hazırlık aşamasında. alper soylu.pdf · enfeksiyon –tedaviye (özellikle haart) uyum –cd4+...

Hazırlık aşamasında nelere dikkat edelim?

Dr. Alper Soylu

Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi

Çocuk Nefroloji Bilim Dalı

Renal transplantasyon

• Yaşam süresini uzatır

• Morbiditeyi azaltır

• Yaşam kalitesini arttırır

• SDBY ilişkili medikal bakım giderlerini azaltır

• Anestezi ilişkili riskler

• Cerrahi girişim ilişkili riskler

• Sürekli immünsüpressifilaç kullanımının getirdiği yan etkiler

Pre-transplant hasta değerlendirmesi

• Potansiyel kontraindikasyonların ve

• Risk faktörlerinin belirlenmesi,

• Bunların yönetimi

European Renal Best Practice Guideline 2013

I. Anamnez ve fizik muayene

• Primer böbrek hastalığının belirlenmesi

– Transplante böbrekte tekrarlama riski?

• Aile öyküsü

– Herediter hastalık? Donör seçimi

• Koagülasyon bozuklukları

• Ürolojik anomaliler

• Psikososyal değerlendirme

• Sensitizasyon riski (transfüzyon, önceki nakiller)

II. Laboratuvar incelemeleri

Laboratuvar• ABO kan grubu

• HLA sınıf I ve II tiplendirmesi

• Panel reaktif antikor/spesifik anti-HLA antikor(lar)

• Tam kan sayımı

• PT, aPTT

• Biyokimyasal incelemeler

– Açlık kan şekeri

– Üre, kreatinin, ürik asit

– Ca, P, ALP, LDH, AST, ALT

– Na, K, Cl, HCO3

– Total protein, albümin

– Total-direkt bilirubin

– Lipid paneli

İdrar• İdrar analizi

• Kültür

Seroloji• HBV

• HCV

• HIV

• EBV

• CMV

• VZV

PPD

Akciğer grafisi

EKG

Üriner sistem USG

VCUG (gerekiyorsa)

Ürodinami (gerekiyorsa)

III. Kesin kontraindikasyonlar

– Aktif malignansi

– Aktif enfeksiyon

– Ağır kardiyovasküler hastalık

– Ağır pulmoner hastalık

– Siroz

– Ağır bilişsel bozukluklar

– İlaç/alkol bağımlılığı

– Tedaviye uyumsuzluk

– Primer hiperoksalüri (kombine karaciğer-böbrek nakli)

• Malignansi öyküsü olan hastada öncelikle kür sağlanmalı.

• Malignansi saptanan hastalarda bekleme süresi tümör tipine göre değişir

– Lokalize /tedavi edilebilir (lenfoma, testis) olgular: 1-3 yıl

– Prognozu kötü olanlar (akciğer, mide vs): 5 yıl

• Metastatik kanserlerde transplantasyon uygulanmamalı

– Lenfoma ve testiküler Ca hariç

European Renal Best Practice Guideline 2013

Malignansi

Enfeksiyon

• Aktif ve kronik enfeksiyonlar için tarama

– KBB, diş hastalıkları vs

• Alıcının donörden geçebilecek enfeksiyöz ajanlara karşı durumu

• Taranması önerilen önemli enfeksiyöz ajanlar

– HBV, HCV, CMV, EBV, HIV, Tüberküloz

Enfeksiyon

HIV ile enfekte hastalar hangi koşullarda bekleme listesine alınabilir ?

• ABD ve Avrupa’da SDBY hastaların %1 kadarı HIV ile enfekte

• Bu hastalarda 3-5 yıllık graft ve hasta sağ kalımı diğer hastalar ile benzer

• Tek başına HIV enfeksiyonu transplantasyon için kontraindikasyon değil (1C)

European Renal Best Practice Guideline 2013

Enfeksiyon

– Tedaviye (özellikle HAART) uyum

– CD4+ T hücre sayısı >200/mL (en az 3 ay)

– HIV RNA ölçülemeyecek kadar az (<50 kopya/mL) (en az 3 ay)

– Önceki 6 ayda fırsatçı enfeksiyon yok

– İlerleyici multifokal lökoensefalopati, kronik intestinalkriptosporidioz veya lenfoma ile uyumlu bulgu yok

European Renal Best Practice Guideline 2013

EnfeksiyonHBV taraması

Hepatit testi Yorum

HBs-Ag HBV enfeksiyonu

HBc-Ab HBV enfeksiyonu aktif veya inaktif

HBs-Ab HBV’ye bağışıklık (aşı veya enfeksiyon)

