internasesaknapas.doc
Post on 02-Nov-2015
215 Views
Preview:
TRANSCRIPT
SESAK NAPAS
Anamnesis, Pemeriksaan Fisik, dan Pemeriksaan Penunjang
TARATHYA BUNGA DHARMASAPUTRA
030.11.284KETERAMPILAN KLINIK DASAR
DEPARTEMEN ILMU PENYAKIT DALAM
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI
JAKARTA, FEBRUARI 2015ANAMNESIS
1. Sapa pasien dan memperkenalkan diri
2. Identitas lengkap pasien
Dengan siapa saya bicara?Nama saya Amanda
Berapa usianya?22 tahun
Alamatnya dimana?Jl. Tawakal Raya no.1, Grogol
Apa pendidikan terakhirnya?SMA dok
Apakah pekerjaan anda sekarang?Belum bekerja dok, masih kuliah
Agamanya apa?Buddha
Apakah saudari sudah menikah?Belum dok, masih single
Asalnya darimana?Jakarta
3. Keluhan Utama
Baik, ada yang bisa saya Bantu Amanda?Saya sedang merasa sesak napas dok
Sejak kapan ya kalau boleh saya tahu?Sejak 1 minggu yang lalu dok
4. Riwayat Penyakit Sekarang
Sebelum sesak timbul, apakah anda sedang sakit atau lagi sehat? Saya memang sedang pilek sih dok, memang lagi kecapean, belajar terus dok, apalagi sedang musim hujan.Tapi selain itu sehat dok.
Apakah sesak pertama kali timbul secara tiba-tiba atau perlahan?Tiba- tiba dok, saat saya sedang makan bersama teman-teman saya di cafe
Apakah sesaknya terus menerus atau hilang timbul?Hilang timbul dok, ini sesak ketiga kalinya dok minggu ini
Sesaknya dirasakan berat saat menarik napas atau membuang napas?Saat membuang napas dok, rasanya sulit sekali.
Apakah anda mendengar bunyi ngik saat bernapas?Iya dok
Bagaimana keadaan di caf sebelum timbulnya sesak Amanda? Teman- teman saya merokok dok, jadi kami makan di area khusus perokok. Lalu karena di luar jadi memang banyak debu di sekitar saya.
Apakah sebelum ini Amanda pernah merasa sesak napas yang sama?Ya pernah dok, waktu kecil orangtua saya bilang saya memang sering sesak napas
Apakah sesaknya ini terasa semakin berat bila sedang beraktivitas sedang seperti olahraga, naik tangga?Tidak dok
Apakah ada posisi tertentu yang memperberat atau memperingan sesak?Tidak juga dok, sama saja
Apakah pernah terbangun di malam hari karena sesak?Tidak dok
Saat tidur menggunakan berapa bantal?1 bantal
Apakah sesak ini mengganggu kegiatan anda?Jika sedang sesak, tentu saja mengganggu dok. Saya jadi tidak bisa belajar
Apakah anda mengalami keluhan lain seperti batuk, nyeri dada, demam, mual muntah, bengkak di kaki?Tidak dok
Apakah ada penurunan berat badan?Tidak dok
5. Riwayat Penyakit Dahulu
Apakah anda memiliki riwayat alergi?Iya dok, saya alergi debu dan asap rokok sejak kecil
Apakah anda memiliki riwayat asthma, rhinitis alergi (hidung merah, gatal, dan pilek) atau eczema (kulit merah karena allergen)?Iya dok ada asthma, waktu saya kecil. Tapi sudah lama sekali tidak kambuh, baru sekarang ini sesak lagi. Dulu juga sering pilek karena hal yang sama, dan merah- merah juga di kulit.
Apakah diberikan obat seperti inhaler untuk mengurangi sesak napas anda dulu?Iya seingat saya seperti itu dok
Apakah sesaknya berkurang saat diberikan inhaler?Iya langsung membaik biasanya, rasanya lega sekali dok
Apakah ada riwayat darah tinggi, kencing manis, keganasan atau penyakit serius lainnya?Tidak dok
Apakah ada riwayat sakit maag?Tidak dok
Apakah pernah dirawat di RS atau dilakukan operasi sebelumnya akibat sesak napas ini? Tidak dok
6. Riwayat Hidup Pribadi dan Kebiasaan
Sekarang anda tinggal sendiri atau dengan keluarga?Sendiri dok di kos, tapi kalau weekend saya pulang ke rumah orang tua
Maaf, apakah anda merokok atau mengkonsumsi minuman keras seperti alcohol?Tidak dok
Apakah anda aktif berolahraga?Oh iya dok, saya sangat suka olahraga. Namun, karena sekarang lagi banyak sekali ujian, jadi saya sudah 1 bulan tidak olahraga rutin lagi dok.
