estadiaxe do cancro colorectal cÁndo e cÓmo dra. m. jorge fernández sección de oncología...

ESTADIAXE DO CANCRO COLORECTALCÁNDO E CÓMO

Dra. M. Jorge FernándezSección de OncologíaHospital Xeral-Cíes de Vigo

INTRODUCCIÓN

Incidencia en España: 21.800 casos/añoMortalidad en España: 11.900 casos/año

Muertes estimadas por Cáncer en US en 2007*

ONS=Other nervous system.Source: American Cancer Society, 2007.

Hombres 289,550

Mujeres270,100

26% Lung & bronchus

15% Breast

10% Colon & rectum

6% Pancreas

6% Ovary

4% Leukemia

3% Non-Hodgkin lymphoma

3% Uterine corpus

2% Brain/ONS

2% Liver & intrahepaticbile duct

23% All other sites

Lung & bronchus 31%

Prostate 9%

Colon & rectum 9%

Pancreas 6%

Leukemia 4%

Liver & intrahepatic 4%bile duct

Esophagus 4%

Urinary bladder 3%

Non-Hodgkin 3% lymphoma

Kidney 3%

All other sites 24%

Tasas de muerte por cáncer , para hombres, US,1930-2003

*Age-adjusted to the 2000 US standard population.Source: US Mortality Public Use Data Tapes 1960-2003, US Mortality Volumes 1930-1959,National Center for Health Statistics, Centers for Disease Control and Prevention, 2006.

0

20

40

60

80

100

1930

1935

1940

1945

1950

1955

1960

1965

1970

1975

1980

1985

1990

1995

2000

Lung & bronchus

Colon & rectum

Stomach

Tasa por 100,000

Prostate

Pancreas

LiverLeukemia

TNM cáncer colorrectal Tis: Carcinoma in situ o

intramucosa. Confinado a la mucosa.

T1: El cáncer se extiende a través de la mucosa y se extiende a la submucosa.

T2: El cáncer ha crecido a través de la mucosa y de la submucosa y se extiende a través de la muscular .

T3: El cáncer crece a través de la mucosa, submucosa, muscular y se extiende a subserosa y serosa.

T4: El cáncer se extiende a través de la pared e invade tejidos o órganos cercanos.

N0: no infiltración ganglionar. N1: 1-3 ganglios regionales infiltrados. N2: 4 o más ganglios regionales

infiltrados . M0: No diseminación a distancia. M1: diseminación a distancia.  

Estadio Categoria TNM

Estadio 0: Tis, N0, M0

Estadio I: T1, N0, M0 T2, N0, M0

Estadio IIAEstadio IIB:

T3, N0, M0 T4, N0, M0

Estadio IIIAEstadio IIIB:Estadio IIIC:

T1-T2, N1, M0T3-T4, N1, M0cualquier T, N2, M0

Estadio IV: cualquier T, cualquier N, M1

Incidencia de cáncer colorrectal en EE.UU. y Europa Occidental en 2006

(n ~ 300.000)

Estadio IEstadio I24%24%

Estadio IIEstadio II26%26%

Estadio IIIEstadio III29%29%

Estadio IVEstadio IV22%22%

Posibles candidatos para la quimioterapia

adyuvante n ~ 160.000

T4 Perforación Oclusión Componente mucinoso > 50% G3 Invasión venosa intramural CEA preoperatorio elevado

Factores pronósticos clásicosFactores pronósticos clásicosEstadio II alto riesgoEstadio II alto riesgo

Tratamiento adyuvante del cáncer Tratamiento adyuvante del cáncer de colon estadio IIIde colon estadio III

Years

No benefit of chemotherapy

Cured bychemotherapy

Cured by surgery already

0

20

40

60

80

100

0 1 2 3 4 5

expo

sed to

toxicity

Surgery alone

Surgery plus Chemotherapy

12 to 20%

%

Ove

rall

Sur

viva

l

¿Cuándo?

ADYUVANCIA (II alto riesgo y III)Resección completa

PREOPERATORIODescartar metástasis E IV

POSTOPERATORIO?

