hastane kÖkenlİ pnÖmonİ tani ve tedavİsİndekİ gelİŞmeler

1

HASTANE KÖKENLİ PNÖMONİ TANI VE TEDAVİSİNDEKİ GELİŞMELER

Prof. Dr. Turhan Ece

İstanbul Tıp Fakültesi

Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı

2

SAĞLIK BAKIMI İLE İLİŞKİLİ PNÖMONİ

• Hastane Kökenli Pnömoni

(HKP)

• Ventilatörle İlişkili Pnömoni

(VİP)

• Sağlık Bakımı ile İlişkili Pnömoni (SBİP)

3

SAĞLIK BAKIMI İLE İLİŞKİLİ PNÖMONİ

• HKP; hastaneye yatıştan ≥ 48 saat sonra

• VİP; entübasyondan ≥ 48 saat sonra

• SBİP; son 90 günde ≥ 48 saat hastaneye yatmış, bakım evinde kalan, son 30 günde IV antibiyotik veya kemoterapi veya yara bakımı alan, yada hemodiyaliz kliniğine gidenlerde.

4

SAĞLIK BAKIMI İLE İLİŞKİLİ PNÖMONİ

• HKP, VİP, SBİP• Multidisipliner• Epidemiyoloji ve Patogenez• Risk faktörleri• Bakteriyolojide değişkenlikler• Erken başlangıçlı MDR* etken riski olmayanlar• Geç başlangıçlı MDR* etken riski olanlar

*P.aeruginosa, Acinetobacter spp, MRSA

5

HKP- Epidemiolojisi

• Hastane kökenli infeksiyonlar arasında ikinci sıklıkta

• HKP hastanede kalış süresini 7-9 gün ve maliyeti arttırmaktadır.

• HKP her 1000 hastane yatışının 5-10 unda meydana gelir ( MV hastalarında 6-20 kat artar)

• Tüm yoğun bakım infeksiyonlarının % 25 inden sorumludur.

6

HKP- Epidemiolojisi• HKP ve VİP de artmış mortalite MDR patojenlerin etken

olması ile ilişkilidir. (% 30- 70)• ARDS oluşmuş hastalarda daha sık olmak üzere

polimikrobiyal etyoloji saptanır• HKP, VİP, ve SBİP de sık rastlanan etkenler

AGNB ( P.aeruginosa,K.pneumoniae,

Acinetobacter sp. Enterobacter sp.) % 55- 85

GPC ( S.aureus, MRSA) % 20- 30

• L.pneumophila; su sistemi kolonize ve inşaat olan hastanelerde daha sık HKP etkenidir.

• Virus ve Mantar infeksiyonları nadirdir.

7

VİP- Epidemiyoloji

• VİP entübe hastaların % 9-27 sinde oluşur.• İlk 5 günde 3%

5- 10 günde 2%

10 günden sonra 1%• VİP olguların yarısında MV’ un ilk 4 gününde

oluşur.

8

Hastane kökenli- MRSA

• Prevelans- YBÜ de saptanan

S. Aureus % 59 MRSA * Beş yıl öncesine göre % 11 artış var

- YBÜ dışı HK S. Aureus % 46 MRSA

- Poliklinik hastalarında S. Aureus % 31 MRSA

American Journal of Infection Control Dec 2004

9

Vankomisine orta duyarlı S. Aureus(VISA)

• VISA için risk faktörleri

- Yakında Vankomisin kullanımı

- Tekrarlayan MRSA infeksiyonları• Henüz geçiş kanıtı yok• Linezolid, Tetrasiklin, TMP/SMX

duyarlılığı var

CID 2003;36: 429- 439

10

Extended spectrum β- lactamases (ESBLs)

• Plazmid aracılı beta laktamazla

• En sık K.pneumoniae’ de saptanıyor, diğer suşlarda da artmakta

• ESBL tüm penisilinleri ve sefamisinler dışındaki sefalosporinleri hidrolize eder

• ESBL ler klavulanik asitce dekative edilirler

11

Hastane Kökenli Panrezistans

• Dünya da satılmakta olan colistin/ polymiyxin B hariç tüm antibiyotiklere dirençli; P.aeruginosa veya Acinetobacter sp. bir çokkez bildirilmiştir.

