formulir_pendaftaran

KEMENTERIAN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIADIREKTORAT JENDERAL PERBENDAHARAAN

KANTOR WILAYAH PROVINSI ACEHKANTOR PELAYANAN PERBENDAHARAAN NEGARA TAPAKTUAN

Jl. T. Cut Ali No.69 TapaktuanTelepon : 0656-21127 Faksimili : 0656-21116

FORMULIR PENDAFTARANPERSONAL IDENTIFICATION NUMBER

PEJABAT PENANDATANGAN SURAT PERINTAH MEMBAYAR( harap diisi dengan huruf capital )

A. Data Pribadi1. Nama Lengkap (sesuai KTP) Dr.CUT SRI ELVITA2. NIP / NRP 19830313 200803 2 0073. Nomor KTP 11010853038200024. Tempat Lahir Labuhan Haji5. Tanggal Lahir 03 Maret 19836. Jenis Kelamin [ ] Laki-laki [ √ ] Perempuan7. Alamat tempat tinggal

Kota Tapaktuan Propinsi AcehNegara Indonesia Kode pos

8. Alamat sesuai KTP

Kota PropinsiNegara Kode pos

9. Nomor telepon rumah10. SK Pengangkatan sebagai PPSPM

a. Penanda Tangan SKb. Tanggalc. Nomor

11. Nomor HP yang didaftarkan12. Email (optional)13. Nama Gadis Ibu KandungB. Data Satker1. Kode K/L2. Kode Bagian Anggaran3. Nama Satker4. Kode Satker5. Tanggal DIPA6. Nomor DIPA7. Alamat satker

Kota PropinsiNegara Kode pos

8. Nomor telepon satker9. Nomor faksimile