Bagaimana dengan pola makan anda? Apakah teratur?Ya cukup teratur dok, 3x sehari
Tadi Amanda bilang, sedang banyak ujian ya, apakah anda merasa stress saat ini?Lumayan dok, iya. Tapi jika sudah lulus sih saya santai aja dok
Apakah tidur anda teratur?Iya dok, saya tidak bisa tidur malam. Jadi selalu tidur cukup.
Apakah anda memiliki hewan peliharaan di kos?Tidak dok, kosan saya tidak memperbolehkan
Apakah anda menggunakan AC di kos?Iya dok, saya ga tahan panasnya Jakarta
Apakah lingkungan di sekitar anda bersih?Lumayan dok, tapi saya saking sibuknya belajar, jadi saya belum bersih- bersih kosan 2 minggu terakhir ini
7. Riwayat Penyakit Keluarga
Kalau saya boleh tau, anda berapa bersaudara?3 bersaudara dok
Anda anak keberapa?Saya anak ketiga dok, saya memiliki 2 kakak laki-laki
Apakah saudara atau orang tua atau kakek nenek anda ada yang pernah mengalami sesak napas seperti ini atau riwayat alergi lainnya?Iya dok, kakak pertama saya alergi dengan cuaca dingin dan debu, mama dan kakek saya alergi dengan bulu- bulu hewan dan debu.
PEMERIKSAAN FISIK
Setelah melakukan anamnesis yang lengkap, maka berikutnya akan dilakukan pemeriksaan fisik secara lengkap untuk mengarah kepada diagnosis.
- Menjelaskan kepada pasien tahap berikutnya adalah pemeriksaan fisik dan meminta persetujuan secara lisan dan kerjasama pasien
- Mempersilahkan pasien berbaring duduk di tempat pemeriksaan dan rileks
- Meminta pasien untuk membuka baju seperlunya
- Dokter akan mencuci tangan dan dikeringkan
- Dokter berdiri di sebelah kanan pasien selama pemeriksaan
1. Keadaan UmumKesan sakitSakit sedang
Status giziBaik
Kesadaran Compos mentis
Postur tubuhatletikus
Taksiran umurSesuai umur pasien
Cara berjalannormal
Cara berbaring/ dudukLebih nyaman dengan posisi duduk atau duduk
Cara berbicara dan suaranormal
Keadaan pasiendyspnoe (+)
Sikap penderitakooperatif
Kondisi mental pasienKhawatir
PenampilanRapi, bersih, dan sopan
Cacat tubuhTidak ada cacat tubuh
2. Tanda Vital
Suhu36,8C
Tekanan nadi80x/menit
Tekanan darah110/70
Pernapasan20x/menit
3. Antropometri
Tinggi badan160 cm
Berat badan50 kg
4. Status Generalis
a. Kepala
Kepala dan rambutNormocephali, rambut hitam tebal, dan tidak mudah rontok
WajahSimetris,tidak ada kelainan ekspresi wajah, anemis (-), sianosis (-) deformitas (-)
MataPupil isokor, ptosis (-), konjungtiva anemis (-), sclera ikterik (-), refleks cahaya langsung +/+, TIO normal, iris berwarna coklat gelap, iris refleks cahaya tidak langsung +/+
TelingaNormotia, tidak ada kelainan
HidungNormal, cuping hidung (+),septum deviasi (-), sekret (+), epistaksis (-), oedem concha (-), mukosa hiperemis (+)
BibirNormal, sianosis (-), labioschizis (-), cheilosis (-),
Gigi dan gusiNormal, hygiene baik, jumlah gigi 32 buah
LidahNormoglossia, tidak ada kelainan
Mulut dan palatumNormal, tidak ada kelainan, halitosis (-)
Uvula, laring, faring, tonsilTonsil T1-T1, tenang, hiperemis (-), uvula di tengah, arcus faring simetris
b. Leher
KGB Tidak membesar
Kelenjar tiroidTidak membesar
JVP5-2 cm H2O
TrakeaNormal, tracheal tug (-)
c. ToraksInspeksi bentuk toraks normal, simetris, dinding anteroposterior: lateral 5: 7, skoliosis (-), gibus (-)
pergerakan napas simteris, tidak ada bagian yang tertinggal
tipe pernapasan torako-abdominal
warna kulit putih kecoklatan, anemis (-), sianosis (-)
efluoresensi bermakna (-)
dilatasi vena (-)
tulang iga normal, tidak terlalu horizontal/vertical
sela iga tidak melebar/ menyempit, tidak ada retraksi
