laringotraquetis pediatría

BENEMÉRITA UNIVERSIDAD AUTÓNOMA

DE PUEBLA

PEDIATRÍA

PRIMAVERA 2015

LARINGITIS, EPIGLOTITIS Y

LARINGOTRAQUEITIS

MARIA FERNANDA ANÍVARRO CASTILLO

LARINGITIS AGUDA CRUP ESPASMÓDICO

LARINGOTRAQUEÍTIS EPIGLOTITIS

LA IDEA PRINCIPAL

SERÁ “OBSTRUCCIÓN

DE VÍAS

RESPIRATORIAS ALTAS”

CRUP

• Significa “llorar fuerte”

• 15% de las enfermedades de vías

respiratorias

• Se la denomina con los siguientes

términos:

• Laringotraqueobronquitis

• Laringitis espástica

• Laringitis estridulosa

• Laringitis viral

Entidades clínicas difíciles de

diferenciar.

Presentan características clínicas

similares

El diagnóstico diferencial tiene poco

valor para decidir el tratamiento.

“Tratamiento Es el mismo”

En atención primaria es importante

diferenciar entre epiglotitis o una

traqueítis bacteriana, ambas de

evolución potencialmente fatal

LARINGITIS AGUDA

Sinónimos

• Laringitis subglótica

• CRUP viral

• Laringotraqueobronquitis

• Pseudocrup

Definición

• Enfermedad infecciosa de etiología

viral que afecta principalmente a la

laringe y estructuras por debajo de esta,

los tejidos blandos inflamados

obstruyen la vía aérea en grado variable.

Frecuente en niños 6 meses hasta los 6

años

ETIOLOGÍA (AGENTE)

Viral Común

• Parainfluenza 1 (75%) brotes epidémicos

• Parainfluenza 2 brotes pequeños menos severos

• Parainfluenza 3 brotes esporádicos y severos

• Influenzae A y B severo

• VSR

Raras

• Adenovirus

• Rhinovirus

• Enterovirus

• Herpes simple

• Reovirus

• Sarampión

• BACTERIA: Mycoplasma pneumoniae(3%)

EPIDEMIOLOGÍA

MEDIO AMBIENTE

• Otoño e invierno

• Representa el 15-20% de las

enfermedades respiratorias

HUÉSPED

• 6 meses – 3 años

• Pico de incidencia: 2 años

Características anatómicas y

funcionales de las vías respiratorias en

el pediátrico (HUÉSPED)

• Región subglótica más estrecha

• Tejido conectivo submucoso laxo

• Soporte cartilaginoso menor

• Epiglotis vertical

• Flujo turbulento

• Aumento infecciones virales

• REGIÓN SUBGLÓTICA LA

ESTRUCTURA “MÁS

ESTRECHA”

FISIOPATOLOGÍA

Infección VIRAL por secreciones

Inflamación difusa, eritema, edema de las vías resp.

Altas

Desciende de nariz-faringe-laringe-tráquea

Estrechamiento laríngeo causa estridor

Inflamación causa paresiade las cuerdas vocales y

afonia

• “Causa más problemas la

inflamación sobre las estructuras

inmaduras que el virus en sí”

• El trastorno de base es un

EDEMA SUBGLÓTICO que

provoca disfonía y compromiso

de la vía aérea, causando tos

perruna, estridor y dificultad

respiratoria.

FISIOPATOLOGÍAVirus infecta

nariz y faringe

• Por contigüidad desciende

Virus infecta Laringe, tráquea

• 1 mm de edema disminuye diámetro 65%

Virus desciende a bronquilos

• 15% desciende hasta el instersticiopulmonar

• Es fundamental irritar al niño lo menos posible;

la exploración física y las medidas terapéuticas

pueden realizarse con el niño en brazos de sus

padres, ya que el llanto y los gritos empeoran

significativamente la obstrucción respiratoria

CUADRO CLÍNICO

Obstrucción

Taquipnea

Aumento de la obstrucción

Agotamiento del paciente

Insuficiencia respiratoria

• Hipoxemia

• Hipercapnea

• “CICLO VICIOSO”

