hormonal disorder
Post on 01-Dec-2015
68 Views
Preview:
TRANSCRIPT
Hormonal disorder
By intan
Dalam cakul ini yang dibahas adalah mengenai gangguan hormonal yang terjadi hipotalamus-hipofisis, thyroid, adrenal dan pancreas. Dan yang dibahas adalah gangguan hormonal yang sering terjadi saja.
Hypothalamus-hipofisis
Sebelum bahas lebih lanjut ada baiknya temen-temen kemnali memgingat bahwa hipotalamus dan hipofisis adalah kelenjar endokrin yang meregulasi kelenjar endokrin lainnya dengan mekanisme feedback negative dan positif. Untuk jelasnya lihat gambar berikut ini.
Ada 6 hormon yang dihasilkan oleh hipofisis anterior, yaitu ACTH, GH, TSH, LH, FSH, dan prolaktin. Gangguannya bisa sekresi berlebihan bisa juga kekurangan. Sekresi yang kurang dari hipofisis anterior-hipotalamus bisa disebabkan karena kelainan genetis, adanya massa tumor, inflamasi atau kerusakan vaskularisasi. Contohnya gangguan hormon hiposekresi ini adalah sindrom Kallman (hiposekresi GnRH dengan anosmia dihubungkan dengan agenesis bulbus olfaktorius).
Penyebab gangguan hormone hipotalamus-hipofisis yang palin sering adalah pituitary adenoma. Akibat yg ditimbulkan pituitary adenoma bisa hipersekresi bisa juga hipo sekresi. Tumornya bisa mikroadenoma bisa juga makroadenoma.
Pathogenesis pituitary adenoma
Merupakan tumor jinak yang berasal dari 5 tipe sel di hipofisis anterior, yaitu lactotrope, gonadotrope, corticotrope, thyrotrope, somatotrope. Tumor yang berasal dari kelima sel tersebut menyebabkan hipersekresi masing-masing hormone yang dihasilkan. Manifestasinya bisa dilihat di tabel.
Tumor yang aktif ini dikarekaterisasi dengan hilangnya respons terhadap inhibisi jalur fisiologis yang normal. Jadi tumor ini ga bisa di feedback negative. Produksi hormone tidak berkorelasi dg ukuran tumornya, bisa saja tumor ukurannya besar tapi hormone yg disekresikan tidak banyak.
Bisa juga ada tumor yang nonfungsional, artinya dy ga menimbulkan gejala akibat hipersekresi hormone. Biasanya pada tumor nonfungsional ini terjadi pada gonadotrope, dan hormone yg dihasilkan adalah sedikit glikoprotein subunit dan
Hiperprolaktinemia
Sekilas tentang prolaktin dulu ya. Prolaktin itu hormone polipeptida dg BM 21500 kDA, disintesis di lactotrope (20% sel di hipofisis anterior). Sekresi normalnya adalah 10-25 g/L pada wanita dan 10-20 g/L pada laki-laki. Sekresinya pulsatil dan paling tinggi saat fase REM atau saat jam 4-6 pagi. Waktu paruhnya 50 menit. Regulasi sekresinya hanya dari inhibisi yang dilakukan oleh dopamine via reseptor D2 . kadar PRL dalam serum meningkat setelah olaharag, sexual intercourse, acute stress, minor surgery, MI, makan, selama hamil hingga 2 minggu setelah partus, dan saat putting dihisap (reflex hisap oleh bayi).
Aksi PRL adalah dengan menginduksi dan menjaga laktasi, menurunkan fungsi reproduksi, dan menekan sexual drive. Inhibisi fungsi reproduksi oleh PRL adalah karena PRL menghambat sekersi GnRH dan juga gonadotropin yg akan menganggu proses steroidogenesis baik pada pria maupun wanita. Pada wanita akan terjadi hipoestrogenisme dan anovulasi akibat bloking folikulogenesis dan inhibisi sel granulose, juga efek luteolitik sehingga terjadi pemendekan fase luteal pada siklus mentruasi. Pada laki-laki ditandai dengan penurunan testosterone dan spermatogenesis.
Hiperprolaktinemia adalah syndrome hipersekersi kelenjar pituitary yang palin sering pada laki2 dan perempuan. Penyebabnya adalah palin sering prolaktinoma, bisa juga karena obat, microprolaktinoma, kompresi pituitary stalk, hipotiroid, dan gagal ginjal (akibat gangguan ekskresi prolaktin).
Manifestasi klinis dan diagnosis
Pada wanita : amenor, galaktorea, infertilitas, penurunan libido, hirsuitism, penambahan berat badan.
Pada pria : penurunan libido dan penurunan penglihatan akibat kompresi n.II, impotensi, oligospremia.
Pemeriksaan lab untuk mengukur kadar prolaktin sebaiknya dilakukan bebrapa kali, karena sekresinta pulsatil. Biasanya diukur basal fasting morning level PRL yang normalnya kurang dr 20 g/L.
Pada hiperprolaktinemia akibat prolaktinoma bila kadar PRL > 100 L biasanya akibat macroadenoma, dan bila kurang dr 100 /L biasanya akibat mikroadenoma.
Treatment : dopamine agonist, pembedahan, radioterapi. Indikasi pembedahan bila ada resisten thdp agonist dopamine, invasive macroadenoma yang mengganggu penglihatan. Radioterapi dilakukan bila ga mempan thdp obat dan pembedahan.
Acromegaly dan gigantism
Disebabkan oleh hipersekresi GH.
Sekilas tentang GH palinng banyak disekresi olh hipofisis karena somatotrope manjadi 50% peyusun hipofisis anterior. Sekresinya diatur oleh GHRH dan somatostatin (Inhibitor). Sekresi GH pulsatil dengan kadar tertinggi saat malam, menjelang tidur. GH menginduksi sintesi protein, dan retensi nitrogen, meningkatkan lipolisis, retensi Na,K, dan air, dan mengganggu toleransi glukosa karena antagonis dg insulin. GH akan meniginduksi sekresi IGF yang berefek sama seperti GH.
Hipersekresi GH peneyabab paling sering adalah somatotrope adenoma. Bila terjadi pada anak-remaja yag lempeng epifisialnya belum menutup akan terjadi gigantism, namun bila sudahmenutup makan menjadi akromegaly. Akromegali ditandai pertumbuhan tulan-tulang tulang acral seperti perbesaran tangan , kaki, mandibular. Selain itu terjadi perubahan pada CV system seperti hipertensi, jantung koroner, hipertropi ventrikel kiri, cardiomegaly, aritmia.
Diagnosis akromegaly ditegakkan bila terjadi kegagalan supresi GH menjadi < 1L/L dalam 1-2jam setelah pemberian oral glukosa 75g.
Treatment pertamnanya adalah surgical. Pemberian somatostatin analog untuk terapi pendamping atau bila surgery tdk memungkinkan.
Cushing disease
Penyebab endogen terjadinya kelainan ini 70% nya adalah adenoma corticotrope. ditandai dengan peningkatan kortisol. Cushing disease 5-10x lebih sering pada wanita. Diagnosisnya adalah utk menentukan penyebab peninkgatan hormone kortisol tersebut. Disebut cushing syndrome bila penyebab hiperkortisolsmnya endogen . Pengukuran urin 24 jam untuk mengukur kortisol bisa menjadi tes skrining efektif. Atau kegagalan supresi kortisol setelah pemberian 1 mg dexamethasone semalam bisa menjadi indikasi adanya hiperkortisolism.
Treatmennya terutama surgery yaitu transsphenoidal surgical resection.
HIPERTHYROID
Ditandai dengan meningkatnya T4 dan T4
Bisa primer bisa juga sekunder atau tersier. kalo primer bararti terjadi hipersekresi dari kelenjar thyroidnya, dan terjadi TSH nua turun karena ada feedback negative. Tapi kalo sekunder berarti hipersekresi TSH dan TRH nya menurun karena feedback negative. Kalo tersier berarti TRH nya meningkat, TSHnya juga.
Nah apa sih bedanya hipertiroid dengan tirotoxicosis? Sama atau beda? Ternyata beda. Kalo hipertiroid itu fungsi berlebihan dari kelenjar tiroid sedangkan tirotoxicosis adalah kelebihan hormone tiroksin di dalam tubuh. Penyebab tirotoxicosis bisa karena hipertiroid, tiroiditis. Jadiistilah tirotoxicosis itu lebih umum.
Treatment tirotoxicosis:
1. Obat antitiroid : thioniamide seperti propylthiouracyl, carbimazole, mehimazole.
2. Beta blockers seperto propabolol, atenolol, membantu memngontrol symptom adrenergic.
3. Radioiodine, bisa menghancurkan sel-sel tiroid secara progresif.
4. Thyroidectomy subtotal
HIPOTHYROID
Adalah gangguan tiroid yang paling sering terjadi. Bisa primer dan bisa juga central.
treatment:
bisa diberikan terapi replacement hormone dengan levothyroxine 1.6 g/kg berat badan atau sekitar 100-150 g.
gangguan kelenjar adrenal
gangguan yg terjadi bisa pada sekresi kortisol bisa juga pada mineralkortikoid. Kalo kelebihan sekresi kortisol bisa menyebabkan cushing syndrome. Kalo kekurangan terjadi kelebihan mineralkortikoid bisa menyebabkan hiperaldosteronisme yang ditandai dengan hipertensi dan hipokalemi karena efek aldosteron yang meretensi natrium dan menyekresi kalium dalam urin. Kalo kelebihan androgen adrenal bisa menyebabkan adrenal virilism (munculnya karakteristik seks sekunder laki-laki pada wanita).
Penyebab dan klasifikasi dari hiperaldoseternisme bisa dilihat di slide. Treatmennya bisa pembedahan karena penyebab seringnya adalah Conn’s adenoma, diberi spironolactone,ACE inhibitor, calcium blocker, dexamethasone.
Peningkatan kortisol atau glukokortikoid bisa disebabkan dari hipersekresi dari kelenjar adrenalnya atau terjadi peningkatan dari sekresi ACTH nya (dari sel corticotrope).
Efek dari kortisol adalah intinya menyiagakan tubuh terhadap stress, dengan menaikkan kadar glukosa dalam darah (antagonis insulin) sebagai sumber energy untuk stress tersebut. Jadi efeknya adalah terutama kalatobik meningkatkan glukoneogenesis, lipolisis lemak, katabolisme protein dan mensupress system imun. Mekanisme supresi imun dan anti peradangan dari kortisol bisa ditunjukkan dengan gambar berikut.
selain itu efek vasokonstriktor dan pengurangan permeabilitas kapilernya juga mengurangi reaksi peradangan.
Bisa dijumpai leukositosis akibat efek kortisol pada bone marrow untuk mengelurakan sel-sel imun matur.
Anti piretik dari kortisol adalah dari supresi produksi IL-1 yang bersifat pirogen. Kortisol juga menghambat produksi interlueukin2 lainnya yg dibutuhkjan utk perkembangan dan proliferasi limfosit sehingga dy akan menurunkan kerja limfosit sbg system imun. Stressor utk produksi kortisol adalah physical(trauma, surgery, exercise), psychological (anxiety, depression), orphysiologic (hypoglycemia, fever). Kenapa kok kortisol ini penting? Katanya karena kalo defisiensi kortisok pada stress bisa menyebabkan shock, hipotensi, dan kematian. Efek kortisol pada air dalam tubuh adalah meningkatkan ekskresi air via ginjal dg meningkatkan GFR dan efek langsung di tubulus renalis. Dia akan mensupres sekresi ADH, dan mencegah intoksikasi air.
Cushing syndrome atau cushing disease adalah suatu kelainan yang ditandai dengan truncal obesity, hypertension, fatigability and weakness,amenorrhea, hirsutism, purplish abdominal striae, edema, glucosuria,osteoporosis, and a basophilic tumor of the pituitary. Apapun penyebabnya yang jelas ditandai dengan meningkatnya kortisol endogen. Penyebab paling seringnya adalah bilateral adrenal hyperplasia akibat hipersekresi ACTH (bisa karena adenoma hipofisis bisa juga karena produksi ectpic ACTH dari kelenjar lain). Diagnosis cushing syndrome bisa dilihat di tabel di bawah. Biasanya pake dexamethasone suppression test. Normanya setelah pemberian dexamatoasone yg bertindak sebagai kortisol eksogen, akan memberikan feedbank negative pada hipofisis dan hipotalamus, sehingga produksi ACTH dikurangi sehingga akan mengurangi kkadarkortisol. Dengan tes ini diagnosis definitf Cushing ditegakkan bila setelah pemberian dexamethasone kadar kortisol dalam plasma > 140 nmol/L (5g/dL). Kenapa ga diukur ACTH nya? Karena sekresinya pulsatil, jadi susah tapi bisa digunakan utk penentuan penyebab Cushing syndromenya.
