incontinÊncia urinÁria de esforÇo dra. laís j. y. yamakami dr. jorge m. haddad 2009

INCONTINÊNCIA URINÁRIA DE ESFORÇO

Dra. Laís J. Y. YamakamiDr. Jorge M. Haddad 2009

INCONTINÊNCIA URINÁRIA Conceito

IU- condição onde ocorre perda involuntáriade urina

IUE- toda perda de urina decorrente de algum esforço físico

Abrams e colab, 2002

MECANISMO DA CONTINÊNCIA URINÁRIA TEORIA INTEGRAL

Ulmsten & Petrus,1990

- ligamentos pubo-uretrais - rede vaginal sub-uretral (fáscia e parede vaginal) - mm. estriada

Arco Tendíneo da Fáscia Pélvica

Ligamento Pubouretral

Ligamento Uretral Externo

Bexiga

Ùtero

Vagi

na

Reto

Sacro

Púbe

Corpo Perineal

Ligamentos Útero Sacros

Fáscia Retovaginal

Membrana Perineal

INCONTINÊNCIA URINÁRIA DE ESFORÇO Diagnóstico

QUEIXA CLÍNICA: perda aos esforços urgência urge-incontinência noctúria dor

ANTECEDENTES: “status menstrual” paridade cirurgia anterior

INCONTINÊNCIA URINÁRIA DE ESFORÇO Diagnóstico

• EXAME GINECOLÓGICO : perda de urina prolapso genital inervação periférica

INCONTINÊNCIA URINÁRIA DE ESFORÇO Diagnóstico/ Exame ginecológico

- Função dos músculos do assoalho pélvico

Posição ginecológica/ contração voluntária

Visibilização da contração (função perineal objetiva)

sensibilidadetoque bidigital

INCONTINÊNCIA URINÁRIA DE ESFORÇO Diagnóstico/ Exame ginecológico

- Função dos músculos do assoalho pélvico

Posição ginecológica/ contração voluntária

Visibilização da contração (função perineal objetiva)

sensibilidadetoque bidigital

INCONTINÊNCIA URINÁRIA DE ESFORÇO Diagnóstico/ Exame ginecológico

• Grau 0: f. perineal objetiva ausente, nem ao toque

• Grau 1: f. perineal objetiva ausente, reconhecível

• Grau 2: f. perineal objetiva presente, resistência não opositora

• Grau 3: f. perineal objetiva presente, resistência opositora não mantida 5”

• Grau 4: f. perineal objetiva presente, resistência opositora mantida 5”

Ortiz e colab., 1996

INCONTINÊNCIA URINÁRIA Diagnóstico

Incontinência urinária

Hiperatividade do detrusor IUE

Hiperat- idiop. /Hiperat.-N. Hipermobilidade DEI

Mista

Estudo Urodinâmico

Estudo da função de armazenamento e Estudo da função de armazenamento e esvaziamento do trato urinário inferior.esvaziamento do trato urinário inferior.

fluxometriafluxometria

cistometria cistometria

estudo miccional (fluxo/pressão)estudo miccional (fluxo/pressão)

Estudo Urodinâmico

Cistometria

1.desejo - 150-250ml CCM - 400- 600ml complac.- 30- 100cmH2O

Estudo Urodinâmico

Cistometria – Bexiga Hiperativa

Estudo Urodinâmico

Cistometria – “ VLPP”

ValsalvaValsalva

< 60 cmH2O > 90 cm H2O

INCONTINÊNCIA URINÁRIA DE ESFORÇO Tratamento

Hipermobilidade AFA bom Fisioterapia

Cirurgia

* Cirurgia minimamente invasiva

* Desejo da paciente

DEI Prolapso genital severo AFA ruim

INCONTINÊNCIA URINÁRIA DE ESFORÇO Tratamento não cirúrgico

Cinesioterapia

Biofeedbach

Cones vaginais

Eletroestimulação

INCONTINÊNCIA URINÁRIA DE ESFORÇO Tratamento cirúrgico

Hipermobilidade “Burch”

ObesidadeDEI “Sling” IUM

• Estudo Urodinâmico prévio/ Corrigir distopias

INCONTINÊNCIA URINÁRIA DE ESFORÇO Uretropexia retropúbica (Cirurgia de

“Burch”)

• Giordano, em 1907-- dobra do m. grácil• Material orgânico( Autólogo/ heterólogo)ou sintético • Baixo índice de rejeição, erosão uretral e infecção• Adequada força de tensão

