放射線治療のみ薬物治療のみ治療なし

00000130160

000000290540

000001240270

42030158

570

0

121319963722

1000022631915

０ Ⅰ Ⅱ Ⅲ ⅣA ⅣB 合　計6416114236624517

0 0 1 0 2 0 30 0 1 3 2 3 90 0 0 1 15 4 200 1 0 0 0 2 30 2 0 7 77 203 2891 3 0 2 4 12 22

図３ ステージ別治療法（症例２、３）

九州大学病院 2007-2010年症例のうち、症例２、３ 取扱い規約

生 存 率

経過月数

1.0

0.8

0.6

0.4

0.2

0.00 10 20 30 40 50 60

0Ⅰ

ⅣA

ⅡⅢ

ⅣB

図４ Kaplan-Meier生存曲線（膵）

―UICC―

膵 2007-2015年症例のうち悪性

リンパ腫以外

治療前・UICCステージ

14

膵がん

0 2%

ⅠB6％

ⅠA10％

ⅡA28％

ⅡB6％

Ⅲ15％

Ⅳ33％

図１ ステージ別症例数（症例２、３）

ステージ 0 ⅠA ⅠB ⅡA ⅡB Ⅲ Ⅳ 合計

症例数 21 90 50 244 53 130 287 875

割合 2％ 10％ 6％ 28％ 6％ 15％ 33％ 100％

0%

20%

40%

60%

80%

100%

その他・不明0

がん検診・健康診断・人間ドック

他疾患の経過観察中(入院時ルーチン検査を含む)

ⅠA ⅠB ⅡA ⅡＢ Ⅲ Ⅳ 合計3 27 20 134 34 91 214 523

15 55 21 90 14 29 53 277

3 8 9 20 5 10 20 75

図２ ステージ別発見経緯（症例２、３）

15

Pancreatic Cancer

0%

20%

40%

60%

80%

100%

手術＋内視鏡＋薬物治療手術＋内視鏡的治療手術＋放射＋薬物＋その他治療

手術＋放射線治療手術＋薬物＋その他治療

手術＋放射＋薬物治療

手術＋薬物治療手術＋その他治療手術的治療のみ内視鏡＋薬物治療内視鏡＋その他治療内視鏡的治療のみ放射線＋薬物治療放射線治療のみ薬物治療のみ治療なし

00000130

000000290

000001220

440315910

10020

261

2

001103412

100002243

64161142366

16 55 25 97 11 20 17 2410 0 0 1 0 1 15 170 0 1 0 0 1 1 30 0 1 2 1 2 3 90 0 0 6 1 9 4 200 1 0 0 0 0 2 30 2 0 28 8 46 202 2861 3 0 2 0 3 13 22