Oh ya DD untuk Cushing syndrome itu ada yg namanya pseudo cushing syndrome, biasanya akibat obesitas, depresi, alkoholisme kronik. Tapi pada pseudo Cushing syndrome akan bisa sensitive dengan tes dexametason tadi, jadi bs dibedakan dg cushing syndrome yg sebenarnya.
Treatment untuk Cushing syndrome adalah
Adrenal sufficiency
Screening adrenal sufficiency dilakukan dengan pemberian cosyntropin (stimulus ACTH)IV atau IM. Bila 30-60 menit setelah injeksi, kadar kortisol dari yg diharapkan, yaitu 495nmol/L maka ada adrenal insufisiensi. Treatmentnya hormone replacement therapy.
Bisa juga terjadi adrenal crisis atau adrenocosrtical insufisiensi. Ditandai dengan hipotensi, shock, abdominal pain, (baca slide). Penyebab adrenal crisis ini bisa akibat sepsis , surgical stress atau perdarahan akut adrenal. Penyebab lainnya bisa karena withdrawal dari terapi steroid pada pasien dengan adrenal atrophy yg sudah diterapi lama.
Diabetes Mellitus
DM adalah gangguan metabolism glukosa yang ditandai dengan hioerglikemi. Bisa disebabkan karena produksi insulin yg rendah, peningkatan produksi glukosa, atau penurunan penggunaan glukosa oleh jaringan. Tipe 1 DM biasanya akibat autoimun dengan pengrusakan sel-sel beta pancreas penghasil insulin. Sementara DM tipe 2 lebih kompleks, melibatkan resistensi insulin, gangguan sekresi insulin, dan peningkatan produksi glukosa. Bagaimana diagnosis DM ditegakkan. Normalnya kadar glukosa plasma puasa adalah < 100 mg/dL dan kadar glukosa 2 jam setelah makan adalah < 140 mg/dL. Dx DM bila kadar glukosa puasa 126 mg/dL atau glukosa 2 jam setelah makan 200 mg/dL dan disertai gejala2 yang sesuai dg DM. Nah, antara 100-126 atau 140-200 kalo kata dr.Bowo itu ada suatu kecenderungan utk menjadi DM dan yg jelas ada gangguan toleransi glukosa.
Risk factornya adalah ada riwayat DM keluarga, obesitas dg BMI>25, tidak aktif bergerak, hipertensi, riwayat gestational DM, ada riwayat penyakit vaskuler, PCOS.
Pathogenesis DM tipe 1 akumulasi factor genetic, lingkungan, dan imunitas yg mengakibatkan penghancuran sel beta pancreas. Lihat gambar. Jadi penghancuran sel betanya bertahap. Dan terjadi gangguan yang nyata akibat DM bila sudah 80 % sel dihancurkan. Mungkin sel-selny masih ada tapi kurang adekuat menghasilkan insulin. Fase honeymoon dimulai dari onset awal DM yg masih bs bertahan tanpa tambahan insulin dari luar.
Pathogenesis DM tipe 2 dikareakterisasi de 3 proses, yaitu gangguan sekersi insulin, resistensi insulin perifer, dan peningkatan produksi glukosa hepatic.
DM tipe 2 banyak dihubungkan dg obesitas, karena adiposity akan menyekresikan leptin, TNF-, asam lemak bebas, resistin, adinopectin yg memodulasi sekresi insulin, aksi insulin, dan berat badan sehingga menyebabkan adanya resistensi insulin. Pada mulanya resistesii ini tak terlihat/ masih bisa menoleransi glukosa karena adanya kompensasi peningkatan sekersi insulin, namun tidak bisa berlangsung seterusnya sehingga mulai terjadi peningakatan kadar glukosa diatas normal 2 jam setelah makan dan kemudiak berkembang pada saat puasa juga. Jadilah DM tipe 2.
Adanya resistensi insulin selain karena obesitas bisa juga karena factor genetic. Adanya resistensi makan jaringan ga bisa menggunakan glukosa darah, sehingga ada kompensasi glukoneogenesis, sehingga memperparah hiperglikemi. Nah, peningkatan glukoneogenesis hepar ini terutama menjadi landasan meningkatnya kadar gula puasa dan sementara resistensi perifer menjadi landasan tingginya kadar glukosa 2 jam setelah makan. Pathogenesis resistensi insulin adalah lebih dari jalur postreseptor, yaitu penurunan translokasi GLUT-4 pada membrane plasma. Peningkatan asam lemak bebas di sirkulasi jg menurunkan penggunaan glukosa oleh jaringan, meningkatkan glukoneogenesis hepar dan mengganggu fungsi sel beta.
Sekersi insulin awalnya normal utk kompensasi resistensi insulin, namun lama-lama defek dari sel beta semakin menjadi-jadi sehingga terjadi penurunan insulin. Penyebab defek sel beta ini belum jelas mengapa, mungkin Karena factor genetic yg diperkuat dengan resutensi insulin. ada jg teoru yg menyatakan adanya toksisitas glukosa yg kadarnya tinggi terhadap sel beta da bisa juga tingginya asam lemak yg jg bersifat lipoyoxicitas terhadp sel beta. Ditemukan pd penderita DM yang lama, adanya banyak deposit amyloid di dalam islet Langerhans.
Syndrome resisten insulin meliputi hiipertensi, dislipidemia (HDL rendah dan peningkatan trigliserid), obesitas central atau visceral, peningkatan penyakit cardiovascular.
Komplikasi dari DM adalah Diabetes Keto Acidosis (DKA) dan hipergligemik hiperosmolar state (HHS). DKA terjadi akibat kekurangan insulin diikuti peningkatan hormon2 lain sperti glucagon, kortisol, katekolamin. Sehingga terjadi glukoneogenesis dan pembentukan badan keton di liver akibat peningkatan asam lemak bebas yg dihasilkan adiposit dan peningkatan lipolisis.asidosis yg terjadi adalah akibat penurunan bikarbinat plasma (menetralisir asam keto) dan peningkatan asam laktat.
Kalo HHS itu karena insufisiensi insulin dan kurangnua intake air. Adanya hiperglikemi menginduksi adanua osmosis dieresis,sehingga urin yg dikeluarkan banyak, dan menurunkan kadar air dalam plasma.
Yah, intinya baca slide juga. Ini aku bikin referensi dari harisson.masih banyak lagi sebenere, tapi kalo tak tulis lama2 bukan buat hsc lagi tapi buat buku!!! Ya belajar lagi ya.. maaf telat.. maaf ya mol.. *eh, maaf juga ya tan telat ngeditnya, haha ;)
Alhamdulillah...
MEDICOLEGAL, INFORMED CONSENT,
MEDICAL CONFIDENTIALITY
By pHE08
Hemmm, sebenernya kuliah tentang inform consent udah pernah kita dapet di blok lalu, jadi gak usah banyak-banyak kujelasin lagi. Seperti judulnya, kita akan bahas 3 hal itu.
MEDICOLEGAL – MEDICOETICOLEGAL
Kita sebagai dokter nantinya, secara tidak disadari akan sering menghadapi yang namanya transaksi. Tapi apa sih bedanya transaksi oleh dokter dan transaksi pada khalayak umumnya (perdagangan)? Kalau dalam perdagangan dan bisnis kita tahu transaksi biasanya disertai dengan kontrak. Jadi ada masa percobaan dalam tempo tertentu, ada uang DP, dll. Tapi kalau transaksi oleh dokter itu hubungannya dengan pasien dan lebih kearah akad, bukan kontrak. Kayak orang nikah gitu, ikrar janji doank tanpa ada kontrak terus udah deh jadi hubungan yang mengikat (kecuali kawin kontrak ya!!). Nah, sebenarnya apa sih yang terjadi di akad? Ternyata akad itu kayak perjanjian/ hubungan yang tak tertulis yang lebih kearah komitmen dan hubungannya tanpa batas (tidak dibatasi oleh ruang dan waktu..halah!). dokter nantinya wajib peduli terhadap pasien dan berupaya semaksimal mungkin untuk pasien. Bedanya lagi, dokter-pasien itu hubungan yang pada satu sisi yang sama untuk menghadapi masalah bersama (penyakit). Makanya sebenarnya gak ada cerita pasien bisa menuntut dokter, karena kita berjalan bersama. Makanya kuncinya adalah hubungan yang baik. Cuma fenomena sekarang, banyak pasien yang mau rawat inap ato mencari pertolongan aja disuruh bayar DP dulu oleh RS (yah, karena system RS juga sih). Makanya mereka merasa sebagai pembeli bukan peminta pertolongan yang maunya keinginan mereka tercapai dengan baik, gak ikut usaha bersama juga. Jadi suka nuntut deh..
Nah, itu semua tadi adalah murni etik. Ada etikat baik dari kedua belah pihak, tidak diatur dalam perundangan tertentu tetapi disadari bersama dan tidak ada masalah antara keduanya. Tapi dengan berkembangnya masyarakat sekarang, ya itu tadi ada posisi dimana pasien meminta garansi dari kinerja dokter yang mereka merasa sbg pembeli. Kayak sekarang juga rumah sakit pada mengiklankan diri, jadi ya memang menawarkan sesuatu yang nantinya dibeli oleh masyarakat. Itulah yang merubah paradigma dunia kedokteran. Oleh karena itu, hal-hal yang tadinya cukup diatur dengan etik (dianggap tidak jelas dan tdk keliatan) sekarang harus ada aturan yang memberikan keadilan dikedua belah pihak. Keluarlah produk hukum kedokteran. Apa yang dimaksud system etikolegal? Merupakan system pertanggungjawaban etik, disiplin, dan hokum tenaga kesehatan dalam bentuk administratif, jadi ada buktinya. Gunanya apa untuk mencapai keseimbangan baik untuk kepentingan dokter dan pasien (tujuan medis, keselamatan pasien, dan martabat profesi). Dengan adanya ini kan dokter juga lebih berhati-hati dan lebih teliti.
Masih inget kan prinsip dasar moral?? Kalau lupa coba dibuka lagi catetannya. Yang dijelasin disini, dalam penerapan keempat prinsip tsb, ada yang namanya system primafasi yaitu penerapan prinsip dasar moral dengan tidak memilih salah satu tapi menonjolkan salah satu dari empat. Hayoo,, bingung gak?? Jadi ya semua tetep dilakukan Cuma ada yang lebih diutamakan. Apa yang diutamakan?? Dibahas lebih lanjut nanti di bawah.
Dalam pelaksanaan tugas mulia kita sebagai dokter (ceileeeee), kita harus mengutamakan kewajiban daripada hak! Dan keselamatan pasien adalah hukum, prinsip, motivasi, dan apalah yang paling tinggi.. pada penerapan prinsip moral tadi contohnya, kalau kita mengutamakan autonomy pasien, keadaan pasien yang sudah sangat buruk tapi pasien gamau kasih consent tindakan, karena autonomy pasien terus tidak melakukan tindakan gitu? Gak boleh itu, karena tidak memikirkan keselamatan pasien. Makanya di Indonesia tidak menerima system no resuscitation consent (pasien membuat surat wasiat yang isinya jika sudah sekarat tidak mau diberi alat bantuan sama sekali, biar meninggal). Hal yang penting lainnya adalah standar kompetensi dokter yang berkaitan dengan etika dan legal yaitu komunikasi efektif, mawas diri dan pengembangan diri, serta etika, moral, medikolegal, profesionalisme dan keselamatan pasien. Tujuan system etikolegal ini apa sih? Ada 3 tujuannya: melindungi dokter dan pasien dengan adanya administrative maka pasien dapat dengan jelas mengetahui bahwa dokter akan menolongnya dengan sebaik mungkin dan dokter aka nada pegangan dalam menjalani pekerjaannya; menjunjung martabat profesi kedokteran ada administrative jelas akan menghindarkan adanya dokter-dokter yang tidak bertanggung jawab; medical goals dan keselamatan pasien dapat tercapai dengan baik. Intinya adalah untuk menghindari adanya efek atau akibat yang tidak diinginkan dan menghindari terjadinya sengketa medis, baik antara dokter-pasien atau dokter-dokter. Tapi kalaupun memang terjadi sengketa medis, dapat diselesaikan dengan administrative yang baik seperti rekam medis, inform consent, laporan medis, dll. Undang-undangnya baca sendiri ya,,jelas kok. UU kesehatan pasal 58 (tuntutan ganti rugi, kecuali bagi tenaga kesehatan yang lakukan pnyelamatan nyawa) dan pasal 189 (hak penyelenggara kesehatan untuk menjadi penyidik dan wewenangnya).