• Tos ronca

• Disfonía

• Estridor inspiratorio

• Dificultad respiratoria se instaura de

forma lenta en la laringitis

• Precedida de un cuadro catarral y fiebre

• Empeora por la noche (posición

decúbito con mayor colapso)

• Duración de 3 a 7 días LEVE y

MODERADO

• Duración 7 a 14 días GRAVEAparece al 3er día

luego de una rinitis

viral

TOS

• Mecanismo de DEFENSA para

limpiar el árbol traqueobronquial de

secreciones y material extraño

• De manera REFLEJA o voluntaria

• Desencadenada por:

• Irritantes de la vía respiratoria altas y

bajas(inhalación o aspiración

• FASES

• 1. Inspiración y cierre de la glotis

• 2. Compresión por contracción de músculos respiratorios, aumenta presión dentro de los pulmones

• 3. Expulsiónse abre la glotis que arrastra al exterior el contenido de las vías respiratorias

* Receptores en vías

aéreas

* Vía aferente:

N.Vago

* Centro de la tos

* Vías eferentes:

N.Frénico

N. Laríngeo

RUIDOS PATOLÓGICOS EN LA RESPIRACIÓN

ESTRIDOR inspiratorio

• En las zonas superiores a la tráquea,

patología extratorácica.

ESTRIDOR INSPIRATORIO Y

ESPIRATORIO

• Se ubica en la tráquea.

ESTRIDOR espiratorio

• Zonas inferiores a la tráquea, se habla

de sibilancias o runcus. Patología

intratorácica

CRUP ESPASMÓDICO

• Base genética e inmunológica

• REACCIÓN ALÉRGICA A LOS

ANTÍGENOS VIRALES

• HIPERREACTIVIDAD

• Misma epidemiología (invierno, edad

entre 6 meses – 3 años)

• Edema súbito de la región subglótica (

la “ESTRUCTURA MÁS

ESTRECHA”)

• Dificultad respiratoria se instala de

forma SÚBITA/BRUSCA

Tos perruna

Afonia

TRIADA TÍPICA

DEL CRUP

Estridor inspirato

rio

HIPOTETICAMENTE ¿CÓMO LLEGARÍA MI

PACIENTE?

• En los meses de octubre a enero, por la noche acude la madre con su

hijo de 6 meses a 6 años al servicio de urgencias, ya que el niño

despertó súbitamente con tos perruna que le impidió dormir, incluso

notó tuvo dificultad para respirar (escalas para valorar dificultad

respiratoria)

• A la anamnesis hay antecedente de coriza con evolución de 3 días, con

el llanto y gritos se observa que empeora el niño. Tos perruna que

persiste, aparece disfonía, se escucha estridor inspiratorio y la madre

observa cada vez le cuesta más respirar.

DIAGNÓSTICO

• CLÍNICO

• Antecedentes de infecciones

• Exploración física signos de

dificultad respiratoria de vías

altas, según la gravedad del

cuadro

• Pulsioximetría

• PARACLÍNICOS (poca importancia)

• Citometría Hemática

• Radiografía

• ETIOLÓGICO (estudios

epidemiológicos

• Cultivo

• serología

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

“Por su extrema gravedad, con la EPIGLOTITIS producida por el Haemophilus Influenzae B (actualmente su incidencia es mínima debido a su vacunación sistemática)”

• Otros procesos a descartar son:

• Cuerpo extraño

• Traqueítis

• Absceso retrofaríngeo

• Edema angioneurótico.

ESCALAS DE VALORACIÓN DE DIFICULTAD

RESPIRATORIA

• Laringitis (Westley modificada)

• Bronquiolitis (escala de Wood-Downes-Ferrés modificada)

-CRITERIOS MÁS UNIFICADOS, CLAROS y OBJETIVOS-

• Los scores respiratorios son eficaces para identificar pacientes con patología respiratoria aguda más severa a su llegada a Urgencias. “IDENTIFICA LA GRAVEDAD DEL PACIENTE”

• Apoya en la MONITORIZACIÓN del paciente

• Ayuda en la REEVALUACIÓN el Tratamiento dado al paciente

LEVE: < Ó = 2

MODERADA: 3-4

GRAVE = Ó > 5

LEVE: 1-3

MODERADA: 4-7

GRAVE: = Ó > 8

ESTADIOS DE FORBES

• ESTADIO I: Fiebre, ronquera, tos seca, estridor inspiratorio al esfuerzo. (95%)

• ESTADIO II: Estridor continuo, participación de músculos accesorios, retracción costal inferior.