HBV-DNA Aktif HBV replikayonu

Hbe-Ag Replikasyon ve enfektivite göstergesi

Hbe-Ab Virüs temizlenmesini ve iyileşmeyi gösterir

Seroloji Yaklaşım

HBs-Ab ve HBs-Ag (-) Aşılama yap

HBs-Ag veya HBc-Ab (+) HBV-DNA bak

HBV-DNA (+) Hepatoloji konsültasyonu

HBsAg (+), HBV-DNA (-) İnaktif taşıyıcı (reaktivasyon riski var)

HBcAb (+), HBsAg ve HBV-DNA (-)

Karaciğerde latent virüs olabilir (reaktivasyon riski var)

EnfeksiyonHCV taraması

• Tarama: HCV-Ab• HCV-Ab (+) HCV-RNA• HCV-RNA (+) Hepatoloji konsültasyonu

• HCV (+) hastalarda– Yıllık karaciğer paneli– HCV-RNA– Batın USG– CEA– Hepatoloji değerlendirmesi

• HCV (+) alıcıya HCV (+) donörden böbrek nakli yapılabilir

Orijinal hastalığın tekrarı

• Primer hiperoksalüri

– İzole renal Tx yerine kombine karaciğer-böbrek Tx

• Anti-GBM hastalığı

– Anti-GBM antikorları kaybolduktan sonra

• Sistemik hastalıklar

– SLE, vaskülitler, HÜS

– Hastalık tedavi edilmeli; hasta remisyonda olmalı

• FSGS

– Plazmaferez, anti-CD20 antikor tedavisi

European Urology Association 2014

HÜS kaynaklı SDBY olanlar bekleme listesinden çıkarılmalı mı? HÜS hasta ve graft sağkalımını etkiler mi?

• Tipik HÜS kontraindikasyon değil (1B)

• MCP mutasyonu ve anti-CFH antikoru olanlarda transplantasyon kabul edilebilir

• Canlı akrabalar, sorumlu mutasyonun yokluğu gösterilmedikçe, donör olmamalı

• Canlı akraba olmayan donör adayları ile rekürrens riski tartışılmalı

• Deneyimli merkezlerde uygulanmalı

European Renal Best Practice Guideline 2013

HÜS kaynaklı SDBY olanlar bekleme listesinden çıkarılmalı mı? HÜS hasta ve graft sağkalımını etkiler mi?

• C5 blokajı öncesi rekürrens ortalama %60– En yüksek risk CFH, C3, CFB : %80– CFI : %50– Mutasyon yok : %20– En düşük risk izole MCP : <%10– DGKE : Rekürrens bildirilmemiş– Anti-CFH Ab : <500-1000 AU/mL ise düşük

• Hastayı listeye yazmadan önce tam genetik tarama yapılmalı ve anti-CFH Ab düzeyi belirlenmeli

• Canlı akraba donör: Tam genetik tarama

An international consensus approach to the management of atypical hemolytic uremic syndrome in children. Pediatr Nephrol 2016

HÜS kaynaklı SDBY olanlar bekleme listesinden çıkarılmalı mı? HÜS hasta ve graft sağkalımını etkiler mi?

• Yüksek rekürrens riski taşıyan hastalar– Profilaktik eculizumab tedavisi altında Tx

• Ağır aHÜS ve karaciğerde sentezlenen faktörlerin (CFH, C3, CFB) mutasyonu– Tek kür şansı izole karaciğer veya karaciğer-böbrek Tx

– Aile ile tartışılmalı

– Ülke koşulları (eculizumab tedavisi maliyeti)

An international consensus approach to the management of atypical hemolytic uremic syndrome in children. Pediatr Nephrol 2016

FSGS kaynaklı SDBY olanlar bekleme listesinden çıkarılmalı mı? FSGS hasta ve graft sağkalımını etkiler mi?

• Primer FSGS canlı/kadavra donörden trans için tek başına kontraindikasyon değil (1D)– FSGS tekrarına bağlı graft kaybı %10-15

• İlk graft rekürren FSGS nedeni ile kaybedildi ise ikinci trans için çok dikkatli olunmalı (R; vazgeçirilmeli)– FSGS tekrarı %80-100

• SRNS olan çocuklar listeye yazılmadan genotiplemeyapılmalı (S)– NPHS1 ve NPHS2’de rekürrens çok düşük

European Renal Best Practice Guideline 2013

Obesite bekleme listesinden çıkarılmak için bir neden olmalı mı?