INFORM CONSENT
Dalam hal ini, prinsip dasar moral yang mononjol adalah “respect for patient autonomy”. Disini dimaksudkan tenaga kesehatan harus menghormati keinginan pasien asalakan tidak membahayakan keselamatan pasien, selain itu juga mengikutsertakan pasien dalam menghadapi masalah. UU kesehatan pasal 56 membahas mengenai hak seseorang untuk menerima atau menolak tindakan setelah menerima dan memahami informasinya dan peraturan tsb tdk berlaku bagi:
a. penderita penyakit yang penyakitnya dapat secara cepat menular ke dalam masyarakat yang lebih luas
b. keadaan seseorang yang tidak sadarkan diri; atau
c. gangguan mental berat.
UU Praktik Kedokteran pasal 45 menjelaskan bahwa setiap tindakan harus mendapatkan persetujuan terlebih dulu dan setelah pasien mendapatkan penjelasan secara lengkap. Penjelasan atau info yang harus disampaikan minimal:
a. diagnosis dan tata cara tindakan medis;
b. tujuan tindakan medis yang dilakukan;
c. alternatif tindakan lain dan risikonya;
d. risiko dan komplikasi yang mungkin terjadi; dan
e. prognosis terhadap tindakan yang dilakukan.
Dan tindakan yang berisiko tinggi haruslah diberikan persetujuan secara tertulis. Dalam PERMENKES NO. 290/MENKES/PER/III/2008 tentang Persetujuan Tindakan Medis menjelaskan tentang perbedaan tindakan invasif dan tindakan berisiko tinggi serta syarat pasien yang kompeten untuk menentukan persetujuan. Tindakan invasif: tindakan medis yang langsung dapat mempengaruhi keutuhan jaringan tubuh pasien. Tindakan berisiko tinggi: tindakan yang berdasarkan probabilitas tertentu dapat menyebabkan kematian atau kecacatan.
Dari namanya informed consent terdiri dari 2 bagian, informed maksudnya diberi informasi dan consent memberi persetujuan. Jadi seperti yang kubilang tadi, sebelum consent pasien harus diberi informasi yang jelas dan dimengerti terlebih dahulu. Jika pasien tidak kompeten maka dapat diwakilkan (proxy consent). Dalam memberikan consent dapat dilakukan dengan 2 cara, yaitu:
Implied
Tidak diungkapkan. Misal: pasien datang ke praktek dokter. Ini jelas menggambarkan kesediaan pasien untuk diperiksa. Jadi ya gak usah tanya mau apa. Atau pasien yg mau ditensi udah angkat lengan baju, ya gak usah tanya lagi kesediaannya.
Expressed
Diungkapkan dengan pernyataan khusus. Bisa lisan (atau menganggukkan kepala. Tapi ingat ini hanya di Indonesia) atau tertulis (terutama yang berisiko tinggi dan penjelasannya juga tertulis lho, gak cuma consentnya biar bisa diketahui ada kesalahan info atau gak nantinya).
Informasi itu harus diberikan baik diminta ataupun tidak. Kalau pasien tidak mau diinfokan karena takut tetap harus infokan ke keluarga terdekat. Penjelasan mengenai tindakan pun tidak perlu terlalu detail, yang dimaksud disini adalah risiko dan komplikasi yang semua orang juga udah tau, hal ini tidak perlu dijelaskan lagi. Misal: disuntik ya jelas sakit sedikit jadi gak usah dijelasin lagi. Trus efek-efek samping yg kejadiannya sangat amat jarang gak usah, malah bikin pasiennya takut. Perlu diketahui, untuk tindakan yang life saving tidak perlu dilakukan informed consent, karena ya keadaannya tidak memungkinkan. Makanya dicatat di rekam medis saja agar tidak bermasalah nantinya. Segera setelah tindakan jelaskan kepada pasien sadar atau keluarganya. Pembatalan consent dapat dilakukan hanya jika tindakan belum dimulai dan harus tertulis. Penolakan pun harus tertulis dan ini bukan berarti hubungan dokter-pasien nya putus. Kita tetap harus menghadapinay dengan alternatif lain yang disetujui pasien.
MEDICAL CONFIDENTIALITY
Rahasia medis itu hanya antara dokter dan pasien tsb tanpa keluarnya informasi dari dokter ke pihak lain (kalau dari pasien sendiri ya terserah dia, iya gak?haha). PP 10 / 1966 menjelaskan tentang Wajib Simpan Rahasia Kedokteran. Pada UU 29/2004 praktik kedokteran pasal 47 dijelaskan bahwa rekam medis adalah milik dokter tapi isi rekam medis adalah milik pasien. Dan rekam medis ini dapat dibuka hanya untuk kepentingan kesehatan pasien, memenuhi permintaan aparatur penegak hukum dalam rangka penegakan hukum, permintaan pasien sendiri, atau berdasarkan ketentuan perundangundangan (pasal 48). Alasan pembukaan rekam medis ini dapat berdasarkan
keperluan pasien (jika pasien tidak kompeten atau jika kompeten tapi sudah informed consent), tujuan medis (minta ijin keluarga), atau tujuan non-medis (jika pasien korban penyalahgunaan dan pengabaian). Selain itu juga bisa jika merupakan prosedur kriminal hukum, merupakan kasus epidemic dan atau perlu karantina. Tapi di luar semua ini, rahasia medis pasien akan selalu menjadi rahasia bagi dokter walaupun pasien itu telah meninggal.
NEOPLASTIC DISEASE IN ADULTHOOD AND
PALLIATIVE CARE
By pHEa
Huah, dah lama gak buat cakul!! Akhirnya blok ini nyakul lagi.. Tapi sebelumnya, curhat dulu. Hahahaha .. Minggu lalu, catetanku yang rapi nan lengkap (menurutku, coz msh week awal semangad nyatet) dengan suksesnya ILANG!!! Aq sedih banget. Tolong klo ada yang nemu ya. Buku notes spiral gambar depan cewek tua gendut jelek yang tulisannya nyemangatin belajar.. tolong banget ya klo nemu kasih tau aku.. hukz6.. yaudah kita mulai aja cakulnya..
Pada kuliah ini akan dibahas mengenai kanker sebagai masalah di dunia, konsep dasar kanker, dan aplikasi klinisnya. Kita mulai dengan Epidemiology nya. Hasil survei dari GLOBOCAN (badan WHO yang dibentuk untuk mengetahui epidemiologi kanker di dunia), pada thn 2000 melakukan survei dan dipublikasi thn 2002, ada 10 juta kasus baru kanker, 6 jutanya mengalami kematian, angka kematian ini penyumbang 2,5% angka kematian di dunia. Jika hal ini hanya ditangani dengan usaha yang begitu-begitu saja, maka diperkirakan 20 tahun kemudian akan ada angka kejadian kanker yang meningkat 50%. 10juta di antaranya akan terjadi di negara berkembang seperti Indonesia.
Dapat disimpulkan bahwa kanker merupakan masalah yang besar bagi dunia terutama negara berkembang. Kanker saat ini menjadi penyakit ke5 penyebab kematian. Padahal 2 dekade sebelumnya, kanker bahkan tidak menduduki 10 besar sebagai penyebab kematian.
Kasus pada negara berkembang perlu disoroti. Karena sebenarnya probabilitas untuk terdiagnosis kanker pada negara berkembang hanya sekitar setengah dari negara-negara yang telah maju. Ini berhubungan dengan lifestyle dll. Tetapi karena jumlah penduduk dari negara berkembang sangat banyak, sehingga jika kita lihat, prevalensi kanker di dunia presentasinya lebih besar di negara berkembang. Ngerti kan maksudnya?? Yang memperparah keadaan adalah penemuan kanker yang terlambat. Kebanyakan sudah pada stage III atau IV (dimana upaya kuratif sulit dilakukan). Sehingga banyak anggapan bahwa penderita kanker itu sudah obatnya mahal, sering meninggalnya daripada sembuhnya. Tapi tidak pernah mau dicoba bagaimana kita melakukan yang dinamakan downstaging/ penemuan kanker lebih awal sehingga penderita tsb dapat diobati dengan obat-obat yang murah dan bisa survive. Selain itu, masalah yang ada di negara berkembang adalah temuan kanker yang polanya ada pada penderita dengan usia yang produktif. Sebagai contoh, breast cancer di negara maju terutama Amerika, median umur terdiagnosis kanker adalah 50 – 60 tahun. Tapi di negara kita median ditemukannya adalah 40 tahun. Ini merupakan suatu masalah, berarti kanker pada kita akan sangat mengganggu produktivitas negara secara keseluruhan. Perlu diketahui juga bahwa 25% kanker yang ada di negara berkembang disebabkan oleh agen infeksi. Nah, jadi sebenarnya bisa dicegah. Maka sekarang ini sedang dicari cara penanggulangan yang sesuai dengan profile kanker negara berkembang. (huaaaah, banyak ya penjelasannya..lgsg masuk intinya aja ya..)
Oke, sekarang kita masuk ke kanker itu sendiri. Nah, apa sih sebenarnya kanker?? Apa hanya sekedar suatu benjolan? Ternyata tidak sesederhana itu. Jadi benjolan dapat dikatakan kanker jika mempunyai 4 ciri, yaitu:
1. Ada proliferasi atau pembelahan sel yang tidak pernah berhenti dan tidak terkontrol.
Kita tahu bahwa proliferasi itu dibutuhkan oleh tubuh kita yang normal. Tetapi proliferasi pada tubuh kita itu terkontrol dengan baik. Ada kalanya proliferasi itu dipercepat, ada kalanya dihambat, ada kalanya dimaintenance, seperti contohnya pembentukan sel darah merah. Sedangkan pada kasus kanker ini, kontrolnya hilang sehingga sel berproliferasi berlebihan.
2. Tidak mempunyai bentuk yang mirip dengan sel di organ tsb dan yang penting adalah mereka tidak memiliki fungsi sesuai sel induknya.
Contoh aja, kalau pada penderita breast cancer yang payudaranya hingga sebesar bola basket, tidak lalu penderita ini bisa menyusui 10 bayi. Karena itu tadi, fungsi payudara untuk laktasi itu sama sekali tidak ada pada sel kankernya. Selain itu, perbedaan bentuk pada sel kanker terjadi karena kehilangan kemampuan untuk berdeferensiasi.
3. Punya ciri invasiveness (berpenetrasi ke jaringan sekitar)
Kalau dipegang massanya, tidak goyang atau terfiksasi. Ini menunjukkan bahwa kanker memiliki kemampuan untuk menembus jaringan disekitarnya dan berakar disana. Ini tidak dimiliki oleh sel normal dan sel tumor yang jinak.
4. Ada kemampuan metastasis.
Sel kanker yang ada di payudara bisa sampai ke otak, paru-paru, tulang, dll. Hal ini sebenarnya membutuhkan instrumen-instrumen yang sangat canggih, karena di dalam tubuh kita kan ada mekanisme pertahanan tubuh yang sifatnya surveillance, termasuk untuk mencegah pertumbuhan sel kanker ini. Tapi sel kanker ini memiliki kemampuan untuk menghindar dari mekanisme tsb sehingga dia dapat menyebar ke tempat lain dan survive disana. (yah udah ngertilah dari kuliahnya Prof. Rita)
Hal tsb yang membedakan tumor jinak dengan kanker (tumor ganas). Kalau pada tumor jinak, dia bisa membesar tapi tidak merusak jaringan sekitarnya sehingga kita bisa angkat dengan bersih . Selain itu, tumor jinak pertumbuhannya biasanya lambat, selnya menyerupai sel pada jaringan asal, kerusakan jaringan minimal dan lokal (tidak menyebar).