INCONTINÊNCIA URINÁRIA DE ESFORÇO Cirurgia de “Sling”

INCONTINÊNCIA URINÁRIA DE ESFORÇO Tratamento Cirúrgico/ “Sling fascial”

INCONTINÊNCIA URINÁRIA DE ESFORÇO Tratamento Cirúrgico/ “Sling fascial”

INCONTINÊNCIA URINÁRIA DE ESFORÇO Tratamento Cirúrgico/ “Sling fascial”

* Cistoscopia

TRATAMENTO CIRÚRGICO Teoria integral/ faixas sem tensão

• Ulmsten, U., em 1996.• Faixa de polipropileno Monofilamentar

• Mecanismo de ação: - faixa no terço médio da uretra - uretra não levantada/ sustentada - reforçar os ligamentos pubo- uretrais e a rede sub-uretral

TRATAMENTO CIRÚRGICO “ TVT “

* Cistoscopia

TRATAMENTO CIRÚRGICO “TVT”

RESULTADOS

85 pacientes com IUE – 5 anos após “TVT”

- Avaliação queixa clínica, urodinâmica e “pad test” 24 hs- 84,7% curadas- 10,6% melhoradas significativamente- 4,7% insucesso

Nilsson, CG; Ulmsten,U,; 2002

TRATAMENTO CIRÚRGICO “TVT”

Estudo de 50 pacientes com IUE (74% DEI)----- 3 anos

•Complicações: intra- operatória perfuração vesical - 1( 2%) pós- operatória retenção - 4 (8%) disf. miccional - 3 (6%) • 1 ano QC: curadas - 44 (88%) melhoradas - 5 (10%) inalteradas - 1 ( 2%)

EU: normal - 40 (80%) IUE - 10 (20%) --- 1caso DEI

Haddad e colab., 2007

TRATAMENTO CIRÚRGICO “TVT”

COMPLICAÇÕES

• Revisão dos trabalhos sobre “TVT”( Boustead, GB, 2002)

urgência ----- 2,5 a 25% retenção ----- 1,5 a 12,9% hematoma --- 0,8 a 3,3% descrição de lesão vascular e intestinal• Lesão intestinal em paciente de 71 anos pós “Burch” (Fourie; Cohen,2003)

TRATAMENTO CIRÚRGICO“ TVT “

TRATAMENTO CIRÚRGICO Transobturador (“TOT”)

Delorme,2001

Ulmsten,1996

• Menor dano da bexiga, < hemorragia• Não lesar estruturas como grandes vasos ou intestino

Delorme,2001

TRATAMENTO CIRÚRGICO“TOT”

TRATAMENTO CIRÚRGICO“TOT”

TRATAMENTO CIRÚRGICO/” TOT”

COMPLICAÇÕES

1 perfuração de bexiga• Estudo de 183 pacientes 2 perfurações uretrais 3 extrusões vaginais

• Primeiro caso de perfuração de bexiga descrito por Hermieu,2003

Costa e colab.,2004

• Necessidade de cistoscopia

TRATAMENTO CIRÚRGICO“TVT”-Obturador

• Mínima dissecção < extrusão• sem cistoscopia

De Leval, 2003

TRATAMENTO CIRÚRGICO“TVT-O”

TRATAMENTO CIRÚRGICO“ TVTO “

TRATAMENTO CIRÚRGICO

Estudo randomizado 56 pacientes- 1 ano

TVT (29) x TOT (27)

Tempo 27` 15`Lesão vesical 9,7% 0,0%Cura 83,0% 90,0%Melhora 9,7% 3,3%Falha 6,5% 6,7%

Tayrac e colab., 2004

TRATAMENTO CIRÚRGICO“TVT-O”

27 pacientes com DEI 1 ano

• Complicações: intra- operatória nenhuma pós- operatória dor em MMII - 14.8% BH - 7.4% • 1 ano QC: curadas - 18 (66.6%) melhoradas- 7 (25.9%) inalteradas – 2 ( 7.4%)

EU: normal - 18 (66.6%) IUE - 8 (29.6%) --- 1caso DEI ( 22 p/ 53cmH2O) BH - 1 (3.7%)

Haddad e colab.,2007

INCONTINÊNCIA URINÁRIA Tratamento

HD/ IUM

IUE

Anticolinérgico/ eletroestimulação

p.perda >90cm H2O /AFA bom Fisioterapia

p.perda > 90cmH2O/ não obesas “Burch” falha – fisiot. p.perda < 60cmH2O e/ ou obesas “Sling”

CASO CLINICO

ID: APC, 45 anos, branca, casada, natural e procedente de São Paulo

QD: perda urinária há 2 anos

HPMA: Paciente queixa-se de perda urinária há 2 anos, com piora progressiva. Atualmente apresenta perda ao tossir, espirrar e dar risada. Relata ter necessidade de usar absorvente quando sai de casa e esta situação tem limitado sua rotina social. Nega disúria, urgência ou noctúria.