• Salgın ilgili organizmaların genotipi ile ilgili olabilir ve önleme stratejileri geliştirilmelidir.

JClinMicro2005

12

Yeni kombinasyonlar

• Multirezistan Acinetobacter sp. için kombinasyon tedavileri;

- Polymxin B+ carbapenem- Polymxin B+ rifampin- Polymxin B+ carbapenem+ rifampin

Yoon AAC2004

13

Endemik Nozokomiyal İnfeksiyonların Epidemiyolojisi

Relatif katkıFaktör Gram (-) Gram (+)Gram (-) Gram (+)

Sağlık personelinin elleri % 30-40 % 60- 80 ile çapraz infeksiyon

Antibiyotik baskısı % 30-40 % 10- 20

Diğer ( çevre, gıda, % 20 % 0-20 hava ile bulaş)

“Toplum“ kökenli % 20-5 % 10-5

14

El temizliğine yaklaşım

El yıkama(Tıbbi sabun &su)

El hijyeni(Alkol ile ovalama)

Zaman 30-120 dk 10-30 dk

Etkinlik Çok iyi, mükemmel

Mükemmel

Kabullenme Genellikle zayıf Mükemmel

15

HKP- Patogenez

• HKP patogenezinde; hasta, tedavi şekli ve kullanılan araçlar ve çevre ile ilgili risk faktörleri önemli yer tutmaktadır.

• Hasta ve tedavi ile ilişkili kolonizasyon faktörleri;

altta yatan hastalığın ağırlığı, önceki cerrahi, antibiyotiklere ve invaziv solunum aygıtlarına maruziyettir.

16

HKP- Patogenez

• Aspiration of oropharyngeal pathogens, or leakage of secretions

• Inhalation or direct inoculation of pathogens, hematogenous spread from infected IV catheters

bacterial translocation from GI tract

• Infected biofilm in the tracheal tube

• The stomach and sinuses may be potential reservoirs

17

HKP sınıflaması• Erken başlangıçlı HKP ve VİP

İlk 4 günde oluşan Antibiyotik duyarlı bakterilerin etken olduğuSon 90 günde antibiyotik tedavisi veya hastaneye yatış MDR patojenlerin etken olma olasılığını arttırmakta

• Geç başlangıçlı HKP ve VIPİlk 4 günden sonra oluşanMDR patojenlerin etken olma olasılığı yüksek olan

18

MDR patojenler için risk faktörleri

• 90 gün içinde antimikrobiyal tedavi• Hastaneye yatışın 5.günü ve sonrası• Toplumda veya hastanenin o bölümünde

yüksek antibiyotik direnci• SBİP için risk faktörlerinin varlığı:

Son 90 günde hastaneye yatış ≥ 2 günBakım evinde kalıyor olmakEvde infüzyon tedavisi ve yara bakımıSon 30 günde hemodiyalizMDR pathogenler ile infeksiyon geçirmek

• İmmun baskılayıcı hastalık ve/ veya tedaviAJRCCM 2005; 171: 388-

416

19

Türkiye’de HKP, YBÜ, VIPetkenleri (%)

P. aeruginosa

Acinetobacter sp.

Klebsiella spp.