OK, sekarang ada pertanyaan. Kenapa sel yang tadinya normal bisa jadi sel kanker? Hal ini dapat dijelaskan sbb:
1. Perubahan sel normal ke sel kanker itu tidak terjadi secara begitu saja. Ada yang namanya multistep carcinogenesis (liat bagannya di slide ya). Jadi ada langkah-langkah yang harus dilalui dan ini memakan waktu lama, bisa tahunan atau hingga puluhan tahun. Hanya pada kanker-kanker jenis tertentu yang prosesnya bisa dipercepat misalnya infeksi Hepatitis C yang menimbulkan carcinoma hepatoceluler hanya dalam waktu beberapa tahun. Proses- proses yang dimaksud adalah :
a. Inisiasi
Proses awal dimana sel normal terpapar oleh zat karsinogenik.
b. Promosi
Sel normal menjadi lesi yang praneoplastik (belum menjadi lesi kanker)
c. Konversi
Perubahan praneoplastik menjadi kanker.
d. Progresi
Membesar dan bermetastasisnya kanker.
2. Setiap perubahan di atas selalu diikuti oleh perubahan genetik. Perubahan genetik ini nyata dan tidak pernah tunggal. Hanya ada beberapa kanker yang perubahan genetiknya tunggal. Contoh pada CML (Chronic Myelocytic Leukemia). Pada CML ini terjadi perubahan genetik yang disebut philadelphia chromosom (pemendekan abnormal kromosom 22 yang disebabkan translokasi lengan panjang kromosoom 22 ke kromosom 9). Philadelphia chromosome ini akan menghasilkan protein yang namanya BCR dan ABL. Protein ini normalnya juga ada di tubuh kita. Tetapi ketika kedua protein ini bergabung maka ini akan menjadi suatu klon yang sifatnya malignant yang menyebabkan proliferasi dari sel darah putih seri myeloid yang tidak berhenti hingga menimbulkan penyakit CML itu tadi. Perlu diingat bahwa yang namanya kelainan genetic tidak selalu diturunkan. Ini kelainan genetic pada gen yang somatic jadi dia tidak diturunkan. Kanker itu 85% tidak diturunkan dan hanya 15% yang diturunkan. Yang dimaksud kelainan genetic adalah kelainan yang hingga mencapai gen dan DNA.
3. Setiap perubahan genetic tadi selalu ada provokatornya (bahan karsinogenik). Ada factor herediter, zat kimia (benzene), radiasi (kasus di Uni Soviet), virus, nutrisi, gangguan endokrin (breast cancer).
Kelainan gen yang disebutkan tadi dimana sih? Kelainan genetiknya itu menyangkut 3 jenis gen, yaitu
DNA repair gen (gen yang bertugas memperbaiki DNA kita jika ada kerusakan).
Pada penderita kanker, DNA repair gen ini malfungsi. Sehingga ketika terjadi DNA damage yang menyebabkan mutasi maka ini tidak bisa diperbaiki.
Onkogen (gen yang bertanggung jawab terhadap proliferasi sel)
Onkogen ini pada penderita kanker seperti gas yang terinjak terus, tidak pernah berhenti.
Gen yang mengerem proliferasi sel, baik itu dalam bentuk apoptosis maupun gen supresor kanker.
Jadi penggambarannya, kanker itu seperti mobil yang hanya bisa ngegas tapi tidak pernah bisa direm. Perubahan genetic ini bisa disebabkan oleh mutasi (perubahan struktur dasar gen), amplikasi (jumlah yang bertambah), ataupun karena over-ekspresi dari protein yang dihasilkan oleh gen tsb.
Kalau dilihat dari prosesnya maka pada kanker itu:
Ada angiogenesis (proses pembentukan pembuluh darah baru dari pembuluh darah yang sudah ada) yang tidak pernah berhenti dan ini penting untuk pertumbuhan kanker.
Ada replikasi sel yang tidak mau berhenti. Invasi kanker ke jaringan dan mengalami metastasis.
Ketiga hal di atas bisa dianggap sebagai gasnya. Sedangkan yang kehilangan kontrol remnya dapat dijelaskan sbb:
Bisa menghindar dari apoptosis. Punya suatu sinyal untuk tumbuh yang mandiri. Jadi seperti otonomi tapi tidak tunduk dengan perintah
pusat. Kanker membangkang terhadap sinyal – sinyal anti pertumbuhan.
Yuk, sekarang kita bahas tentang kanker hubungannya dengan infeksi. Adalah oleh Harald Zur Hausen, orang yang pertama menemukan bahwa kanker juga bisa disebabkan oleh infeksi. Salah satu kasusnya adalah pada kanker cervix. Kanker ini dihubungna dengan Human Papilloma Virus (HPV). Ketika HPV menginfeksi cervix, dia akan menyebabkan perubahan jaringan normal penjadi lesi pra-neoplastik dan seterusnya (seperti penjelasan seblmnya) sehingga akhirnya menjadi kanker. Tampak dari gambar dislide bahwa untuk menjadi lesi pra-neoplastik hanya membutuhkan waktu beberapa minggu, tapi untuk menjadi kanker butuh waktu 10-30 tahun. Tapi bukan itu yang ditemukan Zur Hausen. Beliau ini menemukan bahwa ternyata, saat HPV meninfeksi manusia dai tinggal di situ dan berintegrasi dengan DNA kita. Ini yang menyebabkan jika DNA kita ini bereplikasi atau membelah maka virus ini juga akan ikut membelah. Hal inilah yang memacu kanker.
Dengan pengetahuan dan penemuan itu, maka sebenarnya ada 2 hal yang dapat dilakukan pada kanker cervix, yaitu:
1. Kita tahu tadi bahwa dari lesi pra-neoplastik menjadi kanker perlu waktu yang cukup lama. Sehingga kita tahu bahwa sebenarnya kita punya peluang yang cukup baik untuk mencegah kanker cervix. Dan ini sama sekali tidak mahal, hanya dengan Pap’s smear dan conisasi (lesi tsb dipotong bentuk segitiga dan diambil). Tetapi masalahnya Pap’s smear itu proyek gagal di Indonesia.
2. Saat ini ada yang namanya vaksin anti kanker cervix/ vaksin anti-HPV. Tapi vaksin ini cukup mahal.
Contoh lainnya adalah Hepatitis B yang menyebabkan Hepatocelluler cancer. Hal ini seperti dengan kanker cervix, bisa dicegah! Karena penderita Hepatitis B pada bayi baru lahir banyak sekali, sejak tahun 1985 diadakan vaksin massal untuk bayi yang baru lahir. Hal ini awalnya sulit diterima oleh masyarakat. Selain itu juga pada nasopharyng cancer yang berhubungan dengan Epstein Barr Virus (EBV). UGM kita tercinta ini patut dibanggakan lo. Karena telah menemukan alat deteksi dini kanker nasopharing hanya dengan setetes darah. Dengan darah tsb, diperiksa pola serology nya. Nah, beliau-beliau ini telah meneliti, bahwa pola serology tertentu pada beberapa tahun kemudian akan ada resiko untuk menjadi kanker nasopharyng.
Kanker ini menurut penyebarannya (metastasis) dibagi menjadi stage/ stadium. Pembagian yang sering digunakan adalah T(tumor) N(nodal) M(metastasis) (mungkin lebih jelasnya sudah ada yang membahas di kuliah lain). Yang jelas makin besar ukurannya (T), makin banyak limfonodi yang terlibat, dan adanya metastasi maka prognosisnya makin jelek. Tapi selain itu juga bergantung pada diferensiasi sel. Intinya kalau diferensiasinya baik, masih mirip dengan sel induknya maka prognosisnya baik, tapi kalau diferensiasinya jelek, tidak mirip dan tidak memiliki fungsi seperti sel induknya maka prognosisnya jelek.
Nah sekarang, bagaimana kanker dapat menyebakan kesakitan dan kematian? Ada beberapa cara, diantaranya dia melakukan metastasis dan menjajah disana (kanker payudara yang sampai ke otak dan menjajah sel otak hingga terdesak dan termakan oleh sel kanker), menginvasi pembuluh darah kemudian menyebabkan ruptur disana (tampak pada kanker yang sudah besar, jaringannya rapuh dan jika dilakukan operasi akan selalu berdarah), bisa sebabkan immunocompromised (jika masuk ke sumsum tulang, sel darah putih tidak dapat diproduksi dengan baik akibatnya akan banyak timbul infeksi), dan sebabkan kompresi pada organ vital (misal kanker di mediastinum Hodgkin lymphoma, tumor yang begitu besar pada anak yang mendesak jaringan paru normal).
Yuk, kita masuk ke aplikasi klinisnya. Management kanker itu harus dilakukan dengan:
1. Pendekatan multidisiplin karena sifatnya yang kompleks, seperti ahli patologi (sebagai pembuka kuncinya), ahli bedah, medico-oncology yang baik, radioterapi, dan juga terapi suportif seperti ahli nutrisi dan psikolog.
2. Komprehensif. Dimulai dari pencegahan, deteksi dini, terapi, dan terapi palliative. Terapi palliative adalah terapi dimana kanker sudah sedemikian lanjut, sudah tidak mungkin lagi melakukan terapi secara kuratif, maka kita melakukan terapi ini yang bertujuan untuk menyamankan penderita sehingga kalaupun dia meninggal, dia akan meninggal dengan kemuliaan (die in dignity). Saat ini juga ada yang namanya HOSPICE (An institution that provides a centralized program of palliative and supportive services to dying persons and their families, in the form of physical, psychological, social, and spiritual care). Orang yang sudah ”tidak layak” lagi untuk dirawat di RS karena kasusnya tidak mungkin sembuh tetapi kalau dipulangkan akan merepotkan dan membingungkan keluarganya maka dirawat disini.
3. Translational research. Ini adalah research-research dasar yang diaplikasikan di dalam klinik. Contohnya adalah pada screening nasopharyng cancer melalui serology test tadi.
4. Personalized medicine (kedokteran personal). Ini adalah metode paling baru. Juga sering disebut “tailor meet treatment”. Jadi digambarkan bahwa untuk mengobati setiap pasien harus diperiksa (diukur) satu demi satu sehingga tiap individu mendapat treatment yang berbeda. Kenapa hal ini bisa terjadi?
Jadi, treatment kanker saat ini hanya berdasar pada klasifikasi berdasar stadium, tidak meperdulikan apakah dia orang Indonesia, orang Barat, orang Timur, orang Selatan, Tenggara< barat daya… Loh loh, ngelantur!haha. Hal ini ternyata hanya efektif pada 30% penderita. Ternyata metode ini salah. Kenapa? Karena ternyata ada profile proteonik dan genomic yang berbeda, oleh karena itu respon mereka terhadap pengobatan akan berbeda. Ini yang menjadi dasar dikembangkannya terapi yang dinamakan “personalized medicine”. Ini bukan hanya sekedar teori. Bisa dilihat digambar:
Ini merupakan kanker payudara. Kalau dia tumornya primer, dioperasi kemoterapi dan radioterapi. Kalau tumornya menyebar jauh dilakukan kemoterapi. Sekarang ada yang disebut ”targeted therapy” yaitu berdasarkan problem proteinnya, penderita akan mendapatkan treatment. Seperti pada kanker payudara ini, 65% akan ditemukan resptor estrogen positif maka diobati dengan anti-estrogen. Hasil metode ini telah menekan kematian sebanyak 30% dan dapat menyelamatkan 4000 jiwa dalam jangka 1 dekade. Tetapi kalau penderita tadi tidak mengekspresikan estrogen reseptor, dia tidak akan mendapatkan manfaat dari terapi ini. Inilah contoh kasus personalized therapy/ targeted therapy (ternyata sama).
Yang lain, 30% penderita kanker payudara mengekspresikan HER2/neu (human EGF-like reseptor no.2) merupakan marker dari proliferasi sel. Sekarang diciptakan obat anti-HER2/neu yang dinamakan Trastuzumab (disediakan oleh ASKES). Dan jika dikolaborasikan dengan kemoterapi (bagi yang memiliki HER2/neu tentunya) hasilnya akan lebih baik.
Dan akhirnya sampailah pada bahasan kita yang terakhir mengenai angiogenesis. Orang normal membutuhkan pembentukan pembuluh darah baru (angiogenesis). Proses angiogenesis yang utama terjadi saat terbentuknya fetus. Pada wanita, akan terjadi angiogenesis tiap siklus menstruasi dan saat kehamilan, dan saat kita terluka tidak akan pernah sembuh kalau tidak ada angiogenesis. Jadi, angiogenesis merupakan proses yang penting dalam kehidupan, hanya saja pada kanker hal ini mengalami overactivity.
