etik i palliativ vård -...

Etik i palliativ vård -Hur kan vi arbeta med etiska frågor i

vardagen?

Marit Karlssonmed.dr, överläkare, adj. lektor

LAH Linköping och IKE, Linköpings universitet

Genom reflektion!

Tillsammans!

VEM ÄR DU?

Presentera dig för två nya personer som sitter i närheten!

Namn, yrke, arbetsplats + en (oväntad?) sak om dig själv!

VEM ÄR JAG?

Marit

Läkare

LAH Linköping/Linköpings universitet

Mamma till en fridykare – hon håller andan över fem minuter!!!

VAD ÄR ETIK?

Diskutera två och två några minuter

Svara i appen (med enstaka ord)

VAD ÄR ETIK?Att försöka svara på frågorna

➢ Vad är rätt?

➢ Vad är gott?

➢ Vad ska vi göra?

➢ Hur ska vi leva?

”Medicin (sjukvård) är ett stort etiskt projekt”

Målet är främja värden som att öka det goda, förbättra livskvalitet, minska lidande, arbeta rättvist, respektera människors egna val och uppfattningar

2019-11-14

PALLIATIV VÅRD ÄR ETT ETISKT

PROJEKT!

”Palliativ vård bygger på ett förhållningssätt som syftar till att förbättra livskvaliteten för patienter och de närstående, genom att förebygga och lindra lidandet genom tidig upptäckt, bedömning och behandling av smärta och andra fysiska, psykosociala och andliga problem som kan uppkomma i samband med livshotande sjukdom.”

(National cancer control programs: policies and managerial guidelines, 2nd ed. Geneva, World Health Organization, 2002)

JAG UPPLEVER ETISKA PROBLEM I VÅRDENS VARDAG…

- Dagligen- Varje vecka- Varje månad- Mer sällan- Aldrig

Tänk efter och svara i appen

ETISKAPROBLEM?

▪ När det är oklart vad som är rätt eller gott

▪ När det är oklart hur vi ska göra

▪ När olika intressen kommer i konflikt med varandra

▪ När vi inte kan göra det som är rätt eller gott

VILKA ETISKA PROBLEM UPPLEVER DU I SJUKVÅRDEN IDAG?

Fundera kort och berättaför varandra 2 och 2 någraminuter!

Skriv i appen (med enstakaord)

ETISKA PROBLEMOMRÅDEN I PALLIATIV VÅRD

2019-11-14 M. KARLSSON 12

• Ett specifikt område/etisk fråga ex dödshjälp, palliativ sedering, HLR

Särskild etik

• Inom den kliniska vardagen ex kontinuitet, vem fattar beslut om vårdinriktning (självbestämmande, shared decision making, paternalism), övervård, undervård, att hantera vårdplatsbrist/resursbrist, journal på nätet, möjlighet att välja vårdplats och vårdform

Vardagsetik

• etiska aspekter på frågor om vårdens struktur och organisation ex resursfördelning, vårdval och effekter av detta, ersättningssystem, bristfällig medicinsk medverkan på kommunala SÄBO, bristfällig palliativ kompetens inom slutenvård, avsaknad av palliativ vårdorganisation och kompetens

Strukturell etik

ETISKA RISKER I PALLIATIV VÅRDVåra patienter

Utsatt situation, kris

Nedsatt autonomi – beroende av vården, närstående

Ökade risker kränka patienternas integritet

Att göra eller avstå i livets slut?

Stora och svåra frågor med stora konsekvenser

Svårare bedöma insatsens risk/nytta

Vem ska bestämma?

Patient, läkare, närstående?

Rättvisa utmanas

Risk att patientgruppen prioriteras ned resursmässigt – svag intressegrupp?

Resursbrist i hela sjukvården

ETISKA PROBLEM I PALLIATIV VÅRD

1. Är det extra kanske svårt att svara på de etiska frågorna inom den palliativa vården?

Vad är rätt?

Vad är gott?

Vad ska vi göra?

2. Det finns färre tydliga algoritmer kring handläggning av situationer och patienter

3. Vi vågar ta oss an flera perspektiv samtidigt och se situationers komplexitet

4. Vi arbetar ofta tillsammans i team, vilket gör att det blir uppenbart att det inte finns ett sätt som är rätt

HUR HANTERADES PROBLEMET DU NYSS BESKREV I VÅRDEN?

Fundera kort

Skriv i appen

HANTERA ETISKA

PROBLEM

Inte se/upptäcka

Undvika

Köra på magkänsla

Försöka hitta en lösning själv efter egen reflektion

Försöka hitta en lösning tillsammans i teamet efter gemensam reflektion

Försöka hitta en lösning i teamet med hjälp av/under ledning av en etiskt konsult

Ex. etiska ronder

HANTERA ETISKA PROBLEM: FINNS DET ETT RÄTT SVAR? Kanske inte, men…

• Vi kan komma fram till bättre och sämre lösningar

• Vi kan komma fram till genomtänkta lösningar

• och undvika godtyckliga

• Vi kan enas om hur vi ska göra och inte dra åt olika håll

Effekt etisk reflektion i vården?

