TABLA DE CONTENIDO

INTRODUCCIN .............................................................................................................................................. 2 2. OBJETIVOS .................................................................................................................................................. 3 2.1. Objetivo General ................................................................................................................................... 3 2.2. Objetivo Especficos ............................................................................................................................. 3 3. MARCO TERICO: DESARROLLO INFANTIL ..................................................................................... 4 3.1 Trastornos de Aprendizaje ................................................................................................................... 7 3.2 Trastornos del Lenguaje ....................................................................................................................... 8 3.3 Trastorno por Dficit de Atencin con o sin Hiperactividad (TDAH) ............................................ 10 3.4 Trastornos Esfinterianos o de Evacuacin ...................................................................................... 12 4. TRABAJO APLICATIVO: CONSULTA EXTERNA DE PEDIATRIA ................................................ 15 4.1 Valoracin Psicolgica y de Procesos Cognitivos Superiores...................................................... 15 5. RESULTADOS ........................................................................................................................................... 16 6. CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES ........................................................................................ 19 7. REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS........................................................................................................ 21 8. ANEXOS...................................................................................................................................................... 23

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INTRODUCCIN

El presente trabajo corresponde al proyecto de prctica formativa de estudiantes de psicologa de la Pontificia Universidad Javeriana en el rea de Neuropsicologa, que en este caso de desarroll en el servicio de Consulta Externa de Pediatra del Hospital Departamental, Evaristo Garca. En primera instancia, el proyecto de prctica se da en relacin a la atencin de poblacin infantil remitida por las reas de pediatra, neurologa, psicologa o agentes externos a la institucin de salud como lo son las instituciones educativas, para Evaluacin de Procesos Cognitivos Superiores, como complemento de un diagnstico o comprensin de determinado dficit observado en el menor. De otra parte, se consider la importancia de ofrecer un servicio complementario de asesora psicoeducativa a los pacientes del servicio de pediatra, quienes adems de dolencias de origen orgnico, presentan alguna sintomatologa con posible causa emocional o psicolgica, relacionadas comnmente con la dinmica familiar y que pueden beneficiarse de la intervencin psicoteraputica oportuna. Finalmente, dentro del proyecto de prctica se participa de actividades como charlas a familiares de pacientes con temas relevantes para los mismos, as como el ofrecimiento de material psicoeducativo relacionado con dificultades o trastornos en el desarrollo de los nios y nias, segn los motivos de consulta de mayor relevancia y frecuencia.

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2. OBJETIVOS

2.1. Objetivo General Responder satisfactoriamente a las necesidades del servicio de Consulta Externa de Pediatra en relacin con la valoracin de Procesos Cognitivos Superiores, incluida la evaluacin de coeficiente intelectual.

Ofrecer apoyo oportuno y eficaz al personal mdico del servicio de Consulta Externa de Pediatra, aportando a la comprensin y manejo de los sntomas presentes en la poblacin infantil atendida, cuyas causas presenten componentes emocionales o psicolgicos. Comprensin que permite un mejor abordaje del caso.

2.2. Objetivo Especficos Realizar valoracin de las funciones cognitivas bsicas y superiores a pacientes de consulta externa. Establecer diagnstico de las funciones cognitivas bsicas y superiores del paciente a partir de pruebas psicomtricas y evaluacin clnica. Fomentar el trabajo interdisciplinar como parte del trato integral al paciente, orientado hacia el manejo de la enfermedad, su recuperacin y/o rehabilitacin. Trabajar conjuntamente con el personal mdico en el diagnstico de alteraciones en el desarrollo infantil. Ofrecer apoyo psicoeducativo a padres o sustitutos, en el manejo de nios o nias con alteraciones en el desarrollo.

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3. MARCO TERICO: DESARROLLO INFANTIL

En primera instancia se presenta el papel de vital importancia que ocupa la familia en el desarrollo infantil fsico y emocional. Es de aclarar que al hablar de familia, se est trascendiendo el paradigma de la conformacin nuclear de madre y padre como cuidadores primarios del nio, de modo que el trmino se usa de forma amplia para referirse a la o las personas encargadas del cuidado y proteccin del menor, los cuales podran ser abuelos, tos u otros en ausencia permanente de los progenitores, claro est, privilegiando el rol femenino en el cuidado infantil, tal como lo propuso de forma textual Donald W. Winnicott, mdico pediatra y psicoanalista ingls, quien se refiere al papel de la figura materna, en los siguientes trminos La madre lo bastante buena (que no tiene por qu ser la del nio) es la que lleva a cabo la adaptacin activa a las necesidades de este y que la disminuye poco a poco, segn la creciente capacidad del nio para hacer frente al fracaso en materia de adaptacin y para tolerar los resultados de la frustracin (Winnicott, 1987. p. 27). Tomando como base los postulados de dicho autor, se hace referencia a los factores de mayor relevancia en el desarrollo fsico y emocional del nio. Winnicott, habla puntualmente del holding o sostenimiento emocional y del handling o manipulacin

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corporal que esta figura materna debe dar al nio en aras de su construccin como individuo. El holding hace referencia a la capacidad de la madre para contener a su hijo y dar respuesta a sus requerimientos de cuidado, es decir, en situaciones especficas como responder al llanto, llegando incluso a percibir las diferencias en el mismo segn la necesidad del nio (hambre, frio, dolor, o necesidad afectiva). En cuanto al handling, dicho autor lo define como la capacidad del cuidador para manipular al nio proveyndole seguridad y estabilidad, en casos cotidianos es la persona que sabe desde como tomar al bebe en brazos, probar la temperatura del agua antes de baar al bebe y la comida antes de suministrrsela. Ahora bien, estos dos factores mencionados y aportados por la madre o cuidador primario, son la base para el desarrollo fsico y emocional del nio en sus diferentes etapas de dependencia absoluta, relativa y hacia la independencia, en las que va pasando del no reconocimiento del cuidado externo, hasta el logro de recursos yoicos que le permiten desempearse con cierta autonoma y sin el cuidado efectivo, gracias a la acumulacin de recuerdos de cuidado que le permiten desarrollar confianza en s mismo y el ambiente. Lo anterior, no implica que algn da se de una independencia absoluta, ya que como dice Winnicott, el individuo sano y el ambiente son interdependientes. El anterior prembulo, tiene como fin determinar las condiciones mnimas de atencin que debe recibir todo nio para alcanzar un desarrollo ptimo y que se vea reflejado en sus hbitos alimenticios, de sueo, higiene y comportamiento social. Esto, sin desconocer que el desarrollo de un individuo, est sujeto a innumerables influencias; algunas se originan con la herencia: el talento gentico innato que los seres humanos reciben de sus padres biolgicos, otras proceden de un ambiente externo: el mundo fuera de s mismo que comienza en el tero. Igualmente, muchos cambios tpicos del la infancia y la niez estn relacionados con la madurez del cuerpo y del cerebro: la evidencia de una secuencia natural con influencia gentica de cambios fsicos y patrones de comportamiento, incluyendo la capacidad para dominar nuevas habilidades como caminar y hablar. As mismo, los cambios en las habilidades mentales, como aprendizaje, memoria, lenguaje, pensamiento, razonamiento y creatividad, constituyen el desarrollo cognoscitivo y estn muy relacionados con el crecimiento fsico y emocional (Papalia, Olds, Feldman 2001). 5