0 ⅠA ⅠB ⅡA ⅡB Ⅲ Ⅳ 合　計

図３ ステージ別治療法（症例２、３）

九州大学病院 2007-2010年症例のうち、症例２、３ UICC第６版

1.0

0.8

0.6

0.4

0.2

0.00 10 20 30 40 50 60

0ⅠA

ⅡB

ⅠBⅡA

ⅢⅣ

生 存 率

経過月数

図４ Kaplan-Meier生存曲線（膵）

は じめに

胆道がん（胆嚢がん・胆管がん・十

二指腸乳頭部がん）のわが国における

罹患率は2013年で人口10万人あたり

17.4人と推定されています。年間死亡

者数は約２万人、全悪性新生物の約５

％にあたり頻度はそれほど多くはあり

ませんが、早期発見が難しく予後が悪

いことが特徴です。胆嚢がんはやや女

性に多く、一方胆管がん、十二指腸乳

頭部がんは男性に多い傾向が見られま

す。治療は外科手術が第一選択です

が、早期の診断が難しいことから切除

不能となることが少なくありません。

全国集計による切除率は胆嚢がん

69％、胆管がん70％、乳頭部がん89％、

根治につながる治癒切除は胆嚢がん

47％、胆管がん47％、乳頭部がん87％

となっています。切除不能胆道がんに

対する全身化学療法は、ゲムシタビン

とシスプラチンの併用療法（GC療法）

が標準治療として確立しています。ま

た、ゲムシタビンとS-1の併用療法

（GS療法）について、GC療法と同等

の効果があるかどうか評価する全国多

施設による臨床試験が終了しており、

現在解析結果待ちです。

診 断

胆道がんの診断のきっかけとなる症

状は、黄疸、腹痛が約80％を占めます。

また、無症状でも血液検査で血清ビリ

ルビン、アルカリフォスファターゼ、

γGTPなどの上昇、CEA、CA19-9な

どの腫瘍マーカーの高値を認めた場合

には、腹部エコー、CT、MRIや超音波

内視鏡（EUS）を行い、必要に応じて

侵襲的な検査である内視鏡的逆行性膵

胆道造影（ERCP）、経皮経肝胆管造影

（PTC）などを追加し診断を確定しま

す。当院では従来より多くのERCPや

PTCを行っており、管腔内超音波

（IDUS）、細径胆道鏡を併用した診断

に力を入れています。リンパ節転移や

遠 隔 転 移 の 検 出 に は PET 検 査

（FDG-PET）も有用です。

胆嚢がん

胆嚢がんは検診などの腹部エコーで

発見されることが多く、造影CTによ

り深達度や遠隔転移、脈管・周辺臓器

への浸潤などの評価を行います。最近

ではマルチスライスCT（MDCT）の

発達でより正確な診断が可能となって

います。EUSも深達度診断に有用で

す。ERCPでは、胆汁を採取すること

16

胆道がん胆道がん

により細胞診を行うことができます。

胆管がん

胆管がんは黄疸や血液検査での肝障

害を契機に発見されることが多く、腹

部エコーによって拡張した胆管や狭窄

部位を描出することができます。腹部

エコーで描出が難しい場合もあります

が、その場合も磁気共鳴胆管膵管撮影

法（MRCP）を用いることで、胆管拡

張・狭窄の描出が可能です。ERCPや

PTCによる直接造影では狭窄範囲や

拡張の評価に加え、胆道鏡、IDUSを

用いたがんの進展範囲、深達度の詳細

な評価が可能で、さらに病理診断のた

めに細胞診・生検を行うことができま

す。黄疸がある場合には狭窄部にステ

ントを留置することで黄疸の改善が可

能です。

十二指腸乳頭部がん

十二指腸乳頭部がんの初発症状は黄

疸が最も多く、上部消化管内視鏡検査

で観察、生検を行い診断します。超音

波内視鏡下穿刺吸引法（EUS-FNA）

を用いて病理診断を行う場合もありま

す。転移の有無の評価にはCT、MRI、

深達度の評価にはEUSが有用です。

また、がんが出現していない場合で

も膵胆管合流異常症、原発性硬化性胆

管炎などが胆道がんのリスクファク

ターとして知られており、MRCPや

EUS、ERCPで評価し診断が確定した

場合には、厳重な経過観察や予防的手

術が必要になることもあります。

外 科的治療

１．胆嚢がん

深達度に従い、固有筋層（mp）まで

の胆嚢がんには胆嚢全層切除術を、漿

17

Biliary Tract Cancer

粘膜癌(ｍ）

粘膜層

固有筋層

漿膜下層

漿膜

固有筋層癌(mp） 漿膜下層癌(ss）漿膜面露出癌(se）多臓器浸潤癌(si）

胆道癌取扱い規約（第６版）

膜下層（ss）の場合は肝切除と肝外胆

管切除＋リンパ節郭清を、肝浸潤陽性

例にはリンパ節郭清を伴う（拡大）肝

右葉切除＋肝外胆管切除を基本術式と

しています。隣接臓器浸潤例に対して