S.aureus

HKP

23-24

23-36

15-17

14-17

YBÜ

35-36

13-31

17-18

27-28

VİP

4-26

20-66

7-21

12-54

Toraks Dergisi 2002;3 Ek 4: 1-13

20

SBİP tanısı için öneriler

• Anamnez ve fizik muayene• Akciğer radyografisi

(multilober? efüzyon? kavitasyon?)• Pürülan trakeobronşit- kolonizasyon ayrımı• Arter kan gazı, kan sayımı ve biokimyasal incelemesi• VIP şüpheli tüm hastalardan kan kültürü alınmalı• Gerekliyse tanısal torosentez• ASYÖ’ nin alınması, direkt bakısı ve kültürü• Kurallara uygun alınmış örnek kültürünün steril

kalması bakteriyel pnömoniyi ekarte edebilir.• ARDS li hastalarda daha fazla invaziv tanı çalışması

yapılmalıdır.

21

The Diagnosis of VAP

PITA* PSB,BAL,PTC**

• Sensitivity (%) 77 75• Specificity (%) 84 88• PPV 4.80 6.25• NPV 0.27 0.28

Conclusion: PITA may be a reliable alternative to PSB,BAL,PTC

* Postintubation tracheal aspiration (PITA)** Plugged telescoping catheter (PTC)

Chest 2006;130: 956- 961

22

Klinik yaklaşım

• Yeni veya ilerleyici radyolojik infiltrasyon, ateş > 38 C, lokositoz veya lokopeni ve pürülan sekresyon

• ASYÖ de Gram boyama ve kültür. Seri klinik değerlendirme.

• Yüksek olasılıklı pnömoni veya sepsis varlığında acil tedavi

• Uygun antibiyotik tedavisinde gecikme mortaliteyi arttırabilir.

• Klinik pulmoner infeksiyon skoru (KPIS)< 6 : düşük risk, empirik tedavi erken sonlandırılabilir.

23

SBİP- Empirik tedavi

HKP, VIP veya SBİP şüphesi

Geç başlangıçlı (≥ 5 gün) veya MDR patojenler için risk faktörleri

Sınırlı spektrumlu antibiyotik tedavisi

Geniş spektrumlu antibiyotik tedavisi

MDR patojenler

Hayır Evet

24

HKP- Hasta grupları ve etkenler

Grup 1

Erken başlangıçlı HKP

( 4. gün)

Grup 2

Geç başlangıçlı HKP

( 5. gün)

Grup 3

Yüksek çoğul dirençli bakteri infeksiyonu ve mortalite riskli HKP

Temel Etkenler:

S. Pneumoniae

H. influenzae

M.catarrhalis

S. Aureus (MSSA)

Enterobacter spp.

K. pneumoniae

S. marcescens

E. coli

Diğer Gram negatif çomaklar

S. aureus

Temel etkenler

P.aeruginosa

Acinetobacter spp.

S.aureus (MRSA**)

K.pneumoniae

S. maltophilia

Grup 2 etkenleri

Toraks Dergisi 2002;3 Ek 4: 1-13

25

Erken başlangıçlı HKP tedavisi

Potasiyel Patojen Önerilen Antibiyotik• S. Pneumoniae Ceftriaxone• H. Influenzae veya• S. aureus ( MSSA) R. Fleuroquinolons• Antibiotic sensitive EGNB veya

E.coli Ampicillin/ sulbactam

K. Pneumoniae veyaEnterobacter spp. ErtapenemProteus spp.S. marcescens

AJRCCM 2005; 171: 388- 416

26

HKP- Grup 1

Erken 4. gün Temel etkenler• S. pneumoniae• H. influenzae• M.catarrhalis

• S. aureus ( MSSA)

Monoterapi• Betalaktam+betalakmaz

inhibitörü *

veya• 2.-3. kuşak

nonpseudomonal sefalosporin

veya• Yeni kinolon**

Toraks Dergisi 2002;3 Ek 4: 1-13

27

Geç başlangıçlı HKP tedavisi

Potansiyel Patojen Önerilen Antibiyotik• Erken baslangicli Antipseudomonal SS

HKP etkenleri (Cefepime, Ceftazidime)• MDR pathogens; or

P.aeruginosa Antipseudomonal carbapenK.pneumoniae (ESBL) (imipenem or meropenem)Acinetobacter spp. or

