evidencias en macroangiopatia diabética y rcv

Diabetes tipo 2Evaluación críticade las principales evidencias en:

Macroangiopatía Diabética

Prevención cardiovascular

Enfermedad coronaria

20 (14-29)

ACV 7 (4-13)

Amputaciones 1-2 (1-5)

Nefropatía* 2 (1-5)

RetinopatíaProliferativa

4 (2-9)

Mortalidad 18 (12-26)

* Insuficiencia Renal (según cifras de creatinina)

Eventos cardiovasculares esperables en la población diabética de la CAPVTasa de incidencia/x mil diabéticos/año

Preguntas para responder• ¿Es el riesgo cardiovascular de los pacientes diabéticos equiparable alriesgo de los que han sufrido un infarto agudo de miocardio? ¿Qué tablade riesgo se recomienda en pacientes con DM 2?

• ¿Hay que realizar cribado de cardiopatía isquémica en personas adultascon DM 2? ¿Cuál es el método para realizar el cribado de cardiopatíaisquémica?

• ¿Deben tratarse con ácido acetil salicílico las personas diabéticas?

• ¿Cuáles son las cifras de PA objetivo en el tratamiento del pacientediabético hipertenso?

• ¿Cuál es el tratamiento antihipertensivo de elección en pacientes condiabetes e hipertensión arterial?

• ¿El tratamiento con estatinas disminuye las complicaciones cardiovascularesen la diabetes? ¿Cuándo está indicado el tratamiento con estatinasen pacientes con diabetes?

¿Cómo seleccionamos a los diabéticos que más se pueden

beneficiarde las medidas farmacológicas para

prevenir la morbimortalidad cardiovascular?

Prevención cardiovascular con fármacos en la DM 2Quedarse corto, o pasarse .....

¿Población?

• Todos los diabéticos

• Riesgo elevado

• Microalbuminuria

• HipertensosHipotensores

Estatinas

¿?AAS

+/-Control glucémico

EvidenciaMedida

Selección de pacientes y medidas preventivas

Prevención cardiovascular

Tabla de riesgo cardiovascular

1-¿Es el riesgo cardiovascular de los pacientes diabéticos equiparable alriesgo de los que han sufrido un infarto agudo de miocardio?

2-¿Qué tabla de riesgo se recomienda en pacientes con DM 2?

Prevención 1ª cardiovascular con fármacos en DM 2¿Todos los diabéticos?

Haffner “El culpable”

15 estudios de cohortes posteriores

Diabet. Med. 26, 142–148 (2009)

Huxley R, meta-analysis of 37 estudios de cohortes. BMJ 2006 Jan 14;332(7533): 73-8.Haffner SM; N Engl J Med 1998 Jul 23;339(4):229-34.Hu G, J Am Coll Cardiol 2005 May 3;45(9):1413-8.

• Las mujeres diabéticas tiene más riesgo que los hombres diabéticos (50%).

• Los pacientes con más de 15 años de evolución tienen un RCV mayor.

La población de diabéticos es muy heterogenea y no todos tienen el mismo RCV

1-¿Es el riesgo cardiovascular de los pacientes diabéticos equiparable al riesgo de los que han sufrido un infarto agudo de miocardio?

La población diabética de más de 15 años de evolución (159;160;162;168) tiende a igualar su riesgo coronario con el de la población con una cardiopatía isquémica previa. El riesgo es mayor para las mujeres (155-159).

La población diabética general tiene mayor riesgo coronario que la población general (22;156-163;166), pero dicho riesgo es inferior al de población con antecedente de cardiopatía isquémica (156;158-169).

Resumen de la evidencia

Recomendación

En pacientes diabéticos de más de 15 años de evolución, especialmente si son mujeres, se recomienda que se considere su tratamiento con AAS y estatinas, debido a su alto RCV.

No se recomienda tratar a la población diabética general con las mismas medidas que a la población que ha sufrido un IAM.

1-¿Es el riesgo cardiovascular de los pacientes diabéticos equiparable al de los que han sufrido un infarto agudo de miocardio?