Al descartar la organicidad en las diferentes patologas del desarrollo que puede presentar un nio o nia, se puede llegar a una valoracin psicolgica de la situacin como medio para hallar explicacin a los mismos y ofrecer herramientas teraputicas y/o psicoeducativas de intervencin. Cabe antes definir qu es desarrollo y cules son las variables a tener en cuenta en el mismo. De acuerdo con Myers (1993) citado por Schonhaut, Rojas, Kaempffer (2005) el desarrollo corresponde al proceso evolutivo, multidimensional e integral, mediante el cual el individuo va dominando progresivamente habilidades y respuestas cada vez ms complejas, cuyo objetivo final es la adquisicin de la independencia y de la capacidad de interactuar con el mundo y transformarlo (p 2.), proceso que se inicia en el tero de la madre y continua durante todo el ciclo de vida. Todo ser humano es construido a partir de un desarrollo que es de carcter continuo, ascendente o progresivo e irreversible, as como en secuencia fija, es decir, que todo nuevo progreso en el desarrollo de funciones, requiere una base funcional que lo antecede (ej. sentarse antes de caminar). Es de resaltar, que el desarrollo est aunado indefectiblemente a la maduracin del sistema nervioso, y que de acuerdo a la etapa en la cual se est, se privilegian ciertos aspectos, de este modo en la primera infancia hay un mayor desarrollo motor, mientras que en la etapa escolar, se privilegia el desarrollo cognitivo, influidos todo por mltiples factores como los biolgicos, ambientales, y factores pre, peri y postnatales (Borzutzky, 2001). Dado que el desarrollo se divide en etapas, los hitos o mximos logros son diferentes en cada una de ellas, RN (recin nacido), lactante, preescolar, escolar y adolescente. El desarrollo se mide en trminos de lo motor, la coordinacin, el lenguaje y forma de pensamiento, y lo social o forma de interactuar con otros, siendo estos aspectos los que se ven afectados en los diferentes tipos de trastornos en el desarrollo infantil, tal como se analiza a continuacin de acuerdo con la necesidad especfica de acuerdo al contexto clnico. 1. Trastornos de Aprendizaje 2. Trastornos del Lenguaje 3. Trastorno por Dficit de Atencin con o sin Hiperactividad (TDA-H) 4. Trastornos Esfinterianos o de Evacuacin 6

3.1 Trastornos de Aprendizaje Trastorno del aprendizaje (TA), corresponde a un grupo de dificultades manifiestas a nivel de lectura, escritura y razonamiento o clculo matemtico. Dicho trastorno puede ser concomitante con factores como deficiencia sensorial y/o retraso mental o con factores externos como desventaja sociocultural, enseanza

inadecuada. No obstante, el TA, no es el resultado especfico de dichas influencias. Los TA interfieren en la vida acadmica del nio, afectando su autoestima, relacin con pares, as como la dinmica familiar.

De acuerdo con el DSM IV TR, los TA se clasifican en: Trastorno de la lectura, Trastorno de la escritura, Trastorno del clculo y Trastorno de aprendizaje no especificado. Los criterios diagnsticos de los TA, a tener en cuenta son: a) las capacidades de lectura, escritura o clculo medidas mediante pruebas normalizadas, administradas individualmente, se sitan por debajo de lo esperado para la edad cronolgica del sujeto, su cociente de inteligencia y la escolaridad propia de la edad. b) estas alteraciones han de interferir significativamente en el rendimiento acadmico o en las habilidades de la vida cotidiana que exigen lectura, clculo o escritura. c) si hay un dficit sensorial, las dificultades para la lectura, clculo y escritura exceden de las asociadas habitualmente a l1. As mismo, debe cumplir con la premisa de que el trastorno de aprendizaje no sea un efecto directo de retraso mental, enfermedades neurolgicas, problemas sensoriales o trastornos emocionales. Con el fin de descartar estas posibles causas, es necesario llevar a cabo una adecuada anamnesis en la que se obtengan datos de antecedentes obsttricos de la madre, primeros alcances del desarrollo psicomotor, enfermedades crnicas que hayan provocado ausentismo escolar, signos de alarma en las diferentes etapas o rangos de edad, antecedentes familiares y trastornos comrbidos (lvarez y Crespo, s,f).1

American Psychiatric Association. Diagnostic and statistical manual of mental disorders, 4 edicin. Washington: American Psychiatric Association, 1994.

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La valoracin de los trastornos de aprendizaje se lleva a cabo a travs de observacin clnica y aplicacin de pruebas estandarizadas incluyendo el test de coeficiente intelectual. En cuanto a la intervencin, debe hacerse interdisciplinar, lo que puede incluir trabajo en terapia ocupacional, terapia de lenguaje si es el caso y psicoterapia. As mismo, se hace vital el apoyo incondicional a nivel familiar y escolar.