• Obesite (VKİ 30-35) olumsuz seyir ile ilişkili bulunmamış

• Morbid obesitede graft ve hasta sağkalımı %20 daha kötü

• VKİ >30 kg/m2 olan obes hastaların transplantasyon öncesi kilo vermesi önerilir (R)

European Renal Best Practice Guideline 2013European Urology Association 2014

Tedaviye uyumsuzluk

• Psikolojik değerlendirme ve gerekiyorsa tedavi

• Yeniden değerlendirme gerekir

• Sürekli bir durum değil

European Renal Best Practice Guideline 2013European Urology Association 2014

Koagülopati

• Tekrarlayan şant trombozu, trombotik olay öyküsü olanlar

• AT3, Protein C, aktive protein C direnci (F5 Leiden), protein S, anti-fosfolipid antikorları

• Erken post-transplant antikoagülasyon

European Urology Association 2014

Ağır psikiyatrik hastalık ve mental retardasyon

• Hasta yapılacak işlemi anlayabiliyor ve tedaviye uyum sağlayabilecek düzeyde ise kontraindike değil

European Urology Association 2014

IV. Pretransplant tedavi

• Nativ nefrektomi indikasyonları

– Polikistik böbrek hastalığı

– Kronik renal parankimal enfeksiyon

– Enfekte ürolitiazis

– Enfekte reflü

– Ağır proteinüri

– Dirençli hipertansiyon

– Malignansi riski

Transplant Research and Risk Management 2013European Urology Association 2014

European Renal Best Practice Guideline 2013

Denys Drash sendromu

Bilateral nefrektomi ve gonadektomi

Nativ nefrektomi

• Transplantasyon öncesinde veya transplantasyon sırasında yapılan nativnefrektominin komplikasyon oranları veya sonuçları benzerdir.

European Urology Association 2014

Anormal ürogenital sistem

• Konjenital (PUV, spina bifida, Prune Belly sendromu, VUR, mesane ekstrofisi vs) ya da

• Edinsel (nörojen mesane vs) üriner sistem malformasyonları transplantasyondan önce düzeltilmelidir

European Urology Association 2014

Anormal ürogenital sistem

• Kompliansı düşük mesane

– Farmakolojik tedavi (parasempatolitikler) ve/veya

– Temiz aralıklı kateterizasyon uygulanır.

– Bunlar yeterli olmaz ise mesane ögmentasyonu

– Mesane kateterize edilemiyor ise supravezikal ürinerdiversiyon

European Urology Association 2014

Anormal ürogenital sistem

• Supravezikal üriner diversiyon

– Transplantasyondan 10-12 hafta önce yapılmalı

• Mesane ögmentasyonu

– Transplantasyondan sonra yapılabilir

European Urology Association 2014

Anormal ürogenital sistem

• Konduit, mesane ögmentasyonu veya anormal mesanesi olan alıcılarda idrar yolu enfeksiyonu riski artmıştır.

• Anatomik veya fonksiyonel üriner sistem bozuklukları renal transplantasyonun prognozunuetkilemiyor.

European Urology Association 2014

V. Pre-transplant aşılama

Şu aşılar tamamlanmaya çalışılmalıdır

• Td veya Tdap • IPV • Hepatitis B • Meningococcal (konjuge) • Pneumococcal (konjuge ve/veya polisakkarit) • Hib • Influenza • MMR • Varicella

V. Pre-transplant aşılama

• Canlı aşılar (MMR, Varicella) transplantasyondan 6 hafta önce tamamlanmalı

• Yıllık influenza aşısı tüm immünsüprese hastalara önerilir

VI. Transplantasyon öncesi diyaliz indikasyonları

• Spesifik bir indikasyon yok ise rutin diyaliz önerilmiyor (1C)

• Diyaliz uygulanacaksa, volüm yüklenmesi olmadığı sürece, ultrafiltrasyon yapılmamalı (1C)

European Renal Best Practice Guideline 2013

Transplantasyon öncesi diyaliz indikasyonları

• Spesifik indikasyonlardan bir tanesi primerhiperoksalüri

European Urology Association 2014

VII. Alıcı ve vericide immünolojik değerlendirme

HLA tiplendirmesi nasıl yapılmalı?

– Farklı zamanlarda alınan örneklerde iki kez çalışılmalı

– En az bir moleküler tiplendirme yapılmalı (2D)

– Duyarlı alıcı: Donör ve alıcıda yüksek çözünürlüklü moleküler tiplendirme yapılmalı (2D)

European Renal Best Practice Guideline 2013

HLA uyumu

European Urology Association 2014

• Özellikle kadavradan alınan böbrekler için en az HLA uyumsuzluğu olan potansiyel alıcılar tercih edilmelidir

En iyi sonuç için HLA eşlemesi nasıl olmalı?