• La ecuación utilizada tiene como único objetivo estimar el riesgo de padecer un evento en un tiempo determinado de la forma más precisa posible.

• Aporta información sobre el paciente para la toma de decisiones respecto a la intensidad de las intervenciones preventivas, en particular las farmacológicas

Información básica para la indicación del tratamiento

hipolipemiante

Utilidad práctica del cálculo de riesgo

100personas

Riesgo coronario del 10 % a 10 años

100personas

10 eventos

90 no-eventos

Riesgo coronario del 10 % a 10 años

Distribución de los resultados de la predicción de riesgo

en personas que desarrollan y que no desarrollan CI

Bajo RIESGO Alto(negativo) (positivo)

Frecuenciapoblacional Distribución

de los que no enferman

Distribución de los que desarrollan

la enfermedad

Dintel de riesgoescogido

Verdaderos negativos

Falsos negativos

Falsos positivos

Verdaderos positivos

• Reglas de predicción clínica (RPC)Herramientas diseñadas para ayudar a los clínicos a tomar decisiones con sus pacientes.

• Requieren habitualmente de un análisis multivariante.

• Muestran la probilidad de una enfermedad o resultado o sugieren un determinado proceder diagnóstico o terapéutico

Ecuaciones de riesgo cardiovascularValidez y aplicabilidad

Fases en el diseño de una RPC

REGICOR

Accuracy and impact of risk assesment in the primary prevention of Cardiovascular disease: a systematic review.

Heart.2006;92:1752-1759

1.Los modelos de cálculo de RCV no son válidos fuerade su contexto

2.La eficacia del uso las tablas de RCV en términosde modificación de la práctica clínica y en resultados en salud está por demostar

Accuracy and impact of risk assesment in the prmary prevention of Cardiovascular disease: a systematic review.

Heart.2006;92:1752-1759

Diabetologia (2009) 52:2001–2014

There is little evidence to suggest that risk scores developed in individuals with diabetes estimate cardiovascular risk more accurately than those developed in the general population. The inconsistency in the methods used in evaluation studies makes it difficult to compare and summarise the predictive ability of risk scores.Overall, CVD risk scores rank individuals reasonably accurately and are therefore useful in the management of diabetes with regard to targeting therapy to patients at highest risk.However, due to the uncertainty in estimation of true risk, careis needed when using scores to communicate absolute CVDrisk to individuals.

Evalúan 17 ecuaciones (2 en población china)

SCORE REGICORPredice mortalidad vascular (muerte coronaria, cerebrovascular, arteriopatía periférica, insuficiencia cardíaca, aneurisma de aorta)

Predice morbimortalidad coronaria (IAM fatal y no fatal, angina de pecho, muerte coronaria)

Población de 40 a 65 años Población de 35-74 años

Excluye a los diabéticos (los considera de prevención secundaria)

Incluye a los diabéticos

No tiene estudio de validad en población del Estado español

Tiene un estudio de validación (VERIFICA) en nuestro medio

En su validación, el 68% de la muestra procedía de Cataluña.

Sólo el 6% de la población era española, el resto pertenecía a países con un riesgobasal aproximadamente un 30% superior al de España.

Calibración

Validación

Marrugat J, D'Agostino. An adaptation of the Framingham

coronary risk function to European Mediterranean areas. J Epidemiol

Com Health 2003.

Validity of an adaptation of the Framingham cardiovascular risk function: the VERIFICA Study'Journal of Epidemiology and

Community Health, 2007

Estimación de la mortalidad coronaria con la fórmula de Framingham a la población de Gerona

Marrugat J, D'Agostino R, Sullivan L, Elosua R, Wilson P, Ordovas J, Solanas P, Cordón F, Ramos R, Sala J, Kannel WB. An adaptation of the Framingham coronary risk function to European Mediterranean areas. J Epidemiol Com Health 2003.