3.2 Trastornos del Lenguaje Se habla de "trastornos del lenguaje" cuando el desarrollo de aspectos selectivos del lenguaje

nativo en un nio es lento, limitado o desviado, y cuya causa no se debe a la presencia de daos fsicos o neurolgicos demostrables, problemas de audicin, trastornos generalizados del

desarrollo ni retraso mental. Un nio puede presentar distintos tipos de trastornos de lenguaje al tiempo, as como asociacin con dificultades escolares, trastornos de evacuacin, del desarrollo de la coordinacin, problemas de conducta, emocionales y sociales (Dabbah, 1994, citado por Monografas.com, s.f). El lenguaje se puede ver afectado en su forma, contenido y uso. En el primer caso, la afeccin es a nivel fontico-fonolgico es decir, a nivel articulatorio, igual que a nivel lxico o de las palabras y sintctico o combinacin de estas para formar oraciones. En el caso del contenido, est relacionado con el significado de las palabras, es decir a nivel semntico. Finalmente, el uso da cuenta de la pragmtica o adecuacin para interactuar por medio del lenguaje oral y hacerse entender. Las deficiencias observadas en el habla, pueden generar diferentes trastornos, relacionados con la fluidez o ritmo, codificacin, decodificacin y retroalimentacin o dificultad para adquirir el lenguaje adecuado y consecuente comunicacin, lo que a su vez puede ser originado por dficit auditivo. As, los trastornos del lenguaje se clasifican en: trastornos de la voz (disfona, afona); del habla (dislalia, disartria, disfemia); del lenguaje oral (retraso del habla, mutismo, retraso 8

simple del lenguaje. Disfasia, afasia); del lenguaje escrito (dislexia, disortografa, disgrafa) (Lorente y Redondo, 2004).

CLASIFICACIN DE LOS TRASTORNOS DEL HABLA Y DEL LENGUAJE Origen del trastorno Trastornos del Habla Alteracin en la articulacin de las palabras o de su fluencia o ritmo. Patologas Trastornos de articulacin Dislalia Espasmofemia o tartamudez Farfulleo o habla taquillica Trastorno del lenguaje Incapacidad de comprender o expresar una idea. Se clasifican en comprensivas y expresivas Dao a nivel auditivo o articulatorio. Retraso simple del lenguaje Disfasia Afasia Hipoacusia Alteracin de rganos fonoarticulatorios Disglosia Disartria Discapacidad intelectual Trastornos psicolingsticos Autismo Mutismo selectivo

Tabla 1: (Bolte yRojas, s.f): http://www.medici nafamiliaruc.cl/ht ml/articulos/123.ht ml

Trastornos de fluencia o ritmo

En cuanto al abordaje de nios(a) con retraso del habla y lenguaje, se debe en primera instancia tener claridad sobre el motivo de consulta de padres o cuidadores, y realizar un contraste con los hitos del desarrollo del lenguaje infantil y sus signos de alarma, realizar una adecuada anamnesis y examen fsico. Los padres pueden participar en la

intervencin que realizan los especialistas y lograr buenos resultados. Igualmente, se recomienda la interaccin del nio(a) con pares con lenguaje normal, con el fin de generar un efecto positivo en su progreso (Bolte y Rojas, s.f).

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3.3 Trastorno por Dficit de Atencin con o sin Hiperactividad (TDAH) El TDAH es una alteracin neurobiolgica, de hecho la ms comn en la infancia, con una prevalencia cerca de 5%, es decir que en un aula de 20-25 nios(a), al menos uno/a sufre el trastorno. Dicha alteracin genera comportamientos que interfieren en el desarrollo evolutivo del menor, a nivel cognitivo y relacional con pares y familia. Los nios con este trastorno son vistos como incorregibles, desatentos y revoltosos. Las situaciones como pobre educacin y escuelas poco efectivas no generan el problema, pero si lo agravan (Garca, 2008).

El diagnstico del trastorno se realiza a parir de la entrevista la cual debe cubrir el reporte de docentes, familia y el mismo nio(a), as como con la aplicacin de test. Los criterios esenciales para el diagnstico son los siguientes:

1. El menor debe presentar 6 o ms de los 18 sntomas que hacen parte de la lista de chequeo

2. Los sntomas deben tener una prevalencia de ms de 6 meses.

3. Las manifestaciones conductuales deben observarse al menos en dos contextos (hogar y escuela).

4. Algunos sntomas se presentan desde antes de los 7 aos.

5. Evidencia observable de alteracin en la actividad acadmica, ocupacional y/o social.

6. Exclusin de otros trastornos que puedan estar generando la sintomatologa.

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Tabla 2: Lista de Chequeo DSM IV

CONDUCTAS GRUPO A INATENCIN 1. No pone atencin a los detalles y comete errores por descuido en sus tareas 2. Tiene dificultades para sostener la atencin en las tareas y en los juegos 3. No parece escuchar lo que se le dice 4. No sigue las instrucciones o no termina las tareas en la escuela o los oficios en la casa a pesar de comprender las ordenes 5. Tiene dificultades para organizar sus actividades 6. Evita hacer tareas o cosas que le demanden esfuerzos 7. Pierde sus tiles o las cosas necesarias para hacer sus actividades 8. Se distrae fcilmente con estmulos irrelevantes 9. Olvidadizo en las actividades de la vida diaria GRUPO B HIPERACTIVIDAD IMPULSIVIDAD 10. Molesta moviendo las manos y los pies mientras est sentado 11. Se levanta del puesto en la clase o en otras situaciones donde debe estar sentado 12. Dificultades parea relajarse o practicar juegos donde deba permanecer quieto 13. Esta permanentemente en marcha como si tuviera un motor por dentro 14. Habla demasiado 15. Contesta o acta antes de que se le terminen de hacer las preguntas 16. Tiene dificultades para hacer filas o esperar turnos en los juegos 17. Interrumpe las conversaciones o los juegos de los dems 18. Frecuentemente corre o trepa en situaciones inadecuadas

Despus de un anlisis profundo de la situacin, de pasa a realizar la clasificacin del trastorno, que puede ser de tres tipos distinto.

a) TDAH de predominio inatento: mayor presencia de conductas del grupo A. b) TDAH de predomino hiperactivo-impulsivo: mayor presencia de conductas del grupo B c) TDAH mixto: presencia de conductas de ambos grupos de forma indistinta. Los nios con TDAH, tienden a sufrir un empeoramiento de su situacin en la adolescencia, con acentuacin de su conducta desafiante y bajo rendimiento acadmico. Igualmente, los nios(a) con TDAH, comnmente presentan problemas asociados como pueden ser: Trastornos de lenguaje y Trastornos perceptivo-motores, Dificultades de aprendizaje, Trastorno oposicionista desafiante y trastorno de conducta, Relaciones sociales conflictivas, Depresin y ansiedad, Tics y trastorno de Gilles de la Tourette.

