infarto del miocardio con elevaciÓn del segmento st

INFARTO DEL MIOCARDIO CON ELEVACIÓN DEL SEGMENTO ST

PEDRO ROYERO ESCOBAR RESIDENTE DE ANESTESIA Y REANIMACIÓN UNIVERSIDAD DE ANTIOQUIA

EPIDEMIOLOGÍA

• Problema de salud pública

• IAMST fatal en 1/3 ptes

• ½ fallecen en la primera hora

ARRITMIA VENTRICULAR

• Mortalidad elevada

FISIOPATOLOGIA• Trombo con oclusión total

• Necrosis miocárdica

• Placas que más se rompen : abundante lípido en su centro y capa delgada fibrosa

• Exposición del colageno – agregación plaquetaria – liberación sust. vasoactivas – deposito fibrina

CUADRO CLÍNICO• Factor desencadenante 50%

• Presentación en la mañana

• FR coronario

• Manifestaciones clínicas : Dolor precordial Debilidad - diaforesis Nauseas - vómito Ansiedad – sensación de muerte

CUADROS ATÍPICOS• «Falta de aire » repentino

• Pérdida de conocimiento

• Estado confusional

• Debilidad profunda

• Arritmias

• Hipotensión arterial inexplicada

DIAGNÓSTICOS DIFERENCIALES

• Pericarditis aguda

• Embolia pulmonar

• Disección aortica aguda

• Costocondritis

• Tx GI

SIGNOS CLÍNICOS• Ansiedad e inquietud

• Palidez , diaforesis

• Hipractividad SNS (HTA- Taquicardia)

• Hiperactividad SNP (Hipotensión – bradicardia)

• S3 - S4

• Menor intensidad 1° ruido, desdoblamiento 2°

• Soplo transitorio apical

DIAGNÓSTICO

1. Clínico

2. Electrocardiográfico

3. enzimático

El DX se establece con 2 criterios

EKGELEVACIÓN DEL ST > 0.1 mV oST > 0.2 mV precordiales

BRIHH

EKGLOCALIZACIÓN DE LOS CAMBIOS V1-V2 : SEPTO

V3-V4 : CARA ANTERIOR

V5- V6 : CARA LATERAL

Dl – AVL : CARA LATERAL ALTA

Dll – D lll Y AVF : CARA INFERIOR

MARCADORES ENZIMÁTICOS

• cTnT e cTnI: CARDIOESPECIFICAS

• CK Y CKMB

ESTUDIOS IMAGENOLÓGICOS• ECOCARDIOGRAFÍA : -ALTERACIONES CINÉTICA PARIETAL -ALTERACIONES FXN VI -IMVD, ANEURISMAS , DERRAMES

• GAMAGRAFIA DE PERFUSIÓN DEL MIOCARDIO : -NO DIFERENCIA IAM Vs CICATRICES CRÓNICAS

ESTUDIOS IMAGENOLÓGICOS• VENTRICULOGRAFÍA : -TX CINÉTICA PARIETAL -DISMINUCIÓN FE

• RNM: TÉCNICA DE CONTRASTE TARDIO GADOLINIO

ESTRATIFICACIÓN INICIAL

• HC, EF, EKG Y RX TÓRAX

• CARACTERÍSTICAS DE ALTO RIESGO: - EDAD AVANZADA -PA BAJA - TAQUICARDIA - FALLA CARDÍACA -IAM CARA ANTERIOR

ESTRATIFICACIÓN INICIAL

MORTALIDAD

6% 17%

38%

81%

MANEJO

• MONITORIZACIÓN : CARDIACA OXÍGENO ACCESO INTRAVENOSO

OBJETIVOS DE TRATAMIENTO

1. REPERFUNDIR EL TERRITORIO ISQUÉMICO

2. TRATAR EL DOLOR

3. DISMINUIR LAS COMPLICACIONES

4. REHABILITAR EL PACIENTE LO MÁS PRONTO POSIBLE

ANALGESIA

•MORFINA : DOSIS 2 a 4 MG IV CADA 5 a 15 MINUTOS

DOLOR = ACTIVACIÓN SIMPATICA

VASOCONSTRICCIÓN

TRABAJO CARDÍACO

ANALGESIA• NITRATOS:

DINITRATO DE ISOSORBIDE SL: 5MG C/5 MIN #3 DOSIS

NTG IV : SÍNTOMAS PERSISTENTES HTA CONGESTIÓN PULMONAR

NO SE HA DEMOSTRADO QUE DISMINUYAN MORTALIDAD

ANTIAGREGANTES PLAQUETARIOS

•ASA : DOSIS DE CARGA 162 a 325 MG VO DOSIS DE MANTENIMIENTO 75 A 162 MG DIA LOS PTES QUE LO RECIBIAN NO DC CI

ANTIAGREGANTES PLAQUETARIOS

• CLOPIDOGREL :

PTES LLEVADOS A ANGIOPLASTIA: DC 300 -600 MG VO Y SE CONTINUA CON 75 MG DIA

PTES LLEVADOS A FIBRINOLISIS: USAR DC SI ES < 75 AÑOS

PTES QUE NO VAN A SER LLEVADOS A TERAPIA DE REPERFUSIÓN:PUEDE O NO USAR DC

-45852 PTES IM-DE 1250 HOSPITALES-GRUPO CLOPIDOGREL (n: 22061) Vs PLACEBO (n:22891)-TTO HASTA EL ALTA O HASTA POR 4 SEMANAS HOSPITAL-93% PTES LO COMPLETARON-HALLAZGOS: 9% PROPORCIÓN MUERTES , REINFARTOS Y ECV

INTERPRETACIÓN: ADICIONAR CLOPIDOGREL A LA ASA , REDUCE MORTALIDAD Y EVENTOS VASCULARES MAYORES.