Distribution of participants, by sex, in four groups of coronary heart disease risk according to the 5-year Framingham function, showing the

observed event rate and the rate expected by the REGICOR-adapted and original Framingham functions.

Reliability in DIABETIC PARTICIPANTS

2 p-valueFramingham 54.2 < 0.001Adapted 1.4 0.499

n=87 n= 155 n=158 n=541

Recomendación

Se recomienda que se considere el tratamiento con estatinas y aspirina en los diabéticos con un riesgo coronario por encima de un 10% según la tabla de Regicor.

Cuando sea necesario utilizar una tabla de riesgo para el cálculo del riesgo coronario en pacientes diabéticos, se recomienda utilizar las tablas del proyecto REGICOR.

Recomendación

Cuando sea necesario utilizar una tabla de riesgo para el cálculo del riesgo coronario en pacientes diabéticos, se recomienda utilizar las tablas del proyecto REGICOR.

La ecuación de Regicor es la tabla de riesgo con mayor validación en la población general y diabética española (173).

ASS y Estatinas

• ¿Cuáles son las cifras de PA objetivo en el tratamiento del paciente diabético hipertenso?

• ¿Cuál es el tratamiento antihipertensivo de elección en pacientes con diabetes e hipertensión arterial?

Estudios HOT y UKPDS ABCD

En el UKPDS 38 los pacientes asignados a un control estricto de la PA (objetivo: <150/85; alcanzado: 144/82) presentan menos riesgo de padecer cualquier evento relacionado con la diabetes [RR 0,76 (IC 95 % 0,62-0,92)] yuna menor mortalidad relacionada con la diabetes RR [0,68 (IC IC 95 % 0,49-0,94)] que los pacientes asignados a un control menos estricto de la PA <180/105 (alcanzado: 154/87 mm Hg).

HOT hay diferencias en el subgrupo asignado a una PA diastólica objetivo de <80 mmHg (valor alcanzado 81 mmHg en la población general) frente al subgrupo asignado a una PA diastólica objetivo <90 mmHg. No en la mortalidad total, los pacientes con un objetivo de control menos estricto de la PA tienen un riesgo aumentado de mortalidad cardiovascular, [ RR 3,0 (IC 95%: 1,28-7,08)].

Cifras objetivo

Los pacientes con HTA esencial y DM tipo 2 sinnefropatía deberían recibir tratamiento para bajarsu PA hasta conseguir una PAD 80 mmHg (B) y una PAS 140 mmHg (D).

Recomendación

Cifras objetivo

Lancet 2005:366:2026-33

Ach Intern Med 2005:165:1410-1419

2008/2

Elección de antihipertensivo

Diferencias entre antihipertensivosVariables principales (ACV;Cisq;IC)

Ach Intern Med 2005:165:1410-1419

ACVEnf coronaria

Diferencias entre antihipertensivosVariables principales

Ach Intern Med 2005:165:1410-1419

Resultados renales

Lancet 2005:366:2026-33

• ¿Cuáles son las cifras de PA objetivo en el tratamiento del paciente diabético HTA?• ¿Cuál es el tratamiento antihipertensivo de elección en pacientes con diabetes e

Recomendación

No se recomiendan los betabloqueantes a no serque haya otra indicación firme para su uso, comola cardiopatía isquémica o insuficiencia cardiaca.

Los pacientes hipertensos con DM 2 sinnefropatía deberían ser tratados en primer lugar con un IECA o una tiazida. Los alcioantagonistasDHP son el tratamiento alternativo.

Diabetes y microalbuminuria

Preguntas a responder:• ¿Hay que realizar cribado de la nefropatía diabética? • ¿Cuál es la periodicidad del cribado?• ¿Qué métodos deben usarse?• ¿Cuál es el tratamiento de pacientes con diabetes tipo 2 y

microalbuminuria?

En caso de no disponer de este método pueden ser útiles la determinación de microalbuminuria durante períodos de tiempo de12 ó 24 horas o la utilización de tiras reactivas en orina aislada matinal.