は、個々の状況に従って浸潤臓器の合

併切除を行っています。血管浸潤例に

対しても積極的な切除・再建を目指し

ています。

２．肝外胆管がん

胆管に沿ったがんの部位に従い、遠

位胆管がんには（幽門輪温存）膵頭十

二指腸切除術＋リンパ節郭清術を、肝

門部領域胆管がんには根治性を重視し

た肝切除（拡大左もしくは右肝切除＋

尾状葉切除）を基本術式にしています。

胆管上の広がりが遠位胆管より肝門部

領域に至る場合は肝葉切除＋（幽門輪

温存）膵頭十二指腸切除が必要となり

ます。また、特に肝門部領域胆管がん

例では肝門の血管への浸潤を高頻度に

認めますが、浸潤血管の合併切除・再

建を行うことで切除率の向上に努めて

います。

治療成績

１．胆嚢がん

2000年より2015年までに切除した胆

嚢がんは44例（42−87歳（中央値68.5

歳）、男性21例、女性23例）でした。M

（粘膜）・mp（固有筋層）がん：10例、

ss（漿膜下層）がん：27例、se（漿膜

面露出）がん：４例、si（多臓器浸潤）

がん３例。生存中央期間（手術日より

患者の半数に生存が認められるもしく

は生存が期待できる期間）は、m・mp

がん：68ヶ月（図１赤線）、ssがん：

40ヶ月（図１青線）、se・siがん：24ヶ

月（図１緑線）です。

２．胆管がん

1985年より2015年までに切除した胆

管がんは175例（42-91歳（中央値68歳）、

男性114例、女性61例）でした。肝門部

領域胆管がん：74例、遠位胆管がん：

101例でした。５年累積生存率は肝門

部領域胆管がん：38％（図２青線）、遠

位胆管がん：50％（図２赤線）です。

18

胆道がん

図１ 胆嚢がん予後

m,mpssse,si

生存率（％）

1.0

0.8

0.6

0.4

0.2

0.06050403020100

生存期間（月）

内 科的治療

１．胆道がんに対する治療方針

九州大学病院では、胆道がんに対す

る治療は最新版の胆道がん診療ガイド

ラインに基づいて行っています。

胆道がんにおいて、治癒が望める唯

一の治療法は外科的切除ですが、切除

での治癒が見込めない（切除不能）胆

道がんに対しては全身化学療法（抗が

ん剤治療）が標準治療となり、閉塞性

黄疸のコントロールと並行して行いま

す。

２．閉塞性黄疸のコントロール

（減黄処置）

胆管がんの多くは放置すると黄疸が

増悪し、胆管炎を発症して全身状態を

悪化させます。そのため、全身化学療

法を行うかどうかにかかわらず減黄処

置を必要とすることが多くなります。

可能であれば、ERCPを行い十二指腸

乳頭部から胆管ステントを留置するこ

とになります。状態に応じてプラス

チック製のステントか金属製のステン

トが選択されます。また、ERCPでの

処置が困難な際にはPTBD（経皮経肝

胆管ドレナージ）や、EUS-BD（超音

波内視鏡下胆道ドレナージ）を行って

います。

３．切除不能胆道がんに対する

全身化学療法

現在、胆道がんにおける初回治療の

標準療法は塩酸ゲムシタビン＋シスプ

ラチン併用療法です。他に塩酸ゲムシ

タビン単独療法、S-1（テガフール・ギ

メラシル・オテラシルカリウム配合剤）

単独療法、塩酸ゲムシタビン＋S-1併

用療法が保険治療として可能であり、

年齢や全身状態、腎機能などを考慮し

て初回治療として用いることや、ゲム

シタビン＋シスプラチン併用療法の効

果が不十分になった際の二次治療など

に用いられます。

①塩酸ゲムシタビン＋シスプラチン併

用療法(GC療法）

塩酸ゲムシタビン、シスプラチンと

19

Biliary Tract Cancer

図２ 胆管がん予後

生存率（％）

1.0

0.8

0.6

0.4

0.2

0.06050403020100

肝門部領域胆管癌遠位胆管癌

生存期間（月）

もに１週間に１回の点滴治療です。１

回に投与する量は身長と体重から算出

した体表面積から算出され、塩酸ゲム

シタビンは1,000mg/㎡、シスプラチ

ンは25mg/㎡が目安となります。ま

ず、吐き気止めの点滴を15〜30分で

行った後に、塩酸ゲムシタビン、シス

プラチンを投与します。シスプラチン

は腎毒性の強い薬ですので、腎臓を保

護する目的で、抗がん剤の投与が終了

したあとに輸液負荷を行い、１回の治

療が終了します。１回の治療に要する

時間は全体でおよそ３時間です。これ

を２週間続けて投与し、次の１週間は

お休みします。この３週間を１コース

として、治療を繰り返していきます。

副作用の程度によって、吐き気止めを