El tratamiento ms efectivo para el TDAH ha resultado ser el multimodal, es decir, la combinacin de frmacos que trabajan sobre los neurotransmisores, psicoterapia con el 11

fin de ahondar en la problemtica y modificar la conducta y psicopedagoga, centrado en el mejoramiento del rendimiento acadmico y los hbitos de estudio. En este tipo de intervencin, se espera un papel activo de padres y docentes (Garca, 2008).

3.4 Trastornos Esfinterianos o de Evacuacin Segn Hernndez y Rodrigo (2005), hace referencia a la incapacidad para controlar voluntariamente la emisin de orina o de las heces, en el tiempo que se considera normal. Los trastornos de

eliminacin como la enuresis y encopresis se pueden dar de forma independiente o asociada y en ocasiones en relacin a otras

enfermedades. El recibir tratamiento comnmente acorta el tiempo de evolucin de estos trastornos. El control de esfnteres anal y vesical, se considera un hito madurativo infantil. Los trastornos esfinterianos son comnmente de origen funcional y no orgnico en cuyo caso se habla de incontinencia. Enuresis: la prdida involuntaria de orina puede ser diurna o nocturna y primaria que se da cuando no ha habido un control vesical prolongado y secundaria cuando se presenta despus de haber logrado un control vesical superior a los 6 meses. Son diversos los factores que influyen en el proceso evolutivo que da la habilidad para orinar o inhibir la miccin, dentro de los cuales estn los factores genticos, orgnicos o funcionales. Las reglas comunes segn la edad cronolgica son: Entre el ao y los dos aos de edad: adquieren la sensacin consciente de la plenitud vesical. Durante el segundo o tercer ao: logran la habilidad para orinar o inhibir la miccin. Hacia los cuatro aos: casi todos los nios tienen el patrn miccional del adulto.

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Tabla 3: Clasificacin de la disfuncin miccional diurna Definicin Con trastornos neurolgicos ocultos Espina bfida oculta Fallo de la fusin de los arcos vertebrales posteriores que no va acompaado de hernia de meninges o tejido nervioso. Forma de disrafia espinal en la que se impide la migracin del cono medular durante el desarrollo.

Enclavamiento sobre la mdula espinal Sin trastornos neurolgicos ocultos Trastornos disfuncionales mnimos Sndrome de polaquiuria diurna

Comienzo repentino de tenesmo y polaquiuria diurnas con micciones cada 1020 minutos sin disuria ni incontinencia. Frecuente en nios de 3-8 aos. Episodios de enuresis asociados con la risa, aunque sea leve. Ms frecuente en nias. Autolimitada. Incontinencia inducida por correr, saltar y aterrizar con fuerza. Puede ser controlado vaciando la vejiga antes del ejercicio. Acumulacin de orina en la vagina inferior, chorreando la orina posteriormente en la ropa interior. Se corrige con postura correcta (espalda recta y muslos bien separados).

Incontinencia por risa

Incontinencia por estrs

Prdida postmiccional

Trastornos disfuncionales moderados Sndrome de la vejiga perezosa Vejiga hiperactiva Trastornos disfuncionales mayores Vejiga hipotnica de gran capacidad, con micciones infrecuentes cada 8-12 horas e incontinencia entre micciones. Ataques imprevisibles en los que hay una necesidad brusca e imperiosa de orinar. Las infecciones pueden ocurrir por vaciamiento incompleto despus de maniobras de retencin para combatir la hiperactividad vesical. Frecuente entre 5-7 aos. La vejiga se comporta como una vejiga neurognica, aunque no existe ningn trastorno neurolgico. Caracterizado por una contraccin voluntaria inapropiada del esfnter estriado durante la miccin, que provoca un vaciado incompleto de la vejiga. Caractersticas clnicas del sndrome de Hinman asociado a inversin de la expresin facial cuando intenta sonrer. Herencia autonmica dominante. Tomado de: (Hernndez y Rodrigo, 2005).

Sndrome de Hinman Sndrome de Ochoa o urofacial

Encopresis: Se trata de la expulsin involuntaria de heces formados, semiformados o lquidos, de forma repetida, en lugares inadecuados como el piso o la ropa. Para hablar de encopresis, el menor debe tener una madurez correspondiente a los 4 o 5 aos de edad cronolgica. Comnmente esto es involuntario, aunque en ocasiones es voluntario. Es encopresis cuando se dan incidentes de fuga de heces al menos una vez al mes durante un mnimo de tres meses. Cuando hay dao anatmico o enfermedad mdica como malformacin anal, traumatismos del ano o ciruga, mielomeningocele o por el uso de sustancias (laxantes), se denomina incontinencia fecal. La encopresis primaria es aquella que se presenta desde el nacimiento, es decir, continua. La secundaria, se da 13

despus haber logrado el control, alrededor de los 5 o 6 aos y puede ir asociada a estreimiento (encopresis retentiva). Algunos factores emocionales estn relacionados con el estreimiento y encopresis como pueden ser: el modo de entrenamiento de la defecacin y la calidad de las relaciones parentofiliales, que de ser negativas puede hacer que se viva el entrenamiento del control de esfnteres como coercitivo generando en el nio una respuesta oposicionista evitando defecar cuando se le dice y reteniendo las heces, haciendo que el recto se distienda y dejando de notar las ganas de eliminar las heces. Si esto persiste, puede provocar una impactacin que requieren intervencin mdica y a veces quirrgica.