El método recomendado es el cociente albúmina-creatininamatinal.

Se recomienda el cribado de a microalbuminuria en el momentodel diagnóstico inicial de los pacientes diabéticos tipo 2 yposteriormente con una periodicidad anual.

Recomendación

La GPC de NICE recomienda el cribado anual de lamicroalbuminuria, medida en muestra de orina matinal mediante elcociente albúmina-creatinina (221).

La presencia de microalbuminuria en los pacientes con diabetesse acompaña de un aumento de la mortalidad general RR 1,9 (1,7a 2,1) y cardiovascular RR 2 (1,7 a 2,3) (222).

Mortalidad por todas las causas

AJH:2008;21 (8):922-929

• No hubo diferencias significativas en el riesgo de mortalidad por todaslas causas para los IECA versus placebo (RR 0,91; IC del 95%: 0,71 a 1,17) y para los ARAII versus placebo (RR 0,99; IC del95%: 0,85 a 1,17).

• Análisis de subgrupos una dosis completa de IECA, versus estudios que

utilizaron la mitad o menos de la mitad de la dosis máxima tolerada de IECA RR 0,78; IC del 95%: 0,61 a 0,98).

• Los efectos de los IECA y los ARAII en las medidas deresultado renales (IRT, duplicación de la creatinina, prevención de la progresión de la micro y macroalbuminuria, remisión de lamicro y normoalbuminuria) fueron igualmente beneficiosos.

• No pudieron obtenerse estimaciones confiables del efecto de losIECA versus los ARAII a partir de los tres estudios que realizaron una comparación directa, debido al pequeño tamaño de lamuestra.

Estudio Steno

Intervención intensiva en la microalbuminuria

Intervención intensiva en la microalbuminuriaSteno 2 /seguimiento 7,8 y 13,3 años

HR=0,47 (0,24-0,73)

Gaede P, Lund-Andersen H, Parving HH, Pedersen O. Effect of a multifactorial intervention on mortality in type 2 diabetes. N Engl J Med. 2008;358:580-91

Intervención intensiva en la microalbuminuriaSteno 2 /seguimiento 7,8 y 13,3 añosResultado Intensivo

%Habitual

(IC 95 %)NNT

(IC 95 %)

MortalidadTotal

30 50 38 (8-60)

64 a 26

MortalidadCV

11 24 54(5-79)

86 a 80

Variableprincipal

31 60 48(24-66)

43 a 8

Nefropatía 25 46 56(23-75)

43 a 10

Retinopatía 51 68 43(12-63)

43 a 13

En pacientes hipertensos con nefropatía diabética, eltratamiento con IECA o ARA-II (frente a placebo) reduce el riesgo de progresión a fallo renal (223).

En pacientes hipertensos con nefropatía diabética, eltratamiento con IECA a dosis plenas disminuye lamortalidad (223).

La combinación de IECAS/ARA-II sólo ha demostrado lareducción de la proteinuria y la mejora del filtradoglomerular a corto plazo (12 semanas) en pacientes con nefropatía y creatinina inferior a costa de producir un ligeroaumento de los niveles de potasio (227).

Una intervención multidisciplinar y multifactorial sobrediferentes factores de riesgo cardiovascular (HbA1c < 6,5%, PA < 130 mmHg, colesterol <175 mg/dl, AAS, abandono deltabaco, dieta y ejercicio) disminuye la morbimortalidadasociada a la diabetes (108).

Los pacientes con DM y nefropatía (hipertensos y normotensos) deberían ser tratados con un IECA. El ARA II es el tratamiento alternativo los IECA no se toleran.

Hasta que no se disponga de estudios a largo plazo con evaluación de variables apropiadas no se recomienda el uso generalizado de la combinación de IECAs-ARA II.

Los IECAS/ARA II deben utilizarse con precaución en los pacientes con sospecha de estenosis de la arteria renal. Se recomienda la monitorización de la creatinina plasmática y el potasio a las 2 semanas del inicio de un tratamiento.