¿Cuándo?

5 fluoracilo-leucovorin: clinica mayo, infusión continua.

Fluoropirimidinas orales: capecitabina, tegafur, ftorafur.

MOSAIC: folfox 4 (oxaliplatino y 5-fu infusión continua).

Pronóstico individualizado: www.clinicamayo.org/cals www.adjuvantonline.com

Tratamiento adyuvanteTratamiento adyuvante

Tratamiento adyuvanteTratamiento adyuvanteMOSAIC. SLE. Estadio IIIMOSAIC. SLE. Estadio III

0,5

0,6

0,7

0,8

0,9

1

0 10 20 30 40 50

DFS (months)

Hazard ratio: 0.76 [0.62-0.92]

3-años

FOLFOX4 (n=672) 72.2%LV5FU2 (n=675) 65.3%

Diferencias absolutas a 3 años: 6.9%

24% reducción de riesgo en pacientes con estadio IIIAndre T et al. NEJM 2004

Probabilidad

ToxicidadToxicidad

FOLFOX-4: • neuropatía acumulativa

5FU/LV (Mayo Clinic):• Estomatitis• Diarrea• Hematológica

Capecitabina:• Síndrome mano-pie• Epigastralgia

Modelo de supervivencia a cinco años

Estadio II T3 N0 74 82Estadio II T4 N0 63 74Estadio IIIA T1-2 N1 71 81 Estadio IIIB T3 N1 53 66Estadio IIIB T4 N1 37 53Estadio IIIC T1-2 N2 51 64Estadio IIIC T3 N2 27 44Estadio IIIC T4 N2 13 27

Cx Cx+FULv

Gill 04

¿Dónde buscar? VIAS DE DISEMINACIÓN

Crecimiento local: circunferencial (invasión perineural-10cm- 2.5 veces riesgo).Diseminación linfática:Diseminación hematógena: vía portal-colon y recto (hemorroidales superiores) hígado

vía cava (hemorroidales inferiores y medias)-recto pulmón.

vía portal (venas paravertebrales) pelvis y columna lumbosacra

Implantación: manipulación en cirugía

¿Dónde buscar?

Recurrencia local: 8-10%. Recurrencia locorregional: 19 %. 30% recae exclusivamente en hígado . 2/3 de los fallecidos tienen enfermedad

hepática. 10 % enfermedad pulmonar (70% de los

resecados vivos a los dos años). pT4N0M0, pT3N1M0 y pT4N1-2M0 de 30-

50% recurrencia locales.

SEGUIMIENTO:

SEGUIMIENTO:

RECOMENDACIONES DE LA ASCO: TOMOGRAFIA COMPUTERIZADA

TC anual de abdomen y tórax durante 3 años:pacientes con alto riesgo que son candidatos a cirugía curativa.

TC pélvico(cáncer de recto):En aquellos pacientes no tratados con radioterapia.

SEGUIMIENTO: En los pacientes con imágenes de

hígado se reduce un 25% la mortalidad comparado con aquellos en los que no se hacen.

Se recomienda hacer TC torácico anual en pacientes de riesgo aunque existen controversias en este punto.

SEGUIMIENTO:

No hay datos para especificar la frecuencia de la TC.

No está justificado hacer TC en pacientes que no puedan ser resecados.

El alto riesgo será establecido por el médico en función. los factores de riesgo del paciente.

¿Por qué? 40-60 % de pacientes operados

recaen. 37-58% de supervivencia a 5 años en

metástasis completamente resecadas. 80-90% son irresecables. 23% de pacientes inicialmente

irresecables son rescatados con quimioterapia de inducción (FOLFOX y cetuximab-ACROBAT).

SEGUIMIENTO:

ENFERMEDAD METASTÁSICA Basal

Cada tres ciclos

Trimestrales tras fin de tratamiento

¿Cómo? RECIST(Response Evaluation Criteria in Solid

Tumors) Enfermedad medible: >20mm ó 10mm si CT

espiral. Medida basal lo más cerca al inicio del

tratamiento y no más de 4 semanas. Todas las medidas se deben grabar en una

notación métrica. Lesiones diana: 5 por órgano, y 10 en

total(máx). Suma del diámetro máximo de todas las

lesiones diana. Las lesiones no diana deben ser grabadas.