さらに追加したり、１回の薬の量や治

療スケジュールを調節したりしなが

ら、患者さんの負担にならないように

継続していきます。投与方法が安定す

れば基本的には外来での治療継続とな

ります。当院での外来治療は投薬日に

来院し、採血、担当医の診察を受けて

いただきます。検査、診察の結果投与

可能と判断されたら外来化学療法室で

投与を行います。

②塩酸ゲムシタビン単独療法

塩酸ゲムシタビンのみの、１週間に

１回の点滴治療です。１回に投与する

量は体表面積当たり1,000mg/㎡が目

安となります。まず予防的に吐き気止

めの点滴を15〜30分で行います。続い

て塩酸ゲムシタビンの点滴を30分で投

与し、最後に生理食塩水を点滴します。

１回の治療に要する時間はおよそ１時

間前後です。これを３週間続けて投与

し、次の１週間はお休みです。この４

週間を１コースとして繰り返していき

ます。当院での外来治療は投薬日に来

院していただき、採血、担当医の診察

後に投与可能なら外来化学療法室で行

います。

③S-1単独療法

S-1は飲み薬で、体表面積や腎機能

から投与量が決まり、朝夕２回に分け

て食後に内服します。通常はこれを28

日間（４週間）連日内服し、その後14

日間（２週間）はお休みとなります。

この６週間を１コースとして繰り返し

ていきます。患者さんによっては、14

日間（２週間）連日内服し、その後７

日間（１週間）はお休みする方法で、

３週間を１コースとして繰り返すこと

もあります。

④塩酸ゲムシタビン＋S-1併用療法

（GS療法）

前に述べた２つの薬剤を同時併用し

20

胆道がん

て行います。塩酸ゲムシタビンは週に

１回２週間続けて投与（通常コース１

日目と８日目）、S-1は２週間連日内服

し、次の１週間は塩酸ゲムシタビン、

S-1ともにお休みです。この３週間を

１コースとして継続していきます。当

院での外来治療は塩酸ゲムシタビン投

与日に来院していただき、採血、担当

医の診察後に投与可能なら外来化学療

法室で塩酸ゲムシタビンの点滴を行い

ます。S-1は担当医の指示通りにご自

宅で内服していただきます。

４．全身化学療法の副作用

副作用は個人によって差があります

が、代表的なものを以下に示します。

すべての薬に共通する副作用として

は嘔気、嘔吐、便秘、下痢などの消化

器症状、倦怠感、食欲不振、一時的な

発熱、皮疹等が代表的です。これらに

対しては多くの場合、内服薬や注射薬

での対症療法で対応が可能ですが、程

度が強い場合には抗がん剤の減量や中

止が必要なこともあります。このほか

に、自覚できない副作用として血液を

造る骨髄の機能が低下する骨髄抑制

（白血球減少、貧血、血小板減少など）

や肝障害、腎障害があります。また、

頻度は多くありませんが注意するべき

副作用として、間質性肺炎があります。

間質性肺炎が起こると命に関わること

もあり、投薬中止、酸素投与やステロ

イド治療を考慮しなければなりませ

ん。息切れや空咳が続く場合には担当

医にご連絡ください。他の抗がん剤で

多く見られる脱毛はこれらの薬剤では

頻度はそれほど高くなく、起こっても

軽いと言われています。

その他、S-1に特徴的な副作用とし

て、口の粘膜が荒れる口内炎、爪や皮

膚が黒ずんでくる色素沈着などが挙げ

られます。口内炎に対しては外用薬の

塗布や痛み止めを含んだうがい薬など

で対応します。色素沈着に対しては、

それ自体で体調に悪影響を及ぼすこと

はないので特に対処はしませんが、特

に気になる場合は担当医にご相談くだ

さい。

また、シスプラチンに特徴的な副作

用としては、嘔気・嘔吐、高度な骨髄

抑制、腎障害が挙げられます。腎障害

を予防するために大量の点滴を投与す

る必要があります。

副作用に対しては、早期発見、早期

治療、抗がん剤の休薬・中止にて対応

しています。ここに挙げていない予測

できない副作用が現れることもありま

すので、何か気になる症状がありまし

21

Biliary Tract Cancer

たら、遠慮なく担当医にご相談くださ

い。

５．今後の切除不能胆道がんに

対する化学療法

本邦でJCOG1113試験（塩酸ゲムシ

タビン＋シスプラチン併用療法と塩酸

ゲムシタビン＋S-1併用療法の比較試

験：国内第Ⅲ相試験）が行われ、現在

解析の結果を待っている状態です。

放 射線治療

胆道がんに対して放射線療法単独で

は根治することは難しく、放射線治療

は術後あるいは手術不能時や症状緩和

目的で行われます。具体的には、切除

断端部などにがんの遺残があるなど再