En pacientes con DM2 y nefropatía se recomienda una intervención multifactorial (medidas sobre estilos de vida y terapia farmacológica) por un equipo multidisciplinar con una preparación adecuada.

Recomendación

¿Población?

• Todos los diabéticos

• Riesgo elevado

• Microalbuminuria

• Hipertensos++Hipotensores

++Estatinas

+/-AAS

+/-Control glucémico

EvidenciaMedida

Selección de pacientes y medidas preventivas

RCV >10 %Tras 3- 6 m Modific estilos de

PA >140PAD > 80

Microalbuminuria30-300

Evaluación inicial macro/microangiopatía

PA,Col,TGC,HDL,HbA1c,Tabaco,CocienteAlb/creatinina

Dieta, ejercicio ,terapia antitabaco, IECA, AAS 100 mg, OBJETIVOS TERAPEUTICOS: PAS ≤ 130 mmHg,

HbA1c < 6,5% y colesterol < 175 mg/dl

Estatinas ¿valorar AAS?

IECA o

Diurético

Prevención primaria cardiovascular en la DM 2Resumen

FO2Monofilamento,Indice TB1,Inspección y síntomas

CocienteAlb/creatinina

PA,Col,TGC,HDL,HbA1cTabaco

Evaluación inicial macro/microangiopatía

IECA o

DiuréticoValorar

AASEstatinas

Intervenciónenérgica

multifactorial4

-RCV3 >10 %• Evolución

diabetes> 15 años

PA >140PAD > 80

RCV3 >10 %Tras 3- 6 m

Modificestilos de

PA >140PAD > 80

IndividualUlcerado5

1-3 mAlto5

3-6 mAumentado

AnualBajo

ControlRiesgo

30-300

Evaluación anual macro/microangiopatía

FO**Monofilamento,Indice TB*,Inspección y síntomas

CocienteAlb/creatinina

PA,Col,TGC,HDLHbA1c,Tabaco

1:en caso de expl física anormal u otra afectación macro/micro2:cámara no midriática o consulta oftalmológica en caso de no disponer de la 1ª3:Calculada según tabla REGICOR4:Dieta, ejercicio ,terapia antitabaco, IECA, AAS 100 mg, OBJETIVOS TERAPEUTICOS: PAS ≤ 130 mmHg, HbA1c < 6,5% y colesterol < 175 mg/dl 5:Requiere valoración por unidad del pie o atención especializada

30-300 EducaciónCuidados generales

IndividualProlif

2 añosNo proli

3 añosNo

ControlRpatía

EducaciónCuidados generales

Diagnóstico

Seguimiento

Mujer de 68 años:-Antecedentes familiares de Diabetes -Peso 68 kg y talla 156 cm) -Diagnóstico de diabetes desde los 58 añosen tratamiento con Metformina

-265 mg/dl, HDL.35 mg/dl y TGC de 220

¿Intervenciones?

Desde hace 18 meses su HbA1c se mantiene entre 7%-7,8%, sus cifras de PA están entre 155-160 y 85-95 mmHg y en los últimos 6 meses tiene un cociente de albúmina/creatinina de 80 mcg/gr.

Caso 3

Mujer de 68 años:-Antecedentes familiares de Diabetes -Peso 68 kg y talla 156 cm) -Diagnóstico de diabetes desde los 58 añosen tratamiento con Metformina

-265 mg/dl, HDL.35 mg/dl y TGC de 220-Regicor 13 %

¿Intervenciones?

Desde hace 18 meses su HbA1c se mantiene entre 7%-7,8%, sus cifras de PA están entre 155-160 y 85-95 mmHg y en los últimos 6 meses tiene un cociente de albúmina/creatinina de 80 mcg/gr.

Caso 3

¿Intervenciones?

• Dieta y ejercicio• Antihipertensivo

s• Antidiabéticos• AAS• Estatinas

evidencias en macroangiopatia diabética y rcv

Health & Medicine

antidiabéticos y rcv

cetoacidose diabética

cetoacidosis diabética

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