Respuesta completa(CR): desaparición de las lesiones.

Respuesta parcial(PR): disminución del 30% de la suma de las lesiones diana.

Progresión(PD): aumento del 20% o aparición de nuevas lesiones.

Enfermedad estable: (SD): entre las dos anteriores tomando siempre como medida la suma menor desde que el tratamiento empezó.

Confirmación de respuesta: 4 semanas si CR o PR, 6-8 semanas si SD.

¿Cómo?

Respuestas globales para todas las combinaciones posibles de respuestas tumorales en lesiones diana y no diana con o sin aparición de nuevas lesiones*

Lesiones diana No lesiones diana Nuevas lesiones Respuesta global

RC RC No RCRC RP/EE No RPRP No-EP No RPEE NoEP No EEEP cualquiera Sí o no EPCualquiera EP Sí o no EPCualquiera cualquiera Sí EP

*RC = respuesta completa; RP = respuesta parcial; EE =enfermedad estableEP = enfermedad progresiva. Journal of the National Cancer Institute, Vol. 92, No. 3, February 2, 2000

¿Cómo?

DESVENTAJAS: - Variabilidad del observador.- Bordes irregulares del tumor y consistencia del mismo. CONSIDERACIONES:- Buena concordancia con el sistema WHO en cuanto a

respuestas pero no en tiempo a la progresión.- En muchos centros se pueden obtener imágenes en tres

dimensiones.- Los ganglios se deben medir en el eje corto.- Los cambios en la consistencia del tumor deben ser

notificados para una evaluación del tumor más fiable.- Las lesiones quísticas no deben ser excluidas.- ¿10 lesiones?- Se puede utilizar RNM para medir enfermedad ósea.- Se debe dar información sobre el uso de contraste.- Nueva versión RECIST2.0

¿Cómo?

Enfermedad metastásica: tratamiento

Poliquimioterapia:-FOLFOX (oxaliplatino y 5-FU i.c.)-FOLFIRI (irinotecan y 5-FU i.c.)-XELOX (capecitabina y oxaliplatino)- + Bevacizumab(AVASTIN):

- anticuerpo monoclonal anti-VEGF

- + cetuximab (ERBITUX):- anticuerpo monoclonal anti-EGFR

Enfermedad metastásica: tratamiento

Poliquimioterapia:

- Respuestas en torno al 50 %.- Supervivencia global :18-20 meses.- Neoadyuvancia de metástasis hepáticas

irresecables – esquemas con FOLFOX-cetuximab

- Toxicidad más frecuente: neutropenia, diarrea, mucositis,neurotoxicidad.

- Cetuximab: diarrea, rash cutáneo.

Enfermedad metastásica: tratamientoSelected Adverse Events Associated With the Use of Bevacizumab

00 66 1212 1818 2424

Avances en la supervivencia Avances en la supervivencia global en el CCRmglobal en el CCRm

Supervivencia global mediana (meses)Supervivencia global mediana (meses)

Oxaliplatino-fuoropirimidinaOxaliplatino-fuoropirimidina+ VEGF + inhibición EGFR+ VEGF + inhibición EGFR

3030

??

IFL + bevacizumab

Oxaliplatino-fluoropirimidina+ bevacizumab

Años 60: mejor terapia de apoyo

Años 70-80: 5-FU

Años 90: 5-FU/LV

IFL

FOLFOX

Secuencia FOLFOX/FOLFIRI

CONCLUSIONES Las técnicas de imagen son necesarias para la

estadificación inicial, seguimiento y reevaluación de los tumores.

La técnica más usada es el TAC. Son fundamentales las mediciones de las

lesiones para el correcto seguimiento de las respuestas al tratamiento.

RECIST es el método más usado para la evaluación de las respuestas.

Son necesarias nuevas técnicas para la valoración de los nuevos fármacos.