CASO CLINICO

AG: menarca aos 13 anos. DUM: 02/04/09. Ciclos regulares.

AO: 4G3Pn1A. Maior RN: 4000g.

AS: Ativa sexualmente.

MAC: Inserção de DIU há 5 anos.

AP: HAS em uso de Captopril e Hidroclorotiazida. Nega cirurgias.

Hábitos: tabagista. Fuma 1 maço por dia.

AF: Mãe hipertensa e diabética.

ISDA: ndn

CASO CLINICO

EXAME FISICO

Geral: BEG, corada, hidratada, PA: 130x80, IMC: 33,62

Ginecológico: Mamas: sem alterações `a inspeção estática ou dinâmica e `a palpação. Expressão negativa. Axila negativa. Abdômen: globoso, flácido, indolor, DB negativo, RHA presente OGE: Valsalva negativa, rotura perineal 2º grau, AFA 3 Especular: colo epitelizado, conteúdo fisiológico Toque: útero em AVF, de tamanho normal. Anexos não palpados. Sem dor `a mobilização do colo. Colo impérvio.

CASO CLINICO

HIPOTESES DIAGNOSTICAS

CASO CLINICO

HIPOTESES DIAGNOSTICAS

-Incontinência Urinária de Esforço por hipermobilidade do colo vesical

-Rotura perineal 2º grau

-HAS

-Obesidade

-Tabagismo

CASO CLINICO

EXAMES COMPLEMENTARES

CASO CLINICO

EXAMES COMPLEMENTARES

Urina tipo I: sem alterações

Urocultura: não houve crescimento bacteriano

CASO CLINICO

EXAMES COMPLEMENTARES

Urodinâmica

Vur100ml/Div

Flux10ml/s/Div

Ev entos:

Tempo: 0" 5" 10" 15" 20" 25" 30" 35"

F

V

V ur=4 3 6

Qma x=3 7 .2

Volume urinado (ml)

Flu

xo m

áxim

o (m

l/s)

Nomograma de fluxo máximo - Feminino

0 100 200 300 400 500 6000

10

20

30

40

50

60 95% 90%

75%

50%

25%

10%5%

Volume urinado (ml)

Flu

xo m

édio

(m

l/s)

Nomograma de fluxo médio - Feminino

0 100 200 300 400 500 6000

10

20

30

40

95%

90%

75%

50%

25%

10%5%

Pves40cmH²O/Div

Pabd40cmH²O/Div

Pdet40cmH²O/Div

Vur100ml/Div

Flux5ml/s/Div

Vinf100ml/Div

Ev entos:

Tempo: 5'5'' 5'10'' 5'15'' 5'20'' 5'25'' 5'30'' 5'35'' 5'40'' 5'45'' 5'50'' 5'55'' 6' 6'5'' 6'10'' 6'15'' 6'20'' 6'25'' 6'30'' 6'35''

F

1 3 6 .61 2 2 .4 1 1 5 .9

Pves40cmH²O/Div

Pabd40cmH²O/Div

Pdet40cmH²O/Div

Vur100ml/Div

Flux6ml/s/Div

Ev entos:

Tempo: 13' 13'5'' 13'10'' 13'15'' 13'20'' 13'25'' 13'30'' 13'35'' 13'40'' 13'45''

V

Pfim=-4 .0

V

Pe r=-0

B

F F

VVur=3 5 5

Pabe=16.0

Pabe=0.0

Pabe=16.0

Qabe=0.6

Pqmax=14.7

Pqmax=0.0

Pqmax=14.7

Qmax=27.6

Pf ec=10.7

Pf ec=6.2

Pf ec=4.5

Qf ec=0.2

Estudo

miccional

CASO CLINICO

CONDUTA

CASO CLINICO

CONDUTA

Fisioterapia – não teve melhora

CASO CLINICO

CONDUTA

Cirurgia – Sling transobturador