β- lactam/ β- lactamase inhibitor

(piperacillin- tazobactam)plus

Antipseudomonal FQ or AGplus

• MRSA Vancomycin or Linezolid• Legionella pneumophila

28

HKP- Grup 2

Geç 5 gün• Enterobacter spp.• K. pneumoniae• S. marcescens• E. coli• Diğer Gram negatif

çomaklar• S. aureus• Temel etkenler

Monoterapi** • Betalaktam+betalakmaz

inhibitörü*veya

• 3.kuşak nonpsödomonal sefalosporin

veya• Kinolon (Ofloksasin /Siprofloks)

29

HKP- Grup 3

Yüksek riskli, çokludirençli bakteri inf.• Son 15 günde AB kullanımı• MV> 6 gün • YBÜ> 48 saat • Acil entübasyon

Mortalite artıran faktör• Bilateral, multilober, kaviter

tutulum, apse, ampiyem, hızlı radyolojik progresyon,

• PaO2/FiO2< 250

• Ağır sepsis/ septik şok

Kombine tedavi • Antipseud. Penisilin

veya

Antipseud. sefalosporin

veya

Karbapenem

+

Aminoglikozid veya Kinolon (Ofloks/Siprofl)

30

HAP Prognoz

• HKP de genel mortalite oranı % 30- 70

• HKP de direkt mortalite oranı % 33- 50

• Mortalite oranında artış; bakteriyemi ( P.aeruginosa, Acinetobacter spp)

altta yatan hastalık

uygunsuz antibiyotik tedavisi

31

Antibiyotik tedavisinde öneriler

• Empirik tedavi seçimi; risk faktörleri ve lokal mikrobiyolojik verilere göre yapılmalı

• Geciken ve/veya uygun olmayan tedavi mortalite artışı için majör risk faktörüdür.

• Hastanın son aldığı antibiyotikten farklı grupta antibiyotik seçilmelidir

32

Optimal antibiyotik tedavisi için öneriler

• Başlangıç tedavisi IV olmalı • Aerosolize antibiyotikler tamamlayıcı tedavi olarak

verilebilirler• Kombinasyon tedavisi uygulanmalı• Aminoglikozidler tedavi etkin olmuşsa 5-7

uygulanmaları yeterlidir.• Monoterapi ASYÖ kültür sonucuna göre

uygulanabilir.• Yanıt Alınmış etkili bir tedavide süre 7-8 gün ile

sınırlandırılabilir.

33

34

VIP’ li erişkinlerde 8- 15 günlük antibiyotik tedavisinin karşılaştırılması

• Amaç- VİP’li hastalarda 8 günlük tedavinin 15 günlük tedavi kadar etkili olabileceğini belirlemek

• Kurgu- Prospektif, randomize, çift kör, 401 VİP’li hasta

• Bulgular- Tedavi: 15 gün- 8 gün

mortolite artışı yok: %18.8- %17.7rekürren infeksiyon:%28.9- %26.0Antibiyotiksiz gün: 13.1- 8.7 p< 0.01

• Sonuç- 8 günlük tedavi 15 günlük tedavi ile karşılaştırılabilir etkinliktedir. Kısa süreli tedavi antimicrobial direnç oluşumunu azaltabilir. JAMA 2003;290:2588-2598

35

MDR patojenlerine yönelik tedavi

• P.aeruginosa pnömonisinde kombine tedavi yapılmalı• Acinetobacter sp. Pnömonisinde en etkili antibiyotikler;

karbapenemler, sulbaktam, kolistin ve polimiksin• ESBL Enterobacteriaceae izole edilmişse; 3 JSS ile

monoteraoiden kaçınılmalıdır.• MDR Gram negatif patojenlerin tedavisinde tamamlayıcı inhale;

aminoglikozid veya polimiksin uygulanabilir.• MRSA VAP tedavisinde linezolid vancomycin’ e alternatiftir.• Antibiyotik kısıtlaması ve rotasyonu direnç gelişim sıklığını

azaltabilir.