Tampak pada gambar bahwa angiogenesis diperlukan untuk perubahan lesi pra-malignant menjadi malignant dan seterusnya. Intinya semua tahapan kanker memerlukan angiogenesis. Oleh karena itu pada pasien yang angiogenesisnya berlebihan maka prognosisnya akan jelek dan respon terhadap terapinya pun jelek. Pada hasil penelitian dosen-dosen kita ini, ternyata ditemukan bahwa pada penderita dengan VEGF rendah akan survive lebih lama. Jadi VEGF adalah hal yang penting pada pembentukan kanker. Saking pentingnya, saat ini VEGF menjadi target menarik untuk mengatasi kanker.
Oleh Folkman lah teori ini ditemukan. Beliau menemukan bahwa tumor yang sebesar 1 mm3 tidak akan pernah bisa berkembang jadi besar kalau tidak ada angiogenesis. Jadi belia mengajukan penemuan obat anti-angiogenesis untuk mengatasi kanker. Dan saat ini sudah ada dengan nama bevacizumab (sudah digunakan untuk kanker payudara dan kanker paru).
Kesimpulannya, jika kita memiliki pemahaman yang baik tentang gen kanker, ini akan membuat kita lebih mengetahui tentang kanker, bisa diaplikasikan sebagai deteksi dini, marker prognostik, dan target dari terapi. Tetapi ternyata tidak semudah itu. Masih ada problem besar yang dihadapi, yaitu ternyata kerja gen itu sangat njlimet dan canggih. Jadi mau dipotong path nya dari satu jalur, maka akan bisa melalui jalur yang lain.
Akhirnya selesai!! Maaf terlambat. Ini bahan banyak banget. Mau kutambah dari referensi tapi ntar jadi banyak banget.. jadi segini aja ya. Moga jelas..
Viral and Bacterial Infection
Oleh dr. Rizka Humar Dewayanti A., Sp.PD, M.Kes
Cakul oleh Yusrina
Karena topik dari minggu kemarin adalah Tropical Disease, maka infeksi virus yang akan dibahas di sini adalah Dengue Fever dan komplikasinya. Sedangkan infeksi bakteri yang akan dibahas adalah Typhoid Fever.
DEMAM TIFOID
Nama lain: Typhus abdominalis, typhus perut, Typhoid Fever
Demam tifoid merupakan penyakit sistemik akut yang ditandai demam akut akibat infeksi Salmonella sp.
Jenis Salmonella yang sering dijumpai di klinik adalah S. typhii, S. paratyphii A, B, C
Salmonella merupakan bakteri Gram Negatif dengan genus Enterobactericeae. Bentuknya batang, motil, dan
patogenik. Terdapat 3 macam antigen yang ada di Salmonella Antigen Flagella (H), antigen somatik (O),
dan antigen Kapsula (Vi; antigen ini melapisi antigen O utk memproteksi dari serangan antibodi). S. typhii
dan S. paratyphii A dan B hanya menginfeksi manusia saja, sedangkan S. paratyphii C bisa menginfeksi
hewan juga.
Epidemiologi: banyak di negara berkembang yang berada di daerah tropis.
Masa inkubasi: 3 hari – 3 bulan (yang sering selama 1-3 minggu)
Jalur transmisi: fecal-ocal transmission (sering melalui makanan yang sudah terkontaminasi), melalui
Laboran yang sedang mengutik2 preparat salmonella.
Patogenesis demam typhoid:
Dari makanan atau minum yang mengandung bakteri ini masuk ke saluran pencernaan masuknya bakteri ini membuat keasaman gaster menurun sehingga bakteri dengan mudah melanjutkan perjalanan ke usus salmonella itu akan menembus usus mencari tempat buat berkembang biak di dalam lamina propria itu si salmonella di fagositosis sama makrofag makrofag yang memfagosit si salmonella nanti akan dikirim ke limfonodi terdekat di usus, yaitu plak’s Peyer yang lokasinya banyak di ileum Nah kalo dah di plak’s peyer, berarti si makrofag udah terhubung sama sirkulasi limfa sistemik (nah mungkin salah satunya ke daerah lidah yang bisa bikin tanda lidah kotor) lalu makrofag yg ada salmonellanya pergi ke sirkulasi darah terjadilah bakteremia primer tapi masih first bakteremia jadi sifatnya masih asimtomatik karena si bakteri belum tersensitisasi karena si salmonella udah ada di sirkulasi, maka dia bisa bebas kemana2 ke seluruh organ target utamanya hepar sama spleen, tapi bisa juga ke otak, jantung, dll pokoknya bisa semua kalo masuk ke hepar dia bisa masuk ke vesica fellea terus menyebabkan sekret empedu mengandung salmonella (jadi nanti di feses bisa di cek ada tidaknya salmonella) nanti di hepar terdapat pembesaran sel Kuppfer karena banyak ditemukan “typhoid nodule=agregasi makrofag yang mengandung salmonella”, di lien juga terdapat pembesaran krn hal yg sama ada juga yang bilang karena bakteri bisa memacu kerusakan hepatosit n sel lien, hepatosit n sel lien lisis krn replikasi bakteri yg merusak sel sehingga hepar n spleen mengkompensasi dengan tumbuh sel-sel baru (hepar termasuk organ yg sel-selnya bisa ada lagi dengan cepat) hiperplasia seluler jadinya ada hepatosplenomegali (nanti klo lisisnya hepatosit uda parah, terbentuk jaringan2 parut, nda bisa balik lagi yg akan membuat keadaan hepatosplenomegali permanen) kalo di otak, bisa menyebabkan encephalitis; di jantung menyebabkan endokarditis, dll tp yg paling penting, salmonella itu akan kembali ke GIT (usus) melalui cairan empedu td salmonella menembus lagi ke lamina propria tadi makrofag udah tersensitisasi sama antigen pertama dari salmonella jadi respon imun yang kedua adalah imunitas spesifik sehingga nanti terjadi perang didalam limfonodi usus terutama di plak’s peyer plak’s peyer jadi hiperplasia (bila proses inflamasi meliputi semua lapisan usus, bisa mengalami perforasi usus) ya udah dia akan ke sirkulasi darah (tapi gak semua), kalo di plak peyer tadi salmonellanya dah mati jadinya gak ada bakteremia sekunder, nah kalo salmonella kalah perang dengan imun tubuh, maka dia bisa masuk sirkulasi darah lagi dan terjadibakteriemia sekunder salmonella yang rusak karena diserang sel inflamasi di dalam sirkulasi bisa melepaskan endotoxin kondisi pemburukan dari tifoid yang ditandai delirium, dan gangguan2 lain tapi kalo tadi udah beres si salmonellanya waktu perang di usus, jadi yauda permasalahan salmonella udah beres, nda pake masa fastigium, langsung ke masa konvalescen..
//// Durasi masa inkubasi dalam tubuh (masih asimptomatik) yang pertama biasanya selama 10-14 hari; waktu
sampai bakteriemia kedua adalah 1 minggu; waktu fastigium adalah 1 minggu; waktu lisis adalah 1 minggu;
waktu konvalescen (masa pemulihan) 1 minggu jadi kira-kira durasi typhoid fever selama 4-5 minggu
Sign and symptom:
3 tanda kardinal typhoid: Rose Spot (lesi kulit kemerah-merahan yang berbentuk seperti bunga),
Splenomegali, Demam yg seperti anak tangga
1. Demam tinggi lebih dari 7 hari, suhu bisa mencapai 40-41˚C
2. Sakit kepala
3. Mengigigil
4. Mual, muntah
5. Anorexia
6. Malaise
7. Nyeri otot
8. Obstipasi, diare bisa
9. Bradikardi relatif (disebut bradikardia relatif karena saat kenaikan temperatur tubuh 1˚C tidak diikuti
dengan bertambahnya 8 denyut nadi)
10.
11. Lidah kotor (warna coklat-coklat) di bagian tengah. Ada warna kemerahan di bagian tepi dan ujung lidah.
12. Bisa mengalami stupor, delirium, somnolen, koma/ psikosis
13. Epistaksis (mimisan) “rose spot”
Pemeriksaan laboratorium:
Kultur darah (hasilnya positif pada minggu ke 1 dan 2. Bisa hasilnya negatif, lakukan kultur sum-sum tulang.
Jika tdpt bakteri Salmonella, hasilnya akan positif). Kultur darah sebaiknya dilakukan secepatnya, karena
setelah 3 minggu biasanya hanya tinggal 50% nya)
Kultur feces (hasilnya positif, dilakukan pada minggu ke 3)
Kultur urin (hasilnya positif, dilakukan pada minggu ke 3
Pemeriksaan darah rutin (umumnya leukopenia, trombositopenia. Tapi bisa terjadi leukositosis saat sudah
terjadi komplikasi)
Tes widal (tes widal tidak begitu bermanfaat. Titer Antibodi O sifatnya spesifik tapi kurang sensitif. Jadi kita
ngecek titer di minggu pertama, nanti kalau di pengecekan titer di minggu kedua terjadi kenaikan >2-4 kali
atau hasil titernya > 1/640, brarti positif. Titer antibodi H sifatnya sensitif tapi kurang spesifik). Kekurangan
tes Widal:
1. titer antibodi O dan H baru naik saat mencapai minggu ke 3-5
2. di daerah endemik typhoid, akan ditemukam antibodi typhoid tadi dengan kadar rendah pada populasi
orang sehat
3. setelah imunisasi typhoid yang lama, titer antibodi H masih tinggi
4. pada pasien typhoid, biasanya titernya sudah naik sebelum onset gejala kelihatan, jadi susah untuk melihat
kenaikan titer 4 kali.
Differential Diagnosis
1. Malaria
2. Ricketsioses (perantaranya
3. Brucellosis
4. Leptospirosis
5. TB milier
6. Hepatitis
7. Mononucleosis
8. CMV
Management untuk Uncomplicated Typhoid Fever
Respon tubuh
First Line Oral Drug Second Line Oral Drug
AntibiotikDosis perhari (mg/kg)
Durasi (hari) AntibiotikDosis perhari (mg/kg)
Durasi
Masih rentan thd semuanya
Fluoroquinolone (ex. Ofloxacin)
15 3-7
-Chloramphenicol
-Amoxicillin
-Trimetroprim-Sulfamethaxazole
50-75
75-100
8 (t)
40 (s)
14-21
14
14
Multidrug-resistent
Fluoroquinolone 15 5-7
-Azitrhomycin
-Cephalosporin generasi ke3 (Cefixime)
8-10
20
7
7-14
Quinolone-Resistent
-Azythromycin
-Fluoroquinolone
8-10
Dosis tinggi
7
10-14
-Cephalosporin generasi ke3 (cefixime)
20 7-14
+ Quinolone resistance termasuk resistensi terhadap asam nalixidat (Quinolone sintestis)
Komplikasi
1. Komplikasi intestinal: Perdarahan usus, perforasi usus, ileus paralitik
2. Komplikasi ekstraintestinal: Hepatitis, Miokarditis, Endokarditis, Bronchopneumonia, pleuritis, Nephritis
3. Komplikasi adanya proses infeksi: sepsis, koagulasi intravaskuler
4. Relapse
5. Carrier (orang yang perna mengalami typhoid sebelumnya dan masih dalam masa pemulihan, biasanya
masih ada infeksi sedikit di vesica fellea (fecal carrier) atau traktus urinarius (urinary carrier)
PERDARAHAN USUS
Karena terjadinya erosi di vasa yg mengalami hiperplasi dan plak’s peyer yang nekrosis, sehingga terjadi
perdarahan di dalam usus mengakibatkan ada melena (saat mengeluarkan feses, terdapat warna merah
darah segar)
Gejala:
Terdapat feses yang bercampur darah masif. Biasanya terjadi pada minggu ke 2 dan ke 3. Karena banyaknya
darah yang keluar, tekanan darah pun turun temperatur tubuh turun shock, muka pucat menggigil Hb
turun
Pemeriksaan radiologi:
Barium Enema, Arteriography (untuk mengetahui lokasi perdarahan)
Manajemen:
Konservatif memberi makan-minum secara parenteral, transfusi darah segar, Chloramphenicol IV, transfusi
zat koagulan, Ptressin drip.
Bila manajemen konservatif ini tidak manjur, bisa dilakukan operasi.