pulsasi abnormal (-), pulsasi normal berupa ictus cordis (+)
payudara sepasang, areola mammae, papilla mammae simetris sepasang, massa (-), sekret(-), peau de orange (-), ulcus (-), retraksi papilla mammae (-)
Palpasi gerak napas simetris, tidak ada yang tertinggal
vocal fremitus di dada dan punggung teraba sama kuat
ictus cordis teraba setinggi ICS V, 1 cm medial dari midklavikularis kiri
thrill (-) pada 4 katup jantung
angulus sub costae < 90
Perkusi perbandingan suara kanan dan kiri ( sonor
batas paru kanan dan hati: ICS V garis midklavikularis kanan ( redup
peranjakan (+) 2 jari ( ICS VI redup, ICS VII pekak
batas paru kanan dan jantung kanan: sepanjang garis sternalis dari ICS III- ICS V( redup
batas paru kiri dan lambung( sepanjang garis axillaris anterior di ICS VII ( timpani
batas paru kiri dan jantung kiri ( ICS V 1 cm medial pada garis midklavikularis kiri ( redup
batas atas jantung kiri ( ICS III pada garis parasternal kiri ( redup
margin of isthmus Kronig ( 3 jari pemeriksa pada sisi kanan dan kiri ( sonor
punggung: sonor pada kedua lapang paru
batas bawah paru kanan (T10) dan kiri (T11)
Auskultasia. Paru
Membandingkan fase inspirasi dan ekspirasi:
- tracheal (1:3)
- bronchial( 1:2)
- bronchovesikuler (1:1)
- vesikuler (3:1)
Fase ekspirasi: wheezing (+), ronkhi (-), krepitasi (-), stridor (-), amphoric (-)
b. Jantung
-BJ I> BJ II : Mitral dan Trikuspid
- BJ I < BJ II : Aortal dan Pulmonal
- Splitting (-), BJ III & IV (-), Opening snap (-), bising jantung (-).
d. Abdomen
Inspeksi- Bentuk abdomen normal, mendatar, simetris, shagging of the flank(-), scaphoid (-)
- warna kulit putih kecoklatan, hiperemis (-), spider nevi (-), ikterik (-), dilatasi vena (-)
- umbilicus tidak menonjol, hernia (-)
- gerak dinding perut saat bernapas simetris, pernapasan torakoabdominal, gerak peristaltik (-)
AuskultasiPada 9 regio abdomen:
- Frekuensi bising usus: 3x/menit (normal)
- Arterial bruit & venous hum (-)
Perkusi perkusi 4 kuadran abdomen timpani
batas bawah hepar: ICS VII pada garis midklavikularis kanan ( pekak
batas atas hepar: ICS V pada garis midklavikularis kanan ( redup
shifting dullness (-)
Palpasi palpasi superficial menyeluruh dinding abdomen supel, defens muscular (-), massa (-), rigiditas (-), nyeri (-),turgor kulit baik
nyeri tekan & nyeri lepas (-)
hepatosplenomegali (-)
Murphy sign (-), vesica felea tidak membesar
Ballottement: massa (-)
undulasi (-)
e. Ekstremitas
Ekstremitas atasAkral teraba hangat, edema (-), deformitas (-), sianosis (-), koilonikia (-), clubbing finger (-), refleks fisiologis +/+, refleks patologis -/-, rangsang meningeal (-), eczema (-), kekuatan otot 5/5, gerak involunter (-), koordinasi finger to nose test baik, sendi dalam keadaan baik tidak ada pembengkakan, efluoresensi bermakna (-)
Ekstremitas bawahAkral teraba hangat, edema (-), deformitas (-), sianosis (-), kallus (-), klavus (-), eczema (-),efluoresensi bermakna (-),sendi dalam keadaan baik tidak ada pembengkakan, kekuatan otot 5/5, gerak involunter (-), koordinasi heel to knee test baik, refleks fisiologis +/+, refleks patologis -/-, rangsang meningeal (-),
PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Darah rutinHb11,5 gr%
Leukosit9500
Hematokrit40%
Trombosit320.000/uL
Hitung jenis0/10/5/65/30/4
( Hipereosinophillia (normal 1-3)
* Pemeriksaan penunjang optional:2. Antibodi IgE : 120 IU
3. Analisa Gas Darah: PO2
4. Spirometri: VEP < 70 %, KV
top related