• ESTADIO III: Signos de hipoxia e hipercapnia, Inquietud, ansiedad, palidez, sudoración, taquipnea.

• ESTADIO IV: Cianosis intermitente, cianosis permanente, paro respiratorio.

RADIOGRAFÍA

AP DE CUELLO

Estenosis

subglótica:

*punta de lápiz

*reloj de arena

RADIOGRAFÍA LATEAL

ASOCIACIÓN ESPAÑOLA DE

PEDIATRÍA DE ATENCIÓN

PRIMARIA.

¿QUÉ PACIENTE DEBE SER

HOSPITALIZADO?

• 5% requieren hospitalización

• 1 – 5% requieren de apoyo

ventilatorio

• Duración de 3 a 7 días LEVE y

MODERADO

• Duración 7 a 14 días GRAVE

TRATAMIENTO

ADRENALINA NEBULIZADA

Mejoría a los 10-30 minutos

Efecto no dura más que 2 horas (efecto rebote)

• Aunque su efecto es transitorio, proporciona una ventana de oportunidad para

que el tratamiento con corticoides haga efecto.

• Nebulización con 3 a 5 ml de adrenalina al 1:1000 es un tratamiento seguro, con

escasos efectos adversos (ligero aumento de la frecuencia cardiaca).

TRATAMIENTO

• CORTICOESTEROIDES SISTÉMICOS

• VÍAS DE ADMINISTRACIÓN:

• VO

• nebulizados

• Dosis única oral DEXAMETASONA 0,15 mg/Kg laringitis leve

• Dosis única oral DEXAMETASONA 0,6mg/Kg laringitis moderada a grave,

• Dosis única oral PREDNISOLONA a 1 mg/Kg en dosis única oral.

• Efecto inicia: 2 horas

• Efecto máximo: 6 horas

TRATAMIENTO• CORTICOESTEROIDES

• NEBULIZACIONES

• BUDESONIDA 2 mg (2ml) diluido en 4 ml de

solución fisiológica es una alternativa para

niños con vómitos o con dificultad respiratoria

grave

• Efecto inicia a las 2 horas

• BUDESONIDA podría utilizarse mezclada

con ADRENALINA y ser administrada

simultáneamente. La nebulización requiere 10

a 15 minutos

• EFECTOS:

• Disminuye la permeabilidad vascular

inducida por Bradicinina

• Reduce el edema de la mucosa

• Estabiliza membranas lisosómicas

• Disminuye la reacción inflamatoria

TRATAMIENTO

• Ingesta abundante de líquidos para aumentar las secreciones y que

sean menos espesas.

• Antipiréticos

• Paracetamol

• Niños < 10 años: 15 mg/kg/6 h o 10 mg/kg/4 h

Paciente ambulatorio, explicar los signos de alarma

¿qué debe reconocer la madre del paciente?

EPIGLOTITIS

• AGENTE ETIOLÓGICO

• Haemophilus influenzae tipo B 90- 95%

• S. pneumoniae, S. aureus, S. pyogenes,

Pasteurella multocida y H. paraphrophilus.

• EPIDEMIOLOGÍA

• MEDIO AMBIENTE

• frecuente en invierno y otoño

• HUÉSPED

• NIÑOS DE 3 A 6 AÑOS

• pico incidencia a los 3 años

EPIGLOTITIS

• FISIOPATOLOGÍA

• Edema de la epligotiscausa obstrucción de la vía aérea

• CUADRO CLÍNICO

• Fiebre (6 – 12 hrs.)

• Disfagia rápidamente progresivas

• Odinofagia rápidamente progresivas

• Voz apagada

• Dificultad respiratoria

• Babeo

• Rechazo a comer o beber

• NO TOS

• Trípode: Hiperextensión de cuello, boca abierta con lengua de fuera.