El rebosamiento produce un escurrimiento semilquido entre la pared intestinal y la masa fecal manchando intermitentemente la ropa (Hernndez y Rodrigo, 2005). Dentro de los factores que influyen en la presencia de encopresis estn: Factores parentales: rigidez en el adiestramiento. La enseanza debe hacerse entre los 18 y 24 meses, despus de que el nio(a) ande solo; proceso durante el cual se debe ser flexible, comprensivo y paciente. Factores personales: retraso en la maduracin, forma de control sobre los padres, nios ansiosos y/o hiperactivos, encopresis como sntoma de enfermedades mdicas o psiquitricas. Factores familiares: ambientes tensos u hostiles, o deficiente comunicacin entre los miembros, lucha por el poder, o familias desorganizadas incapaces de ensear a sus hijos. Para la evaluacin clnica se debe realizar una buena anamnesis, examen fsico, exploracin de aspectos psicolgicos, pruebas complementarias como exmenes mdicos. En cuanto al tratamiento, se recomienda manejo interdisciplinar que incluya manejo mdico, psicolgico y estimulacin de hbitos adecuados.

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4. TRABAJO APLICATIVO: CONSULTA EXTERNA DE PEDIATRA

Consecuente con los referentes tericos y tomando como referencia los motivos de consulta en el Servicio de Consulta Externa de Pediatra del Hospital Universitario del Valle, con posibles implicaciones de tipo cognitivo y emocional, se llevan a cabo aplicaciones que incluyen valoracin psicolgica y de procesos cognitivos superiores segn la solicitud de interconsulta, as como valoracin psicolgica e intervencin psicoeducativa no programada y remisiones al servicio de psicologa segn la pertinencia del caso. Como forma de complemento de apoyo al servicio de pediatra, se han diseado folletos informativos y psicoeducativos acerca de los temas de mayor relevancia segn la consulta. Dichos folletos ofrecen informacin pertinente para el personal mdico y padres de familia o cuidadores, acerca de las causas psicolgicas subyacentes a determinados trastornos en el desarrollo infantil y el manejo que debe darse a los mismos, con el fin de disminuir los sntomas y mejorar la dinmica e interaccin familiar afectada por el trastorno que padece el nio o nia, Ver anexos.

4.1 Valoracin Psicolgica y de Procesos Cognitivos Superiores Dicha evaluacin, se lleva a cabo por medio de pruebas neuropsicolgicas estandarizadas siendo las ms utilizadas las pruebas de coeficiente intelectual Wippsi y Wisc-R, el Test de Bender de maduracin visomotriz, subtest de Evaluacin Neuropsicolgica Infantil (ENI), Signos Neurolgicos Blandos y otras segn su necesidad. A nivel psicolgico y emocional, se ha dado uso a las pruebas proyectivas como el Test del Dibujo de la Familia, Dibujo de la Figura Humana y Test de Apercepcin Temtica (TAT A,H). Finalmente, y en todos los casos, se tiene en cuenta la valoracin clnica a partir de datos en la anamnesis y observaciones realizadas durante la consulta. 15

5. RESULTADOS

Los resultados del trabajo aplicativo, se presentan segn el tipo de valoracin o intervencin realizada a saber, Valoracin Programada, Psicolgica y de Procesos Cognitivos Superiores y Valoracin Psicolgica e Intervencin psicoeducativa no

programada. Igualmente, se presentan resultados segn motivos de consulta y edad de los pacientes. Los siguientes datos corresponden al periodo de 22 de noviembre de 2008 a 22 de enero de 2009, con una interrupcin de 20 das durante el mes de diciembre. Cabe aclarar, que dichos resultados corresponden al trabajo realizado por una sola persona, es decir, que no incluye las valoraciones realizadas por otras practicantes durante el periodo mencionado.

Grafica 1: Tipo de intervencin.

*PCS: Procesos Cognitivos Superiores

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Grafica 2: Motivos de Consulta para valoracin de PCS

Grafica 3: Motivos de Consulta Psicolgica no programada

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Grafica 4: Rango de Edad General

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6. CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES

Despus del breve resumen terico y presentacin de resultados se puede llegar a las siguientes conclusiones. El servicio de consulta externa de pediatra, recibe un alto nmero de nios y nias que presentan dificultades o trastornos relacionados con aspectos psicolgicos y emocionales. Los aspectos psicoemocionales explorados en la poblacin infantil valorada, da cuenta de alteracin en el desarrollo general de los nios y nias, con mayor relevancia a nivel de desarrollo escolar, de lenguaje y control de esfnteres, presentndose en muchos casos ms de una alteracin en un solo nio o nia. Dentro de las variables o posibles causas de las alteraciones psicolgicas y emocionales en los nios y nias, se hall la dificultad de los padres para asumir su rol en lo que a disciplina y manejo de normas se refiere, siendo en su mayora muy laxos y en algunos casos altamente restrictivos y/o punitivos. Lo anterior al mismo tiempo, relacionado con variables socioculturales que ponen en desventaja a la familia y por ende a los nios y nias en cuestin. La edad en la cual se presenta un mayor nmero de dificultades, es en los rangos entre los 4-7 aos y 8-11 aos de edad respectivamente.

Dado lo anterior, se pasa a considerar como principal recomendacin, la creacin de un programa de atencin psicolgica que haga un seguimiento regular del desarrollo psicoemocional de los nios y nias, de forma que acte en paralelo con el seguimiento 19

de desarrollo fsico que se lleva a cabo actualmente, para lo cual se requiere un trabajo interdisciplinar en el que el cuerpo de mdicos conozca acerca del servicio prestado en neuropsicologa y psicologa en el contexto peditrico. Dicho programa, tendra como objetivo central ofrecer guas anticipatorias a los padres o cuidadores de los infantes, con el fin de prevenir la presencia de alteraciones en el desarrollo que puedan darse por desconocimiento y/o falta de herramientas para enfrentar las dificultades que se presenten en la dinmica familiar u otros contextos. En consecuencia, se considera pertinente la presencia permanente de un profesional del rea de psicologa en el servicio de consulta externa de pediatra, el cual a su vez, asumira el papel de la direccin de los estudiantes de psicologa en prctica, acorde con las polticas del HUV, con el fin de ofrecer el servicio ya mencionado as como de ofrecer la informacin pertinente a los mdicos y estudiantes de medicina que rotan por el servicio acerca de la labor que se lleva a cabo, con el fin de trabajar conjuntamente en pro de la salud fsica y psicoemocional de los nios y nias que acceden a dicho servicio.