• Om hälso – och sjukvårdspersonal inte får stöd i att hantera etiska problem kan upplevelsen av moralisk stress öka (Pergert, Bartholdson, Blomgren, & Af Sandeberg, 2018).

• (EFR-ronder ledde till att)… lyfta värderingar och att resonera om vad som ter sig rimligt i fallet…resulterade i ökad förståelse i teamet, ökad gruppkänsla och en förbättrad grund för att kunna ta beslut (Bartholdson, Lutzen, Blomgren, & Pergert, 2015).

HUR KAN VI ARBETA MED ETISKA FRÅGOR I VARDAGEN?

”Det man övar blir man bra på”

•Öva att se/identifiera etiska problem

•Öva att prata om etiska problem (hitta etiska ord/begrepp)

•Öva att reflektera över etiska problem

•Tillsammans är ofta bättre en enskilt

2019-11-14

HUR KAN VI ARBETA MED ETISKA FRÅGOR I VARDAGEN?

”Det man övar blir man bra på”

•Öva att se/identifiera etiska problem

•Öva att prata om etiska problem (hitta etiska ord/begrepp)

•Öva att reflektera över etiska problem

•Tillsammans är ofta bättre en enskilt

2019-11-14

ETISKA TERMER OCH BEGREPP

Att kunna prata om etiska problem och använda etiska ord och begrepp

Menar vi samma saker?

Förstår vi varandra?

SKILJA FAKTA OCH VÄRDERING

Fakta: så här är det, det här vet vi (objektivt)

Ex. det regnar ute, pappan kan donera en njure till sin son då vävnaderna är förenliga

Värdering: så här upplever vi/anser vi (subjektivt) – vad är gott, viktigt, rätt Ex. det är skönt att det regnar, pappan bör donera en son till sin son

Sjukvård specialist

på medicinska

insatser

Patient specialist på sitt liv

FAKTA - VÄRDERINGAR

Beslut i vården (om vårdinriktning) bygger ofta både på fakta och värderingar

Ett beslut om att avbryta livsuppehållande behandling bygger på medicinska fakta, men är i grunden ett etiskt beslut. (Etiska riktlinjer att avstå avbryta livsuppehållande behandling, SLS

Delegation för medicinsk etik, 2018)

Etiskt beslut

Värderingar

Fakta

Inte skada Göra gott

AutonomiRättvisa

Värden: Medicinsk-etiska principerBeauchamps & Childress: Principles of Biomedical Ethics (2001)

HUR KAN VI ARBETA MED ETISKA FRÅGOR I VARDAGEN?

”Det man övar blir man bra på”

•Öva att se/identifiera etiska problem

•Öva att prata om etiska problem (hitta etiska ord/begrepp)

•Öva att reflektera över etiska problem

•Tillsammans är ofta bättre en enskilt

2019-11-14

REFLEKTERA ÖVER ETISKA

FRÅGOR I VARDAGEN

Hitta en metod/ett format

▪etik-café

▪etisk rond, dilemma-metod

▪dialogduken

▪ strukturerad etisk analys ex. aktörsmodellen, Nijmegenmodellen

Hitta en tid

HAR DU PÅ DIN ARBETSPLATS ETT REGELBUNDET ÅTERKOMMANDE MÖTE DÄR ETISKA FRÅGOR DISKUTERAS?

- Ja- Nej- Osäker

Svara i appen

HUR KAN VI ARBETA MED ETISKA FRÅGOR I VARDAGEN?

”Det man övar blir man bra på”

•Öva att se/identifiera etiska problem

•Öva att prata om etiska problem (hitta etiska ord/begrepp)

•Öva att reflektera över etiska problem

•Tillsammans är ofta bättre en enskilt

2019-11-14

VID ETISK REFLEKTION

Vi tänker bättre tillsammans än en och en Det är därför viktigt att lyssna

Men också viktigt att delta och uttrycka sin uppfattning

Att reflektera multiprofessionellt kan ge mer vinster än man tror

Hitta fler perspektiv och argument

Få syn på och jämna ut personliga värderingars påverkan

ÖVA i arbetsgruppen, träna på diskussion och reflektion av etiska problem tillsammansLättare att göra det i skarpt läge vid ett verkligt problem?

Etikcafé

Det här fotot av Okänd författare licensieras enligt CC BY-NC-ND

ETIK-CAFÉ = ETIK + FIKA

Begreppet etikcafé - använt på många ställen, olika format

Vårt arbetssätt från etablerad metod ”The world café”

Conversations That Matter

etiska frågor och etiska problem

Alla som vill är med – alla kan bidra

Det finns fika

ETIKCAFÉ

Multiprofessionellt – alla kan vara med!