PERFORASI
Terjadinya lubang pada dinding intestin. Nekrosis plak’s peyer membuat ulkus di dinding
usus perforasi di ileum terminalis bisa menyebar ke peritoneum
Gejala:
Badan sudah lemah, gelisah, kesadaran menurun, dehidrasi berat, muntah, nyeri perut hebat dan mendadak
sebagai muscular defence
Pemeriksaan radiologi:
Pada foto polos perut ada gambaran penimbunan udara dalam usus halus (biasanya terdapat gambaran udara
bebas dalam rongga perut di bawah diafragma, tapi tidak selalu sih)
Manajemen:
Konservatif dan operatif (ditujukan untuk orang yang sudah tua)
Rasio mortalitasnya tinggi
HEPATITIS TIFOSA
Penyakit hepatitis yang merupakan komplikasi demam typhoid atau paratyphoid sebagai penyakit dasarnya
Gejala: hepatomegali (pembesaran hepar terjadi akibat nekrosis dari parenkim hepar dan reaksi inflamasi
portal), splenomegali, terjadi saat minggu ke 2-3, rasa sakit di epigastrium, rasa mual, anorexia, sakit kepala,
ikterik, ada tanda cardinal typhoid untuk membuktikan bahwa hepatitis itu penyakit sekundernya
Pemeriksaan lab: kultur darah +, tes widal +, leukosit variasi, serum bilirubin naik, SGOT naik, SGPT naik,
Alkali Fosfatase naik, ditemukan HbsAg, Antibodi terhadap hepatitis negatif, Epstein-Barr dan CMV negatif
Manajemen: Ampicillin 100mg/kg selama 2 minggu. Setelah keadaan umum membaik dapat ditambahkan
obat yang essensial untuk hepar
MIOKARDITIS
Proses inflamasi miokardium karena endotoksin dari Salmonella typhii
Gejala: muncul biasanya pada minggu ke 2-3, bradikardi/ takikardi bisa, gallop rythm, hipotensi,
kardiomegali
Pemeriksaan lab: EKG: gelombang Q (depolarisasi di berkas his; termasuk bagian dr depolarisasi ventrikel)
abnormal, perubahan gelombang S-T (fase plateu; saat terjadi pengosongan ventrikel;akhir depolarisasi tp
sblm repolarisasi), ada gambaran seperti myocardial infarc
Manajemen: Antibiotik, obat vasopressor diperlukan jika mengalami gangguan sirkulasi, digitalis dan
diuretik tp dengan pengawasan
ILEUS PARALITIK
Gangguan kerja usus yang disebabkan oleh trauma eksterna dimana peritoneum teriritasi oleh toksin dari S.
typhii. Tonus simpatis hilang karena terlalu mengalami obstipasi
Gejala: kembung, gelisah, gas pain (rasa sakit yg dirasa saat ada udara dalam usus) pada segmen usus yang
mengalami paralisis
Manajemen: antibiotik. Pada kasus sepsis/ DIC/ kasus berat bisa ditambahan Dexamethasone IV 3mg/kgBB
(loading dose 30 menit) lalu diikuti 1mg/KgBB setiap 6 jam selama 1-2 hari
ENDOKARDITIS
Terjadinya inflamasi eksudatif/ proliferatif pada endokardium yang menimbulkan status vegetasi (ya
mksdnya tidak berfungsi normal seperti biasanya) pada endokardium dan katup jantung.
PNEUMONIA
Pneumonia sekunder krn typhoid fever. Keadaan inflamasi akut di paru yg disebabkan S. tyhpii atau S.
paratyphii
Patogenesis: karena bakteriemia bisa menyebar sampai paru. Sekresi mukus meningkat sebagai respon
terhadap inflamasi bakteri cairannya bisa masuk ke alveolus satu ke lainnya bisa ke cabang bronchi
juga (mengalami inflamasi bronchopneumonia)
Gejala: jika yang terkena baru 1 lobus aja masih bersifat ringan, tp kalau sudah banyak lobus, rasa sakit akan
semakin terasa, ada respon menggigil juga. Sputum kental jadi susah dikeluarkan
Pemeriksaan radiologi: ada gambaran yang menunjukkan bahwa yang paling banyak terserang adalah lobus
yang bawah
SEPTIC SHOCK
Shock yang disebabkan karena infeksi bakteri kronis yang ditandai dengan tidak cukupnya perfusi jaringan.
Penyebab utama septik shock typhoid fever ini adalah S. typhii yang biasanya ditambah dengan bakteri
gram negatif lainnya yg berasal dr GI tract
Gejala: hipotensi, oliguria, takikardi, takipneu, panas
Dibagi menjadi 2 tahap: Tahap awal (Warm Shock, masih tachycardi, tachypneu) dan Tahap Akhir (Cold
Shock, sudah hipotensi, bradycardia, bradypneu)
Manajemen: beri cairan, antibiotik Chloramphenicol. Vasopressor (untuk menaikkan tekanan darah),
Corticosteroid
Pencegahan:
Vaksinasi typhoid membutuhkan kurang lebih 3 dosis untuk 5 tahun, selanjutnya diberikan booster setiap 5
tahun sekali.
DENGUE FEVER
Dengue fever merupakan penyakit demam tropikal dan sub-tropikal yang disebabkan oleh keluarga Dengue
Virus dengan vektor nyamuk Aedes aegepty betina atau Aedes albopictus betina.
Etiologi: Virus Dengue serotype 1, 2, 3, dan 4. DENV-2 merupakan virus yang dominan menyerang pada era
tahun 1980an, tetapi sekarang diambil alih oleh DENV-3
Meski angkanya sedikit yang menyebabkan kematian, tp penyakit ini masih merebak luas di negara-negara
tropis, masih merupakan masalah kesehatan umum.
Faktor yang mempengaruhi kejadian penyakit ini:
Infrastruktur kesehatan (spt rumah sakit, puskesmas, kurang lengkap sehingga tindakan preventif dan
kuratifnya kurang)
Urbanisasi (perpindahan penduduk)
Perubahan iklim
Kemiskinan (tdk mampu dalam hal biaya kesehatan dsbnya)
Nyamuk Aedes aegepty merupakan tipe pencari makan siang hari, di halaman-halaman (di luar rumah
pokoknya). Telur dan larvanya biasa ada di kolam/ wadah air buatan.
Patogenesis:
Masa inkubasi virus rata-rata 4-7 hari (tp batas normalnya 3-14 hari). Hal ini dipengaruhi strain virus, usia
host, status imunitas host.
1st infection:
Infeksi oleh dengue virus untuk yang pertama kali inkubasi intrinsik selama krg lbh 1 minggu viremia (virus
difagositosis makrofag, tp dia tidak mati, dia malah bisa replikasi di sana, sehingga makrofag merespon dgn
mengeluarkan sitokin-sitokin pyrogenik, jadinya demam deh) masuk ke sistem retikuloendotelial (krn uda tdk
ada di dalam vasa, gejala demam pun turun, masuk masa kritis) proliferasi disana shg bs menyebabkan
trombositopenia (Rumple Leed Test positif) dan gejala-gejala lain
2nd infection:
Infeksi oleh dengue virus dgn serotype yg berbeda inkubasi intrinsik dalam tubuh manusia (krg lebih 1
minggu) antibodi yang terbentuk krn infeksi pertama mengikat virus, terbentuk kompleks antibodi-virus yang
kemudian difagositosis oleh makrofag dalam makrofag virus malah replikasi krn si antibodi gagal untuk
menetralisir dengue virusnya mereka ke limfonodi dan ke sistem retikuloendotelial (endotel, hepar, lien,
timus, dll) juga perubahan yang terjadi adalah: vasodilatasi shg memudahkan plasma bisa extravasasi shg rasio
Hct meningkat > 20%, proliferasi sistem limfoid karena aktifitas fagositosis yang tinggi, tdp beberapa focal
necrosis di hepar, adanya depresi di sum-sum tulang sehingga maturasi megakariosit terganggu yg bs
mnyebabkan trombositopenia (abnormalitas hemostatis)
Terdapat 2 teori mengenai patogenesis DB
1. Hipotesis infeksi sekunder (intinya dengue fever karena infeksi kedua dengan serotype dengue virus yang
berbeda)
2. Hipotesis ADE (Antibodi Dependent Enhancement)
Isinya: antibodi yang sudah dihasilkan dari infeksi pertama terhadap 1 serotype dengue malah memudahkan
masuknya dengue virus yang kedua ke makrofag, jadi nda mati karena perang di plak’s peyer itu, biar bisa ikut
makrofag jalan-jalan)
Pembagian DF itu berbeda-beda, beberapa buku pun berbeda, tp yang terbaru dan dipakai di slide ini adalah
pembagian berdasarkan klinisnya.
Kriteria warning sign yang dimaksud adalah:
Abdominal tenderness
Muntah persistent
Akumulasi cairan
Perdarahan mukosa
Letargi, gelisah
Hepatomegali > 2 cm
HCT naik, dan trombositopenia
Kriteria severe dengue:
Severe plasma leakage (karena protein yang mengatur tekanan onkotiknya banyak extravasasi ke jaringan,
bisa membuat DSS dan akumulasi cairan dengan respiratory distress/ efusi pleura)
Severe bleeding
Severe organ impairment (AST dan ALT > 1000 (hepar), ada gangguan kesadaran (CNS))
Dari gejala-gejalanya bisa dilihat melalui tabel dibawah ini bahwa saat suhu tubuhnya turun malah menjadi
kritis..
Saat pertama infeksi (selama 4 hari pertama) suhu tubuh naik bisa sampai 40˚C karena kadar virus dalam
darah meningkat, ada tanda-tanda dehidrasi, trombosit mulai turun (selama 2-3 hari berikutnya) suhu tubuh
mulai turun karena kadar virus dalam darah meningkat, nah ternyata turun itu karena virus mulai menginvasi ke
sel-sel jaringan, terjadi bleeding yg bisa berakibat shock sehingga ratio eritrosit dan cairan darah (hematokrit)
meningkat, kadar IgG meningkat masuk masa konvalescen (pemulihan sesudah sakit, gejala sudah sembuh, tp
patogen bisa masih ada)
Respon imun terhadap infeksi dengue:
Dari gambar di atas bisa diketahui bahwa pertama kali virus masuk ke dalam sel melalui endositosis, virus yang
terdiri dari RNA rantai tunggal akan dilepaskan ke sitoplasma untuk membentuk protein baru. Virus dengue
mengkode 10 protein virus, yaitu 3 protein struktural (C/protein core, M/protein membrane, E/protein
envelope) dan 7 protein nonstruktural (NS1,NS2a,NS2b,NS3,NS4a,NS4b,NS5). Ns1 bukan bagian dari struktur
virus tapi diekspresikan pada permukaan sel yang terinfeksi dan memiliki determinan-determinan yang spesifik
group dan tipenya. NS1 dengue disekresikan ke dalam sistem sirkulasi darah pada individu yang terjangkit virus
dengue dengan konsentrasi yang tinggi pada infeksi primer maupun sekunder selama fase klinik sakit dan hari-
hari pertama masa konvalesen (pemulihan).
Pemeriksaan dengue NS1 antigen dapat mendeteksi infeksi akut lebih awal dibandingkan pemeriksaan antibodi
dengue. Deteksi lebih awal adanya infeksi dengue ini sangat penting karena kita dapata melakukan terapi suportif
dan pemantauan pasien segera dan dapat mengurangi risiko komplikasi maupun kematian.
Infeksi primer akut dengan serotype dengue virus tertentu mendapat respon antibodi untuk keempat serotype
dengue virus. yang cukup lama terhadap serotype yang sama.
Manajemen:
Sebenarnya tidak ada obat spesifik untuk demam berdarah, karena penyakit DB itu sifatnya self-limiting disease.
Prinsip pengobatannya hanya supportive therapy. Transfusi cairan dan darah bila perlu, intake nutrisi yang
cukup
Komplikasi
Ecchymosis
Subconjunctival bleeding
Efusi pleura
DSS (Dengue Shock Syndrome)
*kalo ada salah-salah maaf yaa.. nanti langsung kasih tau aku aja.. makasih =)
Sumber:
Slide dosen
Buku Tropical Disease Manson’s
Infectious disease Lange Current
Jurnal dari internet
Pre-Clinical Review, Kompetensi Dasar Dalam Pendidikan Kedokteran
Wikipedimuah
PSYCHOTIC AND SCIZOPHRENIA
By silvy
Psychosis delusi, halusinasi, gangguan bicara, gangguan perilaku, dan tidak dapat membedakan realita
dan fantasi.
Schizophrenia merupakan bagian dari psycosis tapi memiliki kekhususan tersendiri. Psychopatologinya
melibatkan kognisi, emosi, persepsi, dan aspek lain dari perilaku.