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7. REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS

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8. ANEXOS

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TRASTORNOS ESFINTERIANOS O DE EVACUACIN Solo se puede hablar de trastornos de evacuacin despus de que el nio(a) ha logrado el control de esfnteres inicial (no orinarse o

POR QU SE PUEDEN DAR ESTOS TRASTORNOS? Si se ha descartado alguna razn de mal funcionamiento del organismo, el trastorno puede estar relacionado con aspectos emocionales y/o de personalidad, como los siguientes: 1. Como forma involuntaria que utiliza el nio para llamar la atencin de su familia y mostrar su necesidad de ayuda, en casos de: Prdidas importantes (personas u objetos valiosos para l o ella) Nacimiento de un nuevo hermanito

hacerse popo en la ropa), el cual se logra de forma definitiva alrededor de los 3 4 aos de edad. Para que un nio llegue a controlar sus esfnteres es necesario 1. Ser enseado por la madre o sustituto 2. Tener capacidad de aprendizaje. 3. Maduracin anatmica u orgnica. 4. Adecuado desarrollo emocional (comunicacin entre el nio y la madre o sustituto). LOS TRASTORNOS DE EVACUACIN SON Encopresis: Falta de control en la eliminacin intestinal. Se puede presentar con estreimiento y diarrea o los dos, en diferentes momentos. Enuresis: falta de control en la eliminacin de la orina, que puede ser de da o de noche.

Problemas familiares graves como la separacin de los padres Muerte de alguien importante para el nio Ingreso a la escuela 2. Como forma de respuesta agresiva frente a alguna situacin que le molesta y que est relacionado con la personalidad del nio cuando: Presenta dificultad para manejar la agresin Es dependiente, ansioso e indeciso Tiene baja tolerancia a la frustracin (se enoja cuando las cosas le salen mal). Tiene dificultad para relacionarse con otros y de forma especial con la madre No confa en sus capacidades y se siente fracasado(a).

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3. Como forma de experimentar satisfaccin propia al retener y eliminar.

Establezca horarios para hacer chich, despus de cada comida, en el recreo escolar, antes de ir a dormir. Crear hbito intestinal: ir al bao siempre a la misma hora para hacer

CONSEJOS PARA PADRES Recuerde que un adecuado control de esfnteres es prueba de una buena relacin del nio con el mundo que le rodea. Por eso lo mejor es prevenir que curar, demuestre afecto permanente a su hijo(a) de forma verbal y fsica. No trate de hacer un adiestramiento rgido o a temprana edad No deje al nio(a) mucho tiempo con un paal sucio o mojado ya que adems de quemarse, puede acostumbrarse a ello y hacer ms difcil que adquiera hbitos de limpieza. Tenga presente que el control anal (popo), se logra antes que el control vesical (chichi). Si un nio(a) presenta problemas para controlar sus evacuaciones, debe ser revisado por el pediatra para descartar factores orgnicos. El mejoramiento o empeoramiento del trastorno depende de la gravedad del problema que lo causa. Recuerde que la enuresis y encopresis puede ir acompaado de otros sntomas de comportamiento, los cuales debe identificar, como son la agresividad, sentimientos de fracaso y dificultad para aceptar cuando las cosas le salen mal.

popo. Cree hbitos de bebida: tomar ms lquidos en la maana, menos en la tarde y nada en la noche., a no ser que el nio(a) lo pida de forma especial. Mejorar la dieta alimenticia: comida con poca sal, bebidas sin gas o cafena, buen consumo de frutas y verduras. Ensele al nio a realizar ejercicios entre 10 y 15 segundos antes de orinar. Si el nio presenta enuresis nocturna (orinarse en la cama), no use paales para evitar que moje la ropa o la cama, ya que esto es como dar permiso al nio(a) para orinarse. Adems, la sensacin de estar mojado puede generar costumbre y hacer que el problema persista. No le pegue si amanece mojado(a), con esto no aprende y el problema se puede hacer ms grave. Dgale que entiende que tiene un problema y que usted est seguro de que poco a poco va a mejorar y que usted le ayudar a lograrlo. vsico-esfinteriano: contar

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TRASTORNO POR DFICIT DE ATENCIN E HIPERACTIVIDAD

Las conductas deben calificarse en una escala segn su frecuencia de 0 a 3 as: (0= nunca; 1= a veces; 2= frecuentemente; 3= siempre).

CONDUCTAS INATENCIN 1. No pone atencin a los detalles y comete errores por descuido en sus tareas 2. Tiene dificultades para sostener la atencin en las tareas y en los juegos 3. No parece escuchar lo que se le dice 4. No sigue las instrucciones o no termina las tareas en la escuela o los oficios en la casa a pesar de comprender las ordenes 5. Tiene dificultades para organizar sus actividades 6. Evita hacer tareas o cosas que le demanden esfuerzos 7. Pierde sus tiles o las cosas necesarias para hacer sus actividades 8. Se distrae fcilmente con estmulos irrelevantes 9. Olvidadizo en las actividades de la vida diaria HIPERACTIVIDAD IMPULSIVIDAD 10. Molesta moviendo las manos y los pies mientras esta sentado 11. Se levanta del puesto en la clase o en otras situaciones donde debe estar sentado 12. Dificultades parea relajarse o practicar juegos donde deba permanecer quieto 13. Esta permanentemente en marcha como si tuviera un motor por dentro 14. Habla demasiado 15. Contesta o acta antes de que se le terminen de hacer las preguntas 16. Tiene dificultades para hacer filas o esperar turnos en los juegos 17. Interrumpe las conversaciones o los juegos de los dems 18. Frecuentemente corre o trepa cuando no debe.

No todo nio inquieto es hiperactivo.

El TDAH se diagnstica con

entrevista a los padres y evaluacin clnica, en complemento con informacin de la escuela. Los criterios esenciales son, que el comportamiento de inatencin o hiperactividad: Se presenten antes de los 6 aos En dos o ms contextos, por al menos 6 meses. Con deterioro del aprendizaje y/o interacciones sociales, es decir, relaciones negativas con otros. Observndose 6 o ms conductas de inatencin y/o

hiperactividad-impulsividad.