発の可能性が高い場合、合併症などの

ため手術が出来ない場合、がんによる

疼痛や黄疸などの症状緩和を目的とし

た場合などがあります。

治療効果を向上させるため、放射線

増感剤としてジェムザールやTS-1な

どの抗がん剤を併用することもありま

す。

胆道がんに対する放射線療法には、

体外照射と腔内照射があり、当院では

通常、体外照射にて治療を行っていま

す。放射線の線量は１日１回、週５回、

１回につき1.8〜２Gy(グレイ)、総線

量50Gy程度を行うのが一般的です。

１回の治療に要する時間は10-15分程

度、その中で実際に照射している時間

は２〜３分程度で、その間痛みや熱さ

を感じることはありません。放射線治

療の計画は、CTを用いた三次元治療

計画装置にて行います。腫瘍の進展形

式および周囲の正常臓器の耐容線量を

考慮して照射範囲を設定し、四門照射

などの固定多門照射を一般的に行って

います。重篤な副作用ができるだけ生

じないよう、患者さんごとに処方線量

やビームの角度・比率などを調節し、

線量分布を最適化しています。下図に

肝門部胆管がんに対する四門照射の例

を呈示します。

一方、腔内照射は胆管内に留置した

細いチューブを通して放射線源を挿入

し、病巣に密着して照射する方法です。

行えるケースは限られており、標準的

治療としては確立されていませんが、

正常組織をさけて病巣近傍から高線量

の放射線を照射することが可能です。

放射線治療の副作用は大きく急性期

有害事象と晩期有害事象に分けられま

す。急性期有害事象は、食欲不振、悪

心、嘔吐、全身倦怠感、胃炎、腸炎な

22

胆道がん

どを生じることがあります。晩期有害

事象は胆道狭窄、肝機能障害、腎機能

障害、消化性潰瘍や腸穿孔などがあり

ますが、重篤なものはまれです。

院 内がん登録情報

2007年から2015年までに九州大学病

院で治療を開始された胆道がんの患者

さんは251例です。進行度別の患者さ

んの割合（図１）をみると、ステージ

ⅠからステージⅢまでは各々20％程に

なっており、ステージⅣは約40％と

なっています。治療法をみると、ス

テージⅠからステージⅢまでは、手術

単独での治療または手術に抗がん剤治

療を加えて行われることが多くありま

す。腫瘍が近くのリンパ節へ転移した

り、肝臓や膵臓、大きな動脈や静脈ま

で直接広がっているステージⅢまでの

患者さんには約半数に手術または手術

と抗がん剤による治療が行われていま

すが、肝臓や肺などに転移しているス

テージⅣの場合にはがんを切除するた

めの外科的な手術は行われず、抗がん

剤による治療が主に行われています

（図３）。最近の胆道がん治療の特徴と

して、抗がん剤の治療が積極的に行わ

れるようになったことがあり、一部の

患者さんには放射線による治療も行わ

れています。図４は胆道がんのステー

ジ別の生存曲線を示しています。

23

Biliary Tract Cancer

―取扱い規約―

胆道 2007-2013年症例のうち悪

性リンパ腫以外

治療前・取扱い規約ステージ（胆

道癌取扱い規約第５版）

取扱い規約を基本に集計を行った。

2014年の改訂時に大きな変更があった

ため、2013年までの第５版と2014年から

の第６版を分けて集計をしている。

なお参考としてUICCのデータを添付し

ている。

※症例２：自施設で診断され、自施設で

初回治療を開始（経過観察も

含む）

症例３：他施設で診断され、自施設で

初回治療を開始（経過観察も

含む）

※図４の生存曲線は全生存率として集

計（がん以外の死因も含む）

24

胆道がん

Ⅰ20％

Ⅱ19％

Ⅲ19％

Ⅳ42％

図１ ステージ別症例数（症例２、３）

ステージ Ⅰ Ⅱ Ⅲ Ⅳ 合計

症例数 51 47 47 106 251

割合 20％ 19％ 19％ 42％ 100％

0%

20%

40%

60%

80%

100%

その他・不明

がん検診・健康診断・人間ドック

他疾患の経過観察中(入院時ルーチン検査を含む)

Ⅰ Ⅱ Ⅲ Ⅳ 合計30 28 29 77 164

19 16 15 25 75

2 3 3 4 12

図２ ステージ別発見経緯（症例２、３）

25

Biliary Tract Cancer

0%

20%

40%

60%

80%

100%

手術＋内視鏡＋放射線＋薬物治療手術＋内視鏡＋薬物治療手術＋内視鏡＋その他治療手術＋内視鏡的治療手術＋薬物治療手術＋その他治療手術的治療のみ内視鏡＋放射線＋薬物治療内視鏡＋薬物治療内視鏡的治療のみ放射線＋薬物＋その他治療