36

VİP- Levofloxacin vs Imipenem/cilistatin

Levo + Imip+ pKlinik başarı(%) 58.6 63.1 NSMortalite (%) 11 13.1 NS

VİP empirik tedavisinde; Levofloxacin,Imipenem/cilistatin kadar etkili

Levo.( 750 mg/ gün) + Vancomycin APABImip.(3-4 x 500-1000mg/ gün) + Vancomycin APAB

Chest 2003; 124(4): 79s- 80s

37

MRSA-HKP: Linezolid vs Vancomycin

• Gram pozitif : 1019

S. Aureus: 339

MRSA : 160

• Linezolid 600 mg 2x1 ve Aztreonam 1-2 gr 3x1

vs• Vancomycin 1 gr 2x1 ve

Aztreonam 1-2 gr 3x1

Lin. Van.

Sağ kalım %: 80 63.5

p= 0.03

Klinik kür %: 59 35.5

p< 0.01

Chest 2003; 124: 1789- 1797

38

VİP- P. aeruginosa/Piperacilin

• Dirençli suşlar: % 25

• Betalactam/AG/ Ciprofloxacin direncide

• Önceden FQ kullanımı direnç olasılığını

• Dirençli suşlarda mortalite: % 59 Clin Infect Dis 2002; 34: 1047

39

VİP- Lokal AB• Travmalı hastalarda: Enterik Gram neg.

bak.VİP’de TOBi yararlıYBÜ(gün) MV(gün) Sürvi(%)

İki IV AB 16 15.4 80IV AB+ TOBI 11 9.9 91• Yüksek dirençli Gram netatif bak. VİP’ de

Colistin yararlı Colistin 50 mg + SF 50 ml trakeal tüp yoluyla 8/ 11 olgu iyileşmiş Chest 2003; 124(4): 79s- 80s

40

VİP- AB değişikliğiGrup 0 1 2 3Olgu (n=56) 19 8 19 10Yetersiz AB (%) 12.7 8.1 6.9 5.9Kültür- değ. (%) 37.5 15.8 14Kanıtsız- değ. (%) 1.25 23.7 37.2Mortalite (%) 21.1 25 57.9 80YBÜ ve MV süresi uzaması ile değişiklik Kanıtsız AB değişimi mortalite artışı ile koreleYetersiz AB bir kez değiş. mortalite artmıyor

Chest 2003; 124(4): 79s

41

Tedaviye yanıtsız hastalarda değerlendirme

Yanlış organizmaİlaç dirençli etkenler:(bakteria,mikobakteri,

virus,mantar)Yetersiz AB tedavisi

Yanlış tanıAtelektazi,PE, ARDSPulmoner hemorajiAltta yatan hastalık

Neoplazm

KomplikasyonAmpiyem ve Akc absesi

C.difficile kolitiGizli infeksiyon

İlaç ateşi

42

HKP, VİP or SBİP şüphelenildiğinde

ASYS mikroskopi ve kültürü

2 & 3. gün :Kültürler kontrol edilir ve FM yapılır. Klinik iyileşme

Hayır Evet

Rehberler ve lokal mikrobiyolojik verilere göre uygun ampirik AB

Kültür +Uygun antibotik

tedavisi

Kültür –Diğer patojenler

ve komplikasyonlar

Kültür + Antibiyotikleri

azaltmayı planla

Kültür –Antibiyotiği kes

43

SBİP- Sonuç

• SBİP yetersiz tedavisinden kaçınılmalı

• Hastaneler ve klinikler arasında etken bakteriler ve antibiyotik duyarlılıklarının değişebileceği unutulmamalı