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Se debe tener en cuenta que los nios con TDAH, comnmente: Tienen dificultades para controlarse Presentan baja tolerancia a la frustracin Se sienten rechazados, lo que genera baja autoestima Pueden presentar dificultades para el aprendizaje escolar. RECOMENDACIONES PARA PADRES

Recuerde que los nios responden mejor al elogio que al castigo o desinters.

Hacer arreglos claros entre padres para estar de acuerdo en el tipo de normas. NUNCA se desautoricen el uno al otro delante del nio.

Establecer normas y lmites claros con instrucciones o indicaciones cortas para el nio(a)

Comprender que el nio no es un problema, sino que tiene un problema.

Asegrese de que el nio(a) entiende lo que se le dice y se espera de l o ella.

Decirle que se rechaza su conducta inadecuada, pero NO a l.

Llevar con el nio(a) una lista de deberes o cosas importantes. Si se considera castigar, hacerlo de forma proporcionada e INMEDIATA.

Dedicar tiempo especfico al nio en casa a diario y sin interferencias.

Trasmitir al nio que se le quiere con expresiones verbales y fsicas

Alternarse el cuidado el nio entre los padres u otras figuras para ofrecer mejor soporte emocional.

Mostrar aprecio por las buenas conductas y resaltarlas por pequeas que sean con palabras como (eres un buen chico, que bien lo has hecho, lo ests logrando, gracias por ser como eres).

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EL LENGUAJE EN LOS NIOS

Si un nio a los 2 aos y medio no habla, es importante observar.

El lenguaje como acto social, est relacionado con diferentes factores como: Estmulos del medio Inteligencia del nio Mundo emocional del nio (los nios rechazados, pueden generar un mundo cerrado de incomunicacin). Cada nio tiene su propio ritmo, no obstante, se debe estar alerta a las siguientes seales: Un bebe silencioso que no presente laleo o balbuceo en los primeros meses. Que entre el primer y segundo ao, no comprenda rdenes sencillas (sealar con el dedo algo que se le nombra, negar con la cabeza, decir adis con la mano etc). Que alrededor de los 2 aos de edad no pronuncie palabras parecidas a las del lenguaje comn. Que ms o menos a los 3 aos y medio, su lenguaje no sea comprensible para otras personas fuera de su mbito familiar. 1. Si comprende el lenguaje o lo que se le dice 2. Si existe alguna lesin neurolgica, sensitiva a nivel de audicin, motriz que le impide hacer lo que oye, dficit en los rganos de fonacin. 3. Si cuenta con un nivel de inteligencia suficiente. 4. Si lo rodea un ambiente adecuado a nivel de estimulacin. 5. Si hay presencia de algn factor psicolgico que influya en la adquisicin del lenguaje (bloqueo emocional, nacimiento de un hermanito etc).

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CONSEJOS PARA MEJORAR EL LENGUAJE DE LOS NIOS 2

Realice con su hijo juegos de soplo: hinchar un globo, sorber con pajita, pitos, trompetas, juegos de pompas de jabn, soplar velas, imitar

Las muestras de cario y afecto ayudan a un mejor desarrollo del lenguaje de su hijo.

ruidos...

Estimule el lenguaje de su hijo constantemente: hblele mucho, A partir de los 18 meses, evite los biberones y los chupetes pues deforman el paladar y los dientes del nio. cuntele cuentos, responda a sus preguntas, cntele canciones, escchele con atencin cuando hable...

A partir de los 18 meses, evite los purs ya que masticando desarrolla la musculatura de la boca y esto ayuda a mejorar el lenguaje.

Si el nio(a) presenta disfemia o tartamudez (dificultad en la fluidez del habla, por repeticin rpida de slabas y/o bloqueo al intentar pronunciar una palabra), ignore el problema, ya que entre ms

Premie al nio cuando hable bien, corrjalo cuando cometa errores, pero no le critique, ni le ridiculice, ni le compare con otros nios o hermanos.

consciencia tenga de su tartamudez, ms empeora.

La actitud correcta es: hablarle con claridad y paciencia, no le interrumpa, ni termine las frases que el nio inicie, favorezca un clima de tranquilidad y relajacin cuando hable con l o ella.

No le imite cuando hable mal, aunque le parezca muy gracioso.

Hable a su hijo pronunciando claro y mirndole a la cara. Los nios aprenden a hablar mirando a los padres.

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Consejos tomados de: http://www.lacoctelera.com/contraejemplo/post/2006/02/06/diez-consejos-mejorar-lenguaje-los-ninos

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ALIMENTACIN INFANTIL El desarrollo y crecimiento rpido del nio(a), hace que deba brindrseles los alimentos correctos y en el momento adecuado, con el fin de promover una buena salud y buenos hbitos alimentacin para toda la vida. El mejor alimento para un nio(a) en sus primeros 6 meses es la leche materna, con los siguientes beneficios.

La leche materna est siempre lista para el beb, en cualquier lugar y momento, a la temperatura correcta, incluso a mitad de la noche y adems es gratis. BENEFICIOS PARA EL BEB La leche materna contiene el equilibrio justo de nutrientes que necesita el bebe y es por tanto nutricionalmente superior a cualquier otra alternativa.

BENEFICIOS PARA LA MADRE Favorece la relacin de apego con sonrisas, miradas y caricias. Dar de mamar es una experiencia feliz y nica que ayuda a vivir la maternidad en plenitud. Disminuye las posibilidades de depresin postparto. Ayuda al tero a contraerse y recuperar su forma ms rpidamente, disminuyendo el sangrado postparto. La grasa acumulada en el cuerpo durante el embarazo se convierte en energa para producir leche con lo cual se recupera el peso o la silueta. A largo plazo disminuye el riesgo de cncer de pecho, de ovarios y la osteoporosis. con

Contiene anticuerpos y defensas para ayudarle a combatir las infecciones. Es ms fcil de digerir que la leche de frmula (bibern), no produce tanto estreimiento, ni molestias gastrointestinales ni diarreas. Disminuye el riesgo de desarrollar gastroenteritis. Disminuye el riesgo de alergias y enfermedades respiratorias. Las infecciones de odo son menos frecuentes. Protege contra la diabetes. Previene la muerte sbita, la leucemia, la meningitis y la diabetes tipo I. Menor riesgo de tensin arterial y colesterol altos y menos posibilidades de ser obesos en el futuro. Adems, favorece la maduracin el sistema nervioso y los nios alimentados a pecho tienen un cociente intelectual ms alto.

el beb, creando un dilogo ntimo

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ALIMENTACIN COMPLEMENTARIA

RIESGOS PARA LAS MADRES Riesgo de aumento de cncer de mama

Despus de los 6 meses, el nio debe recibir alimentacin complementaria inicialmente semislida. Del seno materno, se debe pasar al uso del vaso y la cuchara, evitando el uso del bibern.