CONSIDERAR DE MANERA RUTINARIA

ANTIAGREGANTES PLAQUETARIOS

• INHIBIDORES GP II B/IIIA : TIROFIBÁN – EPTIFIBATIDE Y

ABCIXIMAB

PTES LLEVADOS A ANGIOPLASTIA 1°

DOSIS: 0.25 MG/KG BOLO , INFUSIÓN 0.125 MCG/KG/MIN

ANTICOAGULACIÓN

• HEPARINAS NO FRACCIONADAS

• HBPM: ENOXAPARINA

• FONDAPARINOX: D.INICIAL 2.5 MG IV SE CONTINUA CON 2.5 MG SC C/ 24H

• BIVALIRUDINA: BOLO 0.75 MG /K IV INFUSIÓN 1.75 MG/K/H

BETABLOQUEADORES

Lancet 2005; 366: 1622–32

-GRUPO METOPROLOL (n: 22929) , GRUPO PALCEBO (n: 22923)-RESULTADOS: DISMINUCIÓN 15-20% REINFARTOS Y FV 11 DESARROLLARON SHOCK CARDIOGÉNICO

CONCLUSIÓN : COMENZAR TTO BB EN PTES CON IAM, SOLO CUANO ESTE HEMODINAMICAMENTE ESTABLE

BETABLOQUEADORES

• INICIARLOS EN LAS 1° 24 HORAS

• CONTRAINDICACIONES: 1. SX DE FALLA CARDÍACA 2. EVIDENCIA DE ESTADO DE BAJO GC 3. RIESGO INCREMENTADO DE SHOCK CARDIOGÉNICO 4. OTRAS

• SI NO SE USAN INICILMENTE EVALUAR USO PREVENCIÓN 2°

• DESDE EL MOMENTO DE LA PRESENTACIÓN EN PTES HTA

IECAS Y ARA II

• TODOS LOS PTES CON FE < 40%• HTA , DM O FALLA RENAL• LOS ARA II EN INTOLERANCIA A LOS IECAS

ESTATINAS

• PREVIO AL ALTA

• REGIMEN INTENSIVO

•META c LDL < 100 MG%

BLOQUEADORES DE LOS CANALES DE CALCIO

• TERAPIA ADJUNTA EN PTES CON SINT. RECURRENTES O PERSISTENTES DE ISQUEMIA

• PTES QUE NO TOLERAN BB• FA• NO DISMINUYEN MORTALIDAD• USAR SOLO : VERAPAMILO - DILTIAZEM

ANTAGONISTAS DE ALDOSTERONA

• IAMST CON FE < 40%• FALLA CARDIACA•DM•NO DISFXN RENAL O HIPERK+

REPERFUSIÓN

• SALVAR TEJIDO MICÁRDICO• REDUCIR LA MORTALIDAD

DEL IAMST• TRAPÍA DE REPERFUSIÓN

TEMPRANA: MECÁNICA

(ANGIOPLASTIA 1°)FARMACOLÓGICA

(TROMBOLISIS)

ANGIOPLASTIA PRIMARIA Vs TROMBOLISIS

TROMBOLISIS

• PREFERIDA EN : PTE SE PRESENTA TEMPRANO (< 3 H)ESTRATEGIA INVASIVA NO ESTA DISPONIIBLET° PUERTA – BALÓN > 90 MIN

• FIBRINOLITICOS: ESPECÍFICOS (ALTEPLASE- TENECTEPLASE Y

RETEPLASE)NO ESPECÍFICOS (ESTREPTOQUINASA)

TROMBOLISIS• CONTRAINDICACIONES:

SANGRADO SNCLESIÓN FOCAL SNCACV ISQUÉMICO (< 3 M)SANGRADO ACTIVOSOSPECHA DISECCIÓN AORTICA

HTA MAL CONTROLADORCP >10 MINPA > 180/110Cx MAYOR (3 SEM)EMBARAZO

ABSOLUTAS

RELATIVAS

ANGIOPLASTIA PRIMARIA

CENTRO CON LABORATORIO DE HEMODINAMIA

T° PUERTA – BALÓN 90 MIN

PTE DE ALTO RIESGO

CI PARA FIBRINOLISIS

> 3 HORAS

REHABILITACIÓN CARDIACA

• FASE TEMPRANA

• HABITOS VIDA SALUDABLE

• CONTROL FR CORONARIO

GRACIAS