Obstrucción

Taquipnea

Aumento de la

obstrucción

Agotamiento del paciente

Insuficiencia respiratoria

• Hipoxemia

• Hipercapnea

NO EXPLORACIÓN CON ABATELENGUAS

APARICIÓN “SÚBITA”

EPIGLOTITIS

DIAGNÓSTICO• Clínico• PULSIOXIMETRÍA• E.F.

• Orofaringe hiperémica

• Abundantes secreciones

• Epiglotis edematosa, enrojecida

• Babeo

• Adenomegalias cervicales.

• Rx lateral de cuello con mandíbula abierta• Protruyente edema supraglótico con

signo de dedo pulgar

• borramiento de valléculas

• curvatura cervical hacia atrás.

ES UNA URGENCIA

OPCIONES DE TRATAMIENTO

(1) Si esta inestable (sin respuesta, cianotico, bradicardico) → intube de urgencia

(2) Si esta estable con alta sospecha → lleve al paciente al quirofano para

laringoscopia e intubacion bajo anestesia general

(3) Si esta estable con sospecha moderada o baja → realice radiografías laterales del

cuello para confirmar

Establecer una vía respiratoria segura mediante intubación nasotraqueal o

traqueostomía, sea cual sea el grado de dificultad respiratoria

• Hasta un 6% de los niños con epiglotitis en quienes no se estableció una vía

respiratoria artificial fallecen

EPIGLOTITISTRATAMIENTO

Hospitalización

Mantener al paciente relajado.

Oxigeno. oxígeno al 100% con

mascarilla

Evitar decúbito supino.

Garantizar la permeabilidad de la

vía aérea

Hidratación

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO

Esteroides y adrenalina inhalada => edema

Antibióticos (cefalosporinas 3ª generación i.v.) => Agente

Ceftriaxona / Cefotaxime 50 a 200 mg/kg/día

AINEs => fiebre y malestar general

PROFILAXIS vacuna HaemophilusInfluenzae tipo B

LARINGOTRAQUEITIS

Afecta a niños menores de 3 a. en época de invierno.Patogenia: viral (mixovirus, parainfluenzae y

adenovirus) y bacterianas agregadas (Streptococohemolítico, s. pneumonie y estafilococo dorado).

Síntomas: Posterior a IVRA aparece disfonía progresiva, estridor inspiratorio, tos seca, sibilancias y fiebre.

Dx: Historia clínica, E.F., Rx lateral de cuello (escalón subglótico), PA de tórax (punta de lápiz).

Dx diferencial: epiglotitis y aspiración de cuerpo extraño.

Tx: humedificación, hidratación intravenosa, esteroides e intubación orotraqueal en casos severos.

ACTITUD ANTE UN PEDIÁTRICO CON

DIFICULTAD RESPIRATORIA

• Identificar el nivel de obstrucción.

• Superior estridor

• Inferior sibilancias

• No realizar maniobras a ciegas (barrido digital de la

garganta)

• Administrar oxígeno humedificado

• Monitorizar la severidad de la obstrucción

• Escala de Westley para vías bajas

• Escala de Wood-Downes vías bajas

• Pulsioxímetro

• Proceder a la terapeútica según la etiología

BIBLIOGRAFÍA

• Protocolos del GVR. Laringitis.P-GVR-5 - 2 - Grupo de Vías Respiratorias de la Asociación Española de

Pediatría de Atención Primaria. 14 de abril de 2010

• Laringitis aguda (Crup) M.L. Arroba Basanta An Pediatr, Monogr 2003;1(1):55-61

• BOLETÍN DE LA SOCIEDAD DE PEDIATRÍA DE ASTURIAS, CANTABRIA, CASTILLA Y LEÓN

Patología Respiratoria C.A. DÍAZ VÁZQUEZ VOL. 44 Nº 188, 2004

• M.L. Arroba Basanta; Laringitis Aguda (Croup); Servicio de Pediatría. Centro de Salud el Naranjo.

Fuenlabrada. Madrid. España; Anales de Pediatría, Monografías; Barcelona 2003;1(1):55-61

• Manual Harriet Lane de Pediatría, decimonovena edición. The Johns Hopkins Hospital