– Mümkünse HLA-A, -B ve -DR eşleşmesi sağlanmalı (2D)

– HLA eş (identical) alıcı ve vericiye öncelik tanınmalı (1B)

– HLA-DR eşleşmesine, HLA-A ve HLA-B’ye göre daha fazla öncelik verilmeli (2C)

– Genç hastalarda, HLA uyumuna daha fazla önem verilmeli

European Renal Best Practice Guideline 2013

Alıcıda antikor tarama ve çapraz eşleştirme

Consensus guidelines on the testing and Clinical management issues associated withHLA and non-HLA antibodies in transplantation. Transplantation 2013

• CDC: Komplemanı fikse etmeyen antikorları göstermez• SPI: Non-HLA antikorları göstermez• Tek bir test tüm allo antikorları göstermez• Kombine veya alterne kullanım gerekir.

• Riskli alıcılar– ABO uyumsuz Tx

– HLA’ya özgül allo antikorları olanlar (PRA pozitif)

• Allo-immünizasyona neden olan bir durum

• Gebelik

• Kan transfüzyonu

• Önceden transplantasyon öyküsü

Çapraz eşleştirme (XM)

European Urology Association 2014

• Tüm lenfositler veya sadece T lenfositleri kullanılabilir

• Pozitif T-hücre XM: Transplantasyon kontraindike

• T (-) B (+) XM: – Anti-HLA sınıf I/II alloantikorları– İmmün kompleksler– Anti-B hücre antikorları ile tedavi (rituximab,

alemtuzumab)– Akut rejeksiyon riski olabilir

Hangi çapraz karşılaştırma teknikleri kullanılmalı?

• Duyarlı alıcılarda hiperakut rejeksiyonu önlemek için CDC-XM test yapılmalı (1C)

• 3 ay aralar ile bakılan HLA antikorları negatif olan alıcıda XM yapılmayabilir (son testten sonra duyarlılaştırıcı bir olay olmamak kaydı ile) (2B)

European Renal Best Practice Guideline 2013

HLA-spesifik antikor belirlenmesi

European Urology Association 2014

• Alıcı adaylarının serumları periyodik olarak (3 ay aralar ile) HLA-spesifik antikorlar için taranmalı

• İmmünizasyona yol açabilecek bir durum olduğunda (kan transfüzyonu gibi) 2-4 hafta içinde tekrarlanmalı

HLA-duyarlı alıcılarda başarılı transplantasyon için neler yapılmalıdır?

• Alıcının antikor üretmediği bir verici bulmak için eşleştirme programları oluşturulmalı (1D)

– Canlı donör: Eşli değişim (paired exchange)

– Kadavra donör: Kabul edilebilir uyumsuzluk programları (1C)

• DSA olan alıcılarda, sadece yukarıdaki yaklaşımlar mümkün değilse ve gerekli önlemlerden sonra transplantasyon yapılabilir (2D)

European Renal Best Practice Guideline 2013

Donör ABO uyumsuz ise ne yapılabilir?

• Transplantasyondan önce antikor üretiminin durdurulması ve ABO antikorlarının uzaklaştırılmasını içeren denenmiş protokollerden biri uygulanmalı (1C)

• ABO antikor titresi <1:8 olduğunda transplantasyon yapılabilir (1C)

• Mümkün ise eşli değişim düşünülmeli (1B)

European Renal Best Practice Guideline 2013

Alıcı adayında tükenmiş allograft var ise yerinde bırakılmalı mı, çıkarılmalı mı?

• Aşağıdaki durumlarda graft çıkarılmalı:

– Klinik rejeksiyon

– Sebebi bilinmeyen kronik inflamasyon

– Tekrarlayan sistemik enfeksiyon

• Günde >500 mL idrar çıkışı var ve inflamasyonbulgusu yok ise, düşük derece immünsüpresyon ile birlikte graft yerinde bırakılmalı

European Renal Best Practice Guideline 2013

Alıcı adayında tükenmiş allograft var ise yerinde bırakılmalı mı, çıkarılmalı mı?

• Graftın çıkarılmasından bir süre sonra alıcıda anti-donörHLA antikorları artar

• Bu de novo sentez olması veya graftın antikorları emen sünger görevinin kalkması ile açıklanmaya çalışılır

• Bu nedenle graft nefrektomisi yapılacak ise retransplantasyon ile eş zamanlı yapılması tercih edilmeli

• Retransplantasyon düşünülmeyen hastalarda graftnefrektomi yapma eşiği daha düşük tutulabilir

European Renal Best Practice Guideline 2013