治療なし

放射線＋薬物治療放射線治療のみ薬物＋その他治療薬物治療のみその他治療のみ

110261311

000014000

0112130190

0100181230

13145121051

120

000

120

881

10121

2 0 0 1 31 0 0 0 10 0 0 1 11 1 4 40 460 0 0 1 11 0 4 3 8

Ⅰ Ⅱ Ⅲ Ⅳ 合　計

図３ ステージ別治療法（症例２、３）

胆道 2014-2015年症例のうち悪

性リンパ腫以外

治療前・取扱い規約ステージ（胆

道癌取扱い規約第６版）

26

胆道がん

01％

Ⅰ34％

Ⅱ29％

Ⅳ22％

Ⅲ14％

図１ ステージ別症例数（症例２、３）

ステージ ０ Ⅰ Ⅱ Ⅲ Ⅳ 合計

症例数 1 27 23 11 17 79

割合 1％ 34％ 29％ 14％ 22％ 100％

0%

20%

40%

60%

80%

100%

その他・不明

がん検診・健康診断・人間ドック

他疾患の経過観察中(入院時ルーチン検査を含む)

0 Ⅱ Ⅲ Ⅳ 合計1 17 7 13 56

0 3 3 4 16

0

Ⅰ18

6

3 3 1 0 7

図２ ステージ別発見経緯（症例２、３）

27

Biliary Tract Cancer

0%

20%

40%

60%

80%

100%

手術＋放射線治療手術＋薬物＋その他治療手術＋薬物治療手術的治療のみ内視鏡＋薬物治療内視鏡＋その他治療内視鏡的治療のみ薬物治療のみ治療なし

00010000

005210000

004150111

11261000

01111117

1212442228

0 1 1 0 4 6

０ Ⅰ Ⅱ Ⅲ Ⅳ 合　計

図３ ステージ別治療法（症例２、３）

九州大学病院 2007-2010年症例のうち、症例２、３ 取扱い規約

1.0

0.8

0.6

0.4

0.2

0.00 10 20 30 40 50 60

ⅠⅡⅢⅣ

生 存 率

経過月数

図４ Kaplan-Meier生存曲線（胆道）

―UICC―

胆道 2007-2015年症例のうち悪

性リンパ腫以外

治療前・UICCステージ

28

胆道がん

Ⅰ37％

Ⅱ32％

Ⅲ10％

Ⅳ20％

0１％

ステージ 0 Ⅰ Ⅱ Ⅲ Ⅳ 合計

症例数 2 123 106 34 65 330

割合 1％ 37％ 32％ 10％ 20％ 100％

図１ ステージ別症例数（症例２、３）

0%

20%

40%

60%

80%

100%

その他・不明

がん検診・健康診断・人間ドック

他疾患の経過観察中(入院時ルーチン検査を含む)

0 Ⅰ Ⅱ Ⅲ Ⅳ 合計1 79 73 17 49 219

1 36 26 14 15 92

0 8 7 3 1 19

図２ ステージ別発見経緯（症例２、３）

29

Biliary Tract Cancer

0%

20%

40%

60%

80%

100%

手術＋内視鏡＋放射線＋薬物治療手術＋内視鏡＋薬物治療手術＋内視鏡＋その他治療

手術＋放射線治療手術＋薬物＋その他治療

手術＋内視鏡的治療

手術＋薬物治療手術＋その他治療手術的治療のみ内視鏡＋放射線＋薬物治療内視鏡＋薬物治療内視鏡＋その他治療内視鏡的治療のみ放射線＋薬物＋その他治療放射線＋薬物治療放射線治療のみ薬物＋その他治療薬物治療のみその他治療のみ治療なし

000000001000000

11130023182110203

02000030050041310

0001115113020100

000001502051801

13141263214811221414

1 0 0 0 0 10 0 1 0 0 10 1 12 5 36 540 0 0 1 0 10 3 2 3 6 14

0 Ⅰ Ⅱ Ⅲ Ⅳ 合　計

図３ ステージ別治療法（症例２、３）

九州大学病院 2007-2010年症例のうち、症例２、３ UICC第６版

1.0

0.8

0.6

0.4

0.2

0.00 10 20 30 40 50 60

0Ⅰ

Ⅳ

ⅡⅢ

生 存 率

経過月数

図４ Kaplan-Meier生存曲線（胆道）

30

MEMO

九州大学病院がんセンター

31

MEMO

九州大学病院がんセンター

32

2018年３月2018年３月