morning report
Post on 27-Jan-2016
16 Views
Preview:
DESCRIPTION
TRANSCRIPT
MORNING REPORT
Laporan Jaga IGD RS Brigjend H. Hasan Basri Hulu Sungai Selatan
Hari/ Tanggal : Kamis / 6 Agustus 2015
Tempat : Komite Medik
Waktu : 08.00 WITA – 09.30 WITA
Moderator : dr. Yunisrina Badriatun Noor Sp.KJ
Penyaji :dr. Intan Sari Simbolon
dr. Dewi Sartika Sari
dr. Suci Ramadhani
dr. Sundari
dr. Sandy Saputra
dr. Fitri Wahyuni Pane
dr. Selly Tristiyanti
Notulen : dr. Fathia Rachmatina
Morning ReportPage 1
RESUME KASUS
Kasus 1
SUBJECTIVE
An. M, 3 tahun dengan keluhan utama Nyeri Perut
Os rujukan dari Puskesmas Negara dengan suspek Sindroma Nefrotik
Perut kebung (+) BAB terakhir 2 hari yang lalu ; flatus (+)
Anak tampak pucat, mata bengkak, makan minum kurang
OBJECTIVE
Keadaan Umum / Kesadaran : Tampak Sakit Berat / Composmentis
Abdomen : Distended (+) Defense Muscular (+) Nyeri
Tekan seluruh lapang abdomen (+)
Hasil Laboratorium : WBC: 13,0 ; Hb : 7,7
USG Abdomen : Kesimpulan: Suspek Ileus
Morning ReportPage 2
ASSESMENT
- Obs Kolik Abdomen e.c Suspek Ileus Paralitik dd/ Ileus Obstruktif- Suspek Fecaloma + Cacingan- Anemia Defisiensi Besi
PLANNING
MRS Ruang Anak / Co. Sp.A + Sp.B
-IVFD D5% ½ NS 12 tpm makro
- Inj. Ranitidine 10 mg / 12 jam
- Inj. Cefotaxime 600 mg / 12 jam
- Inj. Gentamicin 600 mg / 12 jam
- Inj. Paracetamol 150 mg / 8 jam
- Pasang NGT dekompresi
- Pasang DC
- Puasa
- Pro transfusi PRC s/d Hb: 10 mg/dl
SARAN DAN TAMBAHAN
- Pada kasus anak, harap cantumkan berat badan anak untuk mengetahui dosis obat- Diperlukan juga edukasi serta pendekatan kepada pasien dan keluarga mengenai kondisi
lingkungan sebagai upaya promosi dan preventif
Morning ReportPage 3
Kasus 2
SUBJECTIVE
Ny. D 27 tahun dengan keluhan utama Sesak Nafas
Os datang dengan keluhan sesak nafas sejak 1 minggu SMRS. Sesak tiba-tiba, terus menerus, tidak dipengaruhi cuaca dan aktivitas berat. Os juga mengeluhkan batuk +/- 4 bulan. Dahak (+) darah (-) demam (+). Nafsu makan menurun, BB menurun
Riwayat pengobatan: sedang menjalano pengobatan dengan OAT bulan ke 3
OBJECTIVE
KU / Kesadaran : TSS / Composmetis
RR : 40 x/ menit
Thorax :
-Inspeksi : Pergerakan dada asimetris, dada kanan tertinggal
- Palpasi : Vocal Fremitus asimetris
-Perkusi : Hipersonor / sonor
-Auskultasi SN Vesikuler +/+, Suara nafas melemah, Rhonki +/+
ASSESMENT
Pneumothorax Dextra dengan TB Paru Milier
Dd/ PPOK eksaserbasi akut
Morning ReportPage 4
PLANNING
Co. dr. Isa Sp.P
- O2 sungkup 10 lt/menit- IVFD RL 20tom- Inj. Ceftriaxone 1 gr / 12 jam- Inj. Ketorolac 30 mg / 8 jam- Inj. Ranitidine 50 mg / 12 jam- Pro pasang WSD
SARAN DAN TAMBAHAN
(-)
Morning ReportPage 5
Kasus 3
SUBJECTIVE
Ny. R 42 tahun dengan keluhan utama kelemahan tanga dan tungkai kanan
Keluhan dialami +/- 15 menit SMRS. Terjadi saat pasien istirahat, bicara pasien pelo
Nyeri kepala (+), makan minum kurang. Sebelumnya Os mual dan muntah 2x
Riwayat Penyakit dahulu: Hipertensi (tidak terkontrol)
OBJECTIVE
KU/Kesadaran : TSB/ Composmentis
Tekanan Darah : 210/100 mmHg
Nadi : 74 x/menit
Respirasi : 24 x/menit
Hemiparese ekstremitas dextra (+)
SCORING:
Siriraj Score : 2 ( stroke hemoragik )
Algoritma Gajah Mada : Stroke Hemoragik
Hasanudin : Stroke Hemoragik
Hasil Laboratorium :
Morning ReportPage 6
WBC: 14,3 ; Hb: 17,4 g/dl ; GDS: 196 ; Ureum/Kreatinin : 105,5/2,9
SGOT : 93
SGPT: 57
ASSESMENT
- Hemiparese Dextra e.c susp. Stroke Hemoragik- Hipertensi Emergency
PLANNING
- O2 3 lt/menit nasal kanul- IVFD NS 20 tpm + drip Neurobat 1 ampul/hari- Inj. Citicolin 2 x 500 mg- Inj. Ranitidine 50 mg / 12 jam- Inj. Ceftriaxone 1 gr / 12 jam- Inj. Lapibal 1 x1- Inj. Ondansentron 2 x 40 mg- P.O Amlodipin 0-0-10 mg- Candesartan 8mg-0-0- Pasang DC
SARAN DAN TAMBAHAN
- Pada kasus hemiparesis, perlu evaluasi N. cranialis baik anamnesis ( evaluasi orientasi, bicara, dll) maupun pemeriksaan neurologis
Morning ReportPage 7
Kasus 4
SUBJECTIVE
An. Y, 14 tahun dengan keluhan utama Sakit Kepala
Sakit kepala dirasakan sejak 1 hari SMRS, terutama pada sebelah kiri.
Os muntah +/- 10x
1 bulan yang lalu Os operasi mata karena katarak pada kedua mata
OBJECTIVE
Keadaan Umum / Keasadaran : TSB/ Composmentis
Mata :
VOD : 5/6
VOS : 1/300
TOD : 6
TOS : tidak terukur
Hasil Laboratorium
WBC: 13,0
Hb : 14,2 g/dl
Morning ReportPage 8
ASSESMENT
ODS Pseudophaka + Glaukoma Akut
PLANNING
Co. dr. Masniah Sp.M
- IVFD RL 20 tpm- Inj. Ranitidine 50 mg / 12 jam- Inj. Ceftriaxone 1 gr / 12 jam- Inj. Ondancentron 40 mg / 8 jam- In. metilprednisolon 1 ampul / 8jam- PO Cendo glaucon 2x1- Topikal: - Cendo floxa 6x1 (OS) ; 3X1 (OD)- Cendo Xylol 6x1 (OS) ; 3X1 (OD)- Cendo timol 2x1 (OS)
SARAN DAN TAMBAHAN
- Nomenklatur assestment dan planning diurutkan dari yg paling emergency - Pseudofakia menjadi glaucoma biasanya onset terjadinya cepat (4-10 jam post operasi)
namun pada kasus ini tidak dapat diprediksi- Penyebab umum dari glaucoma adalah peningkatan tekanan intraokuli yg menimbulkan
tersumbatnya aliran humor aquos
Morning ReportPage 9
top related