• Doğru tanı konulmalı ve fazla antibiyotik kullanımından kaçınılmalı

• Risk faktörlerini önleyici stratejiler geliştirilmeli ve uygulanmalıdır

44

45

46

Modifiable risk factors

• General prophylaxis– Effective infection control measures– Surveillance of ICU infections

• Aspiration, body position, and enteral feeding– Patients should be kept in the semirecumbent

position– Enteral nutrition is preferred

47

Modifiable risk factors

• Intubation and mechanical ventilation– Intubation and reintubation should be avoided– NIMV should be used– Orotracheal intubation and orogastric tubes– Continuous aspiration of subglottic secretions– The endotracheal tube cuff pressure ≥20 cm H2O– Contaminated condensate should be emtied– Passive humidifiers or heat moisture exchangers– Reduced duration of intubation and MV– Maintaining adequate staffing levels in the ICU

48

Modifiable risk factors

• Modulation of colnization– Selective decontamination of digestive tract

( Not for routine use)– Prior or prophylactic administration of systemic antibiotics– Modulation of oropharyngeal colonization (clorhexidine)– Use daily interruption or lightening of sedation

• Stress bleeding prophylaxis– H2 antagonists or sucralfate is acceptable

• Leucocyte depleted red blood cell transfusions• Intensive insulin therapy is recommended

49

Trakeal aspirasyon kateterleri

• Açık tek kullanımlık

• Kapalı çok kullanımlık*

daha ekonomik

çapraz kontaminasyon için daha güvenli

• Biofilm koruma teknolojisi***CDC. Infect Control Hosp Epidemiol 1998;19: 304

** Jansen B. Journal of Industrial Microbiology 1995;15: 391- 6

50

Ventilatör devrelerinin değişimi-VAP

Değişim 2 gün 7 gün p

VAP n= 38 8

VAP /gün 16.7/ 1000 8.2/ 1000 < 0.001

7 günde değişim daha güvenliHan JN. Respir Care 2001; 46(9): 891- 6

51

Surveyans

• En yüksek infeksiyon oranı ve

antibiyotik direnci olan bölümler

• İnfeksiyon endemi oranını belirlemek

• Sonuçlar ilgili bölümlere ulaştırılmalı

Hastane inf. %32 azalmaktaHaley RW.Am J Epidemiol 1985;121: 183-205

52

El yıkama

• Çalışanların uyumu < %50*• NP % 25- 50 azalma saptanmış**• Chlorhexidine > isopropyl alcohol

AB dirençli inf. üstün**• Alkol bazlı ajanlar yeterli el dezenfek. sağlar• Görülebilir kirlenme varsa mutlaka yıkanmalı

* Graham M. Am J Infect Control 1990; 18: 77

**Doebbeling BN. N Engl J Med 1992; 327: 88- 93

53

HAP- Key points• Use evidence based guidelines

• Early, appropriate antibiotics in adequate doses

• De-escalation of initial antibiotic therapy

• The variability of bacteriology

• Early onset pneumonia without MDR pathogen riskLate onset pneumonia with MDR pathogen risk

Am Respir Crit Care Med 2005;171: 388-416

54

The principles of the management of HCAP

• Avoid untreated or inadequate treated HCAP

• Recognize the variability of bacteriology from one hospital to another

• Avoid the overuse of antibiotics by focusing on accurate diagnosis

• Apply prevention strategies aimed at modifiable risk factors

55

56

HCAP guidelines

• ATS 1996, 2005

• CTS

• Thorax

• STS

• TTS 2002, 2007?

57

Hastane Kökenli Pnömoni

• Her HKP(VIP) atağı 40.000 USD

• SDD koruyucu, ancak seçici davranılmalı

• Erken ekstübasyon

• NIMV

• HKP tedavi rehberleri koruyucu önlemlerden daha fazla dikkate alınmakta

• Etkili empirik tedavi başlanması çok önemli

58

59

60

61

62

63

64

65

66

67

68

69

70

71

72

73