Förberedda skapade teman med vinjetter (inspirerade av verklighet)

Diskussion i mindre grupperDiskussion 20-25 minuter

Hitta argument eller viktiga punkter

Samlas och gemensam reflektion vad man kommit fram till

jämför likheter/skillnader

Lösningsförslag, argument, värderingar

Moderator/ledaren”efterläser” kort

Lägger till fakta eller teori som lagar/regler, statistik, studier

ETIKCAFÉ EXEMPEL

Fråga: Är det enbart patientens symtombörda/lidande som avgör vårdbehovet, dvs hur patienten prioriteras? Eller ska närståendes lidande räknas med? Varför/varför inte?

Exempel:Ni har många patienter anslutna just nu, och det är en lång julhelg inom några veckor. Ni kan bara ansluta en av patienterna nedan. Vem och varför då?

• En sammanboende småbarnspappa med obotlig progressiv sjukdom, som inte har så stora egna besvär just nu, men familjen är i kris

• En ensamboende änka utan barn, med obotlig progressiv sjukdom, stor symtombörda med dåligt reglerad smärta och illamående

ETIKCAFÉ EXEMPELEnligt Patientlagen har patienten rätt att själv bestämma både vad hen vill och inte vill veta.

Exempel

En 29-årig man utreds pga. misstänkt tumörsjukdom. Vid återbesök för provsvar anger mannen att han inte vill ha information om ev. sjukdom, och önskar slippa samtal om detta.

En 52-årig gift man med fyra minderåriga barn har drabbats av en tumörsjukdom och behandlas på onkologen med flera linjers behandling, men nu har tyvärr tumören progredierat med kraftig spridning. Patienten vägrar dock acceptera att ingen ytterligare behandling finns att tillgå, utan anger att han har för avsikt att bli frisk. Han förbjuder informerande samtal med närstående.

En 72-årig kvinna med hjärtsvikt i palliativ fas är ansluten till er verksamhet. Ni har haft samtal om att sjukdomen är allvarlig och obotlig, och att hon närmar sig livets slut – men att vi inte vet hur lång tid hon har kvar. Kvinnan anger att hon inte vill prata mer om detta, och vill att ni respekterar denna vilja. Hon önskar dock fortsatt anslutning, samtal om hur hon mår för stunden, och gärna både lindrande och livsförlängande vård.

Diskutera

Är det bra patienten får bestämma själv över information? Finns det situationer när det inte är det? Varför? Varför inte? Hur hanterar vi det?

Mål etikcafé

Göra etik relevant (för alla)

Tänka till själv, öva på att själv uttrycka värderingaroch argument

Lyssna på varandra – vi ofta blir lite klokaretillsammans

Vrida och vända på speciella problem/teman

Lära sig något nytt

Effekter etikcafé

• Stärker teametVi har fått fika ihop och

diskuterat något intressant och viktigt

• Går att använda vid en riktig situation i skarpt läge

Vi har hittat ord och formulerat argument

• Vi blir öppnare och ödmjukare

Vi har insett att det finns många perspektiv på ett

problem

• Går att använda vid en riktig situation i skarpt läge

Vi har övat att lyssna på varandra

• Går att använda vid en riktig situation i skarpt läge

Vi inser att det finns fakta att ta reda på, att magkänsla inte alltid leder rätt och att vissa

argument kan vara viktigare än andra

NÅGRA SISTA TANKAR

Att arbeta med värderingar?

Medarbetares

Verksamhetens

MEDARBETARES VÄRDERINGAR

Medarbetare i vården ska kunna bemöta människor som individer och med respekt oberoende av kön, könsöverskridande identitet eller uttryck, etnisk tillhörighet, religion eller annan trosuppfattning, funktionsnedsättning, sexuell läggning och ålder

Självklart att alla har dessa värderingar? Kan vi kräva det?

Eller får alla tycka som de vill?

Och ska vi släppa detta till individen, eller ska vi påverka/utvecklas?

ARBETA MED VÄRDERINGAR!

Ex.

HBTQ-certifiering

Kränkningar

Genus

Kultur, etnicitet, religion

Framgångsfaktor att ledning betonar att det är viktigt

SAMMANFATTNING: HUR KAN VI ARBETA

MED ETISKA FRÅGOR I VARDAGEN?

1. Skapa utrymme/forum att regelbundet reflektera och diskutera tillsammans

Spana efter etiska problem

Öva reflektion! Använd etiska begrepp

Reflektera tillsammans i skarpt läge – använd varandra!

2. Arbeta med värderingar i teamet/arbetsgruppen

3. Strategiskt – ha ledningen med! • Signalera att detta är viktigt

• (Och bjuder på fika ☺)

Genom reflektion!

Tillsammans!

Hur kan vi arbeta med etiska frågor i vardagen?

EFFEKT?

Direkt efter går vi iväg med:

Lite mer kunskap

Lite mer förståelse för andras sätt att värdera och resonera

Lite klokare

På sikt:

Vi har övat att diskutera tillsammans, och har en vana att uttrycka oss, lyssna på varandra även i skarpt läge

Väcker intresse och engagemang

Arbetar och utvecklar grundläggande värderingar

Tack!marit.karlsson@liu.se