Menurut DSM IV TR, dapat dikatakan schizophrenia jika :
A. Karakteristik symptom : 2 atau lebih dari gejala yang ada secara signifikan selama 1 bulan (atau kurang jika
sudah ditreatment)
1. Delusi
2. Halusinasi
3. Gangguan bicara
4. Grossly disorganized atau gangguan katatonik.
5. Gejala negatif
Note : hanya 1 kriteria gejala A yang dibutuhkan jika delusi memburuk atau halusinasi terdiri dari suara yang
mengomentari perilaku atau perasaan pasien, atau 2 atau lebih suara berbincang-bincang satu sama lain.
B. Sosial/disfungsi kerja
C. Durasi : berlanjut gejala yang mengganggu minimal selama 6 bulan. 6 bulan ini harus sudah termasuk
minimal 1 bulan gejala (atau kurang jika sudah ditreatment) dan termasuk periode prodormal. Pada
periode prodormal ini, gelaja yang mengganggu hanya gejala negatif atau 2 atau lebih gejala pada kriteria A
dalam bentuk yang lebih ringan.
D. Tidak termasuk dalam schizoaffective dan mood disorder
E. Tidak termasuk dalam kondisi mengonsumsi obat
F. Hubungannya dengan pervasive developmental disorder : jika memiliki riwayat autistic disorder atau
pervasive developmental disorder lainnya, diagnosis tambahan untuk schizoprenia jika ada gejala delusi
dan halusinasi yang prominent selama minimal 1 bulan (atau kurang jika sudah ditreatment)
Dimensi 5 symptom dari schizophrenia
Positive
Negative
Affective
Aggressive
Cognitive tdk dpt menentukan tujuan, tdk dapat memfokuskan perhatian, tdk dapat evaluasi fungsi, dll
(liat dislide ya, daripada aku Cuma copy paste ^.~)
Positive symptom
Delusi : keyakinan yang salah tidak sesuai dengan kenyataan
Halusinasi : distorsi penglihatan dan pendengaran bukan dari sesuatu yang nyata
Distorsi bahasa dan komunikasi
Gangguan perilaku
Perilaku katatonik
Agitasi
Negative symptom (ini aku ambil dari sadock soalnya lebih simple. Untuk lengkapnya, bisa diliat di slide ya)
Affective flattening : gak berkespresi, reaksi spontan jelek, kontak mata buruk.
Alogia : gak banyak omong
Avolition-apathy : gak peduli sama sekitar, mulai mengesampingkan kerja atau sekolah
Anhedonia-asociality : gak bisa bahagia, merasa sedih terus, gak mau berhubungan sama orang lain
Attention : gak da perhatian terhadap hal disekitanya
Primary negative symptom : berhubungan dengan sakit. Sel-sel otak sudah defisit baik fungsi maupun
jumlahnya
Secondary negative sumptom : tampilannya sama kaya gejala negatif, tapi latar belakangnya beda. Hal ini
disebabkan karena faktor lain seperti depresi, dll.
Lokalisasi domain symptoms :
Positive : mesolimbic circuit. Neurotransmitter yang mengatur fungsi dari mesolimbic salah satunya adalah
dopamine. Neurotransmitter lain yang juga berpengaruh kecil terhadap fungsi mesolimbic adalah serotonin,
GABA, glutamat.
Negative : mesocortical circuit.
Affective : ventromedial prefrontal cortex
Aggressive : orbitofrontal cortex & amygdala
Cognitive : dorsolateral prefrontal cortex. Emosi juga dimediasi oleh regio lain dari prefrontal cortex. Yang
membedakan kognisi dan emosi adalah hubungan emosi dengan pemprosesan yang abnormal dari
informasi pada orbital, medial, dan ventral prefrontal cortex. Kognisi dimudulasi oleh beberapa
neurotransmiter seperti dopamine, norepinefrin. Asetilkolin, serotonin, glutamat, dan histamin. Sirkuit di
prefrontal cortex juga dimodulasi oleh berbagai molekul penting dalam pembentukan sinaps seperti
dysbindin, neuregulin, dan DISC-1.
Subtipe dari schizophrenia
Paranoid : 1 atau lebih delusi atau halusinasi yang sering. Gak ada gangguan bicara, gangguan katatonik,
atau afektif yang datar
Disorganized : gejala yang prominent adalah gangguan bicara, gangguan perilaku, afektif yang datar
Catatonic : immobilitas motorik, stupor, aktivitas motorik yg berlebihan, postur yg kaku, gerakan meniru,
ekolalia (niru omongan orang berulang-ulang), ekopraksia (niru gerakan orang berulang-ulang)
Undifferentiated : kriteria masuk schizophrenia tapi tidak termasuk paranoid, disorganized, dan katatonik
Residual : ada symptomp negatif schizophrenia tapi sangat tidak menonjol, bahkan cenderung tidak tampak
adanya delusi, halusinasi, gangguan bicara, gangguan katatonik.
Pronosis baik jika :
Onset pada saat tua
Faktor yang melatarbelakangi jelas
Akut
Riwayat soasial,kerja, seksual baik
Gejala mood disorder (kecuali depressive disorder)
Riwayat keluarga mood disorder
Dukungan yang baik dari sekitarnya
Positive symptom
menikah
Prognosis buruk jika :
Onset pada saat muda
Tidak ada faktor yang melatar belakangi
Insidious onset
Riwayat sosial, kerja seksual yang buruk
Perilaku autistis
Single, janda, bercerai
Riwayat keluarga schizophrenia
Dukungan buruk dari sekitarnya
Negative symptom
Gejala neurologis
Riwayat prenatal trauma
Gak da perbaikan selama 3 tahun
Kambuh-kambuhan
Riwayat penyerangan
Treatment (farmakoterapi+psychosocial)
Kondisi akut
Haloperidol, fluphenazine, olanzapine, ziprasidon
Benzodiazepine
Stabilization & maintenance:
Longterm antipsychotic: haloperidol, trifluphenazine, etc.
Atypical antipsychotic: risperidone, clozapine, olanzapine, quetiapine, etc.
Neurobiological basis of emotion
Vega pratiwi
“love is in the brain not in the heart”
emosi itu sendiri sebenarnya merupakan hal yang penting bagi manusia karna emosi membawa kita untuk
melakukan sesuatu, menyadarkan kita akan terjadinya hal-hal tertentu pada tubuh dan menciptakan
perasaan.Perasaan emosi sendiri tidak hanya identik dengan perasaan marah saja, tapi perasaan cinta,
takut, sayang, grogi dan lain-lain sendiri merupakan bentuk dari emosi.Berdasarkan fungsinya yang cukup
signifikan, maka bisa dibilang bahwa emosi itu berperan penitng untuk survival dan marupakan bagian dari
“higher behaviour”
emosi dikontrol oleh sistem di otak, terutama sistem limbik.Emosi sendiri memiliki beberapa komponen
(ada 4) yaitu :
o cognitive appraisal of the event (penilaian kognitif )
o physiological changes in the vicera or main organ of the body (respon fisiologis yang bersifat
autonom, dikendalikan oleh sistem saraf simpatis dan parasimpatis.
o An increase readiness to act (meningkatkan kesiapan tubuh untuk bertindak)
o Subjective sense of feeling (perasaan yang bersifat subjektif)
Jadi bisa dikatakanbahwa emosi adalah perasaan yang secara general melibatkan elemen fisiologis dan
kognitif yang mempengaruhi behavior.Adapun fungsi emosi adalah sbb :
o Preparing us for action (bersiap untuk aksi)
Emosi merupakan peghubung antara elemen di lingkungan eksternal dan respon perilaku yang dibuat oleh
individu.Misalnya saat kita dikejar anjing (merupakan emotional situation), tubuh kita akan berada dalam
keadaan fight/fligh (merupakan emotional reaction/respones).Emotional respones nya sendiri ada3 yang
penting, perasaan, perubahan fisiologis dan perubahan perilaku.Perasaan yang timbul akan timbul perasaan
takut dan terancam.Untuk perubahan fisiologisnya akan terjadi pembangkitan dari sistem saraf simpatis yang
tampak pada peningkatan denyut jantung, kecepatan nafas, tekanan darah ,dan pengeluaran keringat, selain
itu akan timbul respon simpatis lain seperti mulut yang kering dan pelebaran pupil.
o Shaping our future behaviour (membentuk pola perilaku di masa depan
emosi berperan untuk merangsang proses “learning” terhadap peristiwa tertentu , yang kemudian akan
membentuk respon terntu terhadap kejadian yangsama di masa depan.Misalnya pada orang yang pernah
dikejar anjing atau kejadian tidak menyebangkan lainya.Mereka akan cenderung bersikap untuk menjauhi diri
dari hal yang sama di masa depan.Misalnya dengan lebih berhati-hati saat melewati TKP.Hal yang sama juga
terjadi pada emosi yang berkaitan dengan hal-hal yang menyenangkan.Misalnya pada kasus adiksi.Hal ini
sangat berkaitan dengan sistem reward dan punishment.
o Helping us to response social interaction (membantu untuk respon terhadap interaksi sosial)
Emosi yang dirasakan seseorang akan dapat dilihat dan diobservasi.Karna emosi tersalurkan dalam konteks
verbal dan non-verbal.Hal ini penting tentunya dalam kelangsungan kehidupan sosial karena akan saling
membantu dalam respon emosi.misalnya seorang ibu yang melihat anaknya yang berusia 2tahun ketakutan
ketika melihat suatu gambar pada buku akan mencoba untuk menenangkan anaknya atau membantu anaknya
dalam bersikap
Ada 8 fundamental emotions dalam kehidupan.
o Joy (kesenangan)
o Acceptance (menerima)
o Fear (takut)
o Surprise (heran / terkejut)
o Sadness (Sedih)
o Disgust (Penolakan/ jijik)
o Anger (marah)
o Anticipation (mengharapkan)
Delapan emosi dapat digambarkan dengan gambar berikut.Selain itu ada kalanya kita merasakan gabungan
dari 2 emosi yangakan membentuk secondary emotions.Seperti saat kita senang dan dapat menerima itulah
yang disebut love atau cinta, namun saat yang dirasakan adalah marah dan menuntut itu lah yang disebut
agresif.Nah buat yang udah punya pacar, introspeksi diri tuh,, kalian masuk kriteria love atau
agressiveness??
Namun memang ada perasaan yang tidak mungkin terjadi bersamaan.Dalam gambar ditandai dengan posisi
yang berlawanan.Misalnya joy dan sadness.
Sekali lagi ditekankan bahwa emosi sangat tergantung pada sistem penguatan tertentu yaitu sistem reward
dan punishment.Terletak pada nukleus acumbens.
Emosi dan sistem limbic
Sistem limbic sering disebut “emotional brain” karena peranya yangsangat pentign dalam pengaturan emosi.Otak
manusia yang terlibat dalam sistem limbic adalah modern brain (neocortex) dan “primitive brain” (archi and
paleocortex-limbic system-).Modern brain berperan dalam fungsi luhur seperti berfikir, memutuskan tindakan,
prediksi, planning, learning dan memory.Sedangkan untuk yang “primitive brain” berperan dalam
insting.Keduanya sangatlah berperan dalam survival.
Dapat dikatakan bahwa limbic system merupakan sekumpulan strukstur dari cerebral, diencephalon, dan
midbrain yang terlibat dalam memori dan emosi serta respon viceral dan behavioral yang berkaitan
Struktur yang terlibat dalam sistem limbic adalah :
o Limbic lobe (gyrus cinguli, gyrus paraolfaktorius , gyrus paraterminal dll)
o Amygdala
o Hippocampus
o Bagian-bagian struktur lainya seperti thalamus, midbrain, dan corpus mamilaris
Secara garis besar, sistem limbic dapat dibagi menjadi komponen kortikal (limbic lobe) dan komponen
sub.kortikal (amygdala, septal nuclei, area preoptik, corpus mamilaris)
James papez sirkuit papes (gambarnya bisa dilihat di slide).memunjukan bahwa lobus limbicus itu
berhubungan dengan emotional behaviour
Aktivasi formasi hipocampus (melalui fornix) mengaktifkan corpus mamilaris (melalui traktus
mamillothamalicus) mengaktifkan nukleus thalamic anterior mengaktifkan gyrus cinguli (melalui
cingulum ) respon kembali ke hipocampus
*formasi hipocampus melibatkan : hipocampus, parahipocampus dan gyrus dentatae.
sekarang ini sirkuit papes sudah mengalami pengembangan yaitu yang melibatkan korteks prefrontal ,
korteks asosiasi, hypothalamus dan amygdala.