Mayor riesgo de tener sobrepeso Mayor riesgo de sufrir enfermedades como osteoporosis y diabetes materna Aumento de estrs y ansiedad Mayor distanciamiento emocional de su hijo o hija.

DESVENTAJAS Y RIESGOS DEL USO DEL BIBERN La posibilidad de alergia, a las protenas de la leche de frmula y/o dificultad para digerirla. El bibern es ms fcil de tomar y el nio(a) se vuelve perezoso para succionar, lo que puede traer problemas futuros de articulacin del lenguaje. Mayor riesgo de sufrir obesidad, infecciones gastrointestinales, otitis, alergias respiratorias y en la piel. Gasto en tiempo en preparacin y limpieza de utensilios, con riesgos de contaminacin. No est garantizada la frescura de la leche. Gasto de dinero considerable para los padres Menor desarrollo de la capacidad intelectual

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TRASTORNOS DE APRENDIZAJE3 El Trastorno del aprendizaje (TA), est relacionado con un grupo de dificultades manifiestas a nivel de lectura, escritura y razonamiento o clculo matemtico. Dentro de los factores asociados aunque no definitivos pueden estar, la deficiencia sensorial y/o retraso mental, o factores externos como desventaja social y econmica y la enseanza inadecuada. Los Trastornos de Aprendizaje interfieren en la vida escolar del nio, afectando su autoestima, relacin con compaeros, y la dinmica o relaciones familiares.

3. Dificultades para realizar problemas matemticos. 4. Dificultad para ordenar cosas y seguir instrucciones. 5. Si frecuentemente se observa torpe, confuso, desorientado o con manifestaciones de agresividad o hiperactividad, depresin. CONSEJOS PARA PADRES: MANEJO EN EL HOGAR Aprenda ms sobre los problemas del aprendizaje: Mientras ms sabe, ms puede ayudarse a s mismo y a su nio. Dele instrucciones claras y simples: Este seguro de tener la atencin de su hijo, sea breve y preciso; de una instruccin a la vez, gradualmente aumente la complejidad de instrucciones (Ej. en vez de Limpia tu cuarto empiece con guarda tus juguetes, y cuando lo haga dgale Recoge toda la ropa sucia y chalas a la canasta.). Ayude a su hijo(a) a organizarse: Tenga un lugar para todo; haga listas de tareas y pngalas en lugares visibles, cuando necesite hacer cambios tmese tiempo para explicarlo. Ayude a su nio como aprender: Jugar juegos de aprendizaje; hace que el aprendizaje sea una experiencia divertida con modos diferentes de aprender - contando, mostrando, haciendo las tareas en maneras diferente; haciendo rimas o canciones; aydele a crear hbitos de estudio (leer, recitar, revisar temas, contestar preguntas, de nuevo revisar); use objetos para ensear habilidades de nmero. Comunquese frecuente con la escuela: Crear un sistema de comunicacin entre la escuela y el hogar (un cuaderno, llamadas telefnicas regulares, etc.) que permita que los profesores

Caractersticas de un nio(a) con problemas de aprendizaje Si el nio(a) presenta uno o ms de las siguientes dificultades, puede tener un trastorno de aprendizaje que debe ser valorado y atendido por especialistas. 1. Dificultad para pensar claramente 2. Dificultades para leer y escribir por copia o dictado

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Consejos tomados de: http://www.wpic.org/PDFs/spanish%20pdfs/Learning%20DisabilitiesSpanish0808.pdf

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puedan compartir como ensean temas diferentes y como usted puede colaborar en casa, conocer en que material el nio(a) presenta mayores problemas para reforzar en el hogar. Tenga expectativas y metas alcanzables: Comienza con metas pequeas que usted sepa que su hijo pueda lograr y en cuanto sean realizados, aumente el nivel de complejidad. Valore los esfuerzos del nio(a) y felictelo por sus logros para aumentar su autoestima. Establezca reglas claras y las consecuencias: Escriba las reglas, y las consecuencias (Ejemplo: tarea escolar que debe completar, revisar y corregir antes de ver la televisin). Elogie a su nio cuando a l o ella le vaya bien: Averige que cosas le gustan a su nio, tales como bailar, jugar ftbol, o trabajar con las computadoras. Dele oportunidades al nio(a) para alcanzar sus fortalezas y talentos. Averige cmo su nio aprende mejor. Aprende por medio de experiencias prcticas, o por medio de mirar o escuchar? Est dispuesto a recibir asesoramiento: El apoyo profesional puede ayudar al nio a manejar la frustracin y a sentirse mejor consigo mismo. CMO AYUDAR Al NIO(A) A MANEJAR SITUACIONES SOCIALES Los nios con dificultades de aprendizaje a veces tienen problema para relacionarse con otros de modo que: No siempre comprenden el lenguaje corporal de los dems. Pueden permanecer demasiado cerca de otros mientras hablan.

Tropiezan con otra persona mientras caminan Interrumpen conversaciones, sin darse cuenta de que han hecho mal. Los padres y los maestros pueden ayudar a los nios aprender aun con discapacidad por: Haga juegos de roles (imitaciones) de situaciones sociales con el nio(a): Esto servir para prepararlo para posibles situaciones sociales y cmo manejarlas. (Ejemplo: si se tropieza con alguien, haga la imitacin de cmo reconocer lo que pas, como disculparse y qu hacer si la otra persona se disgusta. Premie al nio(a) por el comportamiento apropiado: Dgale cuando ha hecho algo bien, dele un abrazo y reconozca su logro.

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