Mc lean
Menjelaskan bahwa sistem limbic itu merupakan turunan dari low mamalian yaitu paleomamalian brain.Maih
ingat kan ?otak manusia dibagi menjadi 3 yaitu reptilian brain , paleomamalian brain dan neomamalian
brain.Reptilian itu yang menyokong fungsi hidup seperti denyut jantung, irama nafas dll.Sedangkan untuk
yang neomamalian brain itu adalah korteks cerebri yang mempunyai fungsi luhur.Sedangkan yang
paleomamalian brain ini adalah limbic brain.
Emosi itu dirasakan dalam keadaan sadar.Tidak ada orang koma yang memiliki emosi karna hal ini sangat
berkaitan dengan fungsi RAS (reticular activating system).Jadi stimulus akan datang ke tubuh manusia, lalu
dibawa ke thalamus (pusat transit sensory) untuk selanjutnya dibawa ke korteks sensory.Dari korteks
sensory akan ada rangsangan ke gyrus cinguli di otak yangselanjutnya akan mengaktifkan sirkuit
papez.Keterlibatan korteks akan menyebabkan kita sadar sewaktu emosi.Stimulus-stimulus itu nantinya
akan sampai ke hypothalamus yang merupakan pusat dari sistem saraf autonom, sehingga akan muncul
respon emosi berupa respon autonom ke vicera atau organ tertentu.
Sekarang kita bahas mengenai peran sistem saraf autonom dalam emosi.keterlibatan simpatis dan
parasimpatis sebenarnya tidak bisa begitu saja dipisahkan karena kerjanya yang saling menyeimbangkan
akan menjadikan kontrol yang baik.Walaupun yang sering dominan adalah yang simpatis.
Sebenarnya respon dari otak itu sendiri terhadap suatu stimulus atau kondisi dapat terjadi langsung di
lingkungan internal tubuh maupun secara tidak langsung melalui lingkungan eksterna tubuh utuk
selanjutnya mempengaruhi sistem interna tubuh.Yang paling berperan dalam pengaturan langsung ke
interna adalah limbic system dan hypothalamus karna memiliki kontrol terhadap sistem saraf
autonom.Untuk yang cara tidak langsung diatur oleh bagian otak lainya.Contoh kasus nya adalah , dalam
kondisi dingin, maka respon langsung dan sistem limbik dan hypoyhalamus adalah dengan vasokonstriksi
perifer untuk mengurangi kehilangan panas tubuh.Sedangkan respon indirectnya adalah dengan respon kita
untuk memakai jaket atau menutup jendela misalnya.
Disini bisa kita lihat peran yang sangat besar dari hypothalamus.Selain pegaturan sistem saraf autonom,
juga mengontrol sisem endokrin dan respon perilaku untuk emosi(perasaan seperti cinta, takut dll).Fungsi
hypothalamus lainya adalah regulasi suhu tubuh, regulasi keseimbangan cairan dan elektrolit, regulasi pola
tidur-bangun (circardian rhytm), pusat nafsu makan, respon seksual.
ADA 3 TEORI TENTANG EMOSI
1. James –lange theory of emotion
“we are affaid because we run”
Intinya adalah perasaan takut itu timbul setelah ada respon dari aktivitas simpatis.Kesadaran akan emosi
(perasaan takut itu) baru akan muncul jika sudah terjadi perubahan pada lingkungan interna tubuh.Jadi misalnya
ketika kita melihat ular, maka akan muncul persepsi mengenai hal yang membahayakan hal itu akan
merangsang aktivitas simpatik yang akan membuat perubahan dalam tubuh seperti peningkatan denyut jantung ,
dll selanjutnya akan terjadi feedback dari perubahanperifer ke otak yang akan menimbulkan kesadaran dan
interpretasi sehingga kita masuk dalam fase emosi.Prinsipnya adalah “my heart is beating , so i must ne
frightened”.namun teori ini banyak bibantah dan diperbaharui gitu
2. Cannon – bard theory of emotion
Peristiwa emosi terpisah menjadi 2 dalam otak yaitu stimulasi sistem saraf autonom yang akan menimbulkan
arousal/ kesadaran dan stimulasi kortex cerebri yang akan memunculkan sensasi emosi.kedua hal ini berjalan
bersama-sama.
Jadi stimulus akan masuk ke thalamus , lalu secara berasamaan thalamus akan merangsang hypothalamus
(aktivasi simpatis) dan aktivasi kortex cerebri (kesadaran)
3. Schachter – singer theory of emotion
Theori yang ketiga ini merupakan teori baru yang lebih sering dipakai.Baekaitan juga dengan teori yang dibuat
oleh cannon.
tipe yangsama dari respon fisiologis bisa berhubungan dengan emosi yang berbeda (sama dengan teori cannon)
respon fisiologis ini berperan penting dalam feedback yang penting untuk interpretasi bagi masing-masing orang
(berlawanan dengan teori cannon yang menyatakan bahwa kedua hal tersebut terjadi bersamaan)
Intinya saat ada stimulus maka akan terjadi aktivasi dari respon fisiologis dan respon tubuh untuk mengobservasi
stimulus tersebut.Namun dalam proses observasi juga dapat dipengaruhi oleh respon fisiologis juga.Selanjutnya
otak akan menentukan kesadaran akan emosi dan responya.
Ketiga teori dapat disingkat sbb:
Berikut ini adalah bukti dari keterlibatan sistem limbic dalam emotional behaviour
Kluver bucy syndrome
Jika terjadi pengangkatan ataupun lesi pada lobus temporalis (terkait amygdala, dan hypocampal formation) maka akan terjadi perubahan perilaku seperti:
Terjadi penurunan efek takut (jadi tidak responsfi terhadap hal yang manakutkan ataupu yang
mengancam,hal ini cukup berbahaya karna akan menurunkan tingkat survival)
Terjadi kelakuan-kelakuan aneh seperti
o Hyperseksualitas
o Psychic blindness (tidak dapat merekognisi objek yang ada di depanya)
o Oral behaviour (apa-apa dimasukan ke mulut.akan tampak hyperphagia dan omniphagia)
Pasien juga dapat menjadi amnesia , dementia dan atau aphasia tergantung dari daerah lobus termporal
yang rusak.
HUBUNGAN LOBUS FRONTALIS DAN EMOSI
Pada korteks cerebri terdapat area pre frontal atau sering disebut dengan PFC (pre frontal cortex) yang terdiri atas area dorso lateral dan regio orbtiofrontal.Regio orbitofrontal inilah yang akan berperan dalam sistem limbic untuk menghasilkan emosi.Regio ini dipengaruhi oleh amygdala.
*apa fungsi amygdala?? berperan dalam ekspresi emosional , evaluasi stimulis, learing dan memory
Phineas gage case ada kecelakaan ledakan yang melukai seorang pekerja.Kepalanya tertusuk besi sampai menembus tengkorak dan melukai otak.Beruntungnya, orang ini masih hidup.Namun, setelah sembuh terjadi keanehan dengan perilaku orang tersebut.Yang dulunya merupakan pribadi yang baik dan profesinal berubah menjadi pribadi yang berkebalikan.Adapun kelainya adalah orang ini menjadi kasar dan tidak respektif, terjadi penurunan atensi, mengalami kesulitan dalam planning, tidak dapat menyelesaikan tugasnya dengan baik, dan secara emosi dia sangat apatis dan kekanak-kanakan.Setelah meningaal dilakukan otopsi terhadap otaknya dan ternyata ditemukan bahwa disana terjadi kerusakan pada bagian anterior dair frontal cortex terutama pada korteks orbitofrontal.Temuan terbaru menunjukan bahwa terjadi kerusakanya pada 2 hemisphere
NEUROTRANSMITTER – EMOTION
Serotonin, norepinephrine , dopamine
VTA –ventral tegmental area menhasilkan dopamin
Nuc.raphe menhasilkan serotonin
LC – locus coeruleus menhasilkan NE
Ketiganya berperan dalam sistem limbic dalam sirkuit neuronya.
Emotional Intelligence
By intan
Ini cakul terakhir ku di blok 2.5
Aku ngerjain ini di tengah kerjaanku yang numpuk. PKM, NOMS Gamamedfair, dan bayang-bayang ujian blok yang makin mendekat. Mohon doanya ya teman bisa jalani semua tanggung jwb ni dengan baik. Semoga aku masih tetep sehat, amin.. hehehehe curcol dikit, karena lagi gak enak badan ni…
Kecerdasan emosi atau yang biasanya diukur dg EQ ini sering terlupakan atau disepelekan. Kebanyakan org lebih menaruh perhatian pada IQ. Padahal EQ ini tak kalah pentingnya, karena berhubungan dengan manajemen emosi dalam pekerjaan, pergaulan/social, baik hubungan vertical maupun horizontal. Bila kecerdasan emosinya rendah
maka ia akan cenderung kurang professional dalam pengambilan keputusan, lebih cenderung karena emosi sesaat, berdasarkan suka atau tidak suka, tidak mempertimbangkan akibat buruknya.
Untuk menjadi orang yg sukses dibutuhkan IQ dan EQ yang tinggi, karena bila hanya IQ nya saja yg tinggi akan susah bagi dia untuk berinteraksi dengan orang lain bila perkerjaannya menuntut utk selalu berhubungan dg orang lain, bekerja sama dg rekan sejawat lain, dll. Makanya, kalo org hanya dg IQ tinggu lebih cocok dg pekerjaan yang bs dikerjakan sendiri misalnya peneliti yng di laboratorium terus, menghadapi mikroskop atau tikus terus. Menjadi dokter diperlukan IQ dan EQ tinggi, karena selalu berhubungan dg pasien, bekerja sama dg dokter lain, perawat, keluarga pasien, dll.
Bila memiliki kecerdasan emosi yg baik, maka dampaknya dalam kehidupan dan pekerjaan adalah memiliki jiwa kepemimpinan yg baik, memiliki pengikut yg baik, bisa mempengaruhi orang-orang di sekitarnya, dan bisa mencapai tujuannya lebih efektif dan efisien.
Bagaimana cara mengukur kecerdasan emosi? Akan terlihat tergantung situasinya. Intinya dg kecerdasan emosi akan memiliki kemampuan utk mengekpresikan emosi dan nilai-nilai tertentu dg baik, kemampuan mengatur emosi, dan kemampuan mengolah informasi yg berhubungan dg emosi untuk digunakan dalam sikap dan pengetahuannya. Kecerdasan emosi ini bisa ditingkatkan dengan bertambahnya umur, pendidikan, dan pengalaman. (pengalaman adalah guru terbaik, bisa membuat kita menjadi lebih bijaksana dalam menghadapi permasalahan yg ga aka nada abisnya, seperti kata pepatah, semakin tinggi pohon, anginnya jg makin kencang…)
IQ berhubungan erat dg EQ, biasanya org dengan IQ tinggi maka EQ nya juga tinggi. Ga ada org dengan EQ tinggi tapi IQ nya rendah. Org dengan EQ tinggi perilaku nya juga cerdas, efektof, efisien, ga suka nunda2 pekerjaan, dan membuat org lain nyaman dan puas.
Cirri utama kecerdasan emosi adalah sadar diri. Sadar akan emosi negative dan emosi positifnya, mampu menerima dan mengakui perasaannya tersebut namun tetap sadar dan tanggap dengan lingkungan sekitar. Ciri lain adalah kemampuan mengatur/mengontrol dirinya baik saat marah, sedih, atau senang sehingga tidak berlebihan. Bisa tetep professional walau emosi, tetep bisa konsen sama kerjaan dan tetap merasa nyaman dg dirinya sendiri. Cirri lainnya adalah memiliki motivasi dan komitmen, optimis dan punya inisiatif dalam mencapai tujuannya. Org dg kecerdasan emosi juga memiliki empati yang tinggi terhadap org2 disekitarnya. Dy bisa memahami org-org disekitar karena belum tentu setiap org sama dengan dia .
Yah kesimpulannya, kecerdasan emosi sangat diperlukan bagi kita yang akan menjadi dokter dan berhubungan selalu dg pasien, dan tenaga medis lain. Kecerdasan emosi akan memudahkan kita dalam bersosialisasi, manajemen konflik, mengendalikan diri dan emosi agar tdk berlebihan, empati, dan memiliki komitmen dan motivasi dalam